RESPONSABLE DE VACUNACIÓN FECHA

DIA VACUNACIÓN
MES AÑO
Registro diario de Actividades de Campaña de vacunación Influenza Estacional - Período Octubre -2023

A. DATOS GENERALES DEL ESTABLECIMIENTO

UNICODIG
ZONA PROVINCIA CANTÓN PARROQUIA DISTRITO LUGAR DE VACUNACIÓN
O

ESTABLECIMIENTO E.GENERAL BÁSICA * OTROS

LOTE VACUNA INFLUENZA PEDIÁTRICA LOTE VACUNA INFLUENZA ADULTO CNH ATENCIÓN COMUNITARIA
CDI VISITAS DOMICILIARIAS

B. DATOS PERSONALES DEL USUARIO C. ADMINISTRACIÓN DE VACUNA

Inmunosupresi
8 a 64 años con
enfermedades

Cuidadores de
Mayoresde 65

de avícolas de
Trabajadores
Embarazadas
6 A 11 MESES

Discapacidad
Personas con

personas con
discapacidad
Personal que
labora en los

críaderos de

Estratégicos
Personal de

centros de
Puérperas

infantiles.
cuidados
crónicas

Grupos
cerdos
2 años
3 años
4 años
5 años
6 años
7 años
LUGAR DE

Número de Orden

1 año

salud

Otros
años

PPL
EDAD SEXO RESIDENCIA NACIONALIDAD AUTOIDENTIFICACIÓN

ón
Tipo de HABITULA
identificación Número de tipo de identificación Fecha de nacimiento
APELLIDOS Y NOMBRES (Registre número tipo de
(Coloque identificación) (dd/mm/aaaa)
código)

Pertenece al

pertenece al

Ecuatoriana

Colombiana

descendient
ecuatoriano

Montubio/a
Indígena***
Venezolana
establecimi

establecimi

Segunda
Primera
Mestizo/a
Mulato/a

Blanco/a
Peruana

Negro/a
Hombre

Cubana
ento de

ento de

Única
Única
Única
Única
Única
Única
Única

Única

Única

Única

Única

Única

Única

Única

Única

Única

Única

Única

Única

Única
/a Afro

Dosis
Dosis
Dosis
Dosis
Dosis
Dosis
Dosis

Dosis

Dosis

Dosis

Dosis

Dosis

Dosis

Dosis

Dosis

Dosis

Dosis

Dosis

Dosis

Dosis
Otro/a

dosis

dosis
Mujer

salud

salud

Otra

Afro
Día Mes Años

No

e
A B C D E F G H I J K L M N O P Q R S T U V W X Y Z 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22

10

11

12

13

14

15

16

17

18

19

20

TOTAL
MSP/DNEAISNS/DNI - Formulario 502/Diciembre 2015 Tipo de Identificación
1. Cédula
* Educación Básica General corresponde a Preparatoria, Elemental y Media, Superior. 2. Pasaporte
***Solo si la autoidentificación es Indígena registrar su nacionalidad étnica o pueblos. 3. Visa
4. Carnet de Refugiado
5. No identificado (Código de 17 digitos )
 TOTAL
Fecha de vacunación
Establecimiento

CNH

CDI

E. General Básica

Atención Comunitaria

MSP/DNEAISNS/DNI - Formulario 502/Diciembre 2015

Otros

Hombre

Mujer

Pertenece al
establecimiento de salud

No pertenece al
establecimiento de salud

Ecuatoriana
CONCENTRADO CAMPAÑA VACUNACIÓN INFLUENZA ESTACIONAL PERIODO OCTUBRE 2023

Colombiana

Peruana

Cubana

Venezolana

Otras

Indigena

Afro ecuatoriano/Afro
descendiente

Negro/a

Mulato/a

Montubio/a

Mestizo/a

Blanco/a

Otro/a

Achuar

Andoa

Awa

Chachi

Cofan

Epera

Huancavilca

Kichwa

Manta

Secoya

Shiwiar

Shuar

Siona

Tsáchila

Waorani

Zapara

Chibuleo

Kañari

Karanki

Kayambi

Kichwa Amazónico

Kisapincha

Kitukara

Natabuela

Otavalo

Paltas

Panzaleo

Pastos

Puruha

Salasaka

Saraguro

Tomabela

Waramka

6 a 11 meses _Primera
dosis

6 a 11 meses _Segunda
dosis

1 año

2 años

3 años

4 años

5 años

6 años

7 años

Mayoresde 65 años

Embarazadas

8 a 64 años con
enfermedades crónicas

Puérperas

Personal de salud

Inmunosupresión

Personas con
Discapacidad

Cuidadores de personas
con discapacidad

Personal que labora en los

Trabajadores de avícolas
de críaderos de cerdos

PPL

Grupos Estratégicos

Otros