E L LUGAR EN TERAPÉU T ICA DE ...

Nutrición enteral polimérica en la enfermedad inflamatoria intestinal: cuándo y cómo

El lugar en terapéutica de...

E. Cabré Gelada

Nutrición enteral polimérica en la

enfermedad inflamatoria intestinal:
cuándo y cómo
EDUARD CABRÉ GELADA
Servicio de Aparato Digestivo. Hospital Universitari Germans Trias i Pujol. Badalona. Barcelona. España.

La enfermedad inflamatoria intestinal (EII) puede favorecer Soporte nutricional artificial en la

el desarrollo de malnutrición energeticoproteica (MEP) y dé- enfermedad inflamatoria intestinal
ficits de micronutrientes por diversos motivos (tabla 1)1. Los
trastornos nutricionales se observan tanto en la colitis ulcero- En general, y al igual que en otras situaciones clínicas, el uso
sa (CU), como en la enfermedad de Crohn (EC), aunque son de soporte nutricional artificial en la EII está indicado cuan-
más frecuentes en esta última, e influyen negativamente en el do el estado nutricional no se puede mantener de forma ade-
curso de la enfermedad (tabla 2). La MEP empeora el estado cuada mediante la dieta oral convencional. En este caso, la
general, favorece el desarrollo de complicaciones y retrasa el nutrición enteral con dietas-fórmula químicamente definidas
cierre de fístulas o la cicatrización de las heridas. Además, en suele ser la técnica de elección, ya sea como suplemento de la
la medida en que diversos micronutrientes están implicados dieta normal (nutrición enteral parcial) o en forma de nutri-
en procesos metabólicos relacionados con la respuesta infla- ción enteral total. En ambos casos, la nutrición enteral puede
matoria, los déficits nutricionales pueden empeorar el propio administrarse por vía oral, a través de sonda de alimentación
proceso inflamatorio y la lesión intestinal. Asimismo, la pro- o mediante otro sistema de acceso digestivo (gastrostomía,
visión de un soporte nutricional adecuado, además de mejorar yeyunostomía). La elección de una dieta-fórmula particular
el estado nutricional, puede influir positivamente en la res- debe basarse en los principios básicos de fisiología digestiva y
puesta inmunitaria, y así ejercer un efecto antiinflamatorio en de nutrición. En casos extremos, cuando no es posible subve-
el intestino. En consecuencia, además de los fármacos y la ci- nir a las necesidades energeticoproteicas mediante nutrición
rugía, la nutrición se ha convertido en un componente impor- enteral, está indicada la nutrición parenteral. En algunos pa-
tante del tratamiento individualizado de la EII, ya sea para cientes debe considerarse la necesidad de nutrición artificial
prevenir o revertir los trastornos nutricionales asociados a ella (enteral o parenteral) a domicilio.
o, en determinadas circunstancias (en la EC), como trata- Por tanto, son candidatos a recibir un soporte nutricional arti-
miento primario de la enfermedad. ficial: a) los pacientes con malnutrición grave puesta de mani-
fiesto por la alteración de los parámetros nutricionales; b) los
pacientes con malnutrición moderada que no realizan una in-
gesta oral adecuada, ya sea por anorexia, aumento de los re-
querimientos nutricionales, presencia de malabsorción/mal-
Puntos clave digestión o aumento de las pérdidas proteicas intestinales, y
c) los pacientes que, aun presentando un estado nutricional
Las indicaciones de nutrición artificial en la
normal o casi normal en la evaluación inicial, es muy probable
enfermedad inflamatoria intestinal (EII) son la que, por la gravedad del brote, desarrollen MEP a corto plazo.
malnutrición grave y/o la imposibilidad de cubrir las Como se ha dicho, en todas estas situaciones, la nutrición en-
necesidades nutricionales con alimentos convencionales teral es el tipo de soporte nutricional de primera elección,
y/o los brotes graves de la enfermedad. siempre que haya un tracto gastrointestinal accesible y, al me-
A menos que haya una contraindicación absoluta, nos en parte, funcionante. A continuación, se desarrollan algu-
la nutrición enteral es la modalidad de soporte nos de estos aspectos por separado para la CU y la EC.
nutricional artificial de elección en la EII.

La inmensa mayoría de pacientes con EII toleran Soporte nutricional artificial

bien las dietas poliméricas (sin hidrolizar). en la colitis ulcerosa
La nutrición enteral (elemental o polimérica) tiene Se recomienda iniciar un soporte nutricional artificial en los
un efecto terapéutico primario en la enfermedad de
pacientes con brotes de CU con actividad grave, sobre todo si
Crohn (no en la colitis ulcerosa) activa, cuyo mecanismo
está por dilucidar. se prevé la necesidad de tratamiento quirúrgico a corto plazo,
o si hay MEP asociada. Tradicionalmente, estos pacientes se
trataban con nutrición parenteral total con objeto de mante-

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ner el intestino “en reposo”. Sin embargo, hoy día se sabe que Por todo ello, tiene especial interés un estudio controlado en
no hay evidencia científica para justificar el “reposo intestinal” el que se comparó nutrición enteral y nutrición parenteral co-
en pacientes con brotes graves de CU. Dos estudios controla- mo único soporte nutricional en pacientes con un brote grave
dos realizados en pacientes con brotes de actividad grave, tra- de CU, tratados con dosis plenas de corticoides3. No se obser-
tados con corticoides, demostraron que el “reposo intestinal” varon diferencias en el curso clínico ni en el número de pa-
mediante nutrición parenteral total no influía el curso clínico, cientes en los que fracasó el tratamiento esteroideo y requirie-
en comparación con la dieta oral convencional2. A pesar de ron cirugía. Sin embargo, el número de infecciones en el
ello, es indiscutible que la nutrición parenteral promueve la postoperatorio y de complicaciones relacionadas con la nu-
ganancia de peso y restaura, parcialmente, la función del mús- trición artificial fueron significativamente superiores con
culo esquelético respiratorio y periférico en estos pacientes. nutrición parenteral total que con nutrición enteral total.
Esto es importante en pacientes que, con frecuencia, requeri- Estos resultados indican que la nutrición enteral puede ad-
rán tratamiento quirúrgico, con vistas a disminuir la morbili- ministrarse en pacientes con CU grave sin que esto empeore
dad postoperatoria. Por otro lado, la nutrición enteral total el curso clínico de la enfermedad y, además, es bien tolerada y
parece ser más eficaz que la dieta oral para prevenir la malnu- se asocia a un número menor de complicaciones sépticas de la
trición en estos pacientes. cirugía, en comparación con la nutrición parenteral.
Por tanto, a menos que se intolere o haya una contraindica-
ción absoluta (tabla 3), la nutrición enteral es la modalidad de
nutrición artificial en la CU.
Tabla 1. Factores etiológicos que contribuyen al desarrollo de
malnutrición energeticoproteica en la enfermedad inflamatoria
intestinal Soporte nutricional artificial
en la enfermedad de Crohn
El soporte nutricional artificial, enteral o parenteral, es la úni-
Colitis Enfermedad ca forma de mantener el estado nutricional en algunos pa-
ulcerosa de Crohn

Déficit de ingesta
Anorexia relacionada + + Tabla 2. Consecuencias de los déficits nutricionales
con la inflamación en la enfermedad inflamatoria intestinal
Dietas restrictivas + +
Ayuno terapéutico + +
Obstrucción intestinal – + Inmunodepresión
Afectación del tracto – + Dificultades en los procesos de reparación tisular
digestivo superior Hipoplasia vellositaria intestinal (autoperpetuación de la
Intolerancia digestiva + + malnutrición)
a medicamentos Disrupción de la barrera mucosa intestinal (incremento de
(sulfasalazina, 5-ASA, la translocación bacteriana intestinal)
metronidazol)
Retraso de crecimiento y de maduración sexual (niños y
Incremento del metabolismo adolescentes)
Inflamación + + Enfermedad metabólica ósea
Complicaciones infecciosas + + Déficit del transporte plasmático de fármacos
Tratamiento esteroideo + + Incremento del riesgo quirúrgico
Disminución de la defensa antioxidante
Pérdidas proteicas intestinales
Hiperhomocisteinemia y aumento del riesgo trombótico
Inflamación/ulceración + +
(complejo B)
de la mucosa
Hipogonadismo, alopecia, erupción cutánea (déficit de
Fístulas – +
cinc)
Afectación del drenaje – +
Anemia
linfático mesentérico
Incremento de la morbimortalidad
Malabsorción
Diarrea – +
Inflamación de la mucosa – + Tabla 3. Contraindicaciones de la nutrición enteral
intestinal
Resecciones intestinales – +
Sobrecrecimiento – + Megacolon tóxico
bacteriano intestinal Obstrucción intestinal completa
Afectación del drenaje – + Perforación intestinal
linfático mesentérico Íleo paralítico
Malabsorción de – + Hemorragia gastrointestinal masiva
sales biliares
Fístulas medioyeyunales de débito alto

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cientes con EC extensa o complicada. La simplicidad de su también como tratamiento “primario” de la enfermedad. Se-
uso, su menor coste y la menor frecuencia de complicaciones gún este concepto, el tratamiento nutricional sería una forma
inherentes a la técnica ha hecho que la nutrición enteral sea el de evitar o disminuir el uso de corticosteroides u otros fárma-
tipo de soporte nutricional más utilizado en estos pacientes. cos inmunomoduladores, ninguno de los cuales está exento
Como en el caso de la CU, se ha demostrado que el “reposo de efectos secundarios potencialmente graves. Desgraciada-
intestinal” es innecesario en la EC, incluso en casos con fístu- mente, no hay ningún indicio en la bibliografía que indique
las o masa inflamatoria4. Como en el caso de la CU, salvo in- que esta hipótesis sea cierta en la CU. No así en la EC.
tolerancia manifiesta o contraindicación (tabla 3), la nutrición Aunque, de los múltiples estudios controlados que se han
enteral es preferible a la parenteral. efectuado, 4 metaanálisis han concluido que los corticoides
Los pacientes con múltiples estenosis intestinales, que requie- son significativamente más efectivos que la nutrición enteral
ren una dieta sin residuos estricta, pueden necesitar nutrición para inducir la remisión de la EC activa5-8, la tasa global de
enteral a domicilio para mantener un aporte energeticoprotei- respuesta a la nutrición enteral total es del 60%, una cifra muy
co correcto. En estos casos, está indicada la administración de superior a la respuesta esperada con placebo (alrededor de un
suplementos orales bebidos, o en casos más graves, la adminis- 20-30%). Estas cifras deben analizarse con cierta cautela, ya
tración de nutrición enteral a través de una gastrostomía en- que no hay ningún estudio que compare directamente la nu-
doscópica percutánea. Por otro lado, los casos con múltiples trición enteral con el placebo, entre otras razones porque no
resecciones y síndrome de intestino corto pueden requerir el se sabe qué composición debería tener una “dieta placebo” en
uso combinado a domicilio de nutrición parenteral total (para estas circunstancias. Por otro lado, en los metaanálisis citados,
subvenir las necesidad nutricionales) y nutrición enteral (pa- los pacientes a los que se retiró de los diferentes estudios, de-
ra promover la adaptación de intestino residual). bido a intolerancia a las dietas, se consideraron como “fallo de
En la EC, la nutrición enteral podría ejercer un efecto tera- tratamiento” en el análisis por intención de tratar.
péutico específico que permita su utilización como “trata- En este sentido, el análisis combinado de los estudios contro-
miento primario” de la enfermedad. Este aspecto se discute lados y de las series amplias no controladas, tras excluir los
más adelante. pacientes retirados por falta del cumplimiento terapéutico, o
por intolerancia a la dieta o a la sonda de nutrición enteral,
Elección de la dieta-fórmula de nutrición enteral proporciona resultados interesantes9. La tasa de media de re-
en la enfermedad inflamatoria intestinal misión en estos pacientes “cumplidores con la dieta” es del
79% para las dietas elementales, y del 70% para las dietas po-
En general, se recomienda el uso de dietas con proteína ente- liméricas. Estos datos apoyan el concepto de que la nutrición
ra (dietas poliméricas), que la inmensa mayoría de pacientes enteral puede ser un tratamiento efectivo cuando se tolera
con EII tolera bien. Las dietas a base de aminoácidos o pépti- bien y deberían promover la realización de nuevos estudios
dos son hiperosmolares, lo cual limita la cantidad que se pue- controlados en la EC activa.
de administrar sin originar diarrea, por lo que el aporte nitro-
genado puede ser insuficiente. Por consiguiente, estas dietas Mecanismo de acción terapéutica
sólo están indicadas si la función intestinal está gravemente
afectada, como puede ocurrir en algunos pacientes con EC Sea como fuere, la variabilidad en la tasa de remisión entre los
muy extensa o con amplias resecciones, o si la dieta poliméri- diferentes estudios indica que no todas las dietas son igual-
ca con proteína entera se tolera mal. mente eficaces en inducir la remisión. No se conocen con
El posible papel proinflamatorio de la grasa de la dieta es un precisión los mecanismos por los que la nutrición enteral
punto de especial interés en la investigación científica actual ejerce su acción terapéutica primaria. La hipótesis inicial de
sobre el papel de la dieta en la EII. Como se comenta más que las dietas elementales (basadas en aminoácidos libres) se-
adelante, parece poco aconsejable –a partir de los conoci- rían particularmente efectivas, en virtud de su baja antigenici-
mientos actuales– el uso de dietas enterales con un contenido dad, se ha rebatido con los resultados de los metaanálisis de
alto en grasas y/o aquellas en las que la fuente lipídica sean, los estudios controlados que han comparado las dietas ele-
de forma predominante, los aceites de semillas (girasol, maíz, mentales frente a no elementales (p. ej., peptídicas o con pro-
cártamo). teína entera)4,6,8, que demostraron que ambos tipos de dietas
La fuente de hidratos de carbono en la mayoría de las dietas eran igualmente eficaces en inducir la remisión. El papel de
enterales son las maltodextrinas o los polímeros de glucosa. modificaciones más específicas de la fuente nitrogenada de las
No se aconsejan las dietas con lactosa o con un contenido ele- dietas apenas se ha investigado. Sólo se ha publicado un estu-
vado en sacarosa, u otros disacáridos, debido al riesgo de in- dio con pocos pacientes, en el que no se pudo demostrar que
ducir diarrea. Por otro lado, no hay datos que apoyen el uso la adición de glutamina incrementara la tasa de remisión10.
de dietas enriquecidas con fibra dietética en la EII activa. Por otro lado, hay datos en la bibliografía que indican que el
tipo de grasa de las dietas puede ser importante. Así, se ha in-
Nutrición enteral como tratamiento dicado que cambios cuantitativos o cualitativos en la fuente
primario de la enfermedad de Crohn lipídica podrían modificar la síntesis de eicosanoides y algu-
nos mecanismos inmunomoduladores, lo cual influye en la
La interacción estrecha entre inflamación intestinal y trastor- evolución de la enfermedad. En general, se admite que las
nos nutricionales en la EII abonó la idea que el soporte nutri- dietas bajas en lípidos son potencialmente más efectivas que
cional podría ser útil no sólo como tratamiento adyuvante pa- las que contienen una cantidad de grasa normal o alta. Sin
ra mejorar el estado nutricional de estos pacientes, sino embargo, este aspecto se ha abordado en el metaanálisis más

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reciente8, sin que se hayan encontrado diferencias significati- Bibliografía

vas. Más controversia suscita aún el papel que la composición
en ácidos grasos de la grasa de la dieta pueda tener en el efec-
to terapéutico primario de la nutrición enteral. El análisis de
la composición lipídica de las dietas empleadas en los prime-
ros estudios controlados indicó que las dietas basadas en acei-
te de oliva (rico en ácido oleico) serían superiores a las basa- • Importante •• Muy importante

das en aceites de semillas (ricos en ácido linoleico, precursor ■ Ensayo clínico controlado
esencial de eicosanoides proinflamatorios)11. Sin embargo, es- ■ Metaanálisis
ta hipótesis no pudo demostrarse en un estudio controlado 1. Cabré E, Gassull MA. Nutrición en la enfermedad inflamatoria intestinal. En: Gil
que comparó 2 dietas idénticas que sólo diferían en la com- A, Álvarez J, García de Lorenzo A, Montejo JC, Planas M, editores. Tratado de
posición (no en la cantidad) de su fuente lipídica: la dieta rica nutrición (Vol. 4. Nutrición Clínica). Madrid: Grupo Acción Médica; 2005. p.
881-906.
en ácido linoleico fue significativamente más eficaz que la ba- ■•
2. McIntyre PB, Powell-Tuck J, Wood SR, Lennard-Jones JE, Lerebours E,
sada en ácido oleico12. Con todo, este estudio vino a corrobo- Hecketsweiler P, et al. Controlled trial of bowel rest in the treatment of severe
acute colitis. Gut. 1986;27:481-5.
rar que la composición lipídica de la dieta es un factor clave ■•
3. González-Huix F, Fernández Bañares F, Esteve Comas M, Abad Lacruz A,
para explicar el efecto terapéutico primario de la nutrición Cabré E, Acero D, et al. Enteral versus parenteral nutrition as adjunct therapy in
acute ulcerative colitis. Am J Gastroenterol. 1993;88:227-32.
enteral en la EC, pero se está lejos de conocer cuál es la com- ■•
4. Greenberg GR, Fleming CR, Jeejeebhoy KN, Rosenberg IH, Sales D, Tre-
posición óptima. maine WJ. Controlled trial of bowel rest and nutritional support in the manage-
ment of Crohn’s disease. Gut. 1988;29:1309-15.
■•
5. Fernández Bañares F, Cabré E, Esteve Comas M, Gassull MA. How effective
is enteral nutrition in inducing clinical remission in active Crohn’s disease? A me-
Indicaciones de la nutrición enteral ta-analysis of the randomized clinical trials. JPEN J Parenter Enteral Nutr.
1995;19:356-64.
como tratamiento primario en la EC
■•
6. Griffiths AM, Ohlsson A, Sherman PM, Sutherland LR. Meta-analysis of en-
teral nutrition as a primary treatment of active Crohn’s disease. Gastroenterology.
La nutrición enteral estaría indicada como tratamiento pri- 1995;108:1056-67.
mario de la EC, sobre todo en los pacientes con contraindica- ■•
7. Messori A, Trallori G, D’Albasio G, Milla M, Vannozzi G, Pacini F. Defined-
formula diets versus steroids in the treatment of active Crohn’s disease. A meta-
ciones al tratamiento esteroideo. Entre éstas cabe destacar los analysis. Scand J Gastroenterol. 1996;31:267-72.
brotes de actividad en pacientes con osteoporosis marcada, y ■ ••
8. Zachos M, Tondeur M, Griffiths AM. Enteral nutritional therapy for indu-
cing remission in Crohn’s disease. Cochrane Database Syst Rev.
en niños y adolescentes en fase de crecimiento. El efecto be- 2007;1:CD000542.
9. Gassull MA. New insights in nutritional therapy in inflammatory bowel disease.
neficioso de la nutrición enteral intermitente o cíclica para Clin Nutr. 2001;20(Suppl 1):113-21.
mejorar el crecimiento en estos pacientes es claro13,14. La im- ■
10. Akobeng AK, Miller V, Stanton J, Elbadri AM, Thomas AG. Double-blind ran-
domized controlled trial of glutamine-enriched polymeric diet in the treatment of
portancia de la nutrición enteral como tratamiento primario active Crohn’s disease. J Ped Gastroenterol Nutr. 2000;30:78-84.
frente a esteroides en niños se ha puesto de manifiesto de for- 11. Fernández Bañares F, Cabré E, González-Huix F, Gassull MA. Enteral nutrition
as primary therapy in Crohn’s disease. Gut. 1994;35(Suppl1):S55-S59.
ma particular en un metaanálisis de los estudios exclusiva-
mente pediátricos, que muestra que la nutrición enteral es tan ■
12. Gassull MA, Fernández-Bañares F, Cabré E, Papo M, Giaffer MH, Sánchez-
Lombraña JL, et al. Fat composition may be a clue to explain the primary thera-
peutic effect of enteral nutrition in Crohn’s disease: results of a double blind ran-
efectiva como los esteroides en la inducción de la remisión15. domised multicentre European trial. Gut. 2002;51:164-8.
Sin embargo, como se comenta en un editorial que lo acom- ■
13. Belli DC, Seidman E, Bouthillier L, Weber AM, Roy CC, Pletincx M, et al. Ch-
ronic intermittent elemental diet improves growth failure in children with Crohn’s
paña16, esta conclusión puede estar sesgada por la inclusión disease. Gastroenterology. 1988;94:603-10.
en el análisis de estudios con muy pocos pacientes y tasas de ■
14. Aiges H, Markowitz J, Rosa J, Daum F. Home nocturnal supplemental nasogastric
feedings in growth-retarded adolescents with Crohn’s disease. Gastroenterology.
remisión excepcionalmente altas. 1989;97:905-10.
■•
15. Heuschkel RB, Menache CC, Megerian JT, Baird AE. Enteral nutrition and
corticosteroids in the treatment of acute Crohn’s disease in children. J Ped Gas-
troenterol Nutr. 2000;31:8-15.
16. Griffiths AM. Enteral nutrition: The neglected primary therapy of Crohn’s disea-
se. J Ped Gastroenterol Nutr. 2000;31:3-5.

Bibliografía recomendada
Cabré E, Gassull MA. Nutrición artificial. En: Ponce García J, editor. Lochs H, Dejong CHC, Hammarqvist F, Hébuterne X, León-Sanz M, Schütz
Tratamiento de las enfermedades gastroenterológicas. 2.ª ed. Barcelona: T, et al. ESPEN guidelines on enteral nutrition: Gastroenterology. Clin
Asociación Española de Gastroenterología, SCM SL; 2006. p. 455-64. Nutr. 2006;25:260-74.

En este capítulo, el lector encontrará una guía terapéutica de Esta es la guía clínica elaborada por consenso de un panel de
uso de la nutrición artificial –parenteral y enteral– en las expertos de la European Society for Parenteral and Enteral
enfermedades digestivas, con los conceptos generales sobre el Nutrition (ESPEN), y según las directrices de la medicina
uso y la elección de las diferentes modalidades nutricionales. basada en la evidencia en el empleo de nutrición enteral en
enfermedad gastrointestinal, fundamentalmente enfermedad
Gassull MA, Cabré E. Nutrición y enfermedad inflamatoria intestinal. En: inflamatoria intestinal y síndrome de intestino corto.
Gassull MA, Gomollón F, Hinojosa J, Obrador A, editores. Enfermedad
inflamatoria intestinal. 3.ª ed. Madrid: Arán Ediciones, SL; 2007. p. 497- Zachos M, Tondeur M, Griffiths AM. Enteral nutritional therapy for
507. inducing remission in Crohn’s disease. Cochrane Database Syst Rev.
2007;1:CD000542.
Capítulo de muy reciente publicación donde, entre otros
aspectos, se describen los mecanismos de malnutrición en la Es el metaanálisis más reciente y detallado –con diversos
enfermedad inflamatoria intestinal y, sobre todo, se discuten con análisis de subgrupos, análisis de sensibilidad según diferentes
más detalle los mecanismos potenciales del efecto terapéutico criterios, etc.– sobre el papel de la nutrición enteral como
primario de la nutrición enteral en la enfermedad de Crohn. tratamiento primario de la enfermedad de Crohn.

GH CONTINUADA. MAYO-JUNIO 2008. VOL. 7 N.o 3 127