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    Historia Clínica, David H.

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    El documento presenta la historia clínica de un hombre de 48 años que acude a consulta por iniciativa propia. Presenta descuido en su apariencia personal y falta de percepción de contexto temporal y espacial. Tiene una relación dependiente con su padre que lo llevó a una crisis psicótica y alejamiento social. El diagnóstico inicial es esquizofrenia con síntomas depresivos, ansiosos y disociación en la percepción.

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    El documento presenta la historia clínica de un hombre de 48 años que acude a consulta por iniciativa propia. Presenta descuido en su apariencia personal y falta de percepción de contexto temporal y espacial. Tiene una relación dependiente con su padre que lo llevó a una crisis psicótica y alejamiento social. El diagnóstico inicial es esquizofrenia con síntomas depresivos, ansiosos y disociación en la percepción.

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    /HISTORIA CLINICA

    FICH/A DE IDENTIFICACIÓN

    Nombre: David Helfgott Edad:48 años (tomando como referencia la edad de la intervención
    en la película) Fecha:09/02/2023 Profesión: Pianista Estado civil: Casado
    Domicilio: Nueva Gales del Sur

    Teléfono: No se cuenta con el dato Orientación Sexual: Heterosexual


    CONSULTA POR:

    Iniciativa propia Padres Colegio

    Pediatra Pareja Otro

    1.- MOTIVO DE CONSULTA: Hombre de 48 años, complexión delgada, tez clara, ojos negros,
    labios delgados, postura erguida, con descuido en su arreglo personal, su vestimenta no está
    acorde al contexto sociocultural. No tiene percepción de su contexto temporal, personal y del
    espacio. Presenta vínculo interdependiente con su padre, llevándolo a una crisis psicótica
    resultando un alejamiento social.

    2.- APARIENCIA PERSONAL:

    Adecuada ________ Inadecuada Porte y actitud__________

    Expresión facial: Alerta Vigilante_______ Depresiva

    Contacto visual: Directo _______ Esquivo

    Gestos particulares: Tics Cicatrices _____ Otros __________

    3.- FUNCIONES COGNITIVAS

    Atención

    Normal ____ Aumentada____ Disminuida otra: Poco equilibrada y variante.

    Conciencia

    Vigilia ____ Hipervigilia ____ Somnolencia ____ Estupor

    Orientación en tiempo, espacio y persona

    a) Auto psíquico: nombre y apellido, edad, etc. SI NO

    b) Psíquica: ciudad SI NO

    sitio SI NO
    fecha SI NO

    Memoria:

    a) Remota: adecuada inadecuada ________


    b) Reciente: adecuada ________ inadecuada
    c) Inmediata: adecuada ________ inadecuada

    d) Pensamiento:

    Producción: Acelerado_____ Enlentecido_____ Retardado

    Continuidad: Coherente_____ Bloqueado Perseverante______

    Contenido: Obsesivo Fantasioso Realista _________

    4.- JUICIO Y RACIOCINIO

    a) Realidad Interna: (Introspección) Habla sobre su enfermedad y limitaciones Sí______ No

    b) Realidad Externa: Desconfianza y culpabilidad hacia el exterior Sí No _______

    c) Prospección: Tiene visión de objetivos y metas futuras Sí ______ No

    5.- EVALUACIÓN EMOCIONAL

    Alegría ______ Euforia Labilidad Miedo Irritabilidad Depresión


    Ansiedad Agresión

    6.- MOTRICIDAD

    Normal ________ Disminuida Aumentada _______Otra: ________

    7.- LENGUAJE

    Comunicación Verbal

    a) Contenido del Lenguaje


    Rico Pobre Coordinado _____ Lento Rápido
    b) Tono de voz
    Audible No Audible _______ Suave _____ Fuerte Variable Agresivo
    Estereotipo _____ Monótono Comunicación

    No Verbal

    Alteraciones emocionales Alteraciones orgánicas Gestos Reacciones


    Otras ________________________

    8.- EVALUACIÓN DE SENSOPERCEPCIÓN

    a) Ilusiones

    Visuales____ Auditivas Táctiles Gustativas___ Olfativas_____

    b) Alucinaciones

    Visuales___ Auditivas Táctiles Gustativas___ Olfativas_____

    9.- FUNCIONES SOMÁTICAS (Evaluación de los hábitos de sueño, alimenticios)

    a) Sueño

    Dificultad para conciliar Dificultad para reconciliar ______ Despertar temprano__________


    Pesadillas

    b) Apetito

    Disminuido Aumentado __________Normal ___________

    10 . ANTECEDENTES PERSONALES:

    El sujeto presenta episodios de ansiedad y depresión, dichas características las presenta

    desde la fase anal hasta la actualidad, ya que no hubo un buen corte en el complejo de

    Edipo, ni un buen proceso de castración.

    11. ANTECEDENTES FAMILIARES:

    Nació dentro de una familia de religión judía, con clase social media baja. El padre, un

    agricultor, de carácter patriarcal y poco flexible. La madre, un ama de casa que muestra un

    papel sumiso ante el padre y no se muestra como una figura materna, no ejerce ningún rol
    ante su hijo. Tiene dos hermanas menores que él. El abuelo paterno jugaba un papel

    autoritario y obstinado. No se cuenta con más información de otras relaciones familiares,

    sólo se sabe que fueron llevados a un campo de concentración nazi.

    12. VALORACION DEL SOPORTE SOCIOFAMILIARES:

    Derivado de su comportamiento, el sujeto mantiene relaciones inestables, problemas

    familiares y de pareja

    13. FAMILIOGRAMA, ECO MAPA

    14. DIAGNOSTICO INICIAL

    El diagnóstico del paciente es esquizofrenia

    Con características depresivas, ansiosas y disociación en la percepción de tiempo, persona

    y espacio. No se identifica ningún trastorno somático.

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