Hacia Una Terapia Basada en Procesos (TBP) - Hayes

“Hacia una terapia basada en procesos (TBP) representa un avance importante en el campo de
la terapia cognitiva conductual (TCC). Describe admirablemente cómo enfocarse en procesos

relevantes y en gran medida transdiagnósticos para promover un crecimiento y desarrollo
saludables. Los manuales de tratamiento, desarrollados para ensayos de investigación para
trastornos específicos del DSM, a menudo son bastante limitantes, de una manera que puede
impedir su efectividad, especialmente cuando hay comorbilidades. Aprender sobre los procesos
centrales presentados en este libro enriquecerá a los estudiantes, profesionales, educadores e
investigadores”.
—Judith S. Beck, PhD, presidenta del Beck Institute for Cognitive Behavior Therapy y
profesora clínica de psicología en psiquiatría en la Universidad de Pensilvania
“Los gobiernos y los responsables de la formulación de políticas de atención médica, y decenas

de miles de psicoterapeutas de todo el mundo, respaldan firmemente la TCC porque funciona, pero
no siempre funciona, e incluso cuando lo hace, a menudo no es tan eficaz como a todos nos
gustaría. En este notable libro, dos de los principales teóricos y científicos clínicos del mundo,
Steven Hayes y Stefan Hofmann, argumentan con fuerza que, en el futuro, la TCC debe centrarse en
los procesos psicopatológicos transdiagnósticos fundamentales y las intervenciones conductuales
centrales en lo que ellos llaman el modelo de proceso de TCC. Este es claramente el futuro de
nuestra ciencia y profesión”.
—David H. Barlow PhD, ABPP, profesor emérito de psicología y psiquiatría, y fundador y

director emérito del Centro de Ansiedad y Trastornos Relacionados de la Universidad de Boston
“Como educador, investigador y médico, descubrí que Hacia una terapia basada en procesos
(TBP) es un recurso estimulante y muy necesario. La ciencia nos ha ayudado a determinar qué
tratamientos funcionan. Ahora necesitamos mejorar nuestra comprensión de las complejidades de
cómo funcionan esos tratamientos y por qué. Este libro, editado por líderes en psicología clínica—
Steven Hayes y Stefan Hofmann—trae una nueva visión para la TCC. Une magníficamente los
procesos subyacentes a través de nuestro trabajo y procedimientos en sesión, con un ímpetu para
nuevas metodologías de diagnóstico, formulación, evaluación, diseño y análisis. A corto plazo,
estas importantes ideas informarán nuestros planes de estudios de formación y estudios de
investigación. A más largo plazo, estas ideas influirán en una generación de practicantes.
Recomiendo enfáticamente este libro a todos aquellos que están aprendiendo, practicando o
investigando la TCC”.
— Nikolaos Kazantzis, PhD, director del programa de psicología clínica y director de la
Unidad de Investigació n de Terapia Cognitiva Conductual de la Universidad de Monash en
Melbourne, Australia
“Este es un libro de vanguardia que defiende de manera elocuente el aumento de nuestro

enfoque en los procesos terapéuticos centrales. Es impresionante en su amplitud y profundidad de
temas, pero sigue siendo sensible a las implicaciones históricas y filosóficas. En combinación con la
experiencia de los principales expertos internacionales, Hacia una terapia basada en procesos
(TBP) promete influir en el desarrollo de la práctica y la formación en psicoterapia en los años
venideros”.
— Andrew Gloster, presidente de la divisió n de psicología clínica y ciencias de la intervenció n
en la Universidad de Basilea, Suiza
“Imagínese una sala llena de expertos en todas las habilidades esenciales de TCC listos para
ayudarlo a cuidar a sus clientes de la mejor manera posible. Compre este libro y eso es lo que
obtendrá. Una excelente caja de herramientas para el terapeuta cognitivo-conductual que se
esfuerza por integrar la TCC estándar con enfoques basados en la atención plena y la aceptación”.
— Jacqueline B. Persons, PhD, Centro de Ciencia y Terapia Cognitiva del Comportamiento,

Oakland, CA; Universidad de California, Berkeley
“¡Abriendo el camino hacia el futuro de la psicoterapia! Este libro va más allá de los lectores
actuales de TCC, coloca estos enfoques en un contexto más amplio, incluso filosófico, y por lo tanto
abre nuevas perspectivas para mejorar los enfoques de tratamiento actuales. Integra diferentes
líneas de psicoterapia (TCC tradicional, ACT y MBCT). Este libro no solo es imprescindible para
cualquier persona que quiera mejorar las habilidades de tratamiento mejorando y personalizando
la selección de intervenciones específicas para problemas específicos de los pacientes, sino
también para los investigadores en psicoterapia que realmente quieren llevar el campo a un nuevo
nivel de desarrollo y sistematizar las intervenciones psicológicas”.
— Winfried Rief, PhD, miembro de la junta de la Asociació n Europea de Psicología Clínica y
Terapia Psicoló gica (EACLIPT)
“Este es un libro notable y oportuno. Como el primero, que yo sepa, para abordar en un solo
lugar los estándares de capacitación y las competencias clínicas descritas por el Grupo de trabajo
interorganizacional sobre educación doctoral en psicología cognitiva y conductual, es probable
que se convierta en un texto central en los programas de capacitación en TCC a nivel de doctorado.
Además, su explicación de las epistemologías, teorías, principios básicos y procesos centrales que
comprenden la TCC como un campo facilitará la evolución de la TCC y el movimiento de
tratamiento con base empírica desde simplemente emparejar intervenciones y síndromes hasta
uno que selecciona y personaliza intervenciones clínicas basadas en teoría apoyada
empíricamente y análisis contextual”.
—Michael J. Dougher, PhD, Universidad de Nuevo México
“La tarea más desafiante para los psicoterapeutas en ejercicio de hoy en día, así como para los
investigadores en psicoterapia, es personalizar el proceso de psicoterapia basada en evidencia
utilizando la selección disponible de estrategias de tratamiento y herramientas de evaluación. No
puedo imaginar un mejor recurso para esta tarea que este excelente libro de los dos principales
expertos: Steven Hayes y Stefan Hofmann. Esta rica colección de temas integra las tradiciones
conductuales, cognitivas, emocionales, motivacionales e interpersonales, así como la aceptación y
la atención plena dentro de los tratamientos psicológicos. Es un gran paso adelante y proporciona
un nuevo estándar para el futuro de la psicoterapia basada en la evidencia. Cualquier persona
interesada en los tratamientos psicológicos lo encontrará completo y divertido de leer.
Proporciona un recurso excepcional para los médicos en ejercicio, así como para la formación
clínica”.
— Wolfgang Lutz, PhD, departamento de psicología de la Universidad de Trier, Alemania
“Los clientes corren el riesgo de recibir servicios menos que óptimos cuando los médicos no
siguen un enfoque basado en la ciencia para la intervención clínica. Este libro de Hayes y Hofmann
es el primero en presentar una descripción general integral de los principios, prácticas y procesos
básicos basados en evidencia que integran competencias y estrategias de intervención en
múltiples modelos de tratamiento y múltiples síndromes”.
— Stephen N. Haynes, profesor emérito de psicología en la Universidad de Hawái en Manoa y
editor de la revista Psychological Assessment de la Asociación Estadounidense de Psicología
“Demasiados libros sobre este tema han enfatizado la 'C' o la 'B' en la TCC, las diferencias entre
las intervenciones basadas en la aceptación y las basadas en el cambio, o la distinción entre los
manuales de TCC de marca en comparación con los elementos comunes y no específicos en todas
partes. Hayes, Hofmann y sus colegas han adoptado un enfoque completamente diferente. Hacen
avanzar el campo al evitar falsas dicotomías y caricaturas innecesariamente simplistas de la TCC,
y al adoptar los muchos procesos de cambio respaldados empíricamente que subyacen a las
terapias cognitivas y conductuales. Lo que emerge es claro y práctico para los médicos: la TCC de
ayer ha sido reemplazada por la creciente y diversa familia de TCC contemporáneas de hoy”.
- Zachary Rosenthal, PhD, profesor asociado, vicepresidente y director clínico del Programa
de Tratamiento e Investigació n Cognitivo-Conductual.
Nota del editor
Esta publicación está diseñada para proporcionar información precisa
y fidedigna con respecto al tema tratado. Se vende con el entendimiento
de que el editor no se dedica a prestar servicios psicológicos, financieros,
legales u otros servicios profesionales. Si se necesita asistencia o
asesoramiento de expertos, se deben buscar los servicios de un
profesional competente.
Distribuido en Canadá por Raincoast Books
Copyright © 2018 por Steven C. Hayes y Stefan G. Hofmann
Prensa de contexto
Una impresió n de New Harbinger Publications, Inc.
5674 Avenida Shattuck
Oakland, CA 94609
www.nuevoheraldo.com
Contenido
Introducció n
Steven C. Hayes, PhD, Departamento de Psicología, Universidad de

Nevada, Reno; Stefan G. Hofmann, PhD, Departamento de Ciencias
Psicológicas y del Cerebro, Universidad de Boston
Parte 1
1. Historia y estado actual de la TCC como terapia basada en la evidencia
Stefan G. Hofmann, PhD, Departamento de Ciencias Psicológicas y del

Cerebro, Universidad de Boston; Steven C. Hayes, PhD, Departamento
de Psicología, Universidad de Nevada, Reno
2. La filosofía de la ciencia en su aplicació n a la psicología clínica
Sean Hughes, PhD, Departamento de Psicología Clínica y de la Salud

Experimental, Universidad de Ghent
3. La ciencia en la práctica
Kelly Koerner, PhD, Instituto de Práctica Basada en la Evidencia

4. La tecnología de la informació n y el papel cambiante de la práctica
Gerhard Andersson, PhD, Departamento de Ciencias del

Comportamiento y Aprendizaje, Universidad de Linköping e Instituto
Karolinska
5. Competencia ética en terapias conductuales y cognitivas
Kenneth S. Pope, PhD, Práctica Independiente, Norwalk, CT

Parte 2
6. Procesos conductuales básicos
Mark R. Dixon, PhD, y Ruth Anne Rehfeldt, PhD, Instituto de

Rehabilitación, Universidad del Sur de Illinois
7. ¿Qué es la cognició n? Una perspectiva funcional-cognitiva
Jan De Houwer, PhD, Dermot Barnes-Holmes, DPhil e Yvonne Barnes-

Holmes, PhD; Departamento de Psicología Experimental Clínica y de
la Salud, Universidad de Gante
8. Emociones y regulació n de las emociones
Anthony Papa, PhD y Emerson M. Epstein, MA; Programa de Doctorado
en Psicología Clínica, Universidad de Nevada, Reno
9. Neurociencia relevante para los procesos centrales en psicoterapia
Greg J. Siegle, PhD, Instituto y Clínica de Psiquiatría Occidental,

Universidad de Pittsburgh, Pittsburgh; James Coan, PhD, Universidad
de Virginia
10. Principios evolutivos de la psicología aplicada

Nevada; Jean-Louis Monestès, PhD, Departamento de Psicología,
Laboratorio LIP/PC2S, Universidad Grenoble Alpes; y David Sloan
Wilson, PhD, Departamentos de Biología y Antropología, Universidad
de Binghamton
Parte 3
11. Gestió n de contingencias
Stephen T. Higgins, PhD, Centro de Comportamiento y Salud de Vermont;

Departamentos de Psiquiatría y Ciencias Psicológicas, Universidad de
Vermont; Allison N. Kurti, PhD, Centro de Comportamiento y Salud de
Vermont; Departamento de Psiquiatría, Universidad de Vermont; y
Diana R. Keith, PhD, Centro de Comportamiento y Salud de Vermont;
Departamento de Psiquiatría, Universidad de Vermont
12. Control de estímulos 211
William J. McIlvane, PhD, Facultad de Medicina de la Universidad de

Massachusetts
13. Modelado
Raymond G. Miltenberger, PhD, Bryon G. Miller, MS, Heather H. Zerger,

MS y Marissa A. Novotny, MS, Departamento de Estudios del Niño y la
Familia, Universidad del Sur de Florida
14. Autogestió n
Edward P. Sarafino, PhD, Departamento de Psicología, Colegio de Nueva

Jersey
15. Reducció n de la excitació n
Matthew McKay, PhD, Instituto Wright, Berkeley, CA
16. Afrontamiento y regulació n de las emociones
Amelia Aldao, PhD, y Andre J. Plate, BS, Departamento de Psicología,

Universidad Estatal de Ohio
17. Resolució n de problemas
Arthur M. Nezu, PhD, Christine Maguth Nezu, PhD, y Alexandra P.

Greenfield, MS, Departamento de Psicología, Universidad de Drexel
18. Estrategias de exposició n
Carolyn D. Davies, MA, y Michelle G. Craske, PhD, Departamento de

Psicología, Universidad de California, Los Ángeles
19. Activació n conductual
Christopher R. Martell, PhD, ABPP, Departamento de Ciencias

Psicológicas y del Cerebro, Universidad de Massachusetts, Amherst
20. Habilidades interpersonales
Kim T. Mueser, PhD, Centro de Rehabilitación Psiquiátrica y

Departamentos de Terapia Ocupacional, Psicología y Psiquiatría,
Universidad de Boston
21. Reevaluació n cognitiva
Amy Wenzel, PhD, ABPP, Facultad de Medicina de la Universidad de

Pensilvania
22. Modificació n de creencias fundamentales
Arnoud Arntz, PhD, Departamento de Psicología Clínica, Universidad de

Amsterdam; Departamento de Ciencias Psicológicas Clínicas,
Universidad de Maastricht
23. Defusió n cognitiva
JT Blackledge, PhD, Departamento de Psicología, Universidad Estatal de

Morehead
24. Cultivar la aceptació n psicoló gica
John P. Forsyth, PhD, y Timothy R. Ritzert, MA, Departamento de

Psicología, Universidad de Albany, Universidad Estatal de Nueva York
25. Elecció n y aclaració n de valores
Tobias Lundgren, PhD, y Andreas Larsson, PhD, Departamento de

Neurociencia Clínica, Centro de Investigación en Psiquiatría, Instituto
Karolinska; Servicios de atención médica de Estocolmo
26. Práctica de atenció n plena
Ruth Baer, PhD, Departamento de Psicología, Universidad de Kentucky

27. Mejorar la motivació n
James MacKillop, PhD, Centro Peter Boris para la Investigación de

Adicciones, Departamento de Psiquiatría y Neurociencias del
Comportamiento, Universidad McMaster; Instituto de Investigación de
Homewood, Centro de Salud de Homewood; Lauren VanderBroek-
Stice, MS, Departamento de Psicología, Universidad de Georgia; y
Catharine Munn, MD, MSc, Peter Boris Center for Addictions Research,
Department of Psychiatry and Behavioral Neurosciences, McMaster
University; Centro de Bienestar Estudiantil, Universidad McMaster
28. Gestió n de crisis y tratamiento del suicidio desde una perspectiva conductual
Katherine Anne Comtois, PhD, MPH, Departamento de Psiquiatría y

Ciencias del Comportamiento, Universidad de Washington; y Sara J.
Landes, PhD, Departamento de Psiquiatría, Universidad de Arkansas
para Ciencias Médicas y Sistema de Atención Médica para Veteranos
de Central Arkansas
29. Direcciones futuras en la TCC y la terapia basada en la evidencia

Nevada, Reno; Stefan G. Hofmann, PhD, Departamento de Ciencias
Psicológicas y del Cerebro, Universidad de Boston
Índice
Los componentes de las terapias contextuales, y má s ampliamente el
enfoque funcional- contextual, se ha introducido en las prá cticas
clínicas contemporá neas de todo terapeuta aú n cuando este se llame a
sí mismo un “terapeuta cognitivo conductual” de regla, trabajando
exclusivamente con terapias basadas en el evidencia y protocolos bien
establecidos para cuadros particulares. También, en el campo de la
investigació n, los mismos tratamientos TCC con el está ndar “bien
establecido” en su esfuerzo por mejorar el nivel de eficacia en los
ensayos clínicos, van incorporando intervenciones que provienen de
las terapias contextuales, como la aplicació n de técnicas basadas en
mindfulness, trabajo con valores, o defusió n, en sintonía con el cada
vez mayor caudal de investigaciones de las terapias contextuales-
conductuales. El criterio de lo que funciona, basado en la
investigació n, empieza a prevalecer por encima de las tradicionales
escuelas en psicoterapia. Para quienes ejercemos la psicoterapia, la
dicotomía entre razó n y emoció n, entre evidencia y creencia, entre
doxa y episteme no debiera existir, pero sabemos que existe en cada
uno de nosotros. El amor a las teorías, las certezas no demostradas,
los dogmatismos defendidos y no asumidos en todos nosotros
dificultan tanto nuestra prá ctica, como el avance de la psicología como
ciencia. Es una lucha diaria del profesional psicoterapeuta, má s
cuanto mayor consciencia tiene de este conflicto interno, intentar
brindar lo mejor a sus clientes y no caer en hipó tesis no sustentadas
por la evidencia. Esto puede ser tan profundo como negar o afirmar la
existencia de una psicopatología, dejar de lado o considerar aspectos
neuroló gicos, endó crinos, genéticos, inmunoló gicos hasta incluso el
eje intestino- cerebro, considerar el rol del comportamiento verbal, de
los estímulos discriminativos, de las contingencias, o aú n má s,
cuestionar o no, que existan refuerzos positivos y negativos. Mucho
má s difícil es hacerle frente a las hipó tesis teó ricas y personales con
respecto a la influencia de la infancia, de los traumas, de los
aprendizajes tempranos, en el presente, y hasta incluso má s difícil, de
determinar qué roles juegan términos de difícil operacionalizació n,
como son las cogniciones. Pero, desde el comienzo de la psicología
clínica, signado por teorías, paradigmas, escuelas o doctrinas, hemos
avanzado mucho. Para quienes llevamos adelante los protocolos bien
establecidos dentro de nuestros consultorios, surgen dos preguntas
concurrentes: ¿Có mo mejorar los tratamientos existentes? ¿Só lo estos
cambios pueden lograrse? Podría decirse que la conclusió n de esta
fase de desarrollo psicoterapéutico es: la psicoterapia funciona, pero
no lo suficiente. En presentaciones psicopatoló gicas relativamente
uniformes, pareciera funcionar mejor, en algunos casos, pero en casos
complejos, con problemá ticas mú ltiples, las cosas se ponen má s
difíciles. Los tratamientos reducen el sufrimiento, aumentan la
funcionalidad, en un tiempo discreto, pero no lo suficiente. Así como
ha sido propuesto por Insel y Cuthbert, el problema de la dificultad
diagnó stica objetiva es paralelo a las frustraciones etioló gicas de la
psiquiatría y a los resultados terapéuticos estadísticamente
significativos, pero moderados y lentos. Así como el modelo
taxonó mico politético numérico sirvió para avanzar y sugerir modelos
clasificatorios basados en procesos, las psicoterapias basadas en la
evidencia sustentadas en protocolos para trastornos específicos
permitieron sugerir un avance hacia los procesos basados en la
evidencia y abordajes transdiagnó sticos. La propuesta de Tolin y
colaboradores de 2014 podría ser una mejora a los criterios
anteriores, haciendo del sistema clasificatorio má s robusto,
principalmente en cuanto a la calidad y cantidad de evidencia, y al
tamañ o de los resultados. Pero quizá s no sea suficiente, y se requiera
un cambio profundo, epistemoló gico, metodoló gico, teó rico y prá ctico,
para pasar a un nuevo nivel de psicoterapias, y superar el reinado de
los protocolos para diagnó sticos específicos. Es una propuesta audaz,
profunda y polémica, de ahí el valor de este libro, y esta desafiante
propuesta. En este libro, en especial en la parte 1 encontrará n
motivantes aná lisis histó ricos, epistemoló gico, metodoló gico, teó rico
y prá ctico del presente del campo psicoterapéutico e incluso
psicopatoló gico. No todos los capítulos son necesariamente
concurrentes, pero sustentados principalmente desde una fuerte
impronta contextual, y es probable que el psicó logo clínico, el
investigador, el teó rico o el docente acuerde con algunos de ellos, y
desacuerde con otros, y muchas veces el conflicto se le despierte ante
un capítulo o frase. Las polémicas má s grandes quizá s vengan de la
mano de reconocer o no la vigencia del modelo médico, de tomar a
este modelo como antagó nico de la psicología científica, suponer
pertinente o no el modelo del Research Diagnostic Criteria vigente en
la actualidad nosoló gica, de considerar las cogniciones desde una
perspectiva comportamental, y en el plano filosó fico de reconocer la
pertinencia de las clasificaciones de Pepper, principalmente con
respecto a las diferencias entre lo contextual y lo mecanísmico. En
todo el libro, dependiendo el capítulo, podrá sentirse una tensió n
entre lo conceptualizado en la terapia cognitiva y la conductual-
contextual, y dicha tensió n, lejos de tener que ser resuelta dogmá tica
y/o arbitrariamente, es saludable. En el capítulo 3, se introduce a lo
que, quizá s es el camino de transició n de nuestro trabajo basado en
evidencias, desde có mo disminuir los sesgos de nuestra evaluació n
del progreso del cliente, a la jerarquizació n de elecció n de protocolos
bien establecidos para los casos complejos hasta, finalmente, el
trabajo basado en componentes o procesos bá sicos. Otro aspecto
importante, abordado en otro capítulo, es có mo es entregado este
proceso a la persona que lo necesita, pues los cambios no se dan solo
en la propuesta de tratamiento, sino en có mo, desde la clá sica
atenció n cara a cara, en un consultorio, hasta la entrega de material
terapéutico en diferentes formatos, a un usuario con el que nunca
estableceremos contacto directo, llegando a tantas personas como
nunca lo hubiéramos imaginado. En la parte 2 del libro, se encuentra
probablemente, todo lo que un psicoterapeuta debe conocer en
cuanto a procesos bá sicos y mecanismos involucrados en todo
proceso. El “có mo y por qué” ocurre y funciona lo que hacemos. Desde
las perspectivas de principios de aprendizajes, cognició n, emoció n,
desde la neurociencia e inclusive los principios evolutivos en la
psicología aplicada. En esta secció n, como en las demá s, se abordan
los elementos de aná lisis desde varias perspectivas, abriendo diá logos
que muy probablemente sea para beneficio de todos, como el ejemplo
de la cognició n, en donde puede entenderse desde una perspectiva
analítico-funcional, así como en términos de procesamiento de la
informació n y la má s clá sica concepció n de Beck. Culminando la parte
3 con todas aquellas estrategias de cambio que se encuentran dentro
de cada componente de trabajo en los tratamientos bien establecidos
disponibles actualmente, tanto conductuales, como cognitivos y
contextuales. El gran hilo conductor de todos estos aspectos es la gran
evidencia con la que cuentan cada uno de los conocimientos que se
han formulado y puestos a prueba durante las ú ltimas décadas de
psicología basada en la evidencia. La propuesta está sobre la mesa, el
diá logo se ha establecido, ahora queda desarrollar el modelo hacia
tecnologías cada vez má s precisas y funcionales, y quizá s, por fin
responder la pregunta que Gordon Paul formuló en 1969 ¿Qué
tratamiento, por parte de quién, es má s eficaz para este individuo con
ese problema específico, y bajo qué conjunto de circunstancias, y
có mo se produce?
Olivia Gamarra, Ph.D.

Introducción
Dr. Steven C. Hayes
Departamento de Psicología, Universidad de Nevada, Reno
Stefan G. Hofmann, PhD
Departamento de Ciencias Psicológicas y del Cerebro,
El objetivo de este libro es presentar los procesos centrales de la

Terapia cognitivo conductual (TCC) de modo que honre los á mbitos
conductual, cognitivo y de aceptació n y atenció n plena de esta familia
de enfoques. El libro es ú nico no solo por su amplitud, sino por su
intento de sentar las bases para un verdadero entendimiento y
propó sito comú n entre estos á mbitos y tradiciones. Hasta donde
sabemos, este libro de texto es el primero que se basa, en términos
generales, en los nuevos está ndares de formació n para la enseñ anza de
las competencias clínicas desarrolladas por el Grupo de Trabajo
Interinstitucional sobre Educació n Doctoral en Psicología Cognitiva y
Conductual (Klepac et al., 2012). Lo que aquí denominaremos «grupo
de trabajo de formació n», organizado bajo los auspicios de la
Asociació n de Terapias Cognitivas y Conductuales (ATCC), consiguió
reunir a representantes de catorce organizaciones durante cuatro días
de reuniones presenciales y varias conferencias telefó nicas repartidas a
lo largo de diez meses en 2011 y 2012. Las organizaciones abarcaban
todos los á mbitos y generaciones de pensamiento en la prá ctica
cognitiva y conductual, desde la Academia de Terapia Cognitiva hasta la
Asociació n para la Ciencia Conductual Contextual, y desde la Sociedad
Internacional para la Mejora y Enseñ anza de la Terapia Conductual
Dialéctica hasta la Asociació n para el Aná lisis Conductual Internacional.
A este grupo de trabajo de formació n se le encargó que desarrollase las
directrices para integrar la educació n y la formació n doctoral en
psicología cognitiva y conductual en los Estados Unidos. Dichas tareas
se tradujeron en una revisió n reflexiva de las publicaciones
contemporá nea y recomendaciones concretas que sirven de base para
este libro. Ningú n libro podría cubrir todas las á reas que abarcan los
está ndares de formació n, por lo que decidimos dejar de lado los temas
de formació n en métodos de investigació n y evaluació n, ya que está n
perfectamente analizados en los volú menes existentes, y en su lugar
centrarnos en las á reas que nos parecen que implican nuevas ideas y
nuevas sensibilidades que no está n bien representadas en los
volú menes existentes. Desde el lado científico, las normas de formació n
del grupo de trabajo adoptan dos posturas firmes: «La primera
propuesta es que el estudio de doctorado en PCC [psicología cognitiva y
conductual] incluya el trabajo fundacional en la filosofía de la ciencia»
(Klepac et al. p. 691), y la «segunda propuesta sostiene que la toma de
decisiones éticas es fundamental para la PCC, y debe impregnar todos
los aspectos de la investigació n y la prá ctica» (p. 692). Ambas posturas
se entretejen en la secció n 1 de este libro, que aborda la naturaleza de
las terapias conductuales y cognitivas, y se desarrollan en otros
capítulos. Por lo que sabemos, este volumen es el primer texto sobre
TCC que explora por completo las implicaciones de lo que las normas
de formació n denominan «las visiones del mundo científicas generales»
(p. 691). El grupo de trabajo de formació n argumenta, creemos que
correctamente, que la formació n en las diversas cosmovisiones
filosó ficas que subyacen a los diferentes métodos cognitivos y
conductuales es indispensable para tener la capacidad de comunicar a
través de sus diversos á mbitos, ondas y tradiciones:
Es posible que muchos psicó logos no sean conscientes

de los supuestos implícitos que subyacen a su trabajo, lo
que puede traducirse en una confusió n y controversia
considerables que impidan el progreso de la propia
ciencia. Las distintas filosofías de la ciencia (y
especialmente las epistemologías representadas por
esos sistemas filosó ficos) no solo lideran diferentes
métodos de investigació n, sino también diferentes
interpretaciones de los datos, incluyendo a veces
interpretaciones contrarias de los mismos datos. La
ausencia de apreciació n de las diferencias en los
supuestos preanalíticos puede llevar a la frustració n
tanto de los académicos como de los profesionales, que
se sienten desconcertados cuando sus colegas no
comprenden las implicaciones de determinadas
observaciones clínicas o resultados de la investigació n.
La falta de conciencia de los propios supuestos
filosó ficos también impide el examen crítico y la
comparació n de filosofías científicas alternativas. (p.
691)
El grupo de trabajo enumeró diecisiete competencias clínicas bá sicas

de reconocida importancia y sugirió que la educació n debería centrarse
en «la formació n en los principios bá sicos que sustentan [estas]
intervenciones» (p. 696). Estos principios surgen de la comprensió n de
varios á mbitos esenciales, como la teoría del aprendizaje, la cognició n,
la emoció n, la relació n terapéutica y la neurociencia. Estas directrices
son un punto decisivo en este volumen. Este libro incluye capítulos para
todas las competencias clínicas bá sicas mencionadas en los está ndares
y todos los dominios de procesos bá sicos, así como un capítulo sobre la
ciencia de la evolució n. En el caso de cada competencia clínica, los
autores también han intentado centrarse en los procesos y principios
fundamentales que explican el impacto de estos métodos.
Consideramos que el examen de la intervenció n basada en la evidencia
a la luz de las ideas de los nuevos está ndares de formació n permite que
el campo redefina la terapia basada en la evidencia para significar la
orientació n del proceso basado en la evidencia con procedimientos
basados en la evidencia que alivien los problemas y promuevan la
prosperidad de las personas. Creemos que un enfoque en la terapia
basada en procesos hará de guía de este campo en el futuro. La
identificació n de los procesos centrales nos permitirá evitar las
limitaciones de utilizar el protocolo para los síndromes como el
principal enfoque empírico del tratamiento y, en cambio, hará que
podamos vincular directamente el tratamiento con la teoría. Esperamos
que este texto represente un paso importante en esta direcció n.
Pretendemos que sirva como texto de referencia y de formació n en la
intervenció n clínica de las terapias conductuales y cognitivas, en
términos generales. Creemos que proporciona a los profesionales,
investigadores, becarios y estudiantes una revisió n exhaustiva de los
procesos centrales implicados en las terapias conductuales y cognitivas
contemporá neas y, hasta cierto punto, en la terapia basada en la
evidencia general. El enfoque de este libro en las competencias basadas
en la evidencia está diseñ ado para hacer que los lectores tomen
distancia de los protocolos y habilidades má s específicos que a menudo
se destacan en los distintos tratamientos, así como para hacer que
adopten los procesos centrales comunes a muchos enfoques que se
respaldan de manera empírica. Pretendemos que abarque, sin
condició n, las diversas tradiciones y generaciones de las diferentes
terapias conductuales y cognitivas, respetando al mismo tiempo la
esencia de sus diferentes procesos de investigació n y desarrollo. Este
libro se divide en tres secciones: la secció n 1 aborda la naturaleza de las
terapias conductuales y cognitivas e incluye capítulos sobre la historia
del desarrollo de la TCC, desde que se concibió como un nuevo modelo
de tratamiento desacreditado hasta su prestigio actual a la vanguardia
de las terapias basadas en la evidencia, la filosofía de la ciencia, la ética
y el papel cambiante de la prá ctica; la secció n 2 se centra en los
principios, dominios y á reas que sirven de fundamento teó rico a la TCC
como una colecció n de tratamientos con apoyo empírico; estos
principios, dominios y á reas incluyen los principios conductuales, la
cognició n, la emoció n, la neurociencia y la ciencia de la evolució n. En la
secció n 3 se analizan las competencias clínicas bá sicas que conforman
la mayor parte de las intervenciones de la TCC, entre las que se incluyen
la gestió n de contingencias, el control de estímulos, el modelado, el
autocontrol, la reducció n de la excitació n, el afrontamiento y la
regulació n de las emociones, la resolució n de problemas, las estrategias
de exposició n, la activació n conductual, las habilidades interpersonales,
la reevaluació n cognitiva, la modificació n de las creencias
fundamentales, la defusió n/distanciació n, la mejora de la aceptació n
psicoló gica, los valores, la atenció n plena y los enfoques integradores,
las estrategias motivacionales y la gestió n de la crisis. Cada uno de
estos capítulos sobre competencias se centra en los mediadores y
moderadores conocidos que vinculan estos métodos con los dominios y
principios del proceso descritos anteriormente en el libro. El libro
termina con un resumen de lo que hemos aprendido y de las futuras
directrices para este campo. Nosotros, los dos editores de este libro de
texto, podemos parecer una pareja extrañ a. De hecho, somo una pareja
extrañ a. Aunque ambos hemos sido presidentes de la ATCC, nuestros
antecedentes filosó ficos difieren considerablemente. Ambos somos
considerados figuras prominentes en las comunidades que representan
los dos campos aparentemente opuestos de la TCC contemporá nea: la
terapia de aceptació n y compromiso/la TCC de nueva generació n
(Hayes) y la TCC beckiana/má s tradicional (Hofmann). Tras lo que se
considera un comienzo tormentoso con innumerables debates
acalorados durante las mesas redondas (que a menudo se asemejan a la
versió n académica de los combates de boxeo o de lucha libre) y por
escrito, ambos nos convertimos en amigos y colaboradores cercanos.
Hemos trabajado de manera continua para encontrar puntos en comú n,
respetando nuestras diferencias y puntos de vista. Nuestro objetivo
comú n ha sido siempre el mismo: hacer avanzar la ciencia y la prá ctica
de la intervenció n clínica. Dada nuestra posició n en los distintos
á mbitos del campo, pudimos reunir un grupo diverso y estelar de
autores. Han sido capaces de combinar su experiencia para producir
este texto innovador y contemporá neo que reú ne lo mejor de la terapia
conductual, el aná lisis de la conducta, la terapia cognitiva y las terapias
basadas en la aceptació n y la atenció n plena, haciendo hincapié en los
procesos centrales de cambio en la intervenció n que todo clínico debe
conocer. Esperamos que contribuya a sentar las bases de una nueva era
de terapia basada en procesos que promueva el avance del campo má s
allá de su época de estancamiento hacia una era de progreso científico
que impacte positivamente en las vidas de aquellos a los que servimos.
Referencias
Klepac, RK, Ronan, GF, Andrasik, F., Arnold, KD, Belar, CD, Berry, SL, et al. (2012). Pautas para el
entrenamiento cognitivo conductual dentro de los programas de doctorado en psicología en
los Estados Unidos: Informe del Grupo de trabajo interorganizacional sobre educació n
doctoral en psicología cognitiva y conductual. Terapia conductual, 43 (4), 687–697.
Parte 1
Capítulo 1
Historia y estado actual de la TCC como terapia
basada en la evidencia
Dr. Steven C. Hayes
El Grupo de Trabajo Interinstitucional sobre la Educació n Doctoral

en Psicología Cognitiva y Conductual, organizado por la Asociació n de
Terapias Conductuales y Cognitivas (Klepac et al., 2012), marca un paso
importante en el arduo camino de la psicología clínica hacia una ciencia
aplicada madura. El grupo de trabajo elaboró unas directrices para la
educació n y la formació n integradas en psicología cognitiva y
conductual a nivel de doctorado en Estados Unidos que, a nuestro
entender, abren importantes vías de formació n. Estos enfoques de
intervenció n basados en la evidencia se han visto determinados por
una serie de importantes procesos de consenso. Un hito en este camino
fue la conferencia de Boulder de 1949, en la que se reconoció
oficialmente que la formació n en psicología clínica debía hacer hincapié
tanto en la prá ctica como en la ciencia de la profesió n (Raimy, 1950).
Poco después, en 1952, Hans-Jü rgen Eysenck lanzó un sombrío desafío
al naciente campo de la ciencia psicoló gica clínica en su revisió n sobre
la eficacia de las psicoterapias para adultos, concluyendo que la
psicoterapia no era má s eficaz en el tratamiento de los clientes que el
simple paso del tiempo:
En general, se pueden sacar ciertas conclusiones de

estos datos. Estos no demuestran que la psicoterapia,
freudiana o no, facilite la recuperació n de los clientes
neuró ticos. Sin embargo, muestran que
aproximadamente dos tercios de un grupo de pacientes
neuró ticos se recuperan o mejoran en gran medida en
los dos añ os siguientes al inicio de su enfermedad, tanto
si son tratados con psicoterapia como si no. Esta cifra
parece ser notablemente estable si pasamos de una
investigació n a otra, independientemente del tipo de
paciente tratado, del está ndar de recuperació n
empleado o del método de terapia utilizado. Desde el
punto de vista del neuró tico, estas cifras son
alentadoras; desde el punto de vista del psicoterapeuta,
difícilmente pueden calificarse de muy favorables a sus
pretensiones. (pp. 322-323)
Eysenck era conocido por su fuerte tendencia contra el psicoaná lisis,

y el desarrollo de la terapia de conducta fue, al menos en parte, un
intento de responder a su problema. La primera revista de terapia de
conducta, Behaviour Research and Therapy, apareció en 1965, y en
pocos añ os la pregunta original de Eysenck -¿La psicoterapia funciona?-
se transformó en una pregunta mucho má s específica y difícil (Paul,
1969, p. 44): «¿Qué tratamiento, por parte de quién, es má s eficaz para
este individuo con ese problema específico, y bajo qué conjunto de
circunstancias, y có mo se produce?» Los terapeutas de la conducta, y
má s tarde los terapeutas cognitivo conductuales, plantearon al menos
parte de esa pregunta estudiando los protocolos de varios trastornos y
problemas específicos. Cuando Smith y Glass (1977) realizaron el
primer metaná lisis de los resultados de la psicoterapia, pudieron
examinar 375 estudios, que representaban aproximadamente 25.000
sujetos, y calcular un aná lisis del tamañ o del efecto basado en 833
medidas del tamañ o del efecto. Los resultados de este impresionante
aná lisis mostraron una clara evidencia de la eficacia de la psicoterapia
má s allá de la mera espera. Por lo general, un paciente típico que
recibía cualquier forma de psicoterapia estaba mejor que el 75 % de las
personas no tratadas y, de media, las distintas formas de psicoterapia
(desensibilizació n sistemá tica, modificació n de la conducta, rogeriana,
psicodiná mica, racional emotiva, aná lisis transaccional, etc.) eran
igualmente eficaces. Desde entonces, la investigació n en psicoterapia ha
evolucionado considerablemente. Se han realizado mejoras en las
metodologías clínicas y en el diseñ o de la investigació n, en nuestra
comprensió n de las diversas psicopatologías, en la nosología
psiquiá trica y en las técnicas de evaluació n y tratamiento. Los
organismos gubernamentales, las compañ ías de seguros y los grupos de
defensa del cliente han empezado a exigir que las intervenciones
psicoló gicas se basen en evidencias. En consonancia con el movimiento
má s general hacia la medicina basada en la evidencia (Sackett, Strauss,
Richardson, Rosenberg y Haynes, 2000), en psicoterapia, el término
prá ctica basada en la evidencia considera las mejores evidencias de
investigació n disponibles sobre la eficacia de un tratamiento, las
características específicas de los clientes que reciben el tratamiento y la
experiencia clínica del terapeuta que lo administra (American
Psychological Association Presidential Task Force on Evidence-Based
Practice, 2006). En la actualidad, algunos organismos y asociaciones de
todo el mundo han comenzado a recopilar listas de métodos de
psicoterapia basados en la evidencia, como el Registro Nacional de
Programas y Prá cticas Basados en la Evidencia (NREPP) de la
Administració n de Servicios de Salud Mental y Abuso de Sustancias de
los Estados Unidos. En un paso muy influyente en 1995, la Sociedad de
Psicología Clínica (Divisió n 12 de la Asociació n Americana de
Psicología) creó un Grupo de Trabajo sobre Promoció n y Difusió n de
Procedimientos Psicoló gicos con el objetivo de desarrollar una lista de
tratamientos psicoló gicos respaldados por la investigació n (RSPT; los
nombres anteriores para esta lista eran tratamientos respaldados por la
evidencia y tratamientos basados en la evidencia). Cabe destacar que el
grupo de trabajo de la Divisió n 12 reclutó deliberadamente a clínicos e
investigadores de diferentes orientaciones teó ricas, incluyendo puntos
de vista psicodiná micos, interpersonales, cognitivo-conductuales y
sistémicos, con el fin de evitar sesgos de lealtad (Ollendick, Muris y
Essau, en prensa). El grupo de trabajo de la Divisió n 12 publicó su
primer informe en 1995, en el que incluía tres categorías de RSPT: (1)
tratamientos bien establecidos, (2) tratamientos probablemente
eficaces y (3) tratamientos experimentales. Los tratamientos bien
establecidos debían ser superiores a un placebo psicoló gico, un
fá rmaco u otro tratamiento, mientras que los tratamientos
probablemente eficaces solo debían ser superiores a una lista de espera
o a una condició n de control sin tratamiento. Los tratamientos bien
establecidos también debían contar con evidencias de al menos dos
equipos de investigació n diferentes, mientras que los tratamientos
probablemente eficaces debían contar con evidencias de un solo equipo
de investigació n. Ademá s, el grupo de trabajo exigió que todos los
tratamientos especificaran las características de los clientes (como la
edad, el sexo, la etnia, el diagnó stico, etc.) y que los manuales de
tratamiento explicaran las estrategias de tratamiento específicas.
Aunque no era estrictamente necesario, la lista de RSPT se basó en gran
medida en tratamientos para trastornos específicos definidos por el
Manual diagnó stico y estadístico de los trastornos mentales (DSM;
American Psychiatric Association, 2000, 2013). Por ú ltimo, era
necesario que los tratamientos demostraran resultados clínicos en
ensayos clínicos bien controlados o en una serie de diseñ os de caso
ú nico bien controlados. La calidad de los diseñ os debía ser tal que los
beneficios observados no se debieran al azar o a factores de confusió n,
como el paso del tiempo, los efectos de la evaluació n psicoló gica o la
presencia de diferentes tipos de pacientes en las distintas condiciones
de tratamiento (Chambless y Hollon, 1998). Este sistema de categoría
del tratamiento fue concebido como un trabajo en curso. En
consonancia con este objetivo, la lista de RSPT se puso en línea y ahora
se mantiene y actualiza en http://www.div12.org/psychological-
treatments/treatments. Los criterios para los RSPT se revisaron hace
poco para incluir la evidencia de las revisiones metanalíticas de
mú ltiples ensayos a través de mú ltiples dominios de funcionamiento
(Tolin, McKay, Forman, Klonsky, & Thombs, 2015). De todos los
tratamientos, la Terapia cognitivo-conductual (TCC) es, con diferencia,
la que cuenta con la mayor base de evidencias. Gracias a una revisió n de
la eficacia de la TCC para los trastornos mentales se pudo llenar
fá cilmente una gran serie de libros de texto de tres volú menes
(Hofmann, 2014b). Sin embargo, hay que tener en cuenta que algunos
trastornos responden mejor a los métodos de TCC existentes que otros.
En el caso de los trastornos de ansiedad, por ejemplo, un metaná lisis de
estudios metodoló gicamente rigurosos, aleatorios y controlados con
placebo informó que la TCC produce los mayores tamañ os de efecto
para el trastorno obsesivo-compulsivo y el trastorno de estrés agudo,
pero solo pequeñ os tamañ os de efecto para el trastorno de pá nico
(Hofmann & Smits, 2008). Ademá s, algunos protocolos de TCC
muestran una especificidad de los trastornos; por ejemplo, la depresió n
cambia en un grado significativamente menor que la ansiedad con un
protocolo dirigido a los trastornos de ansiedad, y lo contrario ocurre
con los trastornos depresivos. Esto habla claramente en contra del
argumento de que la TCC carece de especificidad de tratamiento. Al
mismo tiempo, este y muchos otros metaná lisis muestran claramente la
presencia de un gran margen de mejora respecto a la TCC
contemporá nea (Hofmann, Asnaani, Vonk, Sawyer, & Fang, 2012). A
pesar de la misió n bien planificada y ejecutada, el informe del grupo de
trabajo de la Divisió n 12 y sus tratamientos respaldados por la lista
generaron acalorados debates y argumentos. Algunos de los
contraargumentos se centraron en el temor de que el uso de manuales
de tratamiento condujera a intervenciones mecá nicas e inflexibles y a
una pérdida de creatividad e innovació n en el proceso terapéutico. Otro
argumento que se esgrimía con frecuencia era que los tratamientos que
eran eficaces en los entornos de investigació n clínica podrían no ser
transportables a los entornos de la prá ctica clínica «de la vida real» con
pacientes má s difíciles o comó rbidos (para una revisió n, véase
Chambless y Ollendick, 2001). La fuerte representació n de los
protocolos de TCC (en comparació n con las terapias de orientació n
psicodiná mica o humanista) entre los tratamientos que cumplen los
criterios de la RSPT también alimentó la intensidad de los debates. A
algunos psicoterapeutas, otro asunto importante que les preocupaba
era la combinació n de los tratamientos respaldados empíricamente con
categorías diagnó sticas específicas. Por ejemplo, consideremos la
diferencia entre la TCC y las terapias de orientació n psicodiná mica. En
lugar de intentar identificar y resolver conflictos ocultos, los
profesionales de la TCC podrían animar a los clientes a utilizar
estrategias má s adaptativas para tratar sus problemas psicoló gicos
actuales. Como resultado de esta relativa concordancia, se
desarrollaron protocolos de TCC para prá cticamente todas las
categorías del DSM y la décima revisió n de la Clasificació n Estadística
Internacional de Enfermedades y Problemas relacionados con la Salud
(CIE-10; Organizació n Mundial de la Salud, 1992-1994). Una reciente
revisió n de las publicaciones identificó no menos de 269 estudios
metanalíticos que analizaban la TCC para casi todas las categorías del
DSM (Hofmann, Asnaani et al., 2012). En general, la base de evidencias
de la TCC es muy só lida, sobre todo para los trastornos de ansiedad, los
trastornos somatomorfos, la bulimia, los problemas de control de la ira
y el estrés general, porque los protocolos de la TCC se ajustan
estrechamente a las diferentes categorías psiquiá tricas. Aunque ofrece
buenos resultados en general, existen claras diferencias respecto al
grado de eficacia de la TCC entre los distintos trastornos. Por ejemplo,
el trastorno depresivo mayor y el trastorno de pá nico manifiestan una
tasa de respuesta placebo relativamente alta. Estos trastornos tienen un
curso fluctuante y recurrente, por lo que la cuestió n importante no es
tanto cuá les son los resultados a corto plazo, ya que muchos
tratamientos pueden funcionar inicialmente, sino, má s bien, la eficacia
de los tratamientos para prevenir las recaídas y las recurrencias a largo
plazo (Hollon, Stewart y Strunk, 2006). El enfoque en los trastornos
psiquiá tricos definidos por el DSM ha limitado a veces la visió n de la
TCC en sus medidas y aplicació n. Por ejemplo, con la TCC, las medidas
de florecimiento, calidad de vida, prosocialidad, calidad de las
relaciones u otras cuestiones que se centran má s en el crecimiento y la
prosperidad suelen estar menos enfocadas a pesar del interés de los
clientes depositado en dichas cuestiones. Esta visió n limitada es
especialmente cierta en el caso de las medidas conductuales, lo cual es
lamentable, porque sabemos que algunos de los métodos utilizados en
la terapia basada en la evidencia pueden aplicarse a los temas de salud
y prosperidad. El enfoque en los trastornos ha llevado a una
proliferació n de protocolos específicos que pueden dificultar la
formació n y limitar la integració n de la investigació n y los estudios
clínicos. Los profesionales pueden perderse en un mar de métodos
supuestamente distintos, pero, a menudo, superpuestos. Estos
problemas de amplitud de enfoque, efectos a largo plazo y proliferació n
de protocolos afectan a algunas ideas fundamentales sobre la
naturaleza del funcionamiento psicoló gico y los objetivos del
tratamiento. En este volumen se afirma que el campo necesita una
correcció n del rumbo para estar a la altura de los retos del momento
actual.
Problemas con el modelo biomédico

El desarrollo y el perfeccionamiento de los modelos de TCC para los
distintos diagnó sticos del DSM y la CIE-10 ha permitido a los
terapeutas e investigadores aplicar técnicas de tratamiento específicas
en una amplia gama de psicopatologías. Sin embargo, la armonizació n
general de los protocolos de la TCC con el sistema de clasificació n
médica de los trastornos mentales ha mostrado inconvenientes (por
ejemplo, Deacon, 2013). Entre otros, el hecho de clasificar a las
personas utilizando categorías de diagnó stico psiquiá trico basadas en
los síntomas que presentan minimiza o ignora los factores contextuales
y situacionales que contribuyen al problema (por ejemplo, Hofmann,
2014a). La TCC moderna a menudo hace demasiado hincapié en las
técnicas para síntomas específicos a expensas de la teoría y la
conceptualizació n del caso, lo que limita el desarrollo de la TCC. La
promoció n de la salud y la persona en su totalidad pueden perder
importancia al dominar el pensamiento sindró mico. La TCC no se
encuentra en un estado final, sino que necesita seguir evolucionando
con el tiempo, generando modelos comprobables (Hofmann,
Asmundson y Beck, 2013) y nuevas estrategias de tratamiento (por
ejemplo, Hayes, Follette y Linehan, 2004). Algunos autores sostienen
que los investigadores clínicos que desarrollan intervenciones basadas
en la investigació n ignoran en gran medida los factores comunes (a
diferencia de las estrategias de tratamiento específicas), y que estos
factores son los principales responsables del cambio terapéutico
(Laska, Gurman y Wampold, 2014). Abordar esta cuestió n como una
dicotomía parece ser un error. En realidad, es relativamente comú n que
los investigadores clínicos que desarrollan tratamientos con apoyo
empírico consideren estos factores examinando los efectos de, por
ejemplo, la alianza terapéutica en los resultados. El impacto de los
factores comunes varía de un trastorno a otro, y aunque pueden ser
importantes, por sí solos no son suficientes para producir los má ximos
efectos en los resultados del tratamiento. Ademá s, los factores de
relació n pueden responder a los mismos procesos psicoló gicos a los
que se dirigen los métodos basados en la evidencia. Esto sugiere que los
procesos teó ricamente coherentes abordados por la TCC pueden
explicar en parte algunos factores comunes. Por ejemplo, la relació n
mediadora de la alianza de trabajo deja de ser significativa para el
resultado si se añ ade la flexibilidad psicoló gica del cliente como
mediador adicional (por ejemplo, Gifford et al., 2011), lo que sugiere
que la alianza terapéutica funciona en parte modelando la aceptació n,
el no juicio y procesos similares que pueden ser objeto de los métodos
modernos de la TCC. Muchos de los datos sobre la alianza terapéutica
son correlacionales y apuntan a características relativamente
inmutables, como las variables del terapeuta. Sin embargo, los factores
comunes pasan a ser fundamentales para los profesionales cuando se
desarrollan métodos específicos para modificarlos y se prueban frente
a otros métodos basados en la evidencia. Ese tipo de trabajo está
comenzando a desarrollarse, y para realizarlo mejor, los terapeutas
necesitan trabajar teorías sobre la alianza terapéutica y có mo,
concretamente, cambiarla -precisamente el tipo de á reas donde la TCC
y la terapia basada en la evidencia pueden ser ú tiles. Es hora de que la
psicología clínica y la psiquiatría vayan má s allá de la elecció n de
factores comunes o tratamientos psicoló gicos basados en la evidencia
en un aná lisis de todo o nada (Hofmann y Barlow, 2014). En su lugar,
necesitamos aislar y comprender los procesos efectivos de cambio y la
mejor manera de dirigirnos a ellos, con los factores de relació n tratados
como uno de esos procesos. Este enfoque permitirá que el campo se
centre en cualquier tema que ayude a nuestros pacientes a mejorar sus
vidas y contribuirá al avance de nuestra disciplina científica.
Definición de los objetivos de la psicoterapia y la

intervención psicológica
En los primeros días de la terapia de conducta, los problemas
específicos o los objetivos de crecimiento positivo específicos eran a
menudo el objetivo de la intervenció n, pero con el aumento del DSM,
los síndromes y los trastornos mentales pasaron a ser el centro de
atenció n. Los científicos clínicos han entablado un largo y acalorado
debate sobre có mo definir y clasificar mejor los trastornos mentales
(por ejemplo, Varga, 2011). La estructura del DSM-5 y la CIE-10 está
firmemente arraigada en el modelo biomédico, asumiendo que los
signos y síntomas reflejan entidades de enfermedad subyacentes y
latentes. Las primeras versiones de estos manuales se basaban en la
teoría psicoanalítica, asumiendo que los trastornos mentales tienen su
origen en conflictos profundos. En cambio, las versiones modernas
implican que las disfunciones en los procesos genéticos, bioló gicos,
psicoló gicos y de desarrollo son las causas principales de un trastorno
mental. Una destacada definició n sociobioló gica del término trastorno
mental es «disfunció n perjudicial» (Wakefield, 1992). El problema se
considera una «disfunció n» porque tenerlo significa que la persona no
puede realizar una funció n natural tal y como fue diseñ ada por la
evolució n; el problema se considera «perjudicial» porque tiene
consecuencias negativas para la persona, y la sociedad considera la
disfunció n de forma negativa. Como es ló gico, esta definició n no está
exenta de críticas porque no está claro có mo definir y determinar la
funció n o la disfunció n de un comportamiento (por ejemplo, McNally,
2011). Los primeros críticos (por ejemplo, Szasz, 1961) argumentaron
que los trastornos psiquiá tricos son simplemente etiquetas que la
sociedad atribuye a las experiencias humanas normales y representan
construcciones sociales esencialmente arbitrarias sin ningú n valor
funcional. El mismo fenó meno que se considera anormal en una cultura
o en un momento de la historia puede valorarse normal o incluso
deseable en otra cultura o en otro momento de la historia. La definició n
oficial de un trastorno mental en el DSM es «un síndrome caracterizado
por una alteració n clínicamente significativa en la cognició n, la
regulació n emocional o el comportamiento de un individuo que refleja
una disfunció n en los procesos psicoló gicos, bioló gicos o de desarrollo
subyacentes al funcionamiento mental» (Asociació n Americana de
Psiquiatría, 2013, p. 20). Aunque esta definició n menciona
específicamente los procesos psicoló gicos y de desarrollo como
posibles causas primarias ademá s de las bioló gicas, la psiquiatría ha
operado durante mucho tiempo principalmente dentro de un marco
biomédico. El enfoque cognitivo conductual se basa má s comú nmente
en un modelo de diá tesis-estrés que asume que los factores de
vulnerabilidad de un individuo junto con determinados factores
ambientales o estresantes pueden conducir al desarrollo del trastorno.
Esta perspectiva hace una distinció n crítica entre los factores de inicio
(es decir, los factores que contribuyen al desarrollo de un problema) y
los factores de mantenimiento (es decir, los factores que son
responsables del mantenimiento de un problema) (Hofmann, 2011).
Estos dos conjuntos de factores no suelen ser los mismos. A diferencia
de otros modelos teó ricos de los trastornos mentales, la TCC suele
preocuparse má s por los factores de mantenimiento porque son los
objetivos de los tratamientos eficaces para los trastornos presentes. Por
lo tanto, desde la perspectiva de la TCC, es probable que la clasificació n
de los individuos basada en los factores de mantenimiento sea mucho
má s importante que la clasificació n de los individuos basada
ú nicamente en las vulnerabilidades, como los factores genéticos o los
circuitos cerebrales. Este énfasis coincide ampliamente con el enfoque
de desarrollo de la tradició n conductista que puede no enfatizar las
vulnerabilidades y los factores de estrés, pero reconoce que los factores
histó ricos que condujeron a un problema pueden diferir de los factores
ambientales que lo mantienen. El aná lisis funcional se centra en los
factores de mantenimiento de los comportamientos actuales
precisamente porque son estos los que deben cambiar para mejorar la
salud mental de un individuo.
¿Por qué se deben clasificar los trastornos mentales?
Los defensores del DSM suelen señ alar que un sistema de

clasificació n psiquiá trica, por impreciso que sea, es necesario por las
siguientes razones: En primer lugar, proporciona al campo un lenguaje
comú n para describir a los individuos con problemas psicoló gicos, lo
cual aporta gran valor prá ctico porque simplifica la comunicació n entre
los profesionales y proporciona un sistema de codificació n para las
compañ ías de seguros. En segundo lugar, promueve el avance de la
ciencia clínica al agrupar a las personas con problemas similares con el
fin de identificar patrones comunes y aislar las características que los
distinguen de otros grupos. En tercer lugar, esta informació n puede
utilizarse para mejorar los tratamientos existentes o para desarrollar
nuevas intervenciones. Este ú ltimo propó sito está reconocido por el
DSM-5, que afirma: «El diagnó stico de un trastorno mental debe tener
utilidad clínica: debe ayudar a los clínicos a determinar el pronó stico,
los planes de tratamiento y los posibles resultados del tratamiento para
sus pacientes» (Asociació n Americana de Psiquiatría, 2013, p. 20). Sin
embargo, a pesar de estos elevados objetivos, el DSM-5 ofreció poco
material nuevo o diferente de sus predecesores, lo que provocó un gran
grado de insatisfacció n en la comunidad médica y de investigació n.
Obviando las cuestiones políticas y financieras (el DSM es una de las
principales fuentes de ingresos de la Asociació n Americana de
Psiquiatría), hay muchos problemas teó ricos y conceptuales con el
DSM. Por ejemplo, patologiza la normalidad utilizando puntos de corte
arbitrarios; un diagnó stico realizado con el DSM se basa meramente en
el juicio subjetivo de un clínico en lugar de en medidas objetivas; está
excesivamente centrado en los síntomas; sus categorías describen un
grupo heterogéneo de individuos y un gran nú mero de combinaciones
de síntomas diferentes que definen el mismo diagnó stico, y la mayoría
de los clínicos siguen utilizando el diagnó stico residual («no
especificado») porque la mayoría de los clientes no se clasifican
claramente en ninguna de las categorías diagnó sticas, que se derivan
del acuerdo consensuado de los expertos (para una revisió n, véase
Gornall, 2013). Quizá uno de los mayores problemas conceptuales sea
la comorbilidad (es decir, la concurrencia de dos o má s diagnó sticos
diferentes). La comorbilidad no es compatible con la noció n bá sica de
que los síntomas de un trastorno reflejan la existencia de una entidad
de enfermedad latente. Si los trastornos fueran, de hecho, entidades de
enfermedad distintas, la comorbilidad debería ser una excepció n en la
nosología. Sin embargo, los trastornos suelen ser comó rbidos. Por
ejemplo, entre los trastornos del estado de á nimo y de ansiedad, el
DSM-5 postula que prá cticamente toda la considerable covarianza entre
las variables latentes correspondientes a sus constructos de depresió n
unipolar, trastorno de ansiedad generalizada, trastorno de ansiedad
social, trastorno obsesivo-compulsivo, trastorno de pá nico y agorafobia
puede explicarse por las dimensiones de orden superior del afecto
negativo y positivo; esto sugiere que los trastornos del estado de á nimo
y de ansiedad surgen de diá tesis psicosociales y bioló gicas/genéticas
compartidas (Brown y Barlow, 2009). Observaciones como estas
sirvieron de base para los recientes esfuerzos por desarrollar los
llamados protocolos de tratamiento transdiagnó stico (Norton, 2012) o
unificado (Barlow et al., 2010) que atraviesan las categorías
diagnó sticas para abordar las características centrales de los
trastornos, con el objetivo de desarrollar tratamientos má s
parsimoniosos y, quizá s, potentes (Barlow, Allen y Choate, 2004).
Ademá s, este enfoque podría contrarrestar el inconveniente de formar
a los clínicos en protocolos de TCC específicos para cada trastorno, lo
que a menudo sugiere una simplificació n excesiva del sufrimiento
humano, a la inflexibilidad por parte del clínico y a una baja adherencia
a las prá cticas basadas en la evidencia (McHugh, Murray y Barlow,
2009).
Criterios de dominio de investigación

En un intento de ofrecer una solució n a los problemas de nosología
asociados al DSM (y la CIE-10), el Instituto Nacional de Salud Mental
(NIMH) desarrolló la Iniciativa de Criterios de Dominio de Investigació n
(RDoC), un nuevo marco para clasificar los trastornos mentales basado
en dimensiones de comportamiento observable y medidas
neurobioló gicas (Insel et al., 2010). Esta iniciativa es un intento de
hacer avanzar el campo de la psiquiatría mediante la creació n de un
sistema de clasificació n que conceptualiza las enfermedades mentales
como trastornos cerebrales. A diferencia de los trastornos neuroló gicos
con lesiones identificables, los trastornos mentales se consideran
trastornos con circuitos cerebrales anormales (Insel et al., 2010). En
lugar de basarse en impresiones clínicas, que dan lugar a categorías
definidas arbitrariamente que comprenden grupos diagnó sticos
heterogéneos y superpuestos, el NIMH sugiere integrar los hallazgos de
las modernas ciencias del cerebro para definir y diagnosticar los
trastornos mentales (Insel et al., 2010). El objetivo declarado de este
proyecto es desarrollar un sistema de clasificació n de los trastornos
mentales basado en las dimensiones bioconductuales que abarcan las
actuales categorías heterogéneas del DSM. El marco RDoC asume que
las disfunciones en los circuitos neuronales pueden identificarse con
las herramientas de la neurociencia clínica, incluyendo la
electrofisiología, la neuroimagen funcional y los nuevos métodos para
cuantificar las conexiones in vivo. Asimismo, el marco asume que los
datos de la genética y la neurociencia clínica producirá n biofirmas que
pueden aumentar los síntomas y signos clínicos utilizados para el
tratamiento clínico. Por ejemplo, en el caso de los trastornos de
ansiedad, el médico del futuro utilizaría los datos de las imá genes
funcionales o estructurales, la secuenciació n genó mica y las
evaluaciones de laboratorio del condicionamiento y la extinció n del
miedo para determinar un pronó stico y un tratamiento adecuado (Insel
et al., 2010). El producto concreto de la iniciativa RDoC es una matriz
que enumera diferentes niveles (molecular, de circuitos cerebrales, de
comportamiento y de síntomas) de aná lisis con el fin de definir los
constructos que se suponen son los síntomas centrales de los
trastornos mentales. Mientras que los neurocientíficos en general
aplaudieron la iniciativa RDoC (Casey et al., 2013), otros la criticaron
por varias razones. Por ejemplo, el proyecto sobredimensiona ciertos
tipos de procesos bioló gicos, reduciendo los problemas de salud mental
a simples trastornos cerebrales (Deacon, 2013; Miller, 2010). Hasta el
momento, la RDoC ha tenido una utilidad clínica limitada porque su
objetivo principal es avanzar en la investigació n futura, no orientar la
toma de decisiones clínicas (Cuthbert y Kozak, 2013). Ademá s, la
iniciativa RDoC comparte con el DSM el fuerte supuesto teó rico de que
los problemas psicoló gicos («síntomas») son causados por una
enfermedad latente. En el caso del DSM, estas entidades de enfermedad
latentes se miden a través de informes de síntomas e impresiones
clínicas, mientras que en el caso de la RDoC se cuantifica a través de
sofisticadas pruebas conductuales (por ejemplo, pruebas genéticas) e
instrumentos bioló gicos (entre ellos, la neuroimagen).
Transición hacia las dimensiones fundamentales de la

psicopatología
En las ú ltimas décadas se ha avanzado considerablemente en el
campo de identificació n de las dimensiones fundamentales de la
psicopatología. La iniciativa RDoC propone un sistema de clasificació n
dimensional de este tipo. Del mismo modo, los psicó logos han estado
reconsiderando las dimensiones de la psicopatología. Por ejemplo, en el
caso de los trastornos emocionales, numerosos autores han
identificado la desregulació n emocional como uno de los problemas
transdiagnó sticos centrales (Barlow et al., 2004; Hayes, Luoma, Bond,
Masuda, & Lillis, 2006; Hayes, Strosahl, & Wilson, 1999; Hofmann,
Asnaani et al., 2012; Hofmann, Sawyer, Fang, & Asnaani, 2012). Esto
concuerda por completo con la investigació n contemporá nea sobre la
emoció n, como el modelo de proceso descrito por Gross (1998). El
modelo de proceso generativo de emociones de Gross postula que las
señ ales relevantes para la emoció n se procesan para activar respuestas
fisioló gicas, conductuales y experienciales, y que estas respuestas son
moduladas por las tendencias de regulació n emocional. Dependiendo
del momento en que una persona se involucra en la regulació n
emocional, las técnicas consisten en estrategias centradas en el
antecedente o en la respuesta. Las estrategias de regulació n emocional
centradas en el antecedente incluyen la reevaluació n cognitiva, la
modificació n de la situació n y el despliegue de la atenció n, y se
producen antes de que la respuesta emocional se haya activado por
completo. Por el contrario, las estrategias de regulació n emocional
centradas en la respuesta, como las estrategias para suprimir o tolerar
la respuesta, son intentos de alterar la expresió n o la experiencia de
una emoció n después de que se haya iniciado la respuesta. Hay muchas
má s dimensiones de la patología que atraviesan los trastornos
definidos por el DSM, como el afecto negativo, el control de los
impulsos, el control atencional, la rumiació n y la preocupació n, la
flexibilidad cognitiva, la autoconciencia o la motivació n basada en el
enfoque, por nombrar algunas de ellas. A medida que estas
dimensiones se han ido convirtiendo en el centro de la comprensió n de
la psicopatología, ha quedado má s claro que emplear de forma flexible
las estrategias má s apropiadas para un contexto y una bú squeda de
objetivos determinados constituye el método má s adaptativo para la
habituació n a largo plazo (Bonanno, Papa, Lalande, Westphal y
Coifman, 2004). Muchas formas de psicopatología se asocian a las
respuestas con valencia negativa, como el miedo, la tristeza, la ira o la
angustia, pero todas ellas desempeñ an un papel positivo en la vida.
Ninguna reacció n psicoló gica, y ninguna estrategia para abordar una
reacció n psicoló gica, es consistentemente adaptativa o mal adaptativa
(Haines et al., 2016). El objetivo de la TCC moderna no es eliminar o
suprimir sentimientos, pensamientos, sensaciones o recuerdos, sino
promover trayectorias vitales má s positivas. Aprender la mejor manera
de dirigirse a los procesos relevantes que fomentan el crecimiento y el
desarrollo positivos es el desafío de la ciencia de la intervenció n
moderna y el enfoque de este volumen.
Transición hacia los procesos fundamentales de la TCC
Parece que la cuestió n fundamental de la investigació n
psicoterapéutica formulada por Hans-Jü rgen Eysenck (1952), y luego
revisada por Gordon Paul (1969), necesita ser revisada de nuevo. La
cuestió n fundamental ya no reside en saber si la intervenció n funciona
de manera global, ni tampoco có mo tomar decisiones tecnoló gicas
eficaces de manera contextualmente específica. La primera pregunta ha
sido respondida, y el énfasis tecnoló gico de la segunda ha llevado a una
proliferació n de métodos que son difíciles de sistematizar de forma
progresiva. Debido a su incapacidad para identificar entidades
funcionalmente distintas, debemos desestimar tanto el enfoque
puramente sindró mico como el enfoque mayoritariamente tecnoló gico.
El movimiento hacia la RDoC contiene un aspecto clave que parece
encajar en este momento de evolució n en el campo de la psicoterapia.
El enfoque de redes complejas también ofrece otra nueva perspectiva
potencialmente prometedora sobre la psicopatología y el tratamiento
(Hofmann, Curtiss y McNally, 2016). En lugar de suponer que los
trastornos mentales surgen de entidades patoló gicas subyacentes, el
enfoque de la red compleja sostiene que estos trastornos existen
debido a una red de elementos interrelacionados. Una terapia eficaz
puede cambiar la estructura de la red de un estado patoló gico a uno no
patoló gico dirigiéndose a los procesos centrales. Al igual que el aná lisis
funcional tradicional, necesitamos comprender la relació n causal entre
los estímulos y las respuestas para identificar y dirigirnos a estos
procesos centrales de la patología y el cambio de una manera
contextualmente específica. Los diseñ os longitudinales está n
permitiendo a los clínicos desarrollar medidas específicas que predicen
el desarrollo de la psicopatología a lo largo del tiempo (por ejemplo,
Westin, Hayes y Andersson, 2008). Los clínicos pueden orientar estas
medidas para el cambio utilizando métodos basados en la evidencia y
determinar el papel mediador del cambio en estos procesos (por
ejemplo, Hesser, Westin, Hayes, & Andersson, 2009; Zettle, Rains, &
Hayes, 2011). Mediante la combinació n de estrategias, como la RDoC, el
aná lisis funcional, el enfoque de redes complejas y el diseñ o
longitudinal, los investigadores está n avanzando en la identificació n de
los procesos centrales de cambio en la psicoterapia y la intervenció n
psicoló gica (Hayes et al., 2006). Los investigadores, por su parte,
trabajan actualmente sobre la base del creciente conocimiento de los
componentes que mueven los procesos dirigidos (por ejemplo, Levin,
Hildebrandt, Lillis y Hayes, 2012). El objetivo es aprender cuá les son los
procesos biopsicosociales fundamentales a los que se debe apuntar con
un paciente dado que tiene un objetivo dado en una situació n dada y,
seguidamente, identificar los métodos de componentes que tienen má s
probabilidades de cambiar esos procesos. La identificació n de los
procesos centrales de la psicoterapia guiará a los psicoterapeutas en el
futuro. Estos procesos nos permitirá n evitar las limitaciones de los
protocolos de tratamiento basados en un sistema de diagnó stico rígido
y arbitrario y vinculará n directamente el tratamiento con la teoría. Esta
visió n es la que anima la concepció n del presente volumen; es decir, la
creació n de una forma de TCC má s basada en el proceso y en la terapia
basada en la evidencia. Esta visió n reú ne muchas tendencias que ya
existen en el campo y se basa en los puntos fuertes de las muchas
tradiciones y generaciones de trabajo que conforman los enfoques
cognitivo y conductual de la terapia.
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Capítulo 2
La filosofía de la ciencia aplicada a la psicología
clínica
Sean Hughes, PhD
Departamento de Psicología Experimental Clínica y de la Salud,
Universidad de Gante
Introducción
Imagina a tres científicos intentando ampliar los límites del
conocimiento humano. El primero es un astronauta ocupado en
analizar muestras de suelo en la fría y oscura superficie de la Luna. El
segundo es un bió logo marino que trata de encontrar formas de hacer
que los pingü inos sean má s activos y participen en un gran acuario
pú blico. La tercera es una primató loga profundamente interesada en el
comportamiento de cortejo de los gorilas de espalda plateada, que se
encuentra vadeando un bosque tropical en Á frica Central. Aunque los
tres utilizan el método científico para comprender un fenó meno
concreto, estos abordan sus objetivos de formas muy diferentes. Las
preguntas fundamentales que les interesan (por ejemplo, ¿de qué está
compuesto el suelo lunar? ¿Có mo se puede modificar el
comportamiento de los pingü inos en cautividad? ¿Có mo se comportan
socialmente los primates en la naturaleza?) determinará n los
procedimientos que utilicen, las teorías que generen, los tipos de datos
que recojan y las respuestas que finalmente encuentren satisfactorias.
En muchos sentidos, la ciencia psicoló gica clínica se enfrenta a una
situació n similar. Aunque los clínicos y los investigadores está n unidos
por un objetivo comú n (entender có mo se puede aliviar el sufrimiento
humano y promover el bienestar), por lo general abordan ese objetivo
de maneras muy diferentes. Algunos sostienen que la mejor manera de
alcanzar este objetivo es detectar y corregir las creencias
disfuncionales, los esquemas cognitivos patoló gicos o los estilos de
procesamiento de la informació n defectuosos que sustentan el
sufrimiento psicoló gico (P. Ej., Beck, 1993; Ellis & Dryden, 2007). Otros
afirman que la mejor solució n requiere que nos pongamos en contacto
y alteremos las funciones de los eventos internos má s que su forma o
frecuencia particular (por ejemplo, Hayes, Strosahl y Wilson, 1999;
Linehan, 1993; Segal, Williams y Teasdale, 2001). En esta rica y densa
jungla de investigació n y teorizació n clínica, las diferentes tradiciones a
menudo se encuentran en una feroz competencia, con los defensores de
una perspectiva argumentando la supremacía ló gica de sus propios
procedimientos, hallazgos, teorías y terapias, mientras que otros
responden con convicciones igualmente firmes (véase Reyna, 1995,
para un ejemplo). En un entorno así, cabe preguntarse: ¿Existe
realmente una «mejor» solució n al problema del sufrimiento
psicoló gico? ¿Có mo definen los clínicos e investigadores lo que se
considera «mejor», y es una elecció n subjetiva u objetiva? ¿Có mo
determinan realmente si un determinado procedimiento, hallazgo,
teoría o terapia es satisfactorio o incluso mejor que otros? Aunque los
investigadores clínicos no suelen trabajar en el frío vacío del espacio
exterior, en los tanques de agua de un acuario o en el hú medo interior
de los bosques tropicales, sus actividades se llevan a cabo en un
contexto má s amplio que guía sus valores y objetivos científicos. Uno de
los aspectos má s importantes de este contexto es su visió n filosó fica del
mundo. Las visiones del mundo especifican la naturaleza y el propó sito
de la ciencia, la causalidad, los datos y la explicació n. Definen lo que
consideramos la materia propia de nuestro campo, cuá les será n
nuestras unidades de aná lisis, los tipos de teorías y terapias que
construimos y evaluamos, las metodologías que concebimos y có mo
deben generarse e interpretarse los resultados. Las cuestiones sobre
ontología, epistemología y axiología pueden parecer muy abstractas y
alejadas de las pruebas y tribulaciones diarias que conforman la
investigació n clínica o la prá ctica terapéutica. En lo que sigue, pretendo
demostrar que los supuestos filosó ficos son similares al aire que
respiramos: típicamente invisibles, integrales a nuestro funcionamiento
diario y, sin embargo, a menudo se dan por sentados. No hay ningú n
lugar privilegiado que permita evitar estas cuestiones: su visió n del
mundo moldea silenciosamente su forma de pensar y actuar, e influye
en las teorías, terapias, técnicas y datos que considera convincentes o
vá lidos (por ejemplo, Babbage & Ronan, 2000; Forsyth, 2016). Dicta
parte de su comportamiento en cada momento cuando interactú a con
un paciente. Al articular y organizar adecuadamente estos supuestos, se
accede a un poderoso método para determinar la consistencia interna
de los propios puntos de vista científicos y garantizar que los esfuerzos
de desarrollo del conocimiento son progresivos, cuando se miden con
respecto a los objetivos científicos (clínicos). Los esfuerzos científicos
deben contar con criterios para evaluar los relatos teó ricos y
metodoló gicos que compiten entre sí si se desea alcanzar el progreso.
Sin embargo, los académicos a menudo se enzarzan en debates de otro
tipo: los que se centran en la legitimidad, la primacía y el valor de una
tradició n intelectual en relació n con otra. Estos debates se han
denominado «pseudoconflictos», dado que implican la aplicació n de los
supuestos filosó ficos (y, por tanto, los objetivos y valores científicos)
del propio enfoque a los supuestos, objetivos y valores de los demá s
(Pepper, 1942; Hayes, Hayes y Reese, 1988). Por ejemplo, los terapeutas
de orientació n conductual pueden desestimar el valor de las
representaciones y procesos mentales mediadores, como los esquemas
cognitivos o los sesgos, dado que estos constructos explicativos son
contrarios (o incluso irrelevantes) a su propio enfoque sobre las
variables contextuales manipulables que pueden facilitar la predicció n
y la influencia de los acontecimientos psicoló gicos. Del mismo modo,
los investigadores de orientació n cognitiva podrían considerar que
cualquier aná lisis que omita la referencia a la maquinaria mental es
meramente descriptivo y no explicativo. Como señ ala Dougher (1995),
estos respectivos académicos podrían preguntarse por qué sus
homó logos «persisten en adoptar posiciones tan anticuadas o
claramente equivocadas, por qué persisten en tergiversar mi posició n y
por qué no pueden ver que tanto la ló gica como los datos hacen que su
posició n sea claramente inferior» (p. 215). La incapacidad de reconocer
los orígenes filosó ficos de estos debates a menudo conduce a «la
frustració n, el sarcasmo e incluso los ataques ad hominem a la
competencia intelectual o académica de los que mantienen posiciones
alternativas» (p. 215). Los científicos de la psicología que son capaces
de articular sus supuestos filosó ficos son má s habilidosos a la hora de
identificar conflictos genuinos y productivos dentro de las tradiciones
que impulsan la teoría y la investigació n, y pueden evitar perder el
tiempo en pseudoconflictos que tienden a ser de naturaleza
degenerativa. En otras palabras, apreciar los fundamentos filosó ficos de
su trabajo también le permite comunicarte sin dogmatismo ni
arrogancia con quienes sostienen supuestos diferentes. Esta flexibilidad
es indispensable para el tema de este libro: ayudar a los diferentes
á mbitos de la terapia basada en la evidencia a aprender a comunicarse
a través de las divisiones filosó ficas. Por estas y otras razones, un
consorcio de organizaciones cognitivas y conductuales añ adió
recientemente la formació n en filosofía de la ciencia a los está ndares de
formació n de los clínicos empíricos (Klepac et al., 2012). Por ú ltimo, los
estudios clínicos albergan una cantidad abrumadora de perspectivas
que pueden tentar a los estudiantes a adoptar una forma insípida de
eclecticismo con la esperanza de que, al mezclar todas las teorías y
conceptos plausibles, se obtendrá n resultados terapéuticos aú n
mejores. Las combinaciones disciplinadas de enfoques son posibles y
ú tiles, pero la confusió n se produce si las teorías y las terapias se
mezclan de forma incoherente (porque se han malinterpretado o
ignorado los supuestos filosó ficos subyacentes). Este capítulo se divide
en tres secciones. En la parte 1 se ofrece una breve introducció n a los
temas centrales de la filosofía de la ciencia que se aplican a quienes
reciben formació n clínica (ejemplos de tratamientos má s extensos son
Gawronski y Bodenhausen, 2015; Morris, 1988; Guba y Lincoln, 1994;
entre muchos otros). En la parte 2, introduzco una serie de
cosmovisiones que fueron originalmente planteadas por Stephen
Pepper en la década de 1940, haciendo énfasis en el mecanicismo y el
contextualismo en particular. Demostraré có mo estas ú ltimas visiones
del mundo han moldeado y continú an impulsando la psicología clínica.
Por ú ltimo, en la tercera parte considero los temas de la selecció n de la
visió n del mundo, la evaluació n, la comunicació n y la colaboració n. Si
los lectores deciden entonces adoptar una determinada perspectiva
filosó fica, lo hará n siendo conscientes de las alternativas, de có mo esta
decisió n condiciona su propio pensamiento y acciones, y de có mo
pueden interactuar con colegas que ven (o construyen) el mundo de
forma diferente a la suya.
Parte 1: Breve introducción a la filosofía de la ciencia
La ciencia se ocupa, en términos generales, del desarrollo de un cuerpo
sistemá tico de conocimientos que está vinculado a pruebas derivadas
empíricamente (por ejemplo, Lakatos, 1978; Laudan, 1978). Este
sistema de conocimiento se construye con la intenció n de comprender
e influir en los «patrones de relació n entre los fenó menos y procesos
del mundo experimentado» (Lerner y Damon, 2006, p. 70). La filosofía
de la ciencia hace referencia a la base conceptual sobre la que se
construye este cuerpo sistemá tico de conocimientos. En lugar de
centrarse en las teorías, métodos y observaciones concretos que
definen un á mbito científico, la filosofía de la ciencia se ocupa del
emprendimiento científica en sí mismo. El objetivo es descubrir los
supuestos que a menudo está n implícitos (o se dan por sentados) en la
prá ctica científica y que dictan su curso (por ejemplo, có mo debe
proceder la ciencia, qué métodos de investigació n deben utilizarse,
cuá nta confianza debe depositarse en los hallazgos generados y cuá les
son los límites del conocimiento obtenido). De este modo, la filosofía de
la ciencia proporciona una perspectiva desde la que examinar y evaluar
potencialmente la ciencia psicoló gica clínica.
Visiones filosóficas del mundo
Una visión filosófica del mundo puede definirse como el conjunto

coherente de supuestos interrelacionados que proporciona el marco
preanalítico que establece el escenario para la actividad científica o
terapéutica (véase Hayes et al., 1988; términos estrechamente
relacionados son «paradigma», Kuhn, 1962; y «programa de
investigació n», Lakatos, 1978). La visió n del mundo es un sistema de
creencias que describe y prescribe qué datos, herramientas, teorías,
terapias, participantes y resultados son aceptables o inaceptables. Las
creencias bá sicas que conforman una visió n del mundo suelen girar en
torno al siguiente conjunto de preguntas interrelacionadas, y las
respuestas a una de ellas limitan las respuestas a las demá s.
La cuestión ontológica. La ontología se ocupa ampliamente de la naturaleza, el origen y la
estructura de la realidad y el "ser". En otras palabras, ¿qué significa decir que algo es
“real” y es posible estudiar la realidad de manera objetiva? Muchas posiciones
ontológicas pueden y han sido tomadas. Con fines ilustrativos, analizaré brevemente el
positivismo, el pospositivismo y el constructivismo, dada su importancia dentro de la
ciencia psicológica, aunque son posibles perspectivas distintas a estas.
El positivismo es una perspectiva reduccionista y determinista que a

menudo implica una creencia en el «realismo ingenuo», la idea de que
existe una realidad descubrible gobernada por un sistema de leyes y
mecanismos naturales. Los modelos y teorías científicas se consideran
ú tiles o vá lidos en la medida en que aumentan nuestra capacidad de
hacer afirmaciones que hacen referencias a entidades o relaciones en
una realidad independiente de la mente (es decir, la verdad como
correspondiente). Este tipo de «conocimiento se resume
convencionalmente en forma de generalizaciones libres de tiempo y
contexto, algunas de las cuales adoptan la forma de leyes de causa-
efecto» (Guba y Lincoln, 1994, p. 109). El propio progreso científico
implica el desarrollo de teorías en las que la naturaleza
representacional converge gradualmente en una ú nica realidad. El
pospositivismo también asume que la realidad independiente de la
mente existe, pero esta solo puede ser comprendida de forma
imperfecta y probabilística por los humanos debido a sus capacidades
intelectuales sesgadas y a la naturaleza fundamentalmente intratable
de los fenó menos. Los pospositivistas creen que existe una realidad
independiente de la percepció n y las teorías sobre ella, pero también
sostienen que los seres humanos no pueden conocer esa realidad con
absoluta certeza (por ejemplo, véase Lincoln, Lynham y Guba, 2011).
Por lo tanto, todas las afirmaciones científicas sobre la realidad deben
someterse a un examen minucioso si queremos converger en una
comprensió n de la realidad que sea aceptable (aunque nunca perfecta).
El constructivismo, a diferencia del positivismo y el pospositivismo,
adopta una postura ontoló gica relativista. La realidad dependiente de la
mente se sustituye por una realidad construida: la realidad no existe
independientemente de nuestra percepció n o de nuestras teorías sobre
ella. En su lugar, la interpretamos y construimos basá ndonos en
nuestras experiencias e interacciones con los entornos sociales,
experienciales, histó ricos y culturales en los que estamos inmersos. Las
realidades construidas son maleables, difieren en su contenido y
sofisticació n y no son «verdaderas» en ningú n sentido absoluto de la
palabra. Aunque los constructivistas tienden a reconocer que los
fenó menos existen, estos cuestionan hasta qué punto podemos conocer
racionalmente la realidad fuera de nuestras perspectivas personales
(por ejemplo, véase Blaikie, 2007; Lincoln et al., 2011; Von Glasersfeld,
2001). En algunas formas de este enfoque, los constructivistas
simplemente se niegan, por motivos pragmá ticos, a considerar que las
cuestiones ontoló gicas puedan responderse, sean ú tiles o necesarias
(Hayes, 1997).
La cuestión epistemológica. La epistemología, la teoría del conocimiento, se ocupa de la
adquisición y justificación del conocimiento (es decir, si hacemos o podemos saber algo,
así como la validez de ese conocimiento y cómo llegamos a conocerlo). Implica hacer
preguntas como "¿Qué tan seguros estamos de que hemos acumulado conocimiento?" y
“¿Cómo podemos distinguir este conocimiento de ¿creencia?" Cuando se aplica a la
ciencia, el "conocimiento" se refiere a teorías, explicaciones y leyes científicas, y la
"epistemología" implica responder preguntas como "¿De qué manera la evidencia
respalda una teoría?" o “¿Qué significa decir que una teoría es verdadera o falsa?” o “¿Es
la revisión y el cambio de teoría un proceso racional o irracional?” Una vez más, se
pueden adoptar diferentes posturas en la búsqueda del conocimiento científico.
El positivismo adopta una posició n dualista y objetivista: siempre que

tenga acceso a las metodologías adecuadas, el conocedor (científico)
puede ver y registrar objetivamente los acontecimientos tal y como
«son realmente» y como «funcionan realmente». Este proceso no
influye en el fenó meno de interés, ni el fenó meno influye en el
conocedor. Las situaciones en las que el conocedor influye en lo
conocido (o viceversa) representan amenazas para la validez, y el
conocedor pone en prá ctica estrategias para reducir o eliminar las
posibles fuentes de contaminació n. El postpositivismo es
dualista/objetivista cualificado. Dada la forma imperfecta en que se ve
y registra el mundo, el dualismo se desdice: se acepta que las
observaciones son propensas al error y siempre está n abiertas a la
crítica. La teoría es, en ú ltima instancia, revisable y está abierta a la
sustitució n por un conjunto diferente de categorías y relaciones. Sin
embargo, el objetivismo sigue siendo el «ideal normativo» al que aspira
el científico (Lincoln et al., 2011). Los aná lisis científicos se consideran
«verdaderos» o «vá lidos» en la medida en que nos permiten converger
en una comprensió n precisa (aunque imperfecta) de la realidad (es
decir, la verdad es la correspondencia). Estos aná lisis se basan en la
idea de que (a) el conocimiento puede obtenerse mejor mediante la
identificació n de regularidades y relaciones causales entre los
mecanismos componentes que constituyen la realidad; que (b) estas
regularidades y relaciones será n má s fá ciles de identificar cuando el
científico y el fenó meno no se contaminen mutuamente; y que (c) el
método científico es la mejor herramienta que tiene el científico para
minimizar dicha contaminació n. Así pues, el propó sito de los modelos y
las teorías es proporcionar explicaciones generales que estén
organizadas de forma ló gica y que tengan vínculos claramente
establecidos con el mundo observable. Estas explicaciones se extienden
má s allá de la observació n de eventos individuales y tienen una funció n
heurística y predictiva. Por ú ltimo, el constructivismo es transaccional y
subjetivo. Sostiene que los descubrimientos se obtienen a través de la
interacció n entre el conocedor y lo conocido, y como tal se crean
literalmente a medida que se desarrolla el emprendimiento científico.
De este modo, el conocimiento es subjetivo en la medida en que no
existe un lugar objetivo desde el que ver u obtener el conocimiento (y
aunque lo hubiera, no tenemos forma de acceder a él). Por lo tanto, el
conocedor es un participante activo y no un observador pasivo en el
proceso de adquisició n y justificació n del conocimiento. La verdad no
es la correspondencia con alguna realidad subyacente, sino, má s bien, la
medida en que un determinado aná lisis puede «funcionar con éxito» o
se considera «viable». Como dice Von Glasersfeld: «Para el
constructivista, los conceptos, los modelos, las teorías son viables si
resultan adecuados en los contextos en los que fueron creados» (1995,
p. 4). Desde la perspectiva constructivista, la ciencia puede verse como
«un corpus de reglas para la acció n efectiva, y hay un sentido especial
en el que podría ser ‘verdadera’» si produce la acció n má s efectiva
posible (Skinner, 1974, p. 235; véase también Barnes-Holmes, 2000).
La cuestión de la axiología. La axiología se refiere a la relación entre el conocimiento y
los valores humanos. Cuando se aplica a la ciencia, implica preguntas como "¿Cómo se
relacionan los valores con los hechos (científicos)?" y “¿Qué papel, si lo hay, juegan los
valores del investigador en el proceso científico?” Según el positivismo, el científico ve la
realidad a través de un espejo de un solo lado: objetiva e imparcialmente. Los valores y
los sesgos no tienen cabida en el proceso científico y se debe evitar a toda costa que
influyan en la propia actividad. La implementación de metodologías apropiadas y
controles conceptuales garantiza que los productos científicos no tengan valor.
El postpositivismo adopta una postura similar, aunque matizada: se

supone que todas las observaciones está n cargadas de teoría. Se
abandona la bú squeda de la verdad absoluta y el investigador acepta
que los aná lisis está n guiados por las expectativas culturales, sociales,
histó ricas y personales que aporta a la empresa (es decir, la ciencia está
cargada de valores). No obstante, el progreso puede lograrse mejor si el
científico hace todo lo posible por minimizar el impacto de esos
factores contaminantes en los argumentos teó ricos y los resultados
empíricos. Por ú ltimo, el constructivismo es dialéctico: dada la
naturaleza variable y personal del mundo construido, no existe un lugar
objetivo desde el que se pueda observar o registrar la realidad de forma
independiente. El científico no puede separarse de la materia, ni la
teoría de la prá ctica. Por lo tanto, los valores se consideran una parte
integrante de las interacciones entre el científico y el fenó meno
estudiado.
La cuestión de la metodología. Una vez que el conocedor (científico) ha determinado lo
que se puede saber, debe identificar un conjunto de herramientas que sean apropiadas
para generar ese conocimiento. No cualquier metodología será suficiente. Para los
positivistas, la metodología debe ser experimental y manipuladora. Una realidad
independiente de la mente que pueda conocerse objetivamente requiere metodologías
que puedan acceder a esa realidad libre del control de los factores de confusión. Una
realidad independiente de la mente también requiere que “las preguntas y/o hipótesis
se establezcan en forma proposicional y se sometan a pruebas empíricas para
verificarlas; las posibles condiciones de confusión deben controlarse cuidadosamente
[manipularse] para evitar que los resultados se vean influidos indebidamente” (Guba &
Lincoln, 1994, p. 110).
Los pospositivistas comparten un punto de vista similar. Sin embargo,

dado que toda medició n está sujeta a errores, el investigador debe
emprender un proceso de multiplicidad crítica, en el que realiza
mú ltiples observaciones y mediciones (cada una de ellas sujeta a
diferentes tipos de error), con el fin de identificar las posibles fuentes
de error y, a continuació n, crear un control de las mismas, para así
aproximarse mejor a la realidad. Mediante la replicació n independiente,
el científico aprende má s sobre la validez ontoló gica de su modelo. Esto,
a su vez, le permite dedicarse a la falsificació n (má s que a la
verificació n) de hipó tesis y teorías. El constructivismo pone en tela de
juicio la idea de que el conocimiento existe libremente en el mundo y
que se pueden diseñ ar procedimientos de medició n objetivos para
captar dicho mundo. Toda la informació n se encuentra sujeta a la
interpretació n del investigador y, como tal, la relació n entre el
investigador y el sujeto representa un punto central de la metodología.
Los supuestos filosóficos son interactivos. Observe que las cuestiones de epistemología,
ontología, axiología y metodología están profundamente conectadas entre sí. «Los
puntos de vista sobre la naturaleza del conocimiento interactúan con los puntos de vista
sobre la naturaleza de la realidad: lo que existe afecta a lo que se puede conocer, y lo que
creemos que se puede conocer a menudo afecta a lo que creemos que existe» (Thagard,
2007, p. xi). Por ejemplo, si uno se adhiere a la creencia de que existe una realidad
independiente del investigador, entonces la indagación científica debería llevarse a cabo
de forma objetivamente distante. Esto permitirá al investigador descubrir «cómo son
realmente las cosas» y «cómo funcionan de verdad». A su vez, esto requiere que el
investigador identifique un conjunto de metodologías que sean capaces de reflejar la
realidad objetiva de forma pura o relativamente no contaminada. Desde este punto de
vista, las cuestiones relativas a la axiología (valores) quedan fuera del ámbito de la
investigación científica legítima.
Conclusión. Cuando articulamos nuestros supuestos filosóficos, articulamos el conjunto

de decisiones que hemos tomado antes de dedicarnos a la práctica científica o
terapéutica. Estas decisiones implican plantear y responder a preguntas que no son
empíricas, sino de naturaleza preanalítica (por ejemplo, ¿qué tipo de conocimiento
queremos reunir y por qué? ¿Cómo organizaremos y construiremos ese sistema de
conocimiento? ¿Qué se considera «evidencia real o genuina» y cómo debe
interpretarse?). Las respuestas a estas preguntas constituyen los cimientos sobre los que
se realiza el trabajo empírico. Al igual que hay que poner los cimientos antes de poder
construir una casa estable, también hay que establecer nuestros supuestos filosóficos
antes de poder emprender una actividad científica que sea consistente y coherente.
Parte 2: Las cuatro cosmovisiones de Pepper y su relación
con la psicología clínica
Aunque las cosmovisiones pueden y han sido categorizadas de
muchas maneras diferentes, el esquema de clasificació n de Pepper
(1942) es ú til para reflexionar sobre los componentes, supuestos y
preocupaciones que impulsan la teoría y la investigació n en diferentes
á reas de la psicología clínica y aplicada. La base de la tesis de Pepper
sostiene que los seres humanos no son propensos a comprometerse
con el pensamiento complejo y abstracto, y tienden a confiar en guías
de sentido comú n o «metá foras de raíz» para mantener su orientació n
intelectual. Mantiene que las principales posturas filosó ficas
relativamente adecuadas pueden agruparse en uno de los cuatro
modelos centrales («hipó tesis del mundo»): formismo, mecanicismo,
organicismo y contextualismo. Cada uno de ellos utiliza una metá fora
raíz diferente como una especie de guía en miniatura que sugiere có mo
debe justificarse o representarse el conocimiento, có mo debe obtenerse
el nuevo conocimiento y có mo puede evaluarse la verdad (para má s
informació n, véase Berry, 1984; Hayes et al., 1988; Hayes, 1993). Estas
concepciones del mundo son autó nomas (porque sus supuestos bá sicos
son inconmensurables) y permiten describir el contenido de diferentes
dominios del conocimiento con precisió n (es decir, aplicando un
conjunto restringido de principios a eventos específicos) y alcance (es
decir, aná lisis que explican una amplia gama de eventos a través de una
variedad de situaciones). Sus criterios de verdad proporcionan una
forma de evaluar la validez de los aná lisis científicos que surgen de una
determinada visió n del mundo. En la siguiente secció n, considero cada
una de estas visiones del mundo y, a continuació n, analizo có mo sientan
las bases para determinados tipos de investigació n y prá ctica clínica.
Formismo
La metá fora raíz del formismo es la recurrencia de formas

reconocibles. Una manera fá cil de pensar en el formismo es que se trata
de una forma de filosofía basada en la acció n de nombrar; es decir, de
saber có mo caracterizar un evento particular. Por ejemplo, los teléfonos
inteligentes constituyen una clase o categoría en la que se dice que
«participan» muchos particulares. La verdad o validez de un aná lisis se
basa en la simple correspondencia: un miembro individual posee
características que se corresponden con las de la clase. Un ladrillo no es
un teléfono inteligente porque no es electró nico y no se pueden hacer
llamadas con él; un ordenador de sobremesa es electró nico y se pueden
hacer llamadas con él, pero no es un teléfono inteligente, en parte,
porque no es portá til; y así sucesivamente. La tarea de los científicos
consiste en crear un conjunto completo de categorías o nombres, y la
verdad o el valor de sus acciones pueden determinarse a partir de la
naturaleza exhaustiva de este sistema categó rico. «Si el sistema tiene
una categoría para todas las clases de cosas, y las cosas para todas las
categorías, se considera entonces que el sistema categó rico responde
con el mundo de cosas y eventos asumido a priori» (Wilson, Whiteman
y Bordieri, 2013, p. 29). Cuando se aplica a la psicología, el formismo
sugiere que los fenó menos pueden entenderse asigná ndolos a clases o
tipos específicos, y por esa razó n algunas nosologías o teorías de la
personalidad proporcionan buenos ejemplos de formismo.
Mecanismo
El mecanicismo es una variante má s sofisticada del formismo y

podría decirse que es la posició n que sustenta la mayor parte del
trabajo empírico en la psicología contemporá nea. Su metá fora raíz es la
«má quina» del sentido comú n. Este enfoque «asume el estatus a priori
de las partes, pero pasa a construir modelos que implican partes,
relaciones y fuerzas que animan dicho sistema» (Wilson et al., 2013, p.
29). Cuando se aplica a la psicología, el propó sito de la ciencia es
identificar las partes y sus relaciones (por ejemplo, construcciones
mentales, conexiones neuroló gicas) que median entre la entrada
(entorno) y la salida (comportamiento), e identificar las condiciones o
fuerzas operativas que son necesarias y suficientes para que los
mecanismos funcionen con éxito (por ejemplo, atenció n, motivació n,
capacidad cognitiva, informació n). (Observe que «mecanismo» se ha
utilizado a veces en la psicología aplicada como un epíteto, con el
significado de «robot» o «insensible». Este no es su significado en la
filosofía de la ciencia, y no sugiero ninguna connotació n negativa
cuando uso el término). Dentro de una visió n del mundo mecanicista, la
causalidad es contigua: «un paso en el mecanismo (por ejemplo, un
estado mental) acciona el siguiente paso (por ejemplo, otro estado
mental)» (De Houwer, Barnes-Holmes y Barnes-Holmes, 2016; capítulo
7 de este volumen, p. 122). Dicho de forma má s precisa, el mecanismo
sostiene que los procesos mentales operan bajo un conjunto restringido
de condiciones, y que estas se encuentran separadas del contexto
ambiental en el que se observa el comportamiento, pero que varían con
él. De este modo, la unidad de aná lisis de los mecanismos (mentales o
fisioló gicos) es el elemento componente de la má quina (por ejemplo, un
proceso, entidad o construcció n). Aunque en principio algunos de estos
elementos son directamente observables (por ejemplo, las neuronas),
en psicología suelen inferirse a partir de los cambios en el
comportamiento debidos a las interacciones organísmicas con el
entorno (véase Bechtel, 2008). Observe que la metá fora raíz de una
má quina se aplica tanto al conocedor como a lo que se conoce. «El
conocedor se relaciona con el mundo produciendo una copia interna
del mismo, mediante una transformació n mecá nica. Esta postura
epistemoló gica preserva tanto al conocedor como a lo conocido
intactos y bá sicamente inalterados por su relació n» (Hayes et al., 1988,
p. 99). Los aná lisis se consideran «verdaderos» o «vá lidos» cuando la
copia interna de la realidad (el modelo o teoría hipotetizada) se
corresponde con el mundo tal y como es. Se trata de una versió n má s
elaborada del criterio de verdad basado en la correspondencia del
formismo. El grado en que un sistema concreto refleja la realidad se
evalú a en funció n de la medida en que otros conocedores
independientes lo corroboran a través de la verificació n o falsificació n
predictiva. Dado que los mecanicistas consideran que la complejidad se
construye a partir de secciones, estos tienden a ser reduccionistas. El
objetivo de la ciencia es identificar las unidades má s bá sicas que llenan
los vacíos temporales entre un evento y otro (por ejemplo,
representaciones mentales, comportamientos pasados, actividad
neuronal, emociones). Esto se consigue normalmente construyendo
facsímiles de la realidad (copias internas) en los que la verdad o la
validez se determinan a partir de su correspondencia objetiva con esa
realidad (por ejemplo, modelos mentales). La descripció n y la
predicció n teó rica constituyen formas satisfactorias de explicació n
científica, dado que permiten evaluar la correspondencia entre la teoría
y la realidad. El resultado (al menos en psicología) consiste en un
programa de investigació n en gran medida hipotético-deductivo e
impulsado por la teoría, que resta importancia a los factores distales
(historias de aprendizaje) y hace hincapié en el comportamiento como
producto de agentes o sistemas causales internos e independientes.
Implicaciones clínicas. La extensión más común del pensamiento mecanicista en
psicología clínica es la formulación de teorías y modelos que detallan los elementos
componentes y las condiciones operativas de la máquina mental, que media entre el
entorno y el comportamiento disfuncional. En cualquier caso, la fuente y la solución a los
problemas clínicos se pueden encontrar en los elementos que componen el sistema:
mediante la adición, revisión y eliminación de mecanismos y/o condiciones operativas,
se puede impactar la probabilidad de resultados clínicos. Dado un criterio de verdad
basado en la correspondencia elaborada entre el sistema propuesto y la realidad, el
mecanicista considera imprescindible la verificación predictiva de teorías y terapias.
Estos supuestos filosó ficos son inherentes a muchas terapias

cognitivas y conductuales. Por ejemplo, el impacto de las
combinaciones de estímulos o de las contingencias operantes en la
terapia conductual temprana podría explicarse mediante la formació n y
revisió n de las asociaciones estímulo-respuesta o estímulo-estímulo
(por ejemplo, véase Foa, Steketee y Rothbaum, 1989). Del mismo modo,
el impacto de la terapia cognitiva (Beck, 1993; Mahoney, 1974) podría
explicarse por los esquemas cognitivos, los estilos defectuosos de
procesamiento de la informació n, las cogniciones irracionales o los
pensamientos automá ticos que se cree que median la relació n entre la
entrada ambiental y la salida conductual/emocional. Como resultado de
estas explicaciones, el objetivo de la intervenció n sería un cambio en la
ocurrencia de estos eventos, a través de la reestructuració n, la
reevaluació n, la modificació n de las creencias bá sicas, etc. (por ejemplo,
Hofmann, 2011; ver capítulos 21 y 22).
Organicismo
La metá fora fundamental del organicismo es la del organismo en

crecimiento. Los organicistas consideran que el desarrollo orgá nico
comienza con una forma, que crece y se transforma segú n un patró n
esperado, y que, finalmente, culmina con otra forma inherente a la
anterior. Consideremos, por ejemplo, el proceso orgá nico por el que una
semilla se convierte en un á rbol. Hay reglas de transició n entre estados
o fases y estabilidad entre periodos de cambio, pero una vez
identificadas y explicadas las reglas, los estados, las fases y la
estabilidad se consideran parte de un ú nico proceso coherente. Para
explicar el presente y predecir el futuro, debemos comprender las
reglas bá sicas que rigen el desarrollo y có mo estas reglas operan tanto
en el tiempo como en el contexto (Reese y Overton, 1970; Super y
Harkness, 2003). El organicismo es teleoló gico. Al igual que una semilla
puede estar «destinada a convertirse» en un á rbol, las etapas de
desarrollo solo tienen sentido si se sabe hacia dó nde se dirigen. El
criterio de verdad del organicismo reside en la coherencia. «Cuando
una red de hechos interrelacionados converge en una conclusió n, la
coherencia de esta red hace que esta conclusió n sea ‘verdadera’. Todas
las contradicciones del entendimiento se originan en el conocimiento
incompleto de todo el proceso orgá nico. Cuando se conoce el conjunto,
se eliminan las contradicciones y ‘se descubre que el conjunto
orgá nico... estaba implícito en los fragmentos» (Hayes et al., 1988, p.
100). Los organicistas rechazan la idea de explicaciones simples y
lineales de causa-efecto y prefieren un enfoque má s sintético
(interactivo). Sostienen que un sistema no puede entenderse
descomponiéndolo en sus elementos componentes. El todo no es una
combinació n de partes individuales; má s bien, el todo es bá sico, y las
partes solo tienen significado con respecto al todo. La identificació n de
las partes o etapas es, hasta cierto punto, un ejercicio arbitrario con
fines de investigació n, pero el orden de esas etapas no lo es. Por
ejemplo, «dó nde se traza la línea que marca la diferencia entre un bebé
y un niñ o pequeñ o puede ser arbitrario, pero que la infancia preceda a
la infancia no es arbitrario y se supone que refleja la organizació n a
priori del desarrollo» (Wilson et al., 2013, p. 30).
Contextualismo
La metá fora raíz del contextualismo es el «acto en contexto»

continuo. Los actos pueden ser cualquier cosa hecha en y con un
contexto actual e histó rico y se definen por su propó sito y significado.
Los contextos pueden «dirigirse hacia afuera en el espacio para incluir
todo el universo... [o] retroceder infinitamente en el tiempo para incluir
el antecedente má s remoto, o avanzar en el tiempo para incluir la
consecuencia má s tardía» (Hayes & Brownstein, 1986, p. 178). El acto
en contexto no es una descripció n de un acontecimiento está tico que
ocurrió en el pasado. Por el contrario, es una actividad intencionada
que tiene lugar aquí y ahora dentro de contextos físicos, sociales y
temporales. Así, en el contextualismo (como en el mecanicismo y el
organicismo), se pueden describir relaciones y fuerzas. Sin embargo, no
se supone que la organizació n descrita de esas fuerzas y relaciones
refleje alguna organizació n a priori del mundo (como es el caso del
formismo o el mecanicismo) ni alguna progresió n hacia una «forma
ideal» (como es el caso del organicismo). Má s bien, hablar de las partes
y relaciones es, en sí mismo, la acció n de los científicos que operan en y
con sus propios contextos y para sus propios fines (Hayes, 1993). En
consecuencia, la actividad científica basada en el pensamiento
contextualista (dentro de la psicología) no se ocupa de las
descripciones del «mundo real», sino má s bien de los «aná lisis verbales
que permiten a los investigadores bá sicos y aplicados, y a los
profesionales, predecir e influir en el comportamiento de los individuos
y los grupos» (De Houwer, Barnes-Holmes y Barnes-Holmes; capítulo 7
de este volumen, p. 124). Observe que un acto en contexto puede variar
desde la instancia conductual má s pró xima (por ejemplo, la ansiedad
social al interactuar con los colegas aquí y ahora) hasta secuencias
conductuales temporalmente distales y remotas (por ejemplo, el
impacto que una experiencia concreta de hace dos añ os tiene en la
elecció n de asistir o no a una reunió n social dentro de varios días). Lo
que pone orden en esta dispersió n de posibilidades es el objetivo
pragmá tico de un analista (véase Barnes-Holmes, 2000; Morris, 1988;
Wilson et al., 2013). La métrica de la verdad no es ni la correspondencia
ni la coherencia con una realidad independiente de la mente, sino
simplemente cualquier cosa que facilite el éxito del trabajo (este es el
mismo criterio de verdad mencionado anteriormente en la secció n
sobre el constructivismo, y de hecho los constructivistas son a menudo
contextualistas). Sin embargo, hay variedades de contextualismo
científico. Para saber qué es lo que funciona con éxito, hay que saber
hacia qué se está trabajando: debe haber una declaració n clara a priori
del objetivo o intenció n del científico o profesional (Hayes, 1993). Los
contextualistas descriptivos (dramaturgos, psicó logos narrativos,
posmodernos, construccionistas sociales) se centran en aná lisis que les
ayuden a aprehender la participació n de la historia y las circunstancias
en el conjunto; los contextualistas funcionales intentan predecir e
influir en el comportamiento con precisió n, alcance y profundidad
(Hayes, 1993). Por ello, el contextualismo es relativista: lo que se
considera verdadero difiere de un científico a otro en funció n de sus
respectivos objetivos.
Implicaciones clínicas. El contextualismo centra al investigador y al profesional clínico
en el significado y el propósito de los pensamientos, sentimientos y acciones de una
persona en un contexto determinado. La psicología humanista tiende hacia una posición
contextual descriptiva en la que los terapeutas buscan apreciar la totalidad de un evento
psicológico (Schneider, 2011). Muchas formas de métodos cognitivos y conductuales
modernos, como la terapia de aceptación y compromiso (ACT; Hayes et al., 1999), la
psicoterapia analítica-funcional (Kanter, Tsai y Kohlenberg, 2010), la terapia de pareja
conductual-integradora (Jacobson y Christensen, 1998) y la activación conductual
(Jacobson, Martell y Dimidjian, 2001), adoptan conscientemente el núcleo de una
posición funcional-contextual. Otras, como la terapia conductual dialéctica (Linehan,
1993; Lynch, Chapman, Rosenthal, Kuo y Linehan, 2006), la terapia cognitiva basada en la
atención plena (Segal et al., 2001) y la terapia conductual racional-emotiva (Ellis y
Dryden, 2007), mezclan la perspectiva contextual con elementos del pensamiento
mecanicista.
La ACT puede utilizarse como un breve ejemplo para ayudar a
mostrar có mo el pensamiento contextualista lleva al científico o al
profesional por un camino diferente al de las perspectivas mecanicistas.
En términos generales, el ACT no se centra en el contenido de un
pensamiento, ni intenta manipular su forma o frecuencia, ni se
preocupa de hasta qué punto es «real». En cambio, esta presta mucha
atenció n a la funció n que el pensamiento, el sentimiento o el
comportamiento tienen para el cliente en un contexto determinado.
Consideremos el ejemplo de una oradora pú blica que se encuentra con
el pensamiento Voy a tener un ataque de pá nico mientras se dirige al
podio. Un terapeuta de ACT podría no asumir que este pensamiento es
necesariamente dañ ino o que tiene que ser erradicado o revisado. Má s
bien podría preguntar: «¿Có mo puede asociarse a este pensamiento
para fomentar lo que quiere?». El terapeuta adopta este enfoque porque
considera las cogniciones, las emociones, las creencias y las
disposiciones como variables dependientes (acciones) y no como
causas (ú ltimas) contiguas de otras variables dependientes, como la
conducta manifiesta. Para predecir e influir en la relació n entre, por
ejemplo, los pensamientos y la conducta manifiesta, el terapeuta
necesita identificar las variables independientes que pueden ser
manipuladas directamente para alterar esa relació n, y -desde la
perspectiva del terapeuta- solo las variables contextuales se muestran
abiertas a la manipulació n directa (Hayes y Brownstein, 1986). Los
mecanismos mentales (por ejemplo, las asociaciones en la memoria, los
esquemas, las redes semá nticas o las proposiciones) y las fuerzas
hipotéticas que los vinculan son (en el mejor de los casos) variables
má s dependientes, no causas funcionales. Ese mismo criterio de verdad
(funcionamiento exitoso) también se aplica a los clientes a los que «se
les anima a abandonar cualquier interés en la verdad literal de sus
propios pensamientos o evaluaciones... [y] en su lugar... se les anima a
abrazar un interés apasionado y continuo en có mo vivir de acuerdo con
sus valores» (Hayes, 2004, p. 647).
Parte 3: Selección, evaluación y comunicación entre
cosmovisiones
Ahora que he hablado de varias visiones del mundo y de có mo estas
comunican el pensamiento y la prá ctica clínica, es posible que se
plantee una nueva serie de preguntas sobre la selecció n, la evaluació n y
la comunicació n. Por ejemplo, ¿có mo, cuá ndo y por qué decidió
adherirse a una determinada visió n del mundo, y si su sistema de
creencias es mejor o má s ú til que el de sus compañ eros? Dadas sus
diferencias fundamentales, ¿pueden los defensores de una visió n del
mundo comunicarse e interactuar con los que adoptan otra
perspectiva? Estas son las preguntas que me planteo a continuació n.
Selección de la visión del mundo
Las personas pueden adherirse a una determinada visió n del mundo

por varias razones. En primer lugar, su orientació n filosó fica (y, por
tanto, sus predilecciones teó ricas) puede estar parcialmente
determinada por diferencias individuales, como el temperamento y los
atributos de la personalidad (por ejemplo, Babbage y Ronan, 2000;
Johnson, Germer, Efran y Overton, 1988). En segundo lugar, es posible
que las visiones del mundo no se seleccionen conscientemente, sino
que nos sean impuestas implícitamente por los contextos científicos,
culturales, histó ricos y sociales predominantes en los que nos
encontramos. En otras palabras, los científicos pueden asimilar o
heredar el marco filosó fico que sustenta el zeitgeist dominante en su
campo durante su formació n. De este modo, la selecció n de la visió n del
mundo puede ser hasta cierto punto irracional (Pepper, 1942;
Feyerabend, 2010; Kuhn, 1962; aunque véase Lakatos, 1978, para los
argumentos centrados en la selecció n racional de programas de
investigació n). Por ejemplo, una vez que se adopta implícitamente la
predicció n como objetivo científico, las explicaciones mecanicistas
(mentales) pueden ser má s simples y «de sentido comú n». Si su
objetivo consiste en predecir e influir en el comportamiento, una
posició n contextual puede parecer má s valiosa. En tercer lugar, la gente
puede evaluar los diferentes tipos de resultados científicos que se
producen cuando se adoptan distintas visiones del mundo y,
efectivamente, «votar con los pies» (Hayes, 1993, p. 18). La popularidad
de las visiones del mundo parece cambiar a lo largo del tiempo, tanto
dentro de las comunidades científicas como entre ellas (Kuhn, 1962).
La ciencia psicoló gica no es una excepció n, con una variedad de
paradigmas metateó ricos, teorías y cuestiones empíricas que ganan
protagonismo en un momento u otro.
Evaluación de la visión del mundo
Aunque segú n las convenciones populares, la disposició n de la

personalidad o las cuestiones de preferencia pueden predisponer la
selecció n de una determinada visió n del mundo, se considera que los
está ndares de evaluació n aplicados a esa visió n del mundo está n
especificados. Cuando evaluamos un producto concreto de la actividad
científica (por ejemplo, un hallazgo, una teoría o una terapia) como
bueno o satisfactorio, nos preguntamos bá sicamente si esa actividad se
corresponde o es coherente con los requisitos internos de una
cosmovisió n y con los consumidores de nuevos conocimientos.
Evaluar la propia visión del mundo. Una razón para aclarar los propios supuestos
filosóficos es que permite evaluar la propia actividad científica. Por ejemplo, si uno
adopta una posición positivista (realista), las teorías son «espejos» que varían en la
medida en que reflejan el mundo «tal como es realmente». La evaluación y el progreso
exigen, por tanto, que se apliquen normas a la investigación científica que conduzcan al
desarrollo de los espejos que mejor reflejen la realidad. Los pospositivistas (realistas
críticos) adoptan una posición similar (aunque matizada), según la cual los
investigadores desarrollan teorías que son similares a espejos sucios contaminados por
errores y sesgos. Las normas de evaluación y progreso implican pulir los espejos
teóricos para eliminar las distorsiones y representar la realidad de la manera más fiel
posible. Un investigador puede probar mejor una afirmación de conocimiento de este
tipo con un modelo hipotético-deductivo de desarrollo de la teoría, en el que las
predicciones altamente precisas se extienden a dominios relativamente inexplorados
(véase Bechtel, 2008; Gawronski y Bodenhausen, 2015).
La comprobació n de la teoría tiene un aspecto muy diferente si se
adopta una postura contextualista o constructivista. En estas visiones
del mundo, las teorías son meras herramientas con las que se consigue
algú n fin. Considere có mo se podría evaluar una herramienta de
sentido comú n, por ejemplo, un martillo: «Un martillo es un buen
‘martillo’ si permite al carpintero clavar un clavo. No tendría sentido
decir que el martillo cumple con su funció n porque se refiere con
precisió n al clavo o refleja el clavo» (Wilson et al., 2013, p. 30). Del
mismo modo, se considera que una teoría es buena si permite al
científico alcanzar algú n resultado deseado. En este caso, la evaluació n
de la teoría implica determinar la coherencia con la que se puede
demostrar que los modelos o las teorías conducen a intervenciones
ú tiles en una serie de situaciones (por ejemplo, véase Hayes, Barnes-
Holmes y Wilson, 2012; Long, 2013).
Evaluar la visión del mundo de los demás. Cuando se evalúan programas de
investigación basados en una visión del mundo distinta de la propia, se considera
dogmático a efectos inherentes aplicar criterios que surgen de la propia visión del
mundo. Se ha gastado una gran cantidad de energía inútil y contraproducente en este
sentido, tanto en la ciencia psicológica básica como en la aplicada. Por ejemplo, los
investigadores y terapeutas que se adhieren a una perspectiva funcional-contextual
podrían preguntarse por qué sus colegas están tan preocupados por las piezas de la
maquinaria mental y sus condiciones de funcionamiento, cuando al hacerlo pueden
depreciar el papel que desempeñan las historias de aprendizaje y las variables
contextuales en la forma en que los pensamientos conducen a otras acciones. Los
mecanicistas pueden replicar que los contextualistas no están interesados en la
comprensión científica: son meros «técnicos» o «solucionadores de problemas» que
manipulan el entorno para producir cambios en el comportamiento sin apreciar los
mecanismos que median en esos cambios.
Sin embargo, lo que debe quedar claro es que estos argumentos son
pseudoconflictos: un intento de los defensores de una visió n del mundo
de situar sus propios supuestos filosó ficos (y, por tanto, los objetivos y
valores científicos) como correctos en ú ltima instancia, y la visió n del
mundo de los demá s, como erró nea. Sin embargo, no se puede
demostrar que los supuestos filosó ficos sean correctos o erró neos
porque no son el resultado de las pruebas: estos definen lo que debe
considerarse «prueba». Las normas desarrolladas dentro de una
determinada visió n del mundo solo pueden aplicarse a los productos
que surgen de ese enfoque (de la misma manera que las reglas que
tienen sentido dentro de un deporte [el fú tbol] no pueden utilizarse
para regir la actividad de otro [digamos, el baloncesto]). Ademá s,
ninguna visió n del mundo se refuerza mostrando las debilidades de
otras posiciones. Existen cuatro formas legítimas de evaluar: Una
consiste en mejorar los propios productos científicos medidos con los
criterios adecuados a su enfoque. La segunda es menos obvia, pero
profesionalmente ú til y colegiada: entrar en los supuestos de los
colegas que difieren de los tuyos y luego ayudarles a mejorar los
productos científicos medidos con los criterios adecuados a esos
supuestos. La tercera es articular claramente los supuestos y propó sitos
que sustentan su actividad científica y señ alar (de forma no valorativa)
en qué se diferencian de los demá s. Por ejemplo, puede describir la
metá fora raíz y el criterio de verdad que ha adoptado, y có mo se llevan
a cabo sus aná lisis desde esta perspectiva, sin insistir en que otros con
supuestos diferentes hagan lo mismo. El cuarto enfoque consiste en
señ alar los objetivos y usos de la ciencia por parte de los consumidores
(por ejemplo, los financiadores gubernamentales, los clientes) y evaluar
objetivamente si los programas de investigació n sirven para esos fines.
Comunicación y colaboración entre defensores de diferentes visiones del mundo
En vista de lo anterior, cabe preguntarse si es posible que los

partidarios de una visió n del mundo se comuniquen y colaboren con los
de otra sin sacrificar sus respectivos objetivos y valores en el proceso.
La opinió n generalizada en psicología es que la comunicació n entre
visiones del mundo no es posible. Un ejemplo concreto reside en la
forma en que los investigadores utilizan las mismas palabras para
referirse a conceptos diferentes (por ejemplo, «cognició n» significa
cosas muy diferentes para los investigadores mecanicistas mentales y
los contextuales funcionales; véase el capítulo 7) o utilizan palabras
diferentes para referirse a una idea similar (por ejemplo, «asignació n
atencional» o «discriminació n de estímulos»). El resultado má s comú n
de estas dificultades parece ser la lucha por la legitimidad científica
percibida o la ignorancia de los frutos del trabajo de los colegas. Sin
embargo, existe una forma radical y diferente de pensar en esta
situació n que ayuda a explicar por qué se espera que los profesionales
reciban formació n en filosofía de la ciencia. Si los objetivos científicos
de las diferentes visiones del mundo son ortogonales, también significa
que no pueden estar en conflicto directo entre sí. Por lo tanto, no hay
ninguna razó n por la que los desarrollos de una tradició n no puedan
utilizarse para promover la agenda científica de la otra. Este libro está
organizado tomando como eje esa idea central. La terapia basada en
procesos puede relacionarse con las evidencias de diferentes
tradiciones. Al apreciar las diferencias legítimas, los diferentes á mbitos
u olas de la terapia basada en la evidencia pueden complementarse
entre sí. Una de las formas en que los individuos de diferentes
tradiciones pueden alcanzar la cooperació n científica reside en adoptar
una perspectiva metateó rica conocida como el marco funcional-
cognitivo (FC) (véase el capítulo 7 para un tratamiento detallado).
Segú n esta perspectiva, la ciencia psicoló gica puede llevarse a cabo en
dos niveles de aná lisis diferentes pero complementarios: un nivel
funcional que pretende explicar la conducta en términos de elementos
del entorno; y un nivel cognitivo que pretende comprender los
mecanismos mentales por los que los elementos del entorno influyen
en la conducta. El marco de la FC no interfiere en los objetivos
individuales del investigador, ni juzga esos objetivos o las razones que
los sustentan. Por el contrario, busca una interacció n de apoyo mutuo.
La investigació n en el nivel funcional (contextual), por ejemplo, puede
proporcionar conocimientos sobre los determinantes ambientales del
comportamiento, que también pueden utilizarse para impulsar la
investigació n mental o para restringir la teorizació n mental. Mientras
cada enfoque se mantenga comprometido con su forma de explicació n,
el conocimiento obtenido en un nivel puede utilizarse para avanzar en
el otro (De Houwer, 2011). Este marco metateó rico ha producido
beneficios en varias á reas de investigació n (para una revisió n reciente,
véase Hughes, De Houwer y Perugini, 2016), y no parece haber ninguna
razó n para no extenderlo a la psicología clínica y a cuestiones como las
diferencias entre los á mbitos de la terapia conductual y cognitiva (De
Houwer, Barnes-Holmes y Barnes-Holmes, 2016; véase también el
capítulo 7 de este volumen).
Conclusión
El objetivo principal de este capítulo era introducir el tema de la
filosofía de la ciencia en su aplicació n a la psicología clínica y aplicada.
Los supuestos filosó ficos conforman y guían silenciosamente nuestra
actividad científica y nuestra prá ctica terapéutica. «Los supuestos o
‘visiones del mundo’ son como el lugar en el que uno se sitú a. Lo que
uno ve y hace está muy determinado por el lugar desde el que se mira.
De este modo, los supuestos no son ni verdaderos ni falsos, sino que
proporcionan diferentes puntos de vista de diferentes paisajes»
(Ciarrochi, Robb, & Godsell, 2005, p. 81). Apreciar el papel de los
supuestos filosó ficos atempera y guía la interacció n colegiada dentro
del campo y es un contexto importante para la evaluació n de la
investigació n, la comunicació n y la colaboració n. Los supuestos
filosó ficos marcan la diferencia, ya sea en el laboratorio o en la sala de
terapia.
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Capítulo 3
Ciencia en la prá ctica
Kelly Koerner, PhD
Instituto de Práctica Basada en la Evidencia
La prá ctica basada en la evidencia (PBE) se originó en la medicina

para prevenir errores y mejorar los resultados de la atenció n sanitaria
(Sackett, Rosenberg, Gray, Haynes y Richardson, 1996). En psicología, la
PBE se define como "la integració n de la mejor investigació n disponible
con la experiencia clínica en el contexto de las características, cultura y
preferencias del paciente" (American Psychological Association
Presidential Task Force on Evidence-Based Practice, 2006). En un
enfoque basado en la evidencia para la toma de decisiones (Spring,
2007a, 2007b), el profesional debería
Plantear preguntas importantes sobre el cuidado de individuos,
comunidades o poblaciones.
Adquirir la mejor evidencia disponible en relació n con la pregunta.
Evaluar críticamente las pruebas para comprobar su validez y
aplicabilidad al problema en cuestió n.
Aplicar las pruebas participando en la toma de decisiones en materia
de salud en colaboració n con los individuos y/o grupos afectados. (La
toma de decisiones adecuada integra el contexto, los valores y las
preferencias del receptor de la atenció n, así como los recursos
disponibles, incluida la experiencia profesional).
Evaluar los resultados y difundirlos.
La PBE parece un proceso sencillo: obtener la evidencia relevante,
discutirla con el cliente y luego llevar a cabo la mejor prá ctica. Sin
embargo, para ello es necesario superar dos conjuntos de retos
importantes: (1) encontrar y valorar las pruebas relevantes para
muchas decisiones clínicas es difícil, y (2) el juicio clínico es
notoriamente falible.
Desafíos con el uso de la base de evidencia para informar
decisiones clínicas
Para adoptar un enfoque basado en la evidencia para tratar los
problemas específicos de un cliente, los profesionales deben prepararse
revisando la literatura de investigació n relevante para identificar las
opciones de evaluació n y tratamiento má s efectivas y evaluar las
reclamaciones de evidencia a medida que el conocimiento científico se
acumula y evoluciona. Sin embargo, hacerlo puede resultar difícil o
imposible.
La evidencia de la investigació n llega a nosotros con má s facilidad
que nunca: de forma pasiva a través del uso cotidiano de las redes
sociales o de forma activa cuando utilizamos un motor de bú squeda
para una pregunta específica relacionada con el cliente. En ambos
casos, sin embargo, lo que vemos no es la calidad o los méritos de las
pruebas de investigació n. Los artículos citados con regularidad tienen
cada vez má s probabilidades de ser citados, lo que crea una impresió n
de mayor calidad y enmascara otras pruebas (el efecto Matthew; véase
Merton, 1968). Los motores de bú squeda conceden posiciones má s
altas en las pá ginas basá ndose en algoritmos que no está n relacionados
con la calidad de las pruebas.
En consecuencia, para una evaluació n equilibrada de la evidencia, los
profesionales deben confiar cada vez má s en los expertos para destilar
los hallazgos científicos en formatos rigurosamente curados y
agregados, como las guías de prá ctica, las listas de tratamientos
empíricamente apoyados, los registros de procedimientos basados en la
evidencia y similares. Las agregaciones de expertos utilizan una
jerarquía probatoria: metaaná lisis y otras revisiones sistemá ticas de
ensayos controlados aleatorios (ECA) en la cima; seguidos de ECA
individuales; seguidos de formas de evidencia má s débiles, como
ensayos no aleatorios, estudios observacionales, informes de series de
casos e investigació n cualitativa.
Esta jerarquía probatoria fija no só lo es controvertida en sí misma
(Tucker y Roth, 2006), sino que la bibliografía existente proporciona
pocas pruebas para guiar la selecció n de planes condicionales que
tengan una alta probabilidad de éxito: Si un cliente presenta el
marcador A, ¿la intervenció n B producirá de forma predecible y
consistente el cambio C? Por ejemplo, supongamos que una mujer
latina de veintitantos añ os que trabaja profesionalmente busca
tratamiento para la depresió n. Segú n la evidencia, la activació n
conductual podría ser una buena opció n (Collado, Calderó n,
MacPherson y Lejuez, 2016; Kanter et al., 2015). Sin embargo, si
ademá s de la depresió n el cliente tiene problemas comunes co-
ocurrentes como el insomnio o el conflicto marital, la orientació n está
ausente o es confusa: algunas evidencias guían al profesional a tratar el
insomnio y la depresió n simultá neamente (Manber et al., 2008;
Stepanksi & Rybarczyk, 2006), mientras que otras evidencias apoyan
combinar el tratamiento de la depresió n y la terapia marital para
ayudar con la depresió n y la satisfacció n marital (Jacobson, Dobson,
Fruzzetti, Schmaling, & Salusky, 1991). Si se añ aden otros problemas
comunes, como el consumo problemá tico de alcohol o los problemas de
comportamiento de los niñ os en el hogar, la literatura proporciona poca
o ninguna orientació n. La evidencia para informar directamente la
toma de decisiones, incluso para las ramas comunes, como las relativas
a la secuenciació n frente a la combinació n de tratamientos, es escasa.
En parte, la falta de datos para informar las decisiones clínicas es una
consecuencia inevitable de los desafíos de la investigació n. La ciencia
requiere tiempo. El estudio de la psicopatología y el cambio
psicoterapéutico es complejo. La necesidad del profesional de obtener
pruebas matizadas siempre puede superar lo que es prá cticamente
posible incluso en la agenda de investigació n má s centrada en la
prá ctica. Pero de manera importante, la falta de evidencia para guiar las
decisiones clínicas de rutina se debe a problemas má s perniciosos con
los métodos utilizados para llevar a cabo la investigació n en
psicoterapia.
Por razones histó ricas, los métodos de investigació n utilizados para
estudiar las intervenciones conductuales tomaron prestados en gran
medida los métodos y las metá foras utilizados para desarrollar y
probar los productos farmacéuticos. En este modelo predominante de
la psicoterapia como tecnología, la etapa I consiste en que la ciencia
bá sica se traduce en aplicaciones clínicas. Se inician pruebas piloto y
ensayos de viabilidad con tratamientos nuevos y no probados, y se
desarrollan manuales de tratamiento, programas de formació n y
medidas de adherencia y competencia. En la etapa II, los ECA que hacen
hincapié en la validez interna evalú an la eficacia de los tratamientos
prometedores. En la etapa III, los tratamientos eficaces se someten a
ensayos de efectividad y se evalú an con respecto a su validez externa y
su transportabilidad a entornos comunitarios (Rounsaville, Carroll y
Onken, 2001). Importantes actualizaciones han revigorizado el modelo
de etapas (Onken, Carroll, Shoham, Cuthbert y Riddle, 2014), pero las
opciones metodoló gicas guiadas por el modelo han llevado a
consecuencias no deseadas para la base de pruebas que interfieren con
su utilidad para guiar las decisiones clínicas de rutina.
Un problema central es que la variable independiente que debe
estudiarse y aplicarse en la psicoterapia ha llegado a definirse casi
ú nicamente como la unidad del manual de tratamiento, y el foco del
problema a nivel del síndrome psiquiá trico. El manual de tratamiento
codifica los procedimientos clínicos y su orden en un protocolo que se
repite de forma está ndar entre los terapeutas y los clientes por
trastorno. Los manuales que especifican protocolos para tratar la
depresió n, el insomnio, el problema de la bebida, la angustia de la
pareja y los déficits de habilidades parentales, por ejemplo, podrían ser
relevantes para el ejemplo de caso presentado anteriormente, pero
cada protocolo manualizado comprende muchas estrategias de
componentes. La psicoeducació n, el autocontrol, el refuerzo de la
motivació n, la resolució n de problemas, las tareas de activació n, la
clarificació n de valores, el manejo de contingencias, el moldeado, el
autocontrol, etc., aparecen en casi todos los manuales. La mayoría de las
estrategias de los componentes no son exclusivas de un solo manual,
sino que son comunes y se repiten en todos los manuales. Los
protocolos específicos pueden variar en la forma en que enfatizan o
coordinan estos elementos componentes (Chorpita y Daleiden, 2010) -
la forma en que se eligen los procedimientos, se repiten o se aplican
selectivamente, o su formato de entrega- incluso si los ingredientes
bá sicos siguen siendo los mismos. Debido a que los investigadores y
terapeutas consideran predominantemente los manuales como la
unidad de aná lisis, ignoran el hecho de que varios manuales contienen
en su mayoría los mismos ingredientes. Cada manual se trata como una
intervenció n distinta con su propia base de investigació n aislada
(Chorpita, Daleiden y Weisz, 2005; Rotheram-Borus, Swendeman y
Chorpita, 2012).
Privilegiar estrictamente los manuales como unidad de intervenció n
y aná lisis por trastorno conduce a problemas no deseados. Cualquier
cambio realizado en un protocolo manualizado podría suponer una
desviació n sustancial. Incluso hacer una modificació n para adaptarse
mejor a las necesidades de los clientes o a las limitaciones del entorno
puede acabar con la relevancia de las pruebas existentes. Para el
investigador, esta "lista en constante expansió n de manuales con
mú ltiples componentes diseñ ados para tratar una vertiginosa gama de
síndromes y subsíndromes definidos topográ ficamente crea un
problema de investigació n factorial que es científicamente imposible de
montar... [y] hace cada vez má s difícil enseñ ar lo que se sabe o
centrarse en lo que es esencial" (Hayes, Luoma, Bond, Masuda y Lillis,
2006, p. 2). Para el profesional, la elecció n se convierte en seguir los
manuales al pie de la letra, independientemente del entorno o de las
presentaciones y preferencias del cliente, o aceptar la responsabilidad
de no saber qué resultados se pueden esperar si el tratamiento
adaptado se desvía del manual.
El empaquetamiento de los conocimientos y la ciencia en la unidad
de un "manual para un trastorno" hace hincapié en las diferencias entre
los manuales, aunque haya componentes comunes que se solapen. Se
incentiva a los investigadores para que innoven, pero a medida que el
reembolso se hace depender de la entrega de protocolos basados en la
evidencia, los profesionales se ven incentivados a afirmar que está n
haciendo los tratamientos con fidelidad, lo hagan o no. Los
desarrolladores de tratamientos se enfrentan entonces a la presió n de
desarrollar métodos de control de calidad para proteger el acceso de
los clientes a la versió n de buena fe del tratamiento, lo que lleva a tomar
medidas de protecció n, como la marca registrada o la certificació n de
los terapeutas. Estos pasos alinean las identidades profesionales y las
lealtades de los investigadores y los profesionales con protocolos de
marca particulares en lugar de con componentes eficaces vinculados a
las necesidades de los clientes.
La justificació n de la adhesió n rígida a manuales específicos es que
cuanto mayor sea la adhesió n y la competencia del terapeuta a la hora
de aplicar el protocolo estandarizado y validado, má s probable será que
los clientes reciban los ingredientes activos del tratamiento y, por tanto,
obtengan los resultados deseados. Si esta suposició n es cierta, entonces
la adherencia y la competencia deberían ser potentes predictores de los
resultados, y los paquetes y protocolos má s grandes deberían, en
general, mostrar ingredientes curativos ú nicos, relacionados con la
teoría.
Las pruebas de investigació n disponibles só lo apoyan débilmente
esta suposició n. Con algunas excepciones, los investigadores no
encuentran consistentemente correlaciones entre la adherencia o la
competencia y el resultado del tratamiento (Branson, Shafran, & Myles,
2015; Webb, DeRubeis, & Barber, 2010). Y si bien hay muchos estudios
meditativos exitosos y consistentes con la teoría, también hay muchos
estudios grandes y bien diseñ ados que no han logrado encontrar
procesos de cambio ú nicos, distintos y relacionados con la teoría
(Morgenstern & McKay, 2007). Si se prestara má s atenció n a los
componentes y procedimientos específicos, el enfoque en los procesos
de cambio bien podría ser má s exitoso, pero el uso de grandes
manuales como unidad de aná lisis interfiere con esa posibilidad.
La adopció n de conceptos y métodos de la investigació n y el
desarrollo de la farmacoterapia ha generado otros problemas. La idea
de dosis-respuesta de que una dosis de ingredientes activos produce
patrones uniformes y lineales de cambio del cliente no se ajusta a las
grandes diferencias individuales en la respuesta del cliente observadas
en la investigació n de la psicoterapia. Los clientes difieren en cuanto a
si realmente está n absorbiendo el material y logrando los cambios
deseados en las cogniciones, emociones y habilidades, y si estos
cambios a su vez conducen a los resultados deseados. Como resultado,
se producen grandes diferencias individuales en la respuesta de los
clientes incluso en tratamientos que han sido estandarizados y con
terapeutas que muestran una alta adherencia al manual de tratamiento
(Morgenstern y McKay, 2007).
Del mismo modo, los terapeutas no son uniformes de la misma
manera que las píldoras. Los factores inespecíficos que son comunes en
todos los protocolos, como la alianza terapéutica, se han considerado
"similares a la unió n de una píldora, es decir, se necesita un nivel
mínimo de compromiso entre el terapeuta y el paciente para
proporcionar una vía de transmisió n de los elementos curativos
específicos del enfoque" (Morgenstern & McKay, 2007, p. 102). En
cambio, los terapeutas muestran una variabilidad significativa en lugar
de una homogeneidad (Laska, Smith, Wislocki, Minami y Wampold,
2013), lo que puede afectar a los resultados de manera específica.
Para ilustrar esto, consideremos el trabajo de Bedics, Atkins, Comtois
y Linehan (2012a, 2012b). Estudiaron la relació n entre la alianza
terapéutica y la autolesió n no suicida en el tratamiento administrado
por terapeutas expertos en conducta y no conductuales (2012a). Las
calificaciones generales de la relació n terapéutica no predijeron la
reducció n de las autolesiones no suicidas. En cambio, las reducciones se
asociaron con la percepció n del cliente de que el terapeuta combinaba
aspectos específicos -afirmació n, control y protecció n- de la relació n.
En un estudio complementario (2012b), encontraron que entre los
clientes con terapeutas expertos no conductuales, los niveles má s altos
percibidos de afirmació n del terapeuta se asociaron con un aumento de
las autolesiones no suicidas. Especulan que las afirmaciones de los
terapeutas no conductuales podrían haber sido inadvertidas para
reforzar la autolesió n no suicida, mientras que los terapeutas
conductuales proporcionaron contingentemente calidez y autonomía
para la mejora. Estos resultados ilustran los tipos de interacció n entre
los factores específicos y no específicos que pueden afectar al resultado.
Los efectos de los tratamientos, incluso los cuidadosamente
estandarizados, no son uniformes ni homogéneos, y los métodos de
investigació n que obligan a una comprensió n excesivamente
simplificada pueden limitar el avance científico.
Por ú ltimo, los procesos sociales impulsan los factores cruciales
relacionados con el alcance, la adopció n, la implementació n y la
sostenibilidad de una PBE a nivel organizativo (Glasgow, Vogt y Boles,
1999). Histó ricamente, las etapas del modelo de la psicoterapia como
tecnología se mueven secuencialmente desde los ensayos de eficacia a
las evaluaciones de efectividad, y só lo entonces a la investigació n de
difusió n e implementació n. Como resultado, la investigació n sobre los
factores cruciales que influyen en la validez externa, la utilidad clínica y
el alcance, la adopció n, la implementació n y la sostenibilidad de la
intervenció n en entornos rutinarios se realiza demasiado tarde en el
proceso de desarrollo (Glasgow et al., 1999). Se dispone de pocas
pruebas para orientar a los responsables de la toma de decisiones que
se enfrentan a las limitaciones del entorno sobre lo que pueden y no
pueden cambiar al aplicar una PBE.
Los desafíos de confiar en el juicio clínico
La prá ctica basada en la evidencia, por definició n, incluye el juicio
clínico, pero las lagunas en la evidencia significan que muchas
decisiones clínicas se basan ú nicamente en el juicio clínico con pocos
datos para informarlas. Desgraciadamente, se conocen las debilidades
del juicio clínico.
El libro de Daniel Kahneman Thinking, Fast and Slow (2011) ha
popularizado nuestra comprensió n de estas debilidades. Segú n la teoría
del procesamiento dual de Kahneman, tenemos dos modos de procesar
la informació n: el sistema 1, un modo rá pido, asociativo y de bajo
esfuerzo que utiliza atajos heurísticos para simplificar la informació n y
llegar a soluciones suficientemente buenas, y el sistema 2, un modo
má s lento basado en reglas que se basa en un razonamiento sistemá tico
de alto esfuerzo.
La heurística del sistema 1, rá pida y frugal, que nos ayuda a
simplificar rá pidamente las situaciones complejas, nos hace propensos
a una multitud de sesgos y errores de percepció n y razonamiento.
Kahneman conceptualiza los dos sistemas como jerá rquicos y discretos,
y postula que el sistema 2, má s racional y consciente, puede constreñ ir
al sistema 1, irracional e inconsciente, para salvarnos de sesgos y
errores. Sin embargo, los datos experimentales muestran que estos
sistemas está n integrados, no son discretos ni jerá rquicos, y que ambos
son propensos al "razonamiento motivado" (Kunda, 1990; Kahan, 2012,
2013a). Si el pensamiento rá pido e impresionista no da la respuesta
que esperamos o deseamos, somos propensos a utilizar nuestras
habilidades de razonamiento má s lentas para rechazar las pruebas que
no se confirman y buscar datos que se ajusten a nuestras motivaciones
en lugar de reconsiderar nuestra posició n (Kahan, 2013b).
En algunas profesiones, el propio entorno laboral puede corregir
estos problemas de juicio porque las rutinas de trabajo calibran los
procesos inconscientes del sistema 1 y los entrenan para seleccionar
patrones sospechosos para la atenció n del aná lisis deliberado del
sistema 2. Kahneman y Klein (2009) ponen el ejemplo de los
comandantes de bomberos experimentados y de las enfermeras de las
unidades de cuidados intensivos neonatales que, a lo largo de añ os de
observació n, estudio e informació n, aprenden tá citamente a detectar
señ ales que indican patrones sutiles y complejos relacionados con los
resultados, como las señ ales de que un edificio se derrumbará o de que
un bebé desarrollará una infecció n. Los indicios en sus entornos de
trabajo señ alan las relaciones probables entre las causas y los
resultados del comportamiento (indicios vá lidos). En estos entornos de
alta validez o "amables", existen relaciones estables entre las señ ales
objetivamente identificables y los acontecimientos posteriores, o entre
las señ ales y los resultados de las posibles acciones. Los métodos
está ndar, la retroalimentació n clara y las consecuencias directas de los
errores hacen posible el aprendizaje tá cito de las reglas de estos
entornos. Las corazonadas basadas en indicios no vá lidos pueden ser
detectadas y evaluadas para detectar errores. El reconocimiento de
patrones mejora. Segú n Kahneman y Klein (2009), podemos desarrollar
una capacidad de decisió n excelente y experta, pero só lo cuando se
cumplen dos condiciones
El propio entorno se caracteriza por relaciones estables entre las
señ ales objetivamente identificables y los acontecimientos posteriores
o entre las señ ales y los resultados de las posibles acciones (es decir, un
entorno de alta validez).
Hay oportunidades para aprender las reglas del entorno.
Por el contrario, los entornos en los que se practica la mayor parte de
la psicoterapia son entornos de baja validez o "perversos" que
dificultan el aprendizaje tá cito (Hogarth, 2001). Las señ ales son
diná micas en lugar de está ticas, la previsibilidad de los resultados es
escasa y la retroalimentació n es tardía, escasa y ambigua. Los entornos
de la prá ctica de la psicoterapia carecen de métodos está ndar, de una
retroalimentació n clara y de consecuencias directas y, por lo tanto,
ofrecen pocas oportunidades para aprender las reglas sobre la relació n
entre el juicio clínico, las intervenciones y los resultados. Como
resultado, se bloquea el aprendizaje tá cito y el desarrollo de la
experiencia intuitiva, lo que es una receta para el exceso de confianza
(Kahneman y Klein, 2009). En estos entornos de baja validez, el juicio
clínico funciona peor que los algoritmos lineales basados en el aná lisis
estadístico. Aunque a menudo se equivoquen, los algoritmos mantienen
una precisió n superior a la de las probabilidades al detectar y utilizar
sistemá ticamente pistas poco vá lidas, lo que explica gran parte de la
ventaja de un algoritmo sobre las personas (Karelaia y Hogarth, 2008).
Sin rutinas estructuradas, los sesgos heurísticos ajenos a nuestra
conciencia funcionan como un foco automá tico, simplificando
inconscientemente las situaciones complejas. La percepció n, la atenció n
y la resolució n de problemas quedan atrapadas por un subconjunto de
elementos que tenemos delante. En particular, sin las condiciones
adecuadas es probable que seamos presa del razonamiento motivado y
los sesgos predecibles definidos por Heath y Heath (2013):
Encuadre estrecho: hacer/no hacer binario en lugar de "¿De qué
maneras podría mejorar X?"
Sesgo de confirmación: pretendemos que queremos la "verdad",
pero todo lo que queremos es tranquilidad.
Emoción a corto plazo: nos agitamos, pero los hechos no cambian.
Exceso de confianza: creemos que sabemos má s acerca de có mo se
desarrollará n las cosas en el futuro de lo que sabemos.
Improvisación disciplinada: cree entornos amables con
marcos heurísticos
Lo que puede ser necesario es crear el tipo de entornos que
describen Kahneman y Klein (2009) y Hogarth (2001): mejores
condiciones en los entornos de la prá ctica rutinaria que apoyen el
aprendizaje de la relació n entre el juicio clínico, las intervenciones y los
resultados. De este modo, los profesionales pueden dedicarse a la
improvisació n disciplinada como científicos aplicados, mejorando así la
probabilidad de obtener buenos resultados para los clientes. Esto
requiere que los profesionales tengan no só lo una alfabetizació n
científica funcional, sino también rutinas estructuradas que corrijan los
problemas má s comunes del juicio clínico. "Alfabetizació n científica
funcional" significa conocimiento especializado relacionado con la
probabilidad y el azar; las herramientas para pensar científicamente, y
la propensió n a hacerlo; la tendencia a examinar exhaustivamente las
posibilidades; la tendencia a evitar el pensamiento de mi lado; el
conocimiento de algunas reglas de razonamiento formal e informal; y
buenas habilidades de evaluació n de argumentos (Stanovich, West y
Toplak, 2011). Este "mindware" se adquiere típicamente de forma
fortuita en la formació n profesional.
El resto de este capítulo detalla un breve conjunto de rutinas
estructuradas que el profesional puede utilizar para corregir los
problemas má s comunes con el juicio clínico y, por lo tanto, calibrar
mejor el proceso de toma de decisiones y hacer posible una PBE
significativa. En general, cada una de las rutinas propuestas ayuda a
generar indicios vá lidos para detectar y aprender sobre las relaciones
estables entre los indicios objetivamente identificables y los
acontecimientos posteriores, o entre los indicios y los resultados de las
posibles acciones.
Muchas de las rutinas implican el uso de un heurístico en una rutina
de trabajo deliberada y estructurada. En lugar de un foco inconsciente,
la heurística funciona como un foco controlado manualmente (Heath y
Heath, 2013) o una lista de control que mejora el rendimiento
(Gawande, 2010). La heurística, cuando se utiliza deliberadamente,
ofrece estrategias generales sobre có mo encontrar una respuesta o
producir una solució n en un plazo razonable que sea "suficientemente
buena" para resolver el problema en cuestió n. Ayudan al profesional a
encontrar el punto ó ptimo de optimizació n, integridad, exactitud,
precisió n y tiempo de ejecució n. La siguiente lista de prá cticas
rutinarias, fá ciles de realizar en un flujo de trabajo típico, sugiere
formas de estandarizar los métodos y obtener una retroalimentació n
clara que aumente las oportunidades de aprender las reglas sobre la
relació n entre el juicio clínico, las intervenciones y los resultados.
Estandarice las rutinas de trabajo clave
Considere estos tres pasos para estandarizar las rutinas de trabajo

clave a fin de transformar un entorno perverso en uno má s amable que
sea lo suficientemente disciplinado para ayudarlo a detectar mejor las
señ ales vá lidas y maximizar su capacidad para aprender de ellas.
1. UTILICE EL SEGUIMIENTO DEL PROGRESO Y OTROS MÉTODOS DE EVALUACIÓN
El seguimiento del progreso -recopilació n perió dica de datos sobre el

funcionamiento del cliente, la calidad de vida y el cambio en relació n
con los problemas y los síntomas- es el paso má s importante para crear
un entorno con indicios vá lidos que hagan posible el aprendizaje. Ya sea
que este paso se llame monitoreo del progreso, resultados informados
por el cliente, atenció n basada en la medició n o evidencia basada en la
prá ctica, se ha demostrado que el seguimiento del cambio del cliente
evita el abandono y el fracaso del tratamiento, reduce la duració n del
tratamiento y mejora los resultados (por ejemplo, Carlier et al., 2012;
Goodman, McKay y DePhilippis, 2013).
Siempre que sea posible, utilice medidas con normas estandarizadas.
Cuando se necesite una evaluació n idiográ fica (es decir, comparar a las
personas consigo mismas), considere herramientas como la escala de
consecució n de objetivos (Kiresuk, Smith y Cardillo, 2014) o un enfoque
de "problemas principales", en el que los clientes identifican los tres
problemas principales que les importan y califican la gravedad de los
problemas en una escala de 0 a 10 semanalmente (Weisz et al., 2011).
Ademá s, considere la posibilidad de estandarizar cualquier evaluació n
funcional idiográ fica utilizada. Dicha heurística de evaluació n está ndar
(si el problema objetivo es X, entonces utilice el método de evaluació n
Y) puede aumentar la velocidad y la coherencia con la que se definen
los problemas, proporcionando una contraposició n a las limitaciones
del juicio clínico.
En particular, adoptar reglas heurísticas sobre có mo utilizar los datos
de seguimiento del progreso para guiar las decisiones en las que es
probable que el sesgo sea mayor. Por ejemplo, considere una rutina
como la de requerir un cambio en el plan de tratamiento cada diez o
doce semanas si el cliente no ha tenido al menos un 50 por ciento de
mejora en los síntomas utilizando una medida validada (Unü tzer &
Park, 2012).
De manera má s general, obtenga rutinariamente datos
estandarizados de alta calidad para informar las decisiones. Considere
la posibilidad de crear rutinas invariables utilizando métodos de
evaluació n basados en la evidencia, tales como escalas de calificació n
de síntomas amplios, para identificar los problemas que se presentan y
los factores de mantenimiento; seguido de escalas de calificació n má s
profundas y específicas; y luego entrevistas clínicas estandarizadas (ver
Christon, McLeod, & Jensen-Doss, 2015, para má s informació n sobre la
evaluació n basada en la evidencia). La clave es construir rutinas que se
mantengan má s o menos estables y estandarizadas para reducir la
variabilidad del método y permitir así la detecció n de señ ales vá lidas
que identifiquen las relaciones entre el juicio clínico, las intervenciones
y el resultado del cliente.
2. CONSIDERAR PRIMERO LOS EBPS EXISTENTES PARA EL PROBLEMA PRINCIPAL DEL
CLIENTE
Siempre que sea posible, comience con un protocolo de tratamiento

estandarizado para el problema má s importante. Comenzar con un
protocolo está ndar ofrece muchas ventajas. En primer lugar, el
tratamiento del problema má s importante puede resolver otros. En
segundo lugar, un protocolo estandarizado le ofrece un punto de
referencia para evaluar los resultados. Por ú ltimo, seguir un protocolo
basado en la evidencia le permite limitar su propia inconsistencia y el
sesgo de mi lado.
Una vez má s, aunque las pruebas de los protocolos no son lo
suficientemente só lidas como para tratarlos como algoritmos
(instrucciones paso a paso que dan siempre la respuesta correcta de
forma predecible y fiable), los protocolos ofrecen una heurística que
simplifica de forma ú til las situaciones complejas. Los protocolos
terapéuticos pueden considerarse aná lisis de medios y fines. El aná lisis
medios-fines es una heurística en la que se definen los fines y se
identifican los medios para alcanzarlos. Si no se encuentran medios
viables, el problema se divide en una jerarquía de subproblemas, que a
su vez pueden dividirse en subproblemas má s pequeñ os hasta que se
encuentren los medios para resolver el problema.
Las directrices estructuradas "si-entonces" que proporcionan los
protocolos ayudan a simplificar situaciones clínicas complejas en una
serie de indicaciones sistemá ticas para pensar o actuar. Algunos
protocolos especifican qué problemas debe analizar el terapeuta y
có mo analizarlos, y proporcionan má s heurísticos sobre có mo
combinar las estrategias de tratamiento de los componentes en funció n
de la naturaleza y la gravedad de los problemas del cliente. De este
modo, estructurar la intervenció n clínica con un protocolo puede
ayudarle a detectar pistas vá lidas y a crear un entorno estructurado
para promover el aprendizaje.
Otra rutina está ndar ú til es considerar sistemá ticamente protocolos
de tratamiento alternativos y relevantes como parte de la toma de
decisiones compartida y de las conversaciones de consentimiento para
el tratamiento con los clientes. Cuanto má s considere el profesional, de
forma clara y deliberada, cursos de acció n alternativos (Heath y Heath,
2013) y cree pruebas estructuradas de "si" y "después", má s le
ayudará n estos bucles de retroalimentació n a detectar si el resultado
esperado se ha producido (o no) y má s se podrá aprender del entorno.
El acró nimo PICO es una forma de enmarcar una pregunta clínica para
una bú squeda bibliográ fica que funciona bien para la toma de
decisiones compartida. P significa "paciente", "problema" o "població n";
I, "intervenció n"; C, "comparació n", "control" o "comparador"; y O,
"resultados" (Huang, Lin y Demner-Fushman, 2006).
Figura 1. Diagrama visual que conceptualiza la relació n entre los problemas del cliente
Por ejemplo, la figura 1 vuelve al ejemplo anterior del cliente y

muestra el diagrama visual que el cliente y el terapeuta hicieron para
captar la relació n entre los problemas del cliente. La clienta estaba má s
preocupada por el bajo estado de á nimo, la baja energía, la fatiga, la
dificultad para concentrarse y los sentimientos de culpa y desesperanza
intensos, que se situaban en el rango severo de la escala de depresió n
de la Depression Anxiety Stress Scales (Lovibond & Lovibond, 1995).
En su opinió n, los problemas de comportamiento de sus hijos y los
conflictos que ella y su marido tenían sobre la crianza de los hijos
empeoraban cada uno de los problemas y afectaban enormemente a su
estado de á nimo y, a veces, a su sueñ o. Recurrió al alcohol para escapar
de las emociones dolorosas. Utilizando el PICO, el terapeuta puede
explicar las opciones de tratamiento y los resultados probables para
cada uno de estos problemas (véase la tabla 1 para má s detalles).
Tabla 1. Plan de tratamiento de componentes modulares
Paciente,
Problema, Intervención Comparación y resultado
Población
Otras opciones a considerar:

Recuperació n natural
Activació n conductual (BA): Medicació n antidepresiva (ADM):
50–60% de recuperació n ~1/3 respuesta, 1/3 respuesta parcial,
(Dimidjian et al., 2006) tasa de recaída alta al suspender
Pruebe BA durante 8 a 10 Combinar ADM y psicoterapia: ~53%

#1 sesiones, luego reevalú e y reporta reducció n de síntomas
depresió n considere un tratamiento Terapia interpersonal y otro
alternativo si hay menos del 50% tratamiento activo: ~50% de reducció n
de cambio en la depresió n en las de síntomas
Escalas de Depresió n, Ansiedad y
Terapia conductual de pareja
Estrés.
(Jacobson et al., 1991): 87% se recupera
de la depresió n; La angustia de las parejas
también se redujo.
Reduce la cantidad y la frecuencia para

Intervenció n breve para
#2 muchos; menos estudiado con las
problemas con la bebida; una de
Problema mujeres. La autoayuda o la TCC, si es
las primeras asignaciones de
con la breve, no produce el cambio deseado en
activació n de BA (O'Donnell et al.,
bebida la Prueba de identificació n de trastornos
2014)
por consumo de alcohol (AUDIT).
TCC para el insomnio (TCC-I); TCC-I sobre medicamentos; mejorar

#3 registro de sueñ o una de las eficazmente el insomnio puede reducir
Insomnio primeras asignaciones de otros problemas, especialmente la
activació n de BA depresió n.
#3 Autoayuda: revise Los años Si la autoayuda no logra suficientes

Crianza de increíbles: una guía de resolución logros, considere un programa de
los niñ os de problemas para padres de
con niños de 2 a 8 años (Webster- capacitació n para padres basado en
problemas Stratton, 2006) como una tarea de evidencia.
de activació n.
conducta
Diseñ ar asignaciones de
#3 Si los cambios individuales no logran
activació n para fortalecer la
Conflicto producir los cambios deseados
resolució n de conflictos y la
de parejas suficientes, considere la terapia de pareja.
satisfacció n marital.
3. UTILICE LA FORMULACIÓN DE CASOS EXPLÍCITOS PARA LA PRUEBA DE HIPÓTESIS
Cuando no se dispone de un tratamiento está ndar o no se obtienen

los resultados deseados, los profesionales utilizan la formulació n de
casos para adaptar las intervenciones, basá ndose en la suposició n de
que la intervenció n adaptada superará el ajuste imperfecto de los
protocolos estandarizados para el individuo. Desgraciadamente, la
formulació n de casos tiene una escasa base de pruebas. La revisió n
minuciosa e imparcial de Kuyken concluye que las pruebas de la
fiabilidad de la formulació n de casos
fiabilidad es "favorable a las hipó tesis descriptivas pero no
inferenciales", la
la validez es "muy limitada pero prometedora", y
la aceptabilidad y la utilidad son "mixtas" (2006, p. 31).
Kuyken concluye que "no hay pruebas convincentes de que la
formulació n de la TCC [terapia cognitivo-conductual] mejore los
procesos o los resultados de la terapia" (p. 31).
Aunque no hay pruebas só lidas que sugieran que las intervenciones a
medida basadas en formulaciones de casos sean superiores, cuando se
utiliza sistemá ticamente la formulació n de casos puede servir como
método disciplinado para aplicar el método científico al trabajo clínico
(Persons, 2008). Cuando el terapeuta debe ir má s allá de los protocolos
existentes, la especificació n intencionada de variables dependientes e
independientes, combinada con la supervisió n del progreso, puede
crear las condiciones para que el terapeuta aprenda las relaciones
estables entre el juicio, las intervenciones y el resultado; y este método
puede contrarrestar los problemas de sesgo y de heurística aplicada
inconscientemente. Persons (2008) y Padesky, Kuyken y Dudley (2011)
han articulado enfoques sistemá ticos para la formulació n de casos.
Como mínimo, la heurística a aplicar con la formulació n de casos es
especificar los objetivos del tratamiento (variables dependientes) y los
procesos de cambio só lidos (variables independientes).
Use una jerarquía de objetivos de tratamiento, informada por la ciencia
Una jerarquía de objetivos de tratamiento proporciona directrices

"si-entonces" que prescriben qué tratar y cuá ndo. La jerarquía de
objetivos limita la variabilidad del terapeuta y, por lo tanto, hace má s
probable que los problemas má s esenciales se aborden primero, como
lo hace una lista de verificació n en una sala de emergencias (Gawande,
2010). Por ejemplo, Linehan (1999) ha defendido la organizació n de los
objetivos del tratamiento en etapas de tratamiento basadas en la
gravedad de los trastornos. En el pretratamiento, su modelo dirige al
terapeuta a maximizar la motivació n inicial y el compromiso con el
tratamiento, aumentando así el compromiso, y la investigació n
(Norcross, 2002) apoya este factor comú n. Cuando predomina el
descontrol conductual, el terapeuta debe priorizar las conductas
objetivo de acuerdo con su gravedad: primero las conductas que
amenazan la vida, seguidas de las conductas que interfieren con la
terapia, las conductas que interfieren con la calidad de vida y la mejora
de las habilidades.
Las etapas definidas con jerarquías de objetivos proporcionan un
proceso para organizar la asignació n del tiempo de la sesió n, ayudando
a la capacidad del terapeuta para pensar de forma consistente y
coherente, separar lo relevante de lo irrelevante y gestionar la carga
cognitiva. Como se ha comentado anteriormente, este tipo de listas de
control o herramientas de apoyo a la toma de decisiones son
exactamente lo que los seres humanos necesitan para detectar y
responder de forma coherente a las señ ales vá lidas. Las jerarquías de
objetivos de tratamiento pueden ser particularmente ú tiles o
necesarias cuando un cliente tiene mú ltiples trastornos y mú ltiples
crisis que dificultan la intervenció n consistente.
El uso de una jerarquía de objetivos de tratamiento también puede
tener efectos, ya que el contenido específico del objetivo produce un
cambio en el cliente. Por ejemplo, parece que dirigirse directamente al
comportamiento suicida como un problema en sí mismo (en lugar de
verlo como un signo o síntoma que se resolverá cuando se trate el
trastorno subyacente) está asociado con mejores resultados (Comtois &
Linehan, 2006). Las jerarquías de objetivos de tratamiento
proporcionan una forma fá cil de consolidar los conocimientos
científicos en la prá ctica.
Una jerarquía de objetivos puede construirse a partir de procesos
específicos del trastorno o de procesos transdiagnó sticos extraídos de
la psicopatología o de la investigació n sobre el tratamiento. Por
ejemplo, al adaptar los objetivos específicos del trastorno para tratar el
abuso de sustancias, McMain, Sayrs, Dimeff y Linehan (2007) no se
centraron ú nicamente en la interrupció n del consumo de drogas
ilegales y del abuso de medicamentos recetados; también se centraron
en el malestar físico y psicoló gico asociado a la abstinencia y en los
impulsos de consumo, porque los síntomas de abstinencia, la
intensidad de los impulsos del día anterior, la duració n de los impulsos
y la intensidad de los impulsos al despertar predicen la recaída.
Ademá s o como alternativa, los objetivos pueden ser
transdiagnó sticos (es decir, procesos fundamentales que contribuyen a
los trastornos o los mantienen a través de lo que la nomenclatura
diagnó stica actual etiqueta como distintos). Mansell, Harvey, Watkins y
Shafran (2009) clasifican cuatro puntos de vista sobre los procesos
transdiagnó sticos:
Los múltiples procesos universales mantienen todos o la
mayoría de los trastornos psicológicos. Por ejemplo, los
procesos incluyen atenció n autocentrada problemá tica, sesgo de
memoria explícita, sesgo de interpretació n y conductas de
seguridad (p. ej., Harvey, Watkins, Mansell y Shafran, 2004).
Una gama de procesos cognitivos y conductuales mantiene
una gama limitada de trastornos, pero que es más amplia
que los modelos tradicionales de trastornos específicos. Por
ejemplo, los investigadores proponen que los procesos comunes
de evaluaciones cognitivas desadaptativas, mala regulació n
emocional, la evitació n emocional y el comportamiento
impulsado por las emociones está n relacionados con la ansiedad
y la depresió n (Barlow, Allen y Choate, 2004) o el
perfeccionismo clínico, la baja autoestima central, la
intolerancia al estado de á nimo y las dificultades
interpersonales con el trastorno alimentario (Fairburn, Cooper
y Shafran, 2003).
Los síntomas o fenómenos psicológicos en sí mismos, en lugar
de las categorías o etiquetas diagnósticas, deben ser objeto
de atención. Por ejemplo, en lugar de pensar en el trastorno
bipolar y la esquizofrenia como entidades distintas,
Reininghaus, Priebe y Bentall (2013) argumentan que los datos
muestran no solo un síndrome de psicosis superior, sino
también cinco dimensiones de síntomas independientes:
síntomas positivos (alucinaciones y delirios), síntomas
negativos (aislamiento social e incapacidad para experimentar
placer), desorganizació n cognitiva, depresió n y manía. Estas
dimensiones se pueden tratar como objetivos.
Un único proceso universal es en gran parte responsable del
mantenimiento de la angustia psicológica en todos o en la
mayoría de los trastornos psicológicos. Por ejemplo, Watkins
(2008) propone la importancia del pensamiento repetitivo: el
proceso de pensar con atenció n, de forma repetitiva o frecuente
sobre uno mismo o el mundo de uno. Hayes y colegas (2006, p.
6) proponen la importancia de la inflexibilidad psicoló gica: la
forma en que “el lenguaje y la cognició n interactú an con
contingencias directas para producir una incapacidad para
persistir o cambiar el comportamiento al servicio de fines
valiosos a largo plazo”.
Vincular objetivos a procesos de cambio robustos
Por ú ltimo, cuando se necesita una improvisació n disciplinada

porque los problemas de un cliente no encajan bien con un protocolo
establecido, o no han respondido a un protocolo establecido, pruebe
con componentes modulares de protocolos basados en la evidencia.
Chorpita y sus colegas (por ejemplo, Chorpita & Daleiden, 2010;
Chorpita et al., 2005) han liderado el esfuerzo de crear un léxico
estandarizado de intervenciones para definir la técnica o estrategia
terapéutica discreta que puede servir como variable independiente en
lugar de utilizar el manual de tratamiento como unidad de aná lisis. En
los capítulos de la secció n 3 de este libro, y en los trabajos de otros (por
ejemplo, Roth y Pilling, 2008), los componentes de los protocolos
basados en la evidencia se empaquetan en mó dulos autó nomos que
contienen todos los conocimientos y competencias necesarios para
realizar una intervenció n concreta.
Estos enfoques modulares pueden resultar má s ú tiles desde el punto
de vista científico y orientados a la prá ctica que basarse en los
manuales como unidad de aná lisis. Eliminan la duplicació n debida a la
sobreespecificació n y podrían ofrecer una forma de agregar de forma
fiable los resultados de los estudios y destilar la heurística prescriptiva
(Chorpita y Daleiden, 2010). Rotheram-Borus y sus colegas (2012) han
sugerido que la reingeniería de los programas terapéuticos y de
intervenció n preventiva basados en la evidencia sobre la base de sus
características má s só lidas hará que sea má s simple y menos costoso
satisfacer las necesidades de la mayoría de las personas, haciendo que
la ayuda efectiva sea má s accesible, escalable, replicable y sostenible.
Se dispone de pocas heurísticas prescriptivas para guiar la
adecuació n de los componentes de las intervenciones a los objetivos.
Ademá s, dado que los datos disponibles aú n no han demostrado la
superioridad inequívoca del modelo de factores comunes o del modelo
de psicoterapia como tecnología, quizá s el mejor camino para los
profesionales sea informarse con ambos modelos.
Segú n el modelo de los factores comunes, hay cinco ingredientes que
producen el cambio. El profesional debe crear un (1) vínculo cargado
de emoció n entre el terapeuta y el cliente y un (2) entorno de confianza
y curació n en el que pueda tener lugar la terapia; proporcionar una (3)
explicació n psicoló gicamente derivada y culturalmente arraigada para
el malestar emocional que sea (4) adaptativa (es decir, que proporcione
opciones viables y creíbles para superar dificultades específicas) y
aceptada por el cliente; y participar en un (5) conjunto de
procedimientos o rituales que lleven al cliente a promulgar algo que sea
positivo, ú til o adaptativo (Laska et al., 2013). Desde este punto de vista
de los factores comunes, cualquier terapia que contenga estos cinco
ingredientes será eficaz para la mayoría de los trastornos.
Desde una perspectiva cognitivo-conductual, las estrategias
generales de resolució n de problemas de medios-finales ofrecen una
guía sobre có mo seleccionar los elementos componentes para los
objetivos del tratamiento. En primer lugar, hay que evaluar si la
ausencia de una conducta eficaz se debe a un déficit de capacidad (es
decir, el cliente no sabe có mo realizar la conducta necesaria) y, en ese
caso, utilizar procedimientos de entrenamiento de habilidades. Si el
cliente tiene las habilidades, pero las emociones, las contingencias o los
procesos cognitivos y el contenido interfieren con la capacidad de
comportarse há bilmente, entonces utilice los procedimientos y
principios de la exposició n, el manejo de contingencias y la
modificació n cognitiva para eliminar los obstá culos al comportamiento
há bil. Extraiga los procedimientos y principios específicos del trastorno
de los protocolos pertinentes segú n sea necesario.
La Tabla 1 utiliza el PICO para ilustrar có mo podría ser un plan de
tratamiento de componentes modulares. La activació n conductual (AB)
sirve como plantilla bá sica y punto de partida. La AB se basa en la
premisa de que la depresió n es el resultado de una falta de refuerzo. En
consecuencia, puede tratar mú ltiples objetivos, como el consumo
problemá tico de alcohol, el insomnio, las estrategias de crianza y la
relació n matrimonial, mediante el só lido procedimiento comú n de las
asignaciones de activació n para reducir la evitació n (que interfiere con
las contingencias de refuerzo) y mejorar el dominio y la satisfacció n
(para mejorar el refuerzo). Puede utilizar principios y estrategias
específicos para cada trastorno, extraídos de protocolos específicos
basados en la evidencia (por ejemplo, para el insomnio, el consumo
problemá tico de alcohol o el entrenamiento de los padres) de forma
modular para tratar objetivos específicos.
Más allá de la sala de terapia: organizaciones y ciencia
basada en la práctica
Las categorías de diagnó stico, con los có digos de la terminología
procesal actual (CPT) para los diagnó sticos y las ramas de servicios
para trastornos específicos, siguen organizando el mundo de la
prestació n de servicios y el reembolso. Esta organizació n no es
adecuada para poner en prá ctica la visió n que se expone en este
capítulo. Para entrar en una nueva era de PBE, es necesario realizar
cambios organizativos que faciliten y apoyen estas prá cticas.
Está n surgiendo heurísticos informados por la evidencia para guiar
estos cambios, incluyendo la identificació n de variables clave que
determinan y sostienen una implementació n "suficientemente buena"
(por ejemplo, Damschroder et al., 2009; Proctor et al., 2009) y verificar
la utilidad de los modelos de componentes modulares (Chorpita et al.,
2015; Weisz et al., 2012). Al instituir la supervisió n del progreso como
parte de la prá ctica está ndar, los profesionales y las organizaciones
pueden ser capaces de responder por sí mismos lo que es necesario
para obtener buenos resultados dentro de sus esfuerzos de mejora de
la calidad (Steinfeld et al., 2015). Dado que los obstá culos a la
investigació n basada en la prá ctica parecen ser superables (Barkham,
Hardy y Mellor-Clark, 2010; Koerner y Castonguay, 2015), y que los
nuevos métodos de caso ú nico permiten agregar datos de manera
significativa para extraer conclusiones generalizables (Barlow, Nock y
Hersen, 2008; Iwakabe y Gazzola, 2009), la investigació n basada en la
prá ctica puede ofrecer contribuciones significativas a la literatura
científica.
Conclusión
La ubicuidad de la PBE implica que es un proceso sencillo. Sin embargo,
los importantes desafíos debidos a las deficiencias tanto de la base de
pruebas como del juicio clínico sugieren que los profesionales y las
organizaciones creen entornos "amables" que faciliten la PBE. Mediante
la implementació n de rutinas de trabajo está ndar, incluyendo el uso
sistemá tico de heurísticos que integren la mejor ciencia actual, se hace
posible entrenar y calibrar mejor el juicio clínico para detectar pistas
vá lidas y aprender las relaciones entre el juicio clínico, las
intervenciones y los resultados. También es posible responder a
preguntas basadas en la prá ctica y hacer contribuciones significativas a
la literatura de investigació n má s amplia. Se van a necesitar muchas
manos para avanzar en el objetivo de la ciencia en la prá ctica.
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Capítulo 4
La tecnología de la informació n y el rol cambiante
de la prá ctica
Dr. Gerhard Andersson
Departamento de Ciencias del Comportamiento y Aprendizaje,
Universidad de Linköping e Instituto Karolinska
La psicoterapia ha pasado gradualmente de ser una prá ctica

principalmente individual y presencial a diversas formas alternativas
de administració n del tratamiento. Algunos ejemplos son el tratamiento
en grupo, los materiales informativos, las intervenciones basadas en
clases, los programas de prevenció n no guiados y los programas de
autoayuda guiados que utilizan libros o intervenciones informatizadas
basadas en diferentes plataformas (por ejemplo, ordenadores, a través
de Internet y teléfonos inteligentes). No todos estos cambios en el papel
del profesional son recientes, ni han sido causados por la moderna
tecnología de la informació n, pero mi atenció n en este capítulo se
centra en los que sí lo han sido.
Aunque sigue habiendo controversia sobre las intervenciones
basadas en grupos y clases (Morrison, 2001), los cambios producidos
por estos métodos han estado en el campo durante algú n tiempo, estos
métodos ya forman parte de la prá ctica habitual, y tienen apoyo
empírico con al menos algunas condiciones (Cuijpers, van Straten, &
Warmerdam, 2008; White, Keenan, & Brooks, 1992). Lo mismo ocurre
con algunas formas de tecnología de la informació n, como el uso de una
intervenció n basada en textos en forma de libros y folletos como
tratamiento independiente, a menudo denominado biblioterapia
(Keeley, Williams y Shapiro, 2002). Algunas formas má s nuevas de
intervenció n, como la bú squeda de material informativo en la web o los
grupos de apoyo en línea, quedan fuera del á mbito de este capítulo (G.
Andersson, 2014) porque rara vez se integran en la prá ctica
propiamente dicha. En este capítulo comentaré, en cambio, los cambios
en el papel de la prá ctica en los que se ha introducido la moderna
tecnología de la informació n para complementar y a veces incluso
sustituir los formatos tradicionales de prestació n de servicios.
Tratamientos basados en Internet sin contacto con un
médico
Hay muchos programas de autoayuda basados en Internet que está n
automatizados y no implican ningú n contacto con un ser humano. Estos
programas pueden tener diferentes propó sitos, que van desde la
prevenció n a la intervenció n temprana en un proceso de atenció n
escalonada (Nordgreen et al., 2016) hasta el tratamiento psicoló gico
completo.
Los tratamientos sin contacto con un clínico se presentan a menudo
con un nombre diferente al de "tratamiento", y tienden a dirigirse a
síntomas específicos en lugar de a trastornos y síndromes de salud
mental (Leykin, Muñ oz, Contreras y Latham, 2014). Esto puede ser en
parte el resultado de las restricciones legales en algunos países y las
regulaciones profesionales y éticas. Por ejemplo, en Estados Unidos no
es posible que un clínico trate a una persona a través de Internet si la
persona vive en un estado en el que el clínico no está autorizado.
La magnitud de la necesidad y la falta de servicios presenciales son
factores que motivan la creació n de programas autoguiados (Muñ oz,
2010), pero estos programas se enfrentan a problemas, como el hecho
de que muchos de los que se registran no completan las intervenciones
(Christensen, Griffiths, Groves y Korten, 2006). Los recordatorios
automatizados y otras formas programadas de fomentar la adherencia
pueden potenciar los tratamientos sin apoyo humano. Estudios
recientes sugieren que esta forma de tratamiento aumentado y no
guiado por Internet puede ser eficaz, con menos abandonos que en
estudios anteriores (Titov et al., 2013).
El nivel de implicació n humana tiende a ser mayor cuando las
intervenciones en línea se utilizan como parte del sistema de atenció n
sanitaria. Las intervenciones en línea suelen incluir automá ticamente al
menos algú n tipo de apoyo humano, como un médico de atenció n
primaria que prescribe o un miembro del personal de investigació n que
ve a un participante de la investigació n para su evaluació n (Ritterband
et al., 2009). El nivel de implicació n humana puede aumentar cuando
los clínicos forman parte del proceso de compromiso de apoyo.
Tratamientos basados en Internet con apoyo clínico
Los tratamientos basados en Internet con algú n tipo de apoyo clínico
han surgido como un enfoque basado en la evidencia para ofrecer
tratamientos psicoló gicos para varias condiciones, incluyendo la
ansiedad (Olthuis, Watt, Bailey, Hayden y Stewart, 2015), la depresió n y
los trastornos somá ticos (G. Andersson, 2014). Estos programas suelen
ser tratamientos a gran escala que abarcan de cinco a quince semanas e
incluyen muchos de los componentes de las intervenciones
presenciales. Es probable que varias características de los tratamientos
guiados por Internet influyan en la forma en que se practicará n los
tratamientos psicoló gicos en el futuro.
En primer lugar, los tratamientos guiados por Internet suelen incluir
procedimientos de evaluació n en línea. Muchos investigadores y
clínicos ven el valor de la evaluació n repetida de los resultados durante
el tratamiento (Lambert, 2015), pero esto a menudo no es posible en la
prá ctica clínica debido a las limitaciones de tiempo, y la administració n
y codificació n que implican los cuestionarios. Las modernas tecnologías
de la informació n pueden facilitar el seguimiento de los resultados. Los
clínicos pueden administrar cuestionarios de autoinforme con
propiedades psicométricas mantenidas a través de Internet (Van
Ballegooijen, Riper, Cuijpers, van Oppen, & Smit, 2016), y con la ayuda
de los teléfonos mó viles pueden recoger datos en tiempo real de los
clientes (Luxton, McCann, Bush, Mishkind, & Reger, 2011). Esto es ú til
no solo en la investigació n, sino también en el tratamiento habitual. Por
ejemplo, los teléfonos inteligentes pueden utilizarse en lugar de papel y
lá piz para recoger las calificaciones de angustia durante la terapia de
exposició n. Gustafson y sus colegas (2014) utilizaron una aplicació n de
smartphone para apoyar el tratamiento del abuso de drogas. Otra
posibilidad es utilizar el videochat cuando se entrevista a los clientes.
Por supuesto, esto requiere soluciones seguras en línea, lo que hace que
los programas ordinarios para medios sociales sean menos adecuados,
aunque los clínicos utilicen cada vez má s sistemas comunes como
Skype (Armfield, Gray y Smith, 2012).
En segundo lugar, la forma en que se programan los tratamientos
guiados por Internet y el contenido que utilizan (para una revisió n
reciente de las versiones de Internet del tratamiento basado en la
evidencia, véase G. Andersson, Carlbring, & Lindefors, 2016) también es
probable que influya en la prá ctica psicoló gica futura. En general, la
programació n de los programas en línea tiende a imitar la
programació n presencial, y estos programas proporcionan tareas
semanales. Ademá s, los tratamientos tienen una duració n total similar
a la de los manuales presenciales. El contenido de los programas de
tratamiento en línea varía, pero la mayoría se basa en la terapia
cognitivo-conductual (TCC) (G. Andersson, 2014); otros se basan en la
psicoterapia interpersonal (Dagö ö et al., 2014) o en la psicoterapia
psicodiná mica (Johansson, Frederick y Andersson, 2013), etc.
Aunque muchos programas de tratamiento se han derivado de
protocolos basados en la evidencia para trastornos específicos, como el
trastorno de pá nico y la depresió n, los tratamientos basados en la
evidencia tienden a superponerse entre los trastornos y los problemas,
y es importante dar a los usuarios finales libertad con respecto a las
preferencias de tratamiento. Se han desarrollado dos soluciones
diferentes y parcialmente superpuestas a este dilema.
La primera solució n es centrarse en los mecanismos
transdiagnó sticos. Algunos ejemplos son el protocolo unificado de
Barlow para los trastornos del estado de á nimo y la ansiedad (Barlow,
Allen y Choate, 2004) y el enfoque de la terapia de aceptació n y
compromiso en la flexibilidad psicoló gica a través de diferentes formas
de salud mental y conductual (Hayes, Strosahl y Wilson, 2012). Titov,
Andrews, Johnston, Robinson y Spence (2010) han desarrollado y
probado un tratamiento transdiagnó stico por Internet para la ansiedad
y la depresió n, con buenos resultados. Los investigadores han probado
otros enfoques transdiagnó sticos, como el mindfulness (Boettcher et
al., 2014), el tratamiento psicodiná mico centrado en el afecto
(Johansson, Bjö rklund, et al., 2013) y la terapia de aceptació n y
compromiso (Levin, Pistorello, Hayes, Seeley y Levin, 2015), utilizando
el formato de Internet. Ademá s, los investigadores han utilizado
Internet para probar tratamientos genéricos, como la relajació n
aplicada, y para trastornos específicos, como el trastorno de ansiedad
social (Carlbring, Ekselius y Andersson, 2003).
Sin una adaptació n adicional, ni siquiera los enfoques
transdiagnó sticos son capaces de manejar las preferencias del cliente, y
los tratamientos formulados por casos, que los clínicos suelen
favorecer, no son posibles si el contenido del tratamiento es má s o
menos fijo. Una excepció n es el enfoque transdiagnó stico de Titov y
colegas (2011), que ofrece a los clientes material adicional al del
programa fijo. Del mismo modo, el programa descrito por Levin y
colegas (2015) ofrece "sabores" de la terapia de aceptació n y
compromiso para adaptarse al á rea del problema del cliente.
Otro enfoque para dar libertad a los usuarios finales en cuanto a sus
preferencias de tratamiento, desarrollado por nuestro grupo de
investigació n en Suecia, consiste en adaptar el tratamiento por Internet
segú n una entrevista de diagnó stico, una formulació n del caso y, hasta
cierto punto, las preferencias del cliente (Carlbring et al., 2010). En la
prá ctica, la adaptació n puede consistir en mó dulos fijos y mó dulos
flexibles. A un cliente se le puede prescribir un programa de diez
semanas que conste de psicoeducació n (fija), mó dulos adaptados
basados en la presentació n del caso y las preferencias (por ejemplo,
mó dulos sobre ansiedad social y gestió n del estrés), y luego un final fijo
(prevenció n de recaídas). Este enfoque transdiagnó stico puede abordar
la comorbilidad para los casos en los que coexisten problemas como el
insomnio, los problemas de relació n y las condiciones psiquiá tricas
(por ejemplo, la ansiedad generalizada). Las pruebas obtenidas hasta la
fecha sugieren que el tratamiento adaptado por Internet
probablemente sea tan eficaz como los tratamientos específicos para
cada trastorno (Berger, Boettcher y Caspar, 2014), y en un estudio
sobre la depresió n, el tratamiento adaptado resultó ser superior al
tratamiento está ndar por Internet para los casos má s graves
(Johansson et al., 2012).
Una de las ventajas de los programas de tratamiento impartidos a
través de Internet es que pueden ir má s allá del texto e incluir archivos
de audio, animaciones, vídeos, salas de chat, mensajes de texto,
recordatorios automá ticos y otras soluciones tecnoló gicas que, en
principio, pueden guiar al cliente a través de un proceso de cambio de
conducta de una manera fluida que sería difícil de replicar
completamente en la terapia presencial. El texto sigue siendo una parte
importante de la mayoría de las intervenciones, y muchas personas
está n acostumbradas a procesar texto, pero en la mayoría de los
programas se mezclan diferentes formatos de presentació n con, por
ejemplo, un vídeo introductorio de un terapeuta, instrucciones basadas
en texto y psicoeducació n, instrucciones de tareas interactivas e
imá genes para ilustrar conceptos. De hecho, los investigadores han
desarrollado tratamientos que utilizan ampliamente las ilustraciones;
por ejemplo, hay un tratamiento de la depresió n en formato manga
(Imamura et al., 2014), y los programas de Australia utilizan imá genes
dibujadas por antiguos artistas de Disney (Mewton, Sachdev, &
Andrews, 2013).
Otro punto fuerte de la terapia basada en Internet es que puede
modificarse para adaptarse a personas que hablan diferentes idiomas y
tienen distintos orígenes culturales. La figura 1 presenta un ejemplo. Es
una captura de pantalla de un estudio de tratamiento para la depresió n
utilizado en un ensayo con personas que hablan la lengua kurda sorani.
El manual sobre la depresió n se escribió originalmente en sueco, como
puede verse en el título del vídeo. La figura muestra que las
intervenciones en Internet pueden traducirse y adaptarse fá cilmente
para su uso en otros idiomas. Del mismo modo, la terapia basada en
Internet puede cambiar los ejemplos, los nombres o las fotos del
programa para ajustarse a las expectativas culturales (por ejemplo, una
imagen en la que aparecen un hombre y una mujer dá ndose la mano
puede cambiarse por dos mujeres dá ndose la mano para un protocolo
de Internet presentado en farsi).
Figura 1. Una captura de pantalla de un tratamiento para la depresió n presentado en el idioma

kurdo Sorani (derechos de autor © 2017 Departamento de Ciencias del Comportamiento y
Aprendizaje, Universidad de Linkö ping, y usado con permiso)
La tercera característica de los tratamientos guiados por Internet que

probablemente afecte a las prá cticas psicoló gicas futuras es el papel del
clínico. La mayoría de las revisiones y meta-aná lisis han encontrado
que el apoyo clínico impulsa los resultados del tratamiento para los
programas en línea y reduce el abandono (Baumeister, Reichler,
Munzinger, & Lin, 2014), pero se necesita má s trabajo en relació n con el
papel y la formació n de los terapeutas que guían los tratamientos
basados en Internet (G. Andersson, 2014). Sin embargo, el apoyo puede
estar asociado de forma diferencial con el resultado; por ejemplo, los
tratamientos de la depresió n pueden ser má s dependientes del apoyo
(Johansson & Andersson, 2012), y algunas otras condiciones requieren
potencialmente menos apoyo clínico (Berger et al., 2011). Tanto los
clínicos como los clientes pueden preferir tener algú n tipo de contacto
clínico, pero la cantidad y la forma de apoyo que se necesita aú n no se
conoce empíricamente. Es posible que el apoyo a demanda, similar a las
líneas de ayuda, sea suficiente para algunos clientes (Rheker,
Andersson y Weise, 2015). Otros clientes pueden necesitar apoyo
programado y recordatorios personalizados. Un reto para la
investigació n futura será identificar moderadores de resultados que
ayuden a los clínicos a decidir qué forma de apoyo necesita un cliente.
En general, los efectos de los tratamientos basados en Internet
desafían la suposició n de que una alianza terapéutica es una
característica necesaria detrá s de los tratamientos psicosociales
eficaces (Horvath, del Re, Fluckiger y Symonds, 2011). Varios estudios
(por ejemplo, Sucala et al., 2012) han analizado la alianza terapéutica
entre el cliente y el terapeuta en línea, y en la mayoría, los clientes han
calificado la alianza como alta (utilizando medidas como el inventario
de alianza de trabajo), pero estas calificaciones rara vez se han
correlacionado con el resultado.
¿Estamos listos para implementar el tratamiento de
Internet?
En este capítulo me centro en el tratamiento guiado por Internet
porque la base de pruebas es amplia para una serie de problemas y
condiciones clínicas (G. Andersson, 2014). Sin embargo, existen
barreras para que los clínicos incorporen las modernas tecnologías de
la informació n en la prá ctica clínica diaria. En primer lugar, los clientes
pueden no ver el tratamiento por Internet como un tratamiento de
primera mano (Mohr et al., 2010), aunque algunas encuestas sugieren
que los clientes pueden ser má s positivos que los clínicos (Gun, Titov, &
Andrews, 2011; Wootton, Titov, Dear, Spence, & Kemp, 2011). En
segundo lugar, las actitudes pueden diferir segú n el grupo objetivo; por
ejemplo, los clínicos pueden estar menos dispuestos a utilizar el
tratamiento por Internet con clientes má s jó venes (Vigerland et al.,
2014).
En tercer lugar, los proveedores pueden temer que los tratamientos
por Internet lleguen a considerarse igual de eficaces que los
tratamientos presenciales. Los estudios comparativos directos sugieren
que este puede ser el caso cuando se trata de tratamientos guiados por
Internet (G. Andersson, Cuijpers, Carlbring, Riper y Hedman, 2014), con
la advertencia de que es probable que ningú n tratamiento sea adecuado
para todos los clientes y que los resultados pueden variar segú n los
clínicos. Desde el punto de vista clínico, es muy probable (dada la
equivalencia general en los estudios) que haya algunos clientes y
algunos clínicos para los que el tratamiento presencial sea superior,
pero también hay clientes y clínicos para los que el tratamiento por
Internet sea má s eficaz. Desgraciadamente, la literatura sobre los
predictores de los resultados no envía un mensaje claro, ya que hay
pocos resultados consistentes sobre qué funciona para quién.
En cuarto lugar, a los clínicos les preocupa si pueden confiar en los
resultados de los estudios de eficacia en los que los participantes son
reclutados a través de anuncios. Dada la rá pida velocidad de la
investigació n sobre los tratamientos guiados por Internet (con la ayuda
de la tecnología), ahora hay varios estudios de eficacia (los que son
clínicamente representativos, con clientes ordinarios atendidos en
entornos regulares y no reclutados a través de anuncios) que muestran
que tales tratamientos (hasta ahora, sin excepció n, los basados en la
TCC) funcionan bien cuando se administran en la atenció n regular (G.
Andersson y Hedman, 2013), con algunos estudios recientes realizados
con muestras muy grandes (por ejemplo, ~2.000 clientes; Titov et al.,
2015). Por ú ltimo, las preocupaciones y restricciones éticas también
pueden limitar el alcance de los tratamientos por Internet (Dever
Fitzgerald, Hunter, Hadjistavropoulos y Koocher, 2010), al igual que los
modelos de prestació n de servicios y la financiació n.
En resumen, a pesar del rá pido crecimiento del apoyo empírico a los
tratamientos guiados por Internet, los cambios en la estructura de la
prá ctica son lentos. Hay ejemplos de centros de tratamiento por
Internet establecidos (por ejemplo, uno ha estado tratando la angustia
del tinnitus en Uppsala, Suecia, desde 1999; Kaldo et al., 2013) e
implementaciones en países como Australia, los Países Bajos, Alemania
y Noruega, pero muchos programas de tratamiento no se utilizan
todavía en la atenció n regular.
Autoayuda guiada como complemento de la terapia
estándar
Los libros de autoayuda ya han penetrado en las prá cticas
terapéuticas y han encontrado uso en ellas. Dado el gran nú mero de
libros de autoayuda disponibles en el mercado, algunos de los cuales
han sido respaldados por ensayos de tratamiento controlados, no es
sorprendente que muchos clínicos los utilicen y recomienden. Un
estudio sobre terapeutas de TCC en el Reino Unido descubrió que el
88,7 por ciento de los terapeutas utilizaban materiales de autoayuda,
sobre todo como complemento de la terapia individual (Keeley et al.,
2002). Una encuesta similar descubrió que só lo el 1% de los clínicos en
ejercicio utilizaban intervenciones informatizadas como alternativa a
los servicios presenciales (Whitfield y Williams, 2004), pero la mezcla
de servicios presenciales y tecnología de la informació n moderna es un
desarrollo reciente que probablemente cambie la forma de practicar de
los terapeutas y clínicos.
Un ejemplo de esta combinació n es un sistema de apoyo en línea
para la TCC en el que todo el papeleo (por ejemplo, las tareas, los
diarios, los cuestionarios, el material informativo) existe en línea, pero
el sistema se utiliza para complementar las sesiones presenciales y no
como un reemplazo (Må nsson, Ruiz, Gervind, Dahlin y Andersson,
2013). Un sistema de apoyo en línea de este tipo se basa en desarrollos
tecnoló gicos anteriores, como el sistema de apoyo en CD-ROM para
médicos de medicina general (Roy-Byrne et al., 2010). Otro enfoque
consiste en utilizar el programa de tratamiento en línea como base y
complementarlo con reuniones presenciales (Van der Vaart et al.,
2014). Un reciente estudio sobre la depresió n en Noruega, realizado en
la prá ctica general, utilizó con éxito ese enfoque basado en el programa
MoodGYM en línea (Høifødt et al., 2013).
Con la difusió n de los teléfonos mó viles modernos (es decir, los
smartphones), han surgido oportunidades adicionales para la prá ctica
combinada. Los profesionales pueden utilizar la tecnología del mismo
modo que utilizan los libros de autoayuda, recomendá ndola a los
clientes con la esperanza de que la intervenció n sea má s eficaz y
eficiente. En un proyecto reciente, se desarrolló una aplicació n para
teléfonos inteligentes para apoyar la activació n conductual. La
aplicació n se combinó con cuatro sesiones presenciales y se puso a
prueba -frente a una rama de activació n conductual completa que
consistía en diez sesiones presenciales bajo supervisió n- en un ensayo
aleatorio con ochenta y ocho clientes con depresió n diagnosticada (Ly
et al., 2015). Los resultados no mostraron ninguna diferencia entre los
dos tratamientos y grandes efectos dentro del grupo para ambos
tratamientos.
Ensayos como este demuestran que hemos llegado a una fase en la
que los servicios presenciales habituales tendrá n que aprender a
incorporar las modernas tecnologías de la informació n sobre bases
empíricas. Parece inevitable que las intervenciones apoyadas en
Internet que utilizan diferentes plataformas, como ordenadores,
teléfonos inteligentes y tabletas, sean cada vez má s comunes. La
integració n de estas intervenciones en la atenció n clínica habitual
puede producirse desde dos perspectivas: los servicios habituales,
como el tratamiento psicoló gico basado en la evidencia, pueden utilizar
la tecnología como complemento de las sesiones presenciales
habituales, o bien los programas de tratamiento en línea, las
aplicaciones para teléfonos inteligentes y otros dispositivos pueden
contar con el apoyo de los médicos. A lo largo de los añ os, muchos
ensayos y aplicaciones clínicas de intervenciones en Internet han
utilizado ambos estilos de combinació n. Lo que aú n no está claro es
có mo los clínicos van a ajustar sus funciones para hacer uso de los
avances tecnoló gicos.
Desarrollos actuales y futuros
A la luz de la rá pida difusió n de las modernas tecnologías de la
informació n en todo el mundo, es evidente que la prá ctica de la
evaluació n y el tratamiento psicoló gicos cambiará . Es difícil predecir
exactamente có mo. En esta secció n comentaré algunos escenarios
posibles y haré observaciones sobre el estado actual de las cosas.
En primer lugar, parece probable que surjan algunas intervenciones
basadas en Internet que só lo pueden realizarse có modamente de forma
informatizada, lo que impulsará su pronta adopció n. El entrenamiento
para la modificació n de la atenció n, que pasó de estar basado
principalmente en el laboratorio (Amir et al., 2009) a impartirse en
línea, es un ejemplo de ello. Su desarrollo es prometedor y tiene
riesgos, ya que los resultados prometedores de las investigaciones de
laboratorio no se han reproducido en los programas impartidos por
Internet (Boettcher, Berger y Renneberg, 2012; Carlbring y otros,
2012), y se han notificado resultados paradó jicos (Boettcher y otros,
2013; Kuckertz y otros, 2014). Sin embargo, parece seguro que surgirá n
má s ejemplos (especialmente teniendo en cuenta el punto tres que se
expone a continuació n).
En segundo lugar, los componentes específicos del tratamiento (por
ejemplo, la atenció n plena y el ejercicio físico) que a veces está n
integrados en los tratamientos psicoló gicos basados en la evidencia
también se han administrado a través de Internet en ensayos
controlados. Los componentes de mindfulness han formado parte de
los protocolos de tratamiento en los estudios sobre tratamientos
orientados a la aceptació n administrados por Internet (Hesser et al.,
2012). En un estudio sobre la depresió n, un programa de ejercicio físico
fue entregado a través de Internet con resultados prometedores (Strö m
et al., 2013), mostrando de nuevo que la entrega de Internet puede ser
una forma factible de probar los efectos de las intervenciones. También
se han realizado ensayos controlados sobre la atenció n plena
(Boettcher et al., 2014; Morledge et al., 2013) y la resolució n de
problemas como componentes de tratamiento entregados como
intervenciones independientes a través de Internet (Van Straten,
Cuijpers, & Smits, 2008). A medida que estos componentes específicos
se desarrollan mejor, su vinculació n con nuevas formas de aná lisis
funcional y desarrollo de programas parece probable, especialmente si
el enfoque orientado al proceso en el presente volumen comienza a
proporcionar má s atenció n a la moderació n y los procesos de cambio.
Cabe señ alar que los estudios en Internet permiten obtener muestras
má s amplias y, por tanto, pueden facilitar el desmantelamiento de los
estudios en los que se aíslan los efectos de componentes específicos.
En tercer lugar, ahora nos encontramos en una situació n en la que es
probable que las nuevas intervenciones se prueben directamente en
ensayos por Internet en lugar de desarrollarse y probarse primero en
ensayos presenciales regulares. Un ejemplo de ello es el tratamiento de
la procrastinació n (Rozental, Forsell, Svensson, Andersson y Carlbring,
2015). El cambio de enfoque de los síndromes psiquiá tricos a los
problemas que tienen las personas y los procesos que los fomentan
parece probable que aumente los ensayos en Internet. Esta tendencia
general puede reducir el enfoque de las intervenciones en Internet a las
á reas problemá ticas (un ejemplo es el tratamiento del perfeccionismo;
Arpin-Cribbie, Irvine, & Ritvo, 2012). También puede ampliar el
abanico de á reas problemá ticas: desde las afecciones psiquiá tricas
leves a moderadas, para las que ahora hay pocas afecciones para las que
no existen programas (G. Andersson, 2014); hasta los problemas de
salud somá ticos, como el dolor cró nico; y los problemas de salud
generales, como el estrés y el insomnio (G. Andersson, 2014).
En cuarto lugar, en cuanto al proceso, la investigació n sobre el
tratamiento por Internet puede ser un campo de pruebas para nuevas
ideas sobre los procesos que moderan o median el resultado del
tratamiento. Una vez má s, dadas las muestras má s grandes de
participantes en los ensayos de Internet, es má s fá cil obtener suficiente
poder estadístico para probar los predictores del resultado, pero
también los mediadores del resultado en la investigació n de procesos
(Ljó tsson et al., 2013). Un gran estudio controlado de doscientas
personas que sufrían un trastorno de ansiedad social descubrió que el
conocimiento sobre la ansiedad social y la confianza en ese
conocimiento aumentaban tras el tratamiento (G. Andersson, Carlbring
y Furmark, en nombre del grupo de investigació n SOFIE, 2012). Este
ejemplo en la psicoeducació n CBT es importante, pero pocos estudios
han investigado lo que los clientes realmente aprenden de sus terapias,
y la adquisició n de conocimientos merece ser estudiada má s, ya que es
un objetivo importante de la mayoría de las intervenciones
psicosociales (Harvey et al., 2014).
Otro ejemplo de investigació n (Bricker, Wyszynski, Comstock, &
Heffner, 2013) realizado en asociació n con ensayos de Internet hizo que
los participantes aceptaran las señ ales físicas, cognitivas y emocionales
para fumar. Este estudio atribuyó el 80 por ciento del aumento del nivel
de abandono del tabaco en el seguimiento a un sitio web de terapia de
aceptació n y compromiso y a Smokefree.gov, el sitio web para dejar de
fumar desarrollado por el Instituto Nacional del Cá ncer. Un estudio
realizado por Må nsson y sus colegas (2015), sobre mecanismos
cerebrales como resultados y predictores de resultados, es otro ejemplo
de ensayo asociado a Internet. Otros estudios (por ejemplo, E.
Andersson et al., 2013) han investigado los marcadores genéticos de los
resultados, pero esta investigació n aú n no ha generado ningú n
resultado só lido.
Una quinta y ú ltima á rea de interés es la provisió n de capacitació n,
supervisió n y educació n a través de Internet. Hay pocos estudios sobre
educació n en línea en TCC (Rakovshik et al., 2013) y aú n menos sobre
supervisió n en línea. Sin embargo, la educació n universitaria ha
cambiado drá sticamente y un nú mero cada vez mayor de programas
educativos en todo el mundo utilizan tecnología de la informació n
moderna. La supervisió n en línea es probablemente comú n incluso si
existen restricciones con respecto a la seguridad y muy poca
investigació n con respecto a su eficacia. Existe la necesidad de una
investigació n sistemá tica sobre có mo podemos usar Internet para
aumentar el acceso a la educació n en tratamientos psicoló gicos basados
en evidencia.
Observaciones finales
En este capítulo he dado varios ejemplos de có mo puede cambiar la
prá ctica clínica debido a la introducció n de las modernas tecnologías de
la informació n en la sociedad. En poco tiempo, los investigadores han
llevado a cabo un gran nú mero de estudios basados en Internet, y ahora
es habitual que los nuevos tratamientos dirigidos a nuevas poblaciones
se prueben directamente con investigaciones en Internet y no só lo con
estudios que requieren mucho tiempo con sesiones presenciales. Pero
las intervenciones basadas en Internet también plantean problemas.
Los procedimientos de diagnó stico y las formulaciones de casos suelen
basarse en la interacció n humana entre los clínicos y los clientes. Hasta
la fecha, en el caso de los tratamientos por Internet, estos
procedimientos terapéuticos se han realizado a menudo en la clínica o
por teléfono. Es necesario mejorar los procedimientos de detecció n y
diagnó stico en línea, pero también implementar otras pruebas, como
las cognitivas, para su aplicació n en línea. En este capítulo no he
hablado de la rentabilidad y el posible ahorro de costes con las
intervenciones por Internet (Donker et al., 2015), pero merece la pena
añ adir que los costes de las intervenciones por Internet son menores
que los de los servicios presenciales y, lo que es quizá má s importante,
se puede llegar a los clientes má s fá cilmente y antes con el tratamiento
por Internet, lo que puede reducir el sufrimiento.
Los clínicos que se está n formando hoy en día han crecido en la era
de Internet, y puede que estén mejor preparados que sus compañ eros
má s veteranos para abrazar el nuevo y audaz mundo que se vislumbra
en el horizonte. Las oportunidades son grandes, pero parece probable
que los cambios en la prá ctica sean graduales. Esto puede ser bueno, ya
que el ritmo parece animar al sector a iniciar el proceso de cambio
combinando lo mejor de la tecnología de la informació n cara a cara y
moderna, creando una base só lida para los pasos adicionales y quizá s
má s desafiantes profesionalmente que probablemente se den en el
futuro.
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Capítulo 5
Competencia ética en terapias conductuales y
cognitivas
Kenneth S. Pope, PhD,
Práctica independiente, Norwalk, CT
La competencia ética en la terapia cognitiva y conductual nos

enfrenta a retos cognitivos y conductuales. Ambos retos son
psicoló gicamente difíciles.
Debemos afrontar los retos cognitivos de utilizar el juicio informado
para encontrar -o a veces crear- el camino má s ético a través de
situaciones que cambian constantemente. Ninguna de estas situaciones
es exactamente igual a otra. Podemos ser como muchos otros
terapeutas en todo tipo de aspectos, pero cada uno de nosotros es ú nico
en aspectos importantes. Un cliente puede entrar en todo tipo de
categorías que incluyen a muchos otros clientes, pero cada uno es ú nico
en aspectos importantes. Los terapeutas, los clientes y las situaciones
complejas no está n congelados en el tiempo: ninguno es exactamente
igual que el mes pasado, la semana pasada o ayer. Adaptando a
Herá clito, a lo largo de nuestro trabajo con un cliente, nunca nos
encontramos dos veces en la misma situació n terapéutica con el mismo
cliente. Dar la respuesta má s ética a estas situaciones ú nicas, que
cambian constantemente, nos obliga a dejar de lado las esperanzas de
respuestas fá ciles, un enfoque de libro de cocina o soluciones de talla
ú nica. Nos obliga a estar alerta, abiertos, informados, atentos y a
cuestionar activamente.
La competencia ética también nos enfrenta a retos de
comportamiento, porque hacer lo correcto puede ser a veces
desagradable, aterrador, costoso o prá cticamente imposible.
Consideremos estos ejemplos:
Ejemplo 1: Evaluaciones proporcionadas por el CEO. Es su primer día de trabajo en una
clínica y su supervisor le dice que la política de la clínica requiere que realice todas las
evaluaciones utilizando solo las pruebas creadas por el director ejecutivo de la clínica.
Realiza una búsqueda en línea y encuentra que no hay estudios revisados por pares
sobre la confiabilidad o validez de las pruebas. Las únicas dos publicaciones que puede
encontrar son un artículo de boletín del CEO promocionando los beneficios de las
pruebas y un artículo en una revista científica que analiza la batería como un ejemplo de
pseudociencia. ¿A qué te dedicas?
Ejemplo 2: Cambiar diagnósticos para obtener cobertura. Su nuevo cliente necesita

desesperadamente terapia, y usted necesita desesperadamente un nuevo cliente si va a
poder pagar el alquiler de la oficina en su nueva práctica. Pero el seguro del cliente no
cubre la condición del cliente. Por supuesto, si tuviera que elegir un diagnóstico cubierto
que no encaja con el cliente, el cliente recibirá terapia y usted podrá pagar el alquiler.
Algunos podrían llamar a la ruta del diagnóstico falso una respuesta razonable (a la luz
de la falta de base científica adecuada del DSM), ética (buscando "no hacer daño" al no
privar a su cliente de la ayuda profesional necesaria) y humana a alguien que está
sufriendo y en necesidad Otros podrían llamarlo deshonestidad, mentira y fraude de
seguros. ¿A qué te dedicas?
Ejemplo 3: Embarque en un crucero, con la nota de suicidio de un cliente en la mano. Ha

sido una semana agotadora, pero usted y su cónyuge celebrarán su aniversario esta
noche partiendo en un crucero de cinco días que rompe el presupuesto. Justo cuando
está a punto de entregar sus boletos no reembolsables y abordar el barco, recibe un
correo electrónico de un cliente que dice solo esto: “No puedo soportarlo más. Nada
puede ayudarme. He terminado con la terapia y todo lo demás. No intentes contactarme.
Pronto todo habrá terminado. ¿A qué te dedicas? Tienes solo unos segundos para decidir
porque estás retrasando la fila.
Hacer lo que consideramos correcto puede requerir que vayamos en

contra de nuestros propios intereses financieros, ganarnos las críticas
de nuestros colegas y ser lo ú ltimo que queramos hacer. Es posible que
tengamos que obligarnos a nosotros mismos a alejarnos de las
tentaciones abrumadoras, enfrentar algunos de nuestros miedos má s
profundos y profundizar en nosotros mismos para reunir el coraje
moral que no sabíamos que teníamos.
Este capítulo destaca algunos de los problemas má s importantes, ya
menudo los má s problemá ticos, que encontramos al enfrentar los
desafíos cognitivos y conductuales de desarrollar competencia ética y
ponerla en uso en la prá ctica clínica. Concluye con un conjunto de pasos
sugeridos para reflexionar sobre los aspectos éticos de nuestro trabajo.
Códigos de Ética
Considere los siguientes escenarios:
Está s hablando con un colega que utiliza la modificació n

de la conducta para trabajar con los padres de niñ os que
son problemá ticos en casa y en la escuela. Te dice que el
refuerzo negativo es el má s eficaz, por lo que instruye a
los padres para que den una suave palmada cada vez
que se produzca un comportamiento no deseado. Esto,
dice, crea lo que se llama un desvanecimiento
pavloviano del comportamiento no deseado. Confiesa
que, aunque la terapia controla el comportamiento del
niñ o, en realidad está condicionando a los padres de
forma encubierta con métodos tan eficaces que
producen lo que Skinner llamó aprendizaje sin errores.
Cuanto má s habla, má s te das cuenta de que no entiende
en absoluto los términos, los principios, la investigació n
o la teoría de la terapia conductual. Te preocupa que no
sea competente para hacer terapia y que pueda estar
perjudicando a sus clientes. ¿El có digo ético le obliga a
tomar alguna medida? Si es así, ¿cuá les son? ¿Qué crees
que acabarías haciendo?
Una mujer que busca terapia concierta una cita inicial

con usted. Durante la cita, le dice que está viendo a un
psicó logo que utiliza un enfoque psicodiná mico. Al
principio tenía muchas esperanzas puestas en el
psicó logo, pero cree que su terapeuta pierde demasiado
tiempo escarbando en el pasado y que ú ltimamente ha
empezado a tratarla como lo hacía su madre. Está
furiosa con su terapeuta y cree que le iría mucho mejor
con alguien que utilice la terapia cognitivo-conductual,
pero só lo quiere asegurarse de que tiene un nuevo
terapeuta antes de dejar su terapia actual. ¿El có digo
ético le permite simplemente comenzar a tratarla de
inmediato o hay pasos que debe seguir? Si hay pasos,
¿cuá les son? ¿Qué harías tú en esta situació n?
Está s utilizando la terapia de procesamiento cognitivo

para tratar a una ex luchadora profesional de artes
marciales mixtas con trastorno de estrés postraumá tico
(TEPT). Sin embargo, a medida que la terapia avanza,
usted pasa de estar inquieto a temeroso y aterrorizado
de que algo pueda desencadenar un ataque violento -y
quizá s letal- contra usted. ¿Le permite el có digo
deontoló gico terminar por teléfono o por carta sin
volver a ver al cliente? ¿Qué haría usted?
La competencia ética nos permite tomar decisiones difíciles sobre lo

que hay que hacer en esas situaciones difíciles utilizando un juicio
informado por los có digos de ética pertinentes. La Asociació n
Americana de Psicología (APA) y la Asociació n Canadiense de
Psicología (CPA) publican dos de los có digos má s destacados e
influyentes.
El có digo actual de la APA (2010) incluye una introducció n, un
preá mbulo, cinco principios generales y ochenta y nueve normas éticas
específicas. El preá mbulo y los principios generales (beneficencia y no
maleficencia; fidelidad y responsabilidad; integridad; justicia; y respeto
por los derechos y la dignidad de las personas) son objetivos a los que
se aspira para guiar a los psicó logos hacia los má s altos ideales de la
psicología. Las ochenta y nueve normas éticas son reglas de conducta
aplicables.
En el momento de escribir este artículo, la CPA estaba revisando su
có digo ético. El proyecto de revisió n má s reciente (febrero de 2015)
sigue la versió n anterior al presentar cuatro principios para informar
los juicios éticos. La CPA ordena los principios segú n el peso que se le
debe dar a cada uno, empezando por el má s importante: principio I,
respeto a la dignidad de las personas y los pueblos; principio II, cuidado
responsable; principio III, integridad en las relaciones; y principio IV,
responsabilidad ante la sociedad. Cada principio va seguido de una lista
de valores asociados, y cada valor, a su vez, va seguido de normas éticas
que muestran có mo ese principio y ese valor se aplican a lo que hacen
los psicó logos (por ejemplo, proporcionar terapia, realizar
investigaciones, enseñ ar). El proyecto de có digo hace hincapié en que
"Aunque el... ordenamiento de los principios puede ser ú til para
resolver algunas cuestiones éticas, problemas o dilemas, la complejidad
de muchas situaciones requiere la consideració n de otros factores y la
participació n en un proceso de toma de decisiones éticas creativo,
autorreflexivo y deliberativo que incluye la consideració n de muchos
otros factores" (Asociació n Canadiense de Psicología, 2015, p. 2). El
proyecto de có digo sugiere un conjunto de diez pasos para hacer juicios
éticos en situaciones tan complejas.
La competencia ética requiere que conozcamos lo que los có digos
éticos pertinentes nos dicen sobre el trabajo en cuestió n. También
requiere que entendamos que los có digos está n ahí para informar
nuestro juicio profesional, no para sustituir un enfoque activo, reflexivo,
cuestionador y creativo de nuestras responsabilidades éticas. No
podemos delegar nuestro juicio o nuestra responsabilidad personal en
un có digo. Un có digo puede guiarnos para que nos alejemos de
enfoques claramente no éticos y despertar nuestra conciencia de
valores y preocupaciones clave. Pero un có digo no puede decirnos
có mo aplicar esos valores y abordar esas preocupaciones en una
situació n compleja y en constante cambio que implica a un terapeuta y
un cliente ú nicos, especialmente cuando algunos de los valores éticos
pueden entrar en conflicto entre sí.
Investigar
La competencia ética requiere que sepamos lo que estamos haciendo
cuando utilizamos intervenciones cognitivas y conductuales. No hay
manera de hacer juicios éticos só lidos sobre nuestro trabajo si no
entendemos el trabajo en sí mismo y lo que la investigació n actual nos
dice sobre la eficacia, los riesgos, las desventajas y las
contraindicaciones de nuestra intervenció n.
El có digo de ética de la APA establece que "el trabajo de los
psicó logos se basa en el conocimiento científico y profesional
establecido de la disciplina" (2010, secció n 2.04). El borrador de 2015
de la cuarta edició n del có digo de ética de la APA hace hincapié en que
los psicó logos "se mantienen al día con una amplia gama de
conocimientos pertinentes, métodos de investigació n, técnicas y
tecnologías y su impacto en los individuos y grupos (por ejemplo,
parejas, familias, organizaciones, comunidades y pueblos), a través de
la lectura de la literatura pertinente, la consulta de pares y las
actividades de educació n continua, con el fin de que su prá ctica, la
enseñ anza y las actividades de investigació n beneficien y no
perjudiquen a los demá s" (2015, secció n II.9).
No solo está en juego nuestro propio juicio informado, sino también
el de nuestro cliente. Si no podemos explicar con claridad el estado
actual de los conocimientos científicos sobre la eficacia, las deficiencias,
los riesgos y las alternativas a una terapia cognitiva o conductual, no
podemos cumplir con nuestras responsabilidades éticas y legales en
relació n con el derecho del cliente al consentimiento informado y al
rechazo informado.
Las nuevas investigaciones afinan constantemente -y a veces revisan
y remodelan por completo- nuestra comprensió n de los enfoques
cognitivos y conductuales. Estar al día es tanto una responsabilidad
como un reto. David Barlow destaca la rapidez con la que la
investigació n puede cambiar nuestra comprensió n de qué
intervenciones son eficaces, inú tiles o incluso perjudiciales: "En los
ú ltimos añ os se han producido avances impresionantes en la atenció n
sanitaria. Estrategias de atenció n sanitaria ampliamente aceptadas han
sido puestas en tela de juicio por la evidencia de la investigació n, no
solo por carecer de beneficios, sino también, quizá s, por inducir dañ os"
(2004, p. 869; véase también Barlow, 2010; Lilienfeld, Marshall, Todd y
Shane, 2014). Neimeyer, Taylor, Rozensky y Cox (2014) utilizaron una
encuesta Delphi para estimar que la actual vida media del conocimiento
en psicología cognitiva y conductual es de 9,6 añ os. Dubin describe la
vida media del conocimiento en psicología como "el tiempo después de
la finalizació n de la formació n profesional cuando, debido a los nuevos
desarrollos, los profesionales en ejercicio se han convertido
aproximadamente en la mitad de competentes de lo que eran al
graduarse para satisfacer las demandas de su profesió n" (1972, p. 487).
Hace décadas, muchos terapeutas se apoderaron de una terapia de
control de la ira maravillosamente convincente y barata. Los clientes
aprendían a realizar una conducta sencilla para tratar
terapéuticamente su ira: se dedicaban a golpear con los puñ os o con un
bate una bolsa, una muñ eca, una almohada o un objetivo similar.
Resultaba fá cil encontrar justificaciones teó ricas de por qué la conducta
de golpear aliviaría la ira: descargaba conductualmente la frustració n
que alimentaba la ira; redirigía la ira hacia un objeto aceptable;
proporcionaba una catarsis diná mica; conducía a una sensació n de
satisfacció n y agotamiento que era incompatible con el sentimiento de
ira; creaba un "desahogo" para la intensidad emocional; etc. A pesar de
su só lida base teó rica y su popularidad, la terapia tenía un
inconveniente: no funcionaba. No só lo no ayudó a los clientes a
controlar su ira, sino que los estudios demostraron que la terapia
tendía a hacer que los clientes se enfadaran aú n má s de lo que estaban,
les subía la tensió n arterial, les hacía sentirse peor y aumentaba la
probabilidad de futuros estallidos de ira. (Para ver la investigació n y las
discusiones, véase Bushman, 2002; Lohr, Olatunji, Baumeister y
Bushman, 2007; y Tavris, 1989). Tenemos la responsabilidad ética
esencial de estar atentos a las pruebas de que las terapias nuevas,
populares y prometedoras -o nuestras propias favoritas- no aportan
tantos beneficios como otros enfoques, no producen ninguna mejora o
incluso causan dañ os. Los clientes dependen de nosotros para evitar
perder su tiempo (y su dinero) o dejarlos peor de lo que estaban
cuando acudieron a nosotros en busca de ayuda. Al hablar de la ética de
mantenerse al día con la investigació n -incluyendo los estudios que
contradicen el uso de ciertos enfoques- George Stricker escribe: "Todos
debemos trabajar con la ausencia de datos afirmativos, pero no hay
excusa para ignorar los datos contradictorios" (1992, p. 544)).
Entender lo que la investigació n actual nos dice sobre la eficacia, los
inconvenientes, los riesgos y las contraindicaciones de una intervenció n
implica comprender la propia investigació n en lugar de basarse en
breves resú menes como "la terapia cognitivo-conductual resultó ser
eficaz para tratar el TEPT". La comprensió n de un hallazgo de
investigació n como éste incluye nuestra capacidad para responder a
preguntas clave, como éstas ¿Qué sabemos sobre los clientes y có mo
fueron reclutados y seleccionados? ¿Se comparó la terapia cognitivo-
conductual (TCC) con otros tratamientos y, en caso afirmativo, se
asignaron los clientes al azar a los grupos de tratamiento? ¿Có mo se
evaluaron los resultados? ¿Sabían los evaluadores qué cliente recibió
qué tratamiento? ¿Qué porcentaje de clientes, si es que hay alguno, en
cada grupo de tratamiento no mejoró ? ¿Qué características de los
clientes o procesos psicoló gicos moderaron los resultados (por
ejemplo, mú ltiples traumas, problemas sociales concurrentes, altos
niveles de rumiació n)? ¿Qué porcentaje de clientes, si es que hay
alguno, en cada grupo de tratamiento estaba peor después del
tratamiento que al principio, y de qué manera estaban peor? ¿Las
diferencias estadísticamente significativas entre los tratamientos son
también clínicamente significativas (por ejemplo, el tamañ o del efecto)?
¿Podría la financiació n, el patrocinio o los conflictos de intereses haber
introducido involuntariamente un sesgo en la forma en que se
formularon las hipó tesis, las metodologías elegidas, los datos
analizados o los resultados comunicados? (Véase Flacco et al., 2015;
Jacobson, 2015.) ¿Cuá nto tiempo después del tratamiento fue el
seguimiento, y hubo cambios significativos en el resultado en los meses
o añ os posteriores a la terminació n?
Conocer las respuestas a estas preguntas es una de las claves para
cumplir con nuestra responsabilidad ética de practicar con
competencia. Al igual que los có digos éticos, la investigació n informa
nuestro juicio pero no lo sustituye. La prá ctica competente, así como
nuestros clientes y otras personas afectadas por nuestro trabajo,
dependen de que hagamos juicios informados sobre có mo ayudar sin
hacer dañ o.
El juicio informado a veces nos guiará un poco má s allá de las
técnicas que está n respaldadas empíricamente para una situació n
particular, y debemos adaptar una técnica lo mejor que podamos para
un nuevo uso. Lo crucial es que comprendamos tanto lo que nos dice la
investigació n como los límites de ese conocimiento. Muchos resultados
de la investigació n, por ejemplo, se basan en diferencias estadísticas
entre grupos de personas. Parte de los límites inherentes a nuestro
conocimiento es que una intervenció n fuertemente apoyada por los
hallazgos estadística y clínicamente significativos de estos estudios
basados en la estadística puede -o no- "funcionar" con el cliente
sentado frente a nosotros. B. F. Skinner destacó la falacia de suponer
que las diferencias estadísticas entre grupos u otras asociaciones
estadísticas se trasladará n automá ticamente a un individuo concreto:
"Nadie va al circo para ver que el perro medio salta a través de un aro
significativamente má s a menudo que los perros no entrenados criados
en las mismas circunstancias" (1956, p. 228). Nuestro trabajo con cada
cliente se asemeja a un estudio de N = 1, en el que controlamos
cuidadosamente los efectos de nuestras intervenciones en una persona
concreta.
Littell (2010) adaptó la visió n de Skinner a la situació n terapéutica,
al tiempo que subrayó la necesidad de comprender la propia
investigació n en lugar de conformarse con las garantías de segunda
mano de que una determinada terapia está "basada en la evidencia”:
La mayor parte del conocimiento científico es tentativo y
nomotético, no aplicable directamente a casos
individuales. Los expertos han intervenido en esta
brecha al empaquetar evidencia empírica para su uso en
la prá ctica. A veces esto es poco má s que una artimañ a
para promover teorías y terapias favoritas. Sin embargo,
envueltos en retó rica científica, algunos
pronunciamientos autorizados se han convertido en
ortodoxia. (pá gs. 167 y 168)
Leyes, normas de concesión de licencias, normas legales de

atención y otras reglamentaciones gubernamentales
Imagínate en las siguientes situaciones:
Usted está utilizando la TCC para tratar a una mujer
con TEPT. Conocedor de los estudios experimentales y
meta-analíticos que sugieren que la TCC disminuye la
frecuencia cardíaca (FC) de los clientes con TEPT, usted
le muestra có mo medir su pulso al principio y al final de
cada sesió n y le sugiere que registre su FC durante la
semana, particularmente cuando experimenta los
síntomas del TEPT. Ella muestra una mejora constante
con esta intervenció n e incluso menciona que parece
estar ayudando con las palpitaciones ocasionales, para
las que toma medicamentos para el corazó n.
¿Las leyes, las normas de concesió n de licencias, los

está ndares legales de atenció n y otras regulaciones
gubernamentales consideran que usted está practicando
la medicina? ¿Le exigen que conozca la fisiología, la
biología, el funcionamiento normal y la patología del
corazó n humano, así como la naturaleza y los efectos de
los medicamentos pertinentes para este cliente? ¿Le
exigen que obtenga su historial médico antes de iniciar
intervenciones que se sabe que afectan al corazó n o a
otros ó rganos? ¿Le exigen que incluya informació n sobre
los posibles efectos de la TCC en personas con TEPT en
su proceso de consentimiento informado? En caso
afirmativo, ¿puede abordar este requisito de
consentimiento informado simplemente escribiendo en
la ficha que lo ha discutido con el cliente y que éste ha
dado su consentimiento informado para la intervenció n,
o está legalmente obligado a obtener el consentimiento
informado por escrito del cliente? (Tenga en cuenta que
la normativa pertinente varía de una jurisdicció n a otra,
de modo que lo que exige un estado o provincia puede
no mencionarse o incluso estar prohibido en otro estado
o provincia).
Su cliente es un anciano que acudió a usted en busca

de ayuda porque se ha deprimido por sus problemas
médicos cró nicos. Le preocupa constantemente que sus
problemas empeoren. Sus días está n llenos de
cavilaciones. Tras discutir varias opciones de
tratamiento, decide probar la reducció n del estrés
basada en la atenció n plena. Ambos observan una
mejora en la segunda sesió n. Desgraciadamente, antes
de empezar la terapia acordó marcharse la semana
siguiente para pasar seis semanas con una de sus hijas y
su marido, que viven en otro estado. Usted y su cliente
acuerdan que las sesiones semanales pueden continuar
sin interrupció n a través de Skype.
¿Exigen las leyes, las normas de concesió n de

licencias, los está ndares legales de atenció n y otras
regulaciones gubernamentales que usted tenga licencia
en el estado donde vive su hija? ¿Se aplican a la terapia
las leyes, normas de autorizació n, está ndares legales de
atenció n y otras regulaciones gubernamentales de su
propio estado, del estado de la hija o de ambos estados
(por ejemplo, requisitos de competencia,
consentimiento informado, mantenimiento de registros,
divulgació n de informació n confidencial, excepciones al
privilegio, etc.)? Si se aplica la normativa gubernamental
del estado de la hija, ¿tiene usted conocimiento de ella?
¿Exigen las normas estatales o las de la Ley Federal de
Portabilidad y Responsabilidad del Seguro Médico
(HIPAA) y sus enmiendas que las sesiones de Skype
estén codificadas? ¿Exigen el cifrado de las llamadas
telefó nicas, los correos electró nicos, los textos u otras
comunicaciones electró nicas entre usted y el cliente? Si
usted ejerce en una provincia canadiense y el cliente se
encuentra en otra provincia, ¿exigen las normativas
provinciales pertinentes, la Ley de Privacidad de Canadá
o la Ley de Protecció n de la Informació n Personal y los
Documentos Electró nicos de Canadá (PIPEDA) que se
cifren sus comunicaciones?
Al comenzar la primera sesió n con una nueva clienta,

ésta le informa de que tiene dieciséis añ os y que le
gustaría recibir algú n tipo de terapia de relajació n para
sus ataques de ansiedad. Te pregunta si la terapia es
confidencial, y tú le dices que sí, con ciertas excepciones,
y antes de que puedas explicarle las excepciones te
suelta que está planeando abortar y mantenerlo en
secreto de sus padres, y que si se lo dices a alguien se
suicidará .
Segú n la ley, ¿tiene la edad suficiente para dar su

consentimiento informado o debe ser uno de sus padres
o un tutor quien dé su consentimiento para el
tratamiento? ¿Tienen los padres o el tutor el derecho
legal de ver su historial terapéutico y de saber lo que le
ha dicho? Si tienes fuertes objeciones religiosas al
aborto, ¿te permite la ley negarte a tratarla por ese
motivo?
La competencia ética incluye el conocimiento de las leyes

pertinentes, las normas de autorizació n, los está ndares legales de
atenció n y otras regulaciones gubernamentales que indican a los
médicos en una jurisdicció n particular lo que pueden, deben o no
deben hacer. Esta informació n es clave no só lo para tomar decisiones
profesionales acertadas, sino también para garantizar el derecho de los
clientes al consentimiento informado. Para algunos clientes, la decisió n
de dar o negar el consentimiento para el tratamiento puede depender
de si el terapeuta debe hacer un informe legal en ciertas situaciones o si
hay excepciones a la privacidad, la confidencialidad o el privilegio.
Al igual que los có digos de ética y los estudios de investigació n, el
poder del Estado -expresado a través de la legislació n, la
jurisprudencia, los reglamentos administrativos, etc., y aplicado por los
tribunales, las juntas de licencias y otros organismos gubernamentales-
informa nuestros juicios profesionales, pero no puede hacer esos
juicios por nosotros. Cuando trabajamos con un cliente psicó tico, con
discapacidades del desarrollo o bajo la influencia de las drogas, la ley
puede exigirnos que obtengamos el consentimiento informado, pero no
puede decirnos cuá l es la mejor manera de informar a este cliente en
particular, de evaluar si el cliente está ofreciendo un acuerdo informado
para el tratamiento, o incluso de determinar si el cliente es capaz de dar
libremente su consentimiento informado. La ley en nuestra jurisdicció n
puede exigir que un terapeuta cuyo cliente hace una amenaza violenta
contra un tercero identificable tome medidas razonables para proteger
al tercero, pero la ley no puede decirnos qué medidas tienen má s
sentido con un cliente y un tercero en particular.
La competencia ética también incluye estar atento a los casos en que
la ley y la ética pueden entrar en conflicto. Por ejemplo, lo que la ley
exige puede estar en desacuerdo, en nuestra opinió n profesional, con
los derechos bá sicos del cliente o con nuestra propia creencia de lo que
es ético y "hacer lo correcto". Ante tales conflictos, podemos consultar
con expertos y otros colegas e intentar encontrar soluciones creativas
que resuelvan el conflicto sin violar la ética ni la ley. Si no podemos
resolver el conflicto, debemos decidir qué significa hacer lo correcto en
una situació n determinada, sopesar si estamos dispuestos a aceptar los
costes y los riesgos de ese camino, y aceptar las consecuencias de
cualquier camino que finalmente elijamos.
Contextos
Imagínese en los zapatos de los siguientes terapeutas hipotéticos:
Tu nuevo cliente ha visto en tu pá gina web que
ayudas a las personas a cambiar sus patrones habituales
de pensamiento, a modificar su forma de responder a las
situaciones y a deshacerse de los comportamientos
autodestructivos. Te dice que ha tenido mucha suerte de
encontrar un trabajo y quiere que le ayudes a
mantenerlo a toda costa porque es la ú nica forma de
mantenerse a sí mismo y a su anciano padre, que vive
con él. El problema, te explica, es que es el ú nico de su
raza y religió n que trabaja allí, y los demá s empleados
no le respetan, utilizando insultos y contando chistes
crueles que ridiculizan su raza y religió n. En una ocasió n
se atrevió a preguntar a un pequeñ o grupo de ellos qué
tenían contra él, su raza y su religió n, y todos negaron
haberle tratado con algo que no fuera un gran respeto o
haber utilizado alguna vez un insulto o haber contado
algú n chiste que mencionara la raza o la religió n. En
cuanto empezó a marcharse, se echaron a reír.
Se niega a considerar la posibilidad de dimitir, volver

a plantear el asunto a sus compañ eros de trabajo,
presentar algú n tipo de queja formal o demandar a la
empresa. Só lo quiere que le ayudes a aprender a no
tener reacciones emocionales tan fuertes en el trabajo, a
dejar de darle vueltas al comportamiento de sus
compañ eros y a encontrar alternativas a las respuestas
que son inadaptadas y autodestructivas en ese entorno.
Le gustaría aprender a adoptar una actitud má s positiva
y a aceptar mejor a sus compañ eros. Quiere probar a
fingir que no oye o a reírse de buena gana cuando
cuentan un chiste cruel o utilizan un insulto.
¿Le proporcionas la terapia que pide? Si no es así,

¿qué hace? Si imaginas una raza y una religió n
específicas para tu cliente, ¿sería tu reacció n diferente si
imaginaras una raza y una religió n diferentes para el
cliente?
Tu futura clienta llama para concertar su primera cita

y te dice que se pone ansiosa y se le traba la lengua cada
vez que tiene que hablar ante un pú blico. Quiere
aprender a calmarse y estar relajada y tranquila cuando
se levanta para hablar. Durante la llamada le preguntas
có mo ha conseguido tu nombre. Ella se ríe y dice que
usted es el ú nico terapeuta de su comunidad que está en
la red de su seguro, así que es usted o nada.
Durante la primera sesió n, ella pregunta qué tipo de

terapia podría ayudarla. Usted menciona la
autoconversació n, los ejercicios de respiració n profunda,
la modificació n cognitiva de la conducta y una serie de
otros enfoques, y luego le pregunta si hay algú n tipo de
charlas, escenarios o audiencias que sean
particularmente aterradoras o difíciles. Explica que es
presidenta de un nuevo comité de acció n política (PAC) y
que debe pedir dinero y apoyo a grupos de personas. Te
das cuenta de que su PAC va en contra de algunos de tus
valores má s profundos. Crees -aunque muchos no
estarían de acuerdo contigo- que sus políticas, si se
promulgan, violarían algunos derechos humanos bá sicos
y perjudicarían a muchas personas. Si la ayudas a
convertirse en una oradora má s eficaz, probablemente
será má s capaz de conseguir apoyos y recaudar grandes
sumas de dinero para aprobar leyes que se oponen
diametralmente a tus valores má s profundos.
¿Pones en prá ctica las herramientas de la terapia

cognitiva y conductual para ayudarla? Si es así, ¿revela
sus propios valores? ¿Hay alguna situació n en la que te
negarías a trabajar con un cliente debido a tus propios
valores má s profundos? ¿Cuá les de tus valores, si es que
hay alguno, te llevarían a negarte?
Ninguno de nosotros trabaja en el vacío. Nuestro trabajo tiene lugar

en una variedad de contextos que pueden afectar al trabajo que
hacemos. La competencia ética incluye ser consciente de estos
contextos y de có mo nos afectan a nosotros, a nuestros clientes y al
trabajo que hacemos.
El conjunto de actitudes, creencias y valores en una sociedad,
organizació n u otro entorno es una fuente importante de efectos
contextuales. Los dos escenarios hipotéticos anteriores ilustran las
formas en que las intervenciones que utilizamos -que algunos
considerarían per se neutrales en cuanto a los valores- pueden, cuando
se las considera en estos contextos, ser vistas a favor o en contra de
ciertos valores, políticas o poblaciones y plantear cuestiones éticas.
Davison, que escribió en la misma década en la que la
homosexualidad fue finalmente eliminada del DSM como trastorno
sociopá tico de la personalidad, instó al campo a prestar atenció n a
estos contextos y a sus implicaciones éticas. Se centró en la visió n de la
homosexualidad que prevalecía en ese momento tanto en la sociedad
en general como en la profesió n:
La terapia conductual no es nada si no representa un

profundo compromiso con la indagació n
desapasionada... Quiero expresar algunas
preocupaciones con las que he estado luchando...
Cualquier lectura exhaustiva de la... literatura sobre
terapia conductual... confirmará ... que los terapeutas en
general consideran el comportamiento homosexual y
actitudes indeseables, a veces patoló gicas, y en todo
caso necesitadas de cambio hacia una orientació n
heterosexual. Y no tengo un problema especial con la
terapia de aversió n ya que sugiero que las terapias má s
positivas de la homosexualidad deben ser cuestionadas
de manera similar por motivos éticos. (1976, pá g. 158)
Las preocupaciones con las que estaba luchando lo llevaron a hacer

lo que en ese momento era una propuesta radical:
Dado que es poco probable que los profesionales

trabajen en procedimientos de tratamiento a menos que
vean un problema, es probable que la propia existencia
de programas de cambio de orientació n refuerce los
prejuicios sociales contra la homosexualidad y
contribuya al auto-odio y la vergü enza que son
determinantes para el deseo "voluntario" de algunos
homosexuales de convertirse en heterosexuales. Por lo
tanto, se propone dejar de ofrecer terapia para ayudar a
los homosexuales a cambiar y concentrarse en cambio
en mejorar la calidad de sus relaciones interpersonales.
Alternativamente, se podría dedicar má s energía a los
procedimientos de mejora sexual en general,
independientemente de la mezcla de géneros de los
adultos. (p. 157)
Una segunda fuente importante de efectos contextuales es la cultura.

Una intervenció n cognitiva o conductual adecuada para una cultura
puede violar las normas, costumbres, suposiciones o valores de otra
cultura. La investigació n que respalda el uso de una intervenció n para
un problema determinado puede haberse realizado en personas de una
cultura diferente a la de la persona que se sienta frente a nosotros en la
consulta. Podemos encontrarnos con dificultades para comunicarnos
claramente con los clientes si proceden de culturas que nos son
desconocidas.
Al considerar có mo la cultura del cliente influye en él y en la terapia,
es fá cil pasar por alto có mo nuestra propia cultura influye en nosotros,
en nuestro enfoque hacia los clientes y en el trabajo que hacemos. The
Spirit Catches You and You Fall Down: A Hmong Child, Her American
Doctors, and the Collision of Two Cultures (Fadiman, 1997) pone de
relieve los peligros de pasar por alto los efectos de la cultura en todos
los implicados. El libro describe có mo el personal de un hospital de
California trató de ayudar a una niñ a hmong a la que los médicos
estadounidenses habían diagnosticado epilepsia. Sus padres, sin
embargo, consideraban que sus problemas se debían a los espíritus. El
personal intentó ayudar a la niñ a, pero la falta de atenció n a las
diferencias culturales desbarató el proceso. El libro relata la
intervenció n de la comunidad médica que insistió en separar a la niñ a
de sus cariñ osos padres, con resultados horribles. El libro cita al
antropó logo médico Arthur Kleinman:
Por muy poderosa que sea la cultura de la paciente

hmong y su familia en este caso, la cultura de la
biomedicina es igualmente poderosa. Si no puedes ver
que tu propia cultura tiene su propio conjunto de
intereses, emociones y prejuicios, ¿có mo puedes esperar
tratar con éxito la cultura de otra persona? (p. 261)
Sesgos cognitivos
De la calidad de nuestro juicio depende el grado en que podamos
pensar en el complejo conjunto de normas éticas, investigaciones, leyes
y reglamentos, y contextos, y llegar a la forma má s ética de
proporcionar una terapia que ayude sin dañ ar. Por desgracia, la
cognició n humana suele ser presa de una gran variedad de errores a la
hora de prestar atenció n, hacer suposiciones, seleccionar y sopesar la
informació n, razonar, utilizar el lenguaje con precisió n, navegar con
seguridad a través de la presió n y las tentaciones, y llegar a las
decisiones. Todos tenemos nuestras vulnerabilidades, debilidades y
puntos ciegos -sí, incluso tú ahí... ya sabes quién eres: el que está a
punto de echar una cabezada mientras se pregunta cuá ntas pá ginas
má s hay en este capítulo-, junto con nuestras habilidades, fortalezas y
conocimientos. La competencia ética incluye estar al tanto de la
literatura sobre falacias ló gicas, razonamientos pseudocientíficos,
heurísticos que pueden llevarnos por el mal camino, racionalizaciones
éticas y otras barreras al pensamiento crítico y al buen juicio.
Por ejemplo, podemos encontrarnos favoreciendo una intervenció n
concreta, basá ndonos en estudios que la apoyan, mientras que
involuntariamente ignoramos, negamos, descontamos o encontramos
formas de desacreditar las pruebas de los inconvenientes, los riesgos o
la incapacidad de la intervenció n para igualar la eficacia de otras
intervenciones. Décadas de investigació n psicoló gica revelan un
catá logo casi interminable de tendencias humanas compartidas -el
sesgo de confirmació n, la disonancia cognitiva, el compromiso cognitivo
prematuro, la falacia WYSIATI (lo que ves es todo lo que hay), el falso
consenso... y así sucesivamente- para pasar por alto, evitar o ignorar lo
que no se ajusta a nuestras creencias y lealtades (Pope, 2016).
Los fallos de juicio pueden afectarnos a nivel grupal, organizativo,
social e individual. En 1973, por ejemplo, Meehl publicó un ensayo -
"Por qué no asisto a las conferencias de casos"- que rá pidamente se
convirtió en la versió n viral de esa década. Señ alaba variaciones del
"proceso de pensamiento grupal" (1977, p. 228) que desvía el juicio y
que puede ser familiar para muchos de nosotros:
En un aspecto, la conferencia de casos clínicos no es

diferente de otros fenó menos de grupos académicos,
como las reuniones de comités, en que muchas personas
inteligentes, educadas, cuerdas y racionales parecen
sufrir una especie de deterioro intelectual cuando se
reú nen alrededor de una mesa en una habitació n. (1977,
pá g. 227)
La clave para beneficiarse de la literatura sobre las trampas del juicio

es resistir la tentació n de aplicar la informació n solo a otros en lugar de
comenzar con nosotros mismos y usarla como un espejo para fortalecer
nuestra competencia ética. Las lecturas en esta á rea incluyen
Kahneman (2011); Kleespies (2014); Pinker (2013); Taleb (2010);
Zsambok y Klein (2014); y los capítulos “Evitar la pseudociencia, las
modas y las leyendas urbanas académicas”, “Juicio ético bajo
incertidumbre y presió n: pensamiento crítico sobre heurísticas,
autoridades y grupos”, “26 falacias ló gicas en el razonamiento ético”,
“Uso y uso indebido de palabras para revelar and Ocultar”, y “Ethics
Placebos, Cons, and Creative Cheating: A User's Guide” en Pope y
Vasquez (2016).
Pasos útiles
El siguiente conjunto de pasos (adaptado de Pope & Vasquez, 2016)
puede ser ú til para reflexionar sobre los dilemas éticos de manera
cuidadosa y estructurada. Ocho de estos pasos (2, 8, 11, 12, 14, 15, 16 y
17) fueron adaptados del có digo de ética CPA (2015).
Paso 1: Plantee la pregunta, el dilema o la inquietud con la mayor
claridad posible.
Paso 2: Anticipe quién se verá afectado por la decisió n.
Paso 3: Averigü e quién, si alguien, es el cliente.
Paso 4: Evaluar si nuestras á reas de competencia, y de
conocimiento, habilidades, experiencia o pericia faltantes, se
ajustan a la situació n.
Paso 5: Revisar los está ndares éticos formales pertinentes.
Paso 6: Revisar las normas legales pertinentes.
Paso 7: Revise la investigació n y la teoría relevantes.
Paso 8: Considere si los sentimientos personales, los prejuicios o
el interés propio pueden ensombrecer nuestro juicio ético.
Paso 9: Considere si los factores sociales, culturales, religiosos o
similares afectan la situació n y busque la mejor respuesta.
Paso 10: Considere la consulta.
Paso 11: Desarrollar cursos de acció n alternativos.
Paso 12: Piense en los cursos de acció n alternativos.
Paso 13: Trate de adoptar la perspectiva de cada persona que se
verá afectada.
Paso 14: Decida qué hacer, revíselo o reconsidere, y tome medidas.
Paso 15: Documentar el proceso y evaluar los resultados.
Paso 16: Asumir la responsabilidad personal por las
consecuencias.
Paso 17: Considere las implicaciones para la preparació n, la
planificació n y la prevenció n.
La valiente confrontació n de Davison de los prejuicios sociales contra
la homosexualidad, discutida anteriormente, nos brinda un ejemplo de
có mo pensar a través de un dilema ético. Plantea la pregunta
claramente (paso 1). Identifica a los clientes (paso 3). Piensa en có mo
los sesgos personales o culturales pueden afectar la terapia que se
brinda a estos clientes (pasos 8 y 9). Tomando la perspectiva de las
partes interesadas (paso 13), considera cursos de acció n alternativos
(paso 11). Recomienda un curso de acció n claro (paso 14). No intenta
desaparecer en abstracciones, jerga profesional o estructuras de
oraciones abrumadoras, sino que asume la responsabilidad personal
(paso 16) de su aná lisis y recomendaciones mediante, por ejemplo, el
uso de la primera persona del singular (p. ej., “Quiero expresar algunas
preocupaciones con las que he estado luchando... No tengo un problema
especial con la terapia de aversió n ya que sugiero que las terapias má s
positivas de la homosexualidad deben ser cuestionadas de manera
similar por motivos éticos"). Modela el tipo de aná lisis cuidadoso paso a
paso que todos podemos usar para enfrentar dilemas éticos difíciles.
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Parte 2
Capítulo 6
Procesos conductuales centrales
Mark R. Dixon, PhD Ruth Anne Rehfeldt, PhD
Instituto de Rehabilitación, Universidad del Sur de Illinois
El propó sito de este capítulo es resumir los principios que explican el

funcionamiento de las contingencias directas sobre la conducta, en
forma de habituació n, condicionamiento operante y condicionamiento
clá sico. También exploraremos su impacto en los procesos de control y
generalizació n de estímulos y mencionaremos brevemente la
habituació n y la extensió n de las contingencias directas a cuestiones de
lenguaje y cognició n.
Aprendizaje directo de contingencia
Las contingencias directas son procesos antiguos de regulació n del
comportamiento. La habituació n está presente incluso en los mohos del
limo (Boisseau, Vogel y Dussutour, 2016), organismos unicelulares no
neuronales que evolucionaron hace unos 1.700 millones de añ os. El
aprendizaje por contingencia -condicionamiento operante y clá sico-
parece tener unos 500 millones de añ os de antigü edad, ya que
prá cticamente todas las especies complejas que han evolucionado
desde el período Cá mbrico muestran estos procesos, mientras que las
formas de vida anteriores no lo hacen (Ginsburg y Jablonka, 2010).
A pesar de la antigü edad de estos procesos reguladores, el
comportamiento clínicamente relevante suele ser el resultado, al menos
en parte, de contingencias de acció n directa que se encuentran en el
entorno. Estas condiciones provocan o evocan la conducta del sujeto de
interés y abarcan los principios bá sicos del condicionamiento clá sico y
operante. Aunque los principios del condicionamiento clá sico y
operante suelen describirse de forma aislada, estos procesos de
aprendizaje se solapan e interactú an en cierta medida (Rescorla y
Solomon, 1967). Sin embargo, para obtener una comprensió n bá sica de
ellos, lo má s eficaz es describirlos primero por separado.
Habituación y Sensibilización
Una de las formas má s antiguas y bá sicas de aprendizaje (Pierce y

Cheney, 2013) es la habituació n (y su opuesto menos estudiado, la
sensibilizació n): cuando un estímulo incondicionado provoca una
respuesta incondicionada, y ese estímulo se presenta una y otra vez, la
respuesta puede disminuir en magnitud hasta el punto de que ya no se
produce en absoluto. Por ejemplo, Bradley, Lang y Cuthbert (1993)
registraron la frecuencia cardíaca y las respuestas electrodérmicas y
del mú sculo corrugador facial como medidas del reflejo de sobresalto, y
descubrieron que las respuestas de sobresalto disminuían
drá sticamente con las presentaciones repetidas de los estímulos que las
inducían. Los investigadores suelen utilizar paradigmas de habituació n
para estudiar las bases fisioló gicas de diferentes trastornos
neuroló gicos. Por ejemplo, Penders y Delwaide (1971) descubrieron
que los pacientes con la enfermedad de Parkinson no mostraban
ninguna habituació n de la respuesta del parpadeo con electromiografía
en relació n con los individuos sin la enfermedad, pero sí mostraban
respuestas de habituació n normales cuando eran tratados con
medicamentos de L-dopa o amantadina.
Condicionamiento clásico
Los organismos humanos y no humanos muestran muchos tipos de

comportamientos reflexivos, muchos de los cuales no se aprenden y
pueden ayudar al organismo a sobrevivir. Por ejemplo, cuando uno se
lleva la comida a la boca, saliva, y un soplo de aire en el ojo puede
provocar un parpadeo. Dado que estas relaciones entre el
comportamiento y el entorno no se han aprendido y son de origen
innato, los estímulos que los provocan se denominan estímulos
incondicionados, mientras que la respuesta se describe como respuesta
incondicionada. El condicionamiento clá sico se produce cuando un
estímulo que antes era neutro (NS) se empareja temporalmente con un
estímulo incondicionado (US) para producir la respuesta
incondicionada (UR). A lo largo de repetidos emparejamientos, el EI se
vuelve innecesario y el EI comienza a producir una respuesta
provocada por sí mismo. Esta nueva respuesta "automá tica" a un
estímulo que antes era neutro se denomina respuesta condicionada
(RC). Un ejemplo que se suele ofrecer para ilustrar esta forma bá sica de
condicionamiento clá sico consiste en un perro que inicialmente no
responde al sonido de una campana, pero cuando la campana (NS) se
combina con comida (US), que produce una respuesta de salivació n
(UR), el perro saliva al oír la campana. Después de que la comida (US)
ya no se proporciona con el sonido de la campana, el animal sigue
salivando (CR) al sonido de la campana (CS).
En el condicionamiento clá sico, las funciones elicitadoras de un
estímulo se transfieren a otro debido a su contigü idad o
emparejamiento. Cuando el estímulo neutro ha adquirido las funciones
elicitadoras del estímulo incondicionado, se denomina estímulo
condicionado, y la respuesta se denomina respuesta condicionada. Por
ejemplo, ciertos alimentos venenosos pueden inducir ná useas como
respuesta automá tica y refleja. Un estímulo neutro, como un olor o un
sonido que no tiene ese efecto sobre el comportamiento, puede llegar a
provocar esa respuesta de ná usea tras el emparejamiento repetido de
los estímulos incondicionado y neutro. Este efecto de "aversió n al
sabor" puede causar estragos en los pacientes con cá ncer, que deben
evitar comer alimentos desconocidos antes de la quimioterapia para
evitar las ná useas condicionadas con esos alimentos. En un ejemplo
má s positivo, el solo olor del café despierta a los bebedores de café por
la mañ ana (Domjan, 2013). El café es una droga estimulante, y su sabor
y olor preceden a sus efectos estimulantes. La contigü idad temporal de
los estímulos es fundamental para que se produzca el
condicionamiento; en otras palabras, los dos estímulos deben
presentarse cerca en el tiempo para establecer la respuesta
condicionada.
Es importante destacar que, en el condicionamiento de segundo
orden, otros estímulos previamente neutros pueden adquirir funciones
elicitadoras en funció n de su contigü idad temporal con otros estímulos
condicionados. Esto significa que un organismo no siempre necesita
tener un contacto repetido con un estímulo incondicionado para que se
desarrollen respuestas condicionadas a nuevos estímulos. El
condicionamiento de segundo orden ayuda a explicar có mo, en el
entorno clínico, el condicionamiento clá sico puede llevar a un cliente a
reaccionar ante un estímulo que só lo se relaciona distalmente con
eventos de impacto directo.
La mayoría de las formas generales de condicionamiento clá sico
parecen requerir una estrecha proximidad en los emparejamientos de
estímulos (generalmente menos de un segundo), aunque con la
aversió n al sabor el retraso entre el estímulo incondicionado y el
estímulo condicionado puede ser de hasta un día (Bureš, Bermú dez-
Rattoni y Yamamoto, 1998). Aunque normalmente el estímulo
condicionado y el estímulo incondicionado tienen que estar
emparejados cerca en el tiempo, pueden ocurrir en diferentes
disposiciones temporales. En el condicionamiento hacia delante, el
paradigma descrito anteriormente, el estímulo condicionado se
presenta primero, y el estímulo incondicionado se presenta mientras el
estímulo condicionado sigue presente. En el condicionamiento hacia
atrá s, el estímulo condicionado se presenta después de que se haya
presentado el estímulo incondicionado. Durante mucho tiempo se ha
debatido si el condicionamiento hacia atrá s puede ocurrir realmente,
en parte debido al escepticismo de Pavlov al respecto, pero el conjunto
de pruebas sugiere que sí ocurre (Spetch, Wilkie y Pinel, 1981).
El condicionamiento por huella implica presentar el estímulo
incondicionado y luego, después de que se detenga, el estímulo
condicionado (se dice que el condicionamiento ocurre porque el
estímulo incondicionado dejó una "huella" en el sistema nervioso o la
memoria del organismo). El condicionamiento simultáneo consiste en
presentar dos estímulos al mismo tiempo.
Los investigadores han propuesto que el condicionamiento
respondiente es el proceso de aprendizaje que subyace al desarrollo de
cualquier nú mero de respuestas condicionadas de miedo y fobia. Por
ejemplo, John B. Watson, el fundador del conductismo, realizó el famoso
experimento del "pequeñ o Alberto". En este experimento, se mostraba
a un niñ o pequeñ o un pequeñ o animal blanco y peludo, cuya
visualizació n se emparejaba con el sonido de una barra de acero que se
golpeaba, lo que provocaba una respuesta de sobresalto en el niñ o. En
un proceso conocido como generalizació n de respuesta, los estímulos
que se parecían físicamente al pequeñ o animal peludo llegaron a
provocar la misma respuesta de sobresalto y emocional. Ö hman y
Mineka (2001) sugieren que la adquisició n de este tipo de respuestas
de miedo condicionadas tiene una base evolutiva, señ alando que
normalmente hay señ ales o estímulos de advertencia que indican a un
organismo que algú n desastre pendiente puede amenazar su
supervivencia. La adquisició n de estas respuestas de miedo
condicionadas, explican los autores, puede permitir a un organismo
escapar o evitar estímulos que podrían ser perjudiciales. Estos
investigadores, así como otros, han centrado su trabajo en los circuitos
neuronales implicados en la adquisició n de respuestas, implicando, por
ejemplo, el papel de la amígdala en el condicionamiento clá sico.
Los terapeutas conductuales han apelado durante mucho tiempo al
condicionamiento respondiente como explicació n de la génesis de los
trastornos de ansiedad (por ejemplo, Wolpe y Rowan, 1988). En los
ú ltimos añ os, las investigaciones de este tipo se han centrado
especialmente en los mecanismos neurales implicados en el
condicionamiento del miedo. Sin embargo, parece que gran parte del
condicionamiento del miedo en los seres humanos se basa en la
generalizació n simbó lica y cognitiva, y no só lo en las similitudes
formales entre las experiencias aversivas y la situació n actual (Dymond,
Dunsmoor, Vervliet, Roche y Hermans, 2015). Al final de este capítulo se
aborda esta cuestió n, que se amplía en el capítulo 7.
Condicionamiento operante
La mayoría de las formas no reflexivas de aprendizaje entran en la

categoría de condicionamiento operante, una clase de topografías de
respuesta que operan de forma similar sobre el entorno para producir
una consecuencia. Pensemos en las distintas formas en que se puede
atravesar una puerta: una persona puede caminar, bailar, correr, rodar,
dar un salto de campana o ser arrastrada por otra a través de la
entrada. Todas estas formas de respuesta, o topografías, operan de
forma similar sobre el entorno: hacen que la persona atraviese la
puerta. Centrarse en las respuestas que tienen efectos comunes, o
clases, ha demostrado ser ú til para los investigadores y terapeutas en
su comprensió n de có mo los diversos procesos de condicionamiento
refuerzan o debilitan la conducta a lo largo del tiempo.
La contingencia de tres términos (Skinner, 1953; Sidman, 2009) es la
unidad de aná lisis que la mayoría de los investigadores utilizan para
investigar el condicionamiento operante. Esta contingencia de
condicionamiento, a menudo denotada como A-B-C, especifica las
condiciones contextuales que rodean e involucran la conducta de
interés que se estudia. La A representa el "antecedente", o precursor,
que establece la ocasió n para un comportamiento; la B representa el
"comportamiento" realizado por el sujeto de interés; y la C indica las
"consecuencias" que siguen al comportamiento (se pueden añ adir
términos adicionales a esta formulació n de tres términos, como
señ alaremos má s adelante). Esta contingencia de tres términos
proporciona al analista informació n sobre por qué un individuo
muestra un comportamiento, así como sobre có mo producir un
comportamiento similar en el futuro.
Dadas las condiciones particulares del antecedente, cuando se emite
el comportamiento, la consecuencia que sigue puede alterar la
probabilidad de que ocurran comportamientos similares en el futuro. Si
a una clase de conductas de interés le sigue una consecuencia que
aumenta la probabilidad de que esas conductas ocurran en el futuro, se
dice que se ha producido un refuerzo (Skinner, 1969); si la
consecuencia que sigue suprime la probabilidad de que las conductas
vuelvan a ocurrir en el futuro, se dice que se ha producido un castigo
(Dinsmoor, 1998).
Un ejemplo del mundo real puede ayudar a ilustrar estos procesos
(véanse también los capítulos 11-14). Pensemos en un niñ o que tiene
una rabieta. De forma aislada, las manifestaciones emocionales nos
proporcionan poca informació n sobre el por qué de la rabieta o las
condiciones que pueden aumentar o disminuir la probabilidad de una
rabieta en el futuro. Sin embargo, una vez que examinamos los
antecedentes y las consecuencias que rodean este comportamiento,
podemos obtener la informació n necesaria que puede ayudarnos a
modificarlo. Supongamos que aprendemos que las rabietas se producen
cada vez que el padre del niñ o hace peticiones razonables de tareas
(por ejemplo, "Es hora de poner la mesa. Recuerda que tienes que hacer
tus tareas para recibir tu paga") pero no su madre. Tenemos la
informació n necesaria para deducir la probabilidad del
comportamiento, pero aú n nos falta informació n sobre por qué se
produce. Al examinar las consecuencias de estas rabietas, supongamos
que descubrimos que el padre retira la petició n de tareas y se va al
saló n a ver la televisió n en cuanto se produce la rabieta, pero la madre
se queda con la petició n y registra la rabieta para aplicar la
contingencia de la mesada. Juntos, los antecedentes y las consecuencias
nos proporcionan un relato completo de por qué se producen las
rabietas y de las condiciones en las que aumenta su probabilidad. La
contingencia de tres términos es completa.
Las nociones bá sicas de antecedentes y consecuencias se vuelven
exponencialmente intrincadas con bastante rapidez. Por ejemplo,
importa si las consecuencias se retrasan (Madden, Begotka, Raiff, &
Kastern, 2003); no son altamente preferidas por el sujeto (DeLeon &
Iwata, 1996); permanecen idénticas durante un periodo de tiempo
demasiado largo (Podlesnik & Shahan, 2009); o requieren un
comportamiento demasiado esforzado, exigente o complejo (Heyman &
Monaghan, 1987). Existen problemas similares en el control de los
estímulos antecedentes (véase el capítulo 12).
Una de las modificaciones má s comú nmente exploradas del proceso
general de refuerzo es su ciclo de entrega. A menudo se denomina
"programa de refuerzo" (Skinner, 1969), esta entrega de una
consecuencia puede tener un impacto importante en la probabilidad de
que ocurra una conducta. Los programas de refuerzo abundan, y quizá s
las variantes má s comunes utilizan pará metros de proporció n e
intervalo. Cuando se aplica un programa de proporció n, só lo un cierto
nú mero de respuestas producirá la consecuencia programada. La
cantidad puede ser fija, es decir, después de cada cinco respuestas (un
programa de proporció n fija-5, o FR-5) hay una consecuencia, o puede
ser variable, es decir, en promedio habrá una consecuencia después de
cada cinco respuestas (un programa de proporció n variable-5, o VR-5).
Cuando existe un programa de intervalo, só lo la primera respuesta
producirá la consecuencia después de que haya transcurrido un
período de tiempo, y al igual que el programa de relació n, también
puede contener un período de tiempo fijo (FI) o variable (VI) que debe
transcurrir. Ver entrar en erupció n al Viejo Fiel es un ejemplo de un
horario FI: no hay que mirar para acelerar o retrasar la erupció n. Ver un
taxi desocupado para llamar es un horario VI: mirar regularmente no
hará que el taxi llegue, pero podría pasar en cualquier momento. Las
deducciones ló gicas y los datos empíricos nos permiten concluir có mo
estos distintos horarios pueden producir diferentes patrones de
comportamiento. Un horario de relació n tendrá consecuencias mucho
má s rá pidas si la respuesta se emite con má s frecuencia, y por lo tanto
tiende a fomentar mayores tasas de respuesta que un horario de
intervalo.
Se ha realizado una gran cantidad de investigació n y aná lisis y se han
hecho predicciones con respecto a estos esquemas bá sicos de refuerzo
(por ejemplo, Zuriff, 1970), y este trabajo ha sentado las bases para la
aplicació n clínica de los procesos de contingencia (véase el capítulo 11).
Un descubrimiento importante dentro del dominio de los esquemas de
refuerzo y castigo es que todas las especies complejas tienden a
mostrar patrones de respuesta muy similares bajo contingencias de
esquemas idénticos, al menos hasta la llegada de la conducta verbal
(Lowe y Horne, 1985).
La conducta controlada por una consecuencia positiva parece ser
diferente de la conducta controlada por una consecuencia aversiva que
se retira tras la emisió n de una respuesta (lo que se denomina
condicionamiento de escape), o cuando se pospone o impide una
consecuencia al responder (condicionamiento de evitació n; véase
Dinsmoor, 1977, para má s informació n sobre esta distinció n); ésta es
un á rea clave de preocupació n para los trabajadores aplicados de la
psicología clínica. El aprendizaje por evitació n puede ser especialmente
problemá tico en contextos aplicados, porque impide un mayor contacto
con el entorno, lo que puede permitir que la evitació n continú e mucho
después de que sus razones de ser hayan desaparecido.
Un ejemplo clínico de condicionamiento evitativo es la evitació n de
las condiciones fisioló gicas que suelen acompañ ar al miedo. El
condicionamiento clá sico puede haber tenido un papel en el
establecimiento de estas condiciones fisioló gicas, pero las
contingencias operantes pueden llevar a la evitació n o al escape activo,
reforzando el comportamiento manifiesto. Hay una larga historia de
este tipo de razonamiento de "dos factores" (por ejemplo, Dinsmoor,
1954) en las terapias conductuales y cognitivas.
Los procedimientos de refuerzo negativo implican la eliminació n o
prevenció n de un estímulo, mientras que los procedimientos de
refuerzo positivo implican la presentació n de un estímulo. Los términos
"positivo" y "negativo" deben pensarse má s en su sentido aditivo o
sustractivo que en su sentido evaluativo de bueno o malo. Todavía hay
discusiones teó ricas sobre la naturaleza fundamental de esta distinció n,
pero como cuestió n aplicada es importante tanto desde el punto de
vista prá ctico como ético. Por ejemplo, la utilizació n deliberada de
estímulos aversivos como parte de un procedimiento de refuerzo
negativo puede introducir consideraciones éticas, especialmente
cuando los procedimientos basados en una consecuencia má s positiva
pueden producir resultados muy similares (Bailey y Burch, 2013).
Uno de los factores má s cruciales que no debe pasarse por alto a la
hora de implementar procedimientos de cambio de conducta mediante
contingencias directas, independientemente del calendario o tipo de
refuerzo, es el paso del tiempo. El tiempo transcurrido entre la emisió n
de la conducta y la entrega de la consecuencia tiene un impacto radical
en la probabilidad futura de emisió n de la conducta (Ainslie y
Herrnstein, 1981). Para producir efectos ó ptimos, los retrasos deben
ser mínimos. A medida que aumenta el tiempo desde la emisió n de la
conducta hasta la entrega de la consecuencia, la capacidad de influir en
la conducta futura se debilita (Mazur, 2000). Si un niñ o deja de hacer
una rabieta a la 1 de la tarde y se le entregan los privilegios especiales a
las 3 de la tarde, hay muchas otras conductas que pueden haber
ocurrido durante ese intervalo de dos horas. Por ello, la consecuencia
retrasada puede reforzar inadvertidamente el comportamiento que se
produce a las 14:59, sea cual sea. Muchas prá cticas culturales se basan
en la idea de que la consecuencia retardada vinculada a un
comportamiento anterior temporalmente distante será eficaz. Ejemplos
de ello son una bonificació n anual en el trabajo o las calificaciones de
los boletines de notas. Es má s probable que estas consecuencias
retardadas sean operativas, si es que lo son, a través de reglas verbales
que a través del control directo de contingencias.
El efecto perversamente débil de las consecuencias retardadas puede
verse en los muchos problemas de autocontrol clínicamente
significativos a los que se enfrentan las personas. El comportamiento
que rodea a la obesidad, por ejemplo, es difícil de abordar debido a la
larga demora entre la alimentació n o el ejercicio adecuado y las
consecuencias reales del aumento o la pérdida de peso.
Aunque las consecuencias retardadas son intrínsecamente débiles
para controlar la conducta, los terapeutas pueden mejorar su eficacia a
través de una variedad de técnicas de manipulació n de contingencias
(véase el capítulo 14). En primer lugar, el terapeuta puede hacer que las
consecuencias retardadas estén disponibles inicialmente de forma
inmediata y luego retrasarlas gradualmente a lo largo del tiempo, lo
que resulta en tasas mucho má s altas de comportamiento sostenido
(Logue y Peñ a-Correal, 1984). En segundo lugar, los terapeutas pueden
proporcionar a los clientes una actividad concurrente en la que
participar durante un retraso para reforzar la entrega, lo que conduce a
un comportamiento má s sostenido que cuando no hay actividades
presentes (Grosch y Neuringer, 1981). Las personas a las que se les pide
que hablen sobre la eventual entrega de consecuencias retardadas se
desempeñ an mejor en las tareas que requieren una consecuencia
retardada en comparació n con las que no hacen tales verbalizaciones
(Binder, Dixon y Ghezzi, 2000). El retraso en la entrega de las
consecuencias es un reto inherente cuando se intenta aumentar o
disminuir una conducta de interés. Cuando las situaciones clínicas
requieren retrasos, los terapeutas deben tomar medidas concretas para
mejorar la eficacia de las consecuencias retrasadas.
Cuando las consecuencias que anteriormente mantenían una
conducta dejan de proporcionarse, se considera que se aplica el
principio de extinció n. La extinció n es la eliminació n de la consecuencia
previamente proporcionada en la contingencia A-B-C, y tiene un efecto
algo predecible en el comportamiento a lo largo del tiempo. La
eliminació n de las consecuencias positivas acabará suprimiendo una
respuesta hasta que se termine por completo, y la eliminació n de las
consecuencias aversivas reinstaurará la respuesta. Una variedad de
otros efectos se ven comú nmente en la extinció n: el comportamiento
previamente reforzado y luego extinguido es probable que muestre
resurgimiento (Shahan y Sweeney, 2011); las tasas de un
comportamiento particular es probable que aumenten temporalmente
en una "explosió n de extinció n" (Lerman y Iwata, 1995); y la agresió n u
otros comportamientos potencialmente problemá ticos, como la auto-
agresió n, pueden ocurrir (Lerman, Iwata, y Wallace, 1999). En parte,
para reducir estos efectos secundarios negativos, cuando se intenta
eliminar una conducta no deseada con la extinció n, normalmente los
terapeutas refuerzan simultá neamente una conducta alternativa que es
incompatible o simplemente má s apropiada (para una revisió n, véase
Petscher, Rey y Bailey, 2009). A veces los terapeutas emparejan la
extinció n con programas de refuerzo basados en el tiempo que
proporcionan consecuencias no contingentes -independientemente de
la conducta alternativa- en un intento de eliminar una contingencia
indeseable sin instigar también los resultados emocionales o agresivos
de una disminució n repentina del refuerzo (Lalli, Casey y Kates, 1997).
En las ú ltimas décadas, estas combinaciones han aumentado
considerablemente la capacidad de los psicó logos aplicados de utilizar
la extinció n para promover conductas má s apropiadas socialmente en
entornos clínicos.
Aprendizaje mediante la observación
Algunas formas bá sicas de aprendizaje social se producen

simplemente observando a los demá s. El aprendizaje por observació n
existe en todo el reino animal: en niñ os muy pequeñ os, en animales no
humanos y en humanos adultos plenamente desarrollados (Zentall,
1996). Consideremos este ejemplo de la investigació n sobre la
cognició n animal: A un sujeto objetivo privado de comida se le permite
observar a un modelo rival que obtiene consecuencias alimentarias
cuando realiza un comportamiento para el que el sujeto objetivo no ha
sido entrenado. Tras unas pocas observaciones, cuando se presentan
los antecedentes al animal objetivo, éste presenta emisiones precisas
del comportamiento. Los investigadores han observado este tipo de
aprendizaje en una gran variedad de animales (Fiorito y Scotto, 1992;
McKinley y Young, 2003), lo que sugiere que muchos organismos
complejos vienen al mundo evolutivamente preparados para aprender
de las acciones, los éxitos y los fracasos de otros.
Otros procesos de aprendizaje se basan en el aprendizaje bá sico por
observació n. Por ejemplo, los neonatos humanos normales imitará n un
pequeñ o nú mero de comportamientos específicos, como sonreír o
empujar la lengua (Meltzoff y Moore, 1977), pero má s tarde utilizará n
estos gestos para regular a otros socialmente (Nagy y Molnar, 2004), lo
que conduce a un proceso de aprendizaje autosostenible y a la
adquisició n de la imitació n como una clase generalizada de
comportamiento (Poulson, Kymissis, Reeve, Andreatos y Reeve, 1991).
La naturaleza social de los seres humanos hace que el aprendizaje
por observació n sea especialmente importante en los programas
aplicados. Puede ser una fuerza para el bien o para el mal. Por ejemplo,
la investigació n ha demostrado que la terapia de grupo en el á mbito de
la adicció n juvenil tiene efectos iatrogénicos debido al aprendizaje
social dentro del grupo (Dishion, McCord y Poulin, 1999). Sin embargo,
si se gestiona adecuadamente, el aprendizaje en un contexto social
puede tener efectos profundos e incluso de por vida. El "juego del buen
comportamiento", en el que las clases compiten para mostrar un buen
comportamiento, es un ejemplo de estos efectos. Incluso una breve
exposició n a este juego en la escuela primaria afecta a la violencia, el
consumo de drogas y otros resultados durante muchos añ os (Embry,
2002).
Aprendizaje por discriminación y generalización de
estímulos y respuestas
A medida que los profesionales desarrollen una respuesta ó ptima
utilizando los principios del aprendizaje directo de contingencias,
deberá n hacer hincapié en perfeccionar la precisió n con la que se
elicitan o evocan las acciones. Por ejemplo, los clientes pueden no
responder porque no detectan las condiciones antecedentes que
señ alan la disponibilidad del refuerzo. A la inversa, pueden responder
aunque no estén presentes los estímulos que indican que podría
producirse el refuerzo, y la predecible pero inesperada ausencia de
refuerzo puede debilitar la respuesta operante con el tiempo. En los
procesos de condicionamiento clá sico pueden producirse problemas
similares cuando los estímulos condicionados son poco llamativos o
imprecisos en una variedad de dimensiones de estímulo (volumen,
tono, color, temperatura), de modo que las respuestas condicionadas no
se provocan.
Discriminación
No só lo es importante que las personas aprendan cuá ndo estará

disponible el refuerzo y qué patró n de respuesta lo producirá , sino que
también es importante aprender las condiciones contextuales bajo las
cuales se reforzará la respuesta (ver capítulo 12). Un estímulo
discriminativo, o Sd, es un evento de estímulo que predice que el
refuerzo es probable si ocurre una conducta; un evento que predice que
el refuerzo no es probable incluso si ocurre una conducta se llama S-
delta, o SΔ. A menudo es clínicamente importante asegurar que la
respuesta ocurra só lo en algunos contextos pero no en otros; cuando la
respuesta se regula de esa manera se dice que está bajo control de
estímulo. Generalmente, se utilizan contingencias alternas para
entrenar tales discriminaciones. Un esquema mú ltiple (MULT, por sus
siglas en inglés) consiste en un esquema de refuerzo denso para una
acció n específica cuando está presente un Sd, y un esquema de refuerzo
limpio (o incluso de extinció n) cuando está presente un SΔ. El refuerzo
diferencial es la diferencia en el acceso a las consecuencias preferidas, y
es la base para el desarrollo del control de estímulos.
Simplemente poniendo las acciones necesarias bajo un buen control
de estímulos, las personas pueden a veces hacer má s probable el
comportamiento apropiado. Por ejemplo, Fisher, Greer, Fuhrman y
Querim (2015) utilizaron un programa mú ltiple que alternaba un
programa de refuerzo con extinció n (EXT) para enseñ ar a individuos
con conductas severas y desafiantes peticiones simples. El programa
dio lugar a un rá pido control de los estímulos sobre las solicitudes y a la
disminució n de las conductas desafiantes, ya que el propio entorno se
hizo má s predecible para los individuos.
El entrenamiento en discriminació n de este tipo puede utilizarse de
otra manera; por ejemplo, puede utilizarse para ayudar a que una
consecuencia existente sea má s eficaz. En un estudio, se cambió un
programa MULT VI-VI por un programa MULT VI-EXT. Como resultado,
la respuesta durante el componente no modificado del programa
aumentó sustancialmente, un fenó meno conocido como contraste
conductual (Pierce y Cheney, 2013).
En el comportamiento cotidiano, gran parte del aprendizaje de la
discriminació n consiste en aprender a hacer lo correcto en el momento
y lugar adecuados. Por ejemplo, los niñ os aprenden que ciertas bromas
pueden ser reforzadas en presencia de los compañ eros pero no de los
adultos, o que se espera un comportamiento tranquilo y silencioso en el
aula del colegio, pero que el comportamiento ruidoso puede ser
reforzado de forma diferencial en el patio del colegio. Osborne, Rudrud
y Zezoney (1990) utilizaron un ejemplo creativo de enseñ anza de la
discriminació n para mejorar la capacidad de los jugadores
universitarios de béisbol para batear bolas curvas. De forma alternada,
en algunos periodos las pelotas no estaban marcadas, mientras que en
otros las costuras de las pelotas estaban marcadas con rayas naranjas
de ¼ de pulgada o ⅛ de pulgada. Los jugadores golpearon un mayor
porcentaje de las pelotas que incluían los estímulos visualmente
discriminativos. El aprendizaje de la discriminació n también está
implicado cuando se enseñ a a los individuos habilidades de
comunicació n funcional. El Sistema de Comunicació n por Intercambio
de Imá genes, por ejemplo, es un sistema de comunicació n alternativo y
aumentativo muy utilizado para individuos con graves deficiencias del
lenguaje debidas al autismo u otras discapacidades del desarrollo (por
ejemplo, Bondy y Frost, 2001). Cuando un individuo selecciona la
imagen de un elemento preferido en una serie de imá genes y la
intercambia con un cuidador, se le concede acceso a ese elemento
preferido, reforzando diferencialmente la presentació n de la imagen
con el elemento real.
Los comportamientos desafiantes entre las personas con
discapacidades de desarrollo o psiquiá tricas a menudo ocurren en
presencia de estímulos particulares, y el conocimiento de los procesos
de control de estímulos puede ayudar a socavar la regulació n
perjudicial del comportamiento. Touchette, MacDonald y Langer (1985)
utilizaron una herramienta conocida como diagrama de dispersió n para
ayudar a identificar los períodos temporales a lo largo del día durante
los cuales una conducta desafiante severa nunca ocurre o ocurre con
casi certeza. Esta herramienta es especialmente apropiada para las
conductas problemá ticas graves, para las que puede haber só lo dos
índices prá cticamente importantes: cero e inaceptable. Si un
profesional descubre que el comportamiento desafiante se produce con
mayor frecuencia cuando se presentan ciertas tareas de trabajo o tareas
a un individuo, o cuando los miembros del personal en particular está n
presentes, estas situaciones de estímulo pueden ser objeto de cambio.
Muchas tareas académicas implican un aprendizaje por
discriminació n. Por ejemplo, enseñ ar a un niñ o a identificar letras de
forma receptiva es un ejemplo de tarea de discriminació n: la selecció n
de la letra b por parte del niñ o se produce por la presentació n de la
letra b. La lectura avanzada también se considera una forma de
aprendizaje por discriminació n, ya que la lectura en voz alta queda bajo
el control discriminativo de los estímulos impresos y, finalmente,
retrocede al nivel encubierto (es decir, no se lee en voz alta). Muchas
personas con trastorno del espectro autista y otras discapacidades del
desarrollo muestran un fenó meno conocido como hiperselectividad de
estímulos, que se produce cuando las propiedades restringidas de los
estímulos controlan la respuesta (Ploog, 2010). En el caso de la tarea de
etiquetado de letras mencionada anteriormente, la hiperselectividad de
estímulos se produce cuando un individuo identifica de forma inexacta
cada letra con un bucle cerrado como la letra b. Dube y sus colegas
(2010) sugieren que cuando existe una contingencia de refuerzo para la
emisió n de una respuesta de observació n a todas las características
relevantes de un estímulo (es decir, no só lo el bucle cerrado sino el tallo
de la letra), se pueden remediar las dificultades de la hiperselectividad.
En otras palabras, si se refuerza la atenció n a todas las características
importantes de un estímulo, es probable que todas las propiedades
relevantes de un estímulo den lugar a respuestas correctas.
Aunque el aprendizaje de la discriminació n se considera un ejemplo
de contingencia de tres términos, un cuarto término, un estímulo
condicional, puede llegar a controlar la contingencia de tres términos.
Por ejemplo, Catania (1998) señ ala que un individuo que dice
"manzana" en presencia de una manzana só lo se refuerza
diferencialmente si otra persona ha preguntado "¿Qué es eso?"
mientras señ ala la manzana. En este escenario, la pregunta ("¿Qué es
eso?") se considera un estímulo condicional. La manzana sirve de
estímulo discriminativo, lo que significa que etiquetarla como
"manzana" en su presencia só lo se reforzará con la condició n de que se
haga la pregunta: "¿Qué es eso?”
Generalización
Algunos profesionales consideran que la generalizació n de estímulos

es el proceso opuesto a la discriminació n. En la generalizació n del
estímulo, la respuesta se produce en presencia de estímulos que no han
sido reforzados directamente pero que son físicamente similares (por
ejemplo, el color, la forma, etc.) a un estímulo condicionado o
discriminativo original. Un gradiente de generalizació n muestra la
relació n entre la probabilidad de que se produzca una respuesta y el
valor de un estímulo a lo largo de esa dimensió n física. Por ejemplo, si
un niñ o aprende a decir "es azul" en presencia de una longitud de onda
de luz específica, la probabilidad de que se produzca esa respuesta
disminuirá constantemente cuando se le presenten luces de longitudes
de onda cada vez má s diferentes.
Los profesionales suelen considerar la generalizació n de los
estímulos como un resultado deseable de la intervenció n en entornos
aplicados. A menudo implementan intervenciones conductuales en
entornos muy estructurados y estrechamente controlados, só lo para
descubrir que los efectos de la intervenció n pueden no generalizarse a
contextos nuevos pero importantes. Stokes y Baer (1977) propusieron
una tecnología para promover la generalizació n de los estímulos, que
incluye las siguientes estrategias: enseñ ar con suficientes ejemplos,
enseñ ar de forma suelta, utilizar estímulos indiscriminados entre los
entornos de enseñ anza y de generalizació n, programar estímulos
comunes entre los entornos de enseñ anza y de generalizació n, y
modificar secuencialmente el entorno de enseñ anza hasta que se
parezca má s a los entornos de generalizació n. La enseñ anza con
mú ltiples ejemplos implica el uso de diferentes estímulos para que un
individuo tenga la probabilidad de responder correctamente en
presencia de estímulos que pueden ser disímiles a los utilizados
durante la instrucció n. Por ejemplo, es probable que un niñ o etiquete
correctamente todos los perros como "perro" si se le ha enseñ ado a
etiquetar muchas variedades, tamañ os, razas y colores de perros como
"perro".
La generalizació n de la respuesta implica la extensió n de los efectos
del refuerzo a otras respuestas no correlacionadas con el refuerzo. Por
ejemplo, si la conducta objetivo de sonreír a los compañ eros se refuerza
de forma diferencial, establecer contacto visual e iniciar una
conversació n con los compañ eros también puede empezar a aumentar
su probabilidad, aunque estas acciones no se hayan reforzado
directamente. Cuando esto ocurre, se dice que las conductas componen
una clase de respuesta o clase funcional (Catania, 1998).
Interacción de los principios conductuales con el lenguaje
y la cognición
La puesta en prá ctica de los principios bá sicos del aprendizaje en
contextos aplicados debe atemperarse a la conocida interacció n entre
ellos y los procesos simbó licos humanos. Los enfoques conductuales y
cognitivos bá sicos para el estudio de la cognició n humana se explorará n
en el pró ximo capítulo, pero vale la pena señ alar que cuando las
habilidades lingü ísticas surgen en los seres humanos, algo má s que las
contingencias directas y las formas simples de aprendizaje
observacional regulan el comportamiento. Por ejemplo, a todos nos han
dicho que no toquemos una estufa caliente, pero no todos hemos tenido
una historia de quemaduras con una estufa. Nuestra capacidad para
evitar la estufa cuando está caliente parece estar bajo un tipo de control
de estímulos diferente al de la propia estufa. Las perspectivas
cognitivas llevan mucho tiempo afirmando que esto es así, pero en el
contexto de este capítulo (y del tema de este volumen) parece que
merece la pena señ alar brevemente que las alas conductuales de las
tradiciones de la terapia conductual y cognitiva han estudiado este
fenó meno durante varias décadas en un intento de comprenderlo.
Hace má s de treinta añ os, los psicó logos conductuales llegaron a la
conclusió n de que, en ocasiones, los estímulos verbales en forma de
instrucciones, ó rdenes o reglas enunciadas por un individuo u otra
persona llegan a controlar la respuesta de manera que alteran el
funcionamiento de las contingencias directas (Catania, Matthews y
Shimoff, 1982). Describir las contingencias (Catania, Shimoff y
Matthews, 1989), o motivar la conducta, verbalmente (Schlinger y
Blakely, 1987) puede alterar el funcionamiento de las contingencias
directas. Varios estudios de laboratorio han demostrado que cuando las
reglas proporcionadas por el experimentador entran en conflicto con
las contingencias programadas, la respuesta de los participantes
adultos normales tiende a permanecer bajo el control de la instrucció n
en lugar de adaptarse a las contingencias cambiantes, incluso cuando
hacerlo tiene un coste (por ejemplo, Catania, Lowe y Horne, 1990); y
cuando la adaptació n al entorno tiene lugar, ese efecto también puede
deberse a la presencia de reglas verbales, que pueden alterar la
sensibilidad a los cambios ambientales posteriores (por ejemplo,
Hayes, Brownstein, Haas y Greenway, 1986).
El creciente dominio de los procesos simbó licos sobre los procesos
de aprendizaje de contingencia directa tiene una trayectoria de
desarrollo. Por ejemplo, en esquemas de refuerzo similares, los niñ os
pequeñ os preverbales muestran patrones de respuesta que reflejan los
de los no humanos, pero a medida que se desarrollan los repertorios
verbales, los patrones de rendimiento de los esquemas de refuerzo en
los niñ os mayores y los adultos difieren de los que se ven comú nmente
en los libros de texto (Bentall y Lowe, 1987). En particular, la literatura
sobre la respuesta relacional derivada (Hayes, Barnes-Holmes y Roche,
2001) ha proporcionado a los psicó logos conductuales una manera de
forjar un terreno comú n con las preocupaciones tradicionales de los
terapeutas y teó ricos cognitivos, y lo ha hecho de manera que parece
estar facultando a los profesionales para desarrollar nuevos métodos
para facilitar repertorios cognitivos flexibles (véase Rehfeldt y Barnes-
Holmes, 2009; Rehfeldt y Root, 2005; Rosales y Rehfeldt, 2007).
Un estudio de Dougher, Hamilton, Fink y Harrington (2007) ofrece
un ejemplo bá sico de có mo los procesos simbó licos interactú an con el
condicionamiento operante y clá sico. Un grupo de sujetos aprendió que
tres eventos arbitrarios (garabatos en una pantalla) estaban
relacionados comparativamente, de manera que X < Y < Z. Otro grupo
no aprendió nada sobre có mo estaban relacionados X, Y y Z. A
continuació n, ambos grupos recibieron repetidas descargas en
presencia de Y hasta que esa forma grá fica provocó ansiedad, medida
por una respuesta galvá nica de la piel. Los participantes de ambos
grupos no se excitaron mucho con el estímulo X, y en el grupo que no
había sido entrenado para relacionar X, Y y Z, los participantes
mostraron poca excitació n ante Z. En el grupo entrenado
relacionalmente, sin embargo, los participantes se excitaron má s con Z
que con Y. Esta respuesta no puede ser una generalizació n del estímulo,
porque los estímulos eran arbitrarios. En cambio, la relació n simbó lica
de "Z es má s grande que Y" creó má s excitació n ante un estímulo que
nunca había sido emparejado con el choque que uno que había sido
emparejado repetidamente.
Estos mismos hallazgos bá sicos se extienden también a las auto-
reglas. Por ejemplo, Taylor y O'Reilly (1997) y Faloon y Rehfeldt (2008)
descubrieron que el enunciado de autorreglas manifiestas por parte de
participantes con discapacidades del desarrollo facilitaba la adquisició n
de una tarea encadenada, y los participantes mantenían su rendimiento
cuando se les enseñ aba a enunciar dichas autorreglas a nivel
encubierto. Cuando se pidió a los participantes de ambos estudios que
recitaran nú meros aleatorios hacia atrá s, bloqueando la emisió n de
autorreglas, el rendimiento disminuyó , mostrando así una relació n
funcional entre la emisió n de autorreglas manifiestas y encubiertas y la
realizació n de una tarea.
En estos casos, la autoverbalizació n tuvo un efecto facilitador, pero
en muchas situaciones clínicas ocurre lo contrario. Por ejemplo, una
persona que tiene un ataque de ansiedad en una situació n puede
responder incluso con má s fuerza a otra situació n simplemente porque
se piensa que es "má s grande" independientemente de sus propiedades
físicas reales, como en el estudio de Dougher y colegas (2007). Este es
un problema que los clínicos empíricos a menudo intentan resolver con
los clientes, como se explorará en la secció n 3 de este volumen. Sin
embargo, tales efectos no eliminan la relevancia de los principios del
aprendizaje directo de contingencia; má s bien, atraen el campo hacia
un enfoque má s orientado al proceso en el que los procesos adquiridos
má s antiguos y má s recientes interactú an para producir
comportamiento.
Conclusión
Los procesos conductuales centrales brindan a los profesionales
principios precisos para generar opciones de tratamiento para
personas con problemas conductuales, emocionales o físicos.
Independientemente de la apariencia del comportamiento, el
tratamiento debe individualizarse en funció n de los procesos que lo
afectan. La selecció n de una causa de comportamiento inexacta
generalmente evitará que el cliente experimente un cambio positivo.
Los principios del aprendizaje directo de contingencia se encuentran
entre los mejor establecidos en toda la psicología y tienen el gran
beneficio de orientar al practicante hacia eventos contextuales que se
pueden cambiar. Los clínicos empíricos necesitan basar sus acciones en
procesos centrales que tienen el mérito científico má s probado, porque
las personas han puesto sus vidas en nuestras manos.
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Capítulo 7
¿Qué es la cognició n? Una perspectiva funcional-
cognitiva
Jan De Houwer, PhDDermot Barnes-Holmes, DPhilYvonne
Barnes-Holmes, PhD
Departamento de Psicología Experimental Clínica y de la Salud,
Universidad de Gante
Es justo decir que los conceptos "cognició n" y "cognitivo" son

fundamentales en la psicología moderna, y eso no es menos cierto en la
psicología clínica empírica. A modo de ejemplo, una bú squeda en Web
of Science realizada el 19 de septiembre de 2016 generó 468.850
resultados al utilizar "cognició n O cognitivo" como término de
bú squeda. Como comparació n (menos que perfecta pero no trivial),
considere el hecho de que el término de bú squeda "emotion OR
emotional" generó menos de la mitad de ese nú mero de resultados
(209.087). Una proporció n similar se encontró cuando estas bú squedas
se limitaron a los artículos relacionados con la psicología clínica o la
psicoterapia.
A pesar de su papel fundamental, a menudo no está del todo claro
qué significa exactamente "cognició n" (y, por tanto, "cognitivo" como
implicació n de la cognició n). En las dos primeras secciones de este
capítulo, discutimos dos perspectivas diferentes sobre la naturaleza de
la cognició n. En primer lugar, dentro de la psicología cognitiva, la
cognició n se define típicamente en términos de procesamiento de la
informació n. En segundo lugar, dentro de la psicología funcional, la
cognició n se conceptualiza en términos de comportamiento. A
continuació n, señ alamos que ambas perspectivas no son mutuamente
excluyentes. Má s concretamente, pueden reconciliarse dentro de un
marco funcional-cognitivo para la investigació n psicoló gica que
reconoce dos niveles interdependientes de explicació n en psicología: un
nivel funcional que pretende explicar la conducta en términos de
elementos del entorno, y un nivel cognitivo que se dirige a comprender
los mecanismos mentales por los que los elementos del entorno
influyen en la conducta. Terminamos el capítulo destacando algunas de
las implicaciones de esta perspectiva funcional-cognitiva de la
cognició n para la psicoterapia basada en la evidencia.
La beca BOF16/MET_V/002 de la Universidad de Gante, otorgada a Jan De Houwer, hizo posible la
preparació n de este capítulo. Dermot Barnes-Holmes cuenta con el apoyo de un premio
Odysseus Group 1 (2015-2020) de la Fundació n de Investigació n Científica, Flandes (FWO-
Vlaanderen). La correspondencia puede dirigirse a Jan De Houwer, Ghent University, Henri
Dunantlaan 2, B-9000 Ghent, Bélgica, o Jan.DeHouwer@UGent.be.
Cognición como procesamiento de información

Aunque el término cognición tiene una larga historia que se remonta a
los antiguos griegos (ver Chaney, 2013, para una revisió n), Neisser
proporcionó una de las definiciones má s influyentes en la actualidad
hace unos cincuenta añ os en su libro de texto seminal sobre psicología
cognitiva:
Tal como se utiliza aquí, el término "cognició n" se refiere

a todos los procesos mediante los cuales la informació n
sensorial se transforma, reduce, elabora, almacena,
recupera y utiliza. Se ocupa de estos procesos incluso
cuando operan en ausencia de estimulació n relevante,
como en las imá genes y las alucinaciones... Dada una
definició n tan amplia, es evidente que la cognició n está
involucrada en todo lo que un ser humano podría hacer;
que todo fenó meno psicoló gico es un fenó meno
cognitivo. (1967, pá g. 4)
Neisser pasó a comparar la cognició n con el procesamiento de

informació n en una computadora:
La tarea de un psicó logo que trata de comprender la

cognició n humana es aná loga a la de un hombre que
trata de descubrir có mo ha sido programada una
computadora. En particular, si el programa parece
almacenar y reutilizar informació n, le gustaría saber
mediante qué “rutinas” o “procedimientos” lo hace.
(1967, pá g. 6)
A pesar de que pocos psicó logos cognitivos contemporá neos siguen

adhiriéndose a la idea de los ordenadores en serie como modelo de la
mente, tres aspectos de la definició n de Neisser han seguido siendo
influyentes. En primer lugar, Neisser considera la cognició n como el
procesamiento de la informació n. Se trata de una perspectiva mental en
la medida en que se considera que la mente es de naturaleza
informativa. Como señ aló Gardner (1987), vincular la cognició n y la
mente a la informació n crea un nuevo nivel de explicació n en el que los
psicó logos cognitivos pueden operar. Para apreciar plenamente la
importancia de esta idea, hay que darse cuenta de que la informació n
puede concebirse como de naturaleza no física. Wiener, uno de los
fundadores de la teoría de la informació n, lo expresó de la siguiente
manera: "La informació n es informació n, no materia ni energía" (1961,
p. 132). La suposició n de que la informació n no es física encaja con la
idea de que la misma pieza de informació n (es decir, el mismo
contenido) puede, en principio, instanciarse en sustratos físicos
completamente diferentes (es decir, diferentes vehículos como
ordenadores de sobremesa, cintas magnéticas, cerebros; véase Bechtel,
2008, para una discusió n perspicaz de la distinció n entre el contenido y
los vehículos de la informació n).
Consideremos los anillos de crecimiento de un á rbol. Estos anillos
contienen informació n sobre el clima durante los añ os en que el á rbol
creció , pero esa misma informació n también puede ser captada por las
capas de hielo glacial o los registros meteoroló gicos. Ademá s, el á rbol
físico es só lo un vehículo para este contenido; no es el contenido en sí
mismo. Esto queda patente en el hecho de que los anillos de
crecimiento só lo revelan su contenido sobre el clima a entidades que
pueden leer la informació n (por ejemplo, un científico del clima que,
combinando las observaciones de los anillos de crecimiento con sus
conocimientos sobre los efectos del clima en el crecimiento de los
á rboles, puede extraer informació n sobre el clima a partir del tamañ o
de los anillos de crecimiento). Es importante destacar que, debido a la
naturaleza no física de la informació n, el estudio del contenido de la
informació n nunca puede reducirse a un mero estudio de los vehículos
que contienen la informació n física. Por lo tanto, la psicología cognitiva
como el estudio del contenido de la informació n en los seres humanos
nunca puede reducirse a un estudio del cerebro físico, ni a un estudio
de todo el organismo (pero véase Bechtel, 2008, para la idea de que en
un nivel muy detallado de aná lisis, podría haber una superposició n
ú nica entre el contenido y el vehículo y, por lo tanto, el potencial para
entender el contenido mediante la comprensió n del vehículo). En
resumen, la definició n de Neisser de la cognició n como procesamiento
de la informació n legitimó la psicología cognitiva como una ciencia
separada del mundo mental (véase también Brysbaert y Rastle, 2013,
para una excelente discusió n).
Una segunda característica interesante de la definició n de Neisser es
que se centra en la cognició n como un proceso diná mico. Este proceso
diná mico puede describirse como un mecanismo mental, es decir, una
cadena de pasos de procesamiento de informació n (Bechtel, 2008). La
cognició n es, por tanto, similar a un mecanismo físico que consta de
partes y operaciones en las que una parte opera sobre otra (por
ejemplo, una rueda dentada pone en movimiento otra rueda dentada y
así sucesivamente). La principal diferencia es que las partes y
operaciones de los mecanismos mentales son de naturaleza informativa
y no física. Debido a su naturaleza informativa, se supone que estos
mecanismos mentales permiten a los organismos añ adir significado al
mundo físico. Al igual que los mecanismos físicos, la cognició n implica
una causalidad contigua, es decir, estados mentales que operan unos
sobre otros. En pocas palabras, un paso del mecanismo (por ejemplo,
un estado mental) pone en marcha el siguiente paso (por ejemplo, otro
estado mental).1
El supuesto fundamental de la causalidad contigua se pone de
manifiesto en la forma en que los psicó logos cognitivos tratan el
fenó meno del aprendizaje latente, es decir, el impacto que las
experiencias en el Tiempo 1 (por ejemplo, una rata que explora un
laberinto sin comida; una persona que experimenta un acontecimiento
traumá tico) tienen en el comportamiento durante un Tiempo 2
posterior (por ejemplo, la velocidad a la que la rata localiza la comida
que se ha colocado en el mismo laberinto; los ataques de pá nico que se
producen días, semanas o añ os después del evento traumá tico; Tolman
y Honzik, 1930; véase Chiesa, 1992, y De Houwer, Barnes-Holmes y
Moors, 2013, para una discusió n relacionada con el aprendizaje
latente). Trabajando con la suposició n de que cada pensamiento y
comportamiento necesita una causa contigua -es decir, algo aquí y
ahora que causa los pensamientos y comportamientos en ese
momento- los psicó logos cognitivos deducen que el cambio en el
comportamiento en el Tiempo 2 debe ser debido a la informació n que
está presente en el Tiempo 2. Esta causa contigua no puede ser la
experiencia con el laberinto en el Tiempo 1 porque este evento ya ha
pasado en el Tiempo 2, cuando se observa la conducta. Si se acepta el
supuesto bá sico de que los mecanismos mentales impulsan
necesariamente la conducta, entonces la ú nica explicació n posible del
aprendizaje latente es que (a) la experiencia original en el Tiempo 1
produjo algú n tipo de representació n mental en el Tiempo 1, (b) esta
representació n se conservó en la memoria hasta el Tiempo 2, y (c)
funcionó como causa contigua de los pensamientos y conductas en el
Tiempo 2. Por lo tanto, desde una perspectiva cognitiva (es decir,
basada en el supuesto de que los mecanismos mentales impulsan toda
la conducta), puede decirse que el aprendizaje latente demuestra la
existencia de representaciones mentales en la memoria.
Una tercera característica importante de la definició n de Neisser es
que no se refiere a la conciencia. Por tanto, la definició n es compatible
con la idea de que los mecanismos mentales pueden operar no só lo de
forma consciente sino también inconsciente. En cierto sentido, los
psicó logos cognitivos deben aceptar un papel para la cognició n
inconsciente si quieren mantener la suposició n de que "la cognició n
está implicada en todo lo que un ser humano puede hacer" (Neisser,
1967, p. 4). A menudo, las personas parecen ser completamente
inconscientes de lo que impulsa su comportamiento. Los psicó logos
cognitivos pueden atribuir estos comportamientos al funcionamiento
de la cognició n inconsciente, es decir, al procesamiento de informació n
que es inaccesible a la introspecció n consciente. De hecho, algunos han
argumentado que en la mayoría de las situaciones de la vida cotidiana,
es la cognició n inconsciente, y no la consciente, la que impulsa el
comportamiento humano, una afirmació n que a menudo se ilustra con
la imagen de un iceberg que está situado principalmente bajo el agua
(por ejemplo, Bargh, 2014).
Por supuesto, la definició n de Neisser no es la ú nica definició n de la
cognició n dentro de la literatura de la psicología cognitiva, ni ha
quedado sin discusió n (véase Moors, 2007, para un excelente aná lisis
de las diversas definiciones que se han propuesto en la literatura).
Algunos investigadores especifican criterios que señ alan algunas
instancias de procesamiento de la informació n como "verdaderas"
instancias de cognició n (por ejemplo, criterios relativos al tipo de
representaciones sobre las que operan los procesos de informació n o
relativos a la salida de los procesos; véase Moors, 2007). Otros
psicó logos cognitivos utilizan el término "cognició n" para referirse a un
subconjunto de estados mentales. Por ejemplo, al contrastar la
cognició n y la emoció n, los investigadores cognitivos a veces dan a
entender que los estados cognitivos no son emocionales, ya que
implican creencias "frías" en lugar de experiencias emocionales
"calientes". Otros incluso excluyen toda la experiencia fenomenoló gica
y consciente del á mbito de los estados cognitivos (véase Moors, 2007).
Por ú ltimo, mientras que la referencia de Neisser a la cognició n como
el funcionamiento de un programa informá tico implica un
procesamiento de la informació n incorpó reo y en serie, otros proponen
que los seres humanos procesan la informació n de forma paralela
utilizando representaciones subsimbó licas (por ejemplo, McClelland y
Rumelhart, 1985) o de forma estrechamente vinculada a la naturaleza
bioló gica del cuerpo humano (es decir, "encarnada"; por ejemplo,
Barsalou, 2008). A pesar de estas importantes diferencias de opinió n, la
mayoría de los psicó logos cognitivos, si no todos, mantienen tanto el
supuesto de que los humanos (y los animales no humanos) procesan la
informació n como el objetivo de intentar descubrir có mo los humanos
procesan la informació n. Por lo tanto, podemos concluir con seguridad
que, desde la perspectiva de la psicología cognitiva, el procesamiento de
la informació n se encuentra en el corazó n de la cognició n. El trabajo
cognitivo en psicoterapia a menudo no se basa formalmente en teorías
específicas de la ciencia cognitiva, pero la mayoría de estas perspectivas
conservan un enfoque de procesamiento de la informació n, ya que se
examinan tipos específicos de esquemas, creencias centrales,
cogniciones irracionales, etc.
Un enfoque analítico funcional del lenguaje humano y la
cognición
Durante los ú ltimos cincuenta añ os, la psicología cognitiva ha sido tan
dominante en el campo de la psicología que muchos psicó logos se
sorprenderá n al descubrir que también se puede pensar en la cognició n
de una manera que no implique el procesamiento de la informació n.
Esto es particularmente importante para el presente volumen, porque
algunos de los trabajos de psicoterapia en aceptació n y atenció n plena
se basan en un enfoque funcional-analítico que adopta una perspectiva
no informativa sobre el lenguaje y el pensamiento. Este enfoque
describe las relaciones entre el entorno y el comportamiento de una
manera que sirve para predecir e influir en el comportamiento (véase
Chiesa 1994; Hayes y Brownstein, 1986). No estamos argumentando
que el enfoque funcional sea intrínsecamente mejor o superior al
enfoque tradicional o "dominante", sino má s bien que los psicó logos y
los psicó logos clínicos, en particular, no deberían tener que elegir entre
una u otra opció n con respecto al enfoque que adopten.
Un enfoque analítico funcional
Un enfoque funcional de la cognició n comienza con una orientació n

funcional-contextual de la conducta (véase la secció n "Contextualismo"
en el capítulo 2, o Zettle, Hayes, Barnes-Holmes y Biglan, 2016, para un
tratamiento reciente en forma de libro). En un enfoque funcional-
contextual, las relaciones funcionales pueden "extenderse" entre los
eventos a través del tiempo y el espacio. Volvamos al ejemplo del
aprendizaje latente. Para un psicó logo funcional, basta con decir que un
cambio de comportamiento en el tiempo 2 es funció n de una
experiencia en el tiempo 1. Mientras que lo que Skinner llamó "el
fisió logo del futuro" (1974, p. 236) puede proporcionar algú n día
informació n adicional sobre esa brecha, el concepto de la relació n
funcional en sí mismo no está en absoluto incompleto só lo porque se
extienda a través del tiempo y el espacio. Para los contextualistas
funcionales, las descripciones de este tipo se consideran adecuadas
porque generan aná lisis verbales científicos que permiten a los
investigadores bá sicos y aplicados, y a los profesionales, predecir e
influir en el comportamiento de individuos y grupos.
El enfoque funcional se extiende mucho má s allá de una forma bruta
de empirismo, sin colapsar en una colecció n de técnicas para el cambio
conductual, al aferrarse a los aná lisis con precisió n, alcance y
profundidad como objetivos científicos (Hayes, Barnes-Holmes y Roche,
2001; véanse también los capítulos 2 y 6). La precisió n requiere que el
aná lisis de la conducta busque identificar o generar un conjunto
limitado o parsimonioso de principios y teorías del cambio conductual.
El alcance requiere que estos principios y teorías se apliquen a una
amplia gama de conductas o eventos psicoló gicos. Y la profundidad
requiere que esos aná lisis científicos no contradigan o estén en
desacuerdo con pruebas y aná lisis científicos bien establecidos en otros
á mbitos científicos (por ejemplo, un "hecho" conductual debe ser
ampliamente coherente con hechos establecidos en neurociencia o
antropología).
Un ejemplo clá sico de concepto funcional-analítico es la contingencia
de tres términos (descrita en el capítulo anterior) que define la
conducta operante (o la contingencia de cuatro términos, si se añ aden
los factores motivacionales). Nada en el concepto de operante requiere
una contigü idad inmediata, sino que se centra en la relació n funcional
entre clases de eventos.
Equivalencia de estímulos y teoría del marco relacional: un enfoque analítico funcional del
lenguaje humano y la cognición
El concepto de operante ha proporcionado una unidad científica

central de aná lisis en el desarrollo de la teoría del marco relacional
(RFT; Hayes et al., 2001; véase Hughes y Barnes-Holmes, 2016a, 2016b,
para revisiones recientes), que es una explicació n del lenguaje y la
cognició n humanos. Esta teoría surgió originalmente de un programa
de investigació n dedicado al fenó meno de la equivalencia de estímulos
(véase Sidman, 1994, para un tratamiento en forma de libro). El efecto
bá sico se define como la aparició n de respuestas de correspondencia
no reforzadas o no entrenadas a partir de un pequeñ o conjunto de
respuestas entrenadas. Por ejemplo, cuando se entrena a una persona
para emparejar dos estímulos abstractos con un tercero (por ejemplo,
seleccionar Paf en presencia de Zid, y seleccionar Vek en presencia de
Zid), suelen aparecer respuestas de emparejamiento no entrenadas en
ausencia de aprendizaje adicional (por ejemplo, seleccionar Vek en
presencia de Paf, y Paf en presencia de Vek). Cuando se produce este
patró n de respuestas no reforzadas, se dice que los estímulos forman
una clase o relació n de equivalencia. Es importante destacar que este
efecto conductual, segú n Sidman, parece proporcionar un enfoque
funcional-analítico del significado o referencia simbó lica.
Inicialmente, el efecto de equivalencia de estímulos parecía desafiar
una explicació n funcional, basada en contingencias operantes, porque
surgían conjuntos enteros de respuestas de correspondencia en
ausencia de reforzadores programados (por ejemplo, seleccionando Paf
en presencia de Vek sin reforzar nunca esta conducta). De hecho, la
aparició n de tales respuestas no entrenadas proporciona la propiedad
crítica que define el efecto de equivalencia de estímulos en sí mismo.
Sin embargo, la RFT postula que la equivalencia de estímulos es só lo
una clase operante global o generalizada de respuesta relacional
arbitrariamente aplicable (AARR). Segú n este punto de vista, la
exposició n a una larga historia de ejemplares reforzados relevantes
sirve para establecer patrones particulares de clases de respuesta
relacional global o generalizada, que se definen como marcos
relacionales (D. Barnes-Holmes & Barnes-Holmes, 2000).
Por ejemplo, es probable que la comunidad verbal exponga a un niñ o
pequeñ o a contingencias directas de refuerzo si, al oír la palabra
"perro" o el nombre específico del perro (por ejemplo, Rover), el niñ o
señ ala al perro de la familia o emite otras respuestas de denominació n
apropiadas, como decir "Rover" o "perro" al observar a la mascota de la
familia o decir "Rover" cuando se le pregunta: "¿Có mo se llama el
perro?" A través de muchos ejemplos de este tipo, que implican otros
estímulos y contextos, eventualmente la clase operante de estímulos de
coordinació n se abstraería de esta manera, de tal manera que el niñ o ya
no requeriría un refuerzo directo para todos los componentes
individuales de la denominació n cuando se encuentra con un estímulo
novedoso. Imaginemos, por ejemplo, que al niñ o se le muestra una
imagen de un oso hormiguero y la palabra escrita y se le dice el nombre
del animal. Posteriormente, el niñ o puede decir "Eso es un oso
hormiguero" cuando se le presenta una imagen relevante o la palabra
sin ninguna indicació n o refuerzo directo por hacerlo. De este modo, se
establece la respuesta relacional generalizada de coordinació n de
estímulos pictó ricos, orales y palabras escritas, y al reforzar
directamente un subconjunto de las conductas de relació n se genera
"espontá neamente" el conjunto completo. De manera má s informal,
como resultado de muchas experiencias de ser recompensado por
responder como si conjuntos de estímulos fueran equivalentes de cierta
manera, los niñ os adquieren la capacidad de responder como si otros
conjuntos de estímulos fueran equivalentes sin ser recompensados por
ello. La respuesta relacional generalizada se refiere, por tanto, a clases
de respuestas que se aplican a nuevos conjuntos de estímulos.
Lo má s importante es que, una vez que se ha establecido este patró n
de respuesta relacional, se produce en formas que son sensibles a
pistas contextuales específicas. Por lo tanto, un indicio contextual
puede considerarse un tipo de estímulo discriminativo para un patró n
particular de respuesta relacional. Las pistas adquieren sus funciones a
través de los tipos de historias descritas anteriormente. Por ejemplo, la
frase "eso es un", como en "Eso es un perro", se establecería a través de
ejemplares como una pista contextual para el patró n completo de
respuesta relacional (por ejemplo, coordinando la palabra "perro" con
perros reales). Una vez que las funciones relacionales de tales claves
contextuales se establecen en el repertorio conductual de un niñ o
pequeñ o, el nú mero de estímulos que pueden entrar en tales clases de
respuesta relacional se vuelve casi infinito (Hayes & Hayes, 1989; Hayes
et al., 2001).
El concepto analítico central del marco relacional propuesto por RFT
proporciona una definició n técnica relativamente precisa de AARR. En
concreto, un marco relacional se define por poseer tres propiedades: la
vinculació n mutua (si A está relacionado con B, entonces B también
está relacionado con A), la vinculació n mutua combinatoria (si A está
relacionado con B, y B está relacionado con C, entonces A está
relacionado con C, y C está relacionado con A), y la transformació n de
las funciones (las funciones de los estímulos relacionados cambian o se
transforman en funció n de los tipos de relaciones en los que entran
esos estímulos). Imagínese, por ejemplo, que le dicen que "Guff" es una
nueva marca de cerveza realmente sabrosa, y que le encantará , pero
también le dicen que otra marca nueva, llamada "Geedy", es todo lo
contrario en cuanto a sabor. Es probable que, si se le da a elegir entre
las dos cervezas, elija la primera en lugar de la segunda, en parte
porque los dos estímulos verbales -Guff y Geedy- han entrado en un
marco relacional de oposició n, y las funciones de Geedy se han
transformado en base a su relació n con Guff (má s informalmente, usted
responde como si esperara que Geedy tenga un sabor desagradable).
Gran parte de las primeras investigaciones sobre la RFT han sido
diseñ adas para poner a prueba sus supuestos bá sicos e ideas centrales.
Algunos de estos trabajos muestran que el encuadre relacional como
proceso se da en varios patrones distintos. Numerosos estudios
experimentales (véase Hughes y Barnes-Holmes, 2016a, para una
revisió n reciente) han demostrado estos patrones de respuesta,
denominados marcos relacionales (por ejemplo, coordinació n,
oposició n, distinció n, comparació n, marcos espaciales, marcos
temporales, relaciones deícticas y relaciones jerá rquicas), y algunas de
las investigaciones también han informado de demostraciones fiables
de la propiedad de transformació n de funciones (por ejemplo, Dymond
y Barnes, 1995). Ademá s, siempre que los elementos funcionales clave
estuvieran presentes, la investigació n ha demostrado que el encuadre
relacional puede observarse utilizando una variedad de procedimientos
(por ejemplo, Leader, Barnes y Smeets, 1996), lo que indica que el
fenó meno no está ligado a una preparació n experimental o modo de
instrucció n particular. Los estudios también han demostrado que la
exposició n a mú ltiples ejemplares durante el desarrollo temprano del
lenguaje es necesaria para establecer marcos relacionales específicos
(p. ej, Y. Barnes-Holmes, Barnes-Holmes, Smeets, Strand, & Friman,
2004; Lipkens, Hayes, & Hayes, 1993; Luciano, Gó mez-Becerra, &
Rodríguez-Valverde, 2007), lo que apoya la idea de que el encuadre
relacional es un operante generalizado (véase D. Barnes-Holmes &
Barnes-Holmes, 2000; Healy, Barnes-Holmes, & Smeets, 2000).
El encuadre relacional proporciona un relato funcional-analítico de
muchos de los dominios específicos dentro del lenguaje y la cognició n
humana (Hayes et al., 2001; véase Hughes & Barnes-Holmes, 2016b,
para una revisió n reciente). Con fines ilustrativos, consideraremos
brevemente tres de ellos para mostrar có mo los fenó menos cognitivos
pueden ser abordados en términos puramente funcionales-analíticos
sin referencia a un mundo mental de procesamiento de informació n.
Las reglas como redes relacionales. Según RFT, comprender y seguir reglas o
instrucciones verbales es el resultado de marcos de coordinación y relaciones
temporales que contienen claves contextuales y transforman funciones conductuales
específicas. Considere esta simple instrucción: "Si la luz está en verde, entonces
adelante". Implica marcos de coordinación entre las palabras "luz", "verde" y "ir" y los
eventos reales a los que se refieren. Además, las palabras “si” y “entonces” sirven como
claves contextuales para establecer una relación temporal o de contingencia entre la luz
real y el acto de ir (es decir, primero “encender”, luego “ir”). Y la red relacional en su
conjunto implica una transformación de las funciones de la luz misma, de modo que
ahora controla el acto de "ir" cada vez que un individuo al que se le ha presentado la
regla observa que la luz se enciende. Aunque el ejemplo anterior es relativamente
simple, el concepto básico puede elaborarse para proporcionar un tratamiento analítico
funcional de reglas e instrucciones cada vez más complejas (p. ej., O'Hora, Barnes-
Holmes, Roche y Smeets, 2004; O'Hora, Barnes-Holmes y Stewart, 2014).
El razonamiento analógico como marcos relacionales relacionales. Otro ejemplo es el

razonamiento analógico (p. ej., Stewart, Barnes-Holmes, Hayes y Lipkens, 2001), que es
visto como el acto de relacionar las relaciones mismas. Suponga que los participantes
son entrenados y evaluados para la formación de cuatro marcos de coordinación
separados (los estímulos reales pueden ser garabatos gráficos o cualquier otra cosa,
pero el etiquetado alfanumérico ayuda a mantener el ejemplo claro: A1-B1-C1; A2-B2-
C2; A3 -B3-C3; A4-B4-C4). La prueba crítica implica determinar si los participantes
emparejarán pares de estímulos con otros pares de estímulos de una manera que sea
consistente con las relaciones entre los pares de estímulos. Por ejemplo, si el par de
estímulos B1-C1 se presenta a los participantes con dos opciones, digamos B3-C3 y B3-
C4, la opción correcta sería B3-C3 porque ambos pares de estímulos (B1-C1 y B3-C3)
están en marcos de coordinación, mientras que el par B3-C4 no lo es (Barnes, Hegarty, &
Smeets, 1997). Este modelo básico de RFT de razonamiento analógico generó todo un
programa de investigación con adultos y niños (ver Stewart & Barnes-Holmes, 2004, para
un resumen) que descubrió hechos importantes relacionados con el desarrollo y uso de
la analogía y la metáfora.
Cognición implícita y respuesta relacional breve e inmediata. Los investigadores de RFT

han desarrollado formas de distinguir las respuestas relacionales breves e inmediatas
(BIRR, por sus siglas en inglés), que se emiten con relativa rapidez dentro de un breve
período de tiempo después del inicio de algunos estímulos relevantes, de las respuestas
relacionales extendidas y elaboradas (EERR, por sus siglas en inglés), que ocurren
durante un período más largo. período de tiempo (D. Barnes-Holmes, Barnes-Holmes,
Stewart y Boles, 2010; Hughes, Barnes-Holmes y Vahey, 2012). El modelo de coherencia y
elaboración relacional (REC), que proporciona un enfoque RFT inicial para la cognición
implícita (D. Barnes-Holmes et al., 2010; Hughes et al., 2012), ha formalizado la
distinción entre BIRR y EERR, y el Se desarrolló el Procedimiento de evaluación
relacional implícita (IRAP) (D. Barnes-Holmes et al., 2010) para evaluar este dominio. El
IRAP ha demostrado ser una herramienta clínica útil, por ejemplo, para predecir el
fracaso individual en los programas de tratamiento de la cocaína (Carpenter, Martinez,
Vadhan, Barnes-Holmes, & Nunes, 2012).
Conclusión
En este punto, debería quedar claro que, de hecho, es posible realizar

investigaciones en el amplio dominio del lenguaje y la cognició n
humanos utilizando un modelo mental mecanicista o un modelo
funcional. Los investigadores interesados en modelos y teorías
mentalistas probablemente no estará n satisfechos con una explicació n
analítica funcional, y viceversa, debido a los diferentes conjuntos de
supuestos filosó ficos y objetivos científicos que caracterizan cada
enfoque de la ciencia psicoló gica (ver capítulo 2). No obstante, en la
pró xima secció n argumentaremos brevemente que uno no tiene que
considerar estos dos enfoques amplios como antagó nicos o
mutuamente excluyentes.
El marco funcional-cognitivo
De Houwer (2011; véase Hughes, De Houwer y Perugini, 2016, para
una actualizació n) sostiene que los enfoques funcional y cognitivo en
psicología pueden situarse en dos niveles de explicació n distintos.
Mientras que la psicología funcional se centra en las explicaciones del
comportamiento en términos de su interacció n diná mica con el
entorno, la psicología cognitiva pretende explicar las relaciones entre el
entorno y el comportamiento en términos de mecanismos mentales.
Consideremos el ejemplo de un cliente que muestra miedo a los
ascensores (véase también De Houwer, Barnes-Holmes y Barnes-
Holmes, 2016). A nivel funcional, se podría argumentar que el miedo se
originó a partir de un ataque de pá nico que ocurrió en un ascensor o en
otro contexto relacionado con los ascensores a través de una respuesta
relacional arbitraria. La respuesta de miedo a los ascensores se explica
así como una consecuencia de un evento ambiental particular. Los
psicó logos cognitivos, en cambio, querrían saber có mo un
acontecimiento de este tipo puede provocar el miedo a los ascensores.
Podrían argumentar que el suceso dio lugar a que la persona formara
asociaciones entre representaciones en la memoria (por ejemplo, entre
las representaciones de "ascensor" y "pá nico") o creencias
proposicionales sobre los ascensores (por ejemplo, "me asfixiaré
cuando esté en un ascensor"), y que esas asociaciones o proposiciones
conducen entonces a un miedo a los ascensores en determinadas
condiciones.
Es importante destacar que, dado que las explicaciones que se
desarrollan en la psicología funcional y cognitiva son
fundamentalmente diferentes, no existe un conflicto inherente entre
ambos enfoques. Las explicaciones ofrecidas por los psicó logos
funcionales y cognitivos abordan diferentes tipos de cuestiones, y
mientras cada enfoque se mantenga firmemente comprometido con su
respectivo nivel de explicació n, los psicó logos funcionales y cognitivos
pueden colaborar en beneficio mutuo.
La psicología cognitiva puede beneficiarse de los conocimientos
conceptuales, teó ricos y empíricos que los psicó logos funcionales han
reunido sobre las formas en que el entorno influye en la conducta
(incluida la conducta de enmarcar eventos relacionalmente): cuanto
má s sepamos sobre las relaciones entre el entorno y la conducta, má s
capaces seremos de constreñ ir las teorías cognitivas sobre los
mecanismos mentales por los que el entorno influye en la conducta. Del
mismo modo, los conocimientos generados por la investigació n
cognitiva pueden ayudar a los investigadores funcionales a identificar
las relaciones entre el entorno y el comportamiento.
Ningú n enfoque es necesariamente superior al otro. En ú ltima
instancia, la elecció n de uno de los dos muestra una preferencia por un
tipo particular de explicació n. Los psicó logos funcionales se centran en
las explicaciones funcionales (es decir, entorno-comportamiento)
porque esto les permite predecir e influir en el comportamiento. Los
investigadores cognitivos, sin embargo, quieren conocer los
mecanismos mentales que impulsan la conducta y, por tanto, no se
conforman con "explicaciones" que especifiquen ú nicamente las
relaciones entre el entorno y la conducta. No tiene mucho sentido
discutir sobre qué tipo de explicació n es superior porque la respuesta
depende de supuestos y objetivos filosó ficos fundamentales. En lugar
de dedicar energía a estos debates irresolubles, vemos má s mérito en
aceptar que diferentes investigadores pueden perseguir diferentes
tipos de explicaciones sin dejar de aprender unos de otros (véase
Hughes et al., 2016, para una visió n general de los puntos fuertes y los
desafíos de este marco funcional-cognitivo para la investigació n
psicoló gica).
El marco funcional-cognitivo permite una reconciliació n de las
perspectivas cognitivas y funcionales sobre la cognició n, no porque una
se derrumbe sobre la otra, sino porque se reconocen las diferentes
cuestiones que abordan. Desde una perspectiva funcional-analítica, la
cognició n es conducta (véase también Overskeid, 2008). Los fenó menos
que se consideran típicamente cognitivos (por ejemplo, el
razonamiento, la cognició n implícita) se ven como patrones de
respuestas que son el resultado de acontecimientos histó ricos y
situacionales. Desde la perspectiva de la psicología cognitiva, la
cognició n es una forma de procesamiento de la informació n que media
en dichos fenó menos. Por ejemplo, desde una perspectiva cognitiva, la
capacidad de razonar surge porque una multitud de acontecimientos de
aprendizaje conducen a representaciones mentales y habilidades de
procesamiento de la informació n que permiten actuar como si
conjuntos de estímulos fueran equivalentes de determinadas maneras.
Del mismo modo, se puede considerar que el entorno configura las
representaciones mentales y las habilidades de procesamiento de la
informació n que permiten relacionar relaciones (razonamiento
analó gico) y mostrar las BIRR (cognició n implícita).
Una sinergia entre las perspectivas funcional y cognitiva requiere
ú nicamente que los psicó logos cognitivos conciban los fenó menos
cognitivos como relaciones (complejas) entre el entorno y el
comportamiento que está n mediadas por el procesamiento (complejo)
de la informació n (véase Liefooghe y De Houwer, 2016, para un ejemplo
en el contexto de los fenó menos de control cognitivo). Una vez que los
fenó menos cognitivos se abordan desde un nivel de explicació n
funcional-analítico y se separan claramente de los mecanismos
mentales que los median, se puede iniciar una fructífera colaboració n
entre los enfoques funcionales y cognitivos de la cognició n. Por un lado,
los investigadores funcionales pueden empezar a beneficiarse de la
enorme riqueza de hallazgos empíricos e ideas teó ricas sobre los
fenó menos cognitivos que se han generado y se siguen generando
dentro de la psicología cognitiva. Por otro lado, los psicó logos
cognitivos pueden explotar los conceptos, teorías y hallazgos sobre los
fenó menos cognitivos que se han acumulado en la psicología funcional.
En la secció n final de este capítulo, discutimos algunas implicaciones de
este marco funcional-cognitivo para la psicología clínica.
Implicaciones para la psicología clínica
Aunque la psicología clínica, como tarea tanto aplicada como
académica, sitú a los eventos mentales en su nú cleo, el concepto de
cognició n sigue siendo algo controvertido. Esto se debe probablemente,
como se ha señ alado anteriormente, a la falta de claridad y consenso
sobre la mejor manera de definir operativamente este amplio término
paraguas. Esta falta de claridad y consenso es evidente en la antipatía
que a veces surge entre los individuos o grupos involucrados en la
terapia conductual y la terapia cognitiva/conductual (TCC). Durante
décadas, la psicología clínica ha encarnado esta polarizació n y, en su
mayor parte, parece incapaz de estructurarse de otra manera (De
Houwer et al., 2016).
Lo que el marco funcional-cognitivo parece ofrecer a los psicó logos
es claridad sobre qué nivel de aná lisis y a través de qué medios
terapéuticos está n operando. El marco no sugiere uno de ellos sobre el
otro, ni intenta integrarlos. Simplemente pide al clínico que identifique
qué conceptos y qué medios terapéuticos sirven mejor a sus aná lisis
conceptuales y a sus objetivos terapéuticos, y parece permitir una
mayor claridad en esta tarea que la que existía anteriormente. A
continuació n, ofrecemos varios ejemplos ampliados para que el lector
pueda comprender mejor el enfoque que sugerimos.
Wells y Matthews (1994) ofrecen una explicació n teó rica para un
cliente típico que presenta un trastorno de ansiedad, sugiriendo que el
cliente centra demasiada atenció n en determinados estímulos, como las
señ ales sociales, incluidas las expresiones faciales de los demá s. De
forma crítica, consideran que el concepto de "atenció n" (o má s
exactamente, en este contexto, el sesgo atencional) implica el
procesamiento de la informació n en el sentido cognitivo-psicoló gico
tradicional de ese término. En consecuencia, en la terapia, el terapeuta
instruye y anima al cliente a centrar parte de sus recursos atencionales
(mentales) en su atenció n, con vistas a reconocer que es excesiva
cuando podría estar atendiendo a estímulos má s relevantes.
Si el mismo cliente se sometiera a un tipo de terapia má s funcional, el
terapeuta podría preguntarle sobre los costes y/o beneficios que le
reporta atender a determinadas señ ales sociales, con el fin de
establecer un repertorio conductual má s amplio y flexible al respecto.
En esta conceptualizació n, sin embargo, no se apela a la atenció n como
un evento mental que implica el procesamiento de informació n. El
lenguaje de la "atenció n" se utiliza simplemente para orientar al cliente
sobre có mo las reglas y evaluaciones verbales pueden estar
conduciendo a patrones de ampliació n o reducció n del control de los
estímulos. En otras palabras, el terapeuta anima al cliente a participar
en acciones relacionales que transforman las propiedades de control de
la conducta de los estímulos faciales de otras personas (por ejemplo,
"Cuando otras personas me miran, tiendo a pensar que me está n
juzgando, y esto me hace sentir incó modo, así que me retiro, pero eso
me deja aislado, y eso es inconsistente con lo que valoro").
En el contexto del marco funcional-cognitivo, el enfoque de la terapia
metacognitiva adoptado por Wells (2000) y el enfoque funcional-
analítico se superponen en algunos aspectos importantes (por ejemplo,
el enfoque en la atenció n del propio cliente a determinadas señ ales
sociales). Sin embargo, en el primer caso el aná lisis teó rico está
fuertemente impulsado por una visió n de procesamiento de
informació n de la atenció n, mientras que en el segundo caso la atenció n
se define como una clase funcional-analítica particular de respuesta
relacional derivada. Desde nuestro punto de vista, estos dos enfoques
para entender y cambiar el comportamiento del cliente no está n
necesariamente en oposició n directa, sino que representan formas
filosó ficamente diferentes de hablar de eventos psicoló gicos
ampliamente similares.
Consideremos un segundo ejemplo clá sico, tomado de Padesky
(1994), que implica la teoría cognitiva de la depresió n de Beck. Los
terapeutas cognitivos dedican una atenció n considerable a los
esquemas, especialmente a los relativos a los estados afectivos y a los
patrones de conducta, como creencias centrales que desempeñ an un
papel importante en el sufrimiento psicoló gico. En consonancia con un
enfoque de procesamiento de la informació n, Beck propone que "un
esquema es una estructura para filtrar, codificar y evaluar... los
estímulos" (véase Harvey, Hunt y Schroder, 1961, p. 283). La terapia
cognitiva se centra en identificar y cambiar simultá neamente los
esquemas centrales desadaptativos y en construir esquemas
alternativos adaptativos (Beck et al., 1990). Consideremos el caso de
una paciente que identifica el esquema "El mundo es peligroso y
violento", que el terapeuta considera desadaptativo porque va
acompañ ado de miedo y depresió n. Al observar los acontecimientos
que activan este esquema, el cliente y el terapeuta aclaran que un
mayor afecto acompañ a al esquema "La bondad no tiene sentido ante el
dolor y la violencia". Trabajar con el esquema alternativo "La bondad es
tan fuerte como la violencia y el dolor" ayuda a la clienta a hacer frente
a las realidades violentas y dolorosas a las que se enfrenta y a mantener
la esperanza y el esfuerzo.
Consideremos ahora al mismo cliente que realiza una psicoterapia de
orientació n funcional. El terapeuta y el cliente explorarían los
pensamientos y las normas relacionadas sobre el mundo como un lugar
violento y sobre la inutilidad de la bondad como clases de respuesta
funcionalmente relacionadas que controlan la evitació n y conducen a
má s sufrimiento. El terapeuta contextualizaría la aparició n de estos
patrones dentro de la historia del cliente (por ejemplo, se esforzaba por
complacer a sus padres, pero éstos nunca quedaban adecuadamente
impresionados). Esto indicaría có mo el papel de la historia explica por
qué estos eventos psicoló gicos tienen un control tan fuerte sobre la
conducta actual en lugar de la conducta que controla los valores. El
trabajo en las relaciones deícticas (toma de perspectiva), como
imaginar lo que se diría a sí misma si pudiera hablar consigo misma
cuando era pequeñ a, también serviría para apoyar a la cliente como
dueñ a de esta historia y de los eventos mentales que genera, de modo
que pueda elegir qué hacer con su propio comportamiento cuando
estos eventos surgen en determinados contextos.
Una vez má s, en nuestra opinió n, estos dos enfoques para entender y
cambiar el comportamiento del cliente no se oponen entre sí, sino que
son simplemente formas filosó ficamente diferentes de hablar de
eventos similares. Una vez que esto se reconoce plenamente, los
profesionales (e investigadores) de ambas tradiciones pueden empezar
a mantener un diá logo significativo y, con suerte, mutuamente
beneficioso, sobre la cognició n humana y có mo puede cambiarse. Este
mismo libro es, en parte, un ejemplo de ese diá logo.
Observaciones finales
En este capítulo, argumentamos que la cognició n puede entenderse
desde una perspectiva funcional-analítica, como involucrando
relaciones complejas entre ambiente y comportamiento, así como en
términos de procesamiento de informació n, que media esas relaciones
entre ambiente y comportamiento. Ademá s, postulamos que estas dos
perspectivas no son mutuamente excluyentes. Por el contrario, dentro
de un marco funcional-cognitivo, las estrechas interacciones entre la
investigació n funcional y cognitiva podrían, en principio, conducir a una
mejor comprensió n de la cognició n en psicología clínica, ya sea que se
defina en términos funcional-analíticos o en términos de
procesamiento de informació n. Este marco funcional-cognitivo
proporciona una nueva perspectiva sobre la divisió n de larga data entre
los enfoques funcional y cognitivo en psicología clínica y psicología en
general, y abre caminos para futuras interacciones entre investigadores
y profesionales de ambos lados de la divisió n.
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Capítulo 8
Emociones y Regulació n de las Emociones
Anthony Papa, PhDEmerson M. Epstein, MA
La respuesta emocional y la desregulació n subyacen o exacerban la

mayoría de los problemas en los que se centra la intervenció n clínica.
En este capítulo, definiremos qué es una emoció n, có mo surge, có mo se
desregula y las implicaciones que esta comprensió n tiene para la
prá ctica clínica.
Las definiciones de emoció n varían. Para algunos, las emociones son
construcciones, significados culturalmente definidos que se atribuyen a
los estímulos antecedentes y se imponen a las respuestas afectivas de
base neurofisioló gica. Desde esta perspectiva, las dimensiones simples
de valencia y excitació n caracterizan estas respuestas afectivas, y
cuando se combinan con un proceso de atribució n impulsado por la
sociedad, dan lugar a la percepció n de distintas emociones (Barrett,
2012). Para otros, las emociones son tendencias de acció n discretas que
representan adaptaciones seleccionadas naturalmente en los
mamíferos. Estas tendencias de acció n proporcionan un marco bá sico
para responder rá pidamente a los antecedentes específicos de la
especie, histó ricamente recurrentes, con el fin de promover el éxito
evolutivo individual (Keltner y Haidt, 1999; Tooby y Cosmides, 1990).
Otros alcanzan un equilibrio entre estas perspectivas y consideran que
las emociones son estados distintos, como en la visió n evolutiva bá sica,
pero que los procesos de valoració n provocados por situaciones
específicas de la especie median su aparició n (Hofmann, 2016; Scherer,
2009).
La naturaleza de las emociones
Con respecto a las condiciones antecedentes, hay un consenso
general en todas las perspectivas de que las emociones son respuestas
a los estímulos auto-relevantes (Frijda, 1986; Hofmann, 2016; Scherer,
1984). La forma en que se reconoce un estímulo como autorrelevante
en un contexto determinado parece estar impulsada por dos procesos
distintos, pero no incompatibles: el procesamiento descendente y el
procesamiento ascendente (por ejemplo, Mohanty y Sussman, 2013;
Pessoa, Oliveira y Pereira, 2013). Aunque ambos procesos se aceptan
como parte de la respuesta emocional, diferentes perspectivas teó ricas
de la emoció n debaten la primacía de cada proceso para la experiencia
y la regulació n de la emoció n.
El procesamiento ascendente no requiere un procesamiento
cognitivo de nivel superior o una atribució n. Un punto de vista
puramente evolutivo y ascendente sugeriría que las emociones son
respuestas programadas a estímulos comunes relacionados con la
aptitud en nuestro pasado evolutivo (Tooby y Cosmides, 1990). Los
defensores de este punto de vista definen las "emociones" como el
resultado de la interacció n de un sistema emocional central de base
bioló gica y un sistema de control que modula las respuestas
emocionales centrales para que coincidan con las contingencias
relevantes en contextos específicos con el fin de maximizar la
adaptabilidad de la respuesta (Campos, Frankel y Camras, 2004; Cole,
Martin y Dennis, 2004; Levenson, 1999). Desde esta perspectiva, las
emociones son respuestas recursivas y sincronizadas que pueden
reclutar una amplia gama de recursos. Los elementos reclutados que
conforman una respuesta emocional incluyen el compromiso de los
sistemas perceptivos y atencionales; la activació n de la memoria
asociativa y los conjuntos atribucionales; la activació n fisioló gica,
hormonal y neuronal; y las respuestas conductuales manifiestas y
encubiertas, incluyendo la expresió n manifiesta y la respuesta
relevante a la meta. El grado de reclutamiento de cualquiera de estos
elementos constitutivos para cualquier respuesta emocional depende
de mú ltiples factores relacionados con la naturaleza del estímulo
antecedente. Esto incluye factores como el grado de autorrelevancia, en
términos de facilitació n o impedimento de los objetivos de
acercamiento o evitació n en cualquier situació n dada, y las reglas de
exhibició n social para responder (Izard, 2010).
Una visió n evolutiva de la emoció n sugiere que las condiciones
antecedentes son en gran medida estereotipadas y reflejan
situaciones/estímulos evolutivamente recurrentes, como la amenaza a
la integridad física o la pérdida de objetos o estatus ricos en recursos
que reducirían la aptitud individual (Ekman y Friesen, 1982; Tooby y
Cosmides, 1990). Desde este punto de vista, las emociones específicas
evolucionaron como adaptaciones a antecedentes generalizados
definidos por patrones específicos y distribuidos de activació n neural,
excitació n fisioló gica y despliegue de comportamiento (Panksepp y
Biven, 2012). La activació n de estas tendencias de respuesta, aunque
está determinada en gran medida por la biología, está abierta a la
modificació n significativa a través del aprendizaje y el
condicionamiento (por ejemplo, Levenson, 1999). A medida que se
perciben los estímulos, ya sea por motivos bioló gicos o por
condicionamiento, la activació n neuronal asociativa da lugar a un
patró n de respuesta asociado con las reacciones emocionales a clases
específicas de estímulos. Por lo tanto, las teorías basadas en la
evolució n sugieren que una parte importante del proceso de elicitació n
de la emoció n es que existe una correspondencia de uno a uno entre
algunas clases de estímulos y algunas respuestas, ya sea que este
acoplamiento esté programado o modificado por el condicionamiento.
Aunque puede haber similitudes generales en los estímulos
antecedentes y las respuestas emocionales, tal y como describe la
teoría evolutiva, es importante tener en cuenta que existe variabilidad
entre culturas (por ejemplo, Elfenbein y Ambady, 2002; Mesquita y
Frijda, 1992). Las pruebas experimentales de la variació n cultural en
las situaciones y respuestas emocionales son evidentes incluso dentro
de los Estados Unidos. En una serie de estudios, los investigadores
descubrieron que los miembros de la cultura del honor del sur de
EE.UU. eran má s propensos a mostrar muestras faciales de ira y a
experimentar un aumento de la testosterona cuando eran insultados en
comparació n con los que no pertenecían a una cultura del honor
(Cohen, Nisbett, Bowdle y Schwarz, 1996). Para entender esta
variabilidad, podemos definir la "cultura" como un conjunto de
expectativas sobre có mo pensar, sentir y comportarse en un contexto
determinado. En otras palabras, se trata de un conjunto de normas
definidas culturalmente que definen la autorrelevancia de muchas
situaciones y estímulos en un entorno social dado el papel de uno en
esa cultura. Estas expectativas se desarrollaron originalmente en
respuesta a las diferentes demandas socioecoló gicas a las que se
enfrentaron los distintos grupos en su historia y al significado que se
les atribuyó , lo que pone de manifiesto el papel que desempeñ a el
procesamiento de orden superior en la elicitació n y posterior obtenció n
de respuestas emocionales parcialmente estereotipadas.
El proceso descendente de generació n de emociones se basa en los
esquemas, en los que las valoraciones y asociaciones aprendidas
determinan la forma en que las personas perciben y, por tanto,
responden a las condiciones. En parte se aprenden durante la
aculturació n y en parte son producto de la historia de aprendizaje ú nica
del individuo. En el Modelo de Proceso de Componentes de las
emociones de Scherer (2009), las personas pasan por una serie de
pasos de valoració n, ya sean inconscientes o conscientes, para evaluar
los estímulos, que incluyen (1) la relevancia, como la novedad de un
evento, la relevancia para los objetivos y lo intrínsecamente agradable;
(2) las implicaciones, como la probabilidad del resultado, la
discrepancia con respecto a las expectativas, lo que conduce a los
objetivos y la urgencia de reaccionar; (3) el potencial de afrontamiento;
y (4) el significado normativo, como la compatibilidad con las normas
internas y externas. Otros teó ricos de la evaluació n han discutido ideas
similares (por ejemplo, Ortony y Turner, 1990; Smith y Lazarus, 1993).
Algunas emociones, especialmente las descritas como emociones
"autoconscientes" o "morales", como el orgullo, la vergü enza y la culpa,
requieren algú n proceso de evaluació n social para engendrarlas (Haidt,
2001; Tracy y Robins, 2004). Estos procesos de evaluació n social
implican la consideració n del estatus social y la jerarquía, la probidad
moral del propio comportamiento y las atribuciones sobre los estados
mentales de los demá s, entre otros procesos. Por ejemplo, el orgullo
puede implicar atribuciones de que uno ha hecho algo que aumenta el
estatus social, es valorado socialmente y evoca la envidia de los demá s.
La vergü enza puede implicar atribuciones de que uno ha disminuido su
estatus social, es socialmente indeseable y evoca asco en los demá s.
Los partidarios de una perspectiva evolutiva dirían que estas
emociones hiperconocidas son complementos o modificaciones de un
subconjunto bá sico de emociones derivado de la evolució n (Levy,
1982). Sin embargo, una posició n alternativa afirma que podría ser
razonable, dado que todas las emociones pueden vincularse a algú n
conjunto atribucional específico, concluir que todas las emociones son
construcciones hiperconocidas de un sistema afectivo bá sico central
que responde en términos de valencia (positiva/negativa o
acercamiento/evitació n) e intensidad o nivel de excitació n. En esta
visió n constructivista, lo que diferencia a las emociones es la
experiencia de diferentes conjuntos atribucionales y conductas
expresivas y las diferencias asociadas en la disposició n a la acció n. La
experiencia de los elementos reclutados de una reacció n emocional
está definida por los guiones culturales asociados a las condiciones
antecedentes, y es modificada por las historias de aprendizaje
individuales (Mesquita & Boiger, 2014).
El apoyo a este punto de vista proviene de dos fuentes principales: la
investigació n sobre la granularidad de las emociones y la investigació n
que busca identificar el sustento bioló gico de las reacciones
emocionales. La investigació n sobre la granularidad emocional sugiere
que, aunque las categorías emocionales son conceptualizaciones
comunes de có mo existen las emociones, muchas personas no informan
de las diferencias entre sus emociones en su experiencia emocional
cotidiana, sino que informan en términos "no granulares" relacionados
con los constructos que subyacen al afecto central (valencia y
excitació n; por ejemplo, Barrett, 2012). La falta general de hallazgos
consistentes que delineen una respuesta con patrones en las medidas
fisioló gicas de excitació n emocional ú nicas para cada estado emocional,
y la falta de hallazgos consistentes que identifiquen una neurofisiología
dedicada o una activació n ú nica para cada estado emocional, apoyan
esta observació n (ver Cameron, Lindquist, & Gray, 2015; pero ver
Panksepp & Biven, 2012)
Elementos de la respuesta emocional
Una forma de delinear una emoció n a partir de sus antecedentes y

consecuencias es considerarla un estado del organismo que crea un
contexto que aumenta la probabilidad de una acció n posterior. La
mayoría de los teó ricos de las emociones, independientemente de su
orientació n teó rica, estarían de acuerdo en que las emociones
involucran canales de respuesta semiacoplados y multidimensionales,
que incluyen cambios fisioló gicos, expresivos, cognitivos y
motivacionales (Levenson, 2014). Sin embargo, muchos debaten hasta
qué punto es necesario definir la coherencia y especificidad de estos
canales de respuesta (eg, Gross & Barrett, 2011; Lench, Flores, & Bench,
2011).
Cambios fisiológicos. Los investigadores de la emoción han examinado la activación y
desactivación del sistema nervioso autónomo (ANS) y del sistema nervioso central (CNS)
como un indicador de la especificidad de la emoción. Esta línea de pensamiento tiene
sentido si los circuitos neuronales fueran adaptados por selección natural para resolver
diferentes problemas adaptativos (Tooby & Cosmides, 1990). En un metanálisis,
Cacioppo, Berntson, Larsen, Poehlmann e Ito (2000) encontraron que se mantienen
varias afirmaciones sobre la discriminación entre emociones del SNA. Por ejemplo, la
ira, el miedo y la tristeza se asociaron con una mayor actividad de la frecuencia cardíaca
que el disgusto, la ira se asoció con una presión arterial diastólica más alta que el miedo
y el disgusto se asoció con mayores aumentos en la conductancia de la piel que la
felicidad. Un metanálisis reciente de los correlatos neuronales del procesamiento
emocional encontró cierto apoyo para la diferenciación (Vytal y Hamann, 2010). Sin
embargo, este metanálisis también encontró que muchas estructuras neuronales se
superponen con diferentes emociones.
La investigació n que examina no solo las estructuras neuronales sino

también las vías neuronales, ha identificado una serie de sistemas
ú nicos dedicados a procesar tipos específicos de informació n
emocional. Por ejemplo, la investigació n ha demostrado que el sistema
de activació n conductual está relacionado con la detecció n de la
recompensa (Coan & Allen, 2003), mientras que el sistema PANIC de
Panksepp está relacionado con la detecció n de la pérdida, que se
propone como neuroanató micamente distinta de los sustratos
involucrados en la pérdida. JUGAR (Panksepp & Biven, 2012). Los
investigadores han investigado otros sistemas emocionales (p. ej.,
Panksepp, 2007; ver Barrett, 2012, para críticas sobre la especificidad
neuronal), así como sistemas auxiliares, como el sistema
neuroendocrino, que está relacionado con una respuesta general al
estrés (Buijs & van Eden, 2000). Sin embargo, una advertencia a toda
esta investigació n es que las emociones se desarrollan con el tiempo y,
como resultado, es probable que los componentes de la actividad del
SNA varíen con respecto al tiempo (Lang & Bradley, 2010). Esto sugiere
que para distinguir verdaderamente los patrones de ANS para
diferentes emociones, la investigació n debe observar mú ltiples
componentes a lo largo del tiempo.
Cambios expresivos. En su libro de 1872 La expresión de las emociones en el hombre y
en los animales, Darwin destacó los puntos comunes de las expresiones en las especies
de mamíferos. En la actualidad, las teorías funcionales de la emoción plantean la
hipótesis de que las expresiones emocionales son adaptaciones a los entornos sociales.
Aunque las expresiones evolucionaron inicialmente para promover la supervivencia
individual (por ejemplo, el asco y el miedo afectan al volumen de inhalación nasal y al
tamaño del campo visual; Susskind et al., 2008), también promueven la supervivencia de
otros miembros del grupo debido al beneficio comunicativo de reconocer las
expresiones en otros, mejorando así la aptitud general del grupo. Desde la perspectiva
funcional, las expresiones faciales se definen etológicamente como señales sociales, lo
que significa que son comportamientos que están sometidos a presiones de selección
debido al efecto que tienen sobre el comportamiento o los estados de los demás, que a su
vez están sujetos a presiones de selección (Mehu y Scherer, 2012). En otras palabras, el
reconocimiento de las expresiones faciales fue una adaptación evolutiva que promovió
la aptitud del grupo, colocando así las expresiones, la capacidad de reconocimiento y las
respuestas en el ámbito de la selección natural. Se seleccionaron porque facilitaban la
comunicación y la coordinación interindividual tanto dentro de las especies como entre
ellas. Se ha demostrado que las expresiones faciales de emoción moldean las respuestas
de los demás evocando las correspondientes respuestas emocionales, lo que refuerza o
desalienta la expresión de la conducta de los demás (Keltner y Haidt, 1999).
Sin embargo, es muy evidente que en determinadas condiciones

sociales las expresiones faciales no se corresponden necesariamente
con una emoció n sentida (por ejemplo, diferencias de poder/estatus;
Hall, Coats y LeBeau, 2005). Ademá s, el índice de correspondencia
aumenta cuando una persona está en presencia de otros, lo que lleva a
la hipó tesis de que las expresiones faciales son comportamientos
aprendidos y definidos culturalmente para comunicar la intenció n
social (por ejemplo, Barrett, 2012). La investigació n sobre si las
expresiones faciales son universales en todas las culturas es mixta, pero
en general sugiere que las personas de diferentes culturas de todo el
mundo muestran y reconocen expresiones faciales similares (Ekman et
al., 1987; véase Russell, 1995, para una crítica). Lo que está claro en
esta investigació n es que existen variaciones culturales y matices en las
expresiones prototípicas (Marsh, Elfenbein y Ambady, 2003), lo que
sugiere que las diferentes expresiones faciales de emoció n comprenden
má s o menos tanto señ ales adaptadas a la evolució n como conjuntos
culturales aprendidos (Barrett, 2012; Mehu y Scherer, 2012; Scherer,
Mortillaro y Mehu, 2013).
Curiosamente, la investigació n que examina la retroalimentació n
facial sugiere que las expresiones faciales asociadas con ciertas
emociones pueden iniciar y modular la emoció n y la excitació n del SNA
(véase McIntosh, 1996, para una revisió n de este trabajo) incluso
cuando la contracció n de los mú sculos relacionados con una expresió n
facial específica es inadvertida (por ejemplo, Soussignan, 2002). Los
trabajos sobre la personificació n sugieren un proceso de
retroalimentació n similar. La personificació n es la idea de que los
conceptos emocionales son significativos porque se basan en
actividades sensoriomotoras e interoceptivas que pueden representar
el contenido de la informació n y el conocimiento emocional
(Niedenthal, 2007). Por ejemplo, Strack, Martin y Stepper (1988)
descubrieron que los participantes a los que se les hacía sonreír
mientras veían un dibujo animado eran má s propensos a informar de
que el dibujo era divertido. Las investigaciones también han
demostrado que la supresió n y el realce de las expresiones faciales
dificultan y facilitan el procesamiento de la informació n emocional,
respectivamente (Neal y Chartrand, 2011).
Cambios en la atención, la memoria y las valoraciones. Se ha demostrado que la emoción
afecta todas las etapas de la atención, incluida la orientación hacia, el compromiso, el
alejamiento y el mantenimiento de la desconexión de un estímulo (Vuilleumier & Huang,
2009). Dependiendo de la emoción en una situación emocional, es decir, una situación de
relevancia personal, las personas pueden reducir su enfoque en los aspectos centrales
de la situación o ampliarlo de manera global. En el caso del sesgo de negatividad, la
investigación ha demostrado que la información relacionada con amenazas se presta
más atención en comparación con otra información (Koster, Crombez, Verschuere y De
Houwer, 2004). Los cambios atencionales también ocurren cuando uno está
experimentando emociones positivas. Usando el paradigma de procesamiento visual
global-local, Fredrickson y Branigan (2005) encontraron que cuando los participantes
sienten una emoción positiva, tienden a enfocarse en las características globales,
mientras que cuando sienten una emoción negativa, tienden a enfocarse en las
características locales.
Las emociones también pueden influir en el contenido de la

cognició n dirigiendo la atenció n y afectando a la memoria. La teoría de
la red de afectos de Bower (1981) sugiere que el procesamiento
distribuido y asociativo de la informació n, que comienza con el
procesamiento de la informació n perceptiva, facilita el recuerdo de
informació n afectivamente similar, lo que explica fenó menos como el
recuerdo dependiente del estado de á nimo (por ejemplo, cuando uno
está triste, só lo es capaz de recordar haber estado triste alguna vez) y el
aprendizaje congruente con el estado de á nimo (el recuerdo se
maximiza cuando hay congruencia afectiva entre el estado de á nimo del
alumno y el tipo de material que se presenta). Estos factores conducen
a la congruencia del pensamiento (pensamientos y asociaciones
congruentes con el estado de á nimo) que se ve aumentada por la
intensidad de la excitació n emocional, y el aumento de la intensidad
conduce a una mayor activació n de las redes asociativas, que afectan al
modo en que se procesa la informació n. Por ejemplo, el modelo de
infusió n de afecto (AIM) de Forgas y George (2001) es un modelo de
proceso dual diseñ ado para explicar có mo los estados afectivos influyen
en la cognició n, como los juicios y la toma de decisiones. En este
modelo, las demandas situacionales, en términos de esfuerzo requerido
y grado de apertura de los procesos de bú squeda de informació n, dan
lugar a cuatro enfoques de procesamiento de la informació n. Estos
incluyen el procesamiento reflexivo descendente, como (1) el
procesamiento de acceso directo (bajo esfuerzo, baja apertura) y (2) el
procesamiento motivado (alto esfuerzo, baja apertura); y el
procesamiento asociativo ascendente, como (3) el procesamiento
heurístico (bajo esfuerzo, alta apertura) y (4) el procesamiento
sustantivo (alto esfuerzo, alta apertura). En todos los casos, cuando una
persona utiliza procesos de bú squeda de informació n abiertos y má s
constructivos, es má s probable que la emoció n afecte al procesamiento
cognitivo. Cuando el esfuerzo es bajo y las fuentes de informació n son
abiertas y constructivas, los individuos utilizan una heurística del
afecto como informació n en la que su estado emocional es una fuente
de informació n sobre una situació n, independientemente de que la
situació n haya provocado la emoció n (Clore y Storbeck, 2006). Esto
tiene consecuencias, ya que una vez que se activan las asociaciones
relacionadas con la emoció n, las personas tienden a valorar los
acontecimientos posteriores, relacionados temporalmente y/o
afectivamente, de forma similar, independientemente de la
funcionalidad de la valoració n (por ejemplo, Lerner y Keltner, 2001;
Small, Lerner y Fischhoff, 2006). Esto podría ser problemá tico cuando
la ansiedad de una fuente conduce a atribuciones de alto riesgo e
incontrolabilidad en todas las situaciones, independientemente del
riesgo inherente a un contexto particular. En situaciones que exigen un
pensamiento complejo, esforzado y constructivo (procesamiento
sustantivo), los investigadores han observado efectos de cebado del
afecto en la cognició n, ya que es má s probable que el proceso
constructivo incorpore informació n cebada por el recuerdo de la
memoria asociativa.
¿Las emociones tienen funciones?
Una hipó tesis esencial de la perspectiva de la emoció n evolutiva-

bá sica es que las emociones son estados derivados de condiciones de
importancia evolutiva y cultural que han persistido a través del tiempo,
y por lo tanto tienen funciones importantes. Las posibles funciones
intrapersonales e interpersonales de las emociones abarcan diferentes
niveles de aná lisis: diá dico, grupal, cultural e individual (Hofmann,
2014; Keltner y Haidt, 1999). En el nivel diá dico, la emoció n informa a
los demá s sobre los estados internos, las tendencias motivacionales y
las intenciones de cada uno; evoca emociones en los demá s; y
promueve la coordinació n social al provocar o disuadir el
comportamiento de los demá s. A nivel de grupo, se cree que la funció n
de las emociones es definir la pertenencia al grupo, los roles y el
estatus, facilitando así la resolució n de conflictos de grupo. A nivel
cultural, se cree que las emociones promueven la aculturació n, la
orientació n moral y la formació n de la identidad social. A nivel
individual, las emociones facilitan el procesamiento de la informació n
situada y los cambios motivacionales (Scherer, 2005). Esto puede verse
en el nivel fisioló gico, donde los cambios fisioló gicos en la actividad
neuroendocrina y del SNC crean un contexto bioló gico que apoya
alguna respuesta manifiesta. Por ejemplo, los primeros trabajos de
Levenson, Ekman y Friesen (1990) demostraron que cuando se provoca
la ira, el flujo sanguíneo se desplaza hacia los apéndices. El
procesamiento de la informació n y los cambios motivacionales también
pueden observarse en los individuos cuando los cambios en la
cognició n relacionados con una emoció n reorientan la atenció n del
individuo hacia características destacadas de una situació n. Estas
tendencias de acció n actú an como patrones de acció n modal, en los que
aumenta la probabilidad de un patró n de respuesta conductual típico
de la especie. Por ejemplo, cuando un individuo experimenta miedo, la
acció n de luchar, huir o congelarse aumenta la probabilidad. Este
concepto es similar a la noció n conductual de una operació n de
establecimiento. Sin embargo, dado que las emociones son respuestas
derivadas de la evolució n que la historia de refuerzo de una persona
puede moldear, sería engañ oso considerar las emociones como meras
operaciones de establecimiento sin especificar ninguna asequibilidad
bioló gica.
Sin embargo, incluso la cuestió n de si las emociones tienen alguna
propiedad emergente que no sea la suma de los elementos activados en
cualquier respuesta conductual a un estímulo está abierta al debate
(Gross y Barrett, 2011). Si la experiencia de la emoció n es el
epifenó meno del acto conceptual de imponer un significado a las
respuestas fisioló gicas al nú cleo del afecto, entonces la pregunta sobre
la funció n de las emociones es principalmente esta: ¿El
comportamiento que un grupo social reconoce como emoció n tiene una
funció n simbó lica dentro del grupo (Barrett, 2011)? Por lo tanto, los
relatos "funcionalistas" de la emoció n comprenden una amplia gama de
perspectivas que enfatizan diferencialmente la primacía de las
adaptaciones naturalmente seleccionadas para las funciones
simbó licas. En todos los casos, los relatos funcionalistas de la emoció n
son la otra cara de la moneda de las perspectivas ontoló gicas
mencionadas anteriormente.
Definición de regulación de emociones
Todos los teó ricos estarían de acuerdo en que las condiciones
ambientales actuales son má s importantes para la respuesta adaptativa
que las condiciones ancestrales. La teoría del control de las emociones
de Levenson (1999) tiene esto en cuenta. Levenson postula que hay dos
sistemas emocionales: (1) un sistema central que es un sistema de
respuesta emocional programado que procesa entradas prototípicas y
produce respuestas emocionales estereotipadas, y (2) un sistema de
control que modula o regula estas respuestas estereotipadas a través de
bucles de retroalimentació n afectados por el aprendizaje y el contexto
social inmediato para maximizar la adaptabilidad de la respuesta
emocional. En la definició n de Levenson, la distinció n entre la
generació n de la emoció n y la regulació n de la emoció n (RE) es borrosa:
los procesos de retroalimentació n reguladora del sistema de control
son un componente crítico en la generació n de la emoció n, que vincula
la respuesta emocional al contexto ambiental y maximiza la
adaptabilidad funcional de la respuesta. Ademá s, las interacciones
continuas entre el nú cleo y los procesos reguladores que afinan las
manifestaciones conductuales de la interacció n de una persona con su
entorno son de naturaleza transaccional, y afectan tanto a la
experiencia y la expresió n en curso de una emoció n, como a la
naturaleza de la propia situació n.
La reevaluació n cognitiva afecta a la intensidad y duració n de una
respuesta al modificar las cogniciones que enmarcan la situació n y, por
tanto, la experiencia. El modelo del Proceso de Componentes de
Scherer (2009; véase má s arriba) y otras teorías cognitivas de la
emoció n esbozan aspectos de las atribuciones que podrían modificarse.
Del mismo modo, la modulació n de la respuesta afecta a la intensidad y
la duració n de una emoció n al influir en el grado de activació n de
cualquiera de los elementos de una respuesta emocional (es decir, los
procesos perceptivos y atencionales, la atribució n, la memoria, las
respuestas fisioló gicas, hormonales, de activació n neuronal y
conductuales). Gross (1998) propone que esta modulació n de la
respuesta podría incluir el intento de suprimir los pensamientos y las
expresiones relacionadas con la emoció n, el intento de relajarse, la
realizació n de ejercicio o el uso de sustancias. Desde entonces, otros
han propuesto otras formas de modulació n de la respuesta, como la
realizació n de ejercicios de aceptació n o de atenció n plena (Hayes et al.,
2004), el cambio/despliegue atencional deliberado (por ejemplo,
Huffziger y Kuehner, 2009) y la reminiscencia positiva (por ejemplo,
Quoidbach, Berry, Hansenne y Mikolajczak, 2010), entre otras. La RE
como una forma de valoració n o proceso cognitivo es consistente con la
visió n construccionista de que las emociones son personales y tienen
un significado social que informa la naturaleza de la experiencia
emocional (Gross & Barrett, 2011).
Desde todas las perspectivas, el procesamiento cognitivo de los
estímulos emocionales puede ser consciente o no consciente. El
procesamiento automá tico y asociativo, que conduce a la modulació n
de la respuesta no consciente, puede (1) engendrar la imitació n del
afecto no consciente y la encarnació n, afectando a un estado emocional;
(2) estar influenciado por la percepció n automá tica de la cara y el juicio
social; (3) primar los objetivos de regulació n que se asocian con la
promulgació n de diversas estrategias de RE centradas en la respuesta y
en el antecedente; y (4) activar las actitudes implícitas, las preferencias
y los objetivos, que pueden afectar a la valencia asociada y las
propiedades de refuerzo de los estímulos ambientales. Todos estos
resultados tienen implicaciones sobre có mo la asignació n de recursos
atencionales, perceptivos y de memoria de trabajo discrimina entre los
estímulos emocionales en cualquier contexto dado (Bargh, Schwader,
Hailey, Dyer y Boothby, 2012). En su extremo, el procesamiento
automá tico puede dar lugar a que se preste una atenció n selectiva a los
estímulos relacionados con esquemas prepotentes depresivos y
relacionados con la ansiedad; a atribuciones sesgadas; a que los
recuerdos congruentes sean excesivamente accesibles; y a que la
desregulació n de las emociones contribuya al desarrollo y
mantenimiento de la psicopatología (Hofmann, Sawyer, Fang y Asnaani,
2012; Teachman, Joormann, Steinman y Gotlib, 2012).
La regulació n de las emociones puede ir má s allá de los procesos del
sistema de control. Los individuos pueden modificar proactivamente si
y có mo interactú an con los estímulos antecedentes. Gross (1998)
esboza las siguientes estrategias de RE centradas en el antecedente
(véase también el capítulo 16): (1) selecció n de la situació n (acercarse
o evitar ciertos estímulos emocionalmente evocadores), (2)
modificació n de la situació n (medidas preventivas para cambiar el
entorno), (3) despliegue atencional (atender deliberadamente a ciertos
o diferentes aspectos de una situació n), y/o (4) cambio cognitivo
(explorar preventivamente nuevos significados atribuidos a los
estímulos/situaciones). Sin embargo, hay que tener en cuenta que si se
pueden identificar los estímulos antecedentes que provocan una
emoció n, se encontrará que las reacciones emocionales son casi
siempre respuestas estrechamente vinculadas, preprogramadas o
culturalmente escritas que siguen naturalmente a los antecedentes. Las
emociones son funcionalmente inadaptadas cuando la
retroalimentació n reguladora no "sintoniza" suficientemente la
intensidad de la respuesta con el contexto en el que se produce el
estímulo antecedente, o cuando la emoció n responde a un antecedente
no relevante en un contexto determinado, obviando así el potencial de
respuesta rá pida preadaptada. Esto sugiere que para promover la
adaptació n funcional de la respuesta en los individuos, un terapeuta
debe alentarlos a (1) discriminar entre estímulos antecedentes
concurrentes; y/o (2) mejorar la eficacia de los procesos de control o la
gama de procesos de control que emplean, o (3) adaptar mejor los
procesos de control a la respuesta o situació n (ver Bonanno y Burton,
2013). De hecho, un creciente cuerpo de investigació n respalda la idea
de que el bienestar está , en gran parte, influenciado por la medida en
que los individuos participan en respuestas y regulaciones emocionales
flexibles y sensibles al contexto (Kashdan & Rottenberg, 2010).
Solicitud de Ciencias Clínicas y Conclusiones
Las fallas en la discriminació n de antecedentes y/o en la eficacia de
los procesos de control desencadenan o exacerban la mayoría de los
problemas conceptualizados como dificultades de salud mental, y son
los principales objetivos de intervenció n para la mayoría de las
psicoterapias. Estas fallas pueden atribuirse, en parte, al efecto de la
excitació n emocional en la atenció n selectiva a los estímulos, al
procesamiento preatento, al control atencional deficiente y al sesgo
interpretativo de los estímulos ambiguos que da como resultado una
respuesta emocional descontextualizada.
Sin embargo, la activació n y regulació n emocional
descontextualizada puede tener su génesis en una serie de problemas
diferentes má s allá de la mala discriminació n de antecedentes en el
momento y la ruptura de la retroalimentació n en los procesos de
control automá tico. En la depresió n, las vulnerabilidades cognitivas y
los esquemas depresogénicos latentes de los eventos adversos
tempranos de la vida afectan la adquisició n de informació n, la
recuperació n de la memoria y el procesamiento de la informació n,
creando una relació n recíproca en la que el sesgo hacia los estímulos
negativos y la experiencia emocional negativa posterior reafirma los
esquemas negativos (Disner, Beevers, Haigh y Beck, 2011). Estos sesgos
esquemá ticos que se engendran en patrones atributivos de
pensamiento dicotó mico, filtrado negativo y desesperanza también
está n asociados con un sesgo de atenció n hacia la informació n
autorreferencial negativa, no necesariamente una amenaza, y lejos de la
informació n positiva en el entorno (Peckham, McHugh y Otto)., 2010).
La dificultad para alejarse de la informació n negativa y el
procesamiento neuronal acelerado de la informació n emocionalmente
negativa influyen en el sesgo atencional; ambos también influyen en la
codificació n y recuperació n de la memoria con valencia negativa, lo que
aumenta aú n má s el estado de á nimo deprimido y la activació n
ascendente de los esquemas depresogénicos (Beevers, 2005; Disner et
al., 2011; Joormann & Gotlib, 2010). El procesamiento reflexivo o
heurístico asociativo de fuente abierta delineado por el modelo AIM de
Forgas y George (2001), descrito anteriormente, refleja este
procesamiento ascendente. Este proceso de abajo hacia arriba se vuelve
problemá tico, porque los individuos no está n en contacto con fuentes
de informació n o estímulos que violan las expectativas depresivas y
estimulan el procesamiento reflexivo y motivado para corregir los
sesgos, manteniendo así un ciclo de retroalimentació n positiva para los
síntomas depresivos (ver Beevers, 2005). La naturaleza cerrada de este
proceso se demuestra por un contexto general de insensibilidad a la
emoció n, en el que los individuos demuestran una menor reactividad
emocional a los estímulos positivos y negativos a lo largo del tiempo
(Bylsma, Morris y Rottenberg, 2008; véase también Van de Leemput et
al., 2014).), lo que resulta en un procesamiento y regulació n emocional
inflexible y no contextual caracterizado por la evitació n, la supresió n y
la rumiació n (Aldao, Nolen-Hoeksema, & Schweizer, 2010).
Conceptualizar la enfermedad mental en términos de respuesta
emocional descontextualizada y centrarse en los elementos de la
emoció n y los procesos de control que pueden estar contribuyendo a la
disfunció n tiene el potencial de mejorar nuestra comprensió n de la
psicopatología y có mo tratarla. Sin embargo, los enfoques dominantes y
categó ricos para comprender la enfermedad mental, que analizan
indicadores ú nicos del taxó n potencial y menos los procesos comunes
que impulsan estas alteraciones emocionales, han dificultado la
traducció n de este concepto a la prá ctica clínica. Actualmente, hay un
movimiento para examinar los elementos de la emoció n y la ER que
contribuyen a la desregulació n psíquica llamada “enfermedad mental”
como productos de procesos comunes en los sistemas emocionales (por
ejemplo, Barlow, Allen y Choate, 2004; Hayes et al., 2004; Kring & Sloan,
2010; Watkins, 2008). Este capítulo representa una breve introducció n
a la gran cantidad de literatura de investigació n bá sica sobre la emoció n
y la floreciente literatura traslacional.
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Capítulo 9
Neurociencia relevante para los procesos centrales
en psicoterapia
Dr. Greg J. Siegle
Instituto y Clínica de Psiquiatría Occidental, Universidad de
Pittsburgh, Pittsburgh
Dr. James Coan
Universidad de Virginia
El objetivo de este capítulo es proporcionar puentes de traducció n

desde el vocabulario comú n de los procesos centrales en psicoterapia
descritos a lo largo de este libro hasta los mecanismos neurales, que
son cada vez má s la lengua franca del resto de la ciencia médica.
Idealmente, el éxito en este esfuerzo permitirá a los médicos de las
ciencias psicoló gicas hablar y hacer uso de los conocimientos del resto
de la medicina de manera má s efectiva. A corto plazo, esto también
puede permitir a los médicos poner la neurociencia detrá s de sus
explicaciones de los mecanismos de cambio para los clientes. A má s
largo plazo, este tipo de pensamiento podría conducir a la adopció n de
métodos neurocientíficos para predecir la respuesta a los tratamientos
psicoló gicos y diseñ ar tratamientos.
En este capítulo, nos centramos específicamente en las asociaciones
cualitativas de las redes cerebrales con conceptos clave. Hemos elegido
esta granularidad porque es probable que tenga una aplicabilidad
clínica directa dado el énfasis reciente en las redes cerebrales para
comprender los procesos de cambio (Chein y Schneider, 2005; Lane,
Ryan, Nadel y Greenberg, 2014; Tryon, 2014). Asociaciones má s
cuantitativas, por ejemplo, qué reactividad neural predice mejor la
respuesta a qué tratamientos (p. ej., Hofmann, 2013; Siegle et al., 2012),
implican resolver obstá culos técnicos de generalizació n y problemas
sociales, como los gastos que las compañ ías de seguros no cubren
actualmente. reembolsar. Si los médicos entienden las unidades bá sicas
y los principios del cambio neuronal, y las asociaciones empíricas de
estas unidades con los conceptos clínicos, este conocimiento puede
cambiar la forma en que explican las intervenciones a los clientes y se
suman a las habilidades que pueden capitalizar en las intervenciones
actuales, y eventualmente puede conducir a la adopció n de métodos
con má s informació n neuronal (algoritmos de predicció n y
tratamientos) a medida que estén disponibles. Nuestra metodología
para identificar redes clínicamente relevantes utiliza procedimientos
metaanalíticos (por lo tanto, cuantitativos) de todo el cerebro para que
nuestras intuiciones descritas sean al menos defendibles y derivables
externamente.
El trabajo de Greg Siegle en este capítulo, fue apoyado por el Instituto Holandés de Estudios
Avanzados.
Redes cerebrales
Cada vez má s, el campo de la neurociencia cognitiva se está alejando de
un enfoque en á reas cerebrales específicas supuestamente asociadas
con funciones discretas específicas a una de redes de regiones
cerebrales vinculadas que cumplen varias funciones conductuales o
psicoló gicas interactuando entre sí (Sporns, 2010). Por ejemplo, los
circuitos neuronales asociados con la atenció n pueden modular la
actividad en los circuitos asociados con la emoció n de modo que las
reacciones a los estímulos emocionales atendidos sean diferentes a las
de los estímulos emocionales desatendidos. De esta manera, los
médicos y terapeutas pueden concebir un trastorno no solo como la
actividad o inactividad de una regió n o circuito neuronal discreto, sino
también en términos de anomalías de comunicació n entre las regiones
o circuitos neuronales del cerebro (Cai, Chen, Szegletes, Supekar, &
Menó n, 2015).
Cambio en las redes cerebrales
En este capítulo adoptamos la idea de que los procesos de cambio en

psicoterapia está n asociados con el cambio neural, generalmente
descrito como “plasticidad” o “aprendizaje” en la literatura de
neurociencia. Los procesos de cambio neuronal siguen algunos
principios que es ú til destacar aquí. El aprendizaje hebbiano (Choe,
2014) es la idea de que cuando mú ltiples mecanismos cerebrales está n
activos al mismo tiempo, la conexió n entre ellos se fortalece. Entonces,
por ejemplo, la asociació n de un evento con una cualidad emocional
podría ocurrir cuando las representaciones neuronales del recuerdo de
un evento son coactivas con las representaciones neuronales de una
emoció n. Por lo tanto, la actividad en los sistemas cerebrales asociados
con la prominencia y la emoció n junto con la memoria podría
considerarse un catalizador para el aprendizaje asociativo emocional.
Teó ricamente, el cambio en la psicoterapia podría ocurrir mediante la
activació n sistemá tica de la memoria sin el tono emocional (extinció n)
cuando cualquiera de estas asociaciones se debilita. La idea de
plasticidad puede parecer redundante con el aprendizaje, pero los dos
términos no son conceptualmente idénticos. Por ejemplo, la creencia
tradicional de que los recuerdos no pueden cambiar ha sido suplantada
en gran medida por la comprensió n de que cada vez que se accede a un
recuerdo, la representació n neuronal del recuerdo en sí se vuelve
plá stica y puede cambiar a través de la reconsolidació n (Axmacher &
Rasch, 2017). Con su énfasis en la construcció n de nuevos
conocimientos, las nociones laicas de aprendizaje podrían ser una
descripció n imprecisa de la reconsolidació n de la memoria. El resultado
prá ctico de esta nueva comprensió n es que las terapias informadas
neuralmente está n trabajando cada vez má s para optimizar
intencionalmente los procesos de reconsolidació n de la memoria a fin
de maximizar el potencial de ganancias psicoterapéuticas (Treanor,
Brown, Rissman y Craske, 2017), incluido el potencial para integrar
farmacología y mecanismos terapéuticos (Lonergan, Brunet, Olivera-
Figueroa, & Pitman, 2013). En el resto de este capítulo, nos
concentramos en los efectos potenciales de las técnicas
psicoterapéuticas en un puñ ado de redes potenciales de interés y, en
particular, el potencial de cambio en la forma en que interactú an las
redes.
Redes cerebrales de particular interés
En este capítulo nos concentramos en algunas redes cerebrales
canó nicas que se han identificado en muchos estudios (p. ej., Bressler &
Menon, 2010; K. L. Ray et al., 2013; Smith et al., 2009). Aunque existen
muchas redes de este tipo, destacaremos solo aquellas que aparecen
repetidamente en los aná lisis de los procesos asociados con el cambio
terapéutico, como se describe en las siguientes secciones. Tres redes,
que se muestran en la figura 1, derivadas mediante métodos descritos
en esta secció n y consistentes con las encontradas en aná lisis má s
tradicionales (como Bressler & Menon, 2010), se han caracterizado
particularmente bien a través de mú ltiples modalidades de imá genes.
Una red de prominencia está asociada con el seguimiento de la
prominencia de los estímulos externos e internos. Consiste en la ínsula,
que está particularmente asociada con el procesamiento interoceptivo
(Craig, 2009); la corteza cingulada anterior dorsal, que está asociada
con la interfaz del procesamiento de informació n emocional y cognitiva
(Bush, Luu y Posner, 2000); y regiones tradicionalmente consideradas
para procesar informació n emocional, como la amígdala (Armony,
2013). Una red ejecutiva central está asociada con el control ejecutivo y
la planificació n y ejecució n de tareas. Está anclado por la corteza
prefrontal dorsolateral y las cortezas parietales posteriores. Una red
predeterminada (a veces el modo predeterminado) está asociada con el
estado de reposo del cerebro (Raichle et al., 2001); los estudios de
neuroimagen funcional sugieren que se activa, o se sincroniza mejor,
cuando no hay una tarea explícita y se desactiva durante tareas
explícitas. Sus componentes se detectan a menudo en asociació n con el
procesamiento de informació n social (Amodio & Frith, 2006), así como
con el procesamiento autorreferencial (Davey, Pujol y Harrison, 2016;
Kim, 2012). Está anclado por la corteza cingulada posterior y la corteza
cingulada anterior rostral o má s estructuras mediales anteriores en la
corteza orbitofrontal. También incluye el hipocampo, que parece estar
particularmente involucrado en una subred para el aprendizaje y la
memoria (Kim, 2012; Van Strien, Cappaert y Witter, 2009).
Figura 1. Metanálisis de Neurosynth que destacan las redes asociadas con los términos de
bú squeda "modo predeterminado" (red predeterminada; 516 estudios), "red destacada" (60
estudios) y "ejecutivo" (red ejecutiva; 588 estudios), así como redes que utilizan los términos
"social" (red de procesamiento de informació n social; 1000 estudios) y "recompensa" (red de
recompensa; 671 estudios)
Otras dos redes parecen clave para el cambio en las intervenciones

psicoló gicas. Sobre la base de estructuras en la red predeterminada, los
investigadores han observado que una red de procesamiento de
informació n social ampliada (Burnett, Sebastian, Cohen Kadosh y
Blakemore, 2011) contiene no solo el cíngulo rostral sino también
estructuras como la unió n temporoparietal y el surco temporal
superior, lo que sugiere está n involucrados en la percepció n de las
emociones de los demá s y la teoría de la mente. A menudo se discute en
la literatura la red de recompensa, que en realidad es un conjunto de
redes que reflejan en gran medida las respuestas del cerebro a los
estímulos gratificantes o positivos. Se centran en el á rea ventral-
tegmental productora de dopamina y el estriado ventral o nú cleo
accumbens que monitorea la recompensa (Camara, Rodriguez-Fornells,
Ye, & Mü nte, 2009).
Al apelar a la supuesta funció n de estas redes, es fá cil especular
sobre có mo la funció n cerebral puede relacionarse con intervenciones
terapéuticas específicas. Se podría esperar que las intervenciones
dedicadas a aumentar las respuestas de recompensa activen la red de
recompensa. Las intervenciones dedicadas a disminuir el
procesamiento centrado en uno mismo podrían disminuir la actividad
en la red predeterminada. Y las intervenciones dedicadas a aumentar la
comunicació n social podrían activar la red de procesamiento de
informació n social. Dicho esto, estas asociaciones no se han probado
rigurosamente y las reacciones cerebrales a menudo no son intuitivas.
Por lo tanto, las pró ximas secciones consisten en investigaciones
empíricas de có mo estas redes cerebrales responden a los tipos de
intervenciones discutidas en este libro.
Cómo se involucran las redes cerebrales en los procesos de
cambio psicoterapéutico
Métodos. Para describir las redes cerebrales involucradas en los conceptos discutidos en
este libro, usamos el motor Neurosynth (http://neurosynth.org; Yarkoni, Poldrack,
Nichols, van Essen, & Wager, 2011) para crear imágenes metaanalíticas de conceptos
asociados. Proporcionamos interpretaciones básicas de las imágenes derivadas con
respecto a las redes cerebrales antes mencionadas. Cuando se encuentran disponibles
otros metanálisis de imágenes por resonancia magnética funcional (fMRI) de conceptos
similares, también los citamos y discutimos las similitudes. Nuestras búsquedas
utilizaron términos asociados con cada capítulo de este libro. Cuando hubo suficientes
estudios para crear un mapa interpretable para una técnica terapéutica o de
intervención en particular, incluimos ese mapa. Dicho esto, en general, los estudios de
neuroimagen de las técnicas terapéuticas son escasos y están en pañales. Por lo tanto,
informamos principalmente sobre estudios de fenómenos asociados. Entonces, por
ejemplo, en lugar de informar sobre estudios de reducción de la excitación, incluimos
mapas metaanalíticos de neuroimagen para la "excitación" e interpretamos lo que las
redes asociadas podrían sugerir sobre la reducción de la excitación.
Para el metodó logo interesado, en todos los casos se muestran

mapas para inferencia inversa (posibilidades de que se utilice el
término, dada la presencia de activació n en el á rea), lo cual es má s
conservador que las típicas estrategias de IRMf de inferencia directa
(posibilidades de que se observe el á rea, dado el término que se utiliza).
Elegimos esta estrategia porque muchos términos psicoló gicos tienden
a generar patrones amplios de activació n similares: la inferencia
inversa permite una mayor especificidad de la actividad de la red
relacionada con las construcciones psicoló gicas. Utilizamos un criterio
de tasa de descubrimiento falso de 0,01 como umbral para las
imá genes.
El lector curioso puede acceder directamente en línea a los
metaná lisis de neuroimagen informados en este capítulo. Cuando los
términos primarios de Neurosynth estaban disponibles, los usamos. De
lo contrario, hicimos aná lisis "personalizados" basados en los aná lisis
de "estudios" de Neurosynth; se puede acceder a estos a través de las
URL enumeradas en el apéndice. El lector puede así regenerar
cualquier mapa que describamos. Por lo general, mostramos solo una
ú nica imagen axial, coronal y sagital representativa para cada aná lisis;
Al regenerar directamente los aná lisis, los lectores pueden ver e
interactuar con mapas cerebrales completos, sector por sector, así como
examinar cada estudio asociado y sus contribuciones específicas al
metaná lisis. Se puede acceder a las referencias de estudios individuales
en los metaná lisis informados regenerando las bú squedas asociadas.
Gestión y estimación de contingencias. La contingencia, en la literatura de neuroimagen,
se ha utilizado principalmente para comprender las contingencias de acción, es decir,
cuáles serán probablemente las consecuencias de alguna acción o comportamiento. Los
estudios de "contingencia" nominados por Neurosynth (figura 2; URL de búsqueda
personalizada en el apéndice) se asociaron con una mayor activación en la red de
recompensa (en todo el cuerpo estriado) y la red predeterminada, incluidos los aspectos
ventromedial y cingulado posterior. De hecho, se comprende cada vez más que las
personas con psicopatología estiman las contingencias de recompensa de manera
diferente a las personas sanas (p. ej., tienen una menor reactividad a las recompensas
distantes temporalmente en las redes cerebrales asociadas con la percepción de la
recompensa; Vanyukov et al., 2016) o estiman sistemáticamente la probabilidad de
recompensa para ser baja (Olino et al., 2014). Encontramos apoyo inicial para la idea de
que tales asociaciones pueden explotarse para producir un cambio psicológico; en
ausencia de otro entrenamiento repetitivo, la capacidad de estimar altas probabilidades
de recompensa se asocia no solo con una menor reactividad neuronal a la información
negativa, sino también con una menor sintomatología depresiva (Collier & Siegle, 2015).
El mapa descrito puede sugerir la utilidad de no solo administrar explícitamente las
contingencias de recompensa, sino también trabajar con los clientes para asociar las
contingencias de recompensa con los tipos de cálculos que se cree que están asociados
con la red por defecto, es decir, aquellas que involucran el procesamiento relacionado
con uno mismo y las impresiones del yo con respecto a los demás (Olino, McMakin, &
Forbes, 2016). Por ejemplo, uno podría ayudar a una persona a comprender que un
cumplido no es solo un resultado positivo, sino también una declaración de relevancia
personal (e interpersonal) más profunda y continua.
Figura 2. Metanálisis de Neurosynth de "contingencia" (ocho estudios)
Control y formación de estímulos. Generalmente, las técnicas de control y modelado de
estímulos en los procesos psicoterapéuticos ocurren en el contexto de la manipulación
de asociaciones para promover un aprendizaje asociativo específico o para extinguir
asociaciones aprendidas. Por lo tanto, examinamos las características neuronales del
aprendizaje asociativo, reveladas por el término "asociativo". Los metanálisis de
Neurosynth tanto de "asociación" como de "aprendizaje" (figura 3) revelaron
principalmente la activación del hipocampo y el parahipocampo bilaterales, lo que es
consistente con el papel frecuentemente descrito del hipocampo en la indexación de
recuerdos asociativos. En la medida en que el control de estímulos se asocie con la
manipulación de los procesos del hipocampo, podemos ver el control de estímulos a
través de la lente de ayudar a las personas a escribir nuevos recuerdos asociativos en
lugar de asociaciones disfuncionales, así como otros procesos que promueven la
reconsolidación clínicamente significativa (Da Silva et al.., 2007; Inaba, Kai y Kida, 2016;
Schmidt et al., 2017).
Figura 3. Metanálisis de Neurosynth de "asociativo" (220 estudios) y "aprendizaje" (876
estudios)
Autogestión. La autogestión implica una amplia colección de técnicas unificadas por la
idea de que las personas se hacen responsables de su comportamiento y bienestar (p. ej.,
estableciendo metas y gestionando prioridades). En este sentido, la autogestión puede
verse como una combinación de habilidades descritas en otras secciones de este
capítulo, como la gestión de contingencias, la resolución de problemas y la regulación de
emociones, con la restricción de que estas estrategias están dirigidas hacia la gestión de
uno mismo. Por lo tanto, consideramos que la función cerebral está específicamente
asociada con el autoprocesamiento. Un metanálisis de Neurosynth del "yo" (figura 4)
reveló actividad en la red predeterminada, que está fuertemente implicada, junto con la
región del surco temporal superior de la red de procesamiento de información social, en
la atención descontrolada que se presta a uno mismo en relación con los demás. Por "no
controlado", queremos sugerir que el procesamiento de red predeterminado está en
gran parte libre del control ejecutivo, según lo medido por la actividad en la red
ejecutiva. De hecho, el procesamiento de la red por defecto está inversamente asociado
con la atención dirigida hacia el exterior y el control ejecutivo (Uddin, Kelly, Biswal,
Castellanos y Milham, 2009). Juntas, estas consideraciones sugieren una tensión
fundamental entre las actividades propias (red predeterminada) y de gestión (red en
gran parte ejecutiva). Por lo tanto, puede ser intuitivo por qué el pensamiento
predeterminado mediado por la red sobre el yo, particularmente con respecto a temas
angustiosos, puede ser "pegajoso", es decir, difícil de liberar y manejar. La creciente
evidencia sugiere que el procesamiento de red predeterminado es particularmente
competitivo con el procesamiento de red ejecutivo en psicopatología (Delaveau et al.,
2017; Di & Biswal, 2014; Hamilton et al., 2011; Maresh, Allen, & Coan, 2014).
Figura 4. Metanálisis de Neurosynth de "auto" (903 estudios)

Reducción de la excitación. Un metanálisis de Neurosynth sobre la "excitación" (figura 5)
reveló una mayor activación en toda la red de prominencia (por ejemplo, la amígdala, la
ínsula y el cíngulo subgenual). De hecho, los trastornos psicológicos a menudo se
caracterizan por una reactividad neuronal aumentada y sostenida a la información
negativa (Siegle et al., 2015), particularmente en estas regiones. La literatura sugiere que
reducir la excitación probablemente implique disminuir la prominencia de los
estímulos emocionales, un efecto que debería reflejarse en una disminución o inhibición
del procesamiento de la red de prominencia. La extensa literatura que muestra la
inhibición mutua entre el ejecutivo y las redes de prominencia también podría hablar
del potencial de las estrategias de reducción de la excitación para capitalizar la
participación del control ejecutivo (por ejemplo, la redirección deliberada de la
atención, como se hace en el reencuadre; consulte "Elección y aclaración de valores"
abajo).
Figura 5. Metanálisis de Neurosynth de "excitació n" (227 estudios)
Afrontamiento y regulación emocional. Un metanálisis de Neurosynth sobre la

"regulación de las emociones" (figura 6) arrojó activación en la red de prominencia
(particularmente en la amígdala pero también en la ínsula posterior), así como en la red
ejecutiva, incluidas las regiones prefrontal y parietal dorsolateral bilateral, pero no las
regiones prefrontales mediales. De hecho, la actividad en estas dos redes se ha asociado
específicamente con la respuesta a la terapia de regulación emocional (Fresco et al.,
2017). Las asociaciones con estas redes pueden sugerir que la regulación de las
emociones implica tanto un control esforzado como un procesamiento emocional activo.
Esta formulación puede ser más relevante para formas supuestamente “voluntarias” o
esforzadas de regulación emocional cognitiva (Gross & Thompson, 2007), en oposición a
manifestaciones más “automáticas” (resultantes, por ejemplo, de intervenciones como la
terapia de exposición), que son es probable que esté mediado por una actividad
prefrontal más medial (RD Ray & Zald, 2012). La interrupción de las señales de
prominencia o amenaza por parte del control ejecutivo podría ayudar a las personas a
anular las respuestas prepotentes que, de otro modo, desencadenarían reacciones
emocionales incontroladas.
Figura 6. Metanálisis de Neurosynth de “regulació n de la emoció n” (161 estudios)
Hubo cuatro estudios de "afrontamiento" nominados por

Neurosynth, pero no los informamos porque no estaban fuertemente
relacionados con los procesos terapéuticos (p. ej., dos eran sobre el
estilo de afrontamiento represivo).
Resolución de problemas. Un metanálisis de Neurosynth de "resolución de problemas"
(figura 7; URL de búsqueda personalizada en el apéndice) reveló activaciones en
aspectos de la red predeterminada (cíngulo posterior) y la corteza prefrontal
rostrolateral (circunvolución frontal superior), una región fuertemente asociada con
relacional integración y razonamiento (Christoff et al., 2001; Davis, Goldwater, & Giron,
2017; Wendelken, Nakhabenko, Donohue, Carter, & Bunge, 2008), junto con el caudado
(parte de la red de prominencia), que, en combinación con otras regiones, también se ha
asociado con el razonamiento relacional (Melrose, Poulin, & Stern, 2007). En conjunto,
estos mapas sugieren que la resolución de problemas es probablemente una actividad
ampliamente distribuida que requiere integración a través de múltiples redes
cerebrales, de acuerdo con la visión de que la resolución de problemas implica diversas
operaciones cognitivas, desde la codificación conceptual hasta la planificación de
contingencias y acciones (Anderson & Fincham, 2014)). Los aspectos de esta red más
amplia se han implicado en las fallas en la resolución de problemas, como las
observadas en la rumia en la depresión (Jones, Fournier y Stone, 2017). Las
intervenciones terapéuticas que enfatizan la resolución de problemas pueden requerir
el reclutamiento de sistemas asociados con la relación de un dominio con otro, mientras
se preserva la motivación para este tipo de actividad.
Figura 7. Metanálisis de Neurosynth de “resolució n de problemas” (quince estudios)
Estrategias de exposición. Las terapias de exposición generalmente se basan en

confrontar a las personas con situaciones o estímulos que temen. Si bien hay pocos
estudios de neuroimagen de la exposición per se (el motor de Neurosynth tiene muchas
referencias a la "exposición" que no son relevantes; por ejemplo, la exposición a señales
de drogas), la red de prominencia estuvo bien representada en el metanálisis de
Neurosynth sobre el "miedo" (figura 8), incluida la amígdala y el cíngulo anterior dorsal.
Se ha planteado la hipótesis de que la red de prominencia se desarrolló para preparar el
cerebro para la acción en respuesta a una amenaza potencial (Seeley et al., 2007); las
terapias de exposición que indican una menor necesidad de acción en respuesta a la
amenaza probablemente reduzcan la actividad en esta red. Investigaciones
contemporáneas de agentes farmacológicos utilizados para mejorar la terapia de
exposición, como la d-cicloserina (Hofmann, Mundy y Curtiss, 2015), han demostrado
que estos fármacos afectan la actividad en la red de prominencia (Wu et al., 2008),
particularmente durante la extinción. (Portero-Tresserra, Martí-Nicolovius, Guillazo-
Blanch, Boadas-Vaello, & Vale-Martínez, 2013; Wisłowska-Stanek, Lehner, Turzyńska,
Sobolewska, & Płaźnik, 2010). Un metanálisis de Neurosynth de "extinción" (figura 8)
reveló actividad en la corteza prefrontal ventromedial (vmPFC). Este hallazgo es
consistente con el trabajo que sugiere que los circuitos de la vmPFC que inhiben la
actividad en la red de prominencia median los efectos de la terapia de exposición (a
través del aprendizaje de extinción; Phelps, Delgado, Nearing y LeDoux, 2004).
Figura 8. Metanálisis de Neurosynth de "miedo" (298 estudios) y "extinció n" (59 estudios)
Activación conductual. La activación conductual implica el uso de actividades y

recompensas dirigidas a un objetivo para aumentar el comportamiento apetitivo y las
respuestas de placer. La clave del éxito de estas intervenciones es aumentar la
anticipación de la recompensa. Un metanálisis de Neurosynth de "anticipación de
recompensas" (figura 9) reveló actividad en toda la red de recompensas, particularmente
dentro del cuerpo estriado, junto con actividad en el hipocampo, lo que podría reflejar
asociaciones de recompensas en la memoria. De hecho, las psicopatologías como la
depresión se caracterizan por interrupciones en la red de recompensas (Smoski,
Rittenberg y Dichter, 2011) y su conectividad con otras redes (Sharma et al., 2017). La red
de recompensas ha estado implicada durante mucho tiempo en la activación del
comportamiento (Kalivas y Nakamura, 1999). Por lo tanto, es posible que las terapias de
activación conductual funcionen para restaurar las conexiones entre la red de
recompensas y las redes más fuertemente asociadas con la acción intencional.
Figura 9. Metanálisis de Neurosynth de "anticipació n de recompensa" (sesenta y cuatro
estudios)
Habilidades interpersonales. El acceso a relaciones sociales de calidad es un reto
importante en muchos trastornos psicológicos. De hecho, la dificultad para leer e
interpretar las señales sociales, así como para responder adecuadamente a esas señales,
podrían considerarse características definitorias de muchos trastornos de la
personalidad. La cognición social es un término amplio que abarca todo, desde
distinguirse uno mismo de los demás hasta identificar las intenciones de acción, detectar
y asignar agencia para empatizar. Un metanálisis de Neurosynth sobre la "cognición
social" (figura 10) reveló la activación de la red ejecutiva central (porciones dorsolateral
y anterior de la PFC) y la red predeterminada (cíngulo dorsal posterior), así como la red
de procesamiento de información social (giro fusiforme y temporoparietal). unión), lo
que sugiere el potencial para usar el procesamiento ejecutivo para modular aspectos
más automáticos de la percepción e interacción social.
Figura 10. Metanálisis de Neurosynth sobre “cognició n social” (166 estudios)
Reestructuración cognitiva, desafío o reencuadre. La investigación de neuroimagen ha
estudiado principalmente la reestructuración cognitiva y el desafío mediante diseños de
reevaluación en los que se instruye a los participantes para que piensen de manera
diferente sobre creencias, imágenes u otros estímulos negativos. Un metanálisis de
Neurosynth de "reevaluación" (figura 11) reveló una mayor activación en aspectos de las
redes ejecutivas (p. ej., prefrontal dorsolateral) y prominencia (p. ej., amígdala, cuerpo
estriado). Estos resultados coinciden en gran medida con un metanálisis publicado
recientemente (Buhle et al., 2014; coordenadas regeneradas con Neurosynth), que
también encontró desactivación en la red de prominencia (ínsula, cíngulo dorsal). Por lo
tanto, estos análisis podrían sugerir que el replanteamiento/reevaluación cognitivo
representa un proceso de esfuerzo pero también emocional, que apela a las capacidades
cognitivas voluntarias de regulación emocional, en lugar de las basadas en el cuerpo o
más automáticas.
Figura 11. Metanálisis de Neurosynth de "reevaluació n" (sesenta y cuatro estudios) y
metanálisis de Buhle y colegas (2014)
Modificación de creencias fundamentales. A partir de la discusión de reevaluación

anterior, podemos sugerir que la modificación de las creencias fundamentales tiene
elementos de modificación voluntaria del pensamiento. El elemento adicional de
modificar las creencias centrales puede involucrar otros mecanismos cerebrales. Un
metanálisis de Neurosynth de "creencia" (figura 12) reveló activación en aspectos de la
red predeterminada asociada con el procesamiento autorreferencial (BA10, cingulado
posterior) y aspectos parietales de la red ejecutiva. Por lo tanto, se podría decir que el
cambio de creencias difiere del desafío del pensamiento más general, ya que implica
activaciones y modificaciones de los mecanismos neuronales de autorrepresentación.
Figura 12. Metanálisis de Neurosynth de “creencia” (sesenta y seis estudios)
Desfusión/distanciamiento. Hasta la fecha, conocemos un solo estudio que investigó el
distanciamiento como una estrategia de regulación emocional (Koenigsberg et al., 2009,
2010; reconstrucción de Neurosynth en la figura 13); parece que no se ha hecho ninguno
que nominalmente haga referencia a la defusión. El estudio consideró que el
distanciamiento era un caso especial de reevaluación y, de hecho, se activaron las
mismas redes del cerebro tanto para los estudios de distanciamiento como para los de
reevaluación.
Figura 13. Reconstrucció n de Neurosynth del mapa asociado al “distanciamiento” (Koenigsberg

et al., 2010)
Aceptación psicológica. La literatura de neuroimagen sobre aceptación psicológica es
escasa, con solo dos estudios en la base de datos de Neurosynth hasta 2015 (Servaas et
al., 2015; Smoski et al., 2015). Su agregación (figura 14) reveló una variedad de
activaciones a lo largo de las redes ejecutivas y destacadas. Un estudio adicional
publicado después de que se completó la base de datos de Neurosynth (Ellard, Barlow,
Whitfield-Gabrieli, Gabrieli y Deckersbach, 2017) confirmó activaciones en los aspectos
frontales medial y ventrolateral de la red ejecutiva. En la medida en que estos hallazgos
sean replicables, pueden sugerir que la aceptación es una estrategia ejecutiva que afecta
una amplia gama de funciones corticales y subcorticales, al igual que otras estrategias
regulatorias ejecutivas (p. ej., reformulación). El estudio de Ellard y colegas (2017)
contrastó específicamente la aceptación con otras estrategias, incluida la supresión y la
preocupación, y descubrió principalmente que estas otras estrategias requerían más
reclutamiento prefrontal, lo que posiblemente sugiera que la aceptación puede lograr
los mismos objetivos que estas otras estrategias reguladoras, pero con menos esfuerzo
ejecutivo.
Figura 14. Metanálisis de Neurosynth de “aceptació n” (dos estudios)

Elección y aclaración de valores. Consideramos que la elección y aclaración de valores
involucra procesos iterativos asociados con la especificación de los valores propios y
luego la reevaluación de esas especificaciones. Hubo 284 estudios de "valores"
nominados por Neurosynth que analizaron principalmente conceptos no relacionados
(p. ej., "valores de activación") o valoración de recompensas, que pueden o no estar
involucrados en la elección y aclaración de valores. De estos estudios, un metanálisis de
Neurosynth de diecisiete de ellos, que al autor Greg Siegle le pareció estar más
claramente relacionado con "valores subjetivos" (figura 15; URL de búsqueda
personalizada en el apéndice), reveló activaciones principalmente en regiones de red
predeterminadas asociadas con procesamiento autorreferencial, como la corteza
orbitofrontal, el cíngulo anterior rostral y el hipocampo. Por lo tanto, concluimos que
intervenir en los valores propios puede ayudar a las personas a evaluar información
auto-relevante, aunque abstracta.
La clarificació n de valores implica un proceso iterativo de

refinamiento de creencias, que puede considerarse que refleja la gran
cantidad de literatura neurocientífica sobre los ajustes de creencias en
respuesta a errores en la predicció n (es decir, darse cuenta de que algo
que se pensó era incorrecto y, por lo tanto, cambiar el pensamiento). Un
metaná lisis de Neurosynth sobre el "error de predicció n" (figura 15)
reveló reactividad casi exclusivamente en los ganglios basales, un
elemento clave de la red de recompensa. Por lo tanto, sugerimos que la
clarificació n de valores puede involucrar el refinamiento iterativo de lo
que uno ve como gratificante o castigador, y cuá n gratificante o
castigador es, con respecto a uno mismo.
Figura 15. Metanálisis de Neurosynth de "valores" (subjetivos) (diecisiete estudios) y "error de

predicció n" (sesenta y seis estudios)
Atención plena. Un metanálisis de Neurosynth sobre "atención plena" (figura 16; URL de
búsqueda personalizada en el apéndice) reveló activaciones en la red de prominencia
(ínsula anterior) y estructuras frontales a menudo implicadas en la atención (cíngulo
rostral). Estos resultados coinciden en gran medida con un metanálisis reciente
(Tomasino, Chiesa y Fabbro, 2014) que también implicaba una red de estructuras
frontales asociadas con la atención. Por lo tanto, las intervenciones de atención plena
parecen reclutar redes cerebrales consistentes con los aumentos descritos a menudo en
el control atencional y el enfoque en las sensaciones corporales internas.
Figura 16. Metanálisis de Neurosynth de “mindfulness” (quince estudios)
Estrategias motivacionales. Los metanálisis de Neurosynth de "motivación" y

"motivacional" (figura 17) revelaron mapas casi idénticos. Estos datos sugieren que, al
igual que las estrategias de activación conductual discutidas anteriormente, las
características motivacionales están asociadas con la activación de la red de recompensa,
particularmente los ganglios basales (especialmente el cuerpo estriado), el cíngulo
anterior subgenual y la amígdala extendida sublenticular, todos los cuales han sido
estudiados. asociado con la preparación para la acción basada en la
emoción/recompensa, junto con la evaluación de la medida en que se estima que los
posibles resultados son gratificantes. Por lo tanto, los datos neuronales podrían sugerir
que las estrategias motivacionales aprovechan la capacidad del cerebro para concebir
acciones que de otro modo serían difíciles como gratificantes.
Figura 17. Metanálisis de Neurosynth de "motivació n" (135 estudios) y "motivacional" (149
estudios)
Conclusión
Destacamos las redes cerebrales que está n asociadas con los conceptos
abordados en el cambio terapéutico en general y los contenidos de este
libro en particular. Las similitudes de los mapas y las redes
identificadas en las secciones de este capítulo sugieren que diferentes
técnicas terapéuticas pueden compartir elementos clave y pueden tener
similitudes críticas a pesar de sus diferencias nominales. En particular,
la evidencia destaca un mayor control ejecutivo, una mayor
recompensa y el uso del procesamiento somá tico como posibles rutas
hacia el cambio emocional. Aprovechar las tensiones inherentes entre
el control ejecutivo y el procesamiento automá tico de informació n
destacada, así como el uso potencial del control ejecutivo para
aumentar la valoració n de la recompensa, son mecanismos comunes en
todas las técnicas de intervenció n. Tener en cuenta estos principios
comunes puede ayudar a los médicos a unificar y promover una
apreciació n traslacional de lo que está n haciendo en la sala de terapia.
Apéndice: Metanálisis personalizados de Neurosynth
Estos metaná lisis personalizados de Neurosynth no se encuentran
entre los metaná lisis canó nicos almacenados de Neurosynth.
Representan bú squedas de términos a partir de textos de artículos.
Aceptación: http://neurosynth.org/analyses/custom/69f0107f-ea71–437c
Alexitimia: http://neurosynth.org/analyses/custom/d6d48d7d-00ac-43a6
Contingencia: http://neurosynth.org/analyses/custom/e7a9cb5c-e0f3–4fae
Disociación: http://neurosynth.org/analyses/custom/ffaa34e4-d75e-4355
Atención plena: http://neurosynth.org/analyses/custom/62bf31de-285b-4239

Resolución de problemas: http://neurosynth.org/analyses/custom/9fbbed1a-9078–
45e3
Valores subjetivos: http://neurosynth.org/analyses/custom/ab283af2–32f0–49b6
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Capítulo 10
Principios evolutivos de la psicología aplicada
Dr. Steven C. Hayes
Jean-Louis Monesté s, PhD
Departamento de Psicología, Laboratorio LIP/PC2S, Universidad
Grenoble Alpes
Dr. David Sloan Wilson
Departamentos de Biología y Antropología, Universidad de
Binghamton
La terapia basada en la evidencia (EBT, por sus siglas en inglés) se basa

en la evidencia de cuatro maneras distintas. En primer lugar, se basa en
los principios bá sicos del cambio de comportamiento y contribuye a
ellos. En segundo lugar, vincula estos principios con modelos y teorías
aplicadas. Tercero, evalú a las extensiones tecnoló gicas y los métodos en
una investigació n cuidadosamente controlada. Y cuarto, examina si los
patrones de los resultados de la intervenció n pueden entenderse en
términos de principios bá sicos y modelos o teorías aplicadas.
Las terapias cognitivas y conductuales han sido especialmente claras
acerca de estas necesidades empíricas, o al menos de una parte de ellas.
Hace má s de cuarenta añ os, se decía que la conformidad con los pasos
uno y tres anteriores eran las características definitorias de la terapia
conductual temprana, en forma de “teoría del aprendizaje definida
operativamente y conformidad con paradigmas experimentales bien
establecidos” (Franks & Wilson, 1974, p. 7). El presente volumen, sin
embargo, está organizado en torno a esta visió n completa de cuatro
pasos. Por ejemplo, los capítulos 6 al 9 se enfocan en los principios
bá sicos de la relevancia aplicada, incluidos los que se enfocan en el
comportamiento, la cognició n, la emoció n y el estado emocional.
regulació n y neurociencia. Todos estos temas quizá s se esperan en un
libro de este tipo, pero no conocemos otros volú menes similares que
incluyan un capítulo fundamental sobre la ciencia de la evolució n.
En cierto modo, esto es extrañ o. Después de todo, si se les pregunta a
los neurocientíficos: "¿Por qué el cerebro está organizado de esta
manera?" pronto se quedará n sin cosas científicamente interesantes
que decir, a menos que comiencen a aparecer explicaciones evolutivas.
Lo mismo es cierto para aquellos en ciencias conductuales, cognitivas o
emocionales. En la era moderna, el famoso título de Dobzhansky (1973)
"Nada en biología tiene sentido excepto a la luz de la evolució n" debe
extenderse a toda la ciencia del comportamiento y, con ella, a la terapia
cognitiva conductual (TCC) y EBT.
El capítulo actual mostrará que la ciencia de la evolució n
proporciona una guía ú til para la investigació n y la prá ctica en
intervenciones psicoló gicas basadas en evidencia. Resumirá la ciencia
de la evolució n contemporá nea en forma de miniatura, centrá ndose en
un pequeñ o conjunto de procesos que los estudiantes de EBT pueden
usar para comprender mejor la psicopatología o para desarrollar e
implementar métodos terapéuticos má s eficientes y efectivos,
independientemente del modelo terapéutico específico.
Una de las razones por las que la ciencia de la evolució n ahora está
mejor preparada para cumplir este papel es que también ha cambiado,
y ha cambiado rá pidamente. La ciencia de la evolució n está saliendo de
un período de aislamiento de las ciencias del comportamiento. Hasta
hace muy poco, la ciencia de la evolució n moderna estaba claramente
centrada en los genes. Autores evolutivos populares, como Richard
Dawkins (1976), propusieron la opinió n de que las formas de vida
físicas eran meramente parte del ciclo de vida de los genes como
unidades de replicació n. La evolució n comú nmente se definía
directamente como un “cambio en las frecuencias de los genes en una
especie debido a la supervivencia selectiva” (Bridgeman, 2003, p. 325).
La principal aplicació n de este punto de vista en la psicología aplicada
fue la idea de que los genes pueden causar comportamiento. Existía la
esperanza de que una vez que el genoma humano estuviera
completamente mapeado, veríamos que gran parte de la psicopatología
y el funcionamiento humano estaban determinados genéticamente, y
que la intervenció n podría al menos estar dirigida a grupos de alto
riesgo, incluso si las causas genéticas no pudieran cambiarse.
Esta visió n del papel de la genética en el comportamiento ha
cambiado radicalmente, especialmente como resultado de la
secuenciació n del genoma humano, que finalmente se logró en 2003. El
conocimiento detallado de este logro científico muestra de manera
concluyente que los genes no codifican atributos fenotípicos
específicos. (Jablonka & Lamb, 2014), en psicopatología o en cualquier
otro lugar. Han aparecido enormes estudios, por ejemplo, con mapeo
genó mico completo de decenas de miles de participantes que padecían
o no problemas de salud mental (p. ej., Cross-Disorder Group of the
Psychiatric Genomics Consortium, 2013). Los factores de riesgo
genéticos se correlacionaron con la psicopatología solo en formas
amplias, sistémicas y muy complejas. Este mismo patró n se ha visto en
otros lugares. Una genó mica reciente El aná lisis de 250 000
participantes (Wood et al., 2014) pudo explicar solo una quinta parte
de las diferencias en la altura humana, e incluso eso requirió casi
setecientas variaciones genéticas en má s de cuatrocientos sitios. Los
autores concluyeron que la altura probablemente estaba relacionada
con miles de sitios genéticos y variaciones.
El auge del conocimiento sobre la epigenética ha tenido un efecto
igualmente profundo. El término se refiere en general a procesos
bioló gicos distintos de la secuencia de nucleó tidos de ADN que regulan
la actividad, expresió n, transcripció n y funció n de los genes. El mayor
interés está en los procesos epigenéticos hereditarios. Por ejemplo,
cuando un grupo metilo se une químicamente al nucleó tido citosina, las
regiones de ADN se vuelven difíciles de transcribir y, por lo tanto, es
poco probable que produzcan proteínas. Tal metilació n es hereditaria
hasta cierto punto (Jablonka & Lamb, 2014) y, junto con otros procesos
epigenéticos, está regulada por el medio ambiente y el
comportamiento. Por ejemplo, las crías de ratones expuestas al
condicionamiento clá sico aversivo con estímulos olfativos muestran
una respuesta de sobresalto al olor a pesar de no tener antecedentes,
aparentemente debido a la metilació n de ciertos genes olfativos (Dias &
Ressler, 2014).
Se sabe que tales efectos son relevantes para las intervenciones
psicoló gicas. Por ejemplo, ocho semanas de meditació n consciente
activan o desactivan de forma fiable alrededor del 6 % de los genes del
cuerpo humano (Dusek et al., 2008). Los procesos epigenéticos afectan
la organizació n del cerebro (Mitchell, Jiang, Peter, Goosens y Akbarian,
2013), y se sabe que las experiencias que protegen en las á reas de salud
mental tienen efectos epigenéticos (p. ej., Uddin y Sipahi, 2013).
Estos datos cambian fundamentalmente la forma en que se piensa en
el medio ambiente y el comportamiento en términos evolutivos. La
evolució n no solo significa que los genes (o genes y memes culturales)
impactan el comportamiento. Lo contrario también es cierto. Cada vez
es má s plausible pensar en los propios organismos físicos como
sistemas para convertir el entorno y el comportamiento en biología
(Slavich & Cole, 2013). El aprendizaje se entiende cada vez má s como
una de las principales escaleras de la evolució n (Bateson, 2013), como
describiremos a continuació n. Ahora se puede utilizar una versió n má s
sistémica y multidimensional del pensamiento evolutivo que ve la
aptitud de una manera má s inclusiva y considera los factores genéticos
y no genéticos (Danchin et al., 2011) para organizar las propias
intervenciones conductuales (DS Wilson, Hayes, Biglan, & Embry,
2014).
Principios evolutivos: seis conceptos clave
La ciencia de la evolució n es una vasta á rea de estudio que comprende
una literatura igualmente vasta, pero en la aplicació n, el nú cleo de la
misma se puede resumir en seis conceptos clave. Describiremos cada
uno de estos conceptos y daremos un ejemplo de su relevancia para la
psicopatología o intervenció n psicoló gica.
Variación
La comediante Moms Mabley tenía razó n: “Si siempre haces lo que

siempre has hecho, siempre obtendrá s lo que siempre obtuviste”. La
variació n es el sine qua non de la evolució n.
La evolució n se origina en la variació n ciega, y algunas perspectivas
evolutivas en las ciencias del comportamiento han continuado
enfatizando esta idea (p. ej., Campbell, 1960), pero tomado por sí solo
puede ser un poco engañ oso, porque la evolució n en sí misma pronto
conduce a una variació n específica en la respuesta. a las condiciones
ambientales. Ahora se sabe, por ejemplo, que cuando se enfrentan a
entornos estresantes, los organismos, desde las bacterias hasta los
seres humanos, tienen una capacidad evolucionada tanto para
aumentar las tasas de mutació n como para disminuir la precisió n de la
reparació n del ADN (Galhardo, Hastings y Rosenberg, 2007). Tales
observaciones han llevado a algunos evolucionistas a preguntarse "¿si
la colecció n de especies que tenemos hoy con nosotros no es solo el
producto de la supervivencia de los má s aptos, sino también de la
supervivencia de los má s evolucionables?" (Wagner & Draghi, 2010, p.
381). La evolució n de la capacidad de evolució n es uno de los
principales argumentos a favor de una síntesis evolutiva ampliada
(Pigliucci, 2007; Laland et al., 2015), que busca llevar la evolució n má s
allá de un enfoque centrado en los genes para considerar un enfoque
má s centrado en el organismo y la ecología. enfoques, que se
mencionará n en este capítulo, incluida la selecció n multinivel, el
desarrollo y la epigenética.
La evolució n de la capacidad de evolució n también se observa a nivel
de comportamiento, por ejemplo, en el aumento de la variació n de la
respuesta durante la extinció n. Para los seres humanos, la variació n
quizá s esté en su apogeo con la transformació n de funciones a través
del lenguaje y la cognició n superior, una competencia que permitió que
comportamientos con propó sito emergieran de procesos no
teleoló gicos (Monestès, 2016; DS Wilson, 2016).
En psicopatología e intervenció n psicoló gica, el requisito evolutivo
de variabilidad conduce a la investigació n de la rigidez cognitiva,
emocional o conductual no saludable, por un lado, y a la promoció n de
una variació n saludable en estos dominios por el otro. Consideremos
procesos transdiagnó sticos tan importantes como la rumiació n, la
preocupació n, la alexitimia, la evitació n experiencial, la falta de
autocontrol, la anhedonia social o la falta de relaciones comprometidas:
todos estos procesos pueden definirse fá cilmente como repertorios
estrechos y rígidos en los á mbitos cognitivo, emocional y conductual. o
dominios sociales. Las formas específicas de psicopatología también
tienden a incluir síntomas o características que socavan la variació n
saludable o la sensibilidad al cambio contextual. Por ejemplo, el
retraimiento social que se observa en la depresió n reduce la
oportunidad de aprender nuevos comportamientos sociales; el
consumo de drogas y alcohol reduce la motivació n para el cambio; y así.
Vale la pena señ alar que los clientes enredados con tales procesos a
menudo se describen a sí mismos como "atascados", "en una rutina" o
"incapaces de cambiar".
Puede entenderse en parte que el desarrollo de la psicopatología a lo
largo del tiempo tiene sus raíces en experiencias que producen formas
de ajuste estrechas y rígidas. Por ejemplo, a menudo se pueden
encontrar períodos elevados y prolongados de control aversivo
inevitable en la historia de los clientes, ya sea en forma de trauma,
abuso y abandono, falta de atenció n y apoyo social, o factores
estresantes ambientales generalizados, como la pobreza o el racismo. El
control aversivo de este tipo conduce a patrones de evitació n que
limitan la variació n del comportamiento saludable (Biglan, 2015).
Otra fuente de limitació n patoló gica para la variació n del
comportamiento es la capacidad humana para responder a los
estímulos segú n lo que representan y no “simplemente” segú n lo que
son, es decir, la capacidad de derivar funciones entre estímulos
independientemente de sus características físicas y en ausencia de
capacitació n directa (como se trató en el capítulo 7). Las reglas verbales
basadas en esta habilidad pueden mejorar drá sticamente la variació n
del comportamiento (por ejemplo, uno puede usar flores para decorar
la casa, expresar amor u honrar a los muertos), pero esta habilidad
relacional también puede limitar seriamente la variació n del
comportamiento, como cuando alguien evita las barbacoas. porque la
carne evoca pensamientos de animales muertos y por lo tanto de la
reciente pérdida de su padre.
Sin embargo, la variació n del comportamiento no debe considerarse
en términos meramente topográ ficos. La promoció n de un
comportamiento desorganizado, impulsivo o caó tico no es un objetivo
de la psicoterapia, y la variabilidad del comportamiento a un nivel
superficial puede ponerse fá cilmente al servicio del mantenimiento de
las funciones no adaptativas existentes, como cuando una persona que
lucha contra el abuso de sustancias cambia de una droga a otra. otra
cuando se agotan los suministros de sus sustancias preferidas de abuso.
Má s bien, lo que la intervenció n psicoló gica busca hacer es apuntar a
formas de vida funcionalmente má s adaptativas cuando las formas
existentes no tienen éxito en lograr un estilo de vida saludable. En
resumen, para que la variació n del comportamiento sea adaptativa en
el caso de problemas psicoló gicos, tiene que ser funcionalmente
diferente. Los nuevos comportamientos deben dar lugar a diferentes
categorías de consecuencias o a una organizació n diferente del
reforzamiento. Por ejemplo, si una persona aprende a abrirse a las
emociones y sensaciones involucradas en dejar el uso de sustancias
para hacer un mejor trabajo como padre, no es solo el cambio en el uso
de drogas lo que es importante. Otras adaptaciones positivas pueden
incluir un cambio de refuerzo negativo a positivo; o de ser impulsado
por impulsos a conectarse con formas de refuerzo simbó lico "basadas
en valores"; o de estar dirigido má s por un refuerzo a largo plazo que
por un refuerzo a corto plazo. Lo que es verdaderamente "nuevo"
también es funcionalmente "nuevo".
Las formas nuevas y saludables de pensar, sentir y hacer
generalmente también requieren un entorno nuevo y de mayor apoyo.
Eso es exactamente lo que la psicoterapia está diseñ ada para crear,
socavando los procesos psicoló gicos que reducen el repertorio y
promoviendo procesos psicosociales (confianza, aceptació n, respeto,
exploració n, curiosidad, etc.) que conducen a una variació n exitosa.
Clínicamente, psicoterapia puede pensarse en parte como el intento de
producir la flexibilidad emocional, cognitiva y conductual sana y
funcional necesaria para fomentar el crecimiento cuando se encuentra
con callejones sin salida psicoló gicos (Hayes & Sanford, 2015). La
psicoterapia constituye un lugar seguro para que los clientes
experimenten en el despliegue de conductas funcionalmente diferentes,
y para que los psicoterapeutas evoquen la variabilidad conductual
contribuyendo a su selecció n.
Selección
El segundo gran proceso evolutivo es la selecció n. En la evolució n

genética, la selección incluye cualquier cosa que resulte en una
diferencia en el éxito productivo de por vida, incluida la supervivencia,
el acceso a parejas y la capacidad competitiva. En el dominio
conductual, durante la vida de un individuo, la selecció n se puede
aplicar fá cilmente al aprendizaje operante: las acciones se seleccionan
por las consecuencias que producen. Skinner (1981) fue especialmente
contundente al señ alar este paralelo.
El aprendizaje operante cambia drá sticamente las presiones de
selecció n al mantener contacto con nichos ambientales y al construir
estos nichos a través del comportamiento y sus efectos secundarios. Por
ejemplo, un ave cuya excavació n en el lodo del río se ve reforzada por la
adquisició n de crustá ceos comestibles puede estar expuesta, durante
generaciones, a un entorno de alimentació n en el que las adaptaciones
de la estructura del pico pueden seleccionarse a nivel genético. Como
resultado, las nuevas formas fenotípicas pueden evolucionar con
bastante rapidez. El pico del flamenco es un ejemplo concreto de
exactamente este proceso. Debido a que comer crustá ceos que se
encuentran en los ríos era un gran refuerzo, los flamencos pasaban
mucho tiempo escarbando en el lodo. Esto condujo a la evolució n de su
muy extrañ o pico en forma de cuchara que filtra la comida antes de
expulsar el agua cuando el ave come con la cabeza boca abajo, pero el
comienzo de ese proceso evolutivo físico fue el aprendizaje de
contingencia que cambió la presió n de selecció n que afectaba a las
variaciones del pico. (Schneider, 2012). Este efecto, la rá pida evolució n
de formas fenotípicas en respuesta a la selecció n y construcció n de
nichos basada en el aprendizaje, es una de las razones por las que
algunos evolucionistas creen que la evolució n del aprendizaje en sí
misma puede haber impulsado la explosió n de formas de vida durante
la llamada explosió n cá mbrica (Ginsburg). y Jablonka, 2010). Una
situació n aná loga es el efecto que tiene la crianza sobre las conexiones
sociales positivas y el disfrute de estar con los demá s (Biglan, 2015), lo
que a su vez establece las condiciones para el desarrollo de una mayor
empatía y mayores habilidades sociales, en un desarrollo
autoamplificador.
En el dominio aplicado, la selecció n puede ayudarnos a comprender
la psicopatología y su tratamiento. Muchas formas de psicopatología
pueden considerarse como “picos adaptativos” evolutivos (Hayes,
Sanford y Feeney, 2015). La metá fora de un pico adaptativo se refiere a
una situació n en la que se realizan ajustes fenotípicos que promueven
el progreso "cuesta arriba", pero la "colina" se agota y no hay má s
progreso. posible. Por ejemplo, un depredador puede volverse cada vez
má s eficiente para atacar a ciertas presas a través de características
físicas evolucionadas (p. ej., cavar garras) o de comportamiento (p. ej.,
cazar en equipos). Este éxito puede conducir a un aumento en el
nú mero de depredadores, pero también puede conducir a una mayor
dependencia de la presa específica y a adaptaciones que eventualmente
no se pueden usar para nada má s. Si la depredació n tiene tanto éxito
que la població n de presas colapsa, el depredador puede incluso
extinguirse.
De la misma manera, ciertos procesos observados en psicopatología
consisten en patrones de comportamiento que son inicialmente
"adaptativos" en el sentido evolutivo de la palabra. El problema es que
pueden ocurrir adaptaciones a las características del entorno (p. ej.,
contingencias a corto plazo, control aversivo) que impiden el desarrollo
positivo en entornos menos restrictivos. “En otras palabras, la
psicopatología es un proceso evolutivo que sale mal de una manera
específica: impide un mayor desarrollo positivo a través de procesos
evolutivos normales” (Hayes et al., 2015, p. 224). Por ejemplo, los niñ os
criados en un entorno caó tico y no enriquecedor tenderá n a mostrar un
comportamiento má s controlado por consecuencias a corto plazo
(Biglan, 2015) porque ese comportamiento es adaptativo: los entornos
caó ticos y no enriquecedores son menos predecibles en períodos de
tiempo má s largos y só lo tiene sentido para mejorar las ganancias
inmediatas. Como adulto, la capacidad de controlar el entorno puede
ser mucho mayor durante períodos de tiempo má s largos, pero el
comportamiento "impulsivo" permanece, y ese mismo comportamiento
hace que sea má s difícil contactar con los cambios en el entorno del
adulto (que puede actuar para evitar el caos o buscar cuidados de
manera saludable) en comparació n con la del niñ o.
El caso de la evolució n del comportamiento dentro de la vida plantea
problemas especiales porque la selecció n diferencial se utiliza para
seleccionar comportamientos. Dado que el tiempo y el nú mero de
conductas que se pueden emitir son limitados, cada conducta se
selecciona por sus consecuencias en comparació n con las
consecuencias de otras conductas (Herrnstein, 1961). Ademá s, no
existe tal cosa como la muerte por comportamientos, ya que el
desaprendizaje es imposible. La extinción es inhibició n, una
disminució n en la frecuencia de ocurrencia de un comportamiento
debido a una disminució n en el refuerzo, pero no un “desaprendizaje”
per se. Los comportamientos previamente reforzados pueden ahogarse
en la competencia con otras formas de respuesta, pero no desaparecen
por completo. Por lo tanto, en el caso de la selecció n de
comportamiento, los criterios siempre deben analizarse en
competencia con otras alternativas de comportamiento. Esto sugiere
que los terapeutas necesitan organizar nuevas y poderosas fuentes de
refuerzo para las conductas saludables que compiten con formas
anteriores: para seleccionar frente a una conducta problemá tica dada,
debe haber una alternativa superior disponible en el repertorio. Por lo
tanto, la psicoterapia es siempre una cuestió n de construcció n, no de
eliminació n. Metafó ricamente, si tiene demasiada sal en su sopa, no
podrá sacarla. Su ú nica solució n es agregar má s sopa. Cuando se trata
de comportamientos no deseados y excesos de comportamiento, la
solució n a la contaminació n es la dilució n.
Al examinar y elegir valores en la terapia, la eficacia de las
consecuencias puede modificarse a través de procesos simbó licos:
puede aumentarse la eficacia de refuerzo de las consecuencias
conductuales existentes o pueden crearse nuevas consecuencias para
las conductas extinguidas. Los compromisos religiosos, o las prá cticas
culturales en general, a menudo parecen funcionar de la misma
manera: creando criterios de selecció n nuevos o mejorados para la
acció n. Así como todos tenemos genotipos, una vez que el lenguaje
humano evolucionó , también tuvimos simbotipos, redes de relaciones
cognitivas que evolucionan e impactan en otros procesos de
comportamiento (DS Wilson et al., 2014).
Retención
Para que las variaciones seleccionadas sean ú tiles para los

organismos o especies, deben conservarse de una forma u otra. A nivel
de especie, los genes transmitidos de padres a hijos; su organizació n en
el ADN; y, hasta cierto punto, su expresió n a través de procesos
epigenéticos asegura la retenció n de un rasgo seleccionado. Estas
razones explican por qué el éxito reproductivo es un tema central en los
estudios evolutivos: cuanto má s descendencia, má s genes se transmiten
a la siguiente generació n y mejor se conserva una característica
ventajosa entre generaciones. Las compensaciones entre el tamañ o y el
nú mero de crías observadas en muchas especies también prueban que
el éxito de la transmisió n es importante entre generaciones (Rollinson
& Hutchings, 2013). Teniendo en cuenta solo la aptitud de los padres,
para maximizar el nú mero de copias de características ventajosas, la
mejor estrategia sería criar la mayor cantidad posible de descendientes.
Sin embargo, si la retenció n de rasgos seleccionados a lo largo de las
generaciones también es importante, la supervivencia de la
descendencia también es importante. Muchas especies dan a luz a
menos descendientes de lo posible y concentran sus esfuerzos en su
supervivencia.
A nivel conductual, la retenció n incluye tanto un componente
intraindividual, correspondiente a la modificació n del repertorio del
organismo a través de la repetició n y las consecuencias contingentes,
como un componente interindividual, correspondiente al aprendizaje
social y la transmisió n cultural. Sin retenció n, el aprendizaje no tendría
sentido como proceso conductual, y la imitació n o la cultura no
tendrían sentido como proceso social. Por ejemplo, el hecho de que el
reforzamiento cambie la probabilidad de un comportamiento pró ximo
es en sí mismo una especie de retenció n. Sin embargo, debemos
asegurarnos de no pensar en la retenció n y la heredabilidad como
cuestiones necesariamente de "almacenamiento". Un gen está
compuesto de materia tangible y, de hecho, se almacena y transmite de
una generació n a la siguiente en los cromosomas de los gametos, pero
la retenció n del comportamiento se parece má s a lo que sucede cuando
se dobla una hoja de papel. Si enrolla una hoja de papel, recuperará
fá cilmente su estado inicial cuando la suelte. Cuando se pliega varias
veces en el mismo pliegue, la hoja permanecerá en este estado
arrugado. Las acciones de enrollar o doblar no está n “almacenadas” en
un sentido literal: el papel simplemente ha cambiado. En el caso del
comportamiento a lo largo de la vida, la retenció n es, en consecuencia,
má s una cuestió n de prá ctica que de transmisió n.
Es un desafío fascinante para los psicoterapeutas cambiar los
repertorios conductuales de manera duradera mientras se reú nen con
los clientes por una pequeñ a fracció n de tiempo. Varios de los capítulos
en la secció n 3 de este volumen pueden entenderse como esfuerzos
para ayudar a los clientes a retener el comportamiento a través de la
provisió n de señ ales o avisos portá tiles que brindan la oportunidad de
acciones fuera de la terapia (ver el capítulo 12 sobre control de
estímulos), para desarrollar entornos que apoyar y reforzar los
patrones de comportamiento (ver el capítulo 14 sobre autogestió n),
para aumentar la motivació n para ayudar a los clientes a obtener las
consecuencias existentes (ver el capítulo 27 sobre entrevistas
motivacionales, o el capítulo 25 sobre selecció n de valores). En una
vena ligeramente diferente, la evolució n favorece la retenció n de
conductas manifiestas asociadas con emociones (ver capítulo 8), lo que
puede explicar por qué una mayor apertura emocional en la sesió n
puede ayudar en la retenció n de material clínico (ver capítulo 24).
La variació n y la retenció n selectiva está n en el centro de las
perspectivas evolutivas, pero particularmente cuando los principios
evolutivos se usan intencionalmente, se necesitan tres conceptos má s:
un enfoque en el contexto y enfoques multinivel y multidimensional.
Contexto
La evolució n es inherentemente sensible al contexto. Todos los

organismos experimentan muchos contextos diferentes durante el
curso de sus vidas, cada uno de los cuales requiere potencialmente
respuestas adaptativas. El contexto determina qué variaciones se
seleccionan. Todas las especies capaces de aprendizaje de contingencia
pueden seleccionar ambientes por su comportamiento (describimos un
ejemplo de tal selecció n de nicho en el ejemplo del pico del flamenco
anterior). Muchas especies también son capaces de crear contextos
físicos y sociales particulares a través de sus acciones que alteran las
presiones de selecció n que afectan los problemas de producció n y
reproducció n, lo que se denomina construcción de nichos. El aprendizaje
puede ayudar a formar estos patrones funcionales má s grandes, que
luego pueden volverse má s eficientes mediante adaptaciones culturales
y genéticas. Eso es parte de por qué se puede pensar en el aprendizaje
como una escalera de evolució n (Bateson, 2013).
Si los psicó logos aplicados está n, en esencia, comprometidos en un
proceso de evolució n aplicada, de poco sirve fomentar cambios de
comportamiento que no será n apoyados en el contexto en el que
ocurren. Al evolucionar a propó sito, se debe seleccionar un contexto
que conserve la innovació n de comportamiento deseada, o se debe
modificar el contexto actual para que lo haga. Comprender el lugar
natural de la innovació n conductual requiere una atenció n consciente y
abierta a la situació n actual. entorno interior y exterior. Los capítulos
sobre atenció n plena (capítulo 26) y aceptació n (capítulo 24) pueden
verse bajo esta luz.
Hasta cierto punto, la comprensió n del contexto de las acciones
psicoló gicas puede por sí misma cambiar las condiciones bajo las cuales
se seleccionan tales acciones. Por ejemplo, el trabajo de valores
(capítulo 25) podría vincular comportamientos cotidianos
aparentemente sin importancia con cualidades má s amplias de ser y
hacer. Afeitarse por la mañ ana puede parecer aburrido y trivial, pero
mostrar respeto por los demá s puede ser importante y estar
relacionado con ese mismo acto.
Selección multinivel
La selecció n opera simultá neamente en diferentes niveles de

organizació n: no solo genes, sino sistemas de genes; no solo
comportamientos, sino clases y repertorios de comportamiento; no
só lo pensamientos, sino temas y esquemas cognitivos. La selecció n en
diferentes niveles puede ir en la misma direcció n o en direcciones
diferentes. Puede haber cooperació n entre niveles o conflicto (Okasha,
2006).
Considere el cuerpo como un sistema multicelular. El cuerpo de un
adulto humano normal está compuesto por treinta a treinta y siete
billones de células (Bianconi et al., 2013). Millones de ellos mueren
cada segundo, pero lo que parece una carnicería enorme a nivel de
células individuales es lo que sostiene una vida robusta a nivel de ese
grupo de células llamado "tú ". El mayor avance evolutivo de los
organismos multicelulares ocurrió de la misma manera que ocurre la
cooperació n en cualquier nivel dado: cuando la selecció n ocurre basada
en la competencia entre grupos, el mayor éxito en promedio a nivel de
grupo se ve aumentado por adaptaciones que restringen el egoísmo en
niveles má s bajos de organizació n. Por ejemplo, en promedio, las
células funcionan mejor y viven má s tiempo cuando cooperan juntas
para ser "usted" que cuando está n solas, incluso si mueren millones
cada minuto. La competencia entre cuerpos multicelulares es có mo
llegó a ser eso. Si algunas de sus células comienzan a replicarse
independientemente de su utilidad para usted, eso se llama cá ncer. Si
no se controla, pronto causará su muerte y, con ella, la muerte de sus
células individuales. Para evitar eso, existen sistemas evolucionados en
su cuerpo para reparar el ADN, para detectar células anó malas y
precancerosas, o incluso para matar a los rebeldes cancerosos que
aparecen.
Este ejemplo contiene algunas de las ideas centrales de la teoría de la
selecció n multinivel (DS Wilson, 2015), que ha experimentado un gran
resurgimiento en los ú ltimos añ os (p. ej., Nowak, Tarnita y Wilson,
2010). Hay un acto de equilibrio continuo entre los niveles de selecció n.
El golpe uno-dos de la selecció n en el nivel má s alto de organizació n,
debido a la competencia de grupos pequeñ os, y la supresió n del
egoísmo en un nivel má s bajo es lo que a veces inclina la balanza hacia
la cooperació n y se convierte en un motor de transiciones evolutivas
importantes, como el desarrollo. de organismos multicelulares; células
eucariotas (que son una antigua cooperativa asociació n con otra forma
de vida, las mitocondrias); y especies eusociales, como termitas, abejas
y posiblemente humanos, que han desarrollado formas de cooperació n
social que han sido extremadamente exitosas en términos evolutivos.
La teoría de la selecció n multinivel sugiere que los seres humanos
son extremadamente cooperativos en comparació n con otros primates
porque evolucionamos en competencia entre pequeñ os grupos y
bandas, y evolucionaron varias adaptaciones (probablemente en parte
culturales y simbó licas) que restringieron el egoísmo (p. ej., dictados
morales contra el robo). Sin embargo, como muestra el ejemplo del
cá ncer, en el sistema mucho má s antiguo de los organismos
multicelulares, los intereses egoístas del individuo nunca desaparecen
por completo.
Como materia aplicada, el concepto de selecció n multinivel recuerda
a los psicó logos aplicados que deben considerar constantemente el
equilibrio entre la cooperació n ú til a nivel de grupo y la restricció n del
egoísmo en los niveles inferiores. Por ejemplo, los terapeutas que
trabajan en los problemas psicoló gicos de un individuo aú n deben
preocuparse por fomentar la conexió n social, el apego y la intimidad y
no permitir que estas necesidades humanas se vean socavadas por el
egoísmo psicoló gico. No es casualidad que el apoyo social y la crianza
se encuentren entre los contribuyentes conocidos má s poderosos a la
salud psicoló gica, mientras que el aislamiento social y la desconexió n se
encuentran entre los contribuyentes má s importantes conocidos a la
psicopatología (Biglan, 2015). Los humanos somos primates sociales.
La competencia intergrupal nos diseñ ó para funcionar en grupos
pequeñ os por la sencilla razó n de que los grupos cooperativos
funcionan mejor que los grupos en conflicto.
El equilibrio entre el grupo y el individuo se aplica a todos los temas
de la psicología aplicada porque los niveles de selecció n está n
presentes sin importar cuá n fino sea el enfoque. Comenzamos con un
ejemplo de un solo cuerpo humano, en parte por esa razó n: el cuerpo es
la definició n misma del "individuo" y, sin embargo, en realidad es un
enorme grupo cooperante de billones de células. De la misma manera,
el "individuo" psicoló gico contiene mú ltiples yoes, comportamientos,
emociones, pensamientos, etc., y un tema aplicado clave es có mo estos
pueden volverse cooperativos.
Considere algunos de los temas comunes en psicopatología que
aparecen en este volumen. Parte del problema con, digamos, rumiació n,
preocupació n, creencias fundamentales inú tiles (ver capítulo 22) o
procesos de regulació n emocional evitativos (ver capítulo 16) es que
estos problemas psicoló gicos específicos pueden llegar a demandar
má s tiempo y recursos de nuestro cliente de lo que es. su justa deuda.
No es que la ansiedad o la preocupació n no tengan un papel en una vida
saludable; má s bien, su papel específico puede desequilibrarse en
relació n con el interés del grupo psicoló gico (y no solo celular) llamado
"su cliente". La psicoterapia intenta corregir ese equilibrio y promover
la integració n de la personalidad. Por ejemplo, un énfasis en la atenció n
plena y la aceptació n en la terapia puede considerarse, en parte, como
un intento de establecer la paz en el nivel del todo psicoló gico
fomentando el éxito en ese nivel (por ejemplo, a través del trabajo de
valores) y confrontar los intereses egoístas de pensamientos,
sentimientos y acciones específicas que exigen má s tiempo y atenció n
de lo que es beneficioso.
Selección multidimensional
En cualquier nivel de aná lisis, los investigadores y profesionales

generalmente abstraen una serie de dominios relevantes para estudiar.
El énfasis a nivel psicoló gico en EBT, por ejemplo, suele estar en
dominios como el comportamiento, la emoció n y la cognició n. Algunos
recordará n a los terapeutas basados en la evidencia la centralidad del
nivel social y sus varios dominios (familia, relaciones, apego,
aprendizaje social, cultura, etc.), mientras que otros enfatizan el nivel
bioló gico y sus dominios (el cerebro, el sistema nervioso). el sistema,
los genes, el sistema límbico, etc.).
Una perspectiva evolutiva brinda la oportunidad de una conciliació n
real (EO Wilson, 1998) entre estos muchos dominios vinculá ndolos a
aquellos que pueden considerarse como corrientes de herencia dentro
de la vida del individuo o la especie. Estas dimensiones de la evolució n
pertenecen a un conjunto má s limitado. El nivel genético es claramente
una dimensió n de este tipo, pero también lo son la epigenética, el
comportamiento y la comunicació n simbó lica (Jablonka & Lamb, 2014).
Por ejemplo, en este capítulo ya hemos mencionado las
oportunidades y costos en términos de variació n de comportamiento
saludable y no saludable que presentan los procesos simbó licos. Los
procesos simbó licos son claramente una corriente de herencia distinta.
El escrito que está leyendo ahora, por ejemplo, podría influir fá cilmente
en las acciones de los lectores mucho después de que los autores estén
muertos y enterrados.
Los procesos simbó licos parecen muy alejados de la genética de la
psicopatología, pero empíricamente no es así. Considere el gen que
controla la proteína transportadora de serotonina (SERT o 5HTT). Un
estudio inicial muy influyente encontró que dos alelos cortos del gen
SERT estaban asociados con niveles má s altos de depresió n cuando se
combinaban con el estrés de la vida (Caspi et al., 2003). El efecto se
debilitó o desapareció en estudios posteriores en varios grupos
culturales e individuos (para un metaná lisis, consulte Risch et al.,
2009). Sin embargo, la evidencia reciente sugiere que el efecto
inconsistente puede haber sido, en parte, el resultado de una
característica genética que interactú a funcionalmente con la evitació n
experiencial (Gloster et al., 2015), un proceso que a su vez es impulsado
en gran medida por el pensamiento simbó lico (Hayes, Wilson, Gifford,
Follette y Strosahl, 1996), que varía entre grupos e individuos. En otras
palabras, para comprender el sistema, el impacto del polimorfismo
genético puede requerir un conocimiento a nivel psicoló gico. Los
sistemas multidimensionales que sostienen funciones problemá ticas
comunes a menudo son má s resistentes al cambio que los problemas en
una sola dimensió n evolutiva.
Lo contrario también es cierto. Es clínicamente ú til apuntar a las
funciones clave que operan a través de dimensiones evolutivas, como
aquellas que socavan la rigidez y promover la retenció n selectiva
sensible al contexto. El entrenamiento de atenció n plena, que ahora se
sabe que produce no solo una mayor flexibilidad psicoló gica, sino
también la regulació n negativa epigenética de los genes que promueven
el estrés, es un buen ejemplo (Dusek et al., 2008). Como prá ctica
positiva de promoció n de la salud, la psicoterapia es un proceso que
ayuda a las personas a aprender a responder de manera adaptativa a
las condiciones contextuales para fomentar acciones vinculadas a los
criterios de selecció n elegidos en todas las dimensiones y niveles.
Uso de los principios evolutivos en psicoterapia
Podemos convertir las seis dimensiones que hemos cubierto en una
especie de prescripció n para las intervenciones basadas en la evidencia
en el metanivel. Los terapeutas fomentan la variació n funcional
saludable y socavan la rigidez innecesaria para retener las variaciones
que cumplen con los criterios de selecció n deseados (valores, objetivos,
necesidades, etc.) y pueden mantenerse en el contexto actual, en los
niveles y dimensiones apropiados. El amplio alcance y aplicabilidad de
estas ideas evolutivas significa que incluso cuando los sistemas EBT no
está n explícitamente vinculados a conceptos evolutivos, estos sistemas
tienden a contener conceptos que se enfocan en la detecció n y cambio
de rigidez nociva, o la promoció n de una mayor sensibilidad contextual,
lo que permite variació n deliberada que debe vincularse a los criterios
de selecció n elegidos. Y todos estos sistemas tienden a fomentar la
retenció n mediante la prá ctica y la creació n de características
contextuales sustentadoras.
Esta descripció n de las características clave no pretende minimizar
ninguna tradició n terapéutica, sino má s bien señ alar que los métodos
empíricamente exitosos operan a sabiendas o no en amplio acuerdo con
los principios bá sicos del cambio de comportamiento. Estamos
acostumbrados a esa idea en el á rea de los principios conductuales,
pero hay muchas razones para aplicarla a otros conjuntos de principios,
incluidos los extraídos de la ciencia de las emociones, la ciencia
cognitiva, la neurociencia y, quizá s, sobre todo, la ciencia de la
evolució n. De hecho, una de las implicaciones má s importantes de la
ciencia de la evolució n es que permite que los principios de diferentes
teorías y modelos se utilicen sin incoherencia si son consistentes con
los principios evolutivos.
La terapia basada en procesos es una idea antigua en TCC y EBT en
general. Como muestran los capítulos de la secció n 2 de este libro,
existe una amplia variedad de principios para guiar la prá ctica clínica.
En ú ltima instancia, todos estos principios se unen, y el paraguas
proporcionado por la ciencia de la evolució n es el má s amplio de todos.
Los principios de comportamiento evolucionaron y, de hecho, son má s
poderosos cuando se presentan como un ejemplo de pensamiento
evolutivo. Lo mismo ocurre con los principios y simbotipos funcional-
cognitivos, o con el desarrollo emocional y neurobioló gico. La ciencia
moderna de la evolució n multidimensional y multinivel proporciona
una síntesis evolutiva ampliada que permite cada vez má s a los
psicopató logos y psicoterapeutas basados en la evidencia verse a sí
mismos como científicos de la evolució n aplicada.
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parte 3
Capítulo 11
Manejo de la contingencia
Dr. Stephen T. Higgins
Centro de Comportamiento y Salud de Vermont; Departamentos
de Psiquiatría y Ciencias Psicológicas, Universidad de Vermont
Allison N. Kurti, PhD
Centro de Comportamiento y Salud de Vermont; Departamento
de Psiquiatría, Universidad de Vermont
Diana R. Keith, PhD
Centro de Comportamiento y Salud de Vermont; Departamento
de Psiquiatría, Universidad de Vermont
Definiciones y Antecedentes
La gestión de contingencias (CM) implica la entrega sistemá tica de
refuerzos que dependen del logro de objetivos o metas clínicas
predeterminadas (p. ej., abstinencia del uso de drogas) y la retenció n
del refuerzo o la provisió n de consecuencias punitivas cuando esos
objetivos no se cumplen. Este enfoque se basa en los principios del
condicionamiento operante, un á rea de la psicología que se centra en
los efectos de las consecuencias ambientales sobre la probabilidad de
un comportamiento futuro. El reforzamiento se refiere al proceso
conductual mediante el cual una consecuencia ambiental aumenta la
probabilidad futura de una respuesta, y el castigo se refiere al proceso
mediante el cual una consecuencia disminuye la probabilidad futura de
una respuesta (ver capítulo 6). CM se remonta a la década de 1960 y al
advenimiento del aná lisis conductual aplicado, la modificació n del
comportamiento y la terapia conductual. Má s recientemente, el enfoque
se alineó con la economía del comportamiento, aunque a menudo bajo
el título de "incentivos financieros" en lugar de CM per se (ST Higgins,
Silverman, Sigmon y Naito, 2012). El CM se usa típicamente en
combinació n con otra intervenció n psicosocial o farmacoló gica en lugar
de una intervenció n independiente.
Esta investigació n fue apoyada por subvenciones de investigació n R01HD075669 y R01HD078332
del Instituto Nacional de Salud Infantil y Desarrollo Humano y el premio P20GM103644 del
Instituto Nacional de Ciencias Médicas Generales, Centros de Excelencia en Investigació n
Biomédica. Aparte del apoyo financiero, las fuentes de financiació n no tuvieron ningú n otro
papel en este proyecto.
A partir de la década de 1960, los estudios de casos sugirieron que el

CM podría usarse como una intervenció n aplicada. Los estudios
controlados en las á reas de abuso de sustancias (p. ej., Stitzer, Bigelow y
Liebson, 1980), pérdida de peso (Jeffery, Thompson y Wing, 1978) y
otras á reas aplicadas pronto proporcionaron evidencia de prueba de
concepto de que CM era un poderoso proceso terapéutico. Sin embargo,
el CM atrajo una atenció n relativamente modesta en el á rea má s amplia
de los enfoques psicosociales aplicados.
El creciente uso de la cocaína fomentó un sorprendente
resurgimiento del interés y la investigació n sobre la CM (ST Higgins,
Heil y Lussier, 2004) por dos razones principales. En primer lugar,
mientras que prá cticamente todos los demá s tipos de intervenció n
farmacoló gica y psicosocial con pacientes ambulatorios dependientes
de la cocaína estaban fallando miserablemente, los ensayos clínicos
controlados demostraron que la CM mantuvo de manera confiable a los
pacientes ambulatorios dependientes de la cocaína en tratamiento y
aumentó sustancialmente los niveles de abstinencia de la cocaína (ST
Higgins et al., 1994). En segundo lugar, los investigadores desarrollaron
un programa de incentivos basado en dinero (es decir, vales canjeables
por artículos de venta al por menor) para usar con pacientes
ambulatorios dependientes de la cocaína que se adaptaba fá cilmente a
una amplia gama de otros problemas clínicos, a diferencia de los
programas anteriores que a menudo eran específicos para una
població n en particular. (p. ej., privilegios de medicamentos para llevar
a casa entre pacientes ambulatorios dependientes de opioides
mantenidos con metadona).
Una serie programá tica de revisiones bibliográ ficas sobre el uso de
cupones e incentivos financieros relacionados con los trastornos por
consumo de sustancias proporciona un registro continuo de la eficacia,
desde los informes fundamentales sobre el tratamiento de la
dependencia de la cocaína hasta el presente (Lussier, Heil, Mongeon,
Badger y Higgins, 2006; ST Higgins, Sigmon y Heil, 2011; Davis, Kurti,
Redner, White y Higgins, 2015). Entre 1991 y 2015, 177 estudios
controlados informados en revistas revisadas por pares examinaron la
eficacia de los incentivos financieros entregados sistemá ticamente para
reducir el uso de drogas (la gran mayoría de los estudios) o aumentar la
adherencia a otros regímenes de tratamiento, como la asistencia a la
clínica o la adherencia a la medicació n. El ochenta y ocho por ciento
(156/177) de esos estudios respaldaron la eficacia de la intervenció n
de CM.
Los investigadores ahora está n dirigiendo su atenció n en esta á rea
para alcanzar y diseminar en la atenció n de rutina; por ejemplo, los
estudios está n analizando intervenciones que integran varias
tecnologías para aumentar su alcance a las poblaciones viviendo en
á reas remotas e intervenciones que integran el enfoque de tratamiento
en la atenció n de rutina (Kurti et al., 2016). Dos ejemplos de este ú ltimo
esfuerzo de difusió n son la incorporació n de la CM como parte de la
atenció n de rutina en los centros de tratamiento intensivo por abuso de
sustancias en el sistema hospitalario de la Administració n de Salud
para Veteranos de EE. UU. (Petry, DePhilippis, Rash, Drapkin y McKay,
2014) y el uso de la CM para promover dejar de fumar entre mujeres
embarazadas en comunidades econó micamente desfavorecidas en el
Reino Unido (Ballard & Radley, 2009).
El uso de CM ha crecido, y va mucho má s allá de los trastornos por
consumo de sustancias para incluir el ejercicio (p. ej., Finkelstein,
Brown, Brown y Buchner, 2008), la adherencia a la medicació n (p. ej.,
Henderson et al., 2015) y el uso de há bitos compartidos. incentivos
financieros para médicos y pacientes para reducir los biomarcadores de
enfermedades cardiovasculares (Asch et al., 2015). Debido a que los
incentivos son altamente efectivos para promover el cambio de
comportamiento inicial, los investigadores ahora está n cambiando la
atenció n a las estrategias para mantener los efectos del tratamiento
después de que se suspendieron los programas de incentivos (John,
Loewenstein y Volpp, 2012; Leahey et al., 2015).
Las intervenciones de mayor escala que involucran CM está n en el
á rea de la salud global (Ranganathan & Legarde, 2012). Los programas
de transferencias monetarias condicionadas involucran a muchos
millones de familias en América Latina, Á frica y Asia. En América
Latina, las madres empobrecidas de niñ os pequeñ os pueden ganar
asistencia pú blica adicional dependiendo de que sus hijos estén
vacunados, participando en atenció n médica preventiva de rutina e
inscribiendo a sus hijos en la escuela. En Á frica, intervenciones
similares de CM a gran escala han reducido la epidemia de SIDA al
reducir las enfermedades de transmisió n sexual, aumentar las tasas de
pruebas del VIH y promover la circuncisió n masculina adulta, entre
otros resultados. Estos son esfuerzos complejos para los cuales aú n no
se dispone de evaluaciones exhaustivas y completas, pero las revisiones
de esta literatura emergente ofrecen muchas razones para el optimismo
con respecto a la efectividad de los programas de incentivos a gran
escala para promover el cambio de comportamiento relacionado con la
salud (Ranganathan & Legarde, 2012).
El apoyo institucional y cultural a CM parece estar aumentando. En
los Estados Unidos, los incentivos financieros se integraron
completamente en la histó rica Ley de Protecció n al Paciente y Cuidado
de Salud a Bajo Precio (ACA) de 2009. La ACA sentó las bases para que
los empleadores de EE. UU. usen incentivos como parte de los
programas de bienestar de los empleados, y la mayoría de los
principales empleadores de EE. UU. ahora lo está n haciendo (Mattke et
al., 2013). La ACA también requiere que el Centro de Servicios de
Medicare y Medicaid de EE. UU. asigne fondos (aproximadamente $85
millones anuales) para examinar el uso de incentivos financieros para
promover cambios de comportamiento relacionados con la salud en
á reas tales como dejar de fumar, pérdida de peso, adherencia a los
medicamentos y les gusta prevenir enfermedades cró nicas entre
personas econó micamente desfavorecidas (Centros de Servicios de
Medicare y Medicaid, 2017).
Componentes básicos
Simplemente ofrecer incentivos financieros para el cambio de
comportamiento no califica como CM. CM depende de las
características de diseñ o bá sicas que se han desarrollado a partir de la
investigació n de CM y el principio de refuerzo, que es el proceso central
de este enfoque de tratamiento (ST Higgins, Silverman y Washio, 2011).
A continuació n, describimos diez características de las intervenciones
de MC que son importantes para su eficacia:
Explique los detalles de la intervenció n cuidadosamente antes del
tratamiento y proporcione una descripció n por escrito cuando
sea posible.
Defina objetivamente la respuesta (p. ej., resultados toxicoló gicos
en orina negativos a drogas) a la que se dirige la intervenció n de
CM (p. ej., abstinencia de drogas).
Identificar de antemano los métodos que se utilizará n para
verificar que se ha producido la respuesta objetivo (p. ej.,
pruebas de toxicología en orina).
Describa claramente el cronograma para monitorear el progreso.
Supervise el progreso con frecuencia para brindar oportunidades
a los pacientes de experimentar las consecuencias programadas.
Estipular claramente con antelació n la duració n de la
intervenció n.
Identifique un solo objetivo de comportamiento en lugar de
mú ltiples cuando sea posible.
Deje en claro las consecuencias del éxito y el fracaso en el
cumplimiento de los objetivos previstos.
Mantenga las demoras tan cortas como sea prá ctico cuando
entregue los incentivos ganados, ya que el tamañ o del efecto del
tratamiento varía inversamente con la demora.
Tenga en cuenta que el tamañ o del efecto del tratamiento varía
inversamente con el valor monetario del incentivo
proporcionado.
Caso de estudio
Para delinear el enfoque de tratamiento de CM con mayor detalle,
utilizaremos un ejemplo de dejar de fumar entre mujeres embarazadas.
Fumar cigarrillos durante el embarazo sigue representando un grave
problema de salud pú blica que aumenta el riesgo de complicaciones
catastró ficas en el embarazo, efectos adversos en el desarrollo fetal y
enfermedades a lo largo de la vida. Si bien la prevalencia del
tabaquismo durante el embarazo ha disminuido con el tiempo, las
mujeres embarazadas econó micamente desfavorecidas continú an
fumando a tasas mucho má s altas que las mujeres má s acomodadas.
Los metaná lisis de má s de setenta y siete ensayos controlados y
veintinueve mil mujeres muestran que la CM produce los tamañ os de
efecto má s grandes en varios ó rdenes de magnitud en comparació n con
las intervenciones farmacoló gicas u otras intervenciones psicosociales
(Lumley et al., 2009; Chamberlain et al., 2013). En ocho ensayos
controlados de CM (consulte la figura 1), las probabilidades de
abstinencia al final del embarazo fueron 3,79 (intervalos de confianza
del 95 % o IC: 2,74–5,25) veces mayores que con las intervenciones de
control (Cahill, Hartmann-Boyce y Perera, 2015).
Modelo de la Universidad de Vermont. El modelo CM desarrollado en la Universidad de
Vermont es el más investigado para esta población (ST Higgins, Washio et al., 2012). En
este cuerpo de trabajo, las mujeres que ingresan a la atención prenatal y reportan que
continúan fumando son reclutadas de proveedores comunitarios de obstetricia y
ginecología. Después de ingresar al estudio, se les anima a comenzar su esfuerzo por
dejar de fumar cualquiera de los dos lunes siguientes. Durante los primeros cinco días
consecutivos (de lunes a viernes) del intento de dejar de fumar, se presentan
diariamente en la clínica para que se controle su condición de fumador. Durante esas
visitas iniciales, la “abstinencia” se define como tener un nivel de monóxido de carbono
(CO) en el aliento menor o igual a seis partes por millón. Debido a la vida media
relativamente larga de la cotinina (el principal metabolito de la nicotina), no se puede
usar para verificar la abstinencia en los días iniciales del intento de dejar de fumar. A
partir del lunes de la segunda semana del intento de dejar de fumar, la verificación
bioquímica pasa de la prueba de CO en aliento a la prueba de cotinina en orina (≤ 80
ng/ml). En ese momento, la frecuencia de contacto con la clínica para monitorear el
estado de fumador se reduce a dos veces por semana, donde permanece durante las
próximas siete semanas, momento en el que se reduce a una vez por semana durante
cuatro semanas, y luego cada dos semanas hasta el parto. Durante el período posparto, el
control de la abstinencia aumenta nuevamente a una vez por semana durante cuatro
semanas y luego disminuye cada dos semanas hasta las doce semanas posparto. Las
evaluaciones de seguimiento se realizan a las veinticuatro semanas y, más recientemente,
a las cincuenta semanas después del parto.
El programa de incentivos basado en cupones está vigente desde el

comienzo del intento de dejar de fumar hasta las doce semanas
posteriores al parto. El valor del cupó n comienza en $6,25 y aumenta
en $1,25 por cada muestra negativa consecutiva, alcanzando un
má ximo de $45,00, donde permanece durante el resto de la
intervenció n. Sin embargo, un resultado positivo de la prueba, no
proporcionar una muestra programada o una visita perdida restablece
el valor de los cupones a su valor inicial bajo, y dos pruebas negativas
consecutivas restauran el valor del cupó n al nivel previo al
restablecimiento. Una mujer que mantiene la abstinencia
continuamente durante la duració n del tratamiento generalmente
puede ganar alrededor de $ 1,180, dependiendo de cuá ntas semanas de
embarazo tenga cuando comience el tratamiento. En un ensayo clínico
que se encuentra actualmente en curso para mejorar la respuesta al
tratamiento, las mujeres que fuman diez o má s cigarrillos por día al
inicio del estudio son elegibles para recibir cupones de acuerdo con el
mismo programa descrito anteriormente, pero al doble del valor del
incentivo.
Figura 1. Razó n de probabilidades e IC del 95 por ciento para la abstinencia de punto de
prevalencia al final del embarazo entre mujeres tratadas con incentivos financieros versus
tratamientos de control. Los resultados se muestran por separado para los ensayos controlados
aleatorios individuales y los resultados totales se colapsan entre los ensayos. Reimpreso con
permiso de Cahill et al. (2015).
La Figura 2 compara los resultados combinados de los tres ensayos

iniciales realizados con la intervenció n utilizando el modelo de
ganancias má ximas de $1180 con una condició n de control en la que se
entregaron cupones de los mismos valores independientemente del
estado de fumador. Los niveles de abstinencia al final del embarazo
fueron casi cinco veces mayores entre las mujeres tratadas con cupones
de abstinencia contingentes versus no contingentes (34% versus 7%).
Las tasas de abstinencia en ambas condiciones de tratamiento
disminuyeron durante el período posparto, pero los incentivos
contingentes a la abstinencia continuaron mostrando una ventaja
incluso doce semanas después de la interrupció n de los incentivos.
La Tabla 1 muestra los resultados de nacimiento entre las mujeres de
esos ensayos. El peso medio al nacer fue significativamente mayor, y el
porcentaje de niñ os nacidos con un peso especialmente bajo al nacer (<
2.500 g) fue significativamente menor, entre los niñ os nacidos de
madres tratadas con vales de abstinencia contingente en comparació n
con los vales no contingentes.
Figura 2. Evaluaciones de la abstinencia de prevalencia puntual de siete días al final del
embarazo y a las doce y veinticuatro semanas posparto en condiciones de cupó n de tratamiento
contingente (n = 85) y no contingente (n = 81). El asterisco (*) indica una diferencia significativa
entre las condiciones (p ≤ 0,003 en las tres evaluaciones).
Contingente
no contingente
Tabla 1. Resultados de los lactantes en el momento del parto
Contingente (n = No contingente (n = valores
Medida
85) 81) p
Peso al nacer (gramos) 3.295,6 ± 63,8 3.093,6 ± 67,0 .03
% Bajo peso al nacer 5.9 18.5 .02
Edad gestacional
39,1 ± 0,2 38,5 ± 0,3 .06
(semanas)
% partos prematuros 5.9 13.6 .09
% admisiones en la UCIN 4.7 13.8 .06
Los valores representan la media ± error estándar, a menos que se especifique lo

contrario. UCIN: unidad de cuidados intensivos neonatales.
Aunque los incentivos de estos programas pueden parecer costosos,

un aná lisis formal reciente del ensayo má s grande informado hasta
ahora de este enfoque de tratamiento para fumadoras embarazadas
(Tappin et al., 2015) demuestra que es altamente rentable (Boyd,
Briggs, Bauld, Sinclair y Tappin, 2016). Ademá s, la investigació n
muestra que CM se puede trasladar a un entorno comunitario sin
perder eficacia. Un estudio reciente implementó CM utilizando personal
obstétrico regular y personal comunitario para dejar de fumar en un
gran hospital urbano (Ierfino et al., 2015) y encontró que el 20 por
ciento de las mujeres lograron la abstinencia en comparació n con el 0
por ciento entre los controles histó ricos.
Para transmitir una idea del uso de esta intervenció n de incentivos a
nivel de un participante individual, compartimos la experiencia de
Jamie, una desempleada de veintiú n añ os que vivía en una vivienda de
interés social cuando se enteró de que estaba embarazada. con su
segundo hijo. Había fumado durante su primer embarazo, y aunque su
hija de ese embarazo había nacido dentro del rango normal de peso al
nacer, Jamie no quería arriesgarse a fumar durante un segundo
embarazo.
La edad en que comenzó a fumar y el nú mero de intentos previos
para dejar de fumar son predictores importantes del éxito, y ambos
indicaron que dejar de fumar iba a ser difícil para Jamie: había
comenzado a fumar a los catorce añ os y solo había hecho dos intentos
de dejar de fumar en los siete añ os anteriores. con su intento má s largo
que duró apenas dos días. Incluso después de enterarse de su segundo
embarazo, al ingresar a la atenció n prenatal, Jamie todavía fumaba diez
cigarrillos por día, y fumaba su primer cigarrillo del día dentro de los
treinta minutos posteriores a despertarse (un indicador basado
empíricamente de la dependencia de la nicotina). Diez cigarrillos por
día se considera un tabaquismo relativamente intenso en la població n
embarazada, ya que la mayoría de las mujeres reducen la cantidad
diaria de cigarrillos que fuman a aproximadamente la mitad antes de
ingresar a la atenció n prenatal (Heil et al. al., 2014). A pesar de tener
numerosas características asociadas con un mal pronó stico para dejar
de fumar con éxito, Jamie expresó una fuerte determinació n de dejar de
fumar.
Jamie se inscribió en la intervenció n de CM cuando tenía
aproximadamente siete semanas de embarazo. Su nivel de cotinina el
día de la inscripció n era de 729 ng/ml, un poco má s alto que el punto
de corte de 80 ng/ml necesario para ganar vales durante la
intervenció n. Sin embargo, en su afá n por dejar de fumar, Jamie
seleccionó el lunes má s temprano posible como su fecha para dejar de
fumar, a solo seis días de distancia.
Aparte de las dos bocanadas que Jamie tomó en su primer día de
tratamiento, informó que se abstuvo por completo de fumar durante su
primera semana, ganando un total de $ 87.50, que optó por canjear en
forma de una tarjeta de regalo para la tienda de comestibles má s
cercana. Después de una exitosa primera semana, Jamie reconoció la
importancia de mantenerse abstinente durante el fin de semana. El
lunes siguiente fue su "día de transició n", cuando la cotinina en la orina
reemplazó los niveles de CO en el aliento para la bioverificació n de la
abstinencia. El CO respirado tiene una vida media mucho má s corta que
la cotinina y, por lo tanto, es menos sensible al tabaquismo intermitente
o de bajo nivel (ST Higgins et al., 2006). Incluso una bocanada podría
haber aparecido en su prueba de cotinina en orina, restableciendo así
las ganancias de su cupó n al valor inicial de $12.50.
A pesar de vivir con un fumador y tener un nú mero considerable de
amigos que fumaban, Jamie logró evitar fumar durante el fin de semana
y sus niveles de cotinina en la orina estaban muy por debajo del límite
de abstinencia. Este día de transició n es un predictor só lido de
abstinencia al final del embarazo (ST Higgins et al., 2007), y de acuerdo
con este patró n, Jamie permaneció abstinente durante el resto de su
embarazo y hasta 1 añ o después del parto, 9 meses después de la
interrupció n del incentivo. programa. Jamie usó las ganancias de su
cupó n para pagar demandas econó micas prá cticas (por ejemplo,
comestibles, gas, facturas de teléfono) y artículos para su segunda hija,
que pronto llegará .
Es importante destacar que Jamie dio a luz a una niñ a saludable y
tuvo un parto vaginal normal sin complicaciones. Emily nació con una
edad gestacional de 39,1 semanas y un peso al nacer de 3.221 gramos.
Estos resultados se alinean bien con los logrados por las mujeres que
recibieron esta intervenció n en nuestros ensayos anteriores, en los que
la edad gestacional media fue de 39,1 semanas y el peso al nacer fue de
3295 gramos (consulte la tabla 1; consulte también ST Higgins et al.,
2010). La edad gestacional media y el peso al nacer entre las mujeres
en las condiciones de control en esos ensayos anteriores fueron de 38,5
semanas y 3093 gramos, respectivamente. Ademá s, si Jamie no hubiera
tenido éxito en dejar de fumar, su bebé podría haber estado entre el 14
% de los bebés de la condició n de control que nacieron prematuros (<
37 semanas), o el 18.5 % que cumplió con el límite médico de bajo peso
al nacer (< 2500 g), o el 14 por ciento que fueron admitidos en la UCIN.
En cambio, Emily fue admitida en la sala de recién nacidos el 23 de
diciembre y dada de alta al día siguiente. La abstinencia de Jamie
durante el período posparto que condujo al seguimiento de un añ o fue
una fuerte indicació n de que Jamie estaba bien encaminado. su camino
hacia la vida como no fumadora. También sugirió que Emily estará
protegida de los graves efectos adversos para la salud de la exposició n
pasiva al humo de tabaco de mamá . Jamie amamantó exclusivamente
durante aproximadamente un mes y luego amamantó y amamantó con
fó rmula durante 10,75 meses, lo que supera con creces el patró n de
destete temprano típico de las madres fumadoras. Este patró n está
asociado con importantes beneficios para la salud materna e infantil a
corto y largo plazo (TM Higgins et al., 2010).
Direcciones futuras
Aunque los profesionales está n utilizando tratamientos de CM para
tratar el abuso de sustancias y otras á reas problemá ticas, el CM es
potencialmente relevante para una gama mucho má s amplia de
problemas clínicos. Como solo un ejemplo, la rehabilitació n cardíaca es
un programa eficaz y rentable para mejorar los resultados de salud y
reducir las tasas de rehospitalizació n de personas con enfermedades
cardiovasculares. Desafortunadamente, los pacientes econó micamente
desfavorecidos utilizan este servicio con mucha menos frecuencia que
los pacientes má s acomodados, a pesar de que su seguro médico cubre
los costos y, en promedio, tienen una mayor necesidad médica de
atenció n (Ades & Gaalema, 2012). La investigació n inicial muestra que
la MC es efectiva para aumentar la participació n en la rehabilitació n
cardíaca y mejorar los resultados de salud entre los pacientes
econó micamente desfavorecidos (Gaalema et al., 2016).
Las intervenciones de CM no representan una panacea. Por ejemplo,
incluso en estudios en los que CM es eficaz, la mitad o má s de los
individuos tratados no se benefician. Los que no responden suelen ser
personas que tienen problemas má s graves y pueden necesitar una
intervenció n má s intensiva. Se ha demostrado que los incentivos
significativamente crecientes llegan a muchos pacientes que no
responden (Silverman, Chutuape, Bigelow y Stitzer, 1999), y pueden ser
posibles otras combinaciones de tratamiento. Por ejemplo, al menos un
estudio ha asociado la falta de respuesta de CM entre consumidores de
cocaína con evitació n e inflexibilidad conductual en presencia de
pensamientos relacionados con la cocaína (Stotts et al., 2015). Tal vez
podría ser ú til combinar CM con tratamientos que tengan eficacia en
ese dominio, o habilidades de regulació n emocional en general (Bickel,
Moody y Higgins, 2016; Hayes, Luoma, Bond, Masuda y Lillis, 2006).
También es importante que los desarrolladores de CM presten
atenció n a có mo se puede mantener el cambio de comportamiento una
vez que se suspenden los incentivos. Por ejemplo, los desarrolladores
podrían prestar má s atenció n a có mo se podrían aprovechar los
incentivos má s naturales que ya está n disponibles en la comunidad
física y electró nica para respaldar las ganancias del tratamiento una vez
que se interrumpa el tratamiento formal (las personas tratadas con
incentivos para aumentar la actividad física o la pérdida de peso
podrían unirse a la caminata comunitaria). o corriendo grupos después
del tratamiento, o CM podría integrarse con grupos de apoyo en línea
que continú en má s allá del período de incentivo).
También será importante examinar la rentabilidad de las
intervenciones de CM a largo plazo. CM se está utilizando para ayudar
en el manejo de condiciones cró nicas. Así como los medicamentos
cró nicos a menudo son necesarios para controlar de manera efectiva
estas afecciones cró nicas, también pueden ser necesarias las
intervenciones cró nicas de cambio de comportamiento. Es
relativamente fá cil pensar en la logística de proporcionar incentivos a
largo plazo para un cambio de comportamiento saludable con
programas de bienestar para empleados. Si bien la logística puede ser
menos sencilla en el sector pú blico, la eficacia y la rentabilidad de las
intervenciones de CM a largo plazo deben examinarse cuidadosamente.
La eficacia en funció n de los costos será un hito importante en todos
esos esfuerzos.
Usamos el problema de larga data de dejar de fumar entre las
mujeres embarazadas para ilustrar el poder potencial de este enfoque
de tratamiento. El creciente cuerpo de evidencia sobre la eficacia de
CM, y su estrecha alineació n con los principios fundamentales de la
ciencia del comportamiento, debería dar a los profesionales de la
psicología y la psicoterapia la confianza de que este enfoque tiene el
potencial de ayudar sustancialmente a reducir los impactos adversos
individuales y sociales de los problemas de comportamiento y salud. El
tremendo crecimiento en el uso de CM en los sectores pú blico y privado
en las ú ltimas dos décadas sugiere que CM tiene un hogar en la
atenció n de salud mental y conductual en todos los á mbitos.
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Capítulo 12
Control de estímulo
Dr. William J. McIlvane
Facultad de Medicina de la Universidad de Massachusetts
Como muchos términos en las ciencias clínicas y del comportamiento,
diferentes personas usan el control de estímulos para diferentes
propó sitos relacionados con sus intereses, actividades, necesidades y
convenciones verbales. Por ejemplo, algunos médicos pueden
reconocer el control de estímulos como un nombre para tipos
específicos de terapia conductual o procedimiento terapéutico (p. ej.,
para el juego compulsivo; Hodgins, 2001). Por el contrario, los
científicos del comportamiento a menudo usan el término cuando
describen un componente de una relació n de contingencia de tres
términos que se usa para analizar el control ambiental del
comportamiento (estímulo, respuesta, consecuencia; ver Skinner,
1935). Aú n otros usan este término como un nombre para un
subcampo completo de investigació n científica (investigació n de
control de estímulos) que abarca estudios analíticos del
comportamiento: atenció n, memoria, funciones ejecutivas, formació n
de conceptos y clasificació n simbó lica (p. ej., Sidman, 2008). Todos
estos usos son pertinentes a los efectos de este capítulo.
Un estímulo es un evento ambiental medible que tiene un efecto
medible en el comportamiento. Si bien la caída de un á rbol en un
bosque puede ser un evento que podría medirse, la caída de un á rbol no
es un estímulo a menos que alguien lo observe y esa observació n
resulte en reacciones que de otro modo no habrían ocurrido (p. ej.,
gritar "¡Cuidado!"). Incluso si alguien está presente para observar la
caída del á rbol, no es un estímulo a menos que ocurra un
comportamiento con respecto a él. Si la visió n completa de un
observador de aves la atenció n fue capturada por una especie rara, por
ejemplo, un observador podría juzgar que el observador de aves no
pareció notar la caída del á rbol (es decir, no sería un estímulo para este
ú ltimo desde la perspectiva del primero). Sin embargo, si el sonido del
á rbol que cae causó un cambio en la presió n arterial del observador de
aves, sería un evento potencialmente medible que tendría un efecto
potencialmente medible en el observador de aves. Si el efecto se midió a
través de sensores remotos que detectaron tanto el sonido como el
cambio en la presió n arterial, la caída del á rbol podría clasificarse como
un estímulo, segú n mi definició n, aunque el observador en el lugar no
detectó ningú n cambio de comportamiento.
Agradezco el apoyo a largo plazo del Instituto Nacional de Salud Infantil y Desarrollo Humano
(nú meros de subvenció n HD25995 y HD04147) y la Divisió n de Medicina de la Commonwealth
de la Facultad de Medicina de la Universidad de Massachusetts. También agradezco a Charles
Hamad, David Smelson y Beth Epstein por sus ú tiles aportes en la formulació n de este capítulo.
Desde una perspectiva má s funcional, los estímulos no pueden

definirse independientemente del comportamiento y el
comportamiento no puede definirse independientemente de los
estímulos. Los estímulos se definen en relació n con sus efectos sobre la
conducta medidos directamente o indicados por fuertes procesos
inferenciales. Los dos eventos constituyen una unidad funcional de
aná lisis que también incluye un tercer término, la consecuencia positiva
o negativa, al definir una contingencia de refuerzo (ver Sidman, 2008).
Clases de estímulo
Al principio, Skinner (1935) definió los estímulos (y las respuestas) de
forma genérica en términos de su funció n, tal como lo he hecho yo aquí.
Este énfasis en la funció n condujo a la idea de definir aú n má s los
estímulos en términos de clases funcionales. Si se puede demostrar que
las funciones de los eventos de estímulo X, Y y Z se relacionan con el
comportamiento y sus efectos de manera similar, entonces estos
eventos pueden constituir una clase de estímulo funcional. Hay dos tipos
bá sicos de clases de estímulos funcionales: aquellos definidos por
características físicas compartidas o en términos puramente
funcionales.
Clases de característica/estímulo perceptivo
Las clases funcionales definidas por características físicas

compartidas se han denominado "clases de características" (McIlvane,
Dube, Green y Serna, 1993) o "clases perceptivas" (Fields et al., 2002).
Para ejemplificar tales clases, considere una tarea de clasificació n
simple que se usa a menudo en la terapia conductual para niñ os con
trastornos del espectro autista. Uno podría enseñ arle al niñ o a clasificar
tanto las monedas como las arandelas de plá stico de un grupo que
contenga estos elementos y elementos de distracció n no circulares para
intentar que la característica de la circularidad llegue a controlar el
comportamiento. La clasificació n precisa de los elementos por sí sola
no demuestra necesariamente que se haya establecido una
característica/clase perceptual definida por la circularidad, porque el
niñ o podría haber prestado simplemente atenció n a las características
específicas de cada uno de los elementos clasificados (es decir, este
podría ser un caso de aprendizaje de memoria). y nada má s). Sin
embargo, para evaluar si el niñ o estaba respondiendo sobre la base de
la propiedad abstracta de la circularidad, se podrían agregar nuevos
elementos circulares (p. ej., botones) y nuevos distractores no
circulares a la piscina. Si los botones también se clasifican
inmediatamente junto con las monedas y las arandelas, se tiene
evidencia de que se ha establecido una característica funcional o una
clase perceptiva (en este caso, definida por la circularidad).
Para evaluar si los estímulos circulares se relacionan de manera
similar con las operaciones ambientales, se podría cambiar la tarea de
clasificació n de modo que los botones, pero no las monedas o las
arandelas, estén disponibles en la piscina, y algunos otros elementos no
circulares (por ejemplo, fichas de dominó ) se definan como correctos.
opciones Después de que el niñ o domine la nueva tarea, ahora evitando
los botones, pero seleccionando las fichas de dominó , uno podría volver
a agregar las monedas y las arandelas. Si el niñ o ahora no selecciona los
elementos correctos anteriormente, entonces se ha demostrado que
cambiar la funció n de un miembro de la clase (botones) cambió
espontá neamente las funciones de las monedas y las arandelas,
proporcionando así una fuerte evidencia de que se ha establecido una
clase funcional.
Los humanos y los no humanos comparten esta capacidad de
desarrollar tales clases funcionales. Por ejemplo, Herrnstein (1979)
demostró que incluso a las palomas se les puede (1) enseñ ar ciertos
conceptos generalizados, como á rbol versus no á rbol o agua versus no
agua, y (2) pasar pruebas similares a las que se acaban de describir. El
método de enseñ anza má s comú nmente utilizado se ha denominado
entrenamiento ejemplar múltiple (MET), en el que varios, a veces
muchos, ejemplos que comparten propiedades físicas definitorias se
contrastan con otros ejemplos que carecen de esas propiedades. Por
ejemplo, el MET de Herrnstein requería que las palomas discriminaran
cuarenta escenas que contenían á rboles de cuarenta escenas sin
á rboles para establecer el concepto objetivo. Normalmente, los
humanos capaces son bastante expertos en tales tareas y pueden
abstraer conceptos como estos a partir de solo unos pocos ejemplos.
Las clases de características/percepciones muestran una
generalización del estímulo primario, en la que los efectos conductuales
de la clase de estímulo aparentemente se extienden má s allá de la
situació n original en la que se observó el control. Esto es lo que ocurrió
en el ejemplo anterior: la capacidad de los botones para controlar la
conducta después de que el niñ o fuera entrenado con monedas y
arandelas fue un caso de generalizació n del estímulo primario que
verificó el control por circularidad. Para especificar una
característica/clase perceptiva, se supone que el individuo presta
atenció n a las características del estímulo especificado y, ademá s, se
supone que el individuo responderá de manera similar cuando se
presenten otros estímulos que contengan esa característica.
Como aplicació n prá ctica de este aná lisis de características/clases
perceptivas, considere un caso de fobia: un cliente informa que estaba
muy asustado por la aparició n repentina de una gran rata en su
dormitorio. Después de esa experiencia, informa no solo una reacció n
fó bica a las ratas y ratones, sino también una incomodidad sustancial
con animales físicamente similares (por ejemplo, ardillas, conejos).
Suponiendo que exista una clase característica/perceptual, un
terapeuta primero podría enseñ ar al cliente a relajarse y/o
comportarse con mayor flexibilidad en presencia de animales que no
sean ratas; ella podría asumir también que este procedimiento MET
facilitará que el cliente aprenda a relajarse y/o comportarse de manera
flexible en presencia de ratas, el animal que causó el susto original (ver
capítulo 18). Si el procedimiento tiene éxito, es evidencia de que el
aná lisis de características/clases perceptivas del terapeuta fue correcto.
Si no, el resultado sugiere que la clase de estímulo se especificó de
forma incorrecta o incompleta (p. ej., una cola sin pelo que no
compartían los otros animales era un componente particularmente
aterrador de la apariencia general de la rata).
Clases de Estímulo de Contingencia/Arbitrario
Una clase de estímulo funcional también puede incluir estímulos

físicamente diferentes. Estas clases pueden denominarse clases de
contingencia (solo) o clases de estímulo arbitrario para enfatizar que la
pertenencia a una clase se define por la similitud de funciones má s que
por la similitud física (ver Goldiamond, 1966). Para comprender una
clase de estímulo arbitraria, considere un semá foro en rojo, una señ al
de ALTO y la mano levantada de un policía; todo prepara el escenario
para que uno pise los frenos del auto. Skinner (1935) implícitamente y
Goldiamond (1966) definieron explícitamente que una clase de
estímulo funcional tiene dos propiedades: (1) los estímulos deben
exhibir la(s) misma(s) funció n(es) en el control del comportamiento, y
(2) las operaciones que influyen en la funció n de uno de ellos. miembro
de la clase de estímulo debe influir en la funció n de los demá s. Usando
el ejemplo del trá fico, los automovilistas que huyen de un desastre
inminente y observan que otros ignoran las instrucciones de un policía
sin consecuencias negativas aparentes, es má s probable que también
ignoren otras medidas de control del trá fico. En términos técnicos, se
produce una transferencia o transformació n de funciones a todos los
miembros de la clase, aunque el procedimiento que cambia la funció n
se aplica solo a un subconjunto de sus miembros (véanse los capítulos 6
y 7).
Es un punto activo de discusió n en la teoría del comportamiento si
las clases de estímulos arbitrarios pueden extenderse para dar cuenta
de los tipos de control de estímulos comú nmente observados en el
lenguaje y la cognició n humanos (p. ej., Hayes, Barnes-Holmes y Roche,
2001; Sidman, 2000). Sin embargo, los métodos de neurociencia
cognitiva (p. ej., resonancia magnética funcional, potenciales corticales
evocados) muestran cada vez má s que los procedimientos utilizados en
la investigació n bá sica de control de estímulos tienen los mismos o
similares efectos sobre las actividades neuronales que el lenguaje y los
eventos de estímulo cognitivo que pretenden modelar. ej., Bortoloti,
Pimentel y de Rose, 2014).
Definición de control de estímulo
En resumen, un determinado estímulo o clase de estímulo exhibe

control cuando cualquier comportamiento medido o clase de
comportamiento es má s probable en presencia de ese estímulo/clase
de estímulo que en su ausencia. Ya sea en investigació n o aplicaciones
clínicas, uno no debe hacer suposiciones sobre los elementos
específicos y/o propiedades de las relaciones de control. Será má s ú til
especificar cuá les son utilizando mediciones directas o inferencias
basadas en pruebas empíricas só lidas. Ademá s, el concepto de “má s
probable en presencia de un estímulo/clase de estímulo que en su
ausencia” es fundamental para comprender el control del estímulo. Por
ejemplo, suponga que el comportamiento X ocurre con una frecuencia
del 10 por ciento cuando el estímulo X está presente y con una
frecuencia del 5 por ciento cuando el estímulo X está ausente. Si se
puede demostrar de manera confiable una diferencia de frecuencia
utilizando técnicas de aná lisis cuantitativo (ver McIlvane, Hunt,
Kledaras y Deutsch, 2016), entonces se puede decir que se ha exhibido
control de estímulo a pesar de la baja frecuencia de ocurrencia en
general. Como discutiré má s adelante, la frecuencia de ocurrencia de
una determinada relació n de control de estímulos no necesita indicar
nada sobre su probable persistencia u otras preocupaciones similares
que pueda tener un médico.
Práctica Clínica y Educativa
Las clases características/perceptuales y las clases arbitrarias
constituyen un componente central del aná lisis científico del
comportamiento complejo, humano y de otro tipo. Cuando se combina
con los procedimientos ejemplificados en la siguiente secció n, uno tiene
un marco conceptual, analítico y metodoló gico fuertemente basado en
la evidencia dentro del cual comprender los componentes críticos de
los procedimientos terapéuticos y educativos en general.
En un nivel prá ctico, el clínico o el educador pueden beneficiarse de
los aná lisis de control de estímulos/clases de estímulos, utilizá ndolos
para promover el éxito del cliente o, cuando se enfrentan al fracaso de
los procedimientos aplicados que parecen bien diseñ ados, para
comprender y tal vez mejorar los desconcertantes fracasos del
tratamiento, como muestra una ilustració n de mi propio programa de
investigació n. Llevamos a cabo un programa a largo plazo destinado a
desarrollar métodos para reducir la llamada respuesta impulsiva en
personas con espectro autista y otros trastornos del neurodesarrollo
(es decir, responder demasiado rá pido en tareas que requerían que los
participantes inspeccionaran cuidadosamente los estímulos para
discriminarlos). Los estímulos se presentaron en ubicaciones definidas
por bordes cuadrados en una pantalla de computadora, emulando así
procedimientos bien establecidos de muchas investigaciones anteriores
sobre el control de estímulos y sus aplicaciones. Nuestros
procedimientos pudieron eliminar la respuesta impulsiva en la mayoría
de las personas. Sin embargo, tal respuesta persistió en algunas
personas a pesar de nuestros mejores esfuerzos para eliminarla. Sin
embargo, se produjo un gran avance cuando un miembro de nuestro
equipo sugirió eliminar los bordes que definían las ubicaciones de los
estímulos para simplificar aú n má s la visualizació n. Aunque pensamos
que estos bordes eran características constantes e irrelevantes de la
pantalla, eliminarlos instantá neamente eliminó la respuesta impulsiva.
El ejemplo anterior ilustra una consideració n má s general en el
aná lisis de control de estímulos: las propiedades de control de los
estímulos que el investigador, el maestro o el terapeuta consideran
relevantes pueden verse fuertemente influenciadas por el contexto má s
amplio en el que se presentan esos estímulos. Hemos encontrado que el
aná lisis de clases de estímulos es particularmente ú til para pensar en
estímulos contextuales y clases de estímulos que se relacionan con el
tema crítico de la generalizació n del tratamiento, y especialmente el
fracaso del mismo (ver McIlvane & Dube, 2003). Una de las razones por
las que los terapeutas conductuales pueden preferir proporcionar
terapia en entornos cotidianos en los que se produce un
comportamiento problemá tico es minimizar la probabilidad de que
puedan pasar por alto determinantes contextuales críticos del control
de estímulo del comportamiento. A veces, sin embargo, la terapia debe
llevarse a cabo fuera de tales contextos (p. ej., cuando el problema de
conducta es peligroso o socialmente repugnante). En tales casos, el
terapeuta puede querer diseñ ar los contextos de tratamiento para
incluir estímulos de características/percepciones y/o clases de
estímulos arbitrarios que simulan contrapartes naturales para
maximizar el potencial de generalizació n de los efectos del tratamiento.
Implementación
Refuerzo diferencial simple. Para establecer el control utilizando dos
estímulos anteriormente neutrales (A versus B), uno puede
proporcionar consecuencias de refuerzo positivas cuando ocurre un
comportamiento objetivo en presencia de A y no generar tales
consecuencias cuando B está presente. Pronto, uno puede encontrar
que el comportamiento objetivo ocurre con má s frecuencia en
presencia de A que de B. Como señ alé antes, incluso una pequeñ a
diferencia en la respuesta diferencial indica cierta medida de control
del estímulo. Sin embargo, después de la aplicació n continua de estas
contingencias, uno podría encontrar que el individuo casi siempre
responde a A y virtualmente nunca a B.
Los primeros esfuerzos sostenidos de aplicar procedimientos de
refuerzo diferencial en entornos clínicos y educativos comenzaron hace
má s de sesenta añ os. Por ejemplo, The Technology of Teaching (1968)
de Skinner estaba destinado a una amplia aplicació n tanto en la
educació n regular como en la especial. Su objetivo era traducir los
procedimientos y hallazgos de la investigació n bá sica con no humanos a
tales aplicaciones. El trabajo en esta tradició n incluyó el desarrollo
extensivo de tecnología educativa para poblaciones normalmente
capaces, desde niñ os pequeñ os hasta aprendices profesionales
avanzados. Otros esfuerzos para desarrollar esta tecnología se
dirigieron a encontrar procedimientos terapéuticos efectivos para
poblaciones especiales (p. ej., personas con problemas
neuropsiquiá tricos y del desarrollo neuroló gico; Ferster & DeMyer,
1961). En las décadas transcurridas desde la Tecnología de la
Enseñanza, se ha desarrollado una voluminosa literatura, informando
muchos miles de estudios de procedimientos de refuerzo para una
amplia gama de aplicaciones clínicas y educativas beneficiosas. Estos
estudios han abordado una serie de poblaciones, incluidos niñ os y
adultos normalmente capaces, así como individuos con una amplia
gama de trastornos y trastornos del desarrollo neuroló gico,
neuropsiquiá tricos y otros trastornos neuroconductuales.
Está n surgiendo problemas en los métodos basados en el refuerzo
diferencial para establecer el control de estímulos. La investigació n
conductual aplicada ha destacado las diferencias individuales en
respuesta a los procedimientos de refuerzo en poblaciones clínicas. Por
ejemplo, puede ser difícil identificar y/o mantener la potencia de los
refuerzos para algunos niñ os con espectro autista y trastornos del
desarrollo neuroló gico relacionados (ver Higbee, 2009). Sin embargo,
incluso si se han identificado reforzadores aparentemente efectivos, la
investigació n nos dice que hay otra consideració n crítica para el diseñ o
de una terapia efectiva: el grado en que el comportamiento del cliente
es sensible a las disparidades entre los programas de refuerzo.
Como se señ aló , si uno refuerza los comportamientos dentro de una
clase dada y extingue los comportamientos en otras clases, el primero
llegará a predominar. En la experiencia cotidiana, sin embargo, uno rara
vez (o nunca) se encuentra con situaciones en las que los
comportamientos deseables pueden reforzarse consistentemente, ni en
las que los comportamientos indeseables pueden extinguirse
consistentemente. La mayoría de las veces, uno simplemente espera
que (1) el comportamiento deseable se refuerce a menudo (programas
ricos de refuerzo) y el comportamiento indeseable solo rara vez
(programas reducidos), y que (2) el comportamiento del cliente sea
sensible a la disparidad entre estos programas.
Mi grupo de investigació n de control de estímulos ha estado
interesado durante mucho tiempo en saber por qué algunas personas
con trastornos del neurodesarrollo muestran una buena sensibilidad a
las disparidades entre el programa rico y el pobre, mientras que otros
parecen casi indiferentes a estos programas, incluso en los casos en los
que las pruebas de funció n de refuerzo tradicionales muestran una
fuerte evidencia de potencia de refuerzo (p. ej., pruebas que contrastan
el reforzamiento continuo con los programas de extinció n, pruebas de
preferencia del reforzador). Estamos especialmente interesados en los
casos en los que persiste la indiferencia a un horario rico versus magro
a pesar del entrenamiento programado destinado a hacer que las
disparidades de horario sean fá ciles de detectar (McIlvane & Kledaras,
2012).
La insensibilidad/indiferencia al horario puede ser una variable
oculta cuando los niñ os con trastornos del espectro autista no
responden bien a las terapias de aná lisis conductual aplicadas (ver
Sallows & Graupner, 2005). Un nú mero cada vez mayor de estudios
hace referencia a personas con otros trastornos del neurodesarrollo y
neuropsiquiá tricos que muestran respuestas desviadas a los
procedimientos de refuerzo. Por ejemplo, los hallazgos de la
investigació n en neurociencia clínica sugieren que las personas con
TDAH exhiben una sensibilidad de refuerzo alterada (p. ej., Luman,
Tripp y Scheres, 2010).
Formación. Muchas investigaciones han demostrado que algunas personas no
responden bien a los métodos de refuerzo diferencial destinados a establecer el control
de estímulos (debido quizás a una insensibilidad no reconocida a los programas de
refuerzo). Además, el los comportamientos no reforzados que resultan parecen
interferir con el aprendizaje. En pocas palabras, tales personas no parecen aprender de
sus errores. En un esfuerzo por mejorar esta situación, los investigadores han llevado a
cabo estudios de procedimientos que potencialmente podrían establecer el control del
estímulo mientras minimizan las respuestas no reforzadas (los llamados
procedimientos de aprendizaje sin errores; p. ej., Terrace, 1963). Un procedimiento
típico utiliza estímulos muy destacados y fáciles de discriminar que captan la atención
fácilmente y promueven un aprendizaje rápido, incluso prácticamente instantáneo (p. ej.,
una tarea que requiere que uno simplemente discrimine colores diferentes). A partir de
entonces, las diferencias de color se pueden utilizar como indicaciones adicionales para
dirigir la atención a diferencias más sutiles entre los estímulos potencialmente
controladores. Muchos estudios documentan la superioridad de tales métodos sin
errores para promover el control de estímulos en poblaciones especiales (Snell, 2009).
También se puede minimizar el comportamiento no reforzado sin usar procedimientos
rápidos; Los procedimientos de instrucción programados establecen requisitos previos
de comportamiento con cada nuevo comportamiento aprendido, lo que hace probable
que el aprendizaje posterior proceda con un mínimo de comportamiento no reforzado
(McIlvane, Gerard, Kledaras, Mackay y Lionello-DeNolf, 2016).
Instrucciones verbales. Para las personas con habilidades lingüísticas adecuadamente

desarrolladas, las instrucciones verbales que describen las contingencias ambientales
pueden ser suficientes para establecer el control del estímulo, aunque los procesos
exactos mediante los cuales esto ocurre aún son un punto de discusión (ver capítulo 7).
En la terapia de control de estímulos para el insomnio, por ejemplo, la terapia cognitiva
conductual verbal ha demostrado ser muy útil (Jacob, 1998). En este enfoque, el
insomnio se atribuye, en parte, a hábitos de mala adaptación que pueden desarrollarse
cuando el sueño no ocurre de la manera típica y hace que conciliar el sueño sea aún más
difícil de lo que debería ser (p. ej., mirar el reloj, preocuparse por el tiempo que queda
antes de dormir). uno debe comenzar su día). La terapia cognitiva conductual para el
insomnio (TCC-I) tiene como objetivo romper el control de estímulo de tales
comportamientos, por ejemplo, instruyendo a los clientes a quitar el reloj del
dormitorio, limitar el tiempo en la cama cuando uno no está dormido, establecer
horarios estándar para acostarse y horas de despertar, y así sucesivamente. Sin embargo,
como todo comportamiento gobernado por reglas, la efectividad de la TCC-I y otras
terapias de control de estímulos verbales depende críticamente de si el control
establecido de esta manera produce los resultados deseados.
Persistencia. En general, los terapeutas conductuales se preocupan por hacer que los
comportamientos positivos persistan y debilitar los comportamientos negativos. El
análisis del impulso conductual de Nevin (1992) hace analogías entre las relaciones
descritas en la física del movimiento y los determinantes ambientales de la persistencia
conductual. Sugiere que las variables de refuerzo asociadas con el control de los
estímulos determinan la persistencia del control del estímulo. Si un estímulo dado
predice un refuerzo rico, es probable que la conducta persista. Si se reduce el
reforzamiento, argumenta que el comportamiento se vuelve menos persistente. A
primera vista, el análisis del impulso podría parecer en conflicto con el bien conocido
efecto de extinción del refuerzo parcial (PRE), en el que el comportamiento tiende a
extinguirse más lentamente con el refuerzo intermitente que con el continuo. Sin
embargo, como señaló Nevin (1992), la prueba de resistencia a la extinción introduce
otras variables que confunden el análisis.
Los estudios de Nevin, y las réplicas directas y sistemá ticas de otros,

han brindado un apoyo empírico sustancial para el aná lisis del impulso.
Por ejemplo, Dube y McIlvane (2002) demostraron que el aná lisis de
impulso puede informar procedimientos destinados a aumentar la
flexibilidad conductual en niñ os con trastornos del espectro autista. La
tarea objetivo era revertir una discriminació n previamente establecida
(un requisito bá sico para aprender tareas educativamente relevantes,
como la coincidencia con la muestra). En los casos en que los niñ os
experimentaron programas de refuerzo relativamente escasos en el
aprendizaje de A+ frente a B– durante el entrenamiento, aprendieron la
discriminació n B+ frente a A– má s rá pido que en los casos en que los
niñ os experimentaron programas de entrenamiento A+ frente a B–
relativamente má s ricos. Al ver la literatura en su conjunto, los aná lisis
de impulso conductual del control de estímulos son un desarrollo
prometedor que tendrá un impacto cada vez má s beneficioso en la
terapia conductual.
alterando Cuando se trata de alterar el control de estímulos desadaptativos establecidos
de manera que beneficie al cliente, existen muchos desafíos para los médicos y
terapeutas conductuales en ejercicio. Superficialmente, el enfoque obvio sería utilizar la
extinción (es decir, se elimina cualquier consecuencia que mantenga la conducta) para
romper la relación de contingencia entre los estímulos y la(s) conducta(s) controlada(s).
En el mundo fuera del laboratorio, sin embargo, a menudo no se controlan las
consecuencias a un nivel adecuado para imponer condiciones de extinción. Además,
incluso en condiciones de laboratorio, la extinción puede simplemente reducir la
probabilidad de control de estímulos no deseados, y en realidad no destruir el "vínculo"
entre los estímulos y la(s) conducta(s) de interés. Este resultado se puede mostrar
claramente en modelos de comportamiento animal (p. ej., Podlesnik & Kelley, 2014), que
pueden informar los análisis de personas que recaen después de terminar con éxito la
terapia conductual para los trastornos clínicos relacionados con el sistema de
recompensa (RSRCD), como el abuso de sustancias, compulsivo el juego, la obesidad, etc.
En este contexto, existe claramente una desventaja en la relació n

potencialmente beneficiosa descrita anteriormente en la discusió n de
las terapias de control de estímulos. La supresió n del control de los
estímulos asociados con los RSRCD puede simplemente reducir su
frecuencia temporalmente. Cualquier desafío que provoque el
resurgimiento y fortalecimiento del control de estímulos por parte de
cualquier miembro de una clase RSRCD puede aumentar la
probabilidad de que otros miembros de la clase ejerzan control de
estímulos, incluso en situaciones que no presenten tales desafíos.
El potencial de resurgimiento puede ayudar a explicar los resultados
poco impresionantes de la terapia de exposició n a señ ales (CET) para el
tratamiento del comportamiento adictivo (ver Martin, LaRowe y
Malcolm, 2010). En CET, los adictos está n expuestos a una serie de
estímulos relacionados con las drogas (p. ej., MET con varios
ejemplares de parafernalia de drogas) en un entorno en el que las
ansias resultantes no pueden conducir al consumo de drogas. La razó n
es que la extinció n de estos antojos debería conducir al principio a los
síntomas de abstinencia y, en ú ltima instancia, a la extinció n del
comportamiento de bú squeda/consumo de drogas. Hay dos problemas
con el enfoque CET. En primer lugar, cualquier exposició n posterior,
incluso a un pequeñ o subconjunto de estímulos asociados con la
conducta adictiva que conduce a la recaída (p. ej., encontrarse con un
viejo amigo que estuvo involucrado en el consumo de drogas en el
pasado) puede restablecer el control de alta probabilidad por parte de
otros miembros de la clase de estímulo. frustrando así la intenció n de la
CET. En segundo lugar, los estímulos contextuales (es decir, aquellos en
entornos familiares de consumo de drogas) pueden ser un componente
poco apreciado del control de estímulos de la conducta adictiva. Si ese
es el caso, CET fallará si esas variables de control de estímulo no se
abordan en la terapia.
Conclusiones
En estos días, uno no puede abrir los muchos compendios como este
sin ver muchas citas y discusiones sobre la prá ctica basada en la
evidencia. Tanto por razones prá cticas como éticas, los médicos y
educadores desean aplicar procedimientos terapéuticos y/o educativos
que estén respaldados por evidencia científica. En mi experiencia, la
mayoría de los médicos y educadores en ejercicio tienden a pensar en
términos de amplias clases de procedimientos (p. ej., aná lisis
conductual aplicado frente a integració n sensorial/terapia ocupacional
para el autismo). En este capítulo, ilustro un enfoque menos discutido
para definir la prá ctica basada en la evidencia, es decir, relacionar los
procedimientos terapéuticos/educativos con los principios científicos,
que deben sustentar cualquier enfoque que uno elija. Al hacerlo, creo
que uno puede promover el desarrollo del comportamiento, la salud y
el bienestar, y tener una base probatoria segura sobre la cual basar la
prá ctica y mejorar potencialmente su eficacia, sin ser capturado por
modas y fantasías que pueden dominar temporalmente los campos.
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Capítulo 13
Formació n
Raymond G. Miltenberger, PhDBryon G. Miller, MSHeather H.
Zerger, MSMarissa A. Novotny, MS
Departamento de Estudios del Niño y la Familia, Universidad del
Sur de Florida
Dar forma es el refuerzo diferencial de aproximaciones sucesivas de un
comportamiento objetivo. Esa definició n se basa en un puñ ado de
principios bá sicos de comportamiento. El reforzamiento se refiere a un
aumento en la probabilidad futura de una determinada clase de
comportamiento en condiciones similares debido a la ocurrencia
relativamente inmediata de una consecuencia. El refuerzo, utilizado
para la adquisició n y mantenimiento de un comportamiento, es un
componente de la mayoría de los procedimientos de aná lisis de
comportamiento aplicados. El principio conductual de extinción es la
reducció n y eventual casi eliminació n de un comportamiento; la
extinció n ha ocurrido cuando un comportamiento ya no produce una
consecuencia de refuerzo. La combinació n de reforzamiento y extinció n
se denomina reforzamiento diferencial, definido como el reforzamiento
de una respuesta específica, mientras que otras formas de respuesta se
extinguen (es decir, se retiene el reforzamiento). El resultado del
reforzamiento diferencial es el aumento de la probabilidad de la
respuesta reforzada y una reducció n de todas las demá s respuestas no
reforzadas. Las aproximaciones sucesivas son los pasos en las formas de
respuesta que conducen gradualmente al comportamiento objetivo.
Cuando las aproximaciones sucesivas se refuerzan diferencialmente, las
formas de respuesta cambian probabilísticamente en la direcció n del
objetivo. Dar forma es un procedimiento de entrenamiento que se
puede utilizar para generar un comportamiento novedoso, restablecer
un comportamiento exhibido previamente o cambiar una dimensió n de
un comportamiento existente; estas aplicaciones se discuten en detalle
a continuació n.
Ejemplos
El modelado se puede conceptualizar tanto como un procedimiento de
entrenamiento explícito como un fenó meno de comportamiento que
puede ocurrir de forma natural o no intencional. Como procedimiento
de entrenamiento, un ejemplo simple pero ilustrativo de dar forma es
enseñ ar a una paloma a hacer un giro completo en el sentido de las
agujas del reloj (Chance, 2014). Al principio, cualquier giro en cualquier
direcció n (es decir, la conducta inicial) da como resultado un refuerzo
(es decir, típicamente un reforzador condicionado, como un estímulo
auditivo, emparejado perió dicamente con un reforzador no
condicionado, como un grano). Después de que esta respuesta ocurra
de manera confiable, solo se refuerzan los giros en el sentido de las
agujas del reloj, mientras que los giros en el sentido contrario a las
agujas del reloj se extinguen. Los siguientes pasos implican reforzar
aproximaciones cada vez má s cercanas de un giro completo en el
sentido de las agujas del reloj (por ejemplo, giros de un cuarto, medio y
tres cuartos de las agujas del reloj), con todas las aproximaciones
anteriores puestas en extinció n. En este ejemplo, la paloma está
específicamente entrenada para participar en un comportamiento
objetivo seleccionado. Sin embargo, la conformació n a menudo ocurre
de forma natural o no intencional como resultado de las contingencias
predominantes de reforzamiento (tanto social como no social) y
extinció n.
La intensidad del comportamiento problemá tico, como las rabietas o
las autolesiones, puede moldearse de forma no intencionada, donde
surgen topografías de comportamiento nuevas ya menudo
perturbadoras o peligrosas (p. ej., Rasey e Iversen, 1993; Schaefer,
1970). Por ejemplo, los padres pueden reforzar la rabieta de un niñ o
eliminando sus demandas, de modo que las rabietas suelen hacer que el
niñ o no tenga que cumplir con las instrucciones de los padres.
Inicialmente, el comportamiento problemá tico consiste en que el niñ o
dice un enfá tico "¡No!" cuando se le indica que complete una tarea, lo
que resulta en que los padres eliminen la demanda (es decir, se rindan).
En un intento por aumentar el cumplimiento, los padres del niñ o
comienzan a cumplir con sus instrucciones al no retirar la demanda
cuando el niñ o protesta (es decir, extinció n). En este contexto, la
extinció n a menudo se asocia con un estallido de extinció n, que puede
consistir en un aumento temporal de la gravedad de la conducta
problemá tica, la aparició n de una conducta nueva o una respuesta
emocional. Cuando se enfrentan a un estallido de extinció n que consiste
en un problema de conducta má s grave (p. ej., protesta vocal y gritos a
los padres), los padres pueden ceder de nuevo, reforzando así una
aproximació n sucesiva a lo que finalmente surgirá como una conducta
de rabieta. Luego, este proceso se repite a medida que los padres
comienzan a reforzar, sin darse cuenta, topografías cada vez má s
severas de las rabietas de sus hijos. Esto puede dar lugar a que se
moldee el comportamiento problemá tico, desde una protesta vocal de
baja gravedad hasta una rabieta grave, como gritar, llorar, arrojar
objetos y mostrar un comportamiento agresivo.
Es importante que los terapeutas entiendan el uso involuntario de
dar forma para que puedan asegurarse de que los cuidadores no
sucumban a esta prá ctica. Sin embargo, el resto de este capítulo analiza
el modelado como un procedimiento de entrenamiento y revisa los
pasos involucrados en el uso de dar forma de manera consistente y
correcta. Presenta ejemplos ilustrativos de dar forma a partir de la
literatura y los analiza con má s detalle.
Implementación
Para implementar el modelado, se refuerza el comportamiento inicial
hasta que el individuo se involucra consistentemente en esa respuesta.
Una vez que esto ocurre, se refuerza la siguiente aproximació n y no se
refuerza la aproximació n anterior (extinció n). Una vez que el individuo
exhibe consistentemente la segunda aproximació n, se coloca en
extinció n ya que ahora se refuerza la tercera aproximació n. Las
aproximaciones primera y segunda deberían dejar de ocurrir, ya que
solo se proporciona refuerzo para la aproximació n posterior. Este uso
de refuerzo diferencial se implementa para cada aproximació n sucesiva
hasta que el individuo se involucra consistentemente en el
comportamiento objetivo. Aunque la cantidad de aproximaciones
dentro de una aplicació n específica de modelado puede variar debido a
la capacidad de un individuo o la complejidad de la respuesta objetivo,
en general, los siguientes pasos deberían garantizar que el modelado se
implemente correctamente (Miltenberger, 2016).
1. Identifique el comportamiento objetivo. El comportamiento objetivo debe
identificarse y definirse claramente para determinar cuándo el procedimiento de
formación ha producido con éxito el comportamiento objetivo.
2. Determinar si moldear es el mejor procedimiento para lograr que ocurra el

comportamiento objetivo. El propósito de dar forma es generar un comportamiento o
una dimensión del comportamiento que aún no se produce. Con el modelado, el
comportamiento objetivo (o el nivel deseado del comportamiento objetivo) se logra de
forma gradual. Si el individuo ya está participando en el comportamiento objetivo, al
menos ocasionalmente, entonces no es necesario moldearlo. El refuerzo diferencial se
puede utilizar para fortalecer el comportamiento. Además, si se pueden utilizar
estrategias de enseñanza más eficientes, como incitar y desvanecer, entrenar habilidades
conductuales y encadenar comportamientos, para promover el comportamiento,
entonces no es necesario moldearlo.
3. Identifique la primera aproximación a reforzar. Antes de que comience el proceso de

formación, se debe identificar la primera aproximación o comportamiento inicial. El
comportamiento inicial debe ser una respuesta, relevante para el comportamiento
objetivo, que el individuo ya exhibe.
4. Determinar las aproximaciones restantes del comportamiento objetivo. Las

aproximaciones restantes también deben determinarse antes de que comience el
proceso de formación. Esto es importante, porque el individuo debe dominar cada paso
antes de pasar al siguiente. Una vez que el comportamiento inicial (y cada subsiguiente
aproximación) ha sido reforzado y luego colocado en extinción, un estallido de extinción
generará nuevos comportamientos, uno de los cuales será reforzado como una
aproximación más cercana al comportamiento objetivo. Los pasos de modelado no
deben ser demasiado grandes, de modo que el individuo no pueda pasar fácilmente de
un paso al siguiente. Los pasos tampoco deben ser demasiado pequeños, de modo que el
proceso de formación sea lento. Los pasos deben establecerse de manera que exista una
expectativa razonable de que el alumno pueda avanzar de uno a otro. Aunque los pasos
de modelado deben determinarse con anticipación, no es raro que los pasos se
consoliden o que se agreguen pasos adicionales durante el entrenamiento (consulte el
paso 7).
5. Identificar el reforzador que se entregará para cada aproximación. El reforzador que

se utilizará durante el proceso de formación debe ser uno que se pueda entregar
inmediatamente después de que ocurra la respuesta apropiada. Además, el reforzador
debe ser un reforzador establecido para el alumno. Además, el reforzador debe ser un
elemento que, cuando se presenta repetidamente, es poco probable que produzca
saciedad. Por ejemplo, aunque la comida es un refuerzo para la mayoría de los alumnos,
es probable que pierda su valor de refuerzo a medida que el alumno continúa recibiendo
la comida. Los reforzadores condicionados (p. ej., obsequios o elogios) a menudo se
utilizan para evitar la saciedad.
6. Proporcionar refuerzo diferencial para cada aproximación sucesiva. Para comenzar el

proceso de formación, proporcione el reforzador para la ocurrencia del
comportamiento inicial. Una vez que este paso ocurre consistentemente, se pone en
extinción y se refuerza la siguiente aproximación. Una vez que la segunda aproximación
ocurre consistentemente, se pone en extinción y se refuerza la próxima aproximación.
Este proceso continúa hasta que se alcanza el comportamiento objetivo.
7. Determine el ritmo al que se moverá a través del proceso de formación. Cada

aproximación es un trampolín para la próxima aproximación. Por lo tanto, una vez que el
alumno exhibe consistentemente el comportamiento inicial, el entrenador puede colocar
esa respuesta en extinción y pasar a la siguiente aproximación para ser reforzada. Es
importante avanzar a través de los pasos de modelado a un ritmo adecuado. Si una
aproximación se refuerza demasiadas veces, puede ser difícil pasar al siguiente paso. Si
la progresión no tiene éxito, el entrenador puede indicar o incitar al individuo a
participar en la siguiente aproximación. Si el capacitador encuentra que los pasos de
configuración se establecieron originalmente demasiado grandes para que el alumno
los realice, las aproximaciones sucesivas se pueden dividir en pasos más pequeños.
Aplicaciones
El modelado se utiliza para lograr que un individuo se involucre en un
comportamiento objetivo que aú n no está exhibiendo. En las secciones
que siguen, describimos los tres Aplicaciones de dar forma: (1) generar
un comportamiento novedoso (es decir, un comportamiento que no
está en el repertorio del alumno), (2) restablecer un comportamiento
previamente exhibido y (3) cambiar alguna dimensió n de un
comportamiento existente.
Generación de comportamiento novedoso
El modelado se puede utilizar para promover la adquisició n de un

comportamiento que un individuo nunca ha exhibido (Miltenberger,
2016). Por ejemplo, Ferguson y Rosales-Ruiz (2001) utilizaron ocho
pasos de modelado y un clicker (y comida ocasional) como refuerzo
para lograr que cinco caballos entraran en un remolque de transporte.
Anteriormente, se utilizaban procedimientos aversivos (lá tigos y
cuerdas) para cargar los caballos en el remolque.
En un ejemplo humano del desarrollo de un comportamiento
novedoso, Shimizu, Yoon y McDonough (2010) usaron el modelado
para enseñ ar a los niñ os en edad preescolar diagnosticados con
discapacidades intelectuales a señ alar y hacer clic con el mouse de una
computadora. El primer paso de modelado fue mover el mouse
alrededor de la pantalla de la computadora. El reforzador consistió en
estimulació n visual y auditiva (los rectá ngulos en la pantalla
desaparecieron o cambiaron de color y se produjo un sonido
burbujeante). El segundo paso de modelado fue apuntar el cursor a un
solo rectá ngulo para producir el reforzador. En el paso final de
modelado, el sujeto debía mover el mouse, apuntarlo a un solo
rectá ngulo y presionar y soltar el mouse para que se entregara el
reforzador.
Mathews, Hodson, Crist y LaRouche (1992) utilizaron el modelado
para aumentar el cumplimiento de los niñ os con el uso de lentes de
contacto. Cuatro niñ os menores de cinco añ os que previamente habían
demostrado incumplimiento de las instrucciones del médico durante
los exá menes oculares de rutina fueron elegidos para participar en el
estudio. Se usaron ocho pasos de modelado, o variaciones de estos
pasos, para enseñ ar el uso de lentes de contacto. Los pasos de
modelado incluyeron tocar la cara del niñ o, abrir un pá rpado, hacer que
el niñ o abra un pá rpado, colocar gotas en los ojos, acercarse al ojo del
niñ o con un dedo, tocar el ojo del niñ o con un dedo, tocar una lente
blanda en la esquina del ojo del niñ o y tocando una lente dura en la
esquina del ojo del niñ o. El cumplimiento de cada paso de formació n se
reforzó con elogios, estrellas, burbujas, comida o acceso a juguetes. Este
uso de dar forma aumentó el uso de lentes de contacto con tres de los
cuatro niñ os. Cabe señ alar que este ejemplo es una variació n de dar
forma; no implicó aproximaciones sucesivas de la conducta objetivo,
sino má s bien cambios sucesivos en la estimulació n, a los que los
participantes estaban expuestos mientras mantenían un pá rpado
abierto y permanecían obedientes.
Restablecimiento de un comportamiento exhibido previamente
El modelado se puede usar para enseñ ar a un individuo a participar

en un comportamiento exhibido previamente que ya no ocurre. En
algunos casos, es posible que el individuo ya no exhibir el
comportamiento porque perdió la capacidad de hacerlo (p. ej.,
enseñ arle a alguien a hablar después de una lesió n cerebral traumá tica)
o se niega a hacerlo.
Meyer, Hagopian y Paclawskyj (1999) utilizaron el modelado para
aumentar el nú mero de pasos que un estudiante con discapacidad
intelectual realiza correctamente cada día. Anteriormente, se había
involucrado en un comportamiento agresivo severo cuando se le pidió
que se preparara para la escuela. El procedimiento de modelado incluía
diez pasos, desde cepillarse los dientes hasta permanecer en la escuela
todos los días. Los refuerzos que entregaban dependían de un nú mero
específico de pasos que se completaban cada día, y el nú mero de pasos
requeridos se incrementaba sistemá ticamente. Los resultados del
estudio sugieren que la conformació n se puede utilizar con éxito para
aumentar el cumplimiento de las habilidades de higiene matutina y
aumentar la asistencia a la escuela.
Taub y sus colegas (1994) usaron la conformació n y la
retroalimentació n/elogios verbales como refuerzo para aumentar los
movimientos motores de las víctimas de accidentes cerebrovasculares
que habían perdido el movimiento en una de sus extremidades. Los
autores restringieron el movimiento de la extremidad no afectada y
usaron la conformació n para promover el uso de la extremidad afectada
en una variedad de tareas, como girar un archivo Rolodex, empujar un
disco en un juego de tejo y hacer rodar una pelota. Los investigadores
demostraron que dar forma aumentaba el nú mero de vueltas de un
archivo Rolodex y la distancia que un sujeto empujaba el disco del tejo.
Ademá s, disminuyó el tiempo que les tomaba a las personas mover una
pelota de un lado a otro. Este estudio muestra que el modelado puede
facilitar la rehabilitació n conductual en personas que sufrieron dañ os
neuroló gicos debido a un accidente cerebrovascular. Desde entonces, se
ha demostrado que el modelado conduce también a una mayor
recuperació n cortical (Liepert, Bauder, Miltner, Taub y Weiller, 2000).
O'Neill y Gardner (1983) utilizaron un procedimiento de modelado
para restablecer la marcha independiente con un andador en un adulto
mayor que no cumplía con la fisioterapia (PT) después de una cirugía
de reemplazo de cadera. Para iniciar el procedimiento de modelado, el
terapeuta reforzó ir a la sala de fisioterapia (es decir, la conducta
inicial). Una vez que el sujeto iba constantemente a la sala de
fisioterapia, el terapeuta reforzaba estar de pie entre dos barras
paralelas durante un nú mero cada vez mayor de segundos, y la ida a la
sala de fisioterapia se extinguía. Este proceso continuó a través de una
lista de aproximaciones sucesivas, incluyendo caminar entre las barras
paralelas por un nú mero creciente de pasos y caminar a lo largo de las
barras, hasta que el sujeto caminó de forma independiente con un
andador.
Cuando se usa el modelado para restablecer un comportamiento
exhibido previamente, es esencial determinar primero la razó n por la
cual el individuo no está participando en el comportamiento. Por
ejemplo, la presencia de una condició n aversiva asociada con el
comportamiento podría disminuir la motivació n de un individuo para
participar en el comportamiento y, en ese caso, manipular el entorno de
una manera que elimine esta condició n aversiva podría ser suficiente
para promover la respuesta sin el uso de moldear. Sin embargo, antes
de iniciar la formació n, es esencial identificar un reforzador poderoso
para fortalecer cada aproximació n en el proceso de conformació n. El
uso de estrategias motivacionales para aumentar el impacto de los
reforzadores (véase el capítulo 27) también puede aumentar la eficacia
del modelado.
Cambiar alguna dimensión de un comportamiento existente
El modelado se puede usar para aumentar o disminuir alguna

dimensió n de un comportamiento (frecuencia, intensidad, duració n o
latencia de una respuesta objetivo) que no está presente en un nivel
satisfactorio. En esta aplicació n de dar forma, el objetivo es un cambio
en la dimensió n del comportamiento, como un aumento en el volumen
de habla o una disminució n en la cantidad de cigarrillos fumados por
día.
Hagopian y Thompson (1999) utilizaron el modelado con un niñ o de
ocho añ os con fibrosis quística y discapacidad intelectual para
aumentar su cumplimiento con los tratamientos respiratorios. El
comportamiento objetivo era que el niñ o mantuviera una má scara en su
rostro que liberaba un rocío de medicamento. Inicialmente, requerían
que el niñ o mantuviera la má scara en su rostro durante cinco segundos,
luego de lo cual recibió elogios y acceso a los artículos preferidos. El
tiempo que tenía para mantener la má scara en su rostro se
incrementaba sistemá ticamente en incrementos de cinco segundos,
hasta alcanzar una meta de cuarenta segundos. Los resultados del
estudio muestran que la duració n del cumplimiento aumentó de una
media de trece segundos a una media de treinta y siete segundos, y los
resultados se mantuvieron en un seguimiento de catorce semanas.
En otro ejemplo, Jackson y Wallace (1974) moldearon el
comportamiento a lo largo de la dimensió n de intensidad reforzando
sucesivamente el habla má s fuerte en una niñ a diagnosticada con una
discapacidad intelectual leve. En este estudio, se entregó un reforzador
cuando ella habló en niveles sucesivamente má s altos, medidos por un
medidor de decibelios.
Hall, Maynes y Reiss (2009) utilizaron el modelado para aumentar la
duració n del contacto visual en dos de cada tres personas con síndrome
de X frá gil. Los participantes recibieron refuerzos comestibles y elogios
si mantenían contacto visual durante un período de tiempo específico.
El tiempo que tenían para hacer contacto visual aumentaba después de
cada prueba utilizando programas de refuerzo percentiles.
Dallery, Meredith y Glenn (2008) utilizaron el moldeado para
disminuir la cantidad de cigarrillos que fumaban ocho adultos. Después
de la línea de base, los investigadores calcularon un criterio que
especificaba la cantidad de cigarrillos que los participantes podían
fumar, que determinaron a partir de los niveles medidos de monó xido
de carbono (CO). Si los niveles de CO de los participantes eran iguales o
inferiores al nivel de criterio establecido, recibían un vale monetario.
Los niveles de CO de cinco de los participantes habían disminuido a
niveles de abstinencia al finalizar el estudio.
En un ejemplo novedoso de dar forma, Scott, Scott y Goldwater
(1997) mejoraron el rendimiento de un atleta de pista y campo. El
comportamiento objetivo era que un saltador de pértiga levantara la
pértiga lo má s alto posible por encima de su cabeza justo antes de
plantar la poste para lanzarse por encima de la barra. Scott y sus
colegas utilizaron la retroalimentació n auditiva como refuerzo para
alcanzar cierta altura con el palo. La altura requerida para el refuerzo
se elevó en incrementos de cinco centímetros en siete pasos de
modelado hasta que el atleta logró la extensió n má xima del brazo.
O'Neill y Gardner (1983) describen una situació n en la que una
mujer diagnosticada con esclerosis mú ltiple interrumpe su programa
de terapia má s de una vez por hora para ir al bañ o. En ú ltima instancia,
el terapeuta quería que el sujeto esperara dos horas entre cada visita al
bañ o. El comportamiento inicial, esperar una hora entre visitas al bañ o,
se reforzó hasta que esperó constantemente esta cantidad de tiempo.
La siguiente aproximació n fue esperar setenta minutos. En este punto,
la espera de una hora se extinguió , mientras que la espera de setenta
minutos se reforzó con elogios y aprobació n del terapeuta. Este proceso
de reforzar las latencias crecientes entre las visitas al bañ o continuó
hasta que el sujeto esperó constantemente dos horas entre las visitas al
bañ o.
Oportunidades para usar Shaping en psicoterapia
Aunque los analistas de la conducta han sido los que má s

comú nmente han utilizado el modelado, las oportunidades para que los
psicó logos aplicados lo utilicen está n por todas partes. Por ejemplo, un
médico que realiza psicoterapia y que está interesado en dar forma a la
autorrevelació n, la apertura emocional o la atenció n al momento
presente puede enfocarse y cambiar este comportamiento en la sesió n.
Los refuerzos potenciales, como la atenció n, inclinarse hacia adelante,
adoptar una postura que refleje la postura del cliente, hacer
comentarios clínicos, la autorrevelació n del médico o los elogios, se
pueden explorar en la sesió n y, si funcionan como refuerzos, el médico
puede usarlos sistemá ticamente para atraer clientes o ayudarlos a
incursionar en nuevas á reas en términos de sus relaciones con los
demá s. De hecho, esta idea se usa comú nmente en el aná lisis clínico del
comportamiento y formas contextuales de terapia cognitiva conductual,
como la psicoterapia analítica funcional, que se ha demostrado
empíricamente que funciona en parte a través de la configuració n en la
sesió n de psicoterapia en sí (Busch et al., 2009).
Resumen
Dar forma es un procedimiento de entrenamiento que se usa para
desarrollar un comportamiento que un individuo no exhibe
actualmente. Má s específicamente, el modelado se usa para generar un
comportamiento novedoso, para restablecer un comportamiento
exhibido previamente y para cambiar la dimensió n de un
comportamiento existente. Una meta de la mayoría de los
procedimientos de aná lisis de conducta aplicados es promover la
aparició n de conductas deseables que mejoren la calidad de vida del
individuo que participa en esa conducta. Sin embargo, el reforzamiento
no se puede usar para fortalecer el comportamiento deseable si no
ocurre ya al menos ocasionalmente. Dar forma proporciona una forma
para que los individuos adquieran el comportamiento deseable de
manera gradual y para que se fortalezca a través de la aplicació n de
varios principios bá sicos de comportamiento. Aunque el modelado se
utiliza como un procedimiento de entrenamiento, también puede
ocurrir accidentalmente (p. ej., el modelado involuntario de la conducta
problemá tica). Las contingencias predominantes de reforzamiento
pueden ocurrir de tal manera que una variedad de conductas objetivas,
pueden adquirirse y moldearse sin darse cuenta.
Aunque dar forma es una valiosa herramienta de formació n, no
siempre es el método de enseñ anza má s adecuado o má s eficaz. Una vez
má s, el modelado se usa típicamente para ayudar a un individuo a
adquirir un comportamiento que actualmente no es fuerte o que nunca
se ha establecido como parte del repertorio de comportamiento del
individuo. Un entrenador puede usar el refuerzo diferencial para
aumentar el comportamiento que ocurre solo ocasionalmente. Ademá s,
un capacitador puede brindar indicaciones o manipular eventos
antecedentes para aumentar la motivació n, de modo que sea má s
probable que ocurra el comportamiento y el refuerzo de contacto.
Ademá s, dar forma no es ideal para entrenar cadenas complejas de
comportamiento que involucran mú ltiples topografías de
comportamiento para ejecutarse en secuencia. Para entrenar estos
comportamientos, es má s apropiado crear un aná lisis de tareas, que
rompe una cadena de comportamientos en componentes individuales
de estímulo-respuesta. Luego, el entrenador puede usar estrategias de
encadenamiento de comportamientos que usan indicaciones y
desvanecimientos para enseñ ar cada componente de estímulo-
respuesta de la cadena de comportamiento.
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Capítulo 14
Autogestió n
Edward P. Sarafino, doctorado
Departamento de Psicología, Colegio de Nueva Jersey
Definiciones
El autocontrol se refiere a la aplicació n de principios conductuales y
cognitivos para cambiar el propio comportamiento mediante el control
de las condiciones que alientan los comportamientos indeseables o
desalientan los deseables. Como tal, la autogestió n reú ne muchos de los
procesos cubiertos en este volumen en un programa de cambio de
comportamiento específicamente dirigido. Este capítulo proporciona
una breve descripció n general de estos principios y procesos, así como
las formas en que se pueden utilizar para crear un cambio autodirigido.
Se encuentran disponibles descripciones má s detalladas y extensas de
la autogestió n en los libros de Sarafino (2011) y Watson y Tharp
(2014).
Un programa de autocontrol se enfoca en cambiar un
comportamiento objetivo, que es el comportamiento que la persona
quiere cambiar, y lograr una meta conductual, que es el nivel del
comportamiento objetivo que el individuo quiere alcanzar. Por ejemplo,
para el comportamiento objetivo de estudiar, un estudiante podría
tener el objetivo conductual semanal de dedicar dos horas a un estudio
concentrado por cada hora de clase programada. Al alcanzar la meta de
comportamiento, es probable que el estudiante logre una meta de
resultado importante, un resultado abstracto o general previsto, como
mejorar las calificaciones del estudiante. A menudo, las personas
piensan en un objetivo de resultado para lograr y luego determinan
cuá l debe ser el comportamiento objetivo y el objetivo de
comportamiento para lograr el resultado deseado.
Algunas conductas objetivo implican un déficit conductual. Por
ejemplo, es posible que la persona no realice la actividad con la
frecuencia suficiente, el tiempo suficiente, la calidad suficiente o la
fuerza suficiente. Otros comportamientos objetivo implican un exceso
de comportamiento, en el que la actividad se realiza con demasiada
frecuencia, con demasiada fuerza o durante demasiado tiempo. Para
muchas personas, el ejercicio físico es un déficit conductual y fumar
cigarrillos es un exceso conductual. Es probable que una persona logre
su objetivo conductual si tiene un alto grado de autoeficacia, la creencia
de que puede tener éxito en una actividad específica que desea realizar,
como cambiar un comportamiento en un programa de autocontrol.
Aprendizaje y Comportamiento
La experiencia conduce al aprendizaje y juega un papel fundamental

en el desarrollo de casi todos los rasgos y comportamientos. El
aprendizaje es un cambio relativamente permanente en la tendencia del
comportamiento que resulta de la experiencia. Hay dos tipos
principales de aprendizaje (ver capítulo 6):
En el condicionamiento respondedor (clásico), un estímulo (el
estímulo condicionado) adquiere la capacidad de provocar una
respuesta (la respuesta condicionada) a través de la asociació n
con un estímulo (el estímulo incondicionado) que ya provoca
esa respuesta. En el condicionamiento respondiente, la extinción
es un procedimiento o condició n en la que se presenta
repetidamente un estímulo condicionado sin el estímulo
incondicionado; este proceso reduce la fuerza de la respuesta
condicionada o la probabilidad de que ocurra.
En el condicionamiento operante, las consecuencias modifican la
conducta. El refuerzo positivo y negativo (recompensa) aumenta
la probabilidad de que el comportamiento ocurra en el futuro,
mientras que el castigo disminuye la probabilidad. En el
condicionamiento operante, la extinció n es el procedimiento o
condició n a través del cual se termina el reforzamiento de una
conducta previamente reforzada, haciendo que la conducta
disminuya en probabilidad y vigor. El modelado es un método de
refuerzo diferencial de la conducta objetivo sucesiva. (Esto se
discute en detalle en el capítulo 13.)
Estos tipos de aprendizaje pueden ocurrir a través de la experiencia
directa o indirectamente, como al observar las experiencias de
aprendizaje de otras personas, un proceso llamado modelado. Cuando
vemos a alguien actuar con miedo a las serpientes en una película de
miedo o vemos a un plomero desarmar un grifo en nuestra casa,
podemos aprender estos comportamientos a través del modelado. El
proceso de aprendizaje también establece los antecedentes de un
comportamiento: señ ales que preceden y establecen la ocasió n para el
comportamiento. Por ejemplo, si notamos que tenemos hambre y
vemos comida apetecible (los antecedentes), la alcanzamos y la
comemos, lo cual es un comportamiento operante. Para los
comportamientos de respuesta, el antecedente es el estímulo
condicionado. Como discutiré con má s detalle má s adelante, la
respuesta condicionada a menudo funciona para producir una
consecuencia en la vida cotidiana.
Los comportamientos que está n firmemente establecidos tienden a
convertirse en habituales, es decir, se realizan automá ticamente y sin
darnos cuenta, como cuando distraídamente alcanzamos un caramelo y
nos lo llevamos a la boca. Los comportamientos habituales se vuelven
menos dependientes de las consecuencias, por ejemplo, el refuerzo que
reciben, y má s dependientes de las señ ales antecedentes, como notar el
caramelo con el rabillo del ojo. El comportamiento se ha relacionado
con esta señ al en el pasado. Los antecedentes pueden ser abiertos, es
decir, abiertos o directamente observables a través de nuestro sentidos
—o encubierto: interno y no abierto a la observació n. Las emociones
negativas, como la ira o la depresió n, pueden servir como antecedentes
encubiertos, lo que lleva a algunas personas a comprar cosas
compulsivamente (Miltenberger et al., 2003). Las personas a menudo
tienen má s dificultad para cambiar los comportamientos habituales,
como comer en exceso o fumar cigarrillos, que los no habituales.
Técnicas para manejar el comportamiento
Para modificar un comportamiento objetivo de manera efectiva, el
comportamiento debe estar claramente definido para poder medirse
con precisió n. Solo midiendo el comportamiento objetivo es posible
determinar si ha cambiado. La observació n casual del comportamiento
generalmente no proporciona una imagen precisa de la ocurrencia del
comportamiento.
Evaluación del cambio de comportamiento
Para evaluar un programa de autocontrol, se deben recopilar datos

sobre la ocurrencia del comportamiento antes y después del programa.
Los datos recopilados antes de intentar modificar el comportamiento
objetivo se denominan datos de referencia; el término "línea de base"
también se refiere al período de tiempo durante el cual se recopilan
esos datos. Los datos recopilados cuando se intenta modificar el
comportamiento se denominan datos de intervención; el término
“intervenció n” también se refiere al período de tiempo durante el cual
se recopilan esos datos. Los programas de autogestió n generalmente
incluyen una fase de referencia y una fase de intervenció n, con datos
sobre el comportamiento objetivo recopilados en cada fase.
Debido a que el comportamiento puede cambiar de muchas maneras,
es necesario seleccionar los tipos de datos que mejor reflejen la forma
en que desea que cambie el comportamiento y el progreso hacia la meta
conductual. ¿El objetivo es modificar la frecuencia con la que se
produce el comportamiento, la duració n o la intensidad con que se
produce? Estas medidas forman tres tipos de datos:
Frecuencia: el nú mero de veces que se observó el comportamiento.
Este tipo de datos es mejor cuando cada instancia del
comportamiento objetivo tiene un comienzo y un final claros y
toma aproximadamente la misma cantidad de tiempo para
ejecutarse.
Duración: cuá nto tiempo dura una instancia del comportamiento
objetivo de principio a fin. Los ejemplos incluyen medir la
duració n de cada sesió n de ejercicio físico, mirar televisió n o
estudiar.
Magnitud: la intensidad, el grado o el tamañ o de una acció n o su
producto. Los ejemplos incluyen medir el volumen de su
discurso, la fuerza de una emoció n que sintió y el peso de las
mancuernas que levantó .
Un tipo de datos que se usa con menos frecuencia en la autogestió n
es la calidad, o qué tan bien se realiza el comportamiento objetivo,
como tocar un instrumento musical o realizar habilidades atléticas. A
veces es ú til e importante recopilar má s de un tipo de datos para un
comportamiento objetivo en particular; por ejemplo, puede diseñ ar un
programa de autocontrol para aumentar la frecuencia, la duració n y la
magnitud del ejercicio físico que realiza un cliente.
Para evaluar los cambios en el comportamiento objetivo, es ú til
construir un gráfico, un dibujo que represente las variaciones en los
datos, que muestre có mo cambia una variable con otra variable. Una
variable es una característica de personas, objetos o eventos que
pueden variar. La frecuencia, la duració n y la magnitud de un
comportamiento son variables, al igual que el tiempo. Para los
programas de autocontrol, el terapeuta crea un grá fico lineal con dos
ejes: la línea horizontal (abscisa) escala el tiempo, como días, y la línea
vertical (ordenada) escala la ocurrencia de la conducta objetivo. Los
datos de línea de base se trazan en el lado izquierdo a lo largo del
tiempo, y los datos de intervenció n se trazan a lo largo del tiempo a la
derecha de la línea de base. Si los datos de la intervenció n muestran
una mejora sustancial en el comportamiento objetivo por encima de su
nivel inicial, esto es una señ al clara de que el programa de autocontrol
fue exitoso. Por ejemplo, en un programa de autocuidado para reducir
el tabaquismo, el nivel del grá fico en la línea de base para la frecuencia
de tabaquismo sería mucho má s alto que en la intervenció n.
Evaluación de las funciones del comportamiento
Una evaluación funcional es un procedimiento que ayuda a definir

exactamente el comportamiento objetivo e identifica las conexiones
entre el comportamiento y sus antecedentes y consecuencias. El
comportamiento objetivo puede ser un comportamiento operante o un
comportamiento respondiente. En general, para realizar una evaluació n
funcional de una conducta, el cliente debe observar y registrar cada
instancia de la conducta y los antecedentes y consecuencias que
identifica. Se necesitará n varios días de observació n y mantenimiento
de registros antes o superpuestos con el período de referencia.
Utilizando la informació n recopilada, el terapeuta puede determinar
có mo modificar los antecedentes y las consecuencias que han
producido y mantenido la conducta en el pasado. Este plan será la base
del programa de autogestió n.
Cambiar el comportamiento operante
La conducta aprendida a través del condicionamiento operante sigue
una secuencia está ndar: uno o má s antecedentes conducen a la
conducta que produce una o má s consecuencias. Para cambiar una
conducta operante, el terapeuta debe manejar sus antecedentes y
consecuencias.
Gestión de antecedentes operantes
Una estrategia para manejar antecedentes operantes es desarrollar o

aplicar otros nuevos. Al aplicar un nuevo antecedente, el
comportamiento apropiado necesita ser reforzado cuando ocurre. Tres
métodos para desarrollar nuevos antecedentes son la incitació n, el
desvanecimiento y el modelado. Un aviso es un estímulo que se agrega
al antecedente deseado o normal para un comportamiento apropiado, y
el aviso es un procedimiento que agrega el aviso. La funció n de incitar
es recordarle a un cliente que realice un comportamiento que ya sabe
hacer o ayudarlo a realizar uno que no hace lo suficientemente bien o
con frecuencia. Algunas indicaciones implican guiar físicamente un
comportamiento, como agarrar la mano de un cliente para ayudarlo a
aplicar el diseñ o de glaseado en un pastel elegante. Otras indicaciones
son verbales, diciéndole a un cliente qué hacer o no hacer, como un
letrero en la cocina que dice "no comer refrigerios". Y otros avisos son
pictó ricos o auditivos, como una foto de un cliente cuando estaba má s
delgado o una alarma que le recuerda que deje de hablar por teléfono.
Una vez que los antecedentes normales conducen de forma fiable a la
conducta deseada, el terapeuta puede utilizar el desvanecimiento, un
procedimiento mediante el cual se eliminan gradualmente las
indicaciones. En el modelado, las personas aprenden comportamientos
observando có mo los realiza otra persona.
Otros métodos para desarrollar o aplicar nuevos antecedentes
implican realizar cambios ambientales y utilizar estrategias cognitivas.
Debido a que los antecedentes generalmente ocurren en el entorno, se
puede alentar el comportamiento deseable haciendo cambios
ambientales de tres maneras: primero, reemplazando el antiguo
entorno por uno nuevo (p. ej., mudá ndose a un lugar má s tranquilo
para estudiar); en segundo lugar, modificando la disponibilidad de
artículos que fomenten el comportamiento indeseable o desalienten el
comportamiento deseable (p. ej., quitarle los cigarrillos a alguien que
intenta dejar de fumar); tercero, estrechando, lo que limita el rango de
situaciones para un comportamiento indeseable, como limitando los
lugares o la hora del día en que se permite el comportamiento (p. ej.,
reduciendo la cantidad de tiempo que se dedica a ver televisió n al
limitar el comportamiento a un lugar y tiempo específico).
Una estrategia cognitiva a aplicar como nuevo antecedente es la
autoinstrucción, que consiste en utilizar un enunciado que ayude a un
cliente a realizar una conducta o le indique có mo realizarla. Una
autoinstrucció n es similar a un aviso verbal, solo que generalmente se
aplica de manera encubierta. Las instrucciones deben ser razonables;
un cliente que se dice a sí mismo que puede realizar una hazañ a
imposible o que cambiar su comportamiento tendrá efectos de gran
alcance en su vida no es creíble y lo llevará al fracaso.
Manejo de las consecuencias del comportamiento operante
Para cambiar la conducta operante en los programas de autogestió n,

se pueden considerar dos tipos de consecuencias: refuerzo y castigo. El
reforzamiento se puede clasificar como positivo, que consiste en
introducir o añ adir un estímulo después de que se realiza el
comportamiento, o negativo, que consiste en reducir o eliminar una
circunstancia desagradable existente si se produce un comportamiento
adecuado. El refuerzo es má s efectivo cuando ocurre inmediatamente
después del comportamiento en lugar de después de un retraso. Para
reducir un exceso de comportamiento, se debe usar la extinció n cuando
sea posible para disminuir la probabilidad y el vigor del
comportamiento objetivo. La técnica del castigo se puede utilizar para
reducir un exceso de comportamiento, pero puede tener efectos
secundarios problemá ticos. En general, el refuerzo positivo es la
consecuencia má s utilizada y eficaz en los programas de autogestió n y
es el tipo en el que me centraré.
Cuando se eligen refuerzos positivos para aplicarlos a fin de cambiar
una conducta operante, es importante utilizar aquellos que tienen un
alto nivel de valor de recompensa, el grado en que la recompensa es
deseable. Cuanto mayor sea el valor de la recompensa, má s probable
será que refuerce el comportamiento (Trosclair-Lasserre, Lerman, Call,
Addison y Kodak, 2008). Dos dimensiones de un reforzador que afectan
el valor de su recompensa son la cantidad y la calidad. Por ejemplo,
cuando se usa un dulce como refuerzo, una gran cantidad y sabor
favorito será má s efectivo que una pequeñ a cantidad y un sabor
meramente aceptable. Algunos tipos de refuerzos positivos que los
terapeutas aplican con frecuencia en los programas de autocontrol
incluyen
elementos tangibles u objetos materiales, como dinero, prendas de
vestir o grabaciones musicales;
artículos consumibles, o cosas que el cliente puede comer o beber,
como bocadillos, frutas o refrescos;
actividades o cosas que le gusta hacer al cliente, como mirar
televisió n o revisar los mensajes de correo electró nico; y
fichas o elementos que simbolizan una recompensa, como boletos,
fichas pequeñ as o marcas de verificació n en un grá fico que se
pueden intercambiar por recompensas tangibles, consumibles o
de actividad.
Los tokens no tienen un valor de recompensa propio; se convierten
en reforzadores al estar asociados con los reforzadores de respaldo que
pueden comprar. Son ú tiles para hacer que el refuerzo sea inmediato,
cerrando la brecha entre comportarse apropiadamente y obtener el
refuerzo de respaldo. Una forma de seleccionar los reforzadores
utilizados en un programa de autogestió n es hacer que el cliente
complete una encuesta llamada “cuestionario de artículos y
experiencias preferidos” (Sarafino & Graham, 2006). No es
recomendable utilizar reforzadores que puedan ir en contra del
objetivo conductual, como el uso de dulces como recompensa en un
programa para reducir la ingesta caló rica.
Una vez seleccionados los reforzadores, el terapeuta tiene que
planificar có mo y cuá ndo aplicarlos. En los programas de autogestió n,
los reforzadores suelen ser autoadministrado. Esto es conveniente,
pero el reforzador no debe ganarse con demasiada facilidad. Si la
persona no puede determinar objetivamente si el comportamiento
merece una recompensa, es posible que otras personas deban juzgar si
se ha ganado la recompensa. Siempre que sea posible, el refuerzo debe
administrarse inmediatamente después de que se produzca el
comportamiento deseado: cuanto má s tarde, menos eficaz será .
Cambio de comportamientos emocionales
Las personas aprenden comportamientos emocionales, como el
comportamiento de evitació n en respuesta al miedo, a través del
condicionamiento respondiente directo o indirecto. El
condicionamiento es directo cuando el estímulo condicionado (como
un perro) se combina con un estímulo incondicionado (como un
gruñ ido y un ataque del perro); el condicionamiento es indirecto
cuando el aprendizaje se adquiere modelá ndolo, imaginá ndolo o
aprendiendo de otros.
Para iniciar un programa de autocontrol, el terapeuta necesita
construir una escala de calificació n para evaluar la intensidad de la
respuesta emocional. Ademá s, se necesita una evaluació n funcional
para identificar y describir los antecedentes, el comportamiento y las
consecuencias (Emmelkamp, Bouman y Scholing, 1992). La razó n para
identificar las consecuencias del comportamiento emocional es que el
condicionamiento respondiente y operante generalmente ocurren
juntos en la vida real; por ejemplo, comportarse de manera temerosa
puede conducir a un refuerzo, como dejar de hacer las tareas del hogar.
Los comportamientos de los encuestados se pueden manejar aplicando
métodos conductuales, afectivos y cognitivos.
Métodos conductuales para gestionar los comportamientos de los encuestados
Los métodos conductuales pueden ser ú tiles en un programa de

autocontrol para reducir un comportamiento emocional. Un método es
la extinción: presentar el estímulo condicionado (por ejemplo, un
insecto volador) sin el estímulo incondicionado (picadura) y la
respuesta asociada (dolor), debilitando así la emoció n (miedo). Las
personas temerosas anticipan la posibilidad de un estímulo
condicionado, como insectos que pueden picar, y evitan situaciones en
las que estos insectos podrían estar. Como resultado, no se produce la
extinció n y persiste el miedo (Lovibond, Mitchell, Minard, Brady y
Menzies, 2009). Un programa de autocontrol para reducir el miedo
puede desalentar la evitació n y alentar la extinció n del
comportamiento.
Otro método conductual que puede reducir la conducta emocional es
la desensibilización sistemática, en la que se presentan estímulos
condicionados mientras el terapeuta anima a la persona a relajarse
(Wolpe, 1973). Para llevar a cabo este procedimiento, el El terapeuta
necesita crear una lista de estímulos condicionados que puedan
provocar varios niveles de miedo (p. ej., de picaduras de insectos), y
luego organizar la lista como una jerarquía de estímulos, es decir, los
estímulos condicionados está n ordenados por rango, de muy leves a
muy fuertes., por la intensidad del miedo que provocarían. Un ejemplo
de un estímulo leve podría ser ver una abeja posada en una barandilla a
cinco pies de distancia afuera de una ventana cerrada. Un estímulo
fuerte podría ser estar de pie en una habitació n pequeñ a con una abeja
volando (en este ejemplo, el cliente tiene suficiente espacio para
mantenerse alejado de ella). La desensibilizació n sistemá tica combina
estas exposiciones con ejercicios de relajació n. Por ejemplo, el
terapeuta podría presentar primero al cliente el estímulo má s leve de la
jerarquía y pedirle que califique la intensidad de su miedo en una
escala de calificació n. Esta serie de pasos constituye un “juicio” en el
procedimiento. Luego, el ensayo se realizaría repetidamente hasta que
la calificació n sea cero para dos ensayos sucesivos. Luego, se realizarían
pruebas repetidas con el siguiente estímulo má s fuerte en la jerarquía
hasta que la calificació n sea cero para dos pruebas sucesivas. Este
procedimiento continuaría hasta que se hayan abordado todos los
estímulos de la jerarquía. Reducir un miedo moderadamente fuerte
probablemente requiera al menos varias sesiones que duren entre
quince y treinta minutos cada una.
Métodos afectivos y cognitivos para manejar los comportamientos de los encuestados
Las técnicas de relajació n, incluida la relajació n muscular progresiva

y la meditació n, pueden ser ú tiles para reducir la angustia emocional.
En la relajació n muscular progresiva, el cliente puede prestar atenció n
a las sensaciones corporales mientras tensa y relaja grupos musculares
específicos alternativamente. Por ejemplo, el cliente puede tensar y
relajar repetidamente los mú sculos de los brazos, seguidos de los
mú sculos de la cara, luego de los hombros, luego del estó mago y luego
de las piernas; También se puede incluir contener y soltar la
respiració n. En las sesiones de meditació n (véase el capítulo 26), el
cliente contemplaría o concentraría su atenció n en un objeto, evento o
idea. Por ejemplo, podría centrar la atenció n en un estímulo de
meditació n, como un objeto visual está tico, un sonido hablado (un
mantra) o su propia respiració n. Después de practicar la técnica de
relajació n durante muchas sesiones y dominarla, el cliente
probablemente pueda acortar las sesiones; en la meditació n,
simplemente podría abandonar antes, y en la relajació n muscular
progresiva, podría eliminar o combinar ciertos grupos musculares.
Los métodos cognitivos, que modifican los pensamientos propios que
sirven como antecedentes de la conducta emocional (véase el capítulo
21), también se pueden utilizar para reducir las emociones y las
creencias en los programas de autocontrol. Por ejemplo, el cliente
puede pensar que no puedo protegerme contra una abeja, lo que hace
que el miedo sea má s fuerte y má s probable que ocurra. Para combatir
este tipo de pensamiento, el terapeuta podría instruir al cliente para
que haga autoafirmaciones de dos tipos. Primero, las declaraciones de
afrontamiento son declaraciones que el cliente dice a sí misma que
enfatizan su capacidad para tolerar situaciones desagradables, como
“Relá jate, tengo el control porque puedo alejarme de la abeja”. En
segundo lugar, las declaraciones reinterpretativas son cosas que el
cliente se dice a sí mismo que redefinen la circunstancia, por ejemplo,
dá ndose una razó n para verlo de manera diferente. Por ejemplo, podría
decir: "La abeja no está interesada en mí y no lo estará mientras la deje
en paz". Otro método cognitivo para reducir el miedo es la distracció n,
como cambiar la atenció n de un estímulo condicionado que provoca un
comportamiento emocional a otros estímulos abiertos o encubiertos.
Por ejemplo, si el cliente ve una abeja mientras está afuera, podría
cambiar su atenció n a una hermosa flor o á rbol.
Implementación
Para maximizar la eficacia de un programa de autocontrol, debe incluir
métodos para abordar la conducta objetivo en sí, sus antecedentes y sus
consecuencias. La elecció n de los métodos a incluir en el plan
dependerá de las respuestas a dos preguntas:
¿El comportamiento objetivo implica comportamiento operante,
comportamiento respondiente o ambos?
¿El programa pretende modificar un exceso de conducta o un
déficit de conducta?
Por ejemplo, el refuerzo positivo es un método esencial para corregir
un déficit conductual operante, y la extinció n y el castigo serían ú tiles
para disminuir un exceso conductual. Los resultados de la evaluació n
funcional deben informar el plan final.
Finalizando el Plan
Después de seleccionar las técnicas a aplicar, deben diseñ arse para

que sean má s efectivas; por ejemplo, elija reforzadores con un alto valor
de recompensa y asegú rese de que el cliente no reciba reforzadores que
no se haya ganado. Ademá s, asegú rese de que los criterios para el
refuerzo no sean demasiado estrictos, lo que hace que sea poco
probable que el cliente gane lo suficiente, ni demasiado fá ciles, lo que
hace que sea poco probable que su comportamiento mejore lo
suficiente como para alcanzar la meta conductual. Sugiera que el cliente
involucre a amigos y familiares, si quieren ayudar.
Preparar los materiales necesarios para llevar a cabo el programa de
autogestió n. No querrá s que el cliente se quede sin ellos en medio del
proceso; esto es especialmente importante si los materiales son
refuerzos. Ademá s, es una buena idea formalizar el plan en un contrato
de comportamiento, que detalla claramente el comportamiento
objetivo, las condiciones en las que debe o no debe realizarse, y las
consecuencias por realizar la conducta (Philips, 2005). Haga que el
cliente escriba el contrato y lo firme; si el cliente ha optado por contar
con la ayuda de otras personas para llevar a cabo el plan, pídale al
cliente que describa su papel en el contrato y luego que lo firme
también.
Implementando el Plan
La recopilació n de datos es una parte esencial de la implementació n

de un programa de autogestió n. Antes de intentar cambiar el
comportamiento objetivo, se deben recopilar datos de referencia para
que el cliente pueda ver el nivel inicial del comportamiento y
compararlo con estos niveles después de que comience la intervenció n.
Asegú rese de que los clientes registren cada instancia del
comportamiento tan pronto como suceda; recalque que si esperan
hasta má s tarde, su memoria no será tan precisa. Esto significa que los
clientes deben tener materiales de registro a mano siempre que pueda
ocurrir el comportamiento. Si un cliente está tratando de cambiar un
comportamiento objetivo que ocurre distraídamente, como maldecir o
morderse las uñ as, pídale que diseñ e un procedimiento que lo ayude a
recordar observar el comportamiento y registrar los datos. El cliente
debe trazar los datos en un grá fico durante la fase de referencia y
continuar haciéndolo durante toda la intervenció n. Revise el grá fico
durante la intervenció n para ver si el comportamiento del cliente ha
mejorado o no desde el inicio y continú a mejorando a lo largo de las
semanas de intervenció n. Si las mejoras no son tan só lidas como usted
o el cliente quisieran, examine los métodos que se utilizan y trate de
fortalecerlos.
Mantener los cambios de comportamiento
Las personas que cambian su comportamiento a veces vuelven a su

antigua forma de comportarse con el tiempo. Este proceso comienza
con un desliz, un caso de reincidencia, como cuando un cliente que ha
tenido éxito en el ejercicio regular se salta un día. El cliente
probablemente pueda recuperarse de un desliz si sabe que la recaída es
comú n y debe esperarse. Si el cliente no se recupera, puede ocurrir una
recaída: el comportamiento no deseado vuelve a su nivel anterior, como
no hacer nada de ejercicio. Hay muchos métodos disponibles para
mantener los cambios de comportamiento. Por ejemplo, el terapeuta
puede reintroducir partes de los métodos de intervenció n, como
indicaciones o refuerzos, o desarrollar un sistema de compañ eros en el
que el cliente y un amigo o pariente que ha cambiado un
comportamiento similar se mantengan en contacto y se brinden aliento
e ideas. para saber có mo mantener el comportamiento.
Resumen
La autogestió n describe métodos que los individuos pueden usar para
aumentar los comportamientos deseables y disminuir los indeseables.
Estos métodos tienen sus raíces en principios conductuales y
cognitivos. Los principios conductuales má s comunes incluyen el
condicionamiento clá sico, el condicionamiento operante, la formació n y
el modelado; los principios cognitivos má s comunes incluyen
autoafirmaciones (tales como declaraciones de afrontamiento y
reinterpretació n) y distracció n. Llevar a cabo un plan de autocontrol
requiere la evaluació n precisa y frecuente de la conducta objetivo, una
meta conductual clara y una evaluació n funcional del antecedente y las
consecuencias de la conducta objetivo. Los programas de autocuidado
deben ser una parte integral de muchos, sino de todos los tratamientos
de los problemas psicoló gicos.
Referencias
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Wolpe, J. (1973). La práctica de la terapia conductual (2ª ed.). Nueva York: Pergamon Press.
Capítulo 15
Reducció n de la excitació n
Mateo McKay, doctorado
El Instituto Wright, Berkeley, CA
Fondo
Los procesos de reducció n de la excitació n cubiertos en este capítulo
tienen como objetivo la excitació n del sistema nervioso simpá tico
(Selye, 1955) y se pueden distinguir de la reducció n de la excitació n
dirigida a los procesos cognitivos (Beck, 1976), el control de la atenció n
(Wells, 2011) y el descentramiento/distanciamiento/desfusió n (Hayes,
Strosahl y Wilson, 2012), que se abordan en otras partes de este
volumen. La historia de las estrategias modernas de reducció n de la
excitació n comienza en la década de 1920, cuando Jacobson (1929)
introdujo la relajació n muscular progresiva (PMR). Desde entonces, se
han agregado varios ejercicios de respiració n, relajació n muscular y
visualizació n para un armamento ahora complejo generalmente
denominado entrenamiento de relajació n.
En la década de 1930, la autogenia (Schultz & Luthe, 1959)
proporcionó una nueva forma de reducció n de la excitació n que se
basaba en la autosugestión: aquellos que buscaban aliviar el estrés a
través de la autogenia repetían frases usando temas de calidez, pesadez
y otras sugestiones. La autogenia se practicó durante añ os en Alemania
y Kenneth Pelletier (1977) la popularizó en los Estados Unidos.
La atenció n plena como técnica de reducció n del estrés fue
introducida en Occidente en la década de 1960 por Maharishi Mahesh
Yogi (2001) como meditació n trascendental, una forma secular de la
cual Benson (1997) popularizó má s tarde y la denominó respuesta de
relajació n. Má s recientemente, se introdujo la reducció n del estrés
basada en la atenció n plena (Kabat-Zinn, 1990); incorpora la
meditació n y el yoga en un programa de reducció n del estrés que se
imparte en clases de seis a doce semanas en todo el mundo.
Aplicaciones
Los objetivos de los procesos de reducció n de la excitació n incluyen
problemas de salud y dolor cró nico; trastornos de ira; desregulació n
emocional; y la mayoría de los trastornos de ansiedad, como el
trastorno de ansiedad generalizada (TAG), la fobia específica, el
trastorno de ansiedad social y el trastorno de estrés postraumá tico
(TEPT).
Salud
Una serie de problemas de salud específicos asociados con altos

niveles de estrés, como hipertensió n, trastornos gastrointestinales,
problemas cardiovasculares, dolores de cabeza por tensió n, ciertos
trastornos inmunitarios y la susceptibilidad a las infecciones, parecen
mejorar con el entrenamiento de atenció n plena o relajació n (p. ej.,
Huguet, McGrath, Stinson, Tougas y Doucette, 2014; Krantz y McGeney,
2002). Se ha encontrado que los autogénicos reducen los síntomas del
asma, los trastornos gastrointestinales, las arritmias, la hipertensió n y
los dolores de cabeza por tensió n (p. ej., Linden, 1990). Ademá s, el
dolor cró nico asociado con lesiones en la parte inferior de la espalda,
fibromialgia, cá ncer, síndrome del intestino irritable, dañ o a los nervios
y otros trastornos se ha tratado con atenció n plena (Kabat-Zinn, 1990,
2006), entrenamiento en relajació n (Kwekkeboom & Gretarsdottir,
2006), y autogénicos (Sadigh, 2001).
Trastornos emocionales
Las estrategias de relajació n se utilizan en la terapia conductual

dialéctica (Linehan, 1993) para abordar la desregulació n de las
emociones y mejorar la eficacia de afrontamiento. La relajació n
también es un componente central de los protocolos de manejo de la ira
(p. ej., Deffenbacher & McKay, 2000).
Quizá s las aplicaciones má s extensas para la relajació n y la reducció n
de la excitació n son los trastornos de ansiedad. Craske y Barlow (2006)
incluyen el entrenamiento de la relajació n en su protocolo para el TAG,
pero Barlow (Allen, McHugh y Barlow, 2008) desde entonces ha
eliminado la relajació n en su protocolo unificado para los trastornos
emocionales, argumentando que promueve la evitació n de los afectos
nocivos. De manera similar, la relajació n se usaba comú nmente en los
protocolos de exposició n para la fobia (p. ej., Bourne, 1998), pero desde
entonces se ha descubierto que reduce los efectos de extinció n de los
tratamientos de exposició n (Craske et al., 2008).
El entrenamiento de relajació n para el PTSD ha tenido resultados
mixtos. Una vez má s, aunque la relajació n parece reducir la eficacia de
los tratamientos de exposició n breve y prolongada, sigue siendo ú til
para controlar los síntomas del PTSD, como la volatilidad emocional y
los flashbacks (Smyth, 1999).
En general, si bien ya no se recomienda la reducció n de la excitació n
para la exposició n, con la posible excepció n de la exposició n a la ira
(Deffenbacher & McKay, 2000), continú a mostrando utilidad para la
regulació n de las emociones (Linehan, 1993) y los problemas de salud
relacionados con el estrés.
Técnicas
Recomiendo los seis procesos de reducció n de la excitació n
enumerados a continuació n por su eficacia respaldada por
investigaciones, así como por la facilidad con la que se pueden enseñ ar
o aprender (Davis, Eshelman y McKay, 2008). Los métodos paso a paso
para enseñ arles son los siguientes:
Técnicas de respiració n
PMR y relajació n pasiva
Entrenamiento de relajació n aplicada
Técnicas de atenció n plena
Visualizació n
Autogénicos
Técnicas de respiración
Respiración diafragmática. Durante los períodos de estrés, el

diafragma se tensa para prepararse para la lucha o la huida (Cannon,
1915), enviando un mensaje de "peligro" al cerebro. El objeto de la
respiració n diafragmá tica es estirar y relajar el diafragma, enviando así
una señ al al cerebro de que todo está a salvo. La respiració n
diafragmá tica también tiende a disminuir la frecuencia respiratoria,
aumentando el tono vagal (Hirsch & Bishop, 1981).
Para practicar esta técnica, haga que los clientes realicen estos pasos:
Coloque una mano sobre el abdomen justo por encima de la línea
del cinturó n y la otra mano sobre el pecho. Presione hacia abajo
con la mano en el abdomen.
Inhala lentamente de tal manera que (1) la mano sobre el
abdomen se empuje hacia afuera, mientras que (2) la mano
sobre el pecho permanece inmó vil. (Debe modelar la
respiració n diafragmá tica mientras también controla la
capacidad del individuo para expandir el diafragma).
Si los clientes tienen dificultad (p. ej., ambas manos se mueven o la
mano del pecho se eleva en un movimiento brusco), puede sugerir lo
siguiente:
Presiona má s fuerte con la mano sobre el abdomen.
Imagina que el abdomen es un globo que se llena de aire.
Reclínese (1) boca abajo, presionando el abdomen contra el piso
mientras respira, o recuéstese (2) boca arriba con una guía
telefó nica u objeto similar sobre el abdomen que pueda ver
subir y bajar.
La respiració n diafragmá tica se debe practicar cinco o diez minutos a
la vez un mínimo de tres veces al día para adquirir la habilidad. A partir
de entonces, ademá s de la prá ctica diaria, anime a los clientes a usar la
respiració n diafragmá tica cada vez que noten ansiedad o tensió n física.
Una palabra de precaució n: se sabe que la respiració n diafragmá tica
induce hipocapnia, lo que paradó jicamente aumenta la ansiedad de las
personas con trastornos de ansiedad, especialmente pá nico. Si esto
ocurre, el reentrenamiento de la respiració n asistida por capnó metro
(para medir los niveles de dió xido de carbono y ayudar a disminuir la
frecuencia respiratoria) es una alternativa viable (Meuret, Rosenfield,
Seidel, Bhaskara y Hofmann, 2010).
Entrenamiento de control de la respiración. Esta técnica (Masi, 1993) se ha utilizado
para ralentizar la respiración con fines de relajación, así como para controlar la
hiperventilación en el trastorno de pánico. Anime a las personas a dominar los
siguientes pasos:
Exhala profundamente.
Inhala por la nariz durante tres tiempos.
Exhala por la nariz durante cuatro tiempos.
Una vez que el ritmo está có modamente establecido, la respiració n
se puede ralentizar aú n má s: inhala durante cuatro latidos;
exhala durante cinco latidos.
Practique tres veces al día durante cinco minutos; una vez
dominado, utilice el método durante situaciones estresantes.
Relajación Muscular Progresiva y Relajación Pasiva
Relajación muscular progresiva. Después de que Edmond Jacobson

desarrollara la PMR en la década de 1920, Joseph Wolpe (1958) tomó
prestada la técnica como un componente de la desensibilizació n
sistemá tica y otros terapeutas conductuales la utilizaron como una
estrategia efectiva de reducció n de la excitació n. El proceso apunta a la
excitació n del sistema nervioso simpá tico al reducir la tensió n en los
mú sculos motores que normalmente se activan en la respuesta al estrés
de lucha o huida. A continuació n se muestra una secuencia instructiva
para PMR bá sica, adaptada de Davis, Eshelman y McKay (2008).
Apriete cada grupo muscular durante cinco a siete segundos.
Empieza a relajarte mientras respiras lenta y profundamente...
Ahora, mientras dejas que el resto de tu cuerpo se relaje, aprieta los
puñ os y dó blalos hacia atrá s a la altura de las muñ ecas... siente la
tensió n en tus puñ os y antebrazos... Ahora relá jate... Siente la relajació n
en sus manos y antebrazos... Observe el contraste con la tensió n...
Repita este y todos los procedimientos subsiguientes, al menos una vez
má s. Ahora doble los codos y tense los bíceps... Observe la sensació n de
tirantez... Deje que sus manos bajen y se relajen... Siente esa diferencia...
Vuelva su atenció n a su cabeza y arrugue su frente lo má s fuerte que
pueda... Siente la tensió n en su frente y cuero cabelludo. Ahora relá jese
y suavícelo. Ahora frunce el ceñ o y nota la tensió n que se extiende por
toda tu frente... Suéltalo. Permita que su frente vuelva a ser suave otra
vez... Apriete los ojos cerrados... má s fuerte... Relaje los ojos. Ahora, abre
bien la boca y siente la tensió n en la mandíbula... Relaja la mandíbula.
Note el contraste entre tensió n y relajació n… Ahora presione su lengua
contra el paladar. Experimenta la tensió n en la parte posterior de tu
boca… Relá jate… Presiona tus labios ahora, fruncelos en una O… Relaja
tus labios… Siente la relajació n en tu frente, cuero cabelludo, ojos,
mandíbula, lengua y labios… Suéltate má s y má s …
Ahora gire la cabeza lentamente alrededor de su cuello, sintiendo
que el punto de tensió n cambia a medida que se mueve la cabeza... y
luego gire lentamente la cabeza hacia el otro lado. Relá jese,
permitiendo que su cabeza regrese a una posició n erguida có moda...
Ahora encoja sus hombros; levante los hombros hacia las orejas...
sosténgalo... Vuelva a bajar los hombros y sienta có mo la relajació n se
extiende por el cuello, la garganta y los hombros.
Ahora, aprieta el estó mago y aguanta. Siente la tensió n… Relá jate…
Ahora coloca tu mano sobre tu estó mago. Respira profundamente en tu
estó mago, empujando tu mano hacia arriba. Sostén… y relá jate… Siente
las sensaciones de relajació n a medida que sale el aire… Ahora arquea
la espalda, sin esforzarte. Mantenga el resto de su cuerpo lo má s
relajado posible. Concéntrese en la tensió n en la zona lumbar... Ahora
relá jese... Deje que la tensió n se disuelva.
Apriete las nalgas y los muslos... Relá jese y sienta la diferencia...
Ahora estire y tense las piernas y doble los dedos de los pies hacia
abajo. Experimenta la tensió n... Relá jate... Estira y tensa las piernas y
dobla los dedos de los pies hacia la cara. Relax.
Siente el calor y la pesadez de la relajació n profunda en todo tu
cuerpo mientras sigues respirando lenta y profundamente.
Durante el entrenamiento PMR, es importante averiguar có mo se
siente la relajació n para cada grupo muscular. ¿Los mú sculos se sienten
pesados, hormigueantes, calientes, etc.? Solicitar a los clientes que
observen la experiencia de relajació n les ayudará a diferenciar entre
estados tensos y relajados. También facilitará el procedimiento de
relajació n pasiva explicado má s adelante en esta secció n.
Algunas personas se resisten a la secuencia de instrucció n anterior,
encontrá ndola demasiado larga y onerosa. Si ese es el caso, presénteles
esta versió n abreviada que toma menos de cinco minutos.
Pose de hombre fuerte: Puñ os enroscados; apretar bíceps y
antebrazos. Sostenga durante siete segundos, luego relá jese.
Repetir. Nota la sensació n de relajació n.
Cara como una nuez: ceñ o fruncido; apriete los ojos, las mejillas, la
mandíbula, el cuello y los hombros. Sostenga durante siete
segundos, luego relá jese. Repetir. Nota la sensació n de
relajació n.
la cabeza: Gire la cabeza en el sentido de las agujas del reloj en un
círculo completo, luego invierta.
Espalda como un arco: Estire los hombros hacia atrá s mientras
arquea suavemente la espalda. Sostenga durante siete segundos,
luego relá jese. Repetir. Nota la sensació n de relajació n.
Tome dos: respiraciones diafragmá ticas.
De la cabeza a los pies: tire de los dedos de los pies hacia la cabeza
mientras aprieta las pantorrillas, los muslos y las nalgas.
Sostenga durante siete segundos, luego relá jese.
bailarina: señ alar los dedos de los pies mientras se tensan las
pantorrillas, los muslos y las nalgas. Sostenga durante siete
segundos, luego relá jese. Nota la sensació n de relajació n.
Relajación pasiva. Este procedimiento, también conocido como tensión pasiva o
relajación sin tensión, sigue la misma secuencia y relaja los mismos grupos musculares
que la abreviatura PMR. Indique a las personas que observen cada grupo muscular
objetivo, notando cualquier área de tensión. Luego pídales que tomen una respiración
profunda y diafragmática. Tan pronto como comiencen a exhalar, deben decirse a sí
mismos: "Relájense" y proceder a relajar cualquier tensión en el área objetivo. Cada paso
debe repetirse una vez y se debe alentar a las personas a buscar la sensación de
relajación que lograron en la PMR.
Si bien la mayoría de las personas son comprensiblemente reacias a

hacer la versió n má s larga de PMR en un lugar pú blico, la relajació n
pasiva tiene la ventaja de que se puede hacer sin que nadie se dé
cuenta, por lo que se puede usar en cualquier lugar. Ademá s, un cliente
puede agilizar el procedimiento para centrarse en un solo grupo
muscular que habitualmente mantiene la tensió n.
Entrenamiento de Relajación Aplicada
Ö st (1987) desarrolló un entrenamiento de relajació n aplicada para

relajar rá pidamente a personas con fobia severa, así como a personas
que sufrían trastornos de estrés inespecíficos e insomnio de inicio del
sueñ o. La mayor ventaja del método de Ö st es que proporciona un
rá pido alivio del estrés. Si bien la relajació n aplicada requiere varias
semanas de prá ctica para aprender, la técnica en sí puede reducir
significativamente la excitació n en uno o dos minutos.
Paso 1, PMR: El proceso de capacitació n comienza con PMR; se
recomienda el uso de la versió n abreviada. Esto debe
practicarse tres veces al día durante al menos una semana.
Paso 2, relajación pasiva: Esta técnica debe practicarse
exclusivamente durante una semana má s. Anime a las personas
a asegurarse de que cada grupo muscular se sienta
profundamente relajado antes de pasar al siguiente grupo
objetivo. Ademá s, indíqueles que noten si la tensió n comienza a
regresar a los mú sculos previamente relajados. Si es así, estos
deben relajarse de nuevo.
Paso 3, relajación controlada por señal: este procedimiento debe
iniciarse solo después de que se haya dominado la relajació n
pasiva. De hecho, cada sesió n de prá ctica controlada por señ ales
comienza con una relajació n pasiva. Luego, mientras se
encuentra en un estado de relajació n muscular profunda, el
enfoque cambia a la respiració n. Mientras respiran profunda y
regularmente, las personas ahora deben decirse a sí mismas
"inhala" mientras inhalan y "relajarse" cuando sueltan la
respiració n. Anímelos a dejar que la palabra “relajarse” se
apodere de todos los demá s pensamientos de la mente, mientras
que cada respiració n trae una sensació n má s profunda de calma
y paz. La respiració n controlada con señ ales debe continuar
durante al menos cinco minutos durante cada sesió n de prá ctica
(dos veces al día).
Paso 4, relajación rápida: para esta técnica, las personas eligen una
señ al de relajació n especial, idealmente algo que vean con
bastante frecuencia durante el día. Los ejemplos pueden ser un
reloj de pulsera, el pasillo hacia el bañ o, un espejo en particular
o un objeto de arte, etc. Cada vez que se note el objeto de señ al,
indíqueles que sigan esta secuencia:
Tome respiraciones profundas usando el mantra
"inhalar/relajarse".
Explore el cuerpo en busca de tensió n, enfocá ndose en los
mú sculos que necesitan relajarse.
Vacíe la tensió n de los mú sculos objetivo con cada exhalació n;
Relaje progresivamente las tiranteces de cada zona afectada
del cuerpo.
El objetivo es usar la relajació n rá pida quince veces al día para que
las personas puedan entrenarse para relajarse en situaciones
naturales y sin estrés. Si no ven su señ al de relajació n con la
suficiente frecuencia, deben agregar una o má s señ ales hasta
llegar a quince oportunidades de prá ctica por día.
Paso 5, relajación aplicada: La ú ltima etapa del entrenamiento
introduce el uso de la relajació n rá pida ante situaciones
amenazantes. Las personas utilizará n las mismas técnicas
descritas anteriormente. Observará n sus propios signos
fisioló gicos de estrés (latidos cardíacos rá pidos, tensió n en el
cuello, sensació n de calor, nudos estomacales, etc.) y los
utilizará n como señ ales para iniciar la relajació n aplicada.
Inmediatamente después de notar una señ al, ellos
respirar profundamente, diciéndose a sí mismos "inhala" y
luego "relá jate";
escanear el cuerpo en busca de tensió n; y
concéntrese en relajar los músculos que no se necesitan
actualmente.
Dado que una señ al de estrés puede ocurrir en cualquier
momento, mientras está de pie, sentado, caminando, el enfoque
debe estar en liberar la tensió n en los grupos musculares que
actualmente no está n activos. Si uno está de pie, la tensió n
puede liberarse en el pecho, los brazos, los hombros y la cara; si
uno está sentado, se puede relajar la tensió n en las piernas, el
abdomen, los brazos y la cara.
El procedimiento de relajació n de Ö st ofrece una intervenció n
versá til a los médicos porque se puede usar en cualquier momento y en
cualquier lugar, sin importar cuá l sea la actividad actual.
Técnicas de atención plena
La atenció n plena es un componente de muchas terapias

conductuales má s nuevas (reducció n del estrés basada en la atenció n
plena, terapia de aceptació n y compromiso, terapia conductual
dialéctica, terapia cognitiva basada en la atenció n plena y otras). El
objetivo comú n es liberar cada vez má s a las personas de un enfoque en
el pasado y el futuro, la fuente de rumiació n y preocupació n, y anclar su
conciencia en el momento presente (Kabat-Zinn, 1990, 2006). En
esencia, los procesos de atenció n plena inician la reasignació n de la
atenció n, de amenazas futuras o pérdidas y fracasos pasados a la
experiencia sensorial del momento presente, y de procesos cognitivos a
sensaciones específicas.
Meditación de escaneo corporal. Este simple ejercicio del momento presente alienta a
las personas a observar sin juzgar las sensaciones internas en el cuerpo, de pies a
cabeza. cabeza. El siguiente guión, adaptado de Davis, Eshelman y McKay (2008), tipifica
el proceso de escaneo corporal:
Comience por ser consciente del ascenso y descenso de su

respiració n en el pecho y el vientre. Puedes montar las olas de
tu respiració n y dejar que comience a anclarte en el momento
presente.
Lleva tu atenció n a las plantas de tus pies. Note cualquier
sensació n que esté presente allí. Sin juzgar ni tratar de hacerlo
diferente, simplemente observa la sensació n. Después de unos
momentos imagina que tu respiració n fluye hacia las plantas de
tus pies. A medida que inhala y exhala, puede experimentar una
apertura o un ablandamiento y una liberació n de la tensió n.
Simplemente observa.
Ahora dirija su atenció n al resto de sus pies, hasta los tobillos.
Toma conciencia de cualquier sensació n en esta parte de tu
cuerpo. Después de unos momentos imagina que tu respiració n
fluye hasta tus pies. Respire dentro y fuera de sus pies,
simplemente notando las sensaciones.
Proceda hacia arriba con su cuerpo de esta manera: parte inferior
de las piernas, rodillas, muslos, pelvis, caderas, glú teos, parte
inferior de la espalda, parte superior de la espalda, pecho y
vientre, parte superior de los hombros, cuello, cabeza y cara.
Tó mese su tiempo para sentir realmente cada parte del cuerpo y
notar las sensaciones presentes, sin forzarlas ni intentar que
sean diferentes. Respire en cada á rea del cuerpo y suéltela
mientras pasa a la siguiente á rea.
Note cualquier parte de su cuerpo que tenga dolor, tensió n o
incomodidad. Simplemente esté con las sensaciones sin juzgar.
Mientras respira, imagine que su respiració n abre los mú sculos
tensos o las á reas adoloridas y crea má s espacio. Mientras
exhalas, imagina la tensió n o el dolor saliendo de esa parte de tu
cuerpo.
Cuando llegue a la parte superior de su cabeza, explore su cuerpo
por ú ltima vez en busca de á reas de tensió n o incomodidad.
Luego imagina que tienes un orificio para respirar en la parte
superior de tu cabeza, muy parecido a los orificios nasales que
usan las ballenas o los delfines para respirar. Inhala desde la
parte superior de la cabeza, bajando la respiració n hasta las
plantas de los pies y luego volviendo a subir por todo el cuerpo.
Permita que su respiració n elimine cualquier tensió n o
sensació n incó moda.
Meditación de conteo de respiraciones. Esta meditación vipassana clásica tiene tres
componentes:
Observa la respiració n. Esto se puede hacer sintiendo u

observando el proceso de respiració n (aire frío bajando por la
parte posterior de la garganta, costillas y diafragma
expandiéndose, etc.) o enfocando la atenció n en el propio
diafragma en movimiento.
Cuenta la respiració n. Se cuenta cada exhalació n, hasta cuatro o
diez, y el proceso se repite durante un período de tiempo
determinado. Thich Nhat Hahn (1989) sugiere una alternativa
simple: simplemente anotar "adentro" en la inhalació n y
"afuera" en la exhalació n.
A medida que surge un pensamiento, simplemente observe el
pensamiento, tal vez diciéndose a sí mismo, "pensamiento", y
vuelva a observar la respiració n.
Cuando enseñ e este proceso, enfatice que inevitablemente surgirá n
pensamientos; esto no es un fracaso o un error porque a la mente no le
gusta estar vacía. El objeto de esta meditació n es notar los
pensamientos tan pronto como sea posible y luego regresar la atenció n
a la respiració n.
Atención plena en la vida diaria. Atender el momento presente es una práctica que los
individuos pueden desarrollar enfocándose en las sensaciones asociadas con una
experiencia diaria particular:
Caminar conscientemente puede incluir observar o contar los
pasos y notar las sensaciones en las piernas y los brazos que se
balancean, la sensació n del aire moviéndose contra la cara, la
presió n de los pies contra el suelo, etc. Cuando surgen los
pensamientos, la atenció n se devuelve suavemente a estas
sensaciones físicas.
Beber conscientemente puede incluir notar la sensació n de calor en
las manos, vapor en la cara, líquido caliente tocando los labios y
la lengua y pasando por la parte posterior de la garganta, etc.
Una vez má s, a medida que surgen los pensamientos, la atenció n
se redirige a la experiencia de beber.
Los ejercicios conscientes adicionales pueden incluir cepillarse los
dientes, comer cereales, comer frutas, lavar los platos, ducharse,
conducir, hacer ejercicio y muchos otros. Se debe agregar una
nueva actividad consciente cada semana hasta que el cliente
haya desarrollado un repertorio diario sustancial de tales
experiencias.
Visualización
Los procesos de visualizació n inducen a la reasignació n de la

atenció n, desde sensaciones de lucha o huida y procesos cognitivos
relacionados hasta imá genes no amenazantes que le indican al sistema
nervioso parasimpá tico que libere la tensió n. El ejercicio de relajació n
basado en imá genes má s comú n es la visualizació n de un lugar especial
(o seguro) (Achterberg, Dossey y Kolkmeier, 1994; Siegel, 1990). Se ha
utilizado ampliamente para la reducció n de la excitació n, así como para
el manejo de las reacciones de estrés extremo después de los ensayos
de exposició n al TEPT.
Anime a las personas a seleccionar un lugar donde se hayan sentido
seguros y en paz. Podría ser una hermosa playa, un prado de montañ a o
un dormitorio de la infancia donde eran felices. Si no existe tal lugar
real, anímelos a crear un ambiente ficticio pero seguro y relajado.
Algunas personas, en particular aquellas con antecedentes de abuso,
pueden crear imá genes con protecciones integradas extraordinarias.
Una mujer abusada sexualmente, por ejemplo, desarrolló un lugar
seguro en la playa, pero con paredes de diez metros, coronadas con
fragmentos de vidrio, que se extendían hasta el océano.
Una vez que se haya seleccionado la visualizació n, anime a las
personas a completar los detalles, incluidas las imá genes visuales
(formas, colores, objetos), auditivas (voces, sonidos ambientales) y
cinestésicas (sensació n de temperatura, textura, peso, presió n). Es
crucial usar las tres modalidades sensoriales mencionadas
anteriormente para que la imagen sea lo suficientemente rica como
para impactar el nivel de excitació n. Ahora dirija varios ensayos de la
visualizació n del lugar especial, tomando lecturas de estrés (de cero a
diez) antes y después para verificar la efectividad. Fomentar sesiones
de prá ctica dos veces al día durante la pró xima semana para lograr el
dominio.
La visualizació n de un lugar especial se puede combinar con otros
ejercicios de relajació n para lograr un efecto aditivo. Las técnicas de
aumento pueden incluir la respiració n diafragmá tica, la relajació n
pasiva (enfocada en un grupo de mú sculos tensos en particular), la
relajació n controlada por señ ales y otras. Por ejemplo, mientras evoca
un prado pacífico, las personas también pueden respirar
profundamente o relajar la tensió n en la regió n del hombro.
Autogénicos
La técnica autó gena se dirige al sistema suprarrenal simpá tico y al

tono vagal mediante la autosugestió n para crear una relajació n
profunda. Las siguientes fó rmulas verbales autó genas se desarrollaron
y combinaron en cinco conjuntos para reducir el estrés y normalizar
funciones corporales clave.
SERIE 1
Mi brazo derecho es pesado.

Mi brazo izquierdo es pesado.
Mis dos brazos son pesados.
Mi pierna derecha es pesada.
Mi pierna izquierda es pesada.
Mis dos piernas están pesadas.
Mis brazos y piernas son pesados.
CONJUNTO 2
Mi brazo derecho está caliente.

Mi brazo izquierdo está caliente.
Mis dos brazos están calientes.
Mi pierna derecha está caliente.
Mis brazos y piernas están calientes.
CONJUNTO 3
Mi brazo derecho es pesado y cálido.

Mis dos brazos son pesados y cálidos.
Mis dos piernas están pesadas y calientes.
Mis brazos y piernas son pesados y cálidos.
Me respira.
El latido de mi corazón es tranquilo y regular.
CONJUNTO 4

Me respira.
Mi plexo solar es cálido.
CONJUNTO 5

Me respira.
Mi plexo solar es cálido.
Mis brazos y piernas están calientes.
Mi frente es fresca.
Las personas deben aprender un conjunto a la vez. Los conjuntos se
pueden grabar o memorizar. Generalmente se recomienda que los
clientes practiquen dos veces al día y darles una semana para dominar
cada serie. Debido a que cada conjunto incluye temas de conjuntos
anteriores, no es necesario repetir los conjuntos anteriores: el conjunto
en el que está trabajando una persona puede ser su enfoque completo.
(Hay disponibles otras fó rmulas autó genas para calmar la mente y
condiciones físicas específicas; ver Davis et al., 2008).
Las pautas para practicar la autogenia son las siguientes:
Cierra los ojos.
Repita cada fó rmula (sugerencia) cuatro veces, diciéndola
lentamente (en silencio) y haciendo una pausa de unos
segundos entre fó rmulas.
Al repetir una fó rmula, las personas deben "concentrarse
pasivamente" en la parte del cuerpo a la que se dirige. Esto
significa estar alerta a la experiencia sin analizarla.
Cuando la mente divaga, como es natural, se debe volver la
atenció n a la fó rmula lo antes posible.
Los síntomas de “descarga autó gena” (hormigueo, corrientes
eléctricas, movimientos involuntarios, cambios en la percepció n
de peso o temperatura, etc.) son normales y transitorios. Se
alienta a las personas a anotarlas y volver a la fó rmula.
Elegir un protocolo de relajación
Inevitablemente, las personas prefieren algunas técnicas de reducció n
de la excitació n a otras, por lo que es recomendable enseñ ar cuatro o
cinco para que puedan decidir cuá l funciona mejor. Para el estrés
inespecífico, comience con técnicas de respiració n, incluida la
meditació n de conteo de respiraciones, y continú e con la relajació n
muscular y (para aumentar las opciones) la visualizació n.
Si una persona sufre problemas de salud significativos que está n
influenciados por el estrés, comience con procesos de relajació n que se
dirijan directamente a la tensió n muscular: PMR, autogenia o
exploració n corporal. Para el dolor cró nico y los problemas con grupos
musculares específicos, pruebe la PMR (si la tolera) y, en ú ltima
instancia, la relajació n pasiva, así como la meditació n de exploració n
corporal. Si la rumiació n o la preocupació n son parte del cuadro clínico,
puede incluir ejercicios de atenció n plena para calmar la actividad
mental.
Las personas que se ven acosadas por el estrés en el trabajo o en
otros lugares pú blicos se benefician mejor con el entrenamiento de
relajació n aplicada porque se puede utilizar en prá cticamente cualquier
circunstancia e impacta rá pidamente los niveles de excitació n. Los
problemas con la desregulació n de las emociones, incluido el TAG, se
pueden tratar con técnicas de respiració n (respiració n diafragmá tica,
relajació n aplicada y meditació n de conteo de respiraciones). Comience
haciendo que el cliente use la meditació n de conteo de respiraciones a
intervalos regulares a lo largo del día para reducir la excitació n inicial.
Luego introduzca la respiració n diafragmá tica o la relajació n aplicada
para su uso durante los brotes agudos de emoció n. La visualizació n de
un lugar especial se puede utilizar de forma complementaria para
prá cticamente cualquier problema objetivo, pero puede ser
especialmente ú til con el estrés basado en la ansiedad.
Consideraciones de dosis
La mayoría de las técnicas de relajació n requieren dos o tres sesiones
de prá ctica diarias, durante al menos una semana, para dominarlas. Las
técnicas diseñ adas para reducir la excitació n general (PMR, atenció n
plena, autogenia, visualizació n de lugares especiales) deben
programarse a intervalos regulares a lo largo del día (vinculadas a
eventos como el uso del bañ o o señ aladas por una alarma de teléfono
inteligente). Una vez que se dominan, las técnicas diseñ adas para hacer
frente a los picos impredecibles de estrés (respiració n diafragmá tica,
relajació n aplicada y relajació n pasiva) se pueden utilizar siempre que
surjan los síntomas del estrés.
Reacciones paradójicas
Algunas personas, en particular las personas con antecedentes
traumá ticos, paradó jicamente responderá n al entrenamiento de
relajació n con ansiedad e hipervigilancia. Esto es particularmente
cierto con PMR y algunos ejercicios de respiració n. Cuando esto sucede,
el mejor enfoque es cambiar a una estrategia diferente de reducció n de
la excitació n (los autogénicos y la atenció n plena a veces se toleran
mejor), o ajustar la dosis de relajació n, comenzando con diez a veinte
segundos y aumentando en pequeñ os incrementos.
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Capítulo 16
Afrontamiento y Regulació n de las Emociones
Amelia Aldao, PhDAndre J. Plate, BS
Departamento de Psicología, Universidad Estatal de Ohio
regulación de las emociones es el proceso por el cual los individuos
modifican la intensidad y/o duració n de sus emociones para responder
a los diversos desafíos que les plantea el entorno (p. ej., Gross, 1998).
Este constructo proviene de la literatura sobre afrontamiento,
específicamente la del afrontamiento centrado en la emoció n (Lazarus
& Folkman, 1984). Desde la publicació n del modelo de proceso de
regulació n emocional de Gross en 1998, ha habido un crecimiento
exponencial en el estudio de las estrategias de regulació n emocional en
investigació n bá sica (Webb, Miles, & Sheeran, 2012) y clínica (Aldao,
Nolen-Hoeksema, & Schweizer, 2010). Dos estrategias de regulació n
comú nmente discutidas son la reevaluación cognitiva (es decir,
reinterpretar pensamientos o situaciones para cambiar la intensidad
y/o duració n de las experiencias emocionales; véase el capítulo 21) y la
aceptación (es decir, experimentar pensamientos, emociones y
sensaciones fisioló gicas en el momento presente). y observá ndolos sin
juzgarlos; véase el capítulo 24). Sin embargo, los clientes a veces
pueden encontrar dificultades cuando buscan implementar estas
estrategias de regulació n emocional en su vida cotidiana, en parte
porque su efectividad varía en funció n del contexto (p. ej., Aldao, 2013).
Reevaluación y Aceptación
La idea de que cambiar específicamente la forma en que pensamos
puede alterar nuestras experiencias emocionales fue conceptualizada
por Aaron Beck a principios de la década de 1960 cuando comenzó a
formalizar su terapia cognitiva para la depresió n, que tuvo una gran
influencia (AT Beck, 1964). A través de la reestructuració n cognitiva y
la reevaluació n, se alienta al cliente a modificar el pensamiento
desadaptativo mediante la evaluació n crítica de la evidencia y contra un
pensamiento automá tico o una creencia dominante, y generando
alternativas cognitivas. Los estudios han encontrado que la
reevaluació n aumenta antes y después del tratamiento (Mennin, Fresco,
Ritter y Heimberg, 2015), y que estos cambios median en la mejora
después del tratamiento (Goldin et al., 2012).
Un nú mero creciente de profesionales e investigadores se han
centrado en la importancia de aceptar, en lugar de cambiar, emociones
difíciles, sensaciones físicas u otras experiencias. Por ejemplo, la terapia
de aceptació n y compromiso (ACT; Hayes, Strosahl y Wilson, 1999) se
basa en la idea de que evitar la experiencia emocional tiende a ser
tó xico, especialmente cuando se fija en diferentes contextos (es decir, se
desconecta de los valores a largo plazo)., fomentando un patró n de
rigidez psicoló gica que puede conducir a la aparició n, mantenimiento
y/o exacerbació n de la psicopatología. Por ejemplo, una persona que
bebe alcohol todos los días después del trabajo puede hacerlo para
reducir la tensió n, para aumentar las sensaciones placenteras o ambas
cosas. Independientemente del contexto, esta persona puede
involucrarse má s fá cilmente en patrones de comportamiento (es decir,
beber) que entran en conflicto con sus valores personales (por ejemplo,
estar emocionalmente disponible para su có nyuge e hijos). ACT y las
terapias relacionadas, como la terapia conductual dialéctica (Linehan,
1993), enseñ an habilidades de aceptació n que, en este caso, pueden
ayudar al cliente a experimentar los antojos de alcohol con apertura y
curiosidad, sin tener que actuar en consecuencia. Las habilidades de
aceptació n aumentan fá cilmente desde antes hasta después del
tratamiento, y estos cambios comú nmente median en la mejora clínica
a largo plazo (p. ej., Gifford et al., 2011).
Al enseñ ar la reevaluació n y la aceptació n, un médico puede ayudar a
una mujer que sufre de trastorno de ansiedad generalizada y depresió n
a aumentar su conciencia de la presencia y funció n de sus emociones y
preocupaciones angustiosas. Hacerlo podría ayudarla a notar que su
experiencia de ansiedad se caracteriza por patrones específicos de
pensamiento (p. ej., preocupació n), sensaciones fisioló gicas (p. ej.,
tensió n muscular) y conductas desadaptativas (p. ej., irritabilidad,
evitació n rígida de situaciones que provocan ansiedad). Al desarrollar
la conciencia y la aceptació n de las experiencias emocionales, podría
estar mejor equipada para adoptar patrones flexibles de pensamiento
má s adelante en el tratamiento. Por ejemplo, podría llegar a ver sus
preocupaciones como meros pensamientos de los que puede
desprenderse o sentimientos que son temporales y pasará n con el
tiempo. También podría reconocer sin juzgar su tensió n muscular como
una sensació n corporal que es incó moda, pero no dañ ina. Esto, a su vez,
podría reducir su evitació n, mejorar sus habilidades para reevaluar sus
cogniciones desadaptativas y aumentar su participació n en
comportamientos adaptativos a largo plazo.
Sin embargo, vale la pena señ alar que enseñ ar estas estrategias de
regulació n emocional a los clientes puede ser un desafío. Es
particularmente comú n que los clientes aprendan fá cilmente a
implementar la reevaluació n y/o la aceptació n dentro de las sesiones
de terapia, pero luego tengan dificultades al utilizarlas en respuesta a
los factores estresantes de la vida real. Para enseñ ar efectivamente a los
clientes a usar estrategias de regulació n emocional de manera flexible
en su vida diaria vidas y, en consecuencia, mejorar la eficacia de los
enfoques cognitivo-conductuales, se vuelve esencial que ayudemos a los
clientes a generalizar el aprendizaje de la sala de terapia al mundo
exterior. Para ello, recurrimos a los ú ltimos trabajos en el campo de la
ciencia afectiva, que se ha centrado cada vez má s en los factores
contextuales que regulan el uso y el impacto de las estrategias de
regulació n emocional (p. ej., Aldao, 2013; Aldao, Sheppes, & Gross,
2015; Kashdan y Rottenberg, 2010).
El papel del contexto
Existen dos fuentes principales de variabilidad contextual que podrían
arrojar luz sobre el uso general de las estrategias de regulació n. En
primer lugar, cada estrategia (p. ej., reevaluació n, aceptació n) puede
implementarse de diferentes maneras empleando una amplia gama de
tá cticas regulatorias, como centrarse en los aspectos positivos de la
situació n, reconceptualizar las consecuencias futuras, distanciarse de la
situació n e incluso aceptar aspectos de la situació n. la experiencia
(McRae, Ciesielski, & Gross, 2012). Nos referimos a esto como deriva
regulatoria. En segundo lugar, una estrategia dada puede tener
diferentes funciones en cada contexto. Nos referimos a esto como
multifinalidad.
Deriva regulatoria
Los resultados del metaaná lisis sugieren que incluso pequeñ as

variaciones en la forma en que se implementa una estrategia pueden
tener consecuencias divergentes en el afecto (Webb et al., 2012). A este
respecto, Webb y sus colegas identificaron tres tipos de reevaluació n
comú nmente dados como instrucciones en estudios de laboratorio: (1)
reevaluació n del estímulo emocional (p. ej., reinterpretació n de una
situació n negativa para verla má s positivamente), (2) reevaluació n de la
respuesta emocional (p. ej., reformular una reacció n emocional para
minimizar sus consecuencias negativas), y (3) adoptar una perspectiva
diferente (p. ej., observar emociones y eventos desde una perspectiva
de tercera persona o desapegarse de los propios pensamientos a través
de la defusió n cognitiva). Cada una de estas reevaluaciones produjo
efectos diferenciales sobre la excitació n emocional. Por ejemplo,
reevaluar el estímulo emocional fue má s efectivo para reducir los
resultados emocionales que reevaluar la respuesta emocional.
Las personas que sufren de psicopatología tienden a tener
dificultades para reconocer que diferentes situaciones pueden requerir
diferentes objetivos regulatorios (p. ej., Ehring & Quack, 2010). Los
clientes tienden a tener dificultades para identificar y etiquetar sus
emociones (p. ej., Vine & Aldao, 2014), lo que puede reducir su
conciencia de qué emociones necesitan ser reguladas en primer lugar.
Esto puede ayudar a explicar por qué los problemas de identificació n
emocional se asocian con una variedad de conductas desadaptativas,
como el consumo excesivo de alcohol, la agresió n y las autolesiones
(Kashdan, Barrett y McKnight, 2015). Por ú ltimo, incluso cuando los
clientes son conscientes de los objetivos de una situació n y las
emociones experimentadas allí, aú n pueden derivar hacia la utilizació n
de estrategias de regulació n que brinden un alivio rá pido y fá cil a corto
plazo, incluso si se produce a expensas de los resultados a largo plazo
(p. ej., Aldao et al., 2015; Barlow, 2002; Hayes, Luoma, Bond, Masuda y
Lillis, 2006). Por ejemplo, un cliente con trastorno obsesivo-compulsivo
podría aprender a reevaluar sus preocupaciones de contaminació n
acerca de tocar los pasamanos del metro a partir de “Toqué algo sucio.
Voy a contraer una enfermedad” a “Toqué algo sucio, pero las
posibilidades de que realmente contraiga una enfermedad son muy
bajas”. Hacerlo le permitiría abrazar la incertidumbre. Sin embargo,
cuando el metro acelera repentinamente, la hace perder el equilibrio y
necesita agarrarse a la barandilla para no caerse, es posible que se
desvíe hacia el uso de una forma de reevaluació n má s desadaptativa. Es
posible que responda a sus pensamientos obsesivos diciendo: “Toqué
algo sucio y contaminado, pero mi amigo está aquí, así que mientras
pida que me aseguren que no contraeré una enfermedad, estaré a
salvo”. Este tipo de reevaluació n puede resultar en una reducció n de la
ansiedad similar a la primera en el corto plazo, pero con el tiempo
resultará en la creencia erró nea de que el cliente necesita depender de
un amigo y buscar tranquilidad (p. ej., seguridad inadaptada).
comportamientos) que pueden impedir las oportunidades de
aprendizaje correctivo (es decir, que tocar el pasamanos no significa
que contraerá una enfermedad). Sin embargo, vale la pena señ alar que
el uso de comportamientos de seguridad no siempre puede ser
perjudicial (p. ej., Rachman, Radomsky y Shafran, 2008), lo que sugiere
que realizar un aná lisis funcional cuidadoso de sus consecuencias a
largo plazo y la posibilidad de interferir con valores—es esencial.
Multifinalidad
Una estrategia dada tiene diferentes relaciones funcionales con

resultados emocionales, cognitivos y conductuales en diferentes
contextos, lo que se denomina multifinalidad (Nolen-Hoeksema &
Watkins, 2011). Por ejemplo, los estresores sociales pueden alterar el
vínculo entre el estrés y la regulació n emocional adaptativa. Esto no es
sorprendente dado que una cantidad sustancial de regulació n
emocional ocurre en relació n con otras personas (p. ej., Hofmann, 2014;
Zaki & Williams, 2013). Por ejemplo, en un estudio reciente
encontramos que el uso de la reevaluació n por parte de los
adolescentes se asoció con una reactividad fisioló gica flexible (es decir,
retraimiento vagal) en respuesta al estrés solo con altos niveles de
factores estresantes interpersonales (es decir, victimizació n entre
compañ eros). Cuando los factores estresantes interpersonales eran
bajos, la reevaluació n se asoció con una respuesta fisioló gica
desadaptativa (Christensen, Aldao, Sheridan y McLaughlin, 2015). En
otro estudio, la reevaluació n se asoció con síntomas de depresió n
reducidos solo cuando los participantes experimentaban factores
estresantes incontrolables. Si los factores estresantes eran controlables,
el uso de la reevaluació n condujo a niveles má s altos de depresió n
(Troy, Shallcross y Mauss, 2013).
Ademá s, hay evidencia que sugiere que el vínculo entre la aceptació n
y la salud mental podría ser una funció n del contexto. Shallcross, Troy,
Boland y Mauss (2010) encontraron que cuando los participantes de la
comunidad informaron haber experimentado altos niveles de estrés, su
uso habitual de la aceptació n se asoció con niveles marginalmente má s
bajos de síntomas de depresió n cuatro meses después. Para los
participantes que reportaron bajos niveles de estrés, no hubo
asociació n entre la aceptació n y los síntomas de depresió n.
Si la utilidad de una estrategia determinada depende del contexto
particular en el que se implementa (p. ej., Aldao, 2013), puede ser
importante adaptar las estrategias a un tipo de situació n determinado
(p. ej., Cheng, Lau y Chan, 2014). Los clientes pueden experimentar
dificultades con esta coincidencia por varias razones. Como
comentamos anteriormente, es posible que les resulte difícil identificar
los objetivos de una situació n y/o las emociones que experimentan y,
en consecuencia, qué estrategia de regulació n utilizar. Ademá s, pueden
perseverar y utilizar la misma estrategia en contextos muy diferentes.
Es posible que los clientes perseveren al seleccionar qué estrategias
utilizar. A este respecto, un estudio reciente con una muestra de
bomberos encontró que los niveles má s bajos de cambio entre
estrategias (reevaluació n, distracció n) en funció n de diversas
intensidades emocionales (baja, alta) se asociaron con una relació n
positiva entre la exposició n al trauma y los síntomas del TEPT. Es decir,
en participantes con baja flexibilidad regulatoria, el vínculo entre
trauma y síntomas fue fuerte. Por el contrario, en los participantes con
mayor flexibilidad regulatoria, dicho vínculo era inexistente (Levy-Gigi
et al., 2016). Por lo tanto, estos hallazgos sugieren que la flexibilidad
regulatoria podría ser un factor crítico subyacente a la relació n entre la
exposició n al trauma y la experiencia de los síntomas psicoló gicos.
Quizá s esta baja flexibilidad regulatoria que involucra la reevaluació n
podría ser el resultado de que los individuos tengan poca confianza en
su capacidad para modificar emociones de manera efectiva. A este
respecto, un estudio reciente encontró que, en el contexto de un
estresor social, los participantes sanos a los que se les dijo que las
emociones eran maleables eran má s propensos a utilizar
espontá neamente la reevaluació n que aquellos a los que se les dijo que
las emociones no eran maleables (Kneeland, Nolen-Hoeksema, Dovidio
y Gruber, 2016).
También es probable que los clientes se muestren inflexibles incluso
cuando se les indique explícitamente que utilicen diferentes estrategias
de regulació n. A este respecto, Bonanno y sus colegas han demostrado
que las personas con trastornos psicoló gicos (p. ej., trauma, duelo
complicado) tienen dificultades para seguir instrucciones para mejorar
o suprimir sus expresiones faciales en respuesta a imá genes que
provocan emociones (p. ej., Bonanno, 2004; Gupta & Bonanno, 2010).
Ademá s, los clientes pueden tener dificultades para incorporar
comentarios sobre su utilizació n de las estrategias de regulació n. Un
estudio reciente examinó el cambio de la reevaluació n a la distracció n
en respuesta a la visualizació n de imá genes que eran emocionalmente
evocadoras. Encontró que cuando los participantes eran muy sensibles
a las retroalimentaciones (definida como una alta actividad del
corrugador, que refleja fruncir el ceñ o) al ver las imá genes en los
ensayos en los que finalmente cambiaron de estrategia, má s cambios se
asociaron con una mayor satisfacció n con la vida. Por el contrario,
cuando los participantes respondían menos a la retroalimentació n
interna, má s cambios estaban relacionados con una menor satisfacció n
con la vida (Birk & Bonanno, 2016). En otras palabras, el cambio que se
basó en la retroalimentació n interna se vinculó con una alta
satisfacció n con la vida, mientras que el cambio que se asoció de
manera flexible con la retroalimentació n (es decir, fue fortuito) se
asoció con una baja satisfacció n con la vida. Estos hallazgos subrayan la
importancia de incorporar informació n significativa sobre el medio
ambiente y nuestras reacciones antes de tomar decisiones regulatorias.
Así, la psicopatología está ligada a dificultades para identificar y
etiquetar reacciones emocionales (eg, Vine & Aldao, 2014) y
sensaciones físicas (eg, Olatunji & Wolitzky-Taylor, 2009).
Enseñanza de la flexibilidad de la regulación de las
emociones
Con base en la investigació n de la ciencia afectiva revisada
anteriormente, en esta secció n brindamos una serie de
recomendaciones para ayudar a los clientes a mejorar su flexibilidad
regulatoria y generalizar lo que aprenden en psicoterapia a sus propias
vidas fuera de la sala de terapia.
El primer paso es rastrear có mo las diferentes emociones,
pensamientos, objetivos y resultados afectivos y conductuales
caracterizan diferentes situaciones. Es esencial ayudar a los clientes a
equilibrar los resultados a corto y largo plazo de la regulació n
emocional. De lo contrario, podrían derivar hacia la utilizació n de
estrategias que proporcionen un alivio inmediato, pero que podrían
interferir con su funcionamiento a largo plazo. Para ello, puede ser ú til
modificar el “registro diario de pensamientos disfuncionales” (AT Beck,
1979; JS Beck, 2011) y convertirlo en un “mapa de regulació n
emocional”; esta hoja de trabajo (que se proporciona al final del
capítulo) puede ayudar a los clientes a ser má s conscientes de sus
reacciones emocionales y las consecuencias posteriores.
Recomendamos comenzar con las siguientes columnas para este mapa:
(1) descripció n de la situació n, (2) emociones experimentadas (tanto
ú tiles como inú tiles) y su intensidad, (3) estrategias de regulació n
utilizadas, (4) resultados a corto plazo de la regulació n y (5) resultados
a largo plazo de la regulació n. También puede usar este mapa de
regulació n de emociones para configurar ejercicios que ayuden a sus
clientes a regular sus emociones de manera flexible (ver también Aldao
et al., 2015). Aquí hay algunas técnicas de flexibilidad para desarrollar
este mapa.
Practique diferentes tipos de revaluaciones. El clásico registro diario de pensamientos
disfuncionales (AT Beck, 1979) contiene una serie de preguntas que los clientes pueden
hacerse para reevaluar los pensamientos distorsionados (p. ej., "¿Cuál es la evidencia de
que este pensamiento es verdadero?" y "¿Existen explicaciones alternativas ¿Esas
pueden ser formas de pensar más útiles y realistas?”). Estas preguntas pueden ayudar a
los clientes a crear su mapa personalizado de regulación emocional respondiendo a
cada pensamiento desadaptativo.
Practica diferentes tipos de aceptación. Anime a los clientes a practicar aceptar y

aprender de diferentes aspectos experienciales de situaciones difíciles, como
sensaciones corporales, impulsos de comportamiento, recuerdos o emociones. Por
ejemplo, los clientes pueden sentarse con sensaciones fisiológicas desagradables con
curiosidad desapasionada, sin buscar cambiarlas o manipularlas, pero luego cambiar a
los recuerdos que esas sensaciones les traen a la mente (ver capítulo 24).
Regula una amplia gama de emociones. Repita los pasos anteriores con situaciones
emocionales que sean menos problemáticas para los clientes. Por ejemplo, puede pedir
a los clientes que están principalmente ansiosos y que experimentan bajos niveles de ira,
que reevalúen y acepten las situaciones que provocan ira. Esto también facilitará el
crecimiento de su repertorio de estrategias en muchas áreas diferentes de sus vidas que
provocan respuestas emocionales.
Contrarregular. La mayoría de las veces, los clientes quieren poder regular a la baja las
emociones negativas y regular al alza las positivas. Sin embargo, esto refleja un enfoque
estrecho de la regulación emocional. A veces, puede ser muy útil aumentar las emociones
negativas (p. ej., aumentar la ira para ser asertivo durante la comunicación) y/o reducir
las positivas (p. ej., resistir la tentación de reírse durante una reunión de trabajo seria; p.
ej., Tamir, Mitchell, & Bruto, 2008). Por lo tanto, es importante practicar la regulación
ascendente y descendente de todo tipo de emociones.
Regular a través de contextos sociales. Dada la evidencia que sugiere que los estresores
sociales son moderadores particularmente importantes de la regulación emocional y el
funcionamiento adaptativo (p. ej., Christensen et al., 2015; Troy et al., 2013), y el trabajo
reciente que vincula la regulación emocional interpersonal rígida con la psicopatología
(p. ej., Hofmann, 2014; Hofmann, Carpenter, & Curtiss, 2016), puede pedir a los clientes
que practiquen diferentes estrategias de regulación emocional en contextos que varían
en la cantidad de estrés social que producen. También puede pedirles que recluten a
amigos y/o familiares para ayudarlos a implementar ciertas formas de estrategias en
ciertos contextos. Aunque eventualmente los clientes necesitan regularse por sí mismos,
este tipo de andamiaje social podría ser particularmente útil en las primeras etapas del
tratamiento. También podría ser útil para los clientes identificar si ciertos individuos
y/o relaciones los hacen más o menos propensos a implementar diferentes formas de
regulación. Además, podría ser útil para ellos identificar si confían demasiado en un
individuo o tipo de interacción determinado. Esto podría ser indicativo de un
comportamiento de seguridad inflexible.
Cambio entre estrategias. Anime a los clientes a establecer experimentos en los que
prueben una estrategia de regulación emocional que, según su mapa de regulación,
podría no funcionar tan bien en una situación dada. Pídales que seleccionen otra
estrategia de su repertorio y que repitan el experimento usando la nueva estrategia.
¿Esta nueva estrategia produce efectos similares o diferentes? Para este ejercicio, es
posible que desee comenzar con situaciones que sean menos emocionalmente
evocadoras o usar estrategias que el cliente sienta más autoeficacia al usar en
situaciones menos angustiosas. De esa manera, los clientes pueden explorar diferentes
opciones de regulación en un contexto más seguro hasta que hayan desarrollado
habilidades de regulación más refinadas que puedan expandirse gradualmente a
entornos más desafiantes. Más adelante, también puede expandirse para monitorear los
efectos a largo plazo y la adaptabilidad del uso de cada estrategia.
Conclusiones
Los enfoques cognitivo-conductuales enseñ an a los clientes a utilizar
estrategias como la reevaluació n y la aceptació n para gestionar sus
experiencias emocionales de formas má s adaptativas y funcionales. Sin
embargo, usar estas estrategias de manera flexible en el mundo real
puede ser bastante difícil, y estas dificultades pueden ayudar a explicar
el hecho de que la terapia cognitiva conductual no es efectiva para
todos (Vittengl, Clark, Dunn y Jarrett, 2007). En este capítulo,
recurrimos a las ú ltimas investigaciones sobre la ciencia afectiva en
busca de respuestas. Esta creciente literatura sugiere que las
dificultades que encuentran nuestros clientes para generalizar el
conocimiento de la regulació n emocional de la clínica a su vida
cotidiana podrían deberse a la naturaleza dependiente del contexto de
la regulació n emocional. Al ayudar a nuestros clientes a regular sus
emociones de manera má s flexible, los terapeutas se enfocan en
procesos que deberían conducir a un mayor éxito y a una mayor
eficacia de los enfoques de la terapia basada en la evidencia.
Mapa de Regulación de Emociones
Use esta hoja de trabajo para realizar un seguimiento de sus emociones
en situaciones angustiosas, así como las estrategias que usó para
manejar sus emociones. Vuelva a consultar esta hoja para evaluar las
consecuencias a corto y largo plazo del uso de estas estrategias de
regulació n emocional. Luego, evalú e qué tan efectiva fue cada estrategia
y ajuste las estrategias que usará en el futuro en consecuencia.
Recuerde, es importante probar y practicar diferentes estrategias para
las diferentes emociones que experimenta. Si lo hace, mejorará su
capacidad para manejar una variedad de emociones en muchas
situaciones.
1. 2.
3. Estrategias 4. Resultados a 5. Resultados a
Descripción Emociones
de regulación corto plazo de la largo plazo de la
de la vividas y su
utilizadas regulación regulación
situación intensidad
Sea lo más Describa Haz una lista ¿Qué sucedió ¿Usar estas
específico las de las estrategias inmediatamente estrategias lo ayudó a
posible. emociones de regulació n después de usar alcanzar sus metas a
¿Que que emocional que estas estrategias? largo plazo? ¿Có mo
estabas experimentó . usaste. ¿Có mo cambiaron es eso?

haciendo? Califique Sea muy tus emociones? ¿Có mo podría
¿Qué la intensidad detallado en ¿Aumentaron o manejar sus

desencadenó de cada có mo utilizó cada disminuyeron en emociones de manera
tu reacció n emoció n (0- estrategia intensidad? diferente en el

emocional? 100). específica. ¿Có mo cambiaron futuro?
¿Cuándo sus pensamientos,
fue? sensaciones físicas y
comportamientos?
¿Con quién
estabas?
¿Dó nde
estabas?
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Capítulo 17
Resolució n de problemas
Arthur M. Nezu, PhDChristine Maguth Nezu, PhDAlexandra P.
Greenfield, MS
Departamento de Psicología, Universidad de Drexel
La terapia de resolución de problemas (PST, por sus siglas en inglés) es
una intervenció n psicosocial que entrena a las personas para que
adopten y apliquen de manera efectiva actitudes de resolució n de
problemas adaptativas (p. ej., mayor autoeficacia) y comportamientos
(p. ej., resolució n planificada de problemas) para ayudarlos a enfrentar
de manera efectiva las exigencias de los eventos estresantes (Nezu,
2004). El objetivo no es solo reducir la psicopatología, sino también
mejorar el funcionamiento psicoló gico en una direcció n positiva para
prevenir recaídas y el desarrollo de nuevos problemas angustiantes.
Delineado originalmente por D'Zurilla y Goldfried (1971), la teoría y la
prá ctica de PST se han refinado y revisado significativamente para
asimilar la investigació n reciente en psicopatología, ciencia cognitiva y
neurociencia afectiva. Debido a que el protocolo de la terapia ha
cambiado significativamente desde sus raíces anteriores, usamos el
término terapia contemporánea de resolució n de problemas para
resaltar estos cambios (Nezu, Greenfield y Nezu, 2016).
Basado en un modelo de psicopatología de diá tesis-estrés
biopsicosocial, el PST implica capacitar a las personas para hacer frente
de manera efectiva a los factores estresantes de la vida que, segú n la
hipó tesis, generan resultados negativos para la salud y la salud mental
(Nezu et al., 2016). Estos incluyen los principales eventos negativos de
la vida (p. ej., la muerte de un ser querido, una enfermedad cró nica, la
pérdida del trabajo) y problemas diarios continuos (p. ej., tensió n
continua con los compañ eros de trabajo, finanzas reducidas,
dificultades maritales). La teoría PST sugiere que gran parte de lo que
se conceptualiza como psicopatología es una funció n del manejo
ineficaz de tales factores estresantes. Como tal, se supone que enseñ ar a
las personas a convertirse en mejores solucionadores de problemas
conducirá a una disminució n de los problemas de salud física y mental
existentes, así como a una mejora resiliencia a futuros estresores.
Puntuaciones de ensayos controlados aleatorios y metaná lisis (p. ej.,
Barth et al., 2013; Bell y D'Zurilla, 2009; Cape, Whittington, Buszewicz,
Wallace y Underwood, 2010; Kirkham, Seitz y Choi, 2015; Malouff,
Thorsteinsson, & Schutte, 2007) indican que la PST es un tratamiento
efectivo para una població n diversa de personas que experimentan una
amplia gama de trastornos psicoló gicos, conductuales y de salud.
juegos de herramientas
De acuerdo con el enfoque PST, ciertos obstá culos importantes pueden
impedir la resolució n efectiva de problemas, incluidos (a) la sobrecarga
cognitiva, (b) la desregulació n emocional, (c) el procesamiento
cognitivo sesgado de la informació n relacionada con las emociones, (d)
la falta de motivació n y (e) estrategias ineficaces para la solució n de
problemas. Para superar tales barreras, PST brinda capacitació n en los
siguientes cuatro "juegos de herramientas" principales para la
resolució n de problemas: (a) resolució n de problemas multitarea, (b) el
método de detener, reducir la velocidad, pensar y actuar (SSTA) para
abordar los problemas, (c) pensamiento saludable e imá genes positivas,
y (d) resolució n planificada de problemas (consulte Nezu, Nezu y
D'Zurilla, 2013, para obtener un manual detallado de tratamiento de
PST).
Tenga en cuenta que una formulació n de caso individualizada de las
fortalezas y debilidades específicas de resolució n de problemas de un
cliente debe determinar si se enseñ an y enfatizan todas las estrategias
en todos los conjuntos de herramientas. En otras palabras, no es
obligatorio emplear todos los materiales de los cuatro juegos de
herramientas durante el tratamiento. Má s bien, los terapeutas deben
usar la evaluació n y los datos de resultados para informar qué
herramientas enfatizar e incluir.
Para ayudar a ilustrar este enfoque general, primero presentamos a
Jessica, una cliente para quien PST fue evaluado como apropiado y
potencialmente ú til. El resto del capítulo ofrece breves descripciones de
las herramientas PST con algunas ilustraciones de có mo se aplicaron a
su caso.
Caso de estudio
Jessica era una estudiante de medicina de treinta añ os con
antecedentes familiares de ansiedad y depresió n. Llegó al tratamiento
con la opinió n de que era incapaz de alcanzar sus metas en la vida. Ella
creía que otras personas siempre eran "má s felices" y menos
preocupadas por sus logros, relaciones o valor. Cuando se enfocaba en
metas académicas, se obsesionaba y se convencía de que nunca podría
lograrlas. Ademá s, si tenía algo de éxito en su carrera, sentía que su
vida personal seguramente se vería afectada y que nunca tendría
relaciones de calidad ni podría experimentar actividades de ocio
agradables simultá neamente. Las relaciones personales y romá nticas
de Jessica generalmente se centraban en la excitació n sexual o en la
crianza de los demá s. Esto frecuentemente engendraba obstá culos para
perseguir sus propias metas importantes en la vida. La sensació n
resultante de fracaso y la comparació n con otras personas que
avanzaban en sus vidas creó un círculo vicioso de problemas
estresantes.
En funció n de una evaluació n formal, el terapeuta determinó que
Jessica poseía un fuerte sentido de propó sito, una mente creativa y
há bil, y un deseo de conexió n amorosa con los demá s. Sin embargo, sus
medios para tratar de resolver problemas o alcanzar metas se vieron
frustrados continuamente por su orientació n negativa hacia los
problemas (vergü enza, preocupació n y pesimismo) y su evitació n de
conexiones significativas. Por ejemplo, cuando las relaciones
unilaterales que había seleccionado y creado no eran recíprocas,
experimentaba una sensació n de necesidad, ira, fracaso y pavor. Debido
a sus fuertes reacciones al estrés (es decir, sentirse abrumada,
deprimida y ansiosa), así como a sus intentos fallidos de avanzar hacia
sus valores y sueñ os de vida, el terapeuta determinó que PST sería un
enfoque terapéutico apropiado.
A medida que describimos las principales herramientas PST a
continuació n, también incluimos ejemplos relevantes de las sesiones de
tratamiento de Jessica.
Kit de herramientas 1: Superar la sobrecarga cognitiva
Una de las barreras para la resolució n efectiva de problemas es la

capacidad limitada del cerebro para realizar con éxito mú ltiples tareas
simultá neamente, especialmente cuando está bajo estrés. Para superar
esta barrera, el primer kit de herramientas de PST consiste en capacitar
a las personas para que utilicen tres habilidades de mejora multitarea:
externalizació n, simplificació n y visualizació n.
La externalización implica mostrar informació n externamente. Este
procedimiento libera a la mente de tener que retener activamente la
informació n para ser recordada. La externalizació n puede incluir
escribir ideas, dibujar un diagrama, hacer una lista, crear una grabació n
de audio o hablar en voz alta.
La simplificación implica dividir un problema en partes má s
manejables. Para usar esta estrategia, a los clientes se les enseñ a a
enfocarse solo en la informació n má s relevante: identificar pasos má s
pequeñ os y concretos para alcanzar la meta y traducir conceptos
complejos, vagos y abstractos a un lenguaje má s simple, específico y
concreto. Una forma de que las personas practiquen el uso de esta
habilidad es escribir una breve descripció n del problema (es decir,
aplicar la estrategia de externalizació n) y luego pedir o imaginar pedir
a un amigo que lea la descripció n y dé su opinió n sobre su claridad.
La visualización se puede utilizar para una variedad de propó sitos
para ayudar en el proceso de resolució n de problemas. Al usar
imá genes visuales, se les enseñ a a los clientes a involucrar todos sus
sentidos. (cuando corresponda) para imaginarse viendo, oliendo,
saboreando, tocando y escuchando la experiencia que está n creando en
su mente. Una forma de visualizació n es la aclaración de problemas, en
la que los clientes crean una representació n visual de un problema al
que se enfrentan o de una meta que desean lograr para obtener
claridad al respecto. Una segunda forma de visualizació n es el ensayo
imaginal, en el que los clientes practican soluciones planificadas en su
mente. Esta forma de visualizació n puede ser especialmente ú til cuando
las personas está n abrumadas considerando có mo llevará n a cabo una
solució n o un plan de acció n personal en un momento posterior. Una
tercera forma son las imágenes guiadas, un tipo de manejo del estrés
que reduce la excitació n negativa. En esta actividad, el terapeuta
proporciona instrucciones detalladas que fomentan la capacidad del
cliente para hacer un viaje mental a un "lugar seguro" relajante, como
un lugar de vacaciones favorito.
Extracto de la sesión relacionada. Este extracto demuestra cómo Jessica aplicó algunas
de las herramientas multitarea para manejar la ansiedad.
Jessica me sentí abrumada. Mi pecho comenzó a apretarse

cuando pensé en encontrarme con este chico, con
quien acababa de empezar a salir, para tomar una
copa.
Terapeuta: ¿Pudiste usar alguna de las herramientas
multitarea para manejar este sentimiento de estar
abrumado, como discutimos?
Jessica: Sí, decidí usar la externalizació n combinada con la
visualizació n. Enumeré algunas de mis
preocupaciones, especialmente querer pasar má s
tiempo con él. Luego escribí mis metas para
cambiar la forma en que solía relacionarme con los
hombres; realmente quiero ser má s honesta al
revelar las cosas que son importantes para mí. Me
visualicé expresá ndole que quería poder pasar má s
tiempo con él. Usé la visualizació n para practicar
tratando de ser honesto, pero también justo y
empá tico, no exigente como antes, diciendo que
entendía que su horario estaba ocupado y
asumiendo la responsabilidad de que mi horario
también era un obstá culo, pero que quería tener
má s tiempo. pasar el rato—algunas actividades del
día, y cosas por el estilo. Expresó algunas cosas
sobre có mo era difícil porque nuestros horarios no
siempre coincidían, que realmente está tratando de
ahorrar má s dinero este añ o, y eso significa
trabajar má s, etc. No necesariamente dijo que se
reuniría medio camino, pero supongo que solo el
hecho de que yo le expresara esto era importante
para mí, ya que estaba siendo honesto. En general,
la fecha real resultó bastante agradable. Me sentí
menos sobrecargado, má s relajado.
PST Tool Kit 2: Superar la desregulación emocional y la resolución de problemas de mala
adaptación bajo estrés
Los estímulos estresantes pueden generar una excitació n

neurobioló gica significativa que conduce a una reacció n emocional
negativa inmediata. Dada la velocidad con la que se pueden generar
estas respuestas, tal excitació n negativa puede afectar los intentos de
resolució n de problemas de una manera que puede ser perjudicial,
como ser evasivo o impulsivo en lugar de planificado o racional. La
aplicació n del segundo kit de herramientas PST (detener, reducir la
velocidad, pensar y actuar (SSTA)) puede ayudar a las personas a
superar las dificultades para manejar tales reacciones emocionales
negativas.
Extracto de la sesión relacionada. Este extracto demuestra cómo describir el kit de
herramientas SSTA y por qué es importante.
Jessica: ¿Por qué nunca puedo entrar en una situació n sin

dudas constantes? Otras personas pueden hacer un
examen o hacer una presentació n sin retirarse a su
habitació n y sin preocuparse continuamente de que
todos sepan lo inadecuados que son. Tengo miedo
de tomar las juntas médicas, ¿qué pasa si
simplemente lo pierdo y me congelo?
Terapeuta: Veamos si podemos usar la herramienta de
simplificació n para analizar primero esta situació n
y luego considerar formas de ayudar a “reentrenar
tu cerebro” para que puedas concentrarte en la
resolució n de problemas en lugar de en la
preocupació n. La respuesta a tu primera pregunta
es simplemente que eres humano. Todo el mundo
tiene dudas. La diferencia entre usted y otra
persona es que sus dudas conducen a má s
preocupaciones, lo que lleva a má s dudas, y así
sucesivamente. En cuestió n de segundos, tu
excitació n pasa de cero a sesenta, má s bien de
treinta a cien porque empiezas a estar excitado. Es
importante que baje el volumen de esta excitació n
el tiempo suficiente para permitir que su cerebro
comience a resolver problemas. El objetivo de este
nuevo conjunto de herramientas es ganar algo de
tiempo, volverse má s consciente de sus
sentimientos y minimizar su impacto negativo en la
resolució n de problemas. Es importante que las
emociones trabajen a su favor aprendiendo a ser
má s consciente, a manejar o regular mejor sus
emociones negativas y a aceptar la lecció n que sus
emociones le está n diciendo. Este conjunto de
herramientas está representado por el acró nimo
SSTA, que significa detenerse, reducir la velocidad,
pensar y actuar. Se aprende mejor mediante la
prá ctica continua.
Jessica: ¿Có mo puede esto ayudarme a superar mis juntas
médicas?
Terapeuta: Primero utilicemos la visualizació n: pó ngase en
esta situació n ahora mismo. Imagina que está s en
tu guarida, estudiando para el examen de la junta.
Empiezas a experimentar dudas sobre ti mismo.
¿Qué sigue?
Jessica: Creo que no voy a pasar esto… Empiezo a sentirme
mal del estó mago, y sigo diciendo una y otra vez:
“¿Por qué no puedo ser diferente, como todos los
demá s? ¿Por qué tengo que preocuparme tanto?
¿Por qué estoy tan mal?
Terapeuta: ¡ Ahora detente ! Comience a respirar lentamente,
que, por cierto, es una de las varias técnicas
diferentes de desaceleració n que le enseñ aré.
Utilice esta estrategia de desaceleració n para darse
cuenta de lo que está sucediendo y de lo que siente.
Jessica: Tengo miedo y me siento inferior a los demá s.
Terapeuta: ¿Ves lo que descubriste aquí al observar tu
experiencia interna? Sientes la incomodidad
normal del miedo a que puedas fallar; pero basado
en tu pasado, has aprendido a decirte
automá ticamente que este sentimiento significa
que algo anda mal contigo. Debido a que esto es
falso y no ayuda, vamos a hacer que entrenes tu
propio cerebro para que baje el volumen de esa
excitació n, de modo que tu cerebro pueda volver a
concentrarse en estudiar sin la interferencia de tus
preocupaciones. Es como aplicar los frenos al tren
desde el principio, en lugar de dejar que el tren
salga de la estació n y luego tratar de detenerlo.
(Nota: Jessica encontró ú tiles las técnicas de desaceleració n de SSTA
y respiració n lenta e informó que las usó aproximadamente diez veces
durante su examen de la junta real, que, entre paréntesis, aprobó con
éxito).
Al practicar el procedimiento SSTA, el terapeuta instruye a los
clientes para que seleccionen un problema actual, utilicen la
visualizació n para volver a experimentar la situació n en la que surgió el
problema y luego sigan estos pasos.
Paso 1: Detente y sé consciente. Los clientes primero aprenden a detenerse cuando se dan
cuenta de un cambio significativo en la emoción, para que puedan ser más conscientes de
la experiencia. Una variedad de comportamientos (p. ej., gritar en voz alta, visualizar una
señal de ALTO o un semáforo en rojo parpadeante, levantar las manos) pueden ayudarlos
a “frenar” para que puedan identificar e interpretar sus emociones.
Este paso inicial ayuda a las personas a ser má s conscientes de sus

reacciones ante los estímulos estresantes y a estar má s en sintonía con
el significado y la naturaleza de sus experiencias emocionales. El
terapeuta enseñ a a los clientes a identificar desencadenantes ú nicos y
aumentar su conciencia emocional deteniéndose a observar sus
sentimientos a lo largo del día; los eventos que llevaron a cualquier
cambio en las emociones, sensaciones físicas y comportamiento; así
como la intensidad de sus sentimientos. Ademá s, se les enseñ a a usar la
externalizació n para escribir estas observaciones, lo que puede
ayudarlos a recordar y aclarar lo que sienten.
Paso 2: Reduzca la velocidad. Debido a que regular las emociones negativas de uno
puede ser muy difícil, este kit de herramientas brinda a los clientes una variedad de
formas de reducir la velocidad para que puedan continuar frenando. Además, estas
estrategias pueden ayudar a las personas a aceptar o tolerar mejor dicha excitación, así
como a comprender mejor que tales emociones básicamente denotan que está
ocurriendo un problema y necesita ser resuelto. Las estrategias incluyen contar de diez a
uno, respiración diafragmática, imaginación o visualización guiada, sonreír, bostezar,
meditación, relajación muscular profunda, ejercicio, hablar con otros y oración.
También se alienta a los clientes a utilizar enfoques que han sido útiles en el pasado.
Pasos 3 y 4: Piensa y actúa. Una vez que las personas son más capaces de abordar el
problema con menos excitación e interferencia emocional, aprenden a aplicar una serie
de pasos de pensamiento crítico para manejar la situación problemática de manera más
sistemática y racional. Estos pasos están contenidos en el kit de herramientas 4. Sin
embargo, cuando sea relevante y necesario, el terapeuta puede proporcionar a algunos
clientes un tercer kit de herramientas, uno que aborde el pensamiento negativo y la baja
motivación.
Kit de herramientas 3: Superar el pensamiento negativo y la baja motivación
El tercer conjunto de herramientas para la resolució n de problemas,

pensamiento saludable e imá genes positivas, está dirigido a personas
para quienes lidiar con pensamientos negativos y sentimientos de
desesperanza interfiere con la resolució n efectiva de problemas. El
modelo ABC de pensamiento saludable es un enfoque que se basa en
gran medida en otras estrategias cognitivas y conductuales que ayudan
a las personas a reestructurar cognitivamente su pensamiento negativo
detectando creencias irracionales, probando la validez de las
cogniciones negativas conductualmente y modificando creencias
disfuncionales desadaptativas. De acuerdo con este enfoque, se les pide
a los clientes que identifiquen (A) el evento activador o el problema
estresante, (B) las creencias o pensamientos sobre el problema y su (C)
reacció n emocional consecuente, y luego examinan la precisió n o
inexactitud de los pensamientos. Estos pensamientos se pueden
reemplazar con autoafirmaciones má s positivas. Ademá s, los métodos
de defusió n cognitiva, aceptació n y atenció n plena (véanse los capítulos
23, 24 y 26) pueden implementarse en este punto del PST.
La actividad de la sesió n llamada juego de roles de defensa inversa es
otra herramienta que puede ayudar a las personas a superar el
pensamiento negativo. En esta actividad, el terapeuta adopta
temporalmente una actitud negativa hacia un problema estresante y le
pide al cliente que asuma el papel del terapeuta, cuyo objetivo es
proporcionar razones por las cuales la declaració n negativa es
incorrecta, irracional o desadaptativa. El proceso de verbalizar un
conjunto de creencias má s apropiado ayuda al individuo a comenzar a
adoptar personalmente una orientació n má s positiva hacia el problema
y a ser má s consciente de la posibilidad de una mayor flexibilidad
cognitiva durante patrones bien practicados de pensamiento negativo.
Esta actividad también se puede utilizar en un entorno grupal, ya que
los participantes pueden turnarse para representar respuestas
adaptativas y desadaptativas a un problema determinado.
Para aumentar la esperanza y la adopció n de una orientació n má s
positiva hacia el problema, una cuarta forma de visualizació n puede ser
una herramienta eficaz. Se pide a las personas que visualicen la
experiencia de haber resuelto el problema (en comparació n con
centrarse en cómo resolver el problema). Estas imá genes también se
pueden vincular a los valores del cliente (consulte el capítulo 25) para
aumentar aú n má s la motivació n del cliente. Ademá s, al visualizar la
simplificació n de metas grandes en objetivos má s pequeñ os y
manejables, las personas pueden involucrarse má s en la resolució n
planificada de problemas.
Kit de herramientas 4: Fomento de la resolución eficaz de problemas
El kit de herramientas final se enfoca en enseñ ar cuatro habilidades

planificadas para resolver problemas. El primero es la definición del
problema, mediante el cual los clientes aprenden a aprovechar la
oportunidad de comprender completamente la naturaleza del
problema antes de intentar resolverlo. Al describir este proceso a los
clientes, puede ser ú til usar la analogía de trazar una ruta para viajar
como algo similar al proceso de definició n de problemas. Ademá s, la
definició n exitosa del problema implica buscar toda la informació n
disponible sobre el problema y discriminar entre hechos y
suposiciones. Un ejercicio ú til para demostrar este ú ltimo principio es
mostrar a los clientes una imagen de una situació n ambigua tomada de
una revista o perió dico. El terapeuta indica a las personas que miren la
imagen por unos momentos, la dejen a un lado y luego escriban todo lo
que vieron o pensaron que estaba sucediendo en la imagen. Luego
revisan la lista y, junto con los comentarios del terapeuta, diferencian
las declaraciones que describen hechos de las que describen
suposiciones.
La definició n del problema también implica describir los hechos
sobre un problema en un lenguaje claro y sin ambigü edades, lo que los
clientes pueden hacer utilizando las estrategias de externalizació n y
simplificació n del kit de herramientas multitarea. Es muy importante
que los clientes identifiquen metas que sean realistas y alcanzables. Si
un objetivo parece inicialmente demasiado grande para lograr, el
cliente puede utilizar la simplificació n para dividir el problema en
problemas má s pequeñ os sin dejar de tener en cuenta el destino final.
Una vez que los clientes han articulado una meta o un conjunto de
metas, se les enseñ a a identificar las barreras para alcanzar dichas
metas. Esta ú ltima actividad es particularmente importante, ya que es
poco probable que un cliente resuelva con éxito un problema
determinado a menos que se superen la mayoría de estas barreras.
Extracto de la sesión relacionada. Este extracto demuestra cómo ayudar a un cliente a
definir mejor un problema.
Jessica: Con mis rotaciones en la facultad de medicina, no

tengo tiempo para mí. No me va bien tener que
trabajar de noche en el hospital; después, me siento
tan cansada que solo quiero dormir. Empiezo a
pensar que nunca tendré relaciones de calidad ni
una vida personal.
Después de pasar algú n tiempo revisando la sensació n de
abrumació n de Jessica y su suposició n de que la existencia misma de
obstá culos representa una evidencia vá lida de que nunca tendrá una
vida personal, ella y su terapeuta comenzaron a colaborar en la
identificació n de objetivos para aumentar el tiempo personal
satisfactorio.
Jessica: Me daría má s esperanza si pudiera salir una vez a la
semana para hacer algo por mí misma y sentirme
má s equilibrada.
Terapeuta: Genial. Entonces, analicemos esto para ser má s
específicos sobre lo que significa "equilibrio" para
usted.
Jessica: No tiene que ver con la escuela o la medicina, sino
algo que me hace sentir má s fuerte, má s saludable
y má s conectada con las personas.
Terapeuta: De acuerdo... ¿entonces el objetivo es hacer algo
una vez a la semana por ti mismo y sentirte má s
equilibrado, definido como "sentirte má s fuerte,
má s saludable y má s conectado con las personas"?
Jessica: Cierto, pero con mi horario, simplemente no veo...
Terapeuta: ¿Ves lo que está s haciendo? Está s muy por delante
de mí; ni siquiera hemos terminado de definir este
problema antes de que quieras volverte negativo.
Necesitamos identificar los obstá culos para su
objetivo con el fin de identificar soluciones para
superar tales obstá culos. Sé que tus barreras son
estresantes y reales… Si no existieran, podrías ir y
simplemente lograr tu objetivo. A veces, creo que
uno de los mayores obstá culos para ti es respetar y
validar que tales obstá culos son significativos.
Comencemos a enumerar estas barreras.
Jessica: Bueno, entonces tengo muy poco tiempo. Tal vez solo
dos o tres veces por semana que podría sacar un
par de horas lejos del hospital.
Terapeuta: Bien, tiempo muy limitado... eso ciertamente
presenta un desafío.
Jessica: Y mis pocos amigos a menudo tienen diferentes
horarios.
Terapeuta: Otro obstá culo importante, especialmente para las
personas de su edad que está n construyendo
carreras.
Jessica: No tengo hombres en mi vida y no tengo tiempo para
programar muchas citas.
Terapeuta: Correcto, no hay otra persona importante, en este
momento, en quien pueda confiar para obtener
apoyo para configurar las cosas.
Jéssica: Dinero.
Terapeuta: Las finanzas limitadas proporcionan un obstá culo
má s. ¿Cualquier otro?
Jessica: Estoy cansada cuando termino la llamada, y eso me
pone de tan mal humor que ni siquiera estoy
motivada para hacer planes.
Terapeuta: Esa lista nos proporciona una definició n completa
del problema. Recapitulemos los obstá culos, que
realmente subrayan lo estresante que es resolver
este problema. Estoy muy orgulloso de ti por
intentarlo. Los obstá culos incluyen tiempo
limitado, amigos con diferentes horarios, ninguna
otra persona importante en quien confiar, finanzas
limitadas y un estado de á nimo negativo cuando te
llaman por primera vez.
Jessica: Así que pareces entender por qué este es un problema
difícil. (Suspira.)
Al final de este paso de definició n del problema, Jessica tuvo la
sensació n de ser escuchada, de que sus metas eran apoyadas y de que
sus obstá culos eran identificados y validados. Era importante tanto
para ella como para el terapeuta reconocer que, al pasar al siguiente
aspecto del conjunto de herramientas de resolució n de problemas,
Jessica estaría generando formas creativas de abordar sus objetivos y
abordar sus obstá culos. Por ejemplo, una forma de manejar el
obstá culo del mal humor después de estar de guardia es planear
dormir durante varias horas y evitar planificar actividades para ese
momento en particular (ya que su estado de á nimo puede sabotear sus
mejores intenciones y aumentar su sensació n de estar abrumada).).
La segunda habilidad planificada de resolució n de problemas es la
generación de alternativas, lo que implica una lluvia de ideas sobre una
gama de posibles soluciones para acercarse a las metas y a superar los
obstá culos identificados, aumentando así la flexibilidad cognitiva (ver
capítulo 21). La creació n de un conjunto de opciones de solució n puede
aumentar las posibilidades de los clientes de llegar a la mejor solució n,
ayudarlos a sentirse má s esperanzados, minimizar el pensamiento en
blanco y negro y reducir la tendencia a actuar impulsivamente. Hay tres
principios principales de lluvia de ideas que se utilizan para fomentar la
creatividad: la cantidad conduce a la calidad (es decir, cuanto má s,
mejor), aplazar el juicio (es decir, retener el juicio hasta después de que
se haya generado un conjunto de ideas) y la variedad mejora la
creatividad (es decir, pensar de una amplia variedad de ideas). Cuando
los clientes se sienten atascados, el terapeuta puede sugerir combinar
dos o má s ideas para crear una nueva, tomando una idea y
modificá ndola ligeramente para generar un nuevo enfoque, pensando
en có mo otros podrían resolver el problema o visualizá ndose a sí
mismo u otros superando los diversos obstá culos a la meta. Los clientes
pueden practicar esta habilidad bá sica de creatividad con una variedad
de problemas hipotéticos, como generar ideas sobre lo que se podría
hacer con un solo ladrillo. También puede ser ú til crear un problema
má s realista con barreras específicas, como la forma en que uno puede
conocer gente nueva después de mudarse a otro vecindario, mientras
aborda barreras como la timidez o las finanzas limitadas. Al aplicar los
principios de la lluvia de ideas a escenarios que no está n cargados de
emoció n, los clientes pueden practicarlos para mejorar la habilidad de
generació n de alternativas antes de aplicarla a los problemas del
mundo real con mayor carga emocional que vinieron a superar a la
terapia.
La toma de decisiones es la tercera tarea planificada de resolució n de
problemas. Implica descartar inicialmente soluciones ineficaces obvias,
predecir una gama de posibles consecuencias para las soluciones
restantes, realizar un aná lisis de costo-beneficio de los resultados
previstos y desarrollar un plan de solució n orientado a lograr el
objetivo articulado de resolució n de problemas. Al sopesar los pros y
los contras de las diversas ideas de solució n, se les enseñ a a las
personas a usar los siguientes criterios: la probabilidad de que la
solució n pueda superar los principales obstá culos, la probabilidad de
que la persona pueda llevar a cabo la solució n, varias consecuencias
personales (p. ej., tiempo, esfuerzo, salud física) y diversas
consecuencias sociales (p. ej., efectos en familiares y amigos). También
se les instruye para que consideren las consecuencias tanto a corto
como a largo plazo. Un plan de solució n, entonces, incluiría alternativas
que tienen una calificació n alta.
En la ú ltima actividad planificada de resolució n de problemas,
implementación y verificación de la solución, los clientes observan y
monitorean los efectos de la solució n elegida, determinan si el
problema se resuelve con éxito y solucionan las á reas de dificultad
cuando los esfuerzos de resolució n de problemas no tienen éxito.
Ademá s, es importante que los clientes se refuercen a sí mismos para
participar en el proceso planificado de resolució n de problemas, en
particular las personas que creen que no resuelven bien los problemas
y dudan de su capacidad para resolver con éxito los problemas
estresantes. Los ejemplos incluyen ir a su restaurante favorito, comprar
un vestido nuevo o simplemente “darse palmaditas en la espalda”.
Implementación de los kits de herramientas
Aunque cada conjunto de herramientas se presenta y se aprende de
manera lineal, la mayoría de las sesiones de PST tienen como objetivo
integrar estas estrategias para que un cliente pueda aplicarlas a los
desafíos actuales y estresantes de la vida. En la prá ctica real, PST se
aplica menos como un protocolo está ndar y má s como una estrategia
implementada de manera flexible, basada en un juicio clínico só lido,
que se concentra en las á reas específicas de prá ctica y mejora de un
cliente individual. Por ejemplo, se dedicó mucho tiempo a ayudar a
Jessica a regular mejor su excitació n negativa cuando se enfrentaba a
problemas, a manejar la sobrecarga cognitiva y a disminuir los
sentimientos de desesperanza.
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Capítulo 18
Estrategias de exposició n
Carolyn D. Davies, MAMichelle G. Craske, PhD
Departamento de Psicología, Universidad de California, Los
Ángeles
La exposición se refiere al proceso de ayudar a un cliente a enfrentar
repetidamente un estímulo temido para aprender formas nuevas y má s
adaptativas de responder y reducir la ansiedad y el miedo asociados
con el estímulo. Un estímulo al que se dirige la exposició n puede incluir
objetos animados o inanimados (p. ej., arañ as, ascensores), situaciones
o actividades (p. ej., hablar en pú blico), cogniciones (p. ej.,
pensamientos intrusivos sobre la contaminació n), sensaciones físicas
(p. ej., palpitaciones) o recuerdos. (p. ej., recuerdos angustiosos de una
agresió n).
La exposició n se reconoce como una estrategia conductual muy
eficaz para tratar una variedad de problemas relacionados con la
ansiedad y el miedo, incluidos el trastorno de pá nico, la agorafobia, el
trastorno de ansiedad social, el trastorno de estrés postraumá tico
(TEPT) y el trastorno obsesivo-compulsivo (TOC; Stewart & Chambless,
2009). Desde sus inicios, la exposició n ha sido fundamental para las
terapias conductuales y cognitivas mediante el uso de la
desensibilizació n sistemá tica para tratar fobias y trastornos de
ansiedad (Wolpe, 1958).
Bases teóricas
El miedo (una respuesta emocional a una amenaza inminente) y la
ansiedad (una respuesta emocional a una amenaza anticipada o
potencial) pueden desarrollarse después de que una persona tiene una
experiencia negativa directa con un objeto o situació n (a través de un
proceso llamado condicionamiento clásico), observa las experiencias
aversivas. O comportamiento temeroso de otros (llamado
condicionamiento indirecto), o recibe informació n cargada de amenazas
de otros. A raíz de estas experiencias, un objeto o situació n
previamente neutral puede volverse asociado con el peligro, lo que lleva
a respuestas de miedo y ansiedad, expectativas negativas sobre el
estímulo temido y comportamientos asociados (p. ej., evitació n) en
encuentros posteriores con el estímulo. Ademá s, el miedo puede
generalizarse para incluir otros objetos o situaciones asociados. Por
ejemplo, una mujer que se quedó atrapada en un ascensor durante
varias horas cuando era niñ a se volvió extremadamente temerosa de
los lugares cerrados, hasta el punto de tener un ataque de pá nico en
una variedad de situaciones si se sentía atrapada. Evitaba a toda costa
tomar ascensores, y su miedo y evitació n de los ascensores se
generalizaba a otras situaciones similares, como estar en una
habitació n pequeñ a, sentarse en medio de la fila en un auditorio e
incluso quedarse atrapada en el trá fico.
Los comportamientos de evitació n son fundamentales para el
mantenimiento del miedo y la ansiedad. Si bien los comportamientos
de evitació n o escape pueden reducir temporalmente la angustia,
mantienen la ansiedad y el miedo a largo plazo al evitar que ocurra un
nuevo aprendizaje. En efecto, la exposició n está diseñ ada para eliminar
los comportamientos de evitació n para que las creencias
desadaptativas no se refuercen y pueda ocurrir un nuevo aprendizaje.
¿Cómo funciona la exposición?
La exposició n se basa en procesos que facilitan nuevos aprendizajes.
Uno de estos procesos se llama aprendizaje inhibitorio, que ha sido
ampliamente examinado a través de estudios que utilizan la extinció n.
Similar a la exposició n, la extinción implica presentar un estímulo
temido repetidamente sin su resultado aversivo asociado. A través de la
extinció n, un individuo forma una nueva asociació n con el estímulo de
modo que existen dos asociaciones en competencia: una asociació n
excitatoria que connota peligro y una asociació n inhibitoria que
connota seguridad. Así, tras un procedimiento de extinció n, un
individuo tendrá recuerdos del estímulo asociado tanto con el peligro
como con la seguridad (Bouton, 2004). Usando el ejemplo del ascensor,
después de completar varias exposiciones de viajar en un ascensor sin
atascarse, el cliente ahora tendría dos asociaciones diferentes
vinculadas a los ascensores: una que señ ala peligro o quedar atrapado
(asociació n excitatoria) y otra que señ ala seguridad (asociació n
inhibitoria). Gran parte de la investigació n sobre có mo mejorar la
exposició n se centra en examinar formas de mejorar el aprendizaje
inhibitorio para fortalecer y promover la recuperació n de asociaciones
inhibitorias (Craske, Treanor, Conway, Zbozinek y Vervliet, 2014). Se
han probado varias estrategias para mejorar el aprendizaje inhibitorio
y se describen en la secció n “Estrategias de mejora”.
Sin embargo, la reducció n de las respuestas de miedo durante las
sesiones de exposició n no parece ser necesaria para la mejora (Craske
et al., 2008) y, por lo tanto, puede no ser el principal impulsor del
cambio. La aceptació n psicoló gica (ver capítulo 24) y la defusió n
cognitiva (ver capítulo 23) pueden facilitar los resultados de la
exposició n (Arch et al., 2012), particularmente entre personas con
mú ltiples problemas (Wolitzky-Taylor, Arch, Rosenfield, & Craske,
2012) o altos niveles de conducta de evitació n (Davies, Niles, Pittig,
Arch, & Craske, 2015). Finalmente, los aumentos en la autoeficacia
como resultado de completar las exposiciones también pueden jugar un
papel en facilitar la participació n de un individuo y la mejora de la
terapia de exposició n (Jones & Menzies, 2000).
Tipos de exposición
La exposició n se puede implementar como un componente dentro de
un plan de tratamiento o como un tratamiento en sí mismo. Varios
protocolos de tratamiento y tratamientos manualizados incluyen la
exposició n, incluida la terapia de exposició n prolongada para el TEPT
(Foa, Hembree y Rothbaum, 2007) y la exposició n y la prevenció n de la
respuesta para el TOC (p. ej., Foa, Yadin y Lichner, 2012), pero la base
Los principios de exposició n son los mismos, independientemente del
manual de diagnó stico o tratamiento.
Las exposiciones está n altamente individualizadas a los propios
miedos y comportamientos de evitació n del cliente y, por lo tanto,
deben ser diseñ adas en colaboració n por el terapeuta y el cliente. Por lo
general, el terapeuta y el cliente acuerdan una jerarquía de situaciones
temidas y trabajan con esta lista de exposiciones en el transcurso de
aproximadamente doce a quince sesiones, asignando como tarea tanto
las exposiciones en la sesió n como entre sesiones. Las exposiciones en
sesió n le permiten al terapeuta ayudar a diseñ ar y modelar
exposiciones, guiar y reforzar comportamientos y medir el progreso.
Las exposiciones entre sesiones son fundamentales para aumentar el
aprendizaje y mejorar los resultados clínicos, ya que permiten una
mayor frecuencia y una variedad de exposiciones en entornos sin el
terapeuta. Hay tres tipos principales de exposició n.
La exposición in vivo implica la exposició n directa a situaciones u
objetos vivos. Por ejemplo, un terapeuta con un cliente que teme hablar
en pú blico podría pedirle que dé un discurso frente a una audiencia;
para un cliente con fobia a la sangre y/o las inyecciones, el terapeuta
puede pedirle que mire imá genes o videos de una extracció n de sangre
y, finalmente, pedirle al cliente que le extraiga sangre en una clínica. La
terapia de exposició n de realidad virtual se puede utilizar para
situaciones de difícil acceso.
Exposición interoceptiva se refiere a la inducció n deliberada de
sensaciones físicas, como aumento del ritmo cardíaco, mareos o
dificultad para respirar. La exposició n interoceptiva es relevante para
los clientes que experimentan cualquier tipo de sensació n de pá nico o
mayor preocupació n por las sensaciones corporales. Las exposiciones
interoceptivas comunes incluyen correr en el lugar, hiperventilació n,
mirarse en un espejo, respirar a través de una pajilla y dar vueltas en
círculo.
La exposición imaginal es má s ú til cuando no es posible o factible
acceder a una situació n temida en vivo o cuando una imagen en sí
misma es el estímulo temido (como en el TOC o el TEPT). Durante la
exposició n imaginal, los clientes imaginan y describen vívidamente un
escenario temido en detalle, usando lenguaje en primera persona, en
tiempo presente. Luego, los clientes graban y escuchan repetidamente
el escenario. Una variació n de la exposició n imaginal es la exposició n
escrita, que implica escribir, en detalle, un escenario temido y leerlo
repetidamente. Los ejemplos de exposició n imaginal incluyen imaginar
que lo despiden de un trabajo (para un cliente que se preocupa
demasiado por cometer un error en el trabajo y ser despedido) o
imaginar un evento traumá tico que ocurrió durante el combate (para
un soldado con PTSD).
Implementación
Antes de comenzar la terapia de exposició n, el terapeuta debe tener una
comprensió n clara de có mo la exposició n será ú til para el cliente.
Evaluar minuciosamente el miedo y la ansiedad, incluido el papel que
juegan los comportamientos de evitació n en la angustia del cliente,
ayudará al terapeuta y al cliente a desarrollar y cumplir un plan de
tratamiento de exposició n. Ademá s, debido a que la exposició n provoca
inherentemente ansiedad, proporcionar una justificació n só lida y
obtener el acuerdo del cliente con el plan de tratamiento es un
elemento crítico de la exposició n.
Al proporcionar la justificació n de la exposició n, el punto principal a
transmitir es que los comportamientos de evitació n, aunque alivian
temporalmente la ansiedad, pueden aumentar la angustia y mantener el
miedo y la ansiedad a largo plazo. En el diá logo de ejemplo a
continuació n, el terapeuta primero evalú a los comportamientos de
evitació n con un cliente que experimenta ataques de pá nico.
Terapeuta: Cuando nos sentimos ansiosos o asustados,
nuestra respuesta natural es tratar de evitar o
alejarnos de lo que nos hace sentir así. ¿Cuá les son
algunas situaciones que evitas?
Cliente: Creo que se trata principalmente de conducir para mí.
Antes podía conducir al menos en el carril derecho
de la autopista, pero ahora solo puedo conducir en
las calles laterales. También evito manejar sobre
puentes.
Terapeuta: Está bien, conducir por carreteras y puentes. ¿Qué
pasa con otras situaciones? ¿Hay alguna actividad o
lugar que evite?
Cliente: Bueno, tampoco me gustan las grandes multitudes. Mi
hijo quería que lo llevara a ver una película que se
estrenó la semana pasada, pero la idea de hacer
cola y luego sentarme en ese cine lleno de gente...
no me atrevía a hacerlo. Mi hermana se lo llevó en
su lugar.
Terapeuta: Estos comportamientos (evitar multitudes y
conducir solo en ciertas á reas) son respuestas muy
comunes a la ansiedad y los sentimientos de
pá nico. La evasió n es una respuesta natural a
situaciones que creemos que son amenazantes o
aterradoras. Desafortunadamente, demasiada
evasió n puede interferir con nuestras vidas y evitar
que hagamos las cosas que queremos hacer. ¿De
qué manera crees que te han afectado las conductas
de evitació n?
Cliente: Me ha impactado mucho. La parte má s difícil ha sido
con mi hijo. Me siento terrible por no poder llevarlo
a los lugares a los que quiere ir o disfrutar las cosas
con él. Esa es definitivamente la peor parte de todo
esto.
Cabe señ alar algunos puntos importantes de este diá logo. Primero, el
terapeuta proporcionó algo de psicoeducació n sobre las conductas de
evitació n. En segundo lugar, el terapeuta comenzó a identificar los
comportamientos de evitació n como el problema (en lugar de la
ansiedad o el miedo per se), ya que estos comportamientos será n el
objetivo de la exposició n. En tercer lugar, el terapeuta extrajo ejemplos
de có mo las conductas de evitació n interfieren en la vida del cliente.
Después de responder con la validació n adecuada, el terapeuta puede
proporcionar una introducció n a la exposició n.
Terapeuta Ademá s de interferir con nuestras vidas, la
evitació n también nos impide aprender que los
malos resultados no siempre ocurren o que no son
tan malos como pensamos al principio. Entonces,
aunque la evitació n a veces puede proporcionar un
alivio temporal de la ansiedad, a la larga puede
empeorar la ansiedad, lo que puede conducir a una
mayor evitació n. Por esta razó n, el enfoque de este
tratamiento es disminuir la evitació n acercá ndose o
confrontando situaciones y sensaciones que usted
evita. Sé que esto puede ser difícil, así que vamos a
comenzar gradualmente y avanzar hacia
situaciones que son má s difíciles. ¿Có mo suena
seguir para ti?
Después de consultar con el cliente para asegurarse de que
comprende el fundamento de la exposició n, el terapeuta y el cliente
pueden comenzar a crear un plan para las exposiciones siguiendo los
siguientes pasos.
5. Cree una jerarquía. El primer paso para diseñar
exposiciones es crear una lista de situaciones temidas
(también llamada jerarquía de miedo) y sus
calificaciones de miedo asociadas (en una escala de 0 a
10, siendo 10 la más extrema). Esta lista debe incluir una
variedad de situaciones que provocan niveles leves (3 a
4), moderados (5 a 7) y altos (8 a 10) de miedo o
ansiedad. Además, la jerarquía debe incluir situaciones
que puedan abordarse con exposición in vivo,
interoceptiva e imaginal. El terapeuta y el cliente
trabajan juntos para crear esta lista y pueden continuar
agregándola según sea necesario.
Como parte del paso de generació n de la lista, el terapeuta puede
completar una evaluació n de las exposiciones interoceptivas para
identificar las sensaciones físicas que necesitan ser objetivo El
terapeuta modela cada ejercicio interoceptivo (correr en el lugar, girar
en círculo, etc.), luego el cliente completa el ejercicio, con el objetivo de
continuar durante aproximadamente un minuto. Después de cada
ejercicio, el terapeuta recopila dos calificaciones del cliente: nivel de
miedo o ansiedad y nivel de similitud con las sensaciones
experimentadas cuando está ansioso. Las exposiciones interoceptivas
que provocan altos niveles de similitud y niveles de miedo o ansiedad
de moderados a altos deben agregarse a la jerarquía de exposició n.
2. Elige una primera exposición. No es necesario adherirse estrictamente al orden de la
jerarquía, pero las exposiciones iniciales deben comenzar en el extremo inferior, con un
nivel de temor de aproximadamente 3 o 4. Esto permite que el cliente comprenda el
procedimiento de exposición y desarrolle algo de autoeficacia. Lo que puede ayudar al
cliente a involucrarse en exposiciones más difíciles más adelante.
3. Identificar los resultados negativos anticipados. Antes de comenzar una exposición, el

terapeuta obtiene los resultados esperados o anticipados del cliente. Esto le permite al
terapeuta y al cliente “probar” una hipótesis sobre el resultado de una exposición y
alienta al cliente a convertirse en un “científico” que prueba las predicciones y recopila
evidencia. Es importante destacar que un resultado esperado debe ser comprobable y
observable. Por ejemplo, para el cliente con los ataques de pánico descritos
anteriormente, una hipótesis que podría probar durante la exposición interoceptiva es:
“Si doy vueltas en círculo durante más de medio minuto, me desmayaré”. Una vez que se
obtiene un resultado comprobable, el terapeuta puede preguntar: “En una escala de 0 a
100, ¿qué probabilidad hay de que esto ocurra?”
Una segunda informació n que es ú til recopilar antes de una

exposició n es una calificació n de qué tan malo sería si ocurriera el
resultado negativo anticipado. Por ejemplo, el terapeuta puede
preguntar: “En una escala de 0 a 100, ¿qué tan malo sería si te
desmayaras como resultado de la exposició n?” Esta pregunta puede ser
especialmente ú til para situaciones en las que el resultado anticipado
puede ocurrir (p. ej., rechazo en el caso de una exposició n a la ansiedad
social), después de lo cual los clientes pueden saber que el resultado no
fue tan malo como habían anticipado inicialmente.
4. Pruebe el resultado negativo anticipado. Luego, el terapeuta y el cliente deciden la
mejor exposición para probar el resultado negativo anticipado del cliente. Es importante
destacar que la cantidad de tiempo que el cliente se involucra en la exposición está
predeterminada, en función no del nivel de reducción del miedo durante la exposición,
sino de lo que el cliente necesita aprender. Por ejemplo, para el cliente que experimenta
ataques de pánico, la exposición puede consistir en dar vueltas en círculo durante un
minuto (ver tabla 1). Este enfoque no solo ayuda a maximizar la violación de las
expectativas (consulte la estrategia “Pruébelo” para mejorar la exposición en la
siguiente sección), sino que también alienta al cliente a enfocarse en los resultados de
comportamiento como meta en lugar de reducir el miedo.
5. Haga preguntas de seguimiento después de la exposición. Después de cada exposición,

el terapeuta le hace preguntas específicas al cliente sobre lo que sucedió. Por ejemplo,
“¿Ocurrió realmente lo que más te preocupaba que sucediera?” o “¿Qué esperabas que
sucediera versus lo que realmente sucedió?” o “¿Pudiste manejar la angustia o la
incomodidad?” A lo largo del trabajo de exposición, el terapeuta identifica y refuerza los
comportamientos de acercamiento (comportamientos que se mueven hacia situaciones
previamente evitadas) con el objetivo de ayudar al cliente a participar en
comportamientos a pesar de los sentimientos de ansiedad.
Tabla 1. Ejercicio de primera exposició n para un cliente con

trastorno de pá nico
Un ejemplo de un ejercicio de primera exposició n para un cliente con
trastorno de pá nico. Las exposiciones adicionales está n diseñ adas de la
misma manera, generalmente aumentando en dificultad a medida que
avanzan las sesiones.
Antes de la exposición Girar en círculo durante un minuto.
Meta: Me desmayaré.
¿Qué es lo que más te preocupa que 85

pase? 95
En una escala de 0 a 100, ¿qué tan
probable es que esto suceda?
En una escala de 0 a 100, ¿qué tan

malo sería si esto sucediera?
Después de la exposición
No.
Sí o no, ¿ocurrió lo que más le
Permanecí consciente.
preocupaba?
Sentirse mareado no significa
¿Có mo lo sabes?
necesariamente que me vaya a desmayar.
¿Qué aprendiste?
Estrategias de mejora
La investigació n sobre el aprendizaje inhibitorio durante la exposició n
ha llevado a la identificació n de estrategias que los terapeutas pueden
usar para refinar y mejorar la exposició n. Estas estrategias, junto con
sus bases teó ricas, detalladas en un artículo anterior de nuestro
laboratorio (Craske et al., 2014), se resumen a continuació n.
Violación de las expectativas: “Pruébalo”. La idea básica de esta estrategia es maximizar
la diferencia entre el resultado negativo anticipado y el resultado real durante una
exposición; se basa en la premisa de que el desajuste entre la expectativa y el resultado
es fundamental para el nuevo aprendizaje (Hofmann, 2008). El terapeuta debe intentar
enfatizar este desajuste tanto como sea posible (1) haciendo que el cliente identifique
expectativas específicas sobre un resultado aversivo antes de una exposición; (2) diseñar
la exposición para probar esta expectativa; (3) determinar la duración de la exposición
en base a lo que se necesita para violar las expectativas, no en base a la reducción de los
niveles de miedo; y (4) pedir a los clientes, después de cada prueba de exposición, que
juzguen lo que aprendieron (por ejemplo, “¿Qué te sorprendió de hacer la exposición?
¿Qué aprendiste al hacer esta exposición?”). Además, los terapeutas deben abstenerse de
usar la reestructuración cognitiva. Estrategias previas a las exposiciones, ya que estas
intervenciones están diseñadas para reducir la expectativa de un resultado negativo y,
por lo tanto, pueden reducir el desajuste entre la expectativa inicial del cliente y el
resultado real.
Extinción más profunda: “Combínalo”. Esta estrategia combina múltiples estímulos o
señales temidos en una sola exposición. Después de realizar la exposición a cada señal
individualmente, ambas señales se pueden combinar para profundizar el proceso de
aprendizaje. Por ejemplo, la exposición imaginaria a una obsesión, como la obsesión de
apuñalar a un ser querido, y la exposición en vivo a una señal que desencadena la
obsesión, como sostener un cuchillo, sería seguida por la exposición a la obsesión de
apuñalar a un ser querido. Uno mientras sostiene un cuchillo. La exposición
interoceptiva también se puede incorporar a la exposición in vivo o imaginaria. Por
ejemplo, un cliente con ansiedad social puede correr en el lugar para elevar su ritmo
cardíaco antes de pronunciar un discurso.
Extinción reforzada: “Enfrenta tu miedo”. Esta estrategia implica incluir ocasionalmente

resultados aversivos o deliberadamente negativos durante una exposición. Los ejemplos
incluyen agregar rechazo social en exposiciones a situaciones sociales o inducir
deliberadamente un ataque de pánico. En estos ejemplos, la exposición no solo puede
mejorar el aprendizaje al aumentar la prominencia de la exposición, sino que también
puede ofrecer al cliente la oportunidad de aprender nuevas estrategias de afrontamiento
para los resultados negativos. Esta estrategia no debe usarse en situaciones en las que un
resultado negativo sería peligroso (p. ej., no conduciría una exposición a un accidente
automovilístico).
Variabilidad—“Variarlo”. Incluir la variabilidad en las exposiciones mejora el

aprendizaje inhibitorio durante la exposición y representa mejor las situaciones que el
cliente enfrentará fuera de la terapia. Los terapeutas pueden variar las exposiciones de
varias maneras, como incluir exposiciones a una amplia gama de estímulos diversos,
variar el tiempo y la intensidad de las exposiciones, completar las exposiciones en
lugares familiares y desconocidos. Y en diferentes momentos del día, y completando
exposiciones desde diferentes niveles de la jerarquía del cliente en lugar de progresar
constantemente de exposiciones más fáciles a más difíciles.
Elimine los comportamientos de seguridad: “Tírelo”. Esta estrategia elimina o previene

señales de seguridad o comportamientos de seguridad, que son objetos o
comportamientos que reducen o minimizan el miedo o la ansiedad. Las señales de
seguridad comunes incluyen la presencia de otra persona (incluido el terapeuta),
medicamentos, un teléfono celular y comida o bebida; Los comportamientos comunes de
seguridad incluyen pedirle a otra persona que la tranquilice, evitar el contacto visual,
prepararse en exceso, escapar y participar en comportamientos compulsivos (p. ej.,
lavarse las manos o controlar). Las señales y los comportamientos de seguridad pueden
ser perjudiciales para la terapia de exposición y también pueden generar interferencia o
angustia con las señales y los comportamientos mismos (p. ej., llamar excesivamente a un
amigo para que lo tranquilice puede interferir con la amistad). Por lo tanto, los
terapeutas deben alentar a los clientes a eliminar o reducir gradualmente el uso de
señales y comportamientos de seguirdad.
Enfoque atencional: “Quédate con eso”. Esta estrategia ayuda a los clientes a mantener el
foco de atención durante la exposición. Prestar atención a los estímulos de exposición
ayuda a los clientes a observar el resultado de la exposición y evita que se distraigan y
adopten comportamientos de seguridad. El terapeuta podría animar a los clientes a
“permanecer con él” dirigiendo su mirada durante la exposición en vivo o redirigiendo
sus descripciones durante la exposición imaginal.
Etiquetado afectivo: “Háblalo”. El etiquetado de afecto se refiere al uso de palabras para

describir el contenido de una exposición (p. ej., “araña fea”) o la respuesta emocional de
uno durante la exposición (p. ej., “ansioso” o “asustado”). Esta estrategia se basa en la
investigación de la neurociencia social que muestra que el procesamiento lingüístico
puede atenuar las respuestas afectivas (Lieberman et al., 2007). Para usar esta estrategia,
el terapeuta debe alentar a los clientes a etiquetar su emoción en el momento o describir
el objeto o situación actual sin involucrarse en ninguna estrategia para alterar o cambiar
sus cogniciones.
Señales de restablecimiento/recuperación mental: “Tráelo de vuelta”. La estrategia final

utiliza recordatorios (también llamados claves de recuperación) para ayudar a los
clientes a recordar lo que aprendieron durante exposiciones anteriores. Esta estrategia
se utiliza mejor como una habilidad de prevención de recaídas en lugar de al comienzo
del tratamiento porque las señales de recuperación pueden convertirse en señales de
seguridad. Como parte de la prevención de recaídas, el terapeuta puede animar a los
clientes a que se recuerden a sí mismos lo que aprendieron durante la terapia de
exposición cada vez que se encuentren con un estímulo temido previamente, o pedirles
que lleven consigo un objeto (p. ej., una muñequera) que sirva como recordatorio táctil.
Aplicaciones y Contraindicaciones
La exposició n es efectiva para tratar la mayoría de los problemas
relacionados con la ansiedad y el miedo. Los terapeutas pueden evaluar
si la exposició n es necesaria mediante la realizació n de una evaluació n
de diagnó stico o un aná lisis funcional para determinar por qué el
cliente se involucra en un determinado comportamiento problemá tico.
Por ejemplo, el terapeuta podría preguntar: “¿Qué tipos de situaciones
desencadenan su miedo o ansiedad? ¿Qué haces cuando experimentas
ansiedad o miedo? ¿Qué es lo que má s te preocupa que suceda si no te
involucras en este comportamiento?” La sobreestimació n de la
amenaza y la participació n en comportamientos de seguridad o
evitació n indican que es probable que se necesite exposició n. La
exposició n es generalmente muy segura y efectiva para abordar el
miedo, la ansiedad y la evitació n desadaptativa asociada. No obstante,
existen determinados casos en los que la exposició n está
contraindicada o debe utilizarse con precaució n:
Autolesiones suicidas o no suicidas recientes. Existen pocos datos
sobre el uso de la exposició n con clientes altamente suicidas o
que se autolesionan, pero se recomienda retrasar la exposició n
hasta que la tendencia suicida o la autolesió n hayan disminuido.
Peligro ambiental. Las exposiciones no deben llevarse a cabo en
situaciones en las que exista un peligro real. Por ejemplo, no
lleve a cabo una exposició n en vivo con la pareja abusiva de un
cliente.
Exposiciones interoceptivas con ciertas condiciones médicas.
Algunas exposiciones interoceptivas podrían agravar ciertas
condiciones médicas (p. ej., trastorno convulsivo). En tales
casos, el terapeuta debe consultar con el médico del cliente para
adaptar las exposiciones interoceptivas.
Consejos para el éxito
Como con cualquier estrategia terapéutica, pueden surgir problemas. A
continuació n se ofrecen sugerencias para ayudar a abordar los
problemas má s comunes.
Redirigir las predicciones sobre las respuestas emocionales. Por lo general, los clientes
identificarán un resultado previsto sobre su respuesta emocional durante una
exposición, como “Me entrará pánico” o “Me pondré ansioso”. En estos casos, es posible
que se requieran más pruebas para obtener predicciones observables o de
comportamiento. Por ejemplo, el terapeuta podría preguntar: “¿Qué es lo que más te
preocupa que suceda si entras en pánico?” Si la mayor preocupación de un cliente es que
la ansiedad será abrumadora, puede predecir, por ejemplo, “Estaré tan ansioso que no
podré hacer nada”. Una exposición diseñada para probar esta predicción implicaría que
el cliente complete alguna actividad inmediatamente después de la exposición.
Evite las predicciones que leen la mente. Las predicciones de lectura mental son
predicciones sobre lo que otros pensarán. Por ejemplo, un cliente que completa una
exposición para hablar en público puede predecir: “La audiencia notará que estoy
nervioso” o “Pensarán que soy estúpido e incompetente”. Para obtener un resultado
conductual, pruebe uno de los siguientes:
Sondee los comportamientos observables de los demás. Usando el

ejemplo anterior, el terapeuta podría preguntar: “¿Qué hará
específicamente la audiencia si piensa que eres estú pido e
incompetente?”
Solicite comentarios de otras personas involucradas en la
exposición. Por ejemplo, luego de una exposició n de hablar en
pú blico, el cliente puede preguntarle a la audiencia: “¿Có mo
soné? ¿Te parecí nervioso? Cuando sea factible y apropiado, este
enfoque puede ser ú til. Sin embargo, no debe usarse en exceso,
ya que pedir retroalimentació n puede convertirse en un
comportamiento de seguridad.
Usa comentarios en video. La retroalimentació n en video se puede
usar para probar predicciones específicas sobre la apariencia de
un cliente (p. ej., “Mi cara se pondrá roja brillante”) o su
desempeñ o (p. ej., “Tropezaré con mis palabras”) durante una
exposició n. Este enfoque es má s ú til para las exposiciones al
hablar en pú blico, pero, al igual que con la solicitud de
retroalimentació n, no debe usarse en exceso.
No permita que la ansiedad, la suya o la de su cliente, interfiera con el trabajo de
exposición. Los terapeutas nuevos en la exposición pueden sentirse incómodos con la
idea de provocar miedo y ansiedad deliberadamente durante la terapia, tal vez debido a
la creencia de que los síntomas del cliente empeorarán o que el cliente abandonará. Los
terapeutas que evitan sus propias emociones tienden a evitar la exposición (Scherr,
Herbert y Forman, 2015), a expensas de la mejora de sus clientes. Aunque la exposición
puede ser difícil, sabemos por décadas de investigación que, a pesar de sus efectos
temporales que producen ansiedad o miedo, la exposición es muy eficaz para
proporcionar un alivio a largo plazo de la ansiedad y los problemas basados en el miedo.
Las siguientes sugerencias pueden ayudar a evitar que la ansiedad de su cliente o la suya
propia interfieran con un tratamiento de exposición eficaz:
Práctica práctica práctica. Al igual que con cualquier

comportamiento nuevo, realizar exposiciones requiere prá ctica.
Practicar exposiciones que le va a pedir a un cliente que
complete antes de una sesió n es una forma de aumentar su
comodidad y habilidad con nuevas exposiciones.
Utilice el modelado del terapeuta. Modelar exposiciones para su
cliente puede ser muy ú til, especialmente en las sesiones
iniciales.
Reiterar la justificación de la exposición. Si se atasca, trate de
retomar el rumbo discutiendo con el cliente las razones para
hacer las exposiciones.
Su forma de trabajo. Si una exposició n es demasiado difícil para un
cliente, no se dé por vencido. Comience con una exposició n má s
fá cil para ayudar a su cliente a desarrollar la autoeficacia y luego
continú e con las exposiciones má s desafiantes.
Esté atento a las señales y comportamientos de seguridad. Estos
comportamientos y señ ales a veces pueden ser difíciles de
detectar. Si su cliente informa niveles bajos de miedo durante
una exposició n difícil, eso puede ser una pista de que el cliente
está utilizando comportamientos o señ ales de seguridad.
Tenga en cuenta que la ansiedad significa que la exposición está
funcionando.
No haga demasiado hincapié en la reducción del miedo. Si bien la reducción del miedo
puede ocurrir durante el curso de la terapia de exposición, no es el objetivo principal. En
cambio:
Reforzar las conductas de acercamiento. Utilice el estímulo y los

elogios para reforzar los comportamientos de acercamiento y la
finalizació n de las exposiciones, independientemente de si hubo
un cambio en el miedo o la ansiedad.
Centrarse en los resultados reales. Después de completar una
exposició n, haga preguntas de seguimiento específicas al cliente
para resaltar los resultados reales de la exposició n en lugar del
nivel de miedo.
Tenga en cuenta que la reducción del miedo durante la exposición
no es necesaria para que un cliente mejore. De hecho, aprender a
tolerar el miedo y actuar a pesar de las emociones difíciles es
probablemente un componente má s importante de la exposició n
que la reducció n del miedo.
Considere las adaptaciones culturales de la exposición. El uso de enfoques
culturalmente informados para adaptar las exposiciones para diversas poblaciones
puede mejorar los resultados (p. ej., consulte Pan, Huey y Hernandez, 2011).
Referencias
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Stanford.
Capítulo 19
Activació n conductual
Christopher R. Martell, PhD, ABPP
Universidad de Massachusetts, Amherst
Fondo
La activació n conductual (BA) es tanto una estrategia conductual ú nica
utilizada como parte de un tratamiento má s amplio de terapia cognitiva
conductual (TCC) para la depresió n como un tratamiento completo por
sí solo. Cuando se utiliza como parte de una TCC má s amplia, se
denomina má s apropiadamente programació n de actividades o
programació n de eventos agradables (MacPhillamy & Lewinsohn,
1982). Como tratamiento independiente, se ha dado a conocer a partir
de dos protocolos bien conocidos. Un protocolo se basa en un gran
estudio realizado en la Universidad de Washington (Dimidjian et al.,
2006), que comenzó con el protocolo original (Martell, Addis y
Jacobson, 2001) y resultó en una guía clínica actualizada (Martell,
Dimidjian, & Herman-Dunn, 2010). Este protocolo permite un
promedio de veinticuatro sesiones de BA y se presenta como un
tratamiento flexible, con prioridades estratégicas y objetivos del cliente
en funció n de las necesidades particulares de cada cliente. La activació n
conductual para la depresió n (BATD; Lejuez, Hopko, Acierno, Daughters
y Pagoto, 2011), un enfoque BA má s breve, se desarrolló de forma
independiente y contemporá nea. Mi enfoque principal en este capítulo
estará en BA de base amplia (Martell et al., 2001, 2010), ya que
proporciona una metodología integral para llevar a cabo el tratamiento,
pero hay muchos elementos compartidos entre él y las dos versiones
independientes., y mencionaré algunas características de BATD.
Habilidades Clínicas Básicas
Puede parecer sencillo por el mismo nombre "activació n del
comportamiento" que hacer que las personas se activen es fá cil de
lograr. Sin embargo, hay una cualidad iró nica en la realizació n de BA, en
el sentido de que lo mismo que las personas deprimidas a menudo
encuentran extremadamente difícil es lo que estamos pidiendo a
nuestros clientes que hagan: participar en la actividad. Por lo tanto, es
importante que los terapeutas demuestren una habilidad clínica
adecuada y mantengan una cierta postura con los clientes para
fomentar la activació n.
Empatía y calidez. Si bien puede ser evidente que los terapeutas deben sentir empatía
por sus clientes, vale la pena repetir que el trabajo de BA a menudo puede agotar a los
terapeutas. Debido a que estamos pidiendo a los clientes que hagan lo que les resulta
difícil, es posible que los terapeutas necesiten imaginarse a sí mismos en las situaciones
de sus clientes para ayudarlos a dividir las tareas en pasos manejables. Además, el
terapeuta que empatiza con los clientes puede evitar que se sientan frustrados cuando
tienen dificultades para completar las tareas. BA es una terapia directiva, con terapeutas
que colaboran con los clientes, pero también hacen sugerencias para posibles
actividades que un cliente puede intentar, y siempre es más fácil tener una buena
relación de trabajo cuando el terapeuta expresa genuina calidez y preocupación.
Atendiendo al momento presente. Los terapeutas que trabajan con clientes deprimidos
reconocerán cómo el estado de ánimo de los clientes impregna todos los aspectos de su
vida, incluidas las sesiones de terapia. Por lo tanto, los terapeutas de BA deben estar
atentos a las oportunidades durante las sesiones para activar e involucrar a los clientes.
Al prestar atención al momento presente de la sesión, los terapeutas pueden responder
estratégicamente a ejemplos de mejora en el comportamiento. Si bien los terapeutas no
necesitan un entrenamiento formal en atención plena (Kabat-Zinn, 1994), este trabajo de
prestar atención al momento presente ciertamente tiene mucho en común con los
enfoques de tratamiento basados en la atención plena en relación con ayudar a los
clientes a manejar la rumiación inútil (Segal, Williams, & Teadale, 2001). Por ejemplo, si
un cliente cuenta una historia que demuestra esperanza, el terapeuta puede recibirlo con
una respuesta entusiasta pero natural. De manera similar, el terapeuta puede cambiar la
postura de su cuerpo para que coincida con el cliente que está haciendo un mejor
contacto visual, proporcionando un refuerzo social natural para el compromiso.
En BA, a los clientes se les enseñ a a prestar atenció n al momento
presente. En lugar de enfocarse en fallas pasadas o preocupaciones
futuras, la activació n requiere que se comprometan con lo que sea que
estén haciendo actualmente. Incluso las personas que no está n
deprimidas a veces realizan una actividad sin prestar mucha atenció n.
¿Con qué frecuencia completamos una tarea mundana como lavar los
platos o doblar la ropa y bá sicamente olvidamos lo que habíamos hecho
porque nuestra mente estaba en otra parte durante el proceso? Cuando
las personas deprimidas está n atrapadas en patrones de pensamientos
negativos, practicar la atenció n a los detalles de cada actividad y el
contexto ambiental en el que ocurre la actividad puede ayudar a
aumentar la probabilidad de que mantenerse activo mejore su estado
de á nimo y los saque del pantano de la depresió n.
Validando. Las personas deprimidas no solo se quejan o se quejan de nada; están
experimentando una vida que puede sentirse ausente de placer y puede tener dificultad
para hacer incluso actividades básicas. Por lo tanto, los terapeutas deben validar las
experiencias de los clientes mientras los alientan a participar en actividades de manera
diferente para que puedan superar la tristeza. Martell y colegas (2010) definen
"validación" en BA como "demostrar una comprensión de la experiencia del cliente... y
comunicar que comprende la experiencia del cliente, en función de su historia o contexto
actual" (págs. 51–52).
Aceptación implícita. BA se considera una terapia conductual contemporánea basada en

el contexto (Martell et al., 2001) y, al igual que con otros métodos conductuales
contextuales (p. ej., Hayes, Strosahl y Wilson, 2012), las formas modernas de BA enfatizan
la aceptación de las emociones y las dificultades de la vida. (ver capítulo 24 de este
volumen). En BA, la aceptación es implícita más que explícita; no es un objetivo directo.
Sin embargo, cuando se pide a los clientes que participen en una actividad sin modificar
primero cómo se sienten, la idea implícita es que pueden aceptar los sentimientos
negativos y actuar de forma constructiva incluso cuando se sienten mal. Hay un fuerte
enfoque en BA en actuar de acuerdo con una meta en lugar de un estado de ánimo.
Técnicas y Procesos
BA intencionalmente no incluye muchas técnicas. Es un tratamiento
parsimonioso con el ú nico propó sito de hacer que las personas vuelvan
a participar en la actividad para que sea má s probable que su
comportamiento se refuerce positivamente en su entorno diario. La
idea es que cuanto má s activos se vuelvan los clientes, má s probable es
que su comportamiento se refuerce positivamente, lo que significa que
es má s probable que continú en participando en la actividad en
condiciones similares. Por lo tanto, todo el programa de BA, ya sea el
protocolo altamente estructurado utilizado por Lejuez y colegas (2011)
o el enfoque má s idiográ fico defendido por Martell y colegas (2001,
2010), gira en torno a la estructuració n y programació n de actividades
de refuerzo en las que participa el cliente. durante todo el tratamiento.
Valores, refuerzo y seguimiento de la actividad. Es más posible poner a los clientes en
contacto con reforzadores naturales cuando se involucran en actividades que son
consistentes con las cosas que valoran mucho en la vida (p. ej., ser buenos padres,
mantener amistades sólidas, tener éxito profesional, etc.) o cuando participar en
actividades previamente asociadas con una mejora en el estado de ánimo. Por lo tanto, la
colaboración terapeuta-cliente para aumentar la actividad y el compromiso se centra en
la identificación de actividades que probablemente se refuercen positivamente en el
entorno natural. Para tratar de optimizar esto, los terapeutas estructuran las tareas para
que los clientes puedan lograrlas en su estado actual de depresión, y resuelven las
barreras que impiden que los clientes participen y realicen esas actividades. Lejuez y Los
colegas han resaltado acertadamente la realidad de que las actividades que son
consistentes con los valores del cliente se reforzarán naturalmente en el entorno. En su
manual revisado BATD (Lejuez et al., 2011), los autores afirman que
Establecer valores antes de identificar actividades ayuda

a asegurar que las actividades seleccionadas
(comportamientos saludables) se reforzará n
positivamente con el tiempo, en virtud de estar
conectadas a valores en lugar de ser seleccionadas
arbitrariamente. Se les pide a los pacientes que
consideren mú ltiples á reas de la vida al identificar
valores y actividades para garantizar que aumenten su
acceso al refuerzo positivo en varias á reas de la vida en
lugar de en una o dos, la ú ltima de las cuales puede
reducir las oportunidades de éxito. (pá g. 114)
Por lo tanto, alguna conversació n sobre lo que valoran los clientes, o

lo que es importante para ellos en su vida, es un primer paso
importante al comenzar a identificar actividades que probablemente
sean antidepresivas (Martell et al., 2010) para los clientes (consulte el
capítulo 25 sobre valores funcionan en este volumen; véase también
Hayes et al., 2012). Una tarea inicial para estructurar y programar
actividades es hacer que los clientes supervisen las actividades durante
al menos una semana entre sesiones.
El seguimiento de la actividad consiste en hacer que los clientes
anoten lo que han hecho, qué emoció n se asoció con una actividad en
particular y con qué intensidad experimentaron la emoció n. Al hacer
que los clientes anoten las actividades y las emociones, el terapeuta y el
cliente pueden discutir la conexió n entre la actividad y el estado de
á nimo, y un seguimiento má s detallado ayuda a resaltar có mo diversas
actividades y contextos, incluso aquellos que ocurren durante unas
pocas horas, pueden provocar cambios en el estado de á nimo; esta
informació n puede ser ú til para evaluar la funció n de una actividad. Los
clientes pueden registrar cada hora de cada día, aunque eso no suele
ser prá ctico. Por lo tanto, pido a los clientes que registren las
actividades aproximadamente tres veces al día, por ejemplo, en el
almuerzo, la cena y la hora de acostarse, anotando lo que hicieron y
có mo se sintieron durante las horas anteriores, o en períodos
específicos de tiempo durante la semana.
Es má s fá cil para los clientes realizar el seguimiento de la actividad si
se les dice que necesitan escribir solo una o dos palabras que
refrescará n sus recuerdos para revisarlos con el terapeuta durante la
sesió n. Cuando los terapeutas revisan el seguimiento de la actividad con
los clientes, pueden aprender qué actividades y situaciones pueden
estar asociadas con un empeoramiento del estado de á nimo y, por lo
tanto, pueden evitarse inicialmente, y qué actividades está n asociadas
con mejoras en el estado de á nimo y, por lo tanto, pueden ser buenas
candidatas para aumentar. La revisió n también es ú til para evaluar los
componentes que han llevado a mejoras. Sin embargo, es importante
tener en cuenta que solo porque una actividad hace que alguien se
sienta peor o mejor, esta informació n por sí sola no es suficiente para
decidir si una actividad debe evitarse o aumentarse. Por ejemplo,
algunos clientes pueden involucrarse en actividades para evitar
sentimientos de tristeza o dolor que, en ú ltima instancia, podrían ser
importantes para ellos para que el tratamiento tenga un beneficio
duradero.
Estructuración y programación de actividades. Durante décadas, se ha utilizado alguna
forma de programación de actividades en las terapias conductuales y cognitivas
conductuales para la depresión. La programación de eventos placenteros (MacPhillamy y
Lewinsohn, 1982) y las clasificaciones y programación de dominio/placer (Beck, Rush,
Shaw y Emery, 1979) han sido tipos estándar de programación de actividades. Como se
indicó anteriormente, identificar actividades que sean consistentes con los valores de un
cliente, o que se hayan asociado con una mejora en el estado de ánimo de un cliente, es
un buen lugar para comenzar a programar actividades. Lejuez y colegas (2011) también
hacen que los clientes desarrollen una jerarquía de actividades, en función de su
dificultad prevista, y luego establezcan metas para la semana. Martell y colegas (2010)
han trabajado con clientes bajo la premisa de que el cambio es más fácil cuando se logra
gradualmente y, por lo tanto, los terapeutas de BA que usan este modelo prestan mucha
atención a la estructuración de una actividad para que sea probable que suceda; también
se aseguran de que haya suficientes detalles sobre qué, cuándo, dónde y con quién se
llevará a cabo la actividad para aumentar la probabilidad de que el cliente realmente
pueda realizarla. La programación de actividades no es simplemente decirles a los
clientes que hagan cosas que no hacen, que es lo que frecuentemente los clientes
deprimidos han escuchado de amigos y familiares.
Los terapeutas novatos de BA pueden cometer el error de asignar

actividades que parecen agradables pero que no son consistentes con
los valores del cliente o pueden no ser las actividades correctas para el
objetivo inicial. Con frecuencia aprovechan las oportunidades para
sugerir que los clientes den un paseo o tomen un café con amigos. Sin
un aná lisis funcional o una evaluació n para comprender có mo las
diversas actividades servirá n a un cliente, sugerir una actividad que
podría ser buena para un cliente es arriesgada; puede resultar
simplemente en que acepte una regla en lugar de participar en
comportamientos que se reforzará n naturalmente en su entorno y que
tienen una alta probabilidad de aumentar y, en ú ltima instancia,
mejorar el estado de á nimo depresivo.
El siguiente ejemplo demuestra có mo un terapeuta y un cliente
revisaron un grá fico de seguimiento de actividades y construyeron
juntos un ejercicio de activació n inicial. Durante la semana siguiente a
esta sesió n de terapia, el cliente debía realizar la actividad.
Daphne había completado tres días de actividades y había registrado
las emociones que sentía durante cada actividad en su registro de
seguimiento antes de llegar a su cita de terapia. El terapeuta analizó
cada anotació n con Daphne. Surgieron dos patrones que el terapeuta
destacó para Daphne. Primero, cuando Daphne pasaba tiempo a solas,
por lo general tomaba una o dos cervezas y reflexionaba sobre sus
pérdidas y fracasos, y sus índices de depresió n estaban en su punto má s
alto. Si bien la cavilació n podría ser un foco de atenció n, durante esta
asignació n inicial, el terapeuta notó otro patró n. Cuando Daphne llamó
a su amiga Anna, su estado de á nimo mejoró . Había llamado a Anna
varias veces durante la semana, cada vez calificando su depresió n
mucho má s baja. En una anotació n, Daphne enumeró su emoció n
mientras hablaba con Anna como "feliz".
El terapeuta y Daphne habían discutido antes lo que ella má s
valoraba en las relaciones sociales, y Daphne había informado que
valoraba “compartir ayuda mutua y comprensió n con amigos”. Cuando
el terapeuta preguntó qué habían discutido Daphne y Anna durante las
conversaciones telefó nicas de la semana anterior, Daphne informó que
Anna planeaba mudarse a un nuevo departamento má s cerca de donde
vivía Daphne y que estaba emocionada de tener una amiga tan cercana
viviendo cerca. Anna actualmente vivía al otro lado de la ciudad. Luego,
Daphne y su terapeuta discutieron las actividades en las que ella podría
participar durante la pró xima semana. Daphne pensó que se sentiría
mejor consigo misma si le ofrecía ayuda a Anna con la mudanza, pero
también temía fallar en esta tarea, ya que recientemente había fallado
en una serie de actividades planificadas.
El terapeuta le pidió a Daphne que describiera algunas actividades
que ella pensaba que serían manejables durante la pró xima semana.
Dijo que vivía cerca de una tienda de alquiler que vendía cajas de
mudanza y pensó que sería un buen gesto conseguir algunas cajas y
llevá rselas a Anna. Dada la realidad de que Daphne no había realizado
muchas tareas fuera de casa recientemente, su terapeuta preguntó
có mo podían dividir la tarea para que ella tuviera má s éxito. Daphne
notó que comprar las cajas y luego llevá rselas a Anna podría ser
ambicioso. Dijo también que necesitaba averiguar qué tipo de cajas
necesitaba Anna. Daphne y su terapeuta dividieron la actividad en tres
tareas má s pequeñ as. Primero, Daphne llamaría a Anna el martes,
después del trabajo, para preguntar qué tipo de cajas podría usar. En
segundo lugar, Daphne conduciría a la tienda de alquiler el jueves por la
mañ ana y compraría tantas cajas como pudiera y cupiera en su
pequeñ o automó vil. En tercer lugar, el viernes por la noche, Daphne
volvería a llamar a Anna y le diría lo que había comprado, y luego haría
arreglos para la semana siguiente para reunirse con Anna para tomar
un café y llevarle las cajas.
Los terapeutas y los clientes pueden usar diarios o grá ficos de
actividades a lo largo del tratamiento, o pueden usarlos solo durante las
sesiones iniciales y luego aceptar otros métodos para rastrear las
actividades del cliente. Algunos clientes prefieren simplemente
enumerar las actividades y marcarlas cuando se completan. Si bien creo
que aumenta la probabilidad de éxito si los clientes pueden dedicar un
tiempo específico a realizar una actividad, no he encontrado ú til forzar
esto a los clientes si prefieren simplemente comprometerse a realizar
las actividades como una meta semanal sin especificar tiempos en
ventaja. BA es una terapia pragmá tica, y los profesionales usan lo que
funciona, siguiendo comportamientos bá sicos principios y la
formulació n BA. Los terapeutas también individualizan el tratamiento
mediante la comprensió n de las situaciones y las consecuencias que
probablemente aumenten la actividad y el compromiso del cliente.
Análisis funcional. Los terapeutas de activación conductual están más preocupados por
la función del comportamiento de un cliente que por su topografía. En otras palabras, BA
no se trata de aumentar las actividades que parecen positivas o agradables desde la
perspectiva de un observador externo, o incluso desde la perspectiva del cliente. Más
bien, BA se ocupa de las consecuencias funcionales del comportamiento y de las
condiciones bajo las cuales es más probable que un comportamiento aumente en
frecuencia con el tiempo a medida que se ve reforzado por sus consecuencias. Por lo
tanto, los terapeutas de BA utilizan un análisis funcional clínico o, más técnicamente, una
evaluación funcional (ABC, o antecedente, comportamiento, consecuencia) para
comprender el comportamiento del cliente, y también les enseñan a comprender su
comportamiento de esta manera. Los siguientes puntos ilustran varios usos del análisis
funcional en BA:
Comprender el repertorio conductual de un cliente. El aná lisis

funcional se utiliza en BA para obtener una mejor comprensió n
de los clientes, al servicio de ayudarlos a activarse y participar
en actividades potencialmente reforzadoras o en conductas
antidepresivas (Martell et al., 2010) que finalmente se
reforzará n. El terapeuta puede obtener una comprensió n
general de las contingencias que pueden controlar la conducta
del cliente. En términos generales, es ú til comprender si los
comportamientos del cliente que se enfocan en la sesió n está n
bajo control aversivo, como cuando un cliente se involucra en
una actividad principalmente para evitar sentimientos o
situaciones que experimenta como desagradables, o si los
comportamientos que mantienen la depresió n son siendo
reforzado positivamente, como cuando un cliente se acuesta
inmediatamente al regresar a casa del trabajo porque los
miembros de la familia se sientan con él y le brindan una
atenció n que de otro modo no recibiría (Lejuez et al., 2011).
Identificar las barreras a la activación. La evaluació n funcional
también se utiliza al servicio de asignaciones de activació n
específicas. Es comú n que los clientes tengan dificultad para
participar en actividades. Si este no fuera el caso,
probablemente no estarían en tratamiento. Enseñ ar a los
clientes a comprender una contingencia simple de tres
términos, el ABC, puede ayudar tanto al terapeuta como al
cliente a comprender mejor las dificultades de la activació n. Por
lo general, el terapeuta debe cambiar la jerga de "antecedente,
comportamiento, consecuencia" a algo má s accesible. El mismo
proceso se puede describir a los clientes como "situació n, acció n
y consecuencia", o incluso "¿Qué pasó ?" o "¿Qué hiciste?" y
"Entonces, ¿qué pasó después?"
Barreras
La activació n es difícil. Esto es cierto para todos. Algunas mañ anas
estamos cansados y no queremos levantarnos de la cama. Cada vez que
pulsamos el botó n de repetició n, hemos tenido una barrera para
activarlo. Las barreras pueden ser externas o pú blicas: por ejemplo,
planear asistir a un evento, pero tener un automó vil averiado el mismo
día. O pueden ser internos, o privados: por ejemplo, no querer
levantarse de la cama por cansancio.
Las barreras a la activació n son idiosincrá sicas, y es importante
identificar qué es particularmente problemá tico para un individuo. Sin
embargo, hay dos barreras relativamente comunes que se identifican y
abordan en BA: conductas de evitació n y rumiació n. Wolpe (1982)
sugiere que muchas conductas de las personas a las que actualmente
diagnosticaríamos depresió n o ansiedad funcionan como evitació n.
Muchas de las conductas de los clientes deprimidos se refuerzan
negativamente y les permiten escapar o evitar, como sentimientos
aversivos o situaciones que temen. El acró nimo TRAP puede ayudar a
los clientes a identificar la evasió n. Se les pide a los clientes que
identifiquen "desencadenantes", una "respuesta" (que los terapeutas
suelen simplificar sugiriendo que los clientes noten su respuesta
emocional) y un "patró n de evitació n". La palabra “patró n” indica que la
evitació n es comú n, pero los clientes no necesitan identificar un patró n
específico de comportamiento en cada situació n. Una vez que los
clientes han identificado la evitació n, el terapeuta les pide que "salgan
de la TRAP y vuelvan a TRAC", en la misma situació n desencadenante
(T) y con los mismos sentimientos (R), para encontrar una conducta
alternativa de afrontamiento (AC). (Martell, et al, 2001).
En BA, los pensamientos se abordan como comportamientos
privados y, en lugar de prestar atenció n al contenido, como se haría
correctamente en la terapia cognitiva, los terapeutas de BA consideran
la funció n de los procesos rumiantes del pensamiento. Cuando los
clientes le dicen a un terapeuta que está n pensando en cosas
repetidamente, o cuando el terapeuta nota que esto ocurre, se invita a
los clientes a probar uno de dos comportamientos alternativos. El
terapeuta primero pide a los clientes que usen una habilidad breve de
resolució n de problemas para plantear un problema, hacer una lluvia
de ideas sobre soluciones, decidir cuá l intentar y luego evaluar el
resultado. Si los clientes no pueden identificar una solució n a un
problema o está n pensando en cosas que sucedieron en el pasado, el
terapeuta los invita a prestar atenció n a la experiencia de una actividad.
Esto se sugiere para que vuelvan a centrar la atenció n de la meditació n
a prestar atenció n a las imá genes, los sonidos, los olores y otras
sensaciones, o a los elementos de una tarea. Esta es también una forma
de ayudar a los clientes a involucrarse realmente en los
comportamientos que está n intentando, en lugar de simplemente
seguir los movimientos mientras meditan sobre otras cosas
perturbadoras que los sacan del momento.
Resumen
La activació n conductual es un procedimiento sencillo que se ha
utilizado principalmente con clientes deprimidos o con clientes que
está n deprimidos y tienen problemas médicos comó rbidos (Hopko,
Bell, Armento, Hunt y Lejuez, 2005). El enfoque clave del proceso es el
refuerzo, pero también está n involucrados procesos relacionados de
atenció n al momento presente, aceptació n emocional y clarificació n de
valores. El objetivo de BA es lograr que los clientes participen
activamente en comportamientos que valoren, tengan significado para
ellos y es probable que se refuercen de forma natural en el entorno.
Las investigaciones indican que la BA se puede llevar a cabo con éxito
de una manera menos formal, siguiendo una formulació n conductual
clara (Dimidjian et al., 2006), o en un formato breve muy estructurado
(Lejuez et al., 2011). BA se puede utilizar como una estrategia en una
intervenció n conductual cognitiva má s amplia (Beck et al., 1979); en
este caso, por lo general consiste simplemente en identificar
actividades que les dan a los clientes una sensació n de placer o logro, y
se lleva a cabo siguiendo una conceptualizació n de caso que sirve para
cambiar creencias y comportamientos inú tiles.
Aunque BA se estudió inicialmente para el tratamiento de la
depresió n, varios estudios sugieren que BA se ha mostrado prometedor
con otros problemas, y se está n realizando investigaciones para ampliar
su uso. Se espera que la investigació n futura aclare las adaptaciones
culturales que pueden ser necesarias con diversas poblaciones, los
procesos fisioló gicos que se ven afectados por BA y los usos de BA con
diferentes grupos de edad.
Referencias
Beck, AT, Rush, AJ, Shaw, BF y Emery, G. (1979). Terapia cognitiva de la depresión. Nueva York:
Guilford Press.
Dimidjian, S., Hollon, SD, Dobson, KS, Schmaling, KB, Kohlenberg, RJ, Addis, ME, et al. (2006).
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Hopko, DR, Bell, JL, Armento, MEA, Hunt, MK y Lejuez, CW (2005). Terapia conductual para
pacientes oncoló gicos deprimidos en atenció n primaria. Psicoterapia: teoría, investigación,
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Kabat-Zinn, J. (1994). Dondequiera que vayas, allí estás: Meditación de atención plena en la vida
cotidiana. Nueva York: Hiperió n.
Lejuez, CW, Hopko, DR, Acierno, R., Hijas, SB, & Pagoto, SL (2011). Revisió n de diez añ os del
tratamiento breve de activació n conductual para la depresió n: manual de tratamiento
revisado. Modificación de la conducta, 35 (2), 111–161.
MacPhillamy, DJ y Lewinsohn, PM (1982). El calendario de eventos placenteros: estudios de

confiabilidad, validez e intercorrelació n de escalas. Revista de Consultoría y Psicología
Clínica, 50 (3), 363–380.
Martell, CR, Addis, ME y Jacobson, NS (2001). Depresión en contexto: Estrategias para la acción
guiada. Nueva York: WW Norton.
Martell, CR, Dimidjian, S. y Herman-Dunn, R. (2010). Activación conductual para la depresión: una
guía clínica. Nueva York: Guilford Press.
la depresión: un nuevo enfoque para prevenir la recaída. Nueva York: Guilford Press.
Wolpe, J. (1982). La práctica de la terapia conductual (3ª ed.). Nueva York: Pergamon Press.
Capítulo 20
Habilidades interpersonales
Dra. Kim T. Mueser
Centro de Rehabilitación Psiquiátrica y Departamentos de
Terapia Ocupacional, Psicología y Psiquiatría, Universidad de
Boston
Fondo
Las personas son por naturaleza criaturas gregarias. La mayoría de las
personas viven con otras personas con las que comparten las tareas del
hogar, trabajan con otras personas, participan en actividades
recreativas y de ocio con otras personas y comparten o se esfuerzan
por tener relaciones íntimas personales y físicas con unos pocos
elegidos. La capacidad ú nica de los seres humanos para la
comunicació n y el comportamiento cooperativo ha llevado al desarrollo
de sistemas sociales complejos, el dominio sobre el medio ambiente y la
capacidad de prolongar y mejorar la calidad de sus vidas.
Dada la importancia de la comunicació n para el comportamiento
cooperativo, no sorprende que las habilidades interpersonales para
expresar pensamientos, sentimientos, necesidades, preferencias y
deseos, y para responder a los demá s, desempeñ en un papel clave en el
funcionamiento a lo largo de la amplia gama de la vida social y de otro
tipo. dominios Los problemas de funcionamiento conducen
naturalmente a la infelicidad, la frustració n y la insatisfacció n. La
capacidad de reconocer cuá ndo las habilidades sociales deficientes en
á reas específicas contribuyen a los problemas de un cliente o limitan el
potencial de crecimiento del individuo, y enseñ ar habilidades má s
efectivas, es una competencia crítica para los terapeutas cognitivos y
conductuales que atienden a cualquier població n clínica.
Comprender los problemas con las habilidades
interpersonales
El deseo de interacciones má s efectivas con los demá s se puede utilizar
para motivar el cambio y mejorar las habilidades interpersonales. Las
personas a menudo buscan terapia porque no está n contentos con sus
relaciones. Una persona puede carecer de amigos y sentirse ansiosa en
situaciones sociales, o puede anhelar la cercanía y la intimidad con un
compañ ero romá ntico. Las personas en relaciones cercanas pueden
sentirse infelices debido a una variedad de problemas, como conflictos
por el dinero o la crianza de los hijos; falta de compromiso o afecto;
dificultad para expresar o responder a sentimientos o deseos; o
comportamientos interpersonales destructivos, como el abuso verbal o
físico.
Las habilidades interpersonales problemá ticas también pueden
contribuir a los problemas en el trabajo, como las dificultades para
interactuar con los clientes o responder a los comentarios de un
supervisor. Las habilidades interpersonales limitadas para situaciones
como ir de compras, solicitar reparaciones al propietario o resolver un
desacuerdo con un vecino o compañ ero de cuarto también pueden
interferir con la vida diaria y la independencia. Cuando las personas
carecen de las habilidades adecuadas, la capacidad de obtener el
tratamiento adecuado y manejar las condiciones de salud física y
mental también puede verse comprometida debido a que evitan a los
proveedores de atenció n médica, la efectividad limitada de sus
interacciones con los proveedores y su capacidad reducida para
obtener apoyo social. para el manejo de enfermedades.
Una só lida base de evidencia respalda la efectividad del
entrenamiento en habilidades interpersonales para mejorar el
funcionamiento social y comunitario (Kurtz & Mueser, 2008; Lyman et
al., 2014). El uso de estos métodos para mejorar las habilidades
interpersonales es especialmente importante para las poblaciones
clínicas con un funcionamiento psicosocial deficiente, como las
personas con trastornos del espectro de la esquizofrenia, o para
aquellos con trastornos del desarrollo, como los trastornos del espectro
autista o una discapacidad intelectual.
Definiciones
La habilidad interpersonal se puede definir como la integració n fluida y
fluida de comportamientos específicos que son necesarios para una
comunicació n efectiva y son fundamentales para lograr objetivos
sociales e instrumentales (Liberman, DeRisi y Mueser, 1989).
Normalmente se distinguen cuatro tipos diferentes de habilidades:
habilidades no verbales, características paralingü ísticas, contenido
verbal y equilibrio interactivo. Los terapeutas suelen enseñ ar
habilidades interpersonales complejas centrá ndose en componentes
específicos, que se construyen gradualmente a través de una amplia
prá ctica y retroalimentació n.
Las habilidades no verbales son comportamientos distintos del habla,
como el contacto visual, la expresió n facial, el uso de gestos, la
proximidad interpersonal y la orientació n corporal, que transmiten
interés, sentimientos y significado durante las interacciones sociales.
Las características paralingüísticas son las características vocales del
habla, como el volumen, la fluidez y el afecto expresado a través del
tono y el tono (prosodia). El contenido verbal es la adecuació n de lo que
se dice, incluida la elecció n de palabras y frases, independientemente
de có mo se diga. El equilibrio interactivo se refiere a la interacció n de la
comunicació n entre dos personas, incluida la latencia del tiempo en
responder a la expresió n del compañ ero, la proporció n de tiempo
dedicado a hablar, y la relevancia y capacidad de respuesta a lo que dijo
el compañ ero.
Los comportamientos no verbales y paralingü ísticos a veces son
inconsistentes con el contenido verbal de una comunicació n, lo que
puede socavar la intenció n de la persona. Por ejemplo, expresar un
sentimiento negativo en un tono de voz tranquilo y vacilante con una
expresió n facial de disculpa podría interpretarse como que la persona
no está realmente molesta y que la preocupació n puede ignorarse. Los
problemas con el equilibrio interactivo, como las largas latencias de
respuesta debido a la reducció n de la capacidad de procesamiento de
informació n en la esquizofrenia (Mueser, Bellack, Douglas y Morrison,
1991), pueden interferir con el flujo y reflujo de una conversació n y
hacer que se sienta incó modo y poco gratificante. Por el contrario,
interrumpir con frecuencia o responder demasiado rá pido puede hacer
que la conversació n se sienta apresurada y puede interpretarse como
que el hablante no está realmente interesado en lo que la otra persona
tiene que decir.
Las interacciones sociales efectivas también requieren habilidades de
cognició n social, incluida la capacidad de percibir y responder con
precisió n a la informació n relevante en diferentes situaciones sociales y
comprender las "reglas no escritas" comunes de comunicació n dentro
de una cultura y un entorno (Augustinos, Walker y Donaghue, 2006). La
informació n social importante debe extraerse del contexto situacional
en el que tiene lugar la interacció n (p. ej., entorno, como pú blico,
privado, trabajo, hogar; relació n con el individuo, como extrañ o,
compañ ero de trabajo, jefe, amigo, miembro de la familia) y del
comportamiento de la otra persona. Percibir con precisió n las
emociones del compañ ero de conversació n a partir de señ ales
paralingü ísticas no verbales y comprender la perspectiva de la persona
(llamada teoría de la mente) son habilidades clave de cognició n social
que con frecuencia se ven afectadas en personas con enfermedades
mentales graves (Penn, Corrigan, Bentall, Racenstein y Newman, 1997).
Factores no relacionados con las habilidades que pueden
afectar el funcionamiento social
Aparte de las habilidades interpersonales, una variedad de otros
factores pueden influir en el funcionamiento social. La depresió n y las
creencias asociadas de desesperanza, impotencia e inutilidad a menudo
comprometen el impulso social y reducen el esfuerzo que las personas
dedican a conectarse con los demá s. El simple hecho de verse triste
puede hacer que alguien parezca menos atractivo y atractivo para los
demá s (Mueser, Grau, Sussman y Rosen, 1984), y vivir con una persona
deprimida puede provocar depresió n (Coyne et al., 1987). La ansiedad
puede conducir a la evitació n social o dar como resultado tal
preocupació n que las personas no puedan usar las habilidades
disponibles. La ira o la frustració n pueden inhibir la capacidad de las
personas para escuchar las perspectivas de los demá s, lo que lleva a
expresiones desenfrenadas de sentimientos negativos y a un mayor
conflicto interpersonal.
Otros síntomas psiquiá tricos también pueden ser problemá ticos. Los
síntomas negativos de la esquizofrenia, como la apatía y la anhedonia,
pueden reducir el impulso social cuando las personas esperan que las
interacciones sociales requieran demasiado esfuerzo o no sean
gratificantes (Gard, Kring, Gard, Horan y Green, 2007). El afecto
embotado (disminució n de la expresividad facial y paralingü ística) y la
alogia (pobreza del habla) pueden hacer que las personas parezcan
menos comprometidas durante las interacciones sociales de lo que
realmente sienten. Los síntomas psicó ticos, como las alucinaciones y
los delirios, pueden distraer o preocupar a las personas, haciéndolas
distraídas, insensibles o inapropiadas durante las interacciones
sociales. La hipomanía y la manía pueden afectar las relaciones sociales
de un individuo debido a síntomas como lenguaje presionado,
irritabilidad, grandiosidad y mayor participació n en actividades con
consecuencias potencialmente dañ inas (p. ej., relaciones sexuales,
gastar dinero). El uso y la dependencia de sustancias pueden tener un
gran impacto en el funcionamiento social, desde los efectos
desinhibidores del alcohol sobre la agresió n hasta la manipulació n de
las relaciones cercanas para mantener la dependencia de las drogas.
El entorno también puede influir en la capacidad de las personas
para utilizar las habilidades interpersonales y beneficiarse de la
capacitació n en habilidades. Cuando hay oportunidades limitadas para
una actividad social significativa, como suele ser el caso de las personas
institucionalizadas durante largos períodos de tiempo (Wing y Brown,
1970), el deterioro continuo del funcionamiento social es una
conclusió n inevitable, independientemente de las habilidades
interpersonales de la persona. De manera similar, si se frustran los
esfuerzos para usar habilidades interpersonales apropiadas, como
expresar sentimientos o preferencias, como en el ejemplo de una
persona deprimida que vive con una pareja dominante, la persona
deprimida puede dejar de intentar usar esas habilidades y, en
consecuencia, permanecer insatisfecha. e infeliz en la relació n.
Historia y Fundamentos Teóricos del Entrenamiento en
Habilidades Interpersonales
Los métodos de entrenamiento de habilidades interpersonales se
remontan a las décadas de 1950 y 1960, y sus fundamentos clínicos se
encuentran en los primeros trabajos de Salter (1949), Wolpe (1958) y
Lazarus (1966), que se centraron en ayudar a las personas a superar la
timidez y la ansiedad en estrecha relació n. relaciones Los orígenes
teó ricos de parte de este trabajo se basaron en investigaciones previas
sobre el condicionamiento operante, la conformació n y el modelado del
aprendizaje social. El trabajo de Skinner (1953) sobre el uso del
refuerzo positivo y la conformació n (véanse los capítulos 11 y 13)
mostró que era posible enseñ ar conductas complejas dividiéndolas en
otras má s simples. El trabajo de Bandura (Bandura, Ross y Ross, 1961)
sobre el modelado social demostró el poder de observar a otros para
aprender nuevos comportamientos sociales. El desarrollo del ensayo
conductual en los juegos de roles como técnica para facilitar la prá ctica
inicial y el refinamiento de las habilidades mejoraron aú n má s los
beneficios de combinar el modelado social y la formació n para enseñ ar
habilidades interpersonales. El uso sistemá tico de juegos de roles para
modelar primero las habilidades y luego involucrar a los individuos en
ensayos conductuales de esas habilidades, seguidos de dar forma a la
retroalimentació n, resultó en un método eficiente para enseñ ar
habilidades interpersonales en condiciones relativamente controladas.
Los clientes podrían entonces practicar esas habilidades en situaciones
que ocurren naturalmente.
En pocas palabras, los médicos brindan capacitació n en habilidades
interpersonales al dividir primero una habilidad en sus elementos
constituyentes, repasarlos con el cliente y luego modelar la habilidad a
través del juego de roles. Después de discutir la demostració n, el clínico
involucra al cliente en un juego de roles para practicar la habilidad,
seguido de una retroalimentació n positiva y luego correctiva sobre el
desempeñ o del cliente. Luego, el médico involucra al cliente en otro
juego de roles para mejorar aú n má s su desempeñ o, seguido de
retroalimentació n adicional para dar forma a la habilidad. Se llevan a
cabo varios juegos de roles con el cliente, cada uno seguido de
retroalimentació n para perfeccionar aú n má s la habilidad de la
persona. Finalmente, el cliente y el médico acuerdan una tarea asignada
para una habilidad que el cliente probará en situaciones de la vida real.
Formato y Logística del Entrenamiento en Habilidades
Interpersonales
El entrenamiento de habilidades se puede proporcionar en formato
individual, grupal, familiar o de pareja. En un formato de grupo, el
nú mero de participantes generalmente se limita a seis u ocho para
permitir suficiente tiempo para que todos practiquen las habilidades. El
entrenamiento de habilidades en un formato grupal generalmente es
má s eficiente y brinda acceso a mú ltiples modelos a seguir y el apoyo y
el estímulo de otros miembros del grupo para probar nuevas
habilidades.
La capacitació n en habilidades interpersonales a veces es el enfoque
principal de la intervenció n y cubre un plan de estudios planificado
previamente de habilidades que abordan un á rea temá tica específica.
Dichos programas generalmente se brindan en un formato grupal,
como habilidades de conversació n para personas con enfermedades
mentales graves (Bellack, Mueser, Gingerich y Agresta, 2004),
habilidades de rechazo del uso de sustancias para personas con
adicció n (Monti, Kadden, Rohsenow, Cooney, & Abrams, 2002), o
habilidades de manejo de conflictos para personas con problemas de
ira o agresió n (Taylor & Novaco, 2005). Las sesiones suelen durar de 1 a
1,5 horas y se realizan de 1 a 3 veces por semana, con programas que
duran de 2 a 3 meses a má s de un añ o.
El entrenamiento en habilidades interpersonales también puede ser
parte de un programa de mú ltiples componentes, como la terapia
conductual dialéctica para personas con trastorno límite de la
personalidad (Linehan, 1993) o un programa que enseñ a habilidades
de autocontrol (ver capítulo 14). El programa de manejo y recuperació n
de enfermedades (Mueser & Gingerich, 2011) brinda capacitació n en
habilidades para ayudar a las personas con enfermedades mentales
graves a interactuar de manera má s efectiva con los proveedores de
tratamiento y para aumentar el apoyo social para controlar su
enfermedad. Los programas de terapia familiar diseñ ados para enseñ ar
a las familias có mo ayudar a un ser querido a manejar una enfermedad
mental como la esquizofrenia o el trastorno bipolar a menudo
incorporan comunicació n y resolució n de problemas para reducir el
estrés familiar, ademá s de psicoeducació n sobre la naturaleza de la
enfermedad psiquiá trica (Miklowitz, 2010; Mueser y Glynn, 1999).
Las habilidades interpersonales también se pueden enseñ ar, segú n
surja la necesidad, durante la psicoterapia individual. En estas
circunstancias, el entrenamiento de habilidades puede variar desde tan
solo diez a quince minutos por sesió n durante varias sesiones hasta un
enfoque má s extenso durante un período de tiempo má s largo.
Métodos de entrenamiento
Independientemente de la modalidad de tratamiento utilizada o la
prominencia en el tratamiento, el entrenamiento en habilidades
interpersonales utiliza un método sistemá tico, que se resume en la
tabla 1. El entrenamiento de habilidades interpersonales se define má s
bá sicamente por el uso integrado de cuatro técnicas, que se describen a
continuació n.
Tabla 1. Pasos de habilidades interpersonales comunes
Escucha activa
Mira a la persona.
Muestre que está escuchando asintiendo con la cabeza, sonriendo
o diciendo algo como “ajá” o “está bien”.
Haga preguntas para obtener má s informació n o para asegurarse
de que comprende.
Repita los puntos principales de la persona o haga un comentario
sobre algo que dijo.
Expresar un sentimiento positivo
Mira a la persona con una expresió n facial positiva.
Describa lo que le complace.
Dile có mo te hizo sentir.
Hacer una solicitud

Mira a la persona.
Explícale lo que te gustaría que hiciera.
Dile có mo te haría sentir.
Expresar un sentimiento negativo

Mira a la persona con una expresió n facial seria.
Explica por qué está s molesto.
Dile có mo te hizo sentir.
Sugiera una forma de prevenirlo en el futuro.
Compromiso y Negociació n
Explique su punto de vista.
Escuche el punto de vista de la otra persona.
Repita o parafrasee el punto de vista de la otra persona.
Sugiere un compromiso.
Há blenlo hasta que lleguen a un compromiso en el que ambos
estén de acuerdo.
Dar un cumplido
Mira a la persona.
Use un tono de voz positivo y sincero.
Sea específico acerca de qué es lo que le gusta.
Centrarse en los componentes básicos de las habilidades interpersonales específicas.
Con el fin de utilizar un enfoque moldeador para la enseñanza de habilidades, el clínico
primero debe prestar atención a los componentes específicos de la habilidad objetivo.
Las habilidades no verbales y paralingüísticas deben ser coherentes con el contenido
verbal de la comunicación. Las personas a menudo se atascan en lo que deben decir en
situaciones particulares, y para abordar esto es útil dividir el contenido verbal de
habilidades específicas en varios pasos. Estos pasos, que se pueden combinar con
elementos no verbales o paralingüísticos, se pueden resaltar al modelar la habilidad y
brindar retroalimentación después de los juegos de rol. La Tabla 2 proporciona
ejemplos de pasos para entrenar habilidades interpersonales comunes; Los currículos
extensos para una amplia gama de habilidades son fácilmente accesibles para los
médicos en otros lugares (p. ej., Bellack et al., 2004; Monti et al., 2002).
Tabla 2. Enfoque general del entrenamiento en habilidades

interpersonales
Establezca una justificación para la habilidad.
Presente brevemente la habilidad.
Obtenga razones para aprender la habilidad haciendo
preguntas.
Reconozca todas las razones dadas.
Proporcione una justificació n adicional segú n sea necesario.
Discuta los pasos de la habilidad.
Divide la habilidad en tres a cinco pasos de componentes.
Use folletos, carteles, etc., cuando sea factible.
Discuta brevemente las razones de cada paso.
Modele la habilidad en un juego de roles.
Explique que demostrará la habilidad.
“Establezca”, o explique, el contexto de la situació n del juego de
roles.
Modele la habilidad en un juego de roles.
Mantenga el juego de roles breve y al grano.
Revise el juego de roles con los clientes.
Discuta qué pasos específicos de la habilidad se usaron en el
juego de roles.
Pida a los clientes que evalú en la efectividad del juego de roles.
Involucrar al cliente en un juego de roles de la misma
situación o una similar.
Pídale al cliente que intente usar la habilidad en un juego de
roles.
Modifique la situació n segú n sea necesario para que sea
plausible para la persona.
Para grupos, pida a otros miembros que observen al cliente
para poder brindar retroalimentació n.
Proporcione comentarios positivos.
Proporcione retroalimentació n específica y positiva sobre lo
que la persona hizo bien en el juego de roles.
Elogie todos los esfuerzos.
Incluya comentarios sobre los pasos de la habilidad y otros
aspectos de la actuació n que se realizaron bien.
Si en un formato de grupo,
obtener retroalimentació n positiva primero de los miembros del
grupo antes de proporcionar retroalimentació n positiva
adicional, y
elimine cualquier comentario negativo o crítica.
Proporcionar retroalimentación correctiva.
Dé (o obtenga primero de los miembros del grupo) sugerencias
sobre có mo el cliente podría mejorar la habilidad.
Limite los comentarios a una o dos sugerencias.
Comunique sugerencias de una manera optimista y positiva.
Involucre al cliente en uno a tres juegos de roles más de la
misma situación.
Solicite que la persona cambie uno o dos comportamientos por
juego de roles.
Concéntrese en los comportamientos que son má s destacados y
cambiantes.
Use modelos adicionales si es necesario para resaltar
comportamientos específicos que la persona está tratando de
cambiar.
Después de cada juego de roles, proporcione comentarios y
sugerencias adicionales para mejorar el desempeño.
Concéntrese primero en los comportamientos que iban a
cambiar.
Use estrategias de enseñ anza adicionales segú n sea necesario
para facilitar el cambio de comportamiento (p. ej.,
entrenamiento, indicaciones, modelado).
Sea generoso pero específico al proporcionar comentarios.
Omita los comentarios correctivos para el ú ltimo juego de roles
que realiza el cliente.
Obtenga la autoevaluació n del desempeñ o del cliente después
del ú ltimo juego de roles.
Si la capacitació n en habilidades se lleva a cabo en un formato
grupal o familiar, siga los pasos 5 a 8 para cada miembro.
Desarrolle una tarea para que el cliente (o los miembros del
grupo) practique la habilidad por su cuenta.
Desarrollar la tarea en colaboració n con el cliente.
Intente que el cliente practique la habilidad al menos dos veces
antes de la siguiente sesió n.
Adapte la asignació n para maximizar la relevancia para el
cliente y la probabilidad de seguimiento.
Solucione los posibles obstá culos para que el cliente siga
adelante con la tarea.
Revise la asignació n de la casa al comienzo de la pró xima
sesió n.
Use modelos en juegos de roles para demostrar habilidades interpersonales. Aunque
subutilizado en la práctica rutinaria, el modelado rutinario de habilidades
interpersonales es una poderosa técnica de entrenamiento de habilidades. Modelar una
habilidad antes de involucrar al cliente en el juego de roles para practicarlo hace que la
persona se sienta cómoda, reduciendo la ansiedad y normalizando el juego de roles
como una parte normal del proceso psicoterapéutico, como algo utilizado por el médico
y el cliente por igual.
Algunos clientes tienen dificultad para mejorar sus habilidades en

juegos de roles sucesivos solo con retroalimentació n e instrucciones
verbales. En tales casos, el modelado adicional por parte del médico
puede ser ú til. Antes de volver a demostrar la habilidad, el clínico puede
llamar la atenció n del cliente sobre comportamientos de componentes
específicos (p. ej., el volumen de la voz, una declaració n de
sentimientos), seguido de que el cliente pruebe la habilidad
nuevamente en el juego de roles. En algunas situaciones, puede ser ú til
resaltar la importancia de una habilidad de un componente en
particular ejemplificá ndola en dos juegos de roles sucesivos, uno que
muestre un desempeñ o deficiente y el otro un buen desempeñ o del
componente, seguido de una discusió n y luego un juego de roles en el
que el cliente vuelve a intentar la habilidad.
Use comentarios positivos y correctivos para dar forma a las habilidades sociales a
través de múltiples juegos de roles. La suposición principal que subyace en el enfoque de
entrenamiento de habilidades es que mejorar la competencia de un individuo para
realizar una habilidad en situaciones simuladas facilitará la transferencia de esa
habilidad a interacciones que ocurren naturalmente. Practicar y perfeccionar
habilidades repetidamente es diferente de “probar” una habilidad una vez en un juego
de roles. Algo de aprendizaje puede ocurrir la primera vez que el cliente practica una
habilidad en un juego de roles. Sin embargo, el mayor aprendizaje ocurre en sucesivas
dramatizaciones de la misma situación, en las que el médico se enfoca en matices
específicos de la habilidad y el cliente experimenta haciendo esos cambios y
desarrollando comodidad y familiaridad con la habilidad en la seguridad de la sesión.
Por lo tanto, cuando se entrena inicialmente una habilidad interpersonal, el clínico debe
involucrar al cliente en un mínimo de dos dramatizaciones, siendo tres incluso mejores,
y cuatro o más dramatizaciones a menudo conducen al mayor beneficio.
La condició n sine qua non del entrenamiento de habilidades es

involucrar al cliente en mú ltiples juegos de roles de la misma habilidad
y situació n dentro de una sesió n, combinados con modelos clínicos,
retroalimentació n e instrucciones para moldear el desempeñ o de la
habilidad por parte de la persona. La naturaleza de la retroalimentació n
proporcionada para cada juego de roles es fundamental para garantizar
que la experiencia de aprendizaje del cliente sea positiva y para que la
capacitació n en habilidades sea lo má s efectiva posible. Para reforzar el
esfuerzo de la persona por aprender nuevas habilidades y maximizar su
voluntad de volver a intentarlo, siempre se debe dar retroalimentació n
genuina y positiva inmediatamente después del juego de roles del
cliente, antes de dar cualquier retroalimentació n negativa. La
retroalimentació n debe ser conductualmente específica, llamar la
atenció n sobre aspectos específicos de la habilidad que se hizo bien y
comenzar con cualquier componente de las habilidades que mejoró de
un juego de roles al siguiente.
El objetivo principal de la retro¡”imen’ació n correctiva es identificar
á reas específicas del desempeñ o del cliente que podrían mejorarse y
luego involucrar a la persona en otro juego de roles que se centre en
cambiar esas habilidades componentes. La elecció n de qué á reas
enfocarse en el cambio está determinada por la prominencia del déficit
y la facilidad con la que el cliente puede cambiarlo. Por ejemplo, cuando
el volumen de la voz del cliente es muy bajo o su tono es suave o manso,
entonces el volumen, la firmeza o la expresividad de la voz pueden ser
una prioridad inicial. Cuando se omite un simple paso de contenido
verbal de una habilidad de un juego de roles, como describir un
sentimiento o no ser específico sobre algo, a menudo es fá cil para los
clientes agregar ese paso durante el siguiente juego de roles.
El médico debe ser capaz de pasar a proporcionar retroalimentació n
correctiva sin negar los cá lidos sentimientos engendrados por la
retroalimentació n positiva. El clínico puede lograr esto siendo breve;
proporcionando retroalimentació n correctiva específica y prá ctica; y
moviéndose rá pidamente para sugerir, de manera positiva y optimista,
có mo la persona podría mejorar su desempeñ o en el pró ximo juego de
roles. También es ú til evitar el uso de declaraciones “pero” después de
dar una retroalimentació n positiva (p. ej., “¡Buen trabajo! Tenías una
expresió n facial agradable y tenías claro lo que te gustaba en ese juego
de roles, pero dejaste de lado có mo te hacía sentir”).
Desarrolle asignaciones de práctica en el hogar. La naturaleza artificial del juego de
roles brinda una oportunidad única para que las personas aprendan, practiquen y
perfeccionen sus habilidades interpersonales sin preocuparse por las repercusiones
sociales de su comportamiento. Esto difiere de la práctica de habilidades en situaciones
sociales del mundo real, donde las consecuencias de la habilidad, o la falta de ella, se
experimentan naturalmente. Sin embargo, para que los clientes se den cuenta de los
beneficios de las habilidades interpersonales mejoradas, se deben hacer esfuerzos
regulares para ayudarlos a usar estas habilidades por sí mismos.
Cumplir con las tareas de la casa. En primer lugar, después de

establecer la justificació n para practicar las habilidades fuera de la
sesió n, el médico y el cliente deben desarrollar en colaboració n tareas
en el hogar para garantizar la comprensió n, la aceptació n y la
viabilidad. En segundo lugar, las tareas deben ser específicas e incluir
planes, como cuá ntas veces el cliente usará la habilidad, con quién y en
qué situaciones usará la habilidad y có mo recordará el cliente la tarea.
En tercer lugar, el médico y el cliente deben anticipar posibles
obstá culos para el seguimiento de las asignaciones en el hogar e
identificar soluciones a esos obstá culos.
Aunque las asignaciones en el hogar son el método está ndar para
facilitar la generalizació n de las habilidades, se necesitan estrategias
adicionales para los clientes con problemas cognitivos o de síntomas
importantes. Una estrategia es utilizar viajes de prá ctica en vivo
diseñ ados para proporcionar a los clientes una experiencia de apoyo
cuando prueben las habilidades recién aprendidas en entornos
naturales (Glynn et al., 2002). Los médicos generalmente brindan estos
viajes cuando realizan capacitació n en habilidades en un formato
grupal, e incluyen excursiones grupales programadas regularmente a
entornos comunitarios donde los clientes pueden probar sus
habilidades.
Otra estrategia para facilitar la generalizació n es involucrar a los
partidarios indígenas (Wallace & Tauber, 2004). Los asistentes
indígenas son personas cercanas a los clientes que generalmente tienen
una relació n no profesional con ellos (p. ej., un miembro de la familia,
un amigo cercano), aunque el personal paraprofesional puede ayudar a
las personas que viven en entornos residenciales o de hospitales a largo
plazo. En virtud de su participació n con el cliente fuera de las sesiones,
estas personas se encuentran en una posició n ideal para impulsar y
reforzar el uso de las habilidades del cliente. Para involucrar a estas
personas, el médico debe comunicarse (con el permiso del cliente) e
involucrar a los partidarios indígenas para que puedan comprender la
naturaleza del programa de capacitació n en habilidades y apoyar sus
objetivos. Luego, en reuniones perió dicas, el clínico comparte
informació n con la persona de apoyo sobre las habilidades enfocadas
recientemente, identifica situaciones adecuadas para usar las
habilidades y obtiene retroalimentació n sobre el uso de las habilidades
por parte del cliente o los esfuerzos de la persona para impulsar su uso.
Procesos de Cambio
Es probable que haya mú ltiples procesos de cambio involucrados en
có mo el entrenamiento de habilidades interpersonales mejora el
funcionamiento social. La conceptualizació n dominante que condujo al
modelo de entrenamiento de habilidades fue que las relaciones sociales
efectivas requieren la integració n de los componentes de las
habilidades sociales, y que el hecho de no aprender estas habilidades o
perderlas por falta de uso contribuye a un funcionamiento social
deficiente. Basado en esta conceptualizació n, el enfoque de
entrenamiento de habilidades se desarrolló con el objetivo de aumentar
el repertorio de habilidades interpersonales de un individuo, a través
de la formació n y la prá ctica extensiva, y ayudar a los clientes a alcanzar
el punto en el que pueden realizar habilidades automá ticamente
cuando lo deseen. Aunque las habilidades interpersonales son estables
con el tiempo en ausencia de intervenció n, las habilidades sociales
deficientes se asocian con un peor funcionamiento psicosocial, y el
entrenamiento de habilidades aumenta tanto las habilidades sociales
como el funcionamiento social (Bellack, Morrison, Wixted y Mueser,
1990; Kurtz y Mueser, 2008).); queda por ver si las habilidades sociales
mejoradas median ganancias en el funcionamiento social.
Algunas personas que son capaces de desarrollar habilidades
interpersonales, pero que no las utilizan cuando se presentan las
oportunidades, parecen beneficiarse del entrenamiento en habilidades
interpersonales. Por ejemplo, algunos clientes tienen una autoeficacia
baja en su capacidad para tener interacciones sociales exitosas (Pratt,
Mueser, Smith y Lu, 2005) debido a factores como la depresió n o la
anticipació n de la derrota social (Granholm, Holden, Link, McQuaid, &
Jeste, 2013). La naturaleza positiva y de validació n del entrenamiento
de habilidades, combinada con el proceso de acuerdo colaborativo para
probar habilidades en diferentes situaciones, puede alentar a los
clientes a usar sus habilidades, lo que lleva a experiencias sociales
positivas que desafían sus creencias inexactas. El programa de
entrenamiento en habilidades sociales cognitivo-conductuales busca
capitalizar estos dos procesos al combinar el entrenamiento en
habilidades con la terapia cognitivo-conductual dirigida a desafiar las
percepciones inexactas de uno mismo y de los demá s, las cuales
interfieren con la consecució n de objetivos sociales (Granholm,
McQuaid, & Holden, 2016).
Otros procesos de cambio que pueden contribuir a los efectos del
entrenamiento en habilidades interpersonales son la exposició n y una
mayor aceptació n emocional (véanse los capítulos 18 y 24). Los juegos
de roles provocan pequeñ as cantidades de incomodidad en un entorno
seguro, y la exposició n repetida a estas situaciones mientras los clientes
persiguen sus objetivos sociales puede reducir su evitació n de
situaciones sociales que también producen cierta incomodidad.
Caso de estudio
Juan era un hombre latino de treinta y dos añ os con trastorno
esquizotípico de la personalidad. Su preocupació n actual eran los
problemas en el trabajo. Juan era un informá tico consultor que
trabajaba para una gran empresa, donde realizaba reparaciones y
actualizaciones de software para las laptops y computadoras
personales de los empleados. Expresó su preocupació n porque a
menudo se sentía incó modo en el trabajo y tenía miedo de perder su
trabajo. El médico pasó dos sesiones con Juan obteniendo informació n
de antecedentes y un historial laboral má s completo antes de
profundizar en situaciones específicas en el trabajo que a Juan le
resultaban difíciles de manejar.
El médico se enteró de que Juan tenía dificultades para interactuar
con los empleados cuyas computadoras reparaba, responder a los
comentarios de su supervisor y socializar con sus otros compañ eros de
trabajo consultores. Con la ayuda de Juan, el médico preparó y lo hizo
participar en una serie de dramatizaciones para evaluar sus habilidades
interpersonales en estas situaciones. Esta evaluació n indicó que Juan
tenía dificultades para entablar una pequeñ a charla con los empleados
cuando iba a arreglar sus computadoras, así como con sus compañ eros
de trabajo durante las interacciones informales o los descansos.
También le resultó difícil responder a los empleados que estaban
ansiosos por reparar su computadora. Juan no entendía por qué tenía
que interactuar tanto con los empleados y compañ eros de trabajo, y
pensó que debían dejarlo en paz para que pudiera hacer su trabajo.
Finalmente, Juan tuvo dificultad para escuchar los comentarios
negativos de su supervisor y obtener sugerencias para mejorar su
desempeñ o laboral.
Para abordar estos problemas, el clínico identificó varias habilidades
para enseñ ar a Juan, inicialmente usando las mismas situaciones de
juego de roles desarrolladas para la evaluació n para enseñ ar las
habilidades, y luego desarrolló situaciones de juego de roles adicionales
para facilitar la prá ctica adicional en la sesió n. El médico también pasó
un tiempo hablando con Juan sobre la importancia de las interacciones
sociales informales (o "triviales") En el trabajo y lo ayudó a
conceptualizar las “habilidades interpersonales” en esas situaciones
como algo similar a su experiencia tecnoló gica, solo otra parte de su
trabajo. El médico se centró en mejorar las habilidades de conversació n
para reducir la incomodidad de Juan al interactuar con compañ eros de
trabajo y empleados; estas habilidades incluían identificar temas
adecuados para la socializació n informal (p. ej., deportes, el clima,
noticias locales), escuchar activamente a los demá s, responder a los
comentarios de los demá s brindando su propia perspectiva y finalizar
con gracia conversaciones breves.
Para abordar situaciones en las que los empleados estaban ansiosos
por la reparació n de sus computadoras, el médico le enseñ ó a Juan a
reconocer sus inquietudes parafraseando sus inquietudes y luego
brindarles la seguridad de que abordaría sus inquietudes con una
reparació n oportuna. Para mejorar la capacidad de Juan para responder
a los comentarios de su supervisor, el médico le enseñ ó a reflexionar
sobre lo que escuchó decir a su supervisor para asegurarse de que
entendió correctamente, buscar aclaraciones sobre có mo podría
mejorar su desempeñ o y solicitar comentarios después de los intentos
de implementar los cambios deseados.
El entrenamiento de habilidades se proporcionó en veinticuatro
sesiones durante un período de seis meses. Pasaron la mayor parte de
cada sesió n dramatizando las habilidades recién aprendidas, que eran
introducido cada dos o tres sesiones; desarrollar planes para que Juan
practique estas habilidades en el trabajo; usar juegos de roles para
revisar las tareas de prá ctica y realizar capacitació n adicional segú n sea
necesario; y repasar las habilidades previamente enseñ adas. Juan se
involucró fá cilmente en el entrenamiento de habilidades y, en el
transcurso del tratamiento, sus habilidades interpersonales mejoraron
en las situaciones específicas, con notablemente menos molestias en el
trabajo. Hacia el final del tratamiento, Juan informó que le habían
recomendado un aumento porque su supervisor había notado mejoras
significativas en su trabajo.
Conclusiones
Las habilidades interpersonales efectivas juegan un papel importante
en la calidad de las relaciones cercanas y tienen una gran influencia en
otros dominios de la vida, como el trabajo, la escuela o la crianza de los
hijos, así como el cuidado personal y la vida independiente. Las
habilidades interpersonales deficientes en á reas específicas son un
factor comú n que contribuye a la angustia y la inadaptació n, y subyacen
a muchos de los problemas por los que las personas buscan
psicoterapia. Enseñ ar habilidades interpersonales es una competencia
central requerida de todos los clínicos en ejercicio cognitivos y
conductuales. Los médicos pueden enseñ ar habilidades interpersonales
mediante el uso de un método de capacitació n sistemá tico que consiste
en desglosar habilidades complejas en componentes o pasos má s
simples, modelar la habilidad en juegos de roles, involucrar al cliente en
juegos de roles para practicar la habilidad, proporcionar comentarios
positivos y correctivos después de cada uno. Juego de roles para
perfeccionar el desempeñ o del cliente y desarrollar asignaciones en el
hogar para que los clientes practiquen habilidades fuera de la sesió n. El
entrenamiento de habilidades interpersonales mejora el
funcionamiento social y el ajuste comunitario y puede ayudar con
problemas de funcionamiento vocacional, abuso de sustancias,
conflictos familiares y/o de pareja, y colaboració n con los proveedores
de tratamiento.
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Capítulo 21
Reevaluació n cognitiva
Amy Wenzel, PhD, ABPP
Facultad de Medicina de la Universidad de Pensilvania
Hace má s de 2000 añ os, el filó sofo griego Aristó teles señ aló : “Es la
marca de una mente educada poder albergar un pensamiento sin
aceptarlo”. En la actualidad, los profesionales de la salud mental de
todas las orientaciones teó ricas trabajan con clientes cuyas vidas se ven
obstaculizadas por pensamientos y creencias negativos y críticos que
consideran la verdad absoluta. Para abordar las necesidades de dichos
clientes, los paquetes de tratamiento en la familia de las terapias
cognitivas conductuales (TCC) han incorporado estrategias para
reconocer y abordar los pensamientos y creencias negativos.
La reevaluación cognitiva es una estrategia en la que las personas
reinterpretan el significado de un estímulo para alterar su respuesta
emocional (Gross, 1998). Un enfoque tradicional de la reevaluació n
cognitiva utilizado en muchos paquetes de tratamiento cognitivo
conductual es la reestructuración cognitiva, o el proceso guiado y
sistemá tico mediante el cual los médicos ayudan a los clientes a
reconocer y, si es necesario, modificar el pensamiento inú til asociado
con la angustia emocional. Es una intervenció n estratégica clave en el
enfoque de la terapia cognitiva de Aaron T. Beck (p. ej., AT Beck, Rush,
Shaw y Emery, 1979). A diferencia de reinterpretar y cambiar el
pensamiento, la defusión cognitiva es la capacidad de distanciarse de
los propios pensamientos y continuar incluso en presencia de esos
pensamientos (Hayes, Strosahl y Wilson, 2012), lo que permite a las
personas dejar de lado el significado que se adhieren a sus
pensamientos (ver el capítulo 23 de este volumen para una discusió n
má s detallada). El uso regular de la reevaluació n cognitiva y la defusió n
promueve la flexibilidad psicológica, o la capacidad de vivir plenamente
en el momento presente y participar en actividades valiosas,
independientemente de los pensamientos que uno pueda estar
experimentando. En este capítulo, ilustro la reevaluació n cognitiva a
través de una descripció n de técnicas para lograr la reestructuració n
cognitiva. Sin embargo, este capítulo también demuestra la forma en
que los focos en la defusió n y la conciencia del momento presente
pueden usarse en conjunto para lograr flexibilidad psicoló gica.
Un creciente cuerpo de investigació n dedica atenció n a los
mecanismos por los cuales la reevaluació n cognitiva logra los
resultados deseados en el tratamiento. Quizá s el principio má s central
de la TCC de Beckian es que la cognició n media la asociació n entre las
experiencias en la vida y las reacciones emocionales y conductuales de
uno (cf. Dobson & Dozois, 2010). Ciertamente existen algunos datos
para apoyar esta noció n (Hofmann, 2004; Hofmann et al., 2007). Al
mismo tiempo, también existen investigaciones que no sustentan esta
premisa, ya sea porque (a) los estudios no incluyeron las variables y
pruebas estadísticas necesarias para demostrar la mediació n de
manera inequívoca (cf. Smits, Julian, Rosenfield, & Powers, 2012); (b) el
cambio en los síntomas de la angustia emocional ocurrió antes del
cambio en los mediadores (p. ej., Stice, Rohde, Seeley y Gau, 2010); (c)
el cambio en la cognició n problemá tica simplemente no predijo el
resultado (p. ej., Burns y Spangler, 2001); o (d) el cambio en la
cognició n problemá tica fue tan grande en una condició n sin TCC (p. ej.,
farmacoterapia) como en la TCC (p. ej., DeRubeis et al., 1990).
Investigaciones má s recientes plantean la posibilidad de que la
reevaluació n cognitiva ejerza sus efectos a través del proceso de
descentramiento, o la capacidad de reconocer que los pensamientos son
simplemente eventos mentales en lugar de verdades que requieren un
curso de acció n particular (Hayes-Skelton & Graham, 2013).
Los terapeutas conductuales cognitivos que utilizan la reevaluació n
cognitiva con sus clientes pueden enfocarse en tres niveles de
cognició n: (a) pensamientos que surgen en situaciones específicas (es
decir, pensamientos automá ticos); (b) reglas y suposiciones
condicionales (es decir, creencias intermedias) que guían la manera
característica en que las personas interpretan los eventos y responden
conductualmente; y (c) creencias centrales o creencias fundamentales
que las personas tienen sobre sí mismas, los demá s, el mundo o el
futuro (cf. JS Beck, 2011). Considere el caso de Lisa, una cliente que
describe una situació n perturbadora en la que no fue invitada al baby
shower de una amiga. Su pensamiento automá tico podría ser algo como
"No le gusto a mi amigo". Este pensamiento automá tico podría estar
asociado con una suposició n condicional, como "Si alguien es realmente
un amigo, entonces me invitaría a un evento social importante" y una
creencia central, como "Soy indeseable". Con el tiempo, a través de la
reevaluació n cognitiva, los clientes pueden ver que los pensamientos
automá ticos que experimentan en situaciones específicas reflejan las
creencias subyacentes que tienen. La reevaluació n cognitiva ayuda a los
clientes a ralentizar su pensamiento para reconocer el pensamiento
desadaptativo (es decir, el pensamiento que es inexacto, exagerado o
simplemente inú til incluso si es preciso) y (a) tomar medidas
estratégicas para garantizar que su pensamiento sea tan preciso y ú til
como sea posible, o (b) reconocer que su forma de pensar es
simplemente una actividad mental que no tiene nada que ver con la
realidad y su capacidad para vivir sus vidas de la manera que ellos
quieren. En la siguiente secció n, describo las técnicas para lograr la
reestructuració n cognitiva: el enfoque de reevaluació n cognitiva que
suelen utilizar los terapeutas cognitivo-conductuales.
Implementación
La reestructuració n cognitiva generalmente ocurre en tres pasos: la
identificació n, evaluació n y modificació n de pensamientos automá ticos
o creencias subyacentes. Las siguientes secciones brindan orientació n
para implementar cada uno de estos pasos.
Identificar el pensamiento desadaptativo
Cuando los médicos notan un cambio negativo distintivo en el afecto

de los clientes, preguntan: "¿Qué estaba pasando por su mente en ese
momento?" Cuando los clientes identifican un pensamiento, los
médicos preguntan qué emoció n estaban experimentando. Estos pasos
sirven para reforzar aú n má s la asociació n entre la cognició n y la
emoció n, y también les dan a los clientes prá ctica para ralentizar su
pensamiento lo suficiente como para que puedan reconocer los
pensamientos clave asociados con su angustia emocional. Una vez que
los clientes han identificado una o má s emociones, los médicos
generalmente les piden que califiquen la intensidad de las emociones
en una escala tipo Likert de 0 a 10 (p. ej., 0 = intensidad muy baja; 10 =
la angustia emocional má s intensa imaginable) o utilizando porcentajes
(por ejemplo, 30%, 95%). En algunos casos, los médicos piden a los
clientes que califiquen (utilizando un tipo de escala similar) el grado en
que creen en el pensamiento automá tico. Es importante socializar a los
clientes para que califiquen la intensidad de sus emociones al principio
del proceso de reestructuració n cognitiva, ya que usará n esas
calificaciones má s adelante para evaluar el grado en que la
reestructuració n cognitiva ha sido efectiva.
Aunque este ejercicio parece sencillo, en realidad puede ser difícil
para muchos clientes. La mayoría de las personas no han practicado la
desaceleració n de su pensamiento para identificar los pensamientos
clave asociados con la angustia emocional. Por lo tanto, el simple acto
de identificar cuidadosamente la cognició n, en sí mismo, tiene el
potencial de ser terapéutico por tres razones: (a) refuerza el modelo
cognitivo e ilustra la forma en que tiene una relevancia continua en la
vida de los clientes, (b) crea conciencia de los procesos psicoló gicos que
está n exacerbando los problemas de salud mental, y (c) interrumpe el
“tren fuera de control” de pensamiento negativo que puede ocurrirles a
algunos clientes. Cuando los clientes experimentan dificultades para
identificar pensamientos, los terapeutas cognitivo-conductuales
pueden preguntarles qué "suponen" que estaban pensando a la luz de
su reacció n emocional, o pueden proporcionar un menú de opciones
entre las que el cliente puede elegir. También pueden evaluar la
presencia de imá genes en lugar de pensamientos en forma de lenguaje
verbal, ya que algunos clientes informan tener imá genes de terribles
resultados futuros o recuerdos perturbadores del pasado.
Con el tiempo, los clientes adquieren habilidad para identificar y
trabajar con pensamientos automá ticos. En este punto, muchos
terapeutas cognitivo-conductuales se enfocará n en trabajar en el nivel
de las creencias subyacentes (es decir, reglas y suposiciones
condicionales de nivel intermedio, creencias fundamentales). Hay
muchas formas de identificar creencias subyacentes. Los clientes
pueden identificar temas inherentes a los pensamientos automá ticos
que han formado a lo largo del tratamiento. Los terapeutas pueden usar
la técnica de la flecha hacia abajo, en la que preguntan repetidamente al
cliente sobre el significado asociado con un pensamiento automá tico
hasta que el cliente llega a un significado que es tan fundamental que
no hay ningú n significado adicional debajo (Burns, 1980). Recuerde el
ejemplo anterior de Lisa, quien identificó el pensamiento automá tico
"No le gusto a mi amiga" cuando se dio cuenta de que no estaba
invitada al baby shower de su amiga. Usando la técnica de la flecha
hacia abajo, su terapeuta le preguntó : "¿Qué significa que no fuiste
invitada?" Lisa respondió : “Significa que, en primer lugar, nunca fuimos
amigas”. El terapeuta continuó : "¿Qué significa para ti si nunca fueron
amigos en primer lugar?" Lisa respondió : "Significa que estoy má s
interesada en mis amigos que ellos en mí". El terapeuta continuó : "¿Qué
dice eso si está s má s interesado en tus amigos que ellos en ti?" Lisa se
puso a llorar, comenzó a temblar y respondió con una creencia central:
"Significa que soy totalmente indeseable". Cuando los clientes
demuestran un afecto significativo en la sesió n, como lá grimas,
temblores, aversió n al contacto visual, etc., proporciona otra pista de
que han identificado una creencia poderosa que subyace a sus
pensamientos automá ticos.
Evaluación del pensamiento desadaptativo
Una vez que los clientes han reconocido los pensamientos y

creencias que tienen el potencial de exacerbar la angustia emocional,
pueden comenzar a considerar la precisió n y la utilidad de su
pensamiento, así como el grado en que le dan una importancia excesiva
a su pensamiento. Aunque muchos médicos describen este proceso
como un pensamiento desadaptativo "desafiante", es preferible
abordarlo desde una postura má s neutral, de modo que el médico y el
cliente sean detectives que examinen conjuntamente la evidencia, o
científicos que evalú en los datos y luego saquen una conclusió n (es
decir, un enfoque de prueba de hipó tesis). La mayoría de los médicos
encuentran que, en la gran mayoría de los clientes, hay una pizca de
verdad en su pensamiento (si no varios granos de verdad), por lo que es
importante no presuponer que su pensamiento es completamente
anormal. Muchos clínicos prefieren apuntar a un pensamiento
"equilibrado", logrando el equilibrio reconociendo y tolerando las
precisiones del pensamiento de los clientes y modificando las
inexactitudes (aunque cabe señ alar que otros clínicos, particularmente
aquellos que practican desde la postura de aceptació n Los enfoques
basados en la desadaptació n cognitiva utilizan la defusió n cognitiva
para intervenir de una manera que promueva la distancia del
pensamiento desadaptativo, en lugar de cambiar el contenido del
pensamiento).
No existe una fó rmula que los médicos utilicen para evaluar el
pensamiento desadaptativo. Má s bien, los médicos son conscientes de
que está n practicando desde una postura de empirismo colaborativo, o
la empresa conjunta entre el médico y el cliente en la que adoptan un
enfoque científico para examinar y sacar conclusiones sobre el
pensamiento y el comportamiento del cliente. En lugar de decirles a los
clientes có mo pensar, los médicos utilizan el descubrimiento guiado, en
el que hacen preguntas guiadas pero abiertas (es decir, preguntas
socrá ticas) y establecen nuevas experiencias para incitar a los clientes a
evaluar su pensamiento y desarrollar un enfoque alternativo para ver.
circunstancias de la vida. En los siguientes pá rrafos, describo líneas
típicas de cuestionamiento socrá tico.
Quizá s la forma má s versá til de evaluar el pensamiento
desadaptativo es preguntar: “¿Qué evidencia respalda este pensamiento
o creencia? ¿Qué evidencia es inconsistente con este pensamiento o
creencia?” Los clientes que se involucran en esta línea de
cuestionamiento socrá tico a menudo descubren que se centran
exclusivamente en la evidencia que respalda el pensamiento
desadaptativo, ignorando una amplia gama de evidencia que es
inconsistente con el pensamiento o la creencia. Una vez que consideran
el espectro completo de evidencia que es relevante para su
pensamiento, a menudo ven que su pensamiento o creencia original es
demasiado pesimista, autocrítico o crítico. Aunque muchos médicos
tienen un gran éxito con esta herramienta, se imponen dos notas de
precaució n. En primer lugar, los clientes a veces identifican pruebas que
respaldan su pensamiento pero que no son realmente fá cticas o a las
que atribuyen una importancia excesiva. Por ejemplo, cuando se le
pidió a Lisa que proporcionara pruebas de que no le agradaba a su
amiga, enumeró el hecho de que no la invitaron a la fiesta del bebé.
Aunque esta declaració n puede ser un hecho, ella le está dando una
interpretació n negativa al equiparar ser invitada a un baby shower con
gustarle a su amiga, y luego concluir que ella no le agrada a su amiga.
Por lo tanto, a veces la evidencia que los clientes identifican puede
necesitar ser sujeta a una reestructuració n cognitiva. En segundo lugar,
se alienta a los médicos que trabajan con clientes con trastorno
obsesivo-compulsivo a utilizar el examen de la evidencia con criterio
(Abramowitz & Arch, 2013), ya que esta herramienta en sí misma
puede convertirse en una compulsió n que utilizan para minimizar la
ansiedad asociada con sus pensamientos obsesivos automá ticos.
Cuando los clientes experimentan adversidades en la vida, a menudo
lo atribuyen a una deficiencia personal, que a su vez puede exacerbar su
angustia emocional. La reatribución es una técnica de reestructuració n
cognitiva en la que los clientes aprenden a considerar muchas
explicaciones de por qué ocurrió un evento, en lugar de enfocarse
exclusivamente (e incorrectamente) en algo que está mal con ellos o en
lo que hicieron. Los médicos que utilizan esta técnica plantean la
pregunta socrá tica "¿Hay alguna otra explicació n para esta
desafortunada situació n?" Cuando el terapeuta de Lisa usó la
reatribució n y la alentó a considerar explicaciones viables por el hecho
de que no fue invitada al baby shower, reconoció que su amiga tiene
una gran familia y, a menudo, solo la familia es invitada a eventos como
este; que probablemente fue otra persona, en lugar de su amigo en sí,
quien organizó la fiesta e invitó a los invitados; y que ella y su amiga
habían tenido recientemente una cita para almorzar que estuvo llena de
calidez y buena conversació n. Los médicos que utilizan la reatribució n
a veces dibujan un grá fico circular con sus clientes, lo que les permite
asignar varias explicaciones para la adversidad en un formato grá fico.
Todos los médicos se encuentran con clientes catastróficos o
preocupados de que les sucedan cosas horribles a ellos oa sus
familiares en el futuro. Ha sido una tradició n en la TCC iniciar una línea
de preguntas socrá ticas en las que los médicos les piden a estos clientes
que identifiquen los peores, los mejores y los resultados má s realistas.
En muchos casos, los clientes ven que el resultado má s realista está
mucho má s alineado con el mejor resultado que con el peor resultado.
Sin embargo, algunos clientes, particularmente aquellos con trastornos
de ansiedad, no experimentan una disminució n correspondiente de la
angustia emocional cuando usan esta herramienta, afirmando que la
posibilidad remota del peor resultado es demasiado difícil de tolerar
para ellos. Sin embargo, muchos de estos clientes responden bien a la
evaluació n de có mo podrían hacer frente al peor desenlace, tal vez
incluso desarrollando un plan de eliminación del catastrofismo que
describa có mo procederían si ocurriera el peor desenlace. Si bien esta
herramienta puede ser ú til para controlar la ansiedad y promover una
orientació n para la resolució n de problemas, se debe tener en cuenta
que también sirve para disminuir la incertidumbre, incluso cuando la
tolerancia al riesgo y la incertidumbre pueden ser las habilidades que
mejor servirían a estos clientes.
A veces, los clientes está n envueltos en su propia experiencia interna
y tienen dificultad para separar la ló gica de la angustia emocional. Para
distanciarse un poco de la situació n problemá tica, el clínico puede
plantear la pregunta socrá tica "¿Qué le dirías a un amigo si él o ella
estuviera en esta situació n?" Los clientes a menudo descubren que le
dirían a un amigo algo diferente y mucho má s equilibrado que lo que se
está n diciendo a sí mismos, lo que puede llevarlos a evaluar por qué se
tratan a sí mismos de manera diferente a como tratarían a los demá s.
Es importante que los médicos reconozcan que no todos los
pensamientos automá ticos son negativos e inexactos; en algunos casos,
los pensamientos automá ticos representan una realidad muy real y
difícil. En estos casos, está contraindicado hacer preguntas guiadas
para evaluar la precisió n de estos pensamientos. No obstante, los
médicos pueden alentar a los clientes a evaluar qué tan ú til es su
pensamiento para su estado de á nimo, para los demá s, para la
resolució n de problemas y para la aceptació n. Por lo tanto, los médicos
pueden hacer preguntas socrá ticas como "¿Cuá l es el efecto de
enfocarse en este pensamiento automá tico?" o "¿Cuá l es el efecto de
cambiar tu forma de pensar?" o "¿Cuá les son las ventajas y desventajas
de enfocarse en este pensamiento?" Los clientes que consideran las
respuestas a estas preguntas a menudo se dan cuenta de que, en lugar
de aceptar circunstancias de vida estresantes o decepcionantes, su
rumiació n exacerba su estrés emocional y los mantiene atrapados en
una lucha contra esas circunstancias. Los médicos pueden entonces
ayudar a estos clientes a adoptar un enfoque en el momento presente,
distanciá ndose de sus pensamientos (es decir, defusió n cognitiva) y
atribuyéndoles menos importancia para lograr una flexibilidad
psicoló gica que les permita vivir sus vidas de acuerdo con sus valores
incluso en presencia de pensamiento perturbador.
El cuestionamiento socrá tico es solo una forma de facilitar la
evaluació n del pensamiento desadaptativo. Quizá s la herramienta má s
poderosa es el experimento conductual, en el que los clientes prueban,
de manera prospectiva, sin juzgar y generalmente en sus propios
entornos, la precisió n y las implicaciones de su pensamiento
desadaptativo. Considere a Lisa de nuevo. Si llevara su pensamiento
sobre su amiga un paso má s allá , de modo que predijera que su amiga la
rechazaría si se acerca para programar otra cita para almorzar, y acepta
esa predicció n como verdad, es probable que Lisa no se acerque a ella. y
comenzará a alejarse de su amiga. Un experimento de comportamiento
que podría implementar entre sesiones requeriría que le pidiera a su
amiga que programe otra cita para almorzar y luego usar esa
experiencia para sacar una conclusió n sobre el grado en que su
pensamiento fue preciso. Debido a que las reacciones de los demá s
hacia los clientes no se pueden controlar, siempre existe la posibilidad
de que su predicció n se realice. Por lo tanto, los terapeutas
conductuales cognitivos idean una situació n en la que todos ganan, de
modo que los resultados del experimento proporcionen evidencia de
que el pensamiento del cliente fue inexacto o demuestren que el cliente
puede tolerar la angustia asociada con un resultado negativo.
Las técnicas descritas hasta ahora se pueden utilizar para modificar
las creencias subyacentes ademá s de los pensamientos automá ticos
específicos de la situació n. Sin embargo, existen algunas estrategias de
reevaluació n orientadas específicamente a la modificació n de creencias
(JS Beck, 2011; Persons, Davidson y Tompkins, 2001). Por ejemplo, los
clientes pueden mantener un registro de datos positivos, lo que les
permite acumular evidencia que surge en la vida diaria que respalda
una creencia adaptativa. Lisa, por ejemplo, podría mantener un registro
continuo de las instancias de amigos que iniciaron contacto con ella.
Las pruebas histó ricas de creencias brindan un foro para que los
clientes evalú en la evidencia que respalda las creencias desadaptativas
y adaptativas en períodos de tiempo discretos en sus vidas. Cuando se
embarcan en una prueba histó rica de sus creencias, muchos clientes se
dan cuenta de que han descartado importantes experiencias de vida
que son inconsistentes con la creencia desadaptativa que se ha
activado, incluso si actualmente está n experimentando muchos
problemas. Los terapeutas cognitivo-conductuales también utilizan
juegos de roles experienciales para reestructurar recuerdos tempranos
clave que, segú n la hipó tesis, contribuyen al desarrollo de una creencia
desadaptativa. Por ejemplo, un cliente podría desempeñ ar dos roles,
como su yo actual y ella misma a la edad en que ocurrió un evento de
vida negativo clave, y su yo actual aplicaría herramientas de
reevaluació n cognitiva para ayudar a su yo má s joven a interpretar ese
evento de vida de una manera má s manera benigna. (Vea el capítulo 22
para una discusió n de técnicas adicionales de modificació n de
creencias.)
Modificación del pensamiento desadaptativo
Si, después de evaluar la precisió n y la utilidad de su pensamiento,
los clientes se dan cuenta de que es problemá tico, entonces una opció n
es modificarlo. Los pensamientos automá ticos modificados a menudo
se denominan respuestas alternativas, respuestas racionales,
respuestas adaptativas o respuestas equilibradas. Prefiero el término
"respuesta equilibrada" porque generalmente hay aspectos tanto
negativos como positivos en las circunstancias de la vida que enfrentan
los clientes. Reestructurar un pensamiento automá tico en un
pensamiento uniformemente positivo tiene el potencial de ser tan
inexacto como el pensamiento automá tico original. Por lo tanto, las
respuestas equilibradas deben ser creíbles y convincentes, teniendo en
cuenta los aspectos tanto positivos como negativos de una situació n.
Esta es la razó n por la que es erró neo equiparar la reestructuració n
cognitiva con el pensamiento positivo, ya que el objetivo de la
reevaluació n cognitiva es lograr un pensamiento equilibrado, realista y
de aceptació n en lugar del pensamiento positivo per se.
Los médicos animan a los clientes a elaborar respuestas equilibradas
sobre la base de las conclusiones que extrajeron de la evaluació n
guiada. Estas respuestas equilibradas tienden a ser má s largas que el
pensamiento automá tico original. La razó n de esto es que los
pensamientos automá ticos tienden a ser rá pidos, evaluativos y críticos,
como el "No le gusto a mi amigo" de Lisa. Las respuestas equilibradas
tienen en cuenta los matices, ya que la mayoría de las situaciones que
enfrentan las personas en la vida son multifacéticas. Así, una respuesta
equilibrada podría incorporar los aspectos má s destacados de la
evaluació n de la evidencia que apoya y no el pensamiento automá tico,
del ejercicio de reatribució n, del plan de descatastrofizació n o de un
aná lisis de ventajas-desventajas. Cuando Lisa respondió al
cuestionamiento socrá tico de su terapeuta, llegó a la siguiente
respuesta equilibrada:
Está bien estar decepcionado por no haber sido invitado

al baby shower, ya que me hubiera gustado compartir
este momento especial con mi amigo. Pero sé que es
típico que su gran familia restrinja eventos como este
solo a miembros de la familia. Ella y yo almorzamos
juntos recientemente, y parecía que disfrutá bamos
mucho de la compañ ía del otro. Incluso fijamos otra
fecha para almorzar. Lo que está sucediendo aquí es que
mi creencia de ser indeseable se ha activado, y el curso
de acció n má s adaptativo es distanciarme de ella para
continuar actuando como un buen amigo para ella, lo
cual es importante para mí y aumenta la probabilidad de
que los dos cultivemos una estrecha amistad.
Aunque las respuestas equilibradas suelen ser relativamente largas,

hay momentos en que los clientes con ciertas presentaciones clínicas,
como ataques de pá nico recurrentes o crisis suicidas, necesitan una
respuesta que sea relativamente directa y fá cil de recordar.
Después de construir una respuesta equilibrada, los clientes vuelven
a calificar la intensidad de su angustia emocional. Comparan sus
calificaciones de angustia emocional asociadas con el pensamiento
automá tico original y con la respuesta equilibrada para determinar si el
ejercicio de reestructuració n cognitiva los ayudó a sentirse mejor. En la
mayoría de los casos, los médicos no deben esperar que las
calificaciones de angustia emocional caigan a 0 o 0 por ciento, ya que
los clientes generalmente enfrentan circunstancias de vida que serían
desagradables o difíciles para la mayoría de las personas. Sin embargo,
el objetivo del ejercicio es que las calificaciones se reduzcan a un nivel
que los clientes experimenten como manejable y que les permita tomar
medidas há biles. Si después de construir una respuesta equilibrada, los
clientes calificaron el grado en que creían en el pensamiento
automá tico original, después de haber completado el ejercicio de
reestructuració n cognitiva, deberían indicar el grado en que ahora
creen en el pensamiento automá tico original. Desde la perspectiva de
cultivar un sentido de flexibilidad psicoló gica, a medida que los clientes
pasan por este proceso, también pueden practicar asumiendo un
enfoque en el momento presente, notando su pensamiento inadaptado
y tomando medidas para distanciarse de sus pensamientos. Pueden
comenzar a reconocer que los pensamientos desadaptativos no siempre
tienen que cambiarse y que pueden vivir una vida de calidad incluso
cuando está n presentes.
De manera similar, las creencias desadaptativas pueden modificarse
en creencias adaptativas má s equilibradas utilizando las intervenciones
descritas en la secció n anterior. Los médicos alientan a los clientes a
crear una creencia adaptativa que sea equilibrada, convincente y creíble
(Wenzel, 2012). Recuerde la creencia fundamental de Lisa: "Soy
indeseable". Si tiene un historial de recibir comentarios negativos de los
demá s, una creencia adaptativa como "Soy deseable" podría no sonar
verdadera. “Tengo fortalezas y debilidades, como todos los demá s” y
“Tengo mucho que ofrecer a mis amigos, incluso si cometo algú n error
ocasional”, son ejemplos de creencias má s equilibradas hacia las que
puede trabajar.
Instrumentos
La reevaluació n cognitiva a menudo se realiza verbalmente en el
contexto de una conversació n entre el cliente y el médico en la sesió n.
Ademá s, los médicos a menudo usan una o má s ayudas que ayudan a
los clientes a organizar su trabajo y recordar los frutos de su trabajo
fuera de la sesió n. Describo estas herramientas a continuació n.
Registro de pensamientos
Un registro de pensamientos es una hoja de papel en la que los

clientes trabajan a través del procedimiento de reestructuració n
cognitiva. Los clientes generalmente comienzan con un registro de
pensamientos de tres columnas, en el que registran algunas palabras
sobre situaciones que aumentan su angustia emocional, así como las
cogniciones y experiencias emocionales que las acompañ an. A medida
que adquieren habilidad para identificar sus pensamientos, cambian a
un registro de pensamientos de cinco columnas, que agrega dos
columnas má s, una para registrar una respuesta equilibrada y otra para
volver a calificar la intensidad de la experiencia emocional, a las tres
iniciales. Entre sesiones, los clientes a menudo mantienen un registro
de pensamientos para trabajar con pensamientos automá ticos que
surgen en la vida diaria. La idea detrá s del registro de pensamientos es
que permite a los clientes practicar la aplicació n de la reestructuració n
cognitiva en "tiempo real" para que eventualmente puedan captar y
reformular las cogniciones inú tiles sin tener que escribirlas.
Tarjeta de afrontamiento
Una tarjeta de afrontamiento es un recordatorio del trabajo realizado

en la sesió n que los clientes pueden consultar fuera de la sesió n; por lo
general, estos recordatorios se escriben en una hoja de papel, una ficha
o una tarjeta de presentació n. Las tarjetas de afrontamiento son
versá tiles y se adaptan a las necesidades de cada cliente. Por ejemplo,
los clientes que experimentan pensamientos automá ticos recurrentes
pueden trabajar con su terapeuta en la sesió n para idear una respuesta
equilibrada convincente. Luego, en la tarjeta de afrontamiento, podrían
escribir el pensamiento automá tico original en un lado y la respuesta
equilibrada en el otro. Otros clientes prefieren recordatorios de formas
de evaluar sus pensamientos automá ticos, por lo que enumeran
preguntas en tarjetas de afrontamiento, como "¿Qué evidencia respalda
mi pensamiento sobre esta situació n?" o "¿Qué evidencia no apoya mi
pensamiento sobre esta situació n?" Otros clientes prefieren enumerar
piezas concretas de evidencia para contrarrestar un pensamiento
automá tico recurrente.
Tecnología
En el siglo XXI, los terapeutas conductuales cognitivos está n

descubriendo que muchos clientes prefieren registrar sus tareas
usando tecnología en lugar de escribirlas en una hoja de papel. Los
archivos de Microsoft Word y Excel permiten mucha flexibilidad, ya que
los clientes pueden usar indicaciones personalizadas para identificar y
evaluar su forma de pensar. Otros clientes graban sus pensamientos en
dispositivos mó viles para capturar y reestructurar pensamientos
automá ticos cuando está n en movimiento. Ademá s, existen muchas
aplicaciones (es decir, aplicaciones) que proporcionan una plantilla
para que los clientes registren su trabajo de reestructuració n cognitiva
utilizando teléfonos inteligentes o tabletas. Dichas aplicaciones se
pueden ubicar buscando "terapia conductual cognitiva" en las tiendas
de aplicaciones.
Resumen
La reevaluació n cognitiva está indicada para una variedad de
condiciones de salud mental, que incluyen (pero no se limitan a)
depresió n, trastornos de ansiedad, trastornos obsesivo-compulsivos y
relacionados, trastornos relacionados con traumas y factores
estresantes, trastornos alimentarios, adicciones y adaptació n a
problemas médicos como dolor cró nico, cá ncer y diabetes. Incluso se
puede usar con clientes con trastornos psicó ticos, no necesariamente
para desafiar directamente el pensamiento delirante, sino para
ayudarlos a obtener una perspectiva má s suave sobre las actitudes
derrotistas que tienen sobre sí mismos y la probabilidad de vivir una
vida de calidad (AT Beck, Grant, Huh, Perivoliotis y Chang, 2013). La
reevaluació n cognitiva también se incorpora en muchos protocolos de
TCC para niñ os con trastornos de salud mental, cuya capacidad
cognitiva aú n está en desarrollo (p. ej., Kendall y Hedtke, 2006), y
adultos con lesió n cerebral traumá tica, cuyas capacidades cognitivas se
han visto comprometidas (Hsieh et al., 2012). Sin embargo, con estas
poblaciones, por lo general se implementa en un formato má s digerible
(p. ej., el desarrollo de una sola declaració n de afrontamiento, la
identificació n y etiquetado de errores en el pensamiento) que en la
forma má s sofisticada descrita en este capítulo.
Muchos clientes indican que la reevaluació n cognitiva es una
habilidad para la vida que desearían que les hubieran enseñ ado cuando
eran má s jó venes, antes de que fuera necesario buscar un terapeuta
cognitivo conductual. La evidencia de su efectividad radica en el grado
en que los clientes son capaces de manejar la reactividad emocional,
participar en la resolució n efectiva de problemas, funcionar de manera
adaptativa y lograr una calidad de vida como resultado de pensar de
una manera má s equilibrada. Sin embargo, es importante reconocer
que la reevaluació n cognitiva no está indicada en todos los casos, y que
presionarla cuando no está indicada tiene el potencial de interferir con
un curso efectivo de TCC. Por ejemplo, los clientes que ya ven su
situació n de una manera precisa y realista suelen recibir má s ayuda de
las intervenciones que promueven la resolució n de problemas, la
tolerancia a la angustia y/o la aceptació n. Forzar la reevaluació n
cognitiva en estos casos podría ser confuso o incluso invalidante.
Ademá s, como se mencionó anteriormente, algunos clientes usan la
reevaluació n cognitiva de manera compulsiva o que refuerza la
evitació n o la intolerancia del afecto negativo. No reconocer que estos
problemas se ven exacerbados por la reevaluació n cognitiva podría
aumentar la probabilidad de recurrencia o recaída.
La evidencia es mixta, en el mejor de los casos, con respecto al grado
en que la reevaluació n cognitiva afecta específicamente el resultado a
través del proceso de reducció n de la frecuencia o el grado de creencia
en la cognició n desadaptativa. La investigació n reciente de Hayes-
Skelton y Graham (2013) plantea la posibilidad de que el
descentramiento explique su efecto positivo. Curiosamente, los datos
informados por Hayes-Skelton y sus colegas sugieren que el
descentramiento puede ser un mecanismo importante de cambio en
varios enfoques terapéuticos, como la atenció n plena, los enfoques
basados en la aceptació n e incluso la relajació n aplicada, ademá s de la
reevaluació n cognitiva (Hayes-Skelton)., Calloway, Roemer y Orsillo,
2015). Será importante para futuras investigaciones identificar formas
de mejorar la capacidad de la reevaluació n cognitiva para facilitar el
descentramiento. Una posibilidad es alentar a los clientes a que
precedan la reevaluació n cognitiva con una técnica basada en la
aceptació n, ya que investigaciones recientes indican que la reevaluació n
cognitiva precedió por autocompasió n se asocia con mayores
reducciones en la depresió n que la reevaluació n cognitiva sola
(Diedrich, Hofmann, Cuijpers y Berking, 2016). A medida que los
terapeutas cognitivo-conductuales continú en utilizando la reevaluació n
cognitiva con sus clientes, será importante que lo hagan con miras a
facilitar el descentramiento y aumentar la flexibilidad psicoló gica, en
lugar de centrarse simplemente en cambiar los pensamientos y
creencias desadaptativos.
Para finalizar, se alienta a los médicos a adoptar un enfoque
científico-practicante para evaluar el grado en que la reevaluació n
cognitiva mejora el tratamiento para cualquier cliente al pensar
críticamente sobre la funció n que cumple para el cliente. Esto significa
que el clínico recopila datos cuantitativos y de observació n de clientes
individuales para examinar no solo el grado en que la reevaluació n
cognitiva reduce el afecto negativo y mejora el funcionamiento, sino
también el grado en que tiene efectos negativos inesperados, como el
refuerzo de sentimientos inú tiles. Creencias sobre la necesidad de
certeza o la necesidad de evitar afectos incó modos a toda costa. Cuando
la reevaluació n cognitiva facilita el enfoque hacia (en lugar de evitar)
los problemas de la vida, la tolerancia a la incertidumbre y la angustia, y
la aceptació n, entonces puede ser una herramienta poderosa que
mejora la calidad de vida y permite a los clientes adoptar la gama
completa de estrategias cognitivas y conductuales que los médicos
pueden ofrecerles.
Referencias
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Capítulo 22
Modificació n de creencias fundamentales
Arnoud Arntz, PhD
Departamento de Psicología Clínica, Universidad de Amsterdam;
Departamento de Ciencias Psicológicas Clínicas, Universidad de
Maastricht
Una de las estructuras cognitivas má s importantes conceptualizadas
por las teorías cognitivas de la psicopatología es el esquema. Beck
(1967) introdujo el concepto de esquema en el contexto de la terapia
cognitiva, afirmando que “un esquema es una estructura para
seleccionar, codificar y evaluar los estímulos que inciden en el
organismo” (p. 283). Desde el punto de vista de los procesos de
informació n, puede pensarse como una estructura de conocimiento
generalizado en la memoria que representa el mundo, el futuro y el yo.
Se cree que gobierna elementos del procesamiento de la informació n
como la atenció n (en qué enfocarse), la interpretació n (qué significado
se le da a los estímulos) y la memoria (qué recuerdos implícitos o
explícitos son activados por señ ales específicas). Los esquemas pueden
consistir en conocimiento verbal y no verbal.
Las creencias centrales son las representaciones verbales de los
elementos centrales de los esquemas, a veces también llamados
supuestos centrales. Una vez que se activa un esquema, los procesos
atencionales selectivos permiten que gran parte de la informació n
disponible permanezca sin procesar; sin embargo, se agrega mucho
significado a los datos sin procesar cuando se activa un esquema.
Debido a que un esquema dirige el procesamiento de la informació n
de modo que la informació n que es incompatible con el esquema se
pasa por alto, se distorsiona o se considera irrelevante, los esquemas
son muy resistentes al cambio una vez formados. En las teorías
cognitivas, los esquemas sesgan el procesamiento de la informació n
subyacente.
Piaget (1923) introdujo por primera vez el concepto de esquema en
psicología. Distinguió entre dos formas principales en que las personas
manejan informació n que es incompatible con un esquema existente:
acomodació n versus asimilació n. El valor predeterminado es
asimilación: se transforma una nueva experiencia para que coincida con
el esquema existente. Sin embargo, si la discrepancia es demasiado
grande, puede ocurrir una acomodación: se cambia un esquema
existente para representar mejor la realidad, o se forma un nuevo
esquema. Una suposició n bá sica de las teorías cognitivas de la
psicopatología es que el mismo fenó meno subyace al mantenimiento de
la psicopatología: las personas que padecen problemas
psicopatoló gicos mantienen sus esquemas confiando en la asimilació n
en lugar de cambiar sus esquemas por la acomodació n, y es tarea del
tratamiento psicoló gico ayudar a los clientes a cambiar sus esquemas
disfuncionales.
Gran parte de la investigació n sobre los modelos cognitivos de la
psicopatología y muchas técnicas terapéuticas de la terapia cognitiva se
centran en los procesos de informació n sesgada y su modificació n. Esto
es algo sorprendente porque el modelo cognitivo sugiere que es mejor
centrarse en los esquemas que en los sesgos cognitivos. Después de
todo, es el esquema el que podría decirse que subyace a los sesgos
cognitivos, y si cambiar los sesgos cognitivos no da como resultado una
alteració n del esquema, el cambio será frá gil y el riesgo de recaída
podría ser grande. Si bien es cierto que la correcció n de los sesgos
cognitivos puede conducir a un cambio de esquema (adaptació n) si no
se puede ignorar la informació n que no confirma, el cambio de
esquema o la formació n de nuevos esquemas es difícil y, por lo tanto, es
posible que deba facilitarse mediante un trabajo guiado.
Antes de abordar el cambio de esquema, es ú til distinguir tres capas
de creencias. En el centro está n las creencias incondicionales, que
representan suposiciones bá sicas sobre uno mismo, los demá s y el
mundo. Los ejemplos son “Soy malo”, “Soy superior”, “Otros son
irresponsables”, “Otras personas son buenas” y “El mundo es una
jungla”. La primera capa alrededor del nú cleo consiste en supuestos
condicionales, que son creencias sobre relaciones condicionales que se
pueden formular en términos de “si…, entonces…”; por ejemplo, “Si dejo
que otras personas descubran quién soy realmente, me rechazará n”; “Si
me encariñ o con otras personas, me abandonará n”; “Si muestro
debilidad, otros me humillará n”. Las llamadas creencias instrumentales,
que representan creencias sobre có mo actuar para evitar cosas malas y
adquirir cosas buenas, constituyen la capa exterior. Los ejemplos
incluyen “Verifique los motivos ocultos de los demá s”, “Evite mostrar
emociones” y “Sé el jefe”. Este orden de creencias no solo refleja
diferentes tipos de creencias, sino que también distingue lo que es
aparente en la superficie (comportamientos observables que reflejan
creencias instrumentales) y lo que está detrá s de la superficie.
La teoría cognitiva postula que es necesario cambiar las estrategias
conductuales y cognitivas que se rigen por la capa externa de creencias
instrumentales antes de que sea probable que ocurra un cambio en el
nivel de las creencias centrales. En gran parte, las estrategias que se
derivan de las creencias instrumentales determinan en qué situaciones
entrará n los clientes; có mo manipulará n la situació n y, por lo tanto,
có mo se comportará n otras personas; o qué informació n recogerá n. Así,
sin cambios en las estrategias, la informació n que refuta las creencias
condicionales y centrales existentes no estará disponible ni se
procesará y, por lo tanto, no puede conducir a un cambio de esquema.
Orígenes de las creencias fundamentales
Los esquemas y las creencias centrales comienzan a desarrollarse muy
temprano en la vida, incluso en niveles preverbales. Un ejemplo bien
conocido es el apego. Sobre la base de una necesidad innata de
proximidad y un comportamiento tranquilizador de los cuidadores,
especialmente en momentos de estrés, los bebés comienzan a
desarrollar representaciones de apego que pueden tener una influencia
duradera en el desarrollo posterior, incluido el de la autoestima, la
regulació n de las emociones y las relaciones íntimas. Por ejemplo, los
niñ os que experimentan un vínculo seguro con los cuidadores tienden a
desarrollar una autoestima saludable y una visió n positiva de los
demá s, lo que implica que tienden a confiar en los demá s y a respetar
por igual sus propias necesidades y las de los demá s. Los niñ os que
experimentan apego inseguro tienden a desarrollar puntos de vista
negativos sobre sí mismos y los demá s. Pero los esquemas formados
má s tarde y, por lo tanto, las creencias centrales, también pueden
contener significados no verbales. Aunque podemos describir las
creencias fundamentales con palabras, esto no significa necesariamente
que estén representadas de forma verbal en la memoria. Una
implicació n es que las formas verbales puras de tratar de cambiar las
creencias pueden fallar (los clientes pueden decir: “Veo lo que quieres
decir, pero no lo siento”), y se necesitan otros métodos.
Una forma en que se forman los esquemas es a través de la
experiencia (sensorial) directa. El condicionamiento clá sico y operante
juegan un papel; por ejemplo, cuando un niñ o es castigado
repetidamente cuando expresa emociones negativas, puede resultar en
creencias fundamentales como “Las emociones son malas” y “Soy una
mala persona (porque experimento estas emociones)”. Una segunda
forma es a través del modelado: ver có mo actú an otras personas ofrece
un modelo esquemá tico que el niñ o interioriza. Una tercera forma es a
través de informació n verbal, como historias, advertencias o
instrucciones. Por ú ltimo, debido a que las personas intentan dar
sentido a las experiencias y la informació n, la forma en que las razones
individuales juegan un papel en la formació n de esquemas. Esto
significa que las capacidades intelectuales y, por lo tanto, todas las
influencias sobre estas capacidades, como la fase de desarrollo, la
cultura, la educació n, etc., juegan un papel. Pero este camino final
implica también una cierta coincidencia; hay un factor de azar en lo que
la gente hace con la nueva informació n que se condensa en una
representació n esquemá tica.
Comprender los factores que contribuyen a este “sentido de las
experiencias” es ú til para lograr cambios en las creencias
fundamentales. Por ejemplo, cuando los padres los maltratan, es comú n
que los niñ os lleguen a la conclusió n de que ellos mismos deben ser
malos. La niñ ez y la adolescencia son fases del desarrollo en las que se
forman esquemas bá sicos, pero, aunque el cambio de esquema es má s
difícil durante la edad adulta, no es imposible. La terapia psicoló gica es
un método diseñ ado para hacer precisamente eso.
Descubrir y formular creencias fundamentales
En la prá ctica clínica, el terapeuta necesita descubrir y formular
adecuadamente las creencias fundamentales que subyacen a los
problemas de los clientes para abordarlos adecuadamente. ¿Có mo se
logra esto?
Una forma, sugerida por Padesky (1994), es que el terapeuta puede
preguntar directamente sobre las ideas centrales que el cliente pueda
tener sobre sí mismo (“¿Qué dice esto sobre usted?”), Otros (“¿Qué dice
esto sobre los demá s?”), y el mundo (“¿Qué dice esto sobre tu vida/el
mundo/có mo van las cosas en general?”). Para llegar a las creencias
centrales reales y evitar la evitació n, puede ser importante que se active
suficiente afecto mientras se discute el problema específico.
Otra forma es usar una técnica cognitiva estructurada llamada
técnica de la flecha hacia abajo. El punto de partida es un pensamiento
automá tico o una emoció n que se desencadena en una situació n
concreta. Luego, el terapeuta pregunta qué significa este pensamiento o
emoció n para el cliente (el terapeuta podría agregar “si eso fuera
cierto”) y continú a preguntando hasta detectar una idea bá sica
incondicional que aparentemente se encuentra en la raíz de la
respuesta emocional en la situació n inicial. Aquí hay un ejemplo:
Cliente: Me rechazaron para un ascenso laboral.
Terapeuta: ¿Qué significa eso para usted?
Cliente: No cumplo con las expectativas.
Terapeuta: [Si eso fuera cierto…] ¿Qué significa eso para ti?
Cliente: Hago un lío de todo.
Cliente: Soy un perdedor.
Cliente: No soy nada.
Tenga en cuenta que el terapeuta no cuestiona las ideas intermedias
expresadas por el cliente, sino que las acepta por el momento hasta que
se identifica la creencia central. Se puede utilizar un proceso muy
similar para obtener creencias fundamentales sobre otras personas
(“¿Qué significa eso sobre otras personas?”) y el mundo en general.
Un enfoque adicional es pedirles a los clientes que imaginen la
situació n en la raíz del problema actual y preguntarles qué sienten y
piensan. Por ejemplo, el terapeuta puede pedirle al cliente que fue
rechazado para un ascenso laboral que cierre los ojos e imagine
nuevamente la situació n en la que tuvo los sentimientos negativos
relacionados con saber que fue rechazado para el ascenso. El terapeuta
le indica al cliente que imagine la situació n de la manera má s vívida
posible y que luego se concentre en las emociones. Luego, el terapeuta
le indica al cliente que deje ir la imagen pero que se quede con la
emoció n y vea si algú n recuerdo temprano (infancia) aparece
espontá neamente. Si es así, el terapeuta le indica al cliente que reviva la
experiencia centrá ndose en los detalles de percepció n, las emociones y
los pensamientos. Estos pensamientos pueden revelar creencias
fundamentales; si no, el terapeuta puede preguntarle al cliente qué
significa la experiencia para él. Volviendo al ejemplo del cliente que no
consiguió el ascenso laboral, relató que tenía un recuerdo de su padre
burlá ndose de él cuando era niñ o por su “estú pido” interés en un tipo
específico de deporte, dá ndole la sensació n de que él no valía nada,
“una nada”. Se puede utilizar una técnica de visualizació n similar para
centrarse en experiencias traumá ticas y descubrir las “creencias
encapsuladas” asociadas con estas experiencias.
Al identificar las creencias centrales, puede ser ú til preguntar a los
clientes có mo les gustaría verse a sí mismos y có mo les gustaría que
fueran otras personas y el mundo. Estos deseos suelen formar lo
contrario de las creencias centrales negativas de los clientes. Por
ejemplo, el cliente que fue rechazado para la promoció n laboral podría
decir que le gustaría verse a sí mismo como alguien con capacidades
claras que otras personas acogen y reconocen, y que el mundo debería
ser justo.
Los cuestionarios de creencias y ¡”quem’s también pueden ser ú tiles
como punto de partida para discutir qué creencias centrales
desempeñ aron un papel en las puntuaciones elevadas. Explorar
elementos particulares que fueron altamente calificados también puede
brindar pistas importantes.
Es importante que las creencias centrales estén redactadas de
manera que tengan sentido para el cliente: el terapeuta debe trabajar
con el cliente para encontrar la mejor formulació n, pidiéndole que
califique la credibilidad de la misma (p. ej., ¿Có mo calificaría la creencia
“Yo soy nada”?) en una escala de 0 a 100, donde 100 es la mayor
credibilidad. Si la calificació n no es muy alta, la formulació n
generalmente debe adaptarse; aú n no refleja una creencia central. Sin
embargo, a veces las personas tienen sistemas de creencias duales,
creyendo en la creencia central en ciertas condiciones, pero no en otras.
En ese caso, es importante obtener ambas calificaciones de
credibilidad. Por ejemplo, un cliente de pá nico podría decir que cree
plenamente que tiene un corazó n sano, pero cuando experimenta
sensaciones físicas, cree que tiene una enfermedad cardíaca peligrosa
como la angina de pecho.
Cambio de creencias fundamentales
Tres formas comunes de cambiar las creencias fundamentales son el
razonamiento, las pruebas empíricas y las intervenciones
experienciales.
Razonamiento
Usando diá logos socrá ticos y otras formas racionales para estimular
a los clientes a reflexionar sobre sus creencias fundamentales, los
terapeutas pueden poner en duda estas creencias y provocar un
proceso de cambio. Por ejemplo, se pueden revisar los argumentos a
favor y en contra de la creencia (técnica a favor y en contra), se puede
hacer una reinterpretació n de la situació n o situaciones originales que
subyacen a la creencia, y así sucesivamente (consulte el capítulo 21
para obtener má s ejemplos de técnicas).). Las siguientes tres técnicas
específicas pueden ser especialmente ú tiles para cambiar las creencias
fundamentales.
Investigar una relación (causal). Esta técnica se puede utilizar cuando los clientes creen
firmemente en las relaciones disfuncionales (Padesky, 1994; Arntz & van Genderen,
2009). Supongamos que un cliente cree que el logro en el trabajo es la única forma de ser
querido y apreciado por otras personas. Los dos constructos se dibujan en la pizarra, la
causa como eje x (éxito en el trabajo) y la consecuencia (ser amado) como eje y. El cliente
dibuja la línea que representa su suposición: la diagonal. El terapeuta verifica si el
cliente está de acuerdo en que si su suposición es cierta, todas las personas se
agruparían alrededor de la línea. A continuación, el terapeuta le pide al cliente que
piense en personas concretas con un éxito laboral muy alto, personas con un éxito
laboral muy bajo, personas que son muy queridas y personas que son odiadas. Después
de colocar a varias personas en el espacio bidimensional, puede ser obvio que no hay
datos para la supuesta relación. Esto puede ayudar al cliente a reevaluar la idea de que el
éxito en el trabajo implica ser amado y cómo lograr lo que más valora, si es tener buenas
relaciones con la familia y los amigos.
Gráfico circular de responsabilidad. Otra ayuda visual para cambiar las creencias
fundamentales es el gráfico circular, generalmente empleado cuando se cuestionan las
creencias de responsabilidad excesiva (Van Oppen & Arntz, 1994). Si un cliente tiene
tendencia a sentirse demasiado responsable (o culpable, etc.), el terapeuta puede aplicar
repetidamente esta técnica a situaciones específicas. Primero, el terapeuta le pregunta al
cliente qué tan responsable se siente, expresado como un porcentaje. A continuación, se
dibuja un gráfico circular y se enumeran todos los factores que desempeñaron un papel
en la realización de un evento en particular y se les da una parte del pastel que
representa su porcentaje de responsabilidad. La parte del cliente se coloca en el pastel
solo después de que se hayan agregado todos los demás factores. A menudo, estos
clientes no tienen un esquema para el azar; tienden a creer que todo lo que sucede es
causado por fuerzas intencionales; por lo tanto, para dar una parte adecuada del pastel a
los factores aleatorios, es importante trabajar el concepto. Esta técnica a menudo
conduce a grandes cambios en el porcentaje de responsabilidad que sienten los clientes
sobre las situaciones.
Valoración del continuo multidimensional. Esta técnica se puede utilizar cuando los
clientes se involucran en un razonamiento dicotómico y/o unidimensional para llegar a
conclusiones que se basan mejor en una evaluación más matizada (Padesky, 1994; Arntz
& van Genderen, 2009). Por ejemplo, los clientes pueden decir que no son valiosos para
otras personas debido a un solo atributo y sentir que solo existen dos categorías (sin
valor y valioso). La técnica comienza con una lista de las características que contribuyen
a hacer que las personas sean inútiles frente a valiosas. A continuación, para cada
atributo se dibuja una escala analógica visual (VAS), con las anclas que representan
posiciones extremas en el atributo. La técnica ayuda a los clientes a darse cuenta de que
la mayoría de las conclusiones deben basarse en evaluaciones matizadas de múltiples
aspectos.
Hay problemas al tratar de cambiar las creencias centrales mediante

el razonamiento: los clientes pueden tener limitaciones en sus
capacidades de razonamiento y la percepció n razonada puede no
afectar el esquema. Por ejemplo, los clientes pueden responder con
“Veo lo que quieres decir, pero no lo siento”. En tales situaciones, las
pruebas empíricas y los métodos experimentales pueden ayudar a
generar un cambio en un “nivel de sentimiento”.
Prueba empírica
Los experimentos se pueden utilizar para probar la viabilidad de las

creencias. Es importante formular predicciones claras para que puedan
compararse con los resultados observables del experimento.
Supongamos que un cliente cree que tiene un lado débil que lo llevaría
al rechazo si los demá s lo descubrieran. El cliente podría probar esto
compartiendo con otros sentimientos personales que considera que
revelan su debilidad y luego observando có mo responden los demá s. Es
ú til que los clientes escriban creencias y predicciones antiguas y
alternativas y có mo se pueden observar antes de realizar el
experimento, y luego que escriban lo que observaron como resultado
de la prueba. La predicció n de la creencia disfuncional de este cliente
puede ser que los demá s lo rechacen, lo que resultará en críticas, el
final de una conversació n o que la otra persona no quiera verlo má s. La
predicció n alternativa podría ser que los demá s aprecien su franqueza
y muestren aceptació n diciendo cosas comprensivas, compartiendo
sentimientos íntimos o continuando la relació n. Se debe tener especial
cuidado para evitar que los clientes usen comportamientos de
seguridad que interfieran con la prueba. Si, por ejemplo, el cliente solo
menciona casualmente una “debilidad”, mientras que el enfoque de la
conversació n es sobre otro tema, hay muchas posibilidades de que
otros ignoren la declaració n. El cliente puede decir má s tarde que esto
prueba que lo rechazan en base a su debilidad. Una prueba adecuada
implicaría compartir sus “debilidades” cuando los demá s estén
totalmente sintonizados con lo que está diciendo.
En casos má s severos, es posible ¡”e lo’ clientes aú n no puedan
formular creencias alternativas y má s funcionales. En este caso, las
creencias centrales de un cliente parecen ser la ú nica representació n
imaginable. Es mejor no formular todavía creencias alternativas hasta
que se refuten las creencias existentes (ver Bennett-Levy et al., 2004,
para una guía ampliada para preparar experimentos para una variedad
de problemas clínicos).
Las pruebas empíricas ofrecen evidencia poderosa a favor y en
contra de las creencias y, por lo tanto, son importantes para el cambio
de creencias. La mayoría de los clientes estará n má s convencidos por la
evidencia que experimentan ellos mismos que por el razonamiento
abstracto.
Intervenciones Experienciales
Los métodos experienciales se basan en la capacidad de los humanos

para imaginar, aportando nueva informació n mientras se activan los
canales sensoriales, emocionales, conductuales y cognitivos. Los
métodos experienciales obtuvieron una mala reputació n en las décadas
de 1960 y 1970 cuando se aplicaron de manera salvaje, pero hoy en día
está n completamente integrados en la TCC y en la terapia basada en la
evidencia en general. Analizo tres técnicas principales.
Imágenes. La investigación ha demostrado que las imágenes están más profundamente
conectadas con las emociones que el pensamiento verbal y pueden conducir a cambios
más profundos y duraderos (Hackmann, Bennett-Levy y Holmes, 2011; Holmes y
Mathews, 2010). Quizás la técnica de imágenes más importante para cambiar las
creencias centrales es la reescripción de imágenes (Arntz & Weertman, 1999), en la que
uno trata de identificar recuerdos de eventos pasados que se encuentran en la raíz de la
formación de creencias centrales, que típicamente se desarrollaron durante la niñez. Una
buena forma de identificar tales recuerdos es pedirle al cliente que cierre los ojos e
imagine un evento reciente durante el cual experimentó un problema. El terapeuta le
indica al cliente que imagine la experiencia de la forma más vívida posible, centrándose
en las percepciones, los sentimientos y los pensamientos. A continuación, el terapeuta
instruye al cliente a apegarse a la emoción, pero dejar ir la imagen, para ver si aparece
una imagen de la infancia (creando un puente afectivo). Luego, el terapeuta le indica al
cliente que informe qué edad tiene y cuál es la situación, y que se concentre en lo que
percibe (“¿Qué ve, oye, huele, siente, etc., en su cuerpo?”), emocionalmente experimenta,
piensa y necesita. En otras palabras, el terapeuta invita al cliente a experimentar la
secuencia de eventos desde la perspectiva de primera persona, como si estuviera
sucediendo aquí y ahora.
Si el cliente recupera el recuerdo, que a menudo es de naturaleza

(psicoló gicamente) traumá tica, y la excitació n emocional es lo
suficientemente alta, el terapeuta puede, en fantasía: ingrese a la
imagen e intervenga para detener el abuso y la negligencia, corregir al
perpetrador(es) y ocuparse de las necesidades adicionales del niñ o. En
otras palabras, el significado de la experiencia original se corrige a
través de las experiencias de un final diferente en la fantasía. Si bien la
técnica no sobrescribe la memoria original (no hay pérdida de memoria
o conocimiento real de lo que sucedió ), a menudo hay un cambio
dramá tico en el significado del evento original (Arntz, 2012). En casos
menos severos, o má s adelante en el tratamiento, el cliente puede
imaginarse entrando en escena como un adulto, confrontando al
perpetrador y cuidando al niñ o.
Drama. Esta técnica se puede utilizar para establecer casi cualquier situación que sea
relevante para crear creencias fundamentales o probarlas. Tres ejemplos del uso del
drama son los juegos de roles históricos, los juegos de roles simbólicos y los juegos de
roles centrados en el presente.
En los juegos de roles históricos, el cliente y el terapeuta representan

situaciones del pasado del cliente (generalmente la infancia) que
contribuyeron a la formació n de creencias fundamentales (Padesky,
1994; Arntz & van Genderen, 2009). El cliente describe la situació n y el
comportamiento de la otra persona, por lo general (pero no
necesariamente) uno de los padres. (Por conveniencia, describo
dramatizaciones con una interacció n niñ o-padre.) Luego, el terapeuta
interpreta al padre y el cliente al niñ o. Esto suele conducir a una rá pida
activació n de las creencias y las emociones que las acompañ an. Hay dos
opciones para abordar estas creencias: la reinterpretació n del drama y
la reescritura del drama.
Con la reinterpretació n del drama, que se usa cuando el niñ o podría
haber malinterpretado al padre, los roles se intercambian. El terapeuta
instruye al cliente para que actú e como padre y sea consciente de
cualquier pensamiento, emoció n e intenció n desde la perspectiva de los
padres. El terapeuta hace de cliente. Luego, discuten la experiencia del
cliente en el rol de padre y la comparan con la interpretació n original.
El terapeuta resalta las discrepancias y se estimula al cliente a
reinterpretar la situació n original. Con la nueva interpretació n, sigue un
tercer acto en el que el cliente hace el papel de niñ o, y ahora se da
cuenta de la nueva interpretació n y, por lo tanto, se comporta de
manera diferente con el padre (p. ej., má s asertivamente pidiendo
atenció n, porque el cliente se da cuenta de que su padre no respondía
porque estaba enredado en sus propios problemas, no porque viera a
su hijo como inú til).
Con la opció n de reescritura de drama, se juega el equivalente
dramá tico de la reescritura de imá genes. El juego de roles se reinicia en
un buen momento para la intervenció n, y el terapeuta interviene,
corrigiendo al padre (frenando el abuso, brindando seguridad). Tenga
en cuenta que, en ese momento, nadie juega con el padre (p. ej., puede
sentarse en una silla vacía). A continuació n, el terapeuta atiende al
niñ o, diciéndole cosas tranquilizadoras, corrigiendo malas
interpretaciones y ofreciendo una explicació n sana (“No es culpa tuya,
tu padre tiene problemas con la bebida y pierde el control de sus
frustraciones, y por eso te golpea y dice estas cosas terribles, no porque
eres un niñ o malo”). Má s tarde en la terapia, o cuando trabaje con
clientes má s sanos, los clientes pueden entrar en el juego como adultos,
dirigirse a los padres y cuidar al niñ o (ahora nadie lo juega). El
terapeuta puede actuar como un entrenador para el cliente.
En los juegos de roles simbólicos, el terapeuta y el cliente establecen
una situació n que tiene relevancia simbó lica para la creencia central,
pero que nunca sucedió ni sucederá . Un ejemplo es el juego de la corte,
desarrollado para desafiar las creencias fundamentales sobre la
responsabilidad (Van Oppen & Arntz, 1994). En este juego de roles, se
presenta una acusació n específica relacionada con la creencia central
como si hubiera sido llevada ante un tribunal (p. ej., “El acusado es
culpable de la muerte del peató n porque tuvo la idea intrusiva de que
un peató n podría ser asesinado por un automó vil que el peató n no vio,
pero no actuó en el pensamiento y evitó el accidente”). El cliente y el
terapeuta pueden desempeñ ar diferentes roles (el fiscal, el abogado del
acusado, el juez, el jurado) e intercambiar argumentos. Experimentar
diferentes puntos de vista sobre el caso (de fantasía) ayuda a los
clientes a reconsiderar su creencia original.
Por ú ltimo, las creencias centrales se pueden probar en juegos de
roles centrados en el presente. En cierto sentido, este es un experimento
de comportamiento realizado en un juego de roles, en el que los
clientes pueden cambiar roles y adoptar diferentes perspectivas, lo que
les ayuda a descubrir có mo se relacionan con los demá s.
Múltiples sillas. Esta técnica se deriva de la terapia gestalt y se puede aplicar de
diferentes formas. La idea básica es colocar diferentes perspectivas en diferentes sillas y
dejar que el cliente se siente en estas sillas y exprese estas perspectivas. Por ejemplo, el
cliente puede expresar una creencia central autopunitiva en una silla; expresar el
impacto y las necesidades del yo en otra silla; y expresar una visión nueva y saludable en
otra silla más. En otra aplicación, el terapeuta puede cuestionar la creencia central que
se coloca simbólicamente en una silla vacía, mientras el cliente observa. De esta manera,
el cliente puede distanciarse de la creencia central y no experimentar el desafío del
terapeuta como una crítica personal. El cliente puede unirse al terapeuta para desafiar la
creencia central, y más adelante en el tratamiento, el cliente probablemente pueda hacer
la mayor parte del trabajo desafiante solo, solo necesitando un poco de orientación por
parte del terapeuta. En otra variación más, figuras clave del pasado o del presente se
colocan simbólicamente en las sillas vacías y se estimula al cliente a expresar sus puntos
de vista.
Procesos de Cambio
Se sabe que los métodos terapéuticos descritos en este capítulo son
clínicamente ú tiles porque cambian las creencias fundamentales (p. ej.,
Wild, Hackmann y Clark, 2008). Un enfoque má s amplio en el tipo de
investigació n orientada a procesos discutida en este volumen. Será
necesario ver si métodos como la reescritura de imá genes también
alteran procesos como la defusió n cognitiva (ver capítulo 23), la
autoaceptació n (ver capítulo 24) o la atenció n plena (ver capítulo 26),
pero los primeros pasos en esa direcció n apoyan la posibilidad (por
ejemplo, Reimer, 2014).
Resumen
Muchas intervenciones pueden abordar las creencias centrales, y la
posició n adoptada aquí es que es bueno usar diferentes canales de
cambio: razonamiento, pruebas empíricas e intervenció n experiencial.
Los clientes probablemente difieren en su sensibilidad a cada
intervenció n, por lo que es bueno tener opciones de intervenció n e
integrar varios canales. En este capítulo subrayé la importancia de
experimentar la informació n que refuta, y no solo tratar de convencer a
los clientes con razonamientos verbales. La razó n de esto es que,
aunque el terapeuta y el cliente pueden formular creencias centrales en
palabras, estas representaciones no siempre está n abiertas a
argumentos verbales. Los clientes a menudo necesitan experimentar la
desconfirmació n a nivel sensorial y emocional.
El pensamiento actual con respecto a los efectos del tratamiento
psicoló gico es que los esquemas antiguos (disfuncionales) y los
esquemas nuevos (funcionales) compiten por la recuperació n (Brewin,
2006). En otras palabras, con cada encuentro con una señ al relevante,
existe la posibilidad de que el viejo esquema se active y la creencia
central disfuncional domine a la persona. Sin embargo, la investigació n
bá sica sugiere que podría ser posible cambiar el significado de la
representació n del conocimiento original (Arntz, 2012). Si es así, esto
tendrá implicaciones importantes para la prá ctica, ya que cambiar la
representació n original es preferible a construir una nueva
representació n que tenga que competir con la anterior. Por ejemplo, las
posibilidades de recaída son mucho mayores cuando dos
representaciones tienen que competir que cuando se puede cambiar la
representació n original. Futuras investigaciones arrojará n luz sobre
este tema.
Referencias
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Capítulo 23
Defusió n cognitiva
JT Blackledge, doctorado
Departamento de Psicología, Universidad Estatal de Morehead
La defusión cognitiva se refiere al proceso de reducció n de las funciones
emocionales y conductuales automá ticas de los pensamientos al
aumentar la conciencia del proceso de pensamiento má s allá del
contenido o significado literal del pensamiento. Aunque el término
surgió dentro de la terapia de aceptació n y compromiso (Hayes &
Strosahl, 2004), donde originalmente se denominaba deliteralizació n
(Hayes, Strosahl, & Wilson, 1999), se relaciona estrechamente con otros
procesos, como el distanciamiento (Beck, 1976)., descentramiento
(Fresco et al., 2007), atenció n plena (Bishop et al., 2004), conciencia
metacognitiva (Wells, 2008) y mentalizació n (Fonagy & Target, 1997).
En este breve capítulo usaré el término de manera amplia, incluyendo
deliberadamente algunos aspectos de estos otros conceptos y métodos.
Este uso má s amplio parece apropiado porque algunos estudios (p. ej.,
Arch, Wolitzky-Taylor, Eifert y Craske, 2012) muestran que las medidas
de defusió n cognitiva median el resultado de los métodos conductuales
cognitivos tradicionales.
Las técnicas y estrategias de defusió n cognitiva está n diseñ adas para
ayudar a los clientes de psicoterapia a tomar los pensamientos
problemá ticos de manera menos literal y empoderarlos para actuar de
manera má s efectiva y constructiva cuando el repertorio de
pensamientos problemá ticos se está reduciendo. Por ejemplo, un
cliente que cree que no es digno de ser amado debido a varias
deficiencias autopercibidas podría no buscar una pareja romá ntica muy
deseada, o podría no revelarse lo suficiente a una pareja para construir
una cantidad significativa de intimidad. Los métodos de defusió n
podrían ayudar al cliente a poner menos énfasis en el pensamiento "No
soy digno de ser amado" o pensamientos relacionados, y ayudarlo a
comportarse en una variedad de formas má s propicias para construir
intimidad y ser amado incluso cuando estos pensamientos está n
presentes.
Incrustado en la construcció n de la defusió n y los procesos
relacionados está la suposició n de que los pensamientos, o las palabras,
son probablemente incapaces de capturar toda la riqueza y
profundidad de la experiencia directa. Es comú n que los clientes vean
los pensamientos (particularmente los convincentes) como los ú ltimos
á rbitros de la verdad, incluso cuando no logran captar las
complejidades de la experiencia humana. Cuando estamos “fusionados”
con nuestros pensamientos (es decir, cuando los tomamos
literalmente), “el pensamiento regula el comportamiento sin ningú n
aporte adicional” de nuestras experiencias directas, “contacto
abrumador con los antecedentes directos y las consecuencias del
comportamiento” (Hayes, Strosahl y Wilson, 2012, pá g. 244). El
pensamiento humano se presenta como un representante de los
eventos, pero ese representante es a menudo, metafó ricamente, una
instantá nea bidimensional de un mundo tridimensional. Má s
técnicamente, “la fusió n cognitiva es un proceso mediante el cual los
eventos verbales ejercen un fuerte control del estímulo sobre la
respuesta, con exclusió n de otras variables” (Hayes et al., 2012, p. 69).
Los métodos de defusió n está n diseñ ados para aumentar la flexibilidad
cognitiva, lo que permite a los clientes asistir a otros eventos
experimentados directamente, con la esperanza de permitir una acció n
má s efectiva.
Tanto las estrategias de defusió n como la reestructuració n cognitiva
tradicional se basan en la suposició n de que los pensamientos pueden
servir como barreras para la acció n efectiva y conducir a reacciones
emocionales potencialmente problemá ticas. Sin embargo, las
perspectivas cognitivas má s tradicionales (p. ej., Beck, 1976) enfatizan
la importancia de cambiar el contenido cognitivo para que ocurra un
cambio emocional y conductual (ver capítulo 21), mientras que la
defusió n, el descentramiento o la conciencia metacognitiva ponen
mayor énfasis en la relació n de una persona. a su propio pensamiento,
es decir, al contexto en el que se experimentan los pensamientos.
Hay una amplia variedad de factores contextuales cuando las
personas hablan de manera que sus palabras se toman literalmente.
Una persona puede hablar a cierta velocidad, no demasiado rá pido
(como habla un subastador) ni demasiado lento (imagínese, por
ejemplo, dibujar cada sílaba de esta oració n durante varios segundos).
Se siguen una variedad de reglas gramaticales para que los adjetivos,
adverbios, sustantivos y verbos funcionen correctamente para
transmitir el significado deseado. Las palabras "correctas" deben
usarse para referirse a las diversas "cosas" abordadas por el habla. Al
hablar, un pensamiento cargado emocionalmente, la cadencia, la
inflexió n emocional y el comportamiento no verbal generalmente
coinciden con la emoció n o las emociones que se expresan (piense, por
ejemplo, en có mo se ven y suenan las personas cuando expresan
genuinamente enojo o tristeza). Quizá s lo má s importante es que,
cuando se habla de forma literal, hay un enfoque en el contenido de lo
que se dice en lugar del proceso de formular y pronunciar esas palabras
(es decir, un oyente seguiría cuidadosamente un hilo de pensamiento
en lugar de concentrarse en el aspecto físico). sensaciones asociadas
con la formació n de palabras o las propiedades acú sticas de los sonidos
que produce cada sílaba). Si mientras habla se enfoca demasiado en el
proceso de hablar, es posible que rá pidamente se descarrile de su línea
de pensamiento.
En otras palabras, las personas tienen un historial de por vida de ser
reforzadas por comportarse de manera literal cuando se encuentran
con contextos literales de estímulos verbales. Ese “contexto de
literalidad” (Hayes et al., 1999, p. 64) conduce a esos procesos verbales
y cognitivos eventos funcionen de manera consistente con sus
contenidos. La forma de los pensamientos funciona para alentar
reacciones emocionales, cognitivas y conductuales características, pero
solo en contextos diseñ ados para producir ese efecto e impacto (ver
Hayes et al., 2012, pp. 27–59, o Hayes, Barnes-Holmes, & Roche, 2003).
Los métodos de defusió n cambian deliberadamente ese contexto de
literalidad, violando una o má s de las condiciones normales o
pará metros del lenguaje discutidos anteriormente, para interrumpir las
funciones en el momento de los pensamientos problemá ticos,
permitiendo así que los clientes se comporten de maneras que está n en
desacuerdo con los dictados de los pensamientos literales.
Un método clá sico de defusió n es la repetició n de palabras, un
método descrito por primera vez hace má s de cien añ os por Titchener
(1907). Supongamos que una persona dijo la palabra "leche" en voz alta
una vez. Como resultado, puede aparecer una variedad de imá genes. Un
oyente puede imaginarse un vaso lleno de leche, o imaginar có mo sabe
o se siente la leche cuando se consume. El lector puede tomarse un
momento para pensar en las diversas cualidades perceptivas de la leche
antes de leer la siguiente oració n. Ahora, como ejercicio, diga la palabra
"leche" en voz alta con bastante rapidez, una y otra vez durante unos
treinta segundos antes de continuar con el siguiente pá rrafo.
Probablemente notó que después de unos veinte segundos, las
imá genes y otras sensaciones evocadas originalmente por la palabra
"leche" desaparecieron en gran medida. Todo lo que quedó fueron las
sensaciones físicas en la garganta y la boca que repetidamente
producían un extrañ o graznido que sonaba algo así como "MALK".
Cuando usamos el lenguaje literalmente, normalmente no repetimos
la misma palabra una y otra vez. Hacerlo viola un importante
pará metro del lenguaje inherente al contexto de la literalidad y expone
esa palabra por lo que es formalmente: sensaciones físicas y sonido
arbitrario. Cuando se habla o se piensa en un contexto de literalidad, la
palabra funciona para hacer presentes las imá genes y sensaciones
psicoló gicas incluso cuando la “cosa” a la que se hace referencia no está
allí.
El resto de este capítulo discutirá una muestra de las técnicas de
defusió n que se pueden usar en la terapia, así como una breve revisió n
de la literatura empírica que respalda la defusió n y advertencias con
respecto a su uso. Consulte Blackledge (2015) para ver un libro sobre la
defusió n y su uso prá ctico.
Implementación
Debido a que el uso de técnicas de defusió n implica el uso del lenguaje
de maneras que se apartan marcadamente de la norma, pueden parecer
extrañ os a los clientes y ser potencialmente desagradables. Hasta que
se pueda construir una relació n y el cliente comience a comprender la
premisa detrá s de tales técnicas, a menudo es mejor usar estrategias de
defusió n má s sutiles. Usar convenciones de lenguaje de "mente" y
"pensamiento" que identifican los pensamientos como productos de la
mente y los etiquetan simplemente como "pensamientos" (en lugar de
indudables reflejos de la realidad) se puede utilizar desde la primera
sesió n de admisió n para comenzar a reducir la fusió n del cliente con
pensamientos problemá ticos. La siguiente transcripció n breve
demuestra algunas formas en que se pueden usar estas convenciones
del lenguaje:
Cliente: Es solo que, durante la mayor parte de mi vida, he
sentido que no encajo en ningú n lugar, que hay algo
mal conmigo.
Terapeuta: (Con empatía.) “No encajo en ningú n lado. Hay
algo mal conmigo. Esos son algunos pensamientos
difíciles de tener. ¿Qué otros pensamientos
aparecen cuando piensas “hay algo mal conmigo”?
Cliente: ¿Qué quieres decir?
Terapeuta: Bueno, supongo que podrías pensar en cosas
específicas que está n mal contigo, cosas que has
hecho mal en el pasado...
Cliente: Oh, ya veo lo que quiere decir. Me pongo demasiado
ansioso por las cosas... Siempre estoy arruinando
las cosas.
Terapeuta: ¿Con qué frecuencia aparecen pensamientos como
ese? ¿Es constante o es má s probable que suceda
en ciertas situaciones?
Cliente: Bueno, supongo que no es constante. Creo que es má s
cuando estoy con otras personas... especialmente
con personas que me agradan o que quiero
agradarles.
Terapeuta: Sí, cuando hay presió n, ¿es entonces cuando
aparecen esos pensamientos aterradores, esa
ansiedad, esas dudas sobre uno mismo?
Cliente: Exacto.
Terapeuta: ¿Qué otros pensamientos arroja tu mente en
momentos como ese?
Cliente: Depende. Por lo general, me preocupa lo que la otra
persona va a pensar de mí. Preocupado de que diré
algo estú pido y no les caeré bien.
Terapeuta: Creo que entiendo. Parece que tienes muchos
pensamientos pesimistas acerca de hacer las cosas
mal, muchos pensamientos acerca de có mo las
cosas no van a salir bien.
Estas convenciones de “pensamiento” y “mente” son en realidad
comunes en muchas formas de terapia y pueden ayudar a explicar
algunos de los primeros beneficios que los clientes experimentan en
estas terapias. Estas convenciones se pueden integrar fá cilmente en la
evaluació n (y sesiones posteriores), lo que permite a los médicos
recopilar informació n pertinente al mismo tiempo. informació n sobre
el cliente y ayudarla a comenzar a ver sus pensamientos problemá ticos
desde una perspectiva diferente. Si bien el uso de dicho lenguaje
generalmente no tiene un efecto profundo por sí solo con el tiempo, no
es raro que los clientes revelen má s fá cilmente pensamientos
angustiosos y que esos pensamientos sean algo menos emocionalmente
provocativos cuando se usan. De igual importancia, el uso de estas
convenciones ayuda a moldear al cliente para que reconozca de manera
má s consistente los pensamientos como pensamientos, lo que ayuda al
uso de técnicas de defusió n má s só lidas má s adelante.
Cambio de otros parámetros de lenguaje literal
El “contexto de literalidad” de un cliente se puede socavar de varias
maneras que son má s só lidas que usar las convenciones de lenguaje
simple de la ú ltima secció n. Hablaré de varios aquí. Debe enfatizarse
que para evitar invalidar al cliente, las técnicas de defusió n má s
invasivas normalmente no deben usarse hasta que el terapeuta haya
demostrado una buena empatía con el cliente. Con el mismo fin, el
cliente debe comprender que no es su narrativa individual per se la que
está siendo cuestionada, sino que el terapeuta y el cliente está n
trabajando juntos para exponer có mo el lenguaje y los pensamientos en
general son sospechosos y que nuestras mentes afirman conocer un
mucho má s de lo que realmente saben. Finalmente, en lugar de usarse
de una manera estructurada y planificada de antemano, tales técnicas
suelen usarse mejor como una respuesta flexible y natural a los
momentos en que un cliente está luchando con un problema y parece
estar relativamente fusionado con el contenido de su narrativa.
El ejercicio de repetición de palabras. El ejercicio de repetición de la palabra, o "leche",
presentado anteriormente en este capítulo, puede usarse como un ejercicio de defusión
relativamente invasivo. Una forma de explorar su uso es abordarlo como una especie de
experimento:
Terapeuta: Me gustaría ver aquello con lo que está s luchando

desde una perspectiva un poco diferente, para ver
si puede suceder algo diferente. No sé có mo
eliminar algunos de estos pensamientos difíciles y
bien practicados, pero sí sé có mo hacer algo que
podría ayudarnos a verlos de manera diferente.
Puede que inicialmente el ejercicio no parezca
tener mucho que ver con lo que estamos hablando,
pero ¿estaría dispuesto a probar algo diferente
como una especie de experimento? Luego lo
enrollaremos para que podamos ver si es ú til.
Después de introducir la noció n de un experimento, el ejercicio de la
“leche” se lleva a cabo tal como se presentó hace unas pocas pá ginas.
Luego, el terapeuta le pide al cliente que condense un pensamiento
angustioso central en una o dos palabras (p. ej., una persona que piensa
que es una mala persona puede condensar ese pensamiento en "soy
malo"). Como en el ejemplo de la leche, el terapeuta puede pedirle al
cliente que diga esa palabra o frase en voz alta una vez, y notar los
diversos sentimientos, pensamientos y sensaciones que aparecen.
Luego, el cliente repite las palabras en voz alta, rá pido, durante unos
treinta segundos, y nuevamente el terapeuta le pide al cliente que
observe qué experiencias y sensaciones aparecen. Treinta segundos es
comú n porque la investigació n ha demostrado que los beneficios
alcanzan una asíntota después de esa cantidad de tiempo (Masuda,
Hayes, Sackett y Twohig, 2004). Por lo general, los clientes tendrá n una
experiencia significativamente diferente con la palabra o frase al final
de este período de tiempo. La intensidad del afecto asociado con él
puede disminuir un poco, y pueden tomar el pensamiento con menos
seriedad, o al menos ver cuá n extrañ a o sospechosa es la palabra, y así
sucesivamente. Una buena manera de terminar el ejercicio es diciendo
algo como esto:
Terapeuta: Me pregunto si "soy malo" se parece mucho a
"leche": tu mente es muy buena para convencerte
de que es verdad cuando lo piensas. Es muy bueno
para convencerte de que hay "maldad" en la
habitació n, al igual que es muy bueno para
convencerte de que hay "leche" en la habitació n,
incluso cuando en realidad no es así. ¿Y si eso es
simplemente lo que hacen las palabras? ¿Tratar de
convencernos de que han capturado la Verdad
completa de las cosas cuando en realidad son solo
sonidos y sensaciones?
“Tener” pensamientos. La convención de lenguaje de "pensamiento" discutida
anteriormente se puede hacer más explícita. Cuando un cliente se fusiona con una
narración angustiosa o contraproducente, pedirle que diga la frase “Estoy pensando
que…” antes de cada pensamiento en esa narración a menudo puede ayudarla a
distraerse de esos pensamientos. Es probable que esta técnica facilite la defusión por al
menos dos razones. Primero, etiqueta explícitamente cada pensamiento como un
“pensamiento”, algo que no se hace cuando una persona toma el lenguaje literalmente.
En segundo lugar, la repetición un tanto laboriosa de la frase antes de cada pensamiento
en la narración ralentiza las cosas, reduciendo el tren de pensamientos relativamente
rápido, un sello distintivo del contexto de la literalidad, a un ritmo más torpe y vacilante
que generalmente cambia la forma en que se experimentan esos pensamientos. Un
intercambio entre el terapeuta y el cliente usando esta técnica podría desarrollarse de la
siguiente manera:
Cliente: Ha sido así durante casi veinte añ os. Simplemente no

puedo sacarme de eso. He intentado todo lo que
puedo pensar, pero no puedo hacer que funcione.
No tengo esperanza, y siempre lo estaré. No tiene
sentido. No tiene sentido tratar de mejorarme a mí
mismo, porque simplemente no puedo hacerlo.
Terapeuta: Te escucho. Ha sido así durante mucho, mucho
tiempo. Me pregunto si tal vez podamos ralentizar
esto un poco. Te ves atrapado por todos esos
pensamientos. ¿Estaría dispuesto a verlos desde
una perspectiva un poco diferente, para que tal vez
podamos hacer algo de espacio?
Cliente: Supongo que sí. ¿Qué perspectiva?
Terapeuta: Bueno, puede haber un peligro en tomar cada uno
de nuestros pensamientos al pie de la letra. Si está
dispuesto, me gustaría que continuara contá ndome
sobre la situació n en la que se encuentra. Pero esta
vez, me gustaría que dijera “Estoy pensando que”
antes de cada oració n que pronuncie.
Cliente: No veo có mo eso me va a sacar de esto. He estado
pensando de esta manera durante mucho tiempo.
Terapeuta: Te escucho. Y probablemente no cambiará esos
pensamientos. Pero podría cambiar la forma en que
los miras. ¿Está s dispuesto a intentarlo?
Cliente: Está bien.
Terapeuta: Bien. Entonces, estabas hablando de có mo las
cosas se sienten sin esperanza, de có mo no puedes
hacer que las cosas en tu vida funcionen.
Cliente: No puedo. Quiero decir, te estaba diciendo antes
cuá nto arruiné esa conversació n con mi esposa.
YO…
Terapeuta: Está bien, déjame interrumpirte. ¿Puedes decir:
“Estoy pensando que realmente arruiné esa
conversació n con mi esposa”?
Cliente: Estoy pensando que realmente arruiné esa
conversació n con mi esposa.
Terapeuta: Y si pudiera comenzar el siguiente pensamiento
con “Estoy pensando que…”
Cliente: Pero realmente lo hice… quiero decir, estoy pensando
que realmente arruiné las cosas con mi esposa. No
debí haber sido tan duro…
Terapeuta: Y ese pensamiento también.
Cliente: Estoy pensando que no debería haber sido tan duro
con ella.
Terapeuta: ¿Y el siguiente?
Cliente: Estoy pensando que siempre hago esto… Estoy
pensando que no entiendo por qué ella todavía está
conmigo.
Terapeuta: Bien.
Cliente: Estoy pensando que no soy lo suficientemente bueno
para ella… Estoy pensando que no soy lo
suficientemente bueno para nada.
Terapeuta: Está bien.
Lenguaje lento, canto y voces tontas. La alteración drástica de la velocidad del habla
(Hayes et al., 1999) o la expresión de pensamientos en formas marcadamente
inconsistentes con su contenido pueden resultar en desorientación. Con respecto a la
alteración de la velocidad del habla, es más sencillo lograr que un cliente hable a una
velocidad confiablemente lenta que a una velocidad suficientemente rápida. Se pueden
utilizar fundamentos similares a los enumerados en las transcripciones anteriores para
presentar el esfuerzo. La velocidad del habla debe ser muy lenta: contar rápidamente
hasta cinco por sílaba (alrededor de dos segundos) parece ser un ritmo efectivo cuando
se usa esta técnica. Hablar más rápido que eso tiende a retener demasiado el significado
de las palabras.
Hay una variedad de formas de ayudar a un cliente a expresar sus

pensamientos de maneras que difieren mucho de la forma en que
“debería” expresarlos si estuviera transmitiendo con precisió n las
emociones que subyacen a ellos. Hay una variedad de aplicaciones
disponibles para teléfonos inteligentes que transforman las cualidades
de audio de los pensamientos hablados. Estas aplicaciones graban
temporalmente lo que dices y luego lo reproducen con una voz alterada.
Una ventaja de estas aplicaciones es que el cliente puede usarlas
fá cilmente, segú n sea necesario, entre sesiones. Muchos tienen
mú ltiples opciones preestablecidas (por ejemplo, voces de “ardilla”,
“robot” y “helio”) que a menudo cambian drá sticamente el tono y el
tono de una voz grabada. Una bú squeda en la tienda de aplicaciones
revelará docenas de aplicaciones, aunque se debe tener en cuenta que
muchas no cambian de voz lo suficiente como para facilitar la defusió n.
Es aconsejable probar primero cualquier aplicació n que recomiendes
para un cliente, e incluso ayudar al cliente a encontrar la configuració n
de voz dentro de la aplicació n elegida que parece producir mayores
grados de defusió n.
El terapeuta podría pedirle directamente al cliente que “cambie su
tono”. Si el cliente está dispuesto, el terapeuta podría pedirle que
pronuncie un pensamiento problemá tico con la voz de uno de sus
personajes de dibujos animados o superhéroes favoritos (o cualquier
personaje de televisió n o película con un tono muy idiosincrá sico). El
tono y la “sensació n” general de la voz deben ser al menos
significativamente inconsistentes con el tono emotivo original del
pensamiento. Por ejemplo, expresar pensamientos ansiosos o inseguros
con la voz de Batman de Christian Bale, o pensamientos cargados de
tristeza con la voz de Mickey Mouse, podría facilitar fá cilmente la
defusió n. Alternativamente, el cliente podría cantar los pensamientos
angustiosos con la melodía de una canció n animada, con una voz
operística o exagerada o emocionalmente inconsistente, o de alguna
manera inconsistente con las funciones literales de los pensamientos.
Tales técnicas de defusió n invasivas deben basarse en una buena,
relació n terapéutica empá tica y la comprensió n clara del cliente de que
su narrativa no está siendo ridiculizada, sino vista desde una
perspectiva diferente.
Pensamientos en tarjetas. Escribir los pensamientos y emociones angustiosos del
cliente, uno por uno, y colocarlos frente a él en una mesa o escritorio puede facilitar la
defusión. Es probable que esta estrategia funcione mejor cuando cada pensamiento se
escribe en una ficha o en una hoja de papel por separado (en lugar de hacerlo
continuamente en una sola página), para dividir espacialmente la narración y resaltar
visualmente cada pensamiento por separado. Incluso los pensamientos que son
reacciones o comentarios sobre el ejercicio deben escribirse, para enfatizar que todos
los pensamientos son solo pensamientos y para construir un contexto de defusión más
consistente. Al igual que con la convención del lenguaje “Tengo la idea de que…”,
típicamente el terapeuta debe tener cuidado de anotar cada pensamiento que el cliente
revela. Esto ayuda a contrarrestar la atracción social y terapéutica natural de discutir lo
que el cliente está diciendo en un nivel literal.
Una vez que se generan mú ltiples (quizá s incluso docenas de)
tarjetas, se pueden usar de mú ltiples maneras. El simple hecho de hacer
que el cliente mire la variedad de pensamientos separados a medida
que se escriben y se colocan sobre la mesa puede cumplir una potente
funció n de disuasió n. Si el cliente está dispuesto, puede doblar y llevar
las tarjetas en el bolsillo mientras realiza actividades importantes que
probablemente produzcan pensamientos y sentimientos similares.
Sirven como un recordatorio y una extensió n de la lecció n de la
experiencia original, y como una lecció n metafó rica de que los
pensamientos problemá ticos pueden simplemente llevarse a cabo
mientras se involucra en la vida.
Otro ejercicio in vivo hace que el terapeuta intente arrojar cada ficha
sobre el regazo del cliente mientras permanece sentado, haciendo todo
lo posible para evitar contactar con sus diversos pensamientos. Haga
que el cliente reflexione sobre có mo fue la experiencia, lo que
generalmente implica notar cuá n frenético fue y có mo terminó
contactando con la mayoría de sus pensamientos no deseados. Luego
repita el ejercicio y pídale al cliente que simplemente permita que los
“pensamientos” aterricen en su regazo. Por lo general, los clientes se
dan cuenta de que simplemente pueden permitir que los pensamientos
problemá ticos estén allí como pensamientos, y que no necesitan
involucrarse en esfuerzos agotadores e infructuosos para mantenerlos
alejados.
Soporte empírico
Los efectos de las intervenciones de defusió n cognitiva se han evaluado
varias docenas de veces en investigaciones publicadas, estudios de
resultados de terapias, estudios de mediació n y experimentos de
laboratorio aná logos (p. ej., consulte Blackledge, 2015, para obtener un
resumen reciente). Se han desarrollado nuevas medidas de defusió n
cognitiva que funcionan de manera teó ricamente coherente (p. ej.,
Gillanders et al., 2014). Un metaná lisis reciente (Levin, Hildebrandt,
Lillis y Hayes, 2012) muestra que los métodos de defusió n tienen un
efecto positivo consistente en la credibilidad de los pensamientos
difíciles y la angustia.
Advertencias
La mayoría de las técnicas de defusió n tienen el potencial de hacer que
un cliente se sienta invalidado si no existe una alianza terapéutica
fuerte o si la justificació n del tratamiento no está clara (ver Blackledge,
2015). Cuando se utilizan métodos de defusió n con otros métodos, se
aplican dos advertencias adicionales.
Mezclar estrategias de defusión y cambio de pensamiento. El uso de técnicas de defusión
junto con técnicas que implican que un cliente debe llegar a pensar de manera diferente
sobre sus experiencias puede generar confusión tanto para el cliente como para el
terapeuta. Los terapeutas que eligen utilizar técnicas de defusión en la terapia deben
pensar detenidamente en las suposiciones detrás de otras técnicas que están utilizando
para ver si hay contradicciones directas o implícitas que puedan crear confusión. Si el
terapeuta decide usar técnicas con suposiciones potencialmente contradictorias juntas,
eso en sí mismo requiere una lógica coherente. Por ejemplo, el terapeuta puede pedirle
al cliente que considere que aprender a pensar en los pensamientos de manera diferente
puede ser útil para proporcionar nuevas alternativas emocionales o conductuales. Si las
estrategias de cambio cognitivo son útiles, utilícelas; si aprender a ver los pensamientos
simplemente como pensamientos funciona mejor, entonces use esas estrategias.
Usar la defusión de forma aislada. Dentro del contexto de la terapia cognitiva conductual
moderna orientada a procesos, la defusión cognitiva es un proceso psicológico entre
muchos que se pueden utilizar para ayudar al cliente a “desengancharse” de los
pensamientos contraproducentes y facilitar una mayor flexibilidad psicológica en
presencia de angustia psicológica. Hasta ahora, los estudios de defusión de componentes
analógicos han sugerido que la defusión puede disminuir la angustia psicológica al
menos a corto plazo, y los estudios de resultados de la terapia han demostrado
repetidamente que la defusión conduce a una reducción de la angustia con el tiempo. Sin
embargo, en ambos casos, la defusión se usa explícita y consistentemente como una
forma de experimentar una vida más plena y vital, incluso cuando hay angustia
psicológica presente. Con algunos clientes, la defusión puede plantear cuestiones sobre
el papel adecuado del juicio y el significado, y los clientes pueden confundirse acerca de
cuándo usar la defusión. El uso de la defusión junto con estrategias de tratamiento
basadas en valores (consulte el capítulo 25) puede ayudar a responder estas preguntas, a
saber, que la defusión es una herramienta que puede promover la búsqueda de valores y
significado por parte del cliente cuando los pensamientos automáticos se interponen en
el camino.
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Capítulo 24
Cultivando la Aceptació n Psicoló gica
John P. Forsyth, PhDTimothy R. Ritzert, MA
Departamento de Psicología, Universidad de Albany,
Universidad Estatal de Nueva York
La idea de aceptació n es bastante antigua. Aparece en las tradiciones
religiosas, las prá cticas contemplativas orientales y la mayoría de los
enfoques psicoterapéuticos cuando se habla de la alianza y el proceso
terapéuticos. Má s recientemente ingresó a la psicoterapia basada en la
evidencia como un proceso central, tanto de la psicopatología como del
cambio terapéutico. La aceptación psicoló gica, como la enmarcamos
aquí, es “la adopció n voluntaria de una postura intencionalmente
abierta, receptiva, flexible y sin prejuicios con respecto a la experiencia
momento a momento” (Hayes, Strosahl y Wilson, 2012, p. 272). Tal
experiencia incluye eventos internos (p. ej., pensamientos, emociones,
recuerdos, sensaciones físicas, urgencias/impulsos) y situaciones
contextuales estrechamente relacionadas que los evocan. Pensada de
esta manera, la aceptació n psicoló gica es abrirse a lo que la vida ofrece,
tal como es. La aceptació n es una habilidad, no simplemente un
conjunto de técnicas. También es un proceso, y no simplemente un
resultado.
La aceptación como término puede malinterpretarse fá cilmente. No
es darse por vencido, tolerar o resignarse pasivamente. Es má s bien un
comportamiento y una elecció n. Implica abordar eventos psicoló gicos
(a menudo angustiosos) y situaciones relacionadas, sin tratar
innecesariamente de cambiarlos, evitarlos, suprimirlos, escapar de
ellos o prolongarlos. Elegir acercarse y abrirse a experiencias
psicoló gicas difíciles es, paradó jicamente, hacer algo nuevo.
La aceptació n implica un cambio en la forma de abordar los eventos
psicoló gicos (Cordova, 2001), respondiendo a ellos con apertura,
flexibilidad y compasió n. Por lo tanto, un componente clave de este
trabajo es alterar la relació n de un cliente con las experiencias que está
teniendo de todos modos. Metafó ricamente, la postura de aceptació n
puede demostrarse experiencialmente con el simple gesto de ponerse
de pie, con los ojos bien abiertos y algo juguetó n, y estirar ambos
brazos tanto como se pueda. Esta postura receptiva se contrasta con
cerrar los brazos y envolverlos alrededor del torso con la mayor fuerza
posible, de pie rígidamente con los ojos bien cerrados.
La aceptació n no se trata de revolcarse en la angustia, ni de adoptar
una tá ctica inteligente para controlar el contenido privado difícil. Má s
bien, la aceptació n es un proceso diseñ ado para ayudar a los clientes a
dejar de lado luchas innecesarias, vivir el momento, tomar decisiones
guiadas por valores personales y tomar acciones que les importen y
estén en pie para aumentar la calidad de vida. Cuando aparecen
experiencias psicoló gicas difíciles, la aceptació n pregunta: "¿Está s
dispuesto a tener eso, completamente y sin defensa, tal como es, y
llevarlo adelante, si eso significa que puedes hacer lo que realmente te
importa?"
La investigació n sugiere que las intervenciones basadas en la
aceptació n funcionan no alterando directamente los pensamientos y las
emociones, sino reduciendo su influencia inútil sobre el
comportamiento (Levin, Luoma y Haeger, 2015). En el proceso, se
abren nuevas posibilidades y los esfuerzos de cambio pueden guiarse
má s por la autorregulació n centrada en la vitalidad, la alegría, el
significado y el propó sito.
Por qué a menudo se necesita la aceptación
La neurociencia nos enseñ a que los seres humanos son histó ricos:
nuestros sistemas nerviosos son aditivos, no sustractivos. Lo que entra
se queda, a menos que se produzca una lesió n o lesió n cerebral. Visto
de esta manera, las dificultades que experimentan nuestros clientes
ahora son simplemente un producto de todo lo que ha venido antes.
Como criaturas histó ricas, venimos a este mundo como recipientes
vacíos, que difieren en predisposiciones genéticas, pero bá sicamente
contenedores conscientes de nuestra experiencia. Como un chef que
prepara una sopa, la experiencia de vida agrega varios ingredientes a
nuestros recipientes y continú a haciéndolo. Algunos ingredientes son
claramente discernibles —el trauma, la fiesta del quincuagésimo
cumpleañ os— y cada ingrediente tiene su sabor ú nico, algunos dulces,
otros agrios, otros amargos. Surgen sabores má s sutiles de lo que sea
que esté en la mezcla en cualquier momento. No existe una manera
saludable de eliminar ingredientes y sabores una vez que se agregan. Se
pueden agregar nuevos ingredientes, pero estos no restan de lo que ya
está presente.
El lenguaje y la cognició n (véase el capítulo 7) aumentan nuestra
capacidad de acceder a nuestra historia. Ningú n ser humano con
capacidad verbal escapa a la posibilidad del dolor, porque se puede
traer a la mente en cualquier momento y en cualquier lugar a través del
lenguaje y la cognició n. Iró nicamente, aunque el dolor psicoló gico es
una parte normal de la experiencia humana (Eifert & Forsyth, 2005;
Hayes et al., 2012), cuando la experiencia se considera inaceptable, es
probable que aumente el dolor porque conduce a la evitació n
experiencial (EA). EA es una falta de voluntad para experimentar
eventos psicoló gicos incluso cuando los esfuerzos para escapar o evitar
tales eventos han causado dañ os en el comportamiento (Hayes, Wilson,
Gifford, Follette y Strosahl, 1996). EA parece sustentar muchas formas
de sufrimiento psicoló gico precisamente porque cuando se aplica de
manera rígida e inflexible, tiende a aumentar el dolor y el sufrimiento e
interferir con la acció n significativa (p. ej., Chawla & Ostafin, 2007;
Eifert & Forsyth, 2005). Una gran cantidad de evidencia sugiere que la
EA es costosa, laboriosa e ineficaz a largo plazo (p. ej., Gross, 2002;
Wenzlaff y Wegner, 2000).
Si bien las estrategias de control funcionan bien fuera de la piel, a
menudo se aplican mal dentro de la piel, donde los pensamientos, los
recuerdos y las emociones no pueden controlarse ni eliminarse
fá cilmente. En resumen, si no lo quieres, lo tienes. Lo que uno puede
hacer es alterar su relació n con los pensamientos y sentimientos. Aquí
es donde la aceptació n puede marcar una verdadera diferencia.
Cultivando la Aceptación Psicológica
Cultivar la aceptació n implica crear un nuevo contexto en el que
experimentar pensamientos y emociones. El resto de este capítulo
ofrece una guía prá ctica sobre có mo cultivar la aceptació n.
Confrontar la inviabilidad del control
Un importante precursor del trabajo de aceptació n es ayudar a los

clientes a reconocer qué aspectos de la experiencia no pueden
controlar y abrirse a hacer algo nuevo. Normalmente, esto se puede
hacer en la primera o segunda sesió n y luego se puede revisar segú n
sea necesario. Dos preguntas simples son fundamentales para este
proceso:
¿Qué ha intentado hasta ahora para resolver los problemas?
En su experiencia, ¿có mo ha funcionado eso? ¿A corto plazo? ¿A
largo plazo?
Cuando se exploran con compasió n y amabilidad, estas preguntas
comienzan a exponer la inviabilidad y los costos de la lucha misma. La
propia experiencia del cliente a menudo revela que el control funciona
a corto plazo, principalmente en términos de ofrecer alivio psicoló gico.
Sin embargo, estas breves lunas de miel del dolor son costosas,
emocionalmente, físicamente y en términos de momentos lejos de
hacer algo importante. En este brevísimo diá logo clínico, con una
clienta de veintisiete añ os que lucha desde hace mucho tiempo con la
ansiedad social, el terapeuta comienza a sacar esto a la luz.
Terapeuta: ¿Có mo es para ti cuando aparece la ansiedad?
Cliente: Bueno, tengo una sensació n de hundimiento en el
estó mago, me tenso y no tengo ganas de hacer
nada. Me siento solo viendo la televisió n.
Terapeuta: Entonces, si te escuché bien, ¿una de las cosas que
haces cuando aparece la ansiedad es sentarte solo
frente a tu televisor? En su experiencia, ¿có mo ha
funcionado eso para controlar la ansiedad?
Cliente: (Confundido.) Honestamente, solo funciona un rato.
En realidad, me siento allí sintiéndome mal
conmigo mismo y con la forma en que todos los
demá s se divierten, viven sus vidas, y yo no.
Terapeuta: Entonces, no hacer nada y mirar televisió n no
parece ayudar e incluso puede hacerte sentir peor.
Y tu mente te dice que te lo está s perdiendo. ¿Qué
má s has intentado?
Eventualmente, el terapeuta puede simplemente reflejar lo que el
cliente está diciendo (p. ej., "Parece que su experiencia le dice que lo
que parecen ser estrategias sensatas terminan no funcionando a largo
plazo. ¿Suena bien?"). La intenció n no es hacer que el cliente se sienta
mal, sino má s bien revelar los costos de la lucha en sí y ayudar al cliente
a considerar la posibilidad de que su propia experiencia sea vá lida,
independientemente de lo que diga su mente.
Las metá foras o los ejercicios bien ubicados pueden sacar los costos
de los esfuerzos de control innecesarios y orientar al cliente hacia
direcciones nuevas y má s esperanzadoras. La terapia de aceptació n y
compromiso contiene numerosas metá foras que pueden usarse
fá cilmente para este propó sito (ver Hayes et al., 2012; Stoddard & Afari,
2014). Por ejemplo, a un cliente se le puede dar una cuerda corta y el
tira y afloja con la emoció n se puede representar en la terapia. El
diá logo del terapeuta puede orientar al cliente hacia la aparente
necesidad de ganar este tira y afloja con los “monstruos” internos
(emociones) aunque la pelea desanime la capacidad de hacer cosas má s
ú tiles (por ejemplo, tanto el terapeuta como el cliente tiran de sí
mismos). en sus extremos de la cuerda).
Terapeuta: Tu mente te dice que debes vencerme antes de
poder seguir adelante. ¿Qué está apareciendo para
ti ahora?
Cliente: ¡Necesito tirar má s fuerte!
Terapeuta: ¿Y no es eso lo que has estado haciendo en
realidad? ¿A veces se siente así?
Cliente: Justo así.
Terapeuta: (Sigue tirando) ¿Alguna vez has ganado este tira y
afloja de una vez por todas? Y fíjate también que no
vas al baile al que quieres ir.
Este tipo de diá logo continú a en la interacció n (ver Eifert & Forsyth,
2005; Hayes et al., 2012) hasta que el cliente eventualmente ve una
alternativa: soltar la cuerda. Esa acció n se convierte entonces en una
metá fora física de la aceptació n y de los trucos de la mente que impiden
que se utilice.
Puede ser ú til que los clientes usen una hoja de trabajo inicial,
registrando (a) situaciones, pensamientos y sentimientos difíciles que
se presenten; (b) lo que hacen en respuesta a ellos (incluidos los
momentos en que "recogieron la cuerda"); y (c) consecuencias a corto y
largo plazo (es decir, lo que han renunciado o perdido cuando quedaron
atrapados en un tira y afloja con sus monstruos).
Enseñar habilidades para tomar perspectiva
Uno no puede aceptar verdaderamente lo que no sabe o no ve. Esta

es la razó n por la cual la aceptació n gira en torno a las habilidades para
tomar perspectiva, o aprender a observar las experiencias psicoló gicas
tal como son. Las habilidades de defusió n (aprender a mirar los
pensamientos y las emociones, en lugar de mirarlos desde ellos; véase el
capítulo 23) pueden facilitar la toma de perspectiva y la aceptació n
saludables.
Una variedad de ejercicios experienciales construyen habilidades de
toma de perspectiva, incluyendo ejercicios formales e informales de
atenció n plena (ver capítulo 26). La meditació n tradicional centrada en
la respiració n y otros ejercicios concretos de atenció n plena (Kabat-
Zinn, 2005) fomentan la capacidad de notar pensamientos y
sentimientos con apertura. Los terapeutas también pueden fomentar la
adopció n de una perspectiva alentando a los clientes a hablar como
observadores de su experiencia en la sesió n (p. ej., “Me doy cuenta de
que siento la necesidad de cerrarme y retirarme”). Los terapeutas
pueden modelar y dar forma a la toma de perspectiva vinculada a la
apertura emocional en su propia charla (por ejemplo, “Noto que tengo
una sensació n de urgencia dentro de mí… como si tuviera que hacer
algo rá pidamente para serte ú til”).
Fomentar la bondad y la compasión hacia uno mismo
Muchos clientes son increíblemente duros consigo mismos y se

relacionan con su historia y su difícil contenido psicoló gico y emocional
con resistencia, ira y autoculpa, lo que agrega má s sufrimiento a su
dolor. El trabajo de aceptació n no se trata de pedir a los clientes que les
guste lo que piensan y sienten. En cambio, estamos invitando a los
clientes a cambiar la calidad de su relació n con las experiencias que
está n teniendo de todos modos. En lugar de alejarse, la aceptació n le
pide al cliente que se suavice, que se abra y que enfrente el contenido
difícil con amabilidad, amabilidad, gentileza y, nos atrevemos a decir,
amor.
La autocompasión y la bondad hacia uno mismo no son sentimientos,
son acciones que deben practicarse, tanto dentro como fuera de la
sesió n. Implican una mayor conciencia de que (a) el dolor en la vida es
inevitable y (b) todos los seres humanos enfrentan obstá culos,
problemas y dolor (Neff, 2003).
A menudo usamos la metá fora de un padre que trata con un niñ o
difícil cuando comenzamos este trabajo:
Cuando su hijo está molesto o hace algo mal, los padres

aprenden que gritar o decirle al niñ o que deje de llorar a
veces es ineficaz y empeora la situació n. A veces, los
padres optan por un enfoque má s suave. No recurren a
la conducta de pelear o castigar simplemente porque su
hijo se está portando mal. Ven a través de ese primer
impulso (reaccionar con energía negativa), y en su lugar
desean que su hijo conozca la bondad y el amor, por lo
que responden de una manera afectuosa que lo
demuestra. Me pregunto si podría ser ú til acercarse a
usted mismo ya su historia de la misma manera. ¿No es
cierto que culparse a sí mismo solo ha intensificado la
situació n? ¿No es hora de algo nuevo?
Incluso podría pedirles a los clientes que sostengan su contenido

doloroso como si fuera un bebé pequeñ o, acuná ndolo cerca de su
corazó n con compasió n y amabilidad. Los ejercicios de meditació n
guiada, como “mantener la ansiedad suavemente”, se pueden utilizar
para cultivar respuestas compasivas (ver Forsyth & Eifert, 2016).
Después de llevar al cliente a un estado de conciencia abierta con los
ojos cerrados, invítelo a hacer lo siguiente:
Toma ambas manos y ahuecalas para hacer la forma de un tazó n, con
las palmas hacia arriba. Permita que descansen suavemente en su
regazo. Note la calidad de esas manos y la forma en que está n. Está n
abiertas y listas para sostener algo. A medida que se ponga en contacto
con eso, tome conciencia de que esas mismas manos han sido utilizadas
por usted de muchas maneras. Se han usado para trabajar, para amar,
para tocar y ser tocados [sigue con media docena de cosas parecidas].
Permítete sumergirte en la bondad contenida en tus manos.
Desde ese lugar de bondad, vea si puede permitir, aunque sea por un
momento, una pequeñ a parte de su [nombre de preocupació n
emocional aquí; ej., ansiedad] de establecerse allí. Como una pluma que
flota hacia abajo, imagina que una parte de ella se posa suavemente en
medio de tus amables y amorosas manos.
Tó mese un momento para sumergirse en eso: esta pieza de
[preocupació n emocional] ahora descansa dentro de la bondad de sus
manos. ¿Có mo es sostenerlo de esta manera? Simplemente observe,
respire y sienta el calor y la bondad de sus manos. No hay nada má s que
hacer aquí.
Fomentar la voluntad y la aceptación consciente
La voluntad es una elecció n de estar abierto a cualquier cosa que la
mente y la historia ofrezcan. Es una especie de acto de fe: una
inmersió n en el futuro, abierta, pero sin saber realmente lo que
sucederá . Por lo tanto, cuando les preguntamos a los clientes si está n
dispuestos a experimentar lo que aparece, los invitamos a ejercer el
control en términos de sus elecciones y comportamiento, sin saber lo
que pueden experimentar al adentrarse en lo desconocido.
El objetivo es que estén dispuestos a tener una postura consciente y
compasiva hacia sus experiencias a medida que se presenten. El
aprendizaje de esta postura se fomenta comenzando de a poco,
enfocá ndose en desarrollar habilidades de aceptació n y luego
expandiéndose a contenido má s difícil. Las prá cticas de atenció n plena
(Brach, 2004; véase también el capítulo 26) proporcionan una
estructura ú til para aprender a aplicar la voluntad. Por ejemplo, se
pueden usar meditaciones guiadas que dirigen la atenció n, un dominio
y á rea a la vez, hacia emociones, sensaciones corporales, pensamientos
y similares (p. ej., el "ejercicio de aceptació n de pensamientos y
sentimientos" de Forsyth & Eifert, 2016). en sesió n para practicar la
aceptació n consciente. Por ejemplo, un recuerdo difícil se puede
desmantelar en una serie de pensamientos, imá genes, sensaciones
físicas y/o impulsos, y luego se puede explorar y contactar con cada
pieza de forma voluntaria, consciente y compasiva (ver el ejercicio del
“monstruo de la lata” en Hayes et al., 2012). Dichos ejercicios son, en
esencia, una especie de ejercicio de exposició n, realizados en el
contexto de la voluntad y la autocompasió n.
Aceptación del marco en el contexto de los valores del cliente
Ayuda a motivar la aceptació n vinculá ndola con los valores del

cliente: cualidades elegidas de ser y hacer (ver capítulo 25) y otras
formas de motivació n positiva (ver capítulo 27). Hacerlo ayuda a evitar
que la aceptació n se convierta en una nueva forma de evasió n o
autoconsuelo.
Enmarcar el trabajo de aceptació n en el contexto de los valores del
cliente es particularmente importante cuando se realiza un trabajo
basado en la exposició n. El objetivo es ayudar al cliente a aprender a
cambiar su relación con los aspectos desagradables de su historia, al
mismo tiempo que amplía la gama de opciones de comportamiento. Un
breve diá logo con el cliente socialmente ansioso mencionado
anteriormente muestra có mo el terapeuta comenzó a sacar esto a la luz.
Terapeuta: La ú ltima vez, hablamos sobre có mo sería para ti
salir a bailar con algunos de tus amigos el pró ximo
fin de semana. Solo quería hablar contigo para ver
dó nde está s con eso.
Cliente: No sé… Estuve pensando en eso toda la semana y
estoy muy ansioso por eso.
Terapeuta: (Siente que el contenido difícil está apareciendo en
la habitación y ve esto como una oportunidad para
hacer un trabajo de aceptación similar a la
exposición). ¿Qué está apareciendo para ti en este
momento? Como, ¿dó nde lo sientes en tu cuerpo?
Cliente: (Señala su estómago.)
Terapeuta: ¿Qué sensaciones hay?
Cliente: Son como las mariposas… Me siento mareado, como
si fuera a enfermarme, y luego haría el ridículo.
Terapeuta: Bien, entonces notemos eso. Está s sintiendo algo
en tu cuerpo. Y tu mente está protestando y
saltando mientras lo hace... diciéndote que esto es
inaceptable y que no está s bien. Tomemos un
momento para notar que... los pensamientos
aparecen... y veamos si podemos permitir que estén
aquí. Ahora, me gustaría invitarte a hacer algo, si
está s dispuesto.
Cliente: Está bien... Pero no intentará que agarre esa cuerda
de nuevo, ¿verdad? (Sonriente.)
Terapeuta: No, no hay cuerda esta vez. En cambio, me
gustaría que nos tomemos un momento para ver
qué hay realmente allí. Me gustaría invitarte a
cerrar los ojos y ponerte en contacto con tu
respiració n como lo hemos hecho muchas veces
antes. Cuando empieces a sentirte conectado con tu
respiració n, tu refugio seguro, me gustaría que
notases esa ú nica sensació n en tu vientre.
Simplemente obsérvelo, y con cada respiració n vea
si puede hacer má s espacio para que la sensació n
dentro de usted esté ahí. (Haciendo una pausa de
unos treinta segundos más o menos.) A medida que
se ablande, mire de nuevo y vea si esta sensació n es
realmente su enemigo. ¿Puedes ablandarte y
sostenerlo suavemente, y con algo de amabilidad,
mientras te ves afuera con tus amigos, bailando y
disfrutando de la libertad en eso? Tó mese unos
momentos, y cuando haya notado algo de espacio y
ternura, vuelva a estar aquí y abra lentamente los
ojos cuando esté listo.
Luego, el terapeuta exploró otras sensaciones, impulsos y
pensamientos con el cliente, uno a la vez, con cualidades de atenció n
plena y gentil aceptació n. El terapeuta se comunicó repetidamente con
la cliente para evaluar su disposició n, y también qué había de nuevo o
diferente en su experiencia, mientras exploraba contenidos difíciles o
barreras que se habían interpuesto en su camino para salir y conectarse
con amigos mientras bailaba.
La cliente, a su vez, se sintió alentada a practicar la voluntad y la
aceptació n consciente en casa, primero bailando sola y, finalmente,
dando un paso en una direcció n valorada al salir y bailar con sus
amigos. Cuando apareció el monstruo de la ansiedad en la pista de
baile, ella no "recogió la cuerda", sino que la trató con amabilidad y
compasió n. En la sesió n de la semana siguiente, la clienta incluso
bromeó diciendo que bailaba “con sus monstruos de ansiedad en el
club”, y se sentía fortalecida y viva al hacerlo.
Recomendaciones, trampas comunes y errores clínicos
El trabajo de aceptació n puede ser un desafío para los terapeutas. A
continuació n, describimos algunas sugerencias y algunas trampas y
errores comunes que puede experimentar en el camino.
La postura terapéutica y el propio trabajo personal. El trabajo de aceptación le pide al
terapeuta que entre en lugares difíciles con los clientes mientras modela una postura
abierta, receptiva y compasiva. Eso puede ser un desafío, por lo que la evitación
experiencial del terapeuta predice el fracaso en el uso de estrategias de exposición (p.
ej., Scherr, Herbert y Forman, 2015). Para que la aceptación sea instigada, modelada y
apoyada, los terapeutas necesitan practicar la aceptación con sus propios eventos
psicológicos difíciles. No es necesario ser maestros de la aceptación, porque los modelos
de afrontamiento son en realidad más efectivos. Cuando nosotros, como terapeutas,
estamos trabajando para abordar nuestra propia historia e imperfecciones con
amabilidad, compasión y paciencia, se vuelve más fácil apoyar los esfuerzos del cliente
para que hagan lo mismo.
Resista la tentación de ofrecer explicaciones fáciles o arreglos rápidos. Aunque en la

terapia la tendencia a saltar y ofrecer soluciones, explicaciones o promesas sobre pensar
y sentirse mejor es excelente, hacerlo puede ser contraproducente en el contexto del
trabajo de aceptación. Es más importante centrarse en alinearse con los clientes y sus
experiencias tal como son, y avanzar hacia los cambios desde esa base de apertura. Esto
no significa tolerar lo que no ha funcionado en la experiencia del cliente, aprobar los
comportamientos no saludables del cliente o “aceptar” entornos o situaciones no
saludables. Significa comenzar con la validez de la experiencia del cliente y permitir que
la experiencia del cliente guíe la terapia hacia lo que funciona.
Hazlo experiencial. Los ejercicios experienciales son más efectivos que las meras
instrucciones sobre cómo aceptar pensamientos y sentimientos (McMullen et al., 2008).
Las conversaciones intelectuales sobre la aceptación rara vez son útiles en contextos
terapéuticos. La aceptación es más como andar en bicicleta: se aprende a través de la
experiencia directa. Si alguna vez se encuentra explicando la aceptación o tratando de
convencer al cliente de que acepte, simplemente deténgase y diga algo como “¿Notaste lo
que acaba de pasar? Nuestras mentes realmente se pusieron en marcha allí”. Luego
regresa a algo experiencial.
Sienta las bases y evita usar la aceptación en un contexto de control. Es poco probable
que la aceptación con el objetivo de eliminar eventos privados difíciles sea útil a largo
plazo. Ir directamente a la aceptación sin explorar los costos de un control innecesario
puede resultar contraproducente porque los clientes ven la aceptación como una nueva
forma inteligente de "ganar el tira y afloja" en lugar de hacer lo que está en la etimología
de la palabra "aceptación": recibir el regalo que está dentro de las experiencias difíciles.
Es necesaria una postura que encarne la bondad, la curiosidad, la compasión y la
franqueza antes de que sea probable que se reciba ese regalo.
La aceptación es un proceso, no una técnica de "uno y listo". A menudo es grande la

tentación de centrarse en las técnicas de aceptación, tal vez incluso haciéndolas de forma
lineal, sin tener en cuenta que la aceptación es un proceso funcional. Como proceso, la
aceptación a menudo se desarrolla gradualmente y se revisa una y otra vez de varias
maneras a lo largo de la terapia y de toda la vida. Muchos métodos basados en evidencia
(exposición, atención plena, activación conductual) contienen la oportunidad de
aprender la aceptación como un proceso. Es más probable que los terapeutas que tienen
un enfoque de proceso trabajen con éxito con los clientes para cultivar la aceptación.
Encuadre la aceptación en el contexto de los valores del cliente. Los valores dignifican el
arduo trabajo de la terapia, particularmente el trabajo basado en la aceptación. Sin un
enfoque positivo en la vida, la aceptación puede sentirse como revolcarse en el lodo, sin
dirección. El propósito no es abrirse al dolor por sí mismo. El propósito es fomentar lo
que realmente le importa al cliente. Por lo tanto, es importante vincular este trabajo con
lo que le importa al cliente y dejar que el trabajo de aceptación se centre en eso.
Aplicaciones y Contraindicaciones
En términos generales, la aceptació n es má s aplicable a las experiencias
dentro de la piel, mientras que los esfuerzos de cambio directo a
menudo son má s aplicables al mundo exterior a la piel. La aceptació n no
está indicada cuando el cliente puede cambiar efectivamente algo sobre
el entorno o el comportamiento que produciría una mejor calidad de
vida. Por ejemplo, si un cliente está siendo objeto de discriminació n
racial en el lugar de trabajo, no sería ú til aceptar este estado de cosas.
Má s bien, se podría trabajar con esta clienta para ayudarla a aceptar la
ansiedad que surge al comunicarse con un departamento de recursos
humanos para denunciar la discriminació n. Lo mismo se aplica a
algunas experiencias dentro de la piel, aunque aquí debemos tener
cuidado. Si un cliente tiene dolor de cabeza y la experiencia y los datos
sugieren que la aspirina lo aliviaría sin dañ o, no hay razó n para que no
tome la aspirina. Por el contrario, una persona con síndrome de dolor
cró nico puede necesitar aprender a llevar el dolor con ella porque, por
ejemplo, el impacto a largo plazo de los opiá ceos no ayuda.
Para hacer esta discriminació n, puede ser ú til pensar funcionalmente
considerando preguntas como estas:
¿Es este un problema antiguo, una parte de la historia del cliente
y/o uno para el cual los esfuerzos razonables de control y
cambio han fracasado en gran medida (piense en el largo
plazo)?
¿Es el resultado de los esfuerzos de control y cambio uno de
expansió n y mayor vitalidad y rango de funcionamiento, o no?
Con base en la experiencia del cliente con el problema, ¿ofrecería
alguna esperanza hacer má s de lo mismo?
Si el cliente ya no persiguiera la agenda de lucha y control, ¿abriría
eso nuevas oportunidades que aparentemente no está n
disponibles ahora?
A partir de la evidencia, parece que la aceptació n tiene una
aplicació n mucho má s amplia de lo que suponen inicialmente los
clientes y los médicos. Dicho esto, es importante desarrollar un
contexto para el trabajo y las habilidades basadas en la aceptació n y
estar abierto a las alternativas. Una vez que un cliente ha fomentado las
habilidades de aceptació n como una alternativa nueva y
potencialmente má s vital a la típica agenda de cambio, la vida misma
puede ayudar al cliente a aprender cuá ndo es el mejor enfoque y
cuá ndo no.
Conclusiones
La aceptació n psicoló gica es una forma radicalmente empoderadora de
cambio clínico. En lugar de cambiar primero antes de estar abierto a lo
que está presente, la aceptació n se enfoca en si es posible ser un ser
humano funcional, íntegro y completo ahora. Aunque muchos clientes
ingresan a la terapia aparentemente atrapados en una jaula de
sufrimiento y desesperació n, desesperados por encontrar una salida, la
aceptació n ilumina la puerta que ha estado abierta todo el tiempo. Hay
una enorme libertad en eso. Una creciente base de evidencia muestra
que las habilidades de aceptació n son fundamentales para el bienestar
psicoló gico y ayudan a guiar y explicar el impacto de la psicoterapia con
muchas formas de sufrimiento humano.
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Capítulo 25
Elecció n y aclaració n de valores
Tobias Lundgren, PhDAndreas Larsson, PhD
Departamento de Neurociencia Clínica, Centro de Investigación
en Psiquiatría, Instituto Karolinska; Servicios de atención médica
de Estocolmo
Los clientes a menudo llegan a terapia atrapados en una situació n de
vida difícil con emociones, pensamientos, recuerdos y dolores físicos
problemá ticos. En sus luchas, no es raro que hayan perdido el contacto
con lo que da sentido y propó sito a la vida. Los tratamientos cognitivos
y conductuales han estado cada vez má s dispuestos a abordar este
déficit reorientá ndolos hacia sus elecciones de valores.
Los valores y las discusiones sobre opciones valiosas son una parte
central de la terapia de aceptació n y compromiso (Hayes, Strosahl y
Wilson, 1999, 2011), la activació n conductual (ver el capítulo 19), la
entrevista motivacional (ver el capítulo 27) y una amplia variedad de
otros métodos basados en la evidencia. Histó ricamente hablando, el
trabajo de valores en psicoterapia fue competencia de las psicoterapias
humanistas. Viktor Frankl escribió extensamente sobre el impulso por
el significado, basá ndose en su experiencia en un campo de
concentració n nazi durante la Segunda Guerra Mundial, y aplicó estas
ideas en logoterapia (Frankl, 1984). Carl Rogers, otro famoso
humanista, pensó que la bú squeda de valores era esencial para la
autorrealizació n y, en ú ltima instancia, para la salud psicoló gica.
Usando una tarea de clasificació n de tarjetas que compara la
autopercepció n de un cliente con un yo ideal antes y después de la
terapia, desarrolló datos que respaldan su enfoque centrado en la
persona (Rogers, 1995). Las ideas de Rogers se incorporaron a la
terapia basada en la evidencia mediante entrevistas motivacionales, en
particular (Miller & Rollnick, 2002).
Los valores en la literatura cognitivo-conductual se han definido de
mú ltiples maneras (Dahl, Plumb, Stewart y Lundgren, 2009; Hayes et
al., 2011), pero para los propó sitos de este capítulo adoptaremos la
definició n de “valores libremente elegidos, verbalmente definidos”.
consecuencias construidas de patrones de actividad en curso,
diná micos y en evolució n, que establecen reforzadores predominantes
para esa actividad que son intrínsecos a la participació n en el patró n de
comportamiento valorado en sí mismo” (Wilson & DuFrene, 2009, p.
64). Parece que vale la pena analizar esta definició n para ver có mo
puede guiarnos en el trabajo con valores.
Los valores se eligen libremente. “Elegidos libremente” significa que son elegidos en un
contexto libre de control aversivo. En la medida de lo posible, una reducción del control
aversivo es casi un requisito previo para elegir valores. Las personas formulan y eligen
valores que son suyos, y los terapeutas deben tener cuidado al sugerir que sus propios
valores son preferibles a las elecciones del cliente.
Los valores son consecuencias construidas verbalmente de patrones de actividad

continuos, dinámicos y en evolución. Los valores no son solo las consecuencias directas
de la acción: se construyen como consecuencias importantes mediante el habla y el
pensamiento simbólico (véase el capítulo 7). Los valores son parte del contexto de los
sistemas de acción y no pueden separarse de la acción. No son una especie de entidad
que hay que descubrir o retener.
Los valores establecen reforzadores predominantes para esa actividad que son
intrínsecos a la participación en el propio patrón de comportamiento valorado. Los
valores se refieren a lo que es importante y buscado. Los valores son parte inseparable
del comportamiento que refuerzan, en el momento en que se produce el
comportamiento.
Por ejemplo, imagine que está en casa con su hijo y hay mucho
trabajo por hacer que dejó sin hacer en la oficina. Ahora, en este
momento, al ver que su hijo necesita su atenció n, deja su computadora
portá til y elige entablar una conversació n y jugar con su hijo. Si este
momento de conexió n con la importancia de la crianza activa hace má s
probable que hagas lo mismo la pró xima vez, podemos decir que ser un
padre activo es un valor tuyo.
El trabajo de valores puede funcionar en terapia como un motivador
para el cambio, como una métrica para la efectividad de las acciones y
como una guía en el desarrollo de nuevos repertorios conductuales. El
trabajo de valores puede realizarse en cualquier punto del proceso
terapéutico. Las intervenciones de valores se utilizan para ayudar a los
clientes a detener ciclos de vida negativos y viciosos y ponerse en
contacto con patrones de comportamiento má s efectivos.
Implementación
Daremos un ejemplo extendido de trabajo de valores utilizando la
Encuesta de valores Bull's-Eye (BEVS). Durante la ú ltima década, el
BEVS también ha sido desarrollado e investigado como resultado y
medida mediadora en la investigació n. Cambios en el valor La vida
medida por BEVS se asocia con una mayor calidad de vida y una menor
depresió n, ansiedad y estrés (Lundgren, Luoma, Dahl, Strosahl y Melin,
2012). Las puntuaciones BEVS median cambios en la salud del
comportamiento (Lundgren, Dahl y Hayes, 2008) y las á reas de salud
mental (Hayes, Orsillo y Roemer, 2010). El objetivo de BEVS es (1)
ayudar a los clientes a aclarar sus valores, (2) medir qué tan bien está n
viviendo de acuerdo con sus valores, (3) operacionalizar los obstá culos
para una vida valorada y medir su efecto percibido, y (4) crear un plan
de acció n audaz, pero de valor razonable que desafía los obstá culos
expresados. En la siguiente secció n, una interacció n cliente-terapeuta
demostrará las cuatro partes del BEVS.
Este ejemplo clínico se basa en el caso de Erik, un carpintero de
cuarenta añ os. Erik sufre depresió n y síntomas de ansiedad y se ha
estado rehabilitando de una lesió n en la espalda que lo ha dejado con
dolor cró nico. Tiene dos hijos y una esposa que trabaja en el sistema de
guarderías infantiles.
Cuando Erik entró en la oficina parecía cansado. Respondió
preguntas, pero no fue particularmente receptivo con el contacto visual
o con su lenguaje corporal. Después de dos sesiones para crear una
relació n y recopilar informació n, el terapeuta decidió ayudar a Erik a
aclarar sus valores má s profundos para aumentar la probabilidad de
nuevos caminos de acció n en su vida.
Terapeuta: Erik, me gustaría entender lo que has perdido
durante tu lucha contra la depresió n, la ansiedad y
el dolor.
Erik: He perdido todo, mi vida…
Terapeuta: (Pausa un par de momentos.) Cuéntame má s sobre
la vida que has perdido…
Erik: Perdí el contacto con mis hijos, mi esposa, perdí a mis
amigos, mi amor por los deportes… perdí el
cuidado de mí mismo. Despierta recuerdos de có mo
eran las cosas antes. (Mirando al terapeuta.)
Recuerdo practicar deportes con mis hijos, hablar
sobre la vida con mi esposa y pasar el rato con
amigos jugando baloncesto y riéndome. Realmente
extrañ o eso.
Terapeuta: Bien, me parece que hay algo realmente
importante aquí. ¿Está bien que mires má s de cerca
esto?
Erik: Claro, si me puede ayudar a mejorar, estoy abierto a
cualquier cosa.
Erik ha perdido mucho en su lucha contra la depresió n y la ansiedad.
En la siguiente secció n, ilustraremos có mo se puede usar el BEVS para
explorar ese tema: aclarar valores e investigar la consistencia de los
valores.
La diana de diana, utilizada en el BEVS, es una representació n visual
de las cuatro á reas de la vida que son importantes en la vida de las
personas: trabajo/educació n, ocio, relaciones y crecimiento/salud
personal. Está bien usar estas á reas tal como está n definidas aquí, y
revisarlas todas con un cliente; también está bien no tener los dominios
predefinidos y, en su lugar, definirlos con su cliente. Las siguientes
descripciones de estas cuatro á reas deberían aclarar lo que queremos
decir con "valores" y deberían estimular el pensamiento en torno a los
valores:
Trabajo/educación se refiere a los objetivos profesionales, los
valores sobre la mejora de la educació n y el conocimiento y, en
general, la sensació n de utilidad para las personas cercanas a
usted o en su comunidad (es decir, voluntariado, supervisió n de
su hogar, etc.).
Ocio se refiere a có mo juegas en la vida, có mo te diviertes,
pasatiempos u otras actividades que haces en tu tiempo libre (p.
ej., jardinería, costura, entrenar a un equipo de fú tbol infantil,
pescar, practicar deportes).
Las relaciones se refieren a la intimidad en la vida: las relaciones
con los niñ os, la familia de origen, los amigos y los contactos
sociales en la comunidad.
El crecimiento/salud personal se refiere a su vida espiritual, ya sea
en una religió n organizada o expresiones personales de
espiritualidad; ejercicio; nutrició n; y abordar los factores de
riesgo para la salud, como el consumo de alcohol, el consumo de
drogas, el tabaquismo y el peso.
Aclara tus valores
Comience su trabajo con BEVS pidiéndole al cliente que describa sus

valores dentro de cada una de las cuatro á reas de valores. El terapeuta
invita a la cliente a pensar en cada á rea en términos de sus sueñ os,
como si tuviera la posibilidad de lograr que sus deseos se cumplan por
completo. ¿Cuá les son las cualidades que le gustaría obtener de cada
á rea y cuá les son sus expectativas de estas á reas de la vida? Sus valores
deben reflejar có mo le gustaría vivir la vida a lo largo del tiempo en
lugar de una meta específica. Por ejemplo, casarse puede ser una meta
que refleje el valor de ser una pareja afectuosa, honesta y amorosa.
Acompañ ar a su hijo a un partido de béisbol podría ser una meta; ser
un padre involucrado e interesado podría ser el valor.
Sugerencias para profundizar el trabajo de valores
Ampliar las experiencias. ¿Hubo un tiempo en el pasado cuando su cliente tuvo una vida
que valía la pena vivir? Pídale a su cliente que cierre los ojos, respire un par de veces y se
conecte con situaciones del pasado, cuando la vida era buena y realmente valía la pena
vivirla. Ayúdala a verse a sí misma en una de esas situaciones. Profundice la experiencia
preguntando por emociones e imágenes. ¿Cómo era esa vida y cómo actuaba su cliente
en ese entonces? ¿Qué puede ver ella? ¿Hay otras personas involucradas en esos
recuerdos? ¿Cómo actuó y cómo fueron las interacciones para ella? Trate de que el
cliente se conecte realmente con la experiencia pasada de tener una vida que valga la
pena vivir.
Tome su tiempo. Si su cliente está abierto, dispuesto y es capaz de conectarse con

experiencias pasadas de tener una vida con propósito y significado, no apresure el
trabajo. Ayude a su cliente a mantenerse dentro del contexto de valores. Quiere ayudar a
su cliente a poder hacer esto fuera de la sala de terapia y comienza el proceso en la
terapia. Explore ese valor, siéntalo y estimule una mayor exploración de él.
Encuentras valores en el sufrimiento. Los valores a menudo se encuentran dentro del

sufrimiento. Por ejemplo, un cliente rara vez tendría miedo de otras personas o de ser
rechazado si las relaciones no fueran importantes. Esto significa que los valores en sí
mismos, y el discurso de los valores, también pueden evocar sufrimiento. Tómelo con
calma y reconozca que el sufrimiento y los valores a menudo van de la mano.
Ir más allá de las metas. A menudo, los clientes pueden comenzar a describir objetivos en
lugar de valores. Trate de ayudar a los clientes a ir más allá de las metas. Si un cliente
dice que le gustaría comenzar a hacer ejercicio tres veces por semana, pregúntele por
qué es importante para él hacerlo. ¿Por qué es importante cuidar el cuerpo haciendo
ejercicio? ¿Cómo quiere abordar los entrenamientos? ¿Cuáles son las cualidades
importantes en las acciones de su cliente que harán que trabajar sea una buena
experiencia? ¿Cómo se relacionan con una vida significativa?
Equilibrio presionando y eligiendo. Tenga en cuenta que a veces el trabajo de valores no

es la mejor manera de avanzar. Si el sufrimiento es demasiado abrumador, las preguntas
sobre los valores pueden fracasar. Si ha presionado por valores y hacerlo no ha
funcionado, prepárese para cambiar su enfoque. Es posible que primero deba realizar
otras intervenciones terapéuticas y volver a los valores más tarde. Sin embargo, a veces
puede ser efectivo seguir adelante. El arte de la psicoterapia es estar presente con su
cliente y tener presente continuamente su análisis funcional. Debe averiguar cómo debe
actuar para estar al servicio de su cliente.
En la siguiente conversació n, Erik y su terapeuta profundizaron en su

trabajo de valores.
Terapeuta: En este ejercicio, quiero que analicemos má s de
cerca sus valores. ¿Hay algú n dominio de vida con
el que te gustaría empezar?
Erik: Lo má s importante para mí es el contacto con mis hijos.
Mi esposa también, por supuesto, pero yo diría que
los niñ os primero.
Terapeuta: Bien, empecemos por ahí entonces. ¿Puedes
contactar con una experiencia, un momento en el
pasado en el que eras como querías ser con tus
hijos? ¿Cuá ndo tuviste el contacto y la relació n que
deseas con ellos? Tome su tiempo.
erick: si (Sonríe.) Recuerdo cuando jugá bamos fú tbol en el
jardín. Nos divertimos y reímos juntos; No pensé en
posibles dolores, ni rumiar. Está bamos allí juntos,
pasando el rato. Pensar en eso también me pone un
poco triste. Extrañ o ese contacto.
Terapeuta: Sentimientos encontrados aquí, tanto alegría
como tristeza. ¿Qué significa ese contacto para ti?
Erik: ¡Significó y significa el mundo para mí! Realmente
puedo sentir nuestra relació n, la conexió n, la
felicidad en mi cuerpo y mi amor por ellos.
Terapeuta: Si pudiéramos esforzarnos por recuperar esa
relació n en su vida, ¿estaría dispuesto a trabajar
por ello?
Erik: ¡Absolutamente, haría cualquier cosa!
Terapeuta: Tó mese un momento y escriba una breve
descripció n de la relació n que le gustaría tener con
sus hijos. ¿Qué hay en esa experiencia que
contactaste? ¿Có mo actuaste con ellos en ese
momento?
Erik luego escribió esta declaració n de valores en relació n con sus
hijos:
Quiero ser un papá presente. Quiero jugar con mis hijos,

verlos y estar allí para ellos no solo cuando nos
divertimos sino también cuando tienen dificultades.
Quiero ser activo, escuchar y mostrarles que me
preocupo por ellos. Incluso si físicamente no puedo ser
la persona que solía ser, amo a mis hijos y necesito y
quiero encontrar una manera de estar con ellos. Quiero
que sepan que los quiero mucho.
Erik y el terapeuta siempre podrían haber vuelto a investigar los

valores a medida que avanzaba la terapia, pero en ese punto de la
terapia el terapeuta usó la declaració n de Erik para el trabajo de BEVS.
Habían establecido un valor para guiar la terapia y ayudar a motivar a
Erik a romper patrones de acció n viciosos y establecer otros nuevos. A
los efectos de este capítulo, no analizaremos todas las á reas del BEVS.
En cambio, usaremos la relació n de Erik con sus hijos como un ejemplo
de có mo se puede hacer el trabajo de clarificació n de valores y
explicaremos las diferentes funciones del trabajo de valores.
Erik y su terapeuta luego investigaron có mo las acciones de Erik
coincidían con su valor.
Terapeuta: Ahora, mire esta diana que desarrollamos.
Usaremos el á rea de relaciones. El centro de la
diana, la diana, representa ser un papá presente y
activo: el papá con el que quieres estar y para tus
hijos. Ahora, marque una X en la diana que mejor
represente qué tan bien ha actuado en línea con
esos valores durante las ú ltimas dos semanas. Una
X en el centro de la diana significa que has estado
viviendo completamente de acuerdo con có mo
quieres ser como padre. Una X lejos de la diana
significa que no has estado viviendo como quieres
en relació n con tus hijos.
Figura 1. Erik colocó su X lejos de la diana.
Erik y su terapeuta luego hablaron sobre la discrepancia entre có mo

Erik quería ser con sus hijos y có mo se había comportado realmente
durante las dos semanas anteriores. Sus acciones no coincidían con su
valor, y esta discrepancia se convirtió en un motivador para el cambio.
Terapeuta: En nuestras charlas anteriores, me dijiste que tus
acciones ú ltimamente se han centrado en evitar la
vergü enza y la culpa por no ser un padre lo
suficientemente bueno. ¿Qué te dice mirar la diana?
Erik: Me dice que estoy lejos de ser el papá que quiero… Me
pone triste, por un lado, pero también con quiero
algo má s, quiero estar en el blanco. No he pensado
en el papá que quiero ser o esos momentos que
hemos tenido juntos en mucho tiempo. He estado
tan lleno de ansiedad y pensamientos acerca de no
ser lo suficientemente bueno. Cuando pienso en el
papá que soy hoy, está lejos de ser el que quiero ser.
Quiero hacer un cambio.
Terapeuta: Eso suena muy importante y también doloroso:
ver lo que te está s perdiendo.
Ver la discrepancia entre los valores de Erik y sus acciones creó un
espacio que estaba ansioso por llenar con significado y acciones
valiosas. Es de esperar que este trabajo pueda establecer una operante
verbal para motivar elecciones en línea con sus valores.
El terapeuta y Erik luego examinaron los obstá culos para el cambio.
Terapeuta: Erik, quiero que vuelvas a contactar con los
obstá culos que se te presentan al pensar en ser el
papá que quieres ser. Tó mese su tiempo y
realmente conéctese con eso.
Erik: (Llorando.) Siento vergü enza de no haberlo hecho
mejor… Me siento cansado… Desesperanza… Miedo
de que si empiezo a estar activo aumente mi dolor,
y también que me rechacen.
Terapeuta: Sentimientos y pensamientos, entrelazados en
torno al miedo a no ser el papá que habías
imaginado que serías… ¿Puedo hacerte una
pregunta? Cuando estos pensamientos y
sentimientos surgen en situaciones que rodean a
sus hijos, ¿con qué frecuencia controlan lo que
usted hace? (El terapeuta le da a Erik una hoja de
papel con una línea horizontal de números, donde el
1 representa poco control de los sentimientos y el 7
representa el control total. El terapeuta le indica que
encierre en un círculo el número que mejor
representa con qué frecuencia sus sentimientos y
pensamientos le impiden de ser el padre que quiere
ser.)
En situaciones con sus hijos,

y cuando Erik pensaba en su papel como padre, surgieron obstá culos y
Erik comenzó a evitar en lugar de actuar de acuerdo con sus valores. La
evitació n reduce el miedo y el dolor a corto plazo, pero a la larga puede
reducir la calidad de vida. Sus acciones estrecharon el camino de su
vida. Es importante señ alar que, como terapeutas, debemos trabajar
con estos obstá culos utilizando todo nuestro conocimiento sobre
tratamientos cognitivos y conductuales. El trabajo de valores
complementa y apoya este trabajo.
El paso final en BEVS es crear un plan de acció n valioso. El terapeuta
le pidió a Erik que formulara acciones que podría tomar en la vida
diaria que le indicarían que se estaba enfocando en el blanco en el á rea
de ser el padre que quería ser. Estas acciones pueden ser pequeñ os
pasos hacia una meta en particular, o simplemente pueden ser acciones
que reflejen có mo quería ser como padre. Por lo general, dar un paso
valioso incluye estar dispuesto a enfrentar el obstá culo u obstá culos
que el cliente identificó anteriormente y tomar la acció n de todos
modos. El terapeuta le pidió a Erik que identificara al menos una acció n
basada en valores que estaba dispuesto a tomar en el á rea de ser el
padre que quería ser.
Terapeuta: Erik, ¿cuá l sería un paso que estarías dispuesto a
dar que te llevaría en la direcció n de ser el padre
presente y activo que quieres ser incluso frente a
las dificultades emocionales y los pensamientos
obstructivos? No es necesario que sea un gran paso,
pero la mayoría de las veces el paso significa que
desafiará s un poco tus miedos.
Erik: Una cosa que he pensado es pedirle a mi hijo mayor que
vaya a un partido de hockey. Ya lo hicimos antes,
pero ahora tenía miedo de estar cansada y
necesitar cancelar, así que ni siquiera pregunté.
Tanto a Ludwig, mi hijo, como a mí nos gustaba
mucho ir a los juegos, y estoy bastante seguro de
que a él le gustaría volver a hacerlo.
Terapeuta: Genial. Puedo ver que eso significa algo para ti.
Entonces, ¿cuá ndo hay un juego al que podrías ir?
¿Y cuá ndo puedes preguntarle?
Erik: Hay un juego en casa este fin de semana y podría
preguntarle esta noche porque probablemente
necesitemos boletos de inmediato.
Terapeuta: Está bien, entonces le preguntará s esta noche y
conseguiremos boletos juntos. ¿Có mo es para usted
planear reconectarse con su hijo?
Erik: Se siente genial hacer eso, y también da un poco de
miedo. ¿Qué pasa si me pongo ansiosa y si él dice
que no?
Terapeuta: Tus miedos probablemente aparecerá n de vez en
cuando en este proceso. ¿Puedes dejar que te
acompañ en cuando te reconectes con Ludwig?
Erik: Claro. Para mi hijo, absolutamente!
Resumen de Trabajar con el BEVS
Erik estaba ocupado con pensamientos y emociones problemá ticas, y
el trabajo de BEVS lo ayudó a clarificar sus valores y a qué lo habían
llevado sus acciones a corto y largo plazo. Antes del contacto de Erik
con el terapeuta, sus valores habían quedado en suspenso. A través de
su trabajo conjunto, el terapeuta y Erik volvieron a llamar la atenció n
sobre sus valores, estimulando nuevos comportamientos. Este no fue el
final del viaje terapéutico para Erik: el trabajo de valores generalmente
prepara el escenario para intervenciones diseñ adas para manejar los
obstá culos que surgen una vez que los valores se ponen en acció n. Esos
métodos está n cubiertos en otra parte de este volumen.
Trampas clínicas
Las palabras son engañosas. Sea consciente de có mo sus clientes
hablan de sus valores. Declaraciones como “Realmente necesito ser un
mejor padre” o “Debo hacer esto o aquello” pueden indicar que los
valores está n entrelazados con la evasió n y el sufrimiento.
Los resultados pueden dominar el proceso. El trabajo de valores no consiste en forzar
resultados conductuales. A menudo, los terapeutas sugieren objetivos o acciones, y
cuando se produce una acción, asumen que la terapia ha tenido éxito. Es importante
centrarse en cómo ocurren las acciones valiosas, porque cuando realmente se valoran,
tienden a convertirse en una parte natural del repertorio de comportamiento del cliente.
¡Solo hazlo! Hecho incorrectamente, el trabajo de valores puede sonar como "Ignora tu
dolor y sigue adelante sin importar nada". Ese tipo de cambio estoico y con los dientes
apretados no es lo que queremos como terapeutas. Queremos que los clientes
desarrollen nuevas habilidades y, al hacerlo, vivan una vida significativa y
psicológicamente saludable.
Metas vs valores. Este es un lugar donde los terapeutas a menudo se atascan,

especialmente los terapeutas principiantes. Si un cliente responde preguntas de valores
con metas concretas, intente ascender en la jerarquía hacia las cualidades de ser y hacer.
Moral versus valores. Es fácil quedarse atascado en lo que está bien y lo que está mal
cuando se trata de valores. Con trabajo en valores queremos ayudar a nuestros clientes a
formular declaraciones que funcionan para motivar acciones en línea con vivir una vida
personalmente buena. Si su cliente expresa valores que usted no está dispuesto a apoyar,
debe considerar derivar al cliente a otro terapeuta. Esto no sucede a menudo, pero si
sucede, trate de ver qué es lo mejor para su cliente.
¡Los clientes no expresan valores como yo los conozco! Buscamos desarrollar

declaraciones de valores, estrechamente conectadas con las experiencias de los clientes,
que motiven la acción en direcciones útiles. La topografía de las palabras no es
interesante en sí misma. Si se encuentra luchando con su cliente para que diga las
palabras "correctas", haga una pausa, reflexione y pídale que le cuente más sobre lo que
le importa, lo que extraña en la vida y lo que le importa. No presione a los clientes a
formular ciertas palabras de valores. Si lo hace, no será tan eficaz como tratar de
comprender y adoptar la perspectiva de su cliente. Sé curioso y aprende a comprender
las palabras que usa tu cliente para expresar sus valores.
Las barreras del cliente se convierten en barreras de la terapia. Si comienza a pensar que
esta persona necesita X antes de que pueda moverse en una dirección valorada, es
probable que se encuentre con una barrera, a menudo una barrera que el cliente
también está experimentando. A menudo, esto significa que está atascado pensando que
las expresiones de obstáculos del cliente son verdades literales. Ellos no son; son
expresiones de sufrimiento e inflexibilidad en ese momento que necesitas tratar
funcionalmente. Trate de trabajar con la barrera usando sus intervenciones terapéuticas
normales e investigue para ver si puede encontrar una manera de ayudar a su cliente,
permitiendo que los valores y las barreras expresadas coexistan.
Valores fusionados convirtiéndose en nuevas formas de castigarse. Si las declaraciones

de valores se vuelven rígidas y aversivas, ya no son valores en el sentido en que los
entendemos. Particularmente para las personas que son muy propensas a la
autovergüenza o que tienen una autoestima basada en el desempeño, los valores pueden
convertirse en una forma de castigarse a sí mismos. A menudo, eso en sí mismo se
convierte en una barrera para moverse en direcciones valiosas.
Aplicaciones
El trabajo de valores puede ser una parte importante de cualquier
tratamiento. Incluso si no se aborda explícitamente, los terapeutas
generalmente deben incluir algú n trabajo de valores en su aná lisis del
comportamiento del cliente y sus funciones. Los valores suelen ser
ú tiles cuando se establecen objetivos de tratamiento má s tradicionales.
Estos son algunos ejemplos clínicos comunes, desglosados por á reas
problemá ticas.
Estrés en el lugar de trabajo. Es difícil sobrestimar la presión que una organización bien
diseñada puede ejercer sobre un individuo. Esto no significa que las organizaciones sean
malas, solo que, al construir una organización, se ponen ciertas propiedades funcionales
para que la gente sea productiva. Esto puede llevar a algunas personas a crear reglas que
basan su autoestima en la productividad. Si, por una razón u otra, producen menos, esto
puede afectar su sentido de autoestima.
Trastornos de la alimentación. Los trastornos alimentarios, la bulimia y la anorexia

nerviosa se caracterizan por individuos que intentan controlar las experiencias internas
a través de la ingesta de alimentos, con mayor frecuencia para lograr una apariencia
idealizada. Esto es virtualmente un inverso de los valores. Debido al fuerte predominio
del control aversivo y al tiempo que los trastornos han estado presentes en las personas,
lo que significa que tienen mucha práctica en ser controlados aversivamente, el trabajo
de los trastornos alimentarios a menudo requiere construir un repertorio de valores.
Medicina del comportamiento. En la medicina del comportamiento, el trabajo de valores

puede ser especialmente importante con condiciones crónicas, como el dolor, la diabetes
o la epilepsia. Los valores a menudo se ponen en suspenso cuando se trata de
condiciones médicas. Es importante recuperar los valores en el contexto de un individuo
para ayudar a la persona a encontrar la motivación para el crecimiento y el cambio,
incluso si la condición médica persiste.
Adicción. En el trabajo de adicciones, es común que los fracasos pasados en dominios

valiosos (p. ej., la crianza de los hijos) se deban a una adicción a dominar sobre la
participación en las oportunidades que surgen en el momento (p. ej., cuidar a su hijo que
está frente a usted ahora)… La importancia de las acciones valiosas es especialmente
clara durante las recaídas. Cuando las personas que luchan por salir de la adicción se
desvían de un camino valioso, es común pensar que he roto la regla, ¡así que también
podría hacer un buen trabajo! Al volver a la conversación de valores, es posible que la
persona vea que la elección real está entre un patrón de abandono/recaída/renuncia y
abandono/recaída/fracaso. Si los valores detrás de la abstinencia, la sobriedad o la
moderación se han mantenido, esa elección es más clara (Wilson, Schnetzer, Flynn y
Kurtz, 2012).
Depresión. La falta de acceso al refuerzo congruente con los valores parece ser un
ingrediente clave para mantener la depresión. El trabajo de valores se utiliza para
vincular el cambio de comportamiento con propiedades de refuerzo inmediato. Parece
que hacer más cosas que son significativas ayuda en la depresión, y es mejor que los
clientes hagan estas cosas significativas no porque quieran salir de la depresión, sino
porque estas cosas les importan profundamente y los mueven en sentimientos valiosos.
direcciones que conducen a una vida más saludable, plena y significativa.
Problemas de ansiedad. Para la ansiedad, los valores y el trabajo de exposición pueden

ir de la mano. El trabajo de valores disminuye el control aversivo. Si, como terapeuta,
realiza la exposición en función de los valores en lugar de la reducción de los síntomas,
no solo está apoyando el comportamiento no evitativo, sino que puede estar ayudando a
reducir el control aversivo de manera más global, construyendo la parte "libremente
elegida" de la definición de valores dada. más temprano.
Resumen
El trabajo de valores puede potenciar la mayoría de las formas de
terapia basada en la evidencia al vincular el cambio de comportamiento
con el significado y el propó sito. Elegir y clarificar valores parece ser un
proceso clave con una amplia aplicabilidad en todos los tipos de
problemas y métodos de tratamiento.
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(págs. 27–68). Oakland, CA: Publicaciones de New Harbinger.
Capítulo 26
Prá ctica de atenció n plena
Ruth Baer, Doctora en Filosofía
Departamento de Psicología, Universidad de Kentucky
En la literatura psicoló gica, la atención plena a menudo se describe
como una forma de atenció n sin prejuicios a las experiencias del
momento presente; estos incluyen fenó menos internos, como
sensaciones, cogniciones, emociones e impulsos, así como estímulos
ambientales, como imá genes, sonidos y olores. La atenció n plena
también incluye la conciencia de la actividad actual y, a menudo, se
contrasta con el comportamiento automá tico o mecá nico con la
atenció n enfocada en otra parte. Ha sido difícil establecer un consenso
sobre una definició n má s precisa de mindfulness, en parte porque el
término se usa en una variedad de intervenciones, cada una con sus
propios fundamentos teó ricos. Las raíces budistas de varios métodos
actuales basados en la atenció n plena y los intentos de describir la
atenció n plena contemporá nea de manera consistente con las
enseñ anzas budistas fundamentales también han contribuido a la falta
de consenso sobre una definició n; este problema se complica por la
variedad de formas en que se describe la atenció n plena en los textos
budistas (Dreyfus, 2011). A pesar de estas dificultades, una lectura
atenta de las descripciones psicoló gicas contemporá neas de la atenció n
plena muestra que muchas incluyen dos elementos generales que
pueden caracterizarse vagamente como lo que uno hace y cómo lo hace.
Los ejemplos de esto que se muestran en la tabla 1 sugieren que, en
general, se acepta que la atenció n plena es un tipo de atenció n o
conciencia que es abierta, curiosa, tolerante, amistosa, sin prejuicios,
compasiva y amable.
Tabla 1. Descripciones psicoló gicas contemporá neas del
mindfulness: qué y có mo
Autor Qué Cómo
…a propó sito, en el momento

Kabat- Prestar atenció n, o la presente y sin juzgar.
Zinn, 1994, conciencia que surge al prestar …con una cualidad afectuosa y
2003 atenció n… compasiva, un sentido de presencia e
interés abiertos y amistosos.
Marlatt y …sobre una base de momento a

Llevar la atenció n completa a
Kristeller, momento, con una actitud de aceptació n
las experiencias presentes…
1999 y bondad amorosa.
Autorregulació n de la atenció n …con una orientació n caracterizada

Obispo et
para que se mantenga en la por la curiosidad, la apertura y la
al., 2004
experiencia inmediata… aceptació n.
Germer, …con aceptació n: una extensió n de no

Conciencia de la experiencia
Siegel y juzgar que agrega una medida de
presente…
Fulton, 2005 amabilidad o amistad.
Líneahan, El acto de enfocar la mente en …sin juicio ni apego, con apertura a la

2015 el momento presente… fluidez de cada momento.
Una definició n má s técnica y basada en la teoría se encuentra en la

terapia de aceptació n y compromiso (ACT; Hayes, Strosahl, & Wilson,
2012), que conceptualiza la atenció n plena con cuatro elementos:
contacto con el momento presente, aceptació n, defusió n y auto-como. -
contexto; cada uno de estos se define en términos de ACT y teoría del
marco relacional (Fletcher & Hayes, 2005; véanse los capítulos 23 y 24
de este volumen). Aunque conceptualmente riguroso, este enfoque para
definir la atenció n plena es má s o menos consistente con el marco de
qué y cómo. Las experiencias del momento presente, en particular los
pensamientos y sentimientos, se observan de una manera particular:
con la voluntad de experimentarlos tal como son, el reconocimiento de
que no necesitan controlar el comportamiento y la comprensió n de que
no definen a la persona que los experimenta. Formulaciones similares
son fundamentales para otras intervenciones basadas en la atenció n
plena (Segal, Williams y Teasdale, 2013)
Muchos autores coinciden en que tanto el qué como el có mo son
esenciales para una comprensió n clara de la atenció n plena. Por
ejemplo, una persona con un estado de á nimo triste puede ser
intensamente consciente de que se siente triste, pero puede responder
a la tristeza juzgando el estado de á nimo triste como ridículo; criticarse
a sí mismo como débil y tonto por sentirse triste; reflexionar sobre
có mo surgió el estado de á nimo triste y có mo deshacerse de él; o
intentar suprimir, evitar o escapar de los sentimientos de tristeza de
manera dañ ina. Estas respuestas a la tristeza son inconsistentes con la
atenció n plena y aumentan el riesgo de una espiral descendente hacia
la depresió n (Segal et al., 2013).
La atenció n plena a la tristeza incluye observar de cerca las
sensaciones asociadas, incluso en qué parte del cuerpo se sienten y si
cambian con el tiempo. El observador consciente de la tristeza aporta
una actitud de apertura, interés amistoso y compasió n a la experiencia
mientras permite que la tristeza esté presente. Cuando surgen patrones
de pensamiento rumiantes, el observador consciente redirige
suavemente la atenció n a las sensaciones del momento presente. El
propó sito de la atenció n plena a la tristeza es fomentar elecciones
sabias sobre respuestas potencialmente adaptativas: tomar medidas
constructivas para abordar un problema, participar en una actividad
para mejorar el estado de á nimo o simplemente permitir que la tristeza
siga su curso natural sin reaccionar ante ella de manera que cause
dañ o. o son inconsistentes con los valores y objetivos a má s largo plazo.
Implementación
Las intervenciones basadas en la atenció n plena (MBI, por sus siglas en
inglés) tienen un creciente cuerpo de apoyo (para un metaná lisis
reciente, consulte Khoury et al., 2013). Las MBI con la base de evidencia
má s só lida son ACT y su prima cercana, la terapia conductual basada en
la aceptació n (Roemer, Orsillo y Salters-Pednault, 2008); terapia
conductual dialéctica (DBT; Linehan, 1993, 2015); y la terapia cognitiva
basada en la atenció n plena (MBCT; Segal et al., 2013) y los métodos
estrechamente relacionados de reducció n del estrés basada en la
atenció n plena (MBSR; Kabat-Zinn, 1982) y la prevenció n de recaídas
basada en la atenció n plena (Bowen, Chawla y Marlatt, 2011). La
meditació n de bondad amorosa y los métodos centrados en la
compasió n (Gilbert, 2014; Hofmann, Grossman y Hinton, 2011)
también tienen un apoyo prometedor. Cada uno de estos programas
incluye una variedad de ejercicios y prá cticas para cultivar las
habilidades de atenció n plena. Algunos implican la meditació n formal,
mientras que otros fomentan la conciencia plena de las actividades
diarias de rutina.
Prácticas Meditativas
La meditació n sentada es una prá ctica de uso comú n con fuertes

raíces en las tradiciones de meditació n. En una postura có moda y
relajada, pero despierta y alerta, los participantes dirigen su atenció n a
una serie de focos internos o externos, comenzando a menudo con las
sensaciones y los movimientos de la respiració n. Sin tratar de controlar
la respiració n, simplemente observan có mo entra y sale del cuerpo a su
propio paso y ritmo. En poco tiempo, es probable que la atenció n se
desvíe. Cuando esto sucede, se alienta a los participantes a que
reconozcan que la mente se ha distraído, anoten brevemente adó nde se
fue (p. ej., planeando, recordando, soñ ando despiertos) y regresen
suavemente su atenció n a la respiració n mientras dejan de lado los
juicios y las críticas sobre la mente distraída. A medida que continú a la
prá ctica, el foco de atenció n generalmente cambia secuencialmente a
otras experiencias del momento presente, incluidas las sensaciones
corporales, los sonidos, los pensamientos y las emociones. Estas
experiencias se observan con suave interés, aceptació n y compasió n a
medida que van y vienen, ya sean agradables, desagradables o
neutrales. A veces se fomenta el etiquetado breve y silencioso de la
experiencia observada. Por ejemplo, los participantes pueden decir
"dolor", "aquí hay pensamientos autocríticos" o "está surgiendo un
sentimiento de ira" al notar estos fenó menos.
El escaneo corporal es otra prá ctica meditativa muy utilizada. Los
participantes se sientan o se acuestan có modamente con los ojos
cerrados y enfocan su atenció n secuencialmente en muchas partes del
cuerpo, notando las sensaciones con interés amistoso. Cuando sus
mentes divagan, lo que se describe como inevitable, lo notan y regresan
suavemente la atenció n al cuerpo mientras dejan de lado el juicio y la
autocrítica. Si surge el dolor, observan sus cualidades lo mejor que
pueden. Los impulsos de moverse se observan sin juzgar. Si los
participantes eligen actuar por impulso, se les invita a notar con
curiosidad amistosa la intenció n de actuar, las acciones en sí mismas y
cualquier efecto posterior o consecuencia. El escaneo corporal cultiva
varias habilidades esenciales de atenció n plena, incluida la direcció n de
la atenció n de maneras particulares; darse cuenta cuando se ha
desviado; devolverlo amablemente al momento presente; y no juzgar,
ser curioso y aceptar la experiencia observada, ya sea agradable o
desagradable.
Prácticas basadas en el movimiento
Varios MBI usan yoga suave y caminatas conscientes para cultivar la

conciencia plena mientras se mueve o estira el cuerpo. Se invita a los
participantes a observar sus sensaciones corporales con conciencia
compasiva, a notar cuando sus mentes divagan y a devolver suavemente
su atenció n a las sensaciones. El objetivo no es fortalecer los mú sculos,
mejorar la flexibilidad o el equilibrio, o aumentar la condició n física,
aunque tales cambios pueden ocurrir con la prá ctica constante. El ú nico
objetivo es practicar la conciencia consciente y la aceptació n del cuerpo
y la mente tal como son en el momento.
Atención plena de las actividades rutinarias
Muchos MBI invitan a los participantes a aportar conciencia

momento a momento y sin prejuicios a las actividades diarias, como
comer, conducir o lavar los platos. Al igual que con En las otras
prá cticas, los participantes regresan suavemente la atenció n a la
actividad cuando la mente se distrae y aportan una actitud de
aceptació n, permisividad, apertura, curiosidad, amabilidad y
amabilidad a todas las experiencias observadas, incluso aquellas que
son indeseadas o desagradables. La atenció n plena de la respiració n en
la vida diaria es otra forma de fomentar la conciencia continua del
momento presente. La respiració n es un objetivo ú til de la observació n
consciente porque crea sensaciones y movimientos observables
continuos. La respiració n no requiere un control voluntario y, por lo
tanto, brinda a las personas la oportunidad de permitir que la
experiencia observada sea como es, sin tratar de cambiarla. Ademá s, las
cualidades de la respiració n (paso, profundidad, ritmo) cambian con los
estados emocionales y corporales. Al observar estos patrones, las
personas pueden volverse má s conscientes de las constantes
fluctuaciones de emociones y sensaciones que experimentan en la vida
diaria.
Con niñ os o poblaciones con retraso en el desarrollo o deterioro
cognitivo, a veces se utilizan otras anclas atencionales, como las plantas
de los pies (Singh, Wahler, Adkins y Myers, 2003). Este objetivo puede
ayudar a los participantes a aprender a regular el comportamiento
disruptivo porque pueden prestar atenció n a sus pies en el patio de
recreo o durante las interacciones sociales.
espacios de respiración
El espacio de respiració n, que se originó en MBCT, es una prá ctica de

tres pasos diseñ ada para alentar a los participantes a aplicar las
habilidades de atenció n plena en la vida diaria, especialmente en
situaciones estresantes. Primero, llaman la atenció n sobre el paisaje
interior de pensamientos, emociones y sensaciones; toman nota de
estas experiencias con delicadeza y les permiten ser como son, como si
fueran patrones climá ticos en la mente y el cuerpo. Luego reducen la
atenció n para enfocarla solo en la respiració n y luego la amplían de
nuevo para incluir todo el cuerpo. El espacio de respiració n se enseñ a
como un ejercicio de tres minutos, pero se puede practicar má s rá pido
o má s lento segú n las demandas de la situació n. No es una estrategia de
escape o distracció n, sino má s bien una oportunidad para salir de los
patrones automá ticos, ver má s claramente lo que depara el momento
presente y tomar decisiones sabias sobre qué hacer a continuació n.
Otros ejercicios de atención plena
Varias intervenciones han desarrollado otros ejercicios creativos

diseñ ados para cultivar habilidades de atenció n plena. En DBT, por
ejemplo, a cada persona de un grupo se le puede dar un objeto, como
un limó n o un lá piz. Después de unos momentos de observar de cerca
su forma, tamañ o, color, textura y marcas, todos los objetos se
devuelven al líder del grupo, quien luego los baraja, los coloca en el
centro de una mesa y pide a los participantes que vean si pueden
encontrar el que acaban de examinar. También se puede invitar a los
participantes a cantar una canció n o jugar un juego de manera
consciente. Una prá ctica corta y algo má s meditativa es el ejercicio de
cinta transportadora de DBT. Con los ojos cerrados, se invita a los
participantes a imaginar que la mente es como una cinta
transportadora que trae pensamientos, emociones y sensaciones a la
conciencia. Cada uno se observa sin juzgar tal como aparece, incluidos
los pensamientos negativos (Esto es una pérdida de tiempo) y la mente
divagante. ACT incluye un ejercicio similar conocido como cubby-
holing. Los participantes consideran brevemente una lista de
categorías, como sensació n, pensamiento, memoria, emoció n e
impulso; luego cierran los ojos por unos minutos y observan las
experiencias que surgen, anotando con una sola palabra la categoría
que cada una representa.
Meditación de amor bondadoso y compasión
La meditació n de bondad amorosa y la meditació n de compasió n

está n estrechamente relacionadas con la atenció n plena y, a veces, se
incluyen en los MBI. Por lo general, los participantes los practican
mientras está n sentados, a menudo con los ojos cerrados. Los
participantes extienden su buena voluntad hacia ellos mismos y una
secuencia de otros repitiendo en silencio frases cortas, tales como “Que
él [yo, ella, ellos] esté a salvo”, “Que esté saludable”, “Que sea feliz”, “Que
él sea feliz”. pacífico." Una revisió n reciente (Hofmann et al., 2011)
concluye que tales prá cticas, aunque menos estudiadas que las
prá cticas de atenció n plena, pueden ser ú tiles en el tratamiento de una
amplia gama de problemas y trastornos.
Soporte empírico
En contextos de salud mental, la atenció n plena no se practica
simplemente por sí misma, sino porque las habilidades de atenció n
plena parecen tener efectos beneficiosos sobre los síntomas
psicoló gicos y el bienestar. De hecho, las revisiones sistemá ticas de los
estudios de mediació n (Gu, Strauss, Bond y Cavanagh, 2015; Van der
Velden et al., 2015) informan que existe evidencia consistente de que
MBSR y MBCT conducen a aumentos significativos en las habilidades de
atenció n plena autoinformadas y que la adquisició n de estas
habilidades está fuertemente asociada con mejoras en la salud mental.
Los procesos psicoló gicos específicos a través de los cuales las
habilidades de atenció n plena ejercen estos beneficios son menos
claros. Varios modelos teó ricos y resú menes de literatura relevante
proponen listas de posibles mecanismos (Brown, Ryan y Creswell,
2007; Hö lzel et al., 2011; Shapiro, Carlson, Astin y Freedman, 2006;
Vago y Silbersweig, 2012). Estos incluyen formas de conciencia
(conciencia corporal o autoconciencia general), formas de
autorregulació n (regulació n de la atenció n, regulació n de la emoció n) y
perspectivas sobre el yo y la experiencia interna (metaconciencia,
descentramiento, repercepció n). el resto de este capítulo analiza los
mecanismos con respaldo empírico de aná lisis de mediació n en
estudios de resultados de MBI (ver Ciarrochi, Bilich y Godsell, 2010; Gu
et al., 2015; y Van der Velden et al., 2015, para revisiones). Los
mecanismos con mejor apoyo incluyen cambios en la reactividad
cognitiva y emocional, pensamiento negativo repetitivo (rumia y
preocupació n), autocompasió n, descentramiento (también conocido
como conciencia metacognitiva o metaconciencia) y flexibilidad
psicoló gica. Algunos estudios también han examinado el papel del
afecto positivo. Estos procesos han sido definidos y operacionalizados
dentro de una variedad de contextos teó ricos y empíricos, y varios de
ellos parecen superponerse conceptual y funcionalmente. Se resumen
en las siguientes secciones.
Reactividad cognitiva
Como se definió originalmente, la reactividad cognitiva es la medida

en que un estado disfó rico leve activa patrones de pensamiento
disfuncionales (Sher, Ingram y Segal, 2005). Por lo general, se estudia
con una tarea de laboratorio, en la que el experimentador induce un
estado disfó rico temporal al pedirles a los participantes que se
detengan en una experiencia triste mientras escuchan mú sica sombría
o procedimientos similares. Los participantes completan una medida
de actitudes disfuncionales (p. ej., la felicidad requiere éxito en todos
los esfuerzos, pedir ayuda es un signo de debilidad, el valor personal
depende de las opiniones de los demá s) antes y después de la inducció n
del estado de á nimo. La reactividad cognitiva se muestra por aumentos
en las actitudes disfuncionales inmediatamente después de la
inducció n. Las personas con antecedentes de episodios depresivos
muestran una mayor reactividad cognitiva al estado de á nimo inducido,
incluso si está n en remisió n cuando se les realiza la prueba. Las
puntuaciones má s altas de reactividad cognitiva también se asocian con
una mayor susceptibilidad a futuros episodios depresivos (Segal et al.,
2013).
La reactividad cognitiva también se puede evaluar con el Índice de
Leiden de Sensibilidad a la Depresió n-Revisado (LEIDS-R; Van der
Does, 2002), un cuestionario que define el constructo de manera má s
amplia como la tendencia a mostrar varias reacciones desadaptativas al
bajo estado de á nimo, incluida la rumiació n, evitació n de dificultades
(descuidar tareas), comportamiento agresivo (sarcasmo, arrebatos de
mal genio) y perfeccionismo. Los puntajes LEIDS-R son
consistentemente má s altos en adultos previamente deprimidos que en
aquellos que nunca han estado deprimidos; las puntuaciones también
predicen la cantidad de cambio en el pensamiento disfuncional después
de la inducció n de un estado de á nimo negativo. Un estudio reciente de
una muestra de la comunidad encontró que MBCT condujo a una
disminució n significativa en la reactividad, segú n lo evaluado por el
LEIDS-R, y que este efecto estuvo mediado por la medida en que los
participantes habían aprendido habilidades de atenció n plena durante
la intervenció n (Raes, Dewulf, van Heeringen y Williams, 2009).
Reactividad emocional
Varios estudios han demostrado relaciones entre la atenció n plena y

la reducció n de la reactividad emocional al estrés, específicamente en el
tiempo de recuperació n después de la inducció n de un estado de á nimo
negativo u otra experiencia desagradable (consulte Britton, Shahar,
Szepsenwol y Jacobs, 2012, para obtener un resumen). En un ensayo
aleatorizado que comparó MBCT con un control en lista de espera en
adultos con depresió n parcialmente remitida, Britton y colegas (2012)
estudiaron la reactividad emocional con la prueba de estrés social de
Trier (Kirschbaum, Pirke y Hellhammer, 1993), administrada antes y
después del tratamiento. En presencia de una cá mara y jueces, esta
prueba requiere que los participantes pronuncien un discurso de cinco
minutos y luego realicen en voz alta una difícil tarea de aritmética
mental. La reactividad emocional se midió con autoevaluaciones de
angustia antes de la tarea, durante la tarea, inmediatamente después de
la tarea y a los cuarenta y noventa minutos después de la tarea.
Después del curso de ocho semanas, la angustia de los participantes
de MBCT antes y durante la tarea no cambió respecto a antes del
tratamiento. Sin embargo, se observaron reducciones significativas en
la reactividad emocional en los puntos de evaluació n posteriores a la
tarea, cuarenta y noventa minutos, lo que sugiere que después del
entrenamiento de atenció n plena, la tarea continuó provocando
angustia, pero que los participantes se recuperaron má s rá pidamente.
Los participantes en la lista de espera no mostraron cambios durante el
período de ocho semanas, excepto que sus puntajes previos a la tarea
aumentaron, lo que sugiere que la ansiedad anticipatoria fue peor para
su segunda experiencia con la tarea.
Aunque el estudio no examinó qué estaban haciendo los
participantes del tratamiento durante la fase posterior a la tarea, MBCT
enseñ a la aceptació n amistosa de sensaciones y emociones mientras se
descentra del contenido de los pensamientos y se desconecta de los
patrones de pensamiento rumiantes. Por lo tanto, parece plausible que
después del entrenamiento de atenció n plena, los participantes fueran
má s capaces de abstenerse de varias formas de reactividad al estrés
asociado con la tarea.
Pensamiento Negativo Repetitivo
Varios estudios han examinado el papel que pueden desempeñ ar la

rumiació n y la preocupació n en la explicació n de los efectos
terapéuticos de las MBI sobre los síntomas psicoló gicos, como la
depresió n, la ansiedad y el estrés. En su revisió n sistemá tica, Gu y
colegas (2015) encontraron evidencia consistente de que las
reducciones en el pensamiento negativo repetitivo median
significativamente los efectos del tratamiento basado en la atenció n
plena en los resultados. Van der Velden y colegas (2015) informan que
la evidencia de rumiació n y preocupació n como mediadores del cambio
en MBCT para la depresió n es mixta. Sin embargo, señ alan que si bien la
frecuencia de la rumiació n no siempre puede disminuir después del
tratamiento, la relació n entre la rumiació n y la recaída posterior puede
cambiar si los participantes desarrollan habilidades para descentrarse
del contenido de los pensamientos negativos.
Autocompasión
Segú n Neff (2003), la autocompasión tiene tres componentes:

bondad hacia uno mismo frente al sufrimiento, ver las propias
dificultades como parte de una experiencia humana má s amplia y
“mantener los propios pensamientos y sentimientos dolorosos en una
conciencia equilibrada en lugar de sobreidentificar con ellos” (p. 223).
Gu y colegas (2015) encontraron tres estudios sobre la autocompasió n
como mediador de los efectos de las MBI y los resultados fueron
contradictorios. Dos de los estudios utilizaron muestras no clínicas y
encontraron que MBSR condujo a aumentos significativos en la
autocompasió n, pero que estos aumentos no mediaron los efectos
sobre la expresió n de ira o la ansiedad. Sin embargo, el má s fuerte de
los tres estudios (Kuyken et al., 2010) comparó MBCT con medicació n
antidepresiva para clientes con depresió n recurrente y encontró que los
aumentos en la autocompasió n durante el curso de ocho semanas de
MBCT mediaron reducciones en la probabilidad de depresió n. episodio
durante los pró ximos quince meses.
Kuyken y colegas (2010) también incluyeron en el estudio la tarea de
reactividad cognitiva descrita anteriormente y encontraron que la
reactividad cognitiva fue inesperadamente mayor en el grupo MBCT
que en el grupo de medicació n al final del tratamiento de ocho
semanas. Sin embargo, en el grupo de medicació n, la reactividad
cognitiva posterior al tratamiento predijo la probabilidad de recaída
durante los siguientes quince meses, mientras que en el grupo de
MBCT, la reactividad posterior al tratamiento no se relacionó con una
recaída posterior. La autocompasió n moderó este patró n, de modo que
la relació n tó xica entre la reactividad cognitiva posterior al tratamiento
y la recaída depresiva durante los siguientes quince meses estuvo
ausente para aquellos que mostraron mayores mejoras en la
autocompasió n. Este hallazgo sugiere que una respuesta amable y sin
prejuicios a los pensamientos disfuncionales, cuando surgen, puede
debilitar el vínculo entre dichos pensamientos y la aparició n posterior
de episodios depresivos.
Descentramiento
El descentramiento también se conoce como metaconciencia o

conciencia metacognitiva y es similar a la defusió n tal como se define
en la literatura de ACT. Hö lzel y sus colegas (2011) describen una
construcció n similar como un cambio de perspectiva en el que los
contenidos de la conciencia se reconocen como experiencias
transitorias y en constante fluctuació n. Descentramiento es el término
utilizado en la literatura MBCT, en el que se refiere a una perspectiva
desde la cual los pensamientos y sentimientos se reconocen como
fenó menos temporales en lugar de reflejos verdaderos o importantes
de la realidad o como aspectos esenciales de uno mismo. Una
perspectiva descentrada permite a las personas tomar sus
pensamientos y sentimientos de manera menos literal y dejarse llevar
menos por ellos. Se ha demostrado que el descentramiento media los
efectos de MBCT para la depresió n (Van der Velden et al., 2015) y MBSR
para el trastorno de ansiedad generalizada (Hoge et al., 2015).
Flexibilidad Psicológica
La flexibilidad psicoló gica es el constructo teó rico central en ACT e

incluye seis componentes. Cuatro de estos, como se señ aló
anteriormente, se conceptualizan como elementos de atenció n plena
(contacto con el momento presente, aceptació n, defusió n y yo como
contexto). Los otros dos componentes (valores y acció n comprometida)
son procesos de cambio de comportamiento. La flexibilidad psicológica,
por lo tanto, es la capacidad de ser plenamente consciente del momento
presente y de comportarse de manera coherente con los valores,
incluso cuando está n presentes pensamientos y sentimientos difíciles.
ACT incluye muchos ejercicios y prá cticas diseñ ados para cultivar los
componentes de la atenció n plena, así como estrategias para ayudar a
los participantes a identificar sus valores y participar en un
comportamiento coherente con los valores. Una gran cantidad de
literatura muestra que los aumentos en la flexibilidad psicoló gica
median los efectos beneficiosos de ACT en una amplia gama de
muestras de adultos, incluidas personas con ansiedad y trastornos del
estado de á nimo, dolor cró nico, comportamiento autodestructivo y
objetivos relacionados con la salud, como dejar de fumar. y control de
peso (Ciarrochi et al., 2010).
Afecto positivo
Algunos estudios sugieren que el entrenamiento en atenció n plena

aumenta las experiencias diarias de afecto positivo, y que esto puede
ser un mediador importante del efecto de MBCT sobre los síntomas
depresivos y el riesgo de recaída (Geschwind, Peeters, Drukker, van Os,
& Wichers, 2011; Batink, Peeters, Geschwind, van Os y Wichers, 2013).
Aunque los procesos a través de los cuales esto ocurre no está n bien
estudiados, una teoría recientemente articulada de atenció n plena al
significado (Garland, Farb, Goldin y Fredrickson, 2015) sugiere que la
atenció n plena lleva a descentrarse de los pensamientos y las
emociones, lo que facilita la reevaluació n de la adversidad. y el saboreo
de experiencias positivas, que a su vez aumenta el compromiso con un
propó sito en la vida. Se necesita un estudio adicional de esta
prometedora teoría.
Resumen de los procesos de atención plena
Como se señ aló anteriormente, la literatura sobre los mecanismos de

la atenció n plena incluye una variedad de perspectivas conceptuales y
teó ricas, cada una con sus propios términos y construcciones que se
usan de manera algo superpuesta. En general, la literatura sugiere que
la prá ctica de la atenció n plena enseñ a a los participantes a adoptar una
nueva perspectiva o relació n con sus propias experiencias internas
(sensaciones, cogniciones, emociones, impulsos). Esta perspectiva
incluye el descentramiento o defusió n; aceptació n o permiso;
curiosidad amistosa, amabilidad y compasió n; y la comprensió n de que
los pensamientos y sentimientos no son hechos, no tienen que
controlar comportamiento, y no definen a la persona que los está
teniendo. Adoptar esta perspectiva parece reducir las reacciones
inú tiles a los eventos estresantes y los pensamientos y sentimientos
incó modos asociados con ellos. Por ejemplo, la conciencia consciente
de las experiencias difíciles puede prevenir la aparició n de actitudes y
rumiaciones disfuncionales; alternativamente, si surgen estos patrones
cognitivos, la persona puede descentrarse o desactivarse de ellos má s
fá cilmente, con una actitud de bondad y compasió n. Esto puede facilitar
una recuperació n má s rá pida del estrés y el dolor, un mayor afecto y
sabor positivo, un reconocimiento má s claro de los valores y objetivos,
y un aumento en el comportamiento coherente con los valores. La
Figura 1 resume las conclusiones de la literatura actual sobre có mo la
atenció n plena puede influir en la salud mental.
Figura 1. Un modelo que resume las conclusiones de la literatura empírica actual sobre los
mecanismos del entrenamiento de atenció n plena.
Conclusiones
Durante muchos añ os, las terapias cognitivas y conductuales se
centraron principalmente en los métodos de cambio. Una gran cantidad
de literatura respalda la eficacia de las estrategias para cambiar el
comportamiento, las cogniciones, las emociones y los aspectos del
entorno. Hasta hace poco, se disponía de menos estrategias para
manejar realidades dolorosas que no se pueden cambiar fá cilmente, o
pensamientos y sentimientos difíciles que, paradó jicamente, se
intensifican cuando se intenta cambiarlos. La introducció n de la
atenció n plena a las terapias cognitivas y conductuales proporciona un
conjunto de principios y prá cticas que ayudan a las personas a
desarrollar las habilidades para manejar tales experiencias. Por esta
razó n, el entrenamiento de atenció n plena a menudo se describe como
un enfoque basado en la aceptació n, pero no promueve la pasividad o la
impotencia. Cultiva la capacidad de ver lo que está sucediendo en el
momento presente y tomar decisiones sabias sobre có mo responder.
La conciencia consciente, por lo tanto, puede proporcionar una base
para el uso efectivo de las habilidades y métodos discutidos en este
volumen. El entrenamiento de atenció n plena parece ayudar a los
clientes a reconocer y admitir sus experiencias internas (pensamientos,
emociones, sensaciones, impulsos) y elegir formas constructivas de
responder a ellas. En algunas circunstancias, las respuestas ú tiles
pueden incluir estrategias basadas en el cambio, como la reducció n de
la excitació n, la reestructuració n cognitiva, la activació n del
comportamiento, la resolució n de problemas o el uso de habilidades
interpersonales. En otras circunstancias, las habilidades de defusió n y
aceptació n pueden ser má s ú tiles. Es probable que las respuestas que
son compasivas consigo mismas y coherentes con los valores y
objetivos personales promuevan el florecimiento y el bienestar. La
atenció n plena, por lo tanto, puede ser fundamental para una
perspectiva amplia sobre có mo aliviar los problemas y ayudar a las
personas a prosperar.
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Capítulo 27
Mejorar la motivació n
Dr. James MacKillop
Centro Peter Boris para la Investigación de las Adicciones,
Departamento de Psiquiatría y Neurociencias del
Comportamiento, Universidad McMaster; Instituto de
Investigación de Homewood, Centro de Salud de Homewood
Lauren VanderBroek-Stice, MS
Departamento de Psicología, Universidad de Georgia
Catalina Munn, MD, MSc
Centro Peter Boris para la Investigación de las Adicciones,
Departamento de Psiquiatría y Neurociencias del
Comportamiento, Universidad McMaster; Centro de Bienestar
Estudiantil, Universidad McMaster
Fondo
Una perogrullada ostensible para una persona que busca tratamiento
psicoló gico es que él o ella quiere mejorar. A su vez, un corolario de esta
suposició n es que cuando un profesional de la salud mental
proporciona una forma de comprender el problema y, particularmente
en las terapias conductuales y cognitivas, establece un plan de acció n
para abordarlo, el cliente adoptará enérgicamente los pasos necesarios.
para aliviar la angustia existente. La realidad, sin embargo, es que el
curso del tratamiento psicoló gico suele ser mucho menos simple y
lineal. Los clientes evitan las actividades prescritas entre sesiones, no
completan deberes, faltar a sesiones o recaer voluntariamente en los
comportamientos angustiosos que fueron el ímpetu para el
tratamiento.
Este trabajo fue apoyado parcialmente por una subvenció n del Fondo de Innovació n en Salud
Mental del Ministerio de Capacitació n, Colegios y Universidades de Ontario (James MacKillop y
Catharine Munn). El Dr. MacKillop es el titular de la Cátedra Peter Boris en Investigació n de
Adicciones, que respaldó parcialmente su funció n.
Una de las razones de los resultados subó ptimos es que,

fundamentalmente, el cambio de comportamiento no es fá cil. Esto se
debe en parte a que los comportamientos aparentemente
disfuncionales está n cumpliendo una funció n, por lo general
manteniendo a raya una experiencia que es incluso má s indeseable que
los síntomas manifiestos. En otras palabras, los comportamientos
inadaptados a menudo sirven como soluciones transitorias a corto
plazo para problemas que finalmente se exacerban en un círculo
vicioso. Por lo tanto, se logra una homeostasis conductual poco
saludable y estos comportamientos funcionales/disfuncionales
adquieren un impulso persistente que es difícil de cambiar. Esto se ve
agravado por el hecho de que los clientes pueden no comprometerse
con el tratamiento debido a la ambivalencia sobre có mo abordar el
problema que se presenta. Es importante destacar que no es
ambivalencia en el sentido de que son indiferentes al resultado. Los
clientes son ambivalentes en el sentido literal de ser atraídos en dos
direcciones: por un deseo de cambio y por la inercia de los patrones de
comportamiento existentes. Las primeras formas de tratamiento
psicoló gico, comenzando con Freud, reconocieron la “paradoja
neuró tica” que crea tal ambivalencia. Los terapeutas conductuales
también lo reconocieron como un desafío a los supuestos racionales del
comportamiento aprendido (Mowrer, 1948). Fundamentalmente, es la
cuestió n de por qué, si un comportamiento desadaptativo conduce a la
angustia y al deseo de cambio, el cambio de comportamiento real no
sigue naturalmente.
En el contexto contemporá neo, esta incapacidad de cambio puede
entenderse como un problema de motivació n. En un nivel superficial, a
menudo se supone que la motivació n del cliente es evidente por el
hecho de que se busca tratamiento. Los terapeutas asumen
incorrectamente que es un rasgo estable e inquebrantable. En cambio,
la motivació n para el cambio se entiende cada vez má s como un
proceso diná mico y fluctuante, con una periodicidad creciente y
menguante. Considerar y cultivar activamente la motivació n para el
cambio en el tratamiento psicoló gico es el enfoque de este capítulo, que
se basa en el extenso cuerpo de trabajo sobre entrevistas
motivacionales (MI; Miller & Rollnick, 2002, 2013), un método
terapéutico para facilitar la motivació n intrínseca del cliente para
cambiar el comportamiento. Independientemente de la modalidad de
tratamiento o la forma de la psicopatología, la motivació n es una
condició n sine qua non para lograr un cambio de comportamiento
exitoso, y se ha descubierto que la EM es una intervenció n poderosa,
tanto por sí misma como como plataforma para otras intervenciones
psicoló gicas.
MI se desarrolló originalmente en el tratamiento de la adicció n, para
la cual la ambivalencia es posiblemente un sello distintivo del trastorno,
pero su alcance supera con creces los trastornos adictivos. Este capítulo
introducirá algunos de los conceptos y el lenguaje de la EM, pero no
debe considerarse el equivalente de una formació n formal. Como
señ alaron sabia y concisamente Miller y Rollnick (2009), “la EM es
simple, pero no fá cil” (p. 135), y hay evidencia de que aprender la EM
requiere má s que un entrenamiento superficial. (Barwick, Bennett,
Johnson, McGowan y Moore, 2012; Madson, Loignon y Lane, 2009;
Miller, Yahne, Moyers, Martínez y Pirritano, 2004).
La entrevista motivacional tiene sus raíces en la investigació n de
William Miller sobre los trastornos por consumo de alcohol a principios
de la década de 1980, cuando se descubrió que la empatía del médico
era má s predictiva del resultado del tratamiento que los efectos activos
del tratamiento conductual (Miller, Taylor y West, 1980). Este hallazgo
fortuito condujo a exploraciones posteriores de có mo los procesos
interpersonales y el estilo clínico promueven el cambio de
comportamiento, y una descripció n inicial de la entrevista motivacional
como un enfoque que enfatiza la terapia empá tica centrada en la
persona que se enfoca en evocar y fortalecer los propios argumentos
del cliente para el cambio (Miller, 1983). Incluido en este enfoque había
una base teó rica má s profunda que enfatizaba dos elementos
principales. El primero fue el énfasis humanista de Rogers (1959) en el
valor de un entorno positivo y empá tico, en el que los clientes pueden
expresar sus sentimientos y explorar problemas sin temor a ser
juzgados. El segundo incluía tanto la idea de Festinger (1957) de que la
disonancia cognitiva ocurre cuando los individuos realizan una acció n
que entra en conflicto con una creencia o valor central y conduce a la
motivació n para restaurar la consistencia de las acciones y creencias; y
la teoría de la autopercepció n de Bem (1967) segú n la cual las personas
se apegan má s a las actitudes que verbalizan y se escuchan defender.
Reflejando estas ideas, MI cultiva una fuerte relació n médico-cliente
caracterizada por altos niveles de empatía, y llama la atenció n sobre las
discrepancias entre las circunstancias actuales de los clientes y sus
valores usando un estilo socrá tico que provoca la discrepancia de los
clientes en sus propias palabras (evocando, no decir). Má s
concretamente, MI combina un estilo terapéutico empá tico con un
refuerzo selectivo intencional del lenguaje del cliente que favorece el
cambio (Miller & Rose, 2009).
Esta perspectiva difería dramá ticamente de los modelos dominantes
de tratamiento de adicciones en ese momento. En la década de 1980, la
opinió n predominante de las personas con trastornos por uso de
sustancias era que muchos “negaban” sus problemas, una atribució n
que lamentablemente persiste y de la que hay poca evidencia (Chiauzzi
& Liljegren, 1993; MacKillop & Gray, 2014).). Los médicos comú nmente
buscaban persuadir a los clientes para que cambiaran y argumentar en
contra de su resistencia, a menudo inadvertidamente provocando que
los clientes defendieran el status quo. La perspectiva de MI era
cualitativamente diferente, suponiendo en cambio que muchas
personas afectadas eran conscientes de la necesidad de un cambio y
poseían algú n grado de motivació n interna para hacerlo, una suposició n
que está só lidamente respaldada por los informes de los clientes sobre
la motivació n para el cambio.
Ayudó que MI surgiera al mismo tiempo que el modelo transteó rico
de cambio (Prochaska & Di Clemente, 1982), aunque MI es distinto. El
marco transteó rico enfatiza la motivació n para el cambio como un
continuo y la importancia de conocer a los clientes en su propio nivel
de motivació n a lo largo de las etapas de precontemplació n,
contemplació n, preparació n, acció n y mantenimiento (y
potencialmente recaída, devolviendo a una persona a una etapa
anterior). MI es altamente compatible con esta perspectiva, en la
medida en que es adecuado para trabajar con clientes menos motivados
y puede entenderse como una estrategia para avanzar en etapas de
cambio (Miller & Rollnick, 2013).
Procesos y Principios
MI es menos una técnica terapéutica que un método de interacció n con
los clientes. Para capturar el “espíritu MI” (Miller & Rollnick, 2013),
existen cuatro principios fundamentales. La relació n médico-cliente es
vista como una asociación, una colaboració n activa entre expertos: el
clínico, que posee experiencia profesional, y el cliente, que es un
experto en sí mismo. El espíritu de MI enfatiza la aceptación, definida
como tratar activamente de respetar la autonomía del cliente,
comprender la perspectiva del cliente y reconocer las fortalezas y los
esfuerzos del cliente (ver capítulo 24). Es importante destacar que la
aceptació n no implica que el médico deba estar de acuerdo o apoyar las
creencias y acciones del cliente. Otro principio es la compasión, que
implica un esfuerzo genuino para priorizar las necesidades, metas y
valores del cliente, aunque con una orientació n hacia el cambio de
comportamiento y resultados saludables. Finalmente, el principio de
evocación se refiere a la suposició n de que el cliente ya posee todas las
cualidades y la sabiduría necesarias para cambiar, y que el clínico sirve
como guía que puede ayudar al cliente a invocar su propia motivació n y
fortalezas para lograr las metas.
Varios elementos interactivos son críticos en la comunicació n entre
el cliente y el médico, indicados por el acró nimo OARS (Miller &
Rollnick, 2013), que se refiere a hacer preguntas "abiertas", "afirmar",
escuchar "reflexivamente" y "resumir". Un estilo interactivo
caracterizado por los cuatro elementos de OARS es la base sobre la cual
el clínico desarrolla discrepancias entre la situació n actual del cliente y
sus prioridades y valores. Comprender lo que la gente valora y có mo
sus comportamientos actuales está n en conflicto con esos valores es
clave para resolver el conflicto y mover al cliente en la direcció n del
cambio (consulte el capítulo 25). Esto puede llevarse a cabo a través de
preguntas abiertas (p. ej., "¿Có mo espera que sea su vida dentro de un
añ o? ¿Qué pasará dentro de diez añ os?"), o mediante técnicas
específicas que se analizan a continuació n.
Ademá s de considerar lo que uno dice como médico, también es
fundamental estar al tanto de lo que uno escucha de un cliente. MI es
algo ú nico porque el habla del cliente proporciona retroalimentació n
inmediata que puede informar el enfoque del médico sobre un
problema. El lenguaje de cambio es cualquier lenguaje del cliente que
sugiera que el cliente está considerando la posibilidad de cambiar
positivamente un comportamiento en particular. Por el contrario, el
lenguaje sostenido es cualquier lenguaje que favorece el statu quo.
Aumentar la conversació n sobre el cambio es un proceso clave que
fomenta los efectos de la EM (Amrhein, Miller, Yahne, Palmer y Fulcher,
2003; Moyers et al., 2007). Apodaca y Longabaugh (2009) investigaron
los mecanismos de cambio de EM para el tratamiento por uso de
sustancias y encontraron que tanto las declaraciones del cliente en la
sesió n a favor del cambio como las experiencias de una discrepancia de
comportamiento-valor estaban relacionadas con mejores resultados,
mientras que los comportamientos inconsistentes de EM (por ejemplo,
confrontar, dirigir, advertir) por parte del médico se asociaron con
peores resultados.
Parece que hablar de cambio requiere un cierto nivel de facilidad
cognitiva para ser efectivo. Un estudio reciente de EM por uso de
cocaína (Carpenter et al., 2016) encontró una relació n entre la charla
de cambio del cliente en la sesió n y los resultados clínicos positivos,
pero solo entre los participantes que, en una tarea experimental de
"marco relacional" (consulte el capítulo 7) —pudo aprender a derivar
relaciones simbó licas entre estímulos relacionados con la cocaína,
palabras sin sentido y las consecuencias del consumo de cocaína.
Algunos clientes creen que el cambio es importante, pero les falta
confianza en su capacidad para cambiar. Ademá s, la confianza de un
cliente puede disminuir después de contratiempos y obstá culos
aparentes en el camino. Por lo tanto, un objetivo secundario de MI es
apoyar la autoeficacia del cliente a lo largo del proceso de cambio. El
proceso para evocar la conversación sobre la confianza del cliente, o el
lenguaje de la habilidad, es similar a evocar la conversació n sobre el
cambio en términos má s generales. El médico escucha y refleja
afirmaciones que incluyen palabras como "puede", "posible" y "capaz".
El clínico también hace preguntas abiertas para obtener informació n
sobre una instancia pasada en la que el cliente realizó con éxito
cambios positivos en la vida, las ideas que tiene el cliente sobre có mo
hacer cambios y los obstá culos que el cliente podría encontrar y có mo
podría manejarlos.
Aprender a reconocer estas diferentes formas de hablar en una
sesió n se describe acertadamente como "detectar una señ al dentro del
ruido". No es necesario eliminar… el ruido, solo seguir la señ al” (Miller
& Rollnick, 2013, p. 178). Los médicos deben notar el lenguaje que
expresa el deseo o la intenció n de cambiar, el optimismo sobre la
capacidad del cliente para cambiar, las razones o los beneficios del
cambio y la necesidad de cambiar o los problemas para continuar como
está n las cosas (Rosengren, 2009). La conversació n sostenida puede
aparecer en la forma de defender una posició n o comportamiento,
interrumpir al médico o desconectarse de la conversació n (p. ej.,
ignorar al médico o parecer distraído). Un aumento en la conversació n
sostenida debería indicarle al médico la necesidad de “hacer frente a la
resistencia” disminuyendo la velocidad, reevaluando la conversació n o
incluyendo al cliente en el proceso de resolució n de problemas (Miller
& Rollnick, 2013). Puede ser apropiado que el clínico se disculpe por
haber entendido mal al cliente, que afirme el punto de vista del cliente
para disminuir la actitud defensiva o que desvíe la conversació n del
tema delicado en lugar de intensificarlo. Es importante ser consciente
de estos patrones verbales porque el estilo del médico afecta la
proporció n de cambio de conversació n para mantener la conversació n
(p. ej., Glynn y Moyers, 2010), especialmente en poblaciones que
consumen sustancias. (p. ej., Apodaca, Magill, Longabaugh, Jackson y
Monti, 2013; Vader, Walters, Prabhu, Houck y Field, 2010). Má s allá del
compromiso del cliente con el tratamiento, medido por la asistencia y
finalizació n del tratamiento, aú n no está claro qué procesos específicos
contribuyen a resultados positivos de EM en otras á reas del trabajo
clínico, como trastornos del estado de á nimo y ansiedad, psicosis y
condiciones comó rbidas (Romano & Peters, 2015).).
Si MI está funcionando segú n lo previsto, la conversació n cambiará
de si el cliente quiere cambiar a có mo se puede lograr el cambio, a
veces denominado punto de elecció n o punto de decisió n. Para saber si
es el momento adecuado, el clínico debe buscar una mayor
conversació n sobre el cambio (y una disminució n de la conversació n
sostenida), un lenguaje de compromiso má s fuerte, una mayor
resolució n personal aparente, preguntas sobre el cambio o señ ales de
que el cliente ha tomado medidas concretas para experimentar el
cambio. Cuando el cliente parezca lo suficientemente listo, el clínico
debe probar el agua preguntá ndole directamente si está listo para
comenzar a planificar el cambio, ya sea resumiendo sus motivaciones
para el cambio o planteando una pregunta clave (p. ej., “Entonces, ¿qué
crees que lo haré?” o “¿Adó nde quieres ir desde aquí?”).
Soporte empírico
Con respecto a la eficacia, los primeros estudios buscaron determinar
los factores que influyen en la motivació n del cliente para iniciar un
tratamiento de alcohol prolongado y formal (Miller, Benefield y
Tonigan, 1993; Miller, Sovereign y Krege, 1988). Estos estudios
incluyeron una intervenció n de una sola sesió n que combinó EM con
retroalimentació n de una evaluació n personal del consumo de alcohol
del individuo en relació n con las normas y recomendaciones (es decir,
"Chequeo del bebedor"; Miller et al., 1988). Si bien los resultados no
mostraron que la intervenció n de MI provocara altas tasas de
participació n en el tratamiento formal posterior, los participantes
exhibieron una reducció n significativa y autodirigida en el consumo de
alcohol durante el seguimiento en general. Una revisió n de estudios
similares encontró que la efectividad de las intervenciones breves de
EM era comparable con los tratamientos má s intensivos para reducir el
consumo problemá tico de alcohol (Bien, Miller y Tonigan, 1993). Dados
estos hallazgos prometedores, la investigació n sobre MI se amplió para
evaluar su utilidad independiente en diferentes capacidades y con
diversas poblaciones y condiciones.
Desde estos hallazgos iniciales, literalmente cientos de estudios han
evaluado la eficacia de MI. La evidencia es má s fuerte para los
trastornos por uso de sustancias, incluido el uso de alcohol, marihuana,
tabaco y otras drogas (Heckman, Egleston y Hofmann, 2010; Hettema,
Steele y Miller, 2005). En un gran ensayo clínico multicéntrico, una
intervenció n de MI de cuatro sesiones generó resultados equivalentes a
ocho sesiones de tratamiento cognitivo conductual o de facilitació n de
doce pasos (Project MATCH Research Group, 1997, 1998). Ademá s, en
una gama cada vez mayor de conductas problemá ticas, la EM ha
demostrado efectos positivos significativos en resultados conductuales,
incluida la reducció n de los comportamientos de riesgo (p. ej., sexo sin
protecció n, compartir agujas), la promoció n de comportamientos
saludables (p. ej., ejercicio, mejores há bitos alimenticios) y el aumento
de la participació n en el tratamiento (para una revisió n de cuatro
metaná lisis, consulte Lundahl & Burke, 2009). En todas las conductas
problemá ticas estudiadas, la EM es significativamente má s eficaz que
los controles está ndar y es igualmente eficaz que otros tratamientos
activos, aunque la EM lleva menos tiempo de implementació n (Lundahl,
Kunz, Brownell, Tollefson y Burke, 2010).
Con respecto al formato del tratamiento, la MI se puede implementar
como una intervenció n breve e independiente, pero el efecto de la MI es
mayor cuando se combina con otro tratamiento activo, como la terapia
cognitiva conductual (Burke, Arkowitz y Menchola, 2003). Cuando se
usa junto con otra intervenció n, la EM es ú til como precursor para
aumentar la participació n inicial del cliente y como estrategia para
mantener la motivació n durante el tratamiento (Arkowitz, Miller y
Rollnick, 2015). MI ha demostrado resultados positivos para los
clientes independientemente de la gravedad de su problema, sexo, edad
y origen étnico, aunque su tono de apoyo y no confrontació n puede ser
selectivamente má s eficaz para algunos grupos étnicos, como los
nativos americanos que dependen de patrones de comunicació n
similares (Hettema et al.., 2005). MI también puede ser má s eficaz que
la terapia cognitiva conductual para clientes con trastorno por consumo
de alcohol que informan niveles má s altos de ira y dependencia a nivel
de rasgos (Project MATCH Research Group, 1997).
Instrumentos
Con respecto a las herramientas en sesió n, quizá s las medidas má s
versá tiles y eficientes sean las “reglas” o “escaleras” motivacionales
(Boudreaux et al., 2012; Miller & Rollnick, 2013). Estas son preguntas
de un solo elemento que evalú an la disposició n al cambio, la
importancia del cambio y/o la confianza en la capacidad de cambiar (en
una escala de 0 a 10). Se pueden administrar verbalmente, en papel o
por computadora y cumplen dos funciones principales. En primer lugar,
estas medidas cuantifican la motivació n del cliente de forma breve y
con validez aparente. En segundo lugar, estas medidas permiten que la
discusió n se ramifique en torno al nú mero informado. Por ejemplo, la
autoeficacia se puede explorar preguntando qué hace que la calificació n
de confianza del cliente sea de 8 sobre 10 o por qué la calificació n de
importancia del cliente es de 9 sobre 10. Es importante preguntar qué
hace que estos valores sean tan altos como son, lo que provoca
resultados positivos. cambiar declaraciones (por ejemplo, lo que los
hace sentir listos o les da confianza). Sin embargo, lo contrario también
es cierto: preguntar a los clientes por qué sus calificaciones no son má s
altas generará razones para no cambiar y, por lo tanto, debe evitarse.
Otra estrategia para implementar MI es completar en colaboració n
un ejercicio de equilibrio de decisiones o un plan de cambio. Estos son
procedimientos relativamente cortos que formalizan los costos y
beneficios del comportamiento problemá tico o los pasos que se tomará
después de la sesió n. El ejercicio de equilibrio decisional implica
completar en colaboració n una matriz de dos por dos que cruza los
costos y los beneficios con el statu quo versus hacer un cambio. Es una
forma simple y directa para que el cliente y el médico articulen y
formalicen las fuerzas motivacionales impulsoras y compensatorias que
tienen a mano. Sin embargo, un riesgo incorporado dentro de esta
herramienta es que la matriz completamente cruzada incluye un
enfoque en las razones para no cambiar y los costos de cambiar. Por lo
tanto, puede tener la consecuencia no deseada de evocar una
conversació n sostenida si se usa sin habilidad.
Un plan de cambio es una hoja de trabajo que el cliente completa
mientras habla con el médico. Las secciones comunes incluyen los
cambios que la persona quiere hacer, las razones má s importantes para
hacerlo, los pasos que ya se está n dando, los impedimentos potenciales,
las personas que pueden ayudar y los puntos de referencia para el éxito.
Un beneficio del plan de cambio es que proporciona al clínico un á ngulo
oblicuo desde el cual alentar al cliente a describir metas objetivas. Si el
cambio deseado es demasiado nebuloso, la meta se ve socavada porque
no está claro si una persona está teniendo éxito o está fracasando,
excepto en términos generales. Por ejemplo, “Es hora de controlar mi
consumo de alcohol” es un excelente ejemplo de conversació n de
cambio, pero en gran medida no está definido. Por el contrario,
"Realmente necesito no beber nada durante la semana y no má s de
cuatro tragos los viernes y sá bados por la noche" refleja tanto la
conversació n sobre el cambio como objetivos claros que se pueden
alcanzar y lograr.
Estas dos herramientas pueden considerarse como sujetalibros de
los puntos de elecció n que surgen naturalmente en el tratamiento; el
ejercicio de equilibrio decisional refleja el proceso crítico de cultivar la
má xima motivació n para cambiar, y el plan de cambio proporciona un
formato para identificar metas y planes objetivos, después de que el
cliente y el médico hayan acordado que el cambio es una prioridad. El
clínico a menudo entrega estas hojas de trabajo al cliente y pueden
servir como poderosos estímulos recordatorios entre sesiones.
Una estrategia má s larga es un ejercicio estructurado de clasificació n
de cartas con respecto a los valores (ver capítulo 25). Para esta
actividad, el cliente categoriza hasta cien valores pregenerados y
generados por el cliente en montones segú n la importancia de los
valores enumerados para él. El clínico da seguimiento a la actividad
haciendo preguntas abiertas que llevan al cliente a explorar por qué los
valores seleccionados son importantes y có mo se expresan (o no se
expresan) en la vida del cliente. A esto se le puede seguir con preguntas
sobre có mo el problema que se presenta es incongruente con los
valores personales del cliente. La actividad puede tomar una sesió n
completa y proporciona una forma poderosa para que una persona
ponga en prá ctica los valores personales y considere los efectos del
problema que se presenta en yuxtaposició n directa a esos valores.
Dos recomendaciones de implementació n adicionales también
pueden ser ú tiles. Primero, una microtécnica que puede ser muy
poderosa es integrar invitaciones directas a los clientes en el transcurso
del diá logo terapéutico. Por ejemplo, esto podría suceder cuando un
médico pasa de un diá logo no estructurado a un aspecto má s
estructurado de la sesió n, como ofrecer retroalimentació n objetiva
sobre el desempeñ o en evaluaciones específicas (p. ej., niveles de
consumo de alcohol, gravedad de los síntomas): “A continuació n, me
gustaría darle una retroalimentació n objetiva sobre có mo se compara
su forma de beber con la de otros estudiantes aquí. ¿Te gustaría ver
eso?” (o "¿Está interesado?" o "¿Có mo suena eso?") Estas invitaciones
generalmente provocan una respuesta afirmativa (y son muy
informativas cuando no lo hacen) e implícitamente enfatizan la
autonomía y la agencia del cliente, comunicá ndoles que proceder es su
elecció n. Incluir invitaciones directas de forma intermitente es una
pequeñ a forma de comunicar respeto por el cliente y fomentar una
asociació n colaborativa.
En segundo lugar, una estrategia de implementació n que ayude a
orientar al médico es considerar la funció n del comportamiento
terapéutico durante la sesió n en términos de los componentes de la EM:
expresar empatía, desarrollar discrepancia, superar la resistencia y
apoyar la autoeficacia (Miller & Rollnick, 2002). Por ejemplo, el
desarrollo de un plan de cambio y la resolució n de problemas
específicos de estrategias de cambio de comportamiento respaldan
claramente la autoeficacia. Considerar explícitamente có mo encaja una
actividad o un diá logo en un dominio de EM puede ser especialmente
ú til para los médicos novatos.
Una variedad de herramientas y medidas adicionales está n
disponibles para apoyar el trabajo de MI (ver
http://www.motivationalinterviewing.org), pero una revisió n
exhaustiva está má s allá del alcance de este capítulo. No obstante, dada
la gran variedad de recursos, se recomienda que los médicos los
aprovechen tanto como sea posible.
Conclusiones
La motivació n para el cambio es un tema clave en todas las formas de
intervenció n clínica. MI es un marco para pensar sobre có mo los
médicos pueden ayudar a los clientes a ayudarse a sí mismos; es una
mentalidad que reconoce la naturaleza fluctuante de la motivació n y su
importancia esencial en el cambio de comportamiento.
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Capítulo 28
Gestió n de crisis y tratamiento de las tendencias
suicidas desde una perspectiva conductual
Katherine Anne Comtois, PhD, MPH
Departamento de Psiquiatría y Ciencias del Comportamiento,
Universidad de Washington
Dra. Sara J. Landes
Departamento de Psiquiatría, Universidad de Arkansas para
Ciencias Médicas y Sistema de Atención Médica para Veteranos de
Central Arkansas
Fondo
Cuando surge la suicidalidad en la terapia, hay dos caminos a seguir: el
manejo del riesgo de suicidio y el tratamiento de las variables de
control para resolver la suicidalidad. El manejo incluye los pasos que
uno toma para minimizar el riesgo agudo de suicidio y autolesió n,
incluido el manejo de medios letales, el desarrollo de un plan de
seguridad y la generació n de esperanza. Aunque el manejo del riesgo es
importante, los terapeutas a menudo lo confunden con el tratamiento
de prevenció n del suicidio. El tratamiento es un proceso colaborativo y
a menudo razonablemente prolongado entre el terapeuta y el cliente
para cambiar las variables de control del suicidio, las autolesiones y los
factores que hacen que la vida no valga la pena, como el dolor, el
aislamiento o la falta de sentido.
Esta confusió n entre el manejo y el tratamiento de las tendencias
suicidas a menudo surge porque los terapeutas ven el suicidio y las
autolesiones solo como síntomas o tangentes del trastorno o problema
que está n tratando. Esperan que la tendencia suicida se resuelva a
medida que se resuelve el trastorno o problema, y que no requiere
tratamiento per se.
Una alternativa má s poderosa es atacar la tendencia suicida
directamente tanto con el manejo como con el tratamiento. Este
método puede ayudar a resolver los síntomas/problemas inmediatos, y
aquellos que persisten después de que se haya resuelto la tendencia
suicida pueden ser el objetivo. sin preocuparse de que el cliente pueda
intentar o morir por suicidio antes de que se resuelvan.
Los principios y las pautas de este capítulo se basan en los principios
y protocolos de la terapia conductual dialéctica (DBT; Linehan, 1993,
2015a, 2015b) y el Protocolo de gestió n y evaluació n de riesgos de
Linehan, o LRAMP, anteriormente el Protocolo de gestió n y evaluació n
de riesgos de la Universidad de Washington., o UWRAMP (Linehan,
Comtois y Ward-Ciesielski, 2012; Linehan Institute, Behavioral Tech,
nd; Linehan, 2014). Este breve capítulo está destinado a proporcionar
una guía general para el manejo del comportamiento y el tratamiento
de las tendencias suicidas, pero se recomienda una capacitació n formal
adicional en los métodos DBT y LRAMP.
Manejo del riesgo de suicidio
La gestió n del riesgo de suicidio incluye una serie de tareas: evaluació n
del riesgo de suicidio, toma de decisiones sobre el riesgo de suicidio,
planificació n de seguridad o respuesta a crisis y seguridad de los
medios. Cada uno de estos se describe en detalle a continuació n.
Evaluación del riesgo de suicidio
El manejo del riesgo de suicidio comienza con llegar a un

entendimiento compartido con los clientes de lo que condujo al
comportamiento suicida en el pasado y al pensamiento suicida actual.
El objetivo incluye su comportamiento y el de los demá s, así como las
emociones, cogniciones, sensaciones corporales e impulsos asociados
con la tendencia suicida. Puede ser ú til recopilar datos utilizando una
evaluació n, como la Escala para la ideació n suicida (Beck, Brown y
Steer, 1997; Beck, Kovacs y Weissman, 1979) en el formulario de
entrevista o cuestionario. Esta medida califica á reas clave, incluido el
deseo de vida y muerte, el historial de intentos, el miedo a la muerte y
otras barreras para el suicidio, así como los esfuerzos para prepararse
para el suicidio, y se ha demostrado que predice la muerte por suicidio
entre los pacientes ambulatorios de salud mental (Beck, Brown, Steer,
Dahlsgaard y Grisham, 1999). La evaluació n se puede administrar tanto
para la ideació n suicida actual como para la ideació n en su peor
momento, siendo esta ú ltima un predictor má s fuerte de suicidio
posterior (Beck et al., 1999).
Es fundamental recopilar un historial de todos los intentos de
suicidio y las autolesiones no suicidas (NSSI). Se pueden considerar dos
medidas. La entrevista Suicide Attempt Self-Injury (SASII; Linehan,
Comtois, Brown, Heard y Wagner, 2006) es una entrevista estructurada
que es esencialmente un aná lisis funcional reformulado como una serie
de preguntas sobre el método, los precipitantes, las consecuencias y las
funciones de Auto lastimarse. El Recuento de autolesiones de intentos
de suicidio de por vida (L-SASI; Comtois & Linehan, 1999; Linehan &
Comtois, 1996), una versió n má s breve del SASII, examina el rango de
comportamiento suicida durante la vida (o un período de tiempo
reciente) utilizando las escalas de calificació n SASII. El L-SASI es una
evaluació n inicial eficiente que se puede completar en tres a veinte
minutos (dependiendo de la cantidad de conductas suicidas). Comienza
con algunas preguntas sobre las primeras autolesiones, las má s
recientes y las má s graves, y luego recopila de manera eficiente un
recuento total de intentos de suicidio y NSSI por método, letalidad y
tratamiento médico. Una combinació n de L-SASI con un SASII completo
en los intentos de suicidio má s recientes y peores proporciona un
historial completo de comportamiento en el que basar las decisiones de
gestió n.
Ademá s de recopilar el historial, es importante observar cualquier
patró n que el cliente pueda desconocer. El entorno del cliente puede
reforzar operativamente las comunicaciones suicidas, NSSI o suicidas.
Por ejemplo, los padres pueden tener una gran reacció n y/o brindar la
ayuda necesaria cuando su adolescente se lastima a sí misma, pero
cuando la adolescente no se autolesiona, los padres pueden orientar su
atenció n hacia otra parte. Pueden pasar por alto o incluso castigar los
intentos de pedir ayuda y dejar de atender a su adolescente hasta que
se produzcan comunicaciones o acciones suicidas. Así, existe un
refuerzo limitado para la conducta adaptativa, el castigo para las
expresiones normativas de dolor y las solicitudes de ayuda, y el
refuerzo de las conductas suicidas. Otro ejemplo es un cliente que
funciona a un alto nivel hasta que se siente abrumado y luego intenta
suicidarse. El có nyuge probablemente desconocía las formas en que su
esposo se sentía una carga o necesitaba ayuda (como suele ser el caso
en situaciones como esta) hasta después de que ocurrió el
comportamiento suicida. Los intentos de brindar apoyo o eliminar las
tareas abrumadoras se sincronizan inadvertidamente con el
comportamiento suicida, por lo que lo refuerzan en el futuro. Estos
patrones generalmente se desarrollan sin la intenció n consciente del
cliente u otros, un hecho que debe quedar claro para el cliente y los
demá s. Sin embargo, para prevenir el suicidio es igualmente crítico que
estas contingencias no se ignoren o pasen por alto, sino que se
entiendan y cambien.
Toma de decisiones de riesgo de suicidio
Una vez que se conocen los factores de riesgo y protecció n, el

siguiente paso es determinar el nivel de riesgo y la respuesta inmediata
al tratamiento. Un apoyo empírico claro sugiere que los tratamientos
psicosociales ambulatorios son los má s eficaces para reducir la
ideació n, los intentos y las muertes de suicidio (Brown & Green, 2014;
Comtois & Linehan, 2006; Hawton et al., 2000). No se han realizado
estudios rigurosos que comparen el tratamiento de salud mental para
pacientes hospitalizados con pacientes ambulatorios. Solo se ha
realizado un ú nico estudio controlado aleatorio de hospitalizació n
(Waterhouse & Platt, 1990), y no encontró una diferencia en los
intentos de suicidio posteriores. Sin embargo, el estudio tuvo la falla de
que solo se incluyeron aquellos con bajo riesgo de suicidio y la
intervenció n hospitalaria fue mínima. Por lo tanto, hay poca evidencia
empírica en la que basar la toma de decisiones clínicas de
hospitalizació n. Predecir el riesgo individual es esencialmente
imposible dada la baja tasa base de intentos de suicidio y suicidio.
Los tratamientos basados en la evidencia para las tendencias
suicidas recomiendan basar la toma de decisiones clínicas con respecto
al riesgo de suicidio no solo en el riesgo epidemioló gico y los factores
de protecció n, sino también en las variables de control del riesgo de
suicidio del individuo y su compromiso con un plan de tratamiento
ambulatorio. Las personas con un riesgo alto e inminente de suicidio
que estén dispuestas y sean capaces de tomar medidas para reducir su
riesgo inmediato a corto plazo pueden ser tratadas en un entorno
ambulatorio, mientras que las personas con un riesgo menor pero que
no estén interesadas o no puedan participar en un tratamiento
ambulatorio puede requerir una derivació n a servicios de emergencia o
para pacientes hospitalizados. Por lo tanto, el conocimiento de las
variables de control de la conducta suicida es clave para la toma de
decisiones. Para cada variable de control, es fundamental evaluar la
capacidad y la motivació n del individuo para el cambio. Si los
individuos son capaces de cambiar la variable de control por sí mismos
o con la ayuda de la familia, otro tipo de apoyo o servicios sociales,
entonces el tratamiento ambulatorio es má s factible. Esta capacidad de
cambiar las variables de control es la razó n por la cual la enseñ anza de
habilidades y estrategias de afrontamiento es fundamental para las
psicoterapias conductuales que funcionan con individuos suicidas. Sin
embargo, la capacidad sin la motivació n para cambiar tiene un valor
limitado. Con base en la evaluació n de la capacidad y el compromiso de
un individuo para cambiar y el sentido de lo que constituye una vida
que vale la pena vivir, el médico y el cliente pueden determinar cuá l
debe ser la respuesta inicial al tratamiento.
No existe una fó rmula que pueda decirle a un médico si un cliente en
particular intentará suicidarse si recibe tratamiento en un entorno
ambulatorio. Esta es una cuestió n de juicio clínico que se basa en la
evaluació n de la mejor calidad posible. Los terapeutas se benefician
má s al tomar estas decisiones en consulta con un equipo clínico o, como
mínimo, un colega familiarizado con el cliente. Lo que má s necesitan los
médicos, la familia y los amigos cuando un cliente se suicida es la
convicció n de que los médicos que trabajaron con el cliente hicieron
todo lo posible (para obtener orientació n sobre el manejo de esta
situació n, consulte Sung, 2016). El clínico logra mejor esta convicció n
consultando con otros al tomar decisiones, presentando las variables de
control y la evaluació n de la capacidad y el compromiso del cliente para
cambiar, de modo que otros puedan ofrecer su perspectiva, haciendo
má s preguntas de evaluació n y estando de acuerdo o ayudando a editar
el plan de tratamiento. Este pensamiento luego se documenta en el
registro médico. El riesgo de negligencia (es decir, la base de una acció n
legal contra el terapeuta) se reduce cuando el proceso de toma de
decisiones es claro y varios médicos coinciden en el plan, lo que
aumenta la confianza de todos los involucrados y amortigua las dudas y
/o la culpa que puede seguir a un suicidio.
Puede parecer que hacer el esfuerzo de tener un plan evaluado
minuciosamente impedirá su desarrollo, pero es todo lo contrario. Los
principios conductuales se aplican tanto al médico como al cliente, y la
revisió n futura del expediente clínico, y mucho menos el intento de
suicidio o la muerte por suicidio, es un evento demasiado raro para
funcionar directamente como una consecuencia. Una sensació n de
alivio o tranquilidad puede ser un reforzador poderoso, pero un plan
funcionará como un reforzador solo si ha sido evaluado
minuciosamente y confirmado por quienes podrían revisarlo, como la
aseguradora de mala praxis, el abogado, la oficina de gestió n de riesgos
de una determinada agencia, liderazgo organizacional, experto en
prevenció n del suicidio, etc., en el caso de un resultado negativo.
Tomarse el tiempo para desarrollar el plan y el papeleo y hacer que los
actores relevantes los revisen y aprueben puede contribuir en gran
medida a ofrecer tranquilidad y alivio al médico, lo que aumenta la
probabilidad de que esta consulta y el papeleo se realicen para todos
los clientes posteriores. Si el plan sobrevive a un resultado negativo, y el
resultado es para lo que se diseñ ó el plan y no es traumá tico para el
médico, el alivio que el médico sentirá por haber seguido el plan
también aumenta.
Simultá neamente, se debe abordar la aversió n a completar papeleo
adicional. Si se establecen pautas o un plan que es oneroso,
especialmente para un resultado poco comú n como el comportamiento
suicida, el médico inevitablemente se verá reforzado por evitarlo o
minimizarlo. El desarrollo de plantillas, ya sean formularios en papel o
los que se mantienen en registros de salud electró nicos, es una
estrategia que puede mejorar la calidad de la documentació n y la
probabilidad de que un médico la complete correctamente. Los
ejemplos incluyen el Suicide Status Form (Jobes, 2006; Jobes, Kahn-
Greene, Greene, & Goeke-Morey, 2009), Linehan Suicide Safety Net
(Linehan et al., 2012; Linehan Institute, Behavioral Tech, nd), terapia
gestió n de riesgos (Homaifar, Matarazzo y Wortzel, 2013; Wortzel,
Matarazzo y Homaifar, 2013) y las plantillas de historia clínica
electró nica del Departamento de Asuntos de Veteranos para la
evaluació n del riesgo de suicidio y los planes de seguridad. Las
plantillas tienen una serie de ventajas. Por ejemplo, contienen avisos
para todas las á reas de contenido clave (p. ej., riesgo de suicidio o
factores de protecció n), por lo que el médico no necesita preocuparse
por la falta de componentes importantes. Ademá s, muchos elementos
involucrados en la toma de decisiones de suicidio son bastante está ndar
y se prestan a plantillas, lo que permite a los médicos seleccionar
opciones de texto preparado (p. ej., "Evaluació n realizada de factores de
riesgo y protecció n", "Plan de seguridad completado con el cliente",
etc.) o combinaciones de texto preparado y campos para texto abierto
(p. ej., "Consideró tanto la hospitalizació n como la continuació n del
plan de tratamiento ambulatorio y decidió no hospitalizar porque..." o
"Los factores de riesgo y protecció n siguen siendo los mismos que en la
ú ltima evaluació n excepto..."). Estas opciones evitan que los médicos
tengan que escribir mucho y, al mismo tiempo, transmiten mucha
informació n.
Planificación de respuesta a crisis o seguridad
Hacer un compromiso pú blico con la vida puede ser terapéutico

(Rudd, Mandrusiak y Joiner Jr., 2006), y los clientes pueden hacerlo sin
tener que hacer una promesa contractual de no hacerse dañ o. Un plan
de seguridad o de respuesta a crisis es un método má s efectivo y ú til.
Estos planes incluyen dos componentes: lo que las personas pueden
hacer por sí mismas y có mo buscar ayuda de manera efectiva. Por
ejemplo, en el plan de seguridad desarrollado por Greg Brown, Barbara
Stanley y colegas (Kayman, Goldstein, Dixon y Goodman, 2015; B.
Stanley et al., 2015), el médico y el cliente identifican (a) señ ales de
advertencia que la tendencia suicida puede reaparecer para que se
puedan tomar medidas en el momento má s temprano, (b) estrategias
de afrontamiento que el individuo puede usar, y (c) personas y lugares
que el cliente puede utilizar para distraerse hasta que pase el momento
suicida. Estas estrategias está n diseñ adas para promover la acció n por
parte de los clientes y enseñ arles có mo autogestionar su tendencia
suicida. El plan de seguridad también incluye el apoyo social al que el
cliente puede acudir en busca de ayuda, incluida la ayuda profesional.
Por varias razones, los médicos deben considerar seriamente que las
personas suicidas utilicen las líneas de crisis en lugar de la sala de
emergencias (ER). Primero, a menos que la sala de emergencias tenga
un servicio de emergencia psiquiá trica o un experto en salud mental de
guardia, su personal médico/quirú rgico tiene menos experiencia en
prevenció n de suicidios que los médicos de salud mental y puede tener
poco que ofrecer má s allá de proteger temporalmente al paciente. Su
á rea de especializació n es una combinació n de voluntarios y
supervisores de líneas de crisis del personal, y evaluar y responder al
riesgo de suicidio. Las líneas de crisis afiliadas a la Línea Nacional de
Prevenció n del Suicidio, financiada por la Administració n de Servicios
de Salud Mental y Abuso de Sustancias, tienen está ndares específicos y
evaluaciones perió dicas para garantizar que utilicen atenció n suicida
basada en evidencia (p. ej., Gould et al., 2016; Gould, Munfakh,
Kleinman y Lake, 2012; Joiner et al., 2007). En segundo lugar, una visita
a la sala de emergencias requiere mucho tiempo y es costosa para el
cliente y, a menudo, implica medios coercitivos, como la restricció n
física o química, que pueden ser angustiantes o traumá ticos. Una línea
de crisis es gratuita y se traduce en ayuda inmediata sin medios
coercitivos. La línea de crisis tiene relaciones con la policía y los
servicios de emergencia, por lo que si su evaluació n de riesgos indica
que se necesita un rescate inmediato, voluntario o involuntario, puede
garantizar que se realice de manera rá pida y eficiente. En tercer lugar,
derivar clientes a urgencias puede tener consecuencias iatrogénicas.
Por ejemplo, el cliente puede pensar que la remisió n significa que el
terapeuta no puede ayudarla, o incluso puede verlo como un abandono.
A menos que el terapeuta no pueda ayudar, se debe evitar la derivació n
a la sala de emergencias.
Las líneas de crisis también pueden brindar apoyo continuo a los
clientes que complementa la disponibilidad del terapeuta. Este apoyo
reduce la cantidad de tiempo que el terapeuta debe dedicar a trabajar
con un cliente con tendencias suicidas agudas, así como las demandas
emocionales, liberando tiempo y energía emocional para las sesiones
de psicoterapia y para contacto fuera de la sesió n que el terapeuta
brinda dentro de sus límites personales y profesionales. Esto, a su vez,
ayuda al terapeuta a permanecer con un cliente que se vuelve suicida
hasta que la tendencia suicida pueda ser tratada y resuelta. Por lo tanto,
una intervenció n como una línea de crisis que brinde apoyo adicional a
las personas suicidas y les permita permanecer con su terapeuta es
ideal.
Medios de seguridad
Un plan de seguridad también incluye una estrategia para la

seguridad de los medios, anteriormente denominada restricció n de
medios, que se ha abandonado debido a su connotació n negativa y
contraproducente (Anglemyer, Horvath y Rutherford, 2014; IH Stanley,
Hom, Rogers, Anestis y Joiner, 2016).; Yip et al., 2012). En el
tratamiento psicosocial ambulatorio, es de vital importancia que los
clientes liberen su entorno de los medios para quitarse la vida
impulsivamente. Hay varias pautas para la seguridad de los medios que
los médicos pueden consultar para facilitar esta discusió n con los
clientes (Harvard TH Chan School of Public Health, nd; Suicide
Prevention Resource Center, nd). Eliminar el acceso a medios letales es
el escenario ideal. Sin embargo, cuando el cliente no está dispuesto o es
reacio a hacerlo, el médico se enfrenta al dilema de actuar de forma
asertiva para reducir el acceso del cliente a los medios y correr el riesgo
de perder el acceso al cliente (p. ej., el cliente abandona el tratamiento o
le miente al médico).
Al igual que con la toma de decisiones suicidas en general, no hay
una regla a seguir cuando se toman decisiones sobre la seguridad de los
medios. Nuevamente, la estrategia má s efectiva es encontrar consenso
con otros médicos, quienes consideran alternativas y está n de acuerdo
en que la estrategia del terapeuta es la má s efectiva dadas las
limitaciones de la situació n. El clínico debe colaborar con el cliente en la
sesió n para tomar una decisió n inicial. Excepto en casos raros de riesgo
inminente, hay amplia oportunidad en las horas y días posteriores a la
sesió n para consultar con otros médicos y, si se recomienda, cambiar el
plan ya sea llamando al cliente o como parte de una sesió n posterior.
Cualesquiera que sean las decisiones que se tomen, la toma de
decisiones y a quién se consulta debe quedar claro en la historia clínica.
En el caso de un desenlace trá gico, la capacidad de revisar la
documentació n que muestra el pensamiento y la informació n
disponible en ese momento es crítica, tanto para el terapeuta, para
sentirse seguro sobre su trabajo con el cliente, como para otras
personas que revisan los registros.
Tratamiento de la Suicidio
Hay dos intervenciones conductuales primarias para el
comportamiento suicida con ensayos aleatorios replicados: DBT
(Linehan, 1993; Linehan, Comtois, Murray et al., 2006; Stoffers et al.,
2012) y terapia cognitiva conductual (TCC) para el suicidio. prevenció n
(Brown et al., 2005; Rudd et al., 2015; Wenzel, Brown y Beck, 2009).
Ambas intervenciones tienen varias á reas comunes que los médicos
pueden aportar a su trabajo: un enfoque en el suicidio en lugar del
diagnó stico; un enfoque en la participació n activa y la retenció n en el
tratamiento; una evaluació n funcional de los precipitantes y variables
de control de la conducta suicida; resolució n de problemas; una postura
activa y directiva para ayudar a los clientes a desarrollar formas
alternativas de pensar y comportarse durante períodos de angustia
emocional aguda en lugar de involucrarse en conductas suicidas; y
generando esperanza para el futuro.
El primer punto en comú n es un enfoque en el suicidio como el
objetivo principal del tratamiento. Esto significa que si bien la
depresió n, el uso de sustancias u otros diagnó sticos se abordan en el
tratamiento, la tendencia suicida no se considera un síntoma o una
complicació n del diagnó stico que necesariamente se resolverá a
medida que mejore la condició n diagnó stica. En cambio, se considera
no solo un problema independiente sino un problema principal de
tratamiento que sigue siendo el foco hasta que se resuelva.
Hacer un tratamiento sobre la prevenció n del suicidio y la resolució n
del deseo de morir del cliente requiere que el cliente también se
involucre y se comprometa con este objetivo. Involucrar al cliente es,
por lo tanto, también un enfoque. Tanto DBT como TCC tienen
estrategias explícitas para involucrar al cliente en el tratamiento,
prevenir la deserció n y solucionar problemas y superar las barreras
para la atenció n. El marco DBT prioriza que los clientes tomen medidas
por sí mismos, mientras que TCC incluye un brazo activo de gestió n de
casos; sin embargo, ambos anticipan que los clientes tendrá n
problemas para asistir al tratamiento y consideran que la
responsabilidad de permanecer en el tratamiento es compartida entre
el terapeuta y el cliente. DBT también incluye estrategias de
compromiso activo y bien definidas para vincular el tratamiento con las
metas del cliente, así como con la prevenció n del suicidio. La TCC
mejora el compromiso al brindar a los clientes la oportunidad de
compartir su narrativa de suicidio, con la validació n activa del
terapeuta, así como a través de la psicoeducació n.
Un elemento central de las intervenciones conductuales para la
prevenció n del suicidio es una evaluació n funcional del pensamiento y
comportamiento suicida para determinar las variables de control, como
se discutió en detalle anteriormente. El objetivo es tener una
comprensió n idiográ fica que conduzca a soluciones idiográ ficas. Una
vez que se identifican los problemas, la resolució n de problemas es una
estrategia de terapia prominente para resolver las variables de control
que son solucionables. Simultá neamente, el terapeuta enseñ a
estrategias para tolerar lo que no se puede resolver o para hacer frente
hasta que se resuelvan los problemas. El objetivo es colaborar con los
clientes para encontrar las soluciones má s efectivas para los problemas
que impulsan el pensamiento suicida y lograr que practiquen esas
soluciones, incluso cuando las emociones son altas y la perspectiva es
limitada, como es el caso en momentos de riesgo de suicidio.
Finalmente, un aspecto crítico de la terapia para la prevenció n del
suicidio es crear una visió n y una esperanza para el futuro. Esto guiará
a la persona hacia una vida que valga la pena vivir en lugar del suicidio
y evitará la necesidad de hacer frente al suicidio. Un principio central
de El tratamiento DBT es lograr una vida que valga la pena y de calidad
suficiente para que el suicidio ya no sea un problema. De esta manera,
DBT es un tratamiento má s largo. El afrontamiento suicida
generalmente se reemplaza por un afrontamiento há bil en los primeros
uno a cuatro meses de TDC, que es típico de la TCC y otras
intervenciones conductuales. El resto de la terapia (seis meses, un añ o
o má s) se enfoca en resolver los comportamientos que interfieren con
la calidad de vida y que impiden que el cliente logre una vida que valga
la pena vivir. El comportamiento que interfiere con la terapia, que se
aborda desde el principio y durante todo el tratamiento para aumentar
la participació n há bil del cliente en la terapia y evitar la deserció n, se
encuentra entre el objetivo principal del comportamiento suicida y de
crisis y el objetivo de la calidad de vida.
Por el contrario, los enfoques de la TCC para las tendencias suicidas
son mucho má s breves (dieciséis sesiones o menos) y se centran en
resolver el afrontamiento suicida y prevenir la recaída. Los clientes
pueden buscar terapia adicional en otro lugar para mejorar la calidad
de vida en general. Por lo tanto, en estas terapias má s cortas, el enfoque
está en la esperanza en lugar de lograr una vida que valga la pena vivir.
Una estrategia clave en la TCC es el “kit de esperanza”, una caja u otro
contenedor que contiene artículos y recuerdos, como fotografías y
cartas, que sirven como recordatorios de razones para vivir. El kit de
esperanza sirve como un recordatorio poderoso y personal de la
conexió n de un cliente con la vida que puede usarse cuando surgen
sentimientos suicidas. Los clientes a menudo encuentran muy
gratificante el proceso de construcció n de un kit de esperanza, ya que
los lleva a descubrir o redescubrir razones para vivir.
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Capítulo 29
Direcciones futuras en TCC y terapia basada en
evidencia
Dr. Steven C. Hayes
En los primeros días del movimiento de la terapia conductual, el

difunto Gordon Paul, que apenas había terminado su doctorado unos
añ os después, escribió una de las preguntas má s citadas sobre el
objetivo adecuado de una ciencia de las intervenciones basadas en la
evidencia (1969, p. 44).: “¿Qué tratamiento, por quién, es má s efectivo
para este individuo con ese problema específico, bajo qué conjunto de
circunstancias y có mo se produce?” Incluimos esta cita en el capítulo 1
porque abrió la puerta a un enfoque científico de la intervenció n
terapéutica que vincula los procedimientos basados en evidencia
contextualmente específicos con los procesos basados en evidencia que
resuelven los problemas y promueven la prosperidad de personas en
particular. Sin embargo, este enfoque no llegó lo suficientemente lejos,
porque en los primeros días de la terapia conductual había demasiada
confianza en que el aprendizaje de principios y teorías era una base
adecuada para los procedimientos clínicos. De hecho, eso puede
explicar por qué dos añ os antes Paul (1967) no había incluido la frase
“y có mo se produce” en la formulació n original de esta pregunta, sino
que se centró por completo en los procedimientos basados en evidencia
contextualmente específicos. Los procesos de cambio fueron una
ocurrencia tardía.
Un enfoque verdaderamente basado en procesos da alta prioridad a
los procesos basados en evidencia ya los procedimientos basados en
evidencia, ya que está n vinculados a estos procesos. En este punto del
volumen, por fin estamos en condiciones de precisar la cuestió n
fundamental en la que debe centrarse el campo del cambio clínico para
hacer una elecció n prioritaria. La pregunta central en la psicoterapia
moderna y la ciencia de la intervenció n ahora es "¿Qué procesos
biopsicosociales centrales deben abordarse con este cliente dado este
objetivo en esta situació n, y có mo se pueden cambiar de la manera má s
eficiente y efectiva?" Responder a estas preguntas es el objetivo de
cualquier forma de terapia empírica basada en procesos, pero
argumentamos que ahora, má s especialmente, se está convirtiendo en
el objetivo de la terapia cognitiva conductual (TCC) basada en procesos.
Aliviar el sufrimiento humano es un objetivo desafiante en todos los
sentidos. Requiere poderosas herramientas conceptuales que analicen
la complejidad humana en un nú mero manejable de problemas.
Requiere creatividad clínica que conducirá a la orientació n exitosa de
dominios y dimensiones clave del funcionamiento humano. Depende de
herramientas metodoló gicas que permitan el desarrollo de
conocimiento generalizable a partir de la experiencia detallada con
innumerables individuos.
En los primeros días, los principios de aprendizaje y un enfoque
ingenioso del aná lisis funcional eran la mayor parte de lo que estaba
disponible para adoptar este enfoque, y simplemente no eran
suficientes. Los principios y procedimientos eran demasiado limitados,
y vincular principios y procedimientos con individuos, una tarea en sí
misma, necesitaba má s apoyo de la ciencia. En las décadas siguientes, el
movimiento conductual amplió su armamento conceptual y
procedimental, convirtiéndose como resultado en la TCC. Ese fue un
paso adelante, aunque como exploramos en la secció n 2 de este libro, el
campo todavía está aprendiendo có mo desarrollar y utilizar mejor un
conjunto de principios má s cató licos y organizarlos en formas
pragmá ticamente ú tiles; y, como mostramos en la secció n 3, muchos
procedimientos modernos recién ahora se está n consolidando,
científicamente hablando.
Las agencias gubernamentales también querían ver el desarrollo de
la terapia basada en la evidencia (EBT), pero tenían sus propias ideas
sobre có mo hacerlo, impulsadas en gran medida por las ideas del
establecimiento psiquiá trico. Después de que se desarrollara la tercera
versió n del Manual diagnóstico y estadístico de los trastornos mentales
de la Asociació n Estadounidense de Psiquiatría en 1980, el Instituto
Nacional de Salud Mental de EE. UU. (NIMH) decidió invertir recursos
en la financiació n de ensayos aleatorios de protocolos específicos
dirigidos a síndromes psiquiá tricos. Esta combinació n tuvo un enorme
impacto en el campo de la TCC, y en la EBT en general, trayendo
prestigio y atenció n a los desarrolladores de psicoterapia, pero
también, sin darse cuenta, reduciendo su visió n.
En el gran arco de la historia, estos desarrollos hicieron mucho bien
al campo. El estudio de protocolos para síndromes capturó parte de la
esencia de la agenda de Paul, y hubo un enorme aumento en la cantidad
de datos disponibles sobre psicoterapia y otras intervenciones
psicosociales, el impacto de los medicamentos psiquiá tricos, el
desarrollo de la psicopatología y otros temas clave. Entre otras cosas,
las preocupaciones planteadas por Eysenck (1952) acerca de si la
psicoterapia basada en la evidencia podría demostrar ser mejor que no
hacer nada en absoluto fueron respondidas de una vez por todas. La
TCC fue una de las principales beneficiarias de este crecimiento de la
evidencia, lo que llevó a su posició n actual como el enfoque de
intervenció n mejor respaldado.
Sin embargo, la biomedicalizació n del sufrimiento humano que
subyace a estos desarrollos dejó tras de sí varias características clave de
la pregunta clínica de Paul. La nueva pregunta, "¿Qué protocolo es
mejor para los síntomas de este síndrome?", a la que respondían los
científicos de intervenció n no captó adecuadamente las necesidades del
individuo, el contexto de las intervenciones, la especificidad de los
procedimientos, la especificidad de los problemas y el vínculo a los
procesos de cambio. En otras palabras, la terapia empírica basada en
protocolos y síndromes dejó atrá s una serie de características
definitorias de un enfoque de terapia empírica basada en procesos.
El campo todavía está lidiando con los desafíos prá cticos e
intelectuales que resultaron. La teoría sufrió cuando floreció un
enfoque má s puramente tecnoló gico. ¿Cuá n importantes son los
procesos y los principios si solo se usan como una configuració n vaga
para las tecnologías y no se prueban formalmente como moderadores y
mediadores de la intervenció n? Cabe esperar la incapacidad de
desarrollar teorías só lidas sobre el cambio de comportamiento si el
desarrollo de la teoría es simplemente un ritual no probado que se lleva
a cabo antes de que ocurra la acció n real del desarrollo del protocolo
relacionado con los síndromes.
A medida que se desarrollaba el nuevo programa de investigació n en
el período de treinta añ os entre 1980 y 2010, era extremadamente
desalentador, científicamente hablando, que un enfoque en los
síndromes nunca pareciera conducir a evidencia concluyente sobre la
etiología, el curso y la respuesta al tratamiento. Dicho de otra manera,
un enfoque de síndromes nunca condujo al descubrimiento de
enfermedades, que es el propó sito ú ltimo de la clasificació n sindró mica.
La comorbilidad y la heterogeneidad de los clientes era tan grande
dentro de los grupos sindró micos que el diagnó stico tradicional se
sentía má s como un ritual vacío que como un proceso progresivo y de
vital importancia. Después de 2010, el NIMH comenzó a retirar su
interés; de hecho, abandonó el mismo enfoque que había adoptado
como estrategia de desarrollo treinta añ os antes, y llevó a los
investigadores de la TCC a participar en el viaje. El DSM-5 se lanzó en
2013 con una notable falta de entusiasmo en casi todos los rincones del
campo.
La TCC también ha pasado por cambios. En este libro evitamos el
lenguaje de la “tercera ola” porque puede parecer ofensivo para algunos
en el campo, y nuestro objetivo es tratar de unir las diferentes alas y
tradiciones bajo un enfoque má s basado en procesos. Aú n así, vale la
pena mirar má s allá de las reacciones a esa etiqueta específica para la
nueva generació n de trabajo que estaba surgiendo dentro de la TCC
(Hayes, 2004); las características clave que enfatizaron estos
desarrollos son formas de mejorar la comprensió n y los resultados. Una
declaració n original en cursiva que resumía las ideas de la tercera ola
enfatizaba que lo que estaba emergiendo era un “enfoque empírico,
centrado en principios... [que] es particularmente sensible al contexto y
las funciones de los fenó menos psicoló gicos... y reformula y sintetiza
generaciones previas de conocimientos conductuales y cognitivos. la
terapia y los lleva hacia preguntas, temas y dominios previamente
abordados principalmente por otras tradiciones” (Hayes, 2004, p. 658).
Dicho de otra manera, la TCC había llegado a un punto en el que un El
enfoque empírico basado en procesos podría usarse para abrir la
tradició n a la gama completa de temas que pueden examinarse en EBT.
El presente volumen intenta dar un paso adelante en ese sentido. Un
enfoque basado en procesos refleja hasta cierto punto las presiones que
han llevado al NIMH a centrarse en el marco de la Iniciativa de criterios
de dominio de investigació n en lugar del DSM como un camino a seguir
(Insel et al., 2010), pero lo hace tomando ciencia de intervenció n en una
direcció n basada en procesos. Organizamos el libro en torno al
documento de consenso reciente (Klepac et al., 2012) del Grupo de
trabajo interorganizacional sobre educació n doctoral en psicología
cognitiva y conductual, en parte, porque ese documento muestra có mo
el campo en general está desarrollando una mayor sofisticació n sobre
lo que es necesario para reorientar el campo en una era posterior al
DSM.
Cuando la teoría y los procesos de cambio se volvieron má s centrales,
el grupo de trabajo argumentó correctamente que se necesita má s
capacitació n en filosofía de la ciencia, estrategia científica, ética y la
amplia gama de dominios de los que pueden surgir los principios. Se
necesita má s capacitació n para vincular los procedimientos con los
principios y adaptar los procedimientos a las necesidades particulares
del caso particular de una manera ética y sensible a la evidencia.
Estamos de acuerdo con las conclusiones del grupo de trabajo, y los
capítulos de este volumen son en parte un esfuerzo por responder a ese
desafío. Este libro no es una respuesta integral, eso tomará toda una
serie de volú menes, de los cuales este es el primero que planeamos
publicar.
En este punto del volumen, vale la pena considerar lo que puede
deparar el futuro si el campo desarrolla una mayor vinculació n
empírica entre los procedimientos y procesos que alivian los problemas
y promueven la prosperidad de las personas. Dicho de otra manera:
¿Qué se desarrollará en una era de terapia empírica basada en
procesos? No podemos decirlo con certeza, pero las líneas generales
parecen lo suficientemente claras. En varias á reas, los capítulos del
presente volumen anticipan algunos de los cambios que parecen estar
por venir.
Desarrollos futuros probables
El declive de las terapias nombradas. A medida que los paquetes y
protocolos se desglosen en procedimientos vinculados a procesos, las
terapias con nombre será n mucho menos dominantes. De hecho, el
término "terapia cognitiva conductual" se ha vuelto demasiado
estrecho porque el cambio terapéutico que se produce no se limita de
ninguna manera a los procesos cognitivos y conductuales; también hay
implicados procesos sociales, motivacionales, emocionales,
epigenéticos, neurobioló gicos, evolutivos y muchos otros basados en la
evidencia. Muchos de ellos se han esbozado en los capítulos de este
libro.
Ademá s, se podría argumentar que la TCC no es un término singular,
sino que hay muchas TCC, algunas má s basadas en la evidencia,
fundamentadas en la teoría y orientadas al proceso que otras. Pero
permitir que el tratamiento basado en la evidencia continú e
desarrollá ndose bajo una montañ a de tratamientos con nombres
específicos (p. ej., desensibilizació n y reprocesamiento por
movimientos oculares, terapia de procesamiento cognitivo, terapia
conductual dialéctica, etc.) mantendrá n al campo atascado en una era
de paquetes y protocolos. Los nombres que está n vinculados a modelos
teó ricos bien desarrollados y específicos pueden acomodarse como
nombres para modelos teó ricos, pero en una era basada en procesos
simplemente no hay necesidad de nombrar cada combinació n y
secuencia tecnoló gica, como tampoco hay necesidad de nombrarlas.
nombrar cada diseñ o arquitectó nico o disposició n de las vías de la
ciudad.
Muy pocos de los capítulos de la secció n 3 presentan métodos que
tendrían que estar vinculados a una terapia específica para que sean
efectivos. El Capítulo 3 enfatiza que los médicos a menudo necesitan ir
má s allá de los protocolos mediante el uso de una formulació n de casos
que especifique có mo se vinculará n los objetivos de tratamiento
basados en evidencia con procesos só lidos de cambio. Los protocolos
con nombre seguirá n desempeñ ando un papel durante algú n tiempo,
pero a medida que los procedimientos y procesos ocupen un lugar
central, la mayoría de ellos comenzará n a dejarse de lado.
El declive de las teorías generales y el auge de los modelos comprobables. Los sistemas
amorfos y las afirmaciones teóricas generales se incorporarán a modelos y teorías más
específicos y comprobables o serán reconocidos como amplias afirmaciones filosóficas.
Los distintos conjuntos de suposiciones filosóficas seguirán siendo distintos,
precisamente porque las suposiciones establecen las bases para la prueba empírica y,
por lo tanto, no están completamente sujetas a la prueba empírica (este tema se trata
ampliamente en el capítulo 2 sobre la filosofía de la ciencia). Esta realidad no significa
que enfoques filosóficamente distintos no puedan coexistir e incluso cooperar. En este
volumen argumentamos que la cooperación es más probable si se aprecian las
diferencias en los supuestos. De alguna manera, este mismo volumen es una prueba de
esa idea al reunir métodos de las diferentes ramas y tradiciones de la TCC.
Los modelos comprobables y las teorías específicas son muy ú tiles en

la ciencia, especialmente si se presta má s atenció n a su utilidad. En la
era de los protocolos sindró micos, a menudo se daba poca importancia
a la teoría, ya que se refería a la intervenció n. Eso parece seguro que
cambiará en el futuro. Sin embargo, los modelos y teorías
pragmá ticamente ú tiles estará n sujetos a un gran escrutinio en varias
dimensiones clave, incluidas las siguientes cuatro que estamos a punto
de mencionar.
El auge de la mediación y la moderación. Incluso ahora, con la letra en la pared, las
agencias y asociaciones que certifican métodos de intervención basados en evidencia,
como la División 12 (psicología clínica) de la Asociación Americana de Psicología, no
han requerido evidencia de procesos de cambio vinculados al modelo teórico
subyacente. y procedimientos desplegados (Tolin, McKay, Forman, Klonsky, & Thombs,
2015). Eso no puede continuar en una era basada en procesos. Los modelos teóricos que
subyacen a un procedimiento de intervención necesitan especificar el proceso de cambio
vinculados a ese procedimiento para un problema particular. Incluso si el procedimiento
funciona bien, si no se puede demostrar que el proceso de cambio especificado es
aplicable de manera consistente, el modelo subyacente es incorrecto. El campo puede
tolerar demoras breves mientras se resuelven los problemas de medición, pero la tarea
de desarrollar una evaluación adecuada recae en quienes proponen modelos y teorías,
no en quienes exigen evidencia adecuada para los procesos de cambio.
La distinció n entre una falla del modelo y una falla del procedimiento
también es importante en la otra direcció n. Por ejemplo, si un
procedimiento falla en alterar procesos de cambio supuestamente
críticos que pueden haber demostrado ser importantes en estudios
longitudinales de psicopatología del desarrollo, entonces el modelo
permanece sin probar incluso si el procedimiento falla. En este caso, el
campo puede tolerar demoras breves mientras se elaboran los detalles
procesales para producir un mejor impacto en los procesos de cambio
en á reas específicas.
El punto má s importante es que un procedimiento debe considerarse
como basado en evidencia solo cuando la ciencia respalda ese
procedimiento, su modelo subyacente y su vinculació n. Si un
procedimiento produce ganancias de manera confiable y manipula un
proceso que media estas ganancias, entonces está listo para ser
admitido en el arsenal de la terapia empírica basada en procesos.
Incluso entonces, hay má s que hacer en términos prá cticos. Si no se
especifica la moderació n, aú n debe investigarse enérgicamente porque
la historia de los métodos basados en la evidencia muestra que pocos
procesos son siempre positivos, independientemente del contexto (p.
ej., Brockman, Ciarrochi, Parker y Kashdan, 2016). Por lo tanto, en un
campo maduro, orientado al proceso, la evidencia de mediadores y
moderadores teó ricamente coherentes será tan importante como la
evidencia de los beneficios procesales. Esperamos con ansias el día en
que los metaná lisis de la mediació n procesal sean tan comunes y tan
importantes como los metaná lisis del impacto procesal.
Nuevas formas de diagnóstico y análisis funcional. A medida que evolucionen los
enfoques basados en procesos, los procesos centrales que se utilizan en nuevas formas
de análisis funcional y aplicaciones basadas en personas se volverán más centrales. El
surgimiento de modelos estadísticos que pueden profundizar en las curvas de
crecimiento individual y las redes cognitivas y conductuales personales ofrece la
esperanza de un resurgimiento del individuo en los enfoques basados en la evidencia.
Por ejemplo, el enfoque de red compleja puede ofrecer una alternativa al modelo de
enfermedad latente. Este enfoque sostiene que los problemas psicológicos no son
expresiones de enfermedades subyacentes, sino elementos interrelacionados de una red
compleja. Este enfoque, que es una extensión del análisis funcional, no solo proporciona
un marco para la psicopatología, sino que también podría usarse para predecir el
cambio terapéutico, la recaída y la recuperación en algún momento (Hofmann, Curtiss y
McNally, 2016).
Necesitamos un enfoque para orientar las intervenciones que no sea

tanto transdiagnó stico (un término con los pies colocados de manera
incó moda a través de una divisió n que parece probable que se
ensanche) como un enfoque alternativo para el diagnó stico. Para que la
TCC y la EBT basadas en procesos prosperen, se necesitan alternativas
bien desarrolladas al DSM que puedan guiar la investigació n y la
prá ctica.
De los enfoques nomotéticos a los ideográficos. La nosología psiquiátrica
contemporánea, que ve los problemas psiquiátricos como expresiones de enfermedades
latentes, impone un sistema nomotético al sufrimiento humano. De acuerdo con este
enfoque, en el protocolo para la TCC de la era del síndrome, el protocolo X se desarrolló
para tratar la enfermedad psiquiátrica X, mientras que el protocolo de TCC Y se
desarrolló para tratar la enfermedad Y, ignorando prácticamente cualquier diferencia
entre los individuos.
Sin embargo, para responder a la pregunta clínica de Paul (1969), un

enfoque nomotético puramente de arriba hacia abajo no será ú til. Esta
pregunta requiere un enfoque ideográ fico de abajo hacia arriba para
comprender por qué en un caso particular se mantiene un problema
psicoló gico y có mo se puede iniciar el proceso de cambio. Los
principios nomotéticos son clave, pero su base y su aplicació n deben
incluir el aná lisis intenso del individuo. A menudo, la investigació n
cualitativa informará estos desarrollos. Los psicó logos ya está n bien
equipados con muchas de las herramientas metodoló gicas para tratar
estos temas, que van desde diseñ os experimentales de caso ú nico
(Hayes, Barlow y Nelson-Gray, 1999) hasta evaluaciones ecoló gicas
momentá neas, y es probable que el uso de estas herramientas
metodoló gicas aumenten, especialmente en la medida en que está n
vinculados a los métodos estadísticos modernos, como notamos con la
tendencia inmediatamente anterior.
Los procesos necesitan especificar elementos modificables. Las necesidades prácticas de
los profesionales presentan el campo con una agenda analítica natural. Esta es una razón
por la que diferentes filosofías de la ciencia (ver capítulo 2) pueden coexistir más
fácilmente dentro de la TCC que en muchas otras áreas de la ciencia: los contextualistas
pueden ver los resultados pragmáticos como criterios de verdad en sí mismos, mientras
que los realistas elementales pueden verlos como el resultado natural. consecuencia del
conocimiento ontológico, pero ambos pueden estar de acuerdo en la importancia
práctica de los resultados para el trabajo de intervención. Una implicación es que los
procesos que son claramente modificables, y las teorías y modelos que especifican
elementos contextuales que pueden usarse para modificar los procesos de cambio, son
inherentemente ventajosos en un enfoque basado en procesos para la terapia empírica.
Las cogniciones, las emociones y el comportamiento son todas las variables
dependientes de la ciencia de la intervención. La conciencia de ese simple hecho agrega
la siguiente característica clave.
La importancia del contexto. Si una variable dependiente va a cambiar en psicología, en

última instancia, debe hacerse cambiando la historia o la situación. circunstancia. Dicho
de otra manera, el contexto necesita cambiar. Eso es exactamente lo que hace una técnica
terapéutica.
Los científicos de intervenció n son mucho mejores para medir las
respuestas emocionales, cognitivas o conductuales de las personas que
para medir el contexto histó rico, social y situacional. Eso es
comprensible, pero esto ú ltimo necesita atenció n continua en un
enfoque basado en procesos.
Esta perogrullada sobre la medició n sugiere que las teorías y los
modelos que especifican la relació n de los procesos de cambio con los
métodos de manipulació n de estos procesos deben tener ventaja sobre
las teorías y los modelos que omiten este paso clave. Identificar esta
relació n es un criterio exigente que pocos modelos y teorías actuales
cumplen. Es má s fá cil desarrollar modelos de cambio que no estén
vinculados específicamente a los componentes de la intervenció n.
Hasta cierto punto, la terapia basada en procesos puede resolver este
problema empíricamente: prueba y error puede determinar qué
componentes mueven qué procesos de cambio. A la larga, sin embargo,
necesitamos saber por qué ciertos métodos mueven ciertos procesos,
no solo que lo hacen. Las teorías que explican el vínculo entre los
procesos basados en la evidencia y los procedimientos y componentes
basados en la evidencia se volverá n má s importantes a medida que
madure un enfoque empírico basado en el proceso.
Análisis de componentes y el resurgimiento de estudios de laboratorio. Las
consideraciones que hemos abordado son parte de por qué los estudios de componentes
cuidadosamente elaborados han tenido un resurgimiento en la TCC. Es posible
profundizar de manera muy detallada en preguntas específicas basadas en procesos con
poblaciones clínicas en el laboratorio, pero sería más difícil hacerlo en ensayos
controlados aleatorios de paquetes y protocolos (p. ej., Campbell-Sills, Barlow, Brown y
Hofmann, 2006). No es prudente permitir que los paquetes existan durante muchos años
antes de que se desmantelen, pero en una era más basada en procesos, la información
sobre los procesos de los componentes se puede construir de abajo hacia arriba, lo que
permite incluso un metanálisis de decenas de estudios de componentes para informar.
trabajo clínico (Levin, Hildebrandt, Lillis, & Hayes, 2012).
Integración de las ciencias psicológicas y del comportamiento con las demás ciencias de
la vida. La ciencia psicológica y del comportamiento no vive ni puede vivir en un mundo
en sí mismo: el comportamiento es parte de las ciencias de la vida en general. El enorme
aumento en la atención a las neurociencias en la ciencia de la intervención moderna
refleja este espíritu de la época más holístico y biológicamente amigable: en la era
moderna queremos saber cómo los eventos psicológicos nos cambian como organismos
y viceversa. Sin embargo, quedan otros zapatos por caer que forman parte de este mismo
espíritu de la época. Sabemos, por ejemplo, que los procesos epigenéticos afectan la
organización del cerebro (Mitchell, Jiang, Peter, Goosens y Akbarian, 2013), pero ellos
mismos se ven afectados por experiencias que son protectoras en áreas de salud mental
(p. ej., Dusek et al., 2008; Uddin y Sipahi, 2013). Algo de esto se cubre en el capítulo 10,
sobre la ciencia de la evolución.
El interés por la biología no tiene por qué ser reduccionista. La

historia y el contexto son tan importantes para un bió logo evolutivo
como lo son para un psicoterapeuta; esta es una de las razones por las
que incluimos un capítulo sobre la ciencia de la evolució n en este
volumen. Cada nivel de aná lisis tiene su propio lugar en un tejido
científico unificado. En la era moderna, sin embargo, es probable que se
solicite cada vez má s a los científicos de intervenció n que tengan una
formació n amplia en las ciencias de la vida y que conozcan los avances
en ellas.
Nuevas formas de prestación de cuidados. Como muestra el capítulo 4 sobre el papel
cambiante de la práctica, el mundo de las aplicaciones, los sitios web, la telemedicina y la
intervención telefónica está sobre nosotros. Durante décadas, los formadores de
psicoterapia se han preocupado de que nunca haya suficientes psicoterapeutas para
todos dada la enorme necesidad humana de atención psicológica. Esa sensación de
necesidad abrumadora solo aumenta cuando pensamos en las necesidades globales de
salud mental, o cuando nos damos cuenta de que los métodos de terapia son relevantes
para los problemas sociales (p. ej., los prejuicios) o para la prosperidad humana (p. ej., la
psicología positiva y la calidad de vida).
Afortunadamente, no hay motivo para pensar que la psicoterapia se

limita a una intervenció n cara a cara de cincuenta minutos. Los seres
humanos pueden cambiar porque leen un libro (Jeffcoat & Hayes,
2012), usan una aplicació n en su teléfono inteligente (Bricker et al.,
2014) o reciben una breve llamada de seguimiento de una enfermera
(Hawkes et al., 2013).). Un enfoque basado en procesos puede abarcar
estos métodos debido a las estrategias de investigació n relativamente
controladas que pueden documentar y estudiar los cambios en los
procesos a medida que se utilizan estos métodos, y debido a las
posibilidades ramificadas, interactivas y diná micas que permiten
muchas formas de intervenció n tecnoló gica.
Una ciencia de la relación terapéutica. Como se discutió en el capítulo 3, la relación
terapéutica y otros procesos centrales comunes requieren un análisis. No es suficiente
saber que las características generales de la terapia predicen el resultado; los procesos
de núcleo común necesitan ser manipulados y demostrar su importancia
experimentalmente. Como mencionamos en la introducción del libro, los métodos de
intervención basados en la evidencia están teniendo un impacto en nuestra comprensión
de la relación terapéutica en sí (Hofmann & Barlow, 2014). Por ejemplo, se ha
demostrado empíricamente que la flexibilidad psicológica puede explicar el impacto de
la terapia de aceptación y compromiso, pero también puede ayudar a explicar el impacto
de la alianza terapéutica (p. ej., Gifford et al., 2011).
Uso de la clínica como fuente de datos. La investigación de la TCC comenzó en la clínica.

Parece probable que un enfoque empírico basado en procesos empodere a los
profesionales para que se mantengan involucrados en la generación de conocimiento,
especialmente a medida que continúan surgiendo métodos analíticos más enfocados
individualmente. La diversidad importa en un enfoque centrado en el proceso, y los
profesionales de primera línea ven un grupo de clientes más diverso que los centros
médicos académicos en las grandes áreas urbanas.
Uso de la comunidad mundial como fuente de datos. Solo unos pocos países del planeta
pueden permitirse el tipo de infraestructura de subvenciones que financia grandes
estudios de resultados bien controlados. Todos están en Occidente, y todos son
predominantemente blancos. Sin embargo, al mismo tiempo, el mundo se está dando
cuenta de las enormes necesidades de salud en todo el mundo, incluidas las necesidades
de salud mental y conductual.
Es importante examinar si los procesos de cambio en EBT está n
ligados a la cultura; en general, la respuesta hasta ahora parece ser
tranquilizadora (p. ej., Monestès et al., 2016). La terapia empírica
basada en procesos tiene la esperanza de poder adaptarse mejor a las
necesidades de la comunidad mundial y extraer informació n adicional
de ella. Por ejemplo, si un proceso media el resultado y es
culturalmente vá lido, la creatividad clínica se puede utilizar para
descubrir có mo mover mejor ese proceso en procedimientos
culturalmente só lidos y contextualmente apropiados que se ajustan
para satisfacer necesidades específicas.
El cambio de la TCC como la conocemos. Irónicamente, con el tiempo parece probable
que un enfoque basado en procesos acorte la vida de la TCC como un enfoque claramente
distinto en comparación con la EBT en general. Esto no ocurrirá porque se demostrará
que todos los métodos basados en evidencia emergen de la TCC. Más bien, a medida que
la TCC se reorienta hacia temas que antes eran el centro de atención únicamente de otras
tradiciones terapéuticas, habrá cada vez menos razones para distinguir la TCC del
trabajo analítico, existencial, humanístico o sistémico.
Siempre habrá una necesidad de claridad sobre los supuestos

filosó ficos, pero ya existen muchos sistemas teó ricos dentro de la TCC, y
una mejor capacitació n en filosofía de la ciencia debería capacitar a los
investigadores de la TCC para entrar en el foso de los leones de
sistemas teó ricos má s diversos sin perder el equilibrio y la orientació n.
No estamos (todavía) pidiendo el fin del uso del término "terapia
cognitiva conductual". Sin embargo, si se sigue el enfoque contenido en
este volumen, podemos ver un día en que el término agregará poco a
nuestra descripció n del campo actual. Es posible que si se desarrollan
todas las tendencias discutidas en este volumen, signifique el fin de la
TCC tal como la conocemos, pero esto solo será el caso si se logra un
progreso considerable hacia un futuro nuevo y empoderador de una
forma má s amplia y profunda. de EBT.
No estamos seguros de si todas estas tendencias se desarrollará n, ni
si lo hará n en el corto plazo. Sin embargo, muchas de ellas ya está n en
marcha, por lo que no cabe duda de que el mundo de la intervenció n
psicoló gica va a cambiar. En general, creemos que estas tendencias son
positivas, y un enfoque má s centrado en los procesos ayudar a los
estudiantes de hoy a traspasar los límites del consenso del mañ ana. El
objetivo no es la agitació n; el objetivo es el progreso. Las personas
tienen necesidades y buscan respuestas en nuestro campo. Depende de
nosotros proveer para ellos. Esperamos que este volumen no solo
ofrezca una instantá nea de dó nde estamos hoy, sino que también brille
un faro hacia un lugar al que podamos ir.
Referencias
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Steven C. Hayes, PhD, es profesor bá sico en el departamento de
psicología de la Universidad de Nevada, Reno. Autor de cuarenta y
cuatro libros y má s de 600 artículos científicos, su carrera se ha
centrado en el aná lisis de la naturaleza del lenguaje y la cognició n
humanos, y la aplicació n de esto a la comprensió n y el alivio del
sufrimiento humano y la promoció n de la prosperidad humana. Entre
otras asociaciones, Hayes ha sido presidente de la Association for
Behavioral and Cognitive Therapies (ABCT) y de la Association for
Contextual Behavioral Science. Ha recibido varios premios, incluido el
premio Impact of Science on Application de la Society for the
Advancement of Behavior Analysis y el premio Lifetime Achievement
Award de ABCT.
Stefan G. Hofmann, PhD, es profesor en el programa clínico del
departamento de psicología y ciencias del cerebro de la Universidad de
Boston, donde dirige el Laboratorio de Investigació n de Psicoterapia y
Emociones (PERL). Su investigació n se centra en el mecanismo del
cambio de tratamiento, traduciendo los descubrimientos de la
neurociencia en aplicaciones clínicas, emociones y expresiones
culturales de la psicopatología. Es ex presidente de la Asociació n de
Terapias Cognitivas y del Comportamiento (ABCT) y de la Asociació n
Internacional de Psicoterapia Cognitiva. También es editor en jefe de
Cognitive Therapy and Research, y es editor asociado de Clinical
Psychological Science. Es autor de muchos libros, incluidos Introducción
a la TCC moderna y Emoción en la terapia.
Índice
A
ABC contingencia, 104
sobre este libro, 1–4
aceptació n, 363–373 ; aplicabilidad de, 372–373 ; activació n
conductual y, 301 ; redes cerebrales asociadas con, 170–171 ;
regulació n emocional y, 261–263 ; resumen explicativo de, 363–364 ;
orientació n sobre el cultivo, 365–371 ; entrevista motivacional y, 406 ;
practicando diferentes tipos de, 267 ; razones para necesitar, 364–365 ;
recomendaciones para trabajar con, 371–372
terapia de aceptació n y compromiso (ACT): habilidades de
aceptació n en, 262 ; tratamiento en Internet basado en, 70 ; atenció n
plena en, 390 , 391 , 394 , 398
terapia conductual basada en la aceptació n, 391
alojamiento, 340
acció n, valorado, 383–384
escucha activa, 314
seguimiento de actividad, 302–303
programació n de actividades, 299 , 303
tratamiento de adicciones, 386 , 404 , 405
afecta el modelo de infusió n (AIM), 143 , 147
afectar el etiquetado, 293
tratamiento psicodiná mico centrado en el afecto, 70
Ley del Cuidado de Salud a Bajo Precio (ACA), 199
agorafobia, 285
Aldao, Amelia, 261
algoritmos, 54
alogia, 312
alteració n del control de estímulos, 219–220
Asociació n Americana de Psicología (APA), 85 , 431
razonamiento analó gico, 127–128
Anderson, Gerhard, 67
terapia de manejo de la ira, 87 , 246
regulació n emocional centrada en el antecedente, 16 , 146
antecedentes de conducta, 104 , 105 , 234 , 237
trastornos de ansiedad: reducció n de la excitació n para, 246 ;
conductas de evitació n relacionadas con, 286 ; eficacia de la TCC para,
10 ; exposició n para, 285–286 , 294 , 295–296 ; tratamiento basado en
Internet para, 69 ; los valores trabajan para, 386
entrenamiento de relajació n aplicada, 251–252
conductas de acercamiento, 291 , 296
respuesta relacional arbitrariamente aplicable (AARR), 125 , 126
clases de estímulo arbitrario, 214
Aristó teles, 325
Arntz, Arnoud, 339
reducció n de la excitació n, 245–258 ; aplicaciones de, 245–246 ;
entrenamiento de relajació n aplicada para, 251–252 ; autó genos para,
245 , 255–257 ; redes cerebrales asociadas con, 161–162 ; técnicas de
respiració n para, 247–248 ; elecció n de un protocolo de relajació n para,
257–258 ; consideraciones de dosis para, 258 ; antecedentes histó ricos
de, 245 ; técnicas de atenció n plena para, 252–254 ; reacciones
paradó jicas a, 258 ; relajació n pasiva para, 250 ; relajació n muscular
progresiva para, 248–250 ; visualizació n para, 255
evaluació n: del cambio de comportamiento, 235–236 ; de funciones
de la conducta, 236 ; del riesgo de suicidio, 416–417 , 422
asimilació n, 340
Asociació n de Terapias Cognitivas y del Comportamiento (ABCT), 1 ,
7
aprendizaje asociativo, 159–160
apego, 341
atenció n: emoció n y, 142 ; momento presente, 300
entrenamiento de modificació n de la atenció n, 75
foco atencional, 293
autó genos, 245 , 255–257
pensamientos automá ticos, 326 , 330 , 332
autosugestió n, 245 , 255
consecuencias aversivas, 106
control aversivo, 183
conductas de evitació n, 286 , 306
condicionamiento de evitació n, 106
pregunta de axiología, 29
B
condicionamiento hacia atrá s, 103
Baer, Rut, 389
respuestas equilibradas, 332–333
Barlow, David, 87
Barnes-Holmes, Dermot, 119
Barnes-Holmes, Yvonne, 119
datos de referencia, 235
Beck, Aaron T., 261 , 325
comportamiento: antecedentes de, 104 , 105 , 234 , 237 ;
consecuencias de, 104 , 105 , 106 , 107–108 , 237–239 ; procesos
centrales de, 101–114 ; orientació n funcional-contextual a, 124 ;
aprendizaje y, 234–235 ; dar forma, 226–230 ; estímulos relacionados
con, 211–212 ; terapia que interfiere, 423
cambio de comportamiento: evaluació n de, 235–236 ; emocional,
239–241 ; mantenimiento de, 242 ; motivació n y, 404 , 405 ; operante,
236–239 . Ver también procesos de cambio
medicina del comportamiento, 386
activació n conductual (BA), 60 , 299–307 ; barreras a, 306 ;
habilidades clínicas bá sicas para, 299–301 ; redes cerebrales asociadas
con, 165–166 ; resumen explicativo de, 299 ; revisió n sumaria de, 307 ;
técnicas y procesos de, 301–305
activació n conductual para la depresió n (BATD), 299
contraste de comportamiento, 110
déficit conductual, 233
economía del comportamiento, 198
exceso de comportamiento, 233
experimentos de comportamiento, 331
metas conductuales, 233
variació n de comportamiento, 182–183
Revista de Investigación y Terapia del Comportamiento, 8
modificació n de creencias, 344–349 ; redes cerebrales asociadas con,
168–169 ; pruebas empíricas para, 345–346 ; intervenciones
experienciales para, 346–348 ; estrategias de reevaluació n para, 331 ,
333 ; razonamiento para, 344–345 . Ver también creencias
fundamentales
sesgos, cognitivo, 95–96
biblioterapia, 67
modelo biomédico, 11–12 , 429
Blackledge, JT, 351
variació n ciega, 182
afecto embotado, 312
meditació n de escaneo corporal, 252–253 , 392
procesamiento ascendente, 138 , 143 , 147
redes cerebrales, 154–174 ; descripció n del cambio en, 154–155 ;
involucrado en procesos de cambio psicoterapéutico, 157–174 ; clave
para el cambio psicoló gico, 155–157 ; metodología para estudiar, 157–
158 ; Metaná lisis de Neurosynth en, 174–175 . Ver también
neurociencia
redes cerebrales (específicas), 158–174 ; reducció n de la excitació n,
161–162 ; activació n conductual, 165–166 ; gestió n y estimació n de
contingencias, 158–159 ; modificació n de creencias fundamentales,
168–169 ; defusió n/distanciamiento, 169–170 ; regulació n emocional y
afrontamiento, 162–163 ; estrategias de exposició n, 164–165 ;
habilidades interpersonales, 166–167 ; atenció n plena, 172–173 ;
estrategias de motivació n, 173–174 ; resolució n de problemas, 163–
164 ; aceptació n psicoló gica, 170–171 ; reevaluació n, 167–168 ;
autogestió n, 160–161 ; control y modelado de estímulos, 159–160 ;
elecció n/aclaració n de valores, 171–172
principios de lluvia de ideas, 283
entrenamiento de control de la respiració n, 248
meditació n de conteo de respiraciones, 254
respiració n: reducció n de la excitació n usando, 247–248 , 254 ;
atenció n plena de, 391–392 , 393
prá ctica del espacio de respiració n, 393
respuestas relacionales breves e inmediatas (BIRR), 128
Encuesta de valores de ojo de buey (BEVS), 376–384
C
Asociació n Canadiense de Psicología (CPA), 85 , 86
rehabilitació n cardiaca, 206
formulació n de casos, 57
catastrofismo, 330
TCC. Ver terapia de conducta cognitiva
red ejecutiva central, 155 , 156
cambiar de plan, 410
procesos de cambio: redes cerebrales involucradas en, 157–174 ;
creencias fundamentales y, 340–341 , 344–349 ; diversidad cultural y,
436 ; formació n en habilidades interpersonales y, 321 ; vinculació n de
objetivos a, 59–61 ; motivació n y, 404 , 405 . Ver también cambio de
comportamiento
hablar de cambio, 406–407 , 408 , 410
circularidad, 212–213
condicionamiento clá sico, 102–104 , 234 , 341
juicio clínico, 50–52
psicología clínica: marco funcional-cognitivo y, 130–133 ; relació n de
cosmovisiones con, 31 , 33 , 35–36 ; utilizando datos obtenidos de, 435–
436
Coan, James, 153
dependencia de la cocaína, 198 , 206
cognició n: influencia emocional en, 142–143 ; enfoque funcional-
analítico de, 123–128 ; como procesamiento de informació n, 120–123 ;
interacció n de principios de comportamiento con, 112–114 ; psicología
moderna y papel de, 119–120 ; Definició n de Neisser de, 120
terapia cognitiva conductual (TCC): activació n conductual y, 299 ;
modelo biomédico y, 11–12 ; evidencia de la eficacia de, 9–11 ;
direcciones futuras en, 430–437 ; historia y estado actual de, 7–11 ,
428–430 ; identificació n de procesos centrales en, 17–18 ;
entrenamiento en habilidades interpersonales con, 321 ; entrevista
motivacional con, 409 ; programas de tratamiento en línea basados en,
69 ; prevenció n del suicidio y, 421–423
sesgos cognitivos, 95–96 , 340
defusió n cognitiva, 325 , 351–360 ; redes cerebrales asociadas con,
169–170 ; advertencias sobre el uso, 360 ; apoyo empírico para, 359–
360 ; resumen explicativo de, 351–353 ; implementació n de, 353–355 ;
técnicas para practicar, 355–359
disonancia cognitiva, 405
fusió n cognitiva, 352
sobrecarga cognitiva, 275–276
reactividad cognitiva, 395 , 397
reevaluació n cognitiva, 325–336 ; redes cerebrales asociadas con,
167–168 ; reestructuració n cognitiva y, 325 , 327–333 ; regulació n
emocional y, 145 , 261–263 ; resumen explicativo de, 325–326 ; niveles
de cognició n enfocados en, 326 ; practicar diferentes tipos de, 266–267
; deriva regulatoria y, 263–264 ; revisió n resumida de, 334–336 ;
herramientas para dirigir, 333–334
reestructuració n cognitiva, 167 , 325 , 327–333 ; evaluació n del
pensamiento desadaptativo, 328–331 ; identificar el pensamiento
desadaptativo, 327–328 ; modificació n del pensamiento desadaptativo,
332–333
terapia cognitivo-conductual para el insomnio (TCC-I), 218
empirismo colaborativo, 329
vinculació n mutua combinatoria, 126
factores comunes, 11–12
modelo de factores comunes, 60
comorbilidad, 14–15
métodos centrados en la compasió n, 391 , 394 , 406
enfoque de red compleja, 17 , 432
cumplidos, dar, 315
aná lisis de componentes, 434
Componente Proceso Modelo de las emociones, 139 , 145
compromiso y negociació n, 315;
Comtois, Katherine Anne, 415
supuestos condicionales, 340
condicionamiento: clá sico, 102–104 , 234 , 341 ; operante, 104–108 ,
197 , 234 , 341
charla de confianza, 407
sesgo de confirmació n, 51
consecuencias, 104 , 105 , 106 , 107–108 , 237–239
constructivismo, 27 , 28–29 , 30
contexto: regulació n emocional y, 263–266 , 267 ; competencia ética
relacionada con, 92–94 ; principio evolutivo de, 187–188 ; importancia
terapéutica de, 433–434
claves contextuales, 126
contextualismo, 34–36
causalidad contigua, 121–122
aprendizaje de contingencia. Ver aprendizaje directo de contingencia
gestió n de contingencias (CM), 197–207 ; componentes bá sicos de,
200 ; redes cerebrales asociadas con, 158–159 ; estudio de caso sobre
el uso, 200–206 ; resumen explicativo de, 197–199 ; direcciones futuras
para, 206–207 ; incentivos en, 198 , 200 , 201–205 , 206–207
clases de estímulo de contingencia/arbitrario, 214
control: confrontando la impracticabilidad de, 365–367 . Ver también
control de estímulo
teoría del control de las emociones, 144–145
ejercicio de cinta transportadora, 394
grupos cooperativos, 189
afrontamiento, 163 , 261 , 423
tarjetas de afrontamiento, 334
declaraciones de afrontamiento, 240–241
procesos conductuales bá sicos, 101–114 ; aprendizaje directo de
contingencia y, 101–109 ; aprendizaje y discriminació n, 109–111 ;
generalizació n y, 111–112 ; lenguaje y cognició n y, 112–114
creencias fundamentales, 339–349 ; cambiando, 344–348 ;
descubrimiento y formulació n, 342–344 ; explicació n de, 339–341 ;
orígenes de, 341 ; revisió n resumida de, 349 . Ver también modificació n
de creencias
retroalimentació n correctiva, 317 , 319–320
antecedentes encubiertos, 235
Craske, Michelle G., 285
líneas de crisis, 420–421
multiplismo crítico, 29
ejercicio de cubículo, 394
relajació n controlada por señ ales, 251
terapia de exposició n a señ ales (CET), 220
diferencias culturales: procesos de cambio y, 436 ; respuesta
emocional y, 138–139 ; competencia ética y, 94 ; exposició n adaptada
para, 296
D
Darwin, Carlos, 141
Davies, Carolyn D., 285
Dawkins, Ricardo, 180
DBT. Ver terapia conductual dialéctica
De Houwer, enero, 23n , 119
plan de descatastrofismo, 330
proceso de descentramiento, 326 , 335–336 , 351 , 397
toma de decisiones: condiciones para ser experto, 51 ; resolució n
planificada de problemas y, 283 ; riesgo de suicidio, 417–419 , 421
ejercicio de equilibrio decisional, 410
extinció n profundizada, 292
red predeterminada, 155 , 156
defusió n Ver defusió n cognitiva
consecuencias tardías, 107
desliteralizació n, 351
depresió n: teoría cognitiva de Beck, 132 ; activació n conductual para,
299 ; experiencia emocional y, 147 ; tratamiento basado en Internet
para, 69 , 75 ; funcionamiento social y, 311 ; los valores trabajan para,
386
respuesta relacional derivada, 113
Manual diagnóstico y estadístico de los trastornos mentales (DSM), 9 ,
14 , 15–16 , 428
terapia conductual dialéctica (DBT): habilidades de aceptació n en,
262 ; atenció n plena en, 391 , 393–394 ; estrategias de relajació n en,
246 ; prevenció n del suicidio y, 416 , 421–423
respiració n diafragmá tica, 247–248
modelo diá tesis-estrés, 13
refuerzo diferencial, 109–110 ; dar forma y, 223 , 225 , 234 ; control
de estímulos y, 110 , 216–217
aprendizaje directo de contingencia, 101–109 ; condicionamiento
clá sico como, 102–104 ; habituació n y sensibilizació n como, 102 ;
lenguaje y cognició n relacionados con, 112–114 ; aprendizaje
observacional como, 108–109 ; condicionamiento operante como, 104–
108
invitaciones directas, 410–411
refuerzo directo, 125–126
improvisació n disciplinada, 52–61
informació n de disconfirmació n, 340 , 349
aprendizaje sobre discriminació n, 109–111
estímulos discriminativos, 109
distanciamiento, 169–170 , 351
método de distracció n, 241
Informe del grupo de trabajo de la Divisió n 12, 9 , 10
Dixon, Mark R., 101
técnica de flecha hacia abajo, 328 , 342
reinterpretació n del drama, 347
reescritura de dramas, 347–348
teoría del procesamiento dual, 50
datos de duració n, 235
mi
trastornos alimentarios, 386
encarnació n, 142
trastornos emocionales, 246
desregulació n emocional, 16 , 246 , 277
granularidad emoció n, 140
regulació n emocional (RE), 16 , 144–146 , 261–269 ; aceptació n y,
261–263 ; reducció n de la excitació n y, 246 ; cerebro redes asociadas
con, 162–163 ; reevaluació n cognitiva y, 261–263 ; variabilidad
contextual y, 263–266 , 267 ; definició n y antecedentes de, 261 ; hoja de
trabajo de mapa para, 269 ; multifinalidad y, 264–266 ; deriva
regulatoria y, 263–264 ; flexibilidad docente y, 266–268
cambio de comportamiento emocional, 239–241 ; métodos afectivos
y cognitivos para, 240–241 ; métodos conductuales para, 239–240
reactividad emocional, 396
afrontamiento centrado en la emoció n, 261
modelo de proceso de generació n de emociones, 16
emociones, 137–147 ; atenció n afectada por, 142 ; cambios
cognitivos relacionados con, 142–143 ; variabilidad cultural de, 138–
139 ; visió n evolutiva de, 138 , 139 , 143 ; expresiones faciales de, 141–
142 ; funciones de, 143–144 ; problemas de salud mental y, 146–147 ;
atenció n plena y, 396 ; naturaleza y características de, 137–140 ;
fisiología de, 140–141 , 144 ; calificar la intensidad de, 327 ; regulació n
de, 16 , 144–146 , 261–269
empatía, 300 , 405
pruebas empíricas, 345–346
creencias encapsuladas, 343
epigenética, 181 , 434
cuestió n epistemoló gica, 27–29
Epstein, Emerson M., 137
estimació n, 158
competencia ética, 83–97 ; có digos de ética y, 84–86 ; sesgos
cognitivos y, 95–96 ; efectos contextuales y, 92–94 ; ejemplos de
desafíos a, 83–84 ; pasos ú tiles para hacer ejercicio, 96–97 ; leyes,
normas, reglamentos y, 89–91 ; evidencia de investigació n y, 86–89
evaluaciones: pensamiento desadaptativo, 328–331 ; sociales, 139 ;
cosmovisió n, 37–39
prá ctica basada en la evidencia (PBE) 3 , 8 , 45–61 ; procesos de
cambio y, 59–61 ; juicio clínico y, 50–52 ; definició n y componentes de,
45 ; improvisació n disciplinada y, 52–61 ; desafíos de la base de
evidencia y, 36–50 ; cambios organizativos y, 61 ; rutinas de trabajo
estandarizadas y, 53–57 ; jerarquía de objetivos de tratamiento y, 57–59
terapia basada en la evidencia (EBT), 179 , 428 , 436
evocació n, 406
ciencia de la evolució n: emociones y, 138 , 139 , 143 ; terapia basada
en la evidencia y, 180 , 191 ; genética y, 180 , 181 ; conceptos clave de,
181–191
principios evolutivos, 181–191 ; contexto, 187–188 ; selecció n
multidimensional, 190–191 ; selecció n multinivel, 188–190 ; uso
psicoterapéutico de, 191 ; retenció n, 186–187 ; selecció n, 184–186 ;
variació n, 182–184
violació n de expectativa, 292
evitació n experiencial (EA), 364–365
intervenciones experienciales, 346–348
exposició n, 285–296 ; aplicaciones de, 294 ; reducció n de la
excitació n y, 246 ; redes cerebrales y, 164–165 ; contraindicaciones
para, 294 ; estrategias de mejora para, 291–293 ; explicació n de, 285 ;
có mo funciona, 286–287 ; implementació n de, 288–291 ; base teó rica
para, 285–286 ; consejos para tener éxito con, 294–296 ; tipos de, 287–
288
expresió n de emociones, 141–142
Expresión de las emociones en el hombre y los animales, The (Darwin),
141
respuestas relacionales extendidas y elaboradas (EERR), 129
procedimiento de exteriorizació n, 275;
extinció n, 107–108 ; redes cerebrales asociadas con, 164 , 165 ;
profundizado, 292 ; refuerzo diferencial y, 223 ; cambio de
comportamiento emocional y, 239 ; aprendizaje inhibitorio y, 286 ;
reforzado, 292 ; condicionamiento respondedor y, 234 ; selecció n
relacionada con, 185
Eysenck, Hans-Jü rgen, 7–8 , 17 , 428
F
expresiones faciales, 141–142 , 314 , 315
procedimiento de desvanecimiento, 237
terapia familiar, 314
miedo: conductas de evitació n relacionadas con, 286 ; redes
cerebrales asociadas con, 164 , 165 ; condicionamiento clá sico de, 103–
104 , 285 ; exposició n para el tratamiento, 285–286 , 294 , 295–296 .
Ver también desó rdenes de ansiedad
jerarquía del miedo, 289–290
clases de características/estímulos perceptivos, 212–214
retroalimentació n, sobre habilidades sociales, 317 , 319–320
incentivos financieros, 198 , 200 , 201–205
formismo, 31
Forsyth, John P., 363
condicionamiento delantero, 103
contingencia de cuatro términos, 124
Frankl, Víctor, 375
datos de frecuencia, 235
aná lisis funcional, 13–14 , 305 , 432–433
valoració n funcional, 236 , 305 , 422
alfabetizació n científica funcional, 52
clases de estímulo funcional, 212–214
enfoque analítico funcional, 123–128
marco funcional-cognitivo (FC): explicaciones de, 39–40 , 129–130 ;
implicaciones para la psicología clínica, 130–133
GRAMO
generalizació n, 111–112
trastorno de ansiedad generalizada (TAG), 246
respuesta relacional generalizada, 126
generació n de alternativas, 282–283
genética, 180–181 , 190
metas versus valores, 379 , 384
construcció n de grafos, 236
Greenfield, Alexandra P., 273
grupos: entrenamiento en habilidades interpersonales en, 313 ;
aprendizaje social en, 109
proceso de pensamiento grupal, 95
descubrimiento guiado, 329
imá genes guiadas, 276
autoayuda guiada, 73–74
H
comportamientos habituales, 234–235
habituació n, 102
disfunciones nocivas, 13
técnica de “tener” pensamientos, 356–358
Hayes, Steven C., 1 , 7 , 179 , 427
salud, reducció n de la excitació n para, 246
pensamiento saludable, 279–280
Aprendizaje hebbiano, 154.
heurística, 50 , 52 , 61 , 143
jerarquías: miedo, 289–290 ; estímulo, 240 ; objetivo de tratamiento,
57–59
Higgins, Stephen T., 197
dramatizaciones histó ricas, 347
Hofmann, Stefan G., 1 , 7 , 427
asignaciones de prá ctica en el hogar, 320
homosexualidad, 93–94 , 97
equipo de esperanza, 423
Hughes, Sean, 23
emociones hipercognitizadas, 139
yo
enfoques idiográ ficos, 433;
pautas si-entonces, 54 , 57
imaginería: reducció n de la excitació n y, 255 ; creencias
fundamentales y, 343 , 346–347 ; resolució n de problemas y, 275–276 ,
280
reescritura de imá genes, 346 , 349
exposició n imaginal, 287–288
ensayo imaginal, 276
aceptació n implícita, 301
cognició n implícita, 128
Procedimiento de Evaluació n Relacional Implícita (IRAP), 128
exposició n in vivo, 287
incentivos, gestió n de contingencias, 198 , 200 , 201–205 , 206–207
simpatizantes indígenas, 320
procesamiento de informació n, 120–123
tecnología de la informació n, 67–77
consentimiento informado, 87 , 91
juicio informado, 88
aprendizaje inhibitorio, 286
factores iniciadores, 13
insomnio, 218
creencias instrumentales, 340
balanza interactiva, 310–311
Clasificación Estadística Internacional de Enfermedades y Problemas
de Salud Relacionados (CIE-10), 10
tratamientos basados en Internet, 68–77 ; ventajas de, 70–71 ;
barreras para la implementació n, 72–73 ; apoyo médico para, 68–72 ;
autoayuda guiada y, 73–74 ; desarrollos en curso y futuros en, 74–76 ;
estudios de investigació n sobre, 75–76 ; sin contacto médico, 68
exposició n interoceptiva, 287 , 294
Grupo de trabajo interorganizacional sobre educació n doctoral en
psicología cognitiva y conductual, 1 , 7 , 430
psicoterapia interpersonal, 69
habilidad interpersonal, 310
habilidades interpersonales, 309–323 ; redes cerebrales asociadas
con, 166–167 ; estudio de caso relacionado con, 321–323 ; definiciones
relativas a, 310–311 ; resumen explicativo de, 309 ; centrá ndose en los
componentes bá sicos de, 315–316 ; asignaciones de prá ctica en el
hogar en, 320 ; modelado utilizado en juegos de rol de, 316 , 318 ;
retroalimentació n positiva y correctiva en, 317 , 319–320 ; procesos de
cambio y, 321 ; factores psicoló gicos y, 311–312 ; pasos para usar
comú n, 314–315 ; métodos de entrenamiento para, 312–320 ;
comprensió n de problemas con, 309–310
capacitació n en habilidades interpersonales, 312–323 ; estudio de
caso sobre, 321–323 ; procesos de cambio y, 321 ; formato y logística
de, 313–314 ; historia y fundamentos teó ricos de, 312–313 ; pasos en el
enfoque general de, 316–320 ; métodos de entrenamiento utilizados en,
314–320
horarios de intervalo, 106
datos de intervenció n, 235
investigar relaciones causales, 344
j
Jacobson, Edmundo, 248
sentencia: fallas en, 95 ; informado, 88
k
Kahneman, Daniel, 50
Keith, Diana R., 197
ambientes amables, 52
Kleinman, Arturo, 94
adquisició n de conocimientos, 76
Koerner, Kelly, 45
Kurti, Allison N., 197
L
Landas, Sara J., 415
lenguaje: defusió n cognitiva y, 353–355 ; aprendizaje directo de
contingencia y, 112–114 ; enfoque funcional-analítico a, 123–128
lapsos y recaídas, 242;
Larsson, Andreas, 375
aprendizaje latente, 122 , 124
aprendizaje: comportamiento y, 234–235 ; contingencia directa,
101–109 ; discriminació n, 109–111 ; inhibidor, 286 ; latente, 122 , 124 ;
tipos principales de, 234 ; observacional, 108–109
Índice de sensibilidad a la depresió n de Leiden, revisado (LEIDS-R),
395
integració n de las ciencias de la vida, 434–435
de suicidio de por vida (L-SASI), 416–417
Protocolo de evaluació n y gestió n de riesgos de Linehan (LRAMP),
416
Red de seguridad contra el suicidio de Linehan, 419
escuchando, activo, 314
Experimento del “pequeñ o Albert”, 103–104
diseñ os longitudinales, 18
meditació n de bondad amorosa, 391 , 394
entornos de baja validez, 51
Lundgren, Tobías, 375
METRO
Mabley, mamá s, 182
Mackillop, James, 403
datos de magnitud, 235
Maharishi Mahesh Yogui, 245
factores de mantenimiento, 13 , 14
pensamiento desadaptativo, 327–333 ; evaluando, 328–331 ;
identificació n, 327–328 ; modificar, 332–333
Martell, Christopher R., 299
McIlvane, William J., 211
McKay, Mateo, 245
significa seguridad, 421
aná lisis medios-fines, 54 , 60
cosmovisió n mecanicista, 32–33
mediació n, 431–432
meditació n, 240 ; escaneo corporal, 252–253 , 392 ; conteo de
respiraciones, 254 ; sentado, 391–392 . Ver también atenció n plena
memoria: influencia emocional en, 142–143 ; técnicas de imaginería
y, 346–347 ; plasticidad neural de, 154–155
trastornos mentales: definiciones de, 13 ; razones para clasificar, 14–
15
salud mental: emociones y, 146–147 ; atenció n plena y, 399
rehabilitació n mental, 293
mentalizació n, 351
conciencia metacognitiva, 351
pregunta de metodología, 29–30
Miller, Bryan G., 223
Miller, Guillermo, 405
Miltenberger, Raymond G., 223
atenció n plena, 389–400 ; aceptació n y, 369 ; reducció n de la
excitació n y, 252–254 ; redes cerebrales asociadas con, 172–173 ;
respiració n relacionada con, 391–392 , 393 ; defusió n cognitiva y, 351 ;
prá ctica de la vida diaria de, 254 , 392–393 ; apoyo empírico para, 394–
398 ; efectos epigenéticos y, 181 ; resumen explicativo de, 389–391 ;
implementació n de, 391–394 ; uso de tratamiento basado en Internet,
70 , 75 ; prá ctica meditativa de, 391–392 ; prá ctica basada en el
movimiento de, 392 ; descripciones psicoló gicas de, 390 ; reducció n del
estrés mediante, 245 ; resumen de, 398–399 , 400 . Ver también
meditació n
terapia cognitiva basada en la atenció n plena (MBCT), 391 , 393 , 395
, 396 , 397 , 398
intervenciones basadas en mindfulness (MBI), 391
prevenció n de recaídas basada en la atenció n plena (MBRP), 391
reducció n del estrés basada en la atenció n plena (MBSR), 245 , 391 ,
397
predicciones que leen la mente, 295
modelado, 234 , 237 , 295 , 318 , 341
moderació n, 431–432
plan de tratamiento de componentes modulares, 56
aná lisis de impulso, 219
Monestès, Jean-Louis, 179
monitorear el progreso, 53 , 61
aprendizaje congruente con el estado de á nimo, 143
recuerdo dependiente del estado de á nimo, 142–143
emociones morales, 139
moral frente a valores, 384–385
razonamiento motivado, 50 , 51
motivació n: cambio de comportamiento y, 404 , 405 ; redes
cerebrales asociadas con, 173–174
entrevista motivacional (MI), 404–411 ; apoyo empírico para, 408–
409 ; resumen explicativo de, 404–406 ; procesos y principios de, 406–
408 ; recursos disponibles para, 411 ; herramientas utilizadas en el
proceso de, 409–411 ; formato de tratamiento para, 409
prá ctica de mindfulness basada en el movimiento, 392
Mueser, Kim T., 309
organismos pluricelulares, 188
calificació n continua multidimensional, 345
selecció n multidimensional, 190–191
multifinalidad, 264–266
teoría de la selecció n multinivel, 188–190
técnica de sillas mú ltiples, 348
entrenamiento ejemplar mú ltiple (MET), 213
horario mú ltiple, 109
herramientas multitarea, 275–276
Munn, Catalina, 403
vinculació n mutua, 126
norte
terapias nombradas, 430–431
marco estrecho, 51
estrategia de estrechamiento, 237
Instituto Nacional de Salud Mental (NIMH), 15 , 428 , 429 , 430
Registro Nacional de Programas y Prá cticas Basados en Evidencia
(NREPP), 8–9
refuerzo negativo, 106–107 , 238
pensamiento negativo, 279–280 , 396
neurociencia, 153–174 ; beneficios para la comprensió n, 153–154 ;
redes cerebrales psicoló gicamente relevantes en, 154–157 ; procesos
de cambio psicoterapéutico y, 157–174 . Ver también redes cerebrales
Motor de neurosíntesis, 157
paradoja neuró tica, 404
Nezu, Arthur M., 273
Nezu, Christine Maguth, 273
construcció n de nichos, 187
enfoques nomotéticos, 433
autolesiones no suicidas (NSSI), 416
conductas no verbales, 310 , 311
“Nada en biología tiene sentido excepto a la luz de la evolució n”
(Dobzhansky), 180
adquisició n de conducta novedosa, 227
Novotni, Marissa A., 223
O
siglas OARS, 406
aprendizaje por observació n, 108–109
trastorno obsesivo-compulsivo (TOC), 285 , 287
intervenciones en línea. Ver tratamientos basados en internet
pregunta ontoló gica, 26–27
cambio de conducta operante, 236–239 ; gestió n de antecedentes,
237 ; gestió n de consecuencias, 237–239
condicionamiento operante, 104–108 , 197 , 234 , 341
organicismo, 33–34
objetivos de resultado, 233
exceso de confianza, 52
antecedentes manifiestos, 234–235
PAGS
trastorno de pá nico, 285 , 291
Papá , Antonio, 137
características paralingü ísticas, 310 , 311
efecto de extinció n por refuerzo parcial (PRE), 219
relajació n pasiva, 250 , 251
Pablo, Gordon, 17 , 427
Pelletier, Kenneth, 245
Pimienta, Stephen, 25 , 30–31
persistencia del control de estímulos, 218–219
habilidades para tomar perspectiva, 367
cosmovisiones filosó ficas, 2 ; cuestió n de axiología y, 29 ;
comunicació n a través, 39–40 ; definició n de, 26 ; cuestió n
epistemoló gica y, 27–29 ; evaluació n de, 37–39 ; pregunta de
metodología y, 29–30 ; cuestió n ontoló gica y, 26–27 ; Clasificació n de
Pepper de, 30–36 ; ciencia psicoló gica y, 24–25 , 37 ; selecció n de, 36–
37
filosofía de la ciencia, 26–30 , 433
fobias, 213–214 , 246 , 285 , 287
fisiología de las emociones, 140–141 , 144
Acró nimo PICO, 54–55 , 60
grá fico circular de responsabilidad, 344–345
de problemas, 280–283
plasticidad, 154–155
Placa, André J., 261
programació n de eventos agradables, 299 , 303
Papa, Kenneth S., 83–97
afecto positivo, 398
consecuencias positivas, 106
retroalimentació n positiva, 317 , 319–320
refuerzo positivo, 106 , 237–238
positivismo, 27 , 28 , 29–30
pospositivismo, 27 , 28 , 29
trastorno de estrés postraumá tico (TEPT): reducció n de la excitació n
para, 246 ; exposició n para, 285 , 287
error de predicció n, 171 , 172
predicciones: lectura mental, 295 ; redirigir, 294
mujeres embarazadas, 199 , 200–206
heurística prescriptiva, 60
juegos de rol centrados en el presente, 348
atenció n en el momento presente, 300
generalizació n del estímulo primario, 213
aclaració n de problemas, 276
definició n del problema, 280–282
resolució n de problemas: redes cerebrales asociadas con, 163–164 ;
intervenció n psicosocial basada en, 273–284 ; prevenció n del suicidio y,
422
terapia de resolució n de problemas (PST), 273–284 ; estudio de caso
que ilustra, 274–282 ; resumen explicativo de, 273–274 ; orientació n
para la implementació n, 284 ; pensamiento saludable e imá genes
positivas en, 279–280 ; habilidades de mejora multitarea en, 275–276 ;
resolució n planificada de problemas en, 280–283 ; procedimiento SSTA
en, 277–279 ; kits de herramientas utilizados en, 274 , 275–283 , 284
terapia basada en procesos, 3 , 191 , 427–428 , 430 , 436
tratamiento de la procrastinació n, 75
seguimiento del progreso, 53 , 61
relajació n muscular progresiva (PMR), 240 , 245 , 248–250 , 251
procedimiento de solicitud, 237
protocolos, terapia, 54
pseudoconflictos, 24–25 , 38
psicoterapia psicodiná mica, 69
aceptació n psicoló gica. Ver aceptació n
flexibilidad psicoló gica, 325 , 398
ciencia psicoló gica, 23–25
psicopatología: proceso evolutivo de, 185 ; identificar las
dimensiones centrales de, 16–17 ; falta de variació n de
comportamiento en, 182–183 ; deriva regulatoria y, 263–264 ;
mantenimiento de esquemas y, 340 ; funcionamiento social y, 312
psicoterapia: desafío a la eficacia de, 7–8 ; definir los objetivos de,
12–15 ; mejoras a la investigació n en, 8–11 ; principios evolutivos
utilizados en, 191 ; identificació n de procesos centrales en, 17–18 ;
tecnología de la informació n y, 67–77 ; formació n en habilidades
interpersonales en, 314 ; neurociencia relevante para los procesos
centrales en, 153–174 ; supuestos filosó ficos relacionados con, 24–25 .
Ver también Psicología clínica
castigo, 105 , 198 , 238
q
datos relacionados con la calidad, 236
R
ensayos controlados aleatorios (ECA), 46
técnica de relajació n rá pida, 251–252
tablas de razones, 105 , 106
reevaluació n. Ver reevaluació n cognitiva
proceso de razonamiento, 344–345
reatribució n, 329–330
deriva regulatoria, 263–264
Rehfeldt, Ruth Anne, 101
extinció n reforzada, 292
refuerzo: gestió n de contingencias y, 197–198 ; definició n de, 197–
198 , 223 ; diferencial, 109–110 , 216–217 , 223 ; contingencias directas
de, 125–126 ; positivo frente a negativo, 106–107 , 237–238 ; horarios
de, 105–106
declaraciones reinterpretativas, 241
recaída, conductual, 242
modelo de elaboració n y coherencia relacional (REC), 128
teoría del marco relacional (RFT), 125–128 , 390
marcos relacionales, 125 , 126–128
respuesta relacional, 126 , 128
técnicas de relajació n, 240 , 246 , 248–252 ; entrenamiento de
relajació n aplicada, 251–252 ; orientació n para elegir, 257–258 ;
reacciones paradó jicas a, 258 ; relajació n pasiva, 250 , 251 ; relajació n
muscular progresiva, 240 , 245 , 248–250 . Ver también reducció n de la
excitació n
pensamiento negativo repetitivo, 396
peticiones, haciendo, 315
investigació n: desafíos con la dependencia, 46–50 ; ética de estar al
día, 86–89 ; sobre tratamientos basados en Internet, 75–76
Iniciativa de criterios de dominio de investigació n (RDoC), 15–16 ,
430
tratamientos psicoló gicos respaldados por la investigació n (RSPT), 9
condicionamiento respondiente, 103–104 , 234
generalizació n de respuesta, 112
modulació n de respuesta, 145
regulació n emocional centrada en la respuesta, 16
retenció n, principio de, 186–187
señ ales de recuperació n, 293
juego de rol de abogacía inversa, 280
anticipació n de la recompensa, 165–166
red de recompensas, 157 , 165
trastornos clínicos relacionados con el sistema de recompensa
(RSRCD), 219
valor de la recompensa, 238
Ritzert, Timothy R., 363
Rogers, Carlos, 375
juegos de rol: reevaluació n cognitiva, 331 ; creencia fundamental,
347–348 ; habilidades interpersonales, 316–318 , 321 ; defensa inversa,
280
reglas: auto- abierta y encubierta, 114 ; como redes relacionales, 127
rumiació n, 306 , 396
S
conductas de seguridad, 264 , 267 , 293
planes de seguridad, 420
señ ales de seguridad, 293
red de prominencia, 155 , 156
Sarafino, Eduardo P., 233
Escala de Ideació n Suicida, 416
programas de refuerzo, 105–106
esquemas, 339–340 , 341 , 349
ciencia: filosofía de, 26–30 , 433 ; principal preocupació n de, 26 ;
psicoló gico, 23–25
S-triá ngulo, 109
condicionamiento de segundo orden, 103
selecció n: principio evolutivo de, 184–186 ; multidimensional, 190–
191 ; multinivel, 188–190 ; cosmovisió n, 36–37
autocompasió n, 367–368 , 397
emociones autoconscientes, 139
autoeficacia, 407 , 409 , 411
programas autoguiados, 68
libros de autoayuda, 73
clientes que se autolesionan, 294 , 416–417
autoinstrucció n, 237
bondad propia, 367–368 , 397
autogestió n, 160–161 ; evaluació n del cambio de comportamiento,
235–236 ; definiciones relacionadas con, 233 ; cambio de
comportamiento emocional, 239–241 ; valoració n funcional, 236 ;
proceso de implementació n, 241–242 ; cambio de conducta operante,
236–239
estímulos relevantes para uno mismo, 137
autogobierno, 114
autoafirmaciones, 240–241
sensibilizació n, 102
dar forma, 223–231 ; aplicaciones de, 226–230 ; cambiar las
dimensiones de los comportamientos usando, 229–230 ; refuerzo
diferencial y, 223 , 225 , 234 ; ejemplos de, 224–225 ; explicació n de,
223 ; generar conductas novedosas usando, 227 ; implementació n de,
225–226 ; oportunidades para el uso psicoterapéutico de, 230 ;
restablecer comportamientos exhibidos previamente usando, 227–229
; control de estímulos y, 159 , 217–218
emoció n a corto plazo, 51
Siegle, Greg J., 153 , 171
técnica de voces tontas, 358
estrategia de simplificació n, 275
condicionamiento simultá neo, 103
cantando pensamientos, 358
meditació n sentada, 391–392
Skinner, BF, 88–89 , 216
técnica del habla lenta, 358
aplicaciones para teléfonos inteligentes, 69 , 74
dejar de fumar, 76 , 199 , 200–206
trastorno de ansiedad social, 246 , 285
cognició n social: redes cerebrales asociadas con, 166–167 ;
habilidades interpersonales y, 311
procesos de evaluació n social, 139
funcionamiento social: entrenamiento en habilidades
interpersonales y, 321 ; factores psicoló gicos que influyen, 311–312
red de procesamiento de informació n social, 157
aprendizaje social, 109
habilidades sociales. Ver habilidades interpersonales
Sociedad de Psicología Clínica, 9
Cuestionamiento socrá tico, 329–331
implementació n y verificació n de soluciones, 283
El espíritu te atrapa y te caes, El (Fadiman), 94
Procedimiento SSTA, 277–279
rutinas de trabajo estandarizadas, 53–57
estímulos: clases de, 212–214 ; descripció n de, 211–212
clases de estímulo, 212–214 ; contingencia/arbitrario, 214 ;
funció n/percepció n, 212–214
control de estímulos, 211–220 ; alteració n de, 219–220 ; en la
prá ctica clínica y educativa, 215–216 ; definició n de, 214–215 ; refuerzo
diferencial y, 216–217 ; resumen explicativo de, 211–212 ;
implementació n de, 216–220 ; persistencia de, 218–219 ; dar forma y,
159 , 217–218 ; instrucciones verbales y, 218
equivalencia de estímulo, 125
generalizació n de estímulos, 111–112
jerarquía de estímulos, 240
sobreselectividad del estímulo, 111
Stricker, Jorge, 88
ejercicio estructurado de clasificació n de cartas, 410
trastornos por uso de sustancias: manejo de contingencias para, 198
, 199 , 206 ; entrevista motivacional para, 405 , 408
aproximaciones sucesivas, 223
clientes suicidas, 415–423 ; líneas de crisis para, 420–421 ; toma de
decisiones para, 417–419 , 421 ; exposició n y, 294 ; gestió n del riesgo
de suicidio en, 416–421 ; significa seguridad para, 421 ; caminos para la
terapia con, 415–416 ; evaluació n de riesgos para, 416–417 ; planes de
seguridad para, 420 ; tratamientos para, 421–423
Entrevista de autolesió n por intento de suicidio (SASII), 416 , 417
Formulario de estado de suicidio, 419
mantener hablar, 406 , 407
procesos simbó licos, 113 , 186 , 190
juegos de roles simbó licos, 348
simbotipos, 186
terapia basada en síndromes, 429
desensibilizació n sistemá tica, 239–240
T
aprendizaje tá cito, 51
intervenciones personalizadas, 57 , 70
comportamiento objetivo, 233
efecto de aversió n al gusto, 103
tecnología: utilizada para la reevaluació n cognitiva, 334 . Ver también
tratamientos basados en internet
Tecnología de la enseñanza, The (Skinner), 216
modelos comprobables, 431
teorías: decadencia del general, 431 ; evaluació n/prueba de, 38
alianza terapéutica, 12 ; analizando la ciencia de, 435 ; tratamientos
basados en Internet y, 72 ; entrevista motivacional y, 405 , 406
gestió n del riesgo terapéutico, 419
postura terapéutica, 371
conducta que interfiere con la terapia, 423
Pensando, Rápido y Lento (Kahneman), 50
ideas de la tercera ola, 429
registro de pensamientos, 333–334
pensamientos: automá tico, 326 , 330 , 332 ; congruente, 143 ;
defusió n de, 351–360 ; inadaptado, 327–333 ; negativo, 279–280 , 396
pensamientos sobre estrategia de cartas, 359
contingencia de tres términos, 104 , 111 , 124
tiempo: y aprendizaje latente, 122 ; y refuerzo, 107
fichas, 238
procesamiento de arriba hacia abajo, 139 , 143
condicionamiento de trazas, 103
entrenamiento: relajació n aplicada, 251–252 ; modificació n de la
atenció n, 75 ; control de la respiració n, 248 ; habilidades
interpersonales, 312–323 ; ejemplar mú ltiple, 213
protocolos transdiagnó sticos 15 ; opiniones categorizadas sobre, 58–
59 ; tratamientos basados en Internet y, 69–70
transformació n de funciones, 126
marco transteó rico, 405–406
Siglas TRAP y TRAC, 306
jerarquías de objetivos de tratamiento, 57–59
Prueba de estrés social de Trier, 396
tu
creencias incondicionales, 340
cognició n inconsciente, 122–123
protocolos de tratamiento unificados, 15
V
validació n, 300–301
valores, 375–387 ; aceptació n vinculada a, 369–371 , 372 ;
aplicaciones de trabajo con, 385–386 ; activació n conductual basada en,
301–302 ; redes cerebrales asociadas con, 171–172 ; trampas clínicas
relacionadas con, 384–385 ; profundizando su trabajo con, 378–384 ;
resumen explicativo de, 375–376 ; cuatro á reas de vida relacionadas
con, 378 ; implementar el trabajo con, 376–384
VanderBroek-Stice, Lauren, 403
variabilidad, exposició n, 292–293
variables, representació n grá fica de, 236
variació n, principio de, 182–184
contenido verbal, 310
instrucciones verbales, 218
reglas verbales, 113 , 127 , 183
condicionamiento vicario, 285
visualizació n: reducció n de la excitació n y, 255 ; proceso de
resolució n de problemas y, 275–276 , 280 . Ver también imá genes
W
calidez, expresando, 300
Watson, John B., 103
tratamientos basados en web. Ver tratamientos basados en internet
Wenzel, Amy, 325
“Por qué no asisto a conferencias de casos” (Meehl), 95
ambientes perversos, 51
disposició n, 368–369
Wilson, David Sloan, 179
Wolpe, José, 248
ejercicio de repetició n de palabras, 353 , 355–356
estrés en el lugar de trabajo, 385–386
cosmovisiones: comunicació n a través, 39–40 ; definició n de, 26 ;
evaluació n de, 37–39 ; preguntas interrelacionadas sobre, 26–30 ;
Clasificació n de Pepper de, 30–36 ; selecció n de, 36–37 . Ver también
cosmovisiones filosó ficas
exposició n escrita, 288
Z
Zerger, Heather H., 223
1 Tenga en cuenta que hemos simplificado nuestra descripció n de los mecanismos mentales con
fines de presentació n. Primero, la metáfora de las ruedas dentadas sugiere un mecanismo
estrictamente lineal, mientras que los mecanismos mentales pueden operar también de manera
paralela o recursiva. Segundo, en principio, es posible que los estados mentales surjan
espontáneamente, es decir, sin ser causados de manera contigua (aunque sería difícil demostrar
que un estado mental no es causado por una entrada ambiental u otros estados mentales). Sin
embargo, todos los mecanismos tienen en comú n que consisten en partes que operan entre sí,
aun cuando esos mecanismos operen de manera paralela o recursiva e incluso si el estado de
algunas partes a veces también puede cambiar espontáneamente.

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Mark R. Dixon, PhD, y Ruth Anne Rehfeldt, PhD, Instituto de

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Greg J. Siegle, PhD, Instituto y Clínica de Psiquiatría Occidental,

Steven C. Hayes, PhD, Departamento de Psicología, Universidad de

Stephen T. Higgins, PhD, Centro de Comportamiento y Salud de Vermont;

William J. McIlvane, PhD, Facultad de Medicina de la Universidad de

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Carolyn D. Davies, MA, y Michelle G. Craske, PhD, Departamento de

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Amy Wenzel, PhD, ABPP, Facultad de Medicina de la Universidad de

Arnoud Arntz, PhD, Departamento de Psicología Clínica, Universidad de

JT Blackledge, PhD, Departamento de Psicología, Universidad Estatal de

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