Solicitud para Seguro Individual de Salud

VUMI® GROUP, I.I.

Esta solicitud es un documento legal que debe ser leído, completado en su totalidad y firmado por el solicitante principal y el agente.

El solicitante principal y su(s) dependiente(s) deben adjuntar a esta solicitud una copia de su pasaporte o documento de identificación personal (cédula o equivalente).
Si cualquiera de los solicitantes tiene alguna condición médica, debe declararla en detalle en las páginas 2-5 Sección 5.

Los solicitantes que tengan sesenta y cinco (65) años de edad cumplidos o más, deberán proporcionar la Declaración del Médico Tratante debidamente completada y
firmada por su médico. Si la información proporcionada estuviera incompleta o sin firmar, esto provocará demoras en el proceso de evaluación y emisión de la póliza.
Asimismo, VUMI ® se reservará el derecho de contactar al solicitante y/o a su médico.

Póliza nueva Reinstalación de póliza Adición de dependientes Cambio de plan/opción

Sección I. Información del Solicitante Principal

1. Apellido(s): 2. Nombre(s):

3. Número de pasaporte o identificación: 4. Dirección:

5. Ciudad: 6. Estado: 7. Zona postal: 8. País:

9. Ocupación: 10. Correo electrónico: 11. Teléfono (oficina o móvil): 12. Fax: 13. Sexo:

Masculino Femenino

14. Fecha de nacimiento: 15. Estado civil:

M M / D D / A A A A Soltero(a) Casado(a) Compañero(a) Doméstico(a) Divorciado(a) Viudo(a)

16. Estatura: 17. Peso: 18. Nacionalidad:

Metros Pies Kilos Libras

19. ¿Alguno de los solicitantes dependientes está actualmente viviendo fuera del país de residencia del solicitante principal? Sí No

20. Nombre completo del beneficiario (para recibir pagos en nombre del Asegurado Titular):

Cónyuge o compañero(a) doméstico(a), hijos naturales, hijastros o niños legalmente adoptados por el solicitante principal,
Sección II. Información de Dependiente(s) o los niños de quienes el solicitante principal ha sido legalmente nombrado tutor (los hijos deben ser solteros).

DEPENDIENTE 1
1. Apellido(s): 2. Nombre(s): 3. Número de pasaporte o identificación:

4. País de residencia: 5. Relación con el solicitante principal: 6. Fecha de nacimiento: 7. Sexo:

M M / D D / A A A A Masculino Femenino

8. Estatura: 9. Peso: 10. ¿El dependiente es mayor de 18 años de edad y estudiante a tiempo completo?
Metros Pies Kilos Libras Sí No

DEPENDIENTE 2
1. Apellido(s): 2. Nombre(s): 3. Número de pasaporte o identificación:

4. País de residencia: 5. Relación con el solicitante principal: 6. Fecha de nacimiento: 7. Sexo:

M M / D D / A A A A Masculino Femenino

8. Estatura: 9. Peso: 10. ¿El dependiente es mayor de 18 años de edad y estudiante a tiempo completo?
Metros Pies Kilos Libras Sí No

SOL ICIT UD PAR A SEGURO DE SALUD INDIV I D UAL | 1 de 9

 Cónyuge o compañero(a) doméstico(a), hijos naturales, hijastros o niños legalmente adoptados por el solicitante principal,
o los niños de quienes el solicitante principal ha sido legalmente nombrado tutor (los hijos deben ser solteros).
Sección II. Información de Dependiente(s) (continuación)

DEPENDIENTE 3
1. Apellido(s): 2. Nombre(s): 3. Número de pasaporte o identificación:

4. País de residencia: 5. Relación con el solicitante principal: 6. Fecha de nacimiento: 7. Sexo:

M M / D D / A A A A Masculino Femenino

8. Estatura: 9. Peso: 10. ¿El dependiente es mayor de 18 años de edad y estudiante a tiempo completo?
Metros Pies Kilos Libras Sí No

Si un dependiente es mayor de 18 años de edad y estudiante a tiempo completo (mínimo de doce (12) créditos por semestre) deberá adjuntar una copia del
certificado o comprobante del centro de estudios como evidencia.

Si necesita incluir más dependientes, solicite a su agente el Anexo de Información de Dependientes y adjúntelo a esta solicitud.

Sección III. Cobertura

1. Plan: 2. Opción de deducible:

Absolute VIP Universal VIP Special VIP Access VIP Access VIP Plus US$

Senior VIP Direct VIP Optimum VIP Prime VIP

3. Cobertura adicional:

Trasplante de órganos Este anexo ofrece cobertura por persona, por año póliza. Por favor, seleccione a los
solicitante(s) para los que desee adquirir este anexo:
Travel VIP Light
Complicaciones de maternidad Todos los solicitantes Solicitante Principal
y del recién nacido Dependiente 1 Dependiente 2 Dependiente 3

Sección IV. Información de Cobertura Previa

Si desea que se elimine el período de espera, por favor incluya una copia del certificado de cobertura y el recibo de pago de los últimos 12 meses de la
cobertura previa.

1. ¿Tiene usted un seguro de salud u otro plan de cobertura médica, con alguna otra compañía? En caso afirmativo, por favor indique: Sí No

1a. Nombre de la compañía: 1b. Número de teléfono:

+ - -

1c. Plan: 1d. Monto del deducible y cobertura: 1e. Número de póliza: 1f. ¿Tiene intención de mantener el seguro de salud o cobertura con la otra compañía?

Sí No

2. ¿Ha tenido cobertura médica con VUMI® o cualquiera de sus afiliadas? Sí No

2a. En caso afirmativo, por favor indique su número de póliza VUMI®:

3. ¿Alguna solicitud de seguro de salud ha sido rechazada o aceptada sujeta a restricciones o a una prima mayor que las tarifas estándares de Sí No
la aseguradora para alguno de los solicitantes?
3a. En caso afirmativo, por favor explique:

Sección V. Información Médica

Parte A: Exámenes Médicos
1. ¿Alguno de los solicitantes se ha realizado algún examen médico que no sea rutinario en los últimos 5 años? En caso afirmativo, por favor Sí No
indique:

1a. Nombre completo del solicitante: 1b. ¿Qué tipo de examen?

SOL ICIT UD PAR A SEGURO DE SALUD INDIV I D UAL | 2 de 9

Sección V. Información Médica (continuación)

1c. ¿Cuál fue la razón del examen? 1d. Resultados del examen (por favor adjunte copia de los resultados):

1e. ¿Actualmente se están realizando otros exámenes para confirmar un diagnóstico? Sí No

2. ¿Alguno de los solicitantes se ha sometido a un examen pediátrico, ginecológico o de rutina en los últimos 5 años? En caso afirmativo, por Sí No
favor indique:

EXAMEN MÉDICO 1
1. Nombre completo de solicitante: 2. Tipo de examen: 3. Fecha:
M M / D D / A A A A

4. Resultado: 5. ¿Se realizó algún examen de seguimiento? En caso afirmativo, por favor explique:

Sí No

EXAMEN MÉDICO 2
1. Nombre completo de solicitante: 2. Tipo de examen: 3. Fecha:
M M / D D / A A A A

4. Resultado: 5. ¿Se realizó algún examen de seguimiento? En caso afirmativo, por favor explique:

Sí No

EXAMEN MÉDICO 3
1. Nombre completo de solicitante: 2. Tipo de examen: 3. Fecha:
M M / D D / A A A A

4. Resultado: 5. ¿Se realizó algún examen de seguimiento? En caso afirmativo, por favor explique:

Sí No

3. ¿Alguno de los solicitantes ha tenido consultas médicas en los últimos 9 meses? En caso afirmativo, por favor indique: Sí No

3a. Nombre completo del solicitante: 3b. ¿Qué tipo de consulta médica?

3c. ¿Se realizaron exámenes como resultado de esta consulta? En caso afirmativo, por favor indique cuáles exámenes:

Sí No

3d. Resultados de los exámenes:

4. ¿Alguno de los solicitantes ha sufrido algún accidente? En caso afirmativo, por favor indique: Sí No

4a. Nombre completo del solicitante: 4b. ¿Qué tipo de accidente? ¿El solicitante está actualmente bajo tratamiento debido a este accidente?

Sí No

4c. ¿Existen secuelas conocidas en la salud del solicitante a causa de este accidente? 4d. ¿Usa el solicitante algún
En caso afirmativo, por favor explique: aparato ortopédico o prótesis?

Sí No Sí No

Parte B: Medicamentos
1. ¿A alguno de los solicitantes se le ha recetado o está actualmente en tratamiento con algún medicamento? En caso afirmativo, por favor indique: Sí No

TRATAMIENTO MÉDICO 1
1. Nombre completo del solicitante: 2. Desde: 3. Hasta:
M M / D D / A A A A M M / D D / A A A A

4. Nombre del medicamento, dosis y frecuencia:

SOL ICIT UD PAR A SEGURO DE SALUD INDIV I D UAL | 3 de 9

Sección V. Información Médica (continuación)

TRATAMIENTO MÉDICO 2
1. Nombre completo del solicitante: 2. Desde: 3. Hasta:
M M / D D / A A A A M M / D D / A A A A

4. Nombre del medicamento, dosis y frecuencia:

TRATAMIENTO MÉDICO 3
1. Nombre completo del solicitante: 2. Desde: 3. Hasta:
M M / D D / A A A A M M / D D / A A A A

4. Nombre del medicamento, dosis y frecuencia:

Parte C: Condiciones Médicas

Según su mejor entendimiento y conocimiento, ¿alguno de los solicitantes ha recibido tratamiento médico, o se ha realizado pruebas diagnósticas y/o ha padecido alguna
de estas enfermedades?
1 Enfermedades nasales, de la visión, del oído o de la garganta Sí No

2 Convulsiones, migrañas, parálisis u otra enfermedad neurológica Sí No

3 Enfermedades del corazón, enfermedades circulatorias, hipertensión arterial, colesterol o triglicéridos elevados Sí No

4 Alergias, asma, bronquitis, neumonía, enfermedad pulmonar u otra enfermedad del sistema respiratorio Sí No

5 Enfermedades del esófago, estómago, intestinos, páncreas, vesícula biliar, hepatitis u otras enfermedades del hígado, así como otra
enfermedad del aparato digestivo Sí No

6 Enfermedades de los riñones o de las vías urinarias Sí No

7 Enfermedades o lesiones de la columna vertebral, reumatismo, artritis, gota u otra enfermedad muscular, articular o de los huesos Sí No

8 Cáncer o tumores benignos Sí No

9 Anemia, leucemia, linfoma, trastornos de la coagulación u otras enfermedades de la sangre Sí No

10 Diabetes, desórdenes de la glándula tiroides u otra enfermedad endocrino/hormonal Sí No

11 Enfermedades de la piel Sí No

12 Enfermedades congénitas y/o hereditarias Sí No

13 Enfermedades de transmisión sexual o de los órganos sexuales u otra enfermedad del sistema reproductivo Sí No

14 Enfermedades de la próstata Sí No

15 Enfermedades de las mamas, los ovarios, el útero u otras enfermedades ginecológicas Sí No

16 ¿La solicitante principal o alguna de las dependientes está actualmente embarazada? (en caso afirmativo, indicar fecha probable del parto): Sí No

M M / D D / A A A A

17 ¿La solicitante principal o alguna de las dependientes ha estado embarazada anteriormente? (en caso afirmativo, por favor completar):
Sí No
17a. Número de embarazos: 17b. Partos: 17c. Cesáreas: 17d. Abortos:
18 Complicaciones del embarazo o del parto, embarazo múltiple, complicaciones del recién nacido que incluyen, pero no se limitan a
Sí No
condiciones congénitas o hereditarias (en caso afirmativo, brindar detalles a continuación y en la Parte D)
18.1 Detalle las condiciones médicas relacionadas con la madre:
18.2 Detalle las condiciones médicas relacionadas con el(los) recién nacido(s):
18.3 Detalle las complicaciones médicas relacionadas con embarazos múltiples (especifique si fue un embarazo natural o con técnicas de reproducción asistida):

19 ¿Alguno de los solicitantes ha tenido alguna otra enfermedad, padecimiento, lesión, accidente, cirugía, consulta médica, diagnóstico, pérdida
Sí No
involuntaria de peso u hospitalización no mencionada arriba?
SOL ICIT UD PAR A SEGURO DE SALUD INDIV I D UAL | 4 de 9
Sección V. Información Médica (continuación)

Parte D: Explicación de Condiciones Médicas (indicadas en la Parte C de esta solicitud)

CONDICIÓN MÉDICA 1
1. Número: 2. Nombre completo del solicitante: 3. Condición, enfermedad o lesión:

4. Desde: 5. Hasta: 6. Nombre del médico:

M M / D D / A A A A M M / D D / A A A A

7. Teléfono del médico: 8. Tratamiento: 9. Resultado del tratamiento:

+ - -

10. Estado actual de la condición, enfermedad o lesión (ej.: si está en tratamiento, se resolvió o está controlada):

CONDICIÓN MÉDICA 2
1. Número: 2. Nombre completo del solicitante: 3. Condición, enfermedad o lesión:

4. Desde: 5. Hasta: 6. Nombre del médico:

M M / D D / A A A A M M / D D / A A A A

7. Teléfono del médico: 8. Tratamiento: 9. Resultado del tratamiento:

+ - -

10. Estado actual de la condición, enfermedad o lesión (ej.: si está en tratamiento, se resolvió o está controlada):

CONDICIÓN MÉDICA 3
1. Número: 2. Nombre completo del solicitante: 3. Condición, enfermedad o lesión:

4. Desde: 5. Hasta: 6. Nombre del médico:

M M / D D / A A A A M M / D D / A A A A

7. Teléfono del médico: 8. Tratamiento: 9. Resultado del tratamiento:

+ - -

10. Estado actual de la condición, enfermedad o lesión (ej.: si está en tratamiento, se resolvió o está controlada):

Parte E: Hábitos
1. ¿Algunos de los solicitantes usa o ha usado productos de nicotina, bebidas alcohólicas, narcóticos legales o ilegales o drogas ilegales?
Sí No
En caso afirmativo, por favor indique:

TIPO DE HÁBITO 1
1. Nombre completo del solicitante: 2. Producto y cantidad consumida por día: 3. Desde – Hasta (mes/año):
M M / A A - M M / A A

TIPO DE HÁBITO 2
1. Nombre completo del solicitante: 2. Producto y cantidad consumida por día: 3. Desde – Hasta (mes/año):
M M / A A - M M / A A

TIPO DE HÁBITO 3
1. Nombre completo del solicitante: 2. Producto y cantidad consumida por día: 3. Desde – Hasta (mes/año):
M M / A A - M M / A A

SOL ICIT UD PAR A SEGURO DE SALUD INDIV I D UAL | 5 de 9

Sección V. Información Médica (continuación)

Cualquier examen, tratamiento y/o consultas que se realice el solicitante principal o cualquiera de sus dependientes antes de someter la solicitud, o durante el proceso
de la evaluación de riesgos (si aplica), o el proceso de aprobación, hasta la fecha de efectividad de la póliza, debe ser informado a VUMI® Group, I.I. para añadir esta
información a la solicitud. Asimismo, cualquier accidente y/o síntoma que haya surgido o manifestado durante este período, debe ser informado a la compañía para
tener en cuenta esta nueva información para la aprobación de la cobertura y la emisión de los documentos correspondientes.

El no notificar o proporcionar esta información se considerará como acto de mala fe al aceptar las obligaciones contractuales de la póliza, por lo que VUMI® Group,
I.I. se reserva el derecho de rechazar la solicitud o impugnar la validez de la póliza aprobada.

Sección VI. Historia Familiar

1. ¿Alguno de los solicitantes tiene historia familiar de diabetes, hipertensión arterial, desórdenes del corazón, cáncer o enfermedades
Sí No
congénitas o hereditarias? En caso afirmativo, por favor explique:

HISTORIA FAMILIAR I
1. Nombre completo del solicitante: 2. Parentesco: 3. Enfermedad:

HISTORIA FAMILIAR 2
1. Nombre completo del solicitante: 2. Parentesco: 3. Enfermedad:

2. Si alguno de los dependientes es adoptado, ¿conoce su historial médico familiar? En caso afirmativo, indique: Sí No

HISTORIA FAMILIAR I
1. Nombre completo del solicitante: 2. Parentesco: 3. Enfermedad:

HISTORIA FAMILIAR 2
1. Nombre completo del solicitante: 2. Parentesco: 3. Enfermedad:

Sección VII. Método de Reembolso de Reclamos

1. Por favor, indique el método a través del cual desea recibir el pago de los reembolsos de reclamos. Le recordamos
que las transferencias bancarias son el método más rápido y seguro para este fin. Cheque Transferencia bancaria

2. ¿Desea que los pagos de reclamos sean transferidos a la cuenta bancaria descrita en la sección X?
Sí No
Si respondió “No”, por favor detalle a continuación la información correspondiente.

PARA TRANSFERENCIA BANCARIA

1. Nombre del titular de la cuenta bancaria: 2. País: 3. Nombre del banco:

4. IBAN o número de cuenta: 5. Código SWIFT: 6. ACH/RT (sólo para Bank of America): 7. ABA:

Sección VIII. Reconocimiento y Autorizaciones

He leído, entiendo completamente la presente solicitud y firmo libre y voluntariamente como mi aceptación de todo el contenido de esta solicitud. Asimismo, declaro que
la información personal y médica que he incluido en la presente solicitud es verdadera, completa y precisa, por lo que certifico que no he omitido, ocultado, modificado
o alterado esta información. Estoy plenamente consciente y acepto que, en caso de que se haya realizado cualquier omisión, ocultación, modificación o alteración de la
información declarada en esta solicitud, o información que no haya sido declarada posteriormente hasta antes de la fecha de efectividad de la póliza, será considerada
como un acto de mala fe al aceptar mis obligaciones contractuales y puede ocasionar que las reclamaciones sean negadas o queden pendientes y que la póliza sea
modificada, rescindida o cancelada, para lo cual una simple comunicación de VUMI® Group, I.I. bastará. VUMI® Group, I.I. se reserva el derecho de tomar acciones legales
y administrativas en caso de cualquier indemnización.
Entiendo que la Compañía se reserva el derecho de rechazar esta solicitud basándose en la información que presenté con respecto a la residencia o el estado de salud
de cualquiera de los solicitantes, o por cualquier otra razón que la Compañía considere relevante. Esta solicitud es válida por sesenta (60) días a partir del día en que fue
firmada. Si deseo retirar mi solicitud del proceso de suscripción, tendré que enviar una notificación por escrito a VUMI® Group, I.I. o sus representantes autorizados dentro
de los quince (15) días de la suscripción de la solicitud.
Entiendo que estoy solicitando cobertura de seguro médico internacional que puede no proveer los beneficios obligatorios requeridos por las regulaciones de mi país de
residencia o cualquier otra jurisdicción. Entiendo que tendré quince (15) días para revisar la cobertura ofrecida por la Compañía y si no estoy satisfecho, podré devolver
la póliza a la Compañía y recibir un reembolso de la prima neta pagada.

SOL ICIT UD PAR A SEGURO DE SALUD INDIV I D UAL | 6 de 9

Sección VIII. Reconocimiento y Autorizaciones (continuación)

Autorización para recaudar y revelar información sobre mi salud

Por este medio, autorizo a VUMI® o VUMI® Group, I.I., sus subsidiarias y filiales o representantes designados a solicitar mis registros médicos y/o los de mis dependientes,
así como también cualquier historial de medicamentos recetados y cualquier otra información médica o farmacéutica para ser considerada en el proceso de evaluación
de riesgos con respecto a la solicitud de cobertura de seguro de salud para mí y mis dependientes.
Autorizo a cualquier médico, hospital, laboratorio, farmacia o cualquier otro proveedor médico, compañía de seguros, si he tenido algún seguro previo o cuento con algún
otro plan de seguro médico, agencia gubernamental, empleador o administrador de beneficios, organización a la cual represento y tengo autorización legal, o persona,
incluyendo cualquier familiar que tenga registros médicos o conocimiento sobre mi persona y/o mis dependientes, o nuestra salud, a revelar dicha información a VUMI®
o VUMI® Group, I.I. o sus representantes designados.
Asimismo, autorizo por este medio a VUMI® o VUMI® Group, I.I., sus subsidiarias, filiales y representantes designados a revelar a mi agente/agencia de seguros, afiliados
y sucesores las condiciones de mi póliza, mi certificado de cobertura y otros documentos de seguro, información de pagos, reclamaciones, solicitudes de reembolso y
registros médicos que puedan contener información médica protegida que les permitirá atender a mis preguntas y facilitar la interacción relacionada a mi cobertura de
seguro, pagos y reclamaciones.
Entiendo que existe la posibilidad de que cualquier información pueda volver a ser divulgada de conformidad con esta autorización y que la información, una vez revelada,
puede que ya no esté protegida por las leyes federales de los Estados Unidos que rigen la privacidad y confidencialidad.
La existencia de cualquier información y documentación descrita anteriormente deberá ser revelada junto con esta solicitud. Entiendo que VUMI® utilizará esta información
para: 1) evaluar el riesgo de solicitud de cobertura y tomar decisiones sobre la elegibilidad, clasificación de riesgo, emisión de la póliza e inscripción de todos los solicitantes;
2) procesar reclamaciones y suministrar beneficios; 3) administrar la cobertura; y 4) llevar a cabo otras operaciones de cobertura conforme a la ley aplicable.
Una copia de esta autorización se considerará tan válida como el original. Entiendo que la capacidad de VUMI® para evaluar la cobertura depende de recibir toda la
información de salud necesaria.
Privacidad
Toda la información médica personal será tratada como información confidencial por VUMI® Group, I.I., sus compañías afiliadas o representantes designados.
La Compañía cumple con la legislación de Protección de Datos y los reglamentos y regulaciones de confidencialidad de la información médica. La Compañía no compartirá
ninguna información médica, a menos que exista una autorización para hacerlo, ya sea de parte del paciente, su(s) representante(s) legal(es) o la ley.
Arbitraje y acciones legales
Todos los reclamos y desacuerdos que surjan en virtud de esta Solicitud, o relacionados con él, serán resueltos mediante arbitraje vinculante en Nueva
York, Nueva York, EE. UU.
El arbitraje será confidencial en conformidad con las Reglas de Arbitraje Internacional de JAMS. Si el arbitraje resultara en el percibo de compensación
por cualquiera de las partes, puede estar sujeto a confirmación por un tribunal de jurisdicción competente.

Legislación aplicable
Las partes acuerdan otorgar a los tribunales estatales y federales ubicados en el distrito de Manhattan, el condado de Nueva York, el estado de Nueva
York (o si hay jurisdicción federal exclusiva), jurisdicción y sede exclusiva sobre cualquier disputa, acción o procedimiento que surja de o en conexión con
esta solicitud que involucra a las partes, y las partes por medio de la presente dan su consentimiento a la jurisdicción de dichos tribunales. ___________
(iniciales)

Yo, _____________________________________en este ____/____/202___, doy mi consentimiento a través del presente y reconozco mi acuerdo expreso con los
términos establecidos en la solicitud de seguro con respecto al arbitraje y la jurisdicción gobernante de cualquier reclamo que pueda tener durante la existencia de la
póliza que estoy solicitando, y cualquier cambio en la póliza. Entiendo que este consentimiento permanecerá en vigor a partir de este momento.

1. Nombre completo del solicitante principal: 2. Firma del solicitante principal: 3. Fecha:

X M M / D D / A A A A

4. Nombre completo del cónyuge: 5. Firma del cónyuge: 6. Fecha:

X M M / D D / A A A A

PARA SER COMPLETADO POR EL AGENTE

Como agente, acepto completa responsabilidad por el envío de esta solicitud, todas las primas cobradas y por la entrega de la póliza cuando sea emitida.
Desconozco la existencia de cualquier condición que no haya sido revelada en esta solicitud que pudiera afectar la asegurabilidad de los propuestos asegurados.

7. Nombre completo/código del agente: 8. Firma del agente: 9. Fecha:

X M M / D D / A A A A

SOL ICIT UD PAR A SEGURO DE SALUD INDIV I D UAL | 7 de 9

Sección IX. Cobertura de Emergencia para Accidentes
Este beneficio está disponible para todos los solicitantes desde el momento en que se recibe la solicitud* hasta que la póliza sea aprobada.
Requisitos
*Solicitud completa y firmada (con toda la información necesaria para ser aprobada de acuerdo a las guías de evaluación de riesgo de la Compañía) y el pago total de la
prima, de acuerdo al frecuencia de pago.
Beneficio
Hasta treinta mil dólares (US$30.000).
Término
Máximo de sesenta (60) días o hasta la fecha de efectividad de la póliza, lo que ocurra primero.
Este beneficio cubre los gastos por lesiones causadas por accidentes que ocurran durante el proceso de evaluación de riesgo y está sujeto a los términos y condiciones
de la póliza y a la aplicación del deducible del plan/opción seleccionada.
La eliminación del deducible en caso de accidente serio no aplica para este beneficio temporal. Los pagos se harán vía reembolso cuando la póliza esté aprobada. El
beneficio está disponible en casos de adición de asegurados a una póliza existente. El accidente cubierto bajo este beneficio y/o sus consecuencias no afectarán la
aprobación de la solicitud.

Sección X. Información de Pago

1. Nombre completo del solicitante principal: 2. Número de póliza:

3. Frecuencia de pago:

Monto de la prima del seguro de salud US$

Anual
Tarifa Expat US$
Semestral Cobertura adicional opcional US$
Tasa administrativa anual US$
Trimestral
Monto total US$

NO ENVÍE EFECTIVO. El pago debe enviarse a VUMI® Group, I.I.

Método de pago OPCIÓN 1:

Cheque Transferencia bancaria Para pagos realizados por transferencia bancaria, use la siguiente información:

Beneficiario: VUMI® Group, I.I. Número de cuenta: 1511025379

Banco: Texas Capital Bank, N. A. ABA: 111017979

Dirección: Richardson, Texas 75082 Código SWIFT: TXCBUS44

SOL ICIT UD PAR A SEGURO DE SALUD INDIV I D UAL | 8 de 9

Sección X. Información de Pago (continuación)

Método de pago OPCIÓN 2:

Por favor proporcione la siguiente información:
Yo, , autorizo a VUMI® Group, I.I. a cargar mi:

Tarjeta de crédito Cuenta bancaria (solo bancos de Estados Unidos)

Nombre completo del titular de la cuenta:

Número de tarjeta de crédito: Número de cuenta:

Fecha de expiración: CVC: Cantidad a cargar: ABA: Cantidad a cargar:

M M / A A A A US$ US$

Número de teléfono del tarjetahabiente: Número de teléfono del titular de la cuenta:

+ - - + - -

Dirección del tarjetahabiente/titular de la cuenta (donde recibe el estado de cuenta):

Débito automático para pagos recurrentes: Sí No

Con mi firma en este documento autorizo a VUMI® Group, I.I. a debitar automáticamente de la tarjeta de crédito y/o cuenta bancaria indicada anteriormente, el pago de
la prima de mi póliza de seguro de salud VUMI®.
Entiendo que si hay cualquier cambio en mi póliza de seguro VUMI®, el monto de la prima a pagar también puede cambiar.
Al firmar este documento, solicito e instruyo a la institución correspondiente que permita a VUMI® Group, I.I. debitar de mi cuenta directamente y pagar la prima del
seguro, a menos que yo indique lo contrario por escrito. En el caso que este débito sea rechazado o denegado por cualquier razón, acepto que tengo la responsabilidad
personal de pagar inmediatamente las primas de mi póliza de seguro para evitar que la póliza sea cancelada.
También entiendo que una copia fiel de este documento será enviada a mi institución bancaria o compañía de tarjeta de crédito para procesar este pago.
Al firmar a continuación, autorizo las deducciones automáticas para futuros pagos de renovación.

Firma del tarjetahabiente/titular de la cuenta bancaria:

Las traducciones se ofrecen como cortesía para conveniencia del solicitante. Sin embargo, la versión en inglés prevalecerá
y será el contrato controlador en caso de cualquier duda o disputa en relación a la cobertura.

VUMI® GROUP, I.I.

ORGANIZADA BAJO EL CAPÍTULO 61 DEL CÓDIGO DE SEGUROS DE PUERTO RICO.
NINGUNA COBERTURA EMITIDA POR ESTA ASEGURADORA ESTÁ PROTEGIDA
POR CUALQUIER GARANTÍA O FONDO DE INSOLVENCIA EN PUERTO RICO.
Servicios de administración de reclamos ofrecidos por VIP Administration Services, LLC.

954 Ponce De Leon Avenue. Miramar Plaza, Suite #802. San Juan, PR 00907
Teléfono General: +1.214.276.6376 | Llamada Gratuita: +1.855.276.VUMI (8864)
info@vumigroup.com • www.vumigroup.com

FORMS_INDIVAPPLICATION_SPA_2021 SOL ICIT UD PAR A SEGURO DE SALUD INDIV I D UAL | 9 de 9