Ondas de Choque
Ondas de Choque
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Ondas de Choque
Facilitador Autores
Sección 2
Son ondas de tipo acústica o sonoras individuales pulsados, las que disipan la
energía mecánica de la interfase de 2 sustancias con diferente impedancia acústica,
sin perder energía de forma significativa. Estas ondas provienen de una fuente de
energía eléctrica, un generador el que requiere de un mecanismo de conversión
electroacústico y un dispositivo de enfoque. Las ondas son de corta duración, fáciles
de concentrar y logran fragmentar elementos sin que los tejidos en los cuales está
siendo aplicado sean dañados. (Rodríguez-Mansilla, 2014).
Estas ondas comienzan con una presión máxima positiva inicial alta entre 10 y
100 megapascales (MPa) que se alcanzan en menos de 1 μs. La amplitud de presión
positiva es seguida por una amplitud de tracción baja de unos pocos microsegundos
de duración que puede generar cavitación., siendo esto de suma importancia ya que es
la Cavitación la que estimula los procesos biológicos celulares y regenerativos. Junto
a esto, se destaca su ciclo de vida corto que va de 10 a 20 μs y un amplio espectro de
frecuencias. (Mattyasovszky, 2018).
Las ondas son generadas por aparatos piezoeléctricos (que pueden ser
electromagnéticos o electrohidráulicos), el que realiza la conversión de energía
eléctrica mecánica al momento en que pasa por placas cerámicas de zirconato de
titanio y provocar movimientos de expansión y contracción de dichas placas,
generándose la onda de choque (Alguacil, 2002).
Clasificación
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diferencian tanto en sus dispositivos de generación, las características físicas y el
mecanismo de acción, pero también comparten diversas indicaciones(Moya,2018)
Los modos de acción y los efectos de RPW en tejidos vivos pueden diferir de
los de ondas de choque focales porque los efectos biológicos están relacionados con
la forma de onda de la presión. (Moya, 2018)
Pese a las diferencias que existen entre estas dos tecnologías, tanto en sus
dispositivos de generación, las características físicas y el mecanismo de acción, estas
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sí pueden complementarse: si bien el rESWT es adecuado para tratar áreas que son
extensas, las ondas producidas por el fESWT pueden concentrarse en las zonas
profundas del cuerpo, abarcando en totalidad la zona comprometida según la
patología (Moya, 2018)
1. Principios
Las ondas de choque son pulsos acústicos transitorios de corta amplitud con
presión peak alta y con un aumento muy corto al tiempo de presión máxima peak, en
el orden de magnitud de los nanosegundos. (Mittermayr, 2012).
Hay tres técnicas principales a través de las cuales pueden generarse ondas de
choque. Estas son los electrohidráulicos, electromagnéticos, y principios
piezoeléctricos, cada uno de los cuales presenta una técnica diferente de generar la
onda de choque. Todas estas técnicas de producción de la onda dependen de la
conversión de energía eléctrica a energía mecánica...Cuando la onda de choque entra
en el tejido puede ser disipada y reflejada para que la energía cinética se absorba de
acuerdo con la estructura integral de los tejidos o estructuras que estén expuestos a las
ondas de choque. (Ogden, 2001).
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2. Efectos
La onda genera una brusca variación de presión que se propaga en los tres
planos del espacio pasando de la presión ambiente al pico máximo de presión en el
frente de la onda.
Al atravesar un medio, causa una expansión y concentración de éste que altera
su densidad. La propagación puede describirse como una compresión y relajación
alternadas del medio a lo largo de la dirección de propagación. Cuando la onda de
choque ingresa en un tejido se disipa y refleja, siendo la energía cinética absorbida de
acuerdo con la estructura del medio. Así, van cambiando sus propiedades físicas por
atenuación al viajar por un medio y por reflexión y refractación cuando pasa de un
medio a otro.
En el aire la atenuación es muy alta, en el medio acuoso en cambio es
aproximadamente mil veces menor. Para que la onda de choque tenga un efecto
terapéutico adecuado la energía debe ser focalizada en el punto que se va a tratar. Si
bien la onda es dirigida a un punto focal tiene efectos sobre un área mayor o volumen
focal. Se determina en los tejidos un efecto de carga mecánica que viaja a través de
ellos a una velocidad levemente superior a la del sonido. La presión positiva y el
corto tiempo de ascenso son responsables de este efecto directo de carga. Esto es lo
que se llama efecto primario o directo de la onda de choque. La onda negativa
secundaria es responsable del fenómeno de cavitación, que es el llamado efecto
indirecto o secundario de la onda de choque. Está determinado por la formación de
burbujas gaseosas debido al efecto de las variaciones de presión sobre el agua. La
primera parte de la onda comprime las burbujas de gas de 1 mm a unos pocos
micrones con lo que la presión y la energía dentro de ellas aumentan destacadamente.
Después de un tiempo determinado las burbujas colapsan o implosionan en
forma descontrolada generando ondas de choque secundarias. La interacción entre las
ondas de choque y las burbujas genera chorros de agua de gran energía y alta
temperatura. Este fenómeno también se produce cuando la onda impacta una burbuja
de gas ya presente en el medio. En la interfase entre medios de distinta densidad la
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simetría de los fenómenos de implosión es alterada con un mayor potencial
destructivo. Así por ejemplo en los límites entre tejido muscular y óseo es en los que
se producen mayores cambios y mayor emisión de energía con lo que se genera un
mayor efecto biológico.
Si bien el efecto terapéutico en tendinopatías y otros cuadros no es todavía
totalmente claro se estudian diferentes mecanismos de acción. Se ha propuesto que al
ingresar en el organismo, las ondas de choque actúan en cuatro fases:
2.1 Fase física: se producen cavitaciones extracelulares, ionización molecular y un
incremento de la permeabilidad de las membranas celulares.
2.2 Fase fisicoquímica: se produce la difusión de radicales libres y la interacción
con biomoléculas.
2.3 Fase química: se generan reacciones intracelulares y cambios moleculares.
2.4 Fase biológica: son la consecuencia de los fenómenos previos. Los efectos
terapéuticos sobre el tejido musculoesquelético varían de acuerdo con la densidad de
energía aplicada. La utilización de niveles bajos de energía, con un promedio de 0,08
mJ/mm2, determinaría analgesia por el llamado efecto de hiperestimulación o
contrairritación. Al transmitir un estímulo inusualmente fuerte al cerebro a través del
cuerno posterior de la médula espinal por la activación de los filamentos amielínicos
C, se dispara el sistema inhibitorio descendente ubicado en la sustancia gris
periacueductal lo que bloquea el ingreso de la información nociceptiva. De la misma
manera, la activación de las fibras delgadas mielinizadas tipo A también bloquearía a
las fibras C.
La disminución del dolor permite evitar patrones de movimiento articular
anormal previniendo las recurrencias al perderse la “memoria” del dolor. El efecto de
la onda de choque sobre las membranas celulares activa el intercambio transcelular de
iones y determina una eliminación y reabsorción más rápida de los productos del
catabolismo. También tendría un efecto analgésico y antiinflamatorio, la activación
de radicales libres, la estimulación de la actividad macrofágica y un incremento en la
vascularización de la zona objeto de tratamiento. La microrruptura del tejido
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cicatrizal fibroso y mal vascularizado favorece su invasión por brotes vasculares y
stem cells determinando un efecto reparador. Niveles mayores de energía determinan
en materiales como los depósitos calcáreos efectos de desintegración por la formación
de burbujas de cavitación.
Este es el mecanismo por el que se desintegran las calcificaciones. En el caso
del manguito rotador el material residual se vuelca a la bursa subacromial para ser
degradado y metabolizado. La mayor densidad de flujo de energía es necesaria para el
tratamiento de los retardos de consolidación y seudoartrosis, produciendo rupturas
capilares y formación de hematomas.
Los puntos gatillo son sitios dolorosos hiperirritables en su mayoría palpables que se
producen dentro de un músculo específicamente a lo largo de las bandas tensas de las
contracturas musculares. Los puntos gatillos son un tipo específico de dolor muscular
local isquémico y que al contrario del dolor muscular normal este se asocia
frecuentemente con dolor referido a distancia.
Las ondas de choque son usadas con fines terapéuticos especialmente Para el
tratamiento local del gatillo a altos niveles de energía y para descontracturar zonas
musculares de gran área de sección transversal con ajustes menores de energía. En el
caso de los puntos gatillos son tratados localmente con 500 a 1000 impulsos y con
una intensidad de entre 2.0 a 2.6 bar para músculos pequeños 3.0 a 4.0 bar para
músculos medianos (dependiendo también del nivel de tolerancia y de la intensidad
de dolor percibido por el paciente) En el caso de Tratamiento para musculatura de
gran área se aplican entre 1000 a 4000 impulsos y la intensidad debe variar entre 1,2
y 1,8 bar dependiendo del tamaño del músculo.(Gleitz, 2012)
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2.6. Reabsorción de fibroblastos calcificados
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términos de disminución del dolor y reabsorción de las calcificaciones (Gerdesmeyer,
2003) , y también hay reportes con uso de RESWT, con niveles de reabsorción de un
86,6% (Cacchio 2006)
Una vez emitidas estas ondas mecánicas viajan a través de la materia ya sea en
su fase sólida, líquida o gaseosa. En el caso de su aplicación terapéutica, la onda se
transmite a través de una almohada de acoplamiento que es un medio líquido que al
tener una consistencia acústica similar a la del cuerpo humano, favorece su
transferencia al mismo. Es esencial que exista un medio de transición entre la
almohada de acople y el organismo, como por ejemplo el gel para ultrasonido. Las
ondas de choque son dirigidas hacia un punto focal en el tejido que debe ser tratado.
Existen tres posibilidades para asegurarse de que las ondas hagan blanco en la zona
por tratar:
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3.2. Ultrasonido: los aparatos generadores de onda de choque cuentan con un brazo
excéntrico que permite la localización del punto que se va a tratar desde varios
ángulos y así localizar el área de tratamiento en dos planos.
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5. Indicaciones
Son una opción de tratamiento para pacientes con patologías de difícil manejo y en
quienes previamente se han realizado tratamientos convencionales como terapia
física, analgésicos, anti-inflamatorios, cambio de calzado, ortesis, reposo, cambio de
actividad o de gestos deportivos e incluso infiltraciones. En general, se utilizan en
pacientes que no hayan mejorado después de por lo menos 3 meses de tratamiento
conservador. No se excluyen otros tipos de tratamiento (acupuntura, factores de
crecimiento, terapia neural, etc.) en forma concomitante con el uso de OCE. Es una
excelente opción antes de pensar en procedimiento invasivos como la cirugía.
Estas son las enfermedades más frecuentes en donde las OCE son de uso
comprobado:
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pacientes son crónicos y los tratamientos convencionales como la fisioterapia,
el cambio del calzado y el empleo de plantillas e infiltraciones no alivian el
dolor. Se puede afirmar que las OCE activan la vascularidad, disminuyen el
dolor y promueven la cicatrización.
3. Tendinitis del tendón de Aquiles: El tendón de Aquiles es un grueso tendón
localizado en la parte posterior de la pierna y que se inserta en talón, cuya
función más importante es durante la marcha. La inflamación se produce por
diferentes causas como el sobreuso, trauma, sobrepeso y deporte entre otras.
Se presenta con frecuencia en personas que trotan o ejecutan deportes de salto.
El tratamiento inicial incluye reposo, fisioterapia y modificación de la
actividad. Las infiltraciones con esteroides o factores de crecimiento son una
opción en el manejo inicial. Sin embargo, esta patología tiende a ser crónica
ocasiona debilidad en el tendón e incluso aumenta las posibilidades de
ruptura. Hay evidencia de la mejoría del dolor y de la regeneración del tendón
con el uso de OCE.
4. Puntos gatillos mio-faciales (“Trigger point”): Los puntos dolorosos gatillos
son contracturas puntuales localizadas en un grupo de músculos, que generan
dolor e incapacidad funcional. Un ejemplo típico es el referido en la región de
trapecio en el cuello o los músculos de la columna cervical. Los puntos
pueden aparecer el cualquier parte del sistema musculo-esquelético. Son
frecuentes en paciente con fibromialgias o en contracturas por sobreuso.
5. Pseudoartrosis de huesos o retardo de la consolidación: Cuando hay una
fractura, el tratamiento convencional es inmovilizar con yesos o cirugía la
fractura hasta que haya una consolidación. Afortunadamente esto es exitoso
en más del 95% de los casos. Sin embargo, en otros esto no ocurre y la
fractura no consolida después de 6 meses sin poder restaurar la función de la
extremidad. Las OCE generan la formación de hueso nuevo (colágeno óseo) y
aumentan la vascularidad en el sitio para favorecer la consolidación de las
fracturas.
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6. Bursitis trocantéricas en la cadera.
7. Tendinitis del tendón patelar o tendinitis del Saltador.
8. Tendinitis calcificada del hombro.
9. Enfermedades por sobreuso como las pubalgias (en deportistas), lumbalgias o
fibromialgias.
Alrededor de las OCE hay mucha investigación sobre nuevos usos. Hay
estudios que demuestran su efectos benéficos en enfermedades como el síndrome
de estrés medial de la tibia (dolor en la región anterior de las piernas,
especialmente en deportistas de impacto), la lipodistrofia tipo I y II (conocida
como celulitis en los muslos, glúteos o abdomen que se presenta de manera
predominante en las mujeres), el linfedema primario o secundario (enfermedad
por trastorno del retorno linfático, especialmente de miembros superiores o
inferiores).
6. Contraindicaciones
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7. Precauciones
8. Complicaciones
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Bibliografía
Leal C, López JC, Reyes EO. Ondas de choque en ortopedia y traumatología. Revista
de Ortopedia y Traumatología de la Sociedad Colombiana de cirugía, ortopedia y
traumatología. 2002; 16 (2).
Moya, D., Ramón, S., Schaden, W., Wang, C., Guiloff, L. & Cheng, J. (2018, Febrero
7 ). The Role of Extracorporeal Shockwave Treatment in Musculoskeletal Disorders.
The journal of bone & joint surgery , 100, pp.251-263.
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