Archivos Venezolanos de Puericultura y

Pediatría
ISSN: 0004-0649
svpediatria@gmail.com
Sociedad Venezolana de Puericultura y
Pediatría
Venezuela

Martín, Amando; Alarcón de Noya, Belkisyolé; Montero, Richard; Rojas, Cielo; Garrido, Elinor; Ruiz-
Guevara, Raiza; Díaz-Bello, Zoraida
EPIDEMIA DE CHAGAS AGUDO ADQUIRIDO POR VÍA ORAL EN UNA ESCUELA DE CARACAS:
DESCRIPCIÓN DEL CASO ÍNDICE
Archivos Venezolanos de Puericultura y Pediatría, vol. 72, núm. 3, julio-septiembre, 2009, pp. 97-100
Sociedad Venezolana de Puericultura y Pediatría
Caracas, Venezuela

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 CASO CLINICO

EPIDEMIA DE CHAGAS AGUDO ADQUIRIDO POR VÍA ORAL EN UNA

ESCUELA DE CARACAS: DESCRIPCIÓN DEL CASO ÍNDICE

Amando Martín(*), Belkisyolé Alarcón de Noya(**), Richard Montero(***), Cielo Rojas(****),

Elinor Garrido(*****), Raiza Ruiz-Guevara(******), Zoraida Díaz-Bello(*******)

RESUMEN:
Introducción: La Enfermedad de Chagas (ECh) usualmente es transmitida al hombre por la penetración cutánea de parásitos contenidos
en las heces de vectores hematófagos conocidos como chipos. Sin embargo existen otros mecanismos de transmisión. Se presenta el
primer caso diagnosticado del brote de ECh agudo de transmisión oral, ocurrido en diciembre 2007 en una escuela de Caracas.
Caso clínico: Escolar de nueve años, femenino procedente de Caracas, hospitalizada con fiebre diaria 39-40°C y escalofríos de tres
semanas de evolución, decaimiento, mareos, vómitos, astenia, mialgias, adenopatías cervicales, hepatomegalia, edema facial y en
miembros inferiores. Los exámenes de laboratorio mostraron linfomonocitosis, serologías negativas para mononucleosis y dengue. En el
frotis sanguíneo para el despistaje de malaria se encontró un tripomastigote de Trypanosoma cruzi. ELISA-IgM, ELISA-IgG,
hemaglutinación indirecta, reacción en cadena de la polimerasa, cultivo e inoculación en ratones, fueron positivos para ECh. A los pocos
días se detectaron casos similares y se realizó el vínculo epidemiológico que permitió el reconocimiento de una epidemia urbana de ECh
de transmisión oral. La paciente recibió nifurtimox y evolucionó satisfactoriamente.
Discusión: En la forma oral de transmisión de la ECh no existe signo de puerta de entrada, las manifestaciones clínicas, como la fiebre
alta y prolongada y el edema, suelen ser comunes a otras patologías. En pacientes con fiebre de origen desconocido debe incluirse el
frotis sanguíneo y la detección de IgM e IgG específicas para ECh como parte del plan diagnóstico.
Conclusión: Se describe en forma pormenorizada el primer caso, considerado caso índice del brote de Chagas agudo adquirido por
ingestión de alimentos en un colegio del municipio de Chacao en Caracas.

Palabras clave: Enfermedad de Chagas, caso índice, transmisión oral, fiebre de origen desconocido, Caracas-Venezuela

SUMMARY:
Introduction: Chagas disease (ChD) is usually transmitted to man by cutaneous penetration of parasites contained in the feces of
haematofagous vectors known as “kissing bugs or chipos”. However, other transmission mechanisms may occur. Herein, we report the
first diagnosed case of an epidemic outbreak of acute oral transmitted ChD occurred in December 2007 in a school of Caracas.
Clinical case: A 9 year old schoolgirl, coming from Caracas, was hospitalized with daily fever 39-40°C and chills of three weeks
duration, sickness, vomitting, astenia, mialgias, cervical adenopathies, hepatomegaly, facial and inferior members edema. The laboratory
tests showed lymphomonocytosis, negative serologies for mononucleosis and dengue. In the blood smear done to rule out malaria,
tripomastigote of Trypanosoma cruzi was found. ELISA-IgM, ELISA-IgG, indirect hemaglutination, polymerase chain reaction, culture
and mice inoculation were all positive for ChD. Few days after, similar cases were detected and it was carried out the epidemiological
link that allowed the recognition of an urban outbreak of ChD of oral transmission. The patient evolved satisfactorily after being treated
with nifurtimox.
Discussion: In the oral form of transmission of the ChD, signs of entrance do not exist, the clinical manifestations as high and prolonged
fever and edema are common to other pathologies. In patients with fever of unknown origin, blood smear as well as search for specific
IgM and IgG for ChD should be included as part of the diagnosis.
Conclusion: The first case is described in detailed form, considered index case of the outbreak of acute Chagas acquired by food
ingestion in a school of Chacao's county in Caracas.

Key words: Chagas disease, index case, oral transmission, fever of unknown origin, Caracas-Venezuela.

INTRODUCCIÓN:
La Enfermedad de Chagas (ECh) ó Tripanosomiasis
Americana es una zooantroponosis producida por la infec-
(*) Médico Pediatra Infectólogo, Jefe del Servicio de Pediatría ción con el hemoflagelado Trypanosoma cruzi. Usualmente
Médica Infecciosa, Hospital Universitario de Caracas.
(**) Médico, Ph D, Jefe de la Sección de Inmunología del
es transmitida al hombre por la penetración cutánea de pará-
Instituto de Medicina Tropical, Facultad de Medicina, sitos contenidos en los excrementos de vectores hematófagos
Universidad Central de Venezuela. conocidos como reduvideos ó chipos (Hemíptera,
(***) Bioanalista del Hospital Universitario de Caracas.
(****) Médico Residente del Posgrado de Pediatría del Hospital.
Reduviidae, Triatominae), los cuales posterior a la picadura,
Universitario de Caracas. defecan y contaminan el lugar de inoculación ó las mucosas
(*****) Médico Pediatra del Servicio de Pediatría Médica Infecciosa, con tripomastigotes metacíclicos de T. cruzi (forma vectorial
Hospital Universitario de Caracas.
(******) Médico Pediatra, Ph D, Jefe de la Cátedra de Parasitología de
de transmisión) (1). Otros mecanismos de infección ocurren
la Escuela “Luis Razetti”, Facultad de Medicina, UCV por transfusiones de sangre, transplantes, transmisión congé-
(*******) Bióloga, Magíster en Inmunología, de la Sección de nita ó por contaminación accidental en el laboratorio en per-
Inmunología del Instituto de Medicina Tropical, UCV.
Correspondencia: Dr. Amando Martín. Dirección: Servicio de
sonas que manipulan tejidos o sangre de animales infectados.
Pediatría Médica Infecciosa del Hospital Universitario de Un mecanismo de transmisión, que se presume sea frecuen-
Caracas Teléfono (0212)882.7778; Fax (0212) 605.3560; te entre animales silvestres, es la ingesta de triatominos (2);
Celular 0414-3246367.
Correo electrónico: amando.martin@gmail.com
por lo tanto, es posible que de forma similar, el hombre

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 Epidemia de Chagas Agudo Adquirido Por Vía Oral

pueda adquirir la infección cuando ingiere de manera acci- se demostró por inmunoensayo enzimático (ELISA) (11, 12)
dental agua ó alimentos contaminados con reduvídeos ó sus y hemaglutinación indirecta (13). El diagnóstico molecular
deyecciones. De hecho, varios episodios en los cuales se in- fue procesado a través de la reacción en cadena de la polime-
crimina esta forma de transmisión, han sido comunicados en rasa (PCR) (14, 15) y el resultado se muestra en la Figura 1.
Brasil (3-9) y Colombia (10). Una pequeña porción de la muestra se cultivó en medio bifá-
Habitualmente, la ECh de transmisión oral afecta de ma- sico (16) y se inoculó intraperitoneal en dos ratones a fin de
nera simultánea a varias personas expuestas al mismo tiem- garantizar el crecimiento de la cepa parasitaria. Sin esperar
po al inóculo infectante; el período de incubación es de cinco los resultados de las pruebas moleculares y las otras parasi-
a diez días y el cuadro clínico se manifiesta como fiebre de tarias indirectas, se inició de inmediato el tratamiento con ni-
origen desconocido (FOD) con decaimiento y postración (5) furtimox (6 mg/kg/día). No se encontró evidencias clínicas,
que puede prolongarse hasta por un mes. De no identificarse electrocardiográficas ó ecocardiográficas sugestivas de mio-
el agente causal y no recibir tratamiento, puede evolucionar carditis aguda ó derrame pericárdico.
en algunos casos a un desenlace fatal (1). Posterior al tratamiento, la paciente presentó al octavo
En este trabajo se presentan los parámetros clínicos y de día, alucinaciones visuales que desaparecieron a las 24
laboratorio de un escolar con FOD quien ingresó al Servicio horas. Al noveno día se presentaron palpitaciones y en el
de Pediatría Médica Infecciosa (PMI) del Hospital Holter (Monitor de registro de ritmo cardíaco) se observó
Universitario de Caracas (HUC), constituyéndose en el pri- arritmia supraventricular con CsPs SupraVentricular sin evi-
mer caso diagnosticado del primer brote documentado de dencia lesional. La troponina I arrojó valores normales. Al
ECh agudo ocurrido en diciembre 2007 en una escuela del día 11 se evidenció edema leve bipalpebral que desapareció
Municipio Chacao de Caracas. en 36 horas (relación parasitemia/tratamiento: desconocido).
El 19 de diciembre 2007 egresó con el diagnóstico de
CASO CLÍNICO: Enfermedad de Chagas en fase aguda, síndrome febril pro-
Escolar femenina de 9 años de edad quien ingresó al longado resuelto, pubertad precoz en estudio y talla alta en
Servicio de Pediatría Médica Infecciosa-Hospital estudio. Sus condiciones generales eran buenas y se mantu-
Universitario de Caracas (PMI-HUC) con fiebre 39-40º C de vo el medicamento anti-parasitario por 3 meses.
3 semanas evolución, presentando 4-6 ganchos febriles dia- La evolución de las pruebas serológicas se muestra en el
rios a predominio nocturno, precedidas de escalofríos y Cuadro 1, en la cual se aprecia disminución de las densida-
acompañado de cambios vasomotores cutáneos, vómitos, des ópticas de la IgM pero mantenimiento de los valores de
edema facial leve, mareos, mialgias, decaimiento, hiporexia. IgG. Se logró aislar el parásito del cultivo y su inoculación
Al examen físico se encontraron adenomegalias cervicales y en animales y el aislado se identificó como Trypanosoma
hepatomegalia 4,5 cm debajo del reborde costal derecho. En cruzi de linaje molecular (Figura 1). Durante el seguimiento,
la rutina de laboratorio se encontró leucocitosis moderada los controles cardiológicos (ECG, Holter y ecocardiograma)
con linfomonocitosis, discreta elevación de velocidad sedi- de enero y junio 2008 estuvieron dentro de límites normales.
mentación globular (VSG), proteína C reactiva, enzimas
musculares, creatinina kinasa (CK) y creatinina kinasa-iso-
Cuadro 1: Evolución de los exámenes de diagnóstico en
enzima específica de miocardio (CKMB) normales. La sero-
muestras de sueros del caso índice con Enfermedad de
logía para Enfermedad por virus Epstein-Barr (EVB), cito-
Chagas en fase aguda del primer brote epidémico, antes
megalovirus (CMV), toxoplasmosis e histoplasmosis resul-
y después del tratamiento anti-parasitario, Caracas,
taron negativas así como la prueba de Mantoux, los cultivos
Venezuela, 2007-2009
bacteriológicos y micológicos. El estudio de esputo no re-
portó bacilos ácido alcohol resistente (AAR). La radiografía Fecha del ELISA IgG/
y tomografía de tórax y abdomen estuvieron dentro de lími- ELISA IgM HAI*
estudio avidez%
tes normales. De un laboratorio privado se reportó Pre-
Plasmodium spp, (dato no corroborado, posteriormente) y 06-dic-07 0,871 0,726/45 1/1024
tratamiento
con base a la fiebre alta precedida de escalofríos se le solici-
tó gota gruesa y extendido de sangre para verificar la presen- 22-ene-08 0,309 0,743/53 1/1024
cia de parásitos maláricos. En los primeros días se realizaron Post-
19-may-08 0,132 1,173/62 1/256
varias gotas gruesas, sin corroborar tal diagnóstico. El tratamiento
04/12/2007 se visualiza en frotis de sangre periférica una 21-ene-09 0,086 0,792/67 1/1024
forma parasitaria extracelular compatible con tripomastigote
de Trypanosoma cruzi. Se consulta al Instituto de Medicina *Hemaglutinación indirecta
Tropical donde se confirma el hallazgo de escasos tripomas-
tigotes de T. cruzi en el examen en fresco y gota gruesa. La
presencia de anticuerpos específicos IgM e IgG anti-T. cruzi

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DISCUSIÓN: puede significar un retardo en el diagnóstico de la ECh. Los

La fase aguda de la ECh es sospechada cuando están exámenes de rutina de laboratorio no contribuyeron al diag-
nóstico diferencial (VSG, proteína C reactiva, troponina,
CKB).
El despistaje de la ECh debe incluirse en los diagnósti-
cos diferenciales de FOD lo cual se facilita ya que el diag-
nóstico inmunológico con ELISA IgG está ampliamente di-
fundido en todo el país pues es obligatorio en los bancos de
sangre y éstos se encuentran desde el nivel regional. Sin
embargo, en infecciones muy recientes, la IgG puede estar
negativa y estar presente sólo la IgM, examen sólo disponi-
ble en centros de referencia. En este caso la búsqueda del
parásito en sangre periférica a través del examen en fresco,
la gota gruesa o el extendido puede permitirnos el hallazgo
de la forma tripomastigote del parásito, mas fácil de detec-
tar en la fase aguda de la infección. Cuando el nivel de pa-
rasitemia es bajo es necesario utilizar métodos de concen-
tración tales como el método de Strout y el microhemato-
crito (18). Lamentablemente, con la automatización de las
técnicas de diagnóstico de laboratorio, se ha abandonado el
examen directo de frotis sanguíneo a menos que se sospe-
che paludismo, como ocurrió en el presente caso lo cual
permitió el hallazgo del agente causal.
Hasta que no se ubicaron otros pacientes y se comenzó a
sospechar algún tipo de exposición simultanea, no se pensó
Figura 1. Tipificación de linaje mediante la reacción en en la forma oral de transmisión por contaminación de ali-
cadena de la polimerasa (PCR) de marcadores del gen del mentos, forma descrita experimentalmente en perros por
miniexón que generan fragmentos de ADN de diferentes Díaz Ungría en Venezuela en 1968 (19) y considerada como
tamaños con ADN de T. cruzi. Kb= Marcadores, CI= Caso el mecanismo de infección en varios episodios en áreas en-
index; C1= Control T. cruzi II; C2= Control T. cruzi I; C3= démicas (7-9). La infección por T. cruzi debe incluirse como
Control T. cruzi II, CN= control sin muestra uno de los riesgos en las enfermedades trasmitidas por ali-
mentos (ETA) en las cuales a partir del conocimiento del
brote de la ECh, debe existir el adecuado control sanitario de
presentes los signos derivados de la puerta de entrada del los alimentos para esta infección parasitaria (10). La fase
parásito como ocurre en la forma vectorial en el cual el aguda de la ECh independientemente de la forma de trasmi-
signo de Romaña (edema bipalpebral unilateral con hiper- sión, debe ser tratada empleando medicación anti-parasitaria
trofia de la glándula lacrimal y adenopatías cervicales) ó el específica (20).
chagoma de inoculación (1,17) son sugestivos de contacto Tradicionalmente la ECh se sospecha en casos de cardio-
con triatominos. De igual forma, se mantiene la sospecha megalia en adultos en fase crónica con antecedente de puer-
de esta forma de transmisión, cuando existe el antecedente ta de entrada, procedencia de área rurales ó conocimiento de
de hallazgo del vector en la cama del paciente o la certeza los vectores. También puede sospecharse cuando la miocar-
de que existió picadura, así como el conocimiento de la pre- ditis va precedida de puerta de entrada ó contacto vectorial.
sencia de chipos en la vivienda del afectado ó de familiares Sin embargo, en casos agudos de miocarditis no es habitual
con esta dolencia. En la forma oral de transmisión de la indagar en el antecedente de algún tipo de transmisión ya
ECh no existe signo de puerta de entrada y las manifesta- mencionada por lo que la ECh no se plantea como diagnós-
ciones clínicas aunque dependen del inóculo, son severas tico diferencial. Este ha sido el caso de tres muertes infanti-
siendo la fiebre alta y prolongada (> 7 días), el síntoma más les ocurridas en la ciudad de Caracas y diagnosticadas post-
frecuente (5). En el presente caso, la fiebre alta prolongada mortem que se tenga conocimiento. La primera procedente
con escalofríos fue el síntoma más llamativo y se acompa- de Caraballeda en el Estado Vargas en 1999 (21), la segunda
ñó en su evolución de edema facial leve, persistente y gran de Filas de Mariche en 2005 (Alarcón de Noya, comunica-
decaimiento. Este tipo de manifestaciones clínicas son co- ción personal) y la tercera, un niño de 5 años durante el curso
munes a otras patologías como dengue, mononucleosis in- de la epidemia en cuestión (manuscrito en preparación). El
fecciosa, malaria, micosis profundas, entre otras, con las problema del diagnóstico es mayor en casos de transmisión
cuales es necesario hacer diagnóstico diferencial, aunque oral en la cual sólo se instala el síndrome de fiebre prolonga-

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 Epidemia de Chagas Agudo Adquirido Por Vía Oral

da de origen desconocido sin antecedentes chagásicos tal 8. Nery-Guimarães F, Silva NN, Calusell DT, Mello AL,
como ocurrió en el caso que se presenta por lo que es crucial Rapone T, Snell T, et al. Um surto epidêmico de doença de
Chagas de provável transmissão digestiva, ocorrido em
informar al equipo de salud especialmente pediatras e infec-
Teutônia (Estrela, Rio Grande do Sul). Hospital 1968; 73:
tólogos a fin de incluir la ECh en los diagnósticos diferencia- 1767-1804.
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muertes infantiles con claros episodios de miocarditis aguda mitida por alimentos: la experiencia en Colombia. In:
en quienes no se sospechó la ECh y de la factibilidad de la Organización Panamericana de la Salud/Organización
transmisión oral por bebidas ó alimentos (10), se puede infe- Mundial de la Salud. Unidad Regional de Prevención y
rir que debe existir un sub-registro de infecciones agudas en Control de Enfermedades Transmisibles, Grupo Técnico
Especializado en Inocuidad de Alimentos Informe de la
la ciudad capital.
Consulta Técnica en Epidemiología, Prevención y Manejo de
la Transmisión de la Enfermedad de Chagas como
CONCLUSION: Enfermedad Transmitida por Alimentos (ETA). Río de
La ECh en Venezuela ha dejado de ser una endemia rural Janeiro, pp 13-14.
para constituirse en una infección parasitaria urbana de poco 11. Maekelt G.A. Die komplement bin-dungs reaktion der
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conocimiento entre el personal de salud, la cual debe ser sos-
166.
pechada ante toda FOD por la implicación grave y en ocasio- 12. Díaz Bello Z, Zavala-Jaspe R, Díaz-Villalobos M, Mauriello
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