OBESIDAD

CONCEPTOS FISIOPATOLÓGICOS
BÁSICOS Y FUNDAMENTOS DE LA
TERAPIA.

Dr. Osvaldo Gómez Bustamante

Especialista en Obesidad y Medicina Estética
Centro Clínico Mediterráneo
Patología con alta prevalencia
Muy comun en mujeres
Mayor prevalencia en el sur de Chile y en comunas de menor ingreso socioeconomico
Definición de obesidad

• Patología crónica de carácter multifactorial, consistente en un

cuadro inflamatorio crónico de bajo grado, caracterizado por el
aumento anormal del depósito de grasa corporal, producto de
un desbalance energético entre ingresos y gastos calóricos.
 Definida como enfermedad --> OMS 1997.

Crónica ( no tiene cura).

5to factor de muerte a nivel mundial (directa o indirectamente)(1)

En Chile 1 de cada 11 muertes está relacionada con obesidad y muere 1 obeso por
hora. (2)

1.- Nota descriptiva OMS nº 311 mayo 2012.

2.- Encuesta nac. de salud 2010. MINSAL
MULTIFACTORIAL

OBESIDAD
 MULTIFACTORIAL

SEDENTARISMO
OBESIDAD
SOBREALIMEN
TACION
 MULTIFACTORIAL

VIRUS

SEDENTARISMO
OBESIDAD
SOBREALIMEN
TACION
 MULTIFACTORIAL
ABANDONO
TABACO ESTRÉS
VIRUS

SEDENTARISMO
OBESIDAD
SOBREALIMEN
TACION
 MULTIFACTORIAL
ABANDONO
TABACO ESTRÉS
VIRUS
ESTRATO
SOCIAL

SEDENTARISMO
OBESIDAD
SOBREALIMEN
TACION
 MULTIFACTORIAL
ABANDONO
TABACO ESTRÉS
VIRUS
ESTRATO
SOCIAL

SEDENTARISMO
OBESIDAD
SOBREALIMEN
TACION

FÁRMACOS
 MULTIFACTORIAL
ABANDONO
TABACO ESTRÉS
VIRUS
ESTRATO
SOCIAL

SEDENTARISMO
OBESIDAD
SOBREALIMEN
TACION

FÁRMACOS

HORAS SUEÑO
 MULTIFACTORIAL
ABANDONO
TABACO ESTRÉS
VIRUS
ESTRATO
SOCIAL

SEDENTARISMO
OBESIDAD
SOBREALIMEN
TACION

FÁRMACOS

MICROBIOTA
HORAS SUEÑO
 "Pacientes serotipo positivo
MULTIFACTORIAL
adenovirus tienen 3 kg más Influyen en la ganancia de peso x corisol
que alguien que no" ABANDONO
TABACO ESTRÉS
VIRUS
ESTRATO
SOCIAL
Causa principal

SEDENTARISMO Causa principal

OBESIDAD
SOBREALIMEN
TACION

Fármacos obesogenos :
DISRUPTORES rimpiridona, entre otros,
ENDOCRINOS litio, insulinicos. No dar
FÁRMACOS estos
Se alteran las hormonas del farmacos a
cuerpo MICROBIOTA pacientes
HORAS SUEÑO que ya son
Discruptores presentes en Microbiota tiene muchas causas: obesos
jabón, pinturas, etc. Algunas general mayor perbeabilidad hepatica, Menos horas de sueño incide en
EJ: Talanos, tribulbitinas, ademas causan procesos inflamatorios que el índice de masa corporal.
microplasticos llevan a la obesidad Cuando una duerme menos no
se libera la leptina normal
 CLASIFICACIÓN
Existe obesidad grado IV: IMC >50
Obesidad grado V: IMC >60
• IMC ( peso kg/talla2Mt)
En Chile sólo tenemos obesos hasta el grado III

Categoría IMC
Bajo peso <18.5

Peso Normal 18.5-24.9

Sobrepeso 25.0-29.9
Obesidad Grado I 30-34.5 9

Obesidad Grado II 35-39.9

Obesidad Grado III >40

 Categoría
Perímetro cintura: Hombre < 95 cm.
Mujer < 87cm.
Hombre >90 cm
Mujer > 80 cm

Índice cintura cadera.

Índice cintura >0,5 indica obesidad
estatura1
% grasa corporal >25% hombre
(bioimpedanciometría) >30% mujer.

Plieges cutáneos

1.-PILAR ARNAIZ Rev Med Chile 2010; 138: 1378-1385

 Centros de investigación
•Hidrodensitometría.

•Técnicas por dilución.

•DEXA (absorciometría dual por rayos X).

•Escáner.

RNM.
• .
Pletismografía
TIPOS DE TEJIDO ADIPOSO
Tejido adiposo hay 4 tipos: Blanco, marrón, beige y rosa (glandula mamaria)
 TEJIDO ADIPOSO BLANCO
Capasidad de reserva energetica
 TEJIDO ADIPOSO MARRÓN
Es metabolicamente activo: Muchas vacuolas, mitocondias
TEJIDO ADIPOSO BEIGE
 El tejido adiposo blanco puede
pasar a beige, no hay muchos
estudios pero se infiere que
ocurre por estímulos de frío,
sistema simpatico, ....

M´s

Todos vienen de una célula mesenquimatosa

El tejido Adiposo pardo es más parecido al músculo que a los adipocitos que conocemos
DISTRIBUCIÓN GRASA CORPORAL
3 compartimientos
Ginecoide: Destribución de grasa
femoroglutea, más frecuente en
mujeres
Se acompaña de patologías
osteomusculosas, pero no
metabolicas

Es más "sana" que la androide

pero más díficil de modificar
 SUB CUTÁNEA INTERMUSCULAR

VISCERAL

INTRAPERITONEAL
TÓRAX
RETROPERITONEAL

MESENTÉRICA PERIRRENAL
EPICÁRDICA

OMENTAL
LIPOGÉNESIS y LIPÓLISIS
Enzima lipoprotein lipasa forma acidos grasos libres

En los adipocitos se guardan grasas en forma de

triglicéridos

Receptores alfa estimulan lipolisis

Receptores beta no
 TEJIDO ADIPOSO
ÓRGANO ENDOCRINO
INFLAMADO
 El tejido adiposo normalmente tiene 2/3 de
grasa y 1/3 de su estroma. Rodeado por una
matriz extracelular (función de sosten).

Cuando los adipocitos se hipertrofian, la matriz

extracelular empeieza a crecer creando una
matriz "compacta"

Los macrofagos tipo 2 se

transforman en macrofagos tipo 1
ADIPOQUINAS SECRETADAS POR TAB
 OBESIDAD ES UN ESTADO DE INFLAMACIÓN
CRÓNICA DE INTENSIDAD LEVE A MODERADA.

SISTÉMICO: AUMENTO DE PCR- TNF α. IL6

INTRACELULAR: ACTIVACIÓN NF-κβ.

INFILTRACIÓN DE CÉLULAS INFLAMATORIAS :

MACRÓFAGOS Y LINFOCITOS.
 HIPOXIA TISULAR.

HIPERTROFIA ADIPOCITARIA.

AUMENTO DE LA EXPRESIÓN DE QUIMIOQUINAS

ALTERACIÓN DE LA MATRIZ EXTRACELULAR.

LIBERACIÓN DE AC. GRASOS

MUERTE ADIPOCITARIA.
Tejido adiposo blanco
Tejido adiposo inflamado produce : mayor cantidad de leptina, mayor cantidad de cortiso, TSH, T3, INSULINA,
ESTRÓGENOS
Disminuye la cantidad de andrógenos, hormona de crecimiento, Ghrelina, adipoquinas proinflamatorias

LEPTINA

TSH IGF-1

T3 ADIPONECTINA

CORTISOL ESTRÓGENOS

ANDRÓGENOS ADIPOQUINAS
PROINFLAMATORIAS

INSULINA
HORMONA DEL
CRECIMIENTO GHRELINA
 Obesidad
Insulinorresistencia/Hiperinsulinismo
Diabetes
OBESIDAD VISCERAL

ALTERACIÓN ÁCIDOS GRASOS DEPÓSITOS GRASA

ADIPOQUINAS LIBRES INFLAMACIÓN
ECTÓPICA

INSULINORRESISTENCIA/
HIPERINSULINEMIA

ALTERACIONES ESTEATOHEPATITIS
SÍNDROME CÁNCER
REPRODUCTIVAS NO ALCOHOLICA
METABÓLICO
 SINDROME METABÓLICO

CONJUNTO DE ANOMALÍAS METABÓLICAS

CONSIDERADAS COMO FACTORES DE RIESGO DE
ENFERMEDAD CARDIOVASCULAR Y/O DIABETES. LOS
COMPONENTES DE SM SE HAN REUNIDO DE
DIFERENTES GUÍAS Y CONSENSOS.
 No se ponen de acuerdo en los criterios:

Parámetros
que se toman
en cuenta en
chile
HIPERINSULINEMIA Y CÁNCER
Con la
hiperinsulinemia

Cuando la insulina
activa su receptor un
efecto es que activa
la vía de crecimiento
celular y mitogénesis
predisponiendo al
cáncer
CÁNCERES RELACIONADOS A OBESIDAD

TIPOS DE CANCER RR IMC 25-30 RR IMC > 30

COLORECTAL (H) 1.5 2,0
COLORECTAL (M) 1,2 1,5
MAMA 1,3 1,5
ENDOMETRIAL 2,0 3,5
RIÑON 1,5 2,5
ESOFAGO (ADENO) 2,0 3,0
PANCREAS 1,3 1,7
HEPATICO -- 1,5-4,0
VESICULA 1,5 2,0
GASTRICO(ADENO) 1,5 2,0
 LEPTINA

• HORMONA ANOREXIGENA PRODUCIDA POR

ADIPOCITO.
• ACCIÓN A NIVEL CENTRAL NÚCLEO ARCUATO.
• PARTICIPA EN FUNCIONES BIOLÓGICAS TALES COMO
PUBERTAD, REPRODUCCIÓN, INMUNIDAD, PRESIÓN
ARTERIAL, DESARROLLO ÓSEO, FUNCIÓN
ENDOCRINA, HOMEOSTASIS DE LA GLUCOSA.
 LEPTINA Y REGULACIÓN DEL PESO
CORPORAL
Dos núcleos que
 ALIMENTACIÓN
regulan el apetito HIPOTÁLAMO  GASTO ENERGÉTICO

N. ARCUATO N. PARAVENTRICULAR

NPY
- AgRP
MC4R
melanocorina 4

POMC
LEPTINA
+ CART

 ALIMENTACIÓN
TEJ. ADIPOSO  GASTO ENERGÉTICO
EFECTOS LEPTINA NIVEL PERIFÉRICO

LIPOREGULADORA.

OXIDACIÓN AC
GRASOS HÍGADO Y ANTIESTEATOSICA.
MÚSCULO.
 LEPTINORESISTENCIA Y OBESIDAD
A pesar que la leptina está alta la leptinoresistencia de sus receptores no permiten su regulación

1.- SATURACIÓN RECEPTOR

LEPTINA 2.- ANTAGONISTAS
CIRCULANTES
BARRERA PCR
HEMATOENCEFÁLICA TRIGLICERIDOS- LEPRe

LEPTINA 4.- INHIB. INTRACEL DE LA

VIA SEÑALICACION
3.- RECEPTOR LEPTINA
LEPTINA
MUTACIÓN RECEPTOR
DOWN REGULATION
POR AUMENTO INH. RECEP LEPTINA
LEPTINA O TAG
PLASMÁTICOS
HORMONAS SEXUALES Y METABOLISMO
LIPÍDICO

ANDRÓGENOS ESTRÓGENOS
ADIPOGENESIS INHIBEN ESTIMULAN
LIPOGÉNESIS INHIBEN ESTIMULAN
LIPÓLISIS ESTIMULAN INHIBEN
DIST. DE GRASA CENTRAL PERIFÉRICA
OBESIDAD MASCULINA DISMINUIDOS AUMENTADOS

OBESIDAD FEMENINA AUMENTADOS AUMENTADOS

OBESIDAD MASCULINA Y ANDRÓGENOS

TEJIDO ADIPOSO EJE HIPOTALAMO-HIPOFISIS-GONADAL

VICERAL
ESTROGENOS HIPOTALAMO
CORTISOL

TNF-α- IL6 GnRH

LEPTINA

INSULINA HIPOFISIS

ADIPOGENESIS SHBG LH
LIPOGENESIS
TESTICULO
LIPOLISIS

TESTOSTERONA
 OBESIDAD FEMENINA

• ANDRÓGENOS AUMENTADOS POR EFECTO DE LA

HIPERINSULINEMIA QUE DISMINUYE LA PRODUCCIÓN HEPATICA
DE SHBG, POR LO QUE QUEDAN MAS ANDRÓGENOS
BIODISPONIBLES.
• HIPERINSULINEMIA ESTIMULA CÉLULAS TECALES OVÁRICAS A
PRODUCIR ANDRÓGENOS

• ESTRÓGENOS SON PRODUCIDOS 2/3 POR OVARIO Y 1/3 POR

GRASA.
ESTA PROPORCIÓN SE INVIERTE EN LA MENOPAUSIA.
 GHRELINA

• HORMONA OREXIGENA SECRETADA PRINCIPALMENTE POR

ESTÓMAGO.
• INCREMENTA SU SECRECIÓN PRE-PRANDIAL.
• ACTIVA NEURONAS NPY/AgRP DEL NÚCLEO ARCUATO.
• INHIBE POMC.
• EN SUJETO OBESO SU CONCENTRACIÓN CIRCULANTE ESTA
DISMINUIDA.
• ESTIMULA LA PRODUCCION DE GH.
• SE CORRELACIONA NEGATIVAMENTE CON LEPTINEMIA E
INSULINEMIA
 HORMONAS TIROÍDEAS

HIPOTÁLAMO
N SUPRAVENTRICULAR

TRH

HIPÓFISIS
LEPTINA

TSH
TIROIDES
ADIPOCITO
 AUMENTOS DE TSH 0,5 A 1
μU/ML SE CORRELACIONA OBESO ES SUCEPTIBLE A
CON CAIDAS DEL DESARROLLAR HIPOTIROIDISMO
METABOLISMO BASAL EN 75 A AUTOINMUNE.
150 Kcal DIA.

ELEVACIÓN DE TSH EN OBESO

IMC ALTO SE CORRELACIONA
NO ES POR HIPOTIROIDISMO
CON Ca DE TIROIDES.
SINO POR HIPERLEPTINEMIA.
 HORMONA DEL CRECIMIENTO
NUTRICIÓN HIPOTÁLAMO
SUEÑO
EJERCICIO
GHRH SOMATOSTATINA
ESTRÉS
+
+ (
GHRELINA HIPÓFISIS - HÍGADO
)
(-) LPL
IGF-1
GH

ADIPOCITO
LIPÓLISIS ANABOLICA
 OBESIDAD

+
+ INSULINA SOMATOSTAT
INA
+ AGL - GRELINA
+ IGF-1

DISMINUCIÓN
GH
GLUCOCORTICOIDES Y OBESIDAD
HIPERACTIVIDAD EJE HHA
FEEDBACK POR CORTISOL DISMINUIDO ADIPOGÉNESIS
PULSATIBILIDAD SECRETORIA ALTERADA LIPOGÉNESIS
LIPÓLISIS Solo en primera instancia,
despues no
HIPOTÁLAMO

CRH 
TEJ ADIPOSO
HIPÓFISIS 11B-HSD1

CORTISOL CORTISONA

ACTH 

G. SUPRARRENAL CORTISOL
CORTISOL  PLASMÁTICO
NORMAL

CLEARANCE 
TRATAMIENTO DE LA OBESIDAD
Hacerlo bajar de peso necesita un
tratamiento integral -> psicólogo,
entrenador, nutricionista etc
sale muy caro y por eso predomina la
obesidad en estratos socioeconómicos bajos
TRATAMIENTO
MEDICO

CAMBIO DIETA
ESTILO DE
VIDA
 TRATAMIENTO MÉDICO
• ANOREXÍGENOS
FARMACOLÓGICO • DISABSORTIVOS
• TERMOGÉNICOS

QUIRURGICO • GASTRECTOMÍA EN MANGA.

• BYPASS .
• BALON GÁSTRICO.
La manga gastrica consiste en cortar una porción del estomago y el tubo que queda es de 70-100 ml de comida disminuyendo la capacidad gastrica.
Aunque es el gold standart para bajar de peso, no se acompaña de tratamiento psicologico o nutricionista, entonces la persona termina desnutrida porque
lo poco que come, come mal
Tratamiento de balón gastrico: Permanece 1 año en el estomágo,
Fármacos
ANOREXÍGENOS
Solo se dan por recetas magistrales

• FENTERMINA Se ocupa harto

• DIETILPROPION Efectos adversos
• LORCASERINA Retirada del mercado
• LIRAGLUTIDE

• NALTREXONA-BUPROPION—” contrave”
• FENTERMINA-TOPIRAMATO- aun no existe Chile.
 FENTERMINA
Efecto adverso: insomnio, irritabilidad, deperesión
sintomas metabolicos y gastrointestinales
Infarto, HTA, palpitaciones
Convulciones, ACV, acciones psicoticas

Contraindicados en ; HTA, HTP. hipertiroidismo, Historia de

dependencia a drogas, entre otros

Fármaco simpaticomimetico,
Fenetiamidas, primo de anfetaminas
derivado de
las anfetaminas, que actúa estimulando la
liberación de catecolaminas a nivel de snc,
con lo que disminuye el apetito.
Estímula las neuronas manteniendo los niveles altos de catecolaminas (noraadrenalina) las cuales tienden a suprimir las
sañales de hambre y apetito
Inhibe la recaptación de noraadrenalina y dopamina
 LORCASERINA
• LORCACERINA: APROBADO EN JUNIO DEL 2012 POR LA
FDA ACTUA COMO AGONISTA SEROTONINERGICO
SELECTIVO PARA EL RECEPTOR DE SEROTONINA 2C ( 5-
HT2C) , UNO DE LOS RECEPTORES SEROTONINERGICOS
MAS AMPLIAMENTE EXPRESADOS EN HIPOTALAMO.

lorcaserina
NEURONA
POMC/CART

ANOREXIGENA
HIPOTALAMO
VM. α-
MSH
 LIRAGLUTIDE

• Análogo péptido similar al glucagón 1 (glp-1)

• Pertenece grupo de las incretinas. Hormonas intestinales sinterizadas
cuando se censan alimentos
• Producido fisiológicamente por las células L del
íleon terminal ante el estímulo de alimentos.
• Se administra via s/c.
• La estimulación de receptores glp-1 cerebrales
disminuye apetito.
• Enlentece vaciamiento gástrico.
También potencia la secreción de insulina dependiente de la glucosa y disminuye la secreción de glucagón
No debe administrarse en pacientes con antecedentes de cáncer medular de tiroides
No debe administrase en pacientes con antecedentes de pancreatitis o enfermedad de vías biliares
Efectos secundarios:
hipoglicemia, diarrea, náuseas,
estreñimiento, vómito, dispepsia,
fatiga, mareos, dolor addominal,
aumento de la lipasa, aumento de
frecuencia cardiaca, cefalea,
perdida de apetito
 ORLISTAT

• Fármaco aprobado por la fda 1999

• Producido por streptomices Toxytricini
• Inhibidor potente e irreversible de la lipasa
gástrica y pancreática.
• Inhibe la absorcion del 30% de la grasa
dietaria.
• Efecto adverso mas importante esteatorrea.
 TERMOGÉNICOS

• SIN ESTUDIOS SERIOS

CAMBIOS DEL ESTILO DE VIDA

• DIETA (EDUCACION ALIMENTARIA- CON FUNDAMENTOS

CIENTIFICOS Y ESTUDIOS SERIOS)

• ACTIVIDAD FÍSICA ( PRESCRIBIR EN FORMA PERSONALIZADA COMO

UN MEDICAMENTO- CON RESPALDO CIENTIFICO)

• MANEJO DEL STRES ( HORAS DE SUEÑO, DIFERENCIA HAMBRE Y

ANSIEDAD, APOYO CON PSICÓLOGO)

• MANEJO FÁRMACOS OBESOGÉNICOS.

• MANEJO DE DISRUPTORES ENDOCRINOS.

ÉXITO MEDICO
Se considera exito medico que el
paciente baje un 10% de peso corporal
lo que significa un 30% menos de grasa
viceral

10% peso corporal

10% peso corporal

30% grasa viceral

 10% peso corporal

30% grasa viceral

Insulino resistecia- higado graso

Hta- trastornos
osteomusculares
Dislipidemia- varices
Apnea sueño- dispepsia- RGE
 CONCLUSIONES

• No existe fármaco ideal

• No todos los pacientes responden al
tratamiento farmacológico.
• Reducción 5% a los 3 meses tto. efectivo.
• Éxito modesto 5 a 10% peso corporal , bajan
las comorbilidades y riesgo cardiovascular.
• Fármacos sin cambio en el estilo de vida
lleva al fracaso.
Dieta y ejercicio a todo paciente con IMC ≥ 25.

Dieta, ejercicio y farmacoterapia IMC ≥ 27 con

comorbilidad o IMC ≥30.

Cirugía bariátrica IMC ≥ 35 con comorbilidad o

IMC ≥ 40.
Dejar de pensar en la obesidad como un evento agudo.

Seleccionar el fármaco más apropiado para cada

Paciente.

Conocer los efectos adversos e interacciones

farmacológicas.

Iniciar el tratamiento con la dosis mínima e ir titulando

en relación dosis-efecto.
Thus, the proposed phenotype-guided approach consists of using
the FDA-approved AOMs based on potential mechanism of
action in relation to the phenotype(s): phentermine-topiramate
extended release for hungry brain, bupropion-naltrexone
sustained release for emotional hunger, liraglutide for hungry
gut, and low-dose phentermine plus resis- tance training for the
slow burn phenotype. In the current pragmatic clinical trial, with
this a priori–defined approach, we observed that phenotype-
guided pharmacotherapy more than doubled the responder rate
when adjusted for age, gender, SBP, and HbA1c and increased
the total weight loss by an average 75% compared with standard
care, which also used the AOMs without consideration of the
phenotype.
Por lo tanto, el enfoque guiado por el fenotipo propuesto consiste
en utilizar los AOM aprobados por la FDA basados en el
mecanismo de acción potencial en relación con el(los)
fenotipo(s): fentermina-topiramato de liberación prolongada para
el cerebro hambriento, bupropión-naltrexona de liberación
sostenida para el hambre emocional, liraglutida para el intestino
hambriento, y fentermina en dosis bajas más entrenamiento de
resistencia para el fenotipo de combustión lenta. En el ensayo
clínico pragmático actual, con este enfoque definido a priori,
observamos que la farmacoterapia guiada por fenotipo más que
duplicó la tasa de respuesta cuando se ajustó por edad, sexo, PAS
y HbA1c y aumentó la pérdida de peso total en un 75 % en
promedio. en comparación con la atención estándar, que también
utilizó las OMA sin tener en cuenta el fenotipo.
PREGUNTAS?
 OBESIDAD
CONCEPTOS FISIOPATOLÓGICOS
BÁSICOS Y FUNDAMENTOS DE LA
TERAPIA.

Dr. Osvaldo Gómez Bustamante

Especialista en Obesidad y Medicina Estética
Centro Clínico Mediterráneo