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    Anexo 02 Ficha de Sintomatologia COVID - 19

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    ᎢꮪADRIAN “PROYT”
    Este documento presenta una ficha de sintomatología COVID-19 y declaración jurada para el regreso al trabajo. La ficha incluye preguntas sobre síntomas de COVID-19 en los últimos 14 días, contacto con casos confirmados, y si pertenece a un grupo de riesgo. El empleado debe responder con la verdad y es informado que declarar información falsa puede perjudicar su salud y la de los demás.

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    Anexo 02 Ficha de Sintomatologia COVID - 19

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    Este documento presenta una ficha de sintomatología COVID-19 y declaración jurada para el regreso al trabajo. La ficha incluye preguntas sobre síntomas de COVID-19 en los últimos 14 días, contacto con casos confirmados, y si pertenece a un grupo de riesgo. El empleado debe responder con la verdad y es informado que declarar información falsa puede perjudicar su salud y la de los demás.

    Descripción original:

    arroz con pollo yas

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    Este documento presenta una ficha de sintomatología COVID-19 y declaración jurada para el regreso al trabajo. La ficha incluye preguntas sobre síntomas de COVID-19 en los últimos 14 días, contacto con casos confirmados, y si pertenece a un grupo de riesgo. El empleado debe responder con la verdad y es informado que declarar información falsa puede perjudicar su salud y la de los demás.

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    Anexo 02 Ficha de Sintomatologia COVID - 19

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    Este documento presenta una ficha de sintomatología COVID-19 y declaración jurada para el regreso al trabajo. La ficha incluye preguntas sobre síntomas de COVID-19 en los últimos 14 días, contacto con casos confirmados, y si pertenece a un grupo de riesgo. El empleado debe responder con la verdad y es informado que declarar información falsa puede perjudicar su salud y la de los demás.

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    SISTEMA INTEGRADO DE GESTION

    SS&T-F12

    FICHA DE SINTOMATOLOGIA COVID-19 Rev.: 03


    Para el Regreso al Trabajo Declaración Jurada
    Fecha:
    Revisado por : Coordinador SIG Aprobado por: RED
    03.12.21

    Declaración Jurada
    He recibido explicación del objetivo de esta evaluación y me comprometo a responder con la verdad:

    ENTIDAD PRIVADA: Protección y Resguardo SA RUC: 20100717124

    Apellidos y Nombres: _________________________________________________________

    Área de Trabajo: _____________________________________________________________

    DNI: _________________________________ Número (Celular): _______________________

    Dirección: ___________________________________________________________________

    En los últimos 14 días calendario ha tenido alguno de los síntomas siguientes:


    SI NO
    1. Sensación de alza térmica, fiebre o malestar
    2. Dolor de garganta, tos, estornudos o dificultad para respirar
    3. Dolor de cabeza, diarrea o congestión nasal
    4. Pérdida de gusto y/o del olfato
    5. Contacto con un caso confirmado de COVID-19
    6. Está tomando alguna medicación (Detallar cuál o cuáles): ……
    7. Pertenece a algún Grupo de Riesgo para COVID-19
    Especifique…………………………………………………………………

    He recibido explicación del objetivo de esta evaluación y he respondido con la verdad.

    He sido informado que de omitir o declarara información falsa puedo perjudicar la salud de mis
    compañeros de trabajo, y la mía propia, lo cual de constituir una falta grave a la salud pública, asumo las
    responsabilidades laborales que correspondan.

    Fecha: / /

    Firma: ___________________

    Importante: El documento impreso adquiere el estado de “Copia No Controlada”. La versión vigente de este documento está disponible en formato digital en el
    directorio correspondiente en el servidor correspondiente. Es responsabilidad de cada usuario trabajar con la versión vigente.

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