Tratamiento ortodóntico de un paciente clase I

esqueletal, con biprotrusión dental y crecimiento vertical

Paciente femenina de 13 años de edad quien presentó una maloclusión con tendencia a
Clase II esqueletal, crecimiento vertical, biprotrusión dental, biproinclinación dental,
apiñamiento severo y los caninos superiores en supraoclusión. Los objetivos que se
plantearon fueron: control vertical para no permitir la autorrotación de la mandíbula a favor
de las manecillas del reloj; dentalmente corregir la maloclusión, conservarla Clase I molar,
conseguir Clase I canina, eliminar la protrusión y proinclinación dental, eliminar el
apiñamiento y estéticamente mejorar su perfil, eliminando la incompetencia labial. En el
tratamiento se indica el uso del arco extraoral de tracción alta para el control vertical. La
fuerza extraoral es usada principalmente para dos propósitos: 1) como tratamiento
ortopédico y 2) como anclaje para soportar el diente que puede ser desplazado con
movimientos en sentido anteroposterior, vertical y transversal. La tracción extraoral alta
tiene el punto de apoyo en el cráneo, se recomienda en pacientes con tendencia vertical
para tener efecto de intrusión y distalización sobre los molares, a su vez el maxilar
responde restringiéndose en su vector de crecimiento hacia abajo y adelante.

Fotografías faciales de inicio.

El examen clínico intraoral reveló una Clase I molar, Clase II canina lado derecho y Clase
III izquierda, supraoclusión de los caninos superiores, presencia de apiñamiento severo,
rotaciones en premolares superiores e inferiores, línea media inferior desviada hacia el
lado derecho 3.5 mm, falta de coordinación de las arcadas, el arco inferior con forma
cuadrada y el superior forma ovoide, el overjet de 2 mm y el overbite de 2 mm
Fotografías intraorales iniciales, aquí se ve el apiñamiento severo.

En esta foto se observa falta de coordinación de las arcadas.

En la radiografía panorámica se observaron 28 dientes permanentes

erupcionadosylosgérmenesdei los terceros molares, la longitud radicular es de 2:1; los
senos, cóndilos y ramas mandibulares son simétricas, no presenta patologías .
Radiografía panorámica inicial.

Diagnóstico

El análisis cefalométrico reveló una maloclusión tendencia a Clase II esqueletal y

crecimiento vertical.

El plano mandibular, el eje facial y la altura facial inferior mostraron valores altos.

Lateral de cráneo inicial.

Lista de problemas

I. Esqueletal
o Tendencia a Clase II
o Crecimiento vertical
II. Dental
o Clase II canina derecha y III izquierda
o Biproinclinación y biprotrusión dental
o Apiñamiento severo
o Rotaciones en premolares superiores e inferiores
o Línea media inferior desviada hacia el lado derecho
o Falta de coordinación de arcadas
III. Estético
o Incompetencia labial
o Tercio inferior aumentado

Objetivos

I. Esqueletal
o Mantener la clase I esqueletal
o No aumentar plano mandibular
II. Dental
o Conservar Clase I molar
o Conseguir Clase I canina
o Corregir ejes axiales de los dientes
o Eliminar el apiñamiento
o Eliminar rotaciones
o Corregir líneas medias
o Coordinar arcadas
III. Estético
o Eliminar incompetencia labial
o No aumentar tercio inferior

Tomando en cuenta un adecuado diagnóstico por las características estéticas, edad y tipo
de maloclusión se realizaron extracciones de los cuatro primeros premolares; fueron
puestas bandas en los primeros molares, anclaje máximo (arco transpalatal, arco lingual y
la utilización de un arco extraoral de tracción alta para el control vertical) y brackets MBT
slot .022.

La paciente inició el tratamiento en marzo del 2003 y empezó con el uso del arco extraoral
durante la tarde y la noche con una fuerza de 500 g por lado. La alineación y nivelación
fue iniciada con arcos nitinol .016, no se ligaron al arco los laterales superiores y el lateral
inferior derecho porque no había suficiente espacio

Alineación con arcos nitinol 0.016.

Se observa el transpalatal y arco lingual.

En la cita siguiente le fueron puestas retroligaduras en estos mismos arcos para tener
control sobre la corona de los caninos superiores.
A los 3 meses para continuar con la mecánica de apertura de espacios fueron colocados
arcos 19 x 25 nitinol, el uso de lace back pasivos en combinación con los resortes abiertos
fueron útiles para desapiñar el segmento anterior y distalizar los caninos. Con el fin de
conseguir el espacio necesario para los laterales antes de intentar llevarlos al arco

Open-coils y lace back pasivos en mecánica de apertura de espacios.

A los 7 meses fue necesario desplazar los incisivos hacia el lado izquierdo con hilo
elástico para lograr llevar el lateral inferior derecho al arco. A los 10 meses de tratamiento
empezó la formación del segmento anterior superior y se mantuvo con ligadura en ocho,
mientras en los segmentos posteriores permanecían los lace backs pasivos en ambas
arcadas.

Formación del segmento superior.

A los 12 meses inició la mecánica de retracción con arcos 19 x 25 acero con ganchos
crimpables y el uso de lace backs activos, la activación se llevó a cabo de forma
asimétrica para corregir la línea media.

En esta fase la paciente empezó a usar ligas clase II.

Una vez terminada la retracción al año 6 meses, fue necesario tomar una radiografía
panorámica y modelos de control para evaluar el paralelismo radicular. Después de
recolocar los brackets se reniveló con arcos 19 x 25 nitinol. Posteriormente fueron puestos
arcos acero 19 x 25 con torque adicional anterior y se terminó asentando la mordida con
el arco 19 x 25 acero seccionado de lateral a lateral superior, arco 19 x 25 nitinol en
inferior con ligas de asentamiento en caja y triangulares posteriores.
Fotografías de asentamiento.

La paciente concluyó su tratamiento en enero del 2005, el tratamiento activo duró 1 año
10 meses. La retención elegida fue un circunferencial en superior e inferior un fijo de
premolar a premolar.

Fotografías intraorales finales.

Se observa retenedor fijo inferior.

Fotografías extraorales finales.

Radiografía panorámica final.

Cefalometría postratamiento. Tabla comparativa de datos iniciales y finales.

Resultados

Analizar un caso clínico implica hacer un estudio comparativo entre las condiciones que
presenta la paciente con los parámetros considerados normales. Un apoyo para la
evaluación del caso fue The American Board of Orthodontics ABO reconocida por la ADA
como el cuerpo de certificación oficial de especialistas en ortodoncia. Fue fundada en
1929, iniciada por el Dr. Albert Ketcham y varios colegas. La misión es establecer y
mantener altos estándares de la excelencia clínica en ortodoncia. El ABO centra la
evaluación en los modelos de yeso por medio del índice de discrepancia y sigue los
siguientes criterios:

 Alineación y rotaciones
 Crestas marginales
 Inclinación bucolingual
 Overjet
 Contactos oclusales
 Relaciones intermaxilares
 Contactos interproximales
 Angulaciones radiculares

Por cada error encontrado se fueron restando puntos, teniendo un total de puntuación de -
29 (máximo son -30 puntos en la escala del ABO, dependiendo del grado de dificultad).
Se obtuvo 3 puntos en alineación y rotaciones, 3 puntos en crestas marginales, 2 puntos
en inclinación bucolingual, 6 puntos en overjet posterior, 2 puntos en relaciones
intermaxilares y en angulaciones de las raíces 13 puntos.

La sobreimposición de Björk fue elegida porque las estructuras que se sobreimponen son
estables y no presentan cambios como la base de cráneo, el arco cigomático y el canal
dentario entre otros más. Dentalmente mostró extrusión mínima de molares y pérdida de
anclaje, la retrusión de los incisivos fue notoria a pesar del apiñamiento que existía y
facialmente fue observada una retrusión labial. Esqueletalmente no se observó un
aumento en el plano mandibular pero sí un crecimiento de 3 mm en la parte posterior de
la rama al sobreimponerse sobre la cortical interna, misma distancia que la proyección
mandibular tuvo hacia adelante
Sobreimposición de Björk.

Conclusiones

La experiencia demostró muy pronto que aunque se podrían lograr mayores efectos
esqueléticos aplicando fuerzas superiores a las recomendadas por Kloehn, este método
obligaba a dirigir la tracción hacia arriba para evitar un descenso excesivo del maxilar
superior y la consiguiente rotación posteroinferior de la mandíbula.

Estudios cefalométricos efectuados en pacientes tratados con el casquete de tipo

Kloehn, a base de un collarín y una fuerza relativamente leve (300-400 g),
demostraron que se producían cambios esqueléticos en forma de reorientación de las
relaciones maxilares.

La maloclusión fue corregida, aunque no se logró un control vertical adecuado debido a

que la paciente no usó de forma correcta el arco extraoral, más sin embargo el
remanente de crecimiento rotacional mandibular contribuyó para que los resultados
estéticos fueran aceptables. La evaluación del caso por medio de radiografías y los
requisitos del ABO después de retirar los aparatos son útiles para evaluar el éxito o
fracaso del tratamiento y mejorar los casos a futuro; pero resulta útil comprobar la
evaluación en los modelos de progreso tomados en las fases finales y antes de retirar
los aparatos, ya que si son detectados algunos defectos se está a tiempo de
corregirlos. El ortodoncista capacitado y la cooperación del paciente son factores que
determinan el éxito de un tratamiento; aun así no siempre se pueden lograr los
objetivos, ya que existen procesos biológicos ajenos al control del ortodoncista, como
es el crecimiento que pueden perjudicar los resultados.

https://www.medigraphic.com/pdfs/odon/uo-2010/uo101g.pdf