FIEBRE DE ORIGEN

DESCONOCIDO

Lorena Rodríguez Elena

Elena Rodríguez Marco
( Centro de Salud San José Norte)

1
?¿CUÁLES SON LOS CRITERIOS PARA
DEFINIR FOD ?¿?

Temperatura corporal ≥38,3ºC en varias determinaciones

Una duración minima de 3 semanas

Diagnóstico etiológico incierto tras una semana de estudio intrahospitalario

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 CONCEPTO
Categoría de FOD Definición Etiologías más frecuentes

CLÁSICA - >3 semanas Infecciones, neoplasias, enfermedades

-Estudio ≥3 días en hospital o 3 visitas del colágeno, vasculitis.
ambulatorias

-Hospitalización ≥24 horas sin Colitis por C.difficile, medicamentosa,

NOSOCOMIAL fiebre ni incubación al ingreso TEP, sinusitis, tromboflebitis séptica.
-Estudio ≥3 días

-Neutrófilos < 500/mm3 o que se espera llegará Infecciones bacterianas oportunistas,

NEUTROPÉNICA a ese nivel en 24-48 horas infección perianal, aspergilosis,
-Estudio ≥3 días candidiasis, virus herpes.

-Duración >4 semanas en el Citomegalovirus, M.aviumintracelulare,

ASOCIADA A VIH paciente ambulatorio y >3 días en el ingresado M.tuberculosis, P.carinii,
-Infección VIH confirmada medicamentosa, Kaposi, linfomas.

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 CLASIFICACIÓN DE FOD:
SEGÚN SU DURACIÓN
Fiebre DE CORTA DURACIÓN (FCD):
• Fiebre no filiada de menos de 7 días de duración.
• Sin antecedentes de estancia hospitalaria ni de inmunodeficiencia.

Fiebre DE ORIGEN DESCONOCIDO (FOD): duración mínima de 3 semanas

• FOD clásica
• FOD nosocomial
• FOD neutropénica
• FOD asociada al VIH.

Fiebre PROLONGADA SIN FOCO O DE DURACIÓN INTERMEDIA:

• >38º C, diaria o intermitente
• Sin focalidad clínica
• Duración entre 1 y 4 semanas
• Sin antecedentes de estancia hospitalaria, de inmunodeficiencia u otra enfermedad que
ocasione la presencia de fiebre
• Tras una evaluación clínica y complementaria elemental permanece sin orientación
diagnóstica.

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?¿? ES LA FIEBRE UNA FORMA ATÍPICA DE
PRESENTACIÓN DE UNA ENFERMEDAD
COMÚN O ES LA MANIFESTACIÓN DE UNA
ENFERMEDAD RARA ?¿?

5
?¿?¿CUÁL ES HOY EN DÍA LA
CAUSA MÁS FRECUENTE DE
FIEBRE ¿?¿?

6
EPIDEMIOLOGÍA

1950 2000

INFECCIONES +++

CAUSA DESCONOCIDA +++

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 ETIOLOGÍA
Causas de fiebre de origen desconocido clásica en adultos
Enfermedades infecciosas (16%)
- Bacterias: endocarditis, brucelosis, salmonelosis, abcesos intra-abdominales o dentales, sinusitis, osteomielitis, meningococemia,
fiebre Q, enfermedad de Lyme…
- Microbacterias: TBC
- Virus: CMV, VEB, VIH
- Protozoos: toxoplasmosis, amebiasis, paludismo, leishmaniasis
- Hongos: candidiasis, criptococosis
Neoplasias (7%)
- Hematológicas: Linfomas Hodgkin y no Hodgkin y leucemias, Sd mielodisplasico y MM.
- Neoplasias sólidas: carcinoma de células renales, hepatocarcinoma, adenoma de colon ..
- Tumores metastásicos: metastasis de ovario, carcinomatosis diseminada…
Enfermedades colágeno-vasculares (22%)
- Vasculitis: vasculitis de la temporal, panarteritis nodosa, granulomatosis de Wegener, arteritis de Takayasu
- Enfermedades del colágeno: LUPUS, AR, fiebre reumática, enfermedad de Still del adulto…

Miscelánea (4%)
- Enfermedades granulomatosas (Crohn, sarcoidosis, hepatitis granulomatosa idiopática)
- Trastornos hereditarios (enfermedad de Fabry; fiebre episódica o periódica; fiebre mediterránea familiar; síndrome de hiper-IgD;
síndrome periódico vinculado con receptores del factor de necrosis tumoral; criourticaria familiar; síndrome de Muckle-Wells).
- Fiebre facticia/simulada.
- Enfermedad tromboembólica (tromboembolismo recurrente pelviano; tromboembolismo pulmonar)
- Fiebre por fármacos (diuréticos, analgésicos, antiarritmicos, anticonvulsionantes, sedantes, antibióticos (betalactámicos y la
vancomicina), antihistamínicos, barbitúricos, salicilatos, sulfonamidas). El rash y la eosinofilia son infrecuentes.
- Trastornos endocrinos (tiroiditis subaguda, hipertiroidismo, feocromocitoma).

Casos sin diagnóstico (hasta el 51%) 8

 ANCIANO/A NIÑOS/AS

colágeno-vasculares
procesos virales
+ FREC (arteritis de células
autolimitados
gigantes)

neoplásicas (cáncer de
colon)

- FREC causas infecciosas (TBC)

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 ?¿? CONFORME PASA EL TIEMPO LA
PROBABILIDAD DE QUE SEA DE
CAUSA INFECCIOSA LA FIEBRE ES MÁS
O MENOS PROBABLE ?¿?

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?¿? PUEDEN SER LOS FÁRMACOS
UNA CAUSA DE FOD TRAS UNA
SEMANA DESPUÉS DE HABERLOS
ELIMINADO ?¿?

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Causas de fiebre de origen desconocido de más de 6
meses de duración
- No identificada

- Simulada/facticia

- Hepatitis granulomatosa

- Neoplasias indolentes

- Enfermedad de Still

- Infecciones de evolución subaguda/crónica. Destaca la TBC

- Enfermedades colágeno-vasculares

- Fiebre mediterránea familiar.

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 DIAGNÓSTICO
1. ANAMNESIS

- Hª familiar: si otros miembros de su familia o allegados tienen o han tenido un

cuadro similar puede ser debido a un agente etimológico común o una enfermedad
hereditaria como la fiebre mediterranea familiar
- Antecedentes medico-quirurgicos:
- Exposición a animales (mascotas, ocupacionales, vivir en granja…) importante
investigar sobre la profesión del paciente.
- Viajes: ¿hay viajes al extranjero que puedan indicar la presencia de una
enfermedad endémica?
- Drogas e historia de tóxicos o toxinas

*IMP valorar el patrón de la fiebre: intermitente, remitente o continua? mayor

elevación de la temperatura por la mañana o por la noche? disociación pulso-
temperatura ? ..

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2. EXPLORACIÓN FÍSICA:
- Examen de la piel, uñas y lechos subungueales (nódulos cutáneos = probable manifestación de la
metástasis de una neoplasia)
- Examen área ORL: boca, faringe y fosas nasales ( incluida su percusión)
- Palpación y auscultación de tiroides
- Z. esternal y ósea: dolor probable enfermedad mieloproliferativa o metástasis tumoral
- Adenopatía cardiaca: soplos o roces cambiantees a lo largo del día
- Abdomen: soplo z.hepática descartar hepatocarcinoma o hepatitis aguda alcohólica
- Exploración del escroto, recto y vagina
- Examen fondo de ojo: investigar posibles focos de coriorretinitis, manchas de Roth, tubérculos conoideos

LOCALIZACIÓN HALLAZGO ORIENTACIÓN DIAGNÓSTICA

CABEZA Dolor en senos sinusitis

ARTERIA TEMPORAL engrosamiento, nódulos Arteritis de la temporal

OROFARINGE ulceraciones, tumefacciones abceso

OCULAR petequias, manchas de Roth endocarditis

TIROIDES dolor, aumento de tamaño tiroiditis subaguda

CORAZÓN soplos endocarditis

ABDOMEN esplenomegalias, adenopaatías linfoma

TACTO RECTAL dolor y fluctuaciones abcesos

CUELLO adenopatías linfoma

EEII dolor, empalamiento tomboflebitis

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TESTICULOS nódulo testicular vasculitis, tuberculosis
 PRUEBAS COMPLEMENTARIAS
1ER PASO 2º PASO
Hemograma : Estudios microbiológicos:
• Monocitosis: enf granulomatosa (TBC,
brucelosis, sifilis) • 3 sets de hemocultivos extraidos de distintos
• Neutropenia (TBC millar, linfoma, brucelosis, puntos de venopunción separados entre si varias
neutropenia clinica..) horas y sin estar en tratamiento con antibiótico
• Eosinofilia (poliarteritis nodosa, Hodgkin,
parásitos..) • Urocultivo u otros cultivos de líquidos
orgánicos
Pruebas hepáticas: transaminasas, FA, LDH,
bilirrubina, CPK, aldolasa • Serologías: VDRL, VIH, CMV, VEB

Proteinograma, Ionograma, Cr • Frotis de sangre periférica (Plasmodium,

Babesia, Trypanosoma, Leishmania, Rickettsia,
VSG: puede llegar a traducir la gravedad del Borrelia)
cuadro
• MANTOUX
PCR y PCT

FR

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 3er PASO 4º PASO

Rx Tórax:regiones superiores en busca de TC toraco-abd:

calcificaciones, fibrosis, infiltrados que indiquen - nódulos pulmonares que no se ven en la RxT,
tuberculosis. Estudio de calcificaciones, endocarditis si el infiltrados pulmonares, tromboembolismo pulmonar,
paciente tiene prótesis valvulares… adenopatías, lesiones parenquimatosas
- abcesos ocultos, neos, adenopatías, enfermedades
granulomatosas y hematomas
Rx Abdomen: existencia de calcificaciones,
desplazamiento de las asas intestinales por masas o
megalias, borramiento de la linea del posas por
ECOcardio transtorácica no descarta una endocarditis
patología retroperitoneal por el elevado número de FN por ello ante la sospecha de una
endocarditis hacer una ECOcardio transesofágica
ECG: valorar si hay bloqueo AV, alteraciones en la
repolarización, arritmias….
Medicina nuclear: cuando la evaluación inicial ha sido
negativa y se quiere hacer un muestreo de todo el cuerpo ante
una sospecha diagnóstica concreta
ECO abdominal
Muestras histológicas
Tránsito gastrointestinal y/ó colonoscopia - PAAF/BIOPSIA dirigidas ó empirica de MO, hepática,
pleural, pericardica en casos de fiebre persistentes con
MEG ó de ganglios linfáticos si hay linfadenomegalia

OTRAS PRUEBAS: ARTERIOGRAFÍA, PL (si cc NRL ó alt nivel

conciencia), PRUEBAS NEUROIMAGEN

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 TRAS UNA PRIMERA EVALUACIÓN

SEGUNDA EVALUACIÓN EN UN PLAZO < DE 7 DIAS

- anamnesis
- exploración fisica
- revisión de las pruebas complementarias

hay una resolución espontánea o con persistencia de la fiebre sin transcurrir

tratamiento empírico 4 semanas desde su comienzo
se alcanza un diagnóstico
etiológico

pruebas invasivas +/- tratamiento empírico

se realizará una nueva revisión en 3sem
para confirmar la evolución del paciente e
intentar conocer la etiología del proceso

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?¿? CUÁNDO DERIVAMOS AL
HOSPITAL ?¿?
SIGNOS DE ALARMA ?¿?
Disnea intensa (Frecuencia respiratoria de más de 24 resp/min.)
Hipotensión o shock
Ictericia franca
Signos de irritación peritoneal
Alteración del nivel de conciencia
Convulsiones
Signos meníngeos
Trastornos hidroelectrolíticos
Diátesis hemorrágica
Oligoanuria

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?¿? ES PERJUDICIAL LA FIEBRE
PARA EL SER HUMANO ?¿?

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 TRATAMIENTO
Aunque exista una tendencia general a disminuir la temperatura corporal, no se ha demostrado que la fiebre sea
perjudicial para el s.h salvo a temperaturas cercanas a los 42ºC

A 42ºC se produce: daño celular, lesion del endotelio vascular, coagulación intravascular diseminada y lesiones a
nivel cerebral, muscular y cardiaco.

IMP vigilar la temperatura especialmente en pacientes con:

- hiperpirexia o hipertermia
- enfermedad cardiopulmonar
- encefalopatía
- niños menores de 3-4 años con convulsiones previas
- desnutridos o deshidratados
- embarazadas con riesgo de aborto
- gran malestar durante la fiebre

OPCIONES TERAPEÚTICAS
1. Medidas físicas: mantener ambiente fresco con poca ropa y compresa de agua tibia
2. Medidas higiénicas: reposo, hidratación, ingesta pequeñas y frecuentes de alimento
3. Fármacos antipiréticos:
- Paracetamol: (de elección) 325-1000mg/4-6h vo
- AAS
- AINES: útil en pacientes con cuadros febriles crónicos (fiebre secundaria a neoplasias)
- Metamizol: 0,5 - 1gr en 100ml de s.f porque puede causar hipotensión
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?¿? ESTA INDICADA LA
ALTERNANCIA PARACETAMOS E
IBUPROFENO Ó AAS PARA EL
TRATAMIENTO DE LA FOD ?¿?

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¿?¿ EL INICIO DEL TRATAMIENTO
ANTIBIÓTICO EMPÍRICO ANTE LA
PRESENCIA DE FIEBRE ES UNA
OPCIÓN CORRECTA ?¿?

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 El uso de ANTIBIÓTICOS de forma EMPÍRICA SÓLO se contempla en caso de:

- Deterioro clinico marcado

- Neutropenia
- Pacientes con cirrosis
- Pacientes con asplenia
- Pacientes en tratamiento con inmunosupresores
- Pacientes que han viajado recientemente a zonas de riesgo para determinados
microorganismos

*Imp que si se inicia tratamiento con antibiótico empírico se debe de recoger

muestras para cultivos (hemocultivos, orina..) antes de su inicio.

Por ello en ATENCIÓN PRIMARIA los aspectos más destacados en el manejo de la

FOD son la observación y la exploración ininterrumpidas evitando el tratamiento
antibiótico empírico siempre que se pueda

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 CASO CLÍNICO

Mujer de 68 años que acude a la consulta por presentar picos febriles vespertinos de
38,5ºC de media de 15 días de evolución sin otra clínica acompañante.

No alergias medicamentosas

AP: HTA, DMNIDP, Anemia ferropénica

IQ: Apendicitis

Tratamiento actual: Indapamida (0-0-1/2), Acovil 10mg (1-0-0)

Tardyferon (1-0-0), Metformina 850mg (1/2-0-1/2)

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 ANALÍTICA SANGRE:
EXPLORACIÓN FÍSICA:
BQ: Fe 53, Ferritina 53.3 ,Ac Fólico 5, Vit B12 356,
AC: rítmica, no soplos audibles ni extratonos Glucosa 130 , HbA1c 6.7, Cr 0.9, TAGs 208,
Colesterol 202, HDL 62, LDL 98, GFR-MDRD4
AP: mvc sin ruidos patológicos añadidos 62.27, GOT 12, GPT 12, GGT 18, LDH 183,
Proteínas 6.6 (Albúmina 4,3) CPK 87, PCR
1.05
ABD: blando, depresible, no doloroso a la
palpación, no masas ni megalias, peristaltismo HEMOGRAMA: leucos 7,9 (neutros 53,9%) Hb 11,6
presente, percusión normal, no distensión Hto 36,6 Plaquetas 271
abdominal, no signos de irritación peritoneal
PPR bilateral negativa PROTEINOGRAMA: Beta 2 microglobulina 0,28
Inmunoblobulina G (IgG) 611 A(IgA) 121 M
OROFARINGE: normal (IgM) 54,9 Complemento C3 159 C4 30,2
Globulina Alfa-1 59,1 Alfa-2 7,4 Beta 12,5
Gamma 7.
OTOSCOPIA: sin alteraciones
HC: (-)

TIRA REACTIVA DE ORINA: (-)

ANALÍTICA ORINA: sin alteraciones

UC: (-)

MANTOUX: (-) 25
 Rx DE TÓRAX:
No se identifica foco consolidativo ni otras
SEROLOGÍA: alteraciones reseñables.

- Rubeola IgG (-)

- VHB (-)
- VHC (-)
- VIH (-)
- CMV (-)
- VEB IgG (+)
Rx y ECO ABD: sin alteraciones
- Parotiditis IgG (+)
COLONOSCOPIA:
Informe Endoscópico: Plexo hemorroidal
moderadamente congestivo.
La ampolla rectal es normal.
FROTIS DE SANGRE PERIFÉRICA: Se explora hasta fondo de ciego identificando el orificio
apendicular y la válvula ileocecal (foto), sin detectar
alteraciones.
- Brucella (-)
- Enfermedad Lyme (-) DIAGNÓSTICO ENDOSCÓPICO: Colonoscopia normal y
- Rickettsias (-) Hemorroides internas.

TC toraco-abdominal:
(pte informar)
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 PACIENTE CON CRITERIOS DIAGNOSTICOS DE FOD

- 3 sets de HC extraidos de
- hemograma completo
diferentes puntos de venopunción Anamnesis + EF
- electroforesis proteinas
separados entre si varias horas y + plasmáticas; crioglutininas
sin antibioticoterapia en curso
pruebas de laboratorio - VSG, PCR, FR
- UC y otros cultivos de líquidos
- Serología AI (ANCA)
orgánicos +
- Perfil hepático: LDH, CPK,
- serologías: VDRL, VIH, CMV, VEB estudios microbiológicos aldolasa
- Frotis de sangre periférica
+ - Urinoanálisis, Cr, iones
(plasmodium, babesia, trypanosoma,
- Calcemia, sideremia, ferritina,
leishmania, rickettsia, borrelia) RxT
transferrina, vitamina B12
- Mantoux
¿SOSPECHA DIAGNÓSTICA CONCRETA?

TC toraco-abd +/- transito GI +/-

colonoscopia +/- eco abdominal
SI NO +/- ETE +/- broncoscopia con lavado
broncoalveolar +/- biopsias +/- otras
EXPLORACIÓN ESPECIFICA pruebas invasivas

NO SI

Gammagrafia +/- biopsia dirigida según sospecha basada en resultados anteriores 27

 CONCLUSIONES
1. Para el diagnóstico de FOD se requieren tres criterios: Temperatura corporal ≥38,3ºC en varias
determinaciones, una duración mínima de 3 semanas y un diagnóstico etiológico incierto tras una
semana de estudio intrahospitalario.

2. Actualmente la causa más frecuente de fiebre es de origen desconocido.

3. Es con más frecuencia la forma atípica de presentación de una enfermedad común que la
manifestación de una entidad rara
4. A medida que se prolonga el tiempo de evolución de la fiebre, disminuye la posibilidad de que el
origen sea infeccioso

5. La fiebre que permanece más de una semana después de haber eliminado el posible agente causal
hace improbable el diagnóstico de fiebre por fármacos.

6. Ante un paciente con fiebre es conveniente realizar un abordaje sistemático escalonado;

empezaremos por una correcta anamnesis y exploración fisica, una analítica completa, una serología y
una radiografía de tórax. Si tras éstas pruebas no encontramos la causa, realizaremos pruebas
complementarias como: TC toraco-abdominal, ECO abdominal, gastroscopia- colonoscopia,
ecocardiograma transesofágico, pruebas de medicina nuclear y toma de muestras por PAAF o biopsias.

7. Ante ciertos signos de alarma nos vemos obligados a trasladar al paciente al hospital

8. No se ha demostrado que la fiebre sea en sí misma perjudicial para los seres humanos salvo que
alcance temperaturas cercanas a los 42ºC.

9. En el manejo de la FOD son la observación y la exploración ininterrumpidas evitando el tratamiento

antibiótico empírico siempre que se pueda .
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