Isoinmunización

CONTROL OBSTÉTRICO
• Similar a la gestante SIN DG:

– Intervalo de visitas: - <34s: 2-3 semanas
- > 34s: 1-2 semanas
– Analíticas con -HbA1c, urocultivo mensual

- cultivo vaginal trimestral
– Añadir una ecografía 28-32 s para detectar macrosomía
CONTROL POSTPARTO
• Suspender el tratamiento y comenzar una dieta regular con control glucémico.
• Debe fomentarse la lactancia materna
• Reclasificación metabólica de la DG tras la lactancia con TSOG con 75 grs.
– Gluc. Basal alterada: ≥ 100 y < 126mg/dl
– Intolerancia : gluc. A las 2 h: ≥140 y < 200mg/dl
– Diabetes mellitus:
❖ Sintomatología clínica y gluc. Al azar ≥ 200mg/dl
❖ Glucemia basal ≥ 126mg/dl
❖ Gluc. A las 2 h:≥ 200 mg/dl
• Se recomienda revisión metabólica:
– Anual: glucemia basal alterada o intolerancia
– 3 años: tolerancia normal
CONCLUSIONES
• Realización del cribado universal y según factores de riesgo 1er trimestre
• Test diagnóstico TSOG con 100 grs
• Tratamiento con dieta y ejercicio físico individualizado
• Insulinización con criterios metabólicos y de crecimiento fetal
• Controles obstétricos habituales salvo complicaciones
• Finalización de la gestación por criterios obstétricos
• Control metabólicos intraparto estrictos
• Recalificación de la diabetes tras la lactancia
ISOINMUNIZACION RH
Se consideran eventos sensibilizantes:

- Feto Rh (+) en una madre Rh (-). Si la madre es Rh- y el papá es Rh- → NO PASA NADA
- Hemorragia fetomaterna transplacentaria durante el embarazo, en la que los eritrocitos fetales
entran en la circulación materna.
- Procedimientos obstétricos: (Amniocentesis, Biopsia de vellosidades coriales, funiculocentesis).
- Procesos patológicos: (Feto muerto, aborto, embarazo ectópico, placenta previa, DPP)
- Las transfusiones de sangre incompatible durante el embarazo.
- Remoción manual de placenta, cesárea, parto gemelar, trauma abdomina
FISIOPATOLOGIA
Una mujer D-negativa que da a luz un lactante D-positivo con ABO compatible tiene una posibilidad de
isoinmunización de 16%.
Cerca del 2% estará inmunizado para el momento del parto, 7% tendrá anticuerpoanti-D hacia los seis meses
después del parto y el 7% restante estará “sensibilizado”
- LOS INDIVIDUOS Rh- SON SIEMPRE HOMOCIGOTOS (d/d).

- LOS INDIVIDUOS Rh+ PUEDEN SER HOMOCIGOTOS (D/D) O HETEROCIGOTOS (D/d).
- Los dos mecanismos para la sensibilización materna al factor Rh son:
o Transfusión sanguínea.
o El embarazo de un feto Rh+ (incompatibilidad Rh)
La isoinmunización materno fetal se define como la producción de un grupo específico de anticuerpos en la

mujer, como resultado de la transfusión feto materna de elementos sanguíneos con características
antigénicas diferentes.
SISTEMA DE GRUPO SANGUINEO ABO
Aunque la incompatibilidad para los antígenos del grupo sanguíneo principal A y B es la causa más frecuente
de enfermedad hemolítica en el recién nacido, la anemia resultante suele ser leve. Alrededor del 20% de
todos los lactantes tiene una incompatibilidad de grupo sanguíneo materno ABO, pero sólo 5% tiene
afectación clínica
La incompatibilidad de ABO es diferente de la incompatibilidad de CDE por diversas razones:
- La enfermedad ABO a menudo se presenta en lactantes primogénitos.

- Casi todas las especies de anticuerpos anti-A y anti-B son IgM que no pueden cruzar la placenta y,
por lo tanto, no pueden llegar a los eritrocitos fetales.
- La enfermedad es siempre más leve y pocas veces produce anemia importante.
- La isoinmunización ABO puede afectar a embarazos futuros
SISTEMA DE GRUPO SANGUINEO CDE (Rhesus)
Este sistema comprende cinco proteínas o antígenos eritrocíticos: C, c, D, E y e. La negatividad para Rh o D

se define como la abolición del antígeno D Los antígenos C, c, E y e tienen menos inmunogenicidad que el
antígeno D, pero también pueden causar eritroblastosis fetal. En todas las embarazadas se deben realizar
análisis sistemáticos para detectar eritrocitos con antígenos D y anticuerpos irregulares en su suero.
CLINICA
La reacción fetal es el desarrollo de una hematopoyesis compensadora, pero transitoria. Incluimos tres
cuadros clínicos evolutivos del mismo proceso:
➢ Ictericia grave del RN → síndrome de Pfannenstiel. (Bilirrubinemia, hepatomegalia, Diátesis hemorrágica,

Kernicterus)
➢ Anemia hemolítica o idiopática del RN → síndrome de Ecklin. (Anemia grave, Hb muy baja e intensa
eritroblastosis).
➢ Hidropesía generalizada → anasarca feto placentaria + grave o enfermedad de Schridde o síndrome de

Ballantyne (edema subcutáneo generalizado, ascitis, hepatoesplenomegalia, ictericia, síndrome
hemorrágico)
Diagnóstico
PRIMER VISITA PRENATAL:
1. Grupo sanguíneo, Factor Rh materno y paterno

2. RH -: Coombs indirecto (Para ver Acs libres en el plasma)
Coombs (+): Ya está sensibilizada Titulo Anti D: 1: 8 – 1: 32 (Dilución máxima del suero materno que aglutina
eritrocitos) Titulo Anti D: VALOR CRITICO: 15 UI/ml
Coombs (-): No está sensibilizada

Como CONCLUSIÓN, yo quiero saber si está sensibilizada o no. Si no está sensibilizada, yo le sigo haciendo el
control prenatal. Le hago Coombs indirecto a las 16 semanas.
- Si Coombs sale negativo o <1/16, se lo repito a las 20 semanas, 24 semanas y a las 28 semanas si
sale negativo le hago profilaxis con inmunoglobulina anti-D RHESUMAN para que la madre no se
vaya a sensibilizar.
- Pero, si está sensibilizada Ac >1/16 hay que determinar la severidad de la hemólisis → ECO
DOPPLER DE LA ARTERIA CEREBRAL MEDIA (mediante el flujo máximo de la ACM). VN: <1,5 MOM.
Y hacer monitoreo fetal.
- Cuando el bebé nace se le hace hemoclasificación y el Coombs directo al bebé
Tratamiento de la isoinmunizacion
El tratamiento se individualiza y consiste en la vigilancia del título de anticuerpo materno, la vigilancia

ecográfica de la velocidad sistólica máxima en la arteria cerebral media del feto, análisis de bilirrubina en el
líquido amniótico o bien obtención de muestras de sangre fetal. La determinación exacta de las semanas de
embarazo es decisiva. En el primer embarazo con sensibilización, una detección de anticuerpo positiva con
un título inferior a la concentración crítica exige seguimiento con repetición de títulos a intervalos regulares,
por lo general cada mes.
Inmunoglobulina anti-D
La isoinmunización D se previene con la administración de anticuerpos anti-D en títulos altos
- Una dosis intramuscular estándar ofrece 300 μg de anticuerpo D

- Se administra a la madre no sensibilizada D- negativa para prevenir la sensibilización después de los
fenómenos relacionados con el embarazo que podrían ocasionar hemorragia fetomaterna
- Administracion sistémica antes del parto: Se administra en forma profiláctica una dosis de
inmunoglobulina anti-D a todas las mujeres D-negativas cerca de las 28 semanas, y una segunda
dosis después del parto si el lactante es D-positivo
- A pesar de la administración prenatal a las 28 semanas, es necesaria una segunda dosis después del
parto pues la semivida de la inmunoglobulina es de solo 24 días
- Cada dosis de 300 mg protegerá a la madre de talla promedio de una hemorragia fetal de hasta 15
ml de eritrocitos D-positivos o 30 ml de sangre entera fetal. De todas maneras, cuando hay dudas
respecto de si debe administrarse inmunoglo bulina anti-D, debe administrarse.
Hemrragia fetomaterna considerable: Se administra una ampolla de 300 μg por cada 30 ml de sangre
entera fetal que se va a neutralizar. Para determinar si ladosis fue suficiente después de que se
administró, se lleva a cabo la prueba de Coombs indirecta. Un resultado positivo señala que hay una
cantidad excesiva de inmunoglobulina anti-D en el suero materno y, por lo tanto, demuestra que la
dosis fue insuficiente.
A. PACIENTES RH NEGATIVO DEBEMOS HACER:
1. Revisión de la historia clínica.

2. Determinación del grupo sanguíneo, el factor Rh y el genotipo de la madre y del cónyuge.
3. Test de coombs indirecto: Titulación de los anticuerpos anti-Rh (D) en la madre.
B. PACIENTES RH NEGATIVO NO INMUNIZADAS: Coombs indirecto (-).
1. Continuar el control prenatal.

2. Repetir las determinaciones de Ac anti Rh a la semana 24, 28, 32, 36, 40 de gestación, siempre y
cuando la determinación anterior haya resultado negativa.
3. Parto a término, si los resultados de las determinaciones de Ac anti Rh siguen siendo (-).
4. La aplicación de la Gamma globulina Anti Rh (D) durante el embarazo para prevenir la
isoinmunización prenatal, se podrá realizar desde la semana 28 a la 34. O dentro de las 72h de
ocurrido el parto. (300 mcg IM).
C. PACIENTES ISOINMUNIZADAS AL FACTOR RH: Coombs indirecto (+).
1. Seguimiento Obstétrico mensual hasta las 20 semanas, quincenal hasta la semana 36 y semanal
hasta la fecha del parto esto podrá ser modificado según las necesidades del caso.
2. Si las titulaciones de los Ac Anti Rh son = o <1:16, se repetirán cada 4 semanas a partir de la semana
20 de gestación.
3. Cuando los niveles de Ac séricos anti Rh sean de = o >1:32 se procederá al estudio del estado del
feto así:
a. Vigilar los elementos clínicos que sugieren daño fetal tales, (RCIU, polihidramnios, preeclampsia, etc).
b. Realizar estudios ecográficos
c. Amniocentesis para la ESPECTROFOTOMETRÍA DEL LIQUIDO AMNIÓTICO: Se realizará a partir de las 26

semanas y conjuntamente se harán las pruebas de madurez pulmonar. Se toman 15 a 20cc de LA. La
interpretación se hará mediante el incremento de la densidad Óptica (D.O) a 450nm según la edad
gestacional a través de la gráfica de Liley.
La frecuencia del examen dependerá del grado de afección del feto: Zona 1 y 2a: No afección o afección
leve. Repetir a las 2 semanas. Zona 2b y 3a: Afección moderada. Repetir cada semana. Zona 3b: Afección
severa. Consideración individual de cada caso.
4. CORDOCENTESIS: Se hacen exámenes de Hemoglobina, Hematocrito, Tipo Rh, Grupo sanguíneo,

Test de Coombs directo, etc., Se realiza a las 18 semanas de gestación.
a. Hb <10 g y Hto < de 30: Realizar transfusión peritoneal o intravascular fetal.
b. Tipo Fetal Rh negativo: El feto no corre peligro
c. Pruebas de función hepática normal: Buen estado fetal.
5. El diagnóstico DE BIENESTAR FETAL debe complementar el manejo de estas pacientes: a. Perfil
biofísico seriado a partir de la mitad del segundo trimestre de embarazo y control del crecimiento
fetal por Ecografía. b. Prueba de No Stress al menos una vez por semana. c. Prueba de Stress
 Condición: Toda paciente Rh- en las siguientes
circunstancias debe ser vacunada:
➢ Post aborto.
➢ Embarazo ectópico.
➢ Mola hidatidiforme.
➢ Post parto normal.
➢ Amniocentesis tempranas o tardías.
➢ Sangramientos del tercer trimestre.
➢ Óbito fetal.
➢ Amenaza de aborto.
TIROIDES
Fisiología tiroidea materna:

Yodo: Aumento de los requerimientos de yodo:
• Aumento de la síntesis de hormonas tiroideas.
• Aumento de la excreción renal de yodo.
• Aumento de los requerimientos de yodo fetal.
Aumento del volumen de la tiroides en mujeres con deficiencia de yodo moderada y grave,
pero no en las mujeres con suficiente yodo.
- Cambios en las proteínas transportadoras: Los niveles séricos de T4 y T3 totales deben ser
menos de 1.5 veces el límite superior del rango de referencia para no embarazadas

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• Similar a la gestante SIN DG:

– Analíticas con -HbA1c, urocultivo mensual

Se consideran eventos sensibilizantes:

- LOS INDIVIDUOS Rh- SON SIEMPRE HOMOCIGOTOS (d/d).

- Los dos mecanismos para la sensibilización materna al factor Rh son:

o El embarazo de un feto Rh+ (incompatibilidad Rh)

La isoinmunización materno fetal se define como la producción de un grupo específico de anticuerpos en la

La incompatibilidad de ABO es diferente de la incompatibilidad de CDE por diversas razones:

- La enfermedad ABO a menudo se presenta en lactantes primogénitos.

Este sistema comprende cinco proteínas o antígenos eritrocíticos: C, c, D, E y e. La negatividad para Rh o D

➢ Ictericia grave del RN → síndrome de Pfannenstiel. (Bilirrubinemia, hepatomegalia, Diátesis hemorrágica,

➢ Hidropesía generalizada → anasarca feto placentaria + grave o enfermedad de Schridde o síndrome de

PRIMER VISITA PRENATAL:

1. Grupo sanguíneo, Factor Rh materno y paterno

Coombs (-): No está sensibilizada

El tratamiento se individualiza y consiste en la vigilancia del título de anticuerpo materno, la vigilancia

La isoinmunización D se previene con la administración de anticuer- pos anti-D en títulos altos

- Una dosis intramuscular estándar ofrece 300 μg de anticuerpo D

A. PACIENTES RH NEGATIVO DEBEMOS HACER:

1. Revisión de la historia clínica.

B. PACIENTES RH NEGATIVO NO INMUNIZADAS: Coombs indirecto (-).

1. Continuar el control prenatal.

C. PACIENTES ISOINMUNIZADAS AL FACTOR RH: Coombs indirecto (+).

b. Realizar estudios ecográficos

c. Amniocentesis para la ESPECTROFOTOMETRÍA DEL LIQUIDO AMNIÓTICO: Se realizará a partir de las 26

4. CORDOCENTESIS: Se hacen exámenes de Hemoglobina, Hematocrito, Tipo Rh, Grupo sanguíneo,

Fisiología tiroidea materna:

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