Semiologia Tarea 4

Guía de actividades y rubricas de evaluación – Fase 4
Diligencias Historia Clínica
Tutor
Universidad Nacional Abierta y a Distancia

Escuela de Ciencias de la Salud ENCISA
Semiología
Introducción
Determinar correctamente la estructura de la historia clínica y registrar

con precisión la información son elementos clave para una gestión eficaz de la
atención al paciente en el entorno hospitalario y la optimización de los procesos
de gestión relacionados. Los registros médicos son una herramienta importante
para los profesionales de la salud porque no solo brindan una descripción
detallada del historial médico del paciente, sino que también desempeñan un
papel importante en la coordinación de la atención y la toma de decisiones
clínicas. Por tanto, la comprensión y aplicación cuidadosa de la estructura de la
historia clínica son pilares fundamentales de la calidad general de la atención en
salud.
OBJETIVO GENERAL
Conocer la importancia de la información que debe ir diligenciada en la historia clínica.
OBJETIVO ESPECÍFICO
 Reconocer la información que se debe diligenciar en la historia clínica respecto a los

datos de identificación del paciente, antecedentes y síntomas generales.
 Identificar los sistemas del cuerpo humano.
 Identificar estrategia de salud pública de acuerdo con el sistema del cuerpo humano
Actividades
1. Diligencie el formato de historia clínica con la información del caso
clínico expuesto.
CASO CLÍNICO
Cristina Rodríguez es una Española de 68 años quien nació el 21 de

octubre de 1954 , residente en Colombia desde hace 10 años, es viuda,
madre de 6 hijos, todos nacidos vivos por parto natural. Pesa 110 kilos,
mide 1,58 cm, es hipertensa, diabética y sedentaria.
Las condiciones descritas son controladas con renangio plus (80/12.5)

metformina 500 miligramos.
Hace cinco años tuvo un remplazo total de la rodilla derecha, por lo que
se desplaza con bastón.
Es usaría de CPAP desde hace 1 años pues presenta apneas de suelo

severas.
Es contadora, aunque actualmente esta pensionada, por ello es cotizante

de la EPS XYZ.
Consulta al servicio de urgencias de la Clínica Guadalupe el día

presentando un cuadro de dolor tipo cólico en hipocondrio derecho de
mas 24 horas de evolución, continuo e irradiado a la espalda por debajo
de la escapula, asociado con fiebre (37,5º centígrados), nauseas,
vómito, Coloración amarillenta de la piel y de la esclerótica de los ojos
(ictericia).
 El medico tratante realiza el examen clínico y ordena una ecografía

abdominal que evidencia lo siguientes hallazgos:
 Cálculo en el cuello vesicular o en el cístico
 Edema de la pared vesicular, expresado por un aumento de

espesor >4mm y por la presencia de una banda intermedia,
continua o focal, hiperecogénica.
 Gas intramural en forma de áreas muy reflexógenas con sombra

posterior.
 Dolor selectivo a la presión sobre la vesícula (signo de Murphy

ecográfico)
 La tríada Murphy ecográfico, litiasis y edema de la pared vesicular

es muy sugerente de colecistitis aguda.
Análisis de sangre muestra leucocitosis y neutrofilia y elevación de PCR.

Establecen diagnóstico de colecistitis, inician manejo, pero el cuadro
empeora dado que el dolor incrementa, la temperatura corporal
asciende a 39º, la leucocitosis alcanza los 20000/ml, tensión sistólica de
85 mmHg, obstrucción intestinal e ictericia. Por ello realizan
colecistectomía de urgencia.
MODELO DE HISTORIA CLÍNICA
Fecha: / / . Médico: .
DATOS PERSONALES
Apellido y Nombre: Rodríguez Cristina .
Documento de Identidad: tipo Número
Edad: 68 años Fecha de Nacimiento: 21 de octubre de 1954
Estado Civil: viuda Ocupación contadora pensionada
Sexo: F Domicilio: .
Tel : . Dirección: :
.
MOTIVO DE CONSULTA
Consulta al servicio de urgencias de la Clínica Guadalupe el día presentando un cuadro de dolor tipo
cólico en hipocondrio derecho de más 24 horas de evolución, continuo e irradiado a la espalda por
debajo de la escapula, asociado con fiebre (37,5º centígrados), náuseas, vómito, Coloración amarillenta
de la piel y de la esclerótica de los ojos (ictericia).
ANTECEDENTES DE LA ENFERMEDAD ACTUAL

P6 V6 V6 PACIENTE HIPERTENSA, DIABETES Y SEDENTARIA (PESO 110KL), ( ESTATURA 1.58CM)
HACE CINCO AÑOS REMPLAZO TOTAL DE RODILLA DERECHA
CPAP HACE UN AÑO (APNEA DEL SUEÑO SEVERO)
MEDICAMENTOS: RENANGIO PLUS (80/12.5)

METFORMINA 500 MLG.
ANTECEDENTES PERSONALES
1. Cardiovasculares. HIPERTENSA
2. Endocrinos y Metabólicos. DIABETICA
3. Gastrointestinales NIEGA
4. Genitourinos NIEGA
5. Ginecológicos. G6 – P4 – V6 – A0
6. Tegumentarios NIEGA
7. Osteomusculares REMPLAZO TOTAL DE RODILLA
8. Neuromusculares NIEGA
9. Pulmonares CPAP DESDE HACE 1 AÑO
10. Quirúrgicos REMPLAZO TOTAL DE RODILLA HACE 5 AÑOS
11. Traumáticos REMPLAZO DE RODILLA
12. Farmacológicos RENANGIO PLUS 80/125

METFORMINA 500 MLG
12. Toxico alérgicos NIEGA
ANTECEDENTES FAMILIARES
NO DA NINGUN TIPO DE INFORMACION.
EXAMEN FÍSICO
Examen General
1-Inspección General Estado de conciencia: CONCIENTE/ ALERTA .
Actitud: .
Decúbito:
. Marcha: SE DESPLAZA CON BASTON .
Facie:
.
2-Signos vitales FC: TA: FR:
Tº: . Sat. O2: .
Peso: Altura: IMC: Per. Abd:
REVISIÓN POR SISTEMAS
CARDIOVASCULAR N/A
DIGESTIVO N/A
RESPIRATORIO N/A
GENITOURINARIO N/A
PIEL N/A
ENDOCRINO N/A
MUSCULO ESQUELÉTICO N/A
NERVIOSO N/A
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DIAGNÓSTICOS
R104 DOLOR ABDOMINAL AGUDO
R509 FIEBRE NO ESPECIFICADA
K 802 CALCULO DE LA VESICULA BILIAR
K800 COLECISTITIS AGUDA CON CALCULOS
CONDUCTAS: PROCEDIMIENTOS DIAGNÓSTICOS

ECOGRAFIA ABDOMINAL:
Cálculo en el cuello vesicular o en el cístico
Edema de la pared vesicular, expresado por un aumento de espesor >4mm y por la presencia de una
banda intermedia, continua o focal, hiperecogénica
Gas intramural en forma de áreas muy reflexógenas con sombra posterior.
LABORATORIOS DE CONTROL
leucocitosis y neutrofilia y elevación de PCR.
PALPACION:
Dolor selectivo a la presión sobre la vesícula
FIEBRE:
39°
PLAN DE MANEJO
inician manejo, pero el cuadro empeora dado que el dolor incrementa, la

temperatura corporal asciende a 39º, la leucocitosis alcanza los
20000/ml, tensión sistólica de 85 mmHg, obstrucción intestinal e ictericia.
colecistectomía de urgencia.
EVOLUCIONES
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2. Identifique todos los elementos faltantes en la historia clínica del
caso clínico expuesto y la importancia de cada de ellos en la
toma de decisiones de las conductas que determinan el manejo.
 Fecha de historia clínica: la cual es muy importante ya que

con ella se encontraba del día de la atención y que se
realizan los procedimientos.
 Signos vitales al momento del ingreso: son muy importantes

ya que nos demuestran si el paciente está vivo, muerto o
tiene signos y síntomas de alguna patología.
 Clasificación de triage: tener claro desde el inicio de la

atención la prioridad que se debe tener con el manejo de la
paciente, así mismo cumplir tiempos determinados.
 Medicamentos para tratar hipertensión y diabetes en casa:

es necesario conocer que medicamentos toma y si está
realizando en la dosis y tiempos indicados.
 Datos de familiar o acudiente para garantizar contacto: sirve

para estar en contacto más allegado de la condición de salud
del paciente si llega a estar en estado crítico.
 Antecedentes familiares: estos nos ayudan a conocer más al

paciente sobre su condición de salud para así poder llegar a
un diagnóstico y un tratamiento.
 Evolución de paciente pos quirúrgica: ella es importante ya

que el ella podemos describir detalladamente como está la
salud del paciente.
 Consentimiento informado para cirugía: es un formato en el

cual se da el aval para aceptar los procedimientos que se le
realicen.
 Interconsulta por servicio de anestesiología por antecedentes

clínicos: es muy relevante porque sin esa valoración no se
podría realizar el procedimiento. y puede ser el último que
prueba la cirugía.
 Hábitos Nutricionales: La falta de información sobre la dieta de

la paciente podría ser relevante en el contexto de la diabetes y
la obesidad.
 Detalles de la Cirugía de Rodilla: Información más detallada
sobre la cirugía de reemplazo de rodilla podría ser relevante
para evaluar la posible relación con la condición actual.
9
 Alternativas de Manejo: Colecistectomía Abierta:
Tradicionalmente se realiza mediante una incisión abdominal o
Colecistectomía Laparoscópica: Menos invasiva, con incisiones
pequeñas y recuperación más rápida.
 Pertinencia para la Paciente: Dada la edad, condiciones
médicas preexistentes (diabetes, obesidad) y la necesidad de
intervención de urgencia, la colecistectomía laparoscópica
puede ser más pertinente para minimizar el impacto en la
paciente.
 Información de la Historia Clínica que Apoyaría la Decisión:
Estado de la rodilla postoperatoria., Detalles sobre la
diabetes y la hipertensión., Información adicional sobre la
condición respiratoria.
3. De la patología identificada en el caso, determine cuáles son las

alternativas de manejo quirúrgico, cual sería más pertinente para la
usuaria descrita y que información de la historia clínica apoyaría esa
decisión.
 Grado I: Colecistectomía por laparoscopia: una de las

más habituales, utilizada en un 90 % de los pacientes que
así lo requieren la cual a pesar de encontrarse la vesícula
inflama por ser una de las utilizada para los especialistas se
torna fácil, sin embargo, hay que recalcar que todo
procedimiento quirúrgico trae su riesgo.
https://www.google.com/url?
sa=t&rct=j&q=&esrc=s&source=web&cd=&ved=2ahUKEwjp3tG5z8yCAxUhibAFHfU-
CjcQFnoECB4QAQ&url=https%3A%2F%2Fwww.imss.gob.mx%2Fsites%2Fall%2Fstatics%2Fguiasclinicas
%2F237GRR.pdf&usg=AOvVaw2t0cTntWxVmPdQts88biLp&opi=89978449
Pertinencia para la Paciente:

1
0
Dada la edad, condiciones médicas preexistentes (diabetes, obesidad) y la
necesidad de intervención de urgencia, la colecistectomía laparoscópica puede
ser más pertinente para minimizar el impacto en la paciente.
Información de la Historia Clínica que Apoyaría la Decisión: Estado de la rodilla

postoperatoria, Detalles sobre la diabetes y la hipertensión, Información
adicional sobre la condición respiratoria.
4. Revise la Clasificación internacional de enfermedades CIE, en su

10 versión, establezca porque es una clasificación de referencia,
determine los usos de la clasificación e identifique el código CIE del
diagnóstico del caso anterior.
La Clasificación Internacional de Enfermedades (CIE) en su 10ª versión (CIE-10)

es una clasificación médica y estadística que proporciona códigos para clasificar
las enfermedades y una amplia variedad de signos, síntomas, hallazgos
anormales, denuncias, circunstancias sociales y causas externas de lesiones o
enfermedades
¿Porque es una clasificación de referencia?
Estandarización Internacional: La CIE-10 es utilizada a nivel mundial y adoptado

por la Organización Mundial de la Salud (OMS). Esto garantiza una
estandarización internacional en la codificación de enfermedades y condiciones
de salud.
Facilita la comparación: Al proporcionar un sistema común de codificación, la

CIE-10 facilita la comparación y el intercambio de información entre sistemas de
salud de diferentes países, lo que es esencial para la investigación, la
epidemiología y la planificación de políticas de salud a nivel global.
Usos de la Clasificación
*Epidemiología e Investigación: Permite el análisis y la comparación de

datos epidemiológicos a nivel mundial.
*Gestión de la Salud: Ayuda en la gestión de la atención médica y la

planificación de servicios de salud.
*Reembolso y Facturación: Se utiliza en el sistema de salud para la

facturación y el reembolso de servicios médicos.
*Investigación Clínica: Facilita la clasificación y comparación de resultados en

estudios clínicos.
Código CIE 10 del diagnóstico del caso anterior.
CIE 10:K81.9
CIE 11: DC12 Colecistitis
1
1
1
2
Conclusiones
Es de vital importancia que manejemos la estructura adecuada de la

historia clínica para así mismo mejorar la coordinación de la atención al
proporcionar a los profesionales de la salud información completa y accesible
sobre el historial médico del paciente.
Se pudo evidenciar cómo la historia clínica es un documento importante

el cual nos brinda una información concisa y adecuada para la atención del
paciente antes durante y después de su atención, y como si no diligenciamos
bien la historia clínica se pueden ocasionar eventos adversos a la atención o
puede hasta la muerte e incluso a llevar a un proceso legal por el hecho de no
registrar completa la historia.
En este sentido podemos considerar que, del correcto diligenciamiento de la

historia clínica, se puede tomar el camino acertado para la prevención y
detección de las enfermedades; puesto que si no contamos con la completitud o
severidad de los datos no es posible enrutar las acciones en salud para el buen
manejo de las enfermedades.
Finalmente encontramos la descripción de los sistemas del cuerpo para que de

esta forma en la atención médica podamos obtener por grupos mayor
información que aporte a una correcta atención y diligenciamiento de los datos
en la historia clínica.
1
3
Referencias bibliográficas
Cuervo, A (s.f). Anatomía del Sistema Linfático.
Paulman, P., Paulman, A., Nasir, L., Kimberly, J., Harrison, J. (2014). Taylor
Manual de diagnóstico diferencial: signos y síntomas para un diagnóstico rápido
(3ª. Ed).
CIE-11 para estadísticas de mortalidad y morbilidad. (s/f). Who.int. Recuperado
el 17 de noviembre de 2023, de https://icd.who.int/browse11/l-m/es#/http%3A
%2F%2Fid.who.int%2Ficd%2Fentity%2F786251500
Torres, J. (2012). Anatomía del sistema óseo, El Cid Editor | apuntes. Páginas 8
– 10.
Revisión Volumen, D. (s/f). Clasificación Estadística Internacional de
Enfermedades y Problemas Relacionados con la Salud. Paho.org. Recuperado el
17 de noviembre de 2023, de
https://ais.paho.org/classifications/chapters/pdf/volume1.pd
1
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Diligencias Historia Clínica

Universidad Nacional Abierta y a Distancia

Determinar correctamente la estructura de la historia clínica y registrar

Conocer la importancia de la información que debe ir diligenciada en la historia clínica.

 Reconocer la información que se debe diligenciar en la historia clínica respecto a los

 Identificar los sistemas del cuerpo humano.

Cristina Rodríguez es una Española de 68 años quien nació el 21 de

Las condiciones descritas son controladas con renangio plus (80/12.5)

Es usaría de CPAP desde hace 1 años pues presenta apneas de suelo

Es contadora, aunque actualmente esta pensionada, por ello es cotizante

Consulta al servicio de urgencias de la Clínica Guadalupe el día

 El medico tratante realiza el examen clínico y ordena una ecografía

 Cálculo en el cuello vesicular o en el cístico

 Edema de la pared vesicular, expresado por un aumento de

 Gas intramural en forma de áreas muy reflexógenas con sombra

 Dolor selectivo a la presión sobre la vesícula (signo de Murphy

 La tríada Murphy ecográfico, litiasis y edema de la pared vesicular

Análisis de sangre muestra leucocitosis y neutrofilia y elevación de PCR.

MODELO DE HISTORIA CLÍNICA

ANTECEDENTES DE LA ENFERMEDAD ACTUAL

MEDICAMENTOS: RENANGIO PLUS (80/12.5)

2. Endocrinos y Metabólicos. DIABETICA

7. Osteomusculares REMPLAZO TOTAL DE RODILLA

9. Pulmonares CPAP DESDE HACE 1 AÑO

10. Quirúrgicos REMPLAZO TOTAL DE RODILLA HACE 5 AÑOS

11. Traumáticos REMPLAZO DE RODILLA

12. Farmacológicos RENANGIO PLUS 80/125

12. Toxico alérgicos NIEGA

REVISIÓN POR SISTEMAS

MUSCULO ESQUELÉTICO N/A

CONDUCTAS: PROCEDIMIENTOS DIAGNÓSTICOS

inician manejo, pero el cuadro empeora dado que el dolor incrementa, la

 Fecha de historia clínica: la cual es muy importante ya que

 Signos vitales al momento del ingreso: son muy importantes

 Clasificación de triage: tener claro desde el inicio de la

 Medicamentos para tratar hipertensión y diabetes en casa:

 Datos de familiar o acudiente para garantizar contacto: sirve

 Antecedentes familiares: estos nos ayudan a conocer más al

 Evolución de paciente pos quirúrgica: ella es importante ya

 Consentimiento informado para cirugía: es un formato en el

 Interconsulta por servicio de anestesiología por antecedentes

 Hábitos Nutricionales: La falta de información sobre la dieta de

3. De la patología identificada en el caso, determine cuáles son las

 Grado I: Colecistectomía por laparoscopia: una de las

Pertinencia para la Paciente:

Información de la Historia Clínica que Apoyaría la Decisión: Estado de la rodilla

4. Revise la Clasificación internacional de enfermedades CIE, en su

La Clasificación Internacional de Enfermedades (CIE) en su 10ª versión (CIE-10)

¿Porque es una clasificación de referencia?

Estandarización Internacional: La CIE-10 es utilizada a nivel mundial y adoptado

Facilita la comparación: Al proporcionar un sistema común de codificación, la

*Epidemiología e Investigación: Permite el análisis y la comparación de

*Gestión de la Salud: Ayuda en la gestión de la atención médica y la

*Reembolso y Facturación: Se utiliza en el sistema de salud para la

*Investigación Clínica: Facilita la clasificación y comparación de resultados en

Código CIE 10 del diagnóstico del caso anterior.

CIE 11: DC12 Colecistitis

Es de vital importancia que manejemos la estructura adecuada de la