Ondas de Choque

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República Bolivariana de Venezuela

Ministerio del Poder Popular para la Educación Universitaria

Universidad Nacional Experimental de los Llanos centrales “Rómulo Gallegos”

Núcleo: José Tadeo Monagas

Programa Nacional de Formación en Fisioterapia y Rehabilitación

Ondas de Choque

Facilitador Autores

Lic. Díaz Narlis Infante Ana C.I.: 17371994


Negrin Freddy C.I.: 27.862.211
Rojas Yukensy C.I.: 19275800
Rondón Rosa C.I: 19.461.498

Sección 2

Altagracia de Orituco; 30 de Noviembre del 2023


Ondas de Choque

Una onda de choque es una perturbación de presión transitoria que se propaga


rápidamente en el espacio tridimensional. Se asocia con un aumento repentino de la
presión ambiente a su presión máxima (Ogden, 2001).

Son ondas de tipo acústica o sonoras individuales pulsados, las que disipan la
energía mecánica de la interfase de 2 sustancias con diferente impedancia acústica,
sin perder energía de forma significativa. Estas ondas provienen de una fuente de
energía eléctrica, un generador el que requiere de un mecanismo de conversión
electroacústico y un dispositivo de enfoque. Las ondas son de corta duración, fáciles
de concentrar y logran fragmentar elementos sin que los tejidos en los cuales está
siendo aplicado sean dañados. (Rodríguez-Mansilla, 2014).

Estas ondas comienzan con una presión máxima positiva inicial alta entre 10 y
100 megapascales (MPa) que se alcanzan en menos de 1 μs. La amplitud de presión
positiva es seguida por una amplitud de tracción baja de unos pocos microsegundos
de duración que puede generar cavitación., siendo esto de suma importancia ya que es
la Cavitación la que estimula los procesos biológicos celulares y regenerativos. Junto
a esto, se destaca su ciclo de vida corto que va de 10 a 20 μs y un amplio espectro de
frecuencias. (Mattyasovszky, 2018).

Las ondas son generadas por aparatos piezoeléctricos (que pueden ser
electromagnéticos o electrohidráulicos), el que realiza la conversión de energía
eléctrica mecánica al momento en que pasa por placas cerámicas de zirconato de
titanio y provocar movimientos de expansión y contracción de dichas placas,
generándose la onda de choque (Alguacil, 2002).

Clasificación

Existen dos tipos de principios técnicos en la terapia con ondas de choque


extracorpóreas (ESWT): ESWT focales (fESWT) y radiales(rESWT). Estás se

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diferencian tanto en sus dispositivos de generación, las características físicas y el
mecanismo de acción, pero también comparten diversas indicaciones(Moya,2018)

 Ondas de choque extracorpóreas focales (fESWT): Las f-ESWT se utilizan


principalmente como un recurso diagnóstico provocando el dolor referido en
pacientes con síndrome de dolor crónico y/o con la presencia de puntos gatillos .Tras
la provocación con f-ESWT, el paciente reconoce la radiación y percibe el dolor
máximo (Gleitz, 2012)
 Ondas de choque extracorpóreas radiales (rESWT): Es un tipo de onda
extracorpórea que fue introducido en medicina como un método eficaz y de
aplicación más sencilla para poder utilizar la tecnología de las ondas de choque
siendo una alternativa a la ondas de choque focales que permite una aplicación más
amplia.

Estas ondas se generan balísticamente al acelerar una bala para golpear un


aplicador, el que transforma la energía cinética en ondas de choque de expansión
radial. Su penetración del tejido es más superficial y con índice de energía menor, con
un foco más pequeño en comparación a las ondas de choque focales. (Gerdesmeyer,
2008)

En los generadores de RPW, el aire comprimido acelera un proyectil dentro de


un tubo guía cilíndrico. Cuando el proyectil golpea un aplicador en el extremo del
tubo, se produce una onda de presión y se expande radialmente hacia el tejido
objetivo. Los generadores de RPW pueden inducir cavitación acústica.

Los modos de acción y los efectos de RPW en tejidos vivos pueden diferir de
los de ondas de choque focales porque los efectos biológicos están relacionados con
la forma de onda de la presión. (Moya, 2018)

Pese a las diferencias que existen entre estas dos tecnologías, tanto en sus
dispositivos de generación, las características físicas y el mecanismo de acción, estas

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sí pueden complementarse: si bien el rESWT es adecuado para tratar áreas que son
extensas, las ondas producidas por el fESWT pueden concentrarse en las zonas
profundas del cuerpo, abarcando en totalidad la zona comprometida según la
patología (Moya, 2018)

1. Principios
Las ondas de choque son pulsos acústicos transitorios de corta amplitud con
presión peak alta y con un aumento muy corto al tiempo de presión máxima peak, en
el orden de magnitud de los nanosegundos. (Mittermayr, 2012).

Hay tres técnicas principales a través de las cuales pueden generarse ondas de
choque. Estas son los electrohidráulicos, electromagnéticos, y principios
piezoeléctricos, cada uno de los cuales presenta una técnica diferente de generar la
onda de choque. Todas estas técnicas de producción de la onda dependen de la
conversión de energía eléctrica a energía mecánica...Cuando la onda de choque entra
en el tejido puede ser disipada y reflejada para que la energía cinética se absorba de
acuerdo con la estructura integral de los tejidos o estructuras que estén expuestos a las
ondas de choque. (Ogden, 2001).

El efecto de un estímulo mecánico, como el de las ondas de choque


extracorpóreas, desencadena una reacción bioquímica a nivel celular que se conoce
como la Mecano-transducción. Este es el efecto fisiológico responsable de la
estimulación de las células normales y dañadas para producir factores de regeneración
(Delius, 1994)

Se cree que las ondas de choque inician la transducción de cascada de señales,


es decir, respuestas en serie por formas activadas de proteínas dentro de la célula,
liderando un conjunto de procesos tales como neovascularización, aumento de la
irrigación sanguínea y regeneración tisular. (Loske, 2017).

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2. Efectos
La onda genera una brusca variación de presión que se propaga en los tres
planos del espacio pasando de la presión ambiente al pico máximo de presión en el
frente de la onda.
Al atravesar un medio, causa una expansión y concentración de éste que altera
su densidad. La propagación puede describirse como una compresión y relajación
alternadas del medio a lo largo de la dirección de propagación. Cuando la onda de
choque ingresa en un tejido se disipa y refleja, siendo la energía cinética absorbida de
acuerdo con la estructura del medio. Así, van cambiando sus propiedades físicas por
atenuación al viajar por un medio y por reflexión y refractación cuando pasa de un
medio a otro.
En el aire la atenuación es muy alta, en el medio acuoso en cambio es
aproximadamente mil veces menor. Para que la onda de choque tenga un efecto
terapéutico adecuado la energía debe ser focalizada en el punto que se va a tratar. Si
bien la onda es dirigida a un punto focal tiene efectos sobre un área mayor o volumen
focal. Se determina en los tejidos un efecto de carga mecánica que viaja a través de
ellos a una velocidad levemente superior a la del sonido. La presión positiva y el
corto tiempo de ascenso son responsables de este efecto directo de carga. Esto es lo
que se llama efecto primario o directo de la onda de choque. La onda negativa
secundaria es responsable del fenómeno de cavitación, que es el llamado efecto
indirecto o secundario de la onda de choque. Está determinado por la formación de
burbujas gaseosas debido al efecto de las variaciones de presión sobre el agua. La
primera parte de la onda comprime las burbujas de gas de 1 mm a unos pocos
micrones con lo que la presión y la energía dentro de ellas aumentan destacadamente.
Después de un tiempo determinado las burbujas colapsan o implosionan en
forma descontrolada generando ondas de choque secundarias. La interacción entre las
ondas de choque y las burbujas genera chorros de agua de gran energía y alta
temperatura. Este fenómeno también se produce cuando la onda impacta una burbuja
de gas ya presente en el medio. En la interfase entre medios de distinta densidad la

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simetría de los fenómenos de implosión es alterada con un mayor potencial
destructivo. Así por ejemplo en los límites entre tejido muscular y óseo es en los que
se producen mayores cambios y mayor emisión de energía con lo que se genera un
mayor efecto biológico.
Si bien el efecto terapéutico en tendinopatías y otros cuadros no es todavía
totalmente claro se estudian diferentes mecanismos de acción. Se ha propuesto que al
ingresar en el organismo, las ondas de choque actúan en cuatro fases:
2.1 Fase física: se producen cavitaciones extracelulares, ionización molecular y un
incremento de la permeabilidad de las membranas celulares.
2.2 Fase fisicoquímica: se produce la difusión de radicales libres y la interacción
con biomoléculas.
2.3 Fase química: se generan reacciones intracelulares y cambios moleculares.
2.4 Fase biológica: son la consecuencia de los fenómenos previos. Los efectos
terapéuticos sobre el tejido musculoesquelético varían de acuerdo con la densidad de
energía aplicada. La utilización de niveles bajos de energía, con un promedio de 0,08
mJ/mm2, determinaría analgesia por el llamado efecto de hiperestimulación o
contrairritación. Al transmitir un estímulo inusualmente fuerte al cerebro a través del
cuerno posterior de la médula espinal por la activación de los filamentos amielínicos
C, se dispara el sistema inhibitorio descendente ubicado en la sustancia gris
periacueductal lo que bloquea el ingreso de la información nociceptiva. De la misma
manera, la activación de las fibras delgadas mielinizadas tipo A también bloquearía a
las fibras C.
La disminución del dolor permite evitar patrones de movimiento articular
anormal previniendo las recurrencias al perderse la “memoria” del dolor. El efecto de
la onda de choque sobre las membranas celulares activa el intercambio transcelular de
iones y determina una eliminación y reabsorción más rápida de los productos del
catabolismo. También tendría un efecto analgésico y antiinflamatorio, la activación
de radicales libres, la estimulación de la actividad macrofágica y un incremento en la
vascularización de la zona objeto de tratamiento. La microrruptura del tejido

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cicatrizal fibroso y mal vascularizado favorece su invasión por brotes vasculares y
stem cells determinando un efecto reparador. Niveles mayores de energía determinan
en materiales como los depósitos calcáreos efectos de desintegración por la formación
de burbujas de cavitación.
Este es el mecanismo por el que se desintegran las calcificaciones. En el caso
del manguito rotador el material residual se vuelca a la bursa subacromial para ser
degradado y metabolizado. La mayor densidad de flujo de energía es necesaria para el
tratamiento de los retardos de consolidación y seudoartrosis, produciendo rupturas
capilares y formación de hematomas.

2.5. Liberación de puntos gatillos

Los puntos gatillo son sitios dolorosos hiperirritables en su mayoría palpables que se
producen dentro de un músculo específicamente a lo largo de las bandas tensas de las
contracturas musculares. Los puntos gatillos son un tipo específico de dolor muscular
local isquémico y que al contrario del dolor muscular normal este se asocia
frecuentemente con dolor referido a distancia.

Las ondas de choque son usadas con fines terapéuticos especialmente Para el
tratamiento local del gatillo a altos niveles de energía y para descontracturar zonas
musculares de gran área de sección transversal con ajustes menores de energía. En el
caso de los puntos gatillos son tratados localmente con 500 a 1000 impulsos y con
una intensidad de entre 2.0 a 2.6 bar para músculos pequeños 3.0 a 4.0 bar para
músculos medianos (dependiendo también del nivel de tolerancia y de la intensidad
de dolor percibido por el paciente) En el caso de Tratamiento para musculatura de
gran área se aplican entre 1000 a 4000 impulsos y la intensidad debe variar entre 1,2
y 1,8 bar dependiendo del tamaño del músculo.(Gleitz, 2012)

Se ha demostrado el beneficio de la terapia de ondas de choque en el tratamiento del


síndrome miofascial, en especial en trapezio, al aplicar una energía de 0,056mJ/mm2
con 1000 impulsos 2 veces a la semana (Hye Min, 2012).

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2.6. Reabsorción de fibroblastos calcificados

La acumulación de calcio es, más a menudo, el resultado de micro-desgarros u


otros traumas a un tendón. La razón por la cual se depositen cristales, generalmente
de pirofosfato de calcio, en bursas y en especial en los tendones, Está en estudio aún,
pero se ha demostrado que debe existir una fibrosis , con alteración vascular asociada
y con ello un proceso de tipo degenerativo y esto favorece el depósito de cristales de
calcio en los tendones (García 2004).

Esto se explicaría por una metaplasia de los Tenocitos, que en un lapso


variable de tiempo, puede evolucionar hacia la resolución espontánea (Moya 2012)

Con mayor frecuencia estas calcificaciones afectan al tendón del


supraespinoso (65%) y en menor frecuencia al infraespinoso (30%), siendo menos
frecuente en el subescapular. Se presenta con más frecuencia entre los 30 y 60 años,
siendo más frecuente en la mujer. Se puede presentar en población sana, siendo un
poco más prevalente en paciente con problemas de tipo endocrino, y no afecta a otras
partes del cuerpo, siendo por tanto un problema localizado en el hombro

El tipo de calcificación que se observa, se puede clasificar de acuerdo a lo


propuesto por Gartner y Heyer, en:

Tipo 1: Claramente delimitada, densa tipo formativa


Tipo 2 Claramente delimitada, y transparente turbio y denso
Tipo 3 Nublado y transparente, de reabsorción

Para el tratamiento de las tendinosis cálcica con ondas de Choque se prefiere


para las tipo 1 y 2 de Gartner (Moya 2012)

El uso de ondas de choque está indicado para la patología de tendinopatia


cálcica del hombro y es una de las indicaciones aprobadas de tratamiento por la
ISMST (MOYA 2018). Se ha reportado buenos resultados con el uso de F-ESWT en

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términos de disminución del dolor y reabsorción de las calcificaciones (Gerdesmeyer,
2003) , y también hay reportes con uso de RESWT, con niveles de reabsorción de un
86,6% (Cacchio 2006)

Las ondas acústicas rompen las calcificaciones existentes. La Terapia de


Ondas de Choque inicia la descalcificación bioquímica de la acumulación de calcio
hasta alcanzar una consistencia similar a la de” pasta de dientes,”, se produce a través
del efecto de neovascularización de las ondas de choque, un proceso reabsortivo de
las calcificaciones, las partículas granulares de calcio se eliminan luego por el sistema
linfático

3. Aplicación de la onda de choque

Una vez emitidas estas ondas mecánicas viajan a través de la materia ya sea en
su fase sólida, líquida o gaseosa. En el caso de su aplicación terapéutica, la onda se
transmite a través de una almohada de acoplamiento que es un medio líquido que al
tener una consistencia acústica similar a la del cuerpo humano, favorece su
transferencia al mismo. Es esencial que exista un medio de transición entre la
almohada de acople y el organismo, como por ejemplo el gel para ultrasonido. Las
ondas de choque son dirigidas hacia un punto focal en el tejido que debe ser tratado.
Existen tres posibilidades para asegurarse de que las ondas hagan blanco en la zona
por tratar:

3.1. Feed-back del paciente: se practica la aplicación en la zona de máximo dolor.


Esta es llamada directa cuando el centro de la almohada de acople coincide con el
punto doloroso, de esta manera las ondas entran en la zona de dolor en forma vertical.
Otra posibilidad es hacer una aplicación tangencial en la cual el punto doloroso
coincide con el haz de un marcador láser que es perpendicular a la dirección de
emisión de las ondas de choque. En este caso acceden a la zona de dolor desde una
dirección tangencial.

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3.2. Ultrasonido: los aparatos generadores de onda de choque cuentan con un brazo
excéntrico que permite la localización del punto que se va a tratar desde varios
ángulos y así localizar el área de tratamiento en dos planos.

3.3. Radiología: la utilización de un intensificador de imágenes es de gran ayuda para


el uso sobre tejido óseo. Se ajusta el blanco moviendo la fuente de ondas de choque o
al paciente en el plano horizontal mientras se practica la fluoroscopia en sentido
anteroposterior y luego se gira el brazo del fluoroscopio en posición oblicua para
ajustar el blanco en sentido vertical.
4. Técnicas

El tratamiento es sencillo, dependiendo de la patologíase aplican de 3 a 6 sesiones en


total, con frecuencia semanal o quincenal.

La aplicación de Ondas de Choque se logra con los siguientes pasos:


a.- Localización de puntos dolorosos mediante palpación
b.- Aplicar gel
c.- Aplicar ondas de Choque
Adicionalmente se pueden usar un grupo de técnicas para lograr un mejor efecto
4.1. Técnica del Pintado
Se usa en la parte inicial del tratamiento para aclimatar al paciente a la sensación de
las ondas acústicas, lograr el máximo efecto analgésico en la zona más dolorosa y
también ayuda a aumentar la circulación sanguínea en la zona.
4.2. Técnica de Rotación
Se usa en la mayor parte del tratamiento para concentrarse en el punto más doloroso y
lograr así el máximo efecto terapéutico en el punto clave del problema de sus
pacientes.
4.3. Técnica de Aplicación Puntual
Se usa en patologías miofasciales y tendinosas, sin movimiento, no se deben aplicar
más de 300 disparos en un solo punto con el fin de evitar prominencias óseas.

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5. Indicaciones

Son una opción de tratamiento para pacientes con patologías de difícil manejo y en
quienes previamente se han realizado tratamientos convencionales como terapia
física, analgésicos, anti-inflamatorios, cambio de calzado, ortesis, reposo, cambio de
actividad o de gestos deportivos e incluso infiltraciones. En general, se utilizan en
pacientes que no hayan mejorado después de por lo menos 3 meses de tratamiento
conservador. No se excluyen otros tipos de tratamiento (acupuntura, factores de
crecimiento, terapia neural, etc.) en forma concomitante con el uso de OCE. Es una
excelente opción antes de pensar en procedimiento invasivos como la cirugía.

Estas son las enfermedades más frecuentes en donde las OCE son de uso
comprobado:

1. Epicondilitis de codo (codo de tenista o de golfista): La epicondilitis es una


enfermedad en donde un grupo de tendones del lado lateral (codo de tenista) o
interno (codo de golfista) del codo presentan daño e inflamación. Cualquier
actividad que involucre torsión repetitiva de la muñeca (como usar un
destornillador o el movimiento de una raqueta de tenis) puede desencadenar
dolor. Por lo tanto, pintores, obreros de la construcción, cocineros, tenistas y
golfistas son más propensos a desarrollar el codo de tenista o epicondilitis
humeral. Esta afección también se origina por el uso constante del ratón y el
teclado de la computadora. La acción de las OCE permite crear un
microtrauma controlado, que estimule la respuesta del organismo en la
producción de nuevos vasos y generación de cicatrización.
2. Fascitis plantar con o sin espolón calcáneo: La planta del pie tiene una fascia
que funciona como un amortiguador durante la marcha. Está inserta en la
parte posterior del hueso calcáneo y cuando hay inflamación de esta zona se
produce la fascitis plantar. El espolón es una consecuencia de la tracción
crónica sobre su inserción en el hueso calcáneo. Un porcentaje alto de

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pacientes son crónicos y los tratamientos convencionales como la fisioterapia,
el cambio del calzado y el empleo de plantillas e infiltraciones no alivian el
dolor. Se puede afirmar que las OCE activan la vascularidad, disminuyen el
dolor y promueven la cicatrización.
3. Tendinitis del tendón de Aquiles: El tendón de Aquiles es un grueso tendón
localizado en la parte posterior de la pierna y que se inserta en talón, cuya
función más importante es durante la marcha. La inflamación se produce por
diferentes causas como el sobreuso, trauma, sobrepeso y deporte entre otras.
Se presenta con frecuencia en personas que trotan o ejecutan deportes de salto.
El tratamiento inicial incluye reposo, fisioterapia y modificación de la
actividad. Las infiltraciones con esteroides o factores de crecimiento son una
opción en el manejo inicial. Sin embargo, esta patología tiende a ser crónica
ocasiona debilidad en el tendón e incluso aumenta las posibilidades de
ruptura. Hay evidencia de la mejoría del dolor y de la regeneración del tendón
con el uso de OCE.
4. Puntos gatillos mio-faciales (“Trigger point”): Los puntos dolorosos gatillos
son contracturas puntuales localizadas en un grupo de músculos, que generan
dolor e incapacidad funcional. Un ejemplo típico es el referido en la región de
trapecio en el cuello o los músculos de la columna cervical. Los puntos
pueden aparecer el cualquier parte del sistema musculo-esquelético. Son
frecuentes en paciente con fibromialgias o en contracturas por sobreuso.
5. Pseudoartrosis de huesos o retardo de la consolidación: Cuando hay una
fractura, el tratamiento convencional es inmovilizar con yesos o cirugía la
fractura hasta que haya una consolidación. Afortunadamente esto es exitoso
en más del 95% de los casos. Sin embargo, en otros esto no ocurre y la
fractura no consolida después de 6 meses sin poder restaurar la función de la
extremidad. Las OCE generan la formación de hueso nuevo (colágeno óseo) y
aumentan la vascularidad en el sitio para favorecer la consolidación de las
fracturas.

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6. Bursitis trocantéricas en la cadera.
7. Tendinitis del tendón patelar o tendinitis del Saltador.
8. Tendinitis calcificada del hombro.
9. Enfermedades por sobreuso como las pubalgias (en deportistas), lumbalgias o
fibromialgias.

Alrededor de las OCE hay mucha investigación sobre nuevos usos. Hay
estudios que demuestran su efectos benéficos en enfermedades como el síndrome
de estrés medial de la tibia (dolor en la región anterior de las piernas,
especialmente en deportistas de impacto), la lipodistrofia tipo I y II (conocida
como celulitis en los muslos, glúteos o abdomen que se presenta de manera
predominante en las mujeres), el linfedema primario o secundario (enfermedad
por trastorno del retorno linfático, especialmente de miembros superiores o
inferiores).

6. Contraindicaciones

Según la Sociedad Internacional para el Tratamiento Médico de Ondas de Choque,


con lo que respecta a las F-ESWT está contraindicado en: (Moya, 2018)

1. Tejido pulmonar en el área de tratamiento.


2. Tumor maligno en la zona.
3. Placa epifisaria en la zona.
4. Cerebro o columna vertebral en el área
5. Coagulopatía severa
6. Feto en la zona de tratamiento.

Con respecto a las R-ESWT las contraindicaciones son:

1. Tumor maligno en el área de tratamiento


2. Feto en la zona de tratamiento

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7. Precauciones

El protocolo de tratamiento debe acompañarse de una evaluación analítica y


global de las estructuras lesionadas y de un plan de ejercicios terapéuticos como
complemento al tratamiento y la corrección de factores perpetuadores del dolor. Se
debe evitar actividad física de impacto 48-72 h pos tratamiento. La aplicación es algo
molesta pero se debe evitar el uso de anestesia local (puede disminuir los efectos de
las ondas de choque).

8. Complicaciones

De acuerdo a los informes de la SETOT, (Sociedad española de Terapia de


Ondas de Choque), las complicaciones en general de las terapias de Ondas de Choque
son muy pocas, y dentro de lo publicado se describen (Liu 2006 ):

● Roturas Tendinosas y musculares, si se aplican sin tener en cuenta la dosis ni el


estado de los tendones
● Lesiones vasculares y nerviosas, se debe estudiar y conocer la via de aplicación
● Equimosis
● Lesión de víscera hueca , en algunos casos de lesión en lóbulo superior de pulmón
● Osteonecrosis de cabeza humeral post tratamiento con ondas focales.

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Bibliografía

Delius M. Medical application and bioeffects of extracorporeal shockwaves.


Shockwaves. 1994; 4:55-72

Leal C, López JC, Reyes EO. Ondas de choque en ortopedia y traumatología. Revista
de Ortopedia y Traumatología de la Sociedad Colombiana de cirugía, ortopedia y
traumatología. 2002; 16 (2).

Moya, D., Ramón, S., Schaden, W., Wang, C., Guiloff, L. & Cheng, J. (2018, Febrero
7 ). The Role of Extracorporeal Shockwave Treatment in Musculoskeletal Disorders.
The journal of bone & joint surgery , 100, pp.251-263.

Vergés AS, Payán L, Cedrón L. Aplicación de las ondas de choque en el tratamiento


del dolor músculo esquelético. Traumatol dep. 2002 abril; 0:19-20.

Wang, C. (2012). Extracorporeal shockwave therapy in musculoskeletal disorders.


marzo 20, 2012, de Journal of Orthopaedic Surgery and Research Sitio web:
https://josronline.biomedcentral.com/articles/10.1186/1749-799X-7-11

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