Art - A Balmaseda - Medicamentos LASA Seg Pac

Medicamentos LASA:
una vulnerabilidad en la seguridad del paciente
Por: Lic. Analía Balmaseda

Dir. técnica del servicio de Farmacia
Sanatorio Argentino (San Juan, Argentina)
1
La Organización Mundial de la Salud (OMS) publicó en el año 2007 nueve soluciones

básicas para la Seguridad del Paciente, incluyendo en la primera de estas el problema de
los errores de medicación debido a nombres o apariencia similar.
Los medicamentos Look-Alike-Sound-Alike (LASA, por sus siglas en inglés) involucran a

aquellos que cuentan con una similitud visual o fonética con otro, con aspecto o nombre
parecido; es decir, similitud entre nombres comerciales, nombres de principios activos y/o
en el nombre oficial no comercial o genérico de una sustancia farmacológica.
Esta condición aumenta la posibilidad de ocurrencia de errores en la prescripción,

dispensación y administración; en algunos casos, se complica aún más cuando las dosis
de estos medicamentos son similares.
Asimismo, esta semejanza provoca una vulnerabilidad en la seguridad del paciente, ante el
alto potencial de confundir los nombres de los medicamentos, comenzando un tratamiento
incorrecto y exponiendo al paciente ante los efectos adversos de un tratamiento erróneo, al
mismo tiempo que se priva de ingerir las sustancias y dosis correctas.
Los principales factores que propician errores relacionados con medicamentos LASA
incluyen: ilegibilidad en sustancias prescritas en la receta, distracciones auditivas y
visuales, escritura abreviada o incompleta de nombres, conocimiento inapropiado del
médico sobre las presentaciones comerciales, similitud en etiquetado o empaque,
semejanza en vías de dosis y frecuencia de administración, falta de control por parte del
equipo de almacenamiento y dispensación, entre otras.
Para evitar errores con medicamentos LASA, en el Sanatorio Argentino se establecieron

las siguientes estrategias:
• contar con un Vademécum actualizado de nombres, presentaciones y

concentraciones de medicamentos, incorporado a la historia clínica digital, de uso
institucional, actualizado periódicamente.
• no usar nombres comerciales.
• capacitar a integrantes para reconocer anticipadamente los potenciales errores por
medicamentos LASA: a través de capacitaciones incorporadas al programa de
capacitaciones y aula virtual, con evaluaciones.
• indicación de órdenes médicas completas en historia clínica digital, especificando
vías de administración, dosis y concentración del fármaco.
• rotulación de cajones de guardado y estanterías, facilitando la diferenciación entre
medicamentos con nombres similares en todos los lugares del sistema de utilización
donde se encuentren.
• estandarizar el etiquetado de jeringas y envases con medicamentos inyectables de
alto riesgo utilizados en anestesia.
• identificar con diferentes esmaltes de color aquellas ampollas que cumplan con la
condición FÍSICA de semejanza. La actividad se realiza en el proceso de 2
almacenamiento de las mismas como una medida llamativa y preventiva,
consultando la normatividad (falta de marca de color), para facilitar la
diferenciación de estos medicamentos.
• gestión de compra: evitar, siempre que sea posible, que coexistan aquellos
medicamentos cuyos nombres o apariencia puedan ocasionar confusiones.
Estas advertencias mitigan el riesgo de confusión de medicamentos LASA. Fueron

acompañadas en su implementación por procedimientos que aseguraron su correcto
funcionamiento, así como también la señalización mediante cartelería unificada en distintos
almacenes y depósitos.
La técnica propuesta fue la de utilización de etiquetas con combinación de mayúsculas y

minúsculas. Consiste en destacar con mayúsculas las letras de los nombres que son
distintas, con el fin de acentuar las diferencias.
Se clasificaron entonces los medicamentos incluidos en el vademécum y en el caso de

medicamentos LASA se optó por carteles con borde azul y el contenido escrito [como se
mencionó anteriormente y se describe en la figura siguiente].
De la misma forma, se desarrollaron medidas para el uso de medicamentos de alto riesgo

y soluciones concentradas de electrolitos, que son aquellos que tienen un riesgo muy
elevado de causar daños graves o incluso mortales cuando se produce un error en el curso
de su utilización.
En el primer caso, se usó cartelería con bordes de color rojo, y el contenido con
combinación de mayúsculas y minúsculas resaltadas. Esto permitió facilitar su
comprensión [ver figura a continuación].
Para el segundo caso se usó cartelería alusiva: de borde azul, contenido con combinación
(de mayúsculas y minúsculas resaltada) y color de relleno [de acuerdo a la siguiente tabla].
En el Sanatorio Argentino consideramos que la detección de eventos adversos (EA)

relacionados a medicamentos representa un paso esencial de progresión hacia la
seguridad del paciente, al elaborar estrategias de prevención y mejorar el uso de
medicamentos en cada etapa del sistema.
Desde el Área de Calidad, seguridad de paciente y Vigilancia de medicamentos se han

establecido diferentes enfoques, concientizando a todo el personal de los beneficios del
reporte voluntario, logrando disminuir así los errores que se pueden presentar en la
dispensación y administración de estos medicamentos, y brindando seguridad al paciente,
evitando que se presenten efectos adversos que empeoren la enfermedad o produzcan
incluso la muerte.
Otro gran desafío fue desarrollar métodos que puedan detectar cualquier fallo en el
sistema de uso de medicamentos, incluso si el EA no llega al paciente. El examen de EA
potenciales ayudó a identificar dónde está fallando el sistema (el error) pero también dónde
está funcionando (la intercepción). Los métodos utilizados fueron:
• notificación de incidentes: a través de DORA (herramienta virtual, se puede

acceder a través de enlace o código QR), a disposición de todos los
colaboradores en forma rápida desde dispositivos electrónicos; o a través del
sistema informático.
• revisión del historial de pacientes.
• observación directa en visita a pacientes con internación.
• intervenciones de farmacéuticos.
• trabajos multidisciplinarios
• participación en Revista de Sala
El Servicio de Farmacia se benefició con la puesta en marcha de este plan de
mejoramiento; ya que al clasificar y rotular los medicamentos LASA se evitaron errores en
la dispensación y problemas relacionados con medicamentos en los pacientes, haciéndolo
más eficiente. Los eventos adversos relacionados a medicamentos LASA han disminuido
en un 80%, desde septiembre de 2017 cuando se implementaron medidas para asegurar la
identificación de los mismos.
La calidad y seguridad en la atención del paciente es una prioridad para el Sanatorio 4

Argentino. Constituye uno de los pilares fundamentales para la transformación y mejora de
los sistemas de salud. De allí la importancia de reflexionar sobre la magnitud que tienen los
efectos adversos, para prevenir su ocurrencia y generar acciones que garanticen una
práctica segura, que sea sensible a los valores, expectativas y preferencias del paciente,
propiciadas por una adecuada organización asistencial.

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