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    Declaracion Preocupacional

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    DECLARACION PREOCUPACIONAL

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    SISTEMA DE GESTIÓN DE SEGURIDAD Y SALUD

    OCUPACIONAL FECHA:

    DECLARACIÓN PREOCUPACIONAL

    PROYECTO : SCL 03
    FECHA :
    NOMBRE :
    CÉDULA DE IDENTIDAD :
    FECHA DE NACIMIENTO :
    EDAD :
    ESTADO CIVIL :
    DIRECCIÓN :
    TELÉFONO FIJO O CELULAR :
    PROFESIÓN U OFICIO :
    CARGO : ______________________________________________________________________________

    1.- C U E S T I O N A R I O DE ENFERMEDADES
    SI NO PREGUNTAS RESPUESTAS
    ¿HA SIDO OPERADO ?
    ¿TIENE ALGÚN PROBLEMA CARDÍACO, PULMONAR O RENAL ?
    ¿SUFRE DE VÉRTIGOS, MAREOS O NÁUSEAS EN ALTURA ?
    ¿TIENE ALGÚN PROBLEMA ALÉRGICO ?
    ¿TIENE VISIÓN NORMAL ?
    ¿USA LENTES ÓPTICOS ?_
    ¿TIENE AUDICIÓN NORMAL ?
    ¿ TIENE ALGÚN PROBLEMA NERVIOSO O DE EPILEPSIA ?
    ¿ PADECE DE DIABETES ?
    ¿ SUFRE DE HIPERTENSIÓN ARTERIAL ?
    ¿ A SUFRIDO ALGUN ACCIDENTE LABORAL ?
    ¿ ENFERMEDAD PROFESIONAL ? ¿CUÁLES?

    2.- DATOS PERSONALES


    PESO : TALLA :

    ESTATURA : N° CALZADO :

    3.- HÁBITOS
    SI NO ¿ FUMA Y QUÉ TAN A MENUDO LO HACE ?

    ¿¿FUMA
    BEBE Y
    Y QUÉ
    QUÉ TAN
    TANAAMENUDO
    MENUDOLO
    LOHACE
    HACE??

    ¿¿BEBE
    QUÉ MEDICAMENTO TOMA E LO
    Y QUÉ TAN A MENUDO INDIQUE
    HACE CUÁL
    ? TOMA ?

    ¿¿QUÉ
    CONSUME O HA CONSUMIDO
    MEDICAMENTO DROGASCUÁL
    TOMA E INDIQUE ? (INDIQUE
    TOMA QUE
    ?
    TIPO)
    ¿ CONSUME O HA CONSUMIDO DROGAS ? (INDIQUE QUE TIPO)
    ¿ PRACTICA ALGÚN DEPORTE LOS FINES DE SEMANA ?
    ¿ PRACTICA ALGÚN DEPORTE LOS FINES DE SEMANA ?
    INDICAR DEPORTE QUE PRACTICA.
    INDICAR DEPORTE QUE PRACTICA.
    4.- EXPERIENCIA LABORAL
    INDICAR OCUPACIÓN, LUGAR, OBRA Y FECHA DE ÚLTIMO TRABAJO

    ¿ CUÁNTO TIEMPO DE EXPERIENCIA EN CONSTRUCCION? EN


    CASO DE EMERGENCIA A QUIEN CONTACTAR

    Doy fe que todas las respuestas contestadas son verdaderas y en cumplimiento a lo dispuesto en la Ley
    19.628, autorizo a mi empleador y a la Mutual de Seguridad para divulgar los resultados de esta
    Declaración, de los exámenes médicos y de laboratorio realizados, si éstos fueran requeridos.
    Consentimiento Informado

    V° B° PREVENCION DE RIESGOS FIRMA DEL POSTULANTE

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