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    SSO-REG-002 Declaracion Preocupacional

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    Franco Akademiko
    Este documento es una declaración preocupacional que recopila información personal y médica de un postulante a un trabajo. Contiene secciones sobre enfermedades previas, exámenes físicos y de altura, hábitos como fumar o beber, experiencia laboral previa, y observaciones sobre prevención de riesgos. El postulante firma al final para autorizar la divulgación de los resultados con fines laborales.

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    Este documento es una declaración preocupacional que recopila información personal y médica de un postulante a un trabajo. Contiene secciones sobre enfermedades previas, exámenes físicos y de altura, hábitos como fumar o beber, experiencia laboral previa, y observaciones sobre prevención de riesgos. El postulante firma al final para autorizar la divulgación de los resultados con fines laborales.

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    Este documento es una declaración preocupacional que recopila información personal y médica de un postulante a un trabajo. Contiene secciones sobre enfermedades previas, exámenes físicos y de altura, hábitos como fumar o beber, experiencia laboral previa, y observaciones sobre prevención de riesgos. El postulante firma al final para autorizar la divulgación de los resultados con fines laborales.

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    Codigo: SSO-REG-002

    Nº Version: 00
    DECLARACION PREOCUPACIONAL Fecha: Marzo 2021

    Paginas: 1 de 1

    PROYECTO :
    FECHA :
    NOMBRE :
    CÉDULA DE IDENTIDAD :
    FECHA DE NACIMIENTO :
    EDAD :
    ESTADO CIVIL :
    DIRECCIÓN :
    TELÉFONO FIJO O CELULAR :
    PROFESIÓN U OFICIO :
    CARGO :
    GRUPO SANGUÍNEO :

    1.- CUESTIONARIO DE ENFERMEDADES


    SI NO PREGUNTAS RESPUESTAS
    ¿ HA SUFRIDO ALGÚN ACCIDENTE DEL TRABAJO ?
    ¿ HA SIDO OPERADO ?
    ¿ TIENE ALGÚN PROBLEMA CARDÍACO, PULMONAR O RENAL ?
    ¿ HA SUFRIDO LESIÓN DE ESPALDA, HUESOS O MÚSCULOS ?
    ¿ SUFRE DE VÉRTIGOS, MAREOS O NÁUSEAS EN ALTURA ?
    ¿ TIENE ALGÚN PROBLEMA ALÉRGICO ?
    ¿ TIENE VISIÓN NORMAL ?
    ¿ USA LENTES ÓPTICOS ?
    ¿ TIENE OÍDOS NORMAL ?
    ¿ TIENE ALGÚN PROBLEMA NERVIOSO O DE EPILEPSIA ?
    ¿ PADECE DE DIABETES ?
    ¿ SUFRE DE HIPERTENSIÓN ARTERIAL ?

    2.- EXAMEN ALTURA (MARQUE CON UNA X)

    FISICA : APTO : SI: NO: ________


    GEOGRAFICA : APTO: SI: NO: ________

    3.- HÁBITOS
    SI NO
    ¿ FUMA Y QUÉ TAN A MENUDO LO HACE ?
    ¿ BEBE Y QUÉ TAN A MENUDO LO HACE ?
    ¿ QUÉ MEDICAMENTO TOMA E INDIQUE CUÁL TOMA ?
    ¿ CONSUME O HA CONSUMIDO DROGAS ? (INDIQUE QUE TIPO)
    ¿ PRACTICA ALGÚN DEPORTE LOS FINES DE SEMANA ?
    INDICAR DEPORTE QUE PRACTICA.

    4.- EXPERIENCIA LABORAL


    INDICAR OCUPACIÓN, LUGAR, OBRA Y FECHA DE ÚLTIMO TRABAJO

    OBSERVACIONES DE PREVENCION DE RIESGOS

    Doy fe que todas las respuestas contestadas son verdaderas y en cumplimiento a lo dispuesto en la
    Ley 19.628, autorizo a mi empleador y a la Mutual de Seguridad para divulgar los resultados de esta
    Declaración, de los exámenes médicos y de laboratorio realizados, si éstos fueran requeridos.
    Consentimiento Informado
    V° B° Prevencionista Obra FIRMA DEL POSTULANTE

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