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    RUC: 20100207941 Factura Electrónica F910-6353

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    cynthiabellidoamaro
    Este documento incluye una factura electrónica, una liquidación de facturación y una orden de atención médica de la Clínica Arequipa para una paciente. La factura es por una consulta ambulatoria de S/70.80 a RIMAC S.A. por los servicios médicos brindados a la paciente ARANTZA ISABEL OSPINA CASTAÑEDA. La liquidación y orden de atención proporcionan más detalles sobre la paciente, el médico y los servicios cubiertos por el seguro médico.

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    Este documento incluye una factura electrónica, una liquidación de facturación y una orden de atención médica de la Clínica Arequipa para una paciente. La factura es por una consulta ambulatoria de S/70.80 a RIMAC S.A. por los servicios médicos brindados a la paciente ARANTZA ISABEL OSPINA CASTAÑEDA. La liquidación y orden de atención proporcionan más detalles sobre la paciente, el médico y los servicios cubiertos por el seguro médico.

    Título original

    20100207941_01_F910_6353

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    CLINICA AREQUIPA SA

    CLINICA AREQUIPA
    Domicilio Esq.Pte.Grau/av.Bolognesi Nro. S/n - Cercado -
    Físcal: AREQUIPA - AREQUIPA - YANAHUARA
    RUC : 20100207941
    FACTURA
    Teléfonos: 599000 ELECTRÓNICA
    F910-6353
    Sucursal:
    Teléfonos: 6105050

    Cliente: RIMAC S.A. ENTIDAD PRESTADORA DE SALUD


    Dirección: CAL.EL PARQUE NRO. 149 INT. PIS2 URB. JARDIN
    RUC: 20414955020
    Fecha Emisión: 09-11-2023 Moneda: SOLES
    Fecha Vencimiento: 09-12-2023

    Paciente: OSPINA CASTAÑEDA , ARANTZA ISABEL Historia Clínica: 408403


    DNI Paciente 93373043 Orden de Atención: 0000485336
    Procedencia: Cía Seguro: RIMAC S.A. ENTIDAD PRESTADORA DE SALUD
    Cod Asegurado: 33772528 Cía Contratante: OFICINA DE NORMALIZACION PREVISIONAL ONP
    Co Pago Fijo: 0.00 CO Pago Variable: 100.00 %
    Cajero/Usuario: KARIN CIU: 8511

    Descripción UM Cantidad Precio Unitario Valor Unitario. Valor Total

    HONORARIOS UND 1 70.80 60.00 60.00

    Total Descuento Global: S/. .00


    Total Valor de Venta - Operaciones Gravadas: S/. 60.00
    Total Valor de Venta - Operaciones Inafectas: S/. .00
    Total Valor de Venta - Operaciones Gratuitas: S/. .00
    IGV (18%): S/. 10.80
    Importe Total : S/. 70.80

    Representación Impresa del Comprobate Electrónico


    SON : SETENTA Y 80/100 SOLES

    Registro: 1407060
    Tipo Atención: Ambulatoria

    Según R.S.257-2011-SUNAT hemos sido designados Agentes de Retención, no retener el 3% por IGV

    Empleadora: OFICINA DE NORMALIZACION PREVISIONAL ONP


    OA: 0000485336
    Liquidación: 00678004

    Autorizado para ser Emisor electrónico mediante la Resolución de Intendencia N° 0320050000777/SUNAT F910-0000006353
    Para consultar el comprobante ingresar a : http://fe.clinicarequipa.com.pe/fe/ Pag. 1 de 1
    VALIDO POR 7 DIAS
    LIQUIDACION - FACTURACION Página 1 de 1
    (DETALLE) Fecha 2023 - 11 - 13
    Hora 12 : 22 : 24

    Compañia : CLINICA AREQUIPA SA


    Unidad Negocio : CLINICA AREQUIPA SA
    0000485336
    Sucursal : CLINICA AREQUIPA SA Tipo Paciente : EPS
    Liquidación : 678004 Código OA : 0000485336
    Emp Resp Pago : 198294 RIMAC S.A. ENTIDAD PRESTADORA DE SALUD Fecha Vigencia : 02/11/2023 - 09/11/2023
    Emp. Usuaria : OFICINA DE NORMALIZACION PREVISIONAL ONP Asegurado : 33772528
    Paciente : OSPINA CASTAÑEDA , ARANTZA ISABEL HC : 408403
    Facturar a : RIMAC S.A. ENTIDAD PRESTADORA DE SALUD Titular : CASTAÑEDA ECHEVARRIA, MARIA ISABE
    Deducible : 0.00 Coaseguro: 100.00 %

    DESCRIPCION COD FECHA MEDICO CANT IMP IMP SUB IMP IMP CO. IMP CO. IMP. TOTAL
    SEGUS PARCIAL DSCT TOTAL G.N.C. FIJO VAR

    Atención Ambulatoria 60.00 0.00 60.00 0.00 0.00 0.00 60.00


    HONORARIOS

    CONSULTA AMBULATORIA MEDICO ESPECIALISTA


    500101 02/11/2023 BUSTAMANTE HAEBERLE
    1.00 60.00JOSE
    , SANTIAGO 0.00 60.00
    ALBERTO 0.00 0.00 0.00 60.00

    TOTAL HONORARIOS 60.00 0.00 60.00 0.00 0.00 0.00 60.00

    60.00 0.00 60.00 0.00 0.00 0.00 60.00

    TOTAL AFECTO 60.00


    TOTAL INAFECTO 0.00
    IGV 18% 10.80

    TOTAL 70.80
    *0000485336*
    CLINICA AREQUIPA SA
    ESQ.PTE.GRAU/AV.BOLOGNESI NRO. S/N
    ORDEN DE ATENCION MEDICA: 2349372856
    Datos de Paciente N° Asegurado: 33772528 Producto: PLANES MEDICOS

    Apellidos y Nombres: OSPINA CASTAÑEDA ARANTZA ISABEL Parentesco: HIJO NO INCAPACITADO

    Sexo: FEMENINO Edad: 0 Tipo Doc. DNI Doc. Identidad: 93373043

    Inicio Vigencia: 01/05/2023 N° Solicitud Origen: Fin Vigencia:

    Fecha Nacimiento: 27/04/2023 N° Decl. Accidente: Estado: VIGENTE

    Datos de Titular Estado Civil: SOLTERO

    Apellidos y Nombres: CASTAÑEDA ECHEVARRIA MARIA ISABEL N° Contrato/Poliza: E0029325

    Tipo Doc: DNI Doc. Identidad 40424525 Tipo Afiliacion: REGULAR Moneda: SOLES

    N° Plan: 106040 Plan Salud: PEAS Y COMPLEMENTARIO


    Contratante: OFICINA DE NORMALIZACION PREVISIONAL ONP
    las facturas y el informe médico correspondientes deberán remitirlos a
    nuestra Oficina Principal, de acuerdo al convenio establecido

    Fecha y Hora Autoriación: 202311021037


    FIRMA DEL AFILIADO
    Fecha y Hora Impresión: 13/11/2023 12:22:29
    Especialidad:

    COBERTURA AUTORIZADA
    Código Cobertura Restricciones Copago Fijo Copago Variable Fin Carencia Observación/Condiciones Esp.
    9003 CONTROL DEL NIÑO SANO - 1 AÑO Si 0 SOLES POR CUBIERTO AL
    ATENCION 100.00%

    Copagos Dif. Por Servicio TIPO 1: EXISTEN COPAGOS DIFERENCIAS PARA ESTOS PROCEDIMIENTOS
    Codigo Procedimiento Sexo Copago Fijo Copago Variable Frecuencia Tiempo(dias) Observaciones
    1 CONSULTAMEDICA 0 CUBIERTO AL 100% 0 0
    Observaciones del Asegurado

    Observaciones Adicionales

    PARA SER LLENADO POR EL MÉDICO TRATANTE

    ¿Qué sintomas y signos presenta el paciente?


    control niño sano

    Tiempo de Enfermedad no corresponde

    ¿Antecedentes? CIE 10 Descripción del Diagnóstico


    SI NO Z00.1 CONTROL DE SALUD DE RUTINA DEL NIÑO

    Nro. de Consultas :

    Fechas :

    ¿Ordeno Ud. interconsultas con especialistas? En caso afirmativo indicar :


    Nombre del Médico Especialidad Nro. Consultas Fechas
    ¿Ordeno usted exámenes complementarios y/o especializados? SI NO X
    ¿Cuáles?
    ¿Se practico algún procedimiento o intervención quirurjica en consultorio? SI NO X
    Proporcionar detalles:

    VISACIÓN EN EL PUNTO DE ATENCIÓN VISACIÓN DEL MEDICO TRATANTE

    Quienes firman y suscriben, certifican la autenticidad de los datos del presente: Nombre Médico BUSTAMANTE HAEBERLE , SANTIAGO CMP 24047
    formulario: correspondencia de la fotografia con el paciente atendido. veracidad del JOSE ALBERTO
    diagnóstico y correspondencia entre el diagnóstico y prescripción.

    ( firma y sello del punto de atención al paciente )


    ( firma y sello del Médico Tratante o Asistente del Médico Tratante )

    PARA SER LLENADO POR EL MÉDICO AUDITOR

    Cubierto : SI NO Auditado : En Base En Clinica Nombre :

    Motivo y/o Causa : Fecha : Firma y Sello :

    IMPORTANTE: La información suscrita es verídica. Las clínicas y los médicos tratantes están autorizados para

    *2349372856*
    proporcionar cualquier información del acto médico relacionado a la atención, como historias clinicas, certificados,
    informes, intervenciones quirúrgicas, tratamientos, etc., dispensándolos de las reservas de información conforme a
    lo dispuesto en el articulo inciso a) de la Ley General de Salud
    40424525 SITEDS - Cliente Versión 00000401
    Dirección:

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