Sepsis neonatal

EOS se define como un cultivo de sangre o líquido cefalorraquídeo (LCR) obtenido dentro de las 72 horas posteriores al
nacimiento que desarrolla una especie bacteriana patógena. Esta definición microbiológica contrasta con las definiciones
funcionales de sepsis que se utilizan en pacientes pediátricos y adultos.
• Cuadro clínico caracterizado por la presencia de SRIS o fetal SRIF con la manifestación de 2 o + signos:
- Taquipnea - Llenado capilar >3seg
- Taquicardia - Conteo de leucocitos <4000 >34000 o I/T >0.20
- Inestabilidad hemodinámica - PCR positiva
• Temprana → transmisión vertical, 1ras
• RN con 1 o 2 cultivos de LCR → definición microbiológica 72 hrs (neumonía)
• Es más probable que se presente la hipotermia que la fiebre • Tardía → adquirida en la comunidad,
desde las 72hrs – 1er mes (meningitis)

SIRS: Síndrome de respuesta inflamatoria sistémica

Dos o más de los siguientes

• No hay laboratorios suficientemente sensibles y específicos para el dx

Clínica neonatal y sospecha de sepsis

• Distinguir RN de alto riesgo con signos clínicos que no requieren que se haga ningún laboratorio, ni que se inicie tto
antibiótico
• Distinguir RN de alto riesgo con signos clínicos que requieren evaluación clínica detallada y hemocultivos, pero que
no requiere que se inicie tto antibiótico
• Suspender la terapia antimicrobiana una vez se encuentra descartada la sepsis

Epidemiología
• 26 por 1000 nacidos vivos en <1000g • 1 a 5 por 1000 nacidos vivos en EEUU
• 1 – 8 por 1000 nacidos vivos en países en desarrollo • La mortalidad neonatal se debe principalmente a
• 8 por 1000 nacidos vivos entre 1000 – 1500g procesos infecciosos 36% y prematurez 28%
 • La OMS informa que cada año fallecen en el mundo 4 millones de RN, 75% en la primera semana de vida y 25 a
45% en el primer día de vida.

La incidencia de sepsis neonatal de inicio temprano (EOS, por sus siglas en inglés) ha disminuido sustancialmente durante
las últimas 2 décadas, principalmente debido a la implementación de antimicrobianos intraparto basados en evidencia terapia.
Sin embargo, EOS sigue siendo un problema grave y potencialmente mortal. enfermedad. Las pruebas de laboratorio por sí
solas no son sensibles ni específicas suficiente para guiar las decisiones de gestión de EOS

Sospecha de Sepsis Neonatal: Décimo Consenso Clínico de la

Sociedad Iberoamericana de Neonatología (SIBEN)/ 2020
• El riesgo de sepsis neonatal precoz es de sólo 0,21 % en los RN asintomáticos con antecedentes de riesgo, de 2,6
% cuando el examen es dudoso y de cerca de 11 % cuando hay enfermedad clínica en el examen
• El motivo de ingreso a la UCI es la sospecha de sepsis → solo el 25 al 30% de los neonatos que ingresan si tienen
sepsis → los demás reciben antibiótico de forma innecesaria
• Hasta 65%-95% de los RN ingresados a las UCIN reciben antibióticos empíricos por sospecha de sepsis neonatal
precoz, pero sólo 1% a 5% de ellos tiene hemocultivos positivos
• En sepsis neonatal tardía → incidencia de 0.6 % a 14,2 % en RN hospitalizados → La sospecha de sepsis neonatal
tardía no es tan frecuente como lo es la sospecha de sepsis neonatal precoz al ingreso a UCIN o con menos de 72
horas

Etiología
En EEUU se estima que las tasas de colonización materna
del Estreptococo del grupo B son del 26% y pueden
• Adquisición transplacentaria colonizar al RN aproximadamente el 50%
• exposición al líquido amniótico infectado
• contacto con secreciones vaginales colonizadas En los países en vías de desarrollo se considera que
• colonización de la piel y las membranas alrededor del 60% de los casos de sepsis neonatal
temprana se debe a gram negativos (E. coli).

• Bacterias que colonizan los catéteres, heridas quirúrgicas y los circuitos del ventilador o la cánula endotraqueal
• Las bacterias gram positivas originan el 83% de las infecciones sistémicas tardías

Algunos gram negativos como Klebsiella pneumoniae, E.

S. Epidermidis o coagulasa negativa, seguido por S.
Coli, Pseudomonas aeruginosa y algunas especies de
aureus.
Enterobacter, acinetobacter, y hongos como cándida

Infección neonatal
• En neonatos se establece como infección asociada al cuidado de la salud si esta comienza a partir de las 72 hrs
desde el nacimiento o admisión a la institución hospitalaria
• Px de 1 año incluido el neonato debe tener al menos uno de los siguientes s y s
 - Fiebre >38°C rectal o >37.5°C axilar
- Hipotermia >37°C rectal o >36°C axilar
- Apnea
- Bradicardia
- S, S y laboratorios que no se relacionen con infección en otro sitio
- Contaminantes comunes de la piel (difteroides, corynebacterium sp.) Bacillus sp (no anthracis),
propionibacterium sp. Estafilococos coagulasa -, streptococcus del grupo viridians, aerococcus sp. Micrococcus
sp. → deben ser obtenidos de dos o más hemocultivos tomados en momentos separados

Fisiopatología
Interleucina 1
• Estimula la síntesis de TNF, IL 6, IL8, PGE 2, leucotrienos y su propia síntesis
• Estimula la migración de neutrófilos activados
• Estimula la activación de colagenasas y fosfolipasas → participan en los mecanismos de daño celular
• Aumenta la [ factor activador de plaquetas] → inicia la coagulación vascular diseminada
• Estimula la síntesis de proteínas
• Estimula la liberación de hormonas hipofisiarias
• Induce la síntesis de NO endógeno

Factores de riesgo
• Prematuridad
• Bajo peso al nacer
• Puntuación Apgar baja
• RPPM en RN pretérmino
• Evidencia de corioamnionitis
• Colonización vaginal o bacteriuria por SGB
• Hijo previo con infección diseminada por SGB

Recomendaciones del CDC para la realización de cultivo prenatal están

indicadas en las gestantes de 35 a 37 semanas, alrededor de 4 semanas antes
del nacimiento
 • Cualquier recién nacido que esté enfermo y que parezca
• Una madre con un diagnóstico clínico de corioamnionitis
• Una madre que está colonizada con GBS y que recibió IAP inadecuado, con una duración del ROM es >18 horas
o el nacimiento antes de las 37 semanas de gestación
• Una madre que está colonizada con GBS que recibió IAP inadecuado, pero sin factores de riesgo adicionales.

Recomendaciones de los algoritmos

• Pruebas de laboratorio y terapia antibiótica empírica para bebés en categorías 1 y 2
• Pruebas de laboratorio para la categoría 3
• Y observación en el hospital por ≥48 horas para la categoría 4
La infección por estreptococos del grupo B (GBS) sigue siendo la más común causa de sepsis neonatal temprana y una
causa significativa de sepsis de inicio tardío en lactantes pequeños. Administración de La profilaxis antibiótica intraparto es
la única actualmente disponible estrategia eficaz para la prevención del SGB perinatal de inicio temprano enfermedad, y no
existe un enfoque eficaz para la prevención de enfermedad de aparición tardía

Manifestaciones clínicas
• Neurológicas
Observación y vigilancia
• Respiratorias
• 90% de los síntomas se presenta en las primeras 48 horas • GI - CV
• 85% de los síntomas en las primeras 24 horas • Metabólicas
• Inespecíficos, alto índice de sospecha • Alteraciones de la termorregulación

• Signos y síntomas de la sepsis varían según la edad gestacional y la gravedad

• Es más común que la primera manifestación sea la hipotermia
• Erupciones en la piel, compromiso neurológico, hepático, miocárdico debe hacer sospechar infección viral (VHS)
 Diagnóstico
• Combinación de la presentación clínica y el uso de marcadores no específicos
• Hemograma
• Hemocultivos → Gold estándar
• Proteína C reactiva (PCR) aumentan 6 u 8 horas de la infección con un pico a las 24 horas (1 mg/dl es el límite
más comúnmente empleado)
• Procalcitonina aumento fisiológico en las primeras 24 horas y los niveles normales se obtienen en las 72 horas (0,1
a 0,5 ng / ml), < de 0,5 ng/ml baja probabilidad de sepsis, > de 2 ng/ml alta probabilidad de sepsis

• Puede alcanzar cerca del 99 % de valor predictivo para determinar sepsis neonatal precoz
• Con un valor de PCR inicial normal se puede decir casi con el 100 % de seguridad que el RN no tiene sepsis neonatal
precoz
• La mala sensibilidad de la PCR inicial aumenta con mediciones seriadas durante 72 horas
• Su valor entonces no es de utilidad clínica ya que a las 48-72 horas de vida un clínico ya sabrá si el RN tiene o no
sepsis, mejor que una prueba de laboratorio
• SIRVE MÁS PARA SEGUIMIENTO

• La PCT tampoco es de utilidad en sepsis neonatal precoz ni tardía

• Es un reactante de fase aguda producido por los monocitos y hepatocitos y los niveles de PCT se incrementan
fisiológicamente después del nacimiento
• Su utilidad como marcador en sepsis neonatal temprana es muy limitado

• Uroanálisis, no se recomienda en las primeras

72 horas → temprana, no se considera que un
RN tenga una IVU Valores normales del LCR en RN
• Estudio de líquido cefalorraquídeo,
controversial
• Rx de tórax → solo con sx de dificultad resp por
neumonía neonatal
• Aspirados traqueales → no se recomienda de
rutina
• Índice de infección, índices compuestos de
orientación → ya no se usan
 • Hemocultivo: en ausencia de validado, clínicamente disponible diagnóstico molecular, el cultivo de sangre sigue
siendo el diagnóstico estándar para EOS (eosinófilos)
• Cultivo de LCR: Idealmente, el cultivo de LCR debe realizarse junto con cultivo de sangre y antes del inicio de
antibióticos empíricos terapia para bebés que tienen el mayor riesgo de EOS
• Recuento de glóbulos blancos: el recuento de glóbulos blancos (WBC), proporción de neutrófilos inmaduros/totales
(I/T) y neutrófilos absolutos (ANC) se utilizan comúnmente para evaluar el riesgo de EOS
• Otros marcadores inflamatorios: PCR, procalcitonina, interleucinas (IL-2 soluble receptor, IL-6 e IL-8), factor de
necrosis tumoral α y CD64
- Tanto la PCR como las concentraciones de procalcitonina aumentan en el recién nacido bebés en respuesta a
una variedad de estímulos inflamatorios, incluyendo infección, asfixia y neumotórax
- Procalcitonina las concentraciones también aumentan naturalmente durante los primeros 24 a 36 horas después
del nacimiento
- Valores únicos de PCR o procalcitonina obtenidos después del nacimiento para evaluar el riesgo de EOS no
son ni sensibles ni específico para guiar las decisiones de atención de EOS.

Dx diferencial de sospecha de sepsis neonatal en RN sintomáticos

• Virus: herpes, influenza, otros virus respiratorios
• Cardiopatías congénitas
• Ductus arterioso permeable
• Errores innatos del metabolismo
• Dengue y Chikungunya
• Toxinas producidas por bacterias específicas: ej. Bordetella Pertussis
• Causas diversas de shock (hemorragia, trauma del parto, insuficiencia adrenal)
• Atelectasias, Meconio, Estenosis pilórica
• Apneas de múltiples causas no infecciosas
• Hipertermia o fiebre "no infecciosa”: deshidratación, administración de prostaglandinas, disfunción del sistema de
servo control de la cuna de calor radiante

Tratamiento
• Selección de esquema antibiótico empírico.
• La combinación de ampicilina y un aminoglucósido es el esquema más apropiado
• En sospecha de meningitis → reemplazar el aminoglucósido por cefotaxima de manera empírica
• La ceftriaxona no está indicada
• Debido al aumento de la prevalencia de patógenos BLEE, especialmente en el ámbito hospitalario → la utilización
de meropenem está indicada si hay factores de riesgo o se aísla en cultivos
• Cuando hay aislamiento de S.aureus o coagulasa negativos, frecuentes en sepsis tardía → iniciar empíricamente
vancomicina hasta que se conozca la susceptibilidad
• Oxacilina si es meticilino sensible debido a su mejor actividad bactericida
• En Candida albicans → fluconazol es el tratamiento alternativo eficaz
• Si existe antecedente de profilaxis con fluconazol, o compromiso SNC → anfotericina B es el tratamiento empírico
de elección
• En RN con infección por VHS Aciclovir parenteral 60 mg/kg/día dividido en tres dosis es el tratamiento de elección

Ampicilina: 100mg/kg/d repartido en 2 dosis, • Gentamicina: 4-5mg/k/d

<1sem • Amicacina: 15mg/k/d
• La respuesta es claramente NO, si la madre con infección amniótica comprobada recibe adecuado tratamiento con
antibióticos la posibilidad de sepsis neonatal es muy baja
• Además, en RN mayores de 35 semanas expuestos a corioamnionitis, solamente entre 0.47 % - 1,24 % tienen
cultivos positivos, algo más elevado en RN menores de 35 semanas 4.8 % a 16.9 %
• Esto es clara prueba que no hay que iniciar antibióticos de rutina en todos los RN expuestos a corioamnionitis
• En los RN pretérmino se justificaría algo más el inicio de antibióticos

• NO, muchos RNPT tienen dificultad respiratoria y no tienen sepsis ni neumonía

• Un RN sin factores de riesgo, con cesárea electiva, que desarrolla taquipnea y requerimiento de oxígeno, aunque
esto dure más de 6-12 horas, no es indicación por sí misma de tomar hemocultivos e iniciar antibióticos

• NO, los RNT ‡ 37 semanas asintomáticos: NO iniciar antibióticos, aunque haya rotura prolongada de membranas,
corioamnionitis u otros factores de riesgo
• Los RNT ‡ 37 semanas sin riesgos (por ejemplo, cesárea electiva), pero con signos de dificultad respiratoria durante
su transición, deben ser observados
• Los RNT ‡ 37 semanas con riesgos y dificultad respiratoria grave o leve - moderada de > 6 horas de vida, deben ser
cultivados y según el caso ser tratados con antibióticos de amplio espectro hasta obtener resultado de cultivos
• Los RNT ‡ 37 semanas con signos moderados a severos compatibles con sepsis neonatal deben recibir antibióticos
empíricos rápidamente, hasta obtener resultado de los cultivos. De ser positivos, debe realizarse punción lumbar, si
es que no se ha hecho previamente
• En situaciones de riesgo (RPM ‡ 18-24 horas; corioamnionitis o estreptococo materno tratado parcialmente) sin
síntomas neonatales: observar
• Si se tomaron hemocultivos y se iniciaron antibióticos: si el RN sigue clínicamente asintomático y los cultivos son
negativos, (con o sin recuento de blancos normales y niveles de proteína C reactiva (PCR) bajos), no se justifica
continuar con los antibióticos por más de 48 horas o como máximo 72 horas
• Los RNPT £ 34 semanas con factores de riesgo reconocidos o tradicionales y con signos y síntomas clínicos
sugerentes de infección, deben cultivarse y ser tratados con antibióticos inmediatamente
• Los RN £ 34 semanas que se observan bien o presentan signos leves, inespecíficos o mínimos, sin factores de
riesgo (corioamnionitis, o rotura prematura de membranas o colonización materna parcialmente tratada), deben ser
observados. Si el RN presenta deterioro clínico se debe tomar cultivos e iniciar tratamiento rápidamente
• A los RN con clínica evidente en las primeras 12 horas hay cultivarlos rápidamente e iniciar ampicilina y
aminoglucósido empíricamente
• En casos de presentación clínica dudosa, se debe cultivar y observar o bien iniciar antibióticos según el riesgo
• En casos asintomáticos: observación continua ya que el riesgo es muy bajo
• Si se iniciaron antibióticos: evaluar a conciencia si realmente se justifica continuar con los antibióticos por más de 48
a 72 horas

• NO iniciar antibióticos o suspender el tratamiento iniciado

• Aún con la presencia de factores de riesgo y en recién nacidos de término, decidir la posibilidad del egreso a las 48
horas
• Hemocultivo positivo
• Bacteriemias con o sin foco identificado: mínimo por 7-10 días
• RN nacido con tratamiento empírico y aislamiento de estreptococo del grupo B en hemocultivo: el aminoglucósido
será suspendido, y se completa tratamiento únicamente con ampicilina (penicilina) por 10 días
• En RN con diagnóstico de meningitis no complicada atribuible a estreptococo hemolítico del Grupo B está indicado
el tratamiento por 14 días. Se recomienda repetir la PL 24-48 horas después de iniciado el tratamiento
• En otras infecciones focales por estreptococo hemolítico del Grupo B (cerebritis, osteomielitis, endocarditis) se puede
requerir mayor tiempo de tratamiento, hasta 21-28 días y seguimiento por infectólogo pediatra
• En meningitis por bacterias Gram negativas, se requiere un mínimo de tratamiento de 21 días, o al menos por 14
días después de la fecha del primer cultivo negativo
• En casos de enterocolitis necrosante (ampicilina y gentamicina) la duración abarca el periodo de reposo intestinal,
pero esta indicación no es definitiva. La evidencia es escasa para determinar el tiempo óptimo de tratamiento
• En RN con antecedentes maternos de corioamnionitis, con síntomas clínicos de infección, pero con hemocultivo
negativo y hemograma y reactantes de fase aguda anormales, se sugiere evaluar muy cuidadosamente si se puede
tratar de “sepsis clínica” y la conveniencia de continuar o no con manejo antimicrobiano por 7 días
• RN con sospecha de sepsis precoz, sintomático y con otros factores de riesgo maternos, con cultivos negativos,
hemograma sin alteraciones (leucocitos en rangos normales, índices de infección negativos), también podría tratarse
de “sepsis clínica”. Habrá que evaluar muy cuidadosamente si corresponde completar manejo antimicrobiano por 7
días, lo que en general no es necesario
• En RN con evidencia clínica clara y definitiva de neumonía, lo cual es muy infrecuente, se sugiere una duración del
tratamiento por 5-7 días de acuerdo con la evolución clínica, aún con hemocultivo negativo
• En RN con factores de riesgo para sepsis neonatal temprana, asintomáticos con cultivos negativos, no hay que
continuar con el esquema antibiótico empírico y hay que suspender la terapia antimicrobiana a las 48 (¿72?) horas
• En RN asintomáticos no se recomienda medir PCR u otros. Si se midió la PCR cuantitativa y es elevada, no se
justifica la continuación de tratamiento antimicrobiano por más de 48 horas si los cultivos son negativos
• La evaluación clínica detallada que muestra falta de síntomas es predictiva de ausencia de sepsis