TOMO VI

PARTE_____

CARDIOLOGIA

Capitulo_____ 147 Examen FìsicoFísico

DrC. Adel Eladio Morejón González l

INTRODUCCIÓN

El examen físico ha sufrido desvalorización en el mundo entero al soslayar la

capacitación necesaria y el tiempo conveniente dedicado al rescate, con ese acto médico,
de los pacientes aquejados por enfermedades tributarias de afectación temporal o
permanente. A pesar de la situación expuesta la semiología pervive y es la más
importante de las disciplinas necesarias ennecesarias en la formación de un médico;
para algunos, la única importante.

La Cardiología, una de las disciplinas fundamentales, no constituye excepción a esta

regla. El progreso actual inherente al mencionado campo del conocimiento descansa en la
tecnología a través de la genómica, los biomarcadores y los medios diagnósticos por
imágenes. La ecocardiografía ha experimentado vertiginoso desarrollo y se erige como el
método complementario más utilizado tras la electrocardiografía debido al diseño de
dispositivos miniaturizados y portables que permiten la realización de estudios en
disímiles escenarios.

A pesar de lo expuesto, el examen clínicoexamen clínico minucioso y polifacético de

cada enfermo resulta insustituible y permite la aproximación diagnóstica exacta de las
cardiopatías congénitas y adquiridas con la consiguiente y racional reserva en la
aplicación de los medios técnicos para la determinación de los detalles morfológicos y
de los trastornos hemodinámicos que constituye la etapa final de la pesquisa.
 La semiótica cardiovascular pediátrica, al igual queigual que las de otros aparatos y
sistemas, se apoya en la anamnesis y el examen físico como sus dos grandes pilares.
El presente capítulo tienecapítulo tiene como premisa el recuento de ambos con vistas
a facilitar la iniciación de los estudiantes de Medicina en este apasionante campo y, a
la vez, contribuir a su formación integral bajo la convicción de que los pequeños
pacientes lo agradecerán.

ANAMNESIS

No se concibe el examen físico cardiovascular eficaz sin la realización previa de una

anamnesis detallada. El interrogatorio debe estar dirigido a recolectar minuciosamente los
antecedentes patológicos personales y familiares del niño, la historia dehistoria de la
enfermedad actual y los síntomas subjetivos aportados. Debido a quea que el
interrogatorio de un pequeño con enfermedad cardiovascular resulta obviamente limitado
no deben quedar subestimados los datos referenciados por los familiares allegados o por
las personas que están en íntimo contacto con el paciente, enfatizados los aportes
vinculados a los ámbitos familiar y socioeconómico. La información relacionada con la
presenciala presencia de otros niños con cardiopatías congénitas en la familia y los
antecedentes de la gestación que incluyen el registro de infecciones, medicamentos
ingeridos, exposición a radiaciones o alcoholismo materno resultan de vital
importancia.

El estadoEl generalestado general de salud del pequeño afectado por trastornos

cardiovasculares debe ser de enorme interés para el médico. La anorexia, la
adinamia, la desnutrición y el retardoel retardo del desarrollo psicomotor sugieren
trastornos graves no siempre relacionados con alteraciones del aparato
cardiovascular; sin embargo, en el contexto global de un pequeño cardiópata la
anorexia puede ser el primer síntoma de descompensación. La existencia de fatiga
durante la ingestión alimentaria en recién nacidos y lactantes pequeños, disnea,
taquipnea, sudoraciones, intolerancia al ejercicio, catarros recidivantes o
bronconeumonías, edemas periféricos que se limitan en el lactante a la región
periorbitaria, fiebre con o sin signos de bacteriemia concomitante, anemia relativa,
cuadros eméticos, epístaxisepistaxis o hemoptisis deben ser cuidadosamente
pesquisados. En niñosEn conniños con enfermedad pulmonar vascular obstructiva y
estenosis aórtica o pulmonar severas, que sufren sobrecarga de presión, la presencia
de dolor retroesternal de tipo anginoso u opresivo sin irradiación y que cede con
facilidad al reposo constituye índice de la severidad inherente a la situación expuesta; los
cuadros sincopales durante el ejercicio en este grupo de pacientes configuran una
problemática de urgente resolución. Por último, elúltimo, el médico debe indagar
información acerca de las medicaciones que ingiere su pequeño paciente y las dosis
administradas.

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EXAMEN FISICO CARDIOVASCULAR

El examen físico cardiovascular está configuradoestá configurado por los síntomas

objetivos o signos, es decir, aquellos tributarios de ser obtenidos mediante la
exploración. Antes de comenzar la ejecución del examen físico cardiovascular el
examinador necesita poseer la información del paciente que aporta la anamnesis. El
examen físicoexamen físico cardiovascular debe ser efectuado en las mejores
condiciones posibles tanto para el médico como para el paciente; se realizará en un
local confortable, con iluminación adecuada situada detrás del examinador, en
completo silencio y libre de ruidos exteriores. El médico se colocará a la derechala
derecha del paciente, este último adoptará la posición en decúbito supino con la región
torácica descubierta del ombligo hacia arriba, en estado basal mantenido y, de ser
necesario, bajo ligera sedación.

El examen físico cardiovascularfísico cardiovascular comprende la exploración del

corazón y de los grandes vasos que emergen o llegan a él comprendidas la aorta, la
arteria pulmonar, las venas cavas y las venas pulmonares; se efectúa mediante la
puesta en práctica de los tres procedimientos clásicos conocidos como inspección,
palpación y auscultación. No se practica la percusiónla percusión cardíaca ya que los
datos que pudiera aportar se obtienen de forma más precisa y confiable por medio de
la radiología.

I) INSPECCIÓN

La inspección debe comenzar toda exploración física cardiovascular. Permite

apreciar de conjunto al paciente, su relación e interacción con el medio ambiente, su
capacidad física para la movilización y su estado nutricional entre otros aspectos.

La inspección se inicia mediante la apreciación del color epidérmico del niño; la palidez
sugiere la existencia de anemia, vasoconstricción o cianosis. La génesis de la cianosis
verdadera necesita que la saturación de oxígeno arterial experimente importante
disminución; sin embargo, la sangre arterial no suele ser visible y el color de la piel
depende del plexo venoso subcutáneo. En circunstancias normales los capilares
cutáneos permiten pobre extracción de oxígeno y la saturación de este gas en la sangre
venosa es relativamente alta salvo que la circulación se caracterice por la constricción
de las arteriolas causada por el frío o por elevación del tono adrenérgico. Por las
razones expuestas la observación permite contar solo con fundamentos indirectos para
juzgar cuál es la saturación arterial y no se reconoce la cianosis clínica hasta que
aquélla desciende por debajo de 85 %.

Ante toda sospecha de cardiopatía congénita debe ser valorada la presión parcial de
oxígeno arterial o PO2 y sus fluctuaciones al respirar el paciente diferentes
concentraciones de este gas o FiO 2. La PO2 de un recién nacido normal que inhala aire
ambiental oscila en el rango de 60 a 80 mm Hg; cifras menores hacen pensar en la
existencia de cortocircuito venoarterial. En ausencia de cardiopatía congénita al FiO2
de 100 % corresponde una PO2 con valores altos que rondan los 400 mm Hg y, a la

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inversa, las variaciones son mínimas si el paciente presenta malformaciones
cardiovasculares. Las circunstancias que contemplan ausencia de cardiopatía congénita
en comunión a escaso aumento de la PO 2 ante elevación del FiO2 hasta 100 %
comprenden la existencia de lesiones neumológicas favorecedoras de atelectasia
o neumotórax, fístulas arteriovenosas pulmonares y síndrome de circulación fetal
persistente cuyo patrón caracterizado por resistencias pulmonares elevadas origina
mezcla sanguínea venoarterial a nivel auricular mediante permeabilización del foramen
oval con cianosis severa como expresión del cortocircuito intracardíaco existente.

Además de la cianosis es necesario mencionar otras características dermatológicas a

tener en cuenta durante la inspección del aparato cardiovascular como son la sequedad
o aspereza de la piel, la sudoración excesiva y la presencia de cicatrices torácicas.

El análisis visual correspondiente a la porción distal de los miembros es de gran utilidad;

el hipocratismo digital, que se traduce por la presencia de uñas en "vidrio de reloj" y
dedos en "palillo de tambor", documenta la existencia de hipoxemia crónica; la
configuración digital o de las manos puede aproximar el diagnóstico de diversas
alteraciones metabólicas, genéticas o hereditarias asociadas a malformaciones
cardiovasculares tales como los síndromes de Turner, Down, Rubinstein – Taybi,
Holt – Oram o la trisomía 18. La detección de hemorragias "en astilla" del lecho ungueal,
de nódulos de Osler o lesiones de Janeway evidencian alteraciones inmunológicas
propias de la endocarditis infecciosa.

La inspección de la región torácica anterior, que al estar situada por delante del
corazón y de los grandes vasos recibe el nombre de región precordial, reviste gran
interés. El área precordial puede ser normal, presentar deformidad hacia la punta, el
borde paraesternal izquierdo o estar caracterizada como global; ello significa aumento
respectivo de la mencionada región a expensas de crecimiento del ventrículo izquierdo,
del ventrículo derecho o de ambos. El abombamiento precordial es expresión de
cardiomegalia crónica a punto de partida de la sobrecarga volumétrica generada por
diversas circunstancias, entre ellas, un gran cortocircuito de izquierda a derecha.

El latido del ápex, también denominado de la punta o del ventrículo izquierdo, es un

movimiento precordial expansivo de breve duración y de pequeña amplitud, como un
choque, que ocurre al principio de la sístole; no se aprecia en la primera infancia a
excepción de que el ventrículo izquierdo esté dilatado o el tórax carezca del adecuado
tejido adiposo subcutáneo. Debido a la posición del corazón, rayana en la horizontalidad,
el latido del ápex se observa en el 4to. espacio intercostal por fuera de la línea
medio – clavicular hasta los tres años de edad; con posterioridad se localiza a nivel
del 5to. espacio intercostal en la línea medio – clavicular cercana al área reducida
de 2 a 3 cm de diámetro que corresponde a la areola mamaria. El latido del ápex se
debe al retroceso del corazón cuando expulsa la sangre aunque se plantea la intervención
de otro factor constituido por la ligera rotación del órgano hacia adelante y a la derecha
que favorece la proyección de ápex contra la pared del tórax. El latido de la punta puede
ser visible, desplazado hacia abajo y afuera o hacia arriba y adentro.

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 Cuando existe crecimiento masivo del ventrículo derecho se observa el abombamiento
precordial y la presencia de latido epigástrico en el recién nacido y lactante pequeño
o latido paraesternal bajo en el niño mayor. En caso de crecimiento del ventrículo
izquierdo se denota el latido del ápex desplazado hacia abajo y afuera con un carácter
reptante o en escalera.

El examinador no debe dejar de observar los espacios intercostales izquierdos

2do. y 3ro. donde pueden ser visualizados latidos en los pacientes con hipertensión
pulmonar. Es posible localizar latidos en la horquilla esternal en aquellos niños que
presentan estenosis o coartación de la aorta y la llamada "danza arterial carotídea
cervical" en los sujetos que padecen insuficiencia aórtica de cierta consideración.

Es necesario señalar que deformidades estructurales torácicas, en el orden de la cifosis

o la escoliosis, pueden ocasionar trastornos hemodinámicos a mediano o largo plazos;
otras anomalías, como el denominado "pectum excavatum", dificultan el examen físico,
producen falsa impresión de cardiomegalia pero casi nunca originan alteraciones
cardíacas de importancia.

La inspección del aparato cardiovascular no puede ser finalizada si no se exploran

las venas con detenimiento. El pulso de las venas centrales, que se transmite hacia la
periferia en sentido opuesto a la dirección de la sangre, se debe a los cambios de flujo y
presión que produce el llenado intermitente de la aurícula y del ventrículo. Por
consiguiente, los latidos que se observan en las venas del cuello reflejan las
actividades auricular y ventricular derechas y su estudio constituye un método clínico
que permite el análisis de la dinámica del corazón derecho al que, con frecuencia, no se
le presta toda la atención que merece.

La exploración de las venas del cuello tiene, como objetivos principales, el estudio de
las ondas el pulso venoso y la estimación de la presión venosa. El pulso venoso yugular
resulta difícil de examinar en niños pequeños; no obstante, en aras de efectuar la
panorámica integral del examen físico cardiovascular se decidió su inclusión en este
capítulo debido a la utilidad que puede tener en la evaluación de niños mayores.

La mencionada exploración comprende el examen de las dos venas yugulares, interna y

externa, a ambos lados del cuello; en la mayor parte de los pacientes la vena idónea es
la yugular interna derecha que permite la evaluación más precisa de las ondas del
pulso. La vena yugular interna está situada debajo del músculo esternocleidomastoideo y
al lado de la arteria carótida por lo que las pulsaciones venosas visibles se deben
a la transmisión al tejido subcutáneo de los cambios de presión y volumen que
ocurren en el interior de la vena. Al realizar la exploración es importante que el enfermo
esté en la posición adecuada. Debe ser colocada una pequeña almohada debajo del
cuello para relajar sus músculos, en particular el esternocleidomastoideo, la cabeza no
puede estar rotada ya que ello ocasiona tensión muscular y dificulta la transmisión de las
pulsaciones venosas; se procede a incorporar el tronco de manera gradual hasta que las
pulsaciones adquieran la mayor intensidad. La máxima pulsación de la vena yugular

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interna se observa cuando el tronco se incorpora entre 15° y 30°. Se facilita el examen
mediante iluminación tangencial de la piel que recubre la vena y se observa la sombra
que proyecta el latido venoso en la almohada o en las sábanas de la cama. No deben
ser confundidos el pulso venoso y el latido carotídeo.

 Las ondas del latido venoso son más lentas y sinuosas que las del pulso
arterial, más bruscas y fuertes.
 Las pulsaciones de la vena yugular interna pueden ser suprimidas mediante la
compresión suave por debajo del punto de observación.
 La respiración produce importantes cambios en el pulso venoso mientras que el
pulso arterial se modifica muy poco.
 La compresión abdominal resulta útil para diferenciar el pulso venoso del arterial.
Esta maniobra no modifica el latido arterial y produce solo ligero aumento de las
pulsaciones venosas yugulares. En cambio, cuando existe insuficiencia cardíaca
derecha el aumento de la distensión y de los latidos yugulares resulta evidente;
en estos casos la compresión abdominal aumenta el retorno venoso al corazón
que, al ser incapaz de aumentar el gasto cardíaco, provoca su retención en el
sistema venoso yugular con aumento de su presión y su volumen. Esta maniobra,
que recibe el nombre de prueba del reflujo hepatoyugular, es útil para diagnosticar
la insuficiencia cardíaca latente.

La exploración correcta del pulso venoso debe ser efectuada en relación con la
auscultación de los ruidos cardíacos.

El pulso venoso normal muestra tres ondas positivas (a, c, v) y dos ondas negativas
(x, y). (Figura 1).

Figura 1. Ondas del pulso venoso. Detalles en el texto.

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  Onda a. Se debe a la transmisión retrógrada de la onda del pulso que produce
la contracción auricular.

 Onda c. Se genera debido a la transmisión retrógrada de la onda producida por

la contracción ventricular y el abombamiento de la válvula tricúspide en el
interior de la aurícula derecha. Comienza al final del 1 er. ruido cardíaco y alcanza
su máxima amplitud después del mismo.

 Onda x. Onda sistólica negativa que se produce a continuación de la onda c. Se

debe a dos factores definidos.

a) Desplazamiento de la base de los ventrículos, que incluye a la válvula

tricúspide, durante la sístole ventricular; el movimiento produce descenso de
la presión auricular derecha.

b) Relajación auricular.

 Onda v. Onda positiva telesistólica. Se origina debido a que, al estar cerrada la

válvula tricúspide, la aurícula derecha aumenta su volumen y presión a expensas
del flujo sanguíneo que recibe.

 Onda y. Onda negativa ubicada a continuación de la onda v. Se debe a la

apertura de la válvula tricúspide y a la entrada en el ventrículo derecho de la
sangre procedente de la aurícula y de las venas cavas. La porción inicial del
descenso corresponde a la fase de llenado rápido ventricular.

Las alteraciones patológicas de la onda "a" resultan de interés y se relacionan con el

momento de su aparición o su amplitud. La ausencia de onda "a" puede ocurrir en la
fibrilación auricular y en la taquicardia sinusal; cuando la onda “a” se define y termina
antes del 1er. ruido cardíaco debe ser sospechada la existencia de bloqueo
auriculoventricular de primer grado. Las ondas "a" gigantes indican que la contracción
auricular derecha se realiza tras vencer gran resistencia; esta situación puede estar
originada por la presencia de estenosis o atresia tricúspide, estenosis pulmonar o
hipertensión pulmonar. La denominada onda "en cañonazo" resulta de la fusión de una
onda "a" gigante con alguna de las ondas “c”, “x” o “v” del pulso venoso que coinciden
con la sístole ventricular identificada por el cierre de la válvula tricúspide; esta situación
se documenta en presencia de ritmo de la unión auriculoventricular, extrasístoles
auriculares o ventriculares, taquicardia ventricular o disociación auriculoventricular.

En pacientes pediátricos con enfermedad aórtica se describe el denominado signo

de González – Sabatier que consiste en la ingurgitación venosa permanente de la vena
yugular externa izquierda mientras la vena yugular externa derecha permanece normal;
ello indica compresión del tronco venoso braquiocefálico izquierdo ocasionado por la
aorta anómala.

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 Todas las ondas del pulso venoso suelen ser visibles si la frecuencia cardíaca se
encuentra por debajo de 85 a 90 latidos por minuto; cuando la frecuencia es más elevada
se fusionan algunas ondas y el análisis de las mismas se torna no útil. Como fue
expresado con anterioridad, el pulso venoso yugular es difícil de examinar en los recién
nacidos y lactantes debido a la frecuencia cardíaca más elevada y a que estos pacientes
tienen un cuello demasiado corto.

La exploración de las venas periféricas permite estudiar el nivel de la presión venosa;

para ello pueden ser utilizadas las venas del brazo y del dorso de la mano. Se
coloca al paciente en posición sentada y se sitúa la mano por debajo del nivel del corazón
el tiempo suficiente para que se llenen y distiendan las venas del dorso, a continuación
se efectúa la elevación pasiva y lenta de la mano mientras se observan las venas; en
situación normal éstas se colapsan cuando la maniobra llega a nivel del ángulo esternal
de Louis o al hueco supraesternal. Se considera que la presión venosa está elevada
si las venas continúan distendidas por encima de este nivel. La causa más frecuente de
elevación de la presión venosa es la insuficiencia cardíaca derecha secundaria a la
insuficiencia del ventrículo izquierdo.

Agotadas todas las posibilidades de la inspección el examen físico cardiovascular debe

transitar a otra modalidad exploratoria.

II) PALPACIÓN

El error más cometido al efectuar la palpación precordial consiste en limitar

la exploración a la región de la punta con lo cual solo pueden ser reconocidas las
características del ventrículo izquierdo. La Figura 2 muestra las áreas principales donde
se lleva a cabo la palpación cardiovascular; incluye las regiones apical, precordial
media, paraesternal, pulmonar, epigástrica, aórtica y esternoclavicular. Los pequeños
movimientos dirigidos hacia dentro, sean localizados o difusos, a veces se detectan mejor
por inspección que por palpación. En cambio, esta última identifica con facilidad los
movimientos hacia fuera. Esas características inducen a que la palpación precordial
sea más importante que la inspección debido a que los movimientos sistólicos de
expansión suelen ser los que tienen mayor interés clínico. Los movimientos de una zona
extensa del precordio se perciben con nitidez al apoyar la porción distal de la palma de
la mano en el tórax y utilizar su zona de mayor sensibilidad que se localiza en la unión
de las articulaciones metacarpofalángicas; en cambio, los movimientos localizados se
detectan mejor con la punta de los dedos. La palpación de la región precordial torácica
debe ser realizada en apnea espiratoria; ésta se logra en el lactante cuando se cierran al
unísono la boca y las fosas nasales.

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 Figura 2. Áreas de palpación cardiovascular. Detalles en el texto.

Como fue señalado con anterioridad el latido de la punta resulta de difícil visualización
en la primera infancia, sin embargo, puede ser palpado aunque no localizado con
la exactitud lograda en los niños mayores. El latido de la punta se palpa mejor cuando el
niño se encuentra sentado e inclinado hacia delante; de no ser visible, la palpación se
logra al colocar la punta del dedo índice en el sitio normal de localización de acuerdo a la
edad como se describió en la inspección y efectuar desplazamientos alrededor de dicho
punto hasta localizar la zona de mayor impulso y que se corresponde con el latido. El
desplazamiento hacia abajo y afuera del sitio normal indica crecimiento del ventrículo
izquierdo; si es hacia dentro o arriba evoca crecimiento ventricular derecho. El latido del
ápex puede ser difuso y pasar inadvertido en los pacientes con enfisema,
neumomediastino, pericarditis o pleuresía con derrame; sin embargo, es pronunciado
en niños aquejados por hipertiroidismo, excitados o ansiosos.

En los pacientes que sufren pleuresía con derrame, neumotórax o enfisema lobar el latido
de la punta se desvía hacia la parte no afectada; de manera contraria se dirige hacia la
zona dañada en situaciones de atelectasia o pleuritis adhesiva. Con el decúbito lateral
izquierdo del paciente el latido de la punta se desplaza de forma habitual de 1 a 2 cm en
el niño y de 2 a 3 cm en el adulto. Si el latido no recupera su posición cuando el paciente
se vuelve de uno a otro lado hay que pensar en la existencia de pericarditis adhesiva. El
latido del ápex se palpa en el lado derecho del tórax al examinar pacientes con
dextrocardia.

La hipertrofia del ventrículo derecho produce expansión sistólica sostenida de la región

paraesternal inferior izquierda del tórax. Este movimiento de expansión o paradójico
se debe a cambios en la morfología del corazón y se detecta al colocar la mano sobre la
región paraesternal inferior torácica donde se percibe la sensación de elevación.

La palpación precordial no debe soslayar la exploración de ninguna de las áreas ya

enunciadas y es necesario puntualizar el posible hallazgo palpable de un potente latido

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circunscrito al área pulmonar en aquellos pacientes que presentan hipertensión pulmonar
severa y que corresponde al cierre de las valvas sigmoideas pulmonares.

La búsqueda de frémito, también llamado "thrill" o estremecimiento catario, resulta de

gran importancia diagnóstica. El frémito es una sensación percibida comparable a la
obtenida al "pasar la mano a contrapelo sobre el dorso de un gato que ronronea". Es
producido por la sucesión regular de finas vibraciones que provienen del corazón o los
grandes vasos arteriales y que se transmite a la pared torácica; algunas de estas
vibraciones presentan trasmisión a los vasos del cuello. En corazones normales, sobre
todo en sujetos con eretismo cardíaco debido a la edad juvenil, hipertiroidismo o pared
torácica delgada, se percibe una sensación vibratoria parecida al frémito que se denomina
"tremor cordis" y que carece de significación patológica. El mecanismo de producción del
frémito es similar al que origina los soplos cardíacos, por tanto, el frémito se considera
la manifestación sucedánea por palpación de un soplo.

Para investigar la presencia de frémito se palpa el área precordial con la porción

palmar de la mano que corresponde a las articulaciones metacarpofalángicas. Los
frémitos pueden ocurrir durante la sístole, en plena diástole o abarcar los dos tiempos sin
interrupción por lo que poseen identificación respectiva como frémitos sistólico, diastólico,
continuo y sistodiastólico. Su localización es variable; pueden radicar en la punta, en la
base, en los vasos del cuello, en el mesocardio o, de manera excepcional, en la región
xifoidea. El frémito en el ápex se percibe mejor en decúbito lateral izquierdo mientras
que los basales se denotan con mayor facilidad cuando se ordena al paciente que se
siente si está acostado o que incline el tronco hacia delante y a la izquierda si está
sentado. Para los frémitos xifoideos conviene mejor el decúbito ventral.

El frémito sistólico de la base puede radicar a la derecha o a la izquierda del esternón.

En el primer caso corresponde a estenosis aórtica y se propaga a la región cervical
donde radican las arterias carótidas. En el segundo caso puede ser debido a estenosis
pulmonar, estenosis aórtica o, por excepción, a persistencia del conducto arterioso
manifestada mediante auscultación por soplo sistólico y no por el característico soplo
contínuo. El frémito sistólico localizado en horquilla esternal corresponde a estenosis
aórtica, estenosis pulmonar o a coartación aórtica. El frémito sistólico mesocárdico
suele reflejar la existencia de una comunicación interventricular.

El frémito diastólico más común es el que se localiza en el ápex y es patognomónico

de estenosis mitral. De forma análoga, el frémito continuo o sistodiastólico localizado
en el segundo espacio intercostal izquierdo pertenece a un conducto arterioso persistente
hasta que se demuestre lo contrario.

Es necesario puntualizar que la detección de un frémito indica que el soplo cardíaco a

él correspondiente posee graduación de IV o mayor en la escala clásica de VI
perteneciente a Levine.

A pesar de que el conocimiento acumulado acerca de los latidos arteriales resulta muy
superior al de épocas pretéritas el médico actual puede cometer errores y dejar escapar

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diagnósticos porque olvida explorar los pulsos periféricos durante la palpación
cardiovascular de sus pacientes. La palpación de las arterias periféricas puede aportar
diversos tipos de información como son la frecuencia y regularidad del pulso, la
permeabilidad arterial y las características de la onda pulsátil.

El volumen sanguíneo que se expulsa a la aorta excede la capacidad de salida de

sangre a través de las arteriolas antes de que se alcance el pico de la presión sistólica,
en consecuencia, este caudal distiende la aorta y la energía potencial se traspasa con
rapidez del ventrículo a la pared vascular distendida. El retroceso elástico parietal de los
vasos crea una onda de pulso que avanza, empuja a la sangre hacia la periferia y se
acompaña de la conversión de la energía potencial en energía cinética. La sangre fluye
como consecuencia del gradiente de presiones que crea la onda del pulso a lo largo del
árbol vascular y de la inercia impartida a la columna líquida. La sangre se desplaza
debido a la diferencia en la energía total por unidad de volumen entre dos puntos de la
circulación. La amplitud y la configuración de la onda del pulso dependen del estado
funcional del ventrículo izquierdo, de las características físicas de la sangre, de la pared
arterial y de las resistencias periféricas al flujo sanguíneo. El vórtice de la presión sistólica
está determinado por el volumen y la velocidad de la eyección ventricular, la resistencia
localizada en arteriolas periféricas, la capacidad de distensión en la pared arterial, la
viscosidad de la sangre y el volumen telediastólico del sistema arterial. La magnitud del
descenso de presión durante la diástole depende, a su vez, de la viscosidad
sanguínea, de la capacitancia arterial, de la resistencia periférica al flujo y de la duración
del ciclo cardíaco.

El pulso arterial se explora con el enfermo acostado y el tronco incorporado de

15° a 30°. El músculo esternocleidomastoideo debe estar relajado para explorar las
arterias carótidas; esta condición se consigue mediante la rotación ipsilateral y leve de la
cabeza. Se coloca el dedo índice o el pulgar apoyado sobre la arteria y se auscultan los
ruidos cardíacos para tomarlos como puntos de referencia. La palpación de las arterias
radial y femoral, más utilizada en Pediatría, debe ser efectuada de manera simultánea
para comparar su intensidad y sincronía.

A grandes rasgos se clasifican las anomalías en la intensidad del pulso mediante la

ubicación de los pacientes de acuerdo a que presenten pulso periférico hipocinético y
débil o pulso periférico hipercinético y fuerte.

El pulso hipocinético es propio de las situaciones en que existe volumen de expulsión

ventricular izquierdo bajo, presión del pulso pequeña o aumento de las resistencias
vasculares periféricas. Las causas más frecuentes son insuficiencia cardíaca,
cardiomiopatías, taponamiento cardíaco, pericarditis constrictiva, estenosis aórtica
severa, estenosis mitral y bajo gasto cardíaco.

El pulso hipercinético, también llamado saltón, en "martillo de agua", colapsado o celer,

se debe al aumento del volumen de expulsión ventricular izquierdo, a presión diferencial
muy amplia o a reducción de las resistencias periféricas. Puede ser detectado en
personas normales como respuesta a la ansiedad o al ejercicio, ante estados
febriles, en el embarazo debido al cortocircuito arteriovenoso placentario, en el

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hipertiroidismo o la anemia, en la persistencia del conducto arterioso, en fístulas
arteriovenosas sistémicas congénitas o adquiridas, en la insuficiencia aórtica y en el
bloqueo auriculoventricular completo entre otras situaciones.

El pulso alternante se caracteriza porque los latidos aparecen a intervalos regulares

pero varían de amplitud en latidos alternos. Se debe a alternancia en la fuerza contráctil
ventricular izquierda y resulta un signo valioso de disfunción de dicho ventrículo
asociada a ritmo de galope detectado por auscultación.

El pulso llamado paradójico ocurre cuando la presión sistólica disminuye de forma

excesiva y cuantificada en más de 10 mm Hg durante la inspiración tranquila dado que
la fuerza pulsátil disminuye sin que se modifique la intensidad de los ruidos cardíacos. El
pulso paradójico puede ocurrir en distintas situaciones clínicas que involucran
taponamiento cardíaco, pericarditis constrictiva, síndrome de obstrucción de la vena
cava superior, asma bronquial o enfisema pulmonar.

La palpación de los pulsos periféricos reviste vital importancia en el examen físico

cardiovascular pediátrico. El facultativo debe realizar un exhaustivo análisis ante cada
situación particular.

A) Pulsos periféricos débiles y simétricos en todas las extremidades:

 Estenosis aórtica severa.

 Síndrome de hipoplasia de cavidades izquierdas. De coexistir un conducto
arterioso de gran tamaño pueden ser percibidos pulsos femorales de buena
amplitud por transmisión de la onda pulsátil desde el ventrículo derecho a la aorta
descendente.
 Bajo gasto cardíaco secundario o no a insuficiencia cardíaca congestiva. Incluye
recién nacidos que experimentan mejoría pulsátil luego de la instauración de la
terapéutica adecuada.

B) Pulsos humerales o radiales fuertes concomitantes con pulsos femorales débiles

o ausentes:

 Coartación aórtica. Es necesario considerar que en recién nacidos con

coartación aórtica preductal severa se pueden detectar, de forma transitoria, pulsos
femorales normales debido a la persistencia del conducto arterioso.
 Recién nacido con catéter en arteria umbilical.

C) Pulsos saltones en todas las extremidades:

 Persistencia del conducto arterioso.

 Fístulas arteriovenosas sistémicas congénitas y adquiridas.
 Ventana aortopulmonar.
 Tronco común.
 Insuficiencia aórtica.

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 Por último no debe ser olvidada la exploración abdominal que es capaz de aportar
valiosos datos sobre la presencia y evolución de insuficiencia cardíaca derecha mediante
la valoración del tamaño hepático. El hígado no se palpa en el adulto normal pero
siempre es posible hacerlo en los lactantes. El hígado de los recién nacidos normales se
detecta, incluso, a 3 cm por debajo del borde costal derecho a nivel de la línea
medioclavicular. Este tramo palpable disminuye hasta 2 cm al año de edad y a 1 cm entre
los cuatro y cinco años. El borde del hígado normal es "cortante" a diferencia del carácter
romo identificable cuando está distendido y que puede ser, además, doloroso a la
palpación. El desplazamiento izquierdo del lóbulo principal hepático hace sospechar la
existencia del llamado "situs inversus", situación que acompaña con frecuencia
a malformaciones cardíacas; sin embargo, si el hígado se desplaza de manera simétrica
en la línea media existen indicios sólidos que apuntan a la presencia de heterotaxia
visceral, la cual puede estar relacionada con cardiopatías congénitas complejas. El
bazo no es palpable en circunstancias normales pero, si es posible hacerlo, suele
denotar sepsis y tiene particular interés en la endocarditis infecciosa.

Después de realizada la palpación del paciente el examen físico cardiovascular debe

transitar a la siguiente y última fase.

III) AUSCULTACIÓN

La auscultación configura la tercera y última fase exploratoria del examen físico

cardiovascular, es el método clínico más valioso para la pesquisa cardíaca y constituye
un procedimiento que, necesitado de la preparación y el entrenamiento rigurosos por
parte del médico que lo ejecuta, posee ventajas que no pueden ser igualadas por ningún
otro. No obstante, se integra de forma orgánica a la inspección y a la palpación en aras
de la consecución del diagnóstico más exacto posible.

La auscultación requiere la aplicación de la metodología analítica propia y de mínimas

condiciones imprescindibles:

 Mantenimiento de absoluto silencio.

 Toma de tiempo necesaria. Nunca ejecutar la actividad contra el tiempo.
 Establecimiento de posición correcta y cómoda tanto para el médico como para el
paciente. La auscultación se practica con el individuo sentado, acostado y en
decúbito lateral izquierdo de manera sucesiva. La posición acostada en decúbito
dorsal requiere que los brazos del paciente no se sitúen por encima de la cabeza
debido a que esa colocación viciosa eleva la caja torácica y disminuye la
intensidad de los ruidos cardíacos. Las posiciones más convenientes para
auscultar los diferentes soplos se indicarán más adelante.
 Conocimiento de las diferencias utilitarias entre membrana y campana del
estetoscopio. La membrana es más eficaz para auscultar los ruidos y soplos de
frecuencia elevada como son los componentes mitral o tricúspide del 1er. ruido, los
componentes pulmonar o aórtico del 2 do. ruido, los “clics” de eyección, los
chasquidos de apertura mitral o tricúspide, los soplos de insuficiencia aórtica,

13
 pulmonar, mitral o tricúspide y el soplo característico de la comunicación
interventricular. La membrana debe ser aplicada en el tórax con suficiente presión
para que quede la marca del anillo en la piel cuando se retire el diafragma. La
campana se utiliza para la auscultación de ruidos y soplos de baja frecuencia, entre
ellos los ruidos 3ro. ó 4to y los retumbos mitral o tricúspide. La campana se aplica
con suavidad sobre el tórax. Los soplos de estenosis pulmonar o aórtica se
auscultan por igual con membrana o campana (Figura 3).

Figura 3. Modalidades técnicas del estetoscopio. Detalles en el texto.

 El proceso de auscultación contempla la interrogación sucesiva de todos los focos

convencionales o cardinales, ambas fosas infraclaviculares, la región cervical a
ambos lados y el espacio interescapulovertebral izquierdo. Existen cinco focos de
auscultación valvular que no se corresponden con su proyección anatómica
debido a que la propagación de las vibraciones acústicas se hace con preferencia
a los puntos donde el corazón y los grandes vasos tienen contacto más íntimo con
la pared torácica.

 Foco mitral. Localizado en posición adyacente a la punta del

corazón. Cercano al sitio que, por inspección y palpación, ubica al
choque del ápex.

 Foco tricúspide. Situado en la porción inferior del esternón a la

altura de la 5ta. ó 6ta. articulación condroesternal derecha.

 Foco aórtico. Precisado en el 2 do. espacio intercostal del lado

derecho, contiguo al borde derecho del esternón.

 Foco pulmonar. Localizado en el 2do. espacio intercostal izquierdo, al

lado del borde izquierdo del esternón.

 Segundo foco aórtico. Se halla sobre el esternón, a la izquierda y a

nivel del 3er. espacio intercostal.

 Desarrollo de un esquema sistemático de exploración con capacidad para la

documentación de la frecuencia y el ritmo del corazón, las características de los
ruidos cardíacos en todos los focos convencionales de auscultación y la existencia
o peculiaridades de los soplos cardiovasculares.

14
 Figura 4. Focos de auscultación cardíaca.
(A) Foco aórtico, (A2) Segundo foco aórtico, (P) Foco pulmonar,
(T) Foco tricúspide y (M) Foco mitral.

FRECUENCIA Y RITMO CARDÍACOS

Las leyes biológicas establecen que la frecuencia de los latidos cardíacos en los
mamíferos exhibe proporción inversa respecto al tamaño de cada ser viviente en
cuestión. Por ejemplo, en el elefante el corazón late solo 29 veces por minuto; el ratón, en
cambio, posee frecuencia cardíaca de 525 latidos por minuto. El niño, por tal motivo,
tiene cuando nace una frecuencia elevada que sufre variaciones a lo largo del proceso
de crecimiento y desarrollo.

Edad. Valores normales.

Nacimiento. (120 – 160 latidos / minuto).

3 meses. (hasta 120 " " ).
12 meses. ( ” 115 " " ).
2 años. ( ” 110 " " ).
4 años. ( ” 108 " " ).
5 años. ( ” 105 " " ).
6 años. ( ” 100 " " ).
8 años. ( ” 95 " " ).
10 años. ( ” 92 " " ).

15
 12 años. ( ” 90 " " ).
14 años. ( ” 86 " " ).

Es necesario puntualizar que la frecuencia cardíaca del recién nacido puede presentar,
dentro del rango de normalidad fisiológica, grandes oscilaciones en distintas horas del
día.

RUIDOS CARDÍACOS

Se describen cuatro ruidos cardíacos con la denominación de 1er., 2do., 3er. y 4to. . Otros
fenómenos detectables a la auscultación son el “clic” sistólico de eyección, el roce del
pericardio, el ritmo de galope y el chasquido de apertura de la válvula mitral.

PRIMER RUIDO CARDÍACO. Se debe al cierre de las válvulas auriculoventriculares

mitral y tricúspide en el inicio de la contracción isométrica ventricular; en ese momento
la presión ventricular sobrepasa la auricular. El primer ruido coincide con el pulso arterial.
Este aspecto es importante en Pediatría para la identificación de los ruidos cardíacos de
acuerdo a la toma simultánea de pulso y auscultación, sobre todo en recién nacidos y
lactantes cuyo rango normal de frecuencia cardíaca es mucho más elevado que en
otros grupos de edad. La auscultación del primer ruido también coincide con la rama
descendente de la onda R electrocardiográfica cuando se registran, al unísono, el
electrocardiograma y el fonocardiograma. La onomatopeya del primer ruido es "dum".

El desdoblamiento fisiológico del primer ruido se origina por la contracción asincrónica

de ambos ventrículos lo cual trae como consecuencia que el cierre de las válvulas
mitral y tricúspide no se produzca de forma simultánea. El cierre de la válvula mitral
ocurre antes que el cierre tricúspide por lo que aquél constituye el primer componente
del 1er. ruido. El desdoblamiento se ausculta mejor en el foco tricúspide, con el paciente en
posición de sentado y en espiración; posee la peculiaridad de que no se transmite hacia
la base cardíaca. El desdoblamiento fisiológico del 1 er. ruido se escucha con
frecuencia en los niños, adolescentes y adultos jóvenes; cuando es muy exagerado debe
ser sospechada la existencia de bloqueo en la rama derecha del haz de His.

La intensidad del 1er. ruido depende de la posición que adoptan las valvas
auriculoventriculares al comienzo de la sístole ventricular y, en menor grado, de la
fuerza de contracción ventricular. El 1 er. ruido reforzado se produce porque las valvas
están muy abiertas en el momento de la sístole ventricular y para efectuar el cierre tienen
que recorrer largo camino. Se prolonga el pase de la corriente sanguínea desde las
aurículas hacia los ventrículos cuando el intervalo PR es corto y cuando la presión
auricular permanece elevada al final de la diástole; esta situación acontece en las
estenosis mitral o tricúspide, en los estados circulatorios hiperquinéticos, en la
taquicardia, en los cortocircuitos de izquierda a derecha y en las contracciones
prematuras ventriculares.

16
 El 1er. ruido débil se debe, por el contrario, a que las valvas auriculoventriculares flotan
en oposición durante la sístole ventricular. En la conducción auriculoventricular
prolongada y el bloqueo auriculoventricular de primer grado o “PR largo” la contracción
auricular se agota antes que sobrevenga la sístole ventricular y las valvas, que están
juntas, se cierran con suavidad. El 1er. ruido débil se aprecia en la carditis reumática
activa ocasionado por bloqueo auriculoventricular de primer grado concomitante, en los
estados de shock por la disminución de la presión venosa de llenado, en la miocarditis
a causa de debilitamiento en la fuerza contráctil del miocardio y en la
pericarditis constrictiva o el derrame del pericardio por ineficiencia hemodinámica
telediastólica.

“CLIC” SISTÓLICO DE EYECCIÓN. Es un sonido agudo de alta frecuencia, breve y de

notable intensidad que sigue inmediatamente al 1 er. ruido por lo que resulta de
carácter protosistólico. Su origen es aórtico o pulmonar y se debe a la brusca distensión
de la arteria al recibir el primer impacto del chorro de eyección.

El “clic” aórtico aparece en casos de dilatación aórtica; se ausculta en el segundo foco

aórtico, su sonido es metálico, no se modifica con la respiración y suele coincidir con
el pulso carotídeo. Puede estar presente en la hipertensión arterial, en la coartación de la
aorta y en casos de estenosis o insuficiencia aórticas.

El “clic” pulmonar de eyección se precisa en el foco pulmonar, puede ser palpable y sufre
modificaciones con la respiración por lo que alcanza el máximo nivel de auscultación en
espiración y disminuye durante la inspiración. Se encuentra presente en estenosis
pulmonar, hipertensión pulmonar, dilatación idiopática de la arteria pulmonar y en la
comunicación interauricular. En la estenosis pulmonar el “clic” de eyección
es muy útil para el diagnóstico clínico del tipo de estenosis y su grado de severidad;
resulta constante en la estenosis pulmonar valvular ligera, excepcional en la estenosis
valvular moderada y ausente en la estenosis pulmonar valvular severa y en la estenosis
pulmonar localizada a nivel del infundíbulo.

SEGUNDO RUIDO CARDÍACO. Es de enorme importancia en Cardiología Pediátrica.

Se debe al cierre de las válvulas sigmoideas aórtica y pulmonar. Corresponde con el
final electrocardiográfico de la onda T y con el final del período de eyección. Resulta de
tono más alto y más corto que el 1er. ruido; su onomatopeya es "lop".

En el corazón normal el cierre de la válvula aórtica ocurre primero que el cierre valvular
pulmonar en todo momento con independencia del ciclo respiratorio pero el oído humano
no es capaz de percibir esta característica y solo precisa este desdoblamiento durante
la inspiración; ello se debe a que, en la fase inspiratoria, al disminuir la presión en el
interior de las pleuras se produce un efecto de succión sobre las venas cavas y aumenta
el retorno venoso sistémico lo cual provoca que el ventrículo derecho maneje en ese
instante un volumen mayor de sangre que el ventrículo izquierdo y su período de
expulsión sea más largo con retardo del cierre pulmonar y énfasis en el asincronismo
correspondiente al cierre de ambas válvulas. De forma inversa, en la fase espiratoria se
acorta el asincronismo de cierre entre las válvulas aórtica y pulmonar por lo que no

17
es posible percibir el desdoblamiento inspiratorio. A todo este evento se le conoce con
el nombre de desdoblamiento inconstante o fisiológico del 2do. ruido.

El desdoblamiento del 2do. ruido que se ausculta en espiración siempre es patológico y

se denomina 2do. ruido desdoblado constante. El retraso espiratorio de cierre inherente a
la válvula pulmonar se produce por diferentes situaciones que se exponen a
continuación.

 Retraso dinámico por aumento electivo del volumen de expulsión del ventrículo
derecho; ocurre en los defectos del septo interauricular y en el drenaje anómalo
venoso pulmonar.
 Retraso eléctrico de la activación del ventrículo derecho por bloqueo completo
de rama derecha del Haz de His.
 Retraso mecánico debido a la prolongación de la sístole mecánica causada por
obstrucción en la estenosis pulmonar.

Mediante el fonocardiograma es posible caracterizar al 2do. ruido desdoblado constante

como fijo o variable de acuerdo a las peculiaridades del desdoblamiento espiratorio.

El desdoblamiento invertido o paradójico del 2do. ruido, ocasionado por el cierre

inicial valvular pulmonar y posterior aórtico, se puede encontrar en la estenosis aórtica
por el retraso mecánico de la sístole ventricular izquierda al luchar contar la obstrucción,
en el bloqueo de rama izquierda relacionado con el retraso eléctrico existente y en la
persistencia del conducto arterioso por la sobrecarga volumétrica de ventrículo izquierdo
que ocasiona retraso dinámico aunque, en este último caso, el desdoblamiento
paradójico del 2do. ruido no se percibe porque el soplo continuo lo enmascara a la
auscultación.

El 2do. ruido es fuerte en la hipertensión arterial sistémica y pulmonar; en esta última

se hace único a la auscultación y su componente pulmonar, originado a partir del cierre
valvular correspondiente, puede ser palpable. Se documenta en todos los tipos de
hipertensión pulmonar.

 Hipertensión pulmonar hiperquinética en los cortocircuitos de izquierda a

derecha.
 Hipertensión pulmonar pasiva o venocapilar de la insuficiencia ventricular
izquierda y la estenosis mitral.
 Hipertensión pulmonar reactiva del Síndrome de Eisenmenger.
 Hipertensión pulmonar obstructiva de las embolias múltiples.
 Hipertensión pulmonar primaria.

El 2do. ruido disminuido se debe a causas aórticas, pulmonares o de ambos perfiles

valvulares. El componente pulmonar del 2do. ruido está disminuido en la estenosis
pulmonar moderada y ausente en la estenosis pulmonar severa, en la atresia
pulmonar y en el tronco arterioso. El componente aórtico se encuentra disminuido en
la estenosis aórtica y en la insuficiencia aórtica grave. Se denotan ambos componentes

18
atenuados en el enfisema pulmonar, en la obesidad, en los estados de choque y en el
taponamiento cardíaco.

La auscultación del 2do. ruido cardíaco en las dos fases del ciclo respiratorio resulta
fácil en el niño mayor pero presenta dificultad durante las edades más tempranas;
en lactantes es necesario realizar la compresión manual de las fosas nasales y
mantener cerrados los labios mediante un chupete con jarabe fresa o similar mientras
se ejecuta el procedimiento.

CHASQUIDO DE APERTURA MITRAL. La apertura normal de la válvula mitral es

silenciosa. Cuando su estructura se encuentra alterada por algún proceso patológico
este evento puede dar lugar a un sonido seco, breve y de tonalidad alta que se ausculta
después del 2do. ruido al final del período correspondiente a la relajación isométrica
cuando la elevada presión auricular proyecta las valvas mitrales en la cavidad ventricular.
El chasquido de apertura mitral resulta más fuerte en la espiración y se oye mejor cuando
se coloca al paciente en posición de decúbito lateral izquierdo. Constituye el signo
clínico más importante en la estenosis mitral.

TERCER RUIDO CARDÍACO. Está determinado por la brusca irrupción de sangre en el

ventrículo izquierdo durante el período de llenado rápido lo cual puede producir
turbulencias que, si son de suficiente intensidad, se auscultarán como un ruido
protodiastólico sordo, apagado, breve y de baja frecuencia que sigue al segundo
ruido. El 3er. ruido cardíaco se ausculta en el foco mitral o entre éste y el apéndice
xifoides. El 3er. ruido cardíaco modifica su intensidad con la respiración, la posición
torácica y diversas maniobras; puede ser observado en muchos niños, adolescentes
o adultos jóvenes con corazón sano.
CUARTO RUIDO CARDÍACO. La contracción normal de las aurículas es silenciosa
pero cuando aumenta su potencia contráctil frente a un ventrículo hipertrófico y poco
distensible puede dar lugar a turbulencias generadoras de vibraciones que alcanzan el
umbral auditivo y se escuchan como un ruido presistólico, sordo y breve detectado antes
del 1er. ruido. El 4to. ruido cardíaco puede ser auscultado en la enfermedad de Ebstein,
el “flutter” auricular, el bloqueo cardíaco completo con disociación auriculoventricular y el
bloqueo auriculoventricular de primer grado con retraso de la conducción
auriculoventricular mayor de 0,22 segundos. El 4to. ruido cardíaco siempre es patológico.

RITMO DE GALOPE. Está constituido por tres ruidos bien audibles en cada ciclo cardíaco
con cadencia de galope por lo que se denomina ritmo a tres tiempos. En niños y
adolescentes excitables puede ser documentado este ritmo debido a la suma o
superposición de ruidos producto de la contracción auricular y el llenado rápido
ventricular. Este último evento se conoce como “galope de suma o sumación”. En la
insuficiencia cardíaca se ausculta el galope protodiastólico ventricular o presistólico
auricular.

ROCE PERICÁRDICO. Se ausculta como el ruido rasposo, crujiente o, por el contrario,

suave que se superpone a los ruidos cardíacos habituales; su percepción evoca un
sonido en vaivén. Se origina por el roce de las hojas correspondientes al pericardio

19
parietal y visceral que están deslustradas debido a inflamación local. Desaparece cuando
se establece el derrame capaz de separar a las mencionadas hojas serosas.

SOPLOS CARDÍACOS

El paso de la sangre a través del aparato cardiovascular es silencioso porque la

corriente del flujo es laminar en forma de columna sanguínea. Los soplos constituyen
la consecuencia de turbulencias en la corriente que circula a gran velocidad; estas
turbulencias producen vibraciones audibles. Existen diversos factores que facilitan la
génesis de la situación.

 Aumento de la corriente sanguínea a través de válvulas normales o anormales.

 Flujo de sangre a través de una válvula aquejada por estenosis o hacia un vaso
dilatado.
 Corriente en sentido contrario a través de una válvula insuficiente.

Los soplos se caracterizan por su intensidad, frecuencia o tono, configuración o forma,

cualidad, duración, irradiación y localización en el ciclo cardíaco. El análisis de estas
características constituye el primer paso en la auscultación de los soplos y resulta
imprescindible para establecer las conclusiones diagnósticas.

La intensidad de los soplos puede ser clasificada de acuerdo a la escala de Levine

caracterizada por su graduación ascendente.

 Grado I. El soplo es tan débil que solo puede ser detectado cuando se pone
excesivo empeño en ello. No hay frémito.
 Grado II. El soplo es débil pero reconocible. No hay frémito.
 Grado III. El soplo es evidente aunque no intenso. No hay frémito.
 Grado IV. Soplo intenso que se ausculta al colocar el estetoscopio por encima del
dorso correspondiente a la mano del observador situada sobre la localización del
frémito existente.
 Grado V. Soplo muy intenso auscultado al situar el estetoscopio sobre la
articulación radiocarpiana correspondiente a la mano del observador situada
sobre la localización del frémito existente.
 Grado VI. Soplo con intensidad excepcional que se documenta con el estetoscopio
separado del tórax y también se ausculta al colocar el instrumento sobre la
articulación del codo correspondiente al miembro superior del observador cuya
mano palpa el frémito existente.

La configuración o forma del soplo puede ser creciente, decreciente,

creciente / decreciente o romboidal y en meseta o sostenido. La cualidad de un soplo se

20
expresa mediante términos descriptivos como áspero, rudo, retumbante, rasposo,
aspirativo o musical. La duración puede ser larga o corta con todas las graduaciones
intermedias. Los soplos intensos suelen presentar irradiación a puntos distantes del
foco de máxima intensidad. La clasificación fundamental de los soplos se fundamenta de
acuerdo al carácter sistólico, diastólico, continuo o sisto – diastólico presente. La
localización de los soplos en el ciclo cardíaco requiere la identificación previa
del 1er. y el 2do. ruidos.

SOPLOS SISTÓLICOS. Pueden ser tipificados como fisiológicos o inocentes y orgánicos.

 SOPLOS FISIOLÓGICOS O INOCENTES. Son aquellos que se auscultan en

corazones sin cardiopatía, son muy frecuentes en los niños al punto que se ha
afirmado que 8 de cada 10 niños han presentado alguna vez este tipo de soplo. Se
caracterizan por ser soplos sistólicos breves, protosistólicos o protomesosistólicos,
de tonalidad elevada y timbre suave. Su mecanismo de producción está dado
por la mayor velocidad circulatoria que existe en el niño normal; a alta velocidad
sale expulsada la sangre de los ventrículos a la aorta y a la arteria pulmonar y se
producen turbulencias que dan lugar a vibraciones audibles como soplos sistólicos.
En otras ocasiones los soplos inocentes se producen por vibraciones de las partes
blandas que rodean al corazón o, incluso, del propio miocardio del niño.

En ocasiones puede ser detectado un soplo "continuo", denominado zumbido

venoso o "hum" venoso, que se localiza en el área correspondiente a la aorta, a la
arteria pulmonar o sobre las fosas claviculares; se origina por el paso de la sangre a
través de los grandes vasos venosos del cuello. Este soplo, como la mayor parte
de los soplos inocentes, varia mucho con la postura torácica, el ciclo respiratorio y
la frecuencia cardíaca.

 SOPLOS SISTÓLICOS ORGÁNICOS. Se clasifican en soplos de regurgitación o

de eyección.

SOPLOS SISTÓLICOS DE REGURGITACIÓN. Ocupan toda la sístole por lo que

se catalogan como pansistólicos u holosistólicos, mantienen su intensidad constante
desde el principio al final. Se auscultan en la insuficiencia mitral, en la comunicación
interventricular y, con menor frecuencia, en la insuficiencia tricúspide.

 Insuficiencia mitral. Soplo ubicado en la región del ápex, de carácter en

chorro, rasposo y rudo que se irradia a la axila y al dorso.

 Comunicación interventricular. Soplo rudo con epicentro en el borde esternal

izquierdo inferior. Resulta intenso, vinculado a irradiación típica transversal y
radial al resto del precordio. Se caracteriza por comenzar con el 1 er. ruido y

21
 presentar extensión hasta el 2do. ruido con el cual se confunde a veces. Por lo
general tiene intensidad de graduación III / VI en adelante y con frecuencia se
acompaña de frémito.

 Insuficiencia tricúspide. Su soplo no es tan intenso como el de la insuficiencia

mitral. Su epicentro se localiza en el foco tricúspide y, mediante la maniobra de
Rivero – Carballo, puede ser discriminado de otros soplos similares al
experimentar aumento de intensidad durante la inspiración y la apnea
posinspiratoria.

SOPLOS SISTÓLICOS DE EYECCIÓN. Se caracterizan por alcanzar su

intensidad máxima en el período de expulsión rápida durante la mesosístole;
terminan antes del segundo ruido, es decir, existe un intervalo pequeño que
separa su final del 2do. ruido a diferencia de lo que acontece con los soplos de
regurgitación. El fonocardiograma ilustra que los soplos de eyección poseen
aspecto romboidal o en diamante a diferencia de los soplos de regurgitación que
muestran morfología rectangular.

 Estenosis pulmonar. Soplo intenso, rudo, de carácter expulsivo en el foco

pulmonar que se acompaña de frémito y se irradia, por el borde esternal,
hasta la región clavicular y los vasos del cuello.

 Estenosis aórtica. Soplo similar pero con epicentro en el área aórtica; se

acompaña de frémito y se irradia a los vasos del cuello aunque también es
detectable por el borde esternal izquierdo.

Los soplos sistólicos de eyección se auscultan con más nitidez cuando el

paciente permanece sentado e inclinado hacia delante durante la fase espiratoria
y en la apnea posespiratoria.

SOPLOS DIASTÓLICOS. Siempre están vinculados con lesiones cardíacas; se les

encuentra en las estenosis mitral y tricúspide como soplos de llenado ventricular o
arrastres y en las insuficiencias aórtica y pulmonar como soplos de regurgitación o
escapes.

 Estenosis mitral. Soplo retumbante que comienza en la mesodiástole y se

acentúa, cuando el ritmo es sinusal, antes del 1er. ruido como reforzamiento
presistólico. Se ausculta en el ápex con el paciente situado en posición de
decúbito lateral izquierdo.

 Estenosis tricúspide. Soplo más difícil de percibir que el arrastre mitral. Es

mesotelediastólico, se ausculta en la región próxima al apéndice xifoides y presenta
énfasis durante la inspiración y la apnea posinspiratoria.

22
  Insuficiencia aórtica. Soplo protodiastólico de aparición precoz después del segundo
ruido aórtico; tiene carácter suave y "en decrescendo". Se percibe mejor en el foco
aórtico y a lo largo del borde esternal izquierdo.

 Insuficiencia pulmonar. Soplo muy parecido al anterior pero que se detecta en el

foco pulmonar. Cuando existe hipertensión pulmonar severa va precedido por un
segundo ruido muy aumentado en intensidad; en esta situación se denomina soplo
de Graham – Still.

Existen soplos diastólicos llamados organo - funcionales cuyo ejemplo más elocuente
resulta el soplo mesodiastólico o presistólico de Austin - Flint que se ausculta en
corazones con insuficiencia aórtica en los cuales el chorro de regurgitación desplaza a
la válvula mitral, dificulta la entrada de la sangre proveniente de la aurícula y favorece
la aparición de turbulencias.

Las diversas enfermedades cardiovasculares, congénitas o adquiridas, en las que se

produce sobrecarga volumétrica ventricular; entre ellas la persistencia del conducto
arterioso, la ventana aortopulmonar, la insuficiencia mitral y las comunicaciones
interauricular o interventricular, pueden presentar soplos mesodiastólicos que se
auscultan en los focos mitral o tricúspide de acuerdo a que la respectiva sobrecarga de
volumen ventricular ya mencionada sea izquierda o derecha. Estos soplos o retumbos
están relacionados con el aumento del volumen y de la velocidad de flujo que atraviesa
la válvula aurículoventricular en cuestión; son de corta duración y de frecuencia media,
aparecen en los cortocircuitos de gran tamaño o en las insuficiencias importantes de
las válvulas aurículoventriculares y su existencia indica que la entidad cardiovascular que
lo presenta tiene "repercusión hemodinámica", es decir, que posee relación entre el gasto
cardíaco pulmonar y el gasto cardíaco sistémico (QP/QS) igual o mayor de dos. La
auscultación de retumbos mitral o tricúspide reviste gran importancia, ya que configura
el criterio clínico de necesidad de tratamiento quirúrgico o intervencionista para la
cardiopatía de referencia.

SOPLOS CONTINUOS. Son soplos que se inician en la sístole y se extienden hasta la

diástole por lo cual cubren el 2 do. ruido. El prototipo de soplo continuo es el que
corresponde a la persistencia del conducto arterioso; se caracteriza por ser intenso, con
acento al final de la sístole, continuación en la diástole y cabalgamiento sobre
un 2do. ruido pulmonar desdoblado y reforzado pero inaudible. Existen
otras enfermedades que dan lugar a soplos continuos como son la ventana
aortopulmonar, las fístulas arteriovenosas congénitas y adquiridas, la perforación de un
seno de Valsalva en cavidades cardíacas, la estenosis distal de ramas pulmonares y la
circulación colateral que acompaña a cardiopatías específicas como puede ser la
tetralogía de Fallot severa.

SOPLOS SISTO – DIASTÓLICOS. En ellos existe separación evidente de ambos

componentes sistólico y diastólico, con definición nítida del 2 do. ruido cardíaco. La
enfermedad más representativa de este tipo de soplo es la doble lesión valvular aórtica

23
aunque puede ser documentado en presencia de comunicación interventricular con
insuficiencia aórtica y en el tronco común.

TENSION ARTERIAL

Es necesario señalar que nunca se insistirá lo suficiente en cuanto a la importancia que

reviste la medición de la tensión arterial en todo niño al que se le practique el examen
físico cardiovascular; muchas veces no es tomado en cuenta este detalle y ello es fuente
de graves insuficiencias en el diagnóstico. La anchura del manguito del
esfigmomanómetro debe ser 20 ó 25 % mayor que la mitad del diámetro promedio del
brazo y su balón interior de caucho debe tener la longitud suficiente como para incluir la
circunferencia de dicho miembro. El tamaño del manguito precisado en esta forma
compensa las variaciones debidas a la gordura, que es factor importante de la compresión
arterial y, en consecuencia, de la precisión de la tensión arterial por auscultación. Con
manguitos muy anchos se obtiene un registro bajo sesgado de la verdadera presión
sistólica aunque el error es menor que el que ocurriría con un manguito demasiado
angosto. Es preferible un manguito doblado a cometer errores de importancia en
anchura. Las mismas consideraciones resultan válidas al tomar la tensión arterial con un
transductor ultrasónico o al realizar el procedimiento en el miembro inferior; la tensión
arterial en este último debe ser, cuando menos, igual a la del brazo, si es menor se
debe sospechar la existencia de coartación de la aorta. Resulta indispensable medir la
tensión arterial de los miembros inferiores en el niño que muestra cifras braquiales
elevadas; recordar que la presencia de pulso femoral no excluye la coartación aórtica.

La tensión diastólica se cuantifica en el momento en que desaparecen los ruidos de

Korotkoff, salvo que sea baja en exceso, ante esta situación se adopta el punto de
"amortiguamiento" como la verdadera tensión diastólica.

La toma de tensión arterial por llenado o “flushing” resulta útil en pequeños que no
colaboran al considerar que la técnica de "hiperemia" aporta cifras semejantes a la
presión media. Para su realización se infla el manguito hasta llegar a un máximo de
presión de 150 mm Hg con el miembro en posición elevada y se ejerce presión digital
firme sobre parte de la superficie palmar; se expulsa entonces el aire del manguito con
lentitud mientras se observa el área en busca del llenado capilar definitivo o hiperemia.

BIBLIOGRAFÍA

 Advani N, Menahem S, Wilkinson JL. Innocent murmurs: the perception of the

parents versus that of the child. Cardiol Young. 2002; 12:587 – 8.
 Allen HD, Phillips JR, Chan DP. History and physical examination. In: Hallen HD,
Driscoll DJ, Shaddy RE, Feltes TF, editors. Moss and Adams’ heart disease in
infant children and adolescents. 7th.ed. Philadelphia: Lippincott Williams and
Wilkins; 2008. p. 58 – 66.

24
 Araiza – Garaygordobil D, Illescas – González E, Cossío – Aranda JE, Kuri – Alfaro
J, Guadalajara – Boo JF. El valor clínico del examen físico en cardiología: revisión
de la evidencia. Arch Cardiol Mex. 2017; 87:265 – 9.
 Arenas Falcón B, Pérez Acosta M, Martínez Rodríguez I. Examen físico
cardiovascular. Un hiperentorno de aprendizaje. Panorama Cuba y Salud. 2010;
5:63 – 6.
 Di Maggio AM, Singh J. The infant with cyanosis in the emergency room. Pediatr
Clin North Am. 1992; 39:987 – 1006.
 Driscoll DJ. Evaluation of the cyanotic newborn. Pediatr Clin North Am. 1990;
37:1 – 23.
 Ibáñez Fernández JJ. díez Tomás. Exploración cardiológica básica. Bol Pediatr.
2006; 46:273 – 80.
 Leier CV, Chatterjee K. The physical examination in heart Failure – Part I. Congest
Heart Fail. 2007; 13:41 – 7.
 Marino BS, Bird GL, Wernovsky G. Diagnosis and management of the newborn
with suspected congenital heart disease. Clin Perinatol. 2001; 8:91 – 136.
 Mc Gee S. Etiology and diagnosis of systolic murmurs in adults. Am J Med. 2010;
123:913 – 21.
 Migliore RA. ¿Cuál es el valor del examen clínico cardiovascular en el año 2018?
Rev Argent Cardiol. 2018; 86:231 – 5.
 Minami Y, Kajimoto K, Sato N. Third heart sound in hospitalized patients with acute
heart failure: Insights from the ATTEND study. Int J Clin Pract. 2015; 69:820 – 8.
 Newburger J, Innocent murmurs. In: Fyler DC, editor. Nada's Pediatric Cardiology.
Philadelphia: Hanley and Belfus Inc; 1992. p. 281 – 4.
 Pelech AN. The physiology of cardiac auscultation. Pediatr Clin North Am. 2004;
51:1515 – 35.
 Rosenthal A. How to distinguish between innocent and pathologic murmurs in
childhood. Pediatr Clin North Am. 1990; 31:1229 – 40.

 Shaver JA, O´toole JD. The second heart sound: newer concepts. Mod Concepts
Cardiovasc Dis. 1977; 46:7.
 Zarco P. Exploración Clínica del Corazón. Madrid. Editorial Alhambra S.A. 1964.

25