Psychoanalytic

Manual de Habilidades
Avanzadas de la Comunicación
para estudiantes de medicina del segundo trienio
Editores:
Ana Inés Galain

Juan José Dapueto
Berta Varela
Documento previo a la publicación
© Comisión Sectorial de Enseñanza Universidad de la República Uruguay

Índice de Autores
María del Carmen Abreu Milán
Licenciada en Psicología
Diploma de Psicoterapia en Servicios de Salud
Ex Profesora Adjunta del Departamento de Psicología Médica
Facultad de Medicina Universidad de la República
Ximena Añon
Doctora en Medicina
Especialista en Medicina Interna
Ex Asistente UDA Cuidados Paliativos
Ex Asistente Clínica Médica A-Hospital de Clínicas
Facultad de Medicina
Universidad de la República
Johana Auesperg
Magister en Psicoterapia.
Dra. Ma. Luisa Banfi

Médica Ginecotocóloga
Diplomada en Medicina Sexual. UDELAR
Coordinadora General de la Diplomatura de Medicina Sexual. Escuela de Graduados. Facultad de
Medicina. Universidad de la República.
Fellow of the European Committee of Sexual Medicine
Fellow en Ginecología Pediátrica y de la Adolescencia ( FIGIJ )
Ana María Bentancor Cabana

Asistente del Departamento de Psicología Medica
Natalia Bernardi
Doctora en Medicina
Diploma en Cuidados Paliativos
Asistente UDA Cuidados Paliativos
Ex Asistente Clínica Médica A-Hospital de Clínicas
Vanesa Bogliacino
Asistente del Departamento de Psicología Medica
Gaston Burghi
Doctor en Medicina
Especialista en Medicina Intensiva
Profesor Adjunto de Medicina Intensiva
Universidad de la República.
Sofía Castro
Especialista en Psicoterapia Psicoanalítica AUDEPP
Asistente del Departamento de Psicología Médica
Pia Correas
Especialista en Psicoterapia Psicoanalítica AUDEPP
Diploma de Psicopatología en tempranos de Aix en Provence
Profesora Agregada del Departamento de Psicología Médica
María de los Ángeles Dallo Campos

Profesora Adjunta del Departamento de Psicología Médica
Juan José Dapueto

Profesor. Director del Departamento de Psicología Médica
Doctor en Medicina – Doctor en Ciencias Médicas (ProInBio)
Especialista en Medicina Interna y Psiquiatría
Integrante del Sistema Nacional de Investigadores de la ANII
Cecilia Durán
Magister en Psicología Clínica
Pablo Florio
Licenciado en Psicología
Especialista en EMDR
Ana Inés Galain

Profesor Adjunto del Departamento de Psicología Médica
María Laura Gasparri

Especialista en Psicoterapia Psicoanalítica de Niños y Adolescentes (Clínica I)
Especialista en EMDR
Ana García Pérez

Asistente UDA Cuidados Paliativos
Ex Asistente del Departamento de Psicología Médica
Gracy Gómez
Ana Laura Hernández

Doctor en Medicina
Magíster en Medicina Familiar y Comunitaria
Profesor Adjunto del Departamento de Psicología Médica
Ingrid Kasek
Doctora en Medicina
Especialista en Fisiatría
Andrea Lorente
Silvina Malvasio
Doctora en Medicina
Especialista en Oncología Médica
Asistente Servicio de Oncología Clínica-Hospital de Clínicas
Ex Asistente UDA Cuidados Paliativos
Laura Mastropierro
Nicolasa Morales
María Otero
Doctora en Medicina
Centro Nacional de Quemados (CENAQUE)
Verónica Pérez Horvath

Licenciada en Psicología (Udelar)
Especialista en Atención Clínica (UFRGS, Brasil)
Magíster en Antropología Social (UFRGS, Brasil)
Lucía Salgado
Especialista en Psicoterapia Psicoanalítica de niños y adolescentes. Clínica Uno.
Natalia Sánchez Borda

María Noel Silvariño

Asistente del Departamento de Psicología Médica.
Jannet Trindade
Licenciada en Enfermería
Nurse del Servicio de Oncología Clínica
Integrante UDA Cuidados Paliativos
Hospital de Clinicas-Facultad de Medicina
Berta Varela
Profesora Agregada del Departamento de Psicología Médica
Psicoterapeuta Habilitante y Supervisor de Audepp
Introducción
De más está decir que el accionar del médico se desarrolla en un ámbito relacional complejo en
el que interactúan el paciente y su familia, los equipos asistenciales interprofesionales, las
instituciones de asistencia, el contexto social y cultural y hasta las políticas de salud.
Para poder desenvolverse de manera efectiva, eficiente y saludable en este entorno de múltiples
interrelaciones, es importante capacitar al estudiante de medicina y, futuro médico, para que
cuente con habilidades comunicacionales y vinculares, articuladas con sus otras competencias
técnicas.
El Departamento de Psicología Médica viene trabajando en esta línea de formación y

capacitación desde hace mucho tiempo, pero el compromiso fue mayor a partir de la
implementación del Plan de Estudios 2008, que propuso el desarrollo de un proceso formativo
progresivo con fuerte énfasis en aspectos vinculares y de la comunicación, en todos los ámbitos
de la práctica profesional.
Se hizo necesario para ello, contar con materiales de lectura para estudiantes, adaptados a
nuestra realidad asistencial, cultural y del contexto de enseñanza y aprendizaje de nuestra
Facultad.
Fue así que en el año 2015 se publicó el Manual de Habilidades Comunicacionales para el
primer trienio de la carrera de doctor en Medicina. En él nos enfocamos en las habilidades
básicas de la comunicación.
Motivados por ese logro, encaramos la producción de un segundo manual, esta vez orientado a
las habilidades avanzadas de la comunicación. En este caso pensamos que el manual va a
resultar de utilidad tanto para los estudiantes de pregrado del segundo trienio, como para
internos, residentes y, por qué no, también para docentes en general dispuestos a abordar estos
temas con los estudiantes.
Este manual, como el anterior, ha sido fruto del trabajo colectivo de todos los docentes del
Departamento. Esta tarea abarcó desde la selección de los contenidos, el formato que pretende
ser lo más interactivo y práctico posible, hasta la edición de los artículos.
El lector se va a enfrentar al comienzo de cada capítulo con una pregunta práctica que alude a
un problema a resolver. Se ha procurado que, a lo largo del capítulo, vaya encontrando
respuestas, con numerosos ejemplos, y que al final pueda preguntarse sobre cuál sería su propia
actitud y acciones frente al problema. Para favorecer la comprensión se han colocado vínculos
con materiales de audio, video y lectura en internet, que esperamos sean de utilidad.
En este momento, es importante agradecer, a todos los autores, muy especialmente a aquellos
profesionales de otros Departamentos o instituciones.
Agradecemos a la Comisión Sectorial de Enseñanza por su apoyo a través de fondos
concursables.
Finalmente un agradecimiento especial a la Prof. Adj. Lic. Ana Inés Galain, quien lideró este
proceso, motivando, impulsando, organizando y editando los materiales del manual.
Como toda obra, ahora queda a consideración de aquellos a quienes está dirigida. Nos gustaría
mucho contar con críticas, comentarios y sugerencias que nos ayuden a mejorar lo que hacemos
cada día para contribuir a la tarea de formación de médicos en nuestra Facultad.
Dr. Juan José Dapueto
Profesor del Departamento de Psicología Médica.
Facultad de Medicina, Universidad de la República
Marzo 2018
Agradecimientos:
Queremos agradecer por su colaboración, apoyo e ideas a la Dra. Verónica Morín, a la Licenciada en
comunicación Sabrina Silva y a las Psicólogas Mary Barros y Gissella Romero.
Índice
Sección 1. La comunicación terapéutica ………………………………………………………….10
- Intervenir, aconsejar y apoyar: Sánchez N, Mastropierro L. y Varela B. ……………………………………11

- Cómo hacer uso de la empatía y no morir en el intento: Salgado L, Castro S y Varela B……………..........23
- ¿Cómo hablar con los pacientes sobre sexualidad?: Bentancor A, Hernández AL y Banfi ML. …………..36
Sección 2. La comunicación con colegas y equipo …………………………………………………47
- Desafío de la Medicina Actual: Destrezas y habilidades para trabajar en equipo:

García Pérez, A, Añón G, Bernardi N, Malvasio S y Trindade J. …………………………………………48
Sección 3. Comunicación con el niño y su familia …………………………………………………57
- ¿Cómo nos comunicamos con un niño con enfermedad crónica y su familia: Durán C y Gasparri ML .........58
- Preparándonos para la intervención quirúrgica: qué decir, cómo y cuándo: Castro S. ……………………...74
- Comunicación en CTI pediátrico y neonatal: Bogliacino V, Mastropierro L y Correas P…………..82
- Consideraciones a tener en cuenta en la entrevista con una mujer embarazada: Morales N………………....90
Sección 4. Comunicación con el paciente que se enfrenta a situaciones difíciles ………………104
El paciente que debe hacer cambios en su vida ……………………………………………………………105

- La comunicación centrada en el proceso de cambio para la adhesión al tratamiento:
Sánchez N, Lorente A, Auersperg J, Gómez G y Francolino C. …………………………………..........106
- Educándonos y educando en asertividad en salud. Gómez G………………………………………………..119
La comunicación factor imprescindible en el cuidado de la salud ………………………………………..130

- Como hablar acerca del cáncer: Hernández AL, Bentancor A y Varela B…………………………………..131
- La comunicación con el paciente crítico internado en Unidades de Cuidados Intensivos (UCI) y el paciente de
riesgo internado en Cuidados Intermedios (CI): Florio P, Burghi G y Otero M. …………………………143
- El paciente con Delirium o Confusión Mental: Otero M y Suárez A. ………………………………………153
- Comunicación con el paciente con adicción a sustancias psicoactivas: Francolino C y Sánchez N...........164
- Pautas comunicacionales para el manejo del paciente con discapacidad neurológica secuelar en
Rehabilitación: Abreu MC, García Pérez A y Kasek I……………………………………………………..172
- Comunicación frente al paciente con dolor: Abreu MC, Bentancor A, Bogliacino V y Florio P……………180
- Comunicación con la persona viviendo con VIH, su pareja y su familia: Pérez Horvath V………………….199
Las malas noticias …………………………………………………………………………………………….211

- Comunicación en el paciente que se enfrenta a situaciones difíciles. Las malas noticias:
Ramos L y Gómez G.. ………………………………………………………………………………………….212
Sección 5. El fin de la vida …………………………………………………………………………221
- Como propiciar una muerte digna. Consideraciones acerca del proceso de morir y de la comunicación en el
final de la vida: Bentancor A y García Pérez A……………………………………………………………222
- Impacto psicosocial de la muerte de un niño. Comunicación con el niño, su familia y el equipo:
Dallo MA. ………………………………………………………………………………………………….230
Sección 1. La comunicación terapéutica
Intervenir, aconsejar y apoyar.
Cómo hacer uso de la empatía y no morir en el intento.
¿Cómo hablar con los pacientes sobre sexualidad?

Intervenir, aconsejar y apoyar
Psic. Natalia Sánchez, Psic. Laura Mastropierro y Prof. Agda. Psic. Berta Varela.
"Porque ese otro es alguien al que vamos conociendo, en un proceso siempre un poco misterioso y
sorprendente, en el que avanzamos a veces a tientas y a veces a ciegas”.
Dr. Gabriel Kaplùn
Mediante la lectura de este artículo el estudiante conocerá diferentes técnicas de entrevista, las que
podrá utilizar en el encuentro clínico con el paciente.
Al lograr diferenciarlas, será capaz de seleccionar la más adecuada según la situación clínica, el
contexto y el tipo de paciente, con la finalidad de lograr una intervención eficaz.
La entrevista médica es el instrumento a través del cual obtenemos la información que necesitamos,
para cumplir con el objetivo que perseguimos. Es un instrumento muy versátil, por lo que es posible
adaptarla según la finalidad, el marco en que se está realizando y el estilo del entrevistador o
características del entrevistado.
La realización de un diagnóstico, la comunicación del mismo y la indicación de un tratamiento son

actos esenciales de la práctica médica. Un diagnóstico correcto e integral es la condición sine qua non
para una terapéutica eficaz. Este proceso diagnóstico-terapéutico sucede a través del encuentro y la
comunicación establecida entre ambos actores, el médico o el equipo de salud y el paciente.
De acuerdo con Kurtz (2010) para lograr una comunicación efectiva1, es necesario cumplir cinco
principios básicos:
1. Interacción versus trasmisión directa

2. Reducción de la incertidumbre
3. Planificación de metas
4. Dinamismo
5. Modelo helicoidal
1. Interacción versus trasmisión directa, pretende establecer un campo común con una
1
Moore, P., Gomez, G., Kurtz, S., & Vargas, A. (2010). La comunicación médico paciente: ¿Cuáles son las
habilidades efectivas?. Revista médica de Chile, 138(8), 1047-1054.
comprensión mutua. Hay intercambio y “feedback” (retroalimentación), hay oportunidades
para intercambiar preguntas y respuestas, clarificaciones, etc.
2. Reducir la incertidumbre. La incertidumbre distrae la atención e interfiere con la precisión, la
eficacia y la relación. Es posible reducirla por ejemplo al explicitar cómo se llevará a cabo un
estudio o tratamiento indicado por el equipo médico. Apuntará a fortalecer la relación, la
eficiencia y la precisión.
3. Planificación de metas. Lograr la efectividad implicará alcanzar los resultados que han sido
previamente definidos por ambos.
4. El dinamismo. Significa que el médico debe reaccionar a la conducta del paciente. Requiere de
la flexibilidad del médico, para lograr adaptarse según el paciente y sus circunstancias.
5. El modelo helicoidal. Llegar y hacer no es suficiente, requiere volver una y otra vez sobre la
información otorgada por el paciente para lograr cada vez una mejor comprensión.2
Smith (2012) por su parte propone utilizar la fórmula preguntar–informar–preguntar para saber
cuál es el conocimiento de base del paciente. Preguntar qué sabe el paciente ayuda al clínico a
adaptar mejor su mensaje. Una vez comprendidas las necesidades del paciente, se intercambian
contenidos (informar) corrigiendo falsas creencias o malentendidos y clasificando los datos en
secuencias para facilitar su asimilación. Se observan las reacciones del paciente a medida que se
analiza la información (diagnóstico y/o pronóstico), expresando empatía, reconocimiento,
comprensión, respeto y apoyo.
-Según lo que muestra la placa usted tiene neumonía, ¿sabe lo que implica?
-Bueno, en verdad soy tisanera en un CTI y en esta época del año he visto varios
pacientes así. Me da un poco de miedo la enfermedad y a la vez internarme sería muy
complicado en este momento.
-En realidad no pensábamos internarla. Imagino que los pacientes que usted ve en el
sector donde trabaja son situaciones muy graves pero no es su caso. Lo que muestra la
placa es un foco pequeño en el pulmón derecho, y consideramos que va a evolucionar
muy bien con el tratamiento antibiótico y realizando reposo y demás cuidados como
buena alimentación e hidratación. Todo esto lo puede realizar en su casa. ¿Tiene
antitérmicos en su casa? Podría tener fiebre alta estos días.
El volver a Preguntar apunta a lograr una síntesis de la información, por ejemplo, "Sólo para estar
seguros de que estamos hablando de lo mismo, ¿puede decirme lo que ha entendido hasta ahora?”.
2
Una vez que el paciente nos dice lo que comprendió, tenemos la posibilidad de corregir cualquier
malentendido y repetir los mensajes importantes, de forma de reafirmar lo que queremos que el
paciente recuerde.
A tener en cuenta: es importante no dar más información hasta que el material inicial sea
clarificado y asimilado por parte del paciente, simultáneamente se evalúan y abordan las
reacciones emocionales del paciente.
La utilización de esta fórmula mejora la comprensión de la información, la relación médico
paciente y como consecuencia su adherencia al tratamiento.3
La repetición, la reiteración, el feedback son elementos esenciales de una comunicación efectiva. En

este proceso interaccional se pondrán en juego un conjunto de técnicas verbales y para verbales
empleadas por el entrevistador/ médico en su doble papel: A. Receptor y B. Emisor de mensajes.
Dentro de las técnicas verbales encontramos las técnicas no directivas (paráfrasis, reflejo de las
emociones, clarificación y resumen) y las directivas (indagación, interpretación, encuadre,
confrontación, afirmación de capacidad, información e instrucciones). 4
Las técnicas no directivas son aquellas que invitan a poder expresar libremente lo que se quiere decir,
favoreciendo la alianza establecida con el paciente, el buen clima y por tanto la confianza. El médico
transmite al paciente lo que ha escuchado, atendido y comprendido desde su punto de vista.
Fernández-Liria y Rodríguez-Vega (2008) las han denominado técnicas «facilitadoras de la narrativa
del paciente», ya que invitan a que sea éste el que explore en su propio discurso.5
En las técnicas directivas de intervención verbal, el entrevistador ejerce una influencia directa sobre el
entrevistado. Se trata de preguntas o afirmaciones activas que parten de las hipótesis del entrevistado,
centradas en la evidencia científica y en su experiencia clínica. Su empleo es más complejo que el de
las técnicas no directivas, y se recomienda no introducirlas hasta que el vínculo esté bien establecido.6
3
Fortin VI, A.H. et al, Smith’s Patient-centered interviewing: An Evidence-Based Method, Third Edition,
EEUU, Mc Graw Hill, 2012. Pág.134 - 136
4
Rojí, M.ª, B. (1994). La entrevista terapéutica: comunicación e interacción en
psicoterapia. Madrid: UNED.
5 6
- Perpiñá, C. (2014). Manual de la entrevista psicológica. Ediciones Pirámide
¿En qué situaciones se utilizan unas u otras técnicas, por qué y para qué?
Técnicas NO DIRECTIVAS
La Paráfrasis, es una técnica muy útil en aquellas situaciones en las que el paciente se siente desbordado por
sus emociones, o bien ante aquellos pacientes que se centran en los aspectos emocionales y evitan mencionar
otros problemas o contenidos.
La utilización de esta técnica permite mostrarle al paciente que hemos entendido el significado central de su
mensaje ya que éste escucha cómo otra persona lo percibe, también ayuda al paciente a ordenar y expresar su
pensamiento. El entrevistador centra la atención sobre el contenido cognitivo del mensaje y finalmente
facilita la comprobación de que ha entendido de forma correcta.
Esta técnica permite mejorar el vínculo y el uso de la empatía por parte del estudiante o el médico.
El Reflejo de Emociones o Sentimientos se centran en la emoción manifiesta que acompaña el mensaje

verbal del paciente, tanto en su identificación como en la intensidad con la que se presenta. Permite mostrarle
al paciente que se ha comprendido adecuadamente tanto lo expresado verbalmente como las emociones que
acompañan lo que ha expuesto. El uso de esta técnica puede resultar difícil, requiere haber establecido
previamente una sólida relación médico paciente, ya que el paciente puede molestarse al señalarle la
emoción que percibimos si éste no es consciente, o el momento no es el adecuado.
− “¡Es que no entiendo cómo pudieron equivocarse en algo tan simple! Yo no estudié medicina y pude
darme cuenta. En su momento le dije al otro médico y él no me escuchó. Me atendió rápido y me
dijo que si en farmacia me daban eso, era lo que tenía que tomar.
− Julián, entiendo que esto lo angustie, lo preocupe y hasta lo enoje. Vamos a hacer todo lo posible por
aclarar esta situación y que esto no vuelva a suceder.”
El Resumen es una síntesis de la entrevista o un fragmento de ella, para mostrar la información y las
emociones que han surgido en el paciente, y que el médico desea subrayar. Permite exponen los distintos
temas para que el paciente pueda corregir o avalar la información, generando una agenda, señalando e
identificando los temas centrales a tratar. También facilita el pasaje de una temática a otra, da un alivio al
paciente ya que amortigua la intensidad de las emociones que se pueden desplegar durante la entrevista y
chequea la información dada. Por ejemplo: durante el resumen se hacen pausas que permitan al paciente
manifestar si estamos en lo correcto. Esto se puede apoyar con preguntas del tipo: ¿esto es así?, ¿he
comprendido correctamente?
La Clarificación es la intención de aclarar aquel tramo de la entrevista que no hemos comprendido, por lo
tanto le solicitamos al paciente que repita o dé un ejemplo de lo antes expresado. Existen tres formas posibles
de emplear esta técnica. 1. solicitar al paciente que reitere lo que ha dicho, por ejemplo “disculpe pero no he
comprendido ¿puede repetirlo?”, 2. Hacer una afirmación seguida de una pregunta cerrada “si he
comprendido correctamente su malestar actual tiene que ver con el tiempo que ha pasado internado, ¿Es
así?”, 3. Pregunta doble o con opciones “Entonces lo que más le molesta es la larga estadía hospitalaria o que
el tratamiento se postergó?”.
Permite que los mensajes queden claros, para poder identificar adecuadamente los problemas a resolver.
Para favorecer la comunicación con el paciente y mantener un buen vínculo existen algunas consideraciones
a la hora de emplear Técnicas No Directivas, que el estudiante o el médico deberían cuidar
Emitir mensajes verbales y no verbales que sean congruentes.

No repetir los mensajes empleando exactamente las palabras del paciente, de modo que éste no tenga la
sensación de que el médico repite de forma automática lo que ha dicho.
Evitar empezar siempre los mensajes del mismo modo (por ejemplo, «parece que quieres decir que...»)
para no crear la impresión de mantener una escucha mecánica o excesivamente psicológica o
pseudopsicológica.
Permitir que el paciente confirme el mensaje enviado o lo corrija, por ejemplo cuando el paciente dice “sí,
así es, tal como Ud. dice “, “lo comprendió bien”, ·no, no es así”, “no quise decir eso”, “tal vez no me
expresé bien”.
Estar atento al lenguaje no verbal y dar mensajes no verbales que transmitan que se está prestando
atención y se está comprendiendo, por ejemplo, asentir con la cabeza mostrando acuerdo, sonreír, hacer
gestos con las manos ocasionalmente, expresividad facial, cuidarse de escribir y no mirar al paciente.
En suma, la técnica de entrevista no debe mecanizarse sino que es dinámica y contexto dependiente.
TÉCNICAS NO DIRECTIVAS
Técnica Descripción Ejemplo
PARÁFRASIS o El médico repite con sus propias "…Entonces, según yo

Reflejo del contenido
palabras el contenido cognitivo entiendo, Ud. me dice que
de lo que el paciente acaba de lo que le ocurre es que…·"
decir.
REFLEJO de emociones Se enfatiza en las emociones "…Veo que se pone muy
o sentimientos
que se manifiestan de forma triste al hablar del
directa. Se puede incluir tanto la tratamiento "
emoción como la intensidad.
RESUMEN Se ofrece una síntesis de lo "...De todo lo que hemos
comunicado durante un período hablado entiendo que lo
temporal, subrayando lo más que a Ud. le preocupa en
relevante de los aspectos relación a su salud es… ¿Es
cognitivos/ emocionales. Tanto correcto?"
desde el médico como desde el
paciente.
Clarificación Comprobar que se ha "... Si entendí
comprendido correctamente el correctamente, lo que a Ud.
mensaje. Admitiendo que algo más le molesta es tener que
puede haber sido confuso y permanecer unos días más
requiere ser aclarado. internado... ¿Esto es así?”
“...No me quedó muy claro
el relato de los síntomas
previos al ingreso,
podríamos volver sobre
ello?"
Técnicas DIRECTIVAS
Estas son técnicas de intervención verbal en las que existe una influencia directa sobre el paciente. Se parte
de las hipótesis del médico y, están centradas en su experiencia clínica y en la evidencia científica.
Para la Indagación o el Sondeo, hay dos grandes categorías de preguntas: 1. Abiertas y 2. Cerradas. Las
preguntas abiertas dan lugar al relato del paciente sobre lo que le ocurre, derivando en respuestas más
extensas. Este tipo de preguntas son las que se utilizan en la apertura de la entrevista, o cuando hay algo
sobre lo que nos interesa profundizar de la historia del paciente. Por ejemplo sobre el motivo de la consulta,
la historia del padecimiento actual, dejando que sea el paciente quien estructure el discurso con sus propias
palabras. Es conveniente no interrumpirlo salvo que sea necesario.
Comenzamos con adverbios interrogativos como por ejemplo; ¿Por qué consulta?, ¿Qué lo trajo hoy a la
consulta?, ¿Cómo pasó? Aunque también puede ser una frase que invite al paciente a desarrollar sus ideas,
¿Hay alguna cosa más de la que Ud. quiera hablarme?. La pregunta que se realiza no debe dar la impresión
de que esperamos un si o un no, sino que tenemos disposición a escucharlo.
Las preguntas cerradas son útiles para obtener información específica como es el caso de completar la
semiología, realizar la anamnesis, aclarar aspectos concretos de lo dicho por el paciente o al momento de ir
cerrando la entrevista médica. Las preguntas comienzan con adverbios interrogativos como por ejemplo:
“cómo”, “cuándo”, “quién”, o “dónde”, pero con expresiones que acotan la respuesta. Por ejemplo “¿Cuánto
hace que apareció el dolor?”, “¿Qué estaba haciendo Ud. en ese momento?”, “¿Era de tipo puntada, era algo
opresivo, era como un ardor?”, “De cero a 10, si cero es nada de dolor y 10 es el dolor más intenso que ha
tenido, ¿qué número le pondría?”, “¿Señale las partes de su cuerpo que le duelen?”, “¿Ese dolor se extiende
hacia alguna parte?”, “¿Qué le mejora o empeora?”, “¿Hizo algo para calmarlo?”, “¿Tiene alguna otra
molestia?”
En general las preguntas cerradas se utilizan luego de haber realizado preguntas abiertas y en situaciones de
emergencia o situaciones agudas.
La Interpretación es una intervención verbal a través de la cual el médico tiene como objetivo identificar
conductas, patrones de comportamiento, deseos y sentimientos que han ido surgiendo o están implícitos en lo
dicho del paciente.
Este concepto no refiere a la interpretación del orden psicoanalítico. Esta técnica se utiliza cuando el médico
ya tiene un diagnóstico o tiene que intervenir por alguna razón, no puede emplearse sin previa introducción.
Ampliar o Amplificar la perspectiva. El médico busca ayudar al paciente a observar, explorar otras
posibilidades, a mirar los problemas desde otro ángulo. Es útil cuando hay dificultades en el proceso de
adaptación a la enfermedad. Esta técnica otorga otras formas de enfocar el problema (mirada de
caleidoscopio), abre nuevas posibilidades y potenciales soluciones. Su objetivo es considerar la posibilidad
de otros modos de ver la realidad. Se utiliza en situaciones complejas y es útil para llegar al diagnóstico o en
situaciones de dificultades de adherencia al tratamiento. En general ya se hicieron otros intentos de
clasificación u otras técnicas de entrevista y fracasaron. Por ejemplo las informaciones brindadas por el
paciente son contradictorias y no permiten arribar a un diagnóstico, existen dudas de cómo el paciente está
manejando la información o la información que da el familiar y el paciente es contradictoria.
La Confrontación consiste en explicitar contradicciones en lo que el paciente está diciendo y/o en sus
conductas. Los objetivos son explorar modos diferentes de percibir algún aspecto de la enfermedad o poner
en evidencia las discrepancias en/entre lo que dice, sus pensamientos, sentimientos o conductas. Se
recomienda emplearla únicamente cuando hay evidencias suficientes de la incongruencia; apoyarla con
ejemplos específicos evitando generalizaciones; añadir una clarificación al final de ésta, y emplear un tono
de voz y un lenguaje corporal que indiquen preocupación y apoyo pero no enfrentamiento, dado que no se
trata de ofrecer una crítica sino una retroalimentación constructiva. Recuerde que no es una confrontación
con el paciente, sino con aspectos del discurso.
Para utilizarla debe existir un buen manejo de la relación médico-paciente, un nivel de confianza
previamente establecido y predisposición para el cambio por parte del paciente. No la emplearemos en
momentos de alto estrés emocional, ni al final de la entrevista, pues es necesario tiempo para evaluar y
trabajar sobre los comentarios y reacciones emocionales del paciente.
Promover la Autonomía y la autoeficacia. A través de esta técnica, el médico muestra al paciente su

capacidad para realizar una determinada actividad o cambio de conducta en relación a la salud. En general
se utiliza en pacientes crónicos que tienen que aprender a manejar una medicación, por ejemplo la insulina.
Los objetivos son, trasmitir al paciente que tiene la capacidad para aprender y realizar lo que se le indicó y
que puede hacerse cargo de esto. Es importante trasmitir que esto se dará en un proceso que culmina en el
logro de la autonomía del paciente. Por ejemplo, en el paciente que debe suministrarse insulina, al principio
es asesorado por el equipo de enfermería sobre cómo hacerlo, paulatinamente el paciente irá incorporando la
técnica y finalmente lo realizará en su domicilio de manera autónoma. Se muestra a éste sus logros, en la
medida que los va alcanzando, cuyo contexto es el de lograr su autocuidado.
Se recomienda utilizar esta técnica para facilitar la educación del paciente. Es un instrumento para la
adquisición de conocimientos y aptitudes que le permitan desarrollar habilidades para manejar la
medicación, asumir la responsabilidad por el cuidado de su salud y estimular la participación en el
tratamiento.
Informar. Consiste en brindar información durante la entrevista médica sobre algún aspecto relevante para
el paciente. Los objetivos son, ayudar al paciente a identificar alternativas para su tratamiento, evaluar
consecuencias de cada una de las alternativas por las que opte o decisiones que se adopten. Por ejemplo, si
un paciente no acepta determinado tratamiento analgésico (morfina), es necesario evaluar la información o
creencias que posee, para rectificarlas de no ser correctas o disipar mitos. El paciente puede decir: “¿Por qué
me está indicando morfina, eso no es para pacientes que están muriendo?” o “No quiero que me den morfina
porque me puedo volver adicto”.
Otro ejemplo es mostrar lo favorable de realizarse la mamografía o el seguimiento post tratamiento
oncológico.
En esta técnica debemos tener en cuenta la forma y el contenido, ya que no es igual trasmitir una
información específica como puede ser la dosificación de un fármaco, que brindar educación sobre la salud.
La forma de dar la información, debe ser adaptada al paciente y al contenido de la información. Por ejemplo
cuando es una mala noticia ya sea por el diagnóstico de una enfermedad o una dificultad en el tratamiento es
conveniente seguir el protocolo de seis pasos de Buckman: 1. Preparación 2. Ver que sabe el paciente, 3. Ver
que quiere saber 4. Información 5. Contener las reacciones emocionales 6. Planes a Futuro.7 (ver en la
sección 4, la comunicación de malas noticias).
Apoyar. Esta técnica está estrechamente relacionada con la técnica precedente y la que le sigue, ello implica
que la tríada Informar – Apoyar – Aconsejar forman parte de la tarea del equipo de salud, al mostrar
disposición para explicarle al paciente lo que le ocurre, contenerlo emocionalmente y brindar una derivación
pertinente.
Su presencia favorece la adopción de conductas saludables y tiene influencia sobre la evolución y la
adhesión a enfermedades crónicas. La ausencia de apoyo social8 puede afectar el funcionamiento fisiológico,
por ser un recurso de afrontamiento del estrés y un amortiguador de sus efectos.
Hay tres aspectos básicos del apoyo que se brindan al paciente y su familia: Apoyo emocional, Apoyo
instrumental y Apoyo informacional. El apoyo emocional permite al paciente sentirse estimado, respetado,
comprendido y acompañado. El apoyo instrumental implica la disponibilidad de ayuda directa en forma de
servicios o recursos (Martín, Sánchez y Sierra, 2003), para la resolución de problemas prácticos en el caso
7
Fortin, A. H., Dwamena, F. C., Frankel, R. M., & Smith, R. C. (2012). Smith`s Patient-Centered Interviewing An
Evidence-Based Method. LANGE. Pag. 141
8
Thoits (2002) propone definir el apoyo social como el grado de satisfacción de las necesidades sociales básicas de la
persona a través de la interacción con otros. Estas necesidades básicas son las de afiliación, afecto, pertenencia,
identidad, seguridad y aprobación.
de enfermos con incapacidades o enfermedades crónicas. El apoyo informacional se intensifica durante el
transcurso de la enfermedad, contribuyendo al ajuste en la adhesión al tratamiento. La información permite
comprender la enfermedad y adaptarse mejor a los cambios que la acompañan.
Si bien a veces el énfasis está puesto más en un aspecto que en el otro, se encuentran subyacentes,
interactuando conjuntamente, no es que puramente se proporcione apoyo emocional y no instrumental.
Cuando damos apoyo informacional por el solo hecho de recibir información ya se está dando apoyo
emocional.
Aconsejar. Es una técnica que se puede considerar una variación de la técnica precedente (Informar) y
consiste en dar las pautas sobre cómo realizar alguna tarea u actividad o sobre cómo implementar un
tratamiento. Se recomienda utilizar un lenguaje adecuado y adaptado al paciente, claro y sin incongruencias,
explicando qué es lo que se espera que haga. Indicando cada uno de los pasos de forma detallada, por
ejemplo: “para la próxima semana le propongo que haga una lista de las conductas que le resultan más
difíciles de cambiar”; o “por favor, tome nota de las horas del día en el que tiene deseos de tomar alcohol,
registre los pensamientos y sentimientos de ese momento”. Luego de enunciar las recomendaciones,
comprobar que el paciente las ha entendido, “¿has entendido en qué consiste la tarea planteada?”.
TÉCNICAS DIRECTIVAS
Técnica Descripción Ejemplo
Indagación o El médico utiliza preguntas, “¿Podría contarme que lo
Sondeo abiertas o cerradas para trajo a la consulta hoy?, ¿Me
buscar la información que daría un ejemplo de eso que
necesita. dice?, ¿Está triste?, ¿Desde
hace cuánto se siente así?,
¿Todos los días?...”
Interpretación El médico le plantea al “Será que esto que a Ud. le
paciente el significado que ocurre se debe en parte a...”
tienen para él
las conductas y/o las
emociones que percibe este.
Ampliar o Amplificar la El médico ofrece una nueva “Podemos hablar hoy de
manera de ver las cosas. cómo viene con el tratamiento
Perspectiva
para la diabetes, es lo que
parece estar preocupándole
más en estos momentos. Que
le parece si… otra alternativa
podría ser…”
Confrontación Se le manifiesta al paciente “…Por un lado Ud. me dice
alguna discrepancia, de modo que está tomando la
que pueda volver consciente medicación y realizando la
este aspecto de su funcionar. dieta pero por otro laso sus
valores continúan dando
alterados...”
Promover la Autonomía y la Comunicación al paciente de “Has avanzado mucho desde

que comenzó la dieta...
autoeficacia su capacidad para realizar una Puedes dar el siguiente
actividad, tratamiento o paso...”
cambio en su estilo de vida
Información Comunicación de hechos, “Esta tarde vendrán a
datos, diagnósticos, colocarle un Holter, Ud. sabe
terapéutica que permita lo que es y para qué?
disminuir la incertidumbre.
Apoyar Brindar apoyo al paciente y “Entiendo que comenzar a

su familia a nivel emocional, inyectarse la insulina es una
instrumental e informacional. gran cambio en su vida. ¿Le
gustaría que habláramos
sobre la técnica, el uso de las
lapiceras y donde
conseguirlas?”.
Aconsejar Conjunto de pautas sobre Uds. Me dice que tiene
cómo hacer algo. dificultades para recordar
tomar la medicación. Quizás
podría utilizar los
organizadores de medicación
que ya traen indicados los
días. Puede colocar la
medicación una vez a la
semana y ver si le resulta
efectivo.
Te invitamos a mirar el siguiente video para Observación de técnicas:

https://www.youtube.com/watch?v=6RcN5VNF5Cc (Ver minuto 12:11)
Resumen
La incorporación de habilidades avanzadas en la comunicación, en la formación médica, es una herramienta

que facilita la atención del paciente y el funcionamiento del equipo de salud. Epstein & Hundert (2002)
definieron las competencias profesionales como “el uso habitual y reflexivo de la comunicación, el
conocimiento, las habilidades técnicas, el razonamiento clínico, las emociones, los valores y la reflexión en
la práctica cotidiana para el beneficio del individuo y la comunidad”
En este capítulo se han descrito un conjunto de técnicas verbales que se pueden emplear en la entrevista con
el paciente y su familia. Las técnicas verbales, no directivas y de escucha: paráfrasis, reflejo de emociones,
clarificación y resumen abordan la información más importante, reflejan emociones, sintetizan
preocupaciones y las emociones manifiestas más significativas, aclaran las incongruencias pidiendo
ejemplos concretos. Esto debe realizarse sin interrumpir al paciente y estimulando a que continúe hablando.
Las técnicas directivas o de influencia: Indagación, Interpretación, Amplificación, Confrontación, Promoción
de la Autonomía y autoeficacia, Información, Apoyo y Consejo; se centran en el tema de la consulta, para
obtener información específica, identificar aquellos aspectos implícitos o contradictorios, emergentes del
discurso o de la conducta del paciente ayudándolo a encontrar formas alternativas para tratar el problema de
salud.
Estas técnicas se introducen, adquieren y perfeccionan con el entrenamiento y con el aumento de las
responsabilidades asistenciales, es importante contar con un supervisor para discutir su uso y también el
trabajo con grupo de pares.
Esta descripción es una guía que cada médico adaptará según su estilo personal, su experiencia o las
necesidades de su trabajo. Algunas de ellas son más complejas y difíciles, requiriendo un conocimiento de la
vida emocional del otro.
Por ejemplo la confrontación se puede volver una batalla si no se ha logrado construir una buena relación
médico paciente, enmarcada en la ética profesional, logrando un buen vinculo, adecuado manejo el tiempo
del paciente y la comprensión del paciente en ese tiempo. Por lo tanto, de no estar seguro es mejor utilizar
otra técnica como la clarificación. Una buena estrategia de auto aprendizaje y autoevaluación es hablar con
un colega para escenificar el tramo de la consulta que genera dudas y volver a ver cómo realizarla.
Es importante saber que el tema a tratar con el paciente no se agota en un solo encuentro, el médico puede
volver a él en otro momento de la entrevista o en otra entrevista y esto no quiere decir que esté desordenado,
sino que hay una necesidad de profundizar o aclarar la información. Es un recorrido en forma de bucle
donde se pasa por el mismo lugar pero no por el mismo punto, de forma helicoidal.
Bibliografía recomendada
Almagiá, E. B. (2014). Apoyo social, estrés y salud. Psicología y salud, 14(2), 237-243.
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Rojí, M.ª, B. (1994). La entrevista terapéutica: comunicación e interacción en psicoterapia. Madrid: UNED.
Cómo hacer uso de la empatía y no morir en el intento
Lucía Salgado, Sofía Castro, Berta Varela
La lectura del siguiente artículo permitirá reconocer el uso de la empatía desde el rol de estudiante, en
relación al paciente, al equipo de trabajo y sus pares. Permite además profundizar en el conocimiento del
valor terapéutico del uso de la empatía en la relación médico paciente, entendiendo este aprendizaje como un
aprender a ser.
A partir de esto se buscará que el estudiante pueda desarrollar empatía y utilizarla como herramienta en el
encuentro con el paciente. Para cumplir con dicho objetivo se presentarán algunas técnicas.
En lo especifico de la relación médico / estudiante de medicina – paciente desarrollaremos en relación al

paciente y el vínculo en: el reconocimiento del timing de la entrevista médica, la auto observación de las
emociones, el manejo de la distancia óptima para el ejercicio de una comunicación efectiva y empática y la
contemplación los aspectos éticos.
En relación al médico / estudiante de medicina haremos hincapié en el manejo de la reacción emocional,

subrayando la importancia de preservar el espacio personal, y pensando en generar espacios donde lidiar con
las preocupaciones que nos despiertan los pacientes.
Empatía incidirá en:
a) Rol
b) Relación del equipo asistencial
c) Relación estudiante/ médico- paciente
d) Aspectos personales
Conceptualización de Empatía:
La empatía es definida por algunos autores como un atributo cognitivo o un atributo emocional, mientras
que otros la definen como una combinación de ambos. (Hojat, 2016). El concepto de cognición (Colman,
2001) se define como como las actividades mentales involucradas en la adquisición y procesamiento de
información para un mejor entendimiento. (Ej.: comprender el funcionamiento: manera de pensar, sentir y
actuar).
Hojat (2007) complejiza el concepto de empatía y lo contextualiza en el ámbito de la atención al paciente,

entendiéndola como: “un atributo predominantemente cognitivo que involucra un entendimiento de las
experiencias, inquietudes y perspectivas del paciente, combinado con la capacidad de comunicar ese
entendimiento” (Hojat, 2016, pp. 73). La empatía en el cuidado del paciente satisface las necesidades de
afiliación y de soporte. En esta línea Wachtel (1993), afirma que para lograr una comprensión más compleja
del concepto se necesita también cambiar el modelo, pasando del “de una persona” al “de dos personas”. En
el primer modelo, el profesional no se involucra sino que es un observador “anónimo” de la situación. Busca
comprender la situación y solo devolviendo esa comprensión la empatía ya estaría lograda y funcionaría
como herramienta. Para este modelo el profesional entiende que puede captar la vivencia del paciente por
completo y ello es suficiente. En cambio en el modelo de dos personas el peso estará en el vínculo, y
empatizar dependerá de la experiencia compartida. Las vivencias se comprenderán en medida que se
compartan con el paciente, incidiendo tanto el discurso como las respuestas emocionales y las propias
sensaciones del vínculo. No se tiene solo en cuenta el discurso sino las emociones que despierta, las
respuestas del paciente y la comprensión de la historia al compartirla.
Mostraremos la misma situación clínica abordada desde los dos modelos
Modelo de una persona
El médico comunica al paciente el diagnóstico de una enfermedad autoinmune, luego de los estudios que
demoraron unos meses.
El médico que le dio el diagnostico le dijo
"Entiendo que esto es un mal momento para usted". El paciente permaneció asombrado por la
información que había recibido y sintió que el médico había entendido que para él era una mala
noticia. Sin embargo, el profesional continuó con la entrevista, por lo que el paciente se limitó a
escuchar al médico que le dio las indicaciones del tratamiento, pudiendo procesar la información
después que se fue, cuando también fueron surgiendo muchas dudas.
Modelo de dos personas.

El médico se prepara para dar el diagnóstico a un paciente que hace largo tiempo espera por los resultados,
está preocupado por lo que tiene que decir y entiende que le va a generar tristeza en su paciente que mantenía
una esperanza que fuese una enfermedad reversible. Lo conoce hace ya más de un año y sabe las
implicancias que tiene para su vida y sus proyectos. El médico sabe que debe mantener una distancia con su
paciente para poder contenerlo mejor en su reacción emocional.
Para comunicarlo tiene en cuenta todo esto y comienza de la siguiente forma.
M: Entiendo que ha estado esperando mucho tiempo por este diagnóstico, y manejamos muchas
posibilidades. ¿Prefiere que lo lea o que pase a explicarlo?
P: ¿Qué es lo que tengo?
M: Recuerda que una de las posibilidades de las que hablamos era de que se tratase de una enfermedad
autoinmune.
P: ¿Es eso entonces?
M: Si (hace un gesto asintiendo) Fue un largo recorrido que hicimos para llegar a este diagnóstico,
¿cómo se siente ahora?
P: Estoy como en shock.
M: Entiendo lo que está sintiendo y lo que significa para usted, podemos conversar de eso ahora y en
sucesivas consultas hablar de los tratamientos ya que sería mucha información.
(El paciente se sintió comprendido en su situación y ello habilitó a que hablara sobre cómo se sentía y
las preocupaciones que tenía, de donde fueron surgiendo preguntas relacionadas al tratamiento y la
enfermedad en sí).
P: Quiero saber todo pero me siento muy confundido y no sé si me voy a poder acordar de todo esto.
M: Si esto es mucha información y es mejor que primero nos ocupemos de cómo se va sintiendo y
seguimos hablando de los tratamientos en la siguiente consulta.
Afectos y emociones y empatía
Los afectos del médico o del estudiante juegan un papel importante para poder hablar de empatía. Las
emociones son respuestas adaptativas que implican aspectos psicológicos y de comportamiento (Gross,
1998). La emoción puede ser útil en la medida que nos ayude a adaptarnos a diferentes problemas y a tomar
ciertas decisiones en base a los sentimientos que experimentemos, nos provee de información acerca de lo
que sucede en el momento e incluso puede advertirnos sobre si algo es bueno o malo.
Las emociones se producen como un conjunto de conductas (J. J. Gross, 1999), experiencias y tendencias
fisiológicas que en conjunto influyen sobre cómo respondemos a los desafíos y oportunidades. Para este
autor las emociones como un fenómeno mente-cuerpo, ya que el aspecto subjetivo es central.
Para que la emoción pueda ser utilizada como una herramienta es necesario poder reconocerlas y manejarlas,
se precisará entonces de la regulación emocional. Este último concepto tendrá que ver con cómo se
experimenta y se expresan las emociones. Por ejemplo la emoción de enojo: implica cambios en la postura,
en los movimientos, en la voz y la expresión verbal.
Gross (1998) entiende por regulación emocional “aquellos procesos por los cuales las personas ejercemos
una influencia sobre las emociones que tenemos, sobre cuándo las tenemos, y sobre cómo las
experimentamos y las expresamos” (Gross, 1998, p. 275).
Entonces la regulación emocional se relaciona con una serie de procesos por los cuales la emoción es
regulada. Una importante característica de la regulación emocional es entenderla como una forma en que
regulamos nuestras emociones y como a través de esto influimos en las emociones de los otros Gross, 1999.
La modulación de la respuesta emocional consiste en influir la respuesta psicológica conductual y la forma

en como la emoción es experimentada. Pero en la relación médico paciente es importante regular la
expresión de la emoción.
El médico del modelo de dos personas puede contactar con sus emociones de pena por el paciente y de
angustia frente a la situación de brindar el diagnóstico. La regulación emocional le permitió mantenerse en
su rol, y desde este lugar mostrar empatía por el paciente.
El paciente percibió que el médico se preocupó por sus reacciones mientras comunica el diagnóstico y se
siente contenido y habilitado para la expresión de las mismas.
El episodio emocional implicará la emoción sumada al contexto. Continuando con el ejemplo del enojo:
implicará la respuesta emocional de enojo pero también el contexto social, las respuestas de los
interlocutores y la interacción que se dará entre ellos.
Gross (2014) diferencia las emociones del humor o estado de ánimo. El estado de ánimo es perdurable
mientras que las emociones muestran la respuesta a situaciones específicas. Para este autor el afecto está más
alto en la jerarquía y es el término que ordena todos: emociones y sentimientos.
A manera de ejemplo de la definición de empatía recomendamos ver el siguiente video:

https://www.youtube.com/watch?v=AyInqn_Hw_E
EMPATÍA CLÍNICA
Autores como Jodi Halpern (2001) habla sobre “Clinical empathy”, lo que podría traducirse como “empatía
clínica”, y está referido al uso de la empatía para mejorar el cuidado de los pacientes. Hojat (2007) desarrolla
un concepto similar y propone el concepto de “compromiso empático” colocando la empatía como una
herramienta a disposición del médico, en la medida que le permite comprender la posición subjetiva del
paciente, por ejemplo la vivencia de enfermedad, o sea la forma en que el paciente percibe su enfermedad.
Al tiempo que se comprende la vivencia subjetiva del paciente se logra entrar en su mundo y conocer sus
creencias sobre el origen de la enfermedad, fantasías, sentimientos , entre otras ideas que favorecerán pensar
al paciente de un modo integral y con esto apuntar las estrategias de comunicación en base a las
características de las ideas antes mencionadas. Para ejemplificar, imaginemos un paciente joven, que
consulta por una tos seca y que el médico en conocimiento de su historia clínica rápidamente asocia a un
síntoma de la alergia. Sin embargo, el paciente muestra una preocupación excesiva por este síntoma. Sería
necesario entonces que el médico pudiera conocer la posición subjetiva del paciente y así poder resolver la
consulta de forma exitosa para ambos. En este caso, el paciente estaba atravesando el duelo por un familiar
cercano y al mismo ha escuchado en las noticias que al Ministerio de Salud Pública le preocupa la
prevalencia en aumento de enfermedades respiratorias para este invierno. Empatizar con esta preocupación
que en primera instancia parecía excesiva y comenzar a investigar sobre la vivencia de enfermedad y el
origen que se le atribuye a la misma y a los síntomas, permite una mejor comprensión de la situación y una
resolución de la consulta gratificante tanto para el médico como para el paciente, ya que este último se siente
comprendido y sus preocupaciones son validadas por absurdas que parezcan.
Wachtel (1993) destaca que al mismo tiempo se debe tener en cuenta que el profesional es un agente de
cambio, a quien se ha recurrido porque algo está mal. De manera que el médico o el estudiante no pueden
quedar tan aprehendido al punto de vista del paciente, tanto como para no permitirle ayudar a reflexionar y
trascender. Las personas necesitan, sentirse comprendidas y apreciadas antes de poder profundizar sobre lo
que están pensando y sintiendo (Wachtel, 1993).
Símbolo de la empatía del movimiento: http://www.empathysymbol.com

Empatizar implicará el doble movimiento de comprender y mostrar los modos de funcionamiento o vínculo
que pueden ser dañinos para el paciente (Wachtel, 1993). Mostrar estos aspectos al paciente puede generar
malestar y dolor y ser sentido como un ataque, de manera de que cómo lo hagamos deberá ajustarse a las
características del paciente.
Por ejemplo, una paciente de 40 años concurre a la policlínica para seguimiento de su hipertensión arterial.
Cuando el médico revisa su historia nota que ha tenido buena adhesión al tratamiento y asistencia a los
controles médicos, pero al realizar la entrevista constata que hace dos meses la paciente abandonó la
medicación y sigue poco la dieta. Se dispone nuevamente a dar explicaciones cuando chequea en la historia
que otro colega aplicó el cuestionario de violencia doméstica. A raíz de estos datos el médico comienza a
indagar sobre violencia doméstica y cómo este hecho ha afectado la adhesión al tratamiento, aunque al
comenzar a abordar el tema la paciente mira hacia abajo y dice: “De eso no quiero hablar”. Aquí es donde la
empatía puede ser pensada como herramienta de cambio: Lo primero que se debe hacer es empatizar con las
dificultades de comprensión o la resistencia del paciente a profundizar en algunos aspectos: “Entiendo que
no es fácil para usted plantearme algunos temas”. Así se señalan dos cosas: la comprensión acerca del afecto
que eso despierta y la dificultad y resistencia por parte de la paciente a abordar determinados aspectos de su
vida.
Esta doble función de la empatía ayuda a sumergirse en el mundo de temores del paciente. Por un lado el
médico tranquiliza ya que demuestra una comprensión auténtica sobre que eso es doloroso y que ahora
mismo entiende que es algo en que no va a seguir profundizando y el paciente comprende que se le está
dando tiempo para que lo hable en un momento que crea oportuno. Pero al mismo tiempo lejos de ignorarlo
trae el tema a la conversación buscando que al sentirse el paciente comprendido sienta que puede abordar el
tema en un contexto cuidado y seguro, a la vez que permite establecer un vínculo interpersonal que resulta
gratificante para ambas partes.
En relación a la adhesión al tratamiento el médico ya conoce que no es un problema de comprensión ni de
información por lo que revee sus estrategias en relación a la misma.
“Es bueno que Ud. haya venido a los controles y me muestra que está preocupada por su salud, y también
entiendo que le resulte difícil seguir el tratamiento, le parece retomar la medicación esta semana? la semana
que viene seguimos con los controles y buscamos otras estrategias”.
El médico muestra empatía por la situación y cuidó su forma de comunicación para que no fuera vivida de
forma agresiva o violenta por la paciente. Pero al mismo tiempo que hace esto mostró la preocupación por su
situación de víctima de violencia y por su dificultad para adherir al tratamiento y busca adaptar el tratamiento
a las necesidades y posibilidades de la paciente en este momento. El médico planifica en las siguientes
entrevistas continuar el apoyo a la paciente en su situación de violencia doméstica respetando los tiempos de
la paciente.
La comunicación que integre la habilidad empática ayudará entonces al diagnóstico al facilitar el

intercambio de información y la creación de un vínculo de confianza (Quaschning, Korner, Wirtz, 2013), al
mismo tiempo que favorece la adhesión al tratamiento (Hojat, M., 2016).
El paciente sentirá la contención por parte del médico y será más sencillo recabar la información y establecer
una agenda pudiendo aprovechar mejor los tiempos de la consulta.
Desgaste profesional
El equipo médico está exigido constantemente en el intercambio con los pacientes y su familia, hecho que
sumado a determinado funcionamiento institucional y a las propias exigencias de la tarea puede ser
desgastante (Maslach, 1981). Estos factores están directamente relacionados al síndrome de Burn Out. Es un
síndrome definido por Pérez Juregui (2001) como: “un tipo de estrés laboral que afecta especialmente a los
profesionales de la salud y de la educación, que son requeridos y demandados en sus personas de un modo
sostenido e involucrante por los beneficiarios directos de su labor y otras instancias, labor impregnada de una
motivación dirigida al cuidado y asistencia de personas, ideales humanísticos que caracterizan esencialmente
su praxis profesional”. Según Pérez Juregui (2001) existen cuatro dimensiones que hacen al estrés laboral,
estás son: (1) La naturaleza específica de la tarea. Está referida a la demanda y exigencias que existe hacia el
profesional, donde sensibilidad y racionalidad están implicadas y cuanto más se le demande al miembro del
equipo de salud, más tenderá al desgaste. (2) El contexto laboral, referido a las metas y organización de cada
servicio. Asimismo el clima de trabajo y las condiciones físicas y disposiciones instrumentales inciden en el
trabajo de cada profesional. (3) Las relaciones interpersonales, ya que el apoyo de colegas y familiares
contribuye a disminuir el riesgo de enfermar. (4) La personalidad de cada individuo, la poca experiencia
laboral, la falta de recursos socio - afectivos, entre otros. El mismo tiene repercusiones a nivel físico,
psíquico y cognitivo, por lo que no solo generará consecuencias en el vínculo con el paciente sino también
entre los mismos miembros del equipo. Las repercusiones emocionales del desgate afectan la capacidad de
empatía del médico.- El burn out tienen un efecto negativo en la empatía durante el internado (Rosen,
Gimotty, Shea, & Bellini, 2006). En un estudio en estudiantes de medicina en que se estudió la relación
entre empatía y burnout se encontró que estos estaban en correlación inversa (Thomas y col 2007). La
empatía declina durante la carrera (Neumann, y col. (2011) y está vinculado con el estrés del estudiante y el
aumento de sus responsabilidades.
En relación a la empatía, por el lado del profesional, el hecho de comprender al paciente y entablar un
vínculo terapéutico hace que la tarea sea más gratificante y por tanto se reduzca el estrés y la probabilidad de
desgaste profesional (Hojat, 2016).
También en los vínculos laborales el uso de la empatía con los colegas y otros integrantes del equipo de
salud favorecen la preservación de un clima de trabajo adecuado que permita la colaboración, el intercambio
de ideas, y se habilita a mostrar las dificultades y la búsqueda de estrategias en común.
En el estudio de Hojat y col., (2015) encuentran que el burn out, la empatía y el optimismo están
relacionados, La empatía en el contexto del cuidado del paciente está asociado a atributos de la personalidad
positivos que conducen a la construcción de la relación y son opuestos a aquellos atributos negativos que
deterioran las relaciones interpersonales. Los hallazgos de este estudio muestran que trabajar sobre una de
estas variables tiene un efecto positivo en las otras.
La empatía del médico es un factor importante asociado con la competencia clínica y los resultados de
los paciente (Hojat, 2011).
Dificultades al momento de empatizar
Las siguientes situaciones ejemplifican dificultades que pueden aparecer y se mostrará cómo sortearlas al
momento del establecer un vínculo empático.
Te proponemos primero pensar en un ejercicio privado de autorreflexión cuales son las situaciones o
pacientes que no toleras.
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Las emociones intensas del paciente y las dificultades del equipo para empatizar con ellas.
En la clínica frecuentemente hay situaciones que por el estrés al que está expuesto el paciente, por ejemplo
un diagnóstico de una enfermedad grave, hace que surjan intensas emociones que es necesario contener. La
idealización extrema del médico cuando es visto como salvador hace que aparezcan sentimientos de
admiración desmedida y a veces su contracara la desvaloración y el desprecio. También aparece una
necesidad de mayor proximidad con la figura del médico y necesidades afectivas de cuidado y de protección
desajustada. En estos casos se generan desencuentros entre el equipo, el médico y el paciente y puede
generar grandes dificultades en el vínculo.
Por un lado, podemos entender la necesidad de idealización del paciente, pero al mismo tiempo pone al
equipo en un lugar de riesgo, al sentir que no puede tener ninguna falla. Es conviene ayudar al paciente a ver
a los miembros del equipo en términos más reales y no responder desde ese lugar de idealización. Por
ejemplo:
Doctor, Ud. no va a estar la semana que viene tengo miedo a lo que puedan hacer.
“Bueno, el colega que también forma parte del equipo tiene buena formación como tengo yo y el resto
de los colegas”
Otras veces los desbordes por enojos también están vinculados a la misma idealización o también por
pequeñas fallas en el funcionamiento institucional que generan frustración en los pacientes. En este caso se
trata de identificar el desborde y lo inadecuado y re encuadrar reconduciendo de esta manera la entrevista.
El médico se equivoca en el orden de los pacientes, y un paciente se siente ofendido y hace duros reproches a
su médico por el error involuntario. Esta persona en general es muy atenta y siempre tiene una actitud de
respeto y de admiración,
- Es muy desconsiderado de su parte haber hecho pasar a la otra persona primero, usted sabe que
tengo este turno desde hace un mes y estoy desde temprano, no entiendo porque hizo eso.
(El médico se siente sorprendido comienza a enojarse porque no siente que haya hecho esperar
tanto tiempo al paciente se toma un momento y responde).
- Le pido disculpas, entiendo que hace rato que está esperando, y que esté enojado, cometí un
error que no fue dirigido hacia usted ni es una desconsideración con usted. Ahora tengo mi
tiempo a disposición suya y si está de acuerdo podemos empezar con su consulta.
- Bueno le agradezco la aclaración, me sentí muy mal en el momento estoy de acuerdo en
continuar.
El enojo del paciente se constituía en un obstáculo para el comienzo de la consulta el poder hablar de la
situación facilita el poder continuarla. El médico evito responder a la intensa reacción emocional del paciente
con una comprensión de lo que estaba en juego en él en ese momento.
Cómo sortear las situaciones de dificultad
Pensando sobre las dificultades para establecer un vínculo empático, existen diferentes variables que
contribuirían al mejor manejo cuando estas interfieran en la relación con el paciente. Será fundamental para
esto poder hacer uso de la autobservación. Esta habilidad implicará entrar en contacto con las sensaciones,
sentimientos e ideas que se nos generan en relación a los pacientes.
En primera instancia, es fundamental pensar en el uso de la empatía para comunicarse con el paciente
respetando su Timing y conservando la distancia óptima para que la emoción no invada el vínculo,
favoreciendo de esta manera el equilibrio emocional del médico y el juicio profesional. El concepto de
“timing”, responde a la necesidad de devolver ciertas ideas al paciente o profundizar en las mismas en el
momento adecuado. Esto se relaciona con las distintas técnicas de entrevista, específicamente con la escucha
activa y empática (Varela, Hernández, Castro, 2015). Ambos conceptos están sumamente relacionados e
implican para el profesional una escucha activa, poder escuchar la totalidad del mensaje que transmite el
paciente comprendiendo su punto de vista e intercambiando activamente al demostrar ese entendimiento a
través de diferentes técnicas. Esta escucha empática incluye los aspectos emocionales que acompañan al
discurso, como los desbordes emocionales ilustrados.
Para ello es recomendable dejar que el paciente exprese sus ideas y profundizar en aquello que creemos
primordial en el momento en que el paciente haya terminado de desarrollarla, o confrontar con él en los
momentos que se encuentre más receptivo y, que no esté desbordado.
Este punto se conectaría directamente con el manejo de la reacción emocional (“contratransferencia” en

psicoanálisis) que nos genera la situación. Implica poder identificar los propios sentimientos y pensamientos
que nos despierta el paciente o su situación y diferenciarlos así de aquellos presentes en el otro. Implica
poder comprender y compartir ideas o sentimientos, pudiendo incluso confrontar con el paciente sin por esto
perder el compromiso empático.
Estrategias para el manejo de las dificultades.
También pueden surgir problemas desde el lado del médico ya que otro de los obstáculos implicaría la
dificultad para empatizar con el relato del paciente. Sería necesario identificar si esta dificultad proviene de
las características del paciente y de su historia personal o de aspectos vinculados al médico que despierta al
paciente.
Sobre los aspectos propios del médico o estudiante de medicina, deberemos tener en cuenta que el estrés
reduce la capacidad de manejo con empatía lo que podría también generar mayores desencuentros.
Proponemos así la auto observación como la herramienta fundamental para lograr recursos que nos permitan
hacer frente a estas situaciones. El médico deberá observar sus propios estados emocionales y como los está
regulando su intensidad como lo está influyendo y como lo está experimentando y expresando (Gross,
1998). Para empatizar se precisará entonces de la regulación de los propios afectos y de los del paciente, de
manera que puedan ser expresados adecuadamente y comprendidos por un otro.
Tan importante como comprender al paciente es poder comunicarle que lo estamos comprendiendo. Para
demostrar dicha comprensión, nos podemos valer del uso de determinadas técnicas de entrevista. Coulehan,
y col. (2001) proponen algunas técnicas que pueden favorecer a la comunicación:
Por un lado, realiza preguntas que habiliten al paciente a continuar profundizando sobre determinadas
temáticas a través de frases como:
- “¿Me contaría un poco más sobre eso?”
- “¿Cómo fue eso para usted?”
- “¿Está usted de acuerdo con eso?”
Por otro lado, nos valdremos de las clarificaciones, que a la vez de ir demostrando entendimiento nos
permiten chequear la información que hemos recibido a través de frases como:
-“Déjeme ver a ver si comprendí bien…”
- “Quiero asegurarme de que entendí bien lo que me contó, lo que entiendo es que
- “No quisiera que siguiéramos de largo hasta no terminar de comprender lo que me dijo”
- “Cuando termine, si dije algo equivocado, quiero que me corrija, ¿está bien?”
En otras ocasiones es preciso responder ante la información que nos trae el paciente, siendo oportunidad de
demostrar nuestra habilidad empática, lo que podrá redundar en una profundización del tema. El autor
propone fases como:
-“Parece que fue muy difícil”

- “Parecería que”
-“Eso es muy bueno! Apuesto (no me sale la palabra en español) que se siente muy bien sobre eso”
-“Me imagino cómo se siente eso”
-“Cualquiera en su situación se sentiría así”
- “Puedo ver que usted está…”
Otras veces utilizaremos lo que X denomina como “respuestas paradójicas” (Wachtel, 1993), por ejemplo:
“Nadie comprende cómo usted se siente”. En esa frase afirmamos que el sentimiento del paciente de
incomprensión es real, pero al mismo tiempo transmitimos el entendimiento.
Encuentros clínicos
Otra manera de enfrentar estas dificultades estaría centrada en revalorizar el espacio de encuentro y discusión
con otros miembros del equipo de salud, en un marco ético y de confidencialidad. El objetivo de estos
espacios seria manejar las preocupaciones que nos deja el paciente haciendo que al compartirlas se generen
espacios dinámicos para su tramitación. Desde esta perspectiva, se concibe al equipo de salud como un
espacio donde se pueden intercambiar perspectivas, experiencias, pensamientos y sentimientos que se
generan en el marco de la atención al paciente; pudiendo apuntar a pensar el vínculo desde diferentes grados
de proximidad.
Ejercicio: En base a los aspectos desarrollados anteriormente, proponemos Pensar soluciones a los
problemas antes planteados:
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_______________________________________________________________________________________
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En suma, nos gustaría resaltar la empatía no solo como una actitud técnica sino como una forma de hacer y
ser en la práctica médica, que se lograría a través de diversas técnicas y en cada vínculo.
Bibliografía
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¿Cómo hablar con los pacientes sobre sexualidad?
Psic. Ana Bentancor, Dra. Ana Laura Hernández, Dra. María Luisa Banfi
Hablar con los pacientes sobre su sexualidad no es una tarea sencilla. Los profesionales de la
salud reconocen que es un tema que deben abordar pero piensan que carecen tanto de las
habilidades de comunicación como de los conocimientos para dar respuesta a los distintos
problemas que pueden surgir en la consulta. El objetivo de este capítulo es analizar estas
limitaciones y brindar algunas pautas para el abordaje de la temática.
Desarrollo de contenidos y conceptos
Cada vez se habla más de sexualidad en las sociedades occidentales, pero cabe preguntarnos si todos
entendemos lo mismo cuando nos referimos a ello. ¿De qué sexualidad hablamos? La construcción
permanente de nuevas subjetividades y sensibilidades en la sociedad actual a partir del desarrollo tecnológico
vertiginoso y la globalización, redundan en la reformulación de muchos conceptos con los cuales
convivimos, siendo la sexualidad humana uno de ellos. Podemos decir entonces que el concepto de
sexualidad va a surgir en parte como una construcción social.
La formación de recursos humanos en el ámbito de la salud, y especialmente la formación de los médicos, no
escapa a dichas transformaciones y procesos subjetivos. Las concepciones con las cuales se elaboran los
planes de estudio y los contenidos en la formación van a reflejar estas cuestiones. La concepción de
sexualidad utilizada en el campo de la salud es generalmente producto del enfoque biológico y heredero del
modelo médico hegemónico. Entonces la salud sexual y reproductiva muchas veces queda planteada como
una rama que se desprende de la definición de la salud. Aun poniendo el acento en la libertad de procreación
y el goce de una vida sexual satisfactoria, su ejercicio queda suscrito al contexto sociocultural, el cual
generalmente recorta sensiblemente la expresión de la sexualidad humana.
Historia Clínica Sexual
La salud sexual es definida por la Organización Mundial de la Salud (OMS) como un estado de bienestar
físico, emocional, mental y hormonal social relacionado con la sexualidad; la cual no es solamente la
ausencia de enfermedad, disfunción o incapacidad. Para que la salud sexual se logre y se mantenga,
los derechos sexuales de todas las personas deben ser respetados, protegidos y ejercidos a plenitud. La OMS
asegura que se requiere un "enfoque positivo y respetuoso de la sexualidad y las relaciones sexuales, así
como la posibilidad de tener relaciones sexuales placenteras y seguras, libres de coerción, discriminación y
violencia."
Entonces: ¿Por qué hablar de sexualidad en la consulta médica?
Si partimos desde una concepción de derechos, teniendo en cuenta los planteos de la OMS al respecto,
debemos entender que hablar de sexualidad durante la consulta médica puede mejorar la salud sexual, el
bienestar y la calidad de vida. Así mismo se ha observado que no hablar del tema es otro factor de riesgo en
los pacientes para contraer infecciones de trasmisión sexual. Introducirlo, puede aumentar el uso responsable
de preservativos, le permite al paciente hablar sobre sus dudas y temores, y nos habilita a hacer
recomendaciones pertinentes.
Ser proactivo
Es necesario poder destinar algún tiempo dentro de la consulta, durante la obtención de la historia clínica,
para hablar con los pacientes sobre aspectos vinculados a la salud sexual. Para ello la actitud debe ser
proactiva y tomar la iniciativa, buscando el momento más adecuado para introducir las preguntas. La escucha
activa y reflexiva son herramientas útiles en este sentido, pues nos permiten identificar esos momentos
durante la entrevista, donde el paciente nos ofrece la posibilidad de introducir este tema. Pero para poder
tener una actitud proactiva, será imprescindible previamente hacer una mirada sobre nuestra concepción
personal en relación con el tema. Además de acercarse al estudio de la sexualidad humana.
¿Cómo nos sentimos hablando de sexualidad con los pacientes?
Es probable que surjan algunos temores con relación a explorar o abrir el tema dentro de la entrevista
médica, que pueden ir desde nuestra inseguridad para orientar, a las barreras externas que pueden surgir. Será
necesario reconocer y asumir los sentimientos de incomodidad o vergüenza como filtros personales, para
poder trabajar con ellos internamente y para que sean una barrera posible de franquear en la comunicación
con el paciente.
En lo relativo a la etapa del ciclo vital en el cual se encuentra el profesional de la salud, donde por ejemplo,
un profesional muy joven deba hablar sobre estos temas con pacientes mayores, puede generar incomodidad
y ser también otro elemento que genere dificultades. Puede experimentar preocupación porque el paciente se
pueda sentir ofendido ante una pregunta exploratoria. Ello va de la mano con la percepción o convicción real
de carecer de la formación y habilidades necesarias para preguntar, al igual que no disponer de información
adecuada en relación con posibles tratamientos o terapéuticas a ofrecer.
Otros obstáculos que suelen presentarse en la consulta, por parte del profesional de la salud, son: pensar que
no es relevante o no guarda relación con el motivo de consulta, las limitaciones del tiempo o asumir que es
un tema solo de especialidades como ginecología, urología o sexología. En este sentido, cabe recordar que
desde la concepción del modelo biopsicosocial, todos los niveles en la vida de la persona están
interrelacionados y se retroalimentan así como también se afectan mutuamente. Por lo tanto si el cuerpo, en
el estricto sentido biologicista está afectado, la sexualidad sin dudas se verá afectada también, y por lo tanto
su vida de relaciones, el ámbito familiar, el estado de ánimo, y con ello lo social y laboral. Entonces será
necesario incorporar internamente esta concepción integral del ser humano para poder considerar la
pertinencia de incluir la sexualidad como área a explorar en la consulta.
Como veremos más adelante, también lo podemos implementar como estrategia preventiva, ya que muchas
patologías médicas así como sus tratamientos, guardan estrecha relación con posibles disfunciones o
alteraciones en la vida sexual de la persona. La comunicación en este tema refuerza el vínculo y la relación
médico paciente. Y en este sentido, se ha observado que es altamente significativo para el paciente, cuando
es el médico quien inicia la conversación acerca de la sexualidad en la consulta. Conlleva muchas veces un
gran alivio para la persona que sea el médico quien pregunte por la esfera sexual, ya que el propio paciente
viene con esta preocupación, (a veces incluso como una queja secundaria) y no se atreve a plantearlo
abiertamente, o lo hace de manera solapada. En momentos de la entrevista, se debe estar sumamente atento,
ya que son "señales" o indicadores que el paciente envía en relación al tema y tenerlos en cuenta para no
dejar pasar la oportunidad. De todas maneras veremos que si se trata de un tema de preocupación
significativa para el paciente, éste lo traerá más de una vez durante la consulta expresándolo de maneras
diferentes.
Ahora bien, nuestra respuesta a estas "señales", también van a determinar el grado de confianza con el cual el
paciente se moverá dentro de la relación o vinculo. Recordemos que la comunicación no es solo verbal. El
componente no verbal es el porcentaje más grande y significativo, y es tan importante lo que digo como el
cómo lo digo. Por lo tanto un simple gesto, una mirada, tono de voz, expresión emocional o sentido del
humor utilizado de manera inadecuada, pueden constituir una barrera que le impida a los pacientes
expresarse libremente. A su vez, pueden estar denotando la expresión de prejuicios, frente a los cuales
debemos estar muy atentos.
¡Importante! No hacer juicios de valor. Trabajar nuestras creencias y estereotipos
Es importante revisar nuestros pensamientos, sentimientos, juicios de valor o prejuicios en relación con la
sexualidad, incluyendo la nuestra, pues ello se verá reflejado en nuestra práctica, ya sea en la forma de
concebir una determinada problemática, o en su resolución. Debemos ser conscientes de nuestros mitos o
estereotipos en relación con la sexualidad y las prácticas sexuales, para que interfieran lo menos posible en
nuestras intervenciones con los pacientes. A continuación mencionamos algunos mitos o estereotipos (Lloyd
& Bord 2009) en relación con las prácticas sexuales que pueden actuar como filtros en nuestra forma de
abordar a los pacientes en la consulta y determinará nuestra intervención.
* Las personas mayores y las personas con discapacidad no tienen sexo
* Las personas casadas no pueden tener una ETS (enfermedad de transmisión sexual)
* Los hombres homosexuales sólo tienen sexo con hombres
* Las mujeres homosexuales sólo tienen sexo con mujeres
* Los menores de edad no tienen sexo.
* Todo el mundo entiende lo básico acerca de la reproducción y sexualidad
* Ante un problema de índole sexual, el paciente será capaz de reconocerlo y consultará en “clínicas
especializadas”.
* La presencia de problemas sexuales usualmente significa que el paciente tiene también problemas
psicológicos.
* Todos los pacientes entienden la terminología que los médicos tienden a usar cuando describen las
actividades sexuales y los genitales.
* Se puede saber la orientación sexual de una persona por su apariencia
Un aspecto a destacar también en cuanto a la relevancia de la exploración de la sexualidad en la consulta

médica, es que sostiene una estrecha relación con la calidad de vida, el aumento del bienestar y la
disminución de la morbi-mortalidad.
Muchas disfunciones sexuales generarán patologías como la depresión. Otras disfunciones, como la
disfunción eréctil, pondrán de manifiesto una afección cardiovascular, sabiendo que en dos o tres años ese
varón podrá tener un infarto.
Numerosas patologías médicas (agudas o crónicas) y patologías psiquiátricas, presentan como trastorno
asociado o prodrómico algún tipo de disfunción sexual o dificultad en esta área. Así mismo algunos
tratamientos médicos generan estas dificultades o disfunciones.
* 1- Secundarias a 1) problemas orgánicos: disminución o inhibición del deseo por alteraciones

hormonales, dispareunia por prostatitis, disfunción eréctil por arteriosclerosis o diabetes,
malformaciones genitales o estéticas, ETS. o 2) enfermedades crónicas o invalidantes: pacientes
con lesiones medulares, diabéticos de larga evolución, esclerosis múltiple, psoriasis, grandes
quemados, enfermedades congénitas.
* 2-Secundarias a problemas psicopatológicos: depresión, psicosis, estrés psicológico, adicciones.
* 3- Secundarias a tratamientos: a) Farmacológicos: inhibición del deseo por bloqueadores,

impotencia por antidepresivos, retardo o inhibición del orgasmo por IMAO, disminución de la
lubricación vaginal por antihistamínicos o anticolinérgicos, quimioterapia, hormonoterapia. b)
Médicos: diálisis, radioterapia. c) Quirúrgicos: mastectomía, prostatectomía.
Gérvas, J. J., y de Celis Sierra, M. (2000)
Como vemos es necesario instrumentar algunas intervenciones en la consulta médica que se relacionan con
la educación sexual. Debemos capacitarnos para responder a solicitudes de información sobre efectos
secundarios de enfermedades o tratamientos específicos en la esfera sexual incluyendo contracepción,
infertilidad, reproducción asistida, prevención de ETS, reinicio de relaciones sexuales tras una enfermedad,
por ejemplo: infarto, patologías oncológicas, consultas sobre fisiología o anatomía.
También deben tenerse en cuenta las consultas asociadas al ciclo vital, como por ejemplo consultas de
padres sobre el desarrollo sexual de sus hijos, adolescentes con dudas sobre su orientación sexual, pubertad
precoz/retardada, dificultades en el inicio de las relaciones sexuales, consultas sobre cambios asociados a la
menopausia o sobre modificaciones de la respuesta sexual con la edad, mujer embarazada preocupada por la
conveniencia de mantener relaciones sexuales.
Y por último, pero no menos importante, las consultas especificas acerca de las dificultades propias de la
vida sexual. Entre ellas podemos mencionar las relacionadas a disfunción eréctil, coital psicógena,
dispareunia, problemas de identidad sexual, conflictos de pareja, entre tantas otras.
¿Cuándo hacerlo?
Ahora que hemos revisado la pertinencia de incluir la historia clínica sexual dentro de la historia clínica
integral, (los porqué y los para qué), debemos mencionar algunos elementos que refieren al momento más
oportuno dentro de la consulta para abordar el tema. ¿Qué situaciones podemos enfrentar en la consulta que
ameritan o deberíamos contemplar la necesidad de preguntar por temas vinculados a la sexualidad?
* Paciente en los que el motivo de consulta se vincula con la temática. Cuando se presenta un paciente
con determinadas patologías médicas una de las áreas a indagar dentro de la consulta debería ser la
sexualidad del paciente, si hay alguna dificultad o problema en los últimos meses, o como está
siendo la vida sexual, satisfactoria o no. Por ejemplo una frase para introducir al paciente en el tema
podría ser: "Muchas personas con diabetes notan cambios en su sexualidad, ¿ha notado Ud. algún
cambio o hay algo que le preocupa al respecto?"
* Medicamentos que puedan producir efectos secundarios sobre la sexualidad. Sabemos que la
interacción de fármacos es una variable muy importante en este aspecto y que hay una extensa lista
de ellos que pueden presentar interacciones y efectos en la disminución de la libido o la respuesta
sexual. Así como se debe explorar exhaustivamente sobre ello y conocer de interacciones
farmacológicas, se le debería advertir al paciente sobre los costos y beneficios que una determinada
medicación prescrita podría conllevar en su vida sexual.
* Intervenciones quirúrgicas que alteran la imagen corporal, como por ejemplo una amputación,
colostomía, mastectomía u otras.
* Cuando el motivo de consulta no tiene que ver con el tema, debemos buscar el momento adecuado,
haciendo sentir al paciente que es un tema de interés para la consulta y no una simple curiosidad
personal del médico. Por ejemplo podría plantearse el siguiente enunciado: "La salud sexual es
importante para la salud en general, por lo tanto siempre le pregunto a mis pacientes sobre el tema.
Si le parece bien voy a hacerle algunas preguntas al respecto"
¿Cómo hacerlo?
* Ambiente apropiado. Con ello nos referimos no solo a las condiciones materiales de soporte en el
ambiente (lugar con privacidad, puerta cerrada, sin personas circulando permanentemente por el
ambiente, ni interrupciones) sino también que se debe generar un clima de confianza mutua para la
apertura al diálogo.
* Asegurar la privacidad necesaria y la confidencialidad en cuanto al manejo de la información, al

igual que con todo lo que se maneja dentro de la historia clínica. El tratamiento de esta área temática
no debe ser diferente al de otras dentro de la consulta médica. Justamente lo que se pretende es
transmitir al paciente el mensaje de que este tema no es ajeno al médico y también es una de las
áreas de la vida del paciente, es importante aclarar que aspectos de su historia clínica registraran.
* Si el médico no se siente cómodo hablando estos temas deberá una vez identificado el problema
derivar a otro colega con más experiencia
* Seguridad: si uno piensa que el paciente puede ser violento o abusivo debería estar presente alguien
más en la consulta, como se recomienda siempre con cualquier paciente de estas características.
¿Cómo responder a preguntas difíciles?
* Fomentar la confianza para permitir una comunicación abierta donde el paciente sienta ese clima de
confidencialidad generado y que el profesional se interesa por brindarle ayuda.
* Comenzar por el motivo de consulta y continuar luego con los temas más delicados
* Estar enfocado y ser directo. Dar rodeos o vueltas innecesarias podría confundir al paciente, llevarlo
a no comprender lo que se quiere preguntar o hacerle sentir que el profesional puede estar nervioso o
incomodo con hacer la pregunta.
* Realizar preguntas abiertas que eviten las respuestas dicotómicas de sí o no, y evitar condicionar las
respuesta (por ejemplo empezando con el encabezado "no" "¿No es Ud. homosexual, verdad?"). Las
preguntas deben ser neutrales, que no presuman la naturaleza de sus relaciones y mantener la
apertura mental a la pluralidad de expresiones sexuales.
* Comprender los propios sentimientos sobre los temas sexuales. Este punto debería ser el primero de
la lista porque da cabida a que puedan llevarse a la práctica todos los demás.
* Permanecer sin juicios de valor ante las actividades sexuales. Lo cual se correlaciona con el punto
anterior y que además brinda la confianza y seguridad necesaria al paciente para que pueda sentirse
cómodo hablando con nosotros.
* Ser capaz de escuchar y entender los valores, experiencias y preocupaciones de los pacientes acerca
de su vida sexual. Reiteramos una vez más aquí el interés genuino por brindar ayuda a los pacientes.
Preguntar lo que no entendemos, y no dar nada por supuesto o sobreentendido.
No pregunto por qué no sé qué responder:
* No debería quedar ninguna demanda sin atender en una entrevista médica. Aunque es cierto que el
profesional se puede sentir incómodo cuando comienza a integrar este enfoque en su práctica.
* Resolver si tiene las herramientas y formación para ello o derivar a otro especialista como en
cualquier otra consulta donde requiera la intervención de otro profesional. En este sentido, sería de
utilidad para el médico, conocer los recursos y profesionales disponibles para la interconsulta o
derivaciones pertinentes.
* Tener en cuenta nuestras actitudes personales (cognitivo, emocional, intencionalidad de la conducta)

que son en la mayoría de los casos, el principal obstáculo o filtros en la comunicación.
Medicina Sexual
La Medicina Sexual es la rama de la Medicina que se dedica al estudio de la función sexual y sus desórdenes.
Toma en cuenta las dimensiones del individuo y su pareja, tanto como el conocimiento de los métodos
médicos, psicológicos y de las ciencias sociales. Reconoce que muchos desordenes pueden ser causados por
otras condicionantes o sus tratamientos.
Al ser una transdisciplina se ocupa de diversos temas que atañen a la Salud Publica: HIV – SIDA, ITS,
cáncer genital, infertilidad entre otros. Así como también problemáticas psicosociales asociadas como el
abuso sexual y sus consecuencias en las personas que lo sufren.
Abarca, a su vez, temas relativos a la reproducción humana y a la sexualidad en su expresión saludable por
ejemplo: aspectos de identidad y rol de género, orientación sexual, sexualidad como organizador social, así
como las disfunciones.
A partir del año 2017 se dará comienzo a la Medicina Sexual como una nueva especialización en la Facultad
de Medicina, UdelaR.
A continuación presentamos una tabla con ejemplos de preguntas que podrían utilizarse en la entrevista, las
cuales fueron extraídas de un manual de capacitación de OPS, donde se puede apreciar algunos de los
aspectos comentados a lo largo del capítulo y como se podrían adecuar a los diferentes temas de interés o
momentos dentro de la entrevista.
EJEMPLOS DE PREGUNTAS
• ¿Tienes pareja? ¿Mantienes relaciones sexuales? ¿Has tenido alguna vez relaciones? ¿Cuándo tuviste el
último contacto? ¿Has tenido relaciones en los últimos...10 años...6 meses...?
• ¿Aparte de tu pareja has tenido alguna relación? ¿Cuántas parejas has tenido en los últimos 6 meses? ¿Has
cambiado recientemente de pareja? ¿Cambias con frecuencia de pareja? ¿Has practicado sexo en grupo?
• ¿Qué tipo de relaciones mantienes? ¿Has tenido relaciones con penetración? ¿Has realizado o realizas
prácticas de sexo oral? ¿Has realizado o realizas alguna vez coito anal? ¿Utilizas algún objeto en tus
relaciones?
• ¿Has tenido contacto con una pareja de tu mismo sexo? ¿Mantienes relaciones solo con hombres, solo con
mujeres, con hombres y con mujeres?
• ¿Usas algún método anticonceptivo? ¿Usas preservativo? ¿En todas las relaciones o solo en algunas?
¿Durante toda la relación o solo al final? ¿Con todas tus parejas o solo fuera de tu pareja estable?
• ¿Sabes si alguna de tus parejas tenía la infección por el VIH o usaba drogas? ¿Sabes si alguna ha tenido
relaciones con personas que consumían drogas?
• ¿Alguna vez has mantenido relaciones bajo los efectos de drogas (pastillas, alcohol, cocaína...)?
¿Mantuviste las mismas precauciones que cuándo no las habías tomado?
• ¿Has tenido alguna vez contacto con prostitutas? ¿Alguna vez has pagado o te han pagado para tener
relaciones?
• ¿Has necesitado prostituirte para conseguir dinero para tu dosis?

• ¿Has tenido alguna enfermedad de transmisión sexual: gonorrea, supuración, úlceras, bultos o verrugas...?
¿Cuándo? ¿Recibiste tratamiento? ¿Has tenido relaciones mientras alguno de los dos tenía lesiones en los
genitales?
Ejercicios
Ejercicio 1.
A continuación le proponemos responder las siguientes preguntas (desde su sentir y pensar):
a) ¿Qué significa sexualidad para mí?
6. ¿Cuándo fue la primera vez que me hablaron de sexualidad? ¿Quién lo hizo?
− ¿Qué profesionales de la salud me preguntaron por temas vinculados a mi sexualidad? Recuerde el

contexto, como fue la conversación y como se sintió.
Ejercicio 2.
Realice los ítems en el orden de presentación y no pase al siguiente hasta no realizar el anterior.
a) Imagine una consulta donde debe introducir una pregunta de sexualidad.
a) ¿Cómo es ese/a paciente? Describa (edad, genero, nivel educativo, socioeconómico, etc.).
a) Imagine la conversación, como la haría, posibles preguntas y respuestas al respecto.
a) Finalizado el ejercicio, piense si algo de esa situación fue vivido ya en alguna consulta o si le
recuerda a alguna otra situación (propia o relatada por alguien)
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Sección 2. La comunicación con colegas y equipo
Desafío de la Medicina Actual: Destrezas y habilidades

para trabajar en equipo
Desafío de la Medicina Actual: Destrezas y habilidades para trabajar en equipo
Lic. Psic. Ana García Pérez, Dra. Ximena Añón, Dra. Natalia Bernardi, Dra. Silvina Malvasio,
Lic. Enf. Jannet Trindade. Unidad Docente Asistencial (UDA- Cuidados Paliativos)
En este artículo nos proponemos que el estudiante valore la importancia del trabajo en equipo como recurso
protector y generador de habilidades en su práctica clínica e identifique desde la autorreflexión, las
posibilidades y dificultades para el trabajo en equipo.
Introducción
Conformamos un equipo que lleva tres años de trabajo, con más de 600 pacientes vistos, e intervenciones
que se multiplican, dirigidas a la familia y a los equipos de salud involucrados con el paciente. Tenemos
distintas formaciones, Medicina Interna, Oncología, Enfermería y Psicología. En el trayecto hemos
aprendido y crecido, y en esta oportunidad nos pareció oportuno revisar algunos conceptos. Encontrarán aquí
parte de esa revisión, así como, una reflexión de nuestra experiencia a la hora de trabajar intra equipo e
intercambiar con otros.
En el sistema de salud es muy frecuente escuchar insistentemente la importancia que debe tener el trabajo en
equipo. Sin embargo, en los hechos todavía se observan dificultades a la hora de implementar este
instrumento. El modelo dominante que nos trasmite una medicina individualizada, centrada en la figura de
un médico tratante, sigue vigente.
Las complejas patologías, intrincadas con aspectos sociales, culturales, ambientales, emocionales exigen un
abordaje que en solitario sería difícil de implementar. Por eso sabemos que efectivizar el trabajo en equipo y
transformarlo en un recurso que aporte a la hora de pensar al paciente es un gran desafío.
¿Qué es trabajar en equipo en el ámbito de la salud?
La OMS en 1973, plantea que el equipo de salud es una asociación no jerarquizada de personas, con
diferentes disciplinas profesionales, pero con un objetivo común, que es el de proveer en cualquier ámbito a
los pacientes y familias la atención más integral de salud posible. Esta definición, contiene un gran peso
conceptual, ya que presenta algunas nociones explícitas y otras implícitas que creemos es valioso analizar.
Objetivo común: Es la característica que define al equipo. Todos los miembros tienen que tener un
acuerdo en relación a la tarea a realizar, con pautas y objetivos previamente establecidos. Cada integrante
desde el rol que está posicionado debe apostar a metas comunes.
Interdisciplina: Los equipos de salud se conforman por múltiples profesiones, que no están aisladas
sino que trabajan en forma conjunta, intercambiando opiniones, enriqueciendo la situación en la que se
encuentra el paciente, construyendo una mirada compleja e integral del mismo. En nuestros sistemas de
salud, en general, se cuenta con abordajes multidisciplinarios, todas las profesiones y orientaciones
desplegadas en ámbitos diferentes. Aquí nos encontramos con una propuesta distinta. Todos “miran al
paciente” y comparten en conjunto sus apreciaciones.
Atención integral en salud: Es un modelo de atención en salud, en que se incluyen diferentes

determinantes de la salud; a los aspectos biológicos ampliamente valorados en el modelo clásico, se le
incluyen los sociales, culturales, ambientales, conductuales.
Compartir responsabilidades: En los equipos de salud, habitualmente, existe un coordinador, alguien

que ordena la reunión, ayuda a sistematizar lo conversado sobre el paciente, pero mantiene la misma
jerarquía que sus compañeros. Las decisiones tomadas en el conjunto del equipo refuerzan los planteos y
favorecen la corresponsabilidad, aspecto central a la hora de tomar decisiones complejas.
Comunicación: Es la herramienta fundamental para trabajar en equipo, requiere el intercambio entre

interlocutores, a través de un mensaje (verbal o no verbal) que favorecerá o no el trabajo en equipo.
Buena relación interpersonal: Hay ciertas capacidades con las que se debe contar para trabajar en
equipo, la falta de ellas podría inducirnos a frustraciones.
Se puede ser muy destacado en el área académica y sin embargo tener dificultades a la hora de compartir la
tarea con otros. Hay algunas habilidades que se requieren para integrar un equipo de salud:
b) Ser empáticos, tener una mirada capaz de entender al otro intra e inter equipo.
c) Ser generosos, compartir el saber y transformarlo en un saber de todos.
d) Ser tolerantes: Nos exige desarrollar estrategias que favorezcan la paciencia para sostener los
desacuerdos, en el caso de que se susciten.
¿Se puede tener inconvenientes en el trabajo en equipo?
La decisión individual y en solitario puede ser más ágil. Trabajar en equipo implica acuerdos, consensos,
intercambio de opiniones, lo que exige mayor tiempo de trabajo. Además del tiempo, otra de las dificultades
más relevantes que se puede observar es la difusión de responsabilidades entre los integrantes a la hora de
tomar decisiones o cierto conformismo en algunos miembros en relación a la mayoría. No estar de acuerdo
con una decisión puede generar temor a la exclusión.
En la práctica cotidiana en el ámbito hospitalario, si bien estas son inconvenientes a los que nos enfrentamos
y requieren análisis y revisión, seguimos convencidos que es el modelo de trabajo más adecuado. Nos
exigirá como integrantes tener presentes estos inconvenientes para manejarlos y encontrar soluciones.
Multi e Interdisciplina
Según la CEPAL –ONU (2003), los problemas modernos deben estudiarse desde varias disciplinas,
conformando equipos. Para obtener soluciones integrales, dado que ninguna disciplina por separado, puede
dar resultados por sí mismas. En el ámbito de la salud, se trabaja en equipo multidisciplinario.
La multidisciplina es una mezcla no–integradora de varias disciplinas, en la que cada una conserva sus
métodos y suposiciones, sin cambio o desarrollo de otras disciplinas. Se diferencia de la
interdisciplinariedad, en que, en una relación multidisciplinar, esta cooperación puede ser mutua y
acumulativa pero no interactiva (Augsburg, 2005).
Ejemplo
Paciente de sexo femenino de 47 años. Procedente de Canelones. Clasificadora (trabajo informal).

Divorciada. 6 hijos. 3 hijos menores a cargo, 3 hijos que viven en otra ciudad del interior. Medio
socioeconómico deficitario. Gran vulnerabilidad social.
AP: Fumadora intensa 30 cigarrillos día, desde los 15 años.
EA: Se diagnóstica hace 3 meses cáncer de pulmón estadio IV ganglionar y óseo. En tercio superior de
diáfisis femoral izquierda, lesión ósea con riesgo de fractura. A nivel de dicha lesión, dolor intenso que
impide conciliar el sueño.
Se solicita consulta con traumatología para valorar posibilidad de fijación de la lesión ósea previo al inicio de
quimioterapia. Se traslada al Instituto de Traumatología donde se decide realizar prótesis de cadera y se
realiza solicitud de prótesis a Fondo Nacional de Recursos.
Se posterga quimioterapia en vistas a realización de prótesis, y se instala tratamiento del dolor en base a
solución de morfina (Licor de Brompton) y corticoides con lo que se logra control parcial del dolor. La
paciente queda confinada a silla de ruedas.
Problemas
*Dificultades en la resolución de su complicación ósea durante la internación en principio por demoras

institucionales en la coordinación de consulta con traumatología, que se ubica en otro centro, lo que requiere
espera de fecha en policlínica y disponibilidad de traslado.
*Una vez realizada la consulta con traumatología se resuelve prótesis de cadera, trámite que no es realizado
por Traumatólogo tratante y queda a cargo del equipo de sala. (¿Difusión de responsabilidades?, ¿Cómo se
asignan las responsabilidades en este paciente?)
*Dificultades sociales de la paciente que le generan ansiedad por lo que solicita en forma imperiosa el alta a
domicilio para atender a sus hijos.
*Se negocia el alta con trámites en curso y se coordina seguimiento en policlínica, lo que le genera grandes
dificultades ya que debe conseguir traslado en el centro de referencia de su zona de residencia para poder
concurrir. Este trámite lo debe hacer personalmente o un adulto en su lugar. Sin embargo la paciente vive
sola con sus hijos menores y debe pagarle a una vecina para que le haga los trámites, siendo que cuenta con
muy pocos recursos económicos.
Luego de 2 meses del alta la paciente continúa en espera de la prótesis de cadera debido a múltiples
dificultades en el proceso de autorización y sin poder comenzar el tratamiento oncoespecífico. Permanece en
silla de ruedas y con mejoría del dolor sin poder controlarlo completamente con opioides y coadyuvantes
analgésicos a altas dosis.
Vemos en este caso como la mirada parcial de la multidisciplina y los problemas socio sanitarios han
empobrecido la valoración de la paciente, quien se transforma en un cuerpo fragmentado. Se observa el tema
del trabajo en multidiciplina como otro problema agregado, ejemplificando lo dicho arriba, los
inconvenientes en la fluidez de la comunicación, la difusión de la responsabilidad, y las decisiones
unilaterales rápidas pero muy poco efectivas y, a la larga, mucho más lentas.
¿Qué es la Interdisciplina?
La interdisciplinariedad puede verse como una estrategia pedagógica que implica la interacción de varias
disciplinas, entendida como el diálogo y la colaboración de éstas para lograr la meta de un nuevo
conocimiento (Van del Linde, 2007).
¿Es posible trabajar así en el ámbito hospitalario?
Sabemos que es posible, porque lo ponemos en práctica. Y hacerlo nos obliga a vencer dificultades
constantemente. Es frecuente que conservemos algunos planteos disciplinares arraigados, y nos cueste
compartir los términos y hacerlos circular sin que sean exclusividad de un área.
Los psicólogos podemos hablar con propiedad de la morfina y saber sus efectos, los médicos manejan el
trastorno adaptativo con humor ansioso, todos entendemos qué es una úlcera por presión, el enfermero
identifica y responde a una inquietud social. No hay barreras, el discurso fluye, los profesionales crecemos
ante los intercambios y re dimensionamos la mirada del paciente.
La aplicación de la interdisciplina exige mucho trabajo, y mucho trabajo en equipo. Presentar un paciente,
comentarlo en un espacio compartido y apropiarnos del lenguaje del otro para construir uno común, no está
exento de dificultades. Muchas veces el intercambio no resulta fácil y el conflicto se hace presente.
Hay muchas formas de conceptualizar el conflicto, Rozenblum (1998) plantea que es el desacuerdo entre las
partes, que se perciben antagónicas y no encuentran una salida o respuesta integradora para sus diferencias.
Es un fenómeno absolutamente humano, que exige un cambio y en muchas ocasiones puede generar una
reflexión crítica muy positiva.
Hay distintas teorías sobre la resolución de conflictos en los ámbitos sanitarios. En los últimos años se ha
destacado la mediación como estrategia de resolución de conflictos, ya que “asegura los intercambios
necesarios entre puntos de vista diversos y facilita las gestiones para llegar a acuerdos lo más satisfactorios
posibles, la búsqueda de un terreno común” (Rúa Durán, 2015).
“Decastello (2008) define la mediación sanitaria como una metodología alternativa para resolver disputas en
dicho ámbito, con la inclusión de una tercera parte neutral, que constituye la figura del mediador”. Esta
estrategia se transforma en un recurso profiláctico, ya que favorece la confianza entre las personas, cuida las
relaciones interpersonales de los integrantes del equipo, y ayuda a identificar precozmente las dificultades
que se presentan.
Si bien la figura del mediador es lo ideal en la literatura sobre el tema, no es tan fácil de incorporar a la
práctica institucional, por lo que no tiene tanto desarrollo en nuestra experiencia de equipo ni en el ambiente
en que trabajamos. Quien cumple una función similar a la hora de trabajar en equipo es la figura del
supervisor.
El abordaje inter equipos
El trabajo intra equipo es un desafío, pero la práctica clínica nos exige el intercambio constante con otros
equipos de salud.
Paciente de sexo femenino de 69 años, viuda, una hija de 32 años, que es su cuidadora principal- único
familiar a cargo.
Antecedentes personales: Transplante hepático en el 2003 por cirrosis biliar primaria. Portadora de neoplasia
de ano diagnósticado 2 años antes del ingreso. Recibió tratamiento oncoespecífico. Se realizó colostomía en
la última internación ante el aumento de su lesión. Se realizó seguimiento ambulatorio en policlínica de
Cuidados Paliativos. La paciente ingresa a sala de Medicina, en la que se encontraba el hepatólogo tratante.
Durante la internación (de larga duración) es derivada al Equipo de Cuidados Paliativos.
El motivo de ingreso al hospital fue una probable infección respiratoria, que requería estudio.
Problemas Clínicos que se detectaron en la internación:
− Dolor Mixto a nivel de la lesión (neuropático y somático) de difícil control EVA 10/10. Tratamiento
inicial con morfina oral y gabapentina. En la evolución presentó neurotoxicidad inducida por
opioides, por lo que se rotó a metadona.
− Tumoración ulcerada a nivel anal con compromiso sacro, sobreinfectada que requirió cirujano para
su manejo. Curaciones 2 veces/día.
− Escasa contención familiar por el reducido número de sus integrantes. La cuidadora principal era su
hija, la cual contrató dos cuidadoras formales para cubrir las 24 horas del día.
− Imposibilidad del alta hospitalaria dada la escasa contención social y dificultades en la
implementación de las curaciones a domicilio.
− Presión de las cuidadoras a los médicos de sala, ante el temor de que le dieran el alta y perdieran el
contrato laboral.
− Desgaste de todos integrantes de los equipos por la larga internación y alta demanda asistencial a los
equipos tratantes.
¿Quiénes brindaron asistencia en esta paciente? El equipo de medicina interna de sala, hepatólogo, cirujano,
equipo de cuidados paliativos, equipo de terapia del dolor y enfermería.
Planteamos dos situaciones a modo de ejemplo, de las múltiples situaciones que se presentan en la compleja
práctica cotidiana.
Situación A:
Ante las dificultades en el control del dolor luego de varios planes analgésicos y habiendo desarrollado
neurotoxicidad inducida por opioides con bajas dosis, el cirujano tratante de forma unilateral solicita
intervención de Terapia del Dolor. La paciente ingresa a block quirúrgico, no pudiendo realizarse la
intervención propuesta por dificultades técnicas inherentes al propio tumor.
Problemas en el abordaje:
7. Planteo unilateral de un integrante del equipo de incorporar una nueva disciplina para resolución del
problema (dolor) sin la discusión con el resto del equipo (ésto implicaba dos equipos distintos con
distintos abordajes, tratando el mismo problema y sin posibilidad primera de discusión conjunta)
8. Expectativas desproporcionadas por parte de la paciente y su familia frente a nueva posibilidad del
alivio del dolor de difícil control.
Intervención:
Se planificaron reuniones semanales de discusión y coordinación de todos los integrantes del equipo como
parte de una estrategia conjunta, a corto y mediano plazo que favoreciera a la paciente y al propio equipo. Se
definió que un integrante del equipo fuera el responsable de transmitir el informe médico diario.
Situación B:
La prolongada internación generó desgaste laboral en los profesionales. En el contexto actual de servicios
hospitalarios de agudos, los centros no cuentan con las condiciones adecuadas para sostener una internación
prolongada. Riesgo de complicaciones intrahospitalarias que conlleva la internación prolongada. Esto se
sumó a la concepción que los cuidados paliativos consideran que los pacientes con enfermedades progresivas
y avanzadas pueden tener en domicilio una mejor calidad de vida siempre y cuando se asegura el buen
control sintomático y la adecuada contención social.
Intervención:
Se comenzó a pensar el alta y a realizar la planificación con los recursos de salud existentes en la ciudad que
vive la paciente. Se realizó una primera entrevista con la hija donde se observaron dificultades a la hora de
concretar el alta, que eran mejorables y posibles de manejar, sobretodo ayudarla con el sistema de cuidado.
La dificultad que se presentó fue que no tomamos en cuenta la incidencia que tenían las cuidadoras en esta
decisión. Mostraron resistencia al alta planteando que la hija no estaba en condiciones de sostener el cuidado.
Se generó malestar “Uds. nos quieren echar”.
Aprendimos entre los equipos cuán complejas terminan siendo las decisiones, ya que intervienen múltiples
variables que requieren valoración previa, y si no se toman en cuenta pueden tener un impacto negativo.
Desde entonces mientras tuvo oportunidad de alta, la cuidadora en cada visita realizaba una descripción
minuciosa de todos los problemas que se habían presentado. Esto generó malestar en los equipos, ya que
sentían que perdían el control de la situación y el proceso de la planificación.
Problemas que se presentaron:
Agotamiento de los equipos tratantes. La prolongada internación y los problemas que se fueron presentando
requirieron buscar estrategias de cuidado a los equipos.
Para solucionarlo, se fue rotando el equipo médico dentro de las posibilidades existentes con las que se
contaban (posgrados, residentes), lo que facilitó que se “oxigenara” el equipo ante la vivencia de pérdida de
control que por momentos se vivía. Las reuniones semanales, permitían ajustar las estrategias, y expresar las
vivencias que se iban generando. Frustración, bronca, pena, impotencia entre otras. Esta suerte de “catarsis”
inter equipos, resultó una estrategia que facilitó el seguimiento.
Referencias Bibliográficas
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Decastello, A. (2008). Mediation in health. Hungarian Medical Journal. Vol. 2 (2): 193-199.
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Van del Linde, G. (2007) ¿Por qué es importante la interdisciplinariedad en la educación superior?.
Cuadernos de Pedagogía Universitaria. 4 (8):11-13. Pontificia Universidad Católica Madre y Maestra.
República Dominicana.
Sección 3. Comunicación con el niño y su familia
Cómo nos comunicamos con un niño con enfermedad crónica y su

familia.
Preparándonos para la intervención quirúrgica: qué decir, cómo y

cuándo.
Comunicación en CTI pediátrico y neonatal.
Consideraciones a tener en cuenta en la entrevista con una mujer

embarazada.
¿Cómo nos comunicamos con un niño con enfermedad crónica
y su familia?
Lic. Psic. Cecilia Durán y Lic. Psic. Ma Laura Gasparri
En este capítulo nos proponemos brindar estrategias que faciliten la comunicación con el niño que tiene una
enfermedad crónica y con su familia, desarrollando habilidades comunicacionales que contribuyan a la
adecuada comprensión de la enfermedad, lo que favorecerá el proceso de aceptación y adaptación y
mejorará su calidad de vida. También queremos reflexionar acerca de los obstáculos que se presentan en el
paciente pediátrico y su familia durante la fase de tratamiento y brindar estrategias que ayuden a su
superación.
Definición de Enfermedad Crónica
Es importante en primera instancia, dar una definición de enfermedad crónica, “las enfermedades no
transmisibles (ENT) o también conocidas como enfermedades crónicas son enfermedades de larga duración
y por lo general de progresión lenta.” (OMS, 2015)
Se puede definir como “aquella que, por un lado, comporta una gran repercusión sobre el estilo de vida del
paciente, y, por otro lado, se trata de un proceso incurable y que consecuentemente implica vivir toda la vida
con dicha enfermedad.” (Marto, Pozo & Alonso en Orozco-Gómez, & Castiblanco-Gómez, 2015) La OMS
en el informe sobre la situación mundial de las enfermedades no transmisibles, refiere que son la principal
causa de muerte a nivel mundial (OMS, 2014)
En el presente artículo se va a abordar la comunicación en enfermedades como diabetes, asma y enfermedad

inflamatoria intestinal.
¿Qué factores debemos tener en cuenta en el momento de comunicarnos con el paciente pediátrico y su
familia?
Las enfermedades crónicas constituyen un problema de salud a nivel mundial, y su tratamiento es un

verdadero desafío para los equipos de salud.
Si un niño y su familia no conocen o no comprenden la enfermedad que éste padece, difícilmente vayan a
poder tener una adecuada conducta de enfermedad. Esta última es definida como “la respuesta global de las
personas frente a una enfermedad.” “Numerosos estudios afirman que el modo que tiene un individuo de
responder a la situación de enfermedad influye en los síntomas, en el curso evolutivo, determina la adhesión
al tratamiento, y configura la relación médico-paciente”. (Llor, Abad, García, & Nieto, 1995, p. 210).
Mechanich establece que la conducta de enfermedad es la manera en que las personas perciben e interpretan
los síntomas y se comportan frente a ellos, y está determinada por variables psicológicas y sociales.
(Mechanic, 1962 en Llor et al, 1995).
Por lo tanto, si el médico logra una adecuada comunicación sobre el diagnóstico, el tratamiento y la
evolución, teniendo en cuenta las variables psicosociales del niño y su familia, va a contribuir a una
apropiada conducta de enfermedad. Logrará así, una buena adhesión al tratamiento, prevendrá
complicaciones, favorecerá una buena calidad de vida y una buena relación médico-paciente y familia.
El tipo de comunicación a la cual se hace referencia fue definida por la OMS como Educación Terapéutica:
“Es un proceso continuo, integrado en los cuidados y centrado sobre el paciente. Comprende
actividades organizadas de sensibilización, información, aprendizaje y acompañamiento psicosocial
relacionado con la enfermedad y el tratamiento… Contempla ayudar al paciente y a su entorno
cercano a comprender la enfermedad y el tratamiento, cooperar con los profesionales, educadores,
vivir lo más sanamente posible y mantener o mejorar la calidad de vida. (OMS 1998 en Murúa J et
al, 2007).
La OMS (1998) determina que los objetivos son: “formar, convencer, motivar y fortalecer a las personas
para que participen activamente en su tratamiento, aprendan a acoplar las posibles limitaciones de su
enfermedad con su actividad diaria y sean competentes para afrontarla día tras día.” (Juvinyà & Figuerola,
2011, p. 9).
A modo de ejemplo en la siguiente tabla se muestran los objetivos específicos de la Educación Terapéutica,
en el tratamiento del Asma. (Murúa J et al, 2007)
1.Enseñar al niño y su familia lo que es el asma 8.Asumir actitudes, comportamientos y estilos de

vida positivos
2.Enseñar de forma simple su fisiopatología, 9.Expresar y participar de las vivencias en relación
síntomas y posible evolución a su enfermedad
3.Ayudar a identificar sus factores 10.Entrenar en el automanejo guiado con un plan

desencadenantes y cómo evitarlos en la medida de acción escrito
de lo posible
4.Ayudar a identificar los signos precoces de 11.Posibilitar la toma de decisiones autónomas
una crisis y los signos de gravedad (autocontrol): saber cuándo pedir ayuda
5.Enseñar la diferencia entre los fármacos: 12.Gestionar su enfermedad en armonía con sus
aliviadores para las crisis y controladores como actividades y proyectos
mantenimiento
6.Conseguir dominar determinadas técnicas y 13.Desarrollar comportamientos de prevención de
habilidades las exacerbaciones en situaciones de riesgo
7.Dominar o controlar algunas situaciones
diarias como la actividad deportiva o el estrés
(control de la respiración, o evitación de
algunos desencadenantes)
Te invitamos a recorrer estas páginas para conocer más acerca de la comunicación en otras enfermedades crónicas:
Pacientes con enfermedad inflamatoria intestinal: https://www.educainflamatoria.com/
Pacientes con diabetes tipo 1: http://www.editdiazdesantos.com/wwwdat/pdf/9788479789848.pdf
Muchas veces nos enfrentamos con ciertas carencias en las habilidades comunicacionales, cuando se le
quiere transmitir a un niño/adolescente y su familia que es lo que le está pasando, que enfermedad crónica
tiene, por qué tiene que someterse a estudios médicos o por qué tiene que tomar tantos medicamentos.
Para logar que un niño o adolescente y su familia comprendan exitosamente lo que le queremos transmitir,
no basta con establecer un vínculo de confianza con ellos, sino que además tenemos que tener en cuenta el
nivel de desarrollo intelectual del niño o adolescente, y se debe conocer el contexto en el que viven, sus
hábitos, costumbres, creencias individuales y familiares.
“La enfermedad constituye un acontecimiento en la vida de un niño y el equipo de salud debe saber
comprender cómo es vivida por cada uno y asistirlo a la medida de su situación particular. Si bien
cada niño es único y original, hay algunos aspectos a cuidar en cada edad” (Baraibar, 1996).
Es imprescindible tener en cuenta esto último, a efectos de que los equipos tratantes puedan ajustar el estilo
de comunicación según la etapa de desarrollo y las características de madurez cognitivo-emocional
esperables (Correas, Silvariño &Valdez, 2015 y Dallo & Romero, 2015)
Asimismo, es fundamental, que se revise el proceso de adaptación a la enfermedad, dependiendo de la fase

del tratamiento en que se encuentren el niño o el adolescente y su familia.
La enfermedad de un niño es siempre un problema familiar…. Los padres tienen que adaptarse a las
características de cada enfermedad en sus diferentes fases (diagnóstico, tratamientos, secuelas,
discapacidad...) restructurando su vida familiar. La enfermedad puede ser impredecible, requiere
atención constante y llegar a formar parte de la vida familiar, produciendo cambios estructurales,
procesuales y emocionales en la familia. (Grau & Fernández, 2010)
Un aspecto que nos parece importante destacar de cada etapa, son los miedos evolutivos de la infancia y la
adolescencia, que se pueden exacerbar durante la evolución de una enfermedad crónica. El hecho de
conocerlos les va a permitir a los equipos tratantes realizar intervenciones pertinentes para disminuirlos o
para ayudar a los niños a enfrentarlos. Se deben evitar expresiones que los favorezcan, ya que estas pueden
repercutir en el bienestar del niño, la familia, la adaptación a la enfermedad y la adhesión a los tratamientos.
En la siguiente tabla se van a detallar los miedos evolutivos de las siguientes franjas etarias: 0 a 2 años, 3 a 7
años, 8 a 12, años, y la adolescencia. Asimismo se van a puntualizar como se expresan dichos miedos, cuáles
son las frases que se deberían evitar y por último cuáles serían las recomendaciones prácticas para los
equipos para atenderlas.
Desarrollo evolutivo de los miedos:
0 a 2 años
Miedos Expresión de los Frases o gestos de los Recomendaciones

miedos equipos tratantes que prácticas
pueden reforzarlos
1. Al daño 1. Llanto e 1. Gestos que transmiten 1. Cuidar y atender a la
2. Al dolor irritabilidad enojo cuando el niño no comunicación no verbal.
3. Al abandono * 2. Llanto ante el se deja revisar. 2. Apoyar la interacción
4. A los ruidos extraño o cuando las 2. Ante el llanto, madre-bebé, o madre-
fuertes personas referentes expresión de molestia e niño.
se alejan de él incomodidad. 3. Fomentar el sostén
3. Alteración de las “Sino dejas que te materno y no amenazar
conductas basales revise, Papá y Mamá se con la separación.
van.” 4. Lograr una relación
empática con el niño y
con los padres
*Miedo al abandono (Angustia de separación: Winnicot evolutiva a los 8 meses y a los 18 meses)
3 a 7 años
Miedos y Expresiones de Frases de los equipos Recomendaciones prácticas

sentimientos los miedos y tratantes que pueden
sentimientos reforzarlos
1. Al abandono 1. Llanto 1.“ Tu madre se va sino te 1. Cuidar la comunicación
2. Al dolor 2. Inquietud dejas revisar” verbal en esta etapa es
3. Enfermedad 3. Agresividad 2.“ Si no tomás el fundamental.
como castigo 4. Oposicionismo medicamento, te voy a 2. Poner en palabras lo que
4. Culpa 5. Alteración de tener que pinchar” le está pasando (“no querés
las conductas 3.“Portate bien, hace caso que te revise porque tenés
basales a tu madre, si no vas a miedo”). Esto debe
tener que volver” acompañarse de dar
4.“Si le hubieras hecho información acorde a la
caso a tu madre, esto edad, con calidez y
(enfermedad), no te habría empatía.
pasado” 3. Respetar los tiempos del
(Esta frase reafirma el niño.
sentimiento de culpa y la
enfermedad como castigo)
8 a 12 años
Miedos y Expresiones de los Frases de los equipos Recomendaciones

sentimientos miedos y sentimientos tratantes que pueden prácticas
reforzarlos
•Limitación de las •Labilidad emocional •“Si no haces •Indagar y atender a
actividades correctamente lo que los miedos.
•Alteraciones te indico, no vas a
•Miedo al dolor comportamentales poder jugar más al •Animar al niño a que
futbol” pueda decir sus
•Miedo a que le •Alteración de las creencias en base a los
pase algo malo conductas basales •. Por ejemplo si el miedos.
•Miedo a la muerte* •Aislamiento social
niño dice: ”Siento a
veces que no puedo •Evitar frases que
respirar.” Evitar puedan minimizar los
•Miedo a empeorar
decir: ”No te va a miedos
•Miedo al contagio pasar nada, o “ no
•Brindarle
a partir de las 9 años pienses en eso” información, aclarando
• Rezongo dudas, inquietudes y
permanente en casos preocupaciones.
de incumplimiento a
•Hablar con el niño en
los tratamientos.
caso de
• Juicio permanente incumplimiento a los
o enojos tratamientos, indagar
causas antes de juzgar.
*Como irreversible a partir de 8 o 9 años (Piaget, 1967) (Zañartu, Kramer & Wietstruck, 2008)
Adolescencia
Miedos y Expresiones de los Frases de los equipos Recomendaciones

tratantes que pueden prácticas
sentimientos miedos y
reforzarlos
sentimientos
•Miedo al dolor. •Labilidad •“ Si no te cuidas •Indagar las causas del
emocional. podes perder la vista” incumplimiento de las
•A la limitación de indicaciones.
actividades. •Alteraciones •“Si no tomas los
conductuales. medicamentos te •Indagar los miedos,
•Miedo a empeorar podes morir” animar al adolescente a
la salud; miedo a la •Alteraciones en las que los pueda decir.
minusvalía. conductas basales. •“Si vos no seguís las
indicaciones médicas, •Empatizar con lo que le
•Miedo a la muerte. •Aislamiento social. yo no sé qué puede pasa al adolescente.
pasar contigo”
•Miedo al futuro •Dificultades •Tomar en cuenta la
incierto. familiares. •“Estás muy flaca (o importancia que se le da
estás muy gorda), al cuerpo en esta etapa.
•Miedo al rechazo
tenés que alimentarte Evitar calificativos.
social, a las críticas.
adecuadamente” Fomentar y promover la
buena alimentación y
los buenos hábitos.
•Evitar el enojo y el
rezongo: genera mayor
resistencia a las
indicaciones y negación
a la enfermedad, altera
la relación médico-
paciente.
“El miedo que perciben los progenitores en sus hijos no parece ser un obstáculo para el
afrontamiento de la pérdida de salud, aunque si podría relacionarse con una mayor sensación de
amenaza tanto en el propio niño como en los padres. De hecho, si un niño precisa intervención
médica, a pesar de que sea temida, peligrosa y amenazadora, los padres suelen adoptar una actitud
firme, porque consideran que el beneficio para la salud de su hijo prevalece sobre el miedo que éste
pueda sentir”.(Fernández-Castillo & López-Naranjo, 2006)
En algún momento, durante el proceso de una determinada enfermedad crónica, en el niño o el adolescente,
puede llegar a sentir miedo a morirse. Para poder abordar este aspecto, resulta imprescindible conocer el
significado que se le atribuye a la muerte en las distintas etapas de la infancia y la adolescencia.
Se muestra cómo evoluciona el concepto de muerte según la edad.
Evolución del concepto de muerte:
Menos de 3 años 3 a 7 años 8 a 11 años A partir de los 12
0 a 2 años
No pueden integrar Tienen Idea de muerte Concepto de muerte
el concepto de conocimiento de adecuada aliado a la capacidad de
muerte la muerte abstracción
Tienen noción de Reversible y A esta idea le Se empieza a acercar al
ausencia/ presencia temporal. atribuyeb: pensamiento adulto
Buscan los inmovilidad,

mecanismos de universalidad e
causa-efecto irreversibilidad
(Piaget, 1967) (Zañartu, Kramer & Wietstruck, 2008)
La comunicación con el paciente pediátrico y su familia, en la fase diagnóstica y en la fase crónica o de

tratamiento
A.- En la fase diagnóstica:
La fase diagnóstica de toda enfermedad crónica, es un período de incertidumbre por la que atraviesan el niño
y su familia. Es un período de alto impacto para ellos, dado que aún no se tiene certeza de que es lo que está
pasando.
En esta fase, es muy importante cuidar “lo que se dice y como se dice”, ya que es un momento de mucha
sensibilidad para la familia, donde entran en juego algunas variables que el equipo médico debe atender: el
tipo de síntomas que el niño/adolescente, como son interpretados por la familia y el paciente, que tipo de
fantasías, miedos e inquietudes se presentan.
Asimismo, “se considerará al niño, a la niña y al adolescente como sujetos donde el derecho a opinar y ser
escuchados, como así también a ser informados, lo cuál variará de acuerdo con la etapa evolutiva y con la
situación en que se encuentren”. “Resulta imprescindible plantear, como eje, la idea de los niños, niñas y
adolescentes como sujetos de derecho y no como objetos de protección” (Braga & Tarantino, 2011).
En la fase diagnóstica, se encuentra la comunicación del diagnóstico propiamente dicho. Es un momento

muy difícil tanto para quien lo va a comunicar, como para quienes van a recibir la noticia. Dicha
comunicación, es un proceso y no una comunicación única, ya que comienza en la primera consulta y no se
sabe cuándo termina. Una vez comunicado el diagnóstico el niño/adolescente y su familia pasan por
diferentes etapas que el médico va a tener que ir acompañando, atendiendo a las expresiones emocionales y
evacuando las dudas que vayan surgiendo.
En ésta etapa,
“Las reacciones más frecuentes son ansiedad, miedo, tristeza, agresividad, negación y ambivalencia.
Todas las respuestas pueden mezclarse en el tiempo y hemos de respetarlas y estar atentos para poder
ayudar adecuadamente.” (Ayarra & Lizarraga, 2001)
Ejemplos:
1- Etapa diagnóstica de una niña que consulta por síntomas gastrointestinales (Enfermedad Inflamatoria
Intestinal)
Niña de 10 años consulta por diarrea e intenso sangrado. En la entrevista se encuentra la niña y sus padres. El
equipo médico comienza la anamnesis. La paciente llora en el momento que relata los síntomas. El médico
trata de tranquilizarla, (“tranquila, no pasa nada”, con un gesto de molestia e incomodidad) y continúa con la
entrevista. La angustia sigue por parte de la niña y es más intensa.
Esta es una entrevista que se realiza de forma tensa, con una barrera muy importante en la comunicación,
que es la angustia de la niña.
¿Cuáles podrían ser las estrategias por parte del médico para poder realizar en forma adecuada la entrevista y
que la niña mejorara su angustia?
a) Validar su angustia (“ Entiendo que estés asustada, ¿contáme que te está pasando?”)
b) Habilitar a que la niña hable (“Contáme por qué llorás, así yo te puedo entender”)
c) Indagar miedos y preocupaciones (¿Qué te pasa? ¿Tenés miedo? ¿Qué es lo que más te preocupa?)
d) Poner en palabras algunos miedos que pueden estar manifestándose a través del llanto.
e) Brindar información acerca de los pasos a seguir, luego de la primera consulta ( Darle encuadre a
ésta etapa de incertidumbre, le brinda al niño o al adolescente y su familia más tranquilidad que
decirle a la niña “tranquila, no pasa nada”)
“Tranquila, no pasa nada”. Esta frase no es creíble para la paciente, porque a ella le están pasando cosas, y
esta frase puede alterar la confianza que se necesita para la relación futura con el médico tratante.
2- Etapa diagnóstica, fase de comunicación de malas noticias luego de que un niño consulta hace un mes
por síntomas gastrointestinales
Paciente de 7 años consultó hace un mes por dolor abdominal y diarreas recurrentes. Concurre a la consulta
con la madre a buscar los resultados de los estudios. Se ponen en marcha las etapas necesarias para
comunicar el diagnóstico
a) La preparación de la comunicación.
b) Indagar que es lo que la madre sabe y lo que el niño sabe.
c) Conocer que quiere saber y cuánto quieren saber.
d) Brindar la comunicación del diagnóstico, con palabras claras y sencillas acordes a la edad del niño.
¿Qué aspecto de la comunicación estaría omitida en esta situación clínica, y hubiera favorecido el comienzo
de un proceso?
! Realizar un resumen de lo transmitido
! Asegurarse de que el niño haya entendido
! Asegurarse de que la madre haya entendido
! Animar a ambos a evacuar sus dudas
! Brindarles confianza para esto último.
Muchas veces los pacientes no pueden escuchar y procesar toda la información brindada, se hace necesario
ir comunicando en forma dosificada. Es importante “solicitar a los padres y al niño o al adolescente que
usen sus propias palabras para explicar lo que pudieron escuchar, así como también abordar las
implicaciones para el futuro del niño, reconocer las emociones y estar preparado para las lágrimas y respetar
el tiempo”(Levetown, 2008)
B.- En la fase crónica o de tratamiento
Ejemplos:
Los siguientes dos ejemplos ilustran situaciones en las que la que los padres manejan adecuada información
entorno a la enfermedad y a su tratamiento, pero ésto no es suficiente para que el paciente y su familia lo
vivan tranquilamente y mejoren su calidad de vida.
1- Niño de 20 meses que consulta junto a sus padres para control del asma.
Los padres manifiestan al médico que su hijo sale corriendo y se esconde cuando le tienen que hacer
nebulizaciones: “se esconde detrás del escritorio, parece que le tiene miedo a la máscara y al ruido que hace.
Pega unos gritos que parece que lo estuviéramos matando…después pasa un buen rato sin hablarnos y nos
quiere pegar.” Los padres lo agarran a la fuerza y le hacen las nebulizaciones.
En este relato vemos que se cumplen las indicaciones para el tratamiento del asma pero ese logro implica
tensión familiar; perturbación en el vínculo madre/ hijo, padre/hijo, así como también entre ambos padres,
que se expresa con la violencia que se genera en el momento en que se hace las nebulizaciones y post
medicación. El nivel de desarrollo cognitivo del niño lo limita para comprender su enfermedad y tratamiento
así como para afrontar la situación de estrés, lo lleva a responder de manera agresiva hacia sus padres una
vez que le realizan las nebulizaciones.
¿Qué estrategias puede poner en marcha el médico tratante para disminuir el nivel de agresividad del niño y
la situación que se genera ante el tratamiento, y que recomendaciones se les pueden brindar a los padres?
Validar y habilitar a los padres y al niño a Es difícil hacerle nebulizaciones a un niño pequeño,
expresar sus emociones entorno a la violencia que porque muchas veces le da miedo.
viven en el momento de la medicación
¿Qué piensan de la situación que se genera cuando
le dan el remedio?”
¿Cómo se sienten ustedes cuando tienen que hacerle

las nebulizaciones?”
¿A ti te gusta que mamá y papá te pongan la

mascarita para curarte?”
Pensar estrategias en conjunto que podrían ayudar Las nebulizaciones se las tenemos que hacer porque
a que la tensión disminuya. las necesita.
¿Cómo podrían hacer para que ese momento no sea

tan agresivo para ninguno de ustedes?
Explicarles que los miedos que su hijo presenta, Jugar con la máscara junto a su hijo; mostrarle que
son normales para su edad. Brindar estrategias no lastima, que no hace daño:
para ayudar a reducirlos (familiarizarse con la
máscara). Que cada integrante de la familia use un rato la
máscara.
Sugerir a los padres que pongan en palabras lo Jugar con un muñeco y decirle al niño:
que siente el niño. A través del juego podemos
“Al muñeco le da miedo el ruido que hace…que
abordar los miedos del paciente.
extraño…no tengas miedo, el ruido no hace nada, lo
podemos escuchar un rato y darnos cuenta de eso.
¿A ti también te da miedo como al muñeco?”

Le tiene miedo a la máscara, vamos a mostrarle al
muñeco que la máscara no hace nada (Ponerse la
máscara con el paciente así le mostramos al muñeco
que no hace nada y por ende al paciente)”.
Es importante que la información sobre la Tomar algún muñeco que el niño prefiera y que
enfermedad y su tratamiento, sea de conocimiento jueguen a curarlo. Se le explica al niño que “el
del paciente. muñeco a veces no puede respirar bien, su pechito
anda muy rápido, hay que curarlo con la mascarita.”
Los padres lo ayudan y el muñeco se recupera para
poder ir al jardín a jugar con sus amiguitos, al
parque, a pasear con mamá y papá, etc.
2- Niño de 6 años consulta para control de su diabetes tipo 1.
A la entrevista concurre junto a sus padres. Se sientan los padres frente al equipo médico y el niño se queda
en la falda de su madre sin mirar al médico. Hijo único.
Médico: “¿Cómo viene con los valores y la insulina?”
Madre: “Bien. Lo monitoreo muchas veces al día. En la noche duerme conmigo por si hace una
hipoglicemia, le tengo terror a que haga hipoglicemias. Mi marido no le gusta pero no queda otra. “
Médico: “Bueno, es importante estar atento a las hipoglicemias para compensarlo con algo dulce; los
pequeños a veces no perciben los síntomas. ¿Ya empezó jardín?”
Madre:” Si, hora, hora y media, voy y le hago un glucotest. A la hora de la merienda lo retiro del jardín para
que no coma alimentos que no puede y lo llevo nuevamente”.
Médico:” ¿No es mucho?”
Padre: “Yo le digo…” (Interrumpe la madre)
Madre: “A él no le duele, no siente nada, ya está acostumbrado. Es que a veces no entiendo, hago todo lo
que me dijeron y los valores son inestables; ni siquiera lo dejo ir a cumpleaños, ni a casa ajena por más que
él me pida y llore por ir. Yo le explico que no puede porque tiene esta enfermedad, él mucho no entiende,
claro empezó con esto a los 2 años. Igual ya sabe que hay cosas que no puede comer, me pegunta si puede
comer esto o aquello. Para darse la insulina ni se queja, pone el bracito”
Médico: “Bueno, estaba mirando los valores de control y viene muy bien tu hijo. Los felicito, no es fácil
lograr estos valores. Sigan así, lo controlo en 3 meses. “
En esta entrevista se observa una madre que se adhiere estrictamente al tratamiento. Los requerimientos de la
enfermedad, así como los temores maternos, las frustraciones de cumplir exactamente el tratamiento y ver
que a pesar de ello los valores a veces son lábiles, promueven conductas que inhiben el adecuado desarrollo
psicosocial del paciente y produce una alteración en la calidad de vida de todo el sistema familiar. En este
ejemplo vemos, no sólo, las dificultades en la resolución de la ansiedad de separación, en el desarrollo de su
autonomía, en la autoconfianza del paciente, sino también una familia que se organiza y vive en torno a la
enfermedad del niño.
¿Qué intervenciones serían importantes realizar para favorecer estos aspectos?
Habilitar y validar la expresión ¿Qué es lo que más le preocupa?”

de emociones a los padres y al ¿A qué le tiene miedo?
niño
Me gustaría escuchar la opinión del papá también.
¿Cómo se sienten sobrellevando la enfermedad?
Las enfermedades crónicas preocupan y angustian mucho, en qué

circunstancias sienten que necesitan ayuda
Es difícil ser responsables de un tratamiento y a veces lo que tenemos

que hacer para que nuestro hijo esté bien implica esfuerzo y angustia
como inyectarle la insulina.
¿Qué es lo que les cuesta más hacer?
¿En qué situaciones se sienten cansados?
Una vez que podamos detectar, Si pudieran cambiar algo de cómo vienen viviendo, ¿qué es lo que
junto con el paciente y su cambiarían?
familia, que el manejo de la
enfermedad perturba los ¿Qué podemos hacer para que el niño pueda comenzar a ir a un
vínculos familiares, así como el cumpleaños y que Ud. (a la madre) se sienta en confianza de que él
desarrollo psicosocial del va a estar bien?. ¿Ya estuvieron hablando acerca de esto entre
paciente, podremos encontrar ustedes?.
estrategias posibles de cambio
“Sería importante que él no se sienta más limitado de lo que ya está
para mejorar la realidad que por su enfermedad y pueda hacer el horario corrido en el jardín,
viven. quedándose en el comedor con una supervisora que no seas Ud”.
Informar, con un lenguaje Usar material didáctico para la edad del mismo, algún dibujo
adecuado al niño, sobre su realizado en el momento, algún cuento sobre la diabetes o un video.
enfermedad. Con esto
apuntamos a que el niño no
sólo, conozca lo que tiene sino
también que comience a tener
una mayor autonomía en sus
cuidados, incentivando la
autoconfianza.
3- Adolescente de 13 años que concurre a la consulta con su madre para control de su diabetes tipo 1.
El paciente ingresa solo al consultorio, su madre se queda en sala de espera.
Médico: “¿Cómo has pasado?”
Paciente: “Bien”
Médico: “¿Empezaste el liceo?”
Paciente: “Sí”
Médico: “Empezaste bien?”
Paciente: “Sí, está bueno”
Médico: “¿Amigos?”
Paciente: “Un montón”
Médico: “¿Cómo te manejas con el monitoreo y la insulina?”
Paciente: “Bien, vengo bien”
Médico: “Me alegro, te indico los mismos ajustes, nos vemos en 6 meses te parece?”
Paciente: “Sí”
Médico: “Cualquier cosa me llamas. ¿Tenés alguna pregunta?”
Paciente: “No, Gracias”
Salen de la consulta. La madre se acerca a la doctora, le pide hablar con ella y le explica que su hijo está
teniendo varias dificultades en el control de su glicemia y en darse los ajustes de insulina en el liceo. Cuando
llega a la casa tiene valores de 3, 4. “En casa no hay problemas, es sólo cuando sale…Ya no se qué hacer, es
una batalla todos los días”.
En esta entrevista se visualiza un vínculo de confianza con el médico, una comunicación cordial, sin
conflicto. Impresiona un paciente con buena adherencia al tratamiento y sin inquietudes. Cuando estamos
frente a un adolescente que se comunica de esta manera, y teniendo en cuenta las características del
desarrollo normal del adolescente (aceptación de cambios emocionales y físicos, consolidación del sentido
de integridad e identidad corporal, independencia de sus padres), sería aconsejable poder ahondar más en sus
respuestas para poder detectar si el paciente presenta una nueva dificultad en el tratamiento.
¿Qué recomendar en estas situaciones?
Ahondar las respuestas del paciente “¿Qué es bien para ti?”

y detectar dificultades. “¿Cuándo te estas controlando la glicemia?”
“¿Cuándo vas al liceo dónde te realizas lo ajustes de insulina?”
“¿Tus amigos saben que sos diabético?” “¿Te preguntan algo?”
“¿Cuando salen con tus amigos te controlas con las comidas o
comes lo mismo que ellos y te das insulina’, ¿qué haces?”.
Junto con el adolescente pensar “¿Cómo podríamos hacer para que tu hagas bien el tratamiento
estrategias de afrontamiento cuando estas en el liceo y además te sientas bien?”
adecuadas y accesibles.
Reflexiones finales
La comunicación asertiva y empática es una habilidad esencial para los médicos que asisten a niños, niñas y
adolescentes con enfermedades crónicas y sus familias. La comunicación merece un lugar central en la
educación terapéutica de la población pediátrica y va a incidir directamente en el tipo de vínculo médico-
paciente. Tomar en cuenta las variables descritas en los párrafos precedentes es una herramienta que facilita
el tratamiento de las enfermedades crónicas.
La educación del paciente no sólo consiste en darle información, también en recibirla de éste; de aquí
surge un diagnóstico de necesidades educativas que permita adaptar la instrucción. Considerar a
priori que todos los pacientes con un mismo diagnóstico son iguales y que requieren los mismos
contenidos, métodos y técnicas educativos, ha generado muchos problemas de los que
frecuentemente se culpa al propio enfermo. (Lifshitz, 2010).
En el presente artículo se brindaron herramientas para mejorar obstáculos que en la práctica clínica se
presentan todos los días. El “diagnóstico de necesidades educativas” es fundamental en estos tratamientos,
que son largos, que sufren desgaste, cansancio y frustración, repercusiones a nivel familiar, social, físico y
psicológico; es clave para la optimización de los recursos educativos, de comunicación y de información.
El abordaje de los obstáculos y dificultades en dicho proceso, va a permitir mejorar la calidad de vida
relacionada con la salud del paciente y su familia, mantener el control de la enfermedad con la asistencia de
los profesionales de la salud.
Testimonio de un niño con diabetes
Te invitamos a ver este video, que incluye el relato de lo que sintió un niño cuando ingresa al hospital. El
proceso de Educación Terapéutica, con herramientas visuales, en un tono adecuado y un lenguaje sencillo.
https://www.youtube.com/watch?v=ohxg5_U3MOc
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Preparándonos para la intervención quirúrgica: qué decir, cómo y cuándo
Lic. Psic. Sofía Castro
Abordaremos la comunicación entre el equipo asistencial, el paciente y los padres en el proceso de la

intervención quirúrgica de un niño. Trabajaremos aspectos específicos de ésta comunicación e
identificaremos la situación pre quirúrgica como una situación de estrés, aportando herramientas para que
el equipo médico pueda manejarla.
Cambios recientes en los protocolos anestésico-quirúrgico como el programa ERAS (Enhanced Recovery
After Surgery), que está comenzando a implementarse en el país actualmente, e investigaciones llevadas
adelante (Rodríguez et al., 2005), demuestran la importancia de los aspectos comunicacionales durante la
preparación quirúrgica y los significativos resultados que tienen para la recuperación de los pacientes.
Los aspectos vinculados a la comunicación estarán presentes desde el primer encuentro. En caso de pacientes
con procedimientos quirúrgicos coordinados, la preparación podríamos ubicarla en aquella primera consulta
en que surgen los hallazgos clínicos diagnósticos que apuntan a la opción quirúrgica como tratamiento. En
caso de urgencia deberemos ajustar los diferentes momentos de intervención como plantearemos en este
capitulo
¿Para qué y para quién es la preparación quirúrgica?: Diferencias entre psicoprofilaxis y preparación
quirúrgica.
El término psicoprofilaxsis hace alusión a una “técnica psicoterapéutica que se ocupa, dentro de un marco
interdisciplinario, de preparar emocionalmente al niño y su familia, para enfrentar una intervención
quirúrgica con la menor cantidad de secuelas psicológicas y físicas posibles” (Sociedad Argentina de
Pediatría, 1998, p.421). A partir de la definición, podemos entender que está referido a una preparación
altamente específica en lo referido a los profesionales intervinientes y a la formación de los equipos. En este
caso implica múltiples encuentros con el paciente, que apuntan específicamente a la preparación quirúrgica y
a los procesos psicológicos involucrados.
Sin embargo, las intervenciones del equipo de salud no formado específicamente en psicoprofilaxis
quirúrgica pueden ser igual de importantes y efectivas para la preparación para la cirugía, teniendo en cuenta
determinadas técnicas y mecanismos de funcionamiento que favorecen el afrontamiento de la situación y,
como se ha demostrado también, la recuperación (Ortigosa, Méndez y Vargas, 1998).
La situación quirúrgica despertará en el paciente y su familia respuestas de estrés esperable. El estrés

proviene al tratarse de una situación desconocida, que siempre implica riesgos y que despierta en el
imaginario de los pacientes y su familia muchas ideas y miedos.
Cobra especial importancia en este modelo el trabajo interdisciplinario, permitiendo el abordaje múltiple de
la situación tanto familiar como del paciente. Lo óptimo sería un trabajo en conjunto, evitando las
confusiones que pueden generarse al ser múltiples especialistas intervinientes para favorecer una
comunicación fluida.
La información necesaria se origina en el conocimiento diagnóstico. La capacidad de comprender la

patología lleva a comprender la necesidad de la cirugía como la alternativa principal de tratamiento
En el caso de que no se contara con un equipo multidisciplinario destinado a esta tarea, distintos autores
señalan como de especial importancia realizar una interconsulta con especialista en salud mental en las
siguientes situaciones: pacientes con intervenciones previas traumáticas, que se reeditan con esta nueva
situación; casos en que no aparezca ningún sentimiento, o que aparezca ansiedad excesiva, alto riesgo social,
contexto familiar crítico, discapacidad, entre otros (Sociedad Argentina de Pediatría, 1998 y Enfermería en
Cuidados Críticos Pediátricos y Neonatales, 2006)
¿Cómo nos comunicamos con el niño y su familia cuando se indica una intervención quirúrgica?
Cuando pensamos sobre la preparación para la intervención quirúrgica es importante dejar en claro que el
proceso empieza mucho antes de ingresar a la sala de operaciones, incluso antes del ingreso al hospital. El
proceso empieza cuando el médico informa sobre la operación, por lo que se marcará la importancia sobre la
información brindada al paciente y a la familia: qué dice el médico, cómo lo dice, cuánta información llega
al paciente y a sus familiares, que en algunos casos lo pueden recibir como una noticia inesperada.
La preparación frente al acto quirúrgico esta fundamentalmente influida por el funcionamiento institucional
tanto en la planificación (fecha, horas de internación previa, conocimiento previo del área quirúrgica) como
en la dinámica de interacción entre los distintos profesionales que participan del acto quirúrgico (cirujano,
anestesista, instrumentista). Se debería considerar la incidencia que estos aspectos puede tener para la
preparación como largos tiempos de espera, coordinaciones sin suficiente tiempo de anticipación en caso de
requerir preparación específica, entre otras.
En el aspecto comunicacional, estarán en juego la comunicación con los padres y la comunicación con el
niño. En general el objetivo de la comunicación apuntará a la información y fundamentalmente hacer
aclaraciones, lo que generará un descenso en la ansiedad y el temor. La información deberá ser brindada de
manera concreta, con un lenguaje comprensible y en cuotas, explicando desde lo más general a lo más
particular. Trataremos que el paciente comprenda el objetivo de la cirugía, las posibles dificultades y las
repercusiones. Por último, será importante un espacio para preguntas y el chequeo de información recibida.
Los mensajes no verbales, como los gestos de preocupación, puedn habilitar a responder a las dudas que
puedan surgir.
Respecto a la comunicación con los padres, debemos considerar que en ellos la angustia y el temor están
presentes al igual que lo están en sus hijos (Sartori et al., 2015). Por este motivo, recibir información
descenderá los niveles de ansiedad y ello incidirá directamente en su hijo. Será importante poder transmitir
información respecto al diagnóstico y a la opción quirúrgica como tratamiento. Esto implica comprender los
beneficios sobre los riesgos, al mismo tiempo que se involucra al paciente y su familia en la decisión. La
información a los padres debe incluir también los temas del momento pre-quirúrgico: ingreso al hospital,
ayuno, medicamentos, cuidados especiales. Por último pero igual de importante, debemos anticipar los
aspectos relacionados al postoperatorio: control del dolor, la alimentación, sondas, cuidados especiales y
conductas relacionadas a la recuperación y tiempos estimados de alta.
Respecto a la información específica al niño, que generalmente la recibe en conjunto con sus padres, es
necesario tener en cuenta la edad y la patología y poder brindar un espacio a sus preguntas. Cobra especial
importancia pensar sobre la particularidad del paciente: anteriores experiencias, motivo de la intervención,
qué implica. Puede explicarse en un vocabulario sencillo con lenguaje figurado que ayude al niño a
comprender de manera general el funcionamiento esperable y la dificultad, utilizando conceptos que se
aproximen al mundo infantil, o con dibujos con formas familiares. Por ejemplo: “el pulmón es como un árbol
que tiene ramitas y una de esas ramitas está enferma y hay que curarla”.
Las representaciones que los niños tienen de sus órganos son muy diferentes a las que tienen los adultos, por
lo que esto debe tenerse muy presente en el momento de hacer referencia al objetivo de la cirugía.
Representación de un niño acerca del corazón y representación adulta
“No te preocupes, no te vamos a hacer nada"

Al momento del ingreso al hospital, es útil reiterar lo que explicamos anteriormente para chequear nuevas
dudas. Favorece de gran manera la anticipación, poder explicare qué momentos se van a dar: cuándo ingresa,
a dónde va a ir, quién lo vendrá a buscar, cuánto durará la intervención y cómo será la salida.
Un momento importante es previo a entrada a block quirúrgico. Es un lugar nuevo, desconocido donde
generalmente se encuentran con otros niños en la misma situación. Estar en la misma situación puede
favorecer por la posibilidad de identificación, pero las ansiedades también están presentes, por lo que el
contexto va a tener que ser tenido en cuenta al momento de manejar la ansiedad del paciente.
Algunos aspectos que facilitarían este primer encuentro con el equipo de cirugía y el lugar implican
presentarse con nombre y función y realizarlo con cada persona nueva que se acerca al niño, destapándose la
cara para ello. Es importante no utilizar chistes o bromas que el niño puede no entender o mal interpretar, así
como los comentarios del tipo “no te vamos a hacer nada, no va a doler, es un cortecito” que si bien
procuran tranquilizar pueden generar desconfianza. Al momento de ir a buscarlo es importante asegurarnos
que esté vestido apropiadamente y cómodo; hay que cuidar el pudor, tanto en los niños pequeños pero más
aún en los adolescentes. Es de ayuda permitir que uno o ambos padres lo acompañen hasta donde sea posible
y, si es necesario, también que lleve algún objeto que le de seguridad al menos hasta el momento de entrar al
block.
La Sociedad Argentina de Pediatría recomienda seguir las siguientes conductas durante la evaluación y
preparación pre quirúrgica en pediatría:
Recomendaciones en antesala o sala de cirugía

1. Presencia de los padres junto al niño hasta que esté anestesiado y ni bien sale de cirugía
2. Procurar una relación empática y cálida con el niño y sus padres. Son útiles frases como: “yo se lo
voy a cuidar”
3. Dirigirse al paciente por su nombre e identificarse por nombre y función
4. Cuidar su pudor. No desvestirlo hasta que esté dormido.
5. No demorarse más de lo necesario.
6. Permitirle, si es posible, tener un objeto personal que le de seguridad hasta el momento de dormirse.
7. Aclararle previamente cada procedimiento, por qué se realiza y que sensaciones físicas acarrea.
8. No entablar conversaciones que puedan perturbar al niño entre el equipo quirúrgico o con los padres.
9. En caso de descontrol, buscar calmarlo con firmeza y sin violencia.
Extraído de “Consenso en la evaluación y preparación pre quirúrgica en Pediatría”. SAP. 1998.
Al mismo tiempo que se hace esto es bueno observar su reacción y estar atento a los posibles objetos o
situaciones que puedan generar miedo en el niño. Quizás nos parezca que esto pueda insumir más tiempo,
pero descender las ansiedades facilita para llevar adelante el trabajo de manera más efectiva.
Muchos de los niños que pasan por el quirófano están por primera vez allí y el encuentro por primera vez con
el lugar es un aspecto fundamental. Hagamos el ejercicio de pensarnos a nosotros como niños pequeños
frente a una situación desconocida en un lugar nuevo. Ese lugar tiene olores fuertes y lamparones muy
grandes que nos apuntan y hay ruido a metal chocando. Sumemos a eso estar rodeado de personas que no
conocemos y que tienen sus caras tapadas y grandes túnicas. Seguramente, el sentimiento de temor frente a
lo desconocido y las tantas fantasías que puedan surgir por las características de todo el ambiente que nos
rodea, no ayuden en absoluto a la adaptación a la situación. Si a esto sumamos, además, no poder visualizar
bien el lugar por estar sobre una camilla, claramente la situación empeora.
El post quirúrgico es la última parte y no por ello menos importante. Generalmente luego de despertar de la
anestesia algunos efectos permanecen y existe una sensación de malestar. La sala de recuperación es otro
espacio nuevo y la sensación de despertar, sumado al posible dolor, perjudica la situación. Es importante que
esté acompañado en el despertar y que se reencuentre con sus padres lo más pronto posible. Además
generalmente no es una buena imagen ver a otros niños en el proceso de despertar de la anestesia.
"¿Me voy a despertar?" "¿Me van a cortar?" "¿Me va a doler?": Miedos y dudas más frecuentes en
los niños. Cómo detectarlas y hablar de ellas.
Tendremos que tener en cuenta aquí las diferentes edades ya que las fantasías que tengan los niños, juntos a
sus temores y las capacidades de expresarlo irán variando.
El temor es una de las reacciones más esperables. El mismo está condicionado en parte por la realidad pero
también por las fantasías que genera el acto quirúrgico. Es útil tener en cuenta las experiencias pasadas que
condicionen al niño, prestando atención al relato, cómo lo vivió y las expectativas sobre cada intervención.
Entre las fantasías que predominan en relación a las operaciones están: que le quiten una parte del cuerpo
que no corresponde a la patología causando un daño, que le quiten o dañen partes del cuerpo con valor social
y emocional como lo son el corazón o el pene en los niños (castración) , despertarse durante la anestesia y
sobre todo al dolor.
Las conductas regresivas como el aumento de la dependencia, junto con la negación, serán frecuentes como
modo de defenderse (López, 2005). El negar la situación o evitar hablar sobre la operación es frecuente, pero
no permite que la ansiedad descienda. Entonces motivarlo a hablar permitirá que emerjan los afectos y
facilitará que los temores y fantasías puedan ser expresados, ya que si la ansiedad permanece es más
probable la descompensación cerca de la intervención.
El objetivo será entonces tranquilizarlo, explicándole que no se va a despertar en la operación y que la

anestesia es justamente para no sentir dolor o molestia, respondiendo a las dudas y fantasías que surjan, sin
quitarles trascendencia. También asegurarle que no va a estar solo cuando se despierte.
"Todavía no le dijimos"
Frecuentemente nos encontramos con que los propios padres tienen dificultados para compartir la
información. En algunas ocasiones nos podemos encontrar con padres que están aguardando el ingreso al
hospital y aún no le han comunicado a su hijo o hija lo que sucederá.
Es importante indagar entonces el sentido que tiene, la enfermedad y la cirugía para los padres, la historia de
las intervenciones en la familia y vínculos cercanos. Las experiencias cercanas, propias de los padres, de
otros familiares o de conocidos condicionarán la manera en que esta cirugía es vivida. Al mismo tiempo se
debe observar la conducta de afrontamiento ya que serán quienes auspiciarán de soporte para el paciente
antes y luego de la cirugía.
En algunos casos los padres no comparten la información con su hijo por la creencia de que decirles generará
más angustia (López, 2005). Por este motivo es fundamental dejar en claro a los padres que hablar sobre la
situación quirúrgica, lejos de aumentar la ansiedad, favorece a que esos temores sean expresados y la
experiencia sea vivida de una manera menos traumática.
Al igual que con los pacientes, será de suma utilidad la información pre-operatoria brindada a los padres
(Sartori et al., 2015), que incluye desde los cuidados al ingreso hasta el post-operatorio. Autores como
(Spencer y Franck, 2005) destacan la importancia de brindar información por escrito a los padres como
manera de transmitir la información de una manera efectiva
Conclusión
El presente artículo destaca la importancia de la comunicación para la preparación quirúrgica, abarcando sus
aspectos específicos y cómo dirigirla. Se definen dos polos claros de intervención: la familia y el niño. La
intervención será orientada en el preoperatorio hacia la información progresiva, concreta y con espacios de
intercambio del equipo, la familia y el niño, integrándolos desde el inicio. En el perioperatorio, se destaca la
importancia de lo contextual y la aproximación previa del niño para su conocimiento, evitando "lo
desconocido", hecho que descenderá su ansiedad y temores. En el postoperatorio se busca abordar el manejo
anticipado de la posible evolución, cuidados y manejo del dolor y curaciones.
Ejercicio:
Pictionary quirúrgico:
Elige tres intervenciones quirúrgicas y explícalas mediante dibujos. Luego te proponemos pensar una
explicación de la misma con términos e ideas adecuados para un niño
INTERVENCION DIBUJO EXPLICACION

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and timing important? Pediatric Anesthesia, 15(7) 547-553
Comunicación en CTI pediátrico y neonatal.
Lics. Vanesa Bogliacino, Laura Mastropierro y Pía Correas
En éste capítulo nos proponemos mostrar al estudiante las habilidades comunicacionales necesarias que debe
tener el equipo de salud de las unidades de cuidados intensivos pediátrico y neonatales. Nos detendremos en
aquellas habilidades específicas frente a situaciones de enfermedad aguda o con riesgo de vida en el
bebe/niño.
Los sectores de cuidados críticos de bebés y niños
La observación por parte del equipo de salud de la dinámica vincular entre los padres y el bebé, o el niño,
internado en una unidad de CTI, es un aspecto fundamental para lograr una buena comunicación entre el
equipo de salud, el paciente y su familia.
En éstas situaciones de internación, los padres se encuentran experimentando múltiples sucesos vitales
estresantes, como lo es la enfermedad de un hijo, la incertidumbre respecto al pronóstico, la separación de
sus otros hijos o el ingreso a un ambiente desconocido donde poseen escaso control. El equipo asistencial no
es ajeno a estas vivencias, ya que muchas veces sus propios sentimientos inciden en este trabajo cotidiano.
Te invitamos a ver el siguiente video para profundizar en estos aspectos.

https://www.youtube.com/watch?v=kt_qnWmLp4A
El médico que debe comunicar complicaciones.
El saber técnico permite realizar una serie de anticipaciones y pronósticos acerca de la posible evolución a la
que se enfrentan determinados pacientes, pero es fundamental no brindar toda la información de la que se
dispone desde este saber, sino ir dosificándola a medida que se va dando la evolución de ese paciente en
particular. El exceso de información puede abrumar al paciente y los familiares.
También puede suceder, por el contrario, que la información puede ser retaceada por el temor a generar
malestar emocional y daño.
La historia personal y emocional de los profesionales actuantes juega un papel primordial en las situaciones
de internación en CTI neonatal y pediátrico. Es esencial que el profesional pueda identificar, diferenciar y
comprender sus propias pensamientos y emociones, de modo de que los mismos no interfieran en su
quehacer. Para Binder, es fundamental que, a la hora de comunicar malas noticias, el médico preste atención
a su historia personal de pérdidas y duelos, de manera de poder gestionar estos sentimientos y responder
empáticamente a las familias sin que sus propios elementos interfieran en la relación médico-paciente
(Binder, 2010).
En el sector de CTI neonatal y pediátrico es importante estar alerta a la presencia de síntomas que anuncien
la presencia de síndrome de burn-out (desgaste por estrés laboral), pues el equipo de estas unidades es
población de riesgo y, si este está presente, afectará la comunicación y, por lo tanto, la interpretación que los
padres realicen del quehacer médico. Maslach definió este síndrome como un estado mental, persistente y
negativo relacionado con el trabajo, en individuos normales, que se caracteriza por agotamiento emocional,
despersonalización y una sensación de baja competencia y motivación en la tarea, acompañado por el
desarrollo de actitudes disfuncionales en el trabajo y en la vida personal. (Maslach, 1992).
Ayudar a que los padres puedan comprender la dinámica asistencial permite trabajar de manera conjunta,
evitando malentendidos y aspectos reivindicativos ante las situaciones de agravamiento. Por otro lado,
contribuye a poder habilitar un espacio de intercambio en donde ambas partes puedan expresar, dudas,
sentimientos, quejas, temores o logros.
CTI neonatal.
El nacimiento de un bebé es considerado un suceso que acarrea bienestar y felicidad a la familia, aunque con
frecuencia surgen situaciones complejas en torno a la salud de los recién nacidos que implican la internación
en CTI. Frente a estas situaciones se debe considerar la manera en que se desarrolla la relación entre los
padres y su hijo. En ciertos casos, los padres tratan de calmar a sus hijos priorizando una única modalidad
sensorial, el tacto. Pero se pueden potenciar otras, que incluyen la palabra, el tono, la mirada y no solo el
contacto físico, que muchas veces se encuentra limitado en este tipo de internación. Siguiendo con esta línea,
Stern denomina entonamiento emocional a “la ejecución de conductas que expresan el carácter del
sentimiento de un estado afectivo compartido, sin imitar la expresión conductual exacta del estado interior”
(Stern, 1985; p.177).
La proyección es el mecanismo de defensa psicológico mediante el cual la persona deposita en el otro sus
aspectos propios, no reconocidos como tales. A modo de ejemplo, sucede cuando un padre angustiado frente
a la enfermedad de su hijo manifiesta que su hijo esta triste, cuando no puede reconocer su propia tristeza.
En los primeros días de vida aparecen proyecciones de los padres sobre el niño que funcionan de manera
adaptativa. Es decir que, por un lado, permite a los padres reconocer al niño en su individualidad y por otro
lado, les permite elaborar el duelo por aquel niño soñado que no fue, dando lugar al pasaje del niño
fantaseado al niño real.
A modo de ejemplo, en los primeros días del recién nacido frente a la pregunta de ¿a quién se parece el
bebé?, los padres responden adjudicándole características propias de padres y familiares. Al transcurrir los
días esta opinión cambia, lo que indica que existe una proyección anticipada sobre el recién nacido.
Durante la internación los padres desarrollan diferentes sentimientos, lo cual requiere que entre las
habilidades comunicacionales del equipo se incluya el reconocimiento, la comprensión y el sostén a nivel
emocional. Es fundamental que el equipo fortalezca a los padres en el desarrollo de estrategias de cuidado
hacia sus bebes en este escenario. Para esto es necesario observar los estilos de comunicación (asertivo,
pasivo agresivo, inhibido) que se establecen entre el equipo y los padres, y el contenido que se trasmite, ya
sea a través de palabras, gestos, posturas tono o ritmo de voz.
La manera en que se transmite la información influye en la capacidad de escucha y entendimiento tanto del
paciente como de la familia. Las representaciones sobre la enfermedad se construyen a través de
información, imágenes, opiniones y surgen del acto de comunicar, por ello, se considera necesario conocer y
evaluar el grado de comprensión del paciente-familia sobre su estado de salud (Dallo, Romero, 2015).
CTI pediátrico
En el caso de CTI pediátrico, la comunicación que se desarrolle en el vínculo médico paciente, estará
marcada por la etapa evolutiva del paciente y el grado de comprensión de la misma por parte del profesional.
Trabajar con niños y adolescentes requiere de habilidades comunicacionales flexibles que incluyan
estrategias relacionadas con formas de comunicación privilegiadas por los niños (dibujos, juegos,
diagramas).
Un paciente que pueda comunicarse, enfrenta, por un lado, al equipo a su angustia frente a la enfermedad y
la muerte y por otro, a la comunicación frente al agravamiento. En general, frente a la enfermedad, se tiende
a proteger al niño de la angustia y vulnerabilidad, lo cual lleva a adoptar diferentes posturas de parte de los
adultos, sean estos parte del equipo de salud o de la familia. Este proceso no está exento de dificultades, en
donde, proteger al niño puede significar para algunos alejarlo de la información y, para otros, enfrentarlo a
ella. Sarro plantea que el hecho de que el niño tenga conocimiento sobre su enfermedad, no aumenta las
fantasías de gravedad y muerte, sino que aumenta la expectativa de mejoría y curación y disminuye el
bloqueo emocional que pueda tener el niño. En ese sentido, el manejo de la angustia frente a la enfermedad
previene el estrés postraumático y la perturbación del desarrollo normal del niño (Sarro & Luciani, 1985). A
mediano y largo plazo, las conductas lúdicas y escolares se conservan y el niño transita las distintas etapas de
su desarrollo sin quedar fijado a ninguna a través de elementos traumáticos.
La comunicación entre el equipo médico y el niño favorece la respuesta a las distintas etapas en relación a su
enfermedad (malestar físico, enfermedad, internación, examen físico, tratamientos, entre otros). Para ello, es
necesario establecer un espacio de comunicación en donde se encuentren incluidos el niño y su familia. El
médico debe atender, interpretar, apoyar y responder a las emociones presentes en cada integrante de la
familia y del propio niño (Sarro, 1982).
Uno de los temas de mayor movilización afectiva para el equipo médico es ser testigos del manejo de la
angustia de muerte en el niño y su familia. Se genera el mayor impacto cuando el niño habla sobre la
posibilidad de su propia muerte, lo cual sucede con frecuencia a través de distintas vías: en el relato, en las
canciones que eligen, en sus dibujos. Es importante que se pueda habilitar al niño a expresar dichos
sentimientos sin obturar dicho proceso. Por ejemplo, ante estas manifestaciones se le puede preguntar qué es
lo que él se imagina; esto favorece el despliegue de su discurso y que el niño no quede sólo con sus
preocupaciones. Además se puede trabajar sobre las creencias erróneas que surjan de estas representaciones.
El niño vive la muerte como pérdida del cuerpo, las maniobras invasivas son consideradas como una
situación de riesgo grave, que produce la idea de pérdida irreparable y cambios irreversibles a nivel corporal.
La hospitalización compartida con niños en similares situaciones y, en particular, la muerte de otros niños,
somete al niño a un estrés y lo hace pensar en su propia muerte, por lo que el equipo debe también poder
abordar estos temores con el niño.
Los padres y la familia, insertos en la cotidianeidad del CTI pediátrico y en conocimiento de las situaciones
de otros niños, sienten gran temor sobre lo que le pueda pasar a su propio hijo, por lo que es fundamental
que el equipo pueda tener una escucha activa para poder trabajar sobre miedos, preocupaciones así como
esclarecer similitudes como diferencias con otros casos.
Además es importante que el equipo pueda atender a la relación que los padres establecen con su hijo cuando
presenta alteración de conciencia. El paciente con alteración de conciencia se constituye en una pantalla para
las proyecciones de los padres. Puede que estos padres expliciten creencias respecto de sus hijos, por
ejemplo interpretan los movimientos involuntarios de sus hijos como parte de un código de comunicación,
que los ayudan a no generan un duelo anticipado. Es importante que el equipo no mueva estas
representaciones que los protegen.
Te invitamos a ver el siguiente video para profundizar en estos aspectos.

https://youtu.be/NDENhnFnlwk
¿Qué puede aportar el profesional a través del vínculo y la comunicación a los padres?
Binder refiere que en su tarea cotidiana los médicos pueden sentir sensaciones dolorosas frente a la
información que manejan. En general, tienden a querer proteger a la familia del dolor, bloqueando la
posibilidad de una comunicación eficaz (Binder, 2010).
PAUTAS PARA INFORMAR A LA FAMILIA Y AL NIÑO
ESPACIO CÓMODO Adecuar el espacio a la comodidad de todos los que participan.
USAR EL NOMBRE El médico debe referirse al paciente por su nombre.
CONOCER A LA Conocer las características y funcionamiento de la familia.

FAMILIA
CUIDAR LAS Cuando se trate de trasmitir malas noticias, una frase de advertencia
FRASES INICIALES inicial podría ser “La condición parece ser más grave de lo que pensaba
en un primer momento”.
COMUNICACIÓN Establecer una comunicación cuidadosa (verbal y no verbal) en relación

CUIDADOSA a la esperanza. Un detalle irrelevante puede ser significativo para la
familia dando cuenta de que no pueden escuchar más en este momento.
Por lo que se recomienda informar gradualmente sobre el estado de
salud, tratamiento y pronóstico.
ESTAR ATENTOS A Chequear mediante retroalimentación qué grado de comprensión de la

CUANTO VA información aportada existe en la familia. “Permítame escuchar lo que
ENTENTENDIENDO ha oído hasta ahora para asegurarme que lo he dicho claramente.”
LA FAMILIA (Binder, 2010, p.127)
SER EMPATICO Establecer un vínculo empático, permite comprender la situación del

paciente pero a su vez tomar distancia de la misma para poder intervenir.
ADECUARSE A LAS Algunas familias permanecen abiertas a compartir sus sentimientos y

DIFERENTES pedir sostén. En estos casos la postura del profesional debe centrarse en
FORMAS DE habilitar un encuentro basado en la comprensión y escucha. En
FUNCIONAMIENTO ocasiones el médico puede sentirse tentado a dar información excesiva
FAMILIARES cuando lo más adecuado puede ser mantener un silencio respetuoso.
SER FLEXIBLE Algunos clínicos permiten grabar la consulta para que la familia pueda
ANTE LA volver a información que por el alto nivel de ansiedad no logran
POSIBILIDAD DE escuchar en ese momento. (Binder, 2010)
SACAR UN
REGISTRO DE LA
CONSULTA
EXPLICITAR EL La emergencia de lo ambiental puede perturbar la comunicación médico
ACCIONAR ANTE paciente familia. Existen estrategias que permiten minimizar el impacto
POSIBLES de estas interrupciones. Ante un llamado urgente desde otra cama el
INTERRUPCIONES médico puede posponer cálidamente la conversación, explicitando:
“Tengo que resolver una situación con urgencia, apenas termine volveré
a hablar con usted”, esto hace que los padres vivencien que la vida de su
hijo se va a priorizar ante cualquier otra actividad.
EDUCAR EN En situaciones en que sea posible realizar cuidados por parte de los
CUIDADOS padres se debe educar en dichos cuidados.
DECIDIR QUIEN Establecer un referente del equipo en la transmisión de información

SERA EL minimizando ruidos e interferencias en el contenido trasmitido.
REFERENTE DEL
EQUIPO PARA ESE
PACIENTE
COMUNICACIÓN Mantener una adecuada comunicación entre los diferentes integrantes

FLUIDA EN EL del equipo que permita minimizar dificultades frente a cambios de
EQUIPO turnos y profesionales.
Para profundizar en los aspectos anteriormente mencionados te invitamos a visitar las siguientes páginas:
http://www.biomedcentral.com/1471-2431/13/71
http://www.scielo.org.ar/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S0325-0752011000100009&lng=es&tlng=es
Alberti M., Lores R. & Menchaca A. (2008). Cuidados paliativos en la unidad de cuidados intensivos
pediátricos. Rev Med Uruguay 2008; 24: 50-55.
Binder, J. (2010). Supporting Families Expressing Grief While Giving Bad News. In Pediatric Interviewing.
A practical, relationship-based approach, DOI: 10.1007/978-1-60761-256-8_9, Humana Press, a part
of Springer Science + Business Media, LLC 2010.
Boss, R. D., Geller, G., & Donohue, P. K. (2015). Conflicts in Learning to Care for Critically Ill Newborns:
“It Makes Me Question My Own Morals”. Journal of bioethical inquiry, 12(3): 437-448.
Braga, M. L., & Tarantino, M. G. (2011). La comunicación en pediatría: niñas, niños y adolescentes, sujetos
de derecho. Archivos argentinos de pediatría, 109 (1): 36-41. Recuperado de
http://www.scielo.org.ar/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S0325-
00752011000100009&lng=es&tlng=es.
Dallo, M., Romero, G. (2015). Comunicación equipo-niño-familia: En: Manual de Habilidades

Comunicacionales para estudiantes de medicina del primer trienio. Comisión Sectorial de Enseñanza,
Universidad de la República. ISBN: 978-9974-0-1256-1.
Defey, D. (1994). Mujer y maternidad: aportes a su abordaje desde la psicología médica. Tomo II. Roca
Viva. Montevideo.
Fernández Cuadra, G., Moraes Castro, M., Malbares, G., Pérez, N. Prego Maberino, F. (2004). Trabajo
grupal con padres de niños internados en un CTI neonatal y pediátrico. Archivos pediátricos
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Anesthesia. Critical Care & Pain, 8(4): 121-124.
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care setting: a qualitative multicenter study with 60 parents. BMC Pediatrics. 13 (1), 1.
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evolutiva. Buenos Aires: Paidós.
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in the NICU: a survey assessment. BMC pediatrics, 13 (1): 1.
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care unit staff: an interview study. BMC pediatrics, 14(1): 304.
Consideraciones a tener en cuenta en la entrevista con una mujer embarazada
Psic. Nicolasa Morales.
El objetivo del siguiente artículo es aportar al estudiante herramientas para la entrevista con embarazadas. Se
introducirán aspectos a tener en cuenta a la hora de evaluar el estado de salud integral y se formulará una
guía para la entrevista a futuros padres.
Generalidades
Ser madre y padre va mucho más allá de los procesos orgánicos involucrados en la concepción, gestación y
parto. Implican construcciones psicosociales, y constituyen un impacto en el estilo de vida de cada uno. Se
relaciona con los deseos de maternidad y paternidad dentro de un contexto social y cultural determinado.
La paciente embarazada necesita percibir que el profesional de salud está interesado en escuchar acerca de la
vivencia del embarazo y busca generalmente en su médico una actitud de cuidado más que una acción
inmediata (Ludwig, 1999; Rowe et al., 2002). Copelton (2006) sostiene que los libros de autoayuda para
mujeres embarazadas, muchas veces son utilizados para compensar una pobre relación médico-paciente.
Lo mismo puede pensarse de otras fuentes de información como internet y el núcleo familiar. Uno de los
objetivos del médico será favorecer una relación con la paciente, de forma tal que se transforme en un
referente en el proceso de gestación. Para ello, es necesario abordar a la mujer embarazada en su contexto
(socio-económico, familiar y laboral), y a la experiencia del embarazo como una vivencia particular, que
exige intervenciones a medida de cada paciente.
Explorar qué es lo que resulta más significativo para una mujer que cursa un embarazo es relativamente
sencillo. Se le hace una pregunta abierta acerca de cómo está viviendo su proceso de embarazo y surgirá por
parte de ella misma el aspecto que prioriza por sobre los demás.
Es importante tener en cuenta, para la transmisión de noticias o la indicación de estudios, que el médico se
muestre empático con los sentimientos de ansiedad, que brinde explicaciones claras, tomando en
consideración los sentimientos que despiertan los estudios y controles.
Cuando la paciente percibe que su pareja o las figuras significativas del entorno banalizan los síntomas que
ella experimenta, posiblemente no comunique estas preocupaciones al médico. El solo gesto de hacer
preguntas abiertas y generales puede no ser efectivo si la mujer ha escuchado, por parte de su familia y
amigos, que lo que le sucede “es normal”. Por esto, luego de las preguntas generales es conveniente
preguntar de forma específica por síntomas esperables al trimestre y a la situación de esa paciente en
particular. (Kingston y col., 2015)
GUÍA PARA LA ENTREVISTA CON FUTUROS PADRES
1 ¿Embarazo planificado o no? ¿Deseado o no?
La planificación del embarazo y el deseo de embarazo son dos dimensiones distintas que deben ser
consideradas como tales. Una mujer que no ha planificado un embarazo puede tomar la noticia de
encontrarse gestando con alegría, y desear ese hijo. Puede suceder también que un embarazo planificado
coincida con una situación vital estresante aguda, que ya no se desee continuar con la gestación y que, tal
vez, haya pasado el período para realizar una interrupción voluntaria del embarazo. Puede que un embarazo
no sea ni buscado ni deseado, pero que operen factores psicológicos, familiares o sociales, morales o
religiosos, que impliquen que el embarazo llegue a su término de todas formas.
Conocer la vivencia de cada mujer gestante en relación a su embarazo es la base para generar estrategias de
intervención más efectivas. En un estudio cualitativo realizado por Meiksin y colaboradores (2010), se
analizan las entrevistas de prestadores de salud a pacientes con embarazos no deseados, destacando dentro de
sus resultados los siguientes: carencia de profundización en relación a este tema por parte del entrevistador,
tendencia a enmarcar la entrevista asumiendo que la mujer había llegado a la aceptación del embarazo, sin
percibir por tanto, si se trataba de un embarazo no deseado o uno a destiempo. .
A continuación presentamos posibles intervenciones adecuadas del entrevistador ante dos situaciones
diferentes.
Situación clínica A Situación clínica B

Entrevistador - ¿Usted buscó quedar embarazada? Entrevistador - ¿Usted buscó quedar embarazada?
Paciente - No, vino de sorpresa Paciente - Sí, lo veníamos buscando
Entrevistador - ¿Qué tipo de sorpresa fue?. ¿Cómo Entrevistador - ¿Usted y su pareja?

lo tomó?
Paciente - Si, con mi marido
Paciente - Al principio no, no quería saber nada…
después me fui haciendo a la idea Entrevistador - ¿Hacía mucho que estaban
buscando?
Entrevistador - ¿Y cómo fue eso? ¿Cómo llegó a
hacerse a la idea? Paciente - Bueno… (risa nerviosa) más o menos
Paciente Paciente - ¿Cómo es más o menos?

- Y me lo empecé a imaginar, no sé, empecé a
pensar que por algo vino. Tendría que venir. Entrevistador - Pasa que el que más quería es mi
marid. Desde que nos casamos quería que quedara
Entrevistador - ¿Y ahora cómo se siente con esa embarazada. Y yo tengo otros tres hijos ya, de otras
idea? parejas y… como que me costó pensar que tenía que
volver a pasar por lo mismo
Paciente - No, ahora estoy muy contenta, no Entrevistador - Usted no quería quedar embarazada
aguanto las ganas que llegue… en un principio
Paciente - No. Pero ya está, él está feliz y me está
ayudando en todo; yo antes no tenía eso
Entrevistador ¿Y usted cómo se siente con estar

embarazada?
Paciente - Bien, yo después me entusiasmé, como le
digo, verlo así de contento… lo que me preocupa es
qué voy a hacer con cuatro chiquilines…
2 Preparación para recibir al nuevo integrante
Dependiendo de cuál sea la situación de la madre o de la pareja parental en cuanto a la planificación del
embarazo y, en relación a los proyectos personales, el embarazo y la próxima llegada de un hijo será motivo
de alegría o preocupación. Las preguntas orientadas a indagar cómo planean integrar la maternidad y
paternidad en sus vidas pueden despejar elementos de ansiedad de los futuros padres en relación a su hijo.
Preguntar a los padres sobre aquellas acciones destinadas a recibir al nuevo integrante de la familia habla del
lugar que tendrá el futuro niño en la misma, así como del nivel de consciencia de estar gestando una nueva
vida. La ausencia de dichas acciones, de todas formas, no debe ser inmediatamente interpretada como una
muestra de desinterés, así como la sobreactividad no se corresponde necesariamente con un pronóstico
favorable en la relación de la familia con el bebé cuando nazca. Se trata de ver, en cada caso en particular,
cuáles son las acciones que se encuentran realizando y, fundamentalmente, el sentido que éstas tienen para
ellos.
Una pregunta sencilla, que ayuda a orientar al médico sobre las representaciones sobre el bebé y su lugar en
la familia, es si ya han elegido un nombre y cómo lo eligieron. Puede tratarse del nombre de alguien
fallecido, puede que el nombre lo haya elegido uno solo de los miembros de la familia (el padre, la madre, el
abuelo, el hermano), puede que en el tercer trimestre aún no hayan llegado a una decisión al respecto.
- ¿Ya se encuentran organizando la llegada del bebé?
- Ya tenemos todo, y faltan meses todavía (risas)
- ¿Qué han hecho ya?

- Bueno, tiene ropa como para un año. Yo le compré de todo y mi madre le está tejiendo y bordando todo lo
que encuentra en las revistas. Mi marido ya le compró la pelota de fútbol, la remera del club. Se gastó un
dineral en eso y todavía faltan las cosas que precisa.
- ¿Qué le parece que le falta?
- No, nada, faltan mamaderas, pañales, baberos… Todo lo que va a precisar. No, pero la pelota la va a
tener antes que camine.
- La pelota y la ropa.
-¡Sí! Yo quiero vestirlo lindo.
3 Detectar sentimientos de inadecuación y baja autoestima.
La autoestima en la madre influye en gran medida en el comportamiento parental. Las creencias sobre sí
misma juegan un importante papel en la capacidad de desempeñar el rol materno (Farrow & Blissett, 2007).
Una persona con una autoestima muy descendida posiblemente realizará afirmaciones de autocrítica o
mostrará actitudes dependientes en la consulta, aún antes que el médico se proponga explorarlo. Por ejemplo:
“conociéndome, me va a costar mucho acordarme de todo lo que usted me dice”,
“no creo que vaya a poder ir a los controles pediátricos yo sola”,
“mi madre va a venir a cuidarlo porque yo sola no sé qué hacer con un bebé”,
“mi marido es el que sabe la medicación que tomo, yo no me acuerdo de esas cosas”.
Se debe prestar atención a estas afirmaciones, así como a los mensajes no verbales que se presenten en este
sentido a lo largo de la entrevista. Las preguntas del médico se dirigen a evaluar el nivel de satisfacción
consigo misma de la paciente como persona y como madre, así como la eficacia percibida en su rol materno.
Deben realizarse con mucho cuidado, pues la paciente puede sentirse juzgada, o puede interpretar que al
médico no le interesa este tipo de cosas, por lo que una breve introducción explicándole porque le está
preguntando esto siempre es importante: “De los comentarios que me ha hecho,me parece entender que esto
la está desbordando un poco, ¿puede ser?, ¿le parece si hablamos de eso?”. Es importante que el mensaje
sea recibido como una pregunta genuina y no como un modo de aseverar lo que ella misma teme. Se debe
recordar que las personas con baja autoestima son generalmente pasibles de interpretar los mensajes de los
demás como críticas o confirmaciones de sus propios sentimientos de inadecuación.
4 Imagen corporal
En rasgos generales, se encuentran dos grandes formas de vivenciar las transformaciones físicas en las
embarazadas: preocupación por cumplir o continuar cumpliendo los estándares de belleza, y la percepción de
los cambios físicos como parte del proceso de ser madre y del desarrollo de su hijo (Kazmierczak, &
Goodwin, 2011).
Es necesario explorar cómo la paciente está percibiendo los cambios en su cuerpo. Preguntas del tipo:
¿Cómo está viviendo y sintiendo los cambios en su cuerpo?, pueden ayudar a entrar en el tema. Es también
necesario explorar si esta percepción conduce a conductas alimentarias o de ejercicio físico
contraproducentes.
Entrevistador - ¿Cómo se está alimentando?
Paciente- Horrible, me estoy comiendo todo. Al principio me podía cuidar pero ahora no me para
nadie
Entrevistador - ¿Cómo se estaba cuidando antes?
Paciente - Bueno empecé una dieta para no engordar tanto, iba bastante bien, pero después me fui
de tema. Tenía que comer antes de las 9 de la mañana un té con galletitas al agua y después un
almuerzo que tuviera ensalada y alguna carne magra, y en la cena sopa…
Entrevistador - ¿Y esa dieta quién se la indicó?
- Es una dieta que saqué de internet, una página que tiene todo para embarazadas, y hay una dieta
específica para no engordar durante el embarazo.
Entrevistador - ¿No quería engordar?
- ¡Y no! Tengo una amiga que aumentó 15 kilos estando embarazada, ¡15 kilos! Y después no pudo
quedar nunca como antes. Yo no quiero eso. Entonces empecé con esta dieta que …
Entrevistador - Parece poco, ¿no pasaba hambre?
- Pasaba sí, era horrible. Pero después me fui para el otro lado. Ahora como cualquier cosa todo
el tiempo y tengo miedo de ponerme gorda
Entrevistador - Algo va a engordar con el embarazo, ¿no?
- Sí, bueno, pero lo menos posible.
Entrevistador - Bien. Parece que esta experiencia de su amiga que engordó 15 kilos le dio un poco
de miedo, ¿no?
- Sí, yo me muero…
Entrevistador - Pero también sabe que en un embarazo hay un aumento de peso, si no el bebé no
podría crecer
- Claro…
Entrevistador - Así que lo importante es que veamos cómo encontrar un equilibrio. Ahora su peso
está bien para el tiempo que tiene de embarazo, si estuviese con un peso inadecuado, sería algo
importante para mí, así que lo hablaríamos.
- Sí, claro
Entrevistador - Por ahora está muy bien, usted está haciendo un buen trabajo para que el bebé
crezca perfectamente. Eso quiere decir también que lo más probable es que luego de un tiempito
de tener a su bebé usted podrá recobrar el peso anterior
- ¿Usted cree?
Entrevistador - Es lo más probable. Tiene que recordar que no todos los embarazos son iguales.
En este momento usted está bien, y dentro de esto su peso es correcto, y cada vez que venga a los
controles vamos a seguir pesándola y viendo si sigue así de bien.
- Eso me parece bárbaro. ¿Es decir que puedo seguir comiendo cualquier cosa?
El médico explica la importancia de una alimentación balanceada y le realiza un pase a un

nutricionista para que la paciente pueda asesorarse.
5 Preguntas a partir del segundo embarazo
Experiencias negativas de embarazos o partos previos
El miedo al parto se asocia con experiencias negativas de partos previos, percibiendo la experiencia como
negativa incluso un año después (Nilsson, Lundgren, Karlström & Hildingsson, 2012).
Se le pregunta a la paciente “¿cómo fue la experiencia de parto anterior?”, independientemente de si ya se

conoce que hubo una complicación. Interesa cómo la paciente presente su experiencia anterior. Si hubo
complicaciones pero no las menciona, nos puede estar hablando de una adecuada elaboración del evento, o
de una carga afectiva actual tan importante que evite hablar del tema. Si sabemos de las complicaciones
médicas y ella no las menciona, se puede preguntar luego (“veo en su historia que tuvo una cesárea de
emergencia”).
Lo mismo es válido para preguntar sobre los embarazos previos: “¿cómo transitó el embarazo anterior?”.
El embarazo luego de la pérdida de un embarazo
La pérdida de un embarazo anterior suele implicar un aumento en la ansiedad durante el embarazo actual
(Bergner, Beyer, Klapp & Rauchfuss, 2008.; Gong et al., 2013), especialmente si ha habido múltiples
pérdidas anteriores (Bicking Kinsey, Baptiste-Roberts, Zhu, & Kjerulff, 2015).
Un intervalo intergestacional menor a 6 meses es un factor adicional de riesgo de experimentar ansiedad o
depresión mayor a lo esperado (Gong et al., 2013). Será importante que el médico logre identificar la
presencia de pérdidas anteriores a este embarazo, especialmente cuando la madre o la pareja parental
presenten elementos de ansiedad significativa.
Intervenciones de tipo psicoeducativo ayudan a disminuir la ansiedad. Es importante, dentro de lo posible,

establecer que se estará monitorizando el proceso, para minimizar al máximo las causas de la pérdida
anterior. En estos casos, es viable realizar una interconsulta con un profesional de la salud mental, de modo
de trabajar la elaboración del duelo y acompañar a la familia en este período de gestación.
Nivel de estrés percibido en relación al número de hijos
Las mujeres multíparas gestantes pueden desarrollar un alto nivel de ansiedad asociado a la incorporación de
un nuevo niño en un hogar donde ya conviven varios niños.
El médico puede indagar sobre este punto tomando en especial consideración los aspectos no verbales de la
paciente al preguntar sobre el número de hijos.
Entrevistador - ¿Tiene otros hijos?
- Sí, cinco
Entrevistador - Éste va a ser el sexto niño entonces en la casa.

-S. ( la paciente asiente con la cabeza y cierra los ojos). (El entrevistador guarda silencio unos segundos.)
Entrevistador - ¿Cómo le parece que va a ser su llegada?
- Vamos a ver, ya es difícil con cinco, imagínese con seis
Entrevistador - ¿Esto la tiene preocupada?
- ¡Y sí!
Entrevistador - ¿Qué cosas son las que le preocupan? ¿Con qué ayuda cuenta? ¿Cómo piensa que se va a
arreglar?
6 Cómo y cuándo integrar al padre en la entrevista
La experiencia de la paternidad comienza también para el padre en el embarazo, aunque la vivencia sea
diferente que para la madre. Los padres manifiestan la necesidad de obtener información sobre el embarazo y
apoyo emocional por parte del personal médico (Poh, et al., 2014; Rosich-Medina & Shetty, 2007).
Al realizar preguntas sobre las conductas a explorar durante el embarazo (hábitos alimentarios, sistemas de
comunicación con el feto, sexualidad, entre otros), es deseable dirigirse a ambos, no sólo para poder incluir
al padre, sino para que, además, éste puede aportar mayor información. Asimismo, al interrogar a la madre
sobre cambios o síntomas físicos, el profesional puede preguntarle al padre “¿usted cómo la ha visto?”, lo
cual muchas veces completa o incrementa la información, enviando a la vez el mensaje de que lo que el
padre puede observar y acompañar es importante.
De todas formas, debe consignarse un espacio a solas con la madre. Siempre debe considerarse la posibilidad
que ella no desee hablar de todas las áreas a indagar frente a su pareja, por lo cual es recomendable solicitar
al padre un tiempo a solas con ella, especialmente en las primeras entrevistas, aunque no exclusivamente.
La relación entre la madre y el padre es el factor más importante en los embarazos no deseados, para todas
las edades (Helfferich, 2014). El tipo y la calidad de la relación tiene una alta incidencia en la vivencia que
la mujer tiene del embarazo, y determina en alta medida la calidad de la transición a la parentalidad. Sea que
el padre concurra a los controles o no, es importante indagar sobre la relación entre ambos.
Dentro de las áreas a indagar se encuentran las siguientes, las cuales pueden preguntarse a ambos o sólo a la
madre, según el juicio clínico:
o Impacto del embarazo en la relación: El objetivo es determinar las características del cambio
que implica un embarazo, sea el primero o no, en la relación de los padres. “¿Cómo era la
relación con el padre/entre ustedes antes del embarazo?”, “¿Cómo tomaron la noticia del
embarazo?”, “¿Siente/n que el embarazo cambió de alguna manera la relación entre
ustedes?”
o Sexualidad: De modo de profundizar el punto anterior, el área de la sexualidad consiste en

una confluencia de representaciones y vivencias personales y con el otro. Un cambio en el
modo de vivir la sexualidad debe ser evaluado en su causa y su contexto para determinar
posibles desajustes en la vivencia de embarazo, la autoestima, el modo de relacionarse de los
padres, las representaciones sobre el “ser madre”, y muchos otros. “¿Siente deseo sexual?”
“¿Han mantenido las relaciones sexuales?”, “¿Las disfrutan los dos, solo él o solo usted?”
o Nivel de apoyo percibido: Se intenta explorar con estas preguntas la calidad del vínculo entre
la madre y el padre como subsistema parental en la familia (predictor en cierta medida de la
futura parentalidad con el hijo nacido), así como la posibilidad de sentimientos de soledad
por parte de la madre. “¿se siente apoyada por su pareja/el padre?”, “¿Se siente
acompañada por él?”, “¿Hay algo en lo que sienta que su pareja puede ayudarla y
actualmente no lo haga?”
7 Evaluación de contexto socio-económico desfavorable.

Existe vasta evidencia que señala la incidencia negativa de un contexto socio-económico desfavorable en la
salud de los niños (Lefmann & Combs-Orme, 2014). Una promoción en salud adecuada debe actuar sobre
los determinantes sociales, a través de políticas y programas específicos (Malvárez, 2009). El nivel de acción
posible para el médico será la detección de factores de riesgo, factores protectores, y realizar interconsulta
oportuna con profesionales y equipos de otras disciplinas que puedan brindar asistencia en los casos donde
sea necesario.
En la elaboración de la ficha patronímica se pretende identificar aspectos psicosociales. Es
necesario que al realizar las preguntas el médico haya establecido un ambiente de confianza, por
lo que se recomienda preguntar sobre la misma a lo largo de toda la entrevista, o al final, evitando
que la paciente perciba la indagación como un cuestionario.
8 Consideraciones sobre la etapa del ciclo vital
Considerar la etapa vital de cada paciente es de extrema utilidad en la entrevista clínica, y lo es

especialmente frente a un embarazo.
Adolescencia
El embarazo en la adolescencia implica generalmente un desafío para el médico. Neiterman (2012) propone
tres maneras en las que el mismo ha sido construido socialmente como un problema: respecto a la
preocupación por la dependencia económica, por la salud de la madre y el bebé, y por los aspectos morales.
En la entrevista clínica médica, es fundamental detenerse y concentrarse en los aspectos biopsicosociales
relevantes de cada paciente, evitando realizar suposiciones desde el marco de los valores y la historia
personales del técnico (“como es” versus “como yo creo que debería ser”). Aquí es muy importante el
trabajo interior previo que haya hecho el técnico profesional, en cuanto a revisar su propio sistema de valores
y prejuicios, por lo que la auto observación también aquí toma un lugar muy importante.
¿Cómo integrar a la familia de la adolescente?
La adolescente usualmente es acompañada por los padres a los controles médicos, especialmente en el
contexto de un embarazo. Es necesario conocer la visión de los padres, futuros abuelos. Fundamentalmente
las reacciones frente al embarazo de su hija y los mensajes que envían. Pero para poder establecer una
adecuada relación médico-paciente, se debe otorgar un espacio a la consulta individual con la adolescente.
Es válido consultarle si ha informado a su familia sobre el embarazo. En caso afirmativo, preguntar cómo
reaccionaron, cómo fue para ella esa conversación, cuál es el nivel de apoyo percibido. Si no les ha
informado a sus padres, preguntar cómo planea hacerlo, cuáles son sus expectativas en cuanto a la reacción
que puedan tener.
La familia puede ser un factor de apoyo o un estresor en este período, el médico tiene la oportunidad de
realizar intervenciones que faciliten el primer escenario. Una de las mayores preocupaciones, en rasgos
generales, suele ser la incertidumbre del futuro: cómo se va a organizar la familia, quién va a cuidar al bebé,
cuáles son las posibilidades de que la madre continúe estudiando o trabajando, quién o quiénes serán los
proveedores económicos.
Realizar estas preguntas en conjunto con los padres y abuelos del futuro bebé, en un encuadre cuidado y bajo
la mediación del médico, puede contribuir a un óptimo ambiente familiar. Es importante reforzar las
decisiones que ya han sido tomadas por consenso, aunque se haya hecho de manera implícita y la familia le
reste importancia (“¿ya han resuelto dónde va a dormir el bebé? ¡Veo que ya empezaron a organizarse!”).
Embarazo luego de los 35
Luego de los 35 años se considera que el embarazo es de alto riesgo, por lo que se toman medidas
adicionales de control y estudio. De esta forma, la ansiedad en las mujeres generalmente aumenta en relación
a las posibles complicaciones. Se recomienda tener especial consideración sobre la forma en la que se
transmite información sobre controles, estudios y eventuales riesgos en mujeres embarazadas luego de los 35
años, ya que encuentran que en esta población las mujeres suelen mostrar más preocupaciones. (Singal,
Singal, Goyal & Mohindru, 2015)
9 Cómo indagar el consumo de sustancias
La exposición prenatal a medicaciones y sustancias psicoactivas puede desencadenar un mal pronóstico en el

embarazo y en el desarrollo del feto, así como problemas comportamentales en el futuro del niño. Indagar
consumo es importante para establecer una estrategia de intervención adecuada. Es necesario enfocarse, no
sólo en el consumo de manera aislada, sino también en las barreras del entorno y del contexto que pueden
impedir o dificultar el acceso a los controles prenatales así como los filtros en la comunicación con los
proveedores de salud. (Roberts, 2011).
El profesional debe indagar si dicho consumo se realiza sin conocimiento cabal sobre los posibles efectos
adversos, Si la paciente manifiesta sentimientos de culpa, o si se relata el consumo de manera
desafectivizada. En el primer caso, la correcta información por parte del médico puede ser suficiente para
que la paciente comience a generar acciones de interrupción del consumo.
En caso que la paciente se muestre avergonzada por la pregunta, o si muestra conocer los efectos adversos
pero se encuentra en la etapa de contemplación (Prochaska, 1993), es importante que el profesional se
muestre empático con la dificultad que constituye cesar una adicción, y otorgue información sobre los
lugares de intervención específicos para abandono de sustancias.
En aquellos casos en los que la paciente reconozca consumir sustancias y conocer los efectos adversos de las
mismas para el embarazo, y que lo realice sin mostrar afectos asociados, unido a un desinterés explícito por
abandonar la sustancia, se debe realizar una intervención interdisciplinaria dependiendo de las posibilidades
de la institución en la que se encuentren.
En todos los casos, se evalúa con la paciente frecuencia (¿cuántas veces por día/semana?), intensidad
(¿cuánto consume cada vez? ¿cuál es el efecto buscado?) y contexto (¿en qué momentos consume? ¿Con
quién/es?), además del tipo de sustancia.
Ante una paciente con un embarazo reciente que se encuentra en tratamiento psicofarmacológico desde antes
de la concepción, debe indagarse si el psiquiatra tratante se encuentra al tanto de la gravidez de la paciente.
Entrevistador - ¿Usted fuma?
- Sí doctor, no he podido dejar
Entrevistador - Ha intentado entonces
- Sí, claro, pero con todos los nervios que tengo y con todo lo que le conté que está pasando me es muy
difícil.
Entrevistador - Entiendo que sea difícil, por supuesto. ¿Qué cosas ha intentado hacer para dejar de fumar?
- Bueno por ejemplo dejé de tomar mate, que para mí es como que tiene que ir con un cigarro, entonces en
la mañana no fumo.
Entrevistador - Esa es una muy buena técnica
- Sí, me vino bien. Pero en la tarde ya se me complica, porque es cuando voy a trabajar, y yo si salgo de
casa voy con un cigarrillo… ¡estar en la parada de ómnibus sin fumar es como una tortura!
Entrevistador - Entiendo. ¿Ha intentado distraerse en ese momento? Escuchar música, hablar por celular…
- No, no intenté
.
Entrevistador - ¿Cuántos cigarrillos diría que fuma por día?
- Y fumo… después de almorzar seguro, cuando voy a trabajar y cuando vuelvo, y otro antes de ir a dormir.
Cuatro más o menos. Antes fumaba una cajilla de diez por día.
Entrevistador - ¡Es un buen avance! Tendríamos ahora que encontrar la forma que en esos momentos en los
que fuma pueda hacer otra cosa, de manera que pase el momento de mayor necesidad. ¿Qué le parece?
- Me parece muy difícil… Pero hay que hacerlo

Se trabaja con la paciente algunas técnicas para que implemente en su cotidianeidad, además de estrategias
de autorregulación para los momentos en los que siente ansiedad por estresores ajenos al embarazo.
10 Valoración de conductas basales
Resulta efectivo, a la hora de evaluar la situación emocional de la paciente, investigar sobre las conductas
basales (alimentación, sueño, higiene). Si se observan dificultades en algunas de éstas, se debe preguntar
sobre el momento en el que comenzó la alteración, que puede o no estar asociado a la vivencia de embarazo
(“desde que me enteré que estoy embarazada”), y si ella asocia alguna situación que desencadenara dicha
alteración (“desde que se murió mi madre hace dos años”, “desde que me separé de mi marido hace un
mes”).
11 ¿Hay otra cosa en su vida que le preocupe actualmente?
Esta pregunta siempre es necesaria, ya que puede tratarse de una paciente que no manifiesta sus
preocupaciones espontáneamente, y el profesional no tiene manera de preguntar todas las posibles causas de
ansiedad por ejemplo.
En los casos donde se ha hablado sobre varios elementos estresores para la paciente, puede pedírle que elija
uno para culminar la entrevista: “Si tuviera que decirme, de todo lo que me ha contado, qué es lo que más le
preocupa, ¿qué me diría?”. Luego el cierre del médico hace foco en este aspecto especialmente.
Conclusiones
La mujer embarazada buscará información sobre los cambios que experimenta y las preocupaciones que
puedan suscitarse sea con su médico o con un agente externo. Propusimos aquí una guía de once pasos, con
aspectos relevantes que no deberían ser olvidados a la hora de trabajar con estos pacientes. Es importante
que el medico pueda acompañar a la mujer y a la pareja de padres en este momento, incluyendo en la
entrevista clínica aspectos específicos que hacen de este encuentro un encuentro único.
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Sección 4 _ Comunicación con el paciente que se enfrenta
a situaciones difíciles
El paciente que debe hacer cambios en su vida
La comunicación factor imprescindible en el cuidado

de la salud
Las malas noticias

El paciente que debe hacer cambios en su vida
La comunicación centrada en el proceso de cambio

para la adhesión al tratamiento
Educándonos y educando en asertividad en salud.

La comunicación centrada en el proceso de cambio para la adhesión al
tratamiento
Lic. Psic. Natalia Sánchez, Lic. Psic. Andrea Loriente, Mag. Psic. Johanna Auersperg, Lic. Psic. Gracy
Gómez, Prof. Agda. Psic. Carla Francolino
Este artículo tiene como finalidad que el estudiante adquiera conocimientos sobre las conductas de salud, las
etapas de cambio por las que se atraviesa, y la modalidad de comunicación para intervenir adecuadamente
en el proceso de cambio de comportamientos perjudiciales para la salud.
"Al fin y al cabo somos lo que hacemos

para cambiar lo que somos".
Eduardo Galeano.
A diario nos encontramos hablando de lo importante o necesario que es cambiar tal o cual conducta.
Podemos ser conscientes que un cambio en nuestro estilo de vida sería muy beneficioso, pero a pesar de ello
nos es difícil realizarlo y por tanto mantenemos conductas perjudiciales. En ocasiones, tomamos conciencia
sobre los efectos de nuestro proceder, pero aun así nos es difícil tomar la decisión de modificar nuestras
conductas, aun cuando estamos ante una situación de pérdida de la salud.
Cuando le decimos a una persona que debe realizar una dieta, un plan de ejercicio físico, que debe comenzar
a tomar un medicamento, o realizarse determinado tratamiento, se lo enfrenta a una situación molesta que
altera el equilibrio que venía sosteniendo hasta el momento. Ante esto la persona realiza una evaluación de lo
que es “bueno para su salud”. Habrá personas dispuestas a hacer todo aquello que sea necesario para mejorar
su salud y habrá otros que empezaran a evaluar los costos y los beneficios de cambiar determinada conducta.
Esta última situación es la más común cuando nos enfrentamos a valorar una situación cualquiera y tener que
tomar una decisión. Por ejemplo cuando decimos “tendría que bajar de peso”, valoramos los beneficios que
nos aparejaría si lo hiciéramos, pero también valoramos las desventajas de llevarlo a cabo, ya que implicaría
comer menos, no comer algunos alimentos que nos gustan, o comenzar a hacer ejercicio. Por tanto lo que
prevalece en estas ocasiones es la ambivalencia frente a la situación.
Ambivalencia
La ambivalencia es "Sentirse de dos maneras diferentes con respecto a algo o a alguien, es una experiencia
común en los seres humanos"(Miller & Rollnick, 1999, p. 25)
Cada vez que tenemos que decidir sobre algún cambio consideramos aspectos por los cuales cambiar, pero a
su vez aspectos por los cuales no cambiar.
Es importante, en la entrevista con el paciente, evaluar cuales son los beneficios que ve el paciente en la
conducta a cambiar y cuáles son los beneficios que considera el paciente de mantener la conducta actual. Así
también cuales las desventajas de cambiar y las desventajas de no cambiar.
Hay personas que tienen mayor facilidad para cambiar, pero hay otras que ante la ambivalencia se quedan
estancados sin resolver. Tenemos que ayudar a la persona a que pueda reconocer la importancia del cambio
de conducta hacia una conducta más saludable y aumentar la confianza en sí mismo de lograr ese cambio.
La actitud del médico ante la ambivalencia, no debe ser la de tratar de persuadir al paciente de determinada
conducta de salud, ya que por lo general, las personas no quieren que se las "convenza" y que se los "dirija".
Esto provocará una respuesta de no cambio, lo contrario a lo deseado.
Para ello se propone una entrevista donde se evalúe la motivación para el cambio, donde el foco se coloque
en lograr que el paciente incline la balanza a favor de la conducta saludable.
Como llevar adelante la entrevista frente a la ambivalencia del paciente
Consideremos a un paciente en el que le proponemos una serie de argumentos con el fin que cambie a una
conducta “más saludable”. El paciente nos va a expresar una serie de argumentos por los cuales no desea
cambiar, o le cuesta cambiar.
Ejemplo 1
Médico: Sería bueno que dejara de fumar
Paciente: Si, pero yo fumo cuando vengo de trabajar y me relaja.
Ejemplo 2
Médico: Tiene que cumplir con tomar la medicación todos los días
Paciente: Si, pero me siento mal cuando la tomo
Esto lleva a una suerte de descripción por parte del médico de los beneficios para el cambio y una insistencia
por parte del paciente de las “buenas razones para no cambiar”, que puede llegar a ser frustrante y enojoso
para el médico.
Tenemos que poner en juego nuestras habilidades para encontrar la motivación de la persona, para que pesen
más los argumentos para cambiar y no los de mantenerse en la misma conducta.
Costos del statu quo Costos del cambio
Beneficios del cambio Beneficios del statu quo
Contemplación: balance costos-beneficios
Principios de la entrevista motivacional
La entrevista motivacional es un estilo de conversación colaborativo cuyo propósito es reforzar la

motivación y el compromiso de la persona con el cambio.
Por lo general los pacientes son capaces de analizar sus experiencias de manera tal que logran algunas
soluciones para sus propios problemas. El rol del médico entonces no es darle al paciente las soluciones, sino
que debe estar atento a las expresiones de cambio del paciente.
Rol del médico: implica ser un buen comunicador y un educador en salud.
Las siguientes situaciones NO están acordes al rol que debe tener el médico en una entrevista motivacional:
a) Adoptar un modelo de médico paternalista, en el que él decide lo que tiene que hacer el paciente
b) Presionar al paciente para cambiar un hábito nocivo dado que esto contribuye a afianzarlo. “No se
debe apurar al paciente”.
c) Etiquetar al paciente favoreciendo la asunción pasiva de la condición de enfermo. Se debe aceptar

que cada paciente/persona es única e irrepetible.
El rol del médico implica
a) Asumir una actitud empática, de escucha reflexiva, en la que el paciente se sienta apoyado y no
juzgado. Aceptar al paciente tal cual se presenta, sin rechazos ni estigmatizaciones, identificando los
posibles prejuicios que el médico pueda tener hacia el paciente o la situación.
b) Identificar la etapa de cambio por la cual transita el paciente.
c) Detectar cuadros depresivos o de “indefensión aprehendida o sea la pérdida percibida de control

del entorno, de tal forma que una persona tiene la percepción de que lo que le ocurre es algo
independiente de su conducta. Esto es fruto de una historia de fracasos en la forma de hacer frente a
las situaciones” (López Viña , 2005).
d) Realizar “operaciones motivadoras” (Frojan, Alpañes, Calero & Vargas de la Cruz, 2010) tales
como felicitar verbalmente al paciente como reforzador de un esfuerzo de cambio de conducta,
mostrarle su capacidad para seguir el tratamiento, es decir, aumentar su autoconfianza. Apoyar la
autoeficacia, inyectar esperanza dentro del rango de alternativas a cumplir (Lizárraga & Ayarra,
2001).
e) Trabajar la ambivalencia, ayudándolo a resolver contradicciones sobre conductas o hábitos

insanos.
f) Presentar en forma verbal las contingencias contribuyendo a la descripción de las consecuencias

de la conducta del paciente. Concientizar al paciente acerca de lo recomendable de realizar el
cambio.
g) Introducir el uso de técnicas de discusión interactiva que comprometan al paciente a una

participación activa en la intervención.
h) “Rodar con la resistencia… apoyar o invitar al paciente a mirar sus problemas desde una nueva
perspectiva que hasta el momento no había considerado” (Lizárraga &Ayarra, 2001).
i) Utilizar estrategias (técnicas) para fomentar el cumplimiento de las metas a alcanzar: contribuir
a aumentar el conocimiento del paciente acerca de su patología, tomar las decisiones en colaboración
con el paciente, determinar objetivos y enseñar habilidades.
j) Revisar el plan terapéutico, comprobar que el paciente lo entiende y adaptarlo a su vida.

Mostrarse dispuesto a modificar el plan de tratamiento dependiendo de las creencias expresadas por
el paciente. Establecer un diálogo sobre el cumplimiento, sobre lo que piensa el paciente y las
dificultadas que encuentra para seguirlo.
Rol del paciente implica: Asumir el control sobre su condición de salud y su comportamiento.
a) Hacerse responsable de realizar lo necesario para lograr el cambio.
b) Resolver la ambivalencia que pueda presentar su comportamiento.
Uno de los aspectos del desarrollo de la entrevista al que tenemos que prestar atención es el estilo
comunicacional que utilizamos, las estrategias que nos proponemos y las habilidades que desarrollemos.
Miller y Rollnik (1999) describen tres estilos de comunicación con el paciente: directivo, de guía y de
acompañamiento.
Se trata de reconocer en qué momento de la entrevista y cómo utilizar uno u otros de éstos estilos
comunicacionales, para que sean más efectivos.
El estilo directivo implica una relación asimétrica, donde se le dice a la persona que hacer y cómo hacerlo:
“Sé lo que debes hacer y cómo debes hacerlo”.
Médico: A partir de mañana comience a comer sin sal

Paciente: Si doctor, pero me cuesta mucho comer sin sal, no disfruto la comida y mi familia
menos, y como fuera de mi casa varios días a la semana.
En el estilo guía, lo que prima es escuchar y ofrecer la información profesional cuando es necesario. Se
orienta y acompaña al paciente: No es el médico el que dice lo que debe hacer, pero tampoco se deja en
manos del paciente.
Médico: Usted me dice que logró comer sin sal la semana pasada, ¿cómo podría reiterarlo esta
semana?
Paciente: Si, me costó mucho esfuerzo, tuve que cambiar la forma de cocinar, y llevarme la
comida al trabajo.
En el estilo de acompañamiento, se escucha al paciente de manera atenta, respetuosa y libre de prejuicios,

tratando de entender lo que le pasa y poniendo atención a las ambivalencias:
“Confío en tu juicio, dejaré que tú lo resuelvas a tu modo”.
Médico: Sería conveniente empezar una dieta sin sal, pero usted no disfruta de la comida sin sal,
y mucho menos su familia. Además come fuera de su casa muchos días a la semana.
Paciente: Si doctor, pero algo tengo que hacer, capaz que usted me puede orientar un poco más.
Sería deseable que se pudiera alternar entre estos distintos estilos comunicacionales, de acuerdo a la
situación en las que se está.
Por todo lo dicho, la entrevista motivacional es entonces, la herramienta que nos permite funcionar como
buenos guías, acompañando el proceso de cambio del paciente sin decirle de manera directiva lo que debe
hacer, cuándo y cómo.
La propuesta es no imponer nuestros argumentos sino ir descubriendo en el discurso del paciente, cuál es su
propia motivación para realizar el cambio. Se parte de lo que la persona expone con sus propias razones.
Se necesita la habilidad de reconocer, a través de la escucha activa y reflexiva (Varela, Hernández & Castro,
2015) los siguientes aspectos del discurso del paciente:
* Expresiones de deseos de cambio.

"Ojalá mi salud fuera buena"
"No quiero terminar como mi padre".
* Expresiones de habilidad para el cambio.

"El cigarro lo pude dejar"
"Podría cocinarme sin sal"
“Si pude dejar el cigarro, pienso que no va a ser tan difícil dejar el alcohol”
* Expresiones de razón para el cambio.

"Si no fumara podría correr más"
"Si no fumara tendría más dinero a fin de mes"
* Expresiones de necesidad para el cambio:

"Tendría que organizarme para hacer la dieta"
"No puedo seguir más con esta presión
* Expresiones de compromiso de cambio. "

“Empecé a hacer ejercicio hace un mes”
“Estoy pensando en tomar la medicación con la comida para no olvidarme”
“Me puse un recordatorio en el celular para acordarme de tomar la medicación”
El estar atento a estas expresiones nos llevará a descubrir qué es lo importante para el paciente, cuánta
confianza siente para poder hacer cambios, cuáles son los motivos por los cuales los realizaría o si insiste en
mantener la situación en que está. Como veremos mas adelante, ésto nos ayudará a determinar en qué etapa
del cambio se encuentra.
Se recomienda la utilización de preguntas abiertas, que junto con las estrategias, constituyen las herramientas
para la entrevista motivacional. (Matulich, 2013).
A continuación se sugieren algunas preguntas abiertas a fin de evaluar las habilidades, los deseos, la razón y
el compromiso para evocar el cambio en las personas.
Preguntas directas: Preguntar directamente sobre el cambio.

“¿Cuáles son las razones por las cuales usted tomaría la medicación?” (evocando razones)
“¿Cómo lo haría?” (evocando compromiso)
Preguntar por más información. Procurando fomentar la autoeficacia.

“Me dijo que el año pasado había adelgazado y se mantuvo por un año. ¿Cómo lo hizo?”
Hacer preguntas pensando en los extremos de las situaciones.

“¿Qué es lo peor que le puede pasar si continúa fumando?”
Consultar por lo vivido antes.

“¿Cómo era su vida antes del diagnóstico de diabetes?”
Consultar sobre el futuro.

“¿Cómo se ve usted de aquí a un año si no puede cambiar?”
Explorar valores y metas.

“¿Qué es lo que valora más en su vida?
“¿Qué está haciendo ahora que no está de acuerdo con eso?”
Es frecuente encontrarnos con dos situaciones, aquellos pacientes que reconocen la importancia de realizar
un cambio en su estilo de vida, pero tienen poca confianza o esperanza en que lo puedan realizar, o aquellos
que confían en que pueden hacer los cambios necesarios, pero sin embargo no consideran la importancia de
realizar ese cambio (Matulich, 2013).
En el primero de los casos nos encontramos con expresiones como: "Sé que debería comer sin sal, pero
trabajo 12 horas, soy quien lleva el dinero a mi casa y la única posibilidad que tengo es la de comer algo
mientras voy de un trabajo a otro".
En el segundo caso nos encontraríamos con frases como: "Yo dejé de fumar varias veces y no me costó
tanto, pero para que voy a dejar si mi padre siempre fumo, no se cuidaba y falleció con 80 años".
En ambas situaciones la tendencia habitual de los equipos de salud es la de tratar de argumentar, decir qué es
lo que debe hacer, darle indicaciones de lo que es "bueno" o "malo", "amenazar" con lo que le puede
suceder, juzgar, etc. Nada más lejos de lo que puede ayudar a esa persona para realizar un cambio, ya que la
reacción por lo general es la de mantener su posición y no escuchar.
Si deseas leer mas sobre los bloqueos de la comunicación descritos por Thomas Gordon te
recomendamos ir a: http://www.gordontraining.com/parent-programs/parent-effectiveness-
training-p-e-t/
Es en este momento que tenemos que apelar a dar un paso más en la entrevista, buscando en el discurso del
paciente expresiones que demuestran ir en dirección a la movilización al cambio (change talk). Esto lleva a
tener que poner el foco en escuchar en el discurso del paciente que está en dirección al cambio y, a su vez,
tener en cuenta la ambivalencia que presenta el paciente ante las situaciones, ya que la meta es destacar y
reforzar los argumentos del paciente para el cambio (Matulich, 2013).
Reflexión y compromiso, ¿que motiva al paciente al cambio?
El cambio de comportamiento se explica por tres factores generales: las características del paciente, las
técnicas usadas en la propia intervención y la estructura de los programas (López Viña, 2005)
Respecto a las características del paciente, está la incomodidad que produce determinada conducta o grupo
de conductas y situaciones y la toma la conciencia de ello, que implica una reflexión sobre lo que me está
sucediendo y las consecuencias negativas que me genera.
También debo visualizar como modificar de algún modo lo que identifico como disonante.
La postura del profesional de la salud es determinante en cuánto a la producción de cambios de conducta.

Necesitará reflexionar sobre sus actitudes y aptitudes para la entrevista, haciendo del paciente el centro de
atención. También deberá tener presente en todo momento el hecho que la responsabilidad última de adherir
o no al tratamiento propuesto es del paciente.
Miller y Rollnick citando a Carl Rogers (1959) postulan como indispensable para el cambio, una atmósfera
segura y de apoyo desde el médico y proponen “que los pacientes son capaces de analizar sus experiencias
de una forma abierta y de encontrar soluciones a sus propios problemas” El médico “solo necesita ofrecer
tres características que son decisivas a la hora de preparar el camino a fin de que se produzca un cambio
natural: una empatía adecuada, una calidez no posesiva y autenticidad”. Es el paciente el que debería
encontrar su forma de cambio (Miller & Rollnick, 1999)
Como veremos el paciente pasa por diferentes momentos, puede estar pensando en un status quo (“no me
pasa nada, no sé porque vengo…”), en la motivación para cambiar (“estuve tratando de comer menos, pero
recaigo”), o ya produciendo un cambio en su conducta (“ya estoy comiendo sin sal…”). Y es el clínico el que
puede ayudar o complicar (por ejemplo criticando “lo que le pasa es por falta de voluntad”), promover
(felicitarlo en su logro) o detener esta motivación (ignorar los esfuerzos del paciente dándole un protocolo
estricto sin poder investigar si el paciente puede cumplir con este protocolo en su situación concreta).
¿Cómo intervenir según la etapa en que se encuentre el paciente?
Muchas veces se tiende a analizar el comportamiento en cuanto a la salud de las personas como hechos
aislados, más que como un proceso o sucesión de etapas. El término proceso nos remite básicamente al factor
tiempo, o sea es imposible pensar en cambios si no pensamos en un tiempo para que estos se sucedan. Hay
que comprender que el tiempo que le tome a cada persona pasar de una etapa a otra es personal, así como lo
es el retroceso que se puede dar de una a otra.
Es fundamental para el profesional de la salud conocer y comprender cada etapa del proceso de cambio ya
que en cada una el nivel de motivación del sujeto es diferente, por lo tanto la intervención también deberá ser
diferente.
Etapas del proceso de cambio.
James Prochaska y Carlo DiClemente (1982-83) crearon un modelo para intentar comprender qué, cómo,
cuándo y por qué cambian las personas. A través de investigaciones enfocadas en estudiar el fenómeno del
cambio intencional, desarrollaron un modelo dinámico, compuesto por diferentes etapas.
1) Etapa de Pre contemplación o pre consideración: en esta etapa encontramos un sujeto que no está
considerando hacer cambios, que se resiste a dialogar sobre su comportamiento, concentrándose solo
en los aspectos positivos del mismo. No reconoce un problema en sus conductas.
¿Cómo intervenir?: en esta etapa no es recomendable aconsejar directamente.

Es importante la escucha respetuosa y sin prejuicios y sobre todo no confrontar.
En esta etapa, la persona podría estar receptiva a escuchar información sobre riesgos que ocasionan
su patrón de consumo de alcohol, por ejemplo. Se podría promover la duda preguntando sobre qué
opinan familiares o amigos acerca de este comportamiento. Es importante también expresar nuestra
preocupación e interés dejando abierta la posibilidad que si en algún momento tiene intención de
tratar el tema contará con un espacio de escucha. La actitud es “la puerta está abierta para usted
para seguir conversando” vs “Si no está dispuesto a cambiar no vuelva”.
2) Etapa de Contemplación o consideración: la persona en esta etapa se muestra ambivalente en cuanto a

realizar un cambio en su conducta. Es esta una etapa en la que la entrevista motivacional muestra todas sus
potencialidades.
¿Cómo intervenir?: aquí lo más importante es ayudar a reconocer y resolver esa ambivalencia para
que el sujeto se decida al cambio. Para ello es fundamental que la persona reflexione sobre los
aspectos positivos y negativos de su comportamiento y ver ventajas y desventajas de cada uno.
Intentamos de inclinar la tendencia hacia el cambio. Es importante hacer énfasis en su capacidad de
libertad de elección, así como alentar su empoderamiento. Es necesario en este momento reforzar la
autoeficacia a fin de que la persona tenga gradualmente la convicción de que es capaz de lograr el
cambio de conducta y que va a poder mantenerlo. Recordarle en todo momento las causas que
expresó como razones de cambio, como reforzador (por ejemplo, la familia, el trabajo, el
bienestar).
3) Etapa de Determinación: esta etapa se caracteriza por la realización de planes y organización para actuar
en un futuro inmediato para un cambio comportamental. Puede existir aun algo de ambivalencia pero está
listo para actuar.
¿Cómo intervenir?: ayudar al sujeto a definir metas específicas, significativas, accesibles y reales
(“Voy a tomar menos alcohol”, “Si adelgazo voy a poder compartir el fútbol con mi hijo) y por último
temporales (fijar plazos para cumplirlas: corto, mediano o largo plazo: “Esta semana intentaré caminar
dos cuadras por día”) Ofrecerle posibilidad de métodos para el cambio: por ejemplo, apoyo
farmacológico, grupos anónimos, técnicas corporales. Se procurará definir acciones concretas a
futuro: por ejemplo, retirar ceniceros del hogar, hacer caminatas, no comprar más sal.
Se lo ayudará a visualizar obstáculos para cumplir acciones (dejar de tomar y trabajar en un bar),
así como personas que pueden brindar su apoyo.
4) Etapa de Acción: en esta etapa la persona comienza a realizar acciones medibles y concretas.
¿Cómo intervenir?: es fundamental el reforzamiento de la autoestima y la auto eficiencia

enumerando los cambios que hasta ahora ha logrado (“Esta semana ha mejorado la presión, como lo
hizo?, ¿vio que lo pudo hacer?”).
Es positivo seguir identificando personas que puedan ser de apoyo en estos cambios.
5) Etapa de Mantenimiento: una vez que la persona ha sostenido el cambio de comportamiento, diríamos
que se encuentra en etapa de mantenimiento. El sujeto ya ha logrado cambios, ahora debe mantenerlos. Es
una etapa de estabilización.
¿Cómo intervenir?: básicamente se debe prevenir las recaídas y promocionar los estilos de vida
saludables. Lograr que pueda identificar situaciones de alto riesgo que podrían ponerlo en situación
de recaída (por ejemplo, evitar estar en lugares que lo ponga en riesgo de abandonar la nueva
conducta). Rever las metas a largo plazo. Es importante el seguimiento y monitoreo aunque de
forma menos periódica para ir evaluando e ir fijando nuevas metas
6) Recaída o recurrencia: la mayor parte de las personas que desean realizar cambios en su comportamiento
volverán a sus anteriores comportamientos por lo menos en alguna ocasión y durante un tiempo. Esto es
parte del proceso de aprendizaje y por lo tanto normal y esperable, por lo cual no se debe considerar como un
fallo sino como una oportunidad para revisar el plan de acción.
¿Cómo intervenir?: Se debe tener claro que la recaída es parte del proceso. Por lo general el
equipo de salud lo considera un “fracaso” y así lo puede sentir la persona, lo que lleva a que la
persona lo atribuya a una “falta de voluntad” lo que repercute en su autoestima y para el equipo es
“fracasar” en el cambio. Lo ideal es poner el acento en las estrategias adecuadas para evitar o
enfrentar situaciones de riesgo, valorar todo lo que ha logrado hasta el momento, tomar la recaída
como aprendizaje, revisar qué no volver a hacer y anticipar que haría si estuviera nuevamente en
esa situación.
Los profesionales de la salud tienden a comenzar con intervenciones concretas (etapa 3 y 4), salteándose las
etapas 1 y 2, pensando que la persona esta más preparado de lo que está.
Favorecer la autoestima y la autodeterminación del paciente.
Si el paciente no espera resultados positivos de sus acciones, no actuará. Nadie emprende algo si piensa que
nada va a obtener. No obstante, si el paciente decide cambiar, ¿Hasta qué punto está convencido de que lo
puede conseguir?, ¿Cómo se evalúa respecto a alcanzar el cambio?, ¿ Se ve con recursos como para poder
lograrlo?.
Las respuestas a estas interrogantes van a depender de la autoestima o “percepción evaluativa de uno
mismo” (Burns, 1990) y de las creencias que exhiba respecto de si puede influir en las cosas o no, y cuánto.
Si piensa que él posee el control de los resultados de sus acciones (“locus de control interno”) y un sentido
de autodeterminación, “de elección al iniciar y regular las acciones personales” (Deci, Connell y Ryan,
1989), posiblemente pueda comprometerse con un proceso de cambio y lograrlo. Si por el contrario exhibe
creencias irracionales al estilo “La desgracia humana se origina por causas externas y la gente tiene poca
capacidad, o ninguna de controlar sus penas o preocupaciones”, esto no sería posible (Lega, Caballo &
Ellis, 1997).
En la consulta podemos pedirle al paciente que se autoevalúe contestando a la pregunta ¿Si decido cambiar,
hasta qué punto estoy convencido de que puedo conseguirlo? estimado en una escala visual analógica donde
0 es nada y 10 muchísimo. Esto brinda la oportunidad de invitar al paciente a reflexionar acerca de que cosas
cree que le juegan en contra y cuales cosas a favor y buscar formas alternativas de enfrentar las situaciones
problema.
Referencias bibliográficas:
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Matulich, B. (2013). How to do motivacional interviewing: A Guidebook. Kindle Edition (2da. ed.): Amazon
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Miller W.R., Rollnick S. (1999). La Entrevista Motivacional. Buenos Aires. Argentina: Paidos.
Varela, B. Hernández A.L. y Castro S. (2015) Escucha activa, escucha reflexiva y escucha empática: pilares
para una atención centrada en el paciente. En A. Galain, M. Viera, J.J. Dapueto, V. Barela (Eds).
Manual de Habilidades Comunicacionales, para estudiantes de medicina del primer trienio.
Montevideo, Uruguay: CSE Press.
Educándonos y educando en asertividad en salud
Lic. en Psic. Gracy Gómez
En este artículo podrás adquirir conocimientos acerca del comportamiento asertivo, que sostenidos en un
proceso de autoobservación y autorreflexión personal, te permitirán optimizar el vínculo médico-paciente y
contribuir con el proceso de educación en salud tuyo y del propio paciente.
“Impera un tiempo “urgente”, un individualismo rabioso, una competitividad desmedida, una preocupación
excesiva por todo, hostilidad, violencia, poca tolerancia a la frustración y altos niveles de consumo de lo
que sea (comida, alcohol, sustancias, juego, compras, internet)”.
La medicina moderna, enfrenta el desafío de ayudar a las personas a prevenir la enfermedad y/o mantener la
calidad de vida en aquellas patologías denominadas crónicas y que se encuentran vinculadas a estilos de vida
que pueden resultar en factores de riesgo para la salud.
Estos factores pueden ser convencionales: sedentarismo, obesidad, diabetes, hipertensión y no

convencionales: factores psicosociales negativos, como por ejemplo depresión o ansiedad; estrés; aislarse
constantemente de los demás; inhibir pensamientos y emociones; alimentar los miedos; sufrir de desbordes
emocionales; sentirse solo, aislado o abandonado; tener comportamientos adictivos vinculados con
sustancias (alcohol, tabaco, sustancias psicoactivas); adicciones sociales o psicológicas (comer en exceso,
ludopatía, trabajar demasiado).
¿Cómo podemos hacer para enfrentar esos factores nocivos para la salud que presenta nuestra actual vida
cotidiana?.
¿Existen herramientas que nos pueden ayudar a alcanzar comportamientos más saludables y a hacer frente
adaptativamente a los aspectos perjudiciales de nuestra actual realidad?. En este capítulo intentaremos
aproximarnos al conocimiento de una de ellas.
La asertividad como instrumento.
Como sostiene Platón en su célebre “Alegoría de la caverna”, el hombre percibe una realidad distorsionada
por sus creencias y sus emociones, deviniendo en formas de “ser-estar en el mundo” problemáticas, en
comportamientos no asertivos.
Cuando se habla de comportamientos asertivos o de asertividad (Caballo, 1983), muchas veces se los trata
como sinónimos de “habilidades sociales” o de “comunicación asertiva”. Si bien incluyen la forma en que las
personas se comunican en sus relaciones interpersonales, otros autores los consideran como aquellos
comportamientos que le permiten al individuo ser “expresivo, espontáneo, seguro, y ... capaz de influenciar y
guiar a los otros” (Galassi y cols., 1974 en Caballo, 1983), “darse cuenta tanto de sí mismo como del
contexto que le rodea“ (Shoemaker y Satterfield, 1977 en Caballo, 1983), ser una persona “sana
emocionalmente” (Warren y Gilner, 1978 en Caballo, 1983), o ser “verdaderamente feliz” (Salter, 1949 en
Caballo, 1983).
En este capítulo trataremos de ver como favorecer el desarrollo de la asertividad (entendida en su sentido
amplio), como una potencial herramienta terapéutica para la prevención y el tratamiento de factores de
riesgo para la salud.
¿Cómo lograr ser más asertivos?
Al decir de Bandura “La capacidad humana de auto-referencia del pensamiento, permite a las personas
evaluar y alterar su propio pensamiento y su conducta” (Bandura, 1999)
Apelando a la capacidad de autorreflexión de las personas y con el fin práctico de modificar el propio
comportamiento (Habermas, 1981), sería posible que las personas identificaran en su vida aspectos que
impactan en forma negativa y buscaran alternativas. Es lo que Albert Ellis plantea como restructuración
cognitiva (Ellis & Lega, 1993, Ellis & Abrahams, 2005).
Lidiando con nuestro dialogo interno.
“Los hombres no se perturban por causa de las cosas, sino por la interpretación que de ellas hacen” Epicteto
No son las situaciones o acontecimientos los que causan nuestros estados de depresión, ansiedad, rabia,
soledad, sino los pensamientos que nosotros tenemos sobre tales eventos. Desde la Psicología Cognitiva,
Albert Ellis plantea la existencia de una relación entre el acontecimiento (A), lo que se piensa acerca del
mismo (B) y la respuesta emocional resultante (C). Se conoce como “A B C del Comportamiento Humano”
(Ellis, 1962).
Lo que se piensa acerca de un acontecimiento, se ve muchas veces teñido (sesgado) por creencias
irracionales al estilo: “Para ser valioso debo ser perfecto en todo lo que hago”; “Si algo es o puede ser
peligroso o temible, uno deberá sentirse terriblemente inquieto por ello y deberá pensar constantemente en la
posibilidad de que ésto ocurra”; “Es tremendo y catastrófico el hecho de que las cosas no vayan por el
camino que a uno le gustaría que fuesen” (Ellis & Abrahams, 2005). También por distorsiones en el
procesamiento de la información: pensamiento dicotómico, falacia de la justicia, sobre generalización,
catastrofismo, inferencia arbitraria, maximización – minimización (Ellis & Abrahams, 2005).
Este tipo de pensamiento disfuncional, se caracteriza por ser irracional (anticientífico) por cuanto resulta:
rígido (no incorpora nueva información), sobre generalizado (prejuicioso) y absolutista (blanco/negro –
bueno/malo – todo/nada- uno/otro). Su sintaxis se sostiene solo en “los debería” (obligaciones), generando
respuestas emocionales negativas (depresión, ansiedad, culpa) y afectando la consecución de metas y el
bienestar general del individuo.
Por el contario, el pensamiento científico, racional (que no constituye patrimonio de la ciencia sino una
capacidad humana) es un método que adhiere a los datos de la realidad, nos habilita a elaborar hipótesis,
confirmarlas o rechazarlas; permitiéndonos orientar nuestro comportamiento con arreglo a fines y alcanzar
un estado de bienestar bio-psico-social.
Ejemplo:
Descripción: Paciente masculino (L.F), 63 años, asiste a una unidad de prevención secundaria
cardiovascular, hipertenso desde hace 10 años, infarto, cirugía cardíaca hace 6 meses, buena adherencia al
tratamiento pero no logra que se estabilice la presión (factor de riesgo cardiovascular). En atención
psiquiátrica, por diagnóstico de Depresión, medicado con sertralina. La médica se pregunta que estará
sucediendo con este paciente (se ha generado un muy buen vínculo) que se le dispara la presión, habiendo
tenido que ser internado en 2 ocasiones en los últimos 2 meses.
Entrevista:
Dra.: Hola ¿Cómo anda?

Paciente.: Bien y ¿Usted, doctora?.
Dra.: Bien, gracias. Cuénteme ¿cómo anda todo?.
P: Bien
Dra.: ¿Bien?. Y la presión ¿se la ha controlado?
P: y ahí va, mostrándole los registros.
Dra.: ¿Qué pasa? (al ver las oscilaciones de la presión en el registro y sabiendo que el paciente mantiene
una muy buena adherencia al tratamiento). Veamos ¿Tiene algún problema?
P: y problemas hay siempre. La gente es muy atrevida.
Dra.: ¿atrevida?
P: Usted sabe que justo al lado de donde compré el terreno, se metieron unas personas a vivir. Y ponen esa
música que escuchan a todo lo que da. El otro día tuve problemas con uno de ellos. Ya le dije, te voy a partir
la cabeza.
Dra.: Veo que está muy enojado…
P: y que quiere doctora…
Dra.: si ya sé que puede ser muy molesto lo que me está contando pero...
P: Claro doctora, es una injusticia. Después de todo lo que hice para juntar la plata y comprar el terreno… A
mí nadie me dio nada. Y ellos creo que ni trabajan. Creo que no hacen nada. Me faltan el respeto. Me tienen
que respetar. A mi, mi padre me enseñó a tener principios. A ellos parece que no les enseñaron nada.
Dra.: ¿Y su familia que dice?
P: Ah, me dicen que me enojo por todo y con todos
Dra.:, y por qué le dicen algo así ¿suele tener problemas con las personas?.
P: No le voy a mentir. Soy medio chinchudo.
Dra.: ¿chinchudo?
P: No me gusta cuando las cosas no se hacen bien.
Comentario:
El paciente exhibe un estilo de comunicación agresivo, y creencias al estilo “las personas deben tratarme con
consideración y justicia y cuando no lo hacen, son seres indeseables y malos que merecen ser condenados y
castigados severamente”. Esto genera continuas desavenencias con el prójimo (tiene problemas a todos lados
donde va), se irrita ante el menor inconveniente, siente ira y deseos de venganza, estrés, se le dispara la
presión. ¿El problema de este paciente son las cosas que las personas hacen? o ¿El problema es que tiene
expectativas acerca de cómo deberían tratarle las personas y si eso no se cumple; lo decodifica como falta de
consideración o injusticia?.
Cuando L.F acude a la consulta, la doctora dedica algunos minutos para conversar con él acerca de sus
dificultades en el relacionamiento con las personas e intenta que vea las cosas desde un lugar menos
dramático (Ibañez y Manzanera, 2012 y 2014). Lo ayuda “a pensar” y “a pensarse” en aquellas situaciones
que identifica como de riesgo para la salud de su paciente. El paciente se siente escuchado y comprendido
por la profesional. Los estallidos de cólera han disminuido, duran menos e incluso ante un suceso reciente,
L.F fue a pedirle disculpas a un familiar reconociendo que se había equivocado. En los últimos meses su
presión se ha mantenido más estable.
Aprendiendo a manejar las emociones
Otro aspecto importante que favorece el desarrollo de la asertividad, se relaciona con un adecuado manejo
de nuestras propias emociones. Las emociones son reacciones psicofisiológicas (“se siente en el cuerpo”),
que surgen frente a las experiencias de la vida cotidiana, pudiendo ser positivas (alegría, amor, felicidad) o
negativas (miedo, ansiedad, tristeza, rabia). En muchos casos las experiencias emocionales son saludables y
beneficiosas, aun cuando tengan una connotación negativa. Así el miedo cumple una función adaptativa: nos
hace buscar refugio, pedir ayuda, ponernos a salvo.
Cuando las emociones provienen de una interpretación (evaluación cognitiva) no realista de los
acontecimientos, denotan una exagera magnitud o prolongación en el tiempo; pueden afectar el sistema
inmunológico por sobre activación psicofisiológica de los sistemas orgánicos. Suelen desencadenar en las
personas hábitos no saludables (fumar, comer en exceso, aislarse) como mecanismos de afrontamiento frente
al estrés y la ansiedad. Para algunos científicos, incluso, contribuirían al inicio, desarrollo y mantenimiento
de las enfermedades físicas y mentales (Piqueras, Martínez, Ramos & Oblitas, 2009; Moscoso, 2009 y
Fernández, Dufey & Mourgues, 2007).
¿Cómo podemos contribuir a manejar nuestras emociones en una forma más adecuada?
El entrenamiento en técnicas de relajación permite, atendiendo al control de la respiración y a la

tensión/distensión muscular; alcanzar un estado de bienestar que contribuya al control de las respuestas
emocionales negativas y el estrés derivado de ellas.
El Dr. Edmund Jacobson, de la Universidad de Chicago, creador de la denominada “Relajación muscular

progresiva” (Gessel, 1989), fue quien en el año 1921, introdujo la técnica de relajación en el ámbito médico
como parte de los tratamientos en hipertensión, enfermedades cardíacas, trastornos digestivos. En la
actualidad, se asiste a una propagación de su uso (en la forma original de Jacobson o modificada) y se ha
venido sumando evidencia clínica en relación a sus beneficios a nivel del bienestar físico y psicológico de las
personas (Van Dixhoom & White, 2005; Collins & Rice, 1997 y Bohachick, 1984).
Los protocolos de relajación (Vorvick, 2016) consisten en una serie de pasos que nos habilitan (cuando se
alcanza un adecuado manejo de la técnica) a conectarnos con nuestras emociones (“sentirlas”), pudiendo
incluso llegar a identificar los pensamientos que las originan.
Ejemplo:
Descripción:
Paciente masculino (G.R), 62 años, casado, 2 hijos, jubilado hace 5 años después de un infarto, cateterismo 2
stents, obeso, diabético, se describe como “adicto” a las harinas y a las cosas dulces, nivel socio-económico
medio, trabaja el resto de la familia.
Situación:
G.R se encuentra solo, sentado en el sillón del living de su casa mirando la T.V. De repente siente una
necesidad de moverse y una sensación que asocia al deseo de “comer algo rico”. Se levanta y va a la cocina.
Se come una banana. Vuelve a sentarse frente al televisor. Al rato nuevamente, se vuelve a levantar, va a la
cocina y come una galletita dulce (piensa: “solo una”). Se vuelve a sentar y así sucede varias veces.
Intervención:
Frente a esta rutina diaria que presenta el paciente y habiéndola evaluado junto con él como problemática,
dado que no ayuda al control de su diabetes y por lo tanto de su patología cardiovascular, le planteamos
apoyarnos en una técnica de relajación que sabemos efectiva.
Para ello le explicamos la técnica que utilizaremos, y le describimos los antecedentes conocidos que avalan
que utilizar este tipo de técnicas puede ser efectivo para controlar este tipo de conductas. El paciente utilizará
la técnica de relajación en el momento en que siente “una necesidad de moverse” y una sensación que asocia
al deseo de “comer algo rico”.
Resultados:
Al principio solo logra contenerse por menos de un segundo. Más adelante y paulatinamente, logra un mayor
control de su comportamiento e identifica un pensamiento antes de levantarse del sillón: “Estoy solo”. Se da
cuenta también que “picotear” solo le sucede cuando está solo. Recuerda lo que le dijo el médico: “los
pensamientos generan la emoción y no es bueno no conectarse con las emociones”. Se da cuenta que no le
gusta estar solo y que utiliza la comida para no sentir la emoción desagradable.
Comentario:
G.R viene controlando no “picotear” fuera de horas y se encuentra cada vez más comprometido a buscar
acercarse paulatinamente a un peso saludable. Cada vez logra estar mejor consigo mismo y hacer cosas que
le gustan (mirar fútbol, arreglar el jardín, hacer artesanías), mientras espera que el resto de la familia vuelva
al hogar después de la jornada laboral.
Hasta aquí dos técnicas (re-estructuración cognitiva y relajación) que pueden ser utilizadas para favorecer el
desarrollo de comportamientos más asertivos en pacientes con factores de riesgo para la salud, tanto
convencionales como no-convencionales. No obstante para estar en condiciones de utilizarlas en forma
adecuada con los pacientes, es necesario haberlas aprendido a manejar, primero a través de su estudio y
luego a través de la ejercitación en uno mismo. Para ayudar a las personas a ser más asertivas, deberíamos
primero serlo nosotros mismos.
EJERCICIO: “Modificando creencias”
Consigna “Escribe una creencia racional para cada creencia irracional”.
(Brindamos aquí algunas sugerencias, que pensamos son útiles sólo después de haber dedicado un tiempo a
la realización de la tarea).
Pensamientos irracionales Pensamientos racionales
La persona adulta necesita ser amada y aprobada El no ser considerado por los demás es algo
por todos los que la rodean. frustrante pero no catastrófico.
Sólo se es valioso cuando se es muy competente, Debo aceptar mis propios errores y buscar
autosuficiente y capaz de conseguir cualquier soluciones, en lugar de horrorizarme por ellos.
cosa.
Si las cosas no van por el camino que deseamos, Es preferible tomar las situaciones difíciles como un
debemos sentirnos tristes y apenados. desafío del que tengo que aprender.
Si algo terrible va a suceder o puede ocurrir Exponerme a hacer las cosas que más miedo me dan
debemos inquietarnos y no dejar de pensar en (como hablar en público, defender mis derechos,
ello. decir que no ) me va a permitir darme cuenta que no
son tan terribles como pienso.
Es más fácil evitar ciertas responsabilidades y Debo planificar las actividades y objetivos personales
dificultades de la vida, que hacerlas frente con la con metas a corto, medio y largo plazo.
disciplina de uno mismo.
Tenemos que depender de los demás, Es adecuado aceptar la ayuda de los demás cuando
concretamente de alguien más fuerte. sea necesaria pero lo es también arriesgarme a
cometer errores en base a mi propia toma de
decisiones.
Es inevitable que lo que nos ocurrió en el pasado El pasado es importante e influencia mi presente,
siga afectándonos en el presente. pero puedo transformar mi presente, para cambiar mi
futuro.
Existe una solución perfecta para cada uno de los Si tengo un problema debería pensar en soluciones
problemas humanos. posibles y elegir aquella más conveniente, teniendo
en cuenta que todo tiene su lado positivo y negativo.
Para saber más de las técnicas de relajación y autocontrol emocional, e invitamos a leer:
http://www.redalyc.org/html/1800/180019787003/
Para saber más acerca de la relajación muscular progresiva de Edmund Jacobson, te invitamos a ver:
https://www.youtube.com/watch?v=b6bWNVZlX4A
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La comunicación factor imprescindible en el cuidado de la salud
Como hablar acerca del cáncer.
La comunicación con el paciente crítico internado en Unidades de

Cuidados Intensivos (UCI) y el paciente de riesgo internado en
Cuidados Intermedios (CI).
El paciente con Delirium o Confusión Mental.
Comunicación con el paciente con adicción a sustancias

psicoactivas.
Pautas comunicacionales para el manejo del paciente con

discapacidad neurológica secuelar en Rehabilitación.
Comunicación frente al paciente con dolor.
Comunicación con la persona viviendo con VIH, su pareja y su

familia.
Como hablar acerca del cáncer.
Dra. Ana Laura Hernández, Psic. Ana Bentancor y Psic. Berta Varela
La relación médico-paciente está basada en el encuentro de dos individuos, de los cuales uno de
ellos padece una enfermedad y el otro tiene la posibilidad de ayudarlo. Cada uno dispone, además,
de conocimientos, creencias y valores diferentes acerca de la enfermedad y la muerte. Si no se
tienen en cuenta estas diferencias se puede producir una brecha en la comunicación, y por ende
dificultades en la relación. En este capítulo desarrollaremos las características específicas de la
comunicación con el paciente oncológico y las herramientas necesarias para su abordaje.
Comunicación centrada en el paciente con cáncer
El proceso de comunicación entre el médico y el paciente con cáncer se inicia frente a la sospecha
del diagnóstico o a la confirmación del mismo. Es un proceso en el que el médico puede aportar
algunas certezas en cuanto a lo biomédico (tipo de cáncer, localización, protocolos de tratamiento)
pero que siempre está acompañado con un halo de incertidumbre en relación a cómo será la
evolución de la enfermedad en ese paciente en particular y cuáles serán las implicancias del
pronóstico. Cada persona además, va a responder de forma diferente a los tratamientos, sufrirá o no
efectos adversos, aceptará o no la propuesta de una intervención quirúrgica o la quimioterapia.
Entre estos polos de certeza-incertidumbre transcurre la relación entre el paciente, su familia, el
médico tratante y demás profesionales de la salud con los que se vincula durante el transcurso de su
enfermedad.
La manera de poder atravesar este camino de forma satisfactoria para el paciente y el médico es
construir una relación basada en la confianza. El médico deberá tener en cuenta las características
individuales de cada paciente o sea su forma singular de entender y transitar la enfermedad,
determinada por su historia personal, personalidad y experiencias previas con la enfermedad. Las
características personales de cada médico también son importantes en la construcción de la relación
médico paciente y tendrán que ser consideradas.
Si bien hay aspectos que tienen que ver con la singularidad de cada encuentro médico paciente -
familia, dado por las características de cada uno, hay dimensiones de la comunicación que son
comunes a todos. Conocer estas dimensiones de la comunicación con los pacientes oncológicos va a
permitir a los profesionales involucrados construir la relación con el paciente, reconocer las
dificultades que se dan en el vínculo y realizar las intervenciones adecuadas a cada situación.
DIMENSIONES DE LA COMUNICACIÓN EN EL PACIENTE CON CANCER
Las dimensiones de la comunicación a considerar en el paciente con cáncer según Epstein

(2007) son: a) el desarrollo de la relación de cuidado, b) el intercambio de información, c) la
respuesta a las emociones del paciente, d) el manejo de la incertidumbre, e) la toma de
decisiones y f) la promoción de la autonomía del paciente. Aunque estas dimensiones
ocurren de forma simultánea e interrelacionada en un continuo a lo largo de todo el proceso
las vamos a ir desarrollando de manera independiente.
a) Desarrollo de la relación de cuidado
En los últimos años la medicina ha sufrido cambios vertiginosos debido a los avances tecnológicos,
lo que ha llevado a algo no deseado e inesperado, como es el distanciamiento en la relación de
cuidado que existía entre el médico y el paciente en épocas anteriores (Adler, 2008). Estos avances
del conocimiento y de la tecnología han permitido que el cáncer muchas veces se pueda curar y
otras que se transforme en una enfermedad crónica con elevada sobrevida. En este contexto
vertiginoso se genera, a partir de la comunicación del diagnóstico de cáncer, un impacto que
transforma la vida de la persona y también la de su familia y vínculos cercanos.
Los pacientes pueden experimentar e interpretar la noticia del diagnóstico de cáncer como una
amenaza de muerte, de pérdida de la integridad corporal, como una pérdida del proyecto vital,
anticipar el miedo al dolor, al sufrimiento y a la pérdida de sus roles en la vida cotidiana. (Moos &
Tsu, 1977).
En esta situación de vulnerabilidad del paciente es donde más se ponen a prueba las habilidades del
médico para interpretar los aspectos subjetivos de los pacientes. La subjetividad del médico y del
paciente se van a poner en juego en este encuentro y en ambos ocurren diferentes procesos
emocionales y de procesamiento de la información.
Las siguientes son situaciones comunes de encuentros y desencuentros en la consulta.

1. El médico puede pensar que es positivo que el paciente haya realizado los estudios de
screening recomendados y que la enfermedad se encuentre en estadios tempranos siendo
potencialmente curable, entonces está optimista y orgulloso de la posibilidad de poder curar
al paciente, y con un espíritu triunfalista. Pero para el paciente es un momento muy
angustiante porque le diagnosticaron un cáncer y está invadido por el temor a la muerte y el
miedo al dolor y a la desfiguración y con pensamientos fatalistas.
2. El médico puede reprochar al paciente porque demoró en consultar, por lo cual la

enfermedad está en un estadio avanzado y con escasas o nulas posibilidades de curación.
Pero el paciente tenía mucho temor a consultar y pensó que lo que sucedía era debido a un
traumatismo.
En ambas situaciones se observa un desencuentro en la relación médico paciente ya que en el

primer caso el médico estuvo atento a los aspectos de la enfermedad y no tuvo en cuenta el estado
emocional del paciente y en el segundo no puedo captar las dificultades y temores del paciente para
consultar con los primeros signos de la enfermedad.
3. Luego del diagnóstico puede ocurrir que el paciente confíe en su médico y en su

conocimiento y aun así solicite otra consulta. Esta situación puede ser difícil de tolerar para
el médico porque se siente cuestionado en su saber.
4. En la etapa de los tratamientos, el paciente puede adoptar distintas posturas, puede aceptar
la cirugía, la radioterapia, la quimioterapia o se puede negar a realizar uno o todos los
tratamientos que le indican. También puede preguntar sobre terapias alternativas o
realizarlas sin consultar. El uso de terapias alternativas puede ser interpretado por el médico
como desconocimiento e ignorancia y descalificar al paciente. La negativa a realizar
tratamientos generan alarma en el médico y este responde desde su saber científico antes de
investigar las razones del paciente que pueden estar cargadas de prejuicio o pueden
relacionarse con la autonomía del paciente y sus propias decisiones.
Entonces ¿es posible construir una relación de cuidado en circunstancias tan extremas y con
posturas tan diferentes? En una situación además que genera tanto en el médico como en el paciente
distintos estados emocionales como temor, alivio, alegría, enojo, frustración, impotencia, angustia
o triunfalismo.
Esta relación de cuidado es posible si durante los encuentros clínicos el médico utiliza la escucha
activa y empática (Varela, Hernández, Castro, 2015) considerando el padecimiento de la
enfermedad dentro de un contexto personal y socio-familiar y si toma en cuenta el contenido
emocional del relato del paciente.
Una de las herramientas fundamentales con las que cuenta el médico para entender lo que sucede en
el paciente es la empatía, definida en este contexto como la capacidad del médico para entender lo
que le sucede al paciente. A través del uso de la empatía el médico puede comprender la experiencia
subjetiva del paciente y construir la relación de cuidado.
Estas habilidades, tales como el uso de la empatía, se evidencian cuando se da un tiempo dentro la
consulta a la discusión de las necesidades, preocupaciones y expectativas del paciente. Esto va a
generar que el paciente se sienta respetado en sus valores, contenido en sus emociones, cuidado, en
un espacio de confianza donde puede expresar sus opiniones sin ser juzgado.
b) Intercambio de información
El concepto de intercambio implica reciprocidad de consideraciones y no la mera transmisión de la

información de forma unidireccional del médico hacia el paciente. Muchos pacientes buscan la
información de manera activa y se ha demostrado que proveer información aumenta la satisfacción,
facilita la participación durante la consulta, disminuye la ansiedad y aumenta la capacidad para
afrontarla (Davidson, Mills, 2005). Entonces ¿Se debe dar toda la información disponible? ¿Se debe
dar toda la información en un mismo día?
El médico debe planificar la forma en que trasmitirá la información y el plan de tratamiento y
anticipar al paciente como se establecerá este proceso. En general es preferible concentrarse solo en
la información necesaria en esas primeras etapas.
Por ejemplo no es necesario hablar de la realización de estudios genéticos en la etapa en la

que se está dando información acerca del diagnóstico, ya que no es información que el
paciente necesite saber en forma inmediata y le va a producir un monto mayor de ansiedad y
preocupación al paciente.
Otra situación que debe ser evitada es adelantar información al paciente que es específica de otra
especialidad, aún cuando el paciente la solicite. Si esta información luego no coincide con la que da
el especialista puede generar dudas, temor y hasta desconfianza por parte del paciente.
Respuestas posibles serían “en la siguiente consulta le van a explicar cómo continúa su
tratamiento”,“no nos adelantemos hasta que vea al oncólogo porque los tratamientos son
diferentes y se ajustan a cada paciente “.
Comunicarse entre los especialistas y acordar una respuesta en común, es prácticamente

siempre una intervención muy eficaz.
En relación a la cantidad de información los pacientes no siempre quieren saberlo todo.
El monto de información necesaria se debe pautar con cada paciente y va a ser la que
necesite para recuperar la capacidad de manejar la situación que está viviendo (de Lima,
A.2003).
¿De qué forma hay que dar la información?
Cada paciente es único, así como la situación en la que se encuentra. Por lo tanto lo que se diga y
como se diga tendrá que tener en cuenta las opiniones, necesidades, creencias, valores y
preferencias de cada paciente. En una revisión de la literatura reciente que explora el proceso de
comunicación (Davidson, & Mills, 2005), se encontró que los pacientes tienen a menudo
dificultades para entender completamente la información pronóstica compleja. Le dan más valor a
la ayuda brindada por el profesional para dar sentido a la misma, y en general prefieren recibir
información que contenga cierto grado de esperanza en cuanto al pronóstico.
Preguntar al paciente que es lo que sabe y que desea saber, dar explicaciones claras y
chequear lo que el paciente entendió, facilita la realización de una comunicación más
efectiva (Varela, Sánchez & Mastropierro, 2018).
Llegado el momento de comunicar el diagnóstico, aparece la dificultad en el médico para

seleccionar los términos a utilizar. La palabra cáncer es difícil de decir para algunos, por su estigma,
también lo son la palabra metástasis, invasor, recaída, mal pronóstico, paliativo, avanzado, por lo
que se intenta “suavizar” con sinónimos o diminutivos como masa, nodulito o mancha.
Pero hay que ser claro con la terminología y chequear la comprensión que el paciente hace
de estos términos porque puede suceder que sobredimensione su valor o que lo minimice
restando gravedad a su situación.
Paciente con cáncer de mama estadio III que realizó quimioterapia neoadyuvante con remisión
clínica completa, debe realizarse mastectomía para completar el tratamiento.
Información distorsionada
Paciente: Por qué me tengo que operar si yo ya no tengo nada…
Dr.: No se ve nada pero se tiene que operar por protocolo
Paciente: ¿Qué me quiere sacar? “por las dudas“, yo no me opero…
Técnica de retroalimentación
Paciente: Por qué me tengo que operar si yo ya no tengo nada…
Dr.: Ud. Piensa que ya no tiene nada
Paciente: Y si, si todo lo que tenía en la mama y en la axila ya no lo tengo más
Dr.: Entiendo que como todo lo que usted se palpaba ya no lo palpa piense que ya no tiene que
operarse, pero recuerde que cuando empezó el tratamiento le dijimos que luego de la
quimioterapia tenía que ir a cirugía, porque aunque respondió muy bien a la quimioterapia
pueden quedar células tumorales
Paciente: Ah claro, células que no se ven, entonces Ud. dice que me tengo que operar igual
Dr.: Si, estamos tratando de esa forma de reducir al mínimo la posibilidad de que el cáncer vuelva
a aparecer.
c) Respuesta a las emociones
La respuesta emocional al hecho de estar enfermo de cáncer incluye una serie de emociones
negativas. El médico puede ayudar al paciente a manejar estas emociones, a través de la
información sobre la enfermedad, al explorar y validar las emociones, al mostrar interés por la vida
del paciente y a través de la escucha activa (Street, Makoul, Arora, & Epstein, 2009).
Muchas veces los pacientes y sus familiares se angustian durante las consultas o se muestran
agotados. La respuesta inmediata suele ser desestimar el agotamiento, y tratar de sacar al paciente
de la angustia con comentarios positivos (“¡vamos arriba!”). Este tipo de respuesta muestra que no
hay escucha activa, aunque se base en buenas intenciones es errónea ya que muestra simpatía pero
no empatía con el paciente. (Salgado, Castro & Varela, 2018)
Una respuesta empática implica entender la angustia del paciente. Las respuestas adecuadas
son aquellas que legitiman los sentimientos del paciente “entiendo que usted se sienta de
esa forma”, validan “si, este es un momento de incertidumbre que produce mucha
ansiedad”, muestran empatía “está angustiado, está preocupado, está cansado del
tratamiento” y no las que dan consejos o soluciones en forma apresurada. Por ejemplo no se
preocupe váyase de vacaciones unos días.
La respuesta empática incluye el dar tiempo al paciente para que pueda ir aceptando gradualmente
los aspectos más difíciles de su enfermedad y los pueda integrar a su vida cotidiana y tolerar que
pueda llorar o angustiarse en la consulta.
Algunas claves para comprender al paciente.
A menudo los pacientes no hacen preguntas directas acerca de la enfermedad y su tratamiento,

porque temen parecer ignorantes, no quieren “molestar” o hacer perder el tiempo o porque tienen
temor a la posible respuesta. En su lugar aparecen de manera frecuente señales indirectas como
cambios en el tono y volumen de la voz, la postura, las expresiones faciales, que revelan
necesidades informativas o emocionales. En general el médico puede responder más fácilmente a
las preguntas directas, pero tiene mayor dificultad para identificar y responder a comportamientos o
señales indirectas evidenciadas por los pacientes. Todo esto puede generar suposiciones incorrectas,
malos entendidos o decisiones unilaterales (Durán, 2015).
Las respuestas de los médicos se relacionan con las emociones experimentadas durante el
encuentro clínico, por lo que es fundamental reconocer estas emociones en sí mismos para poder
manejarlas en forma adecuada en la relación con los pacientes.
d) Manejo de la incertidumbre o las dos caras de la incertidumbre
La incertidumbre en una enfermedad tiene que ver con los aspectos de la misma que son complejos
e impredecibles y con la amenaza a la continuidad existencial. Como se mencionó al inicio la
incertidumbre se encuentra de manera constante en el cáncer.
Esto hace que la persona que lo padece tenga permanentemente una sensación de pérdida de control
sobre su propia vida, debido a los cambios que la enfermedad y los tratamientos producen a nivel de
su imagen corporal, al impacto sobre sus actividades cotidianas como el trabajo, la realización de
actividad física, las rutinas diarias y a su evolución a mediano y largo plazo .También perciben que
ya no pueden controlar su futuro ni la consecución de sus proyectos.
Uno de los temas que generan mayor incertidumbre al paciente es la comunicación del pronóstico a
través de la probabilidad estadística muchas veces mencionada en la consulta. En general la
información que se maneja para comunicar el pronóstico de la enfermedad se basa en datos
estadísticos obtenidos en investigaciones poblacionales. Lo que puede ser insuficiente para el
paciente y a veces difícil de comprender. Esta probabilidad no solo puede ser difícil de comunicar
sino que para muchas personas puede resultar complejo entender el significado de los datos
estadísticos y resulta muy impersonal para quien esta viviendo la enfermedad.
Por lo que es recomendable cuando se dan estas cifras referirse de forma inmediata a la
forma en que el paciente está respondiendo al tratamiento.
Por otro lado la otra cara de la incertidumbre es el margen que deja a la esperanza frente a un
pronóstico incierto. Durante el tiempo que exista mayor incertidumbre acerca del pronóstico no se
debe cortar la comunicación con el paciente, por ejemplo a veces sucede que no se habla con el
paciente “porque no está el resultado de la anatomía patológica”, cuando en realidad por el cuadro
clínico y otros estudios ya se tiene un diagnóstico bastante aproximado. Se olvida de esta forma que
una de las funciones o tareas del médico es cuidar al paciente en sus aspectos emocionales y que no
hablar con el paciente de lo que está sucediendo aumenta su estado de ansiedad y angustia.
Aún sin tener la certeza final hay que comunicar el razonamiento que el clínico ha ido
realizando y expresar los posibles resultados esperados, lo que permitirá al paciente irse
preparando a nivel cognitivo, emocional y conductual para los diferentes desenlaces.
e) Proceso de toma de decisiones
En el momento de planificar los tratamientos el médico cuenta con un nivel de conocimiento que le
permite ofrecer lo que considera lo mejor para el paciente en una situación determinada. Aunque
reconozca la importancia del principio de autonomía en momentos de desacuerdo con el paciente a
la hora de tomar decisiones en relación a la enfermedad y los tratamientos, puede resultarle difícil
escuchar, entender y aceptar las decisiones de los pacientes y sus familias. Puede prevalecer así en
el medico una actitud de tipo paternalista considerando que es quien debe tomar las decisiones en
forma unilateral. Al médico tratante le resulta difícil entender las razones qué tiene un paciente para
no realizar un tratamiento, estas razones pueden ser variadas como por ejemplo que tenga un
familiar que falleció luego de realizar quimioterapia o porque tiene altas expectativas en los
resultados del tratamiento y se sienta frustrado por no obtenerlos, entre otras. O sea, una opción
personal vinculada a su forma de ver la vida. Cuanto más se involucre el paciente en la toma de
decisiones (Charles, Gafni & Whelan, 1999) y pueda expresar su percepción al respecto, va tener
mayor satisfacción con el cuidado. Se describen tres tipos de toma de decisiones que se encuentran
a lo largo de un espectro.
• Paternalista: el clínico decide el tratamiento
• Informado: el paciente decide el tratamiento basado en la información de los clínicos y de

otras fuentes
• Compartido: el clínico y el paciente deciden juntos el tratamiento
En el modelo de toma de decisiones compartido se promueve que tanto la perspectiva del

médico como la del paciente puedan ser expresadas y tomadas en cuenta. En muchos casos
quizás no haya más de una opción pero si se puedan conciliar el mejor momento para
realizar el tratamiento o algún otro punto que sea importante desde la perspectiva del
paciente. (Epstein, Peters 2009)
Paciente 55 años con diagnóstico de cáncer de colon que luego de la cirugía debe realizar
quimioterapia.
Modelo paternalista
Dra.: Según la anatomía patológica el tratamiento que debemos realizar es una serie de
quimioterapia.
Paciente.: Yo no quiero hacer quimioterapia.
Dra.: Pero como que no quiere, es lo mejor para poder tratar su enfermedad, hay muchos
medicamentos para aliviar los efectos adversos y aunque se le va a caer el pelo después le vuelve a
crecer. Vuelva el martes a la consulta y se la indicamos.
La paciente no regresa a la siguiente consulta
Modelo compartido
Dra.: según la anatomía patológica el tratamiento que debemos realizar es una serie de
quimioterapia.
Paciente.: Yo no quiero hacer quimioterapia.
Dra.: ¿Por qué no quiere hacer quimioterapia?

Paciente: Es horrible, una vecina hizo quimioterapia y pasó muy mal, adelgazó se le cayó el pelo y
al final se murió.
Dra.: No puedo comparar su caso con el de su vecina porque desconozco que tipo de enfermedad
tenía, pero recuerde que ya estuvimos hablando de las razones de porque hacer la quimioterapia
en su caso y lo que puede ayudar a un mejor pronóstico.
Paciente: Si, pero es posible que yo también pase muy mal con la quimioterapia…
Dra.: Lo que podemos hacer es que comience con una serie de quimioterapia y vea como la tolera
y podemos ir probando y usted ahí decide si quiere continuar con el tratamiento, ¿le parece?
Paciente: Bueno, eso puede ser, entonces pruebo con una y vemos como me va.
Dra.: Le voy a indicar entonces la medicación para aliviar los efectos secundarios que pueda
tener.
f) Promoción de la autonomía del paciente
La promoción de la autonomía del paciente está estrechamente vinculada con la toma de

decisiones. Esto se entiende como las acciones que emprende el equipo de salud para ayudar a los
pacientes a que desarrollen habilidades en relación a la resolución de sus problemas de salud y
puedan participar activamente en todas las instancias del proceso. Se trata de que el paciente
aumente su sentido de autoeficacia, pueda buscar información, adherir adecuadamente a los
tratamientos, utilizar el soporte social y familiar con el que cuenta y pueda generar otras redes de
apoyo.
Para que el paciente pueda mantener su autonomía tiene que tener un espacio durante las
consultas para expresar sus dudas y temores, elegir entre diferentes alternativas posibles,
tener tiempo para pensar y analizar sus opciones y tomar la decisión que considere más
apropiada. Es fundamental instruir al paciente y su familia en cómo se deben manejar dentro
de la institución, con qué servicios cuentan, a dónde se tienen que dirigir si el paciente tiene
algún síntoma como dolor u otros efectos adversos del tratamiento. Se promueve así una
actitud activa en relación a la enfermedad. Cuando esto se logra el paciente tiene un mejor
manejo a nivel institucional, con una percepción subjetiva de sus derechos y deberes, mejor
acceso y utilización de los recursos.
Comunicación entre colegas.
La comunicación entre colegas no siempre es fluida, la propia formación dentro de la especialidad

hace que muchas veces se actúe en forma unilateral y no se pueda comprender la ganancia que
significa el trabajo en equipo tanto para el paciente como para los propios profesionales de la salud.
El paciente con cáncer debe consultar a lo largo de toda su enfermedad a una multiplicidad de
especialistas, que van a intervenir durante el diagnóstico y los tratamientos. Estos especialistas, no
siempre actúan como un equipo interdisciplinario y es el paciente el que debe seleccionar o
sintetizar la información que se le brinda, habiendo muchas veces diferentes opiniones sobre un
mismo tema. Como consecuencia la información puede quedar distorsionada generando aún más
incertidumbre en el paciente, produciendo malestar y reclamos que se podrían haber evitado.
Los Ateneos continúan siendo espacios privilegiados para el intercambio entre las diferentes
disciplinas, pero no es el único ámbito de trabajo conjunto. Dada la complejidad de la medicina
actual no se puede pensar sólo en forma individual, si se valora el trabajo en equipo se estará
dispuesto a un intercambio con los colegas a través de cualquiera de los medios de comunicación
que existen en la actualidad. En ese intercambio constante con los colegas se construye el espacio
para la interdisciplina.
Aunado a lo anterior es fundamental el registro claro en la historia clínica de las diferentes

intervenciones, del intercambio con el paciente y su familia, de lo discutido entre los diferentes
profesionales, de las decisiones conjuntas, o sea de todo el proceso clínico.
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La comunicación con el paciente crítico internado en Unidades de Cuidados

Intensivos (UCI) y el paciente de riesgo internado en Cuidados Intermedios (CI).
Lic. Psic. Pablo Florio, Dr. Gastón Burghi y Dra. María Otero
El objetivo general del presente trabajo es aproximar al estudiante avanzado de medicina a la complejidad y
particularidades de la comunicación con pacientes críticos ingresados en las Unidades de Cuidados
Intensivos (UCI) y pacientes de riesgo en Cuidados Intermedios (CI).
Se trasmitirá información específica y herramientas prácticas surgidas de nuestra experiencia clínica en el
Centro Nacional de Quemados (CENAQUE). Teniendo en cuenta que las habilidades interpersonales y
comunicacionales deberán adaptarse a la realidad de la persona en estado crítico o de riesgo y al entorno del
área cerrada.
Con ese objetivo presente,

. Definiremos que es un paciente crítico y de riesgo y cuáles son los criterios para ingresar a una unidad de
cuidados intermedios.
. Mostraremos la necesidad de detectar las barreras y filtros en la comunicación que pueden estar presentes
en estas unidades y definiremos cuáles serán las herramientas de comunicación a utilizar ante estas
situaciones.
. Describiremos luego pautas de comunicación con estos pacientes, formulando los objetivos generales de la
intervención en lo que hace a establecer una adecuada relación médico paciente.
. Focalizaremos en la detección y abordaje de alguno de los trastornos psicológico y psiquiátricos
prevalentes.
Paciente Crítico y criterios de ingreso a la Unidad de Cuidados Intermedios.
Según la normativa del MSP del año 2008, paciente crítico es aquel que presenta inestabilidad real o
potencial en los sistemas fisiológicos mayores, con posibilidad de reversibilidad.
De acuerdo a esta normativa todo paciente que cumpla la definición de paciente crítico debería ingresar a una
UCI. En este sentido cabe resaltar la necesidad de reversibilidad que establece la definición. Esto es
importante porque no todos los pacientes con inestabilidad de sistemas fisiológicos mayores ingresan a UCI.
Los avances en medicina han logrado mejorar la sobrevida de patologías crónicas, esto hace que la población
de pacientes ingresados a UCI varíe a lo largo del tiempo, ingresando actualmente pacientes más añosos y
con severas comorbilidades. Por otro lado, adelantos tecnológicos permiten mantener con vida pacientes que
por la severidad de cuadro agudo no hubieran sobrevivido hace algunos años. Por lo tanto el concepto de
reversibilidad varía constantemente, y establecer la irreversibilidad siempre es un desafío para el médico
intensivista.
En nuestro medio existen unidades de cuidados intensivos y unidades de cuidados moderados o intermedios.
La asignación de un paciente a un determinado tipo de unidad está definido por la severidad del mismo, los
tratamientos utilizados y el tipo de monitoreo requerido.
Las unidades de cuidados intensivos no solamente se consideran áreas cerradas por el escaso acceso a los
familiares y personas ajenas al servicio, sino también por la forma de relacionamiento con los demás
especialistas e integrantes del equipo de salud.
En ese sentido existen diferentes modelos de trabajo en medicina intensiva. En algunos países los
especialistas o médicos tratantes son quienes ingresan a los pacientes, deciden los tratamientos y realizan el
control evolutivo de los mismos. En nuestro medio el modelo utilizado es el de UCI cerrada, donde el
médico intensivista tiene injerencia en todo el proceso asistencial dentro de la UCI (decide o participa de las
decisiones terapéuticas, define el ingreso y egreso de la unidad, entre otros aspectos).
Barreras y filtros en la comunicación. ¿Qué herramientas de comunicación utilizar ante estas

situaciones?
La evolución tecnológica ha llevado a contar cada vez con mayores recursos para asistir a los pacientes. En
medicina intensiva, en particular, gran parte de estos recursos requieren de procedimientos invasivos y por
lo tanto de la utilización de sedación y analgesia para lograr el confort del paciente. La utilización de
sedación y/o analgesia genera diferentes niveles de depresión de la conciencia, pudiendo algunos pacientes
estar profundamente sedados sin posibilidad de relacionamiento (coma farmacológico) y otros con niveles de
sedación que hacen que la interacción con el paciente sea posible en diferentes niveles. En cualquiera de
estas situaciones, el paciente pasa a ser totalmente dependiente de los cuidados de terceros y por lo tanto la
comunicación cuando ésta es posible es de particular importancia.
En este contexto de salud enfermedad del paciente, las estrategias de comunicación pasan a ser una
herramienta fundamental para que los pacientes expresen sus necesidades y el equipo de salud evalúe la
condición médica.
En términos generales en la UCI, la gravedad del paciente, la vivencia de vida o muerte y la incertidumbre
generan diversos y múltiples sentimientos y conductas tanto en el paciente como en la familia. Por otra parte
la mayoría de las veces el paciente transita desde el coma farmacológico hasta un estado de vigilia y lucidez,
estados en los que la comunicación puede ser imposible, dificultosa o adecuada. Cuando la comunicación es
dificultosa y no se intentan sortear las barreras existentes, es común que el paciente presente sentimientos de
enojo, ira, frustración o desánimo que de no ser detectados y compartidos aumenta el sentimiento de
aislamiento y disconfort. Éstos estados subjetivos pueden empeorar el estado de salud mental del paciente y
disminuir la calidad de los cuidados por el equipo tratante.
Beneficios de la comunicación
Comprometerse a entablar una adecuada comunicación con el paciente es comprometerse a mejorar la
independencia y autonomía y contemplar al paciente como un ser humano en todos sus aspectos, físicos,
psicológicos, de creencias y necesidades.
Las fallas en la comunicación aumentan la vivencia de aislamiento y de ser "uno más" o "un objeto físico", y
aleja a los diferentes técnicos de un compromiso humano y ético así como de comprensión y empatía hacia el
paciente.
La comunicación de los procedimientos realizados, la información del estado de salud y el contacto empático
favorecen la confianza y disminuyen la ansiedad.
Barreras en la comunicación.
Las barreras y los filtros en la comunicación en este tipo de unidades son múltiples y dependen de la etapa de
evolución clínica que se encuentre el paciente. (Galain y cols, 2014).
Las barreras asociadas al paciente crítico pueden ser:
Trastorno de conciencia El paciente puede tener alterada su lucidez ya sea por la utilización de
sedación o presentar diferentes síndromes que hagan imposible una
adecuada comunicación (delirium, trastornos cognitivos, trastornos
neurológicos).
Estado clínico El paciente puede estar cursando diferentes patologías que dificultan la
adecuada comunicación, como por ejemplo disnea, o una postura
corporal en pronosupinación.
Inmovilidad física Estarían dadas por medidas de sujeción o contención, dificultades de
movimientos de diferentes partes del cuerpo, dificultades de movimiento
por razones psicológicas (desinterés, apatía, depresión).
Inquietud física Estados de alerta, ansiedad o estados de agitación.
Factores mecánicos externos Intubacion orotraqueal (IOT), Sonda nasogástrica (SNG), Vía venosa
central (VVC), Vía venosa periférica (VVP).
Factores idiomáticos Lengua madre diferente, trastorno del lenguaje, disminución de la
audición.
Filtros personales Temor, ansiedad, desánimo, creencias negativas sobre el lugar y su

estado de salud.
Las Barreras y filtros asociados al Médico pueden ser:
Multiplicidad de tareas.
Disminución del tiempo para interactuar con los pacientes.
Disminución del tiempo para interactuar con otros colegas.
Sobrecarga laboral.
Desinterés por su tarea.
Falta de habilidades comunicacionales.
Falta de disposición para uso de herramientas para mejorar la comunicación con el paciente según sus
limitaciones.
Herramientas a utilizar con estos pacientes
La primera medida es siempre procurar que se encuentre en las mejores condiciones para entablar una
comunicación. Ser cuidadosos con los detalles, brindarle sus anteojos si tiene dificultades visuales o aparatos
auditivos, disminuir los ruidos del entorno (apagar tv, radio).
Recomendamos utilizar los siguientes medios de comunicación:

Movimientos de cabeza. Si/no
Apretón de manos. Si/no
Abrir y cerrar los ojos Si/no
Utilización de alfabetos Marcar letra
Tabla de palabras Dolor, frio, calor, etc.
Tabla con imágenes Marcar imagen
Uso de tecnología Traductor, alfabeto, imágenes
Escritura en pizarra Paciente y médico
Comunicación verbal
Criterios generales de la comunicación e intervención con pacientes críticos y de riesgo
En el paciente crítico en general y en el paciente gran quemado en particular se produce una gran
desorganización física y psíquica, que propician la aparición de múltiples cuadros y trastornos psicológicos y
psiquiátricos. (Glisenti & Belzarena, 2006).
Cuando se trabaja en un área cerrada como el CENAQUE, unos de los objetivos del cual partimos es el de
buscar que el paciente se encuentre lúcido, activo, colaborador y organizado psíquicamente lo antes posible,
para que logre afrontar el tratamiento médico de la mejor manera. (Glisenti & Belzarena, 2006).
De acuerdo al estado del paciente, crítico o de riesgo, es conveniente no exigir mucha información en el
primer contacto, sino focalizar en lo más importante. Plantearnos como criterio general de abordaje no
movilizar afectivamente o activar conflictos relacionados con la historia de vida del paciente, que luego no
puedan ser manejados por el sujeto ni contenidos por el equipo técnico en ese momento. En el paciente
crítico y de riesgo la organización psíquica es precaria, por lo que debemos cuidar que se conserve la
organización psicológica existente, apoyándonos en los aspectos más sanos de la persona, con el fin de
facilitar el proceso de adaptación al tratamiento.
Por lo tanto en la situación aguda no es la oportunidad para abordar conflictos, salvo que éstos interfieran
directamente con el tratamiento.
Establecemos la comunicación con familiares con el objetivo de generar una alianza terapéutica entre el
paciente, el equipo de salud y sus familiares. Indagamos las características previas del paciente, la situación
actual y acordamos con la familia y allegados las estrategias de comunicación más adecuadas para el
momento actual del proceso de internación, siempre con el objetivo de traer tranquilidad y optimismo desde
“afuera” al paciente.
Dificultades habituales de comunicación en pacientes críticos y en riesgo
1. Funcionamiento cognitivo
Al encuentro con un paciente crítico, lo primero que tenemos que indagar y evaluar es el funcionamiento
cognitivo que presenta, para luego poder plantearnos cuál es la estrategia de comunicación más adecuada.
Entonces lo primero a evaluar es el grado de conciencia que presenta al momento de la entrevista, si se
encuentra alerta o existe alguna alteración (hiperalerta, aletargado, estuporoso, o en coma). Esto es posible
evaluarlo usando instrumentos como la Escala Richmond Agitation Sedation Scale (RASS) o la destreza
clínica adquirida.
Es posible ver la escala en http://www.rccc.eu/ppc/protocolos/sedoanalgesia/escalasedoanalgesia.html#&ui-

state=dialog
Luego evaluaremos el resto de las funciones cognitivas basales, atención, orientación, memoria inmediata,
forma y contenido del pensamiento. Evaluar estos elementos nos permitirá diagnosticar o descartar si el
paciente tiene un Síndrome Confusional Agudo, un cuadro muy habitual en las UCI. Si éste está presente, la
comunicación será muy restringida, se buscará trasmitir tranquilidad y seguridad, dando pautas objetivas de
la realidad, formas de orientarlo (hora, día, lugar donde estamos). Resultará inútil confrontar al paciente para
convencerlo de lo erróneo de sus ilusiones visuales o alucinaciones, dado que lo vivencia con convicción.
Si el paciente se encuentra inquieto debemos extremar las medidas de control habituales para que no se
produzca daño a sí mismo o a terceros, llegando en los estados de agitación a utilizar medidas de sujeción
físicas o farmacológicas.
Debemos recordar que el paciente confuso oscila a lo largo del día, pasando por períodos donde lo
observamos “normal” y otros donde está notoriamente alterado.
Contamos con la ayuda del Confusion Assessment Method (CAM)-ICU y del Mini Mental State
Examination (MMSE) para la evaluación de este Síndrome
Puedes ver la escala CAM-ICU en:

http://www.rccc.eu/ppc/protocolos/sedoanalgesia/delirium.htm
Y la escala MMSE en:
http://www.neuropsicol.org/Protocol/mmse30.pdf
2. Tener que informar malas noticias

Tener que informar malas noticias es una situación muy habitual y de difícil manejo para los equipos de
salud en pacientes críticos. Proponemos un ejemplo específico para pensar este tipo de situaciones, veamos
el caso en que la razón de ingreso a la unidad sea un accidente y se han perdido seres queridos.
¿Cuándo y de qué manera informar?
Imaginemos que quienes fallecen en el incidente son los hijos de nuestro paciente.
La primera pauta para intervenir, es tener la paciencia necesaria para comprender y respetar los tiempos del
paciente. La observación y comprensión de las necesidades y fortalezas actuales del paciente nos deben
indicar el momento adecuado para comunicar la mala noticia. La clave para no equivocarnos está en no
centrarnos en nuestra ansiedad, y que ésta nos lleve a sacarnos de encima la urgencia de resolver el
problema.
Se tendrá en cuenta para la oportunidad la condición bio-medica del paciente, si está con riesgo de vida, si
existen en lo inmediato procedimientos importantes a realizar, como intervenciones quirúrgicas.
Partiendo de la premisa que en el paciente crítico y de riesgo la prioridad es sostener la vida, los aspectos
psicológicos son una variable que colabora en mantener la delicada organización médica general del sujeto.
El objetivo será que el funcionamiento psicológico del paciente sea lo más organizado posible, que ponga en
juego sus mecanismos de defensa y afrontamiento más adaptativos.
Ésto no implica mentirle; planteamos a los familiares que no es conveniente hacerlo. Utilizar frases como
“los niños se están recuperando” son contraproducentes.
La comunicación en esta etapa tiene como fin que pueda focalizar en su recuperación, utilizando frases
como: “ahora lo más importante es que se concentre en su recuperación”, “estuvo muy grave y lo qué
depende de usted hoy es poner toda su energía en recuperarse”.
Cuando desde el punto de vista orgánico y psicológico se va organizando suele comenzar a preguntar con
más convicción sobre sus hijos, lo hace directamente. Se pasa del “no sé como estarán mis hijos” al “dígame
como están mis hijos”.
Podríamos decir que cuando aparecen preguntas organizadas y directas es cuando el paciente está preparado
para recibir la comunicación, y no tenemos elementos para no informarlo.
Tratamos de acompañar a los familiares en el momento de comunicar las malas noticias. Con frecuencia
sucede que cuando damos la noticia, el paciente refiere que ya lo imaginaba o que ya sabía lo que había
pasado, produciéndose una reacción mejor a la esperada.
Como profesionales debemos evitar juzgar al paciente que no manifiesta tristeza, angustia. Por ejemplo el
paciente que repite los días posteriores: “ya pasó, tengo que seguir adelante, ya no están mis hijos, hice todo
lo que pude”. Juzgar al paciente desde el equipo asistencial constituye un filtro que afectará negativamente la
comunicación, la relación y el tratamiento del paciente.
Los procesos psicológicos que se ponen en juego para asimilar hechos tan traumáticos como el del ejemplo
son lentos, progresivos, dinámicos, donde se transita por diferentes etapas. Debemos comprender que en
situaciones límites como la descrita, la psiquis se vio vulnerada por la magnitud del estresor, por lo que las
respuestas del sujeto serán precarias en busca de la adaptación.
3. Trauma psicológico
Otro aspecto muy importante a indagar en las U.C.I. es el trauma psicológico, el que también es muy
frecuente que se encuentre. Por lo tanto por su alta prevalencia indagar la presencia de los Trastornos por
Estrés Agudo (TEA) y Postraumático (TEPT), es fundamental. Hablar de estos trastornos en profundidad
escapa los alcances de este manual, pero nos parece importante dejarlo expresado, pues es fundamental
detectar su presencia lo más precozmente posible, e iniciar rápido tratamiento. Entonces, si bien, escapa lo
que es estrictamente comunicacional, si el profesional logró una comunicación efectiva con el paciente, es
muy bueno que tenga presente esta posibilidad.
Estos trastornos se producen cuando un sujeto está o se ha expuesto a una situación de gran estrés,
potencialmente traumática, donde hubo riesgo de vida propia o de otros.
Los síntomas cardinales son: disociación, elementos intrusivos, síntomas evitativos y ansiedad.
Tenemos que estar atentos a las siguientes presentaciones:

Pacientes “asustados”, “hiperalerta”, que se despiertan sobresaltados cuando intentan dormir, que tratan de
evitar recordar y relatar el hecho y cuando lo hacen, se angustian. Los recuerdos irrumpen en la conciencia a
través de los sentidos con imágenes, olores, o sonidos. En forma de pesadillas o flashbacks vividas en formas
muy reales, donde se revive el evento o fragmentos de éste, con emociones similares a las que experimentó
en el momento del incidente.
En los casos más severos donde se presentan síntomas disociativos, nos encontramos con pacientes que no
recuerdan el suceso traumático o partes del mismo, y que no presentan afectos congruentes con lo que
vivieron, relatando un hecho extraordinariamente traumático sin angustiarse, como si le hubiera sucedido a
otro.
Aun cuando el paciente se encuentra intubado y con dosis bajas de sedación, podemos indagar sobre estos
trastornos. Podrá afirmar con gestos, o a través de los medios antes indicados y responder a las siguientes
preguntas: ¿Puede descansar bien en la noche?. ¿Le ha pasado de tener pesadillas durante la noche?. ¿O
flashes durante el día, con imágenes del incidente como si lo estuviera reviviendo?. Si el paciente
experimentó estos síntomas, nos lo hará notar con convicción y desesperación.
Es importante que quien establezca esta comunicación sea un integrante designado por el equipo, con el
perfil y los tiempos adecuados, y que se ocupe de transitar el proceso junto al paciente.
Como herramienta de Screening para el Trastorno de Estrés Agudo contamos con el Cuestionario de
Reacción Aguda al Estrés de Standford (SARSQ) y para el Trastorno de Estrés Post Traumático contamos
con la Escala de Trauma de Davidson (DTS).
Podrás ver el SARSQ en su versión en español en:

http://studylib.es/doc/5243552/sasrq-esp---center-on-stress-and-health
Y para ver la DTS, podrás entrar en:

https://www.unioviedo.es/psiquiatria/wp-content/uploads/2017/03/DTS-Davidson.pdf
Si quieres saber más sobre el Trastorno de Estrés Post Traumático te recomendamos ver:
https://www.psychiatry.org/patients-families/ptsd/what-is-ptsd.
Ejercicios:
− Audiovisual de pacientes ingresados en UCI.
Observe el siguiente video y describa en cada paciente que barreras y filtros encuentra en la
comunicación.
Obtenga el video en: http://www.youtube.com/watch?v=1hSDNOVHMVs.
− Viñeta clínica con preguntas para una adecuada intervención:
Paciente de 48 años que se encuentra en cama en Cuidados Intermedios, lúcido, con inquietud psicomotríz,
mirada y actitud temerosa. Hace 48 horas fue extubado. Continúa con vía venosa central, monitorizado
cardiovascularmente, recibe medicación intravenosa.
Colabora con la entrevista, pero durante la misma se encuentra inquieto, preocupado, hiperalerta frente al
entorno, refiere insomnio de conciliación y mantenimiento, pesadillas y flashbacks referidos al evento
traumático.
Al preguntarle sobre el incidente responde en detalle, pero los síntomas descriptos se agudizan notoriamente.
Además pregunta reiteradamente cuantos días va a estar internado porque tiene que resolver asuntos
económicos.
Preguntas:
b) ¿Qué barreras y filtros encuentra Ud. en la comunicación con este paciente?

c) ¿Qué habilidades comunicacionales serán necesarias desplegar para establecer una relación adecuada
con este paciente?
d) ¿En qué sería prioritario focalizar la intervención en el momento actual?
Referencias bibliográfícas
De Ciriza Amatriain, A. P., Olmedo, A. N., Viguria, R. G., Martínez, E. R., Coscojuela, M. M., & Erro, M.
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para estudiantes de medicina del primer trienio. Montevideo. Uruguay. CSE. UdelaR. ISBN: 978-
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Psicología Médica. CENAQUE. CENAQUE Biblioteca 398.
Gómez-Carretero, P., Monsalve, V., Soriano, J. F., & De Andrés, J. (2007). Alteraciones emocionales y
necesidades psicológicas de pacientes en una Unidad de Cuidados Intensivos. Medicina intensiva,
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Advanced Critical Care, 12(2): 247-258.
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anaesthesiology. Clinical pharmacology, 31(3): 382.
Tembo, A. C., Higgins, I., & Parker, V. (2015). The experience of communication difficulties in critically ill
patients in and beyond intensive care: Findings from a larger phenomenological study. Intensive and
Critical Care Nursing, 31(3): 171-178.
El paciente con Delirium o Confusión Mental
Dra. María Otero y Dra. Adriana Suárez
El objetivo de este artículo es ayudar al lector a diagnosticar al paciente con confusión mental o
delirium y mantener una adecuada comunicación, teniendo en cuenta el trastorno mental que presenta.
Así como brindar pautas concretas de manejo comunicacional al equipo y los familiares.
El paciente con Delirium
El Delirium o Confusión Mental es un síndrome neuropsiquiátrico, con alta prevalencia en los pacientes
hospitalizados y en adultos mayores hospitalizados o en la comunidad.
La prevalencia global es de 1-2 % en la comunidad pero aumenta significativamente en el sujeto
hospitalizado llegando al 24 % (Fong, Tulebaev, & Inouye, 2009).
Las poblaciones más vulnerables en las instancias hospitalarias, son los pacientes en postoperatorio, en
cuidados intensivos y en cuidados paliativos, aumentando su incidencia en los adultos mayores.
Se asocia significaticativamente y de forma independiente con: mayor estadía hospitalaria, mortalidad
hospitalaria y mortalidad a largo plazo, deterioro cognitivo, deterioro funcional, necesidad de atención
hospitalaria, costos en salud y angustia en el paciente y en su familia. Por lo que es imperioso realizar el
diagnóstico a tiempo (Adamis, Treloar, Martin & Macdonald, 2006).
De allí la importancia de formar a todos los profesionales de la salud en conocer los criterios para realizar
correctamente el diagnóstico y comenzar con el tratamiento adecuado.
Es un síndrome de aparición aguda, de curso fluctuante durante el mismo día y donde las principales
características son la alteración de la atención y una disfunción cognitiva global.
Es un síndrome que con el tratamiento adecuado es transitorio y reversible.
La etiología del cuadro es multifactorial, pero evidencian una alteración encefálica generalizada como
consecuencia de una o múltiples enfermedades médicas o quirúrgicas, como por ejemplo, la intoxicación
o abstinencia de fármacos o sustancias.

La presentación clínica del delirium es variable reconociéndose tres tipos Delirium: Hiperactivo, Delirium
Hipo activo o Delirium de presentación Mixta (Othmer & Othmer, 1996).
Los criterios diagnósticos fueron estandarizados por el Manual Diagnóstico y Estadístico de los
Trastornos Mentales (DSM) que actualmente cuenta su 5ta versión (DSM_5).
Según este Manual el cuadro de delirium requiere para confirmar su diagnóstico, que estén presentes los 4
criterios (A-D).
A. Una alteración de la atención (por ejemplo, capacidad reducida para dirigir, centrar, mantener o
desviar la atención) y de la conciencia (orientación reducida al entorno).
B. La alteración aparece en poco tiempo (habitualmente unas horas o pocos días), constituye un
cambio respecto a la atención y conciencia iniciales y su gravedad tiende a fluctuar a lo largo del
día.
C. Una alteración cognitiva adicional (por ejemplo, déficit de memoria, de orientación, de lenguaje,
de la capacidad viso espacial o de la percepción).
D. Las alteraciones de los Criterios A y C no se explican mejor por otra alteración neurocognitiva
preexistente, establecida o en curso, ni suceden en el contexto de un nivel de estimulación
extremadamente reducido, como sería el coma.
E. En la anamnesis, la exploración física o los análisis clínicos se obtienen evidencias de que la
alteración es una consecuencia fisiológica directa de otra afección médica, una intoxicación o una
abstinencia por una sustancia, una exposición a una toxina o se debe a múltiples etiologías.
Especificar si es: 1) Hiperactivo_ El individuo tiene un nivel hiperactivo de actividad psicomotora que
puede ir acompañado de humor lábil, agitación o rechazo a cooperar con su asistencia médica.
2) Hipo activo_El individuo tiene un nivel hipoactivo de actividad psicomotora que puede ir
acompañado de lentitud y aletargamiento próximos al estupor.
3) Nivel de actividad mixto_El individuo tiene un nivel normal de actividad psicomotora aunque la
atención y la percepción estén alteradas. También incluye de individuos cuyo nivel de actividad
fluctúa rápidamente. (Fong, Tulebaev & Inouye, 2009; Othmer & Othmer, 1996; DSM-V, 2014)
Detectar barreras y filtros en la comunicación con estos pacientes
La actitud de perplejidad y extrañeza al medio, es la actitud que predominantemente vemos durante la
observación de los pacientes con Delirium. Esto es consecuencia directa de la alteración de conciencia
que presentan, no pudiendo estar claramente orientados en tiempo ni en espacio, tampoco pueden
distinguir que algo le ocurre a su “mente”. Predomina un discurso sin finalidad.
Por lo tanto encontraremos en estos pacientes los siguientes síntomas que funcionarán como importantes
barreras a la hora de comunicarnos con ellos,
• alteración de la orientación del tiempo
• alteración de la orientación en el espacio
• dificultad en precisar qué es lo que le pasa y por qué
• dificultad en captar el significado de las preguntas que se le realizan
• dificultad en ser ordenado con sus pensamientos
• discurso incoherente con respuestas inadecuadas
• ansiedad o inquietud que no puede explicar y que varía durante el día
• somnolencia y apatía
• alucinaciones e ilusiones visuales
Podemos decir que estos filtros son propios de la alteración de la conciencia y nos sorprenden como
pensamientos y afectos descontextualizados de la situación que vive el paciente. Por ello, cuando esto se
presenta en la entrevista clínica, serán anuncios de que algo grave está pasando, por lo que será
prioritario pasar a realizar el diagnóstico y resolver la gravedad que presenta.

Las barreras y filtros en el médico y en el equipo que frecuentemente encontramos son:
• Pensar que lo que le ocurre al paciente es normal (porque es añoso o está
hospitalizado)
• Observar que el paciente no es claro en sus respuestas y no darle su justa importancia
• Actuar sin comprender el diagnóstico del paciente ( si está agitado calmarlo pero no
realizar un diagnóstico adecuado del estado mental )
• No comprender la situación y desentenderse de ella.
• En pacientes añosos suponer que el trastorno cognitivo se debe a un cuadro previo de
tipo demencial ya sea que hay evidencia en la historia clínica o no.
Te invitamos a leer los siguientes artículos, donde se muestran experiencias educativas de entrenamiento
con el personal de salud para disminuir estas barreras y filtros y llegar a un diagnóstico de delirium
precoz.
Happ MB et al. (2014). Effect of a multi-level intervention on nurse–patient communication
in the intensive care unit: Results of the SPEACS trial. En
https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC4053558/
O:
Detweiler MB, Kenneth A, Bader G., Sullivan K, Murphy P F, Halling M & Detweiler, JG
(2014). Can improved intra-and inter-team communication reduce missed delirium?.
Psychiatric Quarterly, 85(2), 211-224.
Teodorczuk A, Mukaetova Ladinska E, Corbett S & Welfare M (2014). Learning about the
patient: an innovative interprofessional dementia and delirium education programme. The
clinical teacher, 11(7), 497-502.
Cuyos resúmenes están en pubmed, pero su descarga no es gratuita.

Descripción de instrumentos para despistaje y diagnóstico del cuadro según la situación clínica del
paciente
Existen diversos instrumentos para realizar tamizaje, diagnóstico y evaluar la severidad del Delirium así
como para evaluar la fenomenología, funciones cognitivas, síntomas motores, factores de riesgo
asociados, etiologías, severidad de la comorbilidad médico quirúrgica y el distrés asociado con delirium
(Grover & Kate, 2012). A continuación veremos algunos de ellos.
Para profundizar en esto puedes entrar a:
http://doi.org/10.5498/wjp.v2.i4.58
Confusion Assessment Method (CAM)
Es el más comúnmente usado para el diagnóstico del delirium. Tiene una escala específica para pacientes
internados en Unidades de Cuidados Intensivos (CAM for intensive care unit (CAM-ICU).
Se basa en los criterios diagnósticos planteados en el DSM. Consta de cuatro ítems. Es fácil de
administrar y puede completarse en 5-10 minutos. En medio hospitalario, la prueba CAM tiene una
sensibilidad que oscila del 43% al 90% y una especificidad del 84% al 100%. (Fong, Tulebaev & Inouye,
2009; Inouye, Van Dyck, Alessi, Balkin, Siegal & Horwitz, 1990).
El CAM-ICU es el instrumento más utilizado para diagnóstico de delirium cuando el paciente se
encuentra en una unidad de cuidados intensivos (UCI). Presenta cuatro ítems basado en los criterios
diagnósticos plantados por el DSM, pero modifica su forma de aplicación, adaptándola al paciente que se
encuentra intubado en la UCI. Previo a su aplicación se debe establecer el nivel de agitación del paciente
según la escala de RASS. (Ely, Inouye, Bernard, et al., 2001; Ely, Margolin, Francis, May, Truman,
Dittus, Speroff, Gautam, Bernard & Inouye, 2001).
Escala Richmond Agitation–Sedation Scale (RASS)
Esta escala fue desarrollada por un equipo multidisciplinario de Virginia Commonwealth University en
Richmond para evaluar el nivel de conciencia y el comportamiento agitado en pacientes de UCI y poder
guiar la terapia de sedación y mejorar la comunicación intraequipo (Sessler, Gosnell, Grap, Brophy,
O’Neal, Keane, Tesoro & Elswick, 2002).
Es una escala de 10 puntos de fácil y rápida administración, requiriendo un mínimo entrenamiento. Usa
tres pasos secuenciales: observación, respuesta al estímulo auditivo y respuesta a la estimulación física y
está dividida en niveles concretos de sedación y agitación.
Una característica única de la RASS es que utiliza la duración del contacto visual después de la
estimulación verbal como el principal instrumento para clasificar el nivel de sedación.
Se ha demostrado muy buena confiabilidad inter evaluador y validez en un amplio espectro de pacientes
de UCI. Se puede utilizar la escala RASS también para calificar el subtipo de delirium (Grover & Kate,
2012).
Mini-Examen Cognoscitivo (MEC) o Mini Mental Status Examination (MMSE)
El Mini Examen Cognoscitivo (MEC) es la primera versión en castellano del Mini-Mental Status
Examination (MMSE). Es un instrumento fiable y válido, dirigido a la población geriátrica general.
Evalúa el deterioro cognoscitivo, por lo tanto, si bien es útil, no es específico de delirium. El punto de
corte de pacientes geriátricos es 23/24 y para no geriátricos 27/28. (Lobo, Saz, Marcos, De la Cámara,
Ventura & Aznar, 1999; Folstein, Folstein & McHugh, 1975).
Recomendaciones a utilizar en la entrevista para comunicarse con el paciente y su familia
Proponemos aquí la siguiente situación clínica,
Se trata de un paciente de 78 años en su domicilio, con una infección urinaria presentando además un
síndrome confusional agudo o delirium.
La hija, único familiar que tiene refiere: “mi padre es sano, sólo tiene un poco de artrosis en los huesos y
le cuesta caminar, por lo demás, se arregla solo. No tenía problemas de memoria, ni para manejar el
dinero. Pero hace varios días lo noté cambiado: hablaba menos, no quería comer, se pasaba acostado de
día, y de noche no dormía. Pienso que estaba triste porque hacía poco había fallecido un amigo muy
cercano. Hace dos días tuve que llamar a la emergencia móvil porque comenzó a estar inquieto, llamaba a
la madre y otras personas que ya habían fallecido. Noté que no se daba cuenta dónde estaba y hablaba
incoherencias, divagaba y no se acordaba de lo que yo le había dicho un rato antes.”

A su vez plantea una serie de inquietudes con respecto al estado de su padre.
Yo soy sola y tengo que trabajar, ¿es necesario que haya alguien con él siempre? ¿Puede quedarse
solo unas horas?
¿Le dejo la luz prendida de noche o es mejor apagada?
¿Y con las visitas?, ¿les digo que vengan o que no vengan?
¿Es bueno dejarle la televisión prendida para que se entretenga?
Cuando veo que está desorientado o que divaga, ¿le sigo la corriente para no alterarlo?
¿Sería bueno ahora que venga un psicólogo para que pueda desahogarse por la pérdida del amigo?
La señora que lo cuida de mañana dice que hay días que está lo más bien, pero cuando yo llego de
tarde está totalmente ido. Me parece que hay momentos que se aprovecha que está enfermo para que
yo le dé atención.
Estas son preguntas muy frecuentes que hacen los familiares.
Comentaremos ahora la viñeta clínica.
El paciente que presenta un síndrome confusional, generalmente deja perpleja a la familia o
acompañantes, pues al ser un síndrome de aparición aguda y fluctuante durante el día, hace que el
paciente por momentos sea el mismo de siempre, y por momentos sea una persona desconocida.
Como la hija de este paciente, en general las familias intentan darse una explicación de lo que está
pasando, interpretando los síntomas, de acuerdo a los eventos recientes o a las características personales
de ese paciente (“esta triste porque falleció un amigo cercano recientemente”; “siempre fue una persona
deprimida, y ahora me parece que está de nuevo deprimido”; “nos está manipulando para que le
prestemos atención”; “siempre fue muy fantasioso y se está haciendo el loco”)
En el caso de la viñeta, ya sabemos el diagnóstico (tiene un síndrome confusional), y que esta alteración
es una consecuencia fisiológica directa de una afección médica (la infección urinaria), por lo cual también
imaginamos que ya está en tratamiento para su afección.
Que debemos decirle al familiar, y como contestar sus dudas y preguntas
1. Brindar información clara, concreta y especifica
Lo primero a expresarle al familiar es la situación médica del paciente, explicándole a que se refiere
esta situación, y cuál es su causa. Le diremos que es una situación transitoria y reversible, y que en
cuanto la afección médica este tratada, los síntomas revertirán.
Muchas veces los familiares, expresan temores del tipo “se está volviendo loco”, por lo que explicar
los alcances y características del síndrome ayuda mucho a tranquilizar y darle una perspectiva
realista.
2. Brindar herramientas específicas que ayuden a orientar al paciente.
Es importante que los familiares o los acompañantes colaboren a orientar al paciente.
Elementos como dejarle un reloj en la proximidad de su mirada, la persiana abierta, la luz prendida en
la noche, un calendario, o aclararle en que día, hora y lugar está, ayudan a orientarlo.
3. Acompañamiento
El paciente no puede quedar solo, pues puede levantarse, caerse, o hacerse daño, sobre todo si la
presentación es de tipo hiperactivo, y el paciente está muy inquieto.
4. Medidas de contención
Anticiparles también, que si el paciente está muy inquieto, además del tratamiento farmacológico que
se le indique, quizás y como último recurso, haya que tomar medidas de contención para que no se
haga daño, se caiga o tenga un accidente.
5. Recibir visitas
No está contraindicado que el paciente reciba visitas, es más, debe estar siempre acompañado. Pero es
importante que las visitas sepan a qué vienen y lo que pueden esperar de él. Por lo que es importante
anticiparle a las visitas en qué condiciones está él. Recordar que la atención esta alterada, por lo tanto
el paciente no podrá “atender” a sus visitas, no lograra retener ni fijar la atención, y quizás luego no
recordará que vinieron. Tampoco está en condiciones de seguir una charla, y puede confundirse aún
más ante algunos estímulos sonoros. Lo que si estaría contraindicado es que recibiera muchas visitas
simultáneamente, una charla intensa alrededor, o peor aún, discusiones o enfrentamientos en su
presencia aumentarán su confusión.
6. Atención psicológica
Como en el caso de la viñeta, los familiares muchas veces interpretando que el paciente está
deprimido, consultan sobre si es importante que reciba atención psicológica para, como en el ejemplo,
poder elaborar el duelo. Quizás los familiares tengan razón y la perdida puede afectarlo, pero en el
momento actual, está transitando por este síndrome, y hasta que no reviertan los síntomas, y no
pueda fijar la atención, no podrá procesar información o elaborar sus pérdidas. Por lo tanto, informar
que es una buena propuesta para más adelante, pero que primero deben tomarse otras medidas.
7. Estímulos sonoros o visuales
Es mejor que no haya muchos estímulos sonoros o visuales que los puedan sobre excitar. La radio o
televisión prendida pueden ayudar a orientarlos. Ser precavido de que no esté en un canal donde haya
cambio de imágenes muy frecuentes o ruidos estridentes.
8. De qué hablar
El paciente no está en condiciones de seguir una conversación, su pensamiento es desorganizado, y
probablemente no pueda seguir la lógica del interlocutor claramente. En ese momento, confrontarlo o
enojarse por sus respuestas, puede que lo confunda más. Se recomienda a los acompañantes y
familiares ser pacientes, hasta que el cuadro revierta, luego probablemente podrá mantener una charla
como lo hacía días atrás.
Las habilidades comunicacionales que se pondrán en juego, entonces, con estos pacientes
serán de apoyo, orientación y estimulación ambiental. Se le brindará al paciente y a su
familia la sensación de control cognitivo, mediante información clara, fácilmente
comprensible y regular sobre la situación del paciente. Será necesario implicar a la familia y
cuidadores en promover seguridad y orientación, con un acompañamiento continuado y
brindando pautas claras sobre el ambiente y entorno en el que debe estar el paciente.
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Comunicación con el paciente con adicción a sustancias psicoactivas
Prof. Agda. Psic. Carla Francolino, Asist. Lic en Psic. Natalia sanchez
El objetivo de este artículo es mostrar la importancia de la comunicación en la entrevista con el paciente que
consume sustancias psicoactivas y proporcionar al lector una guía de acercamiento y abordaje al paciente con
consumo de drogas que consulta en un hospital general.
¿Qué implica para el medico enfrentarse a un paciente que consume?
La consulta con el médico o el ingreso al hospital puede ser una oportunidad para la evaluación e inicio de
tratamiento precoz en los consumidores de drogas.
En el año 2009, en los Estados Unidos el 45 % de las visitas a los servicios de emergencias, estaban
relacionadas con el abuso de drogas. Los datos recabados de estas visitas indican que las consultas se
debieron al uso indebido de drogas, a reacciones adversas a las drogas y otras consecuencias relacionadas
con el abuso de drogas. (NIH, 2011)
En general, el paciente adicto que ingresa en el hospital general no consulta por su preocupación por el
consumo de drogas en sí mismo, sino por las consecuencias que éste le ha ocasionado. Por tanto, no existe
una demanda explícita de búsqueda de rehabilitación por su consumo, lo que dificulta la labor del médico en
la asistencia.
A su vez la reacción habitual de los equipos de salud ante estos pacientes es la de molestia o de evitación, en
parte por prejuicios que se tienen desde la sociedad, en parte por sentimientos de frustración o impotencia, de
sentir que no están formados para ello o por actitudes del adicto que complica los servicios de asistencia
médica.
Estas dificultades llevan a que muchas veces se haga el diagnóstico pero no se instrumente ninguna acción
para intervenir sobre ese problema. Es importante por tanto, no solo hacer el diagnóstico sino también actuar
sobre la situación. Para ello es fundamental, la manera en que nos acercamos a estos pacientes, donde la
comunicación es la herramienta básica.
Varios autores han escrito sobre algunos principios a tener en cuenta para establecer un vínculo con el
paciente adicto.
PRINCIPIOS A TENER EN CUENTA
ACTITUD DE En primer lugar es importante acercarse con una actitud de aceptación, sin
ACEPTACION prejuicios y sin agresividad.
DIALOGO SIN Con un diálogo directo sin ambivalencias. En estas situaciones es

AMBIVALENCIAS fundamental la escucha activa y la empatía.
SER SINCERO Tener en cuenta que se debe ser sincero, manejarse con la verdad, sin
exagerar los riesgos, se debe dar la información demostrándole su propia
situación actual.
ENFATIZAR Es importante hacerle saber al paciente la opinión del equipo. Enfatizar

SOBRE CUAL ES que está teniendo problemas con el consumo, ya que hay una tendencia a
EL PROBLEMA negarlo. Esto puede provocar reacciones de molestia en el paciente, no
QUE VE EL queriendo admitir su situación, por lo que no aceptará ninguna acción
EQUIPO hacia un abordaje del tema.
REALIZAR El equipo necesitará varias entrevistas para poder intercambiar sobre la

VARIAS diferencia de la posición del equipo y la del paciente sobre este problema.
ENTREVISTAS
TOLERAR LA Generalmente esta situación genera gran frustración, el equipo debe

FRUSTRACION aprender a tolerar la misma, siendo firme en su posición.
La entrevista clínica con el paciente con dependencia a sustancias
El encuadre se debe adaptar de acuerdo al contexto en que tiene lugar la entrevista (urgencia, piso
quirúrgico, piso medicina, consulta por control médico), pero daremos algunos lineamientos generales a ser
considerados.
Como decíamos, debemos generar un vínculo de confianza y disposición a la escucha entre el equipo y el
paciente, asegurando la confidencialidad, evitando la crítica o la moralización, así como también la
confrontación (Pereiro Gómez, 2009)
Es importante, eliminar las barreras para el vínculo. En la tabla a continuación mostramos las principales
características del paciente que dificultan la evaluación clínica descripta por Terán y colaboradores.
ELEMENTOS DEL PACIENTES QUE DIFICULTAN LA EVALUACIÓN CLINICA:
Necesidad de tener una respuesta inmediata a su problema, sin condicionantes
Desconfianza hacia al personal de salud
Estados de intoxicación o abstinencia que impiden la entrevista
Manipulación u ocultamiento de información
Intentos de dirigir la entrevista
Actitud intimidatoria al personal de salud
(Terán, Casete & Climent, 2008)
Es conveniente comenzar con una entrevista abierta, donde veremos la demanda del paciente, cual es la
preocupación que trae, si considera el consumo como problema, si reconoce que le está ocasionando alguna
consecuencia tanto a nivel físico, familiar, laboral o social, y si para él configura un riesgo.
Preguntas posibles pueden ser: “cuénteme sobre su consumo de alcohol/ drogas”, “¿cómo comenzó con el
consumo de alcohol/drogas?”.¿Consume alguna droga actualmente?
Luego, vamos a realizar una entrevista dirigida a fin de determinar la severidad del consumo y la
necesidad de una acción inmediata sobre algún aspecto de riesgo (enfermedad en curso, perdida de trabajo o
de dinero, crisis familiar, fracaso escolar)
Para profundizar en el consumo, lo primero a preguntar es sobre la frecuencia, cantidad, dosis y via. Lo que
nos interesa en este punto es indagar sobre la dependencia, o no, a la sustancia, la gravedad de la misma, e
identificar problemas que requieran una intervención inmediata.
De más está decir:
Si llega con una intoxicación a la consulta, no es el momento para hablar del tema. Es necesario esperar a
otra consulta cuando no esté bajo los efectos del consumo.
Existen herramientas de screening que pueden facilitarnos la entrevista al ser utilizadas.

Para el alcoholismo, el más utilizado es el cuestionario CAGE. Es un cuestionario que fácilmente se integra
a la entrevista clínica y que solo consta de 4 preguntas.
CUESTIONARIO CAGE
(Las contestaciones son con un si o un no y ante un solo si ya existe la sospecha de problemas de consumo)
1) ¿Lo ha molestado alguna vez la gente criticándole su forma de beber?
2) ¿Ha sentido alguna vez la impresión de que debería cortar con la bebida o beber menos?
3) ¿Se ha sentido alguna vez culpable por su costumbre de beber?
4) ¿Alguna vez ha bebido como primera cosa en la mañana para calmar los nervios o por la resaca?.
Otro instrumento muy utilizado y que es aplicable para cualquier tipo de droga es el NIDA Drug Screening
Tool NIDA-Modified ASSIST (NM ASSIST), diseñado para uso en ámbitos de la salud, que pregunta sobre
la frecuencia de consumo en el último año para cada una de las sustancias.
La prueba de detección de consumo de alcohol, tabaco y sustancias (ASSIST, por sus siglas en inglés), fue
desarrollado por la OMS. Actualmente está en su versión 3.1, es un cuestionario que debe ser administrado
por un profesional de la salud. Consta de 8 preguntas, y llenarlo toma aproximadamente entre 5 y 10
minutos.
CUESTIONARIO ASSIST
1) ¿Cuáles sustancias has consumido alguna vez a lo largo de la vida?
2) ¿Con qué frecuencia se ha consumido sustancias en los últimos tres meses?
3) ¿Con qué frecuencia se ha sentido un fuerte deseo o ansias de consumir cada sustancia en los últimos tres
meses?
4) ¿Con qué frecuencia el consumo de sustancias ha causado problemas en los últimos tres meses?
5) ¿Con qué frecuencia se dejó de hacer lo que se esperaba habitualmente por el consumo de sustancias en
los últimos tres meses?
6) ¿Algún amigo, familiar o alguien más ha demostrado preocupación por los hábitos de consumo? ¿Qué
tan reciente ha sido?
7) ¿Ha intentado alguna vez reducir, o eliminar el consumo de sustancias y no se ha logrado?, ¿Qué tan
reciente ha sido?
8) ¿Alguna vez ha consumido alguna droga por vía inyectada?¿Que tan reciente ha sido?
Para conocer más sobre este cuestionario entrar en

https://www.drugabuse.gov/nmassist/step/0
Si en la entrevista clínica detectamos signos de consumo de alguna sustancia, como puede ser aliento
alcohólico, aprovechar a hablar del tema a partir de esa situación: “esta con aliento a alcohol” .
Si se mantiene la negación de la situación, insistir sobre nuestra intención de ayudarlo con sus problemas
para solucionarlos y dejar la puerta abierta para que cuando quiera hablar usted va a estar disponible.
Para indagar sobre la severidad del consumo, deberemos preguntar sobre: cuál es la droga principal de
consumo, el tiempo de consumo, vía de administración, momento donde hubo aumento de consumo,
períodos de abstinencia, recaídas y sus causas. Cuáles son las situaciones que precipitan el consumo. Es
importante saber si hubo tratamientos previos y la evolución de los mismos.
Ayudarán preguntas del tipo:

¿Cuándo empezó con el consumo?
¿Alguna vez pudo controlar y no consumir?
¿Cómo es el consumo en un día? Cuando consume, y cuánto.
Tenemos que conocer el impacto que el consumo está ocasionando sobre su salud, lo económico, lo laboral,
lo social y lo familiar. Y la conciencia de enfermedad que tiene el paciente. Por lo que podemos realizar
preguntas como: “¿alguien en su familia le ha dicho algo sobre la forma que está consumiendo?”. “¿le ha
traído problema en el trabajo, legales, en la pareja?”. Esto orientará a determinar si existe la necesidad de una
intervención inmediata en alguna de las áreas evaluadas.
Otro de los aspectos a indagar es sobre sus motivaciones y para profundizar en ello, recomendamos leer el
capítulo de motivación para el cambio y la indagación sobre las etapas de cambio.
Para ello, las preguntas orientadoras en esos aspectos pueden ser:
¿Cuán preocupado está usted sobre su consumo?

¿Qué ventajas y desventajas ve usted en el consumo?
¿Qué le gustaría hacer al respecto?
¿Qué es lo que más le preocupa?
¿Alguna vez pensó en que tendría que dejar de consumir?
Si alguna vez estuvo un período sin consumir: ¿qué lo ayudó a dejar y a mantenerse sin drogas?
¿Qué cree que pasaría si sigue consumiendo?
¿Qué cree que pasaría si deja de consumir?
Una vez que tenemos claro en la etapa del cambio que se encuentra (pre-contemplación, contemplación,
acción o mantenimiento), actuaremos de acuerdo a la etapa según los pasos de la entrevista motivacional.
3. Intervención
Una vez llegado al diagnóstico de problemas de consumo, es necesario intervenir.

Las intervenciones dependerán de la conciencia del problema, la motivación del paciente y la evaluación del
riesgo que realice el equipo de salud, así como de la habilidad comunicacional del entrevistador.
El Manual de la OMS sobre intervenciones en atención primaria, recomienda los siguientes componentes
para una intervención breve eficaz, identificada con el acrónimo FRAMES
FRAMES
FEEDBACK Retroalimentación
RESPONSIBILITY Responsabilidad
ADVICE Recomendar
MENU OF OPTIONS Opciones de cambio
EMPATHY Empatía
SELF EFFICACY Autoeficacia
(World Health Organization, 2010)
En la retroalimentación, se hacen devoluciones sobre lo que surge de la entrevista, con información acerca
de los riesgos y daños y los problemas que le ha ocasionado el consumo.
“Por lo que hemos estado hablando, usted me dice que le es difícil controlar el consumo, que lo
relaja pero que luego se siente mal por haber consumido, y además se peleó con su familia y ahora
se tuvo que internar por una lesión por el accidente de tránsito. ¿Qué piensa de ésto?”
Brindar recomendaciones, se trata de una técnica (counseling) en la cual no se le dice a la persona que
hacer, sino que se trata de brindar una percepción clara, sin ambigüedades, para promover la toma de
conciencia acerca de los riesgos a los que se expone. Se debe evitar dar un “sermón” sobre lo que está
haciendo.
“Si no deja de consumir es probable que le sigan ocurriendo estas situaciones…”
Responsabilidad. Hacerle ver que es él quien debe tomar las decisiones y que es el responsable por sus
conductas.
“Lo que usted haga depende de usted”
Autoeficacia. Mostrarle que él puede realizar los cambios, a través de recordar otros momentos en que los
realizaron. No se puede cambiar una conducta, si no se cree que se pueda realizar.
“Usted me dice que estuvo tres meses sin consumir, pudo controlarse durante ese tiempo”.
Empatía. Exige una actitud de aceptación y comprensión de la persona, manteniendo una escucha reflexiva
evitando la confrontación y la crítica.
“Debe ser difícil para usted enfrentar el estrés sin consumir”
En resumen
La actitud fundamental para la comunicación con el paciente consumidor de drogas, es acercarse libre de los
prejuicios que recibimos desde la sociedad, o por creencias propias, tratando de tener una comprensión de la
persona sin enjuiciamiento.
Debemos lograr un clima de confianza en la entrevista, ya que es la herramienta fundamental para el

diagnóstico y tratamiento del adicto.
La entrevista motivacional es una guía útil para este propósito, centrado en el paciente y acompañando en
cada etapa del cambio.
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(NIH) Advancing Addiction Science. Recuperado en
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Socidrogalcohol.
Terán, A., Casete, L. y Climent, B. (2008). Guías clínicas Socidrogalcohol basadas en la evidencia
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World Health Organization (2010). The ASSIST-linked brief intervention for hazardous and harmful
substance use: manual for use in primary care” © World Health Organization, 2010
Pautas comunicacionales para el manejo del paciente con discapacidad neurológica secuelar
en rehabilitación
Lic. Psic. María del Carmen Abreu, Lic. Psic. Ana García Pérez y Dra. Ingrid Kasek,
En este artículo encontrarás pautas que te permitirán realizar intervenciones operativas y eficaces en el
contexto de un paciente con discapacidad neurológica. Intentamos contribuir a la comprensión de este tipo de
pacientes desde una perspectiva de atención integral, destacando la fundamental importancia del abordaje
interdisciplinario, fomentando la autoobservación al enfrentarse a estas situaciones.
Palabras claves: discapacidad neurológica, cuidador, sobrecarga, neurorehabilitación, habilidades
comunicacionales, trastornos cognitivos
La OMS en 1969 define la Rehabilitación (Rhb) como parte de la asistencia médica, encargada de desarrollar
las capacidades funcionales y psicológicas del individuo y activar sus mecanismos de compensación, a fin de
permitirle llevar una existencia autónoma y dinámica. El cumplimiento de ese objetivo se mide en función de
parámetros funcionales, en el restablecimiento de su movilidad, su cuidado personal, la habilidad manual y la
comunicación.
La Rhb nace con la aparición de secuelas invalidantes, donde ya se conoce la etiología, se ha iniciado el
tratamiento primario y el paciente se encuentra ante su familia y la sociedad desprotegido social y
económicamente a causa de sus deficiencias. Como especialidad se aparta del concepto tradicional de
individualidad para interiorizarse también en lo social. Los logros obtenidos no siempre se pueden
cuantificar, pero contribuyen en el bienestar y la calidad de vida del discapacitado y su familia.
A partir de que en el año 2000 la OMS introduce la “Clasificación Internacional del Funcionamiento, de la
Discapacidad y la Salud” (CIF-2000). El funcionamiento y la discapacidad de una persona se conciben como
una interacción dinámica entre los estados de salud y los factores contextuales, tanto personales como
ambientales. Esto implica la participación activa del paciente al que concierne a su propia Rhb y la
participación de la sociedad con las personas discapacitadas, en aquellas medidas destinadas a prevenir o a
reducir al mínimo las consecuencias funcionales, físicas, psíquicas, sociales y económicas derivadas de la
condición de discapacidad.
INTERACCIONES ENTRE LOS COMPONENTES DE LA CIF
Extraído del Informe Mundial sobre la discapacidad (OMS, 201. Cap1. p5)
La Neuro rehabilitación es el proceso de Rhb adaptada al individuo con deterioro neurológico. Las
enfermedades neurológicas de cualquier etiología (vasculares, infecciosas, traumáticas, degenerativas, etc.),
son causa importante de mortalidad y discapacidad, representando un destacado problema sanitario con
repercusiones personales, familiares y sociales de trascendencia.
Las afecciones del Sistema Nervioso afectan en distinto grado las funciones cognitivas (lenguaje, memoria,
atención, función ejecutiva, praxias, gnosias) motoras, sensitivas, de coordinación, esfinterianas, etc.
determinando un cuadro variable de déficits de lo que surge la importancia del abordaje interdisciplinario del
paciente. Como consecuencia la dependencia es una de las mayores repercusiones en estos pacientes.
“La dependencia es la limitación en la actividad para realizar algunas actividades claves y que requiere una
ayuda humana que no se necesitaría de forma acostumbrada para un adulto sano” (WHO, 2002a, p.3). “Es
dependiente la persona que no es completamente capaz de cuidar de sí misma, de mantener una alta calidad
de vida, de acuerdo con sus preferencias, con el mayor grado de independencia, autonomía, participación,
satisfacción y dignidad posible” (WHO, 2002a, p.3). Para esta organización la dependencia implica un
amplio ámbito de atención hacia las actividades de la vida diaria que los individuos en situación de
discapacidad crónica necesitan durante un período de tiempo prolongado. Ésta es una anotación importante
en cuanto que la dependencia debe diferenciarse de la enfermedad aguda y de las limitaciones temporales ya
que se refiere a problemas que se van a alargar en el tiempo, y que, consecuentemente, precisan soluciones
diferentes (Eurostat, 2003).
Trabajo en equipo en neuro rehabilitación
La complejidad del tratamiento de estos pacientes requiere de habilidades comunicacionales específicas y

sobre todo las vinculadas al trabajo en equipo.
Cuando los pacientes son tratados en equipo, se observan mejores resultados en su funcionalidad y su
calidad de vida, que cuando son tratados por profesionales aislados (González y González, 2012, pp. 61 a
72).
Actualmente es impensable el abordaje en neuro rehabilitación si no se realiza con un equipo entrenado, que
sea capaz de rehabilitar al paciente incluyendo a la familia en dicho proceso. Cada paciente requiere de un
plan de rehabilitación a medida, atendiendo su contexto psicosocial y personal y ésto requiere de un equipo
que sea capaz de detectar dichas necesidades individuales.
El equipo constituye la herramienta más eficaz y eficiente para asegurar al paciente un tratamiento adecuado,
con objetivos claros, medibles y pasibles de ir ajustándose de acuerdo a la evolución. Lo que constituye un
gran desafío. “La expansión del conocimiento médico sobre rehabilitación, ha requerido una integración,
más que una especialización funcional para optimizar la atención del paciente” (Lusiardo, 2002. p.77).
Existen diferentes formas de trabajo en equipo que básicamente se distinguen por el tipo de relacionamiento
disciplinar entre sus miembros. Los más comunes son los multidisciplinarios donde cada integrante trabaja
en forma paralela, podría decirse que existe en ellos una suma de disciplinas pero no una integración. Los
interdisciplinarios constituyen el modelo asistencial más adecuado para trabajar con estos pacientes, se
caracterizan por interacciones más estrechas entre los distintos integrantes, planificación conjunta del
tratamiento, evaluación permanente de los objetivos planteados. La toma de decisiones se realiza
conjuntamente y cada integrante del equipo aporta desde su área al objetivo general del tratamiento,
asimismo, en la evolución se va evaluando el plan terapéutico que suele ser dinámico, porque este tipo de
pacientes debido a su complejidad suelen tener muchos cambios en su evolución.
“A pesar de que el modelo interdisciplinario puede ser un proceso que insume más tiempo, a la larga resulta
con menores errores, resultados más satisfactorios, menor costo total de atención de salud, y un mayor
bienestar del staff”. (Lusiardo, 2002, p. 79)
El modelo transdisciplinario es menos utilizado pero actualmente se está tendiendo progresivamente a

utilizarlo, implica una vinculación interdisciplinar más estrecha donde los miembros del equipo van
aprendiendo unos de otros de forma tal que el médico fisiatra por ejemplo es capaz de hacer observaciones
vinculadas a lo emocional del paciente y el psicólogo también puede hacer apreciaciones vinculadas a lo
orgánico, lo que no significa que el psicólogo haga de médico ni éste de psicólogo.
REQUERIMIENTOS PARA UN PROCESO EFECTIVO DE SUMINISTRO DE SERVICIOS DE
SALUD
Valores comunes que Habilidades de Similitudes entre las Nivel mínimo de

apoyen al equipo comunicación disciplinas amenaza percibida entre
interdisciplinario interpersonales disciplinas o individuos
Extraído de Lusiardo M, (2002).Trabajo en equipo en ámbitos de Rehabilitación.
Agregaríamos a estos cuatro requerimientos, la capacidad negociadora y el respeto mutuo, teniendo claro que
si bien existe un coordinador que se hace cargo de llevar adelante cada reunión, organizando la dinámica de
la misma, en el equipo no hay miembros de mayor jerarquía, son todos pares. Esto no implica la inexistencia
de conflictos, los hay muchas veces, pero justamente el proceso de aprendizaje de trabajo en equipo facilita
la resolución de estos problemas.
¿A quién cuidamos en rehabilitación?
La prevalencia de enfermedades neurodegenerativas y traumáticas, con afectación neurológica, requieren

que el sistema de salud esté acorde a las necesidades y exige, entre otras cosas, profesionalizar el cuidado.
Actualmente en nuestro país las políticas en salud han priorizado este fenómeno. En un primer nivel está
dirigido a dos grandes áreas, la primera infancia y la situación de dependencia en personas mayores.
Si se desea profundizar mas en las políticas actuales en salud se pueden ver en

http://www.sistemadecuidados.gub.uy/innovaportal/file/61181/1/plan-nacional-de-cuidados-2016-2020.pdf
La dependencia funcional que generan estos pacientes, exige la inclusión de cuidadores formales o
informales (familiares). Los cambios que se han generado en la dinámica familiar, requieren del
mantenimiento de la actividad laboral de los integrantes de las familias para mantener los ingresos,
delegando el cuidado en otros. Antiguamente, estas tareas recaían exclusivamente en los familiares más
cercanos. La ayuda informal es prestada por la familia y/o los allegados, se realiza de forma gratuita e
implica altos costos en tiempo, ocio, salud y trabajo. La atención formal procede de recursos sociales y
sanitarios públicos y privados destinados a la rehabilitación y cuidados de personas con diferentes niveles de
dependencia (Informe 2000, España).
¿Cuáles son las tareas de un cuidador?
El cuidador le brindará aquellas actividades que el paciente no esté en condiciones de hacer, le

proporcionará la medicación, lo asistirá en maniobras que requieren formación y entrenamiento (manejo de
sonda, colostomías etc.) y aquellas actividades de la vida cotidiana que demandan ayuda, higiene personal,
alimentación, paseos, asistencia a consultas, etc.)
¿Quién cuida al Cuidador?
Con frecuencia evidenciamos la sobrecarga física y emocional que generan estos pacientes. Este sentimiento
resulta de la combinación de trabajo físico y de presión emocional asociada a las restricciones sociales y a las
demandas económicas derivadas de la situación de cuidar a un familiar con enfermedad crónica. (Zarit,
2012)
Numerosas investigaciones indican que la tensión, el agobio o la sobrecarga que representa el cuidar a un
paciente con patología neurológica, está asociada a altos niveles de comorbilidad, trastornos
cardiovasculares, reumáticos, diabetes y dolor crónico en el cuidador. (Feldberg, Clemente & Tartagliani,
2013).
Este debe conocer las características del paciente, y somos nosotros, los integrantes del equipo de salud,
quienes debemos facilitarles herramientas y pautas de manejo en la vida cotidiana.
Algunas recomendaciones a la hora de comunicarnos:
Si Ud. Valora a un paciente que se encuentra en neuro rehabilitación, es fundamental realizar una entrevista
familiar, ya que la unidad de abordaje es el paciente y la familia. Es necesario pensar el paciente inserto en
un sistema con el que hay que establecer alianza terapéutica, fundamental para el buen desarrollo de las
pautas terapéuticas.
Las intervenciones precoces y efectivas ayudarán a la esperanza realista. Quitarle la esperanza a un

paciente puede ser iatrogénico, pero generarle falsas expectativas puede ser nocivo en su evolución.
a) Defina objetivos que sean realizables y viables: cada paciente, cada situación exigirá un diseño
personalizado de objetivos de rehabilitación, por lo tanto es importante desarrollar un plan posible,
con acuerdos entre el equipo, paciente y familia,
b) Promueva la autonomía del paciente. La ayuda ya sea formal o informal favorece las relaciones de
dependencia extrema, por lo que será necesario determinar las necesidades del cuidado.
c) Estimule el autocuidado y la adhesión terapéutica. Los pacientes con lesiones crónicas, tienden a
pensar que los cambios son demasiados lentos, y en muchas ocasiones abandonan los planes
terapéuticos en función de los escasos resultados.
Por ejemplo en pacientes con déficit motor el cuidado del miembro pléjico a la espera de la
recuperación motora, previniendo lesiones secundarias. O el monitoreo permanente del
estado de ánimo por su repercusión en la rehabilitación.
d) No subestime el paciente, ni desarrolle prejuicios con respecto a su funcionamiento. Al enfrentarse

a un paciente con secuelas neurológicas, es necesario identificar cómo piensa, qué siente, cuáles son
sus preferencias y necesidades.
Por ejemplo creer que un paciente con bajo nivel de instrucción no comprende conceptos
relacionados a su propia situación de dependencia.
e) Tómese el tiempo de hablar con el equipo tratante. La mirada integral ayudará a entender cómo
funciona el paciente. Es de destacar que las lesiones que se presentan en general causan un gran
impacto en las cogniciones (praxias, gnosias, etc.) generando gran discapacidad, a veces invisible en
una primera impresión.
Ejemplo un paciente con traumatismo craneoencefálico con una presentación adecuada e

independiente para actividades de vida cotidiana puede presentar alteraciones severas de sus
habilidades sociales por compromisos cognitivos que a veces pasan inadvertidos si no
fueron valorados.
Crucigrama
1 C
2 O
3 M
4 U
5 N
6 I
7 C
8 A
9 C
10 I
11 O
12 N
La _______________(8), es un _____________(11) incluido dentro de la asistencia médica de un individuo

orientado al desarrollo de capacidades (funcionales y psicológicas) y mecanismos de compensación que le
permiten llevar una vida con la mayor --------------------(2) posible.
Las patologías neurológicas son una fuente muy frecuente de procesos discapacitantes.
Siguiendo a la CIF (Clasificación Internacional del Funcionamiento, de la Discapacidad y la Salud), el
funcionamiento y al discapacidad de una persona se conciben como una interacción ------------------(3) entre
los estados de salud y los factores contextuales.
La complejidad del abordaje de un paciente con discapacidad requiere de un trabajo en -----------------(6)
para asegurar buenos resultados. El equipo -------------------(10) constituye el modelo de trabajo más
adecuado en éstos casos.
La necesidad de la Rehabilitación se comprende desde el concepto de -----------------(7) como la "limitación
para realizar algunas actividades claves" que se mantendrá a lo largo del tiempo. La dependencia funcional
determina la necesidad de un ---------------(1) ya sea informal o formal. La ----------------------(9) del cuidador
( sobre todo en el informal) se produce en muchos casos dados los ajustes que éste debe realizar sobre
distintas actividades ( laborales, sociales, de ocio, etc). Éste factor debe ser tenido en cuenta siempre por el
equipo de salud: "cuidar al cuidador".
La comunicación entre los distintos integrantes del equipo de rehabilitación, el paciente y su familia será
determinante fundamental en el buen desarrollo de proceso terapéutico y de los logros que se obtengan. Una
comunicación efectiva facilitará establecer una -------------(5) terapéutica que permitirá una buena adhesión a
las distintas pautas de tratamiento. Promover el ----------------(4) y la adhesión al tratamiento es una de los
objetivos más necesarios. La ------------(12) realista es uno de los promotores de cualquier proceso de
rehabilitación.
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Geneva: The World Health Organization, Collection on Long Term Care.
Comunicación frente al paciente con dolor
Lics. Psic. Maria del Carmen Abreu, Ana Bentancor, Vanesa Bogliacino y Pablo Florio.
En este capítulo, pretendemos sensibilizar al estudiante respecto a la temática del dolor. Intenta brindar
además algunas pautas para comunicarse con el paciente con dolor, tratando de promover el desarrollo de
habilidades comunicacionales, posibilitando una mejor comprensión de la complejidad de su diagnóstico y
tratamiento. Incorporaremos la importancia del abordaje interdisciplinario como herramienta fundamental
para el tratamiento del dolor.
RELEVANCIA DEL TEMA
El dolor es el motivo de consulta más frecuente en la práctica médica. La Asociación Mundial para el
Estudio del Dolor (IASP) lo define como “Una experiencia sensorial y emocional desagradable, asociada con
un daño tisular, real o potencial, o descrita en términos de dicho daño”. (IASP, 1994)
El dolor entonces es una percepción, y como tal no permite ser medido ni evaluado. Si bien existen escalas y
pruebas que permiten medir la intensidad del dolor, éstas dejan afuera la complejidad de los factores
emocionales que están involucrados en esta percepción. Es habitual en la práctica clínica encontrarnos con
pacientes que frente a la misma patología presentan variabilidad en la intensidad del dolor, justamente por la
interferencia de múltiples factores que intervienen en el modo de percibirlo. Es por excelencia una
experiencia individual.
Pese a estas dificultades, evaluarlo es fundamental, ya que su diagnóstico y tratamiento estarán determinados
por la mejor evaluación que se haga de él. Sumado a que el impacto en la calidad de vida del paciente,
acarrea muchas veces, consecuencias severas a nivel biopsicosocial.
Es entonces un fenómeno complejo y multifactorial que depende de factores fisiológicos, psicológicos,
socioculturales, por lo que exige una exhaustiva evaluación por parte del clínico. Constituye uno de los
temas de difícil manejo en medicina, y es imprescindible concebirlo, pensarlo y tratarlo de manera
polimodal, desde una mirada integral que permita lograr mayor eficacia y eficiencia en la respuesta
terapéutica de estos pacientes.
Tradicionalmente se clasifica al dolor en agudo y crónico.

El dolor agudo se caracteriza por la presencia de un estímulo desencadenante que activa el sistema nervioso
nociceptivo generando una respuesta refleja. Provoca alteraciones anatómicas y emocionales, aumenta el
estado de alerta de la persona y constituye un factor de protección, razón por la que muchos autores lo
llaman dolor útil.
A pesar de que no disponemos de estudios epidemiológicos globales en relación a la prevalencia del dolor
agudo, sí contamos con indicadores indirectos, como la cantidad de analgésicos opioides y no opioides
utilizados, fundamentalmente, en dolor postoperatorio que es el dolor agudo por excelencia (Martínez
Vázquez de Castro y Torres, 2000).
Este tipo de dolor no genera demasiados problemas al clínico. Es el dolor crónico, como veremos más
adelante, el que genera mayores complicaciones tanto en su diagnóstico como en su tratamiento. Las cifras
que exponemos a continuación confirman claramente esa afirmación. A nivel mundial el dolor crónico afecta
al 20-35% de la población. Más del 60% de los pacientes que lo sufren, refieren haber experimentado dolor
durante más de 5 años (Mencías, Rodríguez, 2012).
En cifras internacionales, en Estados Unidos el dolor crónico afecta al 26% de la población, mientras que en
España se estima que existe una prevalencia del 12%. (Somos pacientes, 2015). En el año 2000 se concluyó
que cada médico atiende un promedio de 181 pacientes con dolor por mes, la mayoría de ellos (51,3 de
personas/mes) con dolor crónico moderado. (Soares Weiser y col., 2010). En Europa, los reportes muestran
que uno de cada cinco adultos (19%) estaría experimentando dolor crónico (Pedrosa, Aguado, Canfrán,
Torres, Miró, 2016 y Breivik, Collett, Ventafridda, Cohen, Gallacher, 2006)
Un estudio realizado en el 2011, relevó que en uno de cada cinco adultos la calidad de vida se ve afectada
por el dolor crónico durante un promedio de siete años de su vida. A su vez, el 45 % de ellos lo sufre
durante diez años o más y aproximadamente el 40 % han tenido problemas en el trabajo.
En relación a las limitaciones que genera el dolor crónico se constató que uno de cada seis afectados, informa
que el dolor irrumpe tanto en su vida que lleva a perder las ganas de vivir (Ruiz, Palau, Giménez, Ballester,
2015).
En México, se estima que la prevalencia de este tipo de dolor en el año 2010, sería del 28% considerando
que este país cuenta con 105 millones de habitantes, aproximadamente 28 millones de habitantes podrían
padecer de dolor crónico (Covarrubias, Guevara, Gutiérrez, Betancourt, Córdova, 2010). En Colombia se
identificó que el 33.9% de la población estudiada presentaba dolor crónico, siendo el mismo de tipo
nociceptivo el 31.4% y neuropático el 2.5%. (Díaz, Marulanda, Manizales, 2011).
A nivel regional, en Brasil se identificó que existe un 52,8 % de prevalencia de dolor crónico en adultos
mayores (Pereira y cols., 2014). En Chile en el año 2010 se realizó un estudio dirigido a indagar sobre la
prevalencia, intensidad y características del dolor en pacientes internados en el Hospital Clínico de la
Universidad de Chile. El que concluyó que el dolor localizado y permanente se presentó en gran mayoría con
un 70,63%. (Jaque y cols., 2010). En Uruguay no contamos con datos estadísticos oficiales en cuanto a la
prevalencia del dolor en la población.
Atendiendo a esas cifras internacionales y regionales, queda claro que el manejo del dolor cobra relevancia a
nivel sanitario y social, requiriendo pensar y confeccionar herramientas que permitan realizar un abordaje
integral del paciente con dolor. Aquí es donde la comunicación se torna un elemento esencial. Es necesario
poder comprender y evaluar aspectos relevantes en el encuentro con el paciente con dolor, atender al tipo de
comunicación que se establece, el grado de comprensión de la información, las condiciones del dolor y su
intensidad, las limitaciones que impone en los diferentes ámbitos de la vida, la importancia otorgada por el
paciente al tratamiento y la adherencia al mismo.
CONCEPTUALIZACIONES ACERCA DEL DOLOR AGUDO
Bonica define al dolor agudo como “una constelación compleja de experiencias sensoriales, perceptuales y
emocionales, y ciertas respuestas autonómicas, psicológicas, emocionales y de comportamiento.
Invariablemente el dolor agudo y estas respuestas asociadas son provocadas por estímulos nocivos
producidos por lesiones y/o enfermedades de la piel, estructuras somáticas profundas o vísceras, o funciones
anormales de músculos o vísceras que no produce daños en tejidos en sí. Por más que los factores
psicológicos tienen una profunda influencia en las experiencias de dolor agudo, con rara excepción el dolor
agudo se debe primariamente a influencias psicopatológicas o del entorno” (Bonica, 1990)
Arbitrariamente se maneja que el dolor agudo tiene una duración de 3 a 6 meses, aunque parece más sensato
asociarlo al tiempo de resolución esperado para reparar el daño, ya sea a partir de tratamiento médico o por
la propia auto regulación del organismo.
Consideraciones Generales sobre la comunicación con pacientes con dolor agudo
El proceso de comunicación se verá alterado con un paciente con un alto nivel de dolor agudo, superior a
7/10 en la Escala Visual Analógica.
El dolor agudo genera una vivencia sensorial y perceptual desagradable, que llega a ser intolerable para la
persona que lo padece. Este padecimiento hace que se alteren las funciones cognitivas basales, se altera el
nivel de conciencia (tendiendo al estado de hiperalerta) y la atención (focalizada casi exclusivamente en la
experiencia dolorosa). Por otra parte, se afectan las funciones cognitivas superiores con reacciones
emocionales y comportamentales intensas y desajustadas al entorno. Se producen a nivel fisiológico ciertas
respuestas autonómicas.
Por lo tanto para conceptualizar y planificar una entrevista con un paciente que sufre de dolor agudo hay que
saber que existe una barrera fisiopsicológica en el receptor, que se transforma en fuerte obstáculo para la
comunicación. Lo que implica una dificultad para que los mensajes que emitamos sean decodificados
adecuadamente y para que los mensajes que recibamos (distorsionados) puedan ser interpretados
adecuadamente.
Por otra es importante tener en cuenta datos de estudios internacionales que nos alertan sobre la
trascendencia del problema, nos informan que el dolor agudo se encuentra subtratado en los centros de salud
(Richardson y cols., 2009) y que constatan que los pacientes con dolor agudo no controlado sufrirán
trastornos psicológico psiquiátricos que afectarán la comunicación con el equipo de salud. (Yuxiang y cols.,
2012).
Pautas y Herramientas prácticas. Una buena comunicación con pacientes con dolor agudo
Para sacarlo parcialmente de esa vivencia intensa, debemos con paciencia y creatividad captar su
atención.
El primer paso para lograr una buena comunicación con el paciente es establecer un vínculo de
confianza. Para esto es necesario que el paciente sienta que lo comprendemos, que perciba que
contactamos con su experiencia, que empatizamos. El punto de partida adecuado para iniciar el
vínculo debe ser la validación del dolor del paciente, principal foco de su preocupación y atención.
Lo que no hay que hacer
Un error que se realiza a menudo, en el momento de establecer el vínculo con un paciente con dolor agudo
intenso, es acercarnos desde una postura que pone en duda su padecer y brinda pautas unilaterales sobre lo
que tiene que hacer. Frases del estilo: “no le puede doler tanto”, “ud. está exagerando” u “otros pacientes que
están peor que usted no se quejan tanto”.
También son perjudiciales comentarios a la interna del equipo en la línea de desacreditar la vivencia de
dolor. O peor aún, desde la práctica ignorar la vivencia del paciente, no brindando la analgesia necesaria o
evitando el contacto directo.
Otro error en momentos de intenso dolor agudo son largas entrevistas o “interrogatorios” sobre aspectos que
son secundarios a la situación actual de dolor. Es importante dejar todo lo que sea posible posponer para
cuando el dolor ceda.
Para comunicarnos adecuadamente con un paciente es necesario lograr niveles de dolor tolerables a
través de la farmacología analgésica.
Por más destrezas y habilidades comunicacionales que tengamos, va a ser imposible sostener una
comunicación efectiva sin previamente bajar los niveles de dolor.
Desde las primeras horas de contacto con el paciente es necesario monitorear periódicamente los niveles de
dolor para que se encuentren dentro de niveles adecuados. Para eso contamos con la Escala Visual Analógica
(EVA). Hasta un 5 en esa escala es en general lo que un paciente puede tolerar. Cuando el dolor llega a
extremos de 9 y 10 en la escala el sujeto experimentará la pérdida de control sobre el dolor. Ésto genera la
cognición que el estresor derrumbó su capacidad de afrontamiento, quedando así vulnerable, sin defensa
alguna para afrontar la situación. Produciéndose en las redes de memoria un almacenamiento desadaptativo
de la vivencia traumática. Luego de lo cual podrá aparecer sintomatología ansiosa durante el tratamiento,
ante procedimientos o situaciones que se asocien y recuerden con esa experiencia percibida como
devastadora de sus mecanismos de defensa y afrontamiento. Por lo cual niveles de analgesia adecuados son
necesarios para no llegar a un grado de dolor que afecte psicológicamente al paciente, interfiriendo en la
comunicación y tratamiento, y generando desconfianza con el equipo asistencial.
La ansiedad es un síntoma habitual en los pacientes con dolor agudo que funciona como un
obstáculo para la comunicación.
La ansiedad se caracteriza por una preocupación excesiva, en nuestro caso por el dolor, pero no solo por el
actual, sino por el dolor que puede llegar a aparecer o reaparecer (ansiedad anticipatoria). Y se asociará
fácilmente a la preocupación por la enfermedad, por el tiempo de tratamiento, por procedimientos (por
ejemplo quirúrgicos), por el pronóstico o por las secuelas a futuro. Es importante entonces detectar
precozmente los cuadros de ansiedad en pacientes con dolor agudo y tratarlos a través de:
e) Suministro adecuado de psicofármacos: ansiolíticos u otros.
f) Establecer una comunicación adecuada tendiente a indagar y comprender las situaciones y fantasías
que desencadenan la sintomatología ansiosa.
Recordemos que una buena estrategia para bajar considerablemente los niveles de ansiedad es
brindar información clara y certera desde el saber científico, que permita achicar la brecha entre las
fantasías del paciente y la realidad del tratamiento y la enfermedad médica.
La ansiedad y el dolor agudo se retroalimentan mutuamente
Por ejemplo el caso de un paciente con dolor agudo, el equipo de salud evalúa que no responde a la analgesia
que está recibiendo, alejándose de la respuesta esperable ante el estímulo nociceptivo actual. Debemos en
este caso, ante la ineficacia de la analgesia, indagar ansiedad. Ya que la sintomatología ansiosa amplifica el
dolor. Estos casos son muy habituales en los pacientes quirúrgicos. Se resuelven fácilmente a través del
abordaje psicofarmacológico y de una buena comunicación, que permita al paciente desplegar sus fantasías,
y brindarle información certera. Se logra así, disminuir notablemente los síntomas de ansiedad y mejora
notoriamente la tolerancia al dolor.
Debemos ser precisos con la forma y el contenido de la comunicación.
La escucha activa en la entrevista clínica, en el contexto de la situación crítica que vive el paciente, es una
herramienta que nos permite comprender significados de la comunicación que con una mirada ingenua
podríamos no observar.
Evaluar continuamente la correlación entre los mensajes verbales y no-verbales, estando especialmente
atentos a las contradicciones que puedan observarse. Captar la incongruencia y actuar en consecuencia con
un paciente que nos dice: “estoy bien doctor.”, y al salir de su sala escuchamos lamentos de dolor, u
observamos inquietud psicomotriz, incomodidad con la posición en la cama, desasosiego. Debemos estar
siempre atentos a la facies de dolor, mímica, gestualidad, motricidad, para ver si es congruente o no con el
contenido verbal.
Respecto al contenido de nuestros mensajes en la comunicación con el paciente con dolor agudo es efectivo
trasmitir a los pacientes que se debe a una lesión o enfermedad médica y que por lo tanto al resolverse, el
dolor se irá, lo que le brindará una noción de temporalidad, que lo ayudará a vislumbrar un final en este
camino doloroso.
Debemos ser cuidadosos de que nuestras afirmaciones siempre estén dentro de los parámetros de la
realidad médica, psicológica y familiar de ese paciente.
Es fundamental mantener una comunicación fluida entre todos los miembros del equipo del salud, conocer
como evalúan al paciente las otras disciplinas.
A tener en cuenta:
Plantear al paciente metas reales, que puedan ser cumplibles. Que se
PLANTEAR acerquen de su realidad médica y psicosocial. Si están muy alejadas sólo

METAS servirán para generar frustraciones a corto, mediano o largo plazo.
REALISTAS
Focalizar en el día a día. Recordarle lo que puede hacer hoy, no pensar a
FOCALIZAR EN EL
largo plazo, salteándose etapas previas.
HOY
Actualmente en centros de salud donde se trabaja con pacientes con dolor
COMPLEMENTAR agudo, se entiende que es necesario el tratamiento farmacológico y no

TRATAMIENTO farmacológico en forma complementaria y coordinada.
FARMACOLOGICO
Y NO
FARMACOLOGICO
Técnica de Relajación para Dolor Agudo -TRDA.
Dentro de los tratamientos no farmacológicos se consideran de utilidad las técnicas de relajación y

desviación de la atención que permiten quitar el foco de la atención en el dolor. Tienen la ventaja que luego
de aprendidas pueden ser auto-administradas por los pacientes.
Glisenti y Camarot (2006) protocolizaron para el Centro Nacional de Quemados una técnica de relajación de
sencilla y rápida aplicación (5-7 minutos) por parte del equipo técnico o auto-administrada.
EVALUAR DOLOR Se evalúa el dolor a través de Escala Visual Analógica
Se le indican tres respiraciones profundas. “Cierre los ojos y respire

RESPIRAR
profundamente 3 veces, inhalando por la nariz y exhalando por la boca”.
Piense en relajarse. Se utiliza la técnica de visualización en caso de ser

RELAJAR necesario. Puede ser útil evocar personas afectiva y positivamente
importantes para el paciente.
Se lo invita a aflojar el cuerpo, “librándose” de tensiones innecesarias:

ceño fruncido, posturas rígidas. Se observa el cuerpo del paciente
AFLOJAR globalmente observando si se halla en posturas que dificulten el proceso
y se lo orienta para que afloje lo más posible su cuerpo. Se lo hace tomar
conciencia de sus puntos de tensión.
Ahora va a realizar 10 respiraciones normales “soltando” el dolor en

DEJAR IR
cada una de las exhalaciones (carácter expresivo de la técnica). El
técnico puede ofrecerse como modelo en caso que el paciente tenga
dificultades para comprender la consigna. Es conveniente que quien
aplica la técnica vaya contando en forma regresiva las 10 respiraciones.
(El técnico entra en sincronía con la respiración del paciente y en

empatía con el descenso de dolor, facilitando un mejor manejo del
control sobre su situación de dolor y ansiedad)
Se aplica nuevamente la Escala Visual Analógica, se esperan cambios
EVALUAR DOLOR
luego de la aplicación de la técnica.
PUEDE SER NECESARIA LA REAPLICACIÓN DE LA MISMA.
Técnica de 6 pasos para el alivio del dolor (Glisenti, Camarot, 2006)
Ejercicio para detectar y discriminar ansiedad y dolor agudo.
¿En cuáles de los siguientes casos el factor desencadenante es el dolor agudo y en cuales es la ansiedad?
Ejemplo 1: Paciente (65). Sexo Femenino. En el post-operatorio aparece dolor intenso que llega a un
máximo de 8/10 (EVA) luego que va cediendo el efecto de la anestesia. Se le suministra analgesia que baja
el dolor a 4/10 (EVA) y le permite descansar varias horas sin dificultades.
Ejemplo 2: Paciente (18). Sexo Masculino. La noche anterior a ir a block para su primera intervención
quirúrgica sufre insomnio de conciliación y mantenimiento. Se le suministraron hipnóticos en la noche pero
manifiesta que no pudo pegar un ojo y no entiende porqué. Dice estar temeroso y preocupado porque cree
que va a morir en el block. Presenta activación simpática con sensación de ahogo.
Ejemplo 3: Paciente (43). Gran quemado. Sexo Masculino. Le realizaron auto-injertos de piel. En la
primera curación sufre intenso dolor durante el cambio de los vendajes que llega a 9/10 (EVA). Logra una
buena comunicación con el enfermero que lo cura, recibe más dosis de analgesia, baja la intensidad del
dolor, siendo tolerable.
Ejemplo 4: Paciente de 22 años. Gran quemado. Sexo femenino. Durante la primera curación luego de auto-
injerto de piel sufrió dolor intolerable 10/10 (EVA), donde pierde el control. No se sintió cuidada por el
enfermero que le dijo según refiere: “¿No estarás exagerando?. Te di una dosis de calmantes tan fuerte que
no debería dolerte tanto”. Cinco días más tarde ingresa nuevamente a block para injerto. El día que iba a
realizarse la curación despierta con dolor intolerable 9/10 (EVA), espontáneo antes de ningún movimiento,
con miedo y llanto y presenta una crisis de pánico, debiendo suspenderse la curación con el retiro de los
vendajes.
CONCEPTUALIZACIÓN DEL DOLOR CRÓNICO
A diferencia del agudo, el dolor crónico persiste más allá del estímulo que lo provocó e incluso puede
presentarse espontáneamente sin la presencia de ningún estímulo, constituyéndose así en la enfermedad
propiamente dicha. Deja de tener un valor adaptativo, útil, de protección, para convertirse en lo que algunos
autores llaman “dolor inútil”. Aquí el dolor como síntoma, pierde su función de alerta.
Es en este punto donde se complejiza el diagnóstico y el tratamiento del dolor, porque enfrenta al clínico a la
situación de “no evidencia”. El examen clínico y los estudios complementarios no muestran alteraciones
anatomofisiológicas que logren explicar el cuadro doloroso. Quedó atrás la vieja conceptualización de
verdadero dolor si hay causa orgánica y dolor psicógeno cuando predominan los factores psicológicos. El
componente emocional está implícito en la conceptualización del dolor. El dolor siempre duele (Dapueto,
2005).
“El dolor no es la actividad inducida por el estímulo nocivo en el receptor de dolor y en las vías
nociceptivas, es siempre un estado psicológico, incluso cuando se pueda apreciar con claridad que el
dolor tiene una causa física” (Merskey, 1996; Dapueto, 2005)
El diagnóstico de cronicidad se hace cuando la duración del trastorno, luego de haber sido diagnosticado y
tratado, es mayor de 6 meses.
La definición de la IASP, mencionada al comienzo del capítulo, resulta insuficiente para explicar la
cronicidad. “El dolor crónico puede definirse como un estado sensibilizado de percepción del dolor con la
impronta genética, afectiva, cultural y adaptativa individual”
(Montes, Retamoso, Vázquez, 2012, p.37).
Consideraciones generales sobre la comunicación con pacientes con dolor crónico.
En este punto nos referiremos a la comunicación con el paciente portador de dolor crónico de difícil
tratamiento.
La comunicación con estos pacientes tiene algunas particularidades.
La entrevista se constituye en el primer paso del tratamiento. Muchas veces el alivio se logra luego de
escuchar activamente al paciente, con una actitud empática y abierta a la escucha. Lo más importante en la
primera entrevista es lograr un vínculo de confianza que facilite una segunda consulta y logre la adhesión al
tratamiento.
Para lograr una mejor aproximación y comprensión del fenómeno, permanentemente debemos tener en
cuenta la dimensión subjetiva. En este punto resulta útil recurrir a la diferenciación entre enfermedad,
síntoma o lesión orgánica y la vivencia o sufrimiento que ella conlleva. Teniendo en cuenta la forma en que
el dolor es percibido, el significado que se le atribuye, la forma de afrontarlo, la búsqueda de ayuda, el tipo
de ayuda se espera recibir, la forma de comunicar el dolor y cuanto repercute en su vida cotidiana. Estos son,
entre otros, algunos factores que ayudan en la comprensión y evaluación del paciente con dolor crónico. Es
imprescindible comprender que el sufrimiento que implica para la persona no siempre se correlaciona con la
enfermedad o lesión orgánica, en caso que la hubiera. Reiteramos lo mencionado anteriormente en relación a
que el dolor se describe en términos objetivables y medibles, en tanto que el sufrimiento siempre va a ser
individual y hace que el dolor crónico se constituya en una experiencia exclusivamente personal.
Siempre detrás de la sintomatología se encuentra la persona del paciente, con su historia de vida, sus rasgos
de personalidad, sus mecanismos de defensa y afrontamiento, los sucesos vitales que muchas veces son
desencadenantes o preámbulos de empujes dolorosos o episodios de agudización del dolor crónico.
Es frecuente encontrar en la biografía de estos pacientes historias de maltrato o abuso, trabajo infantil,
vivencia de carencia afectiva o ausencia de figuras protectoras o poco disponibles en la infancia, episodios
traumáticos, otros familiares cercanos con historias de dolor crónico que pueden haber operado como
modelos identificatorios.
Todas estas dimensiones, son variables que el médico debe tener en su esquema referencial para conocer y
comprender al paciente que tiene frente a sí y que le comunica su sintomatología dolorosa.
Inicio del dolor crónico. Este puede haber comenzado:
a) después de una enfermedad o un accidente de los que la persona se recuperó hace tiempo (fracturas,
traumatismos).
b) puede ser debido a una enfermedad crónica (poli neuropatía)
c) puede ocurrir sin que existan lesiones previas ni evidencia de enfermedad (cefaleas, migrañas,
lumbalgias)
La nocicepción implica la estimulación de los nervios que transmiten al cerebro la información sobre el daño
tisular potencial. En contraste, el dolor es la percepción subjetiva que resulta de la transducción, transmisión,
y la modulación de la información sensorial.
Es importante entonces remarcar que:
a) las emociones pueden aumentar el estímulo nociceptivo
b) La nocicepción no conduce, necesariamente a una experiencia dolorosa
c) Puede ocurrir la experiencia dolorosa sin estímulo nociceptivo.
d) Tratar el dolor implica más que tratar la nocicepción.

e) El tratamiento tiene componentes nociceptivos y no nociceptivos
En el Manual de Diagnóstico y Estadístico de la Asociación Psiquiátrica Americana en su versión 5 (DSM

V), el dolor crónico se encuentra dentro de los Trastornos de síntomas somáticos y trastornos relacionados. Y
se lo clasifica como Trastorno de síntomas somáticos (300.82). Describe a los síntomas como altamente
significativos, alterando la vida diaria, con presencia de pensamientos desproporcionados y permanentes que
generan diversas emociones, centrándose principalmente en sus preocupaciones por los síntomas de dolor. El
tiempo y energía que conlleva es desproporcionado y altera fuertemente las diferentes áreas de la vida
cotidiana.
Para poder clasificar un dolor crónico se debe tener en cuenta también la evolución y tiempo transcurrido
planteando que la sintomatología debe estar presente y persistente por un mínimo de seis meses. Se pueden
presentar periodos de oscilación en cuanto a la intensidad, pero el síntoma dolor se encuentra de manera
permanente. Ello también da cuenta de otra variable que define al dolor crónico y lo diferencia del agudo, y
es que el dolor crónico puede persistir aún en ausencia del estímulo que lo desencadenó o bien ese
desencadenante no explica suficientemente la repercusión funcional que presenta la persona.
Si bien no hay evidencia de que exista una personalidad especifica que sea más propensa a padecer este
cuadro, podemos ver a través de la clínica que existen factores, a veces vinculados a la personalidad, que
pueden amplificar o contribuir a perpetuar el dolor crónico como síntoma.
Resulta indispensable para abordar este tema la relación existente entre cuerpo y psiquis, y a su vez la
influencia de las variables socioculturales. En este punto pensamos al dolor como síntoma o expresión
alojado en el cuerpo que sufre, "marcado" por la experiencia dolorosa que lo atraviesa.
En este sentido, el paciente "espera - busca" del médico la ayuda para el alivio de ese sufrimiento. En ese
alivio, busca una explicación, un sentido también a eso que le ocurre. Por lo tanto, podemos pensar al dolor,
siguiendo esta línea de razonamiento y desde el punto de vista de la comunicación, como un mensaje a
interpretar por parte del médico.
Pautas y Herramientas prácticas para una buena comunicación con estos pacientes:
Uno de los aspectos fundamentales a tener en cuenta en la

comunicación con el paciente con dolor crónico es la confianza que se
ESTABLECER
establezca, promotor fundamental de la alianza terapéutica.
RELACIÓN DE
CONFIANZA
La queja de un paciente con dolor siempre debe ser escuchada. En este

sentido recordemos que no solo comunicamos con lo que decimos, sino
ESCUCHAR LA
también con lo que expresamos a través de los componentes no
QUEJA DEL
verbales de la comunicación. Por lo que debemos tener mucho cuidado
PACIENTE
con nuestros gestos, y miradas cuando escuchamos a estos pacientes.
Suelen ser muy sensibles a los gestos del otro, ya que están
acostumbrados a que no les crean.
Al igual que en la comunicación con pacientes con dolor agudo, es un

error estratégico acercarnos al paciente desde una postura que pone en
NO DUDAR
duda su padecer, un solo gesto, tono de voz o postura corporal frente a
un paciente del cual consideramos que nos está mintiendo, o está
exagerando acerca de la intensidad de su dolor, puede contradecir toda
nuestra intervención y perjudicar la alianza terapéutica.
El paciente vive su dolor con la misma intensidad de quien tiene una

lesión orgánica clara y visible, ya que los mecanismos neuronales que
RECORDAR
intervienen en la percepción del dolor son los mismos y se activan aun
en ausencia de la lesión que lo provoca.
Aclarar desde el primer encuentro con el paciente que el objetivo del

tratamiento es el alivio y no la cura. Muchas veces hay que reiterar este
ACLARAR
objetivo a lo largo del tratamiento.
Investigar el manejo familiar en relación al dolor del paciente, muchas

veces la familia tiene conductas y comportamientos que refuerzan el
INVESTIGAR EL
dolor. Otras veces se muestran cansados de la queja dolorosa
MANEJO
persistente y la limitación que ésta supone.
FAMILIAR DEL
DOLOR
Investigar fantasías y creencias en relación al dolor. Una creencia

frecuente es el miedo a que el movimiento aumente el dolor. Se ha
INVESTIGAR
demostrado que la inmovilización perjudica el sistema muscular,
FANTASIAS Y acarreando también trastornos a nivel óseo, cardiovascular y
CREENCIAS endocrino.
QUITAR EL FOCO Evitar focalizarse en el dolor en las entrevistas sucesivas

DEL DOLOR
Comenzar el tratamiento lo más precozmente posible, para cumplir con

este objetivo es necesario diagnosticar oportunamente.
TRATAMIENTO
LO ANTES
POSIBLE
Evitar estudios invasivos innecesarios e internaciones innecesarias.
EVITAR
Frecuentemente los pacientes abandonan la medicación por causa de

sintomatología secundaria a los medicamentos, que no fue explicitada
EXPLICAR
por el médico y menos aún prevenida con otros fármacos. Otro error
EFECTOS
frecuente es infravalorar la dosis analgésica eficaz. Híper estimar la
SECUNDARIOS
duración del efecto y exagerar el peligro de adicción.
DE LOS
FARMACOS
El médico o el equipo tratante debe ser cuidadoso al momento de

otorgar licencia médica por dolor crónico. Generalmente se
SER CAUTELOSO
desaconseja, salvo por períodos breves cuando se producen
CON LAS
agudizaciones del dolor crónico. Se sugiere, antes de otorgar licencia
LICENCIAS
médica prolongada intentar cambio de actividades o reducción horaria
MEDICAS
transitoria.
Disminuir la discapacidad que suele generar el dolor crónico.
OBJETIVO
GENERAL
Invitamos a ver el siguiente video que resume claramente lo que venimos abordando en relación al
dolor: https://youtu.be/JYA_mrNuLz0?list=LLn49cqwGYSG1kZI8NBgZJpA
Como hemos venido planteando a lo largo de este artículo ambos tipos de dolor tienen características
específicas que inciden en la forma de tratarlo y en su repercusión en la persona que lo padece. El agudo se
puede resolver en horas o días, sin embargo el crónico puede durar mucho tiempo o toda la vida, requiriendo
tratamiento prolongado. Asimismo el modelo de tratamiento que funciona en dolor agudo no resulta efectivo
para el dolor crónico.
Recordar que la comunicación del tratamiento tiene un impacto directo en la adherencia al mismo y
tiene características diferentes según estemos frente a un paciente con dolor agudo o crónico.
Trabajo en equipo interdisciplinario.
Frente al dolor crónico, se ha demostrado que la modalidad asistencial de trabajo en equipo interdisciplinario
da mejores resultados que la intervención aislada de un profesional, esto se explica, en parte, por la
multicausalidad que está implicada en este tipo de dolor.
Cuando el médico recibe en su consulta a un paciente con dolor crónico por lo general éste ya ha transitado
por múltiples consultas que han resultado ineficaces, ha sido sometido a diversos tratamientos
farmacológicos y/o maniobras invasivas, que tampoco han sido eficaces. Estos factores, entre otros, hacen
que se desaconseje el manejo UNIdisciplinario de estos pacientes, porque generan tanto en ellos como en el
médico mucha frustración y desánimo.
El Paciente demandante con dolor crónico.
Herbert y Spencer (2007), los plantean como pacientes “difíciles” porque presentan algunas características
que dificultan su manejo:
! Múltiples consultas en servicios de emergencia (son llamadores habituales).
! Suelen presentar dificultades para seguir los tratamientos.
! Generan rechazo en el personal de salud
! Se presentan con ánimo quejoso y dificultades para describir sus síntomas (comienzo, tipo de
dolor, atenuantes, agravantes, etc.)
! Consultan distintos especialistas complicando aún más su tratamiento
Estos aspectos hacen que las habilidades comunicacionales del equipo tratante adquieran mucha importancia
y sean capaces de incluir las cogniciones, creencias y expectativas del paciente cuando se plantea el
tratamiento.
“Cada paciente tiene objetivos de tratamiento y expectativas diferentes y alcanzarlos es el criterio
que se debe buscar para un tratamiento eficaz. Una comunicación con confianza puede hacer
converger las expectativas que tienen los pacientes y los médicos de un manejo eficaz del dolor”.
(Müller-Schwefe et al, 2011)
Asociación entre dolor y depresión
El dolor y la depresión están sumamente relacionados. Tanto, que pueden generar un círculo vicioso en el
que el dolor empeora los síntomas de la depresión y, luego, esa depresión empeora la sensación de dolor.
El dolor y las dificultades y limitaciones que este produce en todas las áreas de la vida, puede con el tiempo
afectar el humor. Pero, el dolor y la depresión son dos enfermedades diferentes, que requieren tratamientos
específicos. Por lo que es importante contar con las preguntas adecuadas y realizar una buena comprensión
de los síntomas presentes, para hacer diagnósticos diferenciales.
En muchas personas, la depresión provoca síntomas físicos sin explicación, como dolores de cabeza o de
espalda. Este tipo de dolor puede ser el primer o el único signo de depresión.
Depresión enmascarada
Cuándo los síntomas somáticos se presentan en primer plano, retirando a los síntomas psíquicos a un
segundo plano, quedando “enmascarados” por las quejas físicas, estamos en presencia de una depresión
enmascarada.
Las formas más frecuentes en que se presentan estas máscaras son las siguientes:
1. Algias y parestesias; Las cefaleas son el síntoma más frecuente, en especial la del tipo frontal y
difuso. En general cuesta localizar el dolor, no se pueden definir sus características y tiene una
transición gradual hacia los vértigos e inhibición del pensamiento. Además de la cefalea se pueden
presentar lumbago, lumbociática, braquialgia, dolores dorsales, coxis, entre otros.
2. Alteraciones Psicosensoriales: Vértigos, sensación de marcha inestable. Molestias visuales:

sensación de dolor al mirar, cansancio en la vista, no poder fijar la mirada.
3. Trastornos Digestivos: Alteraciones del apetito (bulimia y anorexia), meteorismos, aerofagia,

molestias abdominales difusas, constipación, vómitos y diarrea.
4. Trastornos Cardiorespiratorios. En ocasiones, la depresión aparece en un segundo plano en
relación a molestias y síntomas como: parestesias precordiales, palpitaciones, hipertensión arterial,
disnea, rinitis, asma.
5. Trastornos Genitourinarios. En las mujeres pueden presentarse molestias que se incrementan los
días previos a la menstruación. Algunas pacientes se pueden quejar de molestias urinarias
inespecíficas con micción frecuentes. Impotencia y frigidez
En estos casos, aparte de investigar la molestia o síntomas del paciente, es necesario conocer qué
siente y qué significa dicho síntoma para él, pero también indagar sobre la existencia de otros
síntomas depresivos. A veces, la evolución de dichos síntomas puede ser significativa: una fase
depresiva precedida por un largo período de molestias psicosomáticas. Luego, cuando la
enfermedad se prolonga y profundiza, las quejas corporales pasan a un segundo plano al
constituirse el síndrome depresivo típico, sin máscara.
Para terminar te proponemos ver el siguiente VIDEO:
Disponible en https://youtu.be/JYA_mrNuLz0?list=LLn49cqwGYSG1kZI8NBgZJpA
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Comunicación con la persona viviendo con VIH, su pareja y su familia.
Psic. Verónica Pérez
En este capítulo aprenderás a identificar algunos aspectos importantes de la comunicación con la persona
viviendo con VIH, su pareja y su familia, así como la importancia de la relación médico paciente para la
adherencia a la Terapia AntiRetroviral (TAR). Comprenderás la importancia del uso de un lenguaje
adecuado para una comunicación inclusiva y no estigmatizante, y para las orientaciones al paciente, su
pareja y su entorno. Entenderás por qué es una enfermedad temida y estigmatizada socialmente.
¿Qué es lo que un médico debe saber sobre los aspectos psicosociales del VIH/SIDA?
Lo primero que un médico debe tener claro en el abordaje de personas viviendo con VIH (PVV)9 es que se
trata de una condición altamente estigmatizante, que se ha mantenido de tal forma a pesar de los notables
avances en el tratamiento y la amplia sobrevida al virus que existe en la actualidad. Los motivos de esa
estigmatización y su permanencia, deben buscarse en la propia historia social de esta enfermedad y el modo
en que ha incidido y todavía incide, en el imaginario social de nuestra época.
El VIH/SIDA surge en Estados Unidos a mediados de la década del 80, siendo sus primeras víctimas
homosexuales masculinos, con una mortalidad asociada al 100% de los casos y fundada en una etiología
desconocida. Los discursos religiosos, moralizantes y publicitarios nombraron “epidemia rosa” a este nuevo
flagelo, ofreciendo a la población imágenes calcadas en el modelo de la sífilis utilizado en décadas anteriores
(Arrizabalaga, 1997). Asociado a la homosexualidad, y paulatinamente a los denominados grupos de riesgo
(personas en la prostitución, consumidores de drogas) el VIH/SIDA pasa a evocar principalmente la muerte,
sosteniendo al mismo tiempo representaciones sociales relativas a la degeneración, como castigo ante un
pecado cometido. Los avances científicos permitieron reconocer el error implícito en el uso de la
denominación “grupo de riesgo”. La categoría no sólo ayudaba a estigmatizar a algunos grupos ya de por si
estigmatizados, sino que generaba en el resto de la población una falsa sensación de seguridad. No siendo
parte de esos grupos, las personas no se sentían en riesgo de contraer el virus. La expansión del VIH/SIDA
sobre categorías alejadas de estos grupos, hizo que pasara a hablarse de “conductas de riesgo” (Arrizabalaga,
1997).
En la década del 90, la aplicación de la Terapias AntiRetrovirales (TAR) combinadas marcaron un hito en la
lucha contra el SIDA. La posibilidad de una medicación más efectiva, aumentó de forma notable la
sobrevida de las personas con VIH, alargando la fase asintomática por tiempo indeterminado, lo que permite
situar al VIH como una enfermedad crónica. Al mismo tiempo, los estudios científicos permitieron confirmar
La denominación Persona Viviendo con VIH es una propuesta alternativa, propuestas por organizaciones no
gubernamentales uruguayas, a las antiguas terminología seropositivo o portador de cuño fundamentalmente biológico.
El sentido de esta denominación alternativa será comentado y analizado más adelante en este trabajo.
las vías de transmisión del VIH, lo que ha permitido disminuir el temor a la convivencia con las PVV.
Vemos entonces como los prejuicios con respecto a los sujetos pasibles de contraer el virus, definieron el
mapa actual de diseminación de la enfermedad. Es por esto que superar algunos prejuicios, será un factor
clave para una comunicación efectiva entre el médico y su paciente viviendo con VIH. Algunos aspectos a
tener en cuenta cuando hablamos de VIH/SIDA:
El SIDA es la enfermedad del otro
Estudios antropológicos (Knauth, Victora, Leal, 1998) han señalado que la forma de surgimiento de los
primeros casos de VIH que llegaron a conocimiento de la población (actores de Hollywood, homosexuales
ricos y famosos) generaron la falsa sensación de que el VIH era algo que sucedía a otras personas, actitud
que todavía persiste en la actualidad. El diagnóstico de VIH genera, aun hoy, una sensación de irrealidad
entre personas que no se consideran parte de grupos de riesgo. El diagnóstico de una enfermedad adjudica a
la persona un lugar social que Sontag definió, de forma metafórica, como la obtención de un nuevo
documento de ciudadanía, un pasaporte al país de la enfermedad sin boleto de retorno. Para ella, las
imágenes específicas asociadas al VIH están revestidas de una fuerte connotación de peligro social (Sontag,
1995). Cuando hablamos de peligro social, nos referimos a que más allá del peligro biológico real de
transmitir el virus, las personas experimentan en su imaginario o sus vivencias, la sensación de ser peligrosas
o amenazadoras para los demás, aún en situaciones donde el riesgo de transmisión biológica del virus
resultaría inocuo. Las PVV a menudo se sienten como si llevasen un potencial destructivo hacia todo su
entorno que no condice con la realidad de su situación (Seffner, 1998). Es esta sensación de peligro social, y
no el biológico, lo que más dificulta la integración de las PVV en su comunidad y su familia.
El SIDA avanza a nivel mundial siguiendo el mapa de la desigualdad racial, económica y de

género
El mapa de la diseminación del VIH es diferente según la región del mundo, estando caracterizado
fundamentalmente por la pauperización y feminización progresiva de la epidemia. La mujer pobre y negra,
ha sido identificada en países como Brasil como el segmento más frágil de la cadena social, en tanto posee
menor poder de autocuidado y de autonomía, y menor posibilidad de negociación de métodos de barrera en
el marco de una relación de pareja. En comparación con Brasil, en donde las comunidades gay se
fortalecieron logrando ser el único grupo a disminuir la incidencia de VIH. En Uruguay los números
muestran una incidencia muy alta entre los grupos de homosexuales masculinos y transexuales, siendo en
estos últimos más alarmante el nivel de letalidad. Esto ha permitido identificar, que cuanto más
estigmatizada y marginalizada es una población, menor es la conducta de autocuidado, siendo entonces un
factor de riesgo vital muy importante para grupos como los transexuales en el Uruguay.
La presencia del virus contribuye a una doble o triple estigmatización en categorías ya
discriminadas.
En este sentido, es posible afirmar que la presencia del virus en categorías ya estigmatizadas como la
pobreza, el consumo de drogas, la homosexualidad o el transexualismo, incide duplicando el estigma ya
existente, en un proceso que Parker denominó “de estigma sobre estigma”. (Parker, Aggleton, 2001)
Existe discriminación hacia PVV en el Uruguay.
En Uruguay, existe un observatorio que permite recoger e identificar denuncias hacia PVVs, el cual indica
que existe todavía mucha discriminación, siendo el área de la salud la que recibe mayor número de
denuncias.
El estigma no es el mismo para todas las PVV
Un interesante artículo de Hanspeter titulado Niños afortunados, madres desgraciadas y adolescentes

invisibles, muestra la forma en que son vistas diferentes categorías de personas en lo que respecta a la
presencia del virus (Hanspeter, 2005) Los niños con VIH han sido objeto de interés preferencial de campañas
sociales y benéficas a lo largo de toda América Latina, efecto del cual Uruguay no se ha substraído. Este
cuidado especial por los niños con VIH, tiene que ver con el hecho de que son socialmente vistos como
inocentes, que no hicieron nada para tener el virus, en contraposición a sus padres, a quien se les atribuye
una culpa. Dentro de esta diferenciación social, las madres de niños con VIH son las que llevan la peor parte:
la mirada social parece condenarlas de modo muy particular por haber transmitido a su hijo, un virus
fuertemente asociado con la muerte. Estas representaciones sobre la madre con VIH están en la base de la
toma de decisiones con respecto a la salud del binomio madre hijo. López señala que las prácticas destinadas
a evitar la transmisión vertical del VIH, son a menudo invasivas y dañinas para el cuerpo de la mujer, siendo
el embarazo un período donde la atención médica está centrada en evitar la transmisión, dejando muchas
veces de lado el cuidado psicológico y social de la madre (López López, 2012)
Este tema será retomado cuando abordemos los aspectos referentes al cuidado de la pareja y el asesoramiento
en temas referentes a la reproducción.
Una vez llegados a adolescentes, muchos de estos niños enfrentan el vacío de los programas sociales y la
ausencia de un abordaje específico para su edad y condición serológica. En este sentido es que Hanspeter
define a los adolescentes con VIH como invisibles para el sistema de cuidados.
Aspectos de la relación-médico paciente en los casos de VIH/SIDA
En este apartado, vamos a abordar a la PVV en su calidad de paciente de un equipo de salud, y los aspectos
más importantes a ser tenidos en cuenta en esta relación.
1. Confianza y confidencialidad en la relación médico-PVV.
Uno de los componentes fundamentales de la Relación médico paciente, es el establecimiento de la

confianza, que se logra a través de un buen rapport, sostenido por una escucha empática por parte del
médico.
En el caso del VIH/SIDA, la relación médico paciente exige cuidados especiales referentes a la
confidencialidad, en tanto este es uno de los aspectos que más atemorizan a las PVV.
El cuidado en el manejo de la información sensible por parte del personal de salud es esencial: su
develamiento puede tener un impacto real negativo en el entorno del paciente, sea laboral, comunitario o
educativo.
Otro aspecto esencial para el rapport y la confianza mutua, tiene que ver con el uso de un lenguaje
inclusivo, que permita al paciente transponer los estigmas a los cuales muchas veces se encuentra atado.
Existen en el Uruguay materiales muy interesantes que promueven el uso de terminologías inclusivas
(A.MI.SE.U, 2009). Una de las recomendaciones presentes en este material, es la substitución de la
terminología seropositivo y portador, por la denominación Persona Viviendo con VIH (PVV), que es por
otra parte la que utilizamos en este artículo. El uso de esta denominación tiene como objetivo poner en
primer lugar los aspectos vitales del paciente y no los de su enfermedad. Busca evitar la imagen de enfermo,
de existencia al borde de la muerte (Seffner, 2001), que podría obturar de forma importante tanto la adhesión
a las TAR (por la desesperanza), como los planes futuros de la PVV de los cuales depende su bienestar. La
asociación SIDA-MUERTE ha sido una de las más explotadas por el discurso mediático de las décadas
pasadas, provenientes de un tiempo, no muy lejano, en que un diagnóstico de VIH equivalía a un diagnóstico
de muerte. Revertir este efecto fue uno de los objetivos de la campaña pública que se vehiculizó durante
algún tiempo en el Uruguay con el sello de SIDA-VIDA. La comunicación del médico con su paciente PVV,
debería buscar promover la separación de este binomio SIDA-MUERTE, que genera una intensa
desesperanza y niveles masivos de angustia en las PVV, lo que podría comprometer la adhesión a las TAR y
la concretización de otros proyectos vitales. En este sentido, la tarea del equipo médico cuando aborda a un
paciente con VIH/SIDA, tendrá que ver no solamente con los aspectos físicos, relacionados con el control
del virus en la sangre y el tratamiento de las enfermedades oportunistas, sino que implicará el abordaje del
paciente desde la mirada de la prevención para una salud integral del sujeto que consulta.
El lenguaje utilizado por el médico, es un factor esencial para lograr una comunicación efectiva, y una
herramienta útil para contrarrestar los efectos negativos del estigma en el paciente y su entorno.
Otro aspecto fundamental tiene que ver con la adopción de un modelo lo más deliberativo posible en el
abordaje del TAR.
La PVV enfrenta la necesidad de reformular sus prácticas sexuales para evitar transmitir el virus a otras
personas, la exigencia de seguir horarios de alimentación estrictos para coordinarlos con la toma de
medicación, sumado a la angustia por no saber los efectos que el virus podrá tener en su cuerpo a corto o
largo plazo, todo lo cual genera un sentimiento de descontrol muy importante con respecto a su vida. El
rechazo y la inconsistencia en la adhesión a la TAR, muchas veces constituye el único modo que el sujeto
tiene de substraerse al control social que de repente siente haberse instalado en su vida. Es común que el
médico experimente angustia ante estas idas y venidas del paciente, enojándose con él y reforzando la
presión ejercida para que cumpla con el tratamiento. Es importante tener en cuenta que sólo la escucha atenta
y empática del médico, podrá permitir al paciente manifestar sus emociones con respecto a su serología, a su
futuro, y a su presente, pudiendo reencontrar, a través del vínculo terapéutico, el deseo de continuar con su
tratamiento por voluntad propia.
2. El problema de la comunicación o no del diagnóstico a terceros
Comunicar o no comunicar pasa a ser un dilema frecuente de la PVV.

Muchas personas optan por declarar su condición de PVV, como un modo político de enfrentar el prejuicio y
la discriminación (Terto, 2002). Otras en cambio, prefieren mantener cautela, reservando la comunicación
apenas para las personas de su entorno más íntimo, o aún, manteniendo una absoluta reserva sobre su
condición.
A veces, los cuidados del paciente en este sentido resultan ineficaces, y la información trasciende del ámbito
doméstico al público, generando tensiones en el entorno del paciente. Las fantasías de contagio que despierta
la comunicación del diagnóstico hacen que en muchos casos el paciente se encuentre en la posición de tener
que informar a su entorno sobre las formas de transmisión del virus, para lo cual a veces requiere de la ayuda
del médico que podrá proporcionarle apoyo, información y recomendaciones para llevar a cabo este objetivo
con éxito.
En el caso en que la relación médico paciente lo permita, y el paciente así lo solicite, es posible que el
médico pueda ayudar a disminuir el estigma, realizando él mismo intervenciones sobre el entorno (charlas,
debates) tanto a nivel de la familia, como de la escuela o las instituciones.
Uno de los aspectos más importantes a tener en cuenta en la comunicación con el entorno del paciente es el
poder consolidar junto al paciente una imagen del mismo no como alguien enfermo, sino como alguien
ligado a la vida, a los proyectos de futuro, y con potencialidad de salir adelante.
En cuanto a la información a ser brindada referente a los riesgos de transmisión del VIH, suele haber una
presunción de que la presencia de temores tiene que ver con la falta de información adecuada. Si bien los
conocimientos médicos pueden tener un gran efecto en la diminución del prejuicio y el estigma, es
importante tener en cuenta que la información es insuficiente para eliminar de forma completa los temores,
en tanto no es la desinformación la que genera el miedo al contagio.
En su estudio denominado Risk and Blame (Douglas, 1992) señala que las representaciones sobre el
contagio, responden a categorías lógicas que han persistido de modo irreductible en el pensamiento de los
seres humanos a lo largo de los siglos. Una de las teorías que sostiene este sistema de pensamiento arcaico,
presente en cada individuo, es la teoría del miasma: esta teoría arcaica, sostiene que apenas tocar o respirar
el mismo aire que una persona enferma, impura o contaminada, es un acto peligroso, de potencial contagio.
Riesgo que sería extensible incluso a los objetos que esta persona manipula y a las personas que las
acompañan. Es este tipo de lógica la que opera por detrás de los temores de contagio, contraponiendo un
argumento del tipo “ya lo sé, pero aun así, por las dudas”, que hace que las personas aun sabiendo los modos
posibles de transmisión del VIH, sientan recelo de tocar sus objetos o tomar mate con la PVV. En este punto,
es posible que sólo la convivencia más a largo plazo con la PVV, y en la comprobación de la inexistencia del
contagio, será capaz de vencer esta barrera mental. Hablar de riesgos relativos o estadísticos no contribuye a
disminuir los temores con respecto al contagio: será apenas la seguridad y la consistencia del médico al
informar los modos en que se transmite y no se trasmite la enfermedad, que podrán promover un cambio en
la actitud del paciente y su entorno.
3. La revelación del diagnóstico a la pareja y a la familia
La revelación del diagnóstico a la pareja y la familia, suele ser uno de los aspectos más importantes y
urgentes que se le presentan al paciente, y el primer desafío para la relación médico-paciente.
La revelación del diagnóstico conlleva a veces a tener que dar cuenta de la forma en que se adquirió el virus,
lo que en ocasiones implica asumir ante los demás la presencia de comportamientos o categorías
consideradas socialmente desviantes: traidor/infiel, homosexual, trabajador/a sexual, consumidor de drogas,
lo que puede poner en riesgo los lazos familiares y comunitarios del sujeto. Esto quiere decir que el paciente,
además del desamparo asociado al conocimiento de que deberá tratarse para evitar una enfermedad grave,
pasará por el temor a ser rechazado por su medio y sufrir abandono por parte de sus seres queridos, lo que
constituye una marca característica del VIH que la diferencia de otras enfermedades crónicas.
El apoyo por parte del equipo de salud, a menudo el único que conoce junto con el paciente su serología, es
fundamental en estos momentos. La posibilidad de acompañar al paciente en la comunicación del
diagnóstico, si este lo solicita, es una oportunidad para transmitir informaciones adecuadas, que ayuden a
romper el estigma y disminuyan el riesgo de rechazo del paciente que se descubre con VIH.
4. El médico, la pareja y el VIH
Como señalábamos en apartados anteriores, el buen funcionamiento de las TAR tuvo como resultado una
mayor calidad y esperanza de vida. Si bien el diagnóstico de VIH está asociado en la literatura a una etapa
inicial de abstinencia sexual, con el tiempo la PVV que se encuentra soltera, renovará sus esperanzas y
establecerá nuevas relaciones de pareja (ABIA, 2002). La literatura muestra como es muy común el
establecimiento de relaciones de pareja con personas que poseen también el virus, generando una especie de
endogamia. Este tipo de relación resulta mejor aceptada socialmente, ya que no existe aquí el riesgo de
transmitir el virus a otra persona, lo que socialmente es sancionado de manera muy negativa, siendo por lo
tanto una elección con menor riesgo social.
Esta sensación de falta de peligro, constituye sin embargo un desafío para el médico, porque la pareja, al
creer que no posee riesgos, tiende a disminuir el cuidado en las relaciones (básicamente, la evitación de
algunas prácticas o el uso de métodos de barrera en las relaciones) lo que deja la puerta abierta para la
generación de virus resistentes, y la infección con otras DST y virus asociados como la hepatitis, que
constituirán un riesgo biológico para ambos integrantes de la pareja.
El caso del establecimiento de pareja con personas que no poseen el virus, ha sido denominado, en la
literatura médica y sociológica, como serodiscordancia.
Si bien la serodiscordancia no implica una diferencia en cuanto al cuidado que la pareja debe mantener
durante las relaciones sexuales, siendo los métodos de barrera siempre recomendados, la pareja así
establecida implica desafíos específicos cuando se busca un abordaje integral del paciente y su familia.
La persona con VIH soltera, experimenta dificultades en comunicar a las posibles parejas su serología, por
miedo a ser rechazado. Esto hace que las personas, si bien practican el sexo seguro con sus nuevas parejas,
eviten informar la serología hasta que el vínculo de pareja se haya establecido de manera firme.
La temática de la manutención de sexo seguro es un desafío tanto en las parejas seropositivas como en las
parejas serodiscordantes: la noción de conyugalidad está fuertemente asociada al abandono de los métodos
de barrera, que simbolizan relaciones pasajeras. Resulta así paradojal para una pareja que se visualiza como
en una unión estable y duradera, tener que mantener el uso del condón. En este punto, los valores de
conyugalidad y las percepciones culturales sobre amor y fidelidad, pueden entrar en conflicto con la visión
médica, que focaliza la preservación de la salud. Es importante, sin embargo, respetar el punto de vista del
paciente y poder escucharlo y acompañarlo en sus decisiones, y dentro de las decisiones tomadas por el
paciente, ayudar a minimizar los riesgos que pongan en peligro la salud de su paciente y la de su pareja.
Dentro de una visión integral de abordaje al paciente, no debería existir conflicto al evaluar cuales son las
necesidades psicológicas y sociales del paciente, siendo esencial priorizar los valores que le permitirán llegar
a una vida plena en sus propios términos, a partir de sus valores, su historia y su modo de ver el mundo. El
modelo deliberativo es, una vez más, el más apropiado para poder establecer una relación médico paciente
que atienda ambos aspectos, el biológico, y el psicosocial.
La sexualidad de la PVV es un tema relevante para la salud integral de este paciente.
Como resulta evidente a partir de los apartados anteriores, el uso de métodos de barreras y algunos cuidados
en la práctica sexual, son esenciales para el cuidado del paciente y su pareja: si ambos poseen el virus, evita
la generación de virus resistentes y la transmisión de otras enfermedades potencialmente peligrosas, y si es
seropositivo y su pareja no, permite evitar la transmisión del virus a la persona que no lo tiene.
Además, en el marco de una visión integral del paciente, la posibilidad de disfrutar de la sexualidad, y en ese
sentido, de la vida, dependerá también de que esta no se realice en un contexto de culpa, temor y sensación
de daño.
La literatura señala también que muchas parejas, al no saber lidiar con estos sentimientos, terminan por
evitar el sexo.
En este terreno tan sensible, las informaciones son fácilmente tergiversadas.
La claridad y precisión de las informaciones ofrecidas por el equipo de salud son, en este caso,
fundamentales: qué se dice y cómo se dice, atendiendo a cómo la pareja interpreta estas informaciones, exige
el mayor cuidado y atención por parte del médico. Un ejemplo clásico es el dato clínico de que la persona
con carga viral indetectable tiene un riesgo más bajo de transmitir el virus: esta información muchas veces
lleva a la pareja a evaluar que no existe riesgo, con el consiguiente abandono de los métodos de barrera.
Entonces, la palabra del médico puede promover que la pareja disminuya el cuidado considerándose inmune,
o bien que, exacerbado el temor, evite el ejercicio de su sexualidad. Es por esto que la postura del médico,
abierta, sin prejuicios y clara en su comunicación, es de una incidencia fundamental en los destinos de la
pareja.
a. El VIH: un problema de familia
En cualquier pareja, las relaciones entre consanguíneos y familia política está revestida de conflictos,
tensiones y negociaciones. En el caso de la existencia de VIH en la pareja, la rivalidad entre las familias
puede ser un elemento importantísimo para la salud mental de la pareja, que incidirá también en su
autocuidado. Sobre todo en los casos de serodiscordancia, existirá una tendencia velada o abierta de la
familia a culpabilizar a la PVV, y a presionar al compañero sano para que abandone la relación. Este hecho
puede generar tensiones en la pareja y recrudecimiento del cerco de silencio para evitar que la familia
culpabilice injustamente al compañero o compañera que posee el virus (Knauth, 1995).
b. Cuando la pareja no manifiesta ninguna dificultad con relación a su sexualidad
¿Qué pasa si la pareja dice que está todo bien y no tienen ningún problema? Si bien es muy posible que una
pareja haya establecido un modo de comunicación y relacionamiento donde el VIH no sea un impedimento
para una vida de pareja satisfactoria, la literatura indica que en buena parte de los casos, las parejas
encuentran dificultades para abordar entre ellos algunos temas.
Existe una tendencia a proteger al compañero, evitando hablar de los temores y la angustia que sienten
(como voy a cargarlo a él o a ella con mis miedos si ya tiene bastante con su enfermedad). El miedo al
“contagio”, el miedo a transmitir el virus, el miedo a la pérdida del compañero, son elementos muy difíciles
de abordar sin desestabilizar las bases de una pareja, y con frecuencia puede observarse que este diálogo no
será abierto si no existe la intervención de un tercero. El médico, el único a veces que conoce la existencia de
la seropositividad, está en una posición idónea para generar esa posibilidad de diálogo dentro de la pareja.
Puede que los conflictos de la pareja, una vez revelados, sean consecuencia del diagnóstico de VIH, o que ya
estuvieran presentes de antes, siendo un modo de relacionamiento de la pareja.
A pesar de que generalmente es fuertemente negado por los sujetos, la literatura muestra como la pareja
experimenta temores con relación a la posibilidad de contraer el virus de su compañero/a (ABIA, 2002). Sin
embargo, estos miedos han sido vistos como mucho más asociados al riesgo social, estando basados en
prácticas o situaciones en las que el riesgo de transmisión es mínimo desde el punto de vista biológico, pero
que para la subjetividad de la persona reviste riesgo social. Es importante señalar como la relación de pareja
entre una PVV y alguien que no tiene VIH, tiene a nivel social una connotación transgresora: en tanto pone
en juego la posibilidad de transmitir a otro una enfermedad, es sancionada negativamente por la sociedad, al
igual que la posibilidad de transmitir el virus a los hijos. Grupos de parejas pueden ayudar a disminuir el
aislamiento y la soledad de las parejas que no encuentran sus cuestiones reflejadas en las discusiones con
parejas comunes. (Si se desea se puede ver el modelo que propone para disminuir el aislamiento la
organización americana Body Positive, que está disponible en la web https://www.thebodypositive.org )
c. ¿Incluir o no incluir a la pareja en la consulta de mi paciente con VIH?
El modelo de sociedad al que pertenecemos, y que alcanza también a la medicina, es un modelo donde
prevalece la atención individual, que prioriza la urgencia médica y aunque se intentan introducir cambios,
sigue atendiendo fundamentalmente al enfermo y a su enfermedad. Si es una consulta para planificación
familiar o una consulta de sexología el foco obviamente está en la pareja como pareja y no como un paciente
y su acompañante. Es difícil aun hoy en día que la pareja aparezca como algo distinto a un auxiliar o un
familiar de apoyo para el paciente identificado.
Pero en las consultas de los PVV, es necesario tener en cuenta que la presencia del VIH siempre nos refiere a
una cuestión relacional, ya desde la propia forma de transmisión. La pareja es fundamental en el encuentro
clínico, tanto por la posibilidad de soporte y apoyo al paciente seropositivo, como por el hecho de estar en
una situación de implicación directa en la temática. Ya sea que estemos hablando de los aspectos de
planificación familiar, de las medidas para un sexo seguro, o del manejo de los riesgos asociados a la
convivencia con una pareja con una enfermedad crónica.
La tendencia a privilegiar la escucha del que es visto como enfermo, hace que a menudo se reduzca la
posibilidad de prevención, no sólo biológica, sino psicosocial, del compañero que no padece el virus.
Por lo dicho, se recomienda fuertemente el abordaje conjunto en el manejo del paciente con VIH. Hablamos
entonces de prevención secundaria (del miembro de la pareja que posee el virus) y primaria (de aquel que
puede ser prevenido de no contraer el virus).
En cuanto a las parejas homosexuales, mucho más estigmatizadas, vemos que el homosexual masculino no
es visto como alguien capaz de cuidar al paciente identificado (rol mucho más atribuido a la mujer), además
de no estar presente la posibilidad de procreación, punto central por el cual se suele abordar a los dos
miembros de la pareja. En este sentido, romper con los modelos tradicionales de pareja y familia, marcados
por la norma heterosexual, puede permitir al equipo de salud visualizar a las personas de la vida del paciente
identificado que precisan ser incluidas en el cuidado del equipo.
El médico, la pareja y la planificación familiar en casos de VIH
Los médicos suelen mostrarse ambivalentes ante la decisión de sus pacientes de llevar adelante uno o más
embarazos, cuando existe la posibilidad de transmisión de una enfermedad. Esta ambivalencia surge en
función de que para el médico, la lógica suele ser evitar la enfermedad y si es posible erradicarla. La
decisión de tener un hijo en el contexto del VIH, es de extrema relevancia y significación afectiva, y la
literatura muestra como sobre todo para las mujeres, la maternidad constituye un motor fundamental para
seguir viviendo luego de un diagnóstico doloroso (Knauth, 1996). La posibilidad de que la persona con VIH
muera antes que su pareja, genera también el deseo de “dejar algo de si” al compañero, algo que signifique
vida y represente el amor entre ambos. Es por eso que la parentalidad suele ser defendida como un signo de
vida y de perdurabilidad en un contexto de mucha amenaza e incerteza. Ante un deseo tan vital y tan
importante para una persona, es poco probable que los pacientes se dejen influenciar por un médico que
desaconseja la parentalidad. En este sentido, es más efectivo que el médico respete el deseo de sus pacientes,
acompañando y orientando la búsqueda por el hijo, proponiendo la forma más segura de llevar a cabo este
proyecto.
Conclusiones
Mucho más que transmitir información, y controlar con medicación las enfermedades oportunistas y la
evolución del virus, el profesional que aborda al paciente con VIH tiene el desafío de ayudarlo a alcanzar la
mayor calidad de vida posible, desde una perspectiva de salud integral que incluye poder vivir sin prejuicios,
miedo, angustia y culpa, ejerciendo su derecho a establecer vínculos de pareja y sexuales plenos, así como la
formación de familia y los vínculos con su comunidad. Esto implica por momentos, tener que investigar e
involucrarse en aspectos de la vida de su paciente que son considerados como de fuero íntimo. Indagar cómo
va la pareja, cuáles son sus prácticas sexuales, así como la historia del paciente y sus valores fundamentales.
El médico debe tener en cuenta que, si bien el riesgo físico puede ser controlado, subsiste todavía el riesgo
social, importante fuente de malestar psicosocial del paciente. Ningún abordaje al paciente viviendo con VIH
podrá ser considerado exitoso, si la persona no es ayudada a alcanzar una vida que valga la pena de ser
vivida dentro de sus propios términos, deseos y valores. El abordaje interdisciplinar y el trabajo en equipo
del personal de salud, constituyen aquí la llave para lograr el abordaje más integral posible de los pacientes
viviendo con VIH.
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Las malas noticias
Comunicación en el paciente que se enfrenta a

situaciones difíciles. Las malas noticias
Comunicación en el paciente que se enfrenta a situaciones difíciles
Las malas noticias
Prof. Adj. Dra. Laura Ramos, Lic. Psic. Gracy Gómez.
Al leer este artículo el estudiante adquirirá nociones básicas sobre comunicación de malas noticias en
medicina y se familiarizará a través de ejemplos clínicos con el protocolo de Buckman.
Definición de Malas noticias
Por "mala noticia" se entiende cualquier información que afecta negativamente las expectativas que tiene
el paciente de sí mismo y su futuro” (Bascuñán, 2013).
Una mala noticia va desde comunicar la muerte de un paciente a un familiar, comunicar el

diagnóstico de una enfermedad incurable, comunicar el diagnóstico de una enfermedad
infecto contagiosa o de una enfermedad crónica, hasta comunicar una lesión osteoarticular
que limitara temporalmente a un paciente.
Adquirir destrezas y habilidades para comunicar malas noticias es una competencia fundamental para el
cuidado de la salud y es un trabajo que requiere de experiencia y experticia.
Es una competencia que una vez que se aprende se usa en forma permanente en la práctica clínica.
¿Quién es el encargado de comunicar una mala noticia?
La información de un diagnóstico siempre debe ser dada por un médico, porque es quien tiene la
capacidad de poder aclarar toda la información médica que el paciente requiera.
Lo óptimo es que sea dada por el médico tratante del paciente dado que es con quien mantiene un vínculo
asistencial, dado que una mala noticia nunca debe ser dada de una sola vez.
De todos modos muchas veces en un encuentro clínico fortuito como el que puede tener un médico
radiólogo, anatomo patólogo o emergencista se ve obligado a dar una mala noticia.
¿Porque es difícil para el médico comunicar malas noticias?
• Porque nos genera stress, intensas emociones y una sensación de responsabilidad por la información
dada y el temor a ser evaluados negativamente.
• Porque nos genera impotencia, frustración y culpa al no poder ayudar al paciente a sanar o reducir su
sufrimiento.
• Porque nos atraviesan pautas sociales y culturales de omisión de información de los diagnósticos.
• Porque no siempre tenemos las habilidades comunicacionales necesarias.
• Por falta de tiempo y de un lugar apropiado para comunicarse con el paciente y su familia.
• Por temor a no poder manejar las posibles reacciones emocionales del paciente y /o su familia
(hostilidad, agresión, desconfianza y negación).
¿Por qué es necesario buscar la mejor manera de transmitirlas?
Porque frecuentemente nos afecta el dolor de los demás y para realizar esta tarea (comunicar una verdad
adversa) usamos nuestra propia persona. Esto implica que el médico debe encontrar un “lugar” para no
estar tan cerca del paciente como para “quemarse (y fundirse con el otro), ni tan lejos como para
congelarse (y desconocer o desentenderse de su experiencia). O sea, encontrar la “distancia óptima”
(Varela, Hernández, Castro, 2015)
Características del encuadre para brindar malas noticias
Como plantea Bascuñán (Bascuñán, 2013), comunicar la verdad en medicina constituye un imperativo
ético y moral, no obstante, la determinación de la oportunidad y manera de comunicarla en cada situación,
son parte del juicio clínico del médico.
Dificultades en la comunicación de malas noticias.
En el proceso de comunicación de la información es frecuente que aparezcan dificultades. Detallaremos a

continuación las más frecuentes:
1. Que durante el proceso aparezcan sentimientos que nos sobrepasen como rabia, enojo, tristeza, entre
otros.
2. Que no sepamos cómo compartir la información con el paciente de una manera que le beneficie y le
permita expresar lo que siente y piensa. Tengamos en cuenta, que el paciente tiene el derecho a
determinar lo que desea saber y el médico tiene el deber de comunicárselo de una manera en que éste
sea capaz de escucharlo y procesarlo. Esto implica poder balancear verdad y esperanza. “La
comunicación de la verdad no es un mero acto informativo, constituye un proceso de
acompañamiento donde se comparte información con el paciente respecto a si mismo, que desea
conocer, para deliberar en conjunto que curso de acción tomar” (Bascuñán, 2013, p. 687).
3. El relacionamiento con la familia. La solicitud de omisión de información al paciente. En este caso,

tengamos en cuenta que “todo comunica” (Castro & Delgado, 2015) y el paciente seguramente
perciba el ocultamiento de la verdad. Esto lo hará perder confianza en el médico y en su familia,
pudiéndolo arrastrar a una vivencia solitaria de su padecimiento. Por cuanto ayudar a la familia a
procesar la verdad, respetando los derechos y necesidades del paciente también constituye una tarea
de la comunicación de malas noticias.
Protocolo Buckman
Los protocolos para la comunicación de malas noticias han sistematizado los hallazgos de la investigación
empírica, ofreciendo un procedímiento estandarizado que estructura el proceso comunicacional con el
paciente. Las pautas o protocolos para la comunicación de malas noticias son de gran utilidad. Permiten
tener “un marco básico de acción, organizan el proceso comunicativo y nos muestran cómo el eje desde
donde actuamos es el paciente (sus necesidades y no las nuestras). No obstante solo son lineamientos
generales que el clínico debe ajustar a cada caso particular.
Pasos en la Comunicación de malas noticias
1a Fase: Preparación del Entorno y del profesional
EL MÉDICO DEBERÍA
" Seleccionar un lugar físico en el que pueda estar tranquilo con el paciente y luego el paciente pueda
procesar la información junto a sus familiares.
" Disponer de Tiempo para transmitir la noticia.
" Poseer claridad respecto a la información que debe brindar
RECOMENDACIONES:
Saludar al paciente por su nombre.
Establecer contacto físico (dar la mano).
Tomar asiento junto a él (distancia próxima / ojos al mismo nivel).
Asumir una postura corporal relajada y segura (evitar cruzar los brazos /echarse para
atrás)
2a Fase: Explorar la Percepción e información que maneja el paciente sobre su condición
¿Qué sabe?. ¿Cómo ha entendido lo que ha sucedido?. ¿Cuán realista es su impresión?. ¿Cuáles son sus
expectativas?, ¿Fantasías?, ¿Temores?.
RECOMENDACIONES:
Comenzar esta fase con una pregunta abierta que permita al paciente expresar sus
preocupaciones y conocimiento.
Retener los “términos” que utiliza el paciente para describir sus aprehensiones y
utilizarlos para brindar la información.
Recapitular los eventos recientes hasta llegar al motivo del encuentro actual.
3a Fase: Explorar qué y cuánto desea saber el paciente en ese momento
En esta etapa, el clínico busca examinar el grado de comprensión del paciente y el sentido que le
atribuye al problema; para así poder determinar su deseo y capacidad para recibir información.
RECOMENDACIONES:
Respetar los tiempos del paciente.
Aclarar que habrá otras oportunidades para seguir conversando y aclarar dudas.
4a Fase: Compartir la información
Esta etapa comienza cuando se tiene claro qué sabe y qué desea saber el paciente y donde se destaca el rol
de educador (profilaxis) del profesional.
RECOMENDACIONES:
Utilizar palabras comunes evitando el vocabulario técnico
Utilizar los términos empleados por el paciente. Le son familiares y expresa que se le ha
escuchado.
Ofrecer la información en forma progresiva y dosificada.
Evitar los monólogos.
Utilizar las pausas entre las porciones de información para permitir que el paciente vaya
procesando la información.
Dar espacio para que el paciente exprese lo que piensa y siente acerca de lo que se le está
informando.
Corroborar la comprensión del paciente, asegurando que tanto el profesional como el
paciente dan un mismo significado a los hechos.
5a Fase: Explosión y Acogida de Sentimientos
Implica explorar y acoger la respuesta emocional del paciente. El profesional debería poder reconocer y
verbalizar empáticamente, que se da cuenta de la existencia del sentimiento y su motivo.
RECOMENDACIONES:
Evitar forzar al paciente y/o su familia a asumir prematuramente su situación. Tener en
cuenta que ante una noticia adversa es esperable una primera reacción de shock e
incredulidad (naturaleza protectora de la negación inicial).
Dar tiempo al paciente a que pueda comenzar a procesar la información. En la medida en
que se comienza a aceptar lo que ocurre, los sentimientos pueden verbalizarse (“no puede
ser”, “que horror”, “que va a pasarme”).
Estar preparado para sostener una respuesta de rabia en el paciente (se culpa a él mismo,
al médico, al equipo de salud) por lo que está sucediendo. Esta es una respuesta reactiva a
la situación bastante frecuente.
Estar preparados para los sentimientos de tristeza que en algún momento expresará el
paciente y tener en cuenta que puede generarnos mucha ansiedad vernos frente al dolor
ajeno. Si no controlamos nuestra respuesta emocional, no permitiremos que el paciente se
conecte con su emoción y pueda comenzar a tramitarla.
Estar preparados para todo tipo de reacción emocional, pues, no todos los pacientes
reaccionan igual. Puede que el paciente reaccione como que no pasó nada, como que no
se le dijo nada. O siga hablando de otra cosa. No tratar de hacer “caer” al paciente, darle
tiempo.
6a Fase: Planificación y Seguimiento
Cumplir con esta fase requiere la definición de una estrategia conjunta donde se planifiquen los pasos a
seguir, brindando la seguridad al paciente que será acompañado en el proceso y favoreciendo una
esperanza acorde a la situación clínica de la patología.
Por último, sería necesario que los profesionales de la salud contarán con espacios para poder tramitar los
afectos involucrados en el ejercicio de su práctica clínica. Compartirlos con colegas, compañeros de
equipo, de forma de “aliviar la carga” y prepararse para continuar desempeñando su diaria labor.
Situaciones especiales
1. Pacientes en emergencia, o con riesgo de vida

Paciente de 57 años, diabética, fumadora, ingresa por síndrome coronario agudo. Se debe informar
diagnóstico de infarto de cara inferior y tomar consentimiento para CACG de urgencia.
2. Paciente en agudo/diagnósticos y tratamientos invasivos, pronostico, discapacidad:
Paciente de 34 años sin antecedentes a destacar que ingresa por presentar síndrome canalicular
exudativo febril agudo con expectoración hemática, se pide TAC de tórax para completar valoración.
3. Pacientes crónicos/diagnóstico de enfermedad crónica:
Paciente de 50 años con antecedentes de sinusitis a repetición, se debe informar diagnóstico de VIH
sida (2 VIH + y Western Blot +).
4. Pacientes al final de la vida/pronóstico de vida:
Paciente de 87 años que ingresa en suboclusión intestinal por cáncer de sigmoides, laparotomía de
urgencia, colostomía. Del balance lesiones se destaca secundarismo pulmonar, hepático y encefálico
con efecto de masa. Visto por oncólogo se indica radoterapia encefálica con criterio paliativo. Se
deriva a Medicina Paliativa.
Ejercicios recomendados
1. Realiza rol playing con familiar o amigo donde tú eres el médico y tu familiar el paciente al cuál
debes comunicar el diagnóstico de diabetes.
Debes informarle acerca de los tres pilares del tratamiento: la dieta hipoglucídica, la administración
de hipoglucemiantes orales y el ejercicio reglado. Así mismo debes educar al paciente en la
realización de hemoglucotest (4 al día) hasta lograr el control de las cifras de glicemia y educarlo en
la administración de insulina cristalina en casos de hiperglicemia.
Lista las dificultades de la tarea y pídele a tu entrevistado que te de una devolución acerca de cómo
se sintió como paciente.
2. Realiza un rol playing con un compañero de generación donde tú eres el médico.

Debes comunicar la confirmación del diagnóstico de cáncer de pulmón con metástasis hepáticas y
encefálicas al recibir el resultado de la anatomía patológica de la biopsia de pulmón obtenida por
Fibrobroncoscopía realizada al paciente 2 semanas previas.
Lista las dificultades de la tarea y pídele a tu entrevistado que te de una devolución acerca de cómo
se sintió como paciente.
3. Realiza un rol playing con un compañero de generación, donde tu sos el médico que acaba de
terminar una reanimación cardíaca de un paciente de 22 años que estando en una fiesta sufre la
aspiración de un trozo de alimento.
El paciente llega a la emergencia traído por familiares en paro cardiorespiratorio. Si bien tú pudiste
extraer el alimento de la vía respiratoria en forma inmediata el paciente siempre estuvo en asístole a
pesar del tratamiento y luego de 1 hora tú decides abandonar las maniobras. Tú sales de la sala de
reanimación y debes comunicarle a la madre del paciente que su hijo ha muerto.
SE LISTARAN DIFICULTADES PARA EL MEDICO Y DIFICULTADES PARA EL PACIENTE

EN CADA UNA DE LAS 3 SITUACIONES.
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Sección 5_ El fin de la vida
Como propiciar una muerte digna. Consideraciones

acerca del proceso de morir y de la comunicación en
el final de la vida.
Impacto psicosocial de la muerte de un niño.

Comunicación con el niño, su familia y el equipo.
Como propiciar una muerte digna.
Consideraciones acerca del proceso de morir y de la comunicación en el final de la vida
Lic. Psic. Ana Bentancor y Lic. Psic. Ana García
A través de la lectura de este artículo el estudiante podrá tomar contacto y reconocer los aspectos más
relevantes a tener en cuenta vinculados con el proceso de enfermedad que culmina en la muerte. Lo cual le
permitirá adquirir herramientas para brindar un acompañamiento compasivo y humano en esta última etapa
de la vida. Se hará especial énfasis en la dimensión espiritual de la misma, y su relación con el concepto de
dignidad o muerte digna.
El nacimiento y la muerte constituyen acontecimientos inherentes a la condición humana, que implican

aspectos biológicos, psicológicos, sociales y culturales.
En este sentido, la muerte y su proximidad genera en el entorno donde ocurre, una variedad amplia de
reacciones emocionales de variada intensidad y significados.
Particularmente en nuestra sociedad occidental, la muerte presenta significados asociados siendo
experimentada como algo extraño, ajeno, que irrumpe alterando definitivamente nuestras vidas, y que
muchas veces no está presente en nuestros pensamientos. Los médicos y en general el personal que trabaja
en la salud, no queda eximido de ser influido y atravesado también por este mecanismo de negación social
del fenómeno, así como también de sentir y ser atravesado por las emociones, actitudes o sentimientos que
les genera la muerte y los moribundos. Las actitudes individuales hacia la muerte y los aspectos asociados a
ésta, como el dolor, la pena o el sufrimiento, pueden determinar o condicionar, la forma en que los
profesionales afrontan la muerte y el trato que dispensan a los enfermos y sus familias en la fase terminal.
(Rovaletti, 2002; Jiménez, 2005, Morín, 2007).
La medicina tradicional se ha centrado principalmente en eliminar la enfermedad, en curar, evitando de todas

las formas posibles la llegada de la muerte. En la actualidad, la medicina tiene el poder de controlar el
momento de la muerte y la enorme responsabilidad de decidir cuándo prolongar o acortar la vida.
Se ha generado así una concepción en el imaginario social de la práctica de la medicina, y por lo tanto la
muerte es vivida muchas veces como un fracaso médico. Inclusive podemos observar como la tendencia
social ha evolucionado hacia la medicalización de la muerte, suavizando su impacto mediante la ocurrencia
de una muerte más silenciosa, con bajo nivel de conciencia. (Gómez Sancho, 2006).
Así mismo, los pacientes poseen la capacidad y los recursos legales hoy en día de limitar los tratamientos y
decidir el momento de frenar los esfuerzos terapéuticos.
A pesar de que el péndulo pasó del poder médico y de la medicina paternalista a la autonomía y el poder del
paciente, hoy se aboga por una toma de decisiones compartida, en la cual paciente, familia y médico
trabajan en colaboración y no de manera unilateral. Tanto el modelo de la autonomía como el de la toma de
decisiones compartida, presentan retos y enfatizan la buena comunicación, algo que no siempre se da, en
especial en el contexto de "fracaso médico".
El proceso de morirse ha sido estudiado y se han observado temores comunes a todas las personas:
abandono, aislamiento, incertidumbre, dolor y siempre se ha enfatizado la crucial importancia de una buena
comunicación con el paciente que debe estar caracterizada por una escucha cuidadosa y atenta, abierta y
honesta (Kubler-Ross, 1972).
Los aspectos comunicacionales serán la base sobre la que se pueda construir el proceso de lograr una muerte
digna.
¿Qué podemos considerar como una muerte digna? ¿Qué es morir con dignidad?
De acuerdo con la tradición judeo-cristiana, el derecho a morir con dignidad es parte constitutiva del derecho
a la vida. Sabemos que esta tradición rechaza recurrir a la eutanasia y al suicidio asistido. Ello implica que el
significado que se atribuye al concepto “morir con dignidad” se distingue radicalmente del propuesto por los
defensores de la eutanasia. En efecto, lo que aquí se entiende por “derecho a una muerte digna” es el derecho
a vivir (humanamente) la propia muerte. Esta afirmación lleva implícita la idea que ante la inevitabilidad de
la muerte cabría un cierto ejercicio de nuestra libertad.
“La espiritualidad no puede ser enseñada,

tan sólo puede ser descubierta”
K. Singh (2000), quien ha estudiado el proceso de morir como acto espiritual, ha descripto aportes
interesantes, que quienes trabajamos en la clínica podemos constatar.
El abordaje paliativo con pacientes en situación de fin de vida, nos exige la introducción de la dimensión
espiritual, es una necesidad que se impone en este tiempo vital y que los profesionales de la salud, tenemos
que manejar las habilidades necesarias para desarrollarlas. (Jiménez, 2005).
La Guía espiritual que diseñó el grupo de trabajo sobre espiritualidad de la Sociedad Española de Cuidados
Paliativos (SECPAL), sistematizando múltiples investigaciones, desarrolla una serie de necesidades por las
que se enfrenta el paciente. Seleccionamos y comentamos aquellas que nos parecen más relevantes. (Benito,
Barbero & Payás, 2011). Se muestran en el siguiente cuadro las necesidades de los pacientes y las posibles
acciones a realizar por el equipo tratante y la familia
NECESIDADES ESPIRITUALES EN LA PROXIMIDAD DE LA MUERTE.
NECESIDAD DESCRIPCION ACCIONES A REALIZAR
La enfermedad genera gran deterioro y Mirarlos, para que se sientan reconocidos.

Necesidad de ser múltiples pérdidas, vitalidad, kilos, Llamarlos por el nombre. Recibir visitas
reconocido como confianza en sí mismos. periódicas de los médicos de sala (aunque no
persona El sentirse mirados, que se les haya terapéuticas alentadoras) es
devuelva una imagen humanizada y fundamental.
cercana es un aspecto valorado por los
pacientes.
Esta necesidad es como cerrar el ciclo Acompañarlos a recordar, repasar su vida.
Necesidad de vital de manera armoniosa y serena. Escucharlos y alentarlos en ese proceso.
volver a leer su Hay diferentes propuestas de intervención en
vida este tramo. La Terapia de la Dignidad
(Chochinov, 2007), es un valioso
instrumento para concretar esta necesidad.
Muchas veces, las vivencias dolorosas o
traumáticas que ha sufrido, dificultan esta
posibilidad, en esos casos se recomienda una
intervención técnica y especializada.
Necesidad de La búsqueda de sentido, es un Acompañarlo ante la inquietud de repensar

encontrar sentido a cuestionamiento inherente al ser su vida, de darle otra lectura, ayudarlo a
la existencia y el humano. La conciencia de la recodificar el o los sentidos de su proceso
devenir: la mortalidad despierta la necesidad de vital.
búsqueda de encontrar significado y propósito a la
sentido. existencia, coloca a la persona frente a
lo esencial. Siguiendo a Maslow sería
la última necesidad de
autorrealización.
Necesidad de A lo largo de nuestra vida, vamos Un paciente interpreta que su enfermedad
liberarse de la sumando momentos con los que no fue una forma de pagar por los múltiples
culpabilidad, de nos sentimos del todo conformes. engaños a su esposa. ¿Por qué a mí?.
perdonarse. Ante la enfermedad y la cercanía del
desenlace, surgen con gran fuerza Se genera así, la necesidad de buscar perdón.
estos aspectos. La escucha sincera sin castigo, lo ayudará a
alivianar la carga.
Necesidad de Muchos investigadores han reparado La tarea de quienes trabajamos en el área es,
reconciliación, de en este aspecto que va unido a la según Barbero, “sanar la relación profunda
sentirse perdonado necesidad anterior, sentir que luego de consigo mismo, con los otros y/o con Dios”.
aceptar la culpa viene la reconciliación
con uno mismo y el perdón a quien
hizo daño, si es posible concretarlo.
“… sólo pudiendo reconciliarse, se
puede decir adiós” (Barbero, 2011)
Necesidad de Thieffrey (1992) ha descripto dos Escucharlo abierta y empáticamente, sin

establecer su vida formas de concretar esta necesidad, a prejuicios ni ofreciendo soluciones a sus
más allá de sí través de la trascendencia (ética y dilemas existenciales. En ese momento, solo
mismo religiosa) y a través de la búsqueda del necesita ser escuchado.
sentido. Esta es una forma de darle
continuidad a la vida.
Necesidad de Esta necesidad, tiene una fuerte Ayudarlo a identificar si algún proyecto
continuidad, de un herencia del cristianismo, del concepto quedó inconcluso, y si desea hablar con
más allá de resurrección. Al intensificarse la alguien para darle continuidad.
relación del paciente con su historia, el
futuro queda inconcluso, y siente la
necesidad de que otros le den
continuidad a un proyecto que no
concluyó: una obra, una empresa, etc.
Necesidad de La situación de crisis existencial a que Reconocer en el paciente aquellas frases que
auténtica se enfrenta el paciente, genera una denotan esperanza, identificando aquellas
esperanza, no de nueva relación con el tiempo. que son realistas para sostenerlas e ir
ilusiones falsas trabajar aquellas que revisten falsas
Ante el pasado, la necesidad de volver a ilusiones, para, junto con el paciente, ir
leer su vida. Con el futuro, expresando transformándolas en metas realistas.
angustia por lo desconocido pero con
apertura ante la trascendencia. Y con el
presente, le exige vivir el aquí y ahora y re
dimensionar los valores.
¿Qué lugar ocupa la esperanza?
Kubbler-Ross (1972), plantea que la esperanza persiste en las distintas fases y se va modificando en función
de la situación de paciente. En esta etapa de la vida, donde los tiempos toman otra dimensión, la esperanza
no es una ilusión del futuro, sino que se pone en actos muy concretos y muchas veces a corto plazo.
Manifestaciones de esperanza que se escucha frecuentemente son:

“Que la anatomía muestre que el tumor está encapsulado”,
“Que pueda ir caminando al casamiento del hijo”,
“Que el día de la madre no esté con tanto dolor”,
“Que cuando se “tenga que ir”, no sea en medio del sufrimiento”
Como equipo de salud podemos trabajar la esperanza junto con el paciente, en una temporalidad del
presente. Arranz llama a esta acción “ensanchar la esperanza”. Se van marcando objetivos operativos muy
próximos, que satisfagan lo que el paciente en ese momento pueda vivir como auténtica calidad de vida.
(Arranz, Barbero, Barreto & Bayés, 2005). Los conflictos se presentan cuando el paciente, el equipo y la
familia acompañante, están visualizando tiempos distintos de esperanza, por lo que los objetivos planteados
son distintos, y no se adecúan a su situación clínica y existencial. Como equipo debemos estar atentos a estas
diferencias, para contextualizar y conciliar las diferentes visiones.
El proceso que precede a la muerte. El Morir
Este es el tiempo del cierre vital, si la muerte es el momento de la interrupción de la vida, el morir es el
proceso que lleva hacia ella. La Guía espiritual de la SECPAL (2011), antes citada, sintetiza de forma clara
las características de este proceso. Conocerlo nos permite situarnos en los requerimientos y necesidades de
un individuo que se prepara para morir.
Es un proceso caracterizado por el deterioro progresivo y por la pérdida. Se dan pérdidas sucesivas en todos
los ámbitos; el físico, con pérdida de capacidades y de autonomía, con el consecuente aumento de
dependencia y fragilidad. Se desarrollan múltiples síntomas, intensos y cambiantes. El cognitivo, con
cambios en los sistemas de valores, creencias, expectativas y una marcada disminución de las alternativas o
elecciones posibles. El emocional, impactado por cambios y pérdidas y determinado por las amenazas e
incertidumbres existenciales. El social, con sus cambios en los roles y relaciones. Y el espiritual, donde
posiblemente se esté viviendo una crisis de sentido.
Además del deterioro, es característico de este proceso: la dependencia a los demás y al entorno, la
percepción de la proximidad de la muerte, la notable incertidumbre con sus preguntas recurrentes:¿qué
ocurrirá?, ¿voy a sufrir? y la percepción de amenaza a la integridad del yo (sufrimiento).
Es un proceso donde la vivencia está centrada en la persona del enfermo, y no en la enfermedad que pierde el
protagonismo.
Quienes acompañan al paciente en este momento, podrán ver que es un tiempo centrado en:
La introspección
La reflexión sobre el sentido de la vida.
Preguntas sobre la posibilidad de un más allá.
El balance de lo vivido.
La puesta en orden de sus asuntos.
La posibilidad de despedirse de sus afectos.
La superación del miedo y aceptación de su situación.
Es un proceso con un arduo trabajo interior, que es realizado con más o menos conciencia. El moribundo
necesita quitarle la fuerza vincular al afuera para poder morirse (repliegue narcisista). Es frecuente ver la
angustia, inquietud y preocupación de los familiares ante esta actitud. “Ya no nos habla, sólo lo necesario”,
“no quiere ver a los hijos”. Estos planteos en procesos normales, funcionan como indicadores de que el
cierre se acerca.
En resumen, podríamos decir que, procurar una buena muerte, o ayudarlo a morir dignamente, es utilizar
todas las alternativas a nuestro alcance para conservar la dignidad de la persona, sin excesos que produzcan
daño y sin desplazar o desechar los valores del individuo. Esto implica informar, de manera veraz, oportuna,
adecuada y suficiente sobre su situación y acompañar de manera que sea esa persona, quien pondere “el
costo” y el riesgo en todos los sentidos de las acciones terapéuticas.
También proporcionar, en todo momento, las mejores condiciones físicas, psicológicas, sociales y
espirituales que conserven para él la dignidad que lo distingue como ser humano. Es entonces importante
facilitar que el paciente pueda estar acompañado por su familia o seres queridos, en un ambiente
suficientemente privado (según las posibilidades del entorno), y con tiempo real para despedirse. Con una
comunicación centrada en la información y anticipación en todo momento las acciones que se van a realizar.
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Impacto psicosocial de la muerte de un niño.
Comunicación con el niño, su familia y el equipo.
Lic. Psic. María de los Ángeles Dallo.
El objetivo es comprender la importancia de desarrollar habilidades y destrezas para poder comunicarse

sensible y eficazmente ante la proximidad de la muerte de un niño. Reconocer quiénes son los interlocutores
(niño, familia, el propio equipo) y cómo comunicarse específicamente con cada uno de ellos. Entender lo
necesario de promover buenas prácticas de comunicación con el fin de evitar procesos psicopatológicos en
torno a esta temática.
Introducción
La proximidad de la muerte de un niño enfrenta a la familia, al equipo de salud y claramente al niño mismo,
a un acontecimiento de los más difíciles de atravesar en la vida y de manejar adecuadamente por parte de los
profesionales que atienden a ese niño y a esa familia.
De lo dicho se desprende el primer punto a tener en cuenta por parte del equipo de salud: el paciente en estos
casos es siempre el niño y su familia. Otro punto básico es que deben ser atendidos por un equipo
interdisciplinario para poder abordar todas las situaciones médicas, psicológicas, espirituales y sociales que
se presentan ante la eventualidad de la muerte de un niño.
Idealmente lo mejor sería que sean vistos por un equipo de cuidados paliativos pediátricos. Los cuidados
paliativos pediátricos son una estrategia de cuidado integral y se extienden desde el diagnóstico de la
enfermedad hasta el momento de la muerte y atiende a niños con enfermedades que amenazan y/o limitan sus
vidas. Si bien estos niños pueden vivir años la muerte ocurrirá en forma precoz.
Al ser probablemente la situación más dramática que un niño y su familia deben enfrentar, el profesional de
la salud deberá proceder con todo el humanismo del que sea capaz. Su desempeño hará la diferencia y es
aquí donde se verá la formación humanista que todo médico debe tener. Dentro de esta formación humanista
un pilar fundamental es el manejo de la comunicación con el niño, su familia, los distintos integrantes del
equipo y también con otros equipos que puedan intervenir. Hasta tal punto es importante este tema que
autores como Levetown (2008) afirman que la comunicación es el procedimiento más usado en medicina.
Comunicación intraequipo e interequipo.
El primer paso a tener en cuenta por parte del equipo tratante es acordar quien o quienes serán los
interlocutores del niño y su familia. Esto es, decidir en forma conjunta qué integrantes comunicarán el
diagnóstico, las ventajas y limitaciones del tratamiento, los avances o retrocesos del mismo y el estado del
niño. También, llegado el momento, la toma de decisiones sobre la limitación del esfuerzo terapéutico, o sea,
hasta cuando seguir con un tratamiento o interrumpirlo porque no es de beneficio para el niño y qué medidas
se llevarán a cabo y cuáles no, ante la inminencia del fallecimiento.
Acordar quien comunicará estos aspectos es muy importante porque la información debe ser dada por el
mismo profesional o profesionales debido a que, al ser una situación de mucha angustia, estrés y confusión
para la familia es necesario tener un referente en quien confiar. Esto ayuda a poner orden en la información
que reciben. Cuando son varios los profesionales que interactúan con la familia, hay versiones a veces
encontradas sobre la situación y se produce una vivencia de caos que se suma al caos psíquico y emocional
que están padeciendo.
Por otro lado, para el médico es aconsejable no ir solo a reunirse con la familia, sino ir acompañado por un
colega del equipo interdisciplinario. Si bien no hay límite exacto de cuántos integrantes del equipo pueden
estar presentes, hay que tener cuidado de no invadir a la familia. La razón de ir acompañado es porque
resulta protector para el médico compartir esa instancia con un compañero dada la gran carga de angustia que
puede haber en dichas reuniones. Entre dos se apoyarán mutuamente en la contención de esa familia y luego
de concluida la reunión podrán compartir sentimientos, emociones y visiones acerca de la misma. Dichas
instancias son fundamentales para que el equipo también pueda elaborar psíquicamente lo que está
atravesando. Compartir estas vivencias con los compañeros del equipo aliviana la carga emocional en juego
y permite pensar en conjunto cómo seguir acompañando al niño y a la familia.
En relación a la comunicación entre los distintos equipos se debe considerar que al intervenir varios
profesionales se aumenta el riesgo de problemas en la comunicación entre los mismos y con la familia
también. Para minimizar este riesgo se aconseja tener reuniones con los diferentes equipos o profesionales
que asisten al niño para de esta forma estar al tanto de la opinión de todos. Esto permitirá acordar un objetivo
en común que, ante la proximidad de la muerte, debería ser mantener al niño sin dolor, con los síntomas
controlados y lo más confortable posible. Desde la esfera psicológica y emocional el niño debería haber
podido realizar el tipo de elaboración psíquica de su situación que su edad y su estado cognitivo le permitan
y estar siempre acompañado de sus seres queridos.
Comunicación con la familia y el niño.
Algo a recordar siempre es que el equipo programará y planificará las entrevistas con la familia. Se pensará
de antemano el objetivo de la misma, los pasos a seguir y cómo dar la información. No es respetuoso tener
ciertas conversaciones en la sala o en el pasillo, parado y frente a otras personas ajenas a la situación.
Un esquema muy útil para este cometido es el de los seis pasos de Buckman para dar malas noticias.
El primer paso es pensar en el encuadre, como decíamos anteriormente, planificar el objetivo de la entrevista
y cómo llevarlo a cabo así como el lugar y el momento de la misma. También es importante preguntar a la
familia quienes desean estar presentes. A veces los padres desean ser acompañados por los abuelos, tíos, o
por alguien que les sirva de sostén afectivo.
El segundo paso es preguntar qué saben o qué entienden acerca del estado de su hijo, escuchar lo que la
familia ha entendido hasta ahora. Cabe destacar que si se trata de una primera entrevista lo recomendable es
citar solo a la familia para indagar qué piensan acerca de que el niño sepa lo que está sucediendo, para
evaluar luego cómo proseguir. En cuanto a este punto es importante comprender que el niño tiene derecho a
saber y decidir qué tratamientos o intervenciones se realizarán, de acuerdo al principio de autonomía
progresiva. Ésto implica que el niño va adquiriendo mayor autonomía a medida que crece y avanza en su
capacidad de entendimiento y discernimiento. Es deseable estar alineados con la familia en relación a
respetar ese derecho. (Iniciativa derechos de Infancia, Adolescencia y Salud en Uruguay, 2012). La familia a
veces desea ocultarle al niño lo que está sucediendo en su afán de protección. Se les deberá explicar que
mantenerlo por fuera en la llamada “conspiración del silencio” lejos de protegerlo lo deja sin herramientas
para procesar algo que, llegado el momento, es inevitable enfrentar. (Ruiz, 2007).
Puede suceder que los padres no quieran que su hijo sepa sobre el pronóstico de su enfermedad. De ser ese el
caso, el equipo entenderá que es una primera reacción esperable y que necesitan tiempo para poder aceptar
primero ellos la situación. Pasar por encima de esa decisión de los padres pone en peligro la alianza
terapéutica tan necesaria para poder ayudarlos. De todas formas se les explicará que el equipo no le va a
mentir al niño y que, en caso de que el niño pregunte, volverán a evaluar la mejor forma de hablar con él.
Pero incluso si no pregunta puede deberse a que no se siente habilitado por el adulto, por lo que se deberá
hablar con el niño de todas formas.
El tercer paso es indagar qué desean saber. La respuesta a esta pregunta nos da la información de hasta qué
punto pueden escuchar y tolerar psíquicamente lo que está sucediendo.
Como cuarto paso se comparte la información que el equipo dispone chequeando qué entendió la familia de
la información compartida. En este momento, hay que extremar cuidados en cómo se habla del estado del
niño y de la proximidad de la muerte, especialmente usar un tono de voz cálido y respetar y sostener los
silencios. Es de utilidad empezar a hablar sobre la situación del niño utilizando frases como: “me temo que
los resultados de las pruebas no son los que desearíamos…” o “nos gustaría poder decirles otra cosa pero…”
Estas frases preparan a las personas a escuchar noticias no alentadoras ya que avisan desde el principio que
se hablará de una situación que no está evolucionando positivamente. Además se transmite el mensaje de que
el equipo lamenta la situación lo que favorece la comunicación empática.
El quinto paso se relaciona con responder a las reacciones de la familia y respetarlas evitando modificarlas.
Hay que evitar frases como “sé lo que están sintiendo” ya que los padres sienten que sólo ellos lo saben y
muchas veces provoca enojo. Tampoco es de ayuda decirles qué deberían sentir o cómo deberían actuar
evitando frases como “usted debe ser fuerte” o “no diga esto, no se ponga así…”. Por el contrario, el equipo
debe sostener la expresión libre de las emociones y sentimientos y si eso no ocurre dar la seguridad de que la
familia y el niño pueden expresar lo que sientan en una instancia tan dura.
Por último, se cierra la entrevista pautando los pasos a seguir, cuáles serán los planes a futuro. Es importante
destacar que siempre hay pasos a seguir a futuro y que la frase “no hay nada para hacer” no debería decirse
nunca. En particular con un niño próximo a morir hay mucho por hacer: comunicarse e indagar preferencias
en cuanto a los tratamientos a seguir o no, dónde desearían que el niño estuviera en su etapa final, controlar
síntomas, tomar decisiones, entre otras. También importa trabajar con los hermanos del niño recordando que
saber lo que sucede y poder ver a su hermano favorece la elaboración del duelo que van a vivir
indefectiblemente. Al niño que fallece le permite sentirse acompañado y no obligado a vivir en soledad una
experiencia tan única.
En cuanto al niño y sus hermanos
En primer lugar cabe destacar que diferentes investigaciones prueban que el involucrar al niño acerca de su
estado de salud promueve mayor adhesión al tratamiento. Una de las más impactantes es la de Bluebond-
Langner's (Levetown, 2008) sobre niños enfermos en etapa terminal. En la misma se indica que niños de 3
años sabían acerca de su diagnóstico y su pronóstico sin que ningún adulto les hubiera dicho nada jamás. La
negativa de los adultos a hablar con el niño llevaba a que el niño se sintiera abandonado. A su vez los niños
“protegen” a sus padres “que no saben” a costa de un alto costo emocional. Los niños usarán cualquier
información que tengan para dar un sentido a lo que están viviendo. En vistas a esto los adultos deberían
acompañarlo en esa búsqueda de sentido, dándole la oportunidad de expresar lo que siente y prefiere y
ayudarlo a entender lo que sucede.
La comunicación cambiará de acuerdo a la edad, el estadio del desarrollo cognitivo del niño o del grado de
capacidad cognitiva que su enfermedad le permite. No es lo mismo un niño de 4 años que uno de 11 años.
El concepto de muerte se logra alrededor de los 9 años, esto se debe a que las nociones de irreversibilidad y
universalidad se adquieren a partir de los 7 años. La irreversibilidad y universalidad aluden a que la muerte
es un evento que no es reversible y que todos moriremos algún día. Hasta ese entonces, la muerte es para el
niño algo reversible y temporal, un fenómeno del cual se puede volver.
El pensamiento de un niño de entre 2 y 7 años es de tipo concreto, mágico y egocentrista. A esa edad se
encuentra en la etapa pre operacional de acuerdo a la teoría del desarrollo cognitivo de Jean Piaget. Esto es
importante a la hora de hablar de la muerte, ya sea de la propia o al hablar con los hermanos del niño. Hay
que utilizar términos concretos y, sobretodo, dejar bien en claro que la persona fallecida no va a volver. Entre
los 7 y 12 años es la etapa de las operaciones concretas en que se empieza a usar la lógica para arribar a
conclusiones siempre que las premisas sean concretas y no abstractas. Y a partir de los 12 años en la etapa de
las operaciones formales la capacidad es similar a la del adulto y se comienza a usar la lógica para llegar a
conclusiones en forma abstracta, es el inicio del razonamiento hipotético deductivo.
A los hermanos no se les debe decir que su hermano “se durmió” o que simplemente “se fue” ya que si los
hermanos son pequeños al tener pensamiento concreto pueden sentir miedo de dormirse y que les pase algo.
También pueden sentir mucha culpa por lo que le está pasando al hermano si ellos en algún momento previo
desearon dañarlo durante los juegos o peleas típicas entre hermanos. Esto se debe al pensamiento mágico que
implica que lo que el niño desea o piensa se puede volver realidad, el niño entonces siente que fueron sus
deseos destructivos los que provocaron la enfermedad y muerte del hermano, lo que genera mucha culpa.
Saber esto es de utilidad para los integrantes del equipo de salud ya que muchas veces los padres preguntan
cómo tratar el tema con los hermanos. Estos lineamientos son de ayuda más allá que en esos momentos es
necesario contar con apoyo psicológico para el paciente y su familia.
En relación al niño que está padeciendo la enfermedad y enfrentando su propia muerte seguramente tiene
claro lo que está sucediendo, al contrario de lo que generalmente opinan los adultos. Es fundamental darle la
oportunidad de poder expresar lo que piensa y siente para evitar que sufra en soledad y agobiado por sus
sentimientos. Lo importante es que el niño sepa que puede confiar en que el equipo le dice la verdad e
idealmente que haya una persona que interactúe con él y sea su referente.
Dejarle claro que cualquier pregunta que tenga la puede hacer y la verdad le será dicha. Por supuesto que nos
referimos a la verdad tolerable, esto es observar bien hasta dónde el niño desea saber y puede enfrentar.
Siempre se debe proteger al niño en estas conversaciones habilitando la esperanza cuando eso sea posible o
acompañándolo y recibiendo su enojo, tristeza y frustración cuando ya no es posible la esperanza de seguir
con vida.
Si el niño pregunta si se va a morir en las etapas en las cuales este desenlace no es cercano en el tiempo, una
respuesta puede ser: “estamos haciendo todo lo posible para que eso no ocurra”. Seguramente cuando la
muerte es algo más cercano y el niño ha sido acompañado durante el proceso, poder expresar lo que siente lo
libera de la angustia y le permite plantear sus deseos y necesidades para esa etapa. Estos deseos pueden
incluir el despedirse de sus allegados. En este caso el equipo debe habilitar las visitas y despedidas si el niño
se encuentra internado. Poder tener estas instancias de ver a su familia y amigos y despedirse favorece una
buena resolución del duelo a transitar a futuro para todos los involucrados.
Estrategias para involucrar al niño (Lask según Levetown, 2008)
1. Hablar “con” el niño y no hablarle “a él”
2. Hablar en un ambiente privado.
3. Preguntarle al niño si desea estar acompañado o no en la charla.
4. Empezar la charla con un tema que no sea amenazante.
5. Ejercer la escucha activa.
6. Observar el lenguaje corporal y el tono de voz.
7. Usar dibujos, juegos u otras herramientas creativas de comunicación.
8. Intentar que el niño pueda expresar miedos o preocupaciones refiriéndose a él mismo o a un tercero
(por ejemplo un juguete o un peluche) “¿cómo se siente tu osito?” “¿tiene miedo?”
9. Preguntarle al niño que haría si pudiera elegir 3 deseos.
La idea de utilizar estas estrategias es empezar a acercarse al niño y saber qué está sintiendo y pensando para
luego intervenir calmando miedos, cuando eso sea posible y ayudarlo a diferenciar fantasía de realidad. Si su
miedo está bien fundado se le dirá que va a estar siempre acompañado para de alguna forma reducir el
impacto de dicha emoción.
Se ha descrito hasta aquí la comunicación a ser utilizada en el caso de un niño con una enfermedad
progresiva y en la cual el equipo ha podido transitar un proceso. También existen muertes inesperadas y
trágicas. En ese caso se le suma la falta de tiempo previo para trabajar con la familia pero se mantiene lo
dicho en relación a cómo comunicar a la familia y a los niños de la misma. Seguramente habrá que apoyar
mucho a la familia en el duelo que de por sí es complicado por las circunstancias de la muerte.
Ejercicios
a. Control de lectura (Marque verdadero o falso en las siguientes afirmaciones)
- Es necesario que la familia tenga un referente en el equipo.
- Se deben planificar las entrevistas con la familia y el niño.
- En la entrevista con la familia el primer paso es que el equipo comparta la información sobre la
situación del niño.
- Se debe aceptar las reacciones emocionales de los padres y del niño.
- Decirle a los padres “Sé lo que están sintiendo” es una actitud empática.
- Los niños pequeños pueden sentirse culpables debido a su tipo de pensamiento.
- Las despedidas entre hermanos promueven una mejor elaboración del duelo.
b. Pensar en este caso cómo manejaría la comunicación con la familia y el niño.
Rodrigo es un niño de 7 años con un tumor intracraneal que no está respondiendo a los tratamientos. Ha
estado varios meses en tratamiento y con internaciones prolongadas, y el último mes ha empeorado
francamente. Los médicos opinan que está comenzando la etapa terminal de la enfermedad y tendrán una
entrevista con los padres para comunicarles esa noticia. Rodrigo tiene una hermana de 5 años y un hermano
de 11 años.
c. Recurso audiovisual
Seguir el enlace y pensar de qué manera podría ser utilizado el cuento “El pájaro del alma” para apoyar al
niño y a sus hermanos de acuerdo a lo planteado en el presente artículo.
https://youtu.be/dxhJ8ZuIpXI
Alves de Lima, A. (2003). ¿Cómo comunicar malas noticias a nuestros pacientes y no morir en el intento?
Revista Argentina de Cardiología. 71 (3).
Levetown, M. & the Committee on Bioethics. (2008). Communicating with children and families: from
everyday interactions to skill in conveying distressing information. USA. Pediatrics 121(5) May, 2008:
441-460.
Linares, A. R. (2008). Desarrollo cognitivo: las teorías de Piaget y de Vygotsky. Universidad Autónoma de
Barcelona. Bieni 07-08. Recuperado de
www.paidopsiquiatria.cat/files/teorias_desarrollo_cognitivo_0.pdf
Iniciativa Derechos de Infancia, Adolescencia y Salud en Uruguay- MSP, INAU, UdelaR, SUP (2012).
Guía: Los derechos de niños, niñas y adolescentes en el área de salud. UNICEF Uruguay. Nov. 2012.
Recuperado de http://www.sup.org.uy/web2/wp-content/uploads/2016/07/Guia-de-Derechos-de-
ninos.pdf
Ruiz, M. (2007). La conspiración del silencio en los familiares de los pacientes terminales. Serie tesis
doctorales. Servicio de publicaciones Universidad de la Laguna. Curso 2006/07. Humanidades y
Ciencias Sociales/15. I.S.B.N.: 978-84-7756-773-8.
World Health Organization (2017). WHO definition of Palliative Care. Recuperado de

http://www.who.int/cancer/palliative/definition/en/
Zañartu, C., Kramer, C., Wietstruck, M. (2008). La muerte y los niños. Artículo de revision. Rev. Chil.
Pediatr. 79, (4): 393-397.

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Manual de Habilidades

Ana Inés Galain

Documento previo a la publicación

© Comisión Sectorial de Enseñanza Universidad de la República Uruguay

Dra. Ma. Luisa Banfi

Ana María Bentancor Cabana

María de los Ángeles Dallo Campos

Juan José Dapueto

Ana Inés Galain

María Laura Gasparri

Ana García Pérez

Ana Laura Hernández

Verónica Pérez Horvath

Natalia Sánchez Borda

María Noel Silvariño

El Departamento de Psicología Médica viene trabajando en esta línea de formación y

Dr. Juan José Dapueto

Profesor del Departamento de Psicología Médica.

Facultad de Medicina, Universidad de la República

Sección 1. La comunicación terapéutica ………………………………………………………….10

- Intervenir, aconsejar y apoyar: Sánchez N, Mastropierro L. y Varela B. ……………………………………11

Sección 2. La comunicación con colegas y equipo …………………………………………………47

- Desafío de la Medicina Actual: Destrezas y habilidades para trabajar en equipo:

Sección 3. Comunicación con el niño y su familia …………………………………………………57

Sección 4. Comunicación con el paciente que se enfrenta a situaciones difíciles ………………104

El paciente que debe hacer cambios en su vida ……………………………………………………………105

La comunicación factor imprescindible en el cuidado de la salud ………………………………………..130

Las malas noticias …………………………………………………………………………………………….211

Sección 5. El fin de la vida …………………………………………………………………………221

Intervenir, aconsejar y apoyar.

Cómo hacer uso de la empatía y no morir en el intento.

¿Cómo hablar con los pacientes sobre sexualidad?

Dr. Gabriel Kaplùn

La realización de un diagnóstico, la comunicación del mismo y la indicación de un tratamiento son

1. Interacción versus trasmisión directa

La repetición, la reiteración, el feedback son elementos esenciales de una comunicación efectiva. En

El Reflejo de Emociones o Sentimientos se centran en la emoción manifiesta que acompaña el mensaje

Emitir mensajes verbales y no verbales que sean congruentes.

Técnica Descripción Ejemplo

PARÁFRASIS o El médico repite con sus propias "…Entonces, según yo

Promover la Autonomía y la autoeficacia. A través de esta técnica, el médico muestra al paciente su

Promover la Autonomía y la Comunicación al paciente de “Has avanzado mucho desde

Apoyar Brindar apoyo al paciente y “Entiendo que comenzar a

Te invitamos a mirar el siguiente video para Observación de técnicas:

La incorporación de habilidades avanzadas en la comunicación, en la formación médica, es una herramienta

Perpiñá, C. (2014). Manual de la entrevista psicológica. Ediciones Pirámide.

Lucía Salgado, Sofía Castro, Berta Varela

En lo especifico de la relación médico / estudiante de medicina – paciente desarrollaremos en relación al

En relación al médico / estudiante de medicina haremos hincapié en el manejo de la reacción emocional,

Empatía incidirá en:

Hojat (2007) complejiza el concepto de empatía y lo contextualiza en el ámbito de la atención al paciente,

Modelo de dos personas.

Afectos y emociones y empatía

La modulación de la respuesta emocional consiste en influir la respuesta psicológica conductual y la forma

A manera de ejemplo de la definición de empatía recomendamos ver el siguiente video:

Símbolo de la empatía del movimiento: http://www.empathysymbol.com

La comunicación que integre la habilidad empática ayudará entonces al diagnóstico al facilitar el

Dificultades al momento de empatizar

Cómo sortear las situaciones de dificultad

Este punto se conectaría directamente con el manejo de la reacción emocional (“contratransferencia” en