Fabian

Fecha Actual : miércoles, 08 noviembre
Pag. 78
CONSULTA INICIAL DE URGENCIAS

Centro de Atención: TN - HOSPITAL TUNAL Tipo de HC: HC068
NIT: 900958564
DATOS DEL INGRESO
Ingreso: 13407107 Fecha Ingreso: 06/11/2023 5:50 p. m. Ingreso Por: Urgencias Cama:
N° Folio: 1 Fecha de Folio: 06/11/2023 6:00 p. m. Área de Servicio: CONSULTA URGENCIAS - TUNAL
Causa Externa: Enfermedad_General Finalidad de la consulta: No_Aplica
DATOS DEL PACIENTE
Tipo Doc: Cédula_Ciudadanía Identificación: 1272944 Nombres: FABIAN BARCO RODRIGUEZ
F. Nacimiento: 28/08/1961 Edad de HC: 62 Años / 2 Meses / 9 Días Sexo: Masculino
Estado Civil: Soltero Teléfono: 3102784003 Ocupación: Otras Ocupaciones
Dirección: CR 44 A # 59B - 42 SUR Localidad-Barrio: CIUDAD BOLIVAR - VENECIA - EDIFICIO FÁBRICA EL
CONDOR
DATOS AFILIACIÓN
Entidad: COMPENSAR Plan: COMPENSAR EPSS SUBSIDIADO
Nivel/Estrato: SUBSIDIADO NIVEL 2 Régimen: SUBSIDIADO EVENTO
INFORMACIÓN GENERAL
Ocupación: HOGAR Estado Civil:
Grupo Étnico: Género: Hemoclasificación: O+
Acompañante: MELIZA BARCO Teléfono Acompañante: 3102784003
¿Paciente tiene algún tipo de discapacidad? NO Seguimiento por Salud Pública: No

Lesión por causa externa No
Trauma No Tipo de Vehúculo:
Condición: Ubicación: Velocidad:
Otro: Proyectil: CAIDA CINTURON ROPA
MOTIVO DE CONSULTA
" TENGO DOLOR EN LA BOCA DEL ESTOMAGO "
ENFERMEDAD ACTUAL
Paciente masculino de 62 años quien acude por presentar cuadro clinico de 2 meses de evolucion de dolor a nivel de epigastrio, asociado a
nauseas, lo controlo con "remedio caseros" pero hoy desde las 9 am, no ha podido controlar informa toma IBP, sin mejoria asociado
apresentado 5 episodios emeticso de contenido alimentario. por lo cual deside consultar.
REVISIÓN POR SISTEMAS
No fiebretos con expecotoracion blancaNo odinofagia, No anosmia, no disgeusiaNo contacto con pacientes covid-19 positivos. Habito
intestinal sin alteraciones.Habito urinario sin alteraciones.
ANTECEDENTES
Patologicos: litiasis izquierdo. temblor fino.Farmacologicos: niegaAlergicos: niegaToxicos: Tabaquista activo 20 cigarrillos dia- inicio a los
12 años - alcoholQuirurgicos: colecistectomia - litotripsia izquierda. herniorrafia inguinal derecha.Familiares: niegaInmunizacion:
COVID#2Transfusionales: niegaTraumaticos: niega
ANÁLISIS E INTERPRETACIÓN DE APOYO DIAGNOSTICO ANTERIORES A LA CONSULTA
*
Identificación De Intención Reproductiva

Desea Quedar en Embarazo: NO Tiempo Estimado para Quedar en Embarazo:
Metodo Anticonceptivo: NO Tipo Metodo:
Larga Duracion: Definivo:
Corta Duracion: Justificacion: NO LO CONSIDERA IMPORTANTE
SIGNOS VITALES
Profesional FORERO LINARES IVAN DARIO

Registro Profesional 80075733
Especialidad MEDICINA GENERAL
FIRMA Y SELLO
LICENCIADO A: [SUBRED INTEGRADA DE SERVICIOS DE SALUD SUR E.S.E.] NIT [900958564-9]
Usuario: 52749826
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NIT: 900958564
No Historia Clínica: 1272944 Nombres y Apellidos: FABIAN BARCO RODRIGUEZ Ingreso: 13407107
Área Servicio: CONSULTA URGENCIAS - TUNAL
Tensión Aterial: 137 / 78 mmHg Media: 97,67 mmHg Frecuencia Cardiaca: 85,00 L*min Frecuencia Respiratoria: 18,00 R*m
Temperatura: 36,00 °C Peso: 1,00 Kg Talla: 1,00 m IMC 10.000,0 Kg/M2
0
Glasgow 15,00 RTS: 12,00 Escala de Dolor: 2,00 Saturación Oxigeno: 92,00
Estado General: BUENO Apertura Ocular: Espontánea Respuesta Verbal: Orientado
Respuesta Motora: Obedece
EXAMEN FÍSICO POR SISTEMAS
CABEZA: No Registra NORMOCEFALO
CARA: No Registra SINLESIONES
OJOS: No Registra PUPILAS REACTIVAS CONJUNTIVAS NORMOCROMICAS
CUELLO: No Registra SIN MASAS NO ADENOPATIAS
O.R.L: No Registra SINLESIONES
TORAX: No Registra SIN DIFICULTAD RESPIRATORIA
CARDIO PULMONAR: No Registra SIN AGREGADOS PULMONARES NI CARDIACOS
ABDOMEN: No Registra BLANDO DEPRESIBLE CON DOLOR REFERIDO EN HIPOCONDRIO DERECHO, NO SIGNOS DE
IRRITACION PERITONEAL.
GENITO- URINARIO: No Registra NO SE EXPLORA
EXTREMIDADES: No Registra SIN EDEMAS NO LIMITACION FUNCIONAL
SISTEMA NERVIOSO: No Registra NO FOCALIZADO.
PIEL Y TEJIDOS BLANDOS: No Registra SIN LESIONES
ANÁLISIS
Paciente masculino de 62 años quien acude por presentar cuadro de 2 meses de evolucion de presentar cuadro de dolor abdominal a
nivel de hemiabdomen superior, el cual manejo con medio caseros conmejoria transitoria, pero desde el dia de hoy ha presentado aumento
deldolor abdominal de predominio enhipocondrio derecho, asociado a episodios emeticos, de contenido alimentario e informa episodios de
tos con expectoracion hialina. con antecedente de colecistectomia, tabaquismo pesado no tiene estudios pulmonares, al igual temblor fino
no estudiado. Al examen fisico normotenso no taquicardico, con leve dolor abdominala nivel de hipocondrilo derecho. no signos de
irritacion no agregados pulmonares. sin signos de sobrecarga. se considera por ahora dado baja adherencia a seguimiento medico
ambulatorio, realiza no solo estudios enfoque en abdomen si no descartar patologia pulmonar y coronaria. se explica al paciente quien
refiere entender y conocer.
IMPRESIÓN DIAGNÓSTICA
Código Descripción Principal
R104 OTROS DOLORES ABDOMINALES Y LOS NO ESPECIFICADOS
PLAN DE MANEJO
observacion l ringer bolo 500 cc continuar a 100 cc/homeprazol 40 mg iv ahoradipirona 1 gr iv ahoraondansetron 8 mg iv ahorass
hemograma pcr azoados perfil hepatico, amilasa, EKG, troponina rx torax. glucosaRevalorar
Seguimiento por salud Publica: No Paciente con Dx COVID19 confrimado: No
EXÁMENES
Código Descripción
902210 HEMOGRAMA IV (HEMOGLOBINA HEMATOCRITO RECUENTO DE ERITROCITOS INDICES ERITROCITARIOS LEUCOGRAMA
RECUENTO DE PLAQUETAS INDICES PLAQUETARIOS Y MORFOLOGIA ELECTRONICA E HISTOGRAMA) AUTOMATIZADO
906913 PROTEINA C REACTIVA ALTA PRECISION AUTOMATIZADO
903841 GLUCOSA EN SUERO U OTRO FLUIDO DIFERENTE A ORINA

FIRMA Y SELLO
Usuario: 52749826
Pag. 78

NIT: 900958564
903866 TRANSAMINASA GLUTAMICO-PIRUVICA [ALANINO AMINO TRANSFERASA]

903867 TRANSAMINASA GLUTAMICO OXALACETICA [ASPARTATO AMINO TRANSFERASA]
903809 BILIRRUBINAS TOTAL Y DIRECTA
903833 FOSFATASA ALCALINA
903805 AMILASA EN SUERO U OTROS FLUIDOS
903437 TROPONINA I CUANTITATIVA
895100 ELECTROCARDIOGRAMA DE RITMO O DE SUPERFICIE SOD
871121 RADIOGRAFIA DE TORAX (P.A. O A.P. Y LATERAL, DECUBITO LATERAL, OBLICUAS O LATERAL)
PROCEDIIENTOS NO QUIRÚRGICOS
Código Descripción

FIRMA Y SELLO
Usuario: 52749826
Pag. 215
NOTA CLINICA SOLICITUD APOYO DIAGNOSTICO Y/O

FORMULACION
NIT: 900958564 Centro de Atención: TN - HOSPITAL TUNAL Tipo de HC: HC210
DATOS DEL INGRESO
N° Folio: 2 Fecha de Folio: 06/11/2023 10:09 p. m. Área de Servicio: URG OBSERVACION - TUNAL
Causa Externa: Otra Finalidad de la consulta: No_Aplica
DATOS DEL PACIENTE
Dirección: CR 44 A # 59B - 42 SUR Localidad -Barrio: CIUDAD BOLIVAR - VENECIA - EDIFICIO FÁBRICA EL
CONDOR
DATOS AFILIACIÓN
NOTA DE: Formulación
JUSTIFICACIÓN
SE ABRE FOLIO PARA SOLCITACR ECO DE ABDOMEN
IMPRESION DIAGNOSTICA
Código Descripción Dx Principal
R104 OTROS DOLORES ABDOMINALES Y LOS NO ESPECIFICADOS Ppal
Profesional ALVEAR REALPE LAURA VANESSA

Especialidad MEDICINA GENERAL - PROGRAMAS
FIRMA Y SELLO
Usuario: 52749826
Pag. 139
EVOLUCION DE URGENCIAS
NIT: 900958564
DATOS DEL INGRESO
N° Folio: 4 Fecha de Folio: 07/11/2023 10:41 a. m. Área de Servicio: URG OBSERVACION - TUNAL
DATOS DEL PACIENTE
Dirección: CR 44 A # 59B - 42 SUR Localidad-Barrio: CIUDAD BOLIVAR - VENECIA - EDIFICIO FÁBRICA EL
CONDOR
DATOS AFILIACIÓN
DIAGNOSTICO
K808 OTRAS COLELITIASIS Ppal
R101 DOLOR ABDOMINAL LOCALIZADO EN PARTE SUPERIOR Ppal
INFORMACION SUBJETIVA DEL PACIENTE

Tipo de Consulta: Evolución Urgencias Adulto
********* NOTA DE REVALORACIÓN TURNO MAÑANA *********
PACIENTE MASCULINO DE 62 AÑOS CON DIAGNÓSTICOS DE:
1. COLELITIASIS RECIDIVANTE?
2. DOLOR ABDOMINAL A ESTUDIO
SUBJETIVO: EN EL MOMENTO PACIENTE CON PERSISTENCIA DE DOLOR ABDOMINAL, NÁUSEAS, NO EMESIS, NIEGA OTRO SÍNTOMA
ASOCIADO.
INFORMACIÓN OBJETIVA
CABEZA Y CUELLO: PUPILAS ISOCÓRICAS, ESCLERAS ANICTÉRICAS, CONJUNTIVAS NORMOCROMICAS MUCOSA ORAL HÚMEDA, CUELLO
MÓVIL SIN ADENOPATÍAS,
TÓRAX: NO PRESENTA SIGNOS DE DIFICULTAD RESPIRATORIA
CARDIOPULMONAR: RUIDOS CARDIACOS RÍTMICOS SIN SOPLOS, RUIDOS RESPIRATORIOS SIN AGREGADOS.
ABDOMEN: BLANDO, DOLOROSO A LA PALPACIÓN EN EPIGASTRIO E HIPOCONDRIO DERECHO MURPHY DUDOSO, SIN SIGNOS DE
IRRITACIÓN PERITONEAL, RUIDOS INTESTINALES PRESENTES
EXTREMIDADES: EUTRÓFICAS, SIN EDEMAS, ADECUADA PERFUSIÓN DISTAL
NEUROLÓGICO: ALERTA, ORIENTADO, NO DÉFICIT MOTOR NI SENSITIVO, NO SIGNOS MENÍNGEOS, NO RIGIDEZ NUCAL. SENSIBILIDAD
CONSERVADA, FUERZA MOTRIZ 5/5
SIGNOS VITALES
TA: 130 / 75 mmHg TA. media: 93,33 mmHg F C: 80 Lat/min F R: 20,00 resp/min Temperatura: 36,40 °C
Peso: 1,00 Kg Talla: 1,00 mts. IMC: 1,00 Kg/m2 Saturación: 91,00 Estado General: REGULAR
EVA: 5 Glasgow: 15,00 Paciente con DX COVID19 confirmado: No
EXÁMEN FISICO
ANÁLISIS- INTERPRETACIÓN DE APOYO DIAGNOSTICO

07/11/2023: HEMOGRAMA IV (HEMOGLOBINA HEMATOCRITO RECUENTO DE ERITROCITO
Profesional SANCHEZ PEÑA ADONAIR JOSE

FIRMA Y SELLO
Usuario: 52749826
Pag. 139
NIT: 900958564
Área Servicio: URG OBSERVACION - TUNAL
HEMOGRAMA
LEUCOCITOS ** 10.71 10^3/uL 5 - 10.0
ERITROCITOS ** 5.69 10^3/uL 4.0 - 5.5
HEMOGLOBINA ** 19.2 g/dL 12.0 - 17.4
HEMATOCRITO ** 57.1 36.00 - 52.00
PLAQUETAS 192 10^3/uL 150 - 450
PLAQUETOCRITO 0.16 %
VOLUMEN PLAQUETARIO MEDIO 8.1 fL 8.0 - 15.0
ANCHO DE DISTRIBUCIÓN PLAQUETARIO SD 16.1
VOLUMEN CORPUSCULAR MEDIO ** 100.3 fL 76.00 - 96.00
HEMOGLOBINA CORPUSCULAR MEDIA ** 33.8 pg 27.0 - 32.0
CONCENTRACION DE HEMOGLOBINA CORPUSCULAR MEDIA 33.7 g/dL 30.0 - 35.0
RDW-SD 47.1 fL 46.0 - 59.0
RDW-CV 13.5 % 0.0 - 16.0
NEUTROFILOS% ** 83.6 % 40.0 - 75.0
LINFOCITOS% ** 11.7 % 21.0 - 40.0
MONOCITOS% 4.5 % 3.0 - 7.0
EOSINOFILOS% 0 % 0.0 - 5.0
BASOFILOS% 0.2 % 0.0 - 1.5
NEUTROFILOS ** 8.96 10^3/uL 2.0 - 7.5
LINFOCITOS ** 1.25 10^3/uL 1.30 - 4.0
MONOCITOS 0.48 10^3/uL 0.15 - 0.70
EOSINOFILOS 0 10^3/ul 0.0 - 0.50
BASOFILOS 0.02 10^3/uL 0.0 - 0.15
PLCR 14.5 %
PLCC 28 10^3/uL
Troponina Cuantitativa
TROPONINA I CUANTITATIVA ALTA SENSIBILIDAD 2.67 pg/mL Técnica: Quimioluminiscencia Atellica
AMILASA EN SUERO U OTROS FLUIDOS
Amilasa Serica ** 131 U/l 30 - 118
Bilirrubina Total, Directa e Indirecta
Bilirrubina Total . 1.13 mg/dl 0.3 - 1.2
Bilirrubina Directa . ** 0.36 mg/dl 0.0 - 0.2
Bilirrubina Indirecta . 0.77 mg/dl 0.1 - 1.0
Fosfatasa Alcalina
Nivel de Fosfatasa Alcalina 100.13 U/l 46 - 116
Glicemia
Glucosa Serica ** 109 mg/dl 74 - 106 Valores de Referencia: SUERO 74 - 106 mg/dL Técnica: Hexoquinasa
Transaminasa Aspartato Aminotransferasa (GOT)
Aspartato aminotransferasa (GOT) Serica ** 42 U/l 0 - 34
Transaminasa Alanino Aminotransferasa (GPT)
Alanino Amino Transferasa (GPT) Serica 39 U/l 10 - 49
Proteina C Reactiva Cuantitativa
Proteina C Reactiva P.C.R. 0.4 mg/dl
*********************************
ECOGRAFÍA DE ABDOMEN TOTAL
Con transductor Convex de 3.5 MHz se realiza ecografía abdominal, observando:

FIRMA Y SELLO
Usuario: 52749826
Pag. 139
NIT: 900958564
Área Servicio: URG OBSERVACION - TUNAL
Hígado de localización, tamaño, contornos usuales, con aumento difuso de la ecogenicidad, sin evidencia de lesiones
focales intraparenquimatosas.
Muñón de vesícula biliar con cálculos. Murphy ecográfico negativo.
La vía biliar intra y extra-hepática es de calibre normal. Colédoco de 4.3 mm
Riñones de tamaño, localización y ecogenicidad normales.
Porción visualizada del páncreas y bazo de características ecográficas usuales.
No hay líquido libre en cavidad peritoneal.
Vejiga de contornos regulares, paredes no engrosadas y contenido claro.
Próstata aumentada de tamaño de 59 x 41 x 48 mm volumen de 62 cc.
Con transductor de 10 MHz, se explora fosa iliaca derecha sin evidencia de apéndice cecal, lo cual no descarta proceso
inflamatorio a este nivel.
OPINION:
Hígado graso.
Muñón de vesícula biliar con cálculos.
Próstata aumentada de tamaño.
ANÁLISIS
PACIENTE MASCULINO DE 62 AÑOS CON CUADRO CLÍNICO DESCRITO EN CONTEXTO DE DOLOR ABDOMINAL EPIGÁSTRICO ASOCIADO A
INTOLERANCIA DE LA VÍA ORAL, EN EL MOMENTO PACIENTE CON PERSISTENCIA DE DOLOR ABDOMINAL, NÁUSEAS, NO EMESIS, NIEGA
OTRO SÍNTOMA ASOCIADO, AL EXAMEN FÍSICO CON DOLOR A LA DIGITOPRESIÓN EN HIPOCONDRIO DERECHO Y EPIGASTRIO SIN
SIGNOS DE IRRITACIÓN PERITONEAL, PARACLÍNICOS DE INGRESO HEMOGRAMA CON LEUCOCITOSIS, NEUTROFILIA, PLAQUETAS
NORMALES, NO ANEMIA, TROPONINA NEGATIVA, TRANSAMINITIS LEVE, LEVE AUMENTO DE BILIRRUBINAS A EXPENSAS DE DIRECTA,
PCR NEGATIVA, CON REPORTE DE ECOGRAFÍA CON MÚLTIPLES CÁLCULOS EN MUÑÓN VESICULAR, CONDIERO PACIENTE CURSANDO
CON CUADRO DE DOLOR ABDOMINAL A ESTUDIO, COLELITIASIS RECIDIVANTE, SE SOLICITA CONCEPTO POR SERVICIO DE CIRUGÍA
GENERAL, EXPLICÓ A PACIENTE QUE REFIERE ENTENDER Y ACEPTAR.
PLAN DE MANEJO
ORDENES MÉDICAS
1. OBSERVACIÓN
2. NADA VÍA ORAL
3. L. RIGER PASO 70CC HORAS
4. METOCLOPRAMIDA 10 MG IV CADA 8 HORAS
5. OMEPRAZOL 40 MG IV DÍA
6. SE SOLICITA VALORACIÓN Y CONCEPTO POR SERVICIO DE CIRUGÍA GENERAL
Requiere Control Ira Pediatrica antes de 72 Horas: No Fecha y Hora de Control: 7/11/2023 10:42:04 a. m.

FIRMA Y SELLO
Usuario: 52749826
Pag. 215

FORMULACION
DATOS DEL INGRESO
DATOS DEL PACIENTE
CONDOR
DATOS AFILIACIÓN
JUSTIFICACIÓN
REMISION EPS - MANEJO POR CX GENERAL
Profesional PAEZ GARZON JURANY ANDREA

Especialidad MEDICINA GENERAL - PROGRAMAS
FIRMA Y SELLO
Usuario: 52749826
Pag. 245
RESPUESTA A INTERCONSULTA
NIT: 900958564
DATOS DEL INGRESO
N° Folio: 6 Fecha de Folio: 07/11/2023 2:23 p. m. Área de Servicio: CONSULTA URGENCIAS - TUNAL
DATOS DEL PACIENTE
Dirección: CR 44 A # 59B - 42 SUR Localidad - Barrio: CIUDAD BOLIVAR - VENECIA - EDIFICIO FÁBRICA EL
CONDOR
DATOS AFILIACIÓN
ANALISIS SUBJETIVO
** RESPUESTA INTERCONSULTA CIRUGÍA GENERAL**
CIRUJANO DR PEÑARANDA
HOSPITALARIO DR SANTIAGO BEJARANO
INTERNA DANNA SANTAMARIA
ESTUDIANTE KORY HERNANDEZ
MC: “ME DUELE EL ESTOMAGO"
EA:
PACIENTE MASUCLINO DE 62 AÑOS QUIEN CONSULTA POR CUADRO CLINICO DE 2 MESES DE EVOLUCION EXACERBADO EN LAS
UTIMAS 12 HORAS CONSISTENTE EN DOLOR EN EPIGASTRIO, ASOCIADO NAUSEAS, Y 5 EPISODIOS EMETICOS DE CONTENIDO
ALIMENTARIO. NIEGA SINTOMATOLOGIA ADICIONAL.
***ANTECEDENTES***
PATOLÓGICOS: LITIASIS IZQUIERDA, TEMBLOR FINO ,COLECISTECTOMIA VIA ABIERTA HACE 8 ÑOS
FARMACOLÓGICOS NIEGA
HOSPITALARIOS: NIEGA
QUIRÚRGICOS: NIEGA
ALÉRGICOS: NIEGA
TÓXICOS: NIEGA
ANALISIS OBJETIVO
PACIENTE EN ACEPTABLES CONDICIONES GENERALES, ALERTA, HIDRATADO, SIN TAQUICARDIA, AFEBRIL, SIN SIGNOS DE DIFICULTAD
RESPIRATORIA.
ESCLERAS ANICTÉRICAS, CONJUNTIVAS NORMOCRÓMICAS, MUCOSA ORAL HÚMEDA
CUELLO MÓVIL NO DOLOROSO SIN MASAS O ADENOPATÍAS PALPABLES
TÓRAX SIMÉTRICO NORMOEXPANSIBLE
Profesional PEÑARANDA NARVAEZ LUIS ALBERTO

Especialidad CIRUGIA GENERAL
FIRMA Y SELLO
Usuario: 52749826
Pag. 245
NIT: 900958564
ABDOMEN BLANDO DEPRESIBLE DOLOROSO A LA PALPACION EN HIPOCONDRIO DERECHO, NO SIGNOS DE IRRITACION PERITONEAL
EXTREMIDADES MOVILES EUTRÓFICAS SIN EDEMAS, ADECUADA PERFUSIÓN DISTAL
NEUROLÓGICO ALERTA, ORIENTADO EN TIEMPO PERSONA Y ESPACIO, SIN DÉFICIT MOTOR O SENSITIVO APARENTE
***PARACLÍNICOS ***
7/11/2023 HEMOGRAMA LEUCOS 10.710, ERITRO 5.69, HB 19.2, HTO 57.1, PLAQ 192.0000, NEUTROS 836., LINFOS 11.7, MONO 4.5,
TROPONINA 2.67, AMILASA 131, BT 1.13, BD 0.36, BI 0.77,FOSFATASA ALCALINA 100.13, GLUCOSA 109, GOT 42, GPT 39, PCR 0.4
07/11/2023 ECOGRAFÍA DE ABDOMEN TOTAL
HÍGADO DE LOCALIZACIÓN, TAMAÑO, CONTORNOS USUALES, CON AUMENTO DIFUSO DE LA ECOGENICIDAD, SIN EVIDENCIA DE
LESIONES FOCALES INTRAPARENQUIMATOSAS.
MUÑÓN DE VESÍCULA BILIAR CON CÁLCULOS. MURPHY ECOGRÁFICO NEGATIVO.
LA VÍA BILIAR INTRA Y EXTRAHEPÁTICA ES DE CALIBRE NORMAL. COLÉDOCO DE 4.3 MM
RIÑONES DE TAMAÑO, LOCALIZACIÓN Y ECOGENICIDAD NORMALES.
PORCIÓN VISUALIZADA DEL PÁNCREAS Y BAZO DE CARACTERÍSTICAS ECOGRÁFICAS USUALES.
NO HAY LÍQUIDO LIBRE EN CAVIDAD PERITONEAL.
VEJIGA DE CONTORNOS REGULARES, PAREDES NO ENGROSADAS Y CONTENIDO CLARO.
PRÓSTATA AUMENTADA DE TAMAÑO DE 59 X 41 X 48 MM VOLUMEN DE 62 CC.
CON TRANSDUCTOR DE 10 MHZ, SE EXPLORA FOSA ILIACA DERECHA SIN EVIDENCIA DE APÉNDICE CECAL, LO CUAL NO DESCARTA
PROCESO INFLAMATORIO A ESTE NIVEL.
OPINIÓN:
HÍGADO GRASO.
MUÑÓN DE VESÍCULA BILIAR CON CÁLCULOS.
PRÓSTATA AUMENTADA DE TAMAÑO.
RESPUESTA
PACIENTE MASCULINO DE 62 AÑOS CON ANTECEDENTE DE COLECISTECTOMIA ABIERTA HACE 8 AÑOS QUIEN CONSULTA POR
CUADRO CLÍNICO DE 2 MESES DE EVOLUCIÓN EXACERBADO EN LAS ULTIMAS HORAS CONSISTENTE EN PRESENCIA DE DOLOR
EPIGÁSTRICOE HIPOCONDRIO DERECHO ASOCIADO A NÁUSEAS Y EMESIS, A LA VALORACIÓN PACIENTE EN BUEN ESTADO GENERAL,
ALERTA, ORIENTADO, HIDRATADO Y AFEBRIL, SIN SIGNOS DE DIFICULTAD RESPIRATORIA, SIN SIGNOS CLÍNICOS DE SIRS, AL
EXAMEN FISICO ABDOMEN BLANDO DEPRESIBLE DOLOROSO A LA PALPACION EN HIPONCONDRIO DERECHO, NO SIGNOS DE
IRRITACION PERITONEAL, PARACLINICOS DE INGRESO CON LEUCOSITOSIS, NEUTROFILIA, NO ANEMOIA, TROPONINA NEGATIVAS,
PERFIL DE BILIRRUBINAS DENTRO DE LIMIETS NORMALES, PCR NEGATIVA, ADICIONAL CON REPORTE DE ECOGARFIA CON MÚLTIPLES
CALCULOS EN MUÑON VESICULAR, POR LO ANTERIOR SE COSNIDERA PACIENTE SE BENEDIFICA DE INTERVENCION QUIRURGICA SE
REALIZA BOLETA PARA RESECCION DE MUÑON, SE FIRMA CONSENTIMIENTO INFORMADO, CONTINUAMOS VGILANCIA DEPENDIENDO
EVOLUCION CLINCIA SE TOMARAN CONDUCTAS ADICIONALES, SE EXPLICA AL PACIENTE QUIEN REFIERE ENTENDER Y ACEPTAR.
IDX
1. MUÑON RESIDUAL VESICULAR CON CÁLCULOS
2. RIESGO BAJO DE COLEDOCOLITIASIS
3. ANTECEDENTE COLECISTECTOMIA VIA ABIERTA 2015

FIRMA Y SELLO
Usuario: 52749826
Pag. 245
NIT: 900958564
TRATAMIENTO
ORDENES MÉDICAS
OBSERVACIÓN
NADA VÍA ORAL
L. RIGER PASO 70CC HORA
DIPIRONA 2 GR IV CADA 8 HORAS
HIOSCINA 20 MG IV CADA 8 HORAS
METOCLOPRAMIDA 10 MG IV CADA 8 HORAS
OMEPRAZOL 40 MG IV DÍA
P PASO A SALAS PARA RESECCION DE MUÑON DE VESICULA
SE REALIZA BOLETA QUIRURGICA , SE FIRMA CONSENTIMIENTO INFORMADO
CSV AC

FIRMA Y SELLO
Usuario: 52749826
Pag. 215

FORMULACION
DATOS DEL INGRESO
DATOS DEL PACIENTE
CONDOR
DATOS AFILIACIÓN
JUSTIFICACIÓN
FORMULACION
Profesional DAZA LA TORRE NEYDA DEL CARMEN

FIRMA Y SELLO
Usuario: 52749826

Fabian

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Fecha Actual : miércoles, 08 noviembre

CONSULTA INICIAL DE URGENCIAS

¿Paciente tiene algún tipo de discapacidad? NO Seguimiento por Salud Pública: No

Identificación De Intención Reproductiva

Profesional FORERO LINARES IVAN DARIO

CONSULTA INICIAL DE URGENCIAS

Profesional FORERO LINARES IVAN DARIO

CONSULTA INICIAL DE URGENCIAS

903866 TRANSAMINASA GLUTAMICO-PIRUVICA [ALANINO AMINO TRANSFERASA]

Profesional FORERO LINARES IVAN DARIO

NOTA CLINICA SOLICITUD APOYO DIAGNOSTICO Y/O

Profesional ALVEAR REALPE LAURA VANESSA

INFORMACION SUBJETIVA DEL PACIENTE

ANÁLISIS- INTERPRETACIÓN DE APOYO DIAGNOSTICO

Profesional SANCHEZ PEÑA ADONAIR JOSE

Profesional SANCHEZ PEÑA ADONAIR JOSE

Profesional SANCHEZ PEÑA ADONAIR JOSE

NOTA CLINICA SOLICITUD APOYO DIAGNOSTICO Y/O

Profesional PAEZ GARZON JURANY ANDREA

MC: “ME DUELE EL ESTOMAGO"

Profesional PEÑARANDA NARVAEZ LUIS ALBERTO

07/11/2023 ECOGRAFÍA DE ABDOMEN TOTAL

Profesional PEÑARANDA NARVAEZ LUIS ALBERTO

Profesional PEÑARANDA NARVAEZ LUIS ALBERTO

NOTA CLINICA SOLICITUD APOYO DIAGNOSTICO Y/O

Profesional DAZA LA TORRE NEYDA DEL CARMEN

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