Elementos para La Construcción de La Historia Clínica.

REPÚBLICA BOLIVARIANA DE VENEZUELA
UNIVERSIDAD BICENTENARIA DE ARAGUA

ESCUELA DE PSICOLOGÍA
Cátedra: Practica de Psicogerontologia
Elementos para la construcción

de la historia clínica.
Profesor: Oswaldo Viloria Nombre: Kimberly Quiroz

C.I_ 25.237.477
LA HISTORIA CLÍNICA ES UNO DE LOS ELEMENTOS MÁS
IMPORTANTES DE LA RELACIÓN ENTRE PROFESIONAL
Y PACIENTE.
¿DE QUÉ TRATA ESTA PRESENTACIÓN?

La historia clínica es una de las formas de registro del acto médico, cuyas cuatro características
principales se encuentran involucradas en su elaboración y son: profesionalidad, ejecución típica,
objetivo y licitud.
ORIENTA EL TRATAMIENTO.
El individuo que acude en busca de consejo y alivio para sus enfermedades se llama paciente. Quien
recibe la información, la procesa y la utiliza para entregar una opinión científica y con base en ella
disponer un tratamiento, se llama médico. Y una de las partes más importantes del acto médico es la
disposición terapéutica, sea de tipo biológico o psicológico.
HISTORIA
CLINICA Apellidos y Nombres: M. S
Lugar de Nacimiento: Caracas-Venezuela.
Fecha de Nacimiento: 25-03-1967
I. Datos de identificación: Sexo: Femenino
Edad: 56 años.
Instrucción: Abogada
Reside en: El Encanto Los teques, Miranda

Acude voluntariamente a consulta principalmente por motivos académicos
sin embargo muestra interés y colaboración al ser entrevistada para hablar
de su estrés y ataques de ansiedad recurrentes, debido a su situación laborar.
II. Motivo de consulta o
Presenta una situación complicada en su trabajo y en su casa, en ocasiones
referencia: suele tener discusiones con su esposo por el trabajo porque sale tarde
debido a que trabaja en caracas y se encuentra aquí en los teques , también
manifiesta molestia por las condiciones en las que la ponen a trabajar, bajo
salario e injusticias a la hora de asistir, debido a que no toman en cuenta la
distancia ni la gasolina, en los últimos días ha presentado múltiples cefaleas
en la noche.
La evaluada presenta hipertensión y dolores constantes en las piernas y

brazos, lo cual la ha dejado varios días sin poder moverse, por otro lado
III. Antecedentes del personales y un largo hilo de hipertensión en su familia, padre, madre, esposo y
familiares : hermanos, también de diabetes tipo l por parte de su padre y su hija
menor, también dicha hija no solo padece diabetes tipo l sino también
epilepsia.
IV. Observaciones Características Físicas.
Generales:
Se trata de una persona que en su rostro expresa una gran
preocupación, ansiedad e inseguridad, su aspecto físico denota, más
edad de la referida, su contextura es gruesa con un poco de sobre
peso, su color de piel es blanco, su cabello es corto y amarillo, sus
ojos verdes y su altura aproximada es un metro cincuenta y cinco.
Características del Ambiente.
El instrumento fue aplicado en la residencia de la evaluada,

Ubicada en el estado miranda, los Teques, Res, El encanto. El
espacio fue la sala de la casa, cerca de la ventana, donde ella
misma decidió cerrar las ventanas y la cortina porque la luz del
sol la incomodaba.
Aplicacion de tecnicas e Guia de observación y recolección de datos
instrumentos:
Evaluación Cognitiva Montreal ( MOCA)
Examen mental
Los instrumentos presentados sirvieron como una herramienta para

evaluar las habilidades cognitivas funcionales en M.S, Ambas
Integracion de
proporcionaron una estimación sobre la capacidad de seguir
resultados: instrucciones, resolver problemas, memorizar y mantener
orientación y calma a la hora de responder preguntas de selección
simple.
V. Examen mental: M.S. Se mostro de forma ansiosa y a su vez tranquila, haciendo muchas
preguntas al respecto, un comportamiento nervioso y emocionalmente
cerrado a la expectativa de la prueba aplicada. Vestimenta acorde a su edad,
fresca, buen semblante y cuidado personal. Al realizar la primera evaluacion se
tomo su tiempo para leer cada preguntan, volviendo a leer las primeras
preguntas. Borraba muchas veces, decía que no sabía dibujar se le insistió que
la prueba es sin fines estéticos, hacia distintas preguntas de que se le volviera a
pautar las instrucciones de forma insegura y si debía dibujar cada figura de una
forma especifica.
En los primeros minutos, su postura corporal la dirigía hacia otro punto de la

casa, cuando permanecía sentada inclinaba el cuerpo hacia delante, y las
manos sobre los muslos, el tono de voz que empleaba era adecuada y lo
VI. Comportamiento subía cuando trataba temas que le urgía solucionar. Esto generalmente
del paciente: ocurría cuando le hacía preguntas personales, sus declaraciones eran
interferidas por llanto leve y pausado, el que se fue atenuando durante el
proceso.
M.S . se caracterizo por tener una adecuada
articulacion de las palabras tuvo pausas producidas
Observaciones pero el tono de voz fue moderado y suave, No fue
Generales: limitante a la hora de hablar ni proporsionar datos e
informacion , asimismo manifesto su deseo de
continuar en cada pausa.
Comenzamos viendo una persona con nerviosismo e inseguridad, pero luego se

volvió́ una persona más colaboradora. Por otra parte a lo largo de la evaluación se
mantuvo tranquila y confiada a mitad de dicha prueba específicamente en el área de
atención mostro un poco de cansancio preguntando cuanto faltaba para que la
Conclusion:
prueba terminara. La evaluada obtuvo un puntaje de 27 puntos, considerado un
puntaje normal en el rango de deterioro cognitivo. Entiende con facilidad lo que se le
indica y tiene mayor compromiso de concentración a la hora de recordar lo que ya se
ha mencionado antes, sigue instrucción casi sin preguntar ni dudar, logra retener
información y se beneficia con pausas calmadas a la hora de olvidar algo ya indicado.
Anexos
Reflexion
''En la historia clínica queda constancia de
los pasos que se siguieron para llegar a esa
opinión. De allí, la importancia de su
exhaustividad, con el objeto de encuadrar
el mayor número de datos en forma
ordenada y así llegar a conclusiones
válidas.''

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Profesor: Oswaldo Viloria Nombre: Kimberly Quiroz

¿DE QUÉ TRATA ESTA PRESENTACIÓN?

Lugar de Nacimiento: Caracas-Venezuela.

Fecha de Nacimiento: 25-03-1967

I. Datos de identificación: Sexo: Femenino

Reside en: El Encanto Los teques, Miranda

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Características del Ambiente.

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