LIBRO DE TEXTO DE MEDICINA PSICOSOMÁTICA

CAPITULO 5. Respuestas psicológicas a la enfermedad

UNA TAREA CENTRAL del psiquiatra que trabaja con enfermos médicos es comprender las
experiencias subjetivas de la enfermedad de los pacientes a fin de diseñar intervenciones
terapéuticas que modulan las respuestas emocionales o conductuales de los pacientes,
disminuyen su angustia y mejoran sus resultados médicos. En la práctica ambulatoria o en el
hospital general, los médicos son testigos de una enorme diversidad de respuestas emocionales
y conductuales a la enfermedad. Algunas personas parecen capaces de afrontar enfermedades
devastadoras para las que actualmente no hay cura disponible con valentía y sentido del humor
(Cousins 1983; Druss 1995; Druss y Douglas 1988). Otros, que enfrentan enfermedades
fácilmente tratables, tienen dificultades para superar emociones intensas como la ira, el miedo
o la desesperanza. La experiencia clínica y la investigación demuestran que las variables de la
enfermedad como la gravedad, la cronicidad o la participación de los sistemas orgánicos no
pueden predecir la respuesta de un individuo a una enfermedad médica determinada (Lipowski
1975; Lloyd 1977; Sensky 1997; Westbrook y Viney 1982). Más bien, es en el ámbito de la
experiencia subjetiva del individuo de una enfermedad donde uno puede comenzar a
comprender sus respuestas emocionales y conductuales (Lipowski 1970; Lloyd 1977).

Durante las últimas décadas, ha habido un trabajo considerable en los campos de la psicología
de la salud y la psiquiatría que intentan explicar la tremenda variedad de respuestas
individuales al estrés de la enfermedad y dar cuenta de estas diferencias interindividuales (ver,
por ejemplo, Druss 1995; Geringer y Stern 1986; Kahana y Bibring 1964; Lazarus 1999; Perry y
Viederman 1981; Peterson 1974; Strain y Grossman 1975; Verwoerdt 1972). En este capítulo,
proporcionamos una descripción general de las tensiones que acompañan a las enfermedades
médicas y la hospitalización y revisamos algunas de las respuestas psicológicas, emocionales y
conductuales que estas tensiones provocan con frecuencia.

Los conceptos de estrés, tipos de personalidad, estrategias de afrontamiento y mecanismos de

defensa pueden integrarse en un marco que ilustra la complejidad de las respuestas
conductuales o emocionales de un individuo a la enfermedad (figura 5-1). Este marco, adaptado
del trabajo de Lazarus y Folkman (Lazarus 1999; Lazarus y Folkman 1984), intenta integrar los
conceptos psicodinámicos de estilo de carácter y defensas intrapsíquicas con otros conceptos
psicológicos como el estrés y el afrontamiento. La importancia de la subjetividad individual se
enfatiza en este modelo mediante la colocación de estilos de afrontamiento, mecanismos de
defensa, tipos de personalidad y el significado evaluado de la enfermedad como mediadores
centrales de las respuestas conductuales y emocionales al estrés de la enfermedad médica.
Este capítulo no se centra únicamente en las respuestas de mala adaptación a la enfermedad o
la psicopatología. Una estrategia de afrontamiento o un mecanismo de defensa pueden ser
relativamente desadaptativos o ineficaces en un contexto, pero adaptables y eficaces en otro
(Penley et al. 2002). Por ejemplo, el uso desadaptativo de la negación por parte de una paciente
recién diagnosticada con cáncer de mama temprano podría llevar a un gran retraso en la
búsqueda de tratamiento (Zervas et al. 1993). Por el contrario, el uso adaptativo de la negación
por parte de un hombre diagnosticado con cáncer de páncreas metastásico intratable podría
permitirle maximizar su calidad de vida en los meses previos a su muerte (Druss 1995).

Los psiquiatras no ven a la mayoría de las personas que se enferman, ni las respuestas de la
mayoría de los pacientes a sus enfermedades afectarán a sus médicos (Patterson et al. 1993;
Perry y Viederman 1981). Eso no significa, por supuesto, que no haya una respuesta psicológica
a la enfermedad. Una demostración manifiesta de emoción puede ser apropiada o no para el
origen racial y cultural de un paciente. Además, los pacientes pueden sentirse desanimados de
expresar sus pensamientos y sentimientos sobre su enfermedad a familiares o médicos.

La determinación de que una respuesta psicológica a la enfermedad es problemática debe

basarse en el impacto que tiene la respuesta en el paciente, la adherencia del paciente a los
planes terapéuticos y el funcionamiento social del paciente.

No existe una forma correcta de caracterizar las respuestas psicológicas a la enfermedad. Las
formulaciones psicodinámicas, los estilos de afrontamiento y los tipos de personalidad ofrecen
diferentes perspectivas que pueden ser útiles o no para comprender la respuesta de un
paciente en particular. Por lo tanto, en este capítulo, brindamos una visión general de los
siguientes temas sin suscribirnos exclusivamente a un marco teórico único: 1) el estrés de la
enfermedad médica y la hospitalización; 2) las influencias de los tipos de personalidad, estilos
de afrontamiento y mecanismos de defensa en las experiencias subjetivas de enfermedad de
los pacientes; 3) negación; 4) respuestas emocionales a la enfermedad; y 5) respuestas
conductuales a la enfermedad.

Estrés de la enfermedad médica y la hospitalización

Las tensiones de la enfermedad médica y la hospitalización son muy significativas y numerosas

(Strain y Grossman 1975). En su estudio frecuentemente citado de 1967, Holmes y Rahe
encuestaron a muchas personas de varios países, pidiéndoles que calificaran el impacto de
varios eventos en sus vidas. Estas calificaciones generaron una lista clasificada de eventos de la
vida basada en el impacto relativo, que se utilizó para crear la Escala de Calificación de Reajuste
Social (Lazarus 1999). En esta lista de factores estresantes, las "lesiones o enfermedades
personales" ocuparon el sexto lugar (después de la muerte del cónyuge, el divorcio, la
separación matrimonial, la muerte de un familiar cercano y la pena de cárcel). Algunas de las
tensiones que acompañan a la enfermedad son casi universales, mientras que otras varían
según la enfermedad y son más específicas (Druss 1995). En esta sección, discutimos algunas de
las tensiones más comunes que experimentan los pacientes en entornos médicos.

Aparte de las enfermedades médicas, el propio entorno hospitalario puede ser estresante
(Gazzola y Muskin 2003; Kornfeld 1972). Para muchos, el hospital es un lugar aterrador
asociado con dolorosos recuerdos personales o familiares. La hospitalización separa a los
pacientes de sus entornos y apoyos sociales habituales; es, por su propia naturaleza, aislante.
Se le pide al paciente hospitalizado que use una bata de hospital, lo que resulta en
desindividualización, pérdida de control y pérdida de privacidad (Gazzola y Muskin 2003). Las
máquinas, las vías intravenosas, las extracciones de sangre, las interacciones con extraños y los
pacientes vecinos enfermos contribuyen al estrés de la hospitalización independientemente de
la enfermedad específica del paciente. Además, el hospital exige que el paciente dependa en
gran medida de otros para las tareas más básicas, un cambio que en sí mismo puede ser muy
estresante para muchas personas (Kornfeld 1972; Muskin 1995; Perry y Viederman 1981). Perry
y Viederman (1981) describieron tres tareas sucesivas (aunque a veces superpuestas) que los
pacientes que enfrentan una enfermedad médica deben realizar: 1) reconocimiento para sí
mismos y para los demás de que están enfermos; 2) dependencia regresiva de otros para el
cuidado; y 3) reanudación del funcionamiento normal después de la recuperación. Perry y
Viederman propusieron que las tres tareas traen consigo sus propias tensiones y deben
enfrentarse para que el paciente pueda afrontar con éxito la enfermedad y la hospitalización
(Perry y Viederman 1981).

En un nivel casi universal, la enfermedad médica da como resultado una lesión narcisista, es
decir, exige que los pacientes vuelvan a examinar sus puntos de vista sobre sí mismos (Strain y
Grossman 1975). Aunque la mayoría de las personas no afirmarían abiertamente que son
invulnerables a enfermedades médicas graves, pueden tener esa creencia conscientemente. Las
fantasías inconscientes de invulnerabilidad pueden ser desconocidas hasta que la persona se
lesiona o se enferma. El desarrollo de una enfermedad médica hace añicos cualquier creencia
consciente o inconsciente. El paciente enfermo puede sentirse "defectuoso", "débil" o menos
deseable para los demás. Strain y Grossman (1975) han descrito los efectos de la enfermedad
en el sentido del yo:

La enfermedad repentina, la hospitalización y la amenaza de muerte socavan las

creencias universales, aunque irracionales, de que siempre somos capaces,
independientes y autosuficientes; que nuestros cuerpos son indestructibles; que
podemos controlar el mundo que nos rodea y que somos los dueños de nuestro propio
destino. Estos eventos desafían la fantasía infantil en la que se basan estas creencias: la
fantasía de que nuestros padres omnipotentes (y más tarde, el médico) pueden
 asegurar nuestra existencia libre de dolor, placentera y protegida... De manera similar,
la creencia del paciente en su autonomía y su convicción de que "tiene el control" del
mundo que lo rodea es desafiada y revertida. (pág.25)

Un determinante del impacto de una enfermedad es si es aguda o crónica (Verwoerdt 1972).

Aunque una enfermedad aguda que no pone en peligro la vida le da al individuo poco tiempo
para adaptarse, sus efectos son a corto plazo. Las enfermedades crónicas, sin embargo,
requieren que el individuo cambie de manera más permanente su autoestima. Los desafíos de
las enfermedades crónicas son continuos y se convierten en parte de la vida diaria del
individuo. Un cambio de identidad o imagen corporal es desorientador y, a menudo, produce
ansiedad; La autoconcepción que el paciente tenía previamente se ve perturbada, sacudida o
destrozada.

La separación de familiares o amigos en el hospital o en casa cuando uno está enfermo produce
aislamiento, desconexión y estrés (Heiskell y Pasnau 1991; Strain y Grossman 1975). Esto puede
precipitar temores conscientes o inconscientes de abandono. El estrés de la separación y el
miedo al abandono no solo los experimentan los niños. Recién diagnosticada con SIDA, una
mujer latina de 30 años y madre de tres hijos puede temer el rechazo de su comunidad y el
abandono de sus padres. O, después de muchos años de quimioterapia para el cáncer de
tiroides metastásico, un ejecutivo bancario de 55 años puede optar por someterse a otro ciclo
de quimioterapia a pesar de la baja probabilidad de éxito en lugar de buscar cuidados paliativos
porque esto último significaría darse por vencido. Aunque no deseaba más tratamiento, el
paciente podría temer que su oncólogo, que había trabajado con él durante una década, lo
abandonara.

La falta de privacidad en el entorno hospitalario o en la clínica genera tensiones adicionales

para el paciente (Kornfeld 1972). La exposición corporal provoca malestar. Con solo una bata
delgada para usar, los pacientes pueden ser sometidos a exámenes repetidos por parte de
médicos, enfermeras y estudiantes de medicina. Puede ocurrir la exposición de los aspectos
más privados de la vida (Perry y Viederman 1981). Una mujer que presenta síntomas de una
enfermedad de transmisión sexual debe dar un relato detallado de su historial sexual y se le
pregunta a una paciente joven que ingresa con dolor agudo en el pecho e hipertensión sobre el
uso de cocaína, una droga ilegal. Para el individuo vulnerable, tales experiencias de exposición
pueden evocar sentimientos de vergüenza y, por lo tanto, requieren que el médico sea discreto
y empático para tranquilizar al paciente y mantener una alianza terapéutica.

Más allá de la simple exposición, el entorno médico a menudo implica experiencias de invasión
corporal que son muy estresantes para el paciente (Gazzola y Muskin 2003). Desde las
experiencias más invasivas de una colonoscopia, la colocación de una sonda nasogástrica o la
intubación traqueal hasta procedimientos ostensiblemente más benignos, como una biopsia
con aguja fina de un bulto en el seno o un tacto rectal, el miedo y la incomodidad de tales
intervenciones a menudo no son plenamente reconocido por el médico para el que tales
procedimientos se han convertido en una rutina. Los individuos ciertamente varían en sus
miedos; por ejemplo, la víctima de abuso físico o sexual repetido puede tener un miedo
especial a tales experiencias y requerir que el médico tenga más cuidado y preparación
psicológica de lo habitual.

El dolor no debe pasarse por alto como un factor de estrés profundo que debe tratarse de
manera agresiva (Heiskell y Pasnau 1991). Incluso el paciente más adaptado con habilidades de
afrontamiento eficaces y un fuerte apoyo social puede verse sometido al límite por un dolor
extremo. A los psiquiatras se les pide con frecuencia que evalúen a los pacientes en busca de
depresión y desesperanza. Al descubrir el dolor tratado de manera inadecuada, el consultor
puede facilitar un mayor control del dolor, lo que a veces conduce a la remisión completa de la
desesperanza y la depresión sin ninguna intervención adicional. Al igual que el dolor, los
trastornos del sueño son extremadamente comunes en los enfermos médicos, con un impacto
psicológico significativo. La perspectiva, la expresión emocional y la capacidad de
afrontamiento de un paciente pueden cambiar drásticamente cuando se remedia el insomnio.

Cuando la enfermedad conduce a la discapacidad, ya sea por dolor, limitaciones físicas o

efectos psicológicos, la discapacidad es un factor de estrés adicional que puede tener un
impacto profundo en las actividades normales de la vida diaria del paciente (Westbrook y Viney
1982). Lo que antes era una rutina y no requería una planificación consciente puede convertirse
en un desafío enorme, tanto psicológico como práctico. Por ejemplo, en la unidad de
rehabilitación aguda, se ayuda a los pacientes en sus esfuerzos por aprender a caminar
nuevamente. Lo que antes era automático se ha vuelto increíblemente difícil y requiere nuevas
técnicas, dispositivos de asistencia y la ayuda de otros. Las discapacidades excluyen con
frecuencia la posibilidad de un regreso inmediato al trabajo. Para muchos, esta es una pérdida
significativa porque elimina las oportunidades naturales de sentirse productivo, lo que les había
proporcionado una sensación de logro. Para muchas personas, los sentimientos de logro,
productividad y utilidad son importantes para su propia imagen. Así, la autoestima se daña
cuando pierden esta importante fuente de gratificación.

Aunque solo una pequeña proporción de enfermedades médicas significan la inminente o

cercana muerte y obligan a las personas afectadas a enfrentar directamente su mortalidad,
incluso las enfermedades menores pueden evocar una sensación de fragilidad e impermanencia
de la vida (Perry y Viederman 1981). A menudo se llama a los psiquiatras de enfermos médicos
para que consulten a los pacientes que experimentan ansiedad o conflictos frente a la muerte
(o pacientes cuyas enfermedades evocan estas dificultades en los cuidadores). Los pacientes
pueden negarse a dar órdenes de no reanimar a pesar de la clara evidencia de que la
reanimación sería inútil, porque equiparan las órdenes de no reanimar con el suicidio, lo cual es
moralmente inaceptable para ellos (Sullivan y Youngner 1993). Enfrentarse a la mortalidad, ya
sea en un futuro cercano o más adelante, puede obligar a una persona a reflexionar
profundamente sobre la vida y puede hacer añicos los sueños del futuro que antes tenía. Esto
puede provocar remordimientos y evocar numerosas emociones, como se describe en el
trabajo de Elisabeth Kubler Ross (1969). Las diversas emociones evocadas por la enfermedad
médica se comentan más adelante en este capítulo.

Tipos de personalidad, estilos de afrontamiento y mecanismos de defensa

Existe una gran variación individual en las respuestas a un factor de estrés ambiental, como
recibir un diagnóstico de cáncer (Heim et al. 1993). Los modelos de comportamiento humano
que solo involucran estrés ambiental y respuestas conductuales reflexivas no pueden explicar
esta variación en las respuestas y, por lo tanto, se considera que tienen una utilidad y un poder
explicativo limitados. Richard Lazarus ha revisado la transición histórica en psicología de la
salud y otras disciplinas desde el modelo tradicional de estímulo → respuesta al modelo más
contemporáneo de estímulo → organismo → respuesta, que enfatiza la importancia de
comprender las experiencias subjetivas de los individuos (Lazarus 1999). Solo mediante la
comprensión de las experiencias subjetivas de los individuos se pueden explicar las diferencias
interindividuales en las reacciones a un factor estresante.

Aunque el equipo médico puede identificar fácilmente los factores estresantes de una situación
y las respuestas conductuales del paciente, las experiencias subjetivas del paciente, por su
propia naturaleza, son más esquivas y requieren indagación. A los psiquiatras a menudo se les
pide que evalúen a los pacientes con reacciones conductuales o emocionales problemáticas al
entorno hospitalario o a sus enfermedades. Los médicos generalmente pueden identificar los
factores estresantes involucrados, por ejemplo, la necesidad de una amputación de emergencia
en un paciente diabético de 55 años con un dedo gangrenoso. El motivo de consulta indicado a
menudo también identifica las respuestas conductuales o emocionales que se consideran
problemáticas, como mostrar enojo y amenazar con cerrar la sesión en contra del consejo
médico. Los psiquiatras consultores buscan comprender las experiencias subjetivas de los
pacientes con la enfermedad para explicar sus respuestas emocionales y conductuales y diseñar
intervenciones para ayudar a los pacientes (y a sus cuidadores).

La investigación que investiga las variables subjetivas que influyen en la respuesta de un

individuo a un factor estresante dado se ha centrado generalmente en tres áreas principales:
tipos de personalidad, estilos de afrontamiento y mecanismos de defensa. Estas áreas se tratan
por separado en esta sección.
TIPOS DE PERSONALIDAD

Es importante distinguir entre los conceptos de tipo de personalidad o estilo de carácter y

trastorno de personalidad. Como se señaló al principio, este capítulo no se ocupa de la
psicopatología. Puede entenderse que los tipos de personalidad existen en un continuo con los
respectivos trastornos de la personalidad (Oldham y Skodol 2000). Además, la mayoría de los
pacientes no encajan exclusivamente en un tipo, sino que pueden presentar características de
varios tipos de personalidad. Aunque la comprensión más precisa y completa de la personalidad
se puede lograr mediante un modelo dimensional, la caracterización de tipos de personalidad
discretos es útil para resaltar las diferencias y proporcionar ejemplos prototípicos vívidos. Gran
parte de la literatura sobre tipos de personalidad ha sido aportada por la psiquiatría
psicodinámica. Aunque esta rica literatura sigue siendo tremendamente útil para los psiquiatras
que trabajan en el ámbito médico, lamentablemente a menudo se ignora debido al énfasis
actual en la psiquiatría biológica y descriptiva. En reconocimiento del artículo clásico y aún
relevante de Kahana y Bibring (1964) "Tipos de personalidad en el manejo médico", hemos
organizado nuestra discusión en torno a los siete tipos de personalidad que describieron
(alterando sus términos para que encajen con las descripciones modernas más comúnmente
utilizadas): 1) dependiente, 2) obsesivo, 3) histriónico, 4) masoquista, 5) paranoico, 6) narcisista
y 7) esquizoide. Lo que hace que el artículo de Kahana y Bibring sea tan valioso es su rica
descripción de estos diversos tipos de personalidad y la manera en que cada tipo determina las
experiencias subjetivas de los individuos sobre el significado de la enfermedad.

En condiciones de estrés, los medios característicos de un individuo para adaptarse a las

situaciones aumentan (Heiskell y Pasnau 1991; Kiely 1972). Cuando se enfrenta al estrés de una
enfermedad médica que requiere hospitalización, el paciente levemente obsesivo puede
parecer demasiado rígido o controlador. De manera similar, un individuo moderadamente
dependiente puede parecer “pegajoso” o excesivamente necesitado en medio del estrés agudo
de la hospitalización. Los pacientes que exhiben formas extremas de estos tipos de
personalidad pueden frustrar a los cuidadores, provocando a menudo emociones negativas
intensas. Es importante reconocer estas respuestas de contratransferencia, porque pueden ser
herramientas útiles para el diagnóstico. Las emociones negativas que los pacientes con estos
tipos extremos de personalidad evocan en los médicos y enfermeras pueden resultar en
respuestas de los cuidadores que agravan la situación.

En otro artículo clásico, “Cuidando al paciente que odia”, Groves (1978) caracterizó cuatro tipos
de pacientes que más desafían a los médicos: los médicos dependientes, los demandantes
autorizados, los que rechazan la ayuda manipuladora y los negacionistas autodestructivos.
Groves también describió las respuestas típicas de contratransferencia a cada tipo y brindó
consejos útiles sobre el manejo de estos pacientes desafiantes. En esta subsección, integramos
las astutas observaciones y descripciones de Groves de estos cuatro tipos con los siete tipos de
personalidad descritos por Kahana y Bibring.

La tabla 5-1 resume cada uno de los siete tipos de personalidad descritos en detalle a
continuación —sus características, el significado de la enfermedad para cada tipo, respuestas
frecuentes de contratransferencia evocadas entre los cuidadores y consejos sobre el manejo—
basándose en las contribuciones de Geringer y Stern (1986) , Groves (1978), Kahana y Bibring
(1964), Muskin y Haase (2001), y otros.

Dependiente

El paciente dependiente es necesitado y exigente, aparentemente no puede resolver los

problemas de forma independiente o calmarse por sí mismo, y continuamente pide ayuda a los
demás. Los pacientes con una personalidad dependiente inicialmente pueden evocar
sentimientos positivos de sus médicos y es más probable que se adhieran a las
recomendaciones de tratamiento (Bornstein 1994). El médico puede disfrutar de sentirse
necesitado o poderoso, tanto como un padre puede sentirse por su hijo. Sin embargo, el
paciente dependiente puede sentirse "pegajoso" o parecer tener necesidades insaciables
(Miller 2001), lo que dificulta que el cuidador salga de la habitación o finalice una entrevista.
Estos pacientes suelen tener una tolerancia limitada a la frustración. Históricamente descritas
como personalidades "orales", el extremo de este tipo de personalidad corresponde a un
diagnóstico DSM-IV-TR de trastorno de personalidad dependiente y, a veces, trastorno límite de
la personalidad (American Psychiatric Association 2000; Geringer y Stern 1986).

Para el paciente con personalidad dependiente, la enfermedad evoca un mayor deseo de

atención por parte de los demás. La enfermedad estimula el miedo del paciente al abandono
(Perry y Viederman 1981). La persona puede sentir que nadie se preocupa por ella o puede
aferrarse frenéticamente a sus cuidadores. Los extremos de este estilo de personalidad se
ajustan a la descripción de Groves (1978) de los clingers dependientes. Estos pacientes
provocan aversión en sus cuidadores. El cuidador se siente abrumado por la necesidad del
paciente, puede sentirse manipulado y puede desear evitar al paciente, confirmando así el
miedo del paciente al abandono (Groves 1978). Los consejos sobre cómo tratar a los pacientes
con este estilo de personalidad, ya sea de forma leve o extrema, incluyen la seguridad
adecuada de que serán atendidos, el establecimiento de límites firmes con respecto a las
necesidades que se cubrirán y el establecimiento de un programa específico de visitas (p. Ej., 20
minutos tres veces por semana) para establecer expectativas claras con respecto al tiempo y la
disponibilidad del médico (Miller 2001; Perry y Viederman 1981). Para el paciente demasiado
exigente, puede ser útil transmitir con tacto que comportamientos como hacer sonar
incesantemente el timbre de llamada pueden tener un efecto opuesto al esperado y pueden
llevar a los cuidadores a evitar al paciente (Perry y Viederman 1981).
Obsesivo

Las personas con un estilo de personalidad obsesivo son meticulosas y ordenadas y les gusta
sentirse en control. Ponen un fuerte énfasis en la racionalidad, pueden ser farisaicos a veces y
se preocupan por cuestiones de bien y mal. Estos pacientes pueden ser reservados
emocionalmente y centrarse en los detalles, a veces hasta el punto de perder el panorama más
amplio. El ritual y la regularidad del horario son importantes para ellos (Miller 2001). Se frustran
fácilmente por la imprevisibilidad del entorno hospitalario. Los pacientes en el extremo del
espectro con este estilo de personalidad pueden cumplir con los criterios del DSM-IV-TR para el
trastorno de personalidad obsesivo-compulsivo.

Los pacientes con un estilo de personalidad obsesivo generalmente querrán mucha información
de sus médicos con respecto a sus medicamentos, diagnósticos, pruebas, etc. El médico puede
estar complacido con el deseo del paciente de aprender sobre su enfermedad y sus
tratamientos. Sin embargo, bajo un estrés extremo, el paciente puede volverse cada vez más
rígido e inflexible y, en ocasiones, la única forma que tiene el paciente obsesivo de sentir una
sensación de control es rechazando el tratamiento o los procedimientos (Kahana y Bibring
1964). Un rechazo desafiante de los procedimientos conduce con frecuencia a una consulta
psiquiátrica.

Por ejemplo, el paciente obsesivo que está frustrado por la imprevisibilidad de su atención
hospitalaria y está enojado después de horas de ayuno para una endoscopia que luego se
cancela puede negarse a permitir que un flebotomista le extraiga sangre a la mañana siguiente
o rechazar el segundo intento de enviar él a la sala de endoscopia. Los conflictos entre los
extremos de cumplimiento y desafío son comunes para estas personas.

El paciente obsesivo experimenta la enfermedad como una pérdida de control sobre el cuerpo
y evoca el miedo a perder el control de las emociones o impulsos (Heiskell y Pasnau 1991;
Kahana y Bibring 1964; Miller 2001). Cuando un paciente inflexible u obstinado con este estilo
de personalidad se enfrenta al médico, el médico puede verse tentado a entablar una batalla de
voluntades o intentar ejercer un mayor control sobre el tratamiento del paciente. Sin embargo,
tal respuesta se vuelve contraproducente y a menudo provoca que el paciente se resista con
más fuerza, como en un tira y afloja. En cambio, puede resultar útil ofrecer explicaciones
detalladas de los procedimientos y pruebas y las razones por las que son necesarios. Esto
enfatiza un enfoque colaborativo, alentando a los pacientes a participar activamente en su
atención. Siempre que sea posible, es útil brindar a los pacientes opciones y opiniones sobre su
atención. Esto convierte al paciente en un compañero, no en un oponente (Gazzola y Muskin
2003). Darles información a los pacientes, asignarles "tareas" y brindarles oportunidades para
que aporten sus opiniones sobre las decisiones, cuando corresponda, les permitirá sentirse más
en control de su atención y disminuirá la ansiedad y la fricción interpersonal (Muskin y Haase
2001).

Histriónico

Los pacientes con un estilo de personalidad histriónico pueden ser entretenidos, atractivos y, a
veces, seductores. Esto puede resultar encantador a veces, o puede resultar incómodo o
vergonzoso para los médicos (Miller 2001). Los pacientes histriónicos anhelan atención,
aprobación y admiración y tienden a evitar situaciones que provocan ansiedad mediante el uso
de la negación. La enfermedad en el paciente con un estilo de personalidad histriónico se
experimenta como una amenaza a la masculinidad o feminidad del paciente (Geringer y Stern
1986). La enfermedad activa el miedo de esos pacientes a perder el amor o el atractivo (Kahana
y Bibring 1964; Strain y Grossman 1975).

El médico que trata al paciente histriónico debe intentar encontrar un equilibrio entre calidez y
formalidad. Mantener límites claros es esencial, pero un estilo demasiado formal activará el
miedo del paciente a perder el atractivo o la amabilidad (Heiskell y Pasnau 1991; Miller 2001).
Alentar al paciente a que hable de sus miedos ayudará a que tome conciencia de la ansiedad
que el paciente está tratando de evitar. Sin embargo, es importante no presionar demasiado a
los pacientes; una postura paciente y de apoyo que aliente a los pacientes a expresar sus
temores cuando estén listos será de gran ayuda. “Enfrentar la negación” de frente suele ser
contraproducente, como se explica con mayor detalle más adelante en este capítulo.

Masoquista

Los pacientes con un estilo de personalidad masoquista parecen ser víctimas perpetuas y
relatan fácilmente sus aflicciones, sintiéndose como mártires abnegados. Por lo general, se
encuentra que estos pacientes tuvieron una infancia miserable y abusiva en la que,
paradójicamente, las experiencias de enfermedades físicas pueden haber sido puntos brillantes,
las únicas veces que se sintieron verdaderamente amados o cuidados por sus padres u otras
personas (Heiskell y Pasnau 1991). La experiencia de la enfermedad, en parte, brinda
tranquilidad a estos pacientes de que podrán mantener la atención y el cuidado de sus
médicos. Kahana y Bibring (1964) concretan este deseo en la declaración tácita "Tienes que
amarme porque sufro terriblemente". El paciente puede sentir que la enfermedad (consciente
o inconscientemente) es un castigo por faltas reales o fantaseadas. Otros pacientes pueden
tener un deseo inconsciente de derrotar a sus médicos (Douglas y Druss 1987; Heiskell y Pasnau
1991). El estilo de personalidad masoquista puede ser particularmente resistente al cambio.
Los pacientes con estilo de personalidad masoquista pueden presentar trastornos
somatomorfos o facticios. Cuando el paciente masoquista no tiene respuesta (o una respuesta
negativa) al tratamiento, o los intentos del médico de ofrecer tranquilidad no tienen ningún
impacto, el médico puede sentirse extremadamente frustrado. El estímulo y la tranquilidad
pueden tener un efecto paradójico, provocando que el paciente se sienta más pesimista y
provocando un empeoramiento de los síntomas. Aquellos con una versión extrema de este
estilo de personalidad han sido descritos como “rechazadores de ayuda” (Groves 1978). Evocan
sentimientos de irritación, depresión, dudas sobre sí mismos y desesperanza en sus cuidadores,
quienes pueden creer ellos mismos que estos pacientes diseñan sus propias desgracias. La idea
de que alguien pueda obtener un beneficio psicológico del sufrimiento es un concepto difícil de
entender, especialmente para los médicos y otros profesionales de la salud.

El tratamiento del paciente con personalidad masoquista debe implicar visitas de seguimiento
programadas con regularidad, independientemente de los síntomas. Es importante restar
importancia a la conexión entre la gravedad de los síntomas y la frecuencia del contacto médico
(Perry y Viederman 1981). En lugar de alentar y tranquilizar a estos pacientes, es útil reconocer
el sufrimiento de los pacientes y "compartir su pesimismo" (Groves 1978). A veces es
beneficioso para el médico expresarle al paciente que entiende que la enfermedad y los
tratamientos médicos son otra carga más que debe soportar el paciente (Gazzola y Muskin
2003). También puede ser útil enfatizar el posible efecto positivo del tratamiento en otras
personas queridas por el paciente. Esto puede replantear el tratamiento como otra
oportunidad para que el paciente sufra en beneficio de otros (Heiskell y Pasnau 1991).

Paranoico

El paciente paranoico no suele ser el favorito del médico. Este paciente mantiene una postura
cautelosa y desconfiada; se apresura a culpar; y se siente fácilmente atacado (Heiskell y Pasnau
1991). Los pacientes con un estilo paranoico no perdonan fácilmente y pueden mantener listas
de quejas. Cuando estos pacientes se sienten menospreciados, tienden a contraatacar. Puede
que no se necesite mucho para provocarlos, porque son extremadamente sensibles a cualquier
cosa que se experimente como un desaire. Cuando están enfermos, los pacientes con un estilo
de personalidad paranoico pueden culpar a otros y pueden concebir la enfermedad como una
prueba de que el mundo está en su contra. Son propensos a sentirse heridos, invadidos o
explotados por procedimientos médicos aparentemente inocuos (Miller 2001). El estrés
aumenta la tendencia de estos pacientes a sospechar, ser cautelosos o controladores. Esto da
lugar a una solicitud de consulta psiquiátrica porque estos pacientes evocan sentimientos de ira
en sus cuidadores. Rechazan procedimientos o pruebas, amenazan con firmar en contra de los
consejos médicos y acusan al personal de hacer cosas en su contra.
El médico al que se le asigna la tarea de tratar a un paciente con este estilo de personalidad a
menudo se siente acusado. Si el médico no se da cuenta de esto, puede conducir a una
contratransferencia defensiva (Kahana y Bibring 1964). Esto puede parecer una tentación de
discutir con el paciente o un intento de demostrarle que está equivocado. Adoptar una postura
defensiva será contraproducente y, en esencia, puede demostrar que el paciente paranoico
tiene razón; una respuesta defensiva solo aumentará la paranoia del paciente. Un enfoque más
útil es reconocer los sentimientos del paciente sin disputa ni acuerdo, explicando en detalle la
justificación de los tratamientos. Los miedos irracionales a menudo no deben enfrentarse ni
desafiarse; el paciente juzgará a los cuidadores más por sus acciones y su postura emocional
predominante que por sus palabras. Es útil evitar el calor excesivo, así como mantener una
distancia interpersonal suficiente (Heiskell y Pasnau 1991). Es preferible una postura tranquila,
firme y directa a una postura defensiva enojada o una postura intrusiva y demasiado cálida.

Narcisista

Los pacientes con un estilo de personalidad narcisista suelen ser fácilmente reconocidos.
Arrogantes, devaluadores, vanidosos y exigentes, estos pacientes a menudo pueden ser
identificados por la reacción inmediata de uno. El paciente narcisista con frecuencia comienza
la entrevista preguntando sobre el título y rango del médico. El paciente puede negarse a ser
examinado por estudiantes de medicina, residentes o miembros de la facultad junior. Estos
pacientes devaluarán a los que se cree que son inferiores a ellos e idealizarán a las pocas
personas percibidas como de mayor estatus. En el extremo, algunos pacientes cumplirán los
criterios para el trastorno de personalidad narcisista. La autoexperiencia del paciente con
frecuencia no está validada por el estado real en el mundo.

Los pacientes narcisistas experimentarán una enfermedad como una amenaza a su

autoconcepto de perfección e invulnerabilidad (Heiskell y Pasnau 1991; Kahana y Bibring 1964).
Ante tal amenaza, se intensificará la defensa característica de la grandiosidad del paciente. El
médico o el cuidador que está enojado por las devaluaciones y el derecho del paciente se verá
fuertemente tentado a poner al paciente en su lugar (Miller 2001). El consultor psiquiátrico que
es llamado para ayudar en el manejo de un paciente narcisista puede escuchar a los miembros
del personal enojados decir: “¿Quién se cree que es? ¡No es mejor que nadie! " y escúchalos
dejar al paciente. Groves (1978) describió a los pacientes en el extremo de este estilo como
“demandantes con derecho”, señalando los intensos sentimientos de ira y el deseo de
contraatacar que estos pacientes pueden evocar en sus cuidadores. El paciente narcisista puede
activar los propios sentimientos de inferioridad del médico, aumentando el deseo de evitar o
atacar al paciente. El "poder" del narcisista V.I.P. los pacientes pueden resultar muy seductores
para los médicos, que pueden verse tentados a atender las demandas irrazonables con la
fantasía de un estatus especial.
Manejar pacientes con una personalidad narcisista puede ser un desafío. Resistir el deseo de
desafiar los derechos del paciente es crucial para formar una alianza terapéutica. Según Groves
(1978), "El derecho es la religión del paciente y no debe ser blasfemado". Aunque es contrario a
la intuición, el médico no debe respaldar reflexivamente el derecho del paciente, sino que debe
replantearlo de tal manera que fomente la adherencia del paciente al régimen de tratamiento y
el trabajo con el equipo. El uso frecuente de frases como "Te mereces lo mejor" puede ser muy
útil (Muskin y Haase 2001). Adoptar una postura humilde puede ser eficaz: "Es comprensible,
señor Jones, que desee la mejor atención y ciertamente no se merece menos;
desafortunadamente, aunque nos esforzamos por brindarle la mejor atención posible, no
somos perfectos. Pedimos su indulgencia para trabajar con nosotros para que podamos
brindarle la atención que se merece ". En ocasiones, estas declaraciones pueden tener un
efecto dramático si se hacen de forma genuina. El uso juicioso de "golpes narcisistas", es decir,
brindar oportunidades para que el paciente se jacte o presuma, puede ayudar a establecer una
buena relación. El reconocimiento apropiado de los errores cometidos por el equipo y la oferta
de consultas por parte de especialistas también pueden ayudar en el manejo de estos pacientes
desafiantes. Si el paciente se siente reconocido como alguien único y especial, se sentirá
tranquilo y tendrá menos necesidad de exigir (Heiskell y Pasnau 1991). El consultor psiquiátrico
puede ayudar a los miembros del equipo a no tomar las devaluaciones del paciente como algo
personal, sino a entenderlas como los esfuerzos frenéticos del paciente por mantener la
autoestima. Si los cuidadores pueden evitar sentirse atacados personalmente, les resultará más
fácil trabajar con estos pacientes y será menos probable que se involucren en un contraataque.

Esquizoide

Los pacientes con personalidad esquizoide se consideran distantes, distantes y socialmente

incómodos o inhibidos; con frecuencia evitan obtener atención médica hasta que es
absolutamente necesaria (Kahana y Bibring 1964; Miller 2001). Al médico encargado del
cuidado del paciente esquizoide le resultará difícil entablar una buena relación o involucrar al
paciente en el tratamiento.

En un extremo del espectro de este estilo de personalidad se encuentran los trastornos de

personalidad esquizoide y evitativo (Geringer y Stern 1986). Estos dos trastornos de la
personalidad se distinguen en parte por el aparente interés por el contacto social. El paciente
con trastorno de personalidad esquizoide parece no estar interesado en el contacto social,
mientras que el paciente con trastorno de personalidad por evitación desea el contacto social
pero lo evita por miedo al rechazo. En el ámbito de la consulta, se aplican consejos de gestión
similares a cualquiera de estos dos trastornos de la personalidad y a los pacientes que se
encuentran dentro de este espectro. En general, la enfermedad y la hospitalización evocan un
miedo a la intrusión y una ansiedad intensa (Geringer y Stern 1986; Heiskell y Pasnau 1991). El
médico debe respetar la necesidad de privacidad del paciente, pero debe evitar que el paciente
se retire por completo (Gazzola y Muskin 2003). Mantener un interés tranquilo y gentil en el
paciente y fomentar una rutina regular y esperable puede tranquilizar al paciente de que está
seguro y no se entrometirá (Miller 2001). Por lo general, estos pacientes tienen un sentido frágil
de sí mismos y, por lo tanto, merecen un cuidado suave, pero un cuidado a distancia.

Resumen de tipos de personalidad

Estos siete estilos de personalidad prototípicos no pueden pretender capturar a todos los
pacientes, y muchos pacientes encajan en múltiples categorías. Comprender las características
comunes de cada estilo puede ayudar al psiquiatra consultor. Saber cómo cada estilo de
personalidad experimenta la enfermedad informará las interacciones con dichos pacientes. La
vigilancia estrecha de la contratransferencia de uno también puede ayudar a identificar el estilo
de personalidad predominante del paciente (por ejemplo, sentirse inferior con pacientes
narcisistas o sentirse atacado por pacientes paranoicos). El conocimiento de estos tipos de
personalidad puede ayudar al consultor psiquiátrico a educar al equipo médico sobre el manejo
adecuado de estos pacientes desafiantes y a ayudarlos a no reaccionar de manera
contraproducente. En ocasiones, mediante la comprensión del estilo de personalidad del
paciente, el psiquiatra consultor puede lograr efectos terapéuticos rápidos y notables al elegir
una intervención adecuada. Estas intervenciones efectivas son impresionantes para los médicos
no psiquiátricos y los miembros del personal y demuestran la utilidad de la comprensión
psicodinámica en la atención psiquiátrica de los enfermos médicos.

ESTILOS DE ENFRENTAMIENTO

En la subsección anterior, ilustramos cómo tener en cuenta los tipos de personalidad puede
explicar algunas de las variaciones interindividuales en respuesta a los factores estresantes de
la enfermedad. La forma en que las personas se enfrentan es otra área de investigación rica
(Jensen et al. 1991; Lazarus 1999; Penley et al. 2002), y se ha demostrado que los problemas
para enfrentar la enfermedad son un motivo frecuente de consulta psiquiátrica (Strain et al.
1993). . Los psicólogos de la salud han desarrollado los conceptos de valoración (la asignación
de significado o valor a una cosa o evento en particular) y afrontamiento (Lazarus y Folkman
1984). Un extenso cuerpo de literatura desarrollado durante las últimas décadas ha examinado
estos procesos entre pacientes en entornos de atención médica. Esta literatura psicológica a
menudo es poco reconocida por las comunidades médica y psiquiátrica, pero es
extremadamente útil y puede complementar las perspectivas psicodinámicas.

El afrontamiento se puede definir como "pensamientos y comportamientos que la persona

utiliza para manejar o alterar el problema que está causando angustia (afrontamiento centrado
en el problema) y regular la respuesta emocional al problema (afrontamiento centrado en las
emociones)" (Folkman et al. 1993 , págs. 409–410). Una revisión exhaustiva de la literatura
sobre las muchas estrategias de afrontamiento definidas en las enfermedades médicas está
fuera del alcance de este capítulo. Se remite al lector a las excelentes reseñas de Lazarus (1999)
y Penley et al. (2002). En esta sección se analizan algunas generalizaciones empíricas
importantes que han surgido de décadas de investigación sobre afrontamiento (Lazarus 1999).

Uso de múltiples estilos de afrontamiento en situaciones estresantes

Folkman y sus colegas (1986) identificaron ocho categorías de estilos de afrontamiento en un

análisis factorial del Cuestionario de Maneras de afrontamiento revisado: 1) afrontamiento
confrontativo (esfuerzos hostiles o agresivos para alterar una situación), 2) distanciamiento
(intentos de separarse mentalmente de una situación), 3) autocontrol (intenta regular los
sentimientos o acciones de uno), 4) buscar apoyo social (esfuerzos para buscar apoyo
emocional o información de otros), 5) aceptar la responsabilidad (reconocimiento de un papel
personal en el problema) , 6) el uso de la evasión-evitación (esfuerzos cognitivos o conductuales
para escapar o evitar el problema o la situación), 7) la resolución planificada del problema
(esfuerzos deliberados y cuidadosamente pensados para alterar la situación), y 8) la realización
de una reevaluación positiva (esfuerzos para replantear la situación en una luz positiva)
(Folkman et al. 1986; Penley et al. 2002). La investigación ha demostrado que los pacientes
utilizan múltiples estrategias de afrontamiento en cualquier situación dada (Lazarus 1999). Los
individuos a menudo prefieren o usan habitualmente ciertas estrategias sobre otras, pero
generalmente se usan múltiples estrategias para una situación estresante compleja, como una
enfermedad médica u hospitalización. Las personas emplean algo de prueba y error en la
selección del estilo de afrontamiento (Lazarus 1999).

Afrontamiento como rasgo y proceso

Los estilos de afrontamiento preferidos suelen estar vinculados a variables de personalidad; a

veces pueden verse como rasgos además de procesos (Heim et al. 1997; Lazarus 1999). Por
tanto, es útil preguntar a los pacientes cómo se enfrentaron anteriormente a situaciones muy
estresantes. Esto puede proporcionar información útil para el médico, porque es probable que
los pacientes usen estrategias en el presente que sean similares a las que usaron en el pasado,
ya sean efectivas o no.

La investigación en mujeres con cáncer de mama en diversas etapas de la enfermedad ha

demostrado que las estrategias de afrontamiento pueden cambiar a medida que cambia la
naturaleza del factor de estrés (Heim et al. 1993, 1997). Por ejemplo, en la detección inicial del
cáncer de mama, una mujer puede buscar el apoyo social de sus amigos y su cónyuge para
hacer frente a las incertidumbres de su situación. Más tarde, después de la lumpectomía y la
estadificación, podría cambiar su estrategia principal de afrontamiento a la resolución
planificada de problemas: un plan para realizar un seguimiento regular de la quimioterapia y
cumplir completamente con la prescripción de tamoxifeno de su oncólogo.

Afrontamiento centrado en el problema versus afrontamiento centrado en las emociones

Una forma de organizar varios estilos de afrontamiento es si se centran en el problema o en las

emociones. Las investigaciones han demostrado que los pacientes tenderán a elegir estrategias
de afrontamiento centradas en el problema cuando evalúen la situación como cambiante o
bajo su control (Folkman et al. 1993; Schussler 1992). En condiciones que se consideran fuera
de su control, los pacientes pueden elegir estilos de afrontamiento centrados en las emociones
(Folkman et al. 1993; Schussler 1992). En el ámbito médico, consultar a los psiquiatras puede
ayudar a cambiar la valoración que hace el paciente de la situación y alentarlo a elegir estilos de
afrontamiento más adaptativos. Por ejemplo, si un paciente recién diagnosticado con diabetes
mellitus percibe erróneamente que el nivel alto de glucosa en sangre es inmutable o está fuera
de su control, podría elegir una estrategia de afrontamiento centrada en las emociones, como
la evitación o la negación. Al educar a este paciente sobre lo tratable que puede ser la
hiperglucemia, el médico podría alentar al paciente a cambiar su estrategia de afrontamiento a
una estrategia centrada en el problema, como hacer cambios en la dieta o aumentar el
ejercicio.

Variaciones en la utilidad de las estrategias de afrontamiento a lo largo del tiempo

El afrontamiento es un poderoso mediador de cómo un paciente responde emocionalmente a

un factor de estrés dado (Folkman y Lazarus 1988; Lipowski 1970). También se ha demostrado
que las estrategias de afrontamiento tienen diferentes efectos sobre los resultados de salud,
algunos positivos, otros negativos (ver Penley et al. 2002 para un metanálisis de esta
investigación). Aunque algunas estrategias de afrontamiento pueden considerarse más eficaces
que otras, su utilidad varía según la situación. Una estrategia que inicialmente es efectiva para
lidiar con un factor de estrés puede dejar de serlo cuando la naturaleza del factor de estrés
cambia (Penley et al. 2002). La discusión de la negación desadaptativa versus adaptativa bajo
“Negación” a continuación ilustra este punto.

Relación entre los estilos de afrontamiento y el significado de la enfermedad

Lipowski (1970) describió ocho "conceptos de enfermedad": 1) enfermedad como desafío, 2)

enfermedad como enemigo, 3) enfermedad como castigo, 4) enfermedad como debilidad, 5)
enfermedad como alivio, 6) enfermedad como estrategia, 7) enfermedad como pérdida o daño
irreparable, y 8) enfermedad como valor (Lipowski 1970). Lipowski propuso que la elección de
la estrategia de afrontamiento por parte del paciente depende parcialmente del concepto de
enfermedad subyacente. En un estudio de 205 pacientes con enfermedades físicas crónicas, se
encontró que los descriptores "enfermedad como desafío / aceptación" y "enfermedad como
valor" estaban relacionados con "afrontamiento adaptativo y bienestar mental". Por el
contrario, la "enfermedad como enemigo", la "enfermedad como castigo" y la "enfermedad
como alivio" se asociaron con síntomas psicológicos y afrontamiento desadaptativo (Schussler
1992).

MECANISMOS DE DEFENSA

El término psicoanalítico mecanismo de defensa fue descrito por primera vez en la literatura
por Anna Freud en El ego y los mecanismos de defensa (Freud 1948). Los mecanismos de
defensa son procesos psicológicos automáticos mediante los cuales la mente se enfrenta a una
amenaza psicológica (por ejemplo, el miedo a la muerte o la deformidad) o al conflicto entre un
deseo y las exigencias de la realidad o los dictados de la conciencia. Hay una rica historia de
este concepto psicoanalítico que está más allá del alcance de este capítulo. Aunque existe
cierta superposición del concepto de afrontamiento con el de defensas, el concepto psicológico
de afrontamiento es más conductual; implica acción (por ejemplo, buscar apoyo social o
resolución productiva de problemas) y generalmente es una experiencia consciente. Las
defensas generalmente se conceptualizan como procesos intrapsíquicos que están en gran
parte fuera de la conciencia del individuo. En The Wisdom of the Ego, George Vaillant (1993)
enfatizó la utilidad del concepto de defensas:

Nuestras vidas son a veces intolerables. A veces no podemos soportar la realidad. En

esos momentos nuestras mentes nos juegan una mala pasada. Nuestras mentes
distorsionan la realidad interior y exterior para que un observador pueda acusarnos de
negación, autoengaño e incluso deshonestidad. Pero tales defensas mentales
reorganizan creativamente las fuentes de nuestro conflicto para que sean manejables y
podamos sobrevivir. Las defensas de la mente, al igual que los mecanismos inmunitarios
del cuerpo, nos protegen al proporcionar una variedad de ilusiones para filtrar el dolor y
permitir el auto-alivio. (pág.1)

Además señaló que

[una] nomenclatura de defensas claramente entendida no solo nos permite comprender

la adaptación al estrés; también nos ofrece un medio de descifrar, de traducir si se
quiere, mucho de lo que parece irracional en el comportamiento humano. (pág.28)

Una comprensión básica del concepto de defensa y varios mecanismos de defensa puede
proporcionar al psiquiatra en el entorno médico otra lente a través de la cual examinar a un
paciente y predecir o explicar las respuestas emocionales o conductuales del paciente a la
enfermedad médica.
Vaillant (1993) identificó varios aspectos de las defensas:

1. Las defensas generalmente están fuera de la conciencia del individuo o del inconsciente.
Permiten que la mente “juegue una mala pasada” al individuo para disminuir la angustia o el
conflicto.

2. Las defensas por naturaleza distorsionan la realidad interna y externa: como se enfatiza a
continuación, el grado de esta distorsión varía entre varios mecanismos de defensa, al igual que
el foco de la distorsión: algunas defensas distorsionan un impulso o deseo interno protegido,
mientras que otras distorsionan la realidad externa o situación interpersonal.

3. Las defensas pueden parecer extrañas o abiertas al observador mientras pasan

desapercibidas para el sujeto: el psiquiatra debe decidir si está indicado dirigir la conciencia del
paciente a su uso de ciertas defensas.

4. Las defensas son creativas: la mente crea una nueva percepción distinta de la realidad.

5. Las defensas implican conflicto psicológico. A través de ellas, la mente intenta manejar las
demandas a menudo conflictivas de los deseos internos, la conciencia, otras personas y la
realidad.

6. Las defensas son adaptativas y no todas patológicas: algunas defensas son más adaptativas
que otras, y el uso de las defensas es una propiedad inherente de la mente.

Vaillant propuso una jerarquía de mecanismos de defensa clasificados en cuatro niveles de

adaptabilidad: psicótico, inmaduro (o límite), neurótico y maduro (Vaillant 1993). Esta jerarquía
se basa en el grado en que cada defensa distorsiona la realidad y la eficacia con la que permite
la expresión de deseos o necesidades sin consecuencias externas adversas. Los pacientes a
menudo emplean muchos mecanismos de defensa diferentes en diferentes situaciones o bajo
diferentes niveles de estrés. Cuando un paciente utiliza de manera inflexible y constante
defensas de nivel inferior, esto suele ser coherente con un trastorno de la personalidad. La
tabla 5-2 enumera los principales mecanismos de defensa agrupados en cuatro niveles.

Las defensas psicóticas se caracterizan por el grado extremo en que distorsionan la realidad
externa. Los pacientes en estados psicóticos suelen emplear estas defensas; la psicoterapia es
generalmente ineficaz para alterarlos y puede estar indicada la medicación antipsicótica.

Las defensas inmaduras son características de los pacientes con trastornos de la personalidad,
especialmente los trastornos de personalidad del grupo B, como el trastorno límite de la
personalidad. Vaillant (1993) enfatizó que muchas de estas defensas son irritantes para los
demás y se meten debajo de la piel de otras personas. “Los afectados por defensas inmaduras
suelen transmitir su vergüenza, impulsos y ansiedad a quienes les rodean” (p. 58).
A diferencia de las defensas inmaduras, las defensas neuróticas no suelen irritar a los demás y
se experimentan de forma más privada: son menos interpersonales y, a menudo, implican
inhibiciones mentales. Distorsionan la realidad menos que las defensas inmaduras o psicóticas y
pueden pasar desapercibidas para el observador. Con el tacto y el tiempo adecuados, las
defensas neuróticas pueden interpretarse eficazmente en la psicoterapia exploratoria cuando
el psiquiatra tratante lo considere apropiado. “A corto plazo, las defensas neuróticas hacen
sufrir al usuario; las defensas inmaduras hacen sufrir al observador ”(Vaillant 1993, p. 66).

Las defensas maduras “integran fuentes de conflicto ... y por lo tanto no requieren
interpretación” (Vaillant 1993, p. 67). El uso de defensas maduras como el humor o el altruismo
en la confrontación de un factor estresante como una enfermedad médica a menudo se gana la
admiración de los demás y puede ser inspirador. El psiquiatra no interpreta tales defensas
maduras, pero son elogiadas. Estas defensas maximizan la expresión de impulsos o deseos sin
consecuencias negativas o distorsión de la realidad.

NEGACIÓN

La negación es un concepto importante y complejo y una razón común por la que los médicos
solicitan una consulta psiquiátrica. Weisman y Hackett (1961) definieron la negación como “el
repudio consciente o inconsciente de parte o de todos los significados disponibles totales de un
evento para aliviar el miedo, la ansiedad u otros afectos desagradables” (p. 232). Debe
distinguirse de la falta de conciencia debida a un déficit cognitivo como la anosognosia o de la
percepción limitada de un paciente con esquizofrenia crónica. A los psiquiatras a menudo se les
llama para ver a un paciente "en negación" acerca de una enfermedad recién diagnosticada y se
les puede pedir que evalúen la capacidad del paciente para dar su consentimiento o rechazar
ciertos tratamientos. Como se analiza a continuación, la negación puede ser adaptativa,
protegiendo al paciente de sentirse abrumado emocionalmente por una enfermedad o
desadaptado, previniendo o retrasando el diagnóstico, el tratamiento y los cambios en el estilo
de vida.

La negación parece ser una respuesta muy personal que tiende a un doble estándar: a menudo
somos capaces de ignorar nuestra propia negación, incluso nos sentimos cómodos, pero
consideramos que la negación de otras personas es anormal. Un fumador puede minimizar su
riesgo de cáncer de pulmón, notando que solo un pequeño porcentaje de fumadores contrae la
enfermedad, pero al mismo tiempo critica la obesidad de su hijo como un factor de riesgo de
diabetes. Los médicos instan a sus pacientes a que adopten estilos de vida saludables, pero es
posible que, de forma rutinaria, trabajen demasiado y duerman muy poco (ver Gaba y Howard
2002).
Es más probable que se recurra a los psiquiatras cuando la negación del paciente hace que el
médico se sienta incómodo, pero los profesionales de la salud utilizan el término negación con
demasiada frecuencia de manera imprecisa e imprecisa (Goldbeck 1997; Havik y Maeland 1988;
Jacobsen y Lowery 1992). La declaración de un médico de que un paciente está "en negación"
puede referirse a una serie de situaciones diferentes: 1) el paciente rechaza el diagnóstico, 2) el
paciente minimiza los síntomas de la enfermedad o no parece apreciar sus implicaciones, 3) el
paciente evita o retrasa el tratamiento médico, o 4) el paciente parece no tener una reacción
emocional al diagnóstico o la enfermedad (Goldbeck 1997). La primera tarea del consultor
psiquiátrico es determinar más específicamente qué quiere decir el médico remitente con
"negación".

La gravedad de la negación varía según la naturaleza de lo que se niega, los mecanismos de

defensa predominantes en el trabajo (por ejemplo, supresión, represión, negación psicótica) y
el grado de accesibilidad a la conciencia (Goldbeck 1997). Los pacientes que utilizan la defensa
madura de la represión para afrontar una enfermedad no están realmente en negación. Más
bien, han optado por dejar de lado sus temores sobre la enfermedad y el tratamiento para más
adelante. Sus miedos no son profundamente inconscientes, pero son fácilmente accesibles si
los pacientes eligen acceder a ellos. Estos pacientes suelen aceptar el tratamiento, afrontan sus
enfermedades con valentía y no dejan que sus emociones los superen. Tal "negación" se
considera adaptativa (Druss y Douglas 1988). Muchos autores han propuesto que tal vez sea
necesaria cierta negación para afrontar de manera muy eficaz una enfermedad abrumadora
(véanse las discusiones en Druss 1995; Ness y Ende 1994; Schussler 1992; Wool 1988).

En contraste con la represión, el paciente que usa la represión como defensa generalmente no
es consciente de la experiencia interna (miedo, pensamiento, deseo, etc.) que está siendo
rechazada. Los pensamientos o sentimientos reprimidos no son fácilmente accesibles a la
conciencia. Un paciente así puede sentirse muy ansioso sin entender por qué. Por ejemplo, un
hombre de 39 años cuyo padre murió de un infarto de miocardio a los 41 años puede volverse
cada vez más ansioso a medida que se acerca su cumpleaños número 40 sin darse cuenta de la
conexión.

Cuando es más grave y generalizada, la negación puede hacer que los pacientes nieguen
rotundamente que están enfermos y nunca busquen atención médica. Si ya están recibiendo
atención, rechazan el tratamiento o no lo cumplen. Los repetidos intentos del equipo médico
por educarlos sobre su enfermedad no tienen ningún impacto. La negación extrema puede ser
lo suficientemente grave como para distorsionar la percepción de la realidad, a veces descrita
como negación psicótica. La mayoría de los pacientes con negación generalizada de la
enfermedad no son psicóticos en el sentido habitual de la palabra y deben distinguirse de los
que lo son. Estos últimos suelen tener una enfermedad psicótica como la esquizofrenia y
pueden no prestar atención a los signos o síntomas de la enfermedad o pueden incorporarlos a
delirios somáticos. Los pacientes psicóticos que niegan la enfermedad no suelen ocultar sus
signos; otros a menudo reconocen fácilmente que están enfermos. Por el contrario, los
pacientes no psicóticos con negación generalizada a menudo ocultan los signos de su
enfermedad a sí mismos y a los demás. Por ejemplo, una mujer no psicótica con una negación
generalizada de una masa mamaria en crecimiento evitó la atención médica y se desnudó
frente a otras personas y mantuvo un vendaje sobre lo que ella consideraba un hematoma.
Aunque el embarazo no es una enfermedad médica, un ejemplo dramático de negación
generalizada (a veces psicótica) es la negación del embarazo (consulte el Capítulo 33,
“Obstetricia y ginecología”).

Strauss y col. (1990) propuso un nuevo diagnóstico del DSM, negación desadaptativa de la
enfermedad física, para describir a los pacientes cuya negación de la enfermedad es
desadaptativa. ¿Cómo se determina si la negación es adaptativa o desadaptativa? Para la mujer
con un tumor de mama en crecimiento, la negación es claramente una mala adaptación porque
le ha impedido recibir un tratamiento que podría salvarle la vida. En otras situaciones, la
negación puede ser bastante adaptativa. Al determinar la adaptabilidad de la negación de un
paciente, es importante responder las siguientes preguntas (Goldbeck 1997):

1. ¿La negación del paciente perjudica o impide que el paciente reciba el tratamiento necesario
o conduce a acciones que ponen en peligro la salud del paciente? Si es así, entonces la negación
se considera desadaptativa. En los casos en los que no se dispone de un tratamiento eficaz, la
negación puede juzgarse como adaptativa en la medida en que disminuye la angustia y mejora
la calidad de vida, o puede ser desadaptativa si impide la planificación vital de la vida (p. Ej., Un
padre soltero con poco apoyo y una enfermedad terminal que no ha hecho planes para sus
hijos pequeños).

2. ¿Qué componente de la negación —negación de los hechos de la enfermedad, negación de

las implicaciones de la enfermedad o negación de la reacción emocional a la enfermedad—
exhibe el paciente? Los dos últimos componentes de la negación no son tan desadaptativos
como el primer componente y pueden ser adaptativos en algunas situaciones. Negar todas las
implicaciones de una enfermedad, como la muerte inevitable, puede ser adaptativo porque
facilita la esperanza y mejora la calidad de vida. Del mismo modo, la negación de ciertas
reacciones emocionales a la enfermedad, como el miedo o la desesperanza, podría permitir al
paciente mantenerse motivado durante un tratamiento completo.

3. ¿Es la negación un medio temporal de “ganar tiempo” para aceptar gradualmente un

diagnóstico de modo que el impacto inmediato no sea tan abrumador, o la negación ha sido tan
prolongada que ha impedido la acción adaptativa? Muchos pacientes no pueden aceptar de
inmediato un diagnóstico, y la negación puede ser una forma de ajustar lentamente su angustia
emocional durante un período de aceptación gradual. En muchas situaciones, esto se
consideraría adaptativo.

Incluso cuando la negación es adaptativa para el paciente, puede molestar a los médicos u
otros cuidadores. El siguiente ejemplo de caso ilustra este punto.

Se solicitó una consulta psiquiátrica para un hombre de 24 años que quedó tetrapléjico
tras una herida de bala en la columna. El médico insistió en que se "rompiera" la
negación del paciente porque el paciente estaba convencido de que volvería a caminar.
El paciente demostró un conocimiento profundo de su condición y sostuvo que su arduo
trabajo y fe restablecerían sus habilidades físicas. Al médico le preocupaba que el
paciente pudiera suicidarse cuando se dio cuenta de que no había posibilidad de
recuperar la función. En lugar de obligar al paciente a afrontar el pronóstico, el
consultor recomendó que el médico ofreciera al paciente formación en las habilidades
necesarias para mantenerse en su estado actual, porque la recuperación, en cualquier
forma que tome, llevaría una cantidad considerable de tiempo. El paciente continuó
cooperando con la fisioterapia, aprendió a usar una silla de ruedas motorizada y discutió
los planes para su vivienda. El médico se sintió cómodo con este enfoque porque era
"realista".

Con demasiada frecuencia, los médicos juzgan mal a los pacientes como si estuvieran en
negación. Esto tiende a ocurrir con tres tipos de pacientes: 1) pacientes sin una reacción
emocional manifiesta a una enfermedad o diagnóstico, 2) pacientes cuyas reacciones difieren
de las esperadas por sus cuidadores, y 3) pacientes que no han sido informados
adecuadamente sobre su enfermedad. La ausencia de una reacción abierta a una enfermedad
médica es un estilo de respuesta psicológica. Aunque no es evidente para un observador, las
personas pueden ser conscientes de sus emociones y pensamientos sobre su enfermedad.
Algunos médicos tienden a juzgar erróneamente a los pacientes como negacionistas que no
expresan una respuesta emocional esperada o que buscan tratamientos alternativos a los
recomendados por el médico (Cousins 1982). Un contador obsesivo de mediana edad en la
unidad de cuidados coronarios, por ejemplo, puede ser muy consciente de su condición y
puede estar bastante preocupado por ella, pero puede que no exprese ninguno de los temores
o ansiedad que sus cuidadores esperarían, con un aspecto tranquilo y esperanzado. Este
paciente no niega su enfermedad, pero los cuidadores pueden considerar que lo está haciendo
porque "se ve demasiado relajado y de muy buen humor".

Se debe asegurar que los pacientes estén completamente informados sobre su enfermedad y
tratamiento antes de evaluar a los pacientes como en negación. Gattelari y col. (1999)
demostraron que una parte de los pacientes que sus cuidadores juzgaron que usaban la
negación estaban relativamente desinformados sobre los detalles de su enfermedad o su
pronóstico. Por otro lado, algunos pacientes que dicen no haber sido informados, de hecho,
han sido educados repetidamente por sus profesionales de la salud y están realmente en
negación.

Los estudios sobre el impacto de la negación en los resultados médicos han encontrado efectos
tanto beneficiosos como adversos. Es una literatura con varias limitaciones metodológicas, que
incluyen a veces no definir claramente cómo se midió la negación, tratar la negación como un
fenómeno de todo o nada y utilizar la falta de afecto negativo observable como indicador
principal de negación (problemático por las razones discutido anteriormente). El uso de
diferentes medidas de negación y distintas poblaciones de pacientes dificulta mucho las
comparaciones entre los estudios (Goldbeck 1997).

Varios estudios han demostrado efectos positivos de la negación de la enfermedad física en el

resultado. Hackett y Cassem (1974) encontraron que los "negadores mayores" en las unidades
de cuidados coronarios después de un infarto de miocardio tenían un mejor resultado que los
"negadores menores". Levenson y col. (1989) demostraron que entre los pacientes con angina
inestable, los "negacionistas altos" tenían menos episodios de angina y resultados más
favorables que los "negadores bajos".

Otros estudios sugieren que la negación es útil para situaciones clínicas específicas como la
cirugía electiva (Cohen y Lazarus 1973) y la curación de heridas (Marucha et al. 1998). La
negación se asoció con mejores tasas de supervivencia en un pequeño estudio de pacientes en
espera de un trasplante de corazón (Young et al. 1991). Otros estudios de investigación han
encontrado un impacto negativo o mixto de la negación en el resultado médico. Los
"negacionistas mayores" tienen estadías más breves en la unidad de cuidados intensivos, pero
es más probable que no cumplan después del alta (Levine et al. 1987). Una mayor negación se
asoció con un peor resultado médico, pero se asoció con una disminución de los síntomas del
estado de ánimo y problemas de sueño en pacientes con enfermedad renal en etapa terminal
(Fricchione et al. 1992). La negación puede ser contraproducente en pacientes con asma
(Staudenmeyer et al. 1979). Croog y col. (1971) observaron una menor adherencia al
tratamiento entre los negacionistas en su amplia muestra de pacientes con infarto de
miocardio. En un estudio de mujeres programadas para biopsia de mama, se observó que
aquellas con antecedentes de uso habitual de la negación tenían más probabilidades de
retrasar la evaluación médica (Greer 1974).

Cuando la negación está presente y se evalúa como desadaptativa, las intervenciones

generalmente deben dirigirse hacia las emociones subyacentes que provocan la negación (por
ejemplo, el miedo). En general, debe evitarse la confrontación directa con la negación porque
es contraproducente (Ness y Ende 1994; Perry y Viederman 1981). Por ejemplo, es posible que
un adolescente de 17 años a quien se le haya diagnosticado recientemente diabetes mellitus no
quiera aceptar este diagnóstico y la necesidad de cambios en su estilo de vida debido a sus
dolorosos recuerdos de ver a otros miembros de la familia sufrir las complicaciones de la
diabetes. El médico puede tener la tentación de asustar al paciente para que cumpla con una
declaración como: "Si no cambia su dieta, mide su azúcar en sangre y se inyecta insulina con
regularidad, terminará con complicaciones como las de su madre". Tales declaraciones suelen
ser contraproducentes porque aumentan la ansiedad, lo que impulsa el uso de la negación por
parte del paciente en primer lugar. En cambio, una postura amable, empática y sin prejuicios es
más eficaz (Ness y Ende 1994). La disminución de la intensidad de los afectos negativos, como
la ansiedad, mediante intervenciones psicofarmacológicas o psicoterapéuticas también puede
ser útil porque estos afectos pueden estar impulsando la necesidad de negación del paciente.

Además, el psiquiatra consultor debe considerar si la negación desadaptativa de un paciente es

fomentada por relaciones interpersonales particulares, como aquellas con familiares, amigos,
una comunidad religiosa, médicos u otros cuidadores (Goldbeck 1997). En tales casos, es
probable que las intervenciones dirigidas únicamente a la negación del paciente individual sin
abordar las relaciones interpersonales reforzadoras no tengan éxito.

Respuestas emocionales a las enfermedades médicas

A los psiquiatras en el ámbito médico se les pide con frecuencia que ayuden al paciente a
manejar las respuestas emocionales a la enfermedad y la hospitalización (p. Ej., Ira, miedo,
dolor, vergüenza). Por lo general, la respuesta emocional del paciente se identifica en la
solicitud de consulta. Por ejemplo, "Por favor, venga a ver a este hombre de 25 años recién
diagnosticado con cáncer testicular que está enojado y rechaza el tratamiento". El internista del
hombre de 25 años no puede entender por qué rechazaría el tratamiento necesario para tratar
(y posiblemente curar) su cáncer de testículo. Con una comprensión de la experiencia subjetiva
del paciente de su enfermedad, sus estilos predominantes de afrontamiento y sus prominentes
mecanismos de defensa, el psiquiatra consultor puede ayudar al paciente y a su internista a
comprender su enojo, facilitando una alianza con la cual es más probable que se acepte el
tratamiento. .

Debido a que cada paciente es único, escuchar con empatía la historia de un paciente sobre su
enfermedad revelará la respuesta emocional predominante, que es una pista potencial del
significado subjetivo de la enfermedad para ese paciente (Lazarus 1999). Los temas relacionales
centrales para las emociones más comunes (Lazarus 1999) pueden servir como hipótesis sobre
el significado de la enfermedad para el paciente (cuadro 5-3). Una enfermedad puede provocar
múltiples respuestas emocionales de forma simultánea o secuencial. La enfermedad puede
tener múltiples significados y los significados pueden cambiar durante el curso de la
enfermedad. La respuesta emocional predominante no debe ser el único foco de atención del
psiquiatra (aunque puede exigir la mayor atención). Por ejemplo, el hombre de 25 años que
acaba de ser diagnosticado con cáncer testicular está muy enojado y rechaza el tratamiento. Se
puede plantear la hipótesis de que podría deberse a que se siente asustado, debilitado o
castrado o que teme la castración. Al ver al médico como portador de malas noticias, el
paciente no sólo está enojado por haber sido diagnosticado con cáncer, sino también enojado
con su médico. Aceptar e intentar comprender la ira del paciente ayuda al psiquiatra a darle
permiso a este hombre para expresar sus sentimientos mientras le ayuda con tacto a ver que
puede hacerlo sin renunciar a su propio tratamiento. El rechazo del tratamiento por parte del
paciente también puede estar determinado por el temor a lo que implicará el tratamiento. El
psiquiatra también puede trabajar con el oncólogo y su respuesta a la ira del paciente. La
educación de los médicos sobre las opciones de tratamiento y la alta probabilidad de curación
podría cambiar drásticamente las respuestas emocionales y conductuales del paciente y evocar
alivio y esperanza. Ayudar al paciente a nombrar sus respuestas emocionales y comprender por
qué están presentes puede ayudar al paciente a sentirse comprendido. Esto puede facilitar la
aceptación de un plan de tratamiento individualizado que involucre apropiadamente
medicación, psicoterapia, psicoeducación u otras intervenciones.

ENFADO

La ira es una respuesta emocional común a una enfermedad médica y puede ser la respuesta
emocional más difícil de enfrentar para los médicos. Esto es particularmente cierto cuando la
ira se dirige hacia ellos o se expresa como rechazo al tratamiento. Los pacientes con estilos o
trastornos de personalidad paranoico, narcisista, límite o antisocial son particularmente
propensos a expresar enojo ante una enfermedad médica (Muskin y Haase 2001). Las
reacciones reflejas comunes incluyen contraatacar o distanciarse del paciente. El psiquiatra
experto en medicina psicosomática transmitirá la empatía adecuada junto con el
establecimiento de límites necesarios para el paciente enojado. Son posibles muchas
maniobras, como una reorientación discreta de la ira del paciente hacia objetivos más
productivos (p. Ej., Lejos del rechazo del tratamiento y hacia la planificación con el oncólogo
para atacar la enfermedad mediante quimioterapia potencialmente curativa). Ayudar al equipo
a responder adecuadamente al paciente es igualmente importante. Ver la ira expresada como
algo natural y difundir la intensidad del afecto puede ayudar a restablecer las relaciones de
colaboración con el paciente.

ANSIEDAD Y MIEDO

Es probable que los pacientes experimenten universalmente cierto grado de ansiedad en el

ámbito médico (Lloyd 1977). El grado de ansiedad varía enormemente según el individuo y la
situación. Los pacientes con trastornos de ansiedad premórbidos son más propensos a
experimentar ansiedad severa cuando se enfrentan a una enfermedad médica. El paciente con
un estilo de personalidad dependiente puede experimentar una ansiedad aguda en la
hospitalización cuando se enfrenta a la separación de su sistema de apoyo. Es probable que el
paciente obsesivo se ponga ansioso si el plan de tratamiento o el diagnóstico no están claros. La
intromisión del entorno médico puede provocar ansiedad en el paciente esquizoide.

Las psicoterapias, la educación sobre la enfermedad y los tratamientos y el uso prudente de la

medicación pueden disminuir en gran medida la ansiedad del paciente (Perry y Viederman
1981). Aunque el miedo (que generalmente implica una amenaza o peligro específico) y la
ansiedad (la sensación de nerviosismo o aprensión que se experimenta al enfrentar amenazas
inciertas) son emociones distintas, a menudo se manejan de manera similar. Es importante
obtener específicamente lo que el paciente teme: dolor, muerte, abandono, desfiguración,
dependencia, discapacidad, etc. La tranquilidad generalizada suele ser ineficaz y, de hecho,
puede ser perjudicial porque el paciente puede percibirla como poco comprensiva, superficial,
falsa o condescendiente. . La empatía y la tranquilidad adaptadas a los miedos específicos del
paciente pueden ofrecer un alivio significativo (Perry y Viederman 1981).

TRISTEZA

La tristeza se evoca en situaciones en las que hay una pérdida (Lloyd 1977). La enfermedad
médica puede provocar múltiples tipos de pérdida: pérdida de la función física o del rol social,
pérdida de la capacidad para trabajar, pérdida de la búsqueda de una meta o sueño, o pérdida
de una parte del cuerpo. Las pérdidas internas de órganos o funciones orgánicas pueden ser tan
importantes como las pérdidas externas, como la amputación de una extremidad. Los pacientes
con trastornos del estado de ánimo no tratados pueden tener más probabilidades de
desarrollar una depresión clínicamente significativa ante una enfermedad médica. La tristeza
puede ser la manifestación primaria de un trastorno de adaptación, que es común en pacientes
con enfermedades médicas (Strain et al. 1998). Trazar una analogía con el proceso de duelo a
menudo es apropiado y ayuda a normalizar la tristeza del paciente (Fitzpatrick 1999). Lamentar
una pérdida lleva tiempo, un hecho que a menudo se pasa por alto en los entornos médicos. Es
importante que el médico transmita una sensación de esperanza adecuada. A menudo, puede
resultar útil describir ejemplos reales de los resultados positivos de otros pacientes en
situaciones similares. Incluso cuando la tristeza del paciente representa una reacción normal
parecida al duelo, los médicos a menudo se ven tentados a recetar medicamentos
antidepresivos con el deseo de que el paciente se sienta mejor. En tales casos, el especialista en
medicina psicosomática puede redirigir el plan de tratamiento a intervenciones que
probablemente sean más útiles, como psicoterapia, atención pastoral y, a menudo lo más
importante, más tiempo para hablar con el médico tratante primario.
CULPA

Algunos pacientes experimentan la enfermedad como castigo por pecados reales o imaginarios.
Aclarar que la enfermedad no es culpa del paciente y, por lo tanto, enfrentar la culpa es una
técnica útil. Los pacientes también pueden experimentar sentimientos de culpa relacionados
con conductas anteriores o actuales que promueven la enfermedad, como fumar cigarrillos, la
no adherencia a los regímenes de medicación o prácticas sexuales de riesgo. La educación de
los miembros de la familia puede ser fundamental si culpan al paciente de forma inapropiada
por la enfermedad. Si el paciente es religioso, se debe considerar la posibilidad de recibir
asesoramiento de un capellán del hospital o del miembro del clero correspondiente.

VERGÜENZA

La enfermedad se experimenta universalmente como una lesión narcisista hasta cierto punto.
Los pacientes narcisistas son más susceptibles a experimentar vergüenza ante una enfermedad
médica. Los pacientes que ven su enfermedad como resultado de conductas anteriores, como
contraer el VIH a través de relaciones sexuales impulsivas o desarrollar cáncer de pulmón
después de un largo historial de tabaquismo, pueden experimentar vergüenza en el entorno
médico. Es importante que los médicos adopten una postura libre de prejuicios y eviten culpar
a los pacientes por sus enfermedades. Las respuestas críticas y de desaprobación son
contraproducentes, aumentan la vergüenza de los pacientes y con frecuencia conducen a la
evitación del tratamiento. Por ejemplo, la paciente diabética que no cumple y es ingresada
repetidamente en el hospital por cetoacidosis diabética frustra a sus médicos y enfermeras. A
menudo se sienten tentados a regañar a la paciente, pensando que es necesario para evitar
coludir con su mal comportamiento y no tomar en serio su enfermedad. Estas respuestas
suelen ser humillantes para el paciente, no son eficaces para motivar el cambio de
comportamiento y, a menudo, empeoran el círculo vicioso de incumplimiento.

Respuestas conductuales a la enfermedad

Las respuestas conductuales de los pacientes a la enfermedad varían enormemente dentro de

un espectro que va desde la mala adaptación a la adaptativa. Las respuestas adaptativas
pueden simplemente justificar el aliento o el elogio. A los psiquiatras en el ámbito médico a
menudo se les pide que vean a pacientes cuyas respuestas conductuales a la enfermedad u
hospitalización son desadaptativas y están interfiriendo con su tratamiento. Al comprender la
experiencia subjetiva del paciente, el estilo de personalidad, los mecanismos de defensa y las
estrategias de afrontamiento, se pueden diseñar intervenciones terapéuticas para ayudar a
cambiar las respuestas del paciente a comportamientos más adaptativos. Esta sección destaca
algunas de las respuestas conductuales comunes a la enfermedad.
RESPUESTAS ADAPTATIVAS

Apoyo

Buscar Enfrentar una nueva enfermedad médica u hospitalización puede ser muy difícil incluso
para la persona más adaptada. Los pacientes que tienen la suerte de tener redes de apoyo
social bien desarrolladas pueden beneficiarse enormemente del apoyo de amigos y familiares.
Los pacientes con conflictos sobre la dependencia pueden tener más dificultades con esta
tarea, y la psicoterapia puede normalizar esta necesidad y ayudar a los pacientes a acercarse a
otros. La derivación a grupos de apoyo para pacientes también puede ser útil para muchos
pacientes; pueden aprender de las experiencias de otras personas que enfrentan la misma
enfermedad y pueden sentirse menos solos o alienados de otras personas. La información
sobre las organizaciones de autoayuda se puede obtener de varias fuentes en Internet, como el
sitio web "Psych Central" del Dr. John Grohl (http://psychcentral.com) y el "Libro de consulta en
línea del grupo de autoayuda" del American Centro de intercambio de información del grupo de
autoayuda (http://mentalhelp.net/ selfhelp).

Altruismo

El comportamiento altruista, como ofrecerse como voluntario para recaudar fondos para el
cáncer de mama, convertirse en un defensor de trasplantes que se reúne con pacientes
preoperatorios y comparte experiencias con ellos, o participar en una caminata sobre el SIDA,
puede representar una respuesta altamente adaptativa a la enfermedad. Una de las tensiones
más comunes de la enfermedad es el impacto en la autoestima y el sentido de productividad de
un individuo. Al ayudar a otros, los pacientes sienten un propósito y una gratificación que
pueden ayudar a mejorar su estado de ánimo. Generalmente, el psiquiatra consultor solo
necesita apoyar y fomentar tales comportamientos. Para muchos pacientes con enfermedades
graves, la participación voluntaria en la investigación puede tener el mismo efecto.
Particularmente para aquellos con enfermedades terminales, la participación en la
investigación puede proporcionar un sentido de propósito y esperanza al contribuir al potencial
de nuevas opciones de tratamiento en el futuro.

Epifanía sobre las prioridades de la vida

Aunque nadie afirmaría en general que una enfermedad médica es beneficiosa para el
individuo afectado, a menudo ayuda a los pacientes a recuperar la perspectiva de lo que es más
importante para ellos en la vida. Es posible que las molestias diarias normales de la vida ya no
parezcan tan estresantes, y algunos pacientes que enfrentan una enfermedad grave
experimentan una epifanía y cambian drásticamente sus vidas para mejor. En la literatura
abundan las narrativas de los pacientes sobre los efectos que afirman la vida de la enfermedad
y las historias de crecimiento personal (Druss 1995). A veces, el psiquiatra de consulta puede
presenciar y apoyar a un paciente a través de una transformación personal. Un ejecutivo de 47
años diagnosticado recientemente con un infarto de miocardio puede cambiar drásticamente
su dieta, embarcarse en un nuevo régimen de ejercicio y reconfigurar su papel en el trabajo
para reducir el estrés emocional. De manera similar, una mujer recién diagnosticada con VIH
que se compromete a tomar sus medicamentos con regularidad, busca tratamiento por abuso
de sustancias y se reincorpora a su iglesia también ejemplifica este fenómeno.

Puede haber grandes oportunidades para una psicoterapia eficaz en los enfermos médicos,
porque los pacientes están sometidos a un estrés tremendo cuando se enfrentan a una
enfermedad médica grave y las distracciones habituales de su vida diaria ya no dominan sus
pensamientos. A veces, puede formarse una alianza terapéutica y el trabajo puede progresar
más rápidamente de lo que es típico en otros entornos (Muskin 1990).

Convertirse en un experto en la propia enfermedad

Para el paciente obsesivo en particular, aprender tanto como sea posible sobre la enfermedad
puede ser adaptativo y puede dar al individuo una mayor sensación de control. Aunque la
información en sí misma puede no ser positiva, los pacientes a menudo encuentran que la
realidad puede parecer más manejable que sus miedos imaginados. Sin embargo, esta
respuesta a la enfermedad no atrae a todos los pacientes. Algunos preferirán confiar en sus
médicos y no saberlo todo. El psiquiatra armado con una comprensión del estilo de
personalidad del paciente y los estilos de afrontamiento característicos y los mecanismos de
defensa podrá saber si una mayor información y conocimiento podría reducir la angustia del
paciente y aumentar la sensación de control.

RESPUESTAS MALADAPTATIVAS: NO ADHESIÓN A LOS REGÍMENES DE TRATAMIENTO

La no adherencia al tratamiento es más común de lo que la mayoría de los médicos reconocen.

Se ha estimado que hasta el 50% de los pacientes no cumplen con los regímenes de medicación
prescritos (Sackett y Haynes 1976). Los pacientes suelen sobrestimar su propia adherencia al
tratamiento y los médicos a menudo desconocen la falta de adherencia de sus pacientes
(Levenson 1998). Los médicos que trabajan en todos los entornos médicos son testigos de los
efectos negativos de la no adherencia, y con frecuencia se llama a los psiquiatras para que
atiendan a los pacientes problemáticos que incumplen repetidamente. Para tales casos, el
psiquiatra consultor suele desempeñar el papel de disciplinario, detective o mago; Los colegas
médicos pueden esperar que las intervenciones del psiquiatra produzcan cambios rápidos en
los patrones de adherencia del paciente. Aunque es posible en algunos casos, este escenario no
suele ser realista. Es posible emprender intervenciones que mejoren la adherencia del paciente
cuando los factores subyacentes que explican la falta de adherencia se identifican y abordan
correctamente.
Existen numerosas razones por las que los pacientes no se adhieren completamente a los
regímenes de tratamiento. Los trastornos psiquiátricos y las motivaciones psicológicas no son
los únicos factores que pueden estar involucrados. Otros factores, como el costo, los efectos
secundarios y la complejidad del tratamiento, pueden influir. Es importante determinar el
grado de incumplimiento de un paciente y su contexto. ¿El paciente ocasional o
constantemente no cumple? ¿La no adherencia es específica de un determinado medicamento
o tipo de recomendación (por ejemplo, dieta), o es más generalizada en diferentes
tratamientos y diferentes médicos? La identificación del contexto de la no adherencia puede
proporcionar pistas sobre los factores subyacentes involucrados cuando el paciente no puede
dar directamente las razones de la no adherencia. En esta sección identificamos algunas de las
razones más comunes para la no adherencia al tratamiento y ofrecemos 11 principios generales
para el manejo de este problema clínico común.

Factores psicológicamente motivados para la no adherencia

Perry y Viederman (1981) esbozaron una serie de razones psicológicas distintas por las que los
pacientes no cumplen las recomendaciones de tratamiento. Una de las razones por las que
discuten es la falta de adherencia para defenderse de la humillación (Perry y Viederman 1981).
En lugar de aceptar el estigma de su enfermedad, un paciente con VIH puede dejar de tomar
sus medicamentos, lo que le recuerda a diario su enfermedad. El trabajo empático activo para
contrarrestar los conceptos de enfermedad que causan vergüenza puede disminuir esta
motivación para la no adherencia al tratamiento.

Otra motivación psicológica para la no adherencia es contrarrestar un sentimiento de

impotencia (Perry y Viederman 1981). Un adolescente con diabetes mellitus recién
diagnosticada que está luchando con un deseo apropiado para el desarrollo de ganar
autonomía puede creer que la única forma de sentirse autónoma y en control es rebelarse
contra sus padres y cuidadores al no tomar insulina. Tal falta de adherencia también puede
estar motivada por el deseo de estar saludable como sus compañeros.

La ira hacia el médico tratante o hacia la enfermedad o el diagnóstico en sí puede ser otro
motivador psicológico para la no adherencia al tratamiento, ya sea que la ira sea apropiada
para la situación o sea producto de una patología del carácter. También pueden estar
involucrados diversos grados de negación. Las intervenciones específicas para situaciones
clínicas en las que la ira y la negación son los principales motivadores de la no adherencia se
discutieron anteriormente en este capítulo en la sección "Negación" y en la subsección "Ira"
bajo "Respuestas emocionales a enfermedades médicas".

La confianza de los pacientes en los médicos que recomiendan su tratamiento es un factor

determinante importante de su probabilidad de cumplir con el régimen de tratamiento. Los
médicos deben ganarse la confianza de sus pacientes mediante la construcción de una buena
relación y una comunicación directa y honesta. Los pacientes con trastornos psicóticos o
patologías de carácter importante pueden tener especial dificultad para confiar en sus
cuidadores. La desconfianza y la paranoia pueden influir en el cumplimiento de estos pacientes
con los regímenes de tratamiento.

Trastornos psiquiátricos comórbidos y falta de adherencia

Los trastornos psiquiátricos comórbidos también pueden conducir a la no adherencia al

tratamiento. Los trastornos afectivos son particularmente comunes. Los pacientes deprimidos
pueden no tener la motivación, la concentración o la energía necesarias para cumplir
plenamente con las recomendaciones de tratamiento. Incluso podrían interrumpir el
tratamiento como un medio indirecto de intentar suicidarse. Los pacientes maníacos pueden
creer que ya no necesitan tratamiento, pueden abusar de sustancias o pueden volverse
desorganizados o psicóticos. Los trastornos psicóticos, los trastornos de ansiedad, los
trastornos por uso de sustancias y los trastornos cognitivos son otras afecciones psiquiátricas
que a menudo influyen en la falta de adherencia al tratamiento. Por lo tanto, una historia
psiquiátrica completa y una revisión integral de los síntomas son partes esenciales de la
evaluación del paciente que no cumple.

Otros factores en la no adherencia

La no adherencia puede deberse a factores de la realidad más que a motivaciones psicológicas.

El costo del tratamiento, los efectos secundarios (ya sean temidos o experimentados) y los
programas de dosificación de medicamentos complicados o inconvenientes son factores
específicos del tratamiento que deben considerarse. Otras barreras prácticas, como las
dificultades con el transporte, los horarios de trabajo prolongados e inflexibles, o las
responsabilidades del cuidado de los niños, pueden impedir el cumplimiento constante de las
citas (Levenson 1998).

La falta de información sobre la enfermedad o su tratamiento siempre debe descartarse como

factor de incumplimiento. Los pacientes deben comprender su enfermedad, sus opciones de
tratamiento y las razones por las que el tratamiento es necesario. La educación del paciente
siempre debe proporcionarse en el idioma principal del paciente para garantizar una
comprensión completa. Para evaluar la comprensión del paciente, los médicos deben pedir a
los pacientes que repitan y expliquen con sus propias palabras lo que se les ha dicho sobre su
enfermedad. Si es posible, los miembros de la familia deben participar en la educación. Los
materiales escritos o visuales pueden ser herramientas útiles en la educación del paciente.
Las incongruencias entre las creencias de salud de los pacientes y sus médicos también pueden
explicar la falta de cumplimiento y deben identificarse (Gaw 2001). Los médicos de todas las
disciplinas deben esforzarse por comprender los antecedentes culturales y religiosos de sus
pacientes, prestando especial atención a las creencias y valores de los pacientes sobre la salud y
la enfermedad. Los médicos deben intentar obtener los modelos explicativos de sus pacientes
sobre las enfermedades y los efectos de los tratamientos. Cuando sea posible, se pueden
intentar explicar los planes de tratamiento dentro de los modelos explicativos de los pacientes
para la enfermedad y el tratamiento. O, al menos, el reconocimiento mutuo y la aceptación de
las diferencias entre los modelos explicativos del médico y el paciente pueden facilitar la
adherencia al tratamiento y construir una relación médico-paciente. Cuando sientan que sus
cuidadores aceptan y comprenden sus creencias culturales o religiosas, es más probable que los
pacientes informen voluntariamente sobre el uso concomitante de tratamientos alternativos o
herbales.

Intervenciones para aumentar la adherencia al tratamiento

Los siguientes principios generales pueden ayudar al médico a facilitar una mayor adherencia
del paciente a los regímenes de tratamiento (Becker y Maiman 1980; Chen 1991; Gaw 2001;
Levenson 1998):

1. Pregunte a los pacientes directamente sobre su adherencia, manteniendo una postura sin
prejuicios. Diseñe un plan colaborativo para aumentar la adherencia. Normalización de
afirmaciones y preguntas, como “A muchos pacientes les resulta difícil tomar sus
medicamentos con regularidad. ¿Ha tenido esta experiencia? ”- son más efectivos para obtener
información sobre la adherencia al tratamiento que preguntas como“ Ha estado tomando sus
medicamentos con regularidad, ¿verdad? ”.

2. Asegúrese de que los pacientes estén completamente informados sobre su enfermedad y sus
tratamientos.

3. Descartar los déficits cognitivos (por ejemplo, retraso mental o demencia), porque pueden
jugar un papel en la falta de adherencia.

4. Descubrir los factores psicológicos subyacentes que motivan la falta de cumplimiento y

abordarlos específicamente.

5. Diagnosticar y tratar cualquier trastorno psiquiátrico comórbido.

6. Minimizar los factores de incumplimiento relacionados con el tratamiento, como los efectos
secundarios y el costo y la complejidad de los regímenes de tratamiento, cuando sea posible.

7. Identificar, reconocer y lidiar con cualquier motivo cultural de incumplimiento.

8. Evite avergonzar, regañar o asustar al paciente. Regañar a los pacientes o asustarlos con
frases como "¡Si no toma sus medicamentos, podría sufrir un ataque cardíaco y morir!" es casi
siempre contraproducente (Heiskell y Pasnau 1991). Tales declaraciones pueden avergonzar a
los pacientes o inflar sus temores y pueden aumentar la probabilidad de que no regresen para
recibir tratamiento.

9. Utilice el refuerzo positivo como motivador cuando sea posible, porque generalmente es más
efectivo que el refuerzo negativo para facilitar el cambio de comportamiento.

10. Involucrar a los miembros de la familia para facilitar la adherencia al tratamiento del
paciente cuando estén "a bordo" con el plan de tratamiento.

11. Preste atención a la relación médico-paciente y cree una alianza de tratamiento eficaz.

RESPUESTAS MALADAPTATIVAS: CERRARSE CONTRA EL CONSEJO MÉDICO

Un motivo común de consulta psiquiátrica urgente en el hospital médico es un paciente que

amenaza con firmar en contra del consejo médico. De todas las altas hospitalarias en los
Estados Unidos, el 0,8% –2% son contrarias al consejo médico (Hwang et al. 2003; Jeremiah et
al. 1995; Weingart et al. 1998). A menudo se le pide al psiquiatra que evalúe la capacidad de
decisión de un paciente que quiere desconectarse del consejo médico. Los aspectos legales de
esta importante evaluación se analizan en el Capítulo 3, "Cuestiones legales". La amenaza del
paciente de salir por lo general no está realmente motivada por un deseo principal de irse, sino
que más a menudo refleja otra agenda, afecto intenso o fricción interpersonal con los médicos
o el personal de enfermería. En algunos casos, es un medio de expresar enojo o frustración
hacia los cuidadores (Albert y Kornfeld 1973).

Las motivaciones para cerrar sesión en contra de los consejos médicos varían significativamente
y son similares a las que motivan la no adherencia al tratamiento. Entre las motivaciones más
comunes se encuentran 1) enojo hacia los cuidadores o insatisfacción con el trato recibido (ya
sea legítimo o en parte debido a patología del carácter); 2) miedo o ansiedad abrumadores; 3)
ansia o abstinencia de sustancias (a veces debido al uso inadecuado de medicamentos
profilácticos por parte del equipo médico, como benzodiazepinas o parches de nicotina); 4)
delirio o demencia; 5) psicosis o paranoia; 6) deseo de dejar el hospital para atender
responsabilidades externas (por ejemplo, cuidado de niños, trabajo, citas en la corte o una
mascota sola en casa); y 7) impaciencia con la planificación del alta o sentirse lo
suficientemente bien como para irse. En un estudio clásico de pacientes que amenazaban con
firmar en contra del consejo médico, las motivaciones subyacentes más comunes fueron el
miedo abrumador, la ira y la psicosis o confusión (Albert y Kornfeld 1973). En la mayoría de los
casos, se había producido un aumento progresivo de la angustia del paciente durante días antes
de la amenaza de salir, que no se había reconocido o abordado adecuadamente (Albert y
Kornfeld 1973).

Entre las intervenciones, la escucha empática de las frustraciones del paciente es fundamental,
ya que brinda una oportunidad para que el paciente ventile las frustraciones y se sienta
comprendido. La escucha empática a menudo tendrá un efecto dramático de disminución y
permitirá al equipo volver a involucrar al paciente en el tratamiento. El psiquiatra también
puede intervenir para ayudar al equipo a comprender mejor el comportamiento de un paciente
a fin de disminuir los sentimientos de ira y frustración del paciente. Otras pautas de
intervención son las siguientes:

1. Comprenda la amenaza como una comunicación: ¿el paciente realmente quiere irse o está
expresando frustración, enojo, ansiedad u otro afecto?

2. Si el paciente está justificadamente enojado, discúlpese en nombre del sistema o del

hospital.

3. Evite las tácticas de miedo o la confrontación directa de la negación, porque estas técnicas
son generalmente contraproducentes.

4. Diseñar intervenciones utilizando la comprensión del tipo de personalidad del paciente.

5. Diagnosticar y tratar cualquier trastorno psiquiátrico comórbido.

6. Involucrar apoyos sociales (si están aliados con el plan de tratamiento).

7. Asegúrese de que el paciente esté adecuadamente informado sobre la enfermedad y su

necesidad de tratamiento.

8. Evalúe la capacidad del paciente para cerrar la sesión, si se indica (se analiza más
detalladamente en el Capítulo 3, "Asuntos legales").

9. Cuando los pacientes aún cierren la sesión en contra de los consejos médicos, anímelos a
regresar para recibir tratamiento si cambian de opinión.

Conclusión

¿Cómo se integran estos diversos conceptos teóricos en el proceso de consulta? ¿Cómo las
respuestas psicológicas a la enfermedad guían al consultor a usar su tiempo de manera
eficiente para comprender la situación y hacer sugerencias útiles? No somos conscientes de
ninguna fórmula mágica, pero creemos que los consultores experimentados utilizan su
conocimiento del comportamiento humano y conceptos como tipos de personalidad, estilos de
afrontamiento y mecanismos de defensa para comprender a sus pacientes e intervenir.
Abundan las oportunidades en el entorno médico para intervenciones psiquiátricas, que
pueden modificar drásticamente las respuestas psicológicas de los pacientes a la enfermedad.
La clave de estas intervenciones radica en el desarrollo de una comprensión de la experiencia
subjetiva de la enfermedad del paciente. Generalmente, se recompensa una indagación curiosa
sobre la experiencia interna de un paciente que se enfrenta a una enfermedad médica y la
transmisión adecuada de empatía. Esperamos que el marco, los conceptos y las pautas que se
presentan en este capítulo resulten útiles para ayudar a los psiquiatras que han optado por
trabajar con pacientes en entornos médicos.