De determinaciones e indeterminaciones en

Salud
Apuntes al caminar las profesiones, los libros, la vida y la docencia
Autoras: Nora Ftulis-Ana Biera

1
I-La Determinación Social de la Salud como línea de pensamiento.1
Andando por sus orígenes y referentes.

La salud nunca fue lo que quisimos y nunca será lo que

nos propongamos. Depende de otras razones que
nuestra voluntad, no es un fantasma individual,
subjetivo…Se trata de la más importante cuestión política
de nuestros países.

Floreal Ferrara (1993)

La forma de conceptualizar la realidad y en este caso la realidad en salud está marcada

por el posicionamiento objetivo y subjetivo que los colectivos pensantes ocupan en
relación a la estructura socioeconómico-política. Estructura orientada por intereses de
clase y por añadidura por la cristalización que de allí se deriva en términos de tensión
entre fuerzas cualitativamente en pugna.
Pensar las conceptualizaciones de esta manera, aun cuando en este caso nos estemos
refiriendo específicamente al escenario de la salud, nos lleva a considerar que la
habilitación para acuñar ideas no solo debe quedar circunscripta a las paredes de “la
academia”. Que no registremos que las prácticas, que los procesos, en definitiva, que
la vida de la gente del pueblo está impregnada de simbolizaciones, de tejidos y
entramados de sentires, materialidades y pensares, no significa su ausencia. La
academia no es la única que piensa.
No obstante, no podemos negar que la Determinación Social de la Salud (DSS) como
línea de pensamiento nacida al interior del movimiento de Medicina Social
Latinoamericana2 (MSL), surge principalmente desde el interior de la institución
universitaria, aun cuando la trascendió y la trasciende. Digamos que la DSS constituye

1 Este apartado tiene como antecedente las construcciones presentes en un trabajo presentado en el V
Congreso Interoceánico de Estudios Latinoamericanos. II Congreso de Filosofía y Educación en Nuestra
América. (Mendoza, 2015), bajo la autoría de Angelini C, Biera A. y Ftulis, N. “Pensar la salud desde la
determinación social. Una herramienta de pensamiento crítico.” La actual producción se vuelve una
reformulación en términos de lo que coloquialmente se dice, “en tanto corregido y aumentado”.
2 “La medicina social latinoamericana se desarrolla por la formación de grupos de académicos, practicantes

e investigadores del campo de la salud que se unieron a los movimientos de trabajadores y de estudiantes
y a las organizaciones populares disconformes con el modelo económico denominado desarrollista, que se
implementó con intensidad en la década de los sesenta en América Latina” Iriart et al (2002.pág.129).
En relación a las distancias entre la MSL y la Salud Pública, es interesante escuchar la síntesis de Débora
Tajer (2009): “Para entender la especificidad de esta corriente, decimos, en pocas palabras, que la medicina
social se diferencia de la salud pública tradicional en Latinoamérica en lo siguiente:
a) La definición de la población como objeto de estudios, concebido no como la suma de individuos, sino
como colectivos. b) Los estudios de las instituciones de salud, que buscan entender su lógica, su capacidad
para reproducir relaciones de dominación y también para generar propuestas alternativas. c) La relación
dialéctica entre el estar sano, el estar enfermo y las prácticas de atención de la salud, vistas no como
situaciones discontinuas, sino como un proceso histórico descrito como proceso salud-enfermedad-
atención. d) La consideración de las estructuras socioeconómicas como determinantes del proceso salud-
enfermedad-atención, tanto a nivel individual como colectivo. e) La articulación entre teoría y práctica
(praxis), que asume una función descriptiva de la teoría a la vez que inspira el cambio social. f) Una
metodología encargada de introducir el bagaje descrito en la generación de nuevas herramientas, y la
utilización de los abordajes cualitativos y cuantitativos, con el propósito de evitar el reduccionismo positivista
de la salud pública tradicional y los ensayos clínico” (págs.24-25).

2
una línea que no sólo es crítica, sino que nació crítica. Es decir, logra romper con los
moldes ortodoxos de comprensión de la salud y también con los descoloridos análisis
aparentemente progresistas ubicados únicamente en el cuestionamiento del llamado
orden médico. Al mismo tiempo repiensa la relación social/biológico desde la idea
marxista de subsunción, desfactorializa a la realidad e historiza lo cotidiano desde el
juego gramsciano estructura económica/ superestructura político-ideológica y elucida
acerca de las expresiones de la aparente dicotomía individual/colectivo. De esta manera
es interesante escuchar el sentido que Susana Torrado le otorga a esta corriente, ella
dirá:

Recuperar el análisis de los elementos que intervienen en la determinación del

proceso salud-enfermedad como una estructura jerarquizada significa reconstruir la
unidad de dicho proceso y esclarecer su doble carácter biológico y social […] y
significa además dilucidar cómo los procesos sociales llegan a expresarse en
procesos biológicos individuales y colectivos. (Torrado; 1981/1982; págs. 27-28)

Agregamos que pensar desde esta perspectiva es reconocer junto a Carlos Bloch (1985)
et al. que existe “[…] un complejo de determinaciones histórico-estructurales que se
originan en las pautas dominantes de la organización social” (págs.5-6), cuestión que
se materializa en lo que estos autores mencionan como “la emergencia de condiciones
de salud-enfermedad específicas para los diferentes grupos sociales” (págs.5-6).
Ahora sí nos dedicaremos a hablar del aporte de las/los principales referentas/es de la
MSL cuyas producciones podemos considerar pioneras en términos de construcciones
conceptuales sobre la DSS, tanto por ser quienes más tempranamente se han referido
a la temática como porque su riqueza intelectual radica en la ausencia de “impurezas”
teóricas y metodológicas. Nos referimos a Juan César García, Jaime Breilh y Asa
Cristina Laurell, sin desconocer que, junto con ella/os han trabajado “varias/os otras/os”,
cuyos nombres encontramos en sus publicaciones3 y que existen también autoras/es
que, desde la línea de Salud Colectiva (SC), siguen realizando aportes vinculados con
la perspectiva tratada en este estudio. Cabe aquí el comentario que realizan Iriart et al
(2002) cuando aclaran:

[…] en Brasil la corriente [se refieren a Medicina Social Latinoamericana]

ha adoptado el nombre de salud colectiva porque el movimiento sanitario
surgido en ese país consideró importante destacar que sus análisis del
conjunto de las prácticas y organizaciones de salud, incluida la práctica médica,
abandonan la enfermedad y su tratamiento, y el acto médico, como eje central
del proceso salud/enfermedad/atención. (pág.128)

3Podemos mencionar a Naomar Almeida Filho, Roberto Ayres, Everardo Nunes, Saúl Franco, Everardo
Duarte.

3
En primer lugar, realizamos un rescate y puesta en valor de la perspectiva del referente
argentino Juan Cesar García (1932-1984), postgraduado en sociología y médico, dueño
de una preocupación que se situaba en la elaboración de un cuerpo o marco teórico
general que rompiera con la disciplinización en relación al abordaje del proceso salud-
enfermedad. Es así que García (2007) menciona que el campo de conocimiento
científico en salud, inescindible para él de las dimensiones sociales, se vio de diferentes
formas denominado: medicina social, ciencias sociales aplicadas a la salud, ciencias
sociales en salud, remarcando que la primera forma de nombrar al conglomerado de
salud en cuestión es medicina social (pág.3). No está de más decir que todo su
desarrollo apunta a identificar el análisis y el abordaje en este campo desde la
perspectiva latinoamericana, ocupándose para ello de realizar sólidos análisis acerca
de la suerte de la salud enfermedad poblacional en procesos socio políticos europeos.
De esa manera reconocía improntas críticas que lo atravesaron4 e improntas
hegemónicas que rechazaba5. En relación a su producción intelectual, en otro trabajo
decíamos:
En líneas generales, su obra tiene un primer circuito alrededor de la educación
médica en América Latina y en un segundo tiempo trabajará la relación dialéctica
entre estructura social y medicina y entre estructura social y educación médica. Este
segundo momento es en el que se cristaliza sólidamente su mirada materialista
histórico-dialéctica. Así dirá: “Esta determinación no corresponde a una causalidad
simple sino a un tipo estructural: la determinación en última instancia” (García;
1994;pág.20). […] Si bien él mismo hace referencia a su recurrencia a conceptos
provenientes de Althusser y Balibar 6 en escritos del año 1972, en relación a la
articulación -metodológica- entre autonomía relativa y análisis estructural (García;
1994; pág.26), debemos decir que potencia fuertemente en el desarrollo de sus
planteos el lugar de la autonomía relativa en el orden de la superestructura jurídico-
ideológica. Decimos esto porque estas cristalizaciones lo alejan de cualquier
interpretación mecanicista que quiera hacerse de su producción. No es un dato
menor que hacia 1973 y como cita Nunes 7, García escriba en relación a Laura
Conti8: “teóricamente se sitúa en la corriente gramsciana, tan refrescante y libre
cuando se compara con los althusserianos”. (Ftulis; Biera; 2014;pág.3)

Para continuar en la línea de acercamiento a los referentes de la MSL, por tanto, de la

DSS, es ineludible detenernos en la producción del médico ecuatoriano Jaime Breilh

4 Principalmente la etapa de ideas más revolucionarias de Rudolf Virchow.

5 “Fue García junto a Miguel Márquez, quien impulsó el acercamiento de Foucault a América Latina. Las
conferencias impartidas por el filósofo francés fueron publicadas por OPS. Aun así, creemos que es
necesario profundizar en los acercamientos y diferencias entre Foucault y García, ya que para este último
(inspirado en Dominique Lecourt) a la “arqueología” del filósofo francés “le falta un punto de vista de clase
y olvida las respuestas dadas por el materialismo histórico” (García; 1994; pág.45). Es claro que son los
enfoques de García y de Foucault no homólogos cuando trabajan la idea de medicina social. Es decir,
parecería que Foucault estaba refiriéndose a una política de estado y ensayando sus construcciones sobre
biopoder y García, en otro plano de análisis -y buscando apasionadamente ponerle nombre a “eso” que
estaba gestándose en salud en Nuestramérica en los ´60/´70-, trataba de acercarse a las `profundidades
de la denominación de MSL desde su visceralidad y convicción cada vez más marxista” (Ftulis; Biera; 2014;
pág.4).
6 “la autonomía relativa hace posible la aplicación del análisis estructural” (García 1994).
7 En García 1994; pág. XVI.
8 De nacionalidad italiana, autora del libro “Estructura Social y Medicina”.

4
quien, en su tesis de maestría presentada en la Universidad Autónoma Metropolitana
de Xochimilco y titulada Crítica a la Concepción ecológico funcionalista de la
epidemiología (1976), se vio sistematizando por primera vez “una discusión ampliada
de la categoría DSS”. Discusión que se vio prolongada en la publicación del libro titulado
Epidemiología: economía, medicina y política en el año 1979.9
Desde el inicio de la construcción del concepto DSS, en los años ´70, Breilh se ha
dedicado a debatir sistemáticamente sobre su constitutividad recuperadora del
movimiento de la realidad en términos de salud-enfermedad de los colectivos.
Algunas de las vertientes que, reconocidas explícitamente por él10, fueron entretejiendo
la irrupción de este fuerte concepto han sido: en primer lugar, el auge de la perspectiva
crítica en ciencias sociales que en los 70 tenía lugar en México, con el destacado aporte
de Asa Cristina Laurell -a quien él mismo llama “una maestra”-. En ese marco le fue
posible recuperar la noción de clase social de Lenin, la lectura de los textos originales
de Juan César García, el acceso a la teoría de las contradicciones tanto de los textos
europeos como la nueva visión en Mao Tse Tung, la construcción de una idea muy
profunda del metabolismo con Bolívar Echevarría -concepto central de la Economía
Política- y la apropiación de una de las ideas fundamentales del materialismo histórico
“conocer para transformar” referida en la Tesis XI sobre Feuerbach. Se trató en
definitiva, desde su propia visión, de una historia de rupturas: con la visión lineal de la
causalidad11, con el concepto funcionalista de factores de riesgo que impiden ver las
conexiones, con el concepto positivista de los sistemas -que incluye la intervención por
niveles de prevención, el equilibrio entre agente, huésped y ambiente y la historia
natural de la enfermedad-, con el estructural funcionalismo de Talcott Parsons aplicado
a la salud pública, con la epidemiología clásica que trata la realidad en pedazos y con
la escisión natural/social.
Cabe destacar el énfasis con que Breilh (2010) declara “el primer texto explícitamente
epidemiológico y enfocado ampliamente en la determinación social como objeto de
estudio y categoría central de una epidemiología contra hegemónica, es
nuestro”12(pág.111). Hemos debatido acerca de la potencia de la expresión “es nuestro”
y creemos que ella esconde una embestida teórica a la Comisión de los Determinantes

9
Resulta interesante dirigirse, para entender la secuencia de este profundo abordaje, a las obras: Breilh, J
(2013). La determinación social de la salud como herramienta de ruptura hacia la nueva salud pública (Salud
Colectiva); Breilh, J (2011) Una perspectiva emancipadora de la investigación e incidencia basada en la
determinación social de la salud; Breilh, J (2010) Las tres ‘S’ de la determinación de la vida 10 tesis hacia
una visión crítica de la determinación social de la vida y la salud, entre otras.
10 Extraído de sus expresiones orales vertidas en una entrevista publicada por ALAMES, disponible

en https://www.youtube.com/watch?v=f1ZdgaQlczk 15-12-19.
11 Breilh aclara que fue la crítica al causalismo que encontró en Bunge -a pesar de haber sido realizada

desde una perspectiva positivista- la instancia de iniciación de la construcción del concepto de DSS.
12 La cursiva es nuestra.

5
Sociales de la Organización Mundial de la Salud (OMS) surgida en 2005 y a su idea de
los determinantes sociales de salud que ha invisibilizado el trabajo que venía realizando
el referido movimiento crítico en salud. A ello se refiere Breilh (2010) cuando dice:

El hecho de que la comisión indicada, a pesar de la retórica de `aprender de las

lecciones anteriores´ que consta en el propio título de uno de sus documentos
iniciales circulado también en castellano, haya ignorado olímpicamente la pionera
producción publicada en América Latina desde los años 1970 […], no parece ser
fruto de las barreras del lenguaje”. (pág. 99)

Y agrega, críticamente, que la OMS extrajo algunas categorías de análisis y las introdujo
en un modelo neocausalista, donde se habla desde una apropiación mecanicista, de
“las causas de las causas”.
Aquí hacemos una breve pero necesaria referencia a las dicotomías en relación al uso
de los conceptos determinación y determinantes. Comenzamos por señalar que los
“Determinantes” Sociales de la Salud son definidos por la OMS desde la creación de la
comisión correspondiente, como “las circunstancias en que las personas nacen crecen,
viven, trabajan y envejecen. Esas circunstancias, son el resultado directo de la
distribución del poder, la riqueza y los servicios a nivel mundial, nacional y local” (OMS;
2019). Digamos que si bien, esta conceptualización aparece como una herramienta
analítica útil para el estudio de los procesos colectivos de salud-enfermedad, también
resulta a-histórica al nada decir acerca de cómo se han construido esas circunstancias
en los intersticios de la relación estructuras-superestructura. Además, pensemos que se
detiene en “las personas”, sin considerar los procesos históricos, sociales y colectivos
que sí pueden cristalizarse en instancias singulares o colectivas. Volviendo a la idea de
determinación, “La DSS, en tanto concepto dinámico, nos permite superar la idea de
una relación subordinada unidireccionalmente de causa-efecto, a la vez que nos exige
alejarnos deliberadamente de las categorías/factores que utiliza la propuesta de los
determinantes sociales” (Biera et al.; 2011; pág.1). Agregamos que “las diferencias entre
la determinación social y los determinantes sociales de la salud no son sólo
conceptuales, son también ético-políticas” (Morales Borrero et al, 2013; pág.797) y esto
es así, en tanto -recordemos de líneas anteriores- el lugar que la transformación de la
realidad ubicada en el protagonismo de la Tesis XI, ocupa para Breilh. Cuestión que
subraya la vinculación entre el conocimiento implicado en la DSS, al atravesar la
realidad para transformarla.
Y es en este sentido que afirmamos que la impronta original de los textos de Jaime
Breilh, radica en su posicionamiento ideológico crítico sin rodeos ni tibiezas y en sus
propuestas de una epidemiología como praxis emancipadora. Desde “aquellos años”
hasta la fecha ha sido incesante su producción teórica sobre el tema hacia la

6
construcción de marcos conceptuales para una nueva ciencia intercultural y crítica de la
hegemonía de los sistemas de salud, en particular. Y, en sentido más amplio, sobre la
crítica de la explotación y despojos propios de la sociedad capitalista que producen y
reproducen formas de salud y enfermedad.
Nos queda aún hablar de los aportes de Asa Cristina Laurell a las elucidaciones sobre
la DSS; las reservamos para el próximo apartado cuando transitemos el vínculo
social/biológico a la luz de la idea de subsunción.

II-La Determinación Social de la Salud en el territorio viviente. Nuestra mirada

sobre su abordaje

Sin embargo, este aparente consenso deja de ser tal una

vez que se explicita su contenido.

Asa Cristina Laurell (1994)

Mientras contemplamos las cosas en reposo y como

carentes de vida, cada una para sí, y una al lado de otra
o tras la otra, no tropezamos, ciertamente, con ninguna
contradicción en ellas.

Federico Engels (2014)

A esta altura, nos interesa entender y transmitir desde este desarrollado telón de fondo
tres cuestiones:

1-La DSS no solo es -simple y complejamente- una perspectiva de análisis,

sino que, a la hora de la cotidianidad, “aterriza” en la vida como
salud/enfermedad/singular/colectiva, pero expresa la compulsa -como
contradicción principal13- entre las dimensiones de los movimientos de tensión
entre estructura económica y superestructura jurídico-ideológica (en términos
gramscianos). Esa compulsa, visible en lo cotidiano, aunque no accesible a
los ojos espontáneamente, hunde sus raíces en lo que llamaría Antonio
Gramsci bloque histórico14 lejos de una reproducción lineal de arriba hacia
abajo que niegue el movimiento dialéctico de la realidad. Y si la observamos
desde los recorridos de la gente cuando accede a las instituciones de salud,
veremos cómo -además, pero como forma de materialización indeterminada

13Para profundizar, consultar Mao Tse Tung (1968; pág. 355).

14
Recordemos que para Antonio Gramsci: “La estructura y la superestructura forman un `bloque histórico´,
o sea que el conjunto complejo, contradictorio y discorde de las superestructuras es el reflejo del conjunto
de las relaciones sociales de producción […]. La realización de un aparato hegemónico, en cuanto crea un
nuevo terreno ideológico, determina una forma de las conciencias y de los métodos de conocimiento, es un
hecho de conciencia, es un hecho filosófico” (Gramsci; 1984; pág. 46).

7
 de lo anunciado en líneas anteriores- entran en tensión: a-las relaciones entre
todos los agentes que intervienen en un juego alienación-control y propiedad
de los medios de producción en salud.15; b-las prácticas de las/os actoras/es
del campo de la salud16 y las estrategias de reproducción social del pueblo
que “espera” ser atendido. c-la subjetividad vuelta imaginarios de todas/os
quienes intervienen.
2-Por lo tanto, como corriente de pensamiento no debe quedar relegada a
acompañar lecturas contextuales generalizables, que no atraviesan la realidad
viviente “de todos los días” de las mujeres y de los hombres de nuestro pueblo.
3- “Aggiornar” su uso en la cotidianidad del abordaje del proceso salud
enfermedad colectivo, tanto en términos investigativos como en prácticas
sociales habitualmente llamadas de intervención, sabemos que no es nada
sencillo. Porque entender y actuar en relación a esta gran idea acerca de la
salud determinada socialmente requiere formación y además requiere
profundizar también en nuestros propios “interiores”, más allá de las
impostaciones discursivas. De cualquier manera, estamos lejos de pensar
simplistamente que las dificultades para trabajar desde esta perspectiva
responden a elecciones de voluntades individuales. Nos debemos una
revisión.
Nuestra intención en recorrer esa cristalización en la cotidianidad -de hecho y en tanto
su estudio- se dispara a partir de cuestiones que martillan en el terreno de la praxis
porque, “Es en la práctica donde el hombre [y la mujer] demuestra la realidad y el
poderío, la terrenalidad de su pensamiento” (Marx, 1845)17. Reconocemos nuestra
práctica, tanto en el plano profesional como académico18, como un proceso de
conocimiento en el que pensamiento y realidad no pueden aislarse.

Sostenemos, entonces, la inescisión entre la dialéctica como movimiento constitutivo de

la realidad y como movimiento presente en la forma de recuperarla desde eso que tanto
en términos de investigación como de su exposición llamamos método19. En todo caso

15En esas relaciones se materializan posiciones económicas de la gente, cristalizada en el

acceso a bienes y servicios en relación al lugar ocupado en la estructura productiva . La posición
económica es entendida aquí en los términos en que lo hace Susana Torrado (1986) como “las formas de
inserción de los agentes en la división social del trabajo y en la división del trabajo social, determinadas por
las relaciones de producción y las fuerzas productivas articuladas en las situaciones concretas”. Cuando
decimos “Lugar ocupado en la estructura productiva”, lo leemos desde la lógica de las condiciones de
explotación económico-simbólicas.
16 Incluidas/os aquellas/os que ocupan lugares decisionales.
17 Se trata de un segmento de la Tesis II sobre Feuerbach En Kohan, N (1998), pág. 257.
18 Que si bien aparecen separados en el espacio institucionalizado -el sistema de salud por un lado y la

universidad por otro- ambos se nutren recíprocamente con sus “insumos” teórico-empíricos.
19 Nos da seguridad Ollman (1973) en relación a nuestra construcción ensayada, cuando -profundizando

en su postura acerca de “lo relacional” en Marx- apunta “La dialéctica de Marx, además de ser una manera

8
se trata del mismo movimiento que comparten la realidad, y, el método que se precie de
tal. Animándonos un poco más, hasta diríamos que marcar esta lógica en ambos
escenarios -realidad y pensamiento y/o realidad y método- parecería constituir una
redundancia20 si, advertimos que quienes nos pensamos como constructoras/es de
caminos de acceso a la realidad, además nos hemos construido en condiciones
concretas y simbólicas de existencia en esa realidad. Hablar de dialéctica21 como
inherente a la realidad -toda ella y en el campo de la salud- y a su lectura, nos conduce
a pensarla como una estructura histórica producida y producente22 permeable a las
ondulaciones político-económico-subjetivas transhistóricas y constituyendo/se entre
condiciones concretas y simbólicas, viejas y nuevas colonizaciones, gentes, ideas,
saberes, poderes en movimientos de tensiones, encuentros y desencuentros entre
opresores/as y oprimidos/as y opresores/as y desobedientes/as. Indudablemente,
estamos pensando también, en una construcción metódica “a la altura de las
circunstancias”. En definitiva, se trata de la circulación desde contradicciones en tanto
que como sostiene Mao Tse Tung (1968) “[…] es precisamente en la particularidad de
la contradicción donde reside la universalidad de la contradicción” (pág. 338).

En función de la preocupación que venimos anunciando en términos del enfoque de la

DSS en el escenario cotidiano, debemos decir que hay cuestiones para “resetear”.
Creemos necesario dedicarnos -tanto aquí como “luego de aquí” y como parte de un
colectivo académico crítico- a trabajar profundamente dos conceptos y un “enfoque
práxico”23. Los conceptos, si bien fueron tomados en el primer apartado, lejos de
repeticiones empalagosas, los reconsideramos pensando en las aperturas que
adeudamos. Esto es para remirarlos en nuestra realidad como parte del sur epistémico
y para considerarlos desde toda nuestra intención re-interpretativa. si no queremos caer
en insoportables dogmatismos. Algo así como des-andar algunos caminos para poder
andar otros con mayor fortaleza. Nos referimos a 1-determinación social en Marx y 2-
subsunción en Marx y subsunción atravesando el nudo social/biológico. Y en relación a

de ver las cosas, es su manera de enfocar el estudio de problemas centrándose en la búsqueda de

relaciones […]” (pág.74) y agrega, que es el método de exposición elegido por el materialista alemán,
también al escoger las palabras y formas organizativas de su mirada (pág. 74).
20 Para profundizar en la relación entre el mundo y el intelecto, ver Ollman (1973), cita al pie 8, pág. 76.
21
No olvidemos todos los tratamientos dados a este concepto/proceso desde la antigüedad griega, pasando
por Hegel, dando un salto cualitativo en Engels y Marx y abriéndose a interpretaciones y a interpretaciones
de interpretaciones de ellos en adelante.
Trabajar este tema merecería un capítulo aparte, de manera que sugerimos buscar cómo se incorpora “la
dialéctica” en el pensamiento Antonio Gramsci, de Theodor Adorno, de Jean Paul Sartre, más
contemporáneamente, Michael Löwy, Fredric Jameson, entre otros.
22 Construcción de Juan Samaja contenida en Samaja, J [inédito]. La Salud y las dimensiones de la

complejidad. Pasos para una ontología transdisciplinaria. Material Bibliográfico de circulación interna. Curso
de Postgrado. UNER. s/f.
23
“La praxis del hombre no es una actividad práctica opuesta a la teoría, sino que es la determinación de
la existencia humana como transformación de la realidad” (Kosik;1965).

9
“un enfoque práxico”, estamos hablando del trabajo representado por las prácticas
investigativas que vienen desarrollándose en nuestros territorios desde el acercamiento
al entramado teórico que tratamos en este artículo.

Vamos a los conceptos enunciados. La idea de determinación en Carlos Marx, parte de

una filosofía que genera infinitos debates y que al decir del cientista social brasilero
Michael Löwy24 (2010) fue muy mal interpretada y utilizada como experiencia trágica por
regímenes burocráticos parasitarios (pág. 15)25. También el pensador peruano, José
Mariátegui (2010), se pronuncia diciendo: “Otra actitud frecuente de los intelectuales
que se entretienen en roer la bibliografía marxista, es la de exagerar interesadamente
el determinismo de Marx y su escuela con el objeto de declararlos, también desde este
punto de vista, un producto de la mentalidad mecanicista del siglo XIX […]” (pág. 261).
La determinación, como aclara Daniel Bensaïd (2003) “[…] no es cuestión de
convención o de diccionario” (pág. 365) al mismo tiempo que asegura que no
encontraremos en Marx “definiciones cómodas y tranquilizadoras” (pág. 363). Si
queremos escuchar al propio Marx, entre las distintas apariciones del término/concepto
determinación en su obra, ubicamos en el clásico prólogo de La contribución a la crítica
de la economía política sus propios decires: “No es la conciencia del hombre la que
determina26 su ser, sino por el contrario es su ser social el que determina su conciencia
(Marx; 1975; pág. 9).
Simplemente pretendemos mostrar que en las dificultades que tenemos quienes nos
posicionamos desde la corriente que nos convoca, a la hora de trabajar en lo
“colectivo/singular” de lo microsocial, podría sospecharse cierta vinculación trans-
histórica entre las problematizaciones interpretadas por los estudiosos de Marx,
alrededor del concepto determinación y nuestras desorientaciones al atravesar la
realidad desde el concepto que toma la corriente de DSS, inspirada en él. No olvidemos
que Breilh en varios pasajes de su obra transmite ideas de este tipo: “El marxismo ofrece
argumentos contundentes nos sólo respecto a la composición de clases sociales de
nuestras sociedades, sino sobre la determinación estructural de los procesos […]”
(2009; s/p)

24 En relación a la “vuelta a Marx”, Löwy (2010) dirá que “[…] solo puede ser útil a condición de que uno se
libere de la ilusión de encontrar en él la respuesta a todos nuestros problemas -o peor aún, la creencia de
que no hay nada para cuestionar o criticar en el corpus complejo y a veces contradictorio de sus escritos-
“(pág. 15).
25 Sostiene Löwy (2010) que, al dejar de ser empleada como ideología del estado en esos
regímenes, “existe una oportunidad histórica para volver a descubrir el mensaje marxiano
originario […]” (pág. 15).

10
Por otro lado, subrayamos que debemos situarnos en el movimiento resaltador de las
contradicciones que plantea el concepto en Marx, sobrevolando el limitado análisis que
restringe las elucubraciones a la forma externa del término o a los problemas en los
encadenamientos intencionalmente conflictuadores de su sentido. Porque, como dice
Ollman (2003) “[…] la relación es el denominador mínimo irreductible de todas las
unidades. Este es el meollo de nuestra dificultad para entender el marxismo, cuyo objeto
de estudio no es simplemente la sociedad, sino concebida en término de relaciones”
(pág. 34).
Si pasamos ahora al concepto de subsunción, vemos que necesita ser profundizado en
relación al tema que nos ocupa. Para Marx (2009), el trabajo se subsume al capital en
sus vertientes formal y real (págs. 54, 59, 79) y entre estas dos entidades en ese orden
de la subsunción, al interior del trabajo va creciendo su condición de explotación.
Breilh (2010), subraya: “Subsunción no es igual a subordinación o sometimiento. Marx
empleó esta categoría para distinguir un condicionamiento estructurado” (pág.101). Aun
así -y mirando qué subsume a qué-, cuando hablamos de subsunción de lo biológico en
lo social, a simple vista, se invertiría una forma de relación hegemónica y pareciera
privilegiarse -en el análisis- la categoría que habitualmente desde la ortodoxia occidental
se encuentra postergada. Se trata de una vinculación que potencia/reformula el sentido
de la subsunción mientras reubica real y analíticamente eso llamado “lo social”. Esta
sospecha se fortalece si entendemos que, para pensar lo social/biológico del proceso
salud enfermedad colectivo, es el carácter relacional lo rescatado por el movimiento
involucrado en la DSS. Este rescate implica un corrimiento de la subordinación que el
término subsunción parece sugerirnos si se lo entiende desde el formato externo sin
respetar la dialéctica que encarna. En definitiva, se trata de recuperar/otorgarle al
concepto subsunción ese sentido en el juego de las relaciones internas/externas
social/biológico.
Introduciéndonos ahora un poco más este anunciado vínculo social/biológico, Asa
Cristina Laurell (1989) llama subsunción de lo biológico en lo social a “la producción
social de las formas biológicas humanas” (pág. 67). En un trabajo de año 1994 Sobre la
concepción social biológico de proceso salud enfermedad, diferencia dos posiciones de
la MSL/SC y en su texto puede inferirse que identifica en la segunda, la línea adoptada
por Jaime Breilh27 como representante. Claramente cercana a la posición del

27 Se refiere a las dos posiciones como inscriptas en la corriente de DSS. Ahora bien, plantea que en el
caso de la primera, ésta entendería que “[…] los procesos sociales originan una constelación específica de
riesgos que desencadena alteraciones patológicas en los procesos biológicos y psíquicos, o sea la
enfermedad” y lee que desde esta posición vuelve a focalizarse el análisis en los factores de riesgo como
explicitadores de los perfiles de morbi-mortalidad (Laurell; 1994; pág. 2) y en relación a la línea encarnada
en Jaime Beilh sostiene que prescinde del concepto de factores de riesgo, que intervendrían niveles de
determinación, puntualmente una “[…] determinación estructurada que tiene una jerarquía mayor que lo

11
ecuatoriano, otorga un concepto que acompaña a la pretensión de continuar “afinando”
todo lo vinculado a las ideas de determinación y subsunción. Y así menciona en el
mismo trabajo el concepto nexo biopsíquico humano que había acuñado entre los años
´87-89. En su trabajo Para el estudio de la salud en su relación con el proceso de
producción del año 1989, se refiere a él como “[…] la expresión concreta en la
corporeidad humana del proceso histórico en un momento determinado. Esta
concepción tiene como piedra angular la identificación de la historicidad de los procesos
biológicos y psíquicos humanos” (pág. 66). Para Laurell (1994) el contenido del concepto
“[…] no contrapone lo biológico a lo social, ni lo individual a lo colectivo, sino que ubica
en el centro de su preocupación la diferencia entre lo social y lo biológico” (pág. 4/5).
Ahora bien, en el estudio del año ´89 Laurell planteaba “[…] este nexo no es pensable
ni estudiable a través del objeto `salud-enfermedad´ establecido por la medicina
dominante y menos aún del objeto `enfermedad´” (pág. 66) y, por otro lado, en el trabajo
mencionado del año 1994 dice que esa noción se construyó con el fin de “[…] evitar la
ambigüedad del concepto Proceso Salud Enfermedad y enfatizar en la historicidad de
este proceso” (pág. 4). Aun así, en un trabajo anterior, titulado La construcción teórico-
metodológica de la investigación sobre la salud de los trabajadores, sostenía lo mismo,
pero aclaraba: “No obstante, el concepto proceso salud-enfermedad colectivo sería
equivalente [en referencia a nexo biopsíquico humano] si se refiere a esta historicidad
de los procesos biopsíquicos humanos” (1993; pág.17) y agrega seguidamente que el
concepto posibilita observar la adquisición de historicidad por parte de los procesos
biológicos y psicológicos. Así desentraña ese nexo que al mismo tiempo devela
interrelaciones interno/externo, singular/colectivo. Aclaramos que realizamos este
zigzagueo teórico epocal de la autora porque también nos familiariza con una porción
de su itinerario constructor de ideas y nos hace trascenderla a ella misma, entendiendo
que las ideas -aún sin contradicciones- no se construyen de una vez y para siempre.
Algo más para aportar a las aclaraciones del enfoque que nos preocupa. Al hablar de
las instancias sociales y biológicas es necesario hacer alusión a la presencia del sobre-
tratado debate que vincula o desvincula, polariza o
imbrica sociedad y naturaleza que de una forma particular está operando en la corriente
de pensamiento que nos ocupa y en la realidad o viceversa. Richard Levins y Richard
Lewontín (2015) sostienen “El problema con la pregunta sobre la naturaleza humana es
que es una pregunta incorrecta” (pág.430). Y subrayan críticamente que en el intento de
entender desde la llamada “naturaleza humana” la diversidad de las vidas individuales
y colectivas en la historia, se crea una uniformidad ideal (pág. 430). Cabe que

biológico y lo psíquico”. Agrega que esta última línea se interroga por los procesos de constitutividades
sociales e históricos (Laurell; 1993; pág. 3). Con transparencia deja ver su no adhesión a la primera posición.

12
consideremos cómo los autores de origen estadounidense recientemente señalados -
Lewontin biólogo genetista y Levins ecólogo matemático y filósofo de la biología-, junto
a los ingleses Steven Rose (neurobiólogo) y Hilary Rose (socióloga), entre otros/as -
pertenecientes a la llamada ya por los ´70, Ciencia para el pueblo-, contemplan las
categorías que estamos tratando. Hacemos esta alusión recuperando que provienen, la
mayoría de ellos, de las mal llamadas ciencias duras28.
Veamos como Steven Rose (2001) aborda el tema:

La biología, más que la mayoría de las ciencias actuales se inmiscuye

directamente con nuestra manera de vivir. […]. La biología pretende pronunciarse
sobre quiénes somos, cómo son las fuerzas que forjan los aspectos más profundos
de nuestra personalidad e incluso cuál es el propósito de nuestra presencia en la
Tierra (págs. 23/ 24).

Y más adelante dirá:

Los seres humanos no somos organismos vacíos, espíritus libres restringidos

solamente por los límites de la imaginación, […]. Tampoco se nos puede reducir
`apenas´ a máquinas replicadoras de ADN. Antes bien, somos producto de la
dialéctica constante entre lo `biológico´ y lo `social´ […]. (págs. 25/26).

Vamos ahora a la praxis investigativa. Vemos cuantiosos trabajos de investigación

publicados, realizados por equipos profesionales y/o académicos consagrados que no
muestran fracturas en términos del atravesamiento de las categorías de la DSS29.
Luego, al hacer un recorrido por las publicaciones en los sitios latinoamericanos más
reconocidos por “la academia” relacionados a la producción de trabajos sobre Salud-
Enfermedad -y caracterizados por el corrimiento de posturas biologicistas-, encontramos

28 Estos autores son también referenciados por Cristina Laurell en su artículo Sobre la concepción social
biológico de proceso salud enfermedad y en otros.
29 1-Rescatamos el aporte de la socióloga Susana Torrado que, junto a un grupo de investigadores, en los

años 1981 y 1982 se dedicó a estudiar el proceso salud-enfermedad en el primer año de vida del niño
llevando a cabo el estudio del mismo en una cohorte en Rosario, Argentina. Se trata de una investigación
paradigmática en la región en la que aparece la idea de la determinación social para relacionar dicho
proceso de salud-enfermedad con la clase social de pertenencia de las familias de aquellas/os niñas/os. 2-
El mexicano Raúl Rojas Soriano es un autor que se auto inscribe en la sociología médica marxista y que se
ha dedicado al estudio de la determinación social de la salud, en relación a la que sostiene “[…]la
enfermedad en los miembros del proletariado es un proceso-determinado socialmente[…]” (Rojas Soriano;
1982;pág. 212). 3-Asa Cristina Laurell- muy transitada en este estudio- desarrolló varias líneas de
investigación vinculadas a trabajo y proceso colectivo de salud enfermedad, algunas de ellas aludidas por
ella en los estudios señalados en el texto. 4-Breilh desde la perspectiva de la epidemiología crítica en los
últimos años ha dirigido proyectos de investigación en el campo de la epidemiología del trabajo, entre otras
en la agroindustria. 5- En Algunas observaciones sobre trabajo y alienación, Floreal Ferrara y Milcíades
Peña en el año 1961 escribían y publicaban (en Acta Neuropsiquiátrica Argentina) el resultado de una
investigación que vinculaba trabajo y alienación lejos de relaciones causales mecanicistas. Cabe acotar
que, si bien por un tema de acuñamientos y de tiempos históricos no podríamos hablar de la inscripción
formal del estudio y de los autores en la DSS, las categorías con las que trabajaron muestran su incursión
al tema desde la perspectiva materialista/histórico/dialéctica atravesando así el escenario de la salud desde
el nudo que les preocupaba.

13
una interesante cantidad de producciones tanto ensayísticas como de investigaciones
que podemos llamar empíricas y que involucran a docentes como nosotras y nosotros.
Sería injusto realizar un análisis concluyente porque situarnos en los trabajos como
objeto de estudio implica una investigación per se30. Aun así, y a los fines de lo que nos
interesa marcar aquí, es decir cómo nos vemos navegando las aguas de la DSS a la
hora de investigar, podemos reconocer que la idea de la salud enfermedad como
proceso social biológico está explícita y/o implícitamente presente en todos los trabajos.
Pero existe una diversidad de lógicas en las que se ven desde trabajos que se acercan
a formas de recuperación de la estructura y superestructura en lo cotidiano hasta
resultados que enmarcan ciertos eclecticismos que no permiten apartarse de la
multifactorialidad. En definitiva, sabemos y vemos que aun enmarcándose/nos en una
mirada crítica, poder trasladarla al ámbito de las producciones escritas y de las prácticas
cotidianas que involucren análisis historizadores en relación a identidades singulares
y/o colectivas31, no siempre resulta, a pesar de los esfuerzos epistémicos, un logro
dialéctico.

Dejemos aquí y volvamos, caóticas, caóticos, precisos, precisas…

III ¿Y ahora? O acerca de cómo seguir determinada e indeterminadamente…

La comunidad decisiva de pertenencia o identidad tiene

que ver con compartir la lucha contra la dominación.
Saber de qué lado se está es más decisivo que saber
quién se es.
Boaventura de Sousa Santos (2019)

A esta altura y re-recorriendo nuestra propia caminata sobre la caminata de las y los
autoras/es consultadas/os, introducimos la idea de la indeterminación32 como
constitutiva de la determinación y como constitutiva de la subsunción social/biológico.
Al ubicarnos en la configuración de los procesos salud enfermedad colectivos, a qué
llamamos nosotras indeterminación. Nos referimos al juego “incalculado” de la dialéctica
entre las dimensiones tensionadas en la DSS territorializada. Pero, además, y sobre

30 En relación con esto, nos encontramos incursionando en la planificación de una investigación sobre los
entramados teórico/empíricos vinculados al proceso colectivo de salud enfermedad, ubicados en los
trabajos del cuerpo académico y profesional del campo de la salud.
31 La realidad también nos exige respuestas o estudios científicos en relación tanto a grupos colectivos y/o

comunitarios, como a cuestiones institucionales, escenarios familiares e historias particulares atravesadas

a veces si, otras no por lo que nombramos como “patología”, enfermedad. Digamos problemas,
padecimientos que encarnan sujetos que se construyeron en condiciones concretas de existencia.
32“En todo proceso de la realidad hay un movimiento de determinación-indeterminación[…]” Breilh 2004;
pág.131)

14
todo en estas tensiones cobra necesaria atención el ritmo de las respuestas del pueblo
en sus peleas entre aceptaciones y resistencias, respuestas menos previsibles que las
estrategias del poder estructural o que las prácticas que los centros de salud y la
academia instituyen. Sabemos qué podemos esperar de las políticas sociales en el
marco del capitalismo si las entendemos con Estela Grassi (2007) como expresión de
las formas en que “[…] los estados capitalistas resolvieron la tensión que es
consustancial a estas sociedades […]” (pág.31), pero poco sabemos de lo que puede
emerger de las soportabilidades o de las potencias de las mujeres y de los hombres de
los pueblos agotados de padecer. Entonces poco sabemos y mucho esperamos de la
puja entre las subjetividades y materialidades involucradas.

Sólo entenderemos la determinación aludida si contemplamos sus indeterminaciones.

Esto es, no sólo para comprender la DSS sino para proyectar que las indeterminaciones
en su interior son las únicas capaces de brindarnos el aire que necesitamos para pensar
que las prácticas emancipatorias, liberadoras, contrahegemónicas o como queramos
llamarles, son posibles.

Ahora bien, nos interesa detenernos en las posibilidades/imposibilidades para

“absorber” conceptual y metódicamente la imbricación de planos de la misma realidad
continente de: a-eso que habitualmente llamamos micro y macro -social-, b- lo particular
y lo general, c-lo individual y lo colectivo, d-lo social y lo biológico, e-lo material y lo
simbólico. Entonces hablemos de la ciencia en este escenario. La ciencia
oficial33necesita contar con los moldes justos para recuperar estas piezas. Una mala
noticia, no hay ni habrá recipientes preparados si lo que se pretende es protocolizar la
recolección para protocolizar la intervención. Desde la lógica cartesiana,
reduccionistamente, y como sostiene Eduardo Sartelli (2015) -refiriéndose a la crítica al
determinismo genético desde Lewontin y Levins-, dirá, “[…] se analiza un objeto, es
decir se lo parte en pedazos, se examina la función de esas piezas y luego se agrega
el funcionamiento para entender la totalidad” (pág. 17) y continúa:

[…] la sociedad es considerada una simple sumatoria de individuos, los

individuos una sumatoria de células, las células finalmente, el continente del ADN.
Conclusión: lo que cada individuo es en la sociedad, pobre, rico, dirigente, dirigido,
etc., etc., está genéticamente determinado. Entonces una ciencia ontológica
conservadora da como resultado una política conservadora. La ciencia “cartesiana”
es una ciencia conservadora y produce una política a su medida. (Sartelli; 2015;
pág.17)

33 “[…] entendida en el marco de imbricaciones epistemológicas positivistas y neopositivistas, empiristas

lógicas y racionalistas críticas, al servicio del robustecimiento del capitalismo, el patriarcado y el
colonialismo […]” Ftulis, N (2019; pág. 1)). http://diferencias.com.ar/congreso/ICLTS2015/wp/

15
Pensemos que nos han malacostumbrado intencionalmente a creer que hay una única
manera de hacer ciencia, entonces y como de hecho en este plano también juegan
corrientes de pensamiento:

[…] digamos que la ciencia debe ser pensada portadora de una esperanza aún
mayor, es decir la de entender que no es responsable de resolver [siguiendo a
Mariátegui] “la necesidad de infinito que hay en el hombre [y en la mujer]”, sino que
debe caminar por los intersticios de ese infinito, sin tener que absorberlos
irrespetuosamente, sino considerarlos para revisar la esencia de su función política
en el pueblo. Allí la ciencia se vuelve intersubjetiva, construcción colectiva y
“fracturadora” de asimetrías de saberes. Podría decirse, avanzando un poco más,
que la ciencia es una forma más de construir relatos en la que también están
presentes las creencias del/la científico/a ubicadas en las tensiones político-
institucionales, inter-subjetivando (directa o indirectamente) con las creencias de
aquellos y aquellas a quienes Gramsci llamaría simples. (Ftulis; 2016; s/p)

La razón, como reza una obra de Juan Samaja (2000), tiene un lado oscuro, como “caos
fecundo y renovador”. Un lado oscuro que como él dice obliga a explicar por qué “luchas,
agonías, pasiones, desórdenes” presentes a lo largo de su historia constructiva quedan
ocultas (pág.11). Ese lado oscuro también es la razón. Y en esas oscuridades, si no nos
revisamos como colectivo académico podemos arrasar los saberes de quienes viven en
la subalternidad.

Tratando de cerrar -o de abrir- estas páginas, diremos que, en este movimiento

elucubrador, sería contradictorio enunciar un mensaje final. Diremos que las y los
docentes venimos “amasando” como en una danza de acercamientos y alejamientos, el
juego entre método y realidad, realidad siempre dialéctica. El enfoque tan nombrado -y
al mismo tiempo tan temido- como es el de la DSS permanece obstinadamente
respetado. Y cómo no vamos a sentirnos a veces expectantes frente a su transmisión,
si hasta a Marx -siguiendo Ollman (pág.88)-, siempre le parecía que era incapaz de decir
exactamente lo que quería decir -de allí que hiciera tantas reformulaciones en el tiempo
a sus mismas obras-. ¿Qué significa esto? ¿torpeza?, ¿imprecisión? No, significa que
la realidad se nos escapa, se metamorfosea porque sus dimensiones tironean
enmarcadas en las tensiones entre dominantes y dominadas/os. Y si la manía de la
ciencia ortodoxa pretende capturarla entre almidones rígidos y tranquilizadores, el
pensamiento dialéctico debe, cuando se trate de leerla, solo acompañar su movimiento
para entenderla, pero, cuando se trate de ocuparse del derribamiento de la explotación
responsable de padeceres, le toca interceptarla.

Quizá llegó el momento de pensar/sentir, sentir/pensar compartido entre estudiantes,

estudiantas, docentes, hombres y mujeres por fuera de la academia. Allí todos, todas,
en la vida. Y en este costado que apunta a ir descolonizándonos, la frescura sólidamente

16
curiosa que suele portar nuestro estudiantado -ante la presencia de las no certezas y de
las contradicciones entre quienes acompañamos-, arroja luz por estos senderos. Este
nudo relacional entre estudiantado y equipo docente que puede ser confusional cuando
no se lo coloca en el lugar de clave de búsqueda, también puede ser una llave en tanto
contiene la potencia de los acuerdos para transgredir los dogmatismos hegemónicos.
Dejarnos llevar por el movimiento de la realidad, ser permeables a que los conceptos
nos atraviesen como herramientas de trabajo, vivir la completud como la entiende
Boaventura de Sousa Santos (2010) punto de partida, no de llegada (pág.84), -para
poder dimensionar la incompletud-, podrían ser mojones marcando “una otra” entrada a
la vida, a la salud de nuestro pueblo, entrada testaruda a la Determinación
Indeterminada de la Salud.

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