UNIVERSIDAD TÉCNICA DE AMBATO

FACULTAD DE CIENCIAS DE LA SALUD

CARRERA DE MEDICINA

“HERNIA DIAFRAGMÁTICA INCARCERADA POSTERIOR A

TRAUMA PENETRANTE DE TÓRAX, A PROPÓSITO DE UN CASO”

Requisito previo para optar por Título de Médico.

Modalidad: Artículo Científico

Autora: Salazar Vinueza Carla Katherine

Tutor: Dr. Esp. Guanuchi Quito Franklin Hernán

Ambato-Ecuador
Noviembre 2022

i
Firmado electrónicamente por:

FRANKLIN HERNAN
GUANUCHI QUITO
Firmado electrónicamente por:

CARLA KATHERINE
SALAZAR VINUEZA
Firmado electrónicamente por:

CARLA KATHERINE
SALAZAR VINUEZA
 APROBACIÓN DEL TRIBUNAL DE GRADO

Los miembros del Tribunal Examinador aprueban el análisis de Caso Clínico

sobre el tema: “HERNIA DIAFRAGMÁTICA INCARCERADA POSTERIOR A
TRAUMA PENETRANTE DE TÓRAX, A PROPÓSITO DE UN CASO” de
Salazar Vinueza Carla Katherine estudiante de la Carrera de Medicina.

Ambato, noviembre 2022

Para constancia firman

……………………
PRESIDENTE/A

………………………. ………………….
1ER VOCAL 2DO VOCAL

v
vi
 DEDICATORIA

Dedico este trabajo a Dios, quien ha permitido que llegue a este punto de mi
carrera universitaria, guiando y guardando mis pasos. A mis padres Juan y Grace
quienes con su amor incondicional apoyo y dedicación sin importar horarios o
dificultades siempre han estado conmigo en pie de lucha, me han acompañado
y formado como una persona de bien, formada en valores y productiva y sobre
todo me han guiado para alcanzar metas, gracias a sus enseñanzas y ejemplo.
a mis hermanas Abigail, María del Carmen y Sophia quienes con su dulzura y
entusiasmo han hecho mis días más llevaderos. A mis abuelitos y tíos quienes
con orgullo han visto mi crecimiento personal y profesional, me han dado su
apoyo y cariño para lograr esta meta. A mis amigos, por sus palabras, risas y
momentos compartidos en esta etapa de mi vida y quienes me han enseñado
que la vida se compone de momentos y sueños.

Carla Katherine Salazar Vinueza

vii
 ÍNDICE GENERAL

PORTADA ..................................................................................................................... i
APROBACIÓN DEL TUTOR ........................................................................................ ii
AUTORÍA DEL TRABAJO DE TITULACION .............................................................. iii
DERECHOS DE AUTOR ............................................................................................. iv
APROBACIÓN DEL TRIBUNAL DE GRADO .............................................................. v
CARTA DE ACEPTACION DE REVISTA CIENTÍFICA ............................................... vi
DEDICATORIA ........................................................................................................... vii
ÍNDICE GENERAL .................................................................................................... viii
ÍNDICE DE TABLAS ................................................................................................... ix
INDICE DE IMÁGENES ............................................................................................... ix
RESUMEN .................................................................................................................... x
ABSTRACT ................................................................................................................. xi
INTRODUCCIÓN .......................................................................................................... 1
1. CAPITULO I MARCO TEÓRICO ............................................................................. 2
1.1 ANTECEDENTES INVESTIGATIVOS ..................................................................... 2
1.2 OBJETIVOS ........................................................................................................... 5
1.2.1 OBJETIVO GENERAL ........................................................................................ 5
1.2.2 OBJETIVOS ESPECIFICOS ................................................................................ 5
CAPITULO II. ARTICULO ACEPTADA PARA LA PUBLICACIÓN .............................. 6
2.1 RESUMEN .............................................................................................................. 6
2.2 ABSTRACT ............................................................................................................ 7
2.3 INTRODUCCIÓN .................................................................................................... 8
2.4 PRESENTACION DEL CASO ................................................................................ 8
Tabla 1 ......................................................................................................................... 9
Imagen 1 .................................................................................................................... 10
Imagen 2 .................................................................................................................... 10
2.5 DISCUSIÓN .......................................................................................................... 11
Tabla 2 ....................................................................................................................... 12
2.6 CONCLUSIONES ................................................................................................. 13
3. CAPITULO III CONCLUSIONES Y RECOMENDACIONES .................................. 14
3.1 CONCLUSIONES ................................................................................................. 14
3.2 RECOMENDACIONES ......................................................................................... 14

viii
BIBLIOGRAFÍA DE MARCO TEORICO ..................................................................... 15
BIBLIOGRAFÍA ARTÍCULO CIENTÍFICO .................................................................. 16

ÍNDICE DE TABLAS

Tabla 1. Exámenes complementarios ........................................................................... 9

Tabla 2. Clasificación para lesiones diafragmáticas .................................................... 12

INDICE DE IMÁGENES

Imagen 1. Tomografía computarizada simple toraco-abdominopélvica de corte coronal

.........................................................................................................................................10
Imagen 2. Tomografía computarizada simple toraco-abdominal de corte coronal....... 10

ix
“HERNIA DIAFRAGMÁTICA INCARCERADA POSTERIOR A TRAUMA
PENETRATE DE TÓRAX, A PROPÓSITO DE UN CASO”

RESUMEN

La hernia diafragmática se define como la traslocación de órganos abdominales

hacia la caja torácica a través de una solución de continuidad en el diafragma,
las lesiones diafragmáticas ocurren por trauma de alta energía que pueden ser
tanto cerrados como penetrantes, entre las principales causas se encuentran los
accidentes de tránsito. Se ha establecido que es una patología poco común, que
ha ido en aumento en los últimos tiempos a la par del aumento de accidentes en
las vías alrededor de todo el mundo; así también se ha determinado que los
principales afectados son varones de mediana edad, siendo el lado izquierdo del
diafragma el sitio de lesión más común.
La rotura de diafragma es pocas veces reconocida en la valoración inicial de
pacientes politraumatizados por lo que suele ser silente y presentar
complicaciones tiempo después de ocurrido el traumatismo, la herniación
diafragmática no presenta una sintomatología clara, siendo el dolor por isquemia
o sintomatología relacionada con la limitación de espacio físico en el tórax los
principales indicadores registrados de esta entidad clínica, por lo que el
diagnostico se basa en el antecedente de un trauma de alta intensidad conjunto
con la realización de exámenes imagenológicos que permitan la determinación
del sitio especifico de lesión y la evidencia de la hernia.
El estudio más utilizado es la radiografía de tórax en decúbito supino que pese
a ser un método sencillo puede lograr el reconocimiento de la patología, además
de su bajo costo y accesibilidad. Sin embargo, se puede usar métodos más
sofisticados como la tomografía computarizada.
El manejo de la hernia diafragmática es quirúrgico y la técnica empleada de
abordaje va a estar determinada por la evaluación individualizada de cada
paciente, así como el tiempo de evolución de esta. Para ello se requiere de
personal capacitado y entrenado para evitar recidivas en la herniación.
PALABRAS CLAVES: HERNIA DIAFRAGMÁTICA; HERNIA
INCARCERADA; TRAUMATORÁCICO

x
 “HERNIA DIAFRAGMÁTICA INCARCERADA POSTERIOR A TRAUMA

PENETRANTE DE TÓRAX, A PROPÓSITO DE UN CASO”

ABSTRACT

Diaphragmatic hernia is defined as the translocation of abdominal organs into the

rib cage through a solution of continuity in the diaphragm, diaphragmatic injuries
occur by high energy trauma that can be both closed and penetrating, among the
main causes are traffic accidents. It has been established that it is an uncommon
pathology, which has been increasing in recent times along with the increase of
accidents on the roads around the world; it has also been determined that the
main affected are middle-aged men, being the left side of the diaphragm the most
common site of injury.
Diaphragmatic rupture is rarely recognized in the initial assessment of
polytraumatized patients, so it is usually silent and presents complications some
time after the trauma, diaphragmatic herniation does not present a clear
symptomatology, being pain due to ischemia or symptomatology related to the
limitation of physical space in the thorax the main registered indicators of this
clinical entity, so the diagnosis is based on the history of a high intensity trauma
together with the realization of imaging tests that allow the determination of the
specific site of injury and evidence of hernia.
The most commonly used study is the supine chest X-ray, which despite being a
simple method can achieve the recognition of the pathology, in addition to its low
cost and accessibility. However, more sophisticated methods such as computed
tomography can be used.
The management of diaphragmatic hernia is surgical and the approach technique
used will be determined by the individualized evaluation of each patient, as well
as the time of evolution of this. This requires skilled and trained personnel to avoid
recurrence of the herniation.

KEY WORDS: DIAPHRAGMATIC HERNIA; INCARCERATED HERNIA; CHEST

TRAUMA

xi
 “HERNIA DIAFRAGMÁTICA INCARCERADA POSTERIOR A TRAUMA

PENETRANTE DE TÓRAX, A PROPÓSITO DE UN CASO”

INTRODUCCIÓN

La lesión diafragmática es históricamente reconocida como una entidad clínica

con alta tasa de mortalidad, ha sido descrita desde 1519 en varias autopsias, en
las que la causa de fallecimiento fue el estrangulamiento del colón (1). En la
actualidad se reconoce que su tasa de incidencia es baja, sin embargo, esta
patología se relaciona estrechamente a lesiones contusas en un 5%, penetrantes
de 10 a 19% o inclusive iatrogénicas, siendo los accidentes de tránsito su causa
más común, y el hemidiafragma izquierdo el predominantemente afectado(2).
Este dato resulta relevante ya que, en los pacientes con lesiones múltiples, la
herida de mayor gravedad es la que recibe el tratamiento correctivo de manera
precoz, esto sucede debido a que es más fácilmente identificada, sin embargo,
existen otras lesiones menos llamativas, tales como la laceración
diafragmática(2).
Al ser el diafragma un órgano divisorio, su disrupción supone el ascenso o
herniación órganos abdominales hacia el tórax, que en dependencia del tiempo
se constituye como una hernia diafragmática de presentación precoz o tardía, la
misma propicia el encarcelamiento o estrangulamiento de estructuras, que
pueden llevar a la muerte del paciente(3).
En ocasiones la hernia diafragmática es silenciosa y carece de síntomas, por lo
que solamente se pueden detectar las complicaciones después de un período
de tiempo considerable desde el trauma inicial, este período de latencia es
variable y puede durar hasta 3 años, según se ha reportado en la literatura (3).
Durante ese tiempo los pacientes suelen mostrar molestias leves en el abdomen,
al contrario que un grupo reducido de portadores de hernia diafragmática quienes
han referido dolor severo en el cuadrante superior del abdomen, o algún tipo de
sintomatología cardiorrespiratoria, que se relaciona a la compresión ejercida por
los órganos herniados hacia los torácicos.(4)

1
1. CAPITULO I MARCO TEÓRICO

1.1 ANTECEDENTES INVESTIGATIVOS

La hernia diafragmática secundaria a trauma es el resultado de una contusión

toraco abdominal misma que genera disrupción del diafragma lo que genera
ascenso de órganos abdominales hacia la caja torácica, el trauma suele ser de
gran intensidad que puede ocurrir hasta en el 3.9% de los pacientes, sobre todo
de aquellos quienes han sufrido de accidentes de tránsito de alta energía, por lo
general el sexo masculino es el más afectado con esta entidad y su presentación
ocurre en el lado izquierdo del diafragma Las hernias diafragmáticas tienen
mayor incidencia posterior a traumatismos penetrantes que cerrados hasta en
7% de los casos(5)(6) .
Dada la alta tasa de accidentes de tráfico en el país y en el mundo, así como el
creciente avance tecnológico en automovilística es de vital importancia brindar
reconocimiento a esta entidad clínica que significa un reto diagnostico puesto
que en la serie de trauma se presta atención sobre todo a las lesiones más
complejas, extensas y visibles en un paciente, tales como traumatismo
craneoencefálico, torácico y abdominal que con varias lesiones diafragmáticas
sin rotura(7)(8). Dado que esta patología suele ser un signo de trauma crítico, se
debe realizar una evaluación integral para garantizar que no se pase por alto la
lesión. La hernia diafragmática suele ser silente, sin embargo, supone un alto
riesgo de mortalidad para el paciente, debido a que se presenta como una
complicación tardía del traumatismo que no suele tener una sintomatología
claro(2)
La clínica suele ir ligada al compromiso de órganos tales como vísceras
abdominales por isquemia y restricción de flujo sanguíneo, además de la
compresión por falta de espacio en la caja torácica, el diagnostico confirmatorio
se va a realizar mediante exámenes de gabinete como radiografía de tórax
decúbito supino, sin embargo, la tomografía computarizada, la laparoscopía y la
toracoscopia presentan mejores procedimientos(1)
La lesión contusa de la aorta torácica es una lesión crítica relacionada con los
desgarros diafragmáticos que se ha informado en la literatura. El trauma del arco
aórtico ocurre en el 2% de los pacientes con trauma cerrado. Según los informes
actuales, más del 80-85% de los pacientes con lesiones graves mueren en el
lugar del accidente por desangrado mortal; solo el 15-20% son trasladados vivos
al hospital. Es fundamental evitar que se pierdan lesiones en traumatismos
multiorgánicos y coordinar cuidadosamente el tratamiento con los
especialistas(9)
La razón para utilizar la toracotomía para realizar la laparotomía fue la dificultad
inicial para reducir los órganos viscerales a la cavidad original. El uso de dos
abordajes quirúrgicos fue mejor debido al control del posicionamiento de los
órganos y la visualización intraoperatoria. Alguna literatura considera ideal el uso
de una sola incisión debido al menor traumatismo que provoca la cirugía y al
menor tiempo de hospitalización. Sin embargo, es un factor que requiere una
2
discusión adecuada. El uso de la toracotomía está más indicado en casos de
diagnóstico tardío por la presencia de adherencia entre las asas y la pleura,
mientras que el uso de la laparotomía está más relacionado con el cuadro
agudo. Probablemente, se debe a la exploración quirúrgica estándar del
traumatismo abdominal(10).
El cierre del diafragma también se puede asociar con una malla de polipropileno
fenestrada para evitar recaídas, aunque este método de reparación se refiere
como el mejor resultado de las técnicas para la corrección de las hernias de la
pared abdominal, no de las lesiones diafragmáticas.(11) No existen estudios
sobre la frecuencia de recaídas en estos casos, solo el uso de rafia simple es
más común en la actualidad. Las complicaciones postoperatorias son
frecuentes, especialmente la neumonía, pero la mortalidad es baja en la mayoría
de los casos. Si hay presencia de perforación en el tracto gastrointestinal o
necrosis herniaria, la mortalidad aumenta considerablemente, lo que implica
siempre ser extremadamente cauteloso ante un diagnóstico de sospecha(12)
El tratamiento quirúrgico de la rotura diafragmática traumática se puede realizar
tanto por abordaje abdominal como torácico. La decisión sobre la cavidad a tratar
dependerá de la presencia o no de lesiones asociadas, de la experiencia del
cirujano y, sobre todo, del tiempo transcurrido desde el traumatismo hasta el
diagnóstico. El abordaje preferido en la fase aguda del trauma suele ser el
abdominal por la posibilidad de evaluar las vísceras abdominales, que pueden
haber sido dañadas.(13) Un porcentaje del 94-100% de los traumatismos que
lesionan el diafragma tienen múltiples lesiones abdominales asociadas(14). A
pesar de esto, algunos servicios aún prefieren el abordaje torácico cuando
pueden determinar por métodos clínicos y de imagen que no hubo lesión de
víscera abdominal. Cuando la cirugía se realiza en la fase crónica del trauma, se
debe considerar la posibilidad de herniación del contenido abdominal hacia la
cavidad torácica, con posibilidad de adherencias entre las vísceras. Esto
teóricamente dificultaría el acto quirúrgico si el abordaje fuera abdominal,
haciendo que muchos cirujanos opten por el abordaje torácico.(15) Otros
cirujanos aún prefieren el abordaje abdominal, señalando que estas adherencias
se pueden deshacer, incluso por el abdomen. Algunos autores informan que el
diagnóstico de rotura diafragmática aún se descuida incluso en la laparotomía
intraoperatoria(16).
La reparación de hernias se ha considerado durante mucho tiempo como un
procedimiento "índice". La reparación abierta de hernia brinda oportunidades
para capacitarse en técnicas de cirugía abierta transferibles a otros
procedimientos que se realizan con menos frecuencia. Sin embargo, la
pandemia de COVID-19 ha alterado e interrumpido la formación quirúrgica de
muchas maneras, con la redistribución de los pasantes quirúrgicos, así como
una reducción de la carga de trabajo operativo. Como operación electiva, las
reparaciones de hernias fueron una de las muchas operaciones que se
cancelaron, lo que redujo las oportunidades de los aprendices de aprender el
procedimiento(17)(18).

3
Al mismo tiempo, la competencia en cirugía laparoscópica se está volviendo
cada vez más importante en la formación quirúrgica, con un aumento del 265 %
en las reparaciones laparoscópicas de hernia realizadas por los alumnos entre
2010 y 2011. Se sabe que la educación en laparoscopia es un desafío, con un
estudio que muestra que el 79% de los residentes de cirugía general identificaron
la falta de capacitación o una curva de aprendizaje pronunciada como una
barrera para usar la técnica laparoscópica en la reparación de hernias. Se
sugiere que la disparidad entre los cirujanos que realizan regularmente la
reparación laparoscópica de hernias y los que estaban interesados en aprender
demuestra un vacío educativo(17).
Los modelos de simulación se pueden utilizar para ayudar a los alumnos a
aprender los procedimientos en un entorno seguro y eliminar el riesgo para el
paciente. La simulación ofrece a los alumnos la oportunidad de realizar
procedimientos a los que los alumnos no pueden estar expuestos regularmente,
particularmente durante la pandemia de COVID-19. La Society of American
Gastrointestinal and Endoscopic Surgeons (Sociedad Estadounidense de
Cirujanos Gastrointestinales y Endoscópicos) recomienda laboratorios de
simulación animal e inanimados como componentes clave en el entrenamiento
para la reparación laparoscópica de hernias. Para proporcionar el entorno de
formación óptimo, los modelos de simulación deben aspirar a ser realistas,
educativos y ofrecer un aumento de la competencia al volver al quirófano(17)

4
1.2 OBJETIVOS

1.2.1 OBJETIVO GENERAL:

Caracterizar la presentación de hernia diafragmática secundaria a trauma de

tórax
en un paciente masculino de 32 años en el Hospital General Docente
Ambato.

1.2.2 OBJETIVOS ESPECIFICOS

 Investigar las causas más frecuentes que llevan a los pacientes

traumatizados a presentar hernia diafragmática.
 Reconocer los métodos diagnósticos complementarios más actualizados
para la identificación de una hernia diafragmática de forma temprana.
 Establecer los métodos de resolución quirúrgica con mejor evidencia
científica reportados por revistas de alto impacto

5
CAPITULO II. ARTICULO ACEPTADA PARA LA PUBLICACIÓN

HERNIA DIAFRAGMÁTICA INCARCERADA POSTERIOR A TRAUMA

PENETRANTE DE TÓRAX, A PROPÓSITO DE UN CASO.
Dr. Esp. Franklin Guanuchi1 Hospital General Docente Ambato; Carla Salazar
2Universidad Técnica de Ambato

2.1 RESUMEN

La hernia diafragmática se define como la protuberancia del contenido gástrico

hacia el tórax producto de un defecto de continuidad en el diafragma. es una
entidad reconocida desde la antigüedad, sin embargo, el diagnóstico de esta
supone un gran reto para los médicos, ya que por lo general este tipo de lesión
se encuentra en sujetos masculinos de mediana edad quienes han sufrido
accidentes de tránsito por lo que se da prioriza otras lesiones, sin embargo, la
hernia diafragmática puede llegar a ser mortal si no se corrige a tiempo. Dentro
de los síntomas comúnmente encontrados esta la disnea, dolor torácico, dolor
abdominal, vómitos entre otros que no llegan a ser del todo específicos. Por este
motivo la sospecha clínica, así como los estudios imagenológicos son claves
para el diagnóstico, entre ellos la tomografía computarizada destaca como el
examen de elección por su alta sensibilidad y especificidad que llega hasta el 87
y 92% correspondientemente, potenciándose con la reconstrucción en tres
dimensiones. En cuanto a la resolución de la hernia diafragmática es meramente
quirúrgica por lo que la opción de laparotomía y toracotomía constituyen las
opciones predilectas, estas tienen como fin reducir los órganos herniados,
solventar las funciones digestivas, circulatorias y respiratorias sí como la
reparación del defecto en el diafragma para evitar posibles recidivas.

PALABRAS CLAVE: hernia diafragmática; hernia incarcerada; trauma

torácico

6
2.2 ABSTRACT

Diaphragmatic hernia is defined as the protrusion of gastric content into the

thorax as a result of a continuity defect in the diaphragm. It is an entity recognized
since ancient times, however, its diagnosis is a great challenge for doctors, since
this type of injury is usually found in middle-aged male subjects who have
suffered traffic accidents, so Other injuries are prioritized, however,
diaphragmatic hernia can be fatal if not corrected in time. Among the symptoms
commonly found is dyspnea, chest pain, abdominal pain, vomiting, among others
that are not completely specific. For this reason, clinical suspicion, as well as
imaging studies, are key to diagnosis, among them computed tomography stands
out as the test of choice due to its high sensitivity and specificity, which reaches
up to 87 and 92% correspondingly, being enhanced with reconstruction in three
dimensions. Regarding the resolution of the diaphragmatic hernia, it is merely
surgical, so the option of laparotomy and thoracotomy are the preferred options,
these are intended to reduce the herniated organs, solve the digestive, circulatory
and respiratory functions as well as the repair of the defect in the diaphragm to
prevent possible recurrences.

KEY WORDS: diaphragmatic hernia; incarcerated hernia; chest trauma

7
2.3 INTRODUCCIÓN

La lesión diafragmática es históricamente reconocida como una entidad clínica

con alta tasa de mortalidad, ha sido descrita desde 1519 en varias autopsias, en
las que la causa de fallecimiento fue el estrangulamiento del colón (1). En la
actualidad se reconoce que su tasa de incidencia es baja, sin embargo, esta
patología se relaciona estrechamente a lesiones contusas en un 5%, penetrantes
de 10 a 19% o inclusive iatrogénicas, siendo los accidentes de tránsito su causa
más común, y el hemidiafragma izquierdo el predominantemente afectado(2).
Este dato resulta relevante ya que, en los pacientes con lesiones múltiples, la
herida de mayor gravedad es la que recibe el tratamiento correctivo de manera
precoz, esto sucede debido a que es más fácilmente identificada, sin embargo,
existen otras lesiones menos llamativas, tales como la laceración
diafragmática(2).
Al ser el diafragma un órgano divisorio, su disrupción supone el ascenso o
herniación órganos abdominales hacia el tórax, que en dependencia del tiempo
se constituye como una hernia diafragmática de presentación precoz o tardía, la
misma propicia el encarcelamiento o estrangulamiento de estructuras, que
pueden llevar a la muerte del paciente(3).
En ocasiones la hernia diafragmática es silenciosa y carece de síntomas, por lo
que solamente se pueden detectar las complicaciones después de un período
de tiempo considerable desde el trauma inicial, este período de latencia es
variable y puede durar hasta 3 años, según se ha reportado en la literatura (3).
Durante ese tiempo los pacientes suelen mostrar molestias leves en el abdomen,
al contrario que un grupo reducido de portadores de hernia diafragmática quienes
han referido dolor severo en el cuadrante superior del abdomen, o algún tipo de
sintomatología cardiorrespiratoria, que se relaciona a la compresión ejercida por
los órganos herniados hacia los torácicos.(4)

2.4 PRESENTACION DEL CASO

Paciente masculino de 31 años de edad quién el 8 de febrero de 2021 ingresó al

servicio de emergencia del Hospital General Docente Ambato, tras sufrir una
herida con arma blanca en hemitórax izquierdo, allí fue sometido a un FAST
(Ecografía abdominal focalizada para trauma abdominal)que resulta negativo,
sin embargo, se le diagnostica neumotórax tratado mediante la colocación de un
catéter torácico en el quinto espacio intercostal sin complicaciones y se añade
tratamiento un antibiótico de amplio espectro, así como analgesia. Al examen
físico el paciente se encuentra, orientado en tiempo espacio y persona con un
puntaje de 15/15 en la escala de Glasgow; sus signos vitales fueron tensión
arterial de 100/60 mmHg; frecuencia cardíaca de 75 latidos por minuto;
frecuencia respiratoria de 20 respiraciones por minuto, saturando 92% a un litro

8
de oxígeno. Se evidencia en el campo pulmonar izquierdo murmullo vesicular
disminuido y la presencia del tubo torácico ipsilateral, abdomen sin signos
peritoneales.

Tabla 1.

Leucocitos 32220
Neutrófilos 68.3%
Hemoglobina 13.3 gr/dl
Hematocrito 38.6%;
Plaquetas 284000
Urea 29.4
Creatinina 1.5gr/dl
BUN 13.72
Exámenes complementarios, tomados de Hospital General Docente Ambato

Dos días posteriores a su ingreso el paciente refiere dolor abdominal y

estreñimiento, que se considera dentro de cuadro clínico cursante; sin embrago
7 días después muestra exacerbación del dolor que no cede a la analgesia, por
lo que se decide la realización de una tomografía, misma donde se evidencia
una lesión diafragmática de 2.8 cm en lado izquierdo; además de un
ecocardiograma que reporta una imagen ecogénica de 4 cm de bordes definidos
extra cardíacos localizados hacia hemitórax derecho por lo que se establece el
diagnóstico de hernia diafragmática, programándosele una cirugía resolutiva
misma que el paciente posterga y se le entrega el alta después de 14 días de
permanencia en hospitalización.
Seis meses después en agosto del mismo año el paciente portador de hernia
diafragmática quien se controlaba por consulta externa ingresa nuevamente al
Hospital General Ambato por presentar dolor abdominal de 24 horas devolución
localizado en epigastrio que se irradia hacia flancos bilaterales de tipo cólico de
moderada intensidad que se acompaña de náusea que llega el vómito por una
ocasión, razón por la que se automedica tramadol sin mejoría alguna por lo que
acude. Al examen físico presenta una tensión arterial de 135/70 mmHg;
frecuencia cardíaca de 56 latidos por minuto; frecuencia respiratoria de 20
respiraciones por minuto y temperatura de 36.5 °C centígrados.
Exámenes complementarios
La biometría hemática reportó leucocitos de 6990; hemoglobina de 14.2mg/dl;
hematocrito de 41.7%; plaquetas de 248.000; neutrófilos del 69.3%; linfocitos del
21.5%; monocitos del 8.5%; Química sanguínea: Glucosa 92 mg /dl; urea de 18
creatinina de 0,92; bilirrubina total de 0,51 bilirrubina directa de 0,22 bilirrubina
indirecta 0, 29; sodio de 139 mEq, potasio de 3.94 mEq y cloro de 102 mEq.
Exámenes Imagenológicos
Ecografía abdominal En dónde se reporta esteatosis hepática de grado 2

9
Ante el dolor persistente que no cede a la analgesia se decide realizar una
tomografía computarizada de abdomen dónde no se evidencia el líquido libre en
la cavidad, se encuentra litos en la vesícula biliar, así como en riñones, además
de un moderado engrosamiento de la mucosa gástrica.

Imagen 1.

Tomografía computarizada simple toraco-abdominopélvica de corte coronal,

tomada de Hospital Regional docente Ambato.

Imagen 2.

Tomografía computarizada simple toraco-abdominal de corte coronal, tomada de

Hospital Regional docente Ambato.

Al no haber hallazgos de importancia en los exámenes de imagen se inicia una

laparotomía exploratoria para resolución de la hernia diafragmática por posible
estrangulación de la misma, en procedimiento intraoperatorio se encuentra un
defecto de 6 x 5 cm de diafragma izquierdo con saco herniario incarcerado con
contenido de epiplón y porción de colon transverso sin signos de estrangulación
con un sangrado aproximado de 150 ml.

10
En los días posteriores a la intervención el paciente permanece en buenas
condiciones por lo que se decide su alta, al egreso se le indicó; enzimas
digestivas una tableta cada 8 horas por 10 días; diclofenaco 50 mg vía oral cada
12 horas por 5 días control por consulta externa con cirugía general para su
seguimiento, así como reposo por 10 días

2.5 DISCUSIÓN

Se define como hernia diafragmática a una protuberancia del contenido

abdominal hacia la cavidad torácica como resultado de un defecto del diafragma
Las hernias diafragmáticas se clasifican en congénitas y adquiridas. Es más
común como fenómeno congénito en aproximadamente 0,8-5 de cada 10.000
nacimientos(3).
La hernia diafragmática adquirida es una entidad rara, sin embargo, puede poner
en peligro la vida, cuando resulta en encarcelamiento y estrangulamiento, con
una tasa de mortalidad general de hasta 31%(3)(19), La hernia diafragmática
adquirida ocurre después de un traumatismo cerrado o penetrante que da como
resultado una ruptura del diafragma que luego se acompaña de una hernia del
contenido abdominal y que por lo general se encuentra asociado a múltiples
lesiones como fracturas costales, hemotórax, neumotórax, trauma esplénico,
trauma hepático, trauma intestinal, fracturas óseas, etc.(3).
La ruptura del diafragma puede ocurrir incluso varios días después del
accidente dado que el músculo se encuentra desvitalizado (20), por otra parte la
cicatrización de este músculo es dificultosa debido a que los bordes de la lesión
se mantienen separados uno de otro por la presión intraabdominal positiva y por
la interposición del omento mayor o algún otro órgano abdominal, que es con
mayor frecuencia el estómago(19)(21). Además, los movimientos respiratorios del
diafragma y la presión intratorácica negativa gradualmente producen la
herniación del contenido abdominal hacia la cavidad torácica. También se han
reportados casos en los que la hernia diafragmática adquirida ocurre de manera
espontánea o por causas iatrogénicas.
La lesión diafragmática es más común en los hombres. Los pacientes con
lesiones contusas tienden a ser mayores con una mediana de edad de 44
años. Por el contrario, las personas con lesiones penetrantes tienen una edad
media de 31 años. Más del 50% de los pacientes con lesión diafragmática
tendrán lesiones asociadas importantes. La mortalidad varía con el mecanismo
y se informa en un 25% para todos los pacientes diagnosticados con una lesión
diafragmática. La mortalidad es mayor en pacientes con mecanismos de lesión
contusa en el contexto agudo debido a lesiones asociadas(2)
Una ruptura diafragmática tardía puede presentarse con síntomas obstructivos
debido a tener órganos encarcelados y defectos diafragmáticos; Además, es
probable que el paciente experimente dolor en el pecho, dolor en la parte
superior del abdomen, dificultad para respirar y vómitos. Estos síntomas son

11
inespecíficos, lo que significa que el diagnóstico a menudo se retrasa o se
pierde(22).
Por lo tanto, es necesario un historial detallado del paciente y un examen físico
cuidadoso para un diagnóstico adecuado. La hernia diafragmática traumática se
diagnostica durante una de las siguientes tres fases: fase aguda que se presenta
inmediatamente después del trauma; la fase de intervalo o de latencia entre el
trauma y la complicación, que se asocia a síntomas transitorios y ocasionales
causados por la herniación de distintos órganos abdominales y reducción
espontánea de las vísceras; y la fase de las complicaciones cuando la hernia se
complica con obstrucción y estrangulación de los órganos contenidos en el saco
herniario(19).
El examen auxiliar juega un papel vital en el diagnóstico de una rotura
diafragmática retardada(23). Una radiografía de tórax y una radiografía del tracto
gastrointestinal superior son los métodos preferidos para el diagnóstico inicial de
una rotura diafragmática. Sin embargo, la sensibilidad para detectar una
sospecha de rotura diafragmática en un examen de radiografía simple de tórax
es solo de aproximadamente el 25% al 50%.
Los signos de una rotura diafragmática en una tomografía computarizada
incluyen defectos diafragmáticos segmentarios, diafragma colgante, hernia a
través de un defecto, signo del collar entre otros. El rendimiento diagnóstico
mejora con el uso de la tomografía computarizada helicoidal con reconstrucción
3D con una sensibilidad, 82-87%; y especificidad, 72-99% debido a la mayor
calidad de las imágenes axiales (24)(25).
La tomografía computarizada helicoidal con reconstrucción tridimensional
también puede ayudarnos a encontrar cualquier defecto diafragmático,
fundamental para el diagnóstico diferencial con eventración diafragmática. Las
vísceras subfrénicas todavía están por debajo del diafragma sin defecto. Por lo
tanto, una tomografía computarizada en espiral es el examen más crítico en el
diagnóstico y el diagnóstico diferencial de la rotura o hernia diafragmática(25).
El Comité de Escalado de Lesiones de Órganos de la Asociación
Estadounidense para la Cirugía de Traumatismos (AAST) propuso un sistema
de clasificación para las lesiones diafragmáticas:
Tabla 2.

Contusión de grado 1

Laceración de grado 2: <2 cm

Laceración de grado 3: 2 a 10 cm

Laceración de grado 4: > 10 cm o con pérdida de tejido <25 cm 2

Laceración de grado 5: con pérdida de tejido> 25 cm 2 .

12
Shaban Y, Elkbuli A, McKenney M, Boneva D. Traumatic diaphragmatic rupture
with transthoracic organ herniation: A case report and review of literature. Am J
Case Rep [Internet]. 2020
La hernia diafragmática complicada de presentación tardía constituye una
urgencia quirúrgica debido a la isquemia, eventual necrosis y gangrena de los
órganos herniados. Los objetivos del presente estudio son la descripción de las
características del diagnóstico de las hernias diafragmáticas de presentación
tardía, tratamiento, resultados y la identificación del punto de corte entre el inicio
de los síntomas y el desarrollo de necrosis de los órganos comprometidos(19)
La de presentación tardía del lado izquierdo produce típicamente síntomas
gastrointestinales obstructivos agudos, disnea crónica, dolor torácico, dolor
abdominal recurrente, plenitud posprandial y vómitos, que evolucionan a
insuficiencia cardiorrespiratoria. Mientras de lado derecho suele asociarse
únicamente con problemas respiratorios porque el desplazamiento parcial del
hígado puede bloquear la hernia adicional de vísceras huecas por lo que, se ha
informado una tasa de diagnóstico erróneo del 38%(26).
El manejo quirúrgico es el tratamiento más exitoso y eficaz para una ruptura
diafragmática retardada. El tratamiento quirúrgico incluye la reducción de las
vísceras herniadas, la reparación del diafragma y la restauración de las funciones
circulatoria, respiratoria y digestiva(27)(28).
Los enfoques quirúrgicos, como la toracotomía, laparotomía y toracotomía con
laparotomía, se utilizan a menudo para el tratamiento de una rotura
diafragmática(7). La laparotomía se suele utilizar debido a la exploración
completa de las vísceras abdominales, aunque es más fácil reducir los tejidos
herniados y reparar el diafragma mediante toracotomía cuando no existen
lesiones abdominales. Por lo tanto, para una rotura diafragmática retardada,
tendemos a elegir una toracotomía como primer abordaje quirúrgico. Se cree que
la mayoría de los pacientes con roturas diafragmáticas tardías no presentan
rotura aguda ni lesión de las vísceras abdominales; por lo tanto, la realización de
una laparotomía tiene poco propósito(29)(30).
Más importante aún, la separación de adherencias y la reparación pueden ser
más seguras y productivas mediante toracotomía debido a las adherencias más
pesadas entre las vísceras herniadas, el diafragma y los tejidos
pulmonares(31). La toracoscopia y la laparoscopia también se utilizan en algunos
casos, pero se necesita más investigación con un enfoque mínimamente
invasivo(32).
La reparación del defecto herniario se puede lograr con material de sutura no
reabsorbible como se recomienda. Si bien las suturas simples son suficientes en
defectos más pequeños, los defectos más grandes necesitan una malla sintética
para disminuir la tensión(33)(34).

2.6 CONCLUSIONES

Es de gran importancia que el personal de salud reconozca a la hernia

diafragmática como complicación frecuente en accidentes de tránsito.

13
La hernia diafragmática debe ser diagnosticada de forma precoz ya que las
complicaciones isquémicas, así como necróticas comprometen la vida del
paciente
El diagnóstico de hernia diafragmática es clínico y se debe complementar con
tomografía computarizada para obtener un diagnóstico preciso que permita
instaurar un tratamiento precoz.

3. CAPITULO III CONCLUSIONES Y RECOMENDACIONES

3.1 CONCLUSIONES

A través del presente caso se logró el reconocimiento de la hernia diafragmática

como una entidad clínica de presentación tardía puesto que el trauma penetrante
ocurrió 6 meses antes de la presentación de sintomatología misma que fue
inespecífica y se caracterizó principalmente por dolor de moderada a gran
intensidad así como nauseas, dispepsia y estreñimiento, por lo que los
exámenes imagenológicos jugaron un papel fundamental en la identificación del
defecto diafragmático, así como la toma de decisiones en cuanto a conducta a
seguir para la reparación de la misma.
La rotura de diafragma es una patología que puede presentarse hasta en el 3%
de los pacientes con antecedente de accidentes de tránsito, ocasionado la
herniación de órganos intraabdominal hacia la caja torácica diafragmática,
situación que en muchos de los pacientes pasa por inadvertida ya que es de
presentación tardía y con sintomatología inespecífica que en su presentación
suele estar relacionada con la isquemia de órganos herniados o síntomas
compresivos por el insuficiente espacio para la funcionalidad de vísceras en la
caja torácica.
El tratamiento quirúrgico de la rotura diafragmática y por consiguiente reparación
de la hernia diafragmática traumática se va a realizar tras la valoración
individualizada del paciente puesto que en dependencia del tiempo en que se
diagnostique se tomara una decisión en cuanto al abordaje por ejemplo el
torácico cuando no exista evidencia de daño de tejido en los órganos herniados
y se presente de manera tardía, mientras que la laparotomía abdominal se
reserva en casos de lesión aguda.

3.2 RECOMENDACIONES

Se debe correlacionar la ruptura de diafragma con la existencia de hernia

diafragmática, siendo esta última reconocida como una patología con alta tasa
de morbimortalidad en pacientes traumatizados, por lo que el personal médico
debe estar capacitado para el diagnóstico incluyéndolo en la serie protocolaria
de trauma.

14
Se recomienda el uso de radiografía decúbito supino para la detección de hernia
diafragmática dado que es un método sencillo y de fácil acceso en los diversos
niveles de atención salud.
De acuerdo a la evidencia bibliográfica, se establece que la reparación quirúrgica
del diafragma como tratamiento de hernia diafragmática, requiere de habilidad y
experticia por parte de los cirujanos, por lo que se aconseja el constante
entrenamiento en técnica laparoscópica

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