CASO CLÍNICO 1 - Inmuno

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INMUNOLOGÍA (PRÁCTICA) / 2023 – 2 CASO CLÍNICO

DOCENTE: DR. LUIS FERNANDO CALDERÓN CRUZ N° 1

Paciente varón de 45 años de edad, procedente de Marcavelica, ingresa al Centro de Salud


Comunidad Saludable, refiriendo que hace 4 días presenta alza térmica, no cuantificada,
malestar general, astenia, tos productiva con flema color verde, cefalea de leve a moderada
intensidad (misma que ya venía de un curso de alrededor de un mes), además odinofagia y
abundante congestión nasal. Hace 2 días acude a farmacia donde indican Paracetamol 500 mg
vía oral cada 8 horas, amoxicilina 500 mg vía oral cada 8 horas, dextrometorfano 15mg/5ml 1
cuchara vía oral cada 8 horas, con mejoría relativa sólo el primer día. Hace 1 día, tras
persistencia de cuadro clínico y aparición de dolor en pecho, deposiciones líquidas y sensación
de cansancio es que decide llegar al establecimiento donde se realiza hemograma con los
siguientes hallazgos: leucocitos: 13 500, hemoglobina: 10, 3 gr/dL, plaquetas: 320 000,
linfocitos: 28%, neutrófilos 71%, segmentados: 93%, abastonados: 7%, por lo que deciden
agregar al tratamiento azitromicina 500 mg vía oral cada 24 horas y naproxeno 550 mg vía oral
cada 8 horas, metamizol 1gr intramuscular stat. Y es dado de alta y enviado a casa con
tratamiento ambulatorio. Hoy tras exacerbación de cuadro es que retorna al centro de salud.

Al ingreso:

Paciente con facie dolorosa y quejumbrosa. Temperatura: 39.2°, FR: 24, FC: 118, P/A: 140/90,
STO2: 95% (fio2 21%).

Cabeza y cuello: ojos hundidos, mucosas orales semi secas.

Piel: Hipertérmica, llenado capilar 4 segundos, signo del pliegue (+).

Tórax y pulmones: Murmullo Vesicular pasa bien en ambos campos pulmonares, se auscultan
crepitantes difusos en ACP, sibilantes inspiratorios a predominio de hemitórax derecho,
roncantes difusos.

Cardiovascular: Ruidos cardiacos taquicárdicos, no presencia de soplos.

Abdomen: Ruidos hidroaéreos presentes, blando, depresible, no dolor.

Genitourinario: sin alteraciones.

Neurológico: LOTEP, EG: 15 pts.

* Revisar historia natural de la enfermedad.


TERMINOS NUEVOS

Alza térmica, no cuantificada: Es un signo presente en casi todos los procesos infecciosos de origen viral,
bacteriano. Aumento de la temperatura interna >40 °C

Astenia: Estado de cansancio, debilidad y agotamiento general, físico y psíquico, que se caracteriza por la
falta de energía vital necesaria para la realización de las actividades diarias más habituales.

Tos con flama verde: Es parte normal del proceso de curación de la bronquitis viral. Dura hasta 90 días

Cefalea de leve a moderada intensidad: Cefaleas tensionales, dura de 30 min a varios día y los dolores de
cabeza episódicos se producen menos de 15 días al mes.

Odinofagia: Trastorno en el que la deglución se dificulta y resulta dolorosa.

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