Historia Clínica Infantil y Adolescente

HISTORIA CLÍNICA INFANTIL Y ADOLESCENTE
1. Datos de Identificación
A. Datos del niño, niña o adolescente
Nombre: ______________________________________________________________________
Lugar y Fecha de Nacimiento: _____________________________________________________
Edad:_______ Escuela: __________________________________ Grado: __________________
Dirección de su Domicilio Familiar: _________________________________________________
B. Datos de Identificación de la familia

Datos de Mamá Papá Otro cuidador
Identificación
Nombre
Teléfono
Edad
Nivel de Escolaridad
Ocupación y Horarios
Estado Civil
Estado de Salud
Datos de Hermanos(as) Hermanos(as) Hermanos(as)

Identificación
Nombre
Edad
Nivel de Escolaridad
Ocupación y Horarios
Estado Civil
Estado de Salud
Relación
C. Enfermedades Familiares
Enfermedades SI NO
Epilepsia
Alcoholismo
Problemas de Lenguaje
Enfermedad Mental
Suicidio o intento del mismo
Diabetes
Deficiencia Mental
Internamiento
Otros
2. Motivo de Consulta (Descripción, qué se han tratado de hacer, qué esperan conseguir)
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
A. Sintomatología presentada (expresiones del problema)
Conductuales
Emocionales
Orgánicos
Social
Escolar
Familiar
Personal
3. Historia del Desarrollo

Embarazo
No. Hijo: No. Embarazo: ¿Fue planeado? ¿Fue deseado?

Previo al embarazo Durante el embarazo
Peso de la madre Estado de salud
Estado de salud de la Consumo de alcohol,
madre drogas o cigarro
Consumo de alcohol Tratamiento
de la madre farmacológico
Consumo de drogas Estado emocional
de la madre
Tratamiento médico Alergia y/o
de la madre Intoxicaciones
Estado emocional de Edad de la pareja Papá:
la pareja Mamá:
Alergia y/o Situaciones físicas
Intoxicaciones durante el embarazo
Parto
Gestación: Tiempo parto: Peso al nacer: Media al nacer:

Edades de los padres en el momento del parto: Papá: _____ Mamá: ____
Embarazos previos (edad de cada uno): ________________________________________________
Abortos (edad en que pudieron ocurrir):
________________________________________________
Hijos previos (edad en que los tuvo):
___________________________________________________
Hijos posteriores (edad en que se tuvo):
________________________________________________
El parto fue: espontáneo____ provocado____ cesárea___
¿Tuvo el niño alguna de las siguientes complicaciones posterior o en el momento de su
nacimiento?
Problemática Respuesta Observaciones
Hospitalización Sí (___) No (___) ¿Qué tiempo?
Trasfusión de sangres Sí (___) No (___) ¿Cuántas?
Convulsiones Sí (___) No (___) ¿Cuántas?
Infecciones Sí (___) No (___) ¿Medicamento usado?
Condón umbilical enredado Sí (___) No (___)
Intervención Quirúrgica Sí (___) No (___) ¿Qué razón?
Uso de antibióticos Sí (___) No (___) ¿Qué razón?
Lactancia y Destete
¿Succionaba adecuadamente el niño(a)? Sí (___) No (___)
¿Qué tiempo duró la lactancia materna?
________________________________________________
¿A qué edad introdujo otros tipos de leche en su dieta?
____________________________________
¿A qué edad incorporó alimentos sólidos a su dieta?
______________________________________
¿A qué edad comenzó a masticar adecuadamente?
_______________________________________
¿Tuvo el niño(a) alguna alteración nutricional, o enfermedad, como consecuencia de los cambios
de alimentos durante su primer año de vida? Sí (___) No (___) ¿Cuáles? _____________________
________________________________________________________________________________
Hábitos de sueño y alimentación.

Sueño y descanso (horario, con quién duerme, conducta al dormir, proceso para ir a dormir):
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
Alimentación (cantidad, calidad, qué hace cuando no quiere comer, acepta y rechaza alimentos,
requisitos para comer)
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
Control de Esfínteres.
Proceso para empezar a avisar (edad, qué se hizo)
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
Uso de bacinica (edad, proceso para usarla, sentimientos)
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
Problemas de control (día o noche)

________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
Relación con Figuras Parentales

Actividades entre papás e hijo (tiempo, circunstancias que rodean a las actividades)
Reforzador y castigo (qué se hace ante una travesura, qué se hace ante un logro)
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
Actividades en las que participa el niño (actividades del hogar, qué le gusta hacer en familia)
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
4. Antecedentes Escolares
Proceso de adaptación en el maternal (edad, circunstancias, le gustaba o disgustaba)
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
Proceso de adaptación en el preescolar (edad, comportamiento, grado, le gustaba o disgustaba)
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
Proceso de adaptación en la primaria (edad, comportamiento, grado, le gustaba o disgustaba)
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
¿Qué le gusta más y menos de la escuela?
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
Realización de tareas (le gusta o no, facilidad, ritual para la realización de las tareas)
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
Problemas escolares (académicos o conductuales)
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
Especifique si su hijo(a) muestra alguna de las siguientes características de comportamiento en

las interacciones sociales que realiza frecuentemente (X).
Tipo de reacción Con adultos Con niños Con niños menores Con miembros de
mayores la familia
Miedo
Timidez
Afecto
Rechazo
Agresividad
Indiferencia
Otros
5. Relaciones con sus pares y pasatiempos

Amistades (cuántos, de qué edades, cómo se lleva con ellos, qué hacen)
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
Pasatiempo (qué le gusta hacer en su tiempo libre, cuando está solo)
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
6. Carácter, personalidad y vida afectiva

¿Qué lo hace sentir feliz? (qué hace y cómo lo expresa)
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
¿Qué lo hace sentir triste? (qué hace y cómo lo expresa)
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
¿Qué lo hace sentir asustado? (qué hace y cómo lo expresa)
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
¿Qué lo hace sentir enojado? (qué hace y cómo lo expresa)
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
¿Qué lo hace sentir preocupado? (qué hace y cómo lo expresa)
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
¿De qué tipo de cosas pregunta?
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
Amigos imaginarios (qué hace con él, qué cuenta sobre él, cuánto tiempo)
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
¿Cómo se comporta con personas externas a la familia? (vecinos, maestros, etc)
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
Carácter o personalidad (describe cómo es, áreas de fortaleza y de oportunidad)
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
7. Estado de Salud
Marque con una (x) las enfermedades que el niño padece o ha padecido desde su nacimiento:
Enfermedad Sí No Frecuencia Edad Medicamento Usado
Infecciones en los oídos
Infecciones en los ojos
Infecciones de garganta
Trastornos digestivos
Diarreas
Vómitos
Estreñimiento
Anemia
Desnutrición
Pérdida de peso
Obesidad
Fracturas de huesos
Infecciones urinarias
Convulsiones
Cirugías
Diabetes
Asma bronquial
Enfermedades de la piel
Trastornos de la visión
Enrojecimiento de los ojos
Comezón en los ojos

Manchas en la piel
Dolores musculares
Retraso en el crecimiento
Otras
______________________________________ ____________________________________
Lic. Psic. Constanza Gamba Moreno Nombre y Firma de Padre, Madre o Tutor

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B. Datos de Identificación de la familia

Datos de Hermanos(as) Hermanos(as) Hermanos(as)

A. Sintomatología presentada (expresiones del problema)

3. Historia del Desarrollo

No. Hijo: No. Embarazo: ¿Fue planeado? ¿Fue deseado?

Gestación: Tiempo parto: Peso al nacer: Media al nacer:

Hábitos de sueño y alimentación.

Problemas de control (día o noche)

Relación con Figuras Parentales

Especifique si su hijo(a) muestra alguna de las siguientes características de comportamiento en

5. Relaciones con sus pares y pasatiempos

6. Carácter, personalidad y vida afectiva

Enfermedad Sí No Frecuencia Edad Medicamento Usado

Infecciones en los oídos

Infecciones en los ojos

Enrojecimiento de los ojos

Comezón en los ojos

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