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    Ficha Sintomatológica

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    Ficha sintomatológica

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    Código: DVC-SSOMA-PL-06-FM-01

    FICHA DE SINTOMATOLOGIA COVID-19 PARA EL REGRESO O Revisión: 03


    Fecha: 03/12/2021
    REINCORPORACIÓN AL TRABAJO Pág.: 1 de 1

    DECLARACION JURADA

    He recibido explicación del objetivo de esta evaluación y me comprometo a responder con la verdad.

    Empresa: RUC:

    Apellidos y Nombres: DNI:

    Área de trabajo: Puesto de trabajo:

    Dirección (domicilio): Número (celular):

    SI NO

    En los últimos 14 días calendario ha tenido alguno de los síntomas siguientes: (marque con X)

    1. Sensación de alza térmica, fiebre o malestar.

    2. Dolor de garganta, tos, estornudos o dificultad para respirar.

    3. Dolor de cabeza, diarrea o congestión nasal.

    4. Pérdida del gusto y/o del olfato.

    5. Contacto con un caso confirmado de COVID-19.

    6. Está tomando alguna medicación (detallar cuál o cuáles): ________________________

    7. Pertenecer a algún grupo de riesgo para COVID-19

    Especifique:
    * *

    * *

    Todos los datos expresados en esta ficha constituyen declaración jurada de mi parte.
    He sido informado que de omitir o declarar información falsa puedo perjudicar la salud de mis
    compañeros, y la mía propia, asumiendo las responsabilidades que correspondan.

    Firma del trabajador

    Fecha:
    / /
    (dd/mm/aa)

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