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    Caso Clínico Abdomen - Taller Simulación

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    carlos.andradecampa
    Este documento presenta el caso clínico de un paciente de 57 años que acude a la institución médica con dolor abdominal agudo de 3 días de evolución. El examen físico muestra abdomen distendido y doloroso, y los exámenes de laboratorio revelan anemia y dislipidemia. El diagnóstico presuntivo es úlcera péptica perforada. Se solicitarían endoscopia para confirmar la úlcera gástrica perforada, y test de guayacol para evaluar la sangre oculta en las heces.

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    Caso Clínico Abdomen - Taller Simulación

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    Este documento presenta el caso clínico de un paciente de 57 años que acude a la institución médica con dolor abdominal agudo de 3 días de evolución. El examen físico muestra abdomen distendido y doloroso, y los exámenes de laboratorio revelan anemia y dislipidemia. El diagnóstico presuntivo es úlcera péptica perforada. Se solicitarían endoscopia para confirmar la úlcera gástrica perforada, y test de guayacol para evaluar la sangre oculta en las heces.

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    Caso clínico abdomen - Taller simulación

    Carlos Andrade Campaña


    Alvaro Calderon Rueda
    Paola Chaves Enriquez

    Facultad de medicina
    Universidad Cooperativa de Colombia
    9934: Semiología Clínica
    Dr. Mario Anibal Solarte
    23 de Abril de 2022
    Caso Clínico
    Paciente de 57 años de edad, sexo masculino, natural y procedente de Ancuya, de profesión
    contador público, quien presenta cuadro clínico de 3 días de evolución, consistente en dolor
    abdominal en mesogastrio, de intensidad 7/10, irradiado a región dorsal, que aumenta con
    la ingesta de comidas, y cede parcialmente con antiácidos, de predominio matutino,
    acompañado de deposiciones oscuras. Por lo cual acude a esta institución para manejo y
    tratamiento.
    Antecedentes Personales
    • Patológicos: gastritis crónica dx hace 10 años, con tratamiento ocasional con omeprazol.
    • Quirúrgicos: prostatectomía abdominal hace 4 años
    • Tóxicos: fumador de 10 cigarrillos al día desde hace 25 años. Bebedor de cerveza cada 8
    días por 30 años

    Revisión por sistemas


    • Episodios repetitivos de tos seca, con crisis, tipo emetizante

    Examen físico
    Regular estado general, con palidez mucocutánea, y diaforesis.
    • TA: 90/60 mmHg. FC: 100 lpm. FR: 22 rpm. T°: 36 °C. Peso: 86. Talla: 1.65.
    IMC: 31.6 Obesidad tipo I
    • Ruidos cardiacos rítmicos taquicárdicos sin soplos.
    • Murmullo vesicular disminuido en ambos hemitórax.
    • Abdomen globoso, distendido, doloroso a la palpación en epigastrio. Riis aumentados.
    no soplos. Doloroso a la palpación superficial y profunda en epigastrio. No masas.
    Blumberg negativo.
    • Matidez hepática, 2 cm por debajo del reborde costal

    Impresión diagnóstica
    1. Sindromatico(s): Síndrome de dolor abdominal agudo, síndrome de hemorragia
    digestiva alta.
    2. Etiológico: Úlcera péptica perforada.
    3. Diferencial: Varices esofágicas - Úlcera duodenal - adenocarcinoma gástrico.
    Responda:
    4. Que le falta el examen físico, que sería importante para aclarar dx.explíquelos
    5. Medios diagnósticos: Cuáles solicitaría en un hospital de 3° Nivel de atención, y
    que esperaría encontrar en ellos. Nombre 3
    6. Interprete los exámenes de laboratorio
    Paraclínicos
    • C.H. Hto: 28. Hb: 7. Leucocitos: 9.500. N: 78 %
    • Glicemia: 110 mg/dl
    • Creatinina: 1,2 mg/dl- BUN: 23 mg/dl
    • Colesterol total: 270 mg/dl. Triglicéridos: 508 mg/dl. hdl: 36
    • ¿Solicitaría otro examen de laboratorio? ¿Para qué?

    El cuadro hemático presenta una anemia, dado el bajo valor de hematocrito y hemoglobina,
    una de las razones de esta anemia seria la perdida de sangre por la hemorragia de la úlcera
    péptica, leucocitos normales, neutrófilos normales.
    Glicemia levemente aumentada
    La creatinina es normal, el BUN ligeramente aumentado, lo que indica deshidratación en el
    paciente
    El colesterol total está aumentado, presenta triglicéridos elevados, el HDL está bajo esto
    nos indica que el LDL está aumentado, su valor 234, así que debe ser medicado
    presentando una dislipidemia mixta

    Solución:
    4. Consultaremos en la anamnesis si antes de llegar a consulta ha tomado algún
    medicamento para aliviar su dolor o historia de consumo previo de AINEs, ácido
    acetilsalicílico, inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina o glucocorticoides.
    Además se cuestiona si se ha presentado pérdida de peso, emesis, hematemesis, pirosis, si
    las melenas son constantes o intermitentes.
    En examen físico se debe mencionar si hay la presencia o no de circulación colateral,
    determinar el porcentaje de volemia perdido, en el caso de nuestro paciente se podría
    calcular alrededor de un 30% en vista de la taquicardia en reposo y la presión sistólica
    menor a 100 mmHg.
    5. Solicitaremos:
    Hemograma IV, donde esperamos encontrar el recuento de eritrocitos disminuido por
    debajo de 4.000, hemoglobina y hematocrito por debajo de valores normales
    correspondiente a una anemia.
    Endoscopia: Esta prueba sería nuestra GOLD-Estándar para confirmar nuestro dx, nos
    permite visualizar las el sistema digestivo alto, pasando por orofaringe, esofago hasta llegar
    al estómago, donde esperamos encontrar una úlcera gástrica perforada, en cuerpo o fundus
    del estómago.
    Test de guayacol: valoramos la sangre oculta en las heces que para el caso del paciente
    corresponde a una melena, confirmando nuestro diagnóstico etiológico.

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