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    Este documento autoriza la realización de una prueba de panfibrocolonoscopia diagnóstica y biopsia a un paciente asegurado. La prueba fue prescrita por un médico y será realizada en un hospital por un especialista en aparato digestivo. La autorización incluye los datos necesarios para que el facultativo pueda facturar la asistencia prestada.

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    Nº Tarjeta: 445999280

    Fecha de Realización
    Autorización

    61338069 0 : :: :/: :: :/: :: :: :: :

    AUTORIZACIÓN DE FORT-FAIT

    Muy Sr. Nuestro: El presente documento le autoriza a realizar a nuestro cliente


    D. MARCOS LUENGO SANCHEZ
    asegurado en esta Entidad con el número de Póliza/Certificado 883065401 / 0 / 1
    y adscrito a la Delegación de MADRID, la asistencia indicada a continuación:

    PRUEBA: 618 PANFIBROCOLONOSCOPIA DIAGNOSTICA. BIOPSIA

    Nº de Actos: 1

    Prescrita por: CORRIPIO SANCHEZ RAMON


    Especialidad: CIRUGIA GENERAL Y DEL APARATO DIGESTIVO
    Realizada por: 280956 HOSPITAL MADRID TORRELODONES
    Domicilio: Avda. CASTILLO DE OLIVARES S-N
    TORRELODONES
    Tlfno: 902088590 0
    Especialidad: APARATO DIGESTIVO

    Fecha de Efecto: 23/01/2023

    DE INTERÉS PARA EL FACULTATIVO: Para facturar la asistencia prestada bastará con adjuntar el presente
    documento debidamente cumplimentado, requisito imprescindible para el abono de sus honorarios.

    NOTA: . AUTORIZADO CON SEDACIÓN.

    “En cumplimiento del artículo 99 de la Ley 20/2015 de ordenación, supervisión y solvencia de las entidades aseguradoras, le informamos que la solicitud o la prestación de
    servicios sanitarios con cargo al seguro que Ud. tiene concertado con la Compañía, supone la cesión de los datos de salud estrictamente necesarios por parte del médico,
    centro o servicio prestador de la asistencia a la Compañía para cumplir, desarrollar y controlar las obligaciones que para asegurado y entidad aseguradora vienen establecidas
    en el contrato de seguro de asistencia sanitaria por el que se le garantiza la prestación sanitaria.”.

    Clave interna: 362374 0 ACARRASCO Fecha de Autorización: 23/01/2023


    Sello Compañía Firma Profesional Firma del Asegurado

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