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HISTORIA CLINICA. Examen

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Facultad Ciencias de la Salud

Licenciatura en Médico Cirujano


Campus Zacatelco

HISTORIA CLINICA

1.- INTERROGATORIO
FICHA DE IDENTIFICACIÓN

FECHA: 20 MAYO 2024

Nombre: M.A.S.M

Edad: 7 años Género: Masculino Edo. Civil: Soltero

Ocupación: Estudiante Religión: católica Escolaridad: Primaria


Fecha y lugar de nacimiento: 25/09/2016
Domicilio: Av. Tlaxcala No.4, Santa Cruz Techachalco, Panotla, Tlaxcala
Teléfono: 248 153 3408
Persona responsable del paciente: Madre. J.F.M.C

ESTADO O PADECIMIENTO ACTUAL (MOTIVO DE CONSULTA):


Paciente acude de manera espontánea, traído por su madre por presentar dolor abdominal en epigastrio
generalizado y posteriormente se establece en fosa iliaca derecha de 12 horas de evolución, acompañado de
náuseas, vómito de contenido alimenticio en cuatro ocasiones relacionado a la ingesta de alimentos,
consecutivamente se agregó fiebre de 38ºC que no cede con medios físicos, niega madre automedicar al paciente,
paciente niega evacuaciones diarreicas, acuden a esta unidad médica a valoración.

SIGNOS VITALES Y MEDIDAS ANTROPOMETRICAS:

F. Respiratoria: 19 RPM F. Cardiaca: 96 LPM P. Arterial:108/59 mmHg Temperatura: 37.8ºC

Peso: 27.500 KG Estatura: 1.30 MTS IMC 16.27 SO2: 96%

ANTECEDENTES HEREDOFAMILIARES:

Abuelo paterno finado a los 70 años de edad por infarto agudo al miocardio, abuela paterna viva con 65 años de
edad portadora de diabetes mellitus tipo 2 controlada desde hace 10 años. Abuelo materno vivo con 68 años de
edad aparentemente sano, y abuela materna viva con 62 años de edad aparentemente sana. Padre vivo con 35
años de edad aparentemente sano, madre viva con 32 años de edad aparentemente sana, hermano vivo de 5 años
de edad aparentemente sano.

ANTECEDENTES PERINATALES:
Facultad Ciencias de la Salud
Licenciatura en Médico Cirujano
Campus Zacatelco

Producto de la primera gesta, la madre se embarazo del paciente a los 26 años de edad, inicio control prenatal a
las 6 semanas de gestación, en centro de salud santa cruz techachalco, curso con embarazo normo evolutivo de
termino. Nacido por parto eutócico sin complicaciones, en el hospital general de Tlaxcala, apgar 9, Silverman 0.
Lactancia materna hasta los 12 meses, inicio de alimentación complementaria a los 8 meses. Neurodesarrollo
aparentemente normal.

ANTECEDENTES PERSONALES NO PATOLOGICOS:


Habita en zona rural, casa construida de materiales perdurables, con 5 cuartos, cuenta con servicios básicos
(agua, luz, drenaje), localizada en av. Tlaxcala no.4 santa cruz techachalco, Panotla, Tlaxcala, donde habita con
3 familiares (padre, madre, hermano), refiere dieta buena en calidad y cantidad, baño y cambio de ropa diario,
lavado de dientes 3 veces al día (después de desayuno, comida y cena), actividad aeróbica y anaeróbica 1 hora
cada dos días en clases de futbol, zoonosis positivo 2 perros.

ANTECEDENTES PERSONALES PATOLOGICOS:

Varicela a los 5 años de edad sin complicaciones, sin antecedentes quirúrgicos, traumáticos o transfusionales,
alergias a medicamentos interrogados y negados, sin hospitalizaciones previas, grupo sanguíneo desconoce.
Esquema de vacunación completo para la edad.

APARATOS Y SISTEMAS:
 RESPIRATORIO: Niega rinorrea, tos, expectoración, o disnea, dolor torácico, epistaxis, disfonía o
hemoptisis.
 CARDIOVASCULAR: Niega dolor precordial, palpitaciones, sincope o lipotimia, edema, cianosis.
 DIGESTIVO: Dolor tipo punzante en fosa ilíaca derecha 7/10 en escala de EVA, náuseas, vomito de
contenido gastrointestinal en cuatro ocasiones, niega polifagia y polidipsia, trastornos de la deglución,
regurgitación, pirosis, meteorismos, hematemesis, características de las heces normal, niega
estreñimiento, acolia, hipocolia, melena, rectorragia o tenesmo
 GENITOURINARIO: Niega hematuria, piuria o coluría, oliguria, tenesmo, con buen control de
esfínteres, características del chorro urinario normales.
 MUSCULO ESQUELETICO: Fuerza 5/5 Daniels, reflejos presentes, niega dolor óseo, artralgias, con
marcha claudicante con predominio derecho.
 HEMATOLINFATICO: Niega sangrado
 TEGUMENTARIO: Coloración y pigmentación normal, mucosa hidratada, niega prurito,
características de pelo y uñas normales.
 PSICOEMOCIONAL: Se observa irritabilidad y llanto.

ORGANOS DE LOS SENTIDOS:


 Visión: Agudeza visual conservada
 Olfato: Niega hiposmia y/o anosmia
 Audición: Niega hipoacusia.
 Gusto: Niega disgeusia.
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2. -EXPLORACIÓN FISICA:

HABITUS EXTERIOR:
Se observa paciente masculino escolar, de 7 años de edad, de edad aparente a la cronológica, de constitución
mesomorfo, estado nutricional aparentemente adecuado, facie dolorosa, marcha claudicante con predominio
derecho.

EXPLORACIÓN POR REGIONES:


Neurológicamente integro, despierto, orientado, con adecuada coloración de piel y tegumentos, ojos simétricos
con isocóricas y normorreflexia, cavidad oral con mucosa hidratada, cuello cilíndrico sin adenomegalias, tráquea
central móvil, tórax simétrico, con movimientos de amplexión y amplexación presentes y sincrónicos, campos
pulmonares con murmullo vesicular presente y generalizado en ambos campos pulmonares, no integra síndrome
pleuropulmonar, saturando al 96%,FR 19 respiraciones por minuto, ruidos cardiacos rítmicos de adecuado tono
e intensidad FC 96 latidos por minuto, PA 108/59 mmHg. Abdomen plano, peristalsis disminuida, sin megalias,
doloroso a la palpación media en fosa iliaca derecha con rigidez muscular involuntaria, signo Murphy positivo,
rebote positivo, Blumberg positivo, Rovsing positivo, obturador positivo, talopercusión positivo, dunphy
positivo, puntos ureterales medios bilateral positivos, giordanos negativos, genitales fenotípicamente
masculinos, sin alteración, extremidades integras, fuerza muscular 5/5 Daniels, reflejo osteotendinosos sin
alteraciones, sensibilidad cutánea 2/2, llenado capilar distal de 2 segundos.

IMPRESIÓN DIAGNOSTICA:
Síndrome doloroso abdominal. Probable Apendicitis.

DIAGNOSTICOS DIFERENCIALES: Infección de vías urinarias, Gastroenteritis aguda (GEA), divertículo


de Meckel.

TRATAMIENTO. PLAN DE MANEJO:

1. Ayuno
2. Se solicitan estudios de laboratorio y gabinete
3. Se realiza referencia urgente a segundo nivel para valoración por cirugía pediátrica
4. Cita abierta a urgencias
5. Se explican datos de alarma

PRONOSTICO:

Se espera bueno para la vida y la función.


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ANEXO:

ESTUDIOS AUXILIARES DE DIAGNÓSTICO:

 GRUPO SANGUINEO Y RH: “A” positivo


 BH: Leucocitosis 17.44 mm3, eritrocitos 5.41 mm3, hemoglobina 15.6 gr/dL, hematocrito 45.3%,
neutrofilos 85.6%, linfocitos 10 mm3
 QS: Glucosa 98 mg/dL, urea 29 mg/dL, creatinina 0.55 mg/dL, bun 13.95 mg/dL
 EGO: ligeramente turbio, nitritos negativo, esterasa leucocitaria negativa, bacterias escasas.
 Tiempos de coagulación: Tiempo de protrombina 16%, inr 1.51, tiempo tromboplastina parcial 29.9
seg.
 USG: el cual reporta apendicitis GIII

SEGUIMIENTO:

Se realizo intervención quirúrgica en el hospital infantil de Tlaxcala, encontrándose apéndice necrótica, sin
complicaciones aparentes, con tiempo quirúrgico de 1 hora 20 min, sangrado de 15ml, con adecuada evolución
posquirúrgica por lo que es egresado a su domicilio el día 25 de mayo de 2024 con esquema antimicrobiano a
base de ceftriaxona 75mg/kg/día, metronidazol 30 mg/kg/día, antipirético, medidas dietéticas, con cita a la
consulta externa de cirugía pediátrica y cita abierta a urgencias en caso de signos de alarma.

DIAGNOSTICOS: Apendicitis aguda complicada fase IV

PRONOSTICO: Se espera sea bueno para la vida y la función.

MONSERRAT AGUILAR LIMA

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NOMBRE Y FIRMA DEL MEDICO

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