PORTAFOLIO PEDIATRIA

HOSPITALARIA
CURSO 2021-2022

Alejandra Artiles Hernández

6º Medicina HCSC

1
2
 ÍNDICE
Págs.
HISTORIAS CLINICAS
- Historia 1- Hospitalización pediátrica 5
- Historia 2 – Endocrinología 8
- Historia 3 – UCI Pediátrica 11

REGISTROS
- Registro nº 1: Pancreatitis aguda 14
- Registro nº 2: Pubertad precoz 18
- Registro nº 3: Lactante febril

Guardia 38

Comentario sobre la rotación 39

3
4
 HISTORIAS CLINICAS

5
HISTORIA CLÍNICA Nº 1
MOTIVO DE INGRESO: Paciente de 15 años que ingresa en la planta de pediatría el día
8/10/2021 refiriendo dolor abdominal intenso.

ANTECEDENTES PERSONALES Y FAMILIARES

 Sin alergias medicamentosas conocidas.
 Antecedentes Médico-quirúrgicos:
o Episodios de broncoespasmo de repetición que requirieron atención
hospitalaria con ingreso.
o Dermatitis atópica
 Correctamente vacunada
 Sin antecedentes familiares de interés.

SITUACIÓN BASAL: Niña sana. Va al colegio.

HISTORIA DE LA ENFERMEDAD ACTUAL

Paciente mujer de 15 años que acude al servicio de Urgencias por dolor abdominal
localizado en epigástrico, continuo, irradiado a ambos hipocondrios. Lo describe como
cólico y pesadez, que relaciona con la ingesta. Relaciona el comienzo del dolor con una
comida grasa copiosa que tuvo lugar hace un día y medio. Refiere náuseas, a veces
intensas, sin llegar a presentar vómitos. Además anoche empezó a tener sensación
distérmica con tiritona. Asociado al cuadro ha presentado estreñimiento. Niega otra
sintomatología asociada.

TRATAMIENTO HABITUAL
 Sin medicación pautada.

EXPLORACIÓN FISICA
TA 115/56 mmHg | FC 98 lpm | Tª 36.7 ºC | SatO2: 97%
Explorción general: Consciente y orientada en las tres esferas. Bien hidratada y
perfundida. Normocoloreada. No presenta exantemas ni petequias. No aspecto séptico.
No adenopatías palpables. Eupneico en reposo, sin signos de dificultad respiratoria.
Afebril.
Auscultación Cardiaca: rítmica, leve soplo sistólico en foco aórtico. Sin extratonos.
Auscultación Pulmonar: Murmullo vesicular conservado, sin ruidos patológicos
sobreañadidos.
Abdomen: blando y depresible. Ruidos hidroaéreos presentes. Doloroso a la palpación
profunda especialmente en hemiabdomen superior, con irritación peritoneal. Signo de

6
Blumberg negativo, Rosving negativo y Murphy positivo. Respuesta a puñopercusion
bilateral negativa. Califica la intensidad del dolor como 8/10 (EVA).
ORIENTACIÓN DIAGNOSTICA Y PRUEBAS COMPLEMENTARIAS:
En Urgencias (08/10/2021):
Análisis sanguíneo:
 Hemograma: Hb 13.4 g/dL, Hematocrito 40.5%, VCM 89.3, leucocitos 14000
(81.7%N), plaquetas 408000.
 Coagulación: INR 1.0, PT 13.
 Bioquímica: Glucosa 141 mg/dL, Urea 22 mg/dL, PCR <0,29 mg/dL; Procalcitonina
0.11 ng/mL, creatinina 0,58 mg/dL, Na 138 mmol/L, K 3.4 mmol/L, LDH 971 U/L.
 Perfil abdominal: ALT 390 U/L, AST 359 U/L, GGT 196 U/L, FA 169 U/L, BT 1 mg/dL,
lipasa 9945 U/L.

Ecografía de abdomen: La vesícula biliar se encuentra ocupada por completo por múltiples
cálculos en relación con colelitiasis. No hay signo de colecistitis. No se aprecia dilatación ni
de la vía biliar intra ni de la extrahepática. En la porción visualizada del colédoco no se
identifican cálculos aunque no se puede descartar la existencia de alguno de pequeño
tamaño, en las zonas donde por interposición de gas intestinal no se consigue visualizar el
colédoco. Se identifica una discreta alteración de la ecogenicidad de la grasa
peripancreática con alguna pequeña cantidad de líquido asociado compatible con
pancreatitis aguda. No se identifica dilatación del conducto pancreático principal. Leve
cantidad de líquido libre intraabdominal en región periesplénica y en pelvis. No se
identifican colecciones intraabdominales. Bazo, ambos riñones e hígado sin alteraciones.
Vejiga urinaria no replecionada.
Diagnóstico radiológico: colelitiasis sin signos de colecistitis. No se aprecia dilatación de la
vía biliar. Cambios compatibles con pancreatitis aguda sin apreciarse colecciones
intraabdominales. Mínima cantidad de líquido peripancreático y libre intraabdominal.

En planta:
Análisis sanguíneo (09/11/2021):
 Hemograma: Hb 11.9 g/dL, Hematocrito 35.9%, VCM 88, leucocitos 14.600 (91,8%N),
plaquetas 344.000.
- Coagulación: INR 1.1, PT 14.1, APTT 25.2 seg.
 Bioquímica: Glucosa 140 mg/dL, Urea 17 mg/dL, PCR 2.31 mg/dL; Procalcitonina 0.09
ng/mL, creatinina 0,48 mg/dL, Na 139 mmol/L, K 4.2 mmol/L, LDH 624 U/L. Dimero
D2078 ng/dL
 Perfil de anemias: hierro 13, ferritina 785.7, transferrina 124, IST 6.2%, ácido fólico
11.17, vitamina B12 433, osmolaridad 301.
 Perfil abdominal: ALT 255 U/L, AST 126 U/L, GGT 196 U/L, FA 121 U/L, BT 1.4 mg/dL,
lipasa 2257 U/L.

7
Análisis de orina (09/11/2021):
 Células epitelio escamoso Escasas (1 - 5/mcl)
 Hematies: 5 - 10/campo Leucocitos 1 - 5/campo.
Gasometria venosa (09/21/2021):
pH 7.4; pCO2 37; pO2 281; Na 138 K 4; Cl 104; Glu 149; Lac 2.6; HC03 22.9

JUICIO CLÍNICO Y PLAN

 Pancreatitis aguda.
Se deja en dieta absoluta hasta bajada de enzimas y se pauta tratamiento:
o Ondasentron para las nauseas y Primperan de rescate.
o Analgesia con Ketrolaco y Tramadol de rescate.
o Metamizol si fiebre.
o Se solicita interconsulta a Cirugía General, quienes valoran al paciente.
Pendiente de decisión final sobre tratamiento quirúrgico.

8
HISTORIA CLÍNICA Nº 2
MOTIVO DE INGRESO
Paciente mujer de 11 años que acude a consulta de endocrinología remitida por su
pediatra de Atención Primaria por presentar sobrepeso.

ANTECEDENTES PERSONALES Y FAMILIARES

 Sin alergias medicamentosas conocidas.
 Menarquia 9 años.
 Antecedentes Médico-quirúrgicos:
o Intervenida de apendicitis 25 de Noviembre 2016
o Ingreso a los 5 años por ITU
 Correctamente vacunada
 Antecedentes familiares:
o Madre 42 años, sana.
o Padre 46 años, Hipercolesterolemia y sobrepeso.
o Hija única

SITUACIÓN BASAL
Niña sana. Va al colegio. Su madre refiere que siempre ha comido bien, con buen apetito.

HISTORIA DE LA ENFERMEDAD ACTUAL

Niña de 11 años que consulta para seguimiento endocrinológico por peso excesivo y
alteraciones menstruales con oligomenorrea. Presento menarquia a los 9 años.
Actualmente tienen sensación de persistencia de ganancia ponderal en últimos meses,
vello abundante.
Ha intentado realizar alguna dieta, pero sin resultado. Alimentación variada, aunque come
poca fruta y verdura, sólo en el colegio.
 Alimentación de un día cualquiera:
- Desayuno: colacao + croissant/galletas
- Media mañana: bocadillo de pechuga de pollo a la plancha + fruta
- Comida: 2 platos + yogur/fruta
- Merienda: nada /bocadillo chorizo
- Cena: sopa de pollo + carne/pescado a la plancha
 Toma leche desnatada o semidesnatada
 Sólo realiza el ejercicio de educación física del colegio (3 días a la semana, corre).

TRATAMIENTO HABITUAL
 Sin medicación pautada.

9
EXPLORACIÓN FISICA
Explorción general: Buen estado general. Normocoloreada en piel y mucosas. Presenta
ligero aumento de vello y acné. No presenta exantemas, edemas ni petequias. No
adenopatías palpables. Eupneica en reposo. Afebril.
Auscultación Cardiaca: rítmica, sin soplos. Sin extratonos.
Auscultación Pulmonar: Murmullo vesicular conservado, sin ruidos patológicos
sobreañadidos.
Abdomen: Globuloso. Blando y depresible. Ruidos hidroaéreos presentes. No doloroso. No
palpo ni megalias. Distribucion central de la grasa.

Antropometría:
- Peso: 115 kg (p>99, 5.84 DE).
- Talla: 166.6 cm (p74, 0.66 DE).
- IMC: 41.43 % (p>99, 5.93 DE)

ORIENTACIÓN DIAGNOSTICA Y PRUEBAS COMPLEMENTARIAS:

- Análisis sanguíneo:
 Hemograma: Hb 11.6 g/dL, Hematocrito 36.8%, VCM 77.2, Amplitud de
Distribución Eritrocitaria (ADE) 14.5 %, Amplitud de Distribución Eritrocitaria (DS)
39.4 fL. Leucocitos 8.600 (63,8%N); Plaquetas 277.000.
 Bioquímica: Glucosa 104 mg/dL, Urea 17 mg/dL, PCR 2.31 mg/dL, creatinina 0,48
mg/dL, Na 139 mmol/L, K 4.2 mmol/L, VIT D 11 ng/mL
 Perfil de anemias: hierro 22, ferritina 3, transferrina 282, IST 6.2%, ácido fólico
11.17, vitamina B12 433, osmolaridad 301.
 Perfil abdominal: ALT 18 U/L, AST 28 U/L, GGT 11 U/L, FA 121 U/L, BT 0.9 mg/dL
 Perfil lipídico: TG 172 mg/dL,LDH 624 U/L. LDL 146 mg/dL, HDL 42 mg/dL, col
Total 132 mg/dL.
 Perfil tiroideo: TSH 1.32 pg/mL, T4 8.41 pg/mL.
 Hormonas sexuales: Testosterona total 1.9 nmol/L, DHEA 3.1
 Otras: Insulina 37.4, Índice sensibilidad a insulina (HOMA) 5.6, Hemoglobina A1c
5.8%

- Ecografía: sin hallazgos sugestivos de Síndrome de ovario poliquístico (SOP).

JUICIO CLÍNICO Y PLAN

Se trata de una paciente con obesidad severa y complicada.

DIAGNOSTICOS
10
  Esteatosis hepática
 Síndrome metabólico
 Insulinorresistencia
 Dislipemia: hipertrigliceridemia e hipercolesterolemia (LDL 146)
 Pubertad precoz o adelantada.

Plan:
- Cambio de dieta.
- Se indica educación nutricional. Se entregan recomendaciones para orientación
alimenticia.
- Se explica importancia ejercicio físico y correcta alimentación. Aumentar las horas de
ejercicio
- Se explican las posibles complicaciones obesidad.

11
HISTORIA CLÍNICA Nº3
MOTIVO DE INGRESO
Varón de 3 meses de edad que acude a Urgencias por fiebre de más de un día de
evolución.

ANTECEDENTES PERSONALES Y FAMILIARES

 Sin alergias medicamentosas conocidas.
 Parto a término (38 + 5 semanas de EG), eutócico, presentando buen estado al nacer.
 Embarazo controlado, sin patologías durante su curso. Como único incidente se
objetiva una ectasia piélica bilateral en la ecografía del segundo trimestre.
 Periodo neonatal sin incidencias, con desarrollo psicomotor normal hasta ahora.
 No enfermedades importantes de interés.
 Correctamente vacunado.
 Antecedentes familiares:
o Madre y padre sin antecedentes de interés para el proceso actual.

SITUACIÓN BASAL
Lactante de leche materna exclusiva.

HISTORIA DE LA ENFERMEDAD ACTUAL

Lactante febril de 3 meses de edad. Acude a urgencias acompañado de su madre que
refiere fiebre de hasta 39ºC termometrada. El aumento de temperatura comenzó hace
aproximadamente 36 horas y no remite con antitermicos. A la exploración presenta un
cuadro catarral leve.

EXPLORACION FISICA
FR: 32 rpm| FC 160 lpm | Tª 38,8ºC | SatO2: 97% | Peso: 6,3 kg

Explorción general: Buen estado general. Se encuentra bien hidratado, normocoloreado y satura
al 100% sin necesidad de aporte de O2. No presenta exantema ni petequias. No adenopatías
palpables.

Auscultación Cardiaca: rítmico, sin soplos. Sin extratonos.

Auscultación Pulmonar: Murmullo vesicular conservado. No ruidos patológicos
sobreañadidos.
ORL: normal, sin edemas ni exudados.

12
Abdomen: blando, depresible, no doloroso a la palpación profunda ni superficial. No masas ni
megalias. Ruidos hidroaéreos presentes y normales.

Neurológico: fontanela anterior normotensa. Buen estado de vigilia, activo y reactivo.

ORIENTACIÓN DIAGNOSTICA Y PRUEBAS COMPLEMENTARIAS:

- Análisis sanguíneo (16/11/21): Hb 9.8 g/dL, Hematocrito 29%, VCM 77.2, Leucocitos
124000 (N 7500 (60.7%); Plaquetas 441000. Glucosa 91 mg/dL, Urea 19 mg/dL, PCT 1.57,
PCR 13.50mg/dL, creatinina 0,48 mg/dL, Na 134 mmol/L, K 4.7 mmol/L, VIT D 11
ng/mL.
- Urianálisis EN URGENCIAS (16/11/19): orina de color amarillo, turbia, pH de 7.0,
proteínas 50.0, leucocitos 500.0 y resto de parámetros en rangos normales. Nitritos
negativos, hematíes 10.0 y ácido ascórbico 20.0. En el sedimento hay bacterias
escasas, presencia de hematíes (1-5/campo) y leucocitos >100/campo (piuria
intensa).
EN PLANTA: orina de color amarillo, no turbia y pH de 7.5. Proteínas 50.0 y leucocitos
500.0. El resto sigue igual, sin cambios con respecto al de urgencias. El sedimento
sigue igual salvo con un descenso en la piuria (leucocitos >50/campo).
 Hemocultivo (16/11/19): negativo.
 Urocultivo (16/11/19): se aisla E.Coli > 100.000 UFC/mL. Multisensible.
 Ecografía renal (19/11/19): Sin alteraciones significativas. Ambos riñones tienen un
tamaño, situación y patrón ecográfico normales. No hay dilatación de la vía urinaria.
No se observan signos de litiasis. Vejiga vacía, sin alteraciones.

JUICIO CLINICO Y PLAN

Síndrome Febril en relación a ITU por E.coli
 Canalización de vía venosa periférica.
 Extracción de muestras biológicas.
 Antibioterapia intravenosa con Gentamicina.

13
 REGISTROS

COMENTARIO
He elaborado mis registros basándome en las historias anteriormente reflejadas,
obtenidas de mis practicas en los diferentes servicios en los que he podido estar estas
semanas. He utilizado información obtenida de la pagina de la AEPED para completarlos,
de manera que las tablas o imágenes que pueda haber proceden de aquí. Los dados
concretos de cada paciente están en cursiva para distinguirlos del resto de la información
de cada entidad.

14
REGISTRO PANCREATITIS AGUDA
La pancreatitis aguda, inflamación aguda del páncreas es una entidad poco frecuente en
los niños. Se han descrito diversas posibles causas, como puede ser un traumatismo,
enfermedad multisistemica, drogas o anomalías congénitas del sistema pancratobiliar.

SINTOMAS Y SIGNOS
La paciente descrita en la historia 1 presentó dolor abdominal epigástrico de intensidad
moderada asociada a nauseas y probable fiebre, no termometrada. Además, asocia
estreñimiento.

En los niños, a diferencia de los adultos, la clínica es menos específica, la presentación

suele ser variable, desde un leve dolor abdominal hasta la afectación severa con
alteraciones metabólicas y shock. En la exploración, el niño puede tener sensación de
enfermo, mostrarse irritable o incluso muy callado.

Lo más frecuente en la practica clínica es un paciente con dolor abdominal, que podrá ser
brusco al inicio o lento y gradual. Además, la localización de este dolor suele ser
epigástrica. En el adulto es típica la irradiación hacia la espalda en forma de cinturón, sin
embargo, en el niño esto solo se llega a observar en un 60% de los casos. Este dolor suele
empeorar con la ingesta, volviéndose más intenso y pudiendo incluso ocasionar vómitos.
Nuestra paciente relata una historia similar, un dolor moderado-intenso que relaciona con
una ingesta copiosa y que llego a generarle gran malestar y tiritona.

En los pacientes con pancreatitis aguda y afectación severa se pueden constatar otros
síntomas como taquicardia, fiebre e hipotensión. Presenta dolorimiento con signo de
rebote y disminución de ruido intestinal. En niños, es excepcional que se aprecie
oscurecimiento de la piel en flancos y ombligo (signos de Grey Turner y Cullen) que son
signos de pancreatitis hemorrágica, así como ascitis o derrame pleural con dificultad
respiratoria, oliguria y anuria.

APROXIMACION DIAGNOSTICA
La pancreatitis aguda se puede presentar con un amplio espectro de signos, síntomas y
complicaciones. De manera que el diagnóstico puede ser difícil de llevar a cabo,
requiriendo un alto índice de sospecha. Para efectuar un diagnóstico de certeza es
necesaria la combinación de síntomas y signos clínicos compatibles, con unos test de
laboratorio y pruebas de imagen.

15
 - DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL
Ante una paciente con un dolor agudo de abdomen, en líneas generales, podríamos
plantear y tratar de descartar las siguientes opciones:
 Colecistitis: aunque a su llegada a Urgencias la paciente refiere dolor abdominal,
no presenta fiebre ni ictericia. Esto hace menos probable este diagnostico, ya que
suele la forma de presentación típica de la colecistitis es la Triada de Charcot,
constituida por dolor abdominal, fiebre e ictericia.
 Apendicitis: habitualmente el dolor de una apendicitis se localiza en el cuadrante
inferior derecho del abdomen, acompañado de signos analíticos indicativos de
infección aguda, presencia de leucocitosis con desviación a la izquierda.
 Úlcera péptica perforada: la paciente no presenta factores de riesgo que pudieran
hacer pensar en esta entidad; no ha presentado previamente ulceras en el tracto
gastrointestinal y tampoco está en tratamiento con ningún fármaco que pudiera
aumentar el riesgo de padecerla. No presenta melenas ni signos analíticos de
anemia aguda.
 Rotura de embarazo ectópico: es una chica joven, y aunque parezca poco
probable siempre debemos de descartar la posibilidad de que exista un embarazo.
No debemos afirmar nada sin comprobarlo antes. Concretamente, a esta paciente,
a su llegada a urgencias se le hizo un análisis sanguíneo en el que se incluyó la
Gonadotropina Coriónica, cuyo resultó inferior a 1mlU/mL, lo que descarta la
posibilidad de este diagnostico como origen del cuadro.

- MÉTODOS DIAGNÓSTICOS
Para poder establecer el diagnostico de pancreatitis aguda serán de gran utilidad algunas
pruebas:
 Test de laboratorio: El aumento en suero de amilasa y lipasa es indicativo, aunque
no exclusivo, de pancreatitis. En este caso los valores eran muy elevados. La
medida simultánea de lipasa y amilasa proporciona una probabilidad de estar ante
una pancreatitis hasta del 94% en los niños.
Será interesante tener en cuenta que la amilasa sérica suele elevarse en 12 horas
y en los casos no complicados se mantiene elevada hasta 25 días. En ocasiones
llega a multiplicar 3 veces el valor normal (330 U/L) lo que es considerado
suficiente para el diagnóstico. nuestra paciente presentaba unos nivele de
Amilasa/Suero 3644 U/L. No obstante, la sensibilidad y especificidad de la amilasa
en la pancreatitis aguda de la infancia es menor que en adultos; además el grado
de amilasemia no guarda relación con la gravedad del cuadro clínico ni predice la
evolución.

16
 Por otro lado, la hiperamilasemia es inespecífica y puede ser causada por otras
alteraciones intraabdominales, enfermedades de las glándulas salivares y algunas
otras como se presentan en la siguiente tabla.
INTRAABDOMINALES SALIVARES MIXTAS
- Pancreatitis - Parotiditis - FQ de páncreas
- Tumor pancreático - Traumatismo - Insuficiencia
renal
- Obstrucción intestinal - Obstrucción del conducto - Embarazo
salivar
- Apendicitis - Diabetes (cetoacidosis) - Quemaduras
- Isquemia mesentérica - Síndrome de Sjören - Tumor cerebral
- Obstrucción biliar - Tumor de ovario - Macroamilasemia
La determinación de lipasa pancreática en sangre tiene mayor especificidad y
sensibilidad, además permanece elevada durante más tiempo. En los analisis de
nuestra paciente aparecen unos niveles séricos de lipasa de 9945 U/L.

 Pruebas de imagen: Las técnicas de imagen más usadas tanto en niños como
adultos con pancreatitis son la ecografía abdominal ultrasonografía endoscópica,
tomografía computerizada, ERCP y colangiorresonancia. Las técnicas de imagen
confirmarán el diagnóstico de pancreatitis y en ocasiones identifican también la
causa y algunas complicaciones, como pueden ser los pseudoquistes.
En niños se suele utilizar la ecografía para confirmar el diagnostico de
pancreatitis. Los dos hallazgos patológicos más frecuentes en la ecografía son el
aumento del tamaño del páncreas y la disminución de la ecogenicidad. En los casos
más leves la imagen puede ser normal, sin embargo, en el caso de nuestra paciente
fue la prueba que permitió hacer un diagnóstico temprano del cuadro.
La ecografía endoscópica consigue mejores imágenes del árbol biliar que la
ecografía convencional. La TAC con contraste es el método de imagen más usado
para valorar la severidad y detectar las complicaciones, pero la radiación es alta. La
colangiopancreatografía retrógrada (ERCP), en ausencia de confirmación tisular, es
considerada como “gold standard” en la práctica adulta. La interpretación es
subjetiva y puede tener una variación substancial inter e intra observacional.
También cambios similares morfológicos en el conducto pancreático principal
pueden aparecer en la pancreatitis aguda y permanecer durante meses después de
la resolución del ataque agudo.

17
TRATAMIENTO
El tratamiento del paciente con pancreatitis aguda se debe realizar ingresado en un
centro hospitalario. Si aparece cualquier síntoma de gravedad en las primeras 24-72
horas, se aconseja el traslado a UCI.
El núcleo del tratamiento de la pancreatitis aguda en el niño es la analgesia, fluidoterapia
endovenosa, reposo pancreático y monitorización de las complicaciones. Se debe valorar
con especial cuidado al balance hídrico porque habitualmente pueden presentar un
“tercer espacio”.
La nutrición parenteral no es siempre necesaria y no suele ser necesario la utilización de
antibióticos, excepto en los casos más severos, especialmente si se sospecha necrosis
pancreática. En la mayoría de los casos leve-moderados se debe realizar dieta absoluta
durante 3-5 días.
La cirugía en la pancreatitis aguda está limitada a la retirada del tejido necrótico infectado
del páncreas y la colecistectomía en los casos de pancreatitis recurrente por litiasis biliar.
La esfinterotomía endoscópica es una alternativa a la colecistectomía en casos
seleccionados.
En el caso de la paciente referida permaneció con dieta absoluta hasta la mejora de las
enzimas pancreáticas, momento en el que se planteó el paso a dieta especial sin grasas.
Además, recibió tratamiento farmacológico analgésico y para las náuseas.

COMPLICACIONES
En la evolución de la pancreatitis aguda puede llegar a observarse muchas complicaciones.
Hay complicaciones sistémicas como hipocalcemia, hiperglucemia, hiperlipidemia por
necrosis grasa y acidosis con hipercaliemia por shock y fallo renal; además de otras muy
diversas en diferentes sistemas y órganos (circulatorio, respiratorio con distrés,
gastrointestinales como hemorragia o íleo paralítico, obstrucción biliar, entre otros).
Entre las complicaciones locales son frecuentes los pseudoquistes. El diagnostico en la
mayoría de los casos se hace con ecografía, hay ocasiones en las que pueden ser incluso
palpables. Pueden producir dolor y sensación de ocupación; generalmente se resuelven
sin cirugía, mediante el drenaje dirigido por ecografía.

AUTOAPRENDIZAJE
Con este caso he podido ver las diferencias entre un diagnostico de pancreatitis en el niño
con respecto a la del adulto. Especialmente escogí este caso porque el curso pasado roté
en el servicio de digestivo del hospital, donde tras ver bastantes casos de pancreatitis
aguda en el adulto y especialmente en el anciano, aprendí mucho sobre el manejo y sus
causas. De manera me resultó muy interesante escoger esta entidad para ampliar mis
conocimientos en este sentido. Además de la importancia de conocerlo para poder
tenerlo en cuenta ante un cuadro de dolor abdominal especifico, ya que si no se conoce
no se podrá tener en cuenta.
18
REGISTRO PUBERTAD PRECOZ / ADELANTADA
Definimos pubertad precoz como la aparición de los caracteres sexuales secundarios en
menores de 8 años, a diferencia de la pubertad adelantada, en la que dichos caracteres
aparecen entre los 8 y los 10 años. Sin embargo, tenemos que tener en cuenta, que no
siempre resulta sencillo establecer el momento exacto de inicio de la pubertad y
clasificarlo firmemente. En este registro trataremos fundamentalmente el problema de la
pubertad precoz.

Cuando sospechemos una pubertad precoz, nuestra historia clínica y procedimientos

diagnósticos inicialmente irán dirigidos a definir si es de origen central o periférico:

§ Pubertad precoz central: es dependiente de gonadotropinas (LH y FSH). En el

caso de las niñas la causa más frecuente es idiopática, pero también puede ser
producida por tumores o lesiones del SNC.

§ Pubertad precoz periférica: es producida por un exceso de esteroides sexuales

de origen ovárico o testicular, suprarrenal o exógenos.

DIAGNÓSTICO:
Comenzaremos orientando nuestro diagnóstico haciendo una correcta entrevista clínica,
donde es fundamental que recojamos datos como:

 § Antecedentes familiares: preguntar por posibles casos de pubertad precoz en

otros miembros de la familia, así como por la talla de los padres para conocer la
talla diana de nuestro paciente.
 § Edad de inicio de los caracteres sexuales secundarios, así como el patrón de
evolución de los mismos.

 § Patrón de crecimiento y estirón puberal.

 § Síntomas y signos que puedan sugerir etiología orgánica y el origen de la

pubertad, central o periférico.

A continuación, realizaremos la exploración física, en la que es imprescindible

incluir:
§ Antropometría: peso, talla e IMC.
§ Estadios de Tanner: telarquia y pubarquia (en el caso de nuestra paciente
mujer).

Posteriormente, solicitaremos una serie de pruebas complementarias:

19
  § Analítica: en la que incluiremos los niveles de gonadotropinas y esteroides,
que nos orientaran hacia el origen central o periférico, así como otro tipo de
hormonas, como las tiroideas o la de crecimiento, que pueden estar alteradas e

influir en esta patología.

 § Edad ósea: nos sirve para descartar ciertas etiologías. En los pacientes con
pubertad precoz frecuentemente aparece acelerada.
 § RMN cerebral: en el caso de que sea de origen central, para poder descartar

patología orgánica del SNC.

 § Ecografía abdominal: para valorar ovarios y tamaño uterino.

El tratamiento variará en función de los hallazgos y de la etiología causante de la

pubertad precoz.

RECORDANDO NUESTRO CASO...

Se trata de una niña de 9 años que acude a consulta por sangrado vaginal
importante de 3-4 días de duración en dos ocasiones separadas por un periodo de
dos meses.

En la entrevista clínica la madre refiere que comenzó a apreciar crecimiento

mamario en mayo del 2020, y por lo tanto, al estar justo en la edad limitante de
ambos procesos, no podemos clasificarlo como pubertad precoz o adelantada
estrictamente. Preguntando la talla de los progenitores, calculamos la talla diana
de la niña, que corresponde a 159 +/- 5 cm.

En la exploración física tanto la talla como el peso corresponden a un percentil

elevado. La talla es 152,9 cm, estando cerca de su talla diana y el peso de 46 Kg,
estando cerca del peso crítico necesario para que comiencen los ciclos
menstruales.

Por las razones expuestas anteriormente, se le solicitó una edad ósea y una RMN
cerebral, con la finalidad de descartar patologías orgánicas de origen central.

20
REGISTRO LACTANTE FEBRIL
La fiebre es un motivo de consulta muy frecuente en la urgencia. Cuando no hay un origen
aparente de la fiebre se denomina fiebre sin foco (FSF). En la mayoría de las ocasiones la
causa es una infección viral que no requiere ningún tratamiento específico. En ocasiones,
la fiebre puede ser el único signo de una infección bacteriana potencialmente grave,
siendo la más frecuente la infección del tracto urinario. Esta ultima resultó ser la casa de
la fiebre sin foco de nuestro paciente.

DEFINICIONES
Es importante distinguir los siguientes términos, ya que es fácil que nos confundamos en
la practica si no los tenemos claros:
- Fiebre: en general, Tª ≥ 38 ºC, siendo el registro rectal el más adecuado.
- FSF (Fiebre Sin Foco): paciente en que no se identifica un foco tras una anamnesis y
una exploración física detalladas. Es la que presentaba, a priori, nuestro paciente tras
haberle realizado la anamnesis y EF.
- Infección bacteriana invasiva (IBI): aislamiento de una bacteria patógena en un
líquido estéril (sangre, líquido cefalorraquídeo, pleura, líquido articular).
- Infección bacteriana potencialmente grave (IBPG): además de las IBI, infección del
tracto urinario (ITU) y gastroenteritis aguda bacteriana en menores de 3 meses. La
ITU es la IBPG más frecuente. Finalmente, nuestro paciente resulto tener una ITU.

- Bacteriemia oculta (BO): identificación en sangre de un patógeno bacteriano en un

paciente con FSF y un Triángulo de Evaluación Pediátrico (TEP) normal.

APROXIMACIÓN DIAGNÓSTICA
La prevalencia de IBPG y las bacterias responsables de esta varían con la edad. En los
menores de 90 días hay mayor riesgo de presentar una IBPG, debido principalmente a la
inmadurez de su sistema inmune y no haber recibido inmunización. La prevalencia es
alrededor del 20%, siendo mayor en niños que en niñas, y la ITU la más habitual. Las dos
bacterias implicadas con más frecuencia en las IBI son E. coli y S. agalactiae, suponiendo
entre ambas más del 80%.

En los lactantes de entre 3-24 meses la ITU es también la IBPG más prevalente, sobre todo
por E. coli, con una prevalencia mayor en niñas que en niños y decreciente con la edad.
Los microorganismos responsables suelen ser S. pneumoniae, E. coli y N. meningitidis IBI.
El paciente en cuya historia me he apoyado para elaborar este registro esta descrito en la
“historia clínica 2”. Presenta algo más de tres meses y la causa de su fiebre resultó ser una
infección bacteriana por E.Coli, que como se refleja anteriormente, es la más frecuente en
esta población.
21
MANEJO DEL LACTANTE CON FSF
La prevalencia de IBI es lo suficientemente elevada como para recomendar practicar
pruebas en todos estos pacientes. Además de la alteración del estado general, la edad ≤
21 días, la leucocituria y la procalcitonina ≥ 0,5 ng/mL se asocian con mayor riesgo de IBI.

Nuestro paciente era mayor a 21 días, así que se le realizó una tira de orina, cuyos
resultados dieron positivo para leucocituria; y por ello, luego se le realizó un Gram y
Urocultivo; se le pidió un hemograma, PCR, procalcitonina y hemocultivo.

- INDICACIONES Y RENDIMIENTO DE LAS PRUBAS COMPLEMENTARIAS

La realización de pruebas diagnosticas depende de la probabilidad de que el paciente
presente una IBPG. De esta manera las opciones disponibles son:
 Analítica Sanguínea
Con la prevalencia actual de bacteriemia oculta en lactantes de 3-24 meses con FSF
y buen aspecto no está indicada su búsqueda de manera rutinaria. Las indicaciones
de analítica sanguínea en los lactantes con FSF aparecen en la tabla:

Nuestro paciente presentaba, en principio, una FSF de más de 39 ºC por lo que se

realizó la analítica sanguínea.
Rendimiento de los reactantes de fase aguda:
o Procalcitonina: un valor ≥ 0,5 ng/mL es el parámetro más específico de IBI en
lactantes con FSF, especialmente en menores de 3 meses.
o Proteína C reactiva: un valor > 20 mg/L se relaciona con un mayor riesgo de IBI en
menores de 3 meses, aunque su valor es inferior al de la procalcitonina.
o Hemograma:
 ≤ 90 días: la neutrofilia ≥ 10.000/mcL incrementa el riesgo de IBI en
lactantes con TEP normal, no así la leucocitosis o la leucopenia.
 3-24 meses: leucocitosis ≥ 15.000/mcL es el marcador más sensible para
descartar una BO neumocócica. La neutrofilia ≥ 10.000/ mcL también
incrementa la probabilidad de presentarla. La leucopenia en pacientes
previamente sanos con TEP normal no se relaciona con mayor riesgo, pero
sí es factor de mal pronóstico en pacientes con sospecha clínica de sepsis.

22
Analítica del paciente en cuestión: Leucocitos 13.4000 (N 7500 (60.7%); Plaquetas 441000.
PCR 17.50mg/dL. Procalcitonina 0,6 ng/mL.

 Análisis de orina
La mayoría de las guías aconsejan el despistaje de ITU en aquellos pacientes en
que la probabilidad de presentarla estimada sea mayor del 1-2%. Las
recomendaciones más extendidas que incluyen obtener una muestra de orina en
lactantes con FSF son:
a. Menores de 3 meses: todos. Se solicitará además cultivo de la orina,
independientemente del resultado del análisis de orina. ES LO QUE SE LE HA
REALIZADO A NUESTRO PACIENTE.
b. Niñas < 24 meses con FSF ≥ 39ºC.
c. Niños < 12 meses con FSF ≥ 39ºC.
d. Lactantes con patología renal de base o antecedentes de ITU previa.
e. Considerar en lactantes con FSF de varios días de evolución, aunque no
cumplan las condiciones previas, sobre todo niñas.

A nuestro paciente se le realizó tanto análisis urinario como cultivo, lo que permitió llevar
a cabo el diagnostico de ITU. Presento piuria intensa, posteriormente el cultivo reveló una
infección por E.coli.

 Examen de LCR: análisis citoquímico, tinción de Gram, cultivo bacteriano y técnica

de reacción en cadena de la polimerasa para enterovirus, S. pneumoniae y N.
meningitidis. Fuera del período neonatal, es excepcional la presencia de una
meningitis bacteriana en un paciente sin una exploración sugestiva. Nuestro
paciente no cumple ninguna de las condiciones para la indicacion de esta prueba,
por lo que no se realizó.
 Pruebas de diagnóstico rápido de virus influenza: Se solicitará en época epidémica
a aquellos pacientes con indicación de realizar analítica sanguínea. El riesgo de
coinfección bacteriana distinta a la ITU en un paciente con confirmación
microbiológica de gripe y TEP normal es muy bajo, por lo que se puede obviar el
análisis de sangre en mayores de 3 meses. NO SE LE REALIZÓ A NUESTRO
PACIENTE.
 Radiografía de tórax: Considerar en lactantes con leucocitosis ≥ 20.000/mcL o
neutrofilia ≥ 10.000/mcL, especialmente si son mayores de 1 año o asocian un
valor de proteína C reactiva elevado. NO SE LE REALIZÓ A NUESTRO PACIENTE.

El diagnóstico de ITU requiere la presencia de datos sugestivos de inflamación

(leucocituria o test de esterasa leucocitaria positiva) y la presencia de bacterias en orina
(NUESTRO PACIENTE LA HA PRESENTADO). Aquellos pacientes en que se identifiquen

23
bacterias en orina sin asociar leucocituria es probable que presenten una bacteriuria
asintomática coincidente con otra infección responsable de la fiebre.
En mayores de 3 meses, como prueba inicial en pacientes incontinentes, se acepta la
recogida de la muestra de orina mediante bolsa perineal. El análisis de orina se basa en la
determinación de la esterasa leucocitaria (con una especificidad en torno al 80%) y la
presencia de nitrituria (con una especificidad > 95% pero poco sensible). La negatividad de
ambos parámetros permite descartar la presencia de una ITU con alta probabilidad. La
positividad de alguno de los dos parámetros deberá confirmarse mediante urocultivo
recogido de manera estéril (sondaje uretral, punción suprapúbica).

TRATAMIENTO
En todos los lactantes febriles inestables se recomienda fuertemente administrar O2,
conseguir un acceso venoso, administrar volumen y antibiótico IV, realizar pruebas e
ingresar en el hospital. El manejo de los lactantes con fiebre sin focalidad y buen aspecto
varía en función de la edad.
Principalmente se utilizarán antitérmicos (paracetamol principalmente) y antibióticos
para tratar a estos pacientes.
Nuestro paciente fue ingresado, se implementaron las medidas necesarias y fue tratado
con Gentamicina, antibiótico decidido mediante el cultivo y la antibioterapia, y
paracetamol.

AUTOAPRENDIZAJE
Este caso y la elaboración del registro me han permitido conocer de cerca el amplio … de
la fiebre en el niño menor de un año de edad. Además de recalcarme la importancia de
entender que la relevancia del tratamiento antitérmico y los esfuerzos por disminuir la
temperatura van dirigidos a mejorar el estado general del paciente y reducir la sensación
de malestar que la fiebre le puede generar.

24
 GUARDIA URGENCIAS
 Comentario
Durante mi tarde de guardia en el servicio urgencias pediátricas tuve la oportunidad de
ver una amplia variedad de cuadros clínicos. Los residentes, así como el adjunto me
permitieron participar mucho, gracias a lo que pude aprender mucho.
En concreto, hubo un niño al que pude atender prácticamente yo sola (siempre con
supervisión), lo historié y lo explore. Adjunto la historia.
HISTORIA GUARDIA
Niño irritable no para de llorar desde que salio del colegio. La madre ha intentado buscar
un foco de dolor y cree que le duele el brazo.
El niño se encuentra con el brazo en pronación….
EXPLORACION FISICA
Peso: kg Tª: ºC SatO2: % FC: lpm
Triángulo de evaluación pediátrica estable.
Buen estado general, bien hidratada (piel turgente, mucosas correctamente
humedecidas), perfundida y normocoloreada. No presenta aspecto séptico. No
exantemas ni petequias. No presenta adenopatías palpables significativas. Sin signos de
dificultad respiratoria.
ORL: Otoscopia bilateral normal, con reflejo luminoso timpánico conservado. Orofaringe
sin edemas, eritema, petequias ni exudados.
Auscultación Cardiaca: Rítmico, no ausculto soplos ni extratonos.
Auscultación Pulmonar: Murmullo vesicular conservado, no presenta ruidos
sobreañadidos.
Abdomen: blando y depresible. No doloroso a la palpación superficial ni profunda. No
presenta masas ni visceromegalias. Sin signos de irritación peritoneal ni defensa
abdominal. Ruidos hidroaéreos presentes y normales.
Expl. neurológica: Buen estado de vigilia. Consciente, orientada, colaboradora. No
presenta signos meníngeos ni de focalidad neurológica. Pupilas isocóricas
normorreactivas. Movimientos oculares externos normales. Resto PPCC normales. Fuerza
y sensibilidad mantenidas. ROTs presentes y simétricos. No ataxia, dismetría ni
diadococinesia. Marcha normal.

25
 VALORACIÓN PERSONAL DE LA ROTACIÓN:
Mi valoración personal sobre la rotación que he tenido en el Servicio de Pediatria
Hospitalaria es en general muy buena. Consistió en tres semanas en las que pude conocer
las unidades de UCI pediátrica, endocrinología y hospitalización pediátrica. En mi opción,
el paso de los estudiantes por el servicio de pediatría es muy importante, ya que difiere en
muchos aspectos del resto de especialidades.

Comencé mi rotatorio de pediatría hospitalaria en el servicio de UCIP, donde estuve mi

primera semana, junto a las doctoras Aleo y Joyanes. Desde el primer momento fue un
lugar que me impactó mucho, no fue únicamente la imagen de los niños tan pequeñitos
con tan grandes patologías, sino el impresionante manejo tanto de las enfermeras como
de las doctoras de todas y cada una de las situaciones. De esta semana me gustaría
destacar lo mucho que aprendí gracias a la confianza de la doctora Aleo, que me permitió
aprender a explorar bien a cada paciente y luego poder reflejar la situación
adecuadamente a la hora de redactar un evolutivo. De la misma manera, la doctora
Joyanes me enseño la importancia de comprender en profundidad lo que le ocurre a cada
paciente y cómo ser capaz de ordenar cada una de las partes del proceso para luego
además poder transmitir las ideas adecuadamente tanto al resto de profesionales como a
la familia.

Durante mi segunda semana, en las consultas de endocrino junto a la doctora …..

La última semana estuve en hospitalización pediátrica, ….

En conclusión, para mí han sido unas semanas muy fructíferas gracias, especialmente a la
implicación docente de los profesionales. Esta rotación me ha permitido conocer la
Pediatría de una manera muy amplia y completa cautivándome de tal forma que he
terminado las prácticas sintiendo que realmente es una especialidad a la que me gustaría
dedicarme en un futuro.

26