REVISION DE TEMAS 1991 - Vol. 6 N° 3 Rev. Col.

CIRUGIA @

Acidos Grasos de Cadena Corta

E. BOZON, MD, SCC.

Palabras claves: Acidos grasos: de cadena corta, media y larga, Cuerpos cetónicos, Triglicéridos, Glutamina,
Lipoproteínas de alta, baja y muy baja densidad, Dieta con fibra (pectina), Atrofia y proliferación de la mucosa intestinal
(colónica), Fermentación anaeróbica.

Los ácidos grasos de cadena larga, son isotónicos, apor- nutrición parenteral por su alto valor calórico, atribuyén-
tan un alto contenido calórico (9 kcal por gramo), pre- doles ciertas ventajas sobre el sistema glucídico tradicional
vienen la defeciencia de ácidos grasos esenciales, se pue- (3, 4). No obstante, debido a ciertos efectos metabólicos
den administrar conjuntamente con aminoácios y glucosa desfavorables, se ha justificado la investigación de nuevas
por vía periférica. Entre los efectos metabólicos desfavo- fuentes lipídicas relacionadas con el número de átomos de
rables, se puede anotar que requieren carnitina para su carbono ide sus cadenas constitutivas.
oxidación y son metabolizados lentamente en situaciones
de estrés. Por otra parte, se ha informado bloqueo del sis- Ventajas y defectos de los ácidos grasos de cade-
tema reticuloendotelial en modelos in vitro y con dosis nas larga y media
mayores de 3 gr, esteatosis hepática y disminución de la Las emulsiones de ácidos grasos de cadena larga tienen un
capacidad de difusión pulmonar en hombres sanos. alto contenido de ácidos grasos esenciales, un alto aporte
calórico (9 kcal/gr), son isotónicas e insulinoindependien-
Los ácidos grasos de cadena media no requieren carnitina tes, de manera que pueden aplicarse en situaciones de tras-
para su oxidación, y entran rápidamente a la mitocondria, tornos de los carbohidratos.
pero no previenen la defICiencia de ácidos grasos esen-
ciales. Su oxigenación genera menos COz que cantidades equi-
parables de glucosa y constituyen un sustrato energético
Los ácidos grasos de cadena corta (AGCC), son metabo- ahorrador de proteínas demostrado por la disminución en
lizados en el ciego, con producción de ácido acético, áci- el flujo y oxigenación de leucina, luego de infusión ex-
do propiónico y ácido butírico. Este último es el principal perimental en perros (5). Adicionalmente, los ácidos gra-
sustrato del colonocito. Por otra parte, lo AGCC estimu- sos poliinsaturados en las emulsiones de triglicéridos de
lan la absorción de sodio yagua en el colon, son tróficos cadena larga (TGCL) sirven como precursores eicosanoi-
intestinales y facilitan la cicatrización. Son solubles en des (prostaglandinas, tromboxanos y leucotrienos) de efec-
agua y podrían administrarse como ácidos libres o como tos benéficos sobre la función pulmonar por sus caracte-
sales. Podrían constituir adicionalmente un aporte ca- rísticas antiinflamatorias, incremento en la fluidez de
lórico complementario.
membranas y acción estimulante en la síntesis de surfactán
(6).
Su uso potencial debe ser comprobado en estudios clí-
nicos subsiguientes.
Consecuentemente, las emulsiones lipídicas son una fuente
útil de energía en pacientes con insuficiencia pulmonar,
INTRODUCCION facilitándose su desconexión de los ventiladores. Además,
por ser isotónicas, el riesgo de flebitis o trombosis venosas
Inicialmente los ácidos grasos de cadena larga (AGCL) es menor (7), haciendo posible su administración conjunta
fueron utilizados con el fin de prevenir la deficiencia de con aminoácidos y glucosa por vía periférica, excluyendo
ácidos grasos esenciales (1, 2). Posteriormente, se ha es- los riesgos de una canulación central.
quematizado su formulación en los diferentes esquemas de
Una ventaja muy importante es la de promover el eflujo
de colesterol de las placas de arterioesclerosis (8). Más re-
cientemente se ha demostrado un mecanismo estimulante
Doctor Erix Bozón Martínez, Prof. de la Fac. de Med. U. in vitro sobre las células asesinas (9), circunstancia muy
Na!., Jefe de la Unidad de Nutrición y Metabolismo del favorable en ancianos con enfennedad arterioesclerótica y
Hosp. San Juan de Dios, Bogotá, Colombia. cáncer.

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Con el tiempo se han identificado efectos desfavorables, les en el síndrome diabético hiperosmolar (2), su uso es-
desventajas y complicaciones de los ácidos grasos de ca- taría limitado en diabéticos con acidosis (11). La infusión
dena larga. Por ejemplo, las emulsiones de aceites vege- de AGCM determina un incremento de la oxidación y del
tales parecen ser metabolizadas lentamente en situaciones flujo de leucina, denotando catabolismo proteico (23) y,
de estrés (10) igual que en los niños, y requieren carnitina por lo tanto, algunas limitaciones en pacientes hipercata-
para su oxidación (11). Además, son reesterificados y al- bólicos. La infusión del TGCM trioctanoin en perros a
macenados como triglicéridos en otros tejidos, particular- dosis de 26, 35 Y 44 mmol/kg/min estuvo asociada con
mente en el hígado (10), disminuyendo su potencial in- hipotonía, somnolencia, lactoacidemia y ondas lentas en
mediato de disponibilidad energética. Durante el estrés se los electroencefalogramas. Estos cambios tóxicos guar-
movilizan los ácidos grasos endógenos, pero paralelamente daron relación con las dosis administradas (24). Cuando la
está disminuida su capacidad de oxigenación (12), resul- masa hepática está reducida, como en la cirrosis, la
tando hipertrigliceridemia y eventualmente estados de pan- concentración de CgO aumenta en la sangre y ello obedece
creatitis o coagulopatías. Los triglicéridos almacenados en a que su aclaramiento por el hígado está disminuido. Por
el hígado, son trasportados como Iipoproteínas de muy ba-
otra parte, la hipoalbuminemia asociada a la cirrosis deter-
ja densidad (VLDL) a los depósitos de grasa, conformán-
mina un incremento en los TGCL plasmáticos no ligados a
dose un ciclo fútil, el cual incrementa el daño metabólico
la albúmina con difusión pasiva a través de las membranas
haciendo inefectiva la oxidación de los AGCL (12).
celulares (25). En estados cirróticos, parece que existe una
alteración de la energía suplida al cerebro y los TGCM
Por otra parte, administrados en cantidades superiores a 3 podrían estar contraindicados (11).
gr/kg/día por más de 3 semanas, se ha infonnado estea-
tosis hepática, inflamación periportal, proliferación de con-
Para obviar las desventajas de los AGCL y de los AGCM
ductillos biliares, ictericia colestática (13-15) y disminu-
administrados aisladamente, las emulsiones combinadas de
ción de la capacidad de difusión pulmonar en hombres sa-
ambos ofrecen una alternativa muy atractiva. La con-
nos. También se han investigado en modelos in vitro y en
centración por partes iguales de TGCL y TGCM resultó en
condiciones clínicas, la acción de los AGCL sobre el sis-
una fuente calórica mayor que cantidades isocalóricas de
tema inmunológico, y aun cuando los resultados no son AGCL administrados al 100% o en concentraciones de
constantes (9), se ha descrito un bloqueo del sistema re- 25% de AGCM y 75% de AGCL, administrados en perros
ticuloendotelial, interferencia con la inmunidad celular, di- de acuerdo con los siguientes criterios: cinética de elimi-
ficultad en el aclaramiento de partículas, incluyendo bac- nación acelerada, producción aumentada de cuerpos cetó-
terias, inhibición de la fagocitosis y de la síntesis de Cz y nicos, falta de acumulación en el hígado y no interferencia
disminución de la capacidad bactericida y de la Iinfopro- en el metabolismo del ácido Iinoleico (26). En otro estudio
liferación (16-18). realizado en pacientes intervenidos para cirugía electiva, la
administración al 50% de TGCM y TGCL fue más rápi-
El aclaramiento de los triglicéridos exógenos contenidos damente aclarada de la circulación que una solución iso-
en los quilomicrones del plasma y en las partículas de calórica de AGCL (27). En perros, la mezcla en volúme-
VLDL, no es efectivo debido a la acción demorada de la nes 3:1 AGCM:AGCL mantuvo las albúminas y las pro-
lipoproteinJipasa durante el estrés (12), lo que incrementa teínas del plasma las cuales disminuyeron cuando se ad-
la hiperlipidemia, excede la capacidad oxidativa y acentúa ministró solamente AGCL sugiriendo un efecto ahorrador
el déficit de energía disponible como triglicérido. Nume- de proteínas en los AGCM componentes de la mezcla
rosos estudios han demostrado que con AGCL se forma (28).
una Iipoproteína anormal caracterizada por incremento de
los fosfolípidos y del colesterol libre, con descenso de las El remplazo de AGCL con AGCM en un equivalente al
proteínas (10). El origen, metabolismo y efectos potencial- 75% de los requerimientos calóricos no proteicos en cer-
mente dañinos de la Iipoproteína X debe ser precisado en dos quemados, resultó en una disminución del secuestro de
detalle. bacterias en el pulmón y restauró a lo normal la toma de
bacterias en el hígado y en el bazo. En cambio, cuando se
¿Los ácidos grasos de cadena media (AGCM) poseen ven- le comparó con soluciones que contenían el 75% del re-
tajas similares a las observadas con su administración querimiento calórico no proteico como AGCL, se encontró
enteral? una sobrecarga del sistema retículoendotelial y un incre-
mento del secuestro bacteriano pulmonar en animales nor-
Numerosos estudios clínicos han comparado los efectos males y quemados. En niños, cuando una mezcla de
ventajosos de los primeros, como los siguientes: a) no AGCM y AGCL fue comparada a una infusión de AGCL,
pueden ser almacenados y por lo tanto están listos para se observó un aumento significativo de C3 y C4, sugirien-
una oxidación del 100%, produciendo un efecto energético do activación de macrófago (28). En conclusión, las emul-
explosivo (20); b) no requieren carnitina para su oxidación siones de TGCL y TGCM han demostrado su eficacia co-
y entran rápidamente a la mitocondria. Tampoco son signi- mo fuente energética en el posoperatorio (29) y el poli-
ficativamente incorporados al sistema hepático de síntesis trauma (30) por su efecto ahorrador de nitrógeno. Además,
de Iípidos (2). Sin embargo, no proveen ácidos grasos tienen un efecto importante estructural de Iípidos. Desde
esenciales y al oxidarse rápidamente, producen grandes que ambos pueden coexistir en la misma molécula de tri-
cantidades de cuerpos cetónicos y aunque pueden ser úti- glicéridos, es un hecho el potencial para fabricar Iípidos

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cularidad es sostenida por estudios que demuestran cómo En perspectiva, los AGCC, y sus precursores (fibra fer-
ratas diabéticas con quetogénesis importante y con niveles mentable o almidones resistentes) y sus metabolitos (cuer-
altos de cuerpos cetónicos (70, 73) tienen hipertrofia de la pos cetónicos), pueden ser utilizados en casi todas las si-
mucosa intestinal (75, 77) Y cómo las infusiones intrave- tuaciones en las cuales han sido propuestos los ácidos gra-
nosas de cuerpos cetónicos inhiben la atrofia de la mucosa sos de cadena media (104). Una ventaja potencial de usar
cuando se usa la nutrición parenteral (78). AGCC y cuerpos cetónicos, es que éstos son solubles en
agua y pueden administrarse como ácidos libres o como
Uso potencial de AGCC sales en los límites fisiológicos de carga de ácidos y sales.
Igual que los AGCM, los AGCC y los cuerpos cetónicos
La mayoría de las fórmulas entera les poseen polisacáridos pueden suministrarse a anÍIDales como monoglicéridos so-
digeribles pero escasa o ninguna cantidad de fibra. Se ha
lubles en agua (105); administrados en esta forma, no han
demostrado que las dietas enterales libres de fibra inducen ocasionado efectos adversos (monoacetato y monobutirin),
a la atrofia del colon y del intestino delgado distal (79, 83) aportando hasta el 70% de las calorías no proteicas (78,
Y la nutrición parenteral total (NPT) induce a la atrofia en
106, 108); también pueden darse como triglicéridos. Uni-
todo el tracto intestinal.
camente el triacetín (glicerol triacetato) es un triglicérido
soluble en agua (109); su infusión intravenosa no ha te-
En pacientes con tracto gastrointestinal funcionante y quie- nido efectos adversos aparentes sobre el metabolismo del
nes reciben una fórmula definida como dieta, la adición de Ca o del fosfato ni toxicidad demostrable (110, 111).
fibra altamente fermentable, como por ejemplo pectina,
previene la atrofia del colon y del intestino delgado distal En síntesis, la extensa revisión bibliográfica del tema, en
o hace reversible la atrofia asociada a la dieta sin fibra la cual debemos destacar las publicaciones de Rombeau
(68, 80, 82). La diarrea ocurre en un 60% de los pacientes (112), Settle (113) y Campos (114), nos abre un nuevo
que reciben régimen enteral con fibra (88, 89). Se ha de- panorama en las posibles indicaciones de los AGCC en
mostrado que al agregar pectina a los regímenes enterales situaciones clínicas, como complemento o alternartiva de
libres de ella se previenen las deposiciones líquidas resul- apoyo nutricional.
tantes de la exclusiva ingestión de fibra por sujetos nor-
males; mejora la función colónica medida por pH y Posteriores estudios clínicos evaluarán el tiempo recomen-
electrolitos (Na y K) (90). El proceso de fermentación de dado de administración, su uso en NPT y en circunstancias
la fibra en el colon y la liberación de AGCC y su clínicas complejas tales como insuficiencia hepática, renal,
absorción, representan un potencial significativo de una cardíaca, respiratoria, diabetes y sepsis.
fuente calórica alternativa que puede representar un 30% o
más del aporte calórico (32, 91). En pacientes con intes-
tino disminuido en su capacidad de absorción pero con un ABSTRAeT
colon normal, sometidos a dietas enterales, el seguimiento
calórico puede lograrse administrando fibra. Long chain fatty acids are isotonic, providing high calorie
content (9 kcal/gram). They prevent essential fatty acid
El reposo intestinal absoluto o relativo como modalidad deficiency and may be administered peripheraliy together
terapéutica, indicado en pacientes con enfermedad Ílltes- with aminoacids and glucose. Among their unfavorable
tinal o en posoperatorio o en casos de resecciones intes- metabolic effects it should be pointed out that they need
tinales, priva a la mucosa intestinal de sus sustratos pre- carnitine for their oxidation and that they metabolize
feridos y condiciona la atrofia intestinal. En varios mo- slowly in stress situationso AIso, blockade of the reticu-
delos animales la adición de pectina a dietas entera les li- loendothelial system has been reported in in vitro models
bres de fibra, ha facilitado la cicatrización y la resistencia and doses in excess of 3 g have been associated with liver
a la tensión de anastomosis colónica (92), efectos favora- steatosis and reduced capacity of lung diffusion in healthy
bles en colitis inducidas químicamente (93) y en readap- meno
tación intestinal luego de resecciones masivas (94) y sín-
dromes de intestino corto (95). Medium chain fatty acids do not require carnitine for their
oxidation and they penetra te promptly in the mitochon-
Otra ventaja adicional es el mantenimiento de la micro- dria, but they do not prevent essential fatty acid deficien-
flora normal (96) la cual protege de colonización por bac- cy.
terias patógenas (97) y la tras locación bacteriana desde el
tracto gastrointestinal (98)0 Short chain fatty acids are metabolized in the cecum with
production of acetic acid, propionic acid and butyric acido
La provisión de nutrientes enterales no siempre es posible, The latter is the main substrate of the colonocyte. In addi-
aunque los nutrientes intraluminales sean más tróficos para tion, short chain fatty acids stimulate sodium and water
la mucosa intestinal (84, 89, 101). El suministro de los absorption by the colon, exert a trophic action in the bo-
sustratos oxidativos preferidos por la mucosa intestinal wel and promote healing. They are water-soluble and they
(AGCC, cuerpos cetónicos o glutamina) en soluciones de may be administered as free acids or as salts. Additional-
NPT, ha demostrado que puede inhibir la atrofia de la mu- ly, they could be given as complementary calorie input.
cosa intestinal asociada a la administración de la NPT en Further studies are needed to demonstrate their potential
animales. clinical uses.

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 Acmos ORASOS DE CADENA CORTA

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