Manual SVI

Soporte
Vital
Inmediato
Copia personal de Juan Carlos Ruíz Rodríguez (ID: 541744)

EDICIÓ N SEGÚN L AS
R ECOM ENDACIO NES 2015 DEL ERC
Soporte
Vital
Inmediato
EDICIÓN SEGÚN L AS
R ECOMENDACIO NES 2015 DEL ERC
Ed i c i ó n 2
Soporte Vital Inmediato
Immediate Life Support Spanish translation
Director Editorial Colaboradores

Joachim Schlieber (Presidente) Marius Caruana
Hans-Martin Grusnik

Co-editores Helge Junge
Manar El Kohly (Vicepresidente) George Karlis
Claudia Augustijn Bahar Kuvaki
Jasmeet Soar Xavier Losfeld
Hrafnhildur Jilja Jónsdóttir Ganaja Manishin Samarajiwa
Carsten Lott Viktoria Muster
Lucas Pflanzl
Dominic Schier
Alfonso Vidal
Theodoros Xantos
Agradecimientos
Ilustraciones de Jean-Marie Brisart, Het Geel Punt bvba, Melkouwen 42a, 2590 Berlaar, Bélgica
(hgp@hetgeelpunt.be) y Mooshka&Kritis, Bélgica (info@mooshka.be).
Cubierta y diseño por StudioGrid, Bélgica (info@studiogrid.be).
Nuestro agradecimiento a Oliver Meyer por la edición digital de las tiras de ritmo ECG,
a Annelies Pické (ERC) por la coordinación administrativa del proyecto.
Thomas Dorscht por la filmación de los vídeos y la selección de las imágenes.
Publicado por el European Resuscitation Council vzw, Emile Vanderveldelaan 35,

2845 Niel, Bélgica.
ISBN 9789492543066
Depot nr D/2016/11.393/020
© European Resuscitation Council 2015. Todos los derechos reservados. Ninguna parte de esta publicación puede ser reproducida,
almacenada en un sistema de recuperación o transmitida en cualquier forma o por cualquier medio, ya sea electrónico, mecánico, fotocopia,
grabación o cualquier otro, sin el consentimiento escrito previo del ERC. El contenido de este manual está basado en las Recomendaciones
2015 del ERC, el contenido del manual previo, la evidencia científica disponible, las guías disponibles y el consenso de los expertos.
DESCARGO DE RESPONSABILIDAD/AVISO LEGAL: El conocimiento y la práctica del soporte vital en general, y de la resucitación
cardiopulmonar en particular, es un campo en constante evolución dentro de la medicina y la ciencia de la vida. La información que incluye
este manual tiene únicamente un propósito educativo e informativo. De ninguna forma debe considerarse que este manual ofrece una
información actualizada y adecuada de carácter científico, médico o de otro tipo. La información contenida en este manual no debe ser
utilizada como un sustituto del consejo de un profesional sanitario adecuadamente formado y cualificado.
Los autores, el editor y/o la editorial de este manual instan a los usuarios del mismo a consultar a un profesional sanitario cualificado sobre
el diagnóstico, el tratamiento y las dudas que les planteen sus problemas médicos personales. Los autores, el editor y/o la editorial de este
manual no pueden garantizar que los tratamientos, métodos, productos, instrucciones, ideas o cualquier otro contenido del mismo sean
adecuados, idóneos o efectivos. Los autores, el editor y/o la editorial de este manual no serán responsables en modo alguno por cualquier
daño, lesión y/o perjuicio causado a cualquier persona o propiedad y que esté directa o indirectamente relacionado en modo alguno con el
uso de este manual y/o los tratamientos, métodos, productos, instrucciones, ideas o cualquier otro contenido del mismo.
2
Soporte Vital Inmediato
Traducción española
Editores
Dr. Juan José García García
Dr. Cesar Luis Roza Alonso
Dr. Alfonso Vidal Marcos

Colaboradores
Dª Virginia Vara Mañanas
Dª Irene Jiménez Pinto
Agradecimientos
El Consejo Español de Resucitación Cardiopulmonar, en nombre de todas las entidades que forman parte del
mismo, (http://www.cercp.org/el-cercp/miembros) quiere expresar su reconocimiento a la labor de todas aquellas
personas que contribuyen a hacer posible que miles de vidas sean salvadas cada año en nuestro país, gracias a la
difusión, el conocimiento y la aplicación de las técnicas de Soporte Vital en todos los niveles (Básico, Inmediato,
Avanzado, Politrauma) y en todos los entornos (extrahospitalarios, preclínicos u hospitalarios)
This publication is a translation of the original manual Immediate Life Support (ISBN 9789079157877). The translation is
made by and under supervision of the Consejo Español de Resucitación Cardiopulmonar (C/ Fuencarral nº 18, 1º B – 28004
Madrid, España), solely responsible for its contents. If any questions arise related to the accuracy of the information con-
tained in the translation, please refer to the English version of the manual which is the official version of the document. Any
discrepancies or differences created in the translation are not binding to the European Rescuscitation Council and have no
legal effect for compliance or enforcement purposes.
Esta publicación es una traducción del manual original “Inmediate Life Support ” (ISBN 9789079157877). La traducción ha
sido realizada por y bajo la supervisión del Consejo Español de Resucitación Cardiopulmonar (C/ Fuencarral nº 18, 1º B –
28004 Madrid, España), único responsable de su contenido. Si se plantea alguna duda sobre la exactitud de la información
contenida en la traducción, consulte por favor la versión inglesa del manual, que es la versión original del documento.
Cualquier discrepancia o diferencia que se haya creado en el proceso de traducción no es legalmente vinculante para el
Consejo Europeo de Resucitación (ERC) y no tiene ningún efecto legal en lo que se refiere a su cumplimiento o aplicación. .
3
Glosario
Throughout this publication the masculine pronouns he, him and his are used generically
AESP Actividad eléctrica sin pulso PCR Parada cardiorrespiratoria
DAI Desfibrilador automático implantable RCE Recuperación de la

circulación espontánea

DEA
Desfibrilador externo automatizado
RCP Reanimación cardiopulmonar
DSG Dispositivo supraglótico
SCA Síndrome coronario agudo
EAP Escala de alerta precoz SEM Servicio de Emergencias
ECG Electrocardiograma Médicas
EEM Equipo de emergencias médicas SVA Soporte vital avanzado
EPOC Enfermedad pulmonar SVB Soporte vital básico

obstructiva crónica SVI Soporte vital inmediato
ERC European Resuscitation Council TL Tubo laríngeo
FV Fibrilación ventricular TV Taquicardia ventricular
IAM Infarto agudo de miocardio TVSP Taquicardia ventricular
IV Intravenoso/a sin pulso
IO Intraóseo/a UCI Unidad de cuidados

intensivos
LLAMA Una herramienta de comunicación:
LLamo por…, Antecedentes,
Monitorización, Actuación
MCT Manejo con control de la temperatura
ML Mascarilla laríngea
PAVO Una herramienta de comunicación:
Planteamiento, Antecedentes,
Valoración y Orientación
4
Contenidos
0. Introducción 7
1. Habilidades no técnicas y calidad de la resucitación 9

2.
Reconocimiento del paciente que se deteriora y
prevención de la parada cardiorrespiratoria 21
3. Resucitación en el entorno hospitalario 43
4. Algoritmo de Soporte Vital Avanzado 57
5. Manejo de la vía aérea y ventilación 71
6.
Ritmos de parada cardiaca: monitorización
y reconocimiento 93
7. Desfibrilación 103
8. Cuidados postresucitación 121
APÉNDICES
Apéndice 1 Pulsioximetría y oxigenoterapia 133
Apéndice 2 Fármacos utilizados en el tratamiento de la
parada cardiaca 137
Apéndice 3 Direcciones de internet útiles 141
5
6
Capítulo 0.
Introducción
El curso de Soporte Vital Inmediato (SVI) aporta a los profesionales sanitarios los
conocimientos esenciales y las habilidades necesarias para tratar a los pacientes adultos
en parada cardiorrespiratoria (PCR) durante el breve periodo de tiempo previo a la llegada
de un equipo de resucitación o de un equipo con más experiencia. También prepara a los
profesionales sanitarios para formar parte de un equipo de resucitación.
Muchas de las PCR son prevenibles. El curso de SVI enseña a reconocer y tratar al paciente
que se deteriora utilizando la aproximación ABCDE (Vía Aérea, Respiración, Circulación,
Discapacidad y Exposición). Los conocimientos y habilidades en SVI permitirán a los
primeros intervinientes identificar a los pacientes en riesgo de deterioro y de parada
cardiaca e iniciar su tratamiento. Si la PCR se instaura, las habilidades desarrolladas durante
este curso son las que más probabilidades tienen de conseguir resucitar al paciente.
Este manual versa fundamentalmente sobre la resucitación de pacientes en el ámbito

hospitalario. No obstante, los mismo principios se aplican a la resucitación de pacientes
en cualquier entorno sanitario (p. ej. centro de salud).
Las intervenciones que contribuyen a la supervivencia tras una parada cardiaca pueden
ser vistas como una cadena, llamada Cadena de Supervivencia.
La cadena es tan fuerte como su eslabón más débil; por ello, los cuatro eslabones de la
Cadena de Supervivencia deben ser fuertes. Estos eslabones son:
• Reconocimiento precoz y llamada pidiendo ayuda, para prevenir la parada
cardiaca.
• Resucitación cardiopulmonar (RCP) precoz, para ganar tiempo.
• Desfibrilación precoz, para reiniciar el corazón.
• Cuidados postresucitación, para restaurar la calidad de vida
El curso de SVI te enseñará los conocimientos y las habilidades relevantes de cada eslabón
de la Cadena de Supervivencia.
El curso de SVI enseña cómo empezar la resucitación cardiopulmonar en el entorno

sanitario. Esto incluye la importancia de la realización de compresiones torácicas de alta
calidad, de realizar ventilaciones con una mínima interrupción de aquellas y de desfibrilar
precozmente de forma segura.
7
Capítulo 0
Introducción
Actualmente se pone gran énfasis en las habilidades no técnicas y en los factores

humanos, durante la resucitación. Estas son las variables que afectan a la actuación
personal: la conciencia de la situación, la toma de decisiones, el trabajo en equipo y el
desempeño de tareas.
Figura 0.1
Cadena de Supervivencia
to precoz y ped ost-resuci

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Cu
n
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RCP precoz ión preco

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iciar el co
8
Capítulo 1.
Habilidades no técnicas y calidad
de la resucitación
OBJETIVOS DE APRENDIZAJE
Comprender:
• E l papel que juegan los factores humanos en la resucitación
• C
ómo utilizar herramientas de comunicación estructurada como LLAMA y
PAVO
• L a utilidad de la notificación y la auditoría de los incidentes y eventos
adversos de seguridad para mejorar el cuidado de los pacientes
1. Introducción
Las habilidades como la desfibrilación, la administración de compresiones torácicas
efectivas, la capacidad para ventilar adecuadamente o el reconocimiento del ritmo
cardiaco subyacente en la parada cardiaca, que son elementos importantes para una
resucitación exitosa, suelen recibir el nombre de habilidades técnicas. Aunque apenas hay
discrepancia a la hora de considerar que estas habilidades son necesarias para una buena
resucitación, en los últimos tiempos se ha comenzado a incidir también en otra categoría
de habilidades y factores. Se llama habilidades no técnicas a las habilidades cognitivas
e interpersonales que sustentan un trabajo en equipo eficaz; se estima que pueden
atribuirse a algún fallo en estas habilidades el 70-80 % de los errores que se producen
durante la asistencia sanitaria1,2. Las habilidades no técnicas incluyen las capacidades
interpersonales de comunicación, liderazgo y pertenencia al equipo, y las habilidades
cognitivas de toma de decisiones, conciencia situacional y desempeño de tareas3. Las
habilidades no técnicas son una parte del conjunto de los factores humanos 1, 5.
A pesar de que la incorporación de estos conceptos – factores humanos y habilidades

no técnicas – y el entrenamiento sistemático en los mismos ya han demostrado su gran
utilidad, pues han contribuido a una reducción importante del número de accidentes de
aviación, en el ámbito sanitario su importancia solo se ha reconocido muy recientemente.
Los pioneros en este campo, sin duda, han sido los anestesiólogos, que han desarrollado
una formación específica en este campo, pero los cirujanos y otros especialistas también
han empezado a interesarse por estas habilidades.
9
Capítulo 1
Habilidades no técnicas y calidad de la resucitación
Para asegurar el uso aceptable de estas habilidades no técnicas se han desarrollado varios
sistemas, como el Team Dimensions Rating Form o el Oxford Non-Technical Skills Measure.
Los principios utilizados en el curso de SVI para lograr un buen nivel en habilidades no
técnicas están basados en el Team Emergency Assessment Measure9.
La propuesta de taxonomía para las habilidades no técnicas adoptada por el ERC se
recoge en la tabla 1.
Un equipo, en un contexto sanitario, es un grupo de profesionales sanitarios con

diferentes habilidades y distintos niveles de experiencia que trabajan conjuntamente para
alcanzar un objetivo común. El líder es una parte fundamental del equipo, pero todos los

miembros del mismo, contribuyendo cada uno con su rol y sus habilidades específicas, son
importantes en el rendimiento del equipo. Por consiguiente, tanto el líder como los otros
miembros del equipo contribuyen a la integridad y plenitud del mismo. Esta requiere que
los diferentes profesionales sanitarios sean conscientes de los diferentes conscientes de
los diferentes roles y competencias que hay en el equipo y sean capaces de entender su
propio rol, derivado de su nivel de habilidades, y el del resto de los miembros del equipo
que están presentes durante la actuación sanitaria.
Los profesionales sanitarios entrenados en SVI son capaces de manejar al paciente

hasta la llegada del equipo médico de emergencias. Además de ser capaces de realizar
competentemente sus habilidades técnicas, el proveedor de SVI debería también ser
capaz de facilitar la comunicación interprofesional y la estructuración del equipo hasta la
llegada de ayuda médica experta. Ser capaz de construir una estructura de equipo en los
primeros momentos de una emergencia médica requiere que los profesionales sanitarios
formados en SVI tengan en cuenta los principios básicos concernientes a las habilidades
no técnicas, que incluyen el liderazgo, el trabajo en equipo y la gestión de tareas.
10
2. Liderazgo
Un líder eficaz es la persona que tiene una visión global de la situación a la que se
enfrenta y es capaz, por ello, de asignar roles a los miembros del equipo de acuerdo
con la respuesta que pretende dar a la misma. La literatura médica coincide en afirmar
que el liderazgo no es una cualidad innata, sino una habilidad que puede conseguirse
con entrenamiento continuado. Las habilidades de liderazgo son complejas y adoptan
diferentes formas, que van desde el liderazgo direccional, que es aquel en el que el líder 1
indica a los miembros del equipo qué espera exactamente de cada uno y cómo realizar
las tareas que les encomienda, hasta el solidario o de apoyo, en el que el líder, tras guiarles
hasta asegurarse de que las realizan de forma óptima, delega tareas en los miembros
de su equipo, que se responsabilizan por completo de ellas. No existe, sin embargo, un
estilo ideal de liderazgo, ya que depende del contexto y de la situación. En los equipos de
resucitación el líder del equipo debe:
1. Hacer saber al equipo qué espera exactamente de ellos. Esto le obliga a tener
un nivel alto de conciencia situacional y la habilidad de asignar tareas de
acuerdo con la experiencia de los miembros del equipo. Debe basar su proceso
de toma de decisiones en la medicina basada en la evidencia, y ha de verbalizar
claramente sus decisiones. Un buen líder siempre se dirige a los miembros del
equipo por su nombre y puede actuar como modelo para la evolución del
equipo.
2. Mantener en todo momento la visión de conjunto de la situación, es decir, ser
capaz de llevar a la práctica el plan que ha decidido. En el contexto de una
reanimación cardiopulmonar el líder del equipo debe ser siempre capaz de
escuchar la información que los miembros del equipo le suministran, y debe
monitorizar estrechamente cómo realizan sus tareas, asesorándoles si es
necesario pero sin desarrollarlas él mismo. Es también responsabilidad del
líder que todos los procedimientos se realicen de forma segura, tanto para
el paciente como para los profesionales sanitarios que forman el equipo.
El líder del equipo, por último, debe tener habilidades de comunicación
interprofesional y ser capaz de empatizar con los miembros del equipo.
11
Capítulo 1
Tabla 1.1.
Taxonomía propuesta de habilidades no técnicas (modificada a partir de la que aparece en la ref. 9).
LIDERAZGO No observado Observado

(√) (√)
El líder del equipo hizo saber al equipo lo que esperaba de

ellos mediante órdenes e indicaciones.
Ejemplos: llama por su nombre a los miembros del equipo,
asigna tareas, toma decisiones claras...

El líder del equipo mantuvo una visión de conjunto.
Ejemplos: monitoriza la realización de las técnicas, pero
no las realiza él mismo en ningún momento, comprueba la
seguridad de las actuaciones, planifica con antelación...
TRABAJO EN EQUIPO
El equipo se comunicó de manera eficaz, usando tanto la
comunicación verbal como la no verbal.
Ejemplos: se transmite la información relevante, se
exponen las preocupaciones, se llama a los demás por sus
nombres, se utiliza un lenguaje corporal apropiado...
El equipo trabajó coordinadamente para completar las

tareas en el momento adecuado/oportuno.
Ejemplos: se coordina la RCP con la desfibrilación, se
realizan las compresiones torácicas sin interrupciones, se
ayudan unos a otros...
El equipo actuó con calma y control.
Ejemplos: se desempeñan los roles asignados, se aceptan
las críticas...
El equipo se adaptó a los cambios en la situación del
paciente.
Ejemplos: se adapta a los cambios de ritmo cardiaco, al
deterioro del paciente, al cambio de roles...
El equipo monitorizó y revaluó la situación.
Ejemplos: al aparecer un cambio de ritmo o producirse
la recuperación de la circulación espontánea (RCE), en el
momento de decidir la suspensión de las maniobras de
resucitación...
El equipo se anticipó a las posibles acciones futuras.
Ejemplos: desfibrilación, manejo de la vía aérea,
administración de fármacos...
12
GESTIÓN DE TAREAS No observado Observado
(√) (√)
El equipo prioriza las tareas a realizar.

Ejemplos: compresiones torácicas continuas,
desfibrilación, manejo de la vía aérea, administración de
fármacos...
1
El equipo siguió las recomendaciones más recientes para el
manejo del paciente.
COMENTARIOS
Ejemplos: ¿En qué aspectos realizó el equipo un buen
trabajo? ¿En cuáles necesita mejorar?
3. Trabajo en equipo
El trabajo en equipo es una de las habilidades no técnicas más importantes que puede
contribuir al manejo del paciente en parada cardiaca. La cualificación y la experiencia
clínica son importantes para el resultado de la resucitación, pero no son por sí mismas
una garantía de exito10. El trabajo en equipo debe aprenderse y practicarse en distintos
entornos para mejorar el desempeño del equipo de resucitación11,12. Los elementos clave
para una actuación eficaz del equipo son:
1. Establecer una comunicación, verbal y no verbal, efectiva. El equipo tiene
que compartir los hallazgos clínicos según van apareciendo y debe ser capaz
de entender cuál es el plan del líder, desarrollando las tareas asignadas y
utilizando siempre un sistema de comunicación en lazo cerrado. Los miembros
del equipo deben ser capaces de compartir sus preocupaciones, pero al
tiempo deben siempre filtrar la información que proporcionan. En el manejo
de la parada cardiaca están sucediendo varias cosas de manera simultánea y
es necesario practicar la comunicación de información en este escenario para
que esta sea efectiva. El curso de SVI ofrece a los equipos esta oportunidad de
practicar la comunicación efectiva.
2. Trabajar conjuntamente para completar las tareas en el momento adecuado. El
tiempo es importante en la RCP, y la coordinación del equipo es vital para que
la desfibrilación se administre de forma segura y para que se realicen de forma
continua, durante todo el intento de resucitación, compresiones torácicas de
alta calidad
3. Adaptarse a los cambios en la situación. El manejo de la parada cardiaca es
un proceso dinámico. Los pacientes en parada cardiaca son, por definición,
extremadamente inestables, incluso si se consigue alcanzar el RCE. Durante
la RCP el equipo debe sentirse cómodo al cambiar de rol (p. ej. cambio de la
persona en la vía aérea con la persona que hace las compresiones torácicas) y
ser capaz de adaptarse a los cambios de ritmo si estos se producen.
13
Capítulo 1
4. Reevaluar la situación. En RCP esto significa no solo una reevaluación continua

del paciente, sino también lograr un consenso sobre cuándo deben finalizarse
las maniobras de resucitación. Las recomendaciones del ERC aportan
orientaciones claras sobre cuándo debe finalizarse la resucitación.
5. Anticiparse a posibles acciones futuras. En el contexto de la RCP esto implica
la preparación para el manejo de la vía aérea o la administración de fármacos,
así como la preparación y selección de energía para la desfibrilación. Por lo
tanto, es preciso que los miembros del equipo, para poder anticiparse a las
futuras acciones, tengan conciencia situacional, y para ello deben conocer los
algoritmos de actuación que recogen las recomendaciones más recientes.

4. Gestión de tareas
Durante la resucitación de un paciente, tanto en situación de periparada como en parada
cardiaca hay un gran número de tareas que deben ser desarrolladas por los miembros del
equipo. Estas incluyen:
1. Priorización de las tareas que deben realizarse bien de manera simultánea o
secuencial.
2. Seguimiento de las guías y los procedimientos más recientes.
5. La importancia de la comunicación durante el

manejo de un paciente enfermo
La comunicación incluye tanto la búsqueda como la transmisión de la información. Durante la
RCP la comunicación entre los miembros del equipo puede ser verbal y no verbal, y también
informal o estructurada. los equipos de atención a la parada cardiaca pueden tener que
enfrentar problemas de comunicación en los ámbitos profesional u organizativo, y también a
nivel de equipo, personales y/o del paciente, y todos ellos pueden afectar a la calidad de la RCP.
El trabajo en equipo eficaz y las habilidades de comunicación son factores críticos para el éxito
de la RCP; los fallos en la comunicación harán disminuir la eficacia del equipo, y también las tasas
de supervivencia. Estos se deben habitualmente a que los equipos tienen distintos miembros
todos los días, y eso afecta seriamente a la comunicación dentro del equipo. La optimización
de la comunicación dentro del equipo puede lograrse a través de un entrenamiento de alta
calidad, en el que se aprenden y ponen en práctica los conceptos y los recursos necesarios
para una comunicación efectiva, incidiendo para ello en diversos planteamientos diferentes, la
interacción dentro del equipo y la gestión de las relaciones personales.
Cada miembro del equipo, independientemente de su papel en el mismo, tiene que aprender
a recibir órdenes y a aceptar sus roles sin sentirse intimidado por ello. La orientación del
equipo debe ir construyéndose dando pasos que aumenten la confianza y la cohesión del
equipo y que incrementen la satisfacción, el compromiso y la eficacia colectivas. Mejorar el
conocimiento de los diferentes estilos de comunicación e incorporar esas habilidades en el
entrenamiento médico puede ayudar a que los equipos se coordinen más eficazmente durante
14
el manejo de un paciente en parada cardiaca, y debe privilegiarse siempre la comunicación
precisa y exacta de la información mediante un protocolo de comunicación de lazo cerrado.
El uso de la herramienta de comunicación LLAMA o PAVO durante la comunicación verbal
y escrita, la escucha activa, el uso del lenguaje corporal y la modulación de la voz pueden
también ayudar a los miembros del equipo a reconocer y entender los diferentes estilos de
comunicación y temperamentos de los otros miembros y del líder. Ser capaces de reconocer
estas diferencias con los otros mejorará el entendimiento entre los miembros del equipo y
aumentará la eficacia del mismo. 1
6. Auditoría y registro de notificaciones

La infraestructura hospitalaria, en lo que respecta a la RCP, podría estar compuesta por

una comisión de coordinación de la resucitación y de los equipos de parada cardiaca1. Esta
estructura permite realizar auditorías clínicas periódicas y a distintos niveles de la parada
cardiaca, con el objetivo de la mejora continua de la actuación durante la resucitación.
La auditoría es pertinente para analizar y evaluar: La disponibilidad y el uso de fármacos
de parada y periparada y de otros dispositivos a utilizar durante la resucitación; si la
activación en el caso de una PCR es siempre rápida; la documentación del manejo de la
parada cardiaca mediante la utilización de un formulario estilo Utstein y de los formularios
de auditoria pertinentes; las políticas y decisiones relacionadas con las órdenes de no
reanimación; los resultados de la asistencia a la parada cardiaca; los incidentes críticos que
llevaron a, o sucedieron durante, una RCP; y diversas cuestiones logísticas y de seguridad
(p. ej.: descontaminación del material utilizado, entrenamiento continuado, revisión del
equipamiento de resucitación...).
El manejo de la RCP puede mejorarse mediante puestas en común (debriefings) postevento

destinados a detectar errores en la calidad de la RCP y a disminuir la posibilidad de que
se repitan en nuevos intentos de RCP. Algunos ejemplos de tales errores incluyen la
realización de compresiones torácicas con una frecuencia o profundidad inadecuadas,
la interrupción prolongada de la secuencia de compresiones torácicas o la ventilación
excesiva en volumen y/o frecuencia.
Debe animarse a las diferentes instituciones a que remitan sus datos sobre RCP, en formatos
estandarizados, a sistemas de auditoría y registro nacionales e internacionales que buscan
una mejora continua de la calidad. Estas prácticas ya han permitido el desarrollo de
modelos validados de predicción de resultados que podrían facilitar la planificación de los
cuidados. Además, un análisis previo del registro de datos cuantificó la frecuencia de los
errores en el sistema de resucitación y su impacto en la mortalidad de las paradas cardiacas
intrahospitalarias, tanto en las que se presentan con ritmo desfibrilable como en las no
desfibrilables. Los resultados de los registros han mostrado una mejora significativa en los
resultados de la atención a la parada cardiaca en el periodo 2000-2010.
La evidencia publicada sugiere que la organización en equipos de resucitación, la realización

de auditorías institucionales a diversos niveles, la comunicación adecuada de los intentos de
resucitación a sistemas nacionales de auditoría o registros internacionales y el subsiguiente
análisis de los datos y la retroalimentación generada pueden contribuir a la mejora continua
de la calidad de la RCP intrahospitalaria y de los resultados en la atención a la parada cardiaca.
15
Capítulo 1
Tabla 1.2.
Herramientas de comunicación LLAMA y PAVO
LLAMA PAVO Contenido Example
Llamo por: Plantea- • P
reséntese y compruebe que está • “ Hola, soy el doctor García,
miento hablando con la persona correcta. el médico residente de
• I dentifique al paciente para el que se guardia”.
pide ayuda (quién es y dónde está). • “ Le llamo desde el servicio
• I ndique cuál es, o cree que es, el de urgencias para con-
problema actual. sultarle el caso del señor
Gómez. Creo que tiene una
• E xponga aquello sobre lo que

neumonía grave y que está
necesita consejo. séptico”.
• Frases útiles: • “ Su saturación de oxígeno
- E l problema parece ser cardiaco/ es del 90% a pesar de que
respiratorio/neurológico/séptico. le estamos administrando
- No estoy seguro de cuál es el oxígeno a alto flujo, y estoy
problema, pero el paciente se muy preocupado por él…”
está deteriorando.
- E l paciente está inestable y su esta-
do empeora, y necesito ayuda.
Antecedentes Antece- • A
ntecedentes personales del • “ Tiene 55 años y previa-
dentes paciente mente estaba sano. No
• Motivo del ingreso o de consulta tiene antecedentes de
interés”.
• D
atos relevantes de su historia
clínica • “ Ha tenido fiebre y tos
desde hace 2 días”.
• “ Ha llegado en ambulancia
hace unos 15 minutos”.
Monitoriza- Signos • I ncluya observaciones específicas • “ Tiene mal aspecto y

ción clínica Vitales y los resultados de la medición de afirma encontrarse muy
los signos vitales basándose en la cansado”.
aproximación ABCDE: • “ Vía Aérea. Es capaz de decir
• Vía Aérea algunas palabras seguidas”.
• Respiración • “ Respiración. Su frecuencia
• Circulación respiratoria es de 24 rpm, y
tiene crepitantes en el cam-
• Discapacidad (estado po izquierdo. Su saturación
neurológico) de oxígeno es del 90% con
• Exposición oxígeno a alto flujo. Le he
• L a puntuación en la escala de pedido una gasometría y
alerta precoz es... una radiografía de tórax”.
• “ Circulación. Su frecuencia
cardiaca es de 110 lpm, y su
tensión arterial de 110/60”.
• “ Discapacidad. Está
somnoliento, pero si se
le estimula dice algunas
palabras”.
• “ Exposición. No presenta
exantema”.
LLAMA PAVO Contenido Example
Actitud Orientación • I ndique de forma explícita lo que • “ Le estoy administrando
quiere que haga la persona a la que sueros IV y voy a
llama. empezar el tratamiento
• ¿Qué debo hacer y cuándo? antibiótico”.
• Frases útiles: • “ Necesito ayuda. Por
favor, ¿puede venir a verle
- Voy a iniciar el siguiente trat-
amiento. ¿Hay alguna medida
lo antes posible?”. 1
adicional que usted sugiera?
- Voy a realizar las siguientes prue-
bas complementarias. ¿Hay algu-
na más que quiera sugerirme?

- Si el paciente no mejora con es-
tas medidas, ¿cuándo considera
que debería volver a avisarle?
- Creo que yo ya no puedo hacer
más, y me gustaría que viera al
paciente urgentemente
7. Cuidados de alta calidad

Se consideran cuidados de calidad aquellos que son seguros, eficaces, centrados en
el paciente, realizados a tiempo, eficientes y equitativos. Los hospitales, los equipos
de resucitación y los proveedores de SVI deben asegurarse de que los cuidados que
proporcionan tienen en cuenta estos aspectos para mejorar el cuidado de los pacientes
que se deterioran y de los que están en parada cardiaca. Otros dos aspectos de la calidad en
los cuidados son la notificación de incidentes de seguridad (también llamada notificación
de incidentes adversos o críticos) y la recogida de datos de buena calidad.
7.1. Notificación de incidentes de seguridad

Hay varios sistemas de notificación de incidentes y eventos adversos de seguridad en
Europa. En España los centros sanitarios de varias comunidades autónomas (hospitales,
centros de salud y servicios de emergencias médicas) pueden notificar incidentes de
seguridad del paciente mediante el SINASP (Sistema de Notificación y Aprendizaje para la
Seguridad del Paciente) (https://www.sinasp.es).
Se define un incidente para la seguridad del paciente como “cualquier incidente
inesperado o no intencionado que podría haber dañado, o que ya derivó en daño, a uno
o más pacientes”. Las revisiones previas de estas bases de datos en el Reino Unido han
identificado incidentes de seguridad del paciente relacionados con el material para el
manejo de la vía aérea en las unidades de cuidados críticos, y esto ha llevado a elaborar
recomendaciones para mejorar la seguridad. Una revisión realizada de los incidentes
de seguridad notificados a la NPSA (National Patient Safety Agency, oficina nacional de
seguridad del paciente del Reino Unido) relacionados con la parada cardiaca y el paciente
17
Capítulo 1
que se deteriora realizada por el Resuscitation Council del Reino Unido muestra que
los incidentes más frecuentemente notificados son los relacionados con: problemas
con el equipamiento, comunicación, retrasos en la asistencia por parte del equipo de
resucitación, y fallos a la hora de escalonar el tratamiento.
7.2. Recogida de datos de buena calidad

La mayoría de los países europeos tienen un sistema nacional de auditoría para las
paradas cardiacas intra y extrahospitalarias. Esas auditorías monitorizan y notifican la
incidencia de las paradas cardiacas, y el resultado de las mismas, con el fin de orientar las

prácticas y políticas futuras. Pretenden identificar y promover mejoras en la prevención,
la administración de cuidados y los resultados de la parada cardiaca.
Los datos se recogen, generalmente, mediante formularios con definiciones estandarizadas
que se introducen en bases de datos online seguras.
Una vez que los datos son validados se les ofrecen a los servicios e instituciones que
participan en su recogida informes de actividad y comparativos, que permiten la
comparación no solo interna sino también entre sistemas de salud locales, nacionales e
internacionales.
Su existencia, además, permite introducir, para su evaluación, cambios en las guías, nuevos
fármacos o procedimientos… algo que no sería posible hacer si cada equipo participante
en el registro actuase de forma aislada.
PUNTOS CLAVE DEL APRENDIZAJE

• L os factores humanos son importantes durante la resucitación
• U
se las herramientas LLAMA o PAVO para lograr una comunicación eficaz de la
información.
• Notifique los incidentes de seguridad, y recoja los datos de la actuación durante
la parada cardiaca para ayudar a mejorar el cuidado de los pacientes.
18
BIBLIOGRAFÍA
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19
Capítulo 1
20
Capítulo 2.
Reconocimiento del paciente
que se deteriora y prevención de
la parada cardiorrespiratoria
Comprender:
• la importancia del reconocimiento precoz del paciente que se deteriora.
• las causas de la parada cardiorrespiratoria (PCR) en adultos.
• c ómo identificar y tratar a los pacientes en riesgo de PCR utilizando la
aproximación ABCDE: Vía Aérea, Respiración, Circulación, Discapacidad
y Exposición
1. Introducción
El reconocimiento precoz del paciente que se deteriora y la prevención de la PCR es el primer
eslabón de la Cadena de Supervivencia. Una vez que la parada cardiaca se produce, menos
del 20 % de los pacientes que sufren una parada cardiaca intrahospitalaria sobreviven y son
dados de alta. Las medidas de prevención de la parada cardiaca deben incluir la formación del
personal, la monitorización de los pacientes, el reconocimiento de los signos de deterioro del
paciente, la existencia de un sistema para la solicitud de ayuda y una respuesta eficaz al mismo.
Los supervivientes de una parada cardiaca intrahospitalaria son, normalmente, pacientes

que han sufrido una parada en fibrilación ventricular (FV) presenciada mientras estaban
monitorizados, de causa isquémica coronaria primaria, y que han recibido una desfibrilación
inmediata con éxito (p.ej. en una unidad de cuidados intensivos coronarios).
La mayoría de las paradas cardiacas intrahospitalarias no son repentinas e impredecibles:

aproximadamente en el 80 % de los casos aparece un deterioro de los signos clínicos en
las horas previas a la parada cardiaca. Estos pacientes, a menudo, presentan un deterioro
fisiológico lento y progresivo; a menudo la hipoxia y la hipotensión no son advertidas por el
personal sanitario, o son reconocidas pero se tratan insuficientemente. En estos pacientes el
ritmo subyacente a la parada cardiaca es generalmente no desfibrilable (AESP o asistolia), y
muy pocos sobreviven y son dados de alta.
21
Capítulo 2
Reconocimiento del paciente que se deteriora y prevención de la parada cardiorrespiratoria
El reconocimiento precoz y el tratamiento eficaz del paciente que se deteriora pueden prevenir
la parada cardiaca, la muerte o un ingreso no previsto en la unidad de cuidados intensivos
(UCI). El reconocimiento precoz también ayudará a identificar a los individuos en los que no es
apropiado iniciar RCP y a quienes no desean ser sometidos a maniobras de resucitación.
Los principios de asistencia al paciente que se deteriora recogidos en este capítulo son de
aplicación tanto en el entorno intrahospitalario como en el extrahospitalario.
2. revención de la parada cardiaca intrahospitalaria:

P

la Cadena de Prevención
La Cadena de Prevención puede ayudar a los hospitales a estructurar los procesos de
atención para prevenir y detectar el deterioro de los pacientes y las paradas cardiacas. Los
cinco eslabones de la cadena (figura 2.1) representan:
• Educación, en aspectos como: la forma correcta de vigilar a los pacientes; la
interpretación de los signos observados; el reconocimiento de los signos de
deterioro, y el uso de la aproximación ABCDE y de habilidades sencillas para
estabilizar al paciente hasta la llegada de ayuda experta.
• Monitorización. Evaluación del paciente y medición y registro de sus constantes
vitales, que puede incluir el uso de dispositivos electrónicos de monitorización.
• Reconocimiento. El concepto que engloba las herramientas disponibles para
identificar a los pacientes que necesitan monitorización o intervenciones
adicionales, e incluye registros de constantes vitales adecuadamente diseñados
y procedimientos con “criterios de llamada” predeterminados que señalen la
necesidad de intensificar el nivel de vigilancia o de solicitar la ayuda de un experto.
• Los protocolos de solicitud de ayuda para asistir a un paciente que se
deteriora deben ser universalmente conocidos y entendidos, claros y de obligado
cumplimiento. A los médicos y enfermeros a menudo no les resulta fácil pedir ayuda
o adoptar medidas terapéuticas por temor a que su juicio clínico sea criticado. La
formación continuada de los equipos multidisciplinares en habilidades no técnicas
produce una mejora en la eficacia de la comunicación. Los hospitales deberían
asegurarse de que todo el personal esté autorizado a pedir ayuda. Debe utilizarse
una herramienta de comunicación estructurada como LLAMA o PAVO para hacerlo.
• Debe asegurarse que siempre haya una respuesta rápida, y a cargo de personal con la
experiencia y la cualificación adecuada en la atención al paciente grave (p.ej. un equipo
de cuidados intensivos), cuando se produzca una llamada para solicitar ayuda por un
paciente que se deteriora.
22
Figura 2.1
Cadena de Prevención
cación c
cono imient puesta
Edu Res
Re o
nitorización tud de ayu

Mo lici da
So
Tabla 2.1
Ejemplo de una Escala de Alerta Precoz*
* Tomado de Prytherch et al. ViEWS - Towards a national early warning score for detecting adult in-patient
deterioration. Resuscitation. 2010;81(8):932-7
Puntuación 3 2 1 0 1 2 3
Frecuencia
91 - 111 -
cardiaca ≤ 40 41-50 51-90 ≥ 131
110 130
(por minuto)
Frecuencia
respiratoria ≤8 9-11 12-20 21-24 ≥ 25
(por minuto)
35.1 - 36.1 - 38.1 -
Temperatura (°C) ≤ 35.0 ≥ 39.1
36.0 38.0 39.0
Presión Arterial
Sistólica ≤ 90 91-100 101-110 111-249 ≥ 250
(mmHg)
Saturación de
≤ 91 92-93 94-95 ≥ 96
oxígeno (%)
Fracción Respira Precisa

de oxígeno con aire oxigenoterapia
inspirado ambien-
te
AVDN Alerta Responde a la

(A) Voz (V)
Responde al
Dolor (D)
No hay respuesta
(N)
23
Capítulo 2
3. Reconociendo al paciente que se deteriora

En general, los signos clínicos de enfermedad grave son similares con independencia
de su causa subyacente, porque son un reflejo del fracaso de los sistemas respiratorio,
cardiovascular y/o neurológico, es decir, de los problemas relacionados con el ABCDE (ver
más adelante). Las alteraciones fisiológicas son frecuentes entre los pacientes ingresados
en las unidades de hospitalización, pero la vigilancia de los parámetros fisiológicos de los
pacientes agudos no se realiza con la frecuencia debida.
Muchos centros sanitarios utilizan escalas de alerta precoz (EAP) para facilitar la detección

precoz del paciente que se deteriora. La puntuación de uno o más de las constantes y que
se valoran, o la total de la escala, indica el nivel de intervención a realizar en ese paciente.
Por ejemplo, aumentar la frecuencia de la monitorización de las constantes vitales, avisar al
médico responsable del paciente o activar al equipo de resucitación. La tabla 2.1 muestra un
ejemplo de un sistema de EAP.
Las escalas de alerta precoz son dinámicas y evolucionan a lo largo del tiempo, permitiendo
que la frecuencia de la observación de las constantes vitales varíe en función de la mejoría
o empeoramiento del estado del paciente. No obstante, si es evidente que el paciente
se está deteriorando es más adecuado solicitar ayuda de inmediato que esperar a que
alcance una puntuación determinada en la EAP.
La puntuación del paciente en la EAP se calcula basándose en la tabla 2.1.
Una puntuación alta indica un riesgo mayor de deterioro y de muerte. Debería existir una
respuesta gradual para cada puntuación de acuerdo con los protocolos vigentes en cada
hospital.
La tabla 2.2 muestra un ejemplo de un protocolo gradual.
Existen sistemas alternativos que incorporan criterios de llamada que se basan en las
observaciones de rutina de las constantes y activan una respuesta cuando una o más de
ellas alcanzan un valor extremadamente anormal. No está claro cuál de estos dos sistemas
es mejor. La realidad es que incluso cuando se alerta a un médico para que asista a un
paciente con alteraciones fisiológicas a menudo se produce un retraso en la asistencia o en
la activación de niveles asistenciales superiores.
La respuesta tradicional a la parada cardiaca es reactiva: el nombre “equipo de paradas” implica

que solo será activado cuando al menos una función vital esté ausente o tras la instauración
de la parada cardiaca. En algunos hospitales el equipo de parada ha sido sustituido por otro
tipo de equipos de resucitación (p.ej.: equipos de respuesta rápida, equipos seleccionados
de cuidados críticos, equipos de emergencias médicas...), que pueden ser activados según
la puntuación de la EAP del paciente (véase más arriba) o de acuerdo con criterios específicos
de llamada. Por ejemplo, el equipo de emergencias médicas (EEM) no solo responde ante
pacientes en parada cardiaca, sino también ante aquellos con deterioro fisiológico agudo.
El EEM normalmente está formado por personal médico y de enfermería de cuidados
intensivos o medicina general, y responde ante unos criterios específicos de llamada
(tabla 2.3); cualquier miembro del equipo sanitario puede activarle. La implicación precoz
24
del EEM puede reducir el número de paradas cardiacas, muertes e ingresos no previstos
en UCI, y puede también facilitar la toma de decisiones sobre las limitaciones terapéuticas
(p. ej. decisiones de no intentar resucitación [NIR]). La intervención de los EEM, que hasido
asociada con una reducción de la incidencia de la parada cardiaca/respiratoria y una mejora
en las tasas de supervivencia, a menudo implica la realización de maniobras sencillas como
iniciar la oxigenoterapia o la administración de sueros IV.
Tabla 2.2
Ejemplo de protocolo gradual basado en una escala de alerta precoz (EAP)
EAP FRECUENCIA DE Gradación de la vigilancia

OBSERVACIÓN 2
MÍNIMA
Acciones de la persona que Acciones del médico
registra los datos observados responsable
Informar a la enfermera
3-5 Cada 4 horas
responsable
El médico ve al paciente en
6 Cada 4 horas Informar al médico responsable
menos de una hora
7-8 Cada 1 horas Informar al médico responsable El médico ve al paciente

Considerar monitorización en menos de 30 minutos
continua y comenta el caso con el
especialista y/o el equipo
de emergencias
≥9 Cada 30 minutos Informar al médico responsable El médico ve al paciente en

Iniciar monitorización continua menos de 15 minutos y lo
comenta con especialista
y el equipo de cuidados
intensivos
Los pacientes muy graves deben ser trasladados a una unidad de cuidados intensivos
(UCI, Unidad de cuidados intermedios o sala de resucitación/críticos). El personal de estas
unidades debería estar formado por médicos y enfermeras con experiencia en cuidados
críticos y soporte vital avanzado.
La dotación de personal en el hospital se reduce durante la noche y los fines de semana,

y esto influye en la monitorización de los pacientes, en su tratamiento y, por lo tanto, en
su pronóstico. El ingreso en unidades de hospitalización durante la tarde-noche y en el
hospital durante los fines de semana se asocia con un incremento de la mortalidad.
25
Capítulo 2
Los pacientes que pasan de UCI a planta durante la noche tienen un mayor riesgo de
muerte que aquellos que lo hacen durante el día y que aquellos que pasan a unidades de
cuidados intermedios.
Tabla 2.3
Criterios de llamada al Equipo de Emergencias Médicas (EEM)
Criterios de llamada al EEM

Vía Aérea Amenazada
Respiración Todas las paradas respiratorias

Frecuencia respiratoria <5 rpm
Frecuencia respiratoria >36 rpm
Circulación Todas las paradas cardiacas

Frecuencia cardiaca <40 lpm
Frecuencia cardiaca >140 lpm
Presión arterial sistólica <90 mmHg
Estado Descenso brusco del nivel de consciencia

neurológico Descenso en la puntuación de la escala de
coma de Glasgow de más de 2 puntos
Convulsiones repetidas o prolongadas
Otros Cualquier paciente que nos preocupe

pero no cumpla ninguno de los criterios
anteriores
4. Causas del deterioro y de la PCR

El deterioro y la PCR pueden ser causados por problemas relacionados con la vía aérea, la
respiración y/o la circulación.
4.1. Obstrucción de la vía aérea

Para una revisión detallada sobre el manejo de la vía aérea vea el capítulo 5.
4.1.1. Causas
La obstrucción de la vía aérea puede ser total o parcial. La obstrucción parcial a menudo
precede a la total, que conduce rápidamente a una parada cardiaca. La obstrucción parcial
de la vía aérea puede causar edema cerebral o pulmonar, agotamiento, apnea secundaria
y daño cerebral hipóxico, y finalmente parada cardiaca.
26
Causas de obstrucción de la vía aérea
• Depresión del sistema nervioso central
• Sangre
• Vómito
• Cuerpo extraño (diente, comida...)
• Traumatismo directo sobre la cara o la garganta
• Epiglotitis
• Inflamación faríngea (por infección, edema...)

2
• Laringoespasmo
roncoespasmo, que causa un estrechamiento de las vías aéreas de pequeño calibre en
• B
los pulmones
• Secreciones bronquiales
• Obstrucción de la traqueostomía
La depresión del sistema nervioso central puede causar la pérdida de la permeabilidad de

la vía aérea y de los reflejos protectores. Entre sus causas se incluyen el traumatismo craneal
y la lesión cerebral, la hipercapnia, el efecto depresor de las alteraciones metabólicas
(p.ej. hipoglucemia en pacientes diabéticos), y el uso de drogas y fármacos (entre ellos el
alcohol, los opioides y los agentes anestésicos). El laringoespasmo puede aparecer por la
estimulación de la vía aérea superior en pacientes semiinconscientes, cuyos reflejos de la
vía aérea se encuentran intactos.
En algunas personas que sufren apnea obstructiva del sueño la vía aérea superior puede
obstruirse cuando duermen. Esta situación es más frecuente en pacientes obesos, y puede
verse agravada por otros factores como el uso de fármacos sedantes.
4.1.2. Reconocimiento
Evalúe la permeabilidad de la vía aérea ante todo paciente con riesgo de obstrucción
de la misma. Un paciente consciente referirá disnea, puede estar ahogándose y estará
angustiado. Cuando hay una obstrucción incompleta de la vía aérea los esfuerzos
respiratorios serán ruidosos.
En la obstrucción completa de la vía aérea no habrá ruidos respiratorios ni movimiento

de aire en la boca del paciente a pesar de que cualquier esfuerzo respiratorio es
anormalmente intenso.
La musculatura accesoria de la respiración estará implicada, causando una respiración

paradójica o “en balancín”. En este patrón respiratorio el tórax se hunde y el abdomen se
expande en la inspiración, produciéndose el movimiento contrario durante la espiración.
27
Capítulo 2
4.1.3. Tratamiento
La prioridad es asegurar que la vía aérea se mantenga permeable. Trate cualquier problema
que ponga en riesgo la vía aérea: por ejemplo, aspire el contenido gástrico o la sangre de
la vía aérea y, salvo que esté contraindicado, tumbe al paciente de lado. Considere que
existe una obstrucción de la vía aérea, real o potencial, en todo paciente que presente un
bajo nivel de consciencia con independencia de la causa que lo motivó. Tome medidas
para asegurar la vía aérea y para prevenir posibles complicaciones, como la aspiración de
contenido gástrico. Esto puede incluir acciones como tumbar al paciente de lado o elevar
ligeramente la cabecera de su cama, realizar maniobras sencillas de apertura de la vía

aérea (maniobra frente-mentón, tracción mandibular), colocarle una cánula orofaríngea o
nasofaríngea, o realizar una intubación traqueal electiva o una traqueotomía.
Utilice una sonda nasogástrica para vaciar el estómago de los pacientes con un bajo nivel
de consciencia.
Administre oxígeno tan pronto como sea posible para conseguir una saturación de
oxígeno en sangre arterial (SpO2), medida por pulsioximetría, de entre el 94-98 %.
En caso de traumatismo cervical, probado o sospechado, siga los protocolos locales para
la protección del raquis y la limitación de la movilidad cervical para prevenir la lesión
medular.
4.2. Problemas respiratorios
4.2.1. Causas
Una insuficiencia respiratoria puede ser aguda o crónica. Puede ser continua o
intermitente, y lo suficientemente grave como para hacer que la persona deje de respirar
(apnea o parada respiratoria), situación que llevará rápidamente a una parada cardiaca
secundaria si no se trata.
La parada respiratoria aparece, a menudo, como resultado de una combinación de factores.

En un paciente con una insuficiencia respiratoria crónica una infección respiratoria, la
debilidad muscular o las fracturas costales pueden llevar al agotamiento, que deteriorará
aún más la función respiratoria. Si la respiración es insuficiente para mantener una
adecuada oxigenación de la sangre la falta de oxígeno en los órganos vitales conducirá a
la pérdida de la consciencia y finalmente a la parada cardiaca.
• Dinámica respiratoria
La depresión del sistema nervioso central puede disminuir o abolir la dinámica respiratoria.
Las causas son las mismas que las descritas en el apartado de la obstrucción de la vía aérea
causada por depresión del sistema nervioso central.
• Esfuerzo respiratorio
Los principales músculos respiratorios son el diafragma y los músculos intercostales. Estos
últimos están inervados al nivel de sus costillas respectivas y pueden quedar paralizados
28
si se produce una lesión de la médula espinal por encima de dicho nivel. La inervación del
diafragma se localiza a nivel del tercer, cuarto y quinto segmento de la médula espinal (C3-
C4-C5). La respiración espontánea no puede tener lugar cuando hay un daño serio de la
médula espinal por encima de ese nivel. Por otra parte, hay algunas enfermedades, como
la miastenia grave, el síndrome de Guillain-Barré o la esclerosis múltiple, entre otras, que
cursan con un esfuerzo respiratorio inadecuado secundario a debilidad o a daño nervioso.
La malnutrición crónica y las enfermedades graves de larga evolución también

pueden favorecer un estado de debilidad generalizada. La respiración también puede
estar alterada por anormalidades que causan restricción de la pared torácica, como la
cifoscoliosis. Por último, el dolor causado por fracturas costales o esternales puede limitar
las respiraciones profundas y la tos.
2
• Enfermedades pulmonares
Las enfermedades pulmonares graves pueden alterar el intercambio gaseoso. Podemos
citar, entre ellas, la enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC), el asma, el
embolismo pulmonar, la contusión pulmonar, el síndrome de distrés respiratorio agudo
(SDRA) y el edema pulmonar. La función pulmonar también se ve afectada por un
neumotórax o un hemotórax.
Un neumotórax a tensión causa rápidamente un fallo en el intercambio gaseoso, una

disminución del retorno venoso al corazón, arritmias y una caída de la presión arterial.
Los pacientes conscientes se quejarán de disnea y estarán intranquilos. La historia clínica
y la exploración nos indicarán, generalmente, cuál es la causa subyacente. La hipoxia y la
hipercapnia pueden causar irritabilidad, confusión, tendencia al sueño y depresión del nivel
de consciencia. La cianosis es un signo tardío. La taquipnea (> 25 rpm) es un indicador útil y
sencillo de problemas respiratorios. La pulsioximetría es una forma simple y no invasiva de
saber si la oxigenación es adecuada (ver apéndice 1). Sin embargo, no es un indicador fiable
sobre la ventilación. Para evaluar adecuadamente la ventilación es precisa una gasometría
arterial. La presencia en ella de un aumento en la presión arterial del dióxido de carbono
(PaCO2) indica hipoventilación.
4.2.3. Tratamiento
Administre oxígeno a todos los pacientes con hipoxemia aguda y trate la causa subyacente.
Administre oxígeno a 15 l/min a través de una mascarilla con reservorio.
Una vez que el paciente esté estable ajuste el flujo de oxígeno (utilizando el dispositivo
para la administración de oxígeno adecuado) con el objetivo de lograr una saturación de
oxígeno de entre el 94-98 % (88-92 % en pacientes con EPOC). A continuación, trate la
causa subyacente. Así, por ejemplo, administre precozmente antibióticos IV precozmente
a un paciente con neumonía grave o empiece el tratamiento con broncodilatadores
(nebulizaciones de salbutamol) y corticoides en un paciente con asma grave.
29
Capítulo 2
Los pacientes con dificultades para respirar o que se estén agotando necesitarán un
soporte ventilatorio. La ventilación no invasiva, con una mascarilla facial como interfase,
puede ser útil y evitar la necesidad de intubación traqueal y ventilación mecánica. Es mejor
solicitar ayuda experta para aquellos pacientes que no pueden respirar adecuadamente,
ya que podría ser necesario su ingreso en la UCI para sedación, intubación traqueal y
ventilación controlada.
4.3. Problemas circulatorios
4.3.1. Causas

Los problemas circulatorios pueden aparecer como consecuencia de una enfermedad
cardiaca primaria o de alteraciones cardiacas secundarias a otros problemas. El corazón
puede pararse de forma brusca o puede producir un gasto cardiaco inadecuado durante
un tiempo antes de pararse.
• Problemas cardiacos primarios

La causa más frecuente de parada cardiaca súbita es una arritmia secundaria a una
isquemia o infarto miocárdicos. El ritmo inicial más frecuente en la parada cardiaca es la
fibrilación ventricular (FV).
Causas de fibrilación ventricular

• Síndrome coronario agudo
• Cardiopatía hipertensiva
• Enfermedad valvular
• Fármacos (p.ej:. antiarrítmicos, antidepresivos tricíclicos, digoxina...)
• Cardiopatías hereditarias (p.ej. síndrome del QT largo)
• Acidosis
• Alteraciones electrolíticas (p.ej.: del potasio, el magnesio, el calcio...)
• Hipotermia
• Electrocución
• Síndrome Coronario Agudo

La entidad clínica conocida como síndrome coronario agudo (SCA) incluye:
• Angina inestable.
• Infarto agudo de miocardio sin elevación del ST (IAMSEST).
• Infarto agudo de miocardio con elevación del ST (IAMCEST)
Estos síndromes tienen un mecanismo de producción común. En general, la rotura de
una placa de ateroma de una arteria coronaria provoca una trombosis de la misma. El
grado de disminución del flujo sanguíneo miocárdico determina ante cuál de ellos nos
encontramos.
30
• Problemas cardiacos secundarios
El corazón puede verse afectado por cambios en otras partes del organismo. Así, por
ejemplo, una parada respiratoria primaria acabará causando una parada cardiaca
secundaria debido a la falta de oxígeno en el miocardio. La anemia severa, la hipotermia
y el shock séptico grave también deterioran la función cardiaca y podrían conducir a una
parada cardiaca.
Entre los signos y síntomas de la enfermedad cardiaca podemos incluir: dolor torácico,
disnea, síncope o desmayo, taquicardia, bradicardia, taquipnea, hipotensión, mala perfusión

periférica (tiempo de relleno capilar aumentado), alteración del estado mental y oliguria
2
(disminución en la producción de orina).
La mayoría de las muertes súbitas cardiacas suceden en personas con una cardiopatía previa,
la cual puede haber pasado inadvertida. Entre las cardiopatías silentes o asintomáticas
podemos incluir la cardiopatía hipertensiva, la valvulopatía aórtica, la miocardiopatía, la
miocarditis y la enfermedad coronaria.
• Reconocimiento del Síndrome Coronario Agudo

El infarto agudo de miocardio (IAM) se presenta, típicamente, con dolor torácico que se
siente como un peso o como algo que aprieta el pecho, o con sensación de indigestión.
Este dolor o molestia a menudo se irradia al cuello o a la garganta, a uno o ambos brazos
(más comúnmente el izquierdo), la espalda o el epigastrio. Algunos pacientes presentan
más molestias en alguna de estas zonas que en el pecho. En ocasiones el malestar se
acompaña de eructos, lo que puede llevar a interpretar erróneamente que está causado
por una indigestión.
Una historia de dolor torácico agudo, con características típicas del dolor del IAM y
mantenido durante 20-30 min o más, que se acompaña de una elevación aguda del
segmento ST en un ECG de 12 derivaciones es la base para el diagnóstico de un IAMCEST.
Algunos pacientes presentan dolor torácico sugestivo de IAM con alteraciones menos
específicas en el ECG, tales como un descenso del segmento ST o la inversión de la onda
T. En un paciente con historia sugestiva de SCA la presencia de niveles elevados de
troponina en una analítica de sangre indica que se ha producido daño miocárdico. Esto
se denomina IAMSEST.
Debemos pensar, por último, en una angina inestable cuando el paciente presenta un
episodio prolongado de dolor torácico de semiología coronaria que hace sospechar
un IAM, pero en el que no se encuentran evidencias en el ECG o en la analítica que lo
confirmen.
Las personas con dolor torácico necesitan atención médica urgente. En el entorno
extrahospitalario deben llamar al 112 para pedir ayuda, pues si están sufriendo un SCA
tienen un alto riesgo de parada cardiaca por FV y de muerte súbita cardiaca.
31
Capítulo 2
• Reconocimiento del riesgo de muerte súbita cardiaca en el

entorno extrahospitalario
La coronariopatía es la causa más común de muerte súbita cardiaca; otras de sus causas
posibles son la miocardiopatía no isquémica y las valvulopatías. Por último, un pequeño
porcentaje de ellas son producidas por anormalidades hereditarias (p.ej.: síndromes
del QT corto y largo, síndrome de Brugada, miocardiopatía hipertrófica, miocardiopatía
arritmogénica del ventrículo derecho...) y por cardiopatías congénitas.
En los pacientes con una cardiopatía conocida el síncope es un factor de riesgo

independiente que incrementa el riesgo de muerte. Los niños y adultos jóvenes

aparentemente sanos que sufren una muerte súbita cardiaca pueden presentar también
síntomas y signos (p.ej.: síncope/presíncope, dolor torácico, palpitaciones, soplos
cardiacos...) que deben alertar al profesional sanitario de la necesidad de buscar ayuda
más experta para prevenir la parada cardiaca. Algunos tipos de síncopes que tienen una
alta probabilidad de ser de origen arrítmico son:
• Síncope en posición supina, en los que el desmayo sobreviene cuando el paciente
ya está en decúbito.
• Síncope que se producen durante o tras el ejercicio, aunque el síncope tras el
ejercicio es a menudo de origen vasovagal.
• Síncope sin síntomas prodrómicos o con síntomas de duración muy breve (p.ej.
síncope súbito sin signos previos de alerta).
• Episodios repetidos de síncopes no explicados.
• Síncope en individuos con historia familiar de muerte súbita o de cardiopatía
hereditaria.
Se recomienda la valoración por un cardiólogo de los familiares de víctimas jóvenes
de muerte súbita cardiaca y a aquellas personas con una cardiopatía conocida que les
predisponga a un mayor riesgo de muerte súbita cardiaca.
4.3.3. Tratamiento
Trate la causa subyacente del fallo circulatorio. En muchos pacientes graves, esto implica
la administración de sueros IV para tratar la hipovolemia como parte de la aproximación
ABCDE (véase más adelante).
• Tratamiento del Síndrome Coronario Agudo

Administre inmediatamente tratamiento para aliviar los síntomas, limitar la extensión del
daño miocárdico y reducir el riesgo de parada cardiaca. Haga una evaluación clínica rápida
y realice un ECG de 12 derivaciones. El tratamiento genérico inmediato del SCA incluye:
• Aspirina, 300 mg por vía oral, machacada o masticada, tan pronto como sea posible.
• Nitroglicerina en forma de trinitrato de glicerina, 0,4 mg por vía sublingual en
comprimidos o aerosol, si el paciente tiene dolor torácico y su presión arterial
sistólica es superior a los 90 mmHg. No administre nitratos en caso de bradicardia
ni en pacientes con sospecha de infarto de ventrículo derecho (inferior).
32
• Oxígeno, con la concentración necesaria para alcanzar una saturación de oxígeno
en sangre arterial del 94-98 % (o del 88-92 % en EPOC).
• Morfina (o diamorfina) IV, para aliviar el dolor. Este es un aspecto muy importante
del tratamiento del SCA, y debe ajustarse la dosis del fármaco para conseguir
controlar los síntomas pero sin provocar sedación y/o depresión respiratoria.
La mayoría de los pacientes con dolor cardiaco isquémico estarán más cómodos sentados,
pues en ocasiones el decúbito puede hacer empeorar el dolor. Administre antieméticos
con la analgesia o si el paciente presenta náuseas.
La elección del tratamiento posterior de reperfusión depende del tipo de SCA que presente
el paciente. Las opciones posibles son la terapia fibrinolítica (trombolisis) y la intervención
2
coronaria percutánea (es decir, angiografía coronaria y colocación de stents). Estos
tratamientos funcionan mejor si se administran precozmente, por lo que es esencial buscar
ayuda experta.
5. La aproximación ABCDE
5.1. Principios fundamentales

La estrategia de aproximación a todos los pacientes muy graves o que se deterioran es la
misma. Los principios en los que se basa son:
1. Utilice la aproximación ABCDE (Vía Aérea, Respiración, Circulación, Discapacidad,
Exposición) para evaluar y tratar al paciente.
2. Haga una evaluación inicial completa y revalúe con regularidad.
3. Trate los problemas que ponen en riesgo la vida del paciente antes continuar con
la evaluación.
4. Evalúe los efectos del tratamiento administrado.
5. Reconozca en qué momento necesita ayuda, y solicítela con tiempo.
6. Use a todos los miembros de su equipo. Esto le permitirá realizar diversas
intervenciones (p. ej.: evaluación, monitorización, acceso IV...) simultáneamente.
7. Comuníquese de manera eficaz. Utilice para ello las herramientas LLAMA o PAVO
(vea capítulo 1).
8. El objetivo del tratamiento inicial es mantener al paciente vivo y conseguir algún
grado de mejoría clínica. Esto nos permitirá ganar tiempo para administrar otros
tratamientos posteriormente y para hacer un diagnóstico.
9. Mantenga la calma, y recuerde que es necesario esperar algunos minutos para que
las medidas adoptadas sean efectivas.
10. La aproximación ABCDE puede utilizarse con independencia de su formación
y experiencia en evaluación clínica o en el tratamiento. El grado de detalle de su
evaluación y los tratamientos que administre dependerán de sus conocimientos
clínicos y habilidades. Si identifica un problema o duda, pida ayuda.
33
Capítulo 2
5.2. Primeros pasos

1. Asegúrese de trabajar con seguridad. Póngase guantes, y bata o gafas si lo considera
necesario.
2. Observe el aspecto general del paciente para ver si “tiene mala pinta”. Su primera
impresión es importante.
3. Si está despierto pregúntele cómo se encuentra y tome su mano. Si parece
inconsciente zarandéelo y pregúntele si se encuentra bien. Si responde hablando
con normalidad su vía aérea está permeable, está respirando y tiene buena

perfusión cerebral. Si responde solo con frases cortas puede tener problemas
respiratorios. Si no responde es probable que esté muy grave.
4. Esta primera aproximación rápida no debería llevarle más de 30 segundos, y a
menudo nos orienta sobre la gravedad del paciente. Pida a un miembro del equipo
que se asegure de que la ayuda está en camino.
5. Si el paciente está inconsciente, no responde y no respira con normalidad inicie
la RCP siguiendo las pautas expuestas en el capítulo 3. Evalúe la respiración con
la secuencia “mirar, escuchar y sentir”, y recuerde que la respiración agónica
(boqueadas) no es normal y es un signo de parada cardiaca. Si tiene alguna duda
sobre el diagnóstico de la parada cardiaca comience la RCP hasta la llegada de la
ayuda experta.
6. Monitorice precozmente, si el paciente no está en PCR las constantes vitales. Inicie la
medición de la pulsioximetría, la monitorización ECG y la medición no invasiva de la
presión arterial en todos los pacientes graves tan pronto como sea posible. Calcule
la puntuación del paciente en una escala de alerta precoz (EAP) y solicite ayuda o
intensifique gradualmente el tratamiento según el protocolo de su hospital.
7. Consiga un acceso venoso tan pronto como sea posible. Tome muestras de sangre
para analizar cuando inserte el catéter endovenoso.
5.3. Vía Aérea (A)

La obstrucción de la vía aérea es una emergencia. Solicite ayuda experta inmediatamente
si la detecta.
1. Busque signos de obstrucción de la vía aérea:
• La obstrucción de la vía aérea causa movimientos paradójicos del tórax y
el abdomen (respiración paradójica) y el uso de la musculatura respiratoria
accesoria. La cianosis central es un signo tardío de obstrucción de la vía
aérea. Cuando la obstrucción de la vía aérea sea completa no habrá sonidos
respiratorios en la boca o en la nariz. En la obstrucción parcial la entrada de aire
está disminuida y a menudo es ruidosa.
• En el paciente grave el descenso del nivel de consciencia a menudo conlleva la
obstrucción de la vía aérea.
34
2. Trate la obstrucción de la vía aérea como una emergencia:
• En la mayoría de los casos, solo se requieren maniobras y dispositivos sencillos
para permeabilizar la vía aérea: maniobras de apertura de la vía aérea,
aspiración de la boca y orofaringe, inserción de cánulas oro o nasofaríngeas...
La intubación orotraqueal realizada por un experto puede ser necesaria cuando
falla lo anterior.
3. Administre oxígeno a altas concentraciones:

• Administre oxígeno a altas concentraciones utilizando una mascarilla con
reservorio. Asegúrese de que el flujo de oxígeno es suficiente (normalmente 15

l/min) para que el reservorio no se colapse durante la inspiración. Si el paciente
2
está intubado adminístrele oxígeno a altas concentraciones con una bolsa
autoinflable.
• El objetivo de estas medidas es mantener una saturación de oxígeno del 94-98
%. En pacientes con riesgo de insuficiencia respiratoria hipercápnica (véase más
adelante) debemos buscar una saturación del 88-92 %.
5.4. Respiración (B)

Evaluación de la respiración
Frecuencia respiratoria y ritmo
Volumen: Compruebe la expansión torácica, y si esta es simétrica
Trabajo respiratorio: Evalúe el patrón respiratorio, el uso de músculos accesorios, la
presencia de ruidos en la auscultación...
Oxígeno
Es vital diagnosticar y tratar inmediatamente, durante la evaluación inicial de la respiración,

aquellos problemas que ponen en peligro la vida del paciente: asma agudo grave, edema
pulmonar, neumotórax a tensión, hemotórax masivo...
1. Mire, escuche y sienta los signos generales de dificultad respiratoria: sudoración,

cianosis central, uso de la musculatura respiratoria accesoria y respiración abdominal.
2. Cuente la frecuencia respiratoria. La frecuencia normal es de 12-0 rpm. Una frecuencia
respiratoria alta (>25 rpm) o en aumento es una señal de enfermedad y un aviso de
que el paciente puede deteriorarse con rapidez.
3. Evalúe la profundidad de cada respiración, el patrón (ritmo) de la respiración y si la
expansión torácica es simétrica y normal en ambos hemitórax.
4. Busque cualquier posible deformidad torácica, que podría aumentar el riesgo de
deterioro de la capacidad para respirar con normalidad, y la presencia y permeabilidad
de posibles drenajes torácicos. Recuerde que la distensión abdominal puede limitar
los movimientos diafragmáticos, empeorando por tanto la dificultad respiratoria.
35
Capítulo 2
5. Registre la concentración de oxígeno inspirado y las lecturas de SpO2 que da el

pulsioxímetro. Recuerde que el pulsioxímetro no detecta la hipercapnia, por lo que
si el paciente está recibiendo oxígeno suplementario la SpO2 puede ser normal aun
cuando la PaCO2 sea muy alta.
6. Escuche los sonidos respiratorios del paciente acercándose a su cara. Un ruido de
burbujeo en la vía aérea indica la presencia de secreciones en la misma, y aparece
generalmente cuando el paciente no puede toser o respirar profundamente. El
estridor y la respiración sibilante sugieren obstrucción parcial, pero importante, de
la vía aérea.

7. Percuta el tórax si está entrenado para hacerlo. El timpanismo sugiere un neumotórax,
y la matidez condensación pulmonar o derrame pleural.
8. Ausculte el tórax con un fonendoscopio si está entrenado para hacerlo. La presencia
de crepitantes indica condensación del parénquima pulmonar con vía aérea
permeable, y la ausencia o disminución del murmullo sugiere neumotórax, derrame
pleural o condensación pulmonar causada por una obstrucción bronquial completa.
9. Compruebe la posición de la tráquea en la fosa supraesternal. La desviación hacia
un lado indica desplazamiento mediastínico, por ejemplo por neumotórax, fibrosis
pulmonar o derrame pleural.
10. Palpe la pared torácica en busca de enfisema quirúrgico o crepitación, que sugiere
neumotórax hasta que se demuestre lo contrario.
11. El tratamiento específico de los problemas respiratorios depende de la causa. Los
pacientes muy graves deben recibir oxígeno siempre. En algunos pacientes con
enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC) la administración de oxígeno
a altas concentraciones puede producir depresión respiratoria, es decir, coloca
a estos pacientes en riesgo de insuficiencia respiratoria hipercápnica (también
llamada insuficiencia respiratoria tipo 2). Sin embargo, si se permite que sus niveles
sanguíneos de oxígeno disminuyan estos pacientes también pueden sufrir daño
orgánico o parada cardiaca. En este grupo el objetivo será una saturación más baja de
lo normal. Administre oxígeno con una mascarilla Venturi al 28 % (4 l/min) y revalúe.
El objetivo de saturación en los pacientes con EPOC es, como norma general, del 88-
92 %, peros este objetivo debe personalizarse teniendo en cuenta, cuando se pueda
conocer el dato, los valores de la gasometría del paciente en exacerbaciones previas.
12. Si considera que la frecuencia de la respiración del paciente o su profundidad es
inadecuada o esta está ausente utilice una mascarilla de bolsillo o la bolsa autoinflable
para mejorar la oxigenación y la ventilación mientras pide ayuda experta de
inmediato. En pacientes colaboradores sin obstrucción de la vía aérea valore el uso de
ventilación no invasiva (VNI). En pacientes con una exacerbación aguda de su EPOC
el uso de VNI es, a menudo, útil, y evita tener que intubar al paciente y conectarlo a
ventilación mecánica.
36
5.5. Circulación (C)
Evaluación de la circulación
Frecuencia cardiaca
Pulsos. Compruebe la presencia de pulso periférico y central.
Perfusión periférica. Evalúe el tiempo de relleno capilar, el aspecto y temperatura de
la piel, y la diuresis
Precarga (condicionada por el volumen sanguíneo circulante)
Presión arterial
En casi todas las emergencias médicas y quirúrgicas considere la hipovolemia como la

causa más probable de shock hasta que se demuestre lo contrario. Administre, salvo que
2
haya signos evidentes de alguna patología cardiaca (p. ej. dolor torácico o fallo cardiaco),
sueros IV a todos los pacientes que presenten frialdad periférica y taquicardia.
En pacientes quirúrgicos descarte rápidamente la existencia de un sangrado, evidente u

oculto. Siga los protocolos locales para la administración de líquidos para la resucitación de
pacientes traumatológicos o quirúrgicos. Recuerde que algunos problemas respiratorios,
tales como el neumotórax a tensión, pueden también comprometer la estabilidad
hemodinámica de un paciente. Este problema, de existir, debería haber sido resuelto en
el paso anterior de la evaluación.
1. Observe el color de las manos y los dedos del paciente. ¿Están azulados, rosáceos,
pálidos o moteados (con livideces)?
2. Tome la mano del paciente ¿Está fría o caliente?
3. Mida el tiempo de relleno capilar. Presione durante cinco segundos la uña de un
dedo situado a la altura del corazón (o justo por encima) con la fuerza suficiente para
que el lecho ungueal se vuelva de color blanco. Suelte la uña y mida cuánto tarda
la piel del lecho ungueal en tener el mismo color que la piel circundante. El tiempo
de relleno capilar es normalmente inferior a dos segundos. Un tiempo alargado
sugiere una mala perfusión periférica, aunque hay otros factores (frío ambiental,
mala iluminación o edad avanzada) que pueden alargar el tiempo de relleno.
4. Calcule, tomando el pulso o escuchando directamente el corazón con un
fonendoscopio, la frecuencia cardiaca del paciente.
5. Palpe los pulsos centrales y periféricos evaluando su presencia, frecuencia, calidad,
regularidad y simetría. Un pulso central apenas perceptible sugiere un bajo gasto
cardiaco, mientras que un pulso saltón puede indicar sepsis.
6. Mida la presión arterial del paciente. Incluso en situación de shock la presión arterial
puede ser normal, porque los mecanismos compensatorios del organismo aumentan
las resistencias vasculares periféricas para compensar la reducción del gasto cardiaco.
Una presión arterial diastólica baja sugiere vasodilatación arterial, como la que se
produce en la anafilaxia o la sepsis. Por el contrario, una presión de pulso (diferencia
entre presión arterial sistólica y la diastólica, que en condiciones normales es de
35-45 mmHg) disminuida sugiere vasoconstricción arterial, como la que aparece
cuando hay hipovolemia o un shock cardiogénico.
37
Capítulo 2
7. Ausculte el corazón con un fonendoscopio si está entrenado para hacerlo. ¿Hay

algún soplo o un roce pericárdico? ¿Se escuchan con dificultad los tonos/ruidos
cardiacos? ¿Coincide la frecuencia cardiaca que escucha con la frecuencia del pulso?
8. Busque otros signos de bajo gasto cardiaco, tales como un deterioro en el nivel de
consciencia o, si el paciente porta una sonda vesical, oliguria (volumen emitido de
orina menor de 0,5 ml/kg-1/h-1).
9. Busque exhaustivamente sangrados externos por heridas o drenajes, o signos de

hemorragia interna (p. ej.: torácica, intraperitoneal, retroperitoneal o visceral). La
pérdida de sangre en los espacios intratorácico, intraabdominal o pélvico puede ser

importante incluso cuando los frascos de drenaje estén vacíos.
10. El tratamiento del colapso cardiovascular depende de la causa, pero debe ir dirigido
a la reposición de fluidos, el control del sangrado y la restauración de la perfusión
tisular. Busque signos de las situaciones que amenazan la vida del paciente a corto
plazo, como por ejemplo el taponamiento cardiaco, las hemorragias continuas o
masivas y el shock séptico, y trátelos urgentemente.
11. Canalice uno o más accesos intravenosos gruesos (14 - 16 G). Utilice catéteres cortos
y de calibre ancho, ya que permiten flujos mayores.
12. Obtenga muestras sanguíneas para realizar análisis de rutina de hemograma,
bioquímica, coagulación y estudios microbiológicos, así como para pruebas
cruzadas, antes de iniciar la infusión de fluidos.
13. Administre un bolo rápido (en 5-10 min) de 500 ml de una solución cristaloide caliente
(cloruro sódico al 0,9 % o solución Ringer lactato) si el paciente está normotenso, y
de 1000 ml si está hipotenso. Use volúmenes menores (p. ej. 250 ml) en pacientes
con insuficiencia cardiaca conocida, y monitorícelos más estrechamente: ausculte
buscando crepitantes tras cada bolo, considere colocar un circuito para medir
la presión venosa central. Siga los protocolos locales para la administración de
líquidos para la resucitación de pacientes traumatológicos o quirúrgicos.
14. Reevalúe con regularidad (cada 5 min) la frecuencia cardiaca y la TA. El objetivo es
llegar a los niveles normales de presión arterial del paciente y, si no se conocen,
lograr valores de presión arterial sistólica de más de 100 mmHg.
15. Si el paciente no mejora, repita el bolo de sueros.
16. Si aparecen signos de insuficiencia cardiaca (disnea, aumento de la frecuencia
cardiaca, ingurgitación yugular, un tercer ruido cardiaco y crepitantes en la
auscultación pulmonar) disminuya la velocidad de infusión del suero o suspéndala.
Busque ayuda experta, ya que pueden ser necesarios otros tratamientos para
mejorar la perfusión tisular (p. ej. inotrópicos o vasopresores).
17. Si el paciente tiene dolor torácico y sospecha un SCA, obtenga precozmente un
ECG de 12 derivaciones e inicie tratamiento con aspirina, nitroglicerina, oxígeno si
es necesario, y morfina.
38
18. El tratamiento inmediato para el SCA incluye:
• Aspirina, 300 mg por vía oral, machacada o masticada, tan pronto como sea
posible.
• Nitroglicerina en forma de trinitrato de glicerina por vía sublingual (comprimido
o spray).
• Oxígeno, con la concentración necesaria para alcanzar una saturación de
oxígeno en sangre arterial del 94-98 %. No administre oxígeno suplementario si
la SpO2 del paciente está en ese rango respirando aire ambiente.
• Morfina (o diamorfina) IV, ajustando la dosis para evitar la sedación y la

depresión respiratoria.
2
5.6. Discapacidad (D)

Las causas más comunes del descenso del nivel de consciencia y la inconsciencia incluyen
la hipoxia, la hipercapnia, la hipoperfusión cerebral, la hipoglucemia y la administración
reciente de fármacos analgésicos o sedantes.
1. Revise y trate las causas relacionadas con el ABC: excluya o trate la hipoxia y la
hipotensión.
2. Compruebe la medicación pautada al paciente buscando, como causa reversible
del deterioro del nivel de consciencia, que este sea inducido por algún fármaco.
Administre un antídoto (p. ej. naloxona para la intoxicación por opiáceos) si procede.
3. Examine las pupilas: tamaño, simetría y respuesta a la luz.
4. Haga una evaluación inicial rápida del nivel de consciencia utilizando la escala
AVDN: Alerta, respuesta a la Voz, respuesta al Dolor o No hay Respuesta a estímulos.
Como alternativa utilice la escala de coma de Glasgow.
5. Mida la glucemia capilar para excluir la hipoglucemia. Si la glucemia es inferior a 70
mg/dl administre un bolo intravenoso de 5 g de glucosa. Si es preciso, administre
bolos sucesivos de 5 g cada minuto hasta que el paciente recupere su nivel de
conciencia habitual, o hasta que haya administrado un máximo de 25 g. Repita las
determinaciones de glucemia capilar para monitorizar los efectos del tratamiento.
Si tras alcanzar la dosis máxima no hay mejoría considere la administración de
nuevos bolos de glucosa y pida ayuda experta.
6. Coloque a los pacientes inconscientes en posición lateral si la vía aérea no está
protegida.
5.7. Exposición (E)

Puede ser necesario desvestir completamente al paciente para examinarle de forma
adecuada. Si ha de hacerlo respete su dignidad y minimice la pérdida de calor.
39
Capítulo 2
5.8. Información adicional

Historia del evento
Signos y síntomas
Alergias
Medicinas
Antecedentes médicos relevantes
Hora de la última ingesta
Factores de riesgo

1. Reúna toda la información clínica posible hablando con el paciente, sus parientes o
amigos presentes y el personal sanitario.
2. Revise el curso clínico y los registros del paciente:
• Estudie tanto los valores absolutos de sus constantes vitales como sus
tendencias.
• Compruebe que la medicación habitual del paciente haya sido correctamente
prescrita y administrada
3. Revise los resultados de las pruebas de laboratorio y radiológicas.
4. Determine qué nivel de cuidados requiere el paciente (p. ej.: planta, UCI...).
5. Registre exhaustivamente en el curso clínico del paciente todos sus hallazgos,
evaluaciones y tratamientos. Si es preciso transfiera al paciente utilizando la
herramienta LLAMA o PAVO.
6. Registre la respuesta del paciente al tratamiento.
7. Considere el tratamiento definitivo de la causa subyacente de la situación del
paciente.

• L a mayoría de los pacientes que sufren una parada cardiaca intrahospitalaria
presentan signos y síntomas de alerta antes de la parada.
• E l reconocimiento y tratamiento precoz del paciente que se deteriora puede
prevenir algunas paradas cardiacas.
• U
tilice herramientas como las escalas de alerta precoz (EAP) y los protocolos
de tratamiento gradual para identificar y tratar a los pacientes en riesgo de
sufrir una PCR.
• L os problemas en la vía aérea, en la respiración y en la circulación pueden pro
ducir PCR.
• Utilice la aproximación ABCDE para evaluar y tratar al paciente que se
deteriora.
40
LECTURAS ADICIONALES
• Soar J, Nolan JP, Bottiger BW, et al. European Resuscitation Council
Guidelines for Resuscitation 2015. Section 3 Adult Advanced Life Support.
Resuscitation 2015:95:99-146.
• Smith GB. In-hospital cardiac arrest: Is it time for an in-hospital ‘chain of prevention’ Resuscitation
2010;81:1209-11.
• Featherstone P, Chalmers T, Smith GB. RSVP: a system for communication of deterioration in hospi-
tal patients. Br J Nurs 2008;17:860-4.
• Marshall S, Harrison J, Flanagan B. The teaching of a structured tool improves the clarity and con-
tent of interprofessional clinical communication. Qual Saf Health Care 2009;18:137-40.
41
Capítulo 2
42
Capítulo 3.
Resucitación en el entorno
hospitalario
Comprender:
• c ómo iniciar la resucitación en el medio hospitalario
• c ómo continuar la resucitación hasta la llegada de ayuda experta
• L a importancia de la RCP de alta calidad con las mínimas
interrupciones posibles
1. Introducción
Cuando se produce una parada cardiaca intrahospitalaria la división entre soporte vital
básico y avanzado es arbitraria. La población espera que todos los profesionales sanitarios
sean capaces de llevar a cabo una RCP. En todas las paradas cardiacas intrahospitalarias
hay que asegurarse de que:
• Se reconoce inmediatamente la parada cardiaca;
• Se solicita ayuda marcando un número de teléfono predeterminado.
• Se inicia inmediatamente la RCP y, si está indicado, se desfibrila al paciente tan
pronto como sea posible, y siempre en 3 minutos como máximo.
Este capítulo se dirige principalmente a los profesionales sanitarios con la responsabilidad
de responder a una parada cardiaca intrahospitalaria, pero sus principios son aplicables
también en otros entornos clínicos.
43
Capítulo 3
Resucitación en el entorno hospitalario
2. ¿Por qué es diferente la resucitación

intrahospitalaria?
La secuencia exacta de acciones tras una parada cardiaca intrahospitalaria depende de:
• La localización del paciente: área clínica o no clínica, entornos con el paciente
monitorizado o unidades de hospitalización estándar…
• Las habilidades de los primeros intervinientes
• El número de primeros intervinientes

• El equipamiento disponible
• El sistema de respuesta del hospital a las paradas cardiacas y otras emergencias
médicas: equipo médico de emergencias, equipo de resucitación…
2.1. Localización del paciente

Los pacientes que sufren una parada cardiaca presenciada o monitorizada en un área de
cuidados intensivos generalmente son diagnosticados y tratados rápidamente.
Idealmente, todos los pacientes con alto riesgo de parada cardiaca deberían estar
ingresados en un área donde estén monitorizados y donde están disponibles el personal
y el equipamiento necesarios para realizar una resucitación inmediata. Los pacientes,
los visitantes y el personal también pueden sufrir paradas cardiacas en zonas no clínicas
(p. ej.: aparcamientos, pasillos...).
2.2. Habilidades de los primeros intervinientes

Todos los profesionales sanitarios deberían ser capaces de reconocer una parada cardiaca,
de solicitar ayuda y de iniciar la resucitación. Cada profesional debe hacer lo que está
entrenado para hacer. Por ejemplo, si usted trabaja en medicina de emergencias y cuidados
críticos puede tener más habilidades y experiencia en resucitación que aquellos que no
usan las maniobras de resucitación casi nunca. El personal del hospital que interviene
en la atención a una parada cardiaca puede tener diferentes niveles de habilidades en el
manejo de la vía aérea, la respiración y la circulación. Realice las habilidades para las que
está entrenado.
2.3. Número de primeros intervinientes

Si está usted solo, asegúrese siempre de que la ayuda está en camino. Normalmente habrá
más personas cerca y será posible acometer varias acciones de manera simultánea. La
plantilla del hospital suele ser menor durante la noche y los fines de semana, y esto puede
influir en la monitorización del paciente, en su tratamiento y en los resultados. Los estudios
demuestran que las tasas de supervivencia de las paradas cardiacas intrahospitalarias son
más bajas si estas se producen durante la noche o en fin de semana.
44
2.4. Equipamiento disponible
Todas las áreas clínicas deben tener acceso inmediato al equipo y los fármacos para
la resucitación para facilitar la rápida resucitación del paciente en parada cardiaca.
Idealmente, el equipamiento utilizado en para la resucitación cardiopulmonar (incluidos
los desfibriladores) y su disposición, así como la de los fármacos, deberían estar
estandarizados en todo el hospital. Usted debe estar familiarizado con el equipamiento
de resucitación disponible en el área clínica en la que trabaja.
Una revisión de incidentes adversos graves de seguridad asociados con la RCP y el

tratamiento a pacientes que se deterioran notificados a la UK National Patient Safety

Agency (Agencia Nacional para la Seguridad del Paciente del Reino Unido) reveló que
son frecuentes los problemas con el equipamiento durante la resucitación: aspiradores
portátiles que no funciona, electrodos de desfibrilación que no están en su sitio...
El equipamiento de resucitación debe ser revisado con regularidad para asegurarse

de que está listo para ser utilizado. Los desfibriladores externos automatizados (DEA) 3
deberían estar disponibles en las áreas clínicas y no clínicas donde el personal no tiene
habilidades o cualificación en el reconocimiento de ritmos cardiacos o es poco frecuente
el uso de un desfibrilador.
2.5. Equipo de resucitación

El equipo de resucitación puede ser un equipo de parada cardiaca tradicional, que es
activado únicamente cuando se reconoce una parada cardiaca. Sin embargo en algunos
hospitales se avisa a un equipo de resucitación (p. ej. equipo de emergencias médicas)
cuando un paciente se deteriora, antes de que se produzca la parada cardiaca.
Los miembros del equipo de resucitación deberían reunirse para conocerse y planificar
sus actuaciones futuras antes de comenzar a asistir a pacientes reales. Conocer el
nombre de los otros miembros del equipo y su experiencia previa, así como planificar
por adelantado cómo trabajará el equipo durante la resucitación mejorará su trabajo en
equipo durante los intentos de resucitación. Los miembros del equipo, además, deberán
hacer una revisión crítica (debriefing) tras cada actuación para ver cómo se ha realizado
la resucitación que, de manera ideal, debería basarse en los datos recogidos durante la
misma.
45
Capítulo 3
Figura 3.1
Algoritmo de resucitación intrahospitalaria
Paciente inconsciente/grave
Grite pidiendo AYUDA y evalúe al paciente

No ¿Tiene signos de vida? Sí
Active al equipo
de resucitación Evalúe siguiendo la
aproximación ABCDE
Identifique problemas
y trátelos
Oxígeno, monitorización,
Acceso venoso
RCP 30:2
Con oxígeno y
dispositivos de manejo
de vía aérea
Active al equipo de resu-

citación si es necesario
Coloque los parches/
monitor
Intente la desfibrilación si
está indicado
Inicio del Soporte Vital

Transfiera al paciente
Avanzado a la llegada del
al equipo de resucitación
equipo de resucitación
46
3. Secuencia para un paciente inconsciente
en un hospital
El algoritmo para el manejo inicial de la parada cardiaca intrahospitalaria se muestra en
la figura 3.1.
3.1. Adopte las medidas de seguridad precisas

Se han notificado muy pocos casos de daño en los reanimadores durante la resucitación.
• Su seguridad personal y la de los miembros del equipo de resucitación es la

(primera) prioridad durante cualquier intento de resucitación.
• Compruebe que el entorno del paciente es seguro.
• Póngase guantes tan pronto como sea posible. Valore la necesidad de otras
medidas de protección, tales como pantallas oculares, batas y mascarillas faciales.
3
• El riesgo de infección es mucho más bajo de lo que se teme habitualmente. Se han
notificado casos aislados de infecciones tales como tuberculosis (TBC) y síndrome
respiratorio agudo y grave (SARS). Nunca se ha comunicado la transmisión de VIH
durante la RCP.
• Lleve su equipo de protección individual (EPI) completo cuando la víctima tenga
una infección seria tal como TBC o SARS. Siga las medidas locales de control de las
infecciones para minimizar los riesgos.
• Tenga cuidado con los objetos punzantes; es preciso tener un contenedor para
depositarlos.
• Utilice técnicas de movilización que sean seguras para el paciente durante la
resucitación.
• Maneje con cuidado a los pacientes que hayan estado expuestos a tóxicos. Evite la
respiración boca a boca, así como el aire de la exhalación, en caso de intoxicación
por ácido cianhídrico o ácido sulfhídrico.
• Evite el contacto con sustancias químicas corrosivas (p. ej.: ácidos fuertes, álcalis,
paraquat...) o sustancias como los compuestos organofosforados que se absorben
fácilmente por la piel y el tracto respiratorio.
• No se ha notificado ningún caso de transmisión de infecciones durante la
formación en RCP. No obstante, tome las precauciones razonables para minimizar
las potenciales infecciones cruzadas por los maniquíes. Limpie los maniquíes con
regularidad y desinféctelos a fondo tras cada uso..
47
Capítulo 3
3.2. Compruebe si el paciente responde

• Si ve a un paciente que pierde el conocimiento o se encuentra a un paciente
aparentemente inconsciente primero confirme que el entorno es seguro y pida
ayuda, y luego evalúe si el paciente responde (zarandear y gritar). Sacúdalo
suavemente por los hombros y pregúntele en voz alta: “¿Está usted bien?”
(figura 3.2).
• Si hay otros miembros del personal cerca será posible que las acciones se acometan
de manera simultánea.

Figura 3.2
Zarandee y grite
3.3A. Si responde
• Se requiere evaluación médica urgente. Pida ayuda de acuerdo a los protocolos
de su centro sanitario, Esta podría tener la forma de un equipo de resucitación
(p. ej. equipo de emergencias médicas [EEM]).
• Mientras espera la llegada de la ayuda, evalúe al paciente utilizando la aproximación
ABCDE (Vía Aérea, Respiración, Circulación, Discapacidad, Exposición).
• Administre oxígeno al paciente, utilizando la pulsioximetría como guía para el
tratamiento.
• Monitorice al paciente (pulsioximetría, ECG y presión arterial) y registre sus
constantes vitales.
• Canalice un acceso venoso.
• Prepare la transferencia del paciente utilizando la herramienta LLAMA o PAVO.
48
3.3B. Si no responde
La secuencia exacta a seguir dependerá de su formación y experiencia en la evaluación de
la ventilación y la circulación en pacientes graves.
• La respiración agónica (boqueadas ocasionales, respiración lenta, trabajosa o
ruidosa) es frecuente en los primeros momentos de la parada cardiaca. Es un signo
de parada cardiaca y no debe confundirse con un signo de vida.
• Grite para pedir ayuda (si no lo ha hecho ya).
• Coloque al paciente en decúbito supino).
• Determine, en no más de 10 segundos, si el paciente está en parada cardiaca:

-- Abra la vía aérea utilizando la maniobra frente-mentón (figura 3.3).
Figura 3.3
Maniobra frente-mentón 3
-- Si existe sospecha de daño a nivel de la columna cervical abra la vía aérea

mediante la maniobra de tracción mandibular, o mediante la elevación del
mentón mientras un ayudante realiza una estabilización manual de la cabeza
y el cuello. Si la obstrucción de la vía aérea persiste pese a haber realizado
alguna de estas dos maniobras correctamente, manténgala mientras
hiperextiende poco a poco la cabeza hasta conseguir abrir la vía aérea. El
establecimiento de una vía aérea permeable, la oxigenación y la ventilación
del paciente son prioritarios sobre la preocupación por una posible lesión
medular cervical.
-- Manteniendo la vía aérea abierta mire, escuche y sienta (figura 3.4) para
determinar si la víctima está respirando con normalidad. Esta comprobación
debe realizarse en menos de 10 segundos:
-- Mire el pecho para ver si observa movimientos torácicos (respiraciones
o tos).
-- Busque cualquier otro movimiento o signo de vida.
49
Capítulo 3
-- Escuche, acercando su mejilla a la boca del paciente, la presencia de

ruidos respiratorios.
-- Sienta en su mejilla el aire exhalado por el paciente.
Figura 3.4
Evaluación de la respiración o de cualquier otro movimiento

Figura 3.5
Comprobación simultánea de la respiración y el pulso carotídeo
• Si el paciente no tiene signos de vida (no hay movimientos voluntarios, respiración

normal o tos), inicie la RCP hasta que llegue la ayuda o el paciente muestre signos de
vida.
• Solo aquellos con experiencia en SVA deben intentar evaluar el pulso carotídeo
mientras buscan simultáneamente signos de vida. Esta comprobación debe realizarse
en menos de 10 segundos (figura 3.5).
• Si el paciente no tiene signos de vida ni pulso, o tiene dudas al respecto, inicie la RCP
inmediatamente.
• Diagnosticar una parada cardiaca puede ser difícil. En caso de duda inicie la RCP. El
paciente tiene muchas más posibilidades de morir si hay un retraso en el diagnóstico
de la parada cardiaca y, por lo tanto, en el inicio de la RCP. Es muy poco probable que
50
iniciar la RCP en un paciente muy grave con una presión arterial muy baja rara vez sea
perjudicial para él, y podría ser beneficioso.
• Evalúe al paciente para confirmar la parada cardiaca incluso si está monitorizado en
una zona de cuidados críticos.
3.4A. Si tiene pulso u otros signos de vida

• Es preciso realizar una evaluación médica urgente. En función de los protocolos de
su centro sanitario esta puede ser realizada por el equipo de resucitación. Mientras
espera la llegada de la ayuda evalúe al paciente utilizando la aproximación ABCDE,
administre oxígeno, monitorice y consiga un acceso vascular.

• Siga los pasos en descritos previamente en la sección 3A mientras espera al equipo.
• Hay un riesgo alto de que el paciente continúe deteriorándose y sufra una parada
cardiaca, por lo que precisa de observación continua hasta la llegada del equipo.
3
3.4B. Si no tiene pulso u otros signos de vida
• Inicie la RCP.
• Pida a un compañero que active al equipo de resucitación (figura 3.6) y que le traiga
el equipo de resucitación y un desfibrilador.
• Si está solo, deje al paciente para ir a pedir ayuda y a buscar el equipamiento.
• Realice 30 compresiones torácicas seguidas de 2 ventilaciones.
• La posición correcta para realizar las compresiones torácicas es con las manos en
el centro del pecho de la víctima (figura 3.7).
• Esta posición es fácil de conseguir rápidamente si durante la formación se le ha
indicado que “coloque el talón de una mano en el centro del pecho con la otra
mano encima” y su entrenamiento incluyó una demostración práctica de la
colocación de las manos en la mitad inferior del esternón (figuras 3.7 y 3.8).
• Asegure compresiones torácicas de alta calidad.
-- Profundidad de al menos 5 cm, pero no más de 6 cm.
-- Frecuencia de 100-120 compresiones por minuto.
-- Permita la completa reexpansión del tórax tras cada compresión.
-- Emplee aproximadamente la misma cantidad de tiempo en la compresión y
la descompresión.
-- Minimice las interrupciones de las compresiones torácicas
51
Capítulo 3
Figura 3.6
Active al equipo de resucitación

Figura 3.7
Posición de las manos para realizar las compresiones torácicas
Figura 3.8
Manos colocadas en el centro de la mitad inferior del esternón
52
• Utilice, si dispone de él, un dispositivo con indicaciones o retroalimentación (p. ej.
un metrónomo o un desfibrilador con software de retroalimentación) como ayuda
para asegurar unas compresiones torácicas de alta calidad. No compruebe el pulso
para evaluar la eficacia de las compresiones.
• Cada vez que reinicie las compresiones sitúe las manos en el centro del pecho sin
demora.
• La persona que hace las compresiones torácicas se cansará. Si hay suficientes
reanimadores esta persona debe ser relevada cada 2 minutos, o incluso antes si no
es capaz de mantener la alta calidad de las compresiones torácicas. Estos cambios
deben realizarse con las mínimas interrupciones posibles de las compresiones

torácicas.
• Utilice cualquier dispositivo que esté disponible para el manejo de la vía aérea y la
ventilación. Debería haber siempre a mano una mascarilla de bolsillo, que puede
utilizarse conjuntamente con una cánula orofaríngea. Otras alternativas son la
bolsa autoinflable con mascarilla o un dispositivo supraglótico como la mascarilla
laríngea. Mantenga permeable la vía aérea y ventile al paciente con el equipo más
3
adecuado que haya disponible.
• La intubación orotraqueal solo debería ser intentada por un profesional
adecuadamente entrenado y que esté habituado a realizar la técnica con frecuencia
y de forma regular.
• Ventile al paciente durante un segundo, administrando el volumen de aire
suficiente para producir una elevación normal del tórax. Administre oxígeno
suplementario en cuanto pueda para alcanzar la concentración de oxígeno más
alta posible.
• Evite ventilar con excesiva frecuencia y/o con demasiada presión.
• Si el paciente ha sido intubado realice compresiones torácicas continuas,
deteniéndolas únicamente para desfibrilar o para comprobar el pulso cuando
esté indicado, a una frecuencia de 100 a 120/min, y ventile los pulmones a 10
ventilaciones/min aproximadamente. Es decir, no detenga las compresiones
torácicas para ventilar. Evite la hiperventilación tanto por exceso de frecuencia
como de volumen. ya que puede empeorar el resultado. Si se ha insertado un
dispositivo supraglótico (DSG) también puede ser posible el ventilar al paciente
sin detener las compresiones torácicas.
• Debe utilizarse la capnografía con forma de onda para confirmar la colocación
correcta del tubo traqueal y monitorizar la frecuencia respiratoria. La capnografía
con forma de onda también puede utilizarse con un dispositivo de balón-mascarilla
y un DSG. La capnografía con forma de onda es una monitorización que se utiliza
siempre durante la anestesia quirúrgica y en pacientes graves que precisan
ventilación mecánica. Se debe usar para confirmar la colocación correcta del tubo
traqueal durante la resucitación, y es útil también para ayudar a guiar las maniobras
de resucitación. La monitorización de la capnografía con forma de onda viene
incorporada en los desfibriladores más modernos, bien como parte del monitor
portátil o como dispositivo periférico portátil.
53
Capítulo 3
• Si no hay equipamiento de vía aérea y ventilación disponible considere la

ventilación boca a boca. Si existen razones clínicas para evitar el contacto boca a
boca, o usted no sabe o no desea hacerla, administre compresiones torácicas de
alta calidad hasta que llegue la ayuda o el equipamiento de vía aérea.
• Todas las áreas clínicas deberían estar equipadas con una mascarilla de bolsillo con
filtro/válvula antirreflujo o una bolsa-mascarilla. En la práctica esto significará que
la ventilación boca a boca raramente será necesaria en un entorno clínico.
• Cuando llegue el desfibrilador, aplique los electrodos autoadhesivos (parches) de
desfibrilación sobre el pecho del paciente y analice el ritmo. Coloque los parches

sin interrumpir las compresiones torácicas (figura 3.9). La utilización de los parches
autoadhesivos permitirá una evaluación más rápida del ritmo cardiaco que si
colocamos electrodos de ECG.
• Utilice preferentemente parches autoadhesivos para la desfibrilación, aunque
se reconoce que las palas de desfibrilación todavía se usan en algunos entornos
clínicos
• Usted puede tener disponible un desfibrilador externo automatizado (DEA), un
desfibrilador manual o un desfibrilador que tenga tanto el modo DEA como el
modo manual.
• Si no tiene práctica en el reconocimiento de ritmos cardiacos utilice un DEA, o
un desfibrilador manual en modo DEA. Encienda el DEA y siga las indicaciones
audiovisuales. Intente minimizar las pausas en las compresiones torácicas
siguiendo sus instrucciones con rapidez.
• Si tiene experiencia en el reconocimiento de ritmos utilice un desfibrilador manual
(o en modo manual).
• Si utiliza un desfibrilador manual, el tratamiento a realizar dependerá del ritmo
que se observe en la parada cardiaca. El capítulo 4 (Algoritmo de Soporte Vital
Avanzado) recoge el tratamiento de los diferentes ritmos de parada cardiaca.
• Continúe la resucitación hasta que llegue el equipo de resucitación o el paciente
muestre signos de vida.
• Una vez que la resucitación está en marcha prepare, si hay suficiente personal
para hacerlo, un catéter endovenoso y los fármacos que previsiblemente serán
utilizados por el equipo de resucitación (p. ej. adrenalina).
• Utilice un reloj para cronometrar el tiempo entre comprobaciones del ritmo, pues
es difícil llevar la cuenta del número de ciclos de 30:2. La duración de un ciclo de
RCP (tiempo entre compresiones) debe ser de dos minutos.
• Toda insistencia en la necesidad de no interrumpir las compresiones torácicas es
poca, porque incluso las interrupciones breves de las mismas tienen un efecto
muy negativo en el resultado de la parada. Haga todo lo posible para asegurar que
se mantienen compresiones torácicas efectivas continuas durante todo el intento
de resucitación.
54
• Planee exactamente qué es lo que va a hacer antes de cualquier interrupción
de las compresiones torácicas para minimizar la duración de las pausas de las
compresiones.
• Señale a un miembro del equipo como responsable de hacer la transferencia del
paciente al líder del equipo de resucitación. Utilice las herramientas LLAMA y
PAVO para la transferencia (Véase capitulo 1), y tenga a mano la historia clínica del
paciente.
Figura 3.9
Mantenga las compresiones torácicas mientras se colocan los parches autoadhesivos
3.4C. Si no está respirando, pero tiene pulso (parada respiratoria)

• Ventile al paciente como se ha descrito previamente y compruebe el pulso cada 10
respiraciones (aproximadamente cada minuto).
• Solo puede llegarse a este diagnóstico si usted está seguro de su evaluación de
la respiración y el pulso o si el paciente tiene otros signos de vida (p. ej.: caliente y
bien perfundido, relleno capilar normal...).
• Si tiene alguna duda sobre la presencia de pulso inicie las compresiones torácicas
hasta que llegue ayuda experta.
• Todo paciente en parada respiratoria desarrollará una parada cardiaca si la parada
respiratoria no se trata rápida y eficazmente.
55
Capítulo 3

• L a secuencia exacta de acciones tras una parada cardiaca intrahospitalaria
depende de la localización, las habilidades de los primeros intervinientes y su
número, del equipamiento disponible y del sistema de respuesta a la parada
cardiaca y a las emergencias médicas del hospital.
• R
ealice compresiones torácicas de alta calidad con una profundidad de al
menos 5 cm (pero no más de 6 cm) y una frecuencia de 100-120
compresiones por minuto, permitiendo la completa reexpansión del
tórax tras cada compresión.

• M
inimice las interrupciones de las compresiones torácicas. Las interrupciones,
que serán las mínimas posibles, deben ser planificadas antes de detener las
compresiones
• Perkins GD, Handley AJ, Koster KW, et al. European Resuscitation Council Guidelines for Resusci-
tation 2015 Section 2 Adult basic life support and automated external defibrillation. Resuscitation
2015.
• Soar J, Nolan JP, Böttiger BW, et al. European Resuscitation Council Guidelines for Resuscitation
2015. Section 3. Adult Advanced Life Support. Resuscitation 2015:95:99-146.
• Soar J, Callaway CW, Aibiki M, et al. Part 4: Advanced life support: 2015
International Consensus on Cardiopulmonary Resuscitation and Emergency
Cardiovascular Care Science With Treatment Recommendations. Resuscitation 2015;95:e71-e122.
• Meaney PA, Nadkarni VM, Kern KB, Indik JH, Halperin HR, Berg RA. Rhythms and outcomes of adult
in-hospital cardiac arrest. Crit Care Med 2010;38:101-8.
56
Capítulo 4.
Algoritmo de Soporte Vital
Avanzado
Comprender:
• la función del algoritmo de soporte vital avanzado (SVA).
• la importancia de realizar compresiones torácicas de alta calidad con las
mínimas interrupciones posibles.
• e
l tratamiento de los ritmos desfibrilables y no desfibrilables.
• c uándo y cómo se administran los fármacos durante la parada cardiaca.
• las causas potencialmente reversibles de parada cardiaca
1. Introducción
Los ritmos asociados con la parada cardiaca se dividen en dos grupos: ritmos desfibrilables
(fibrilación ventricular/taquicardia ventricular sin pulso) y ritmos no desfibrilables (asistolia
y actividad eléctrica sin pulso [AESP]). La principal diferencia en el tratamiento de estos
dos grupos de arritmias es la necesidad de intentar la desfibrilación en los pacientes
en fibrilación ventricular (FV) o taquicardia ventricular sin pulso (TVSP). Las acciones
subsiguientes, incluidas las compresiones torácicas, el manejo de la vía aérea, el acceso
venoso, la administración de adrenalina y la identificación y corrección de las causas
reversibles de parada cardiaca son comunes a ambos grupos.
El algoritmo de SVA (figura 4.1) es una estrategia estandarizada para el manejo del
paciente en parada cardiaca. Su uso tiene la ventaja de permitir administrar el tratamiento
de forma expeditiva, sin una larga discusión previa. Además, cada miembro del equipo de
resucitación puede predecir y preparar cada etapa del tratamiento del paciente, haciendo
al equipo más eficaz.
Las intervenciones más importantes que mejoran la supervivencia de los pacientes que
sufren una parada cardiaca son las compresiones torácicas de alta calidad precoces
57
Capítulo 4
Algoritmo de Soporte Vital Avanzado
y sin interrupciones y la desfibrilación precoz en presencia de FV/TVSP. Aunque la

administración de fármacos y el manejo avanzado de la vía aérea también son parte de
las intervenciones que se realizan dentro del SVA, las evidencias que apoyan su uso son
limitadas. La administración de fármacos y el manejo avanzado de la vía aérea son por
lo tanto secundarios a las compresiones torácicas de alta calidad ininterrumpidas y a la
desfibrilación precoz.
El capítulo 6 trata sobre el reconocimiento de los ritmos en la parada cardiaca. Si usted no

tiene formación y experiencia en el reconocimiento de los ritmos en la parada cardiaca
utilice un desfibrilador externo automatizado (DEA). Algunos desfibriladores permiten ser

utilizados en modo manual y en modo DEA. Una vez encendido, el DEA le dará indicaciones
visuales y auditivas que le guiarán para seguir la secuencia de acciones correcta.
2. Ritmos desfibrilables (FV/TVSP)

La FV y la TVSP son el primer ritmo monitorizado en aproximadamente el 20 % de las
paradas cardiacas, tanto en el entorno hospitalario como en el extrahospitalario.
2.1. Tratamiento de los ritmos desfibrilables (FV/TVSP)

1. Confirme la situación de parada cardiaca. Compruebe presencia de signos de vida o,
si está entrenado para ello, busque la respiración y la circulación simultáneamente..
2. Active al equipo de resucitación.
3. Realice compresiones torácicas ininterrumpidas mientras coloca los parches
autoadhesivos de monitorización y desfibrilación. Uno se coloca bajo la clavícula
derecha y el otro en la posición de la derivación V6, en la línea medioaxilar izquierda.
4. Planee las acciones que va a realizar antes de interrumpir la RCP para el análisis del
ritmo y comuníqueselas al equipo.
5. Detenga las compresiones torácicas durante no más de 2 segundos para comprobar
el ritmo. A continuación, reinicie las compresiones torácicas inmediatamente.
6. Confirme la presencia de FV/TVSP; en caso de duda ayúdese de una tira de ritmo
impresa. La persona encargada de ello seleccionará la energía adecuada en el
desfibrilador (150-200 J de corriente bifásica para la primera descarga y 150-360
J de corriente bifásica para las descargas siguientes) y pulsará el botón de “Carga”
(figura 4.2).
7. Mientras se carga el desfibrilador indique a todos los miembros del equipo,
excepto el que realiza las compresiones, que no toquen al paciente y retiren
cualquier fuente de oxígeno. Asegúrese de que la única persona que está tocando
al paciente es el reanimador que está haciendo las compresiones torácicas.
8. Cuando el desfibrilador se haya cargado indique a la persona que realiza las
compresiones que se separe del paciente; en cuanto lo haya hecho, administre la
descarga (figura 4.3).
58
9. Reinicie la RCP, con ciclos de 30:2 y comenzando con compresiones torácicas, sin
reevaluar el ritmo en el monitor ni buscar la presencia de pulso.
10. Continúe la RCP durante 2 minutos. En ese tiempo el líder prepara al equipo para
las acciones a realizar en la siguiente pausa en las compresiones torácicas.
11. Detenga brevemente la RCP para comprobar el monitor.
12. Si persiste la FV/TVSP repita los pasos anteriores, del 6 al 11, y administre una
segunda descarga
13. Si la FV/TVSP persiste repita los pasos 6-8 y administre una tercera descarga. Reinicie
inmediatamente la RCP, con una relación 30:2 y comenzando por las compresiones
torácicas, sin revaluar el ritmo o palpar el pulso inmediatamente tras la descarga.
14. Si se ha conseguido un acceso vascular (IV/IO) administre, durante los 2 minutos

siguientes, 1 mg de adrenalina y 300 mg de amiodarona.
15. Repita la secuencia de 2 minutos de RCP, comprobación del ritmo y búsqueda del
pulso y desfibrilación si la FV/TVSP persiste.
16. Administre nuevamente 1 mg de adrenalina en descargas alternas (es decir, cada 4

dos ciclos del algoritmo).
17. Administre, si la FV/TVSP persiste tras la quinta descarga, una dosis adicional de 150
mg de amiodarona.
18. El uso de capnografía con forma de onda puede permitir detectar la RCE sin detener
las compresiones torácicas, y puede utilizarse como una referencia para evitar
administrar un bolo de adrenalina tras haber alcanzado la RCE. Si sospecha que
se ha logrado la RCE durante la RCP no administre la adrenalina en ese momento;
hágalo tras la siguiente comprobación del ritmo si la parada cardiaca se confirma.
59
Capítulo 4
Figura 4.1
Algoritmo de Soporte Vital Avanzado del adulto
Si el paciente no responde y
no respira con normalidad
Active al equipo de resucitación
Inicie la RCP (30 compresiones y 2 ventilaciones)

Coloque el desfibrilador/monitor.

Minimice las interrupciones de las compresiones
Evalúe el ritmo
Desfibrilable No desfibrilable
(FV/TVSP) (AESP/Asistolia)
Administre Retorno de la circulación

una descarga
espontánea (RCE)
Minimice las
interrupciones de
las compresiones
CUIDADOS INMEDIATOS
POSTPARADA CARDIACA
n Utilice la aproximación
ABCDE
Reinicie inmediatamente n El objetivo de saturación es
Reinicie inmediatamente
RCP durante 2 min RCP durante 2 min
del 94-98 %, con una PaCO2
Minimice las interrupciones Minimice las interrupciones
normal.
de las compresiones de las compresiones
n Realice un ECG de 12
derivaciones
n Trate la causa desencade-
nante/precipitante
n Realice manejo con control
de la temperatura
DURANTE LA RCP TRATE LAS CAUSAS REVERSIBLES

n segure la realización de compresiones
A Hipoxia Trombosis coronaria o pulmonar
torácicas de alta calidad Hipovolemia Neumotórax a tensión
n Minimice las interrupciones Hipo/hiperpotasemia y otras Taponamiento cardiaco
en las compresiones alteraciones metabólicas
n Administre oxígeno Hipotermia/Hipertermia Tóxicos
n Utilice la capnografía
con forma de onda
n Realice compresiones torácicas continuas VALORE
tras asegurar la vía aérea n Imagen por ecografía
n Consiga un acceso vascular (IV o IO) n Compresiones torácicas mecánicas para facilitar el tratamiento y el traslado
n Administre adrenalina cada 3-5 min n Coronariografía e intervención coronaria percutánea.
n Administre amiodarona tras la 3a descarga n RCP extracorpórea
60
Figura 4.2
Realización de compresiones torácicas continuas durante la carga del desfibrilador manual
Figura 4.3
Administración de una descarga
Si detecta signos de vida durante la RCP (movimientos voluntarios, respiración

normal o tos), o hay un aumento en los valores de la EtCO2 compruebe el monitor;
Si observa una actividad eléctrica organizada compatible con ritmo de perfusión

durante una comprobación de ritmo busque pruebas de RCE:
• Compruebe la existencia de pulso central, y el registro de la EtCO2 si está disponible.
• Si hay pruebas de RCE inicie los cuidados postresucitación.
• Si no hay signos de RCE, continúe la RCP y pase al algoritmo para ritmos no
desfibrilables.
Si observa asistolia, continúe la RCP y pase al algoritmo de ritmos no desfibrilables.
61
Capítulo 4
El intervalo entre la pausa en las compresiones torácicas y la administración de la

descarga debe ser el mínimo posible e, idealmente, no debería exceder los 5 segundos.
Interrupciones más largas de las compresiones torácicas reducen las posibilidades de que
una descarga logre restaurar la circulación espontánea.
Las compresiones torácicas deben reiniciarse inmediatamente tras la descarga sin

comprobar el ritmo o el pulso porque, incluso aunque el intento de desfibrilación haya
tenido éxito en restaurar un ritmo de perfusión, es muy poco frecuente que el pulso
sea palpable inmediatamente tras la desfibrilación, y el retraso en intentar palpar el
pulso conducirá a un mayor compromiso miocárdico si no se ha restablecido un ritmo

de perfusión. Si se ha conseguido un ritmo de perfusión la realización de compresiones
torácicas no aumenta el riesgo de recurrencia de la FV.
La primera dosis de adrenalina se administra inmediatamente después de la tercera

descarga; también es ese el momento de administrar 300 mg de amiodarona. No
interrumpa la RCP para comprobar el ritmo antes de administrar los fármacos a menos
que haya signos evidentes de RCE.
Las siguientes dosis de adrenalina se administran tras cada ciclo alterno de de 2 minutos
de RCP, esto es, cada 3-5 min, mientras continúe la situación de parada cardiaca. Si la FV/
TVSP persiste, o reaparece, administre una dosis adicional de 150 mg de amiodarona
tras la quinta descarga. La lidocaína (a una dosis de 1 mg/kg) puede ser una alternativa
si no disponemos de amiodarona, pero no administre lidocaína si ya se ha administrado
amiodarona.
Cuando se comprueba el ritmo tras haber administrado una descarga y realizado 2

minutos de RCP y se observa un ritmo no desfibrilable organizado (con complejos
regulares o estrechos) en el monitor intente palpar un pulso central y busque otros signos
de RCE, como un aumento brusco del EtCO2 o signos de la existencia de gasto cardiaco
en cualquier otro parámetro que estemos monitorizando. Las comprobaciones del ritmo
deben ser breves, y solo se siguen de la búsqueda de un pulso central cuando se observa
un ritmo organizado. Si observa el ritmo organizado durante un ciclo de RCP de 2 min no
interrumpa las compresiones torácicas para palpar pulso a no ser que el paciente muestre
signos de vida que sugieran que se la logrado la RCE. Si tiene dudas sobre la presencia
de pulso ante un ritmo organizado reinicie la RCP. Si el paciente presenta RCE comience
los cuidados postresucitación. Si el ritmo del paciente cambia a asistolia o AESP siga el
algoritmo para ritmos no desfibrilables que se detalla más adelante.
Es importante, en presencia de una FV/TVSP refractaria a las descargas, comprobar la

posición de los parches de desfibrilación, y también que hacen buen contacto. La duración
de un intento de resucitación depende del juicio clínico del líder, que debe considerar
las expectativas de lograr un resultado positivo. Si se consideró oportuno empezar la
resucitación se considera normalmente que merece la pena continuarla mientras que el
paciente permanezca en FV/TVSP.
Si tiene alguna duda sobre si el ritmo es una asistolia o una FV muy fina, no intente la
desfibrilación; en su lugar continúe con las compresiones torácicas y las ventilaciones.
62
Es poco probable que la FV muy fina que es difícil de distinguir de una asistolia pueda
ser convertida por una desfibrilación en un ritmo de perfusión. Continuar realizando RCP
de calidad puede mejorar la amplitud y la frecuencia de las ondas de FV, aumentando
con ello las posibilidades de que descargas logren instaurar un ritmo de perfusión.
Administrar descargas repetidas para intentar desfibrilar una FV muy fina en un intento
de desfibrilar lo que se interpreta como una fibrilación ventricular muy fina aumentará el
daño miocárdico, tanto de forma directa por la corriente eléctrica de las descargas como
indirecta por las interrupciones en el flujo coronario que se producen al interrumpir las
compresiones torácicas para administrar las descargas. Si el ritmo es una FV clara intente
la desfibrilación.
2.2. Golpe precordial

Es muy poco probable que la administración de un golpe precordial logre la cardioversión
de un ritmo desfibrilable, por lo que se desaconseja su realización de rutina. Únicamente
se considera una medida terapéutica adecuada cuando se realiza inmediatamente en una
parada cardiaca en FV/TVSP en un paciente monitorizado mientras se espera la llegada/
carga de un desfibrilador. Para realizarlo dé un golpe seco con el borde cubital del puño,
firmemente cerrado, en la mitad inferior del esternón desde una altura de unos 20 cm,
retirando el puño inmediatamente para crear un estímulo similar a un impulso súbito. Se
han publicado muy pocos casos de conversión de un ritmo desfibrilable en un ritmo de
perfusión tras la administración de un golpe precordial. 4
2.3. P
arada cardiaca en FV/TVSP presenciada y monitorizada en la
sala de hemodinámica o tras cirugía cardiaca
Si un paciente sufre una parada cardiaca presenciada y monitorizada en una sala de
hemodinámica, unidad de cuidados coronarios o área de cuidados críticos, o mientras
está monitorizado tras una cirugía cardiaca y dispone de un desfibrilador:
• Confirme la parada cardiaca y grite para pedir ayuda.
• Si el ritmo inicial es una FV/TVSP dé hasta tres descargas rápidas sucesivas (en
tanda).
• Compruebe rápidamente si hay un cambio de ritmo, y si procede, si hay RCE tras
cada intento de desfibrilación.
• Comience con las compresiones torácicas y continúe realizando RCP durante 2
minutos si tras la tercera descarga no hay un cambio de ritmo.
Estas tres descargas rápidas y consecutivas se consideran, a efectos de la aplicación del
algoritmo de SVA, como la primera descarga.
Esta estrategia de tres descargas también puede considerarse en una parada cardiaca
presenciada con ritmo inicial FV/TVSP en un paciente que ya está conectado a un
desfibrilador manual. No obstante, esta situación es poco frecuente.
63
Capítulo 4
3. Ritmos no desfibrilables (AESP y asistolia)

Se define la actividad eléctrica sin pulso (AESP) como la existencia de una actividad
eléctrica cardiaca organizada en ausencia de pulsos palpables. Los pacientes que la
presentan tienen a menudo contracciones miocárdicas demasiado débiles como para
producir un pulso detectable o un nivel apreciable de presión arterial. La AESP puede
estar provocada por causas tratables (véase más adelante). La supervivencia tras una
parada cardiaca en asistolia o AESP es poco probable a no ser que se identifique una causa
reversible, y se trate rápida y eficazmente.

Se llama asistolia a la ausencia de actividad eléctrica en el trazado del ECG. Si aparece
durante la RCP asegúrese de que los electrodos están correctamente colocados en el
pecho del paciente, haciendo buen contacto, de que se ha seleccionado el modo correcto
de monitorización y de que la amplitud de la lectura del ECG es la adecuada. Siempre que
haga un diagnóstico de asistolia busque cuidadosamente la presencia de ondas P, porque
en esta situación la asistolia ventricular puede tratarse eficazmente con un marcapasos
cardiaco. Es muy poco probable, por el contrario, que los intentos de estimular con un
marcapasos una verdadera asistolia tengan éxito.
Recuerde que cualquier comprobación del ritmo no debería llevarle más de 5 segundos,
y que debe priorizarse la administración de compresiones torácicas de alta calidad sin
interrupciones sobre la realización de un análisis detallado del ritmo.
3.1. Tratamiento de la asistolia y la AESP

1. Inicie la RCP, con ciclos de 30 compresiones seguidas de 2 ventilaciones.
2. Si aparece una asistolia compruebe, sin detener la RCP, que los electrodos hacen
buen contacto y se han seleccionado el modo correcto de monitorización y la
amplitud adecuada de la lectura del ECG.
3. Una vez que se haya asegurado la vía aérea continúe las compresiones torácicas
sin hacer pausas para ventilar.
4. Administre 1 mg de adrenalina tan pronto como se consiga un acceso vascular (IV
o IO), y repita la dosis cada dos ciclos de RCP, es decir, cada 3-5 minutos.
5. Revalúe el ritmo tras 2 minutos de RCP. Si persiste la asistolia reinicie inmediatamente
la RCP.
6. Si hay pulso y/o signos de vida, inicie los cuidados post-resucitacion.
7. Si hay actividad eléctrica organizada, pero no pulso ni signos de vida (AESP):
- Continúe la RCP.
- Compruebe el ritmo tras 2 minutos y actúe de acuerdo con el ritmo observado.
dministre dosis adicionales de 1 mg de adrenalina IV/IO cada 3-5 minutos
- A
(durante ciclos de 2 min de RCP alternos).
64
8. Si en la comprobación del ritmo aparece FV/TVSP, cambie a la rama desfibrilable
del algoritmo.
9. Si en el análisis del ritmo observa una asistolia o un ritmo agónico:
-- Continúe la RCP.
-- Compruebe el ritmo tras 2 minutos y actúe de acuerdo con el ritmo observado.
-- Administre dosis adicionales de 1 mg de adrenalina IV/IO cada 3-5 minutos
(durante ciclos de 2 min de RCP alternos).
Siempre que haga un diagnóstico de asistolia busque cuidadosamente la presencia de
ondas P, porque en esta situación la asistolia ventricular puede tratarse eficazmente con
un marcapasos cardiaco. Es muy poco probable, por el contrario, que los intentos de
estimular con un marcapasos una verdadera asistolia tengan éxito.
4. Durante la RCP
Los puntos en los que debe ponerse el énfasis durante el tratamiento de la FV/TVSP y la
AESP/asistolia persistentes son la realización de compresiones torácicas de alta calidad y
con las mínimas interrupciones posibles, el reconocimiento y tratamiento de las causas
reversibles de parada (4 H y 4 T), y la consecución de una vía aérea segura y de un acceso
vascular. 4
Durante la realización de la RCP con una relación de 30:2, es posible ver claramente el
ritmo de base en el monitor durante las pausas para ventilar. Si en esa pausa breve lo que
ve es una FV (tanto en la rama desfibrilable como la no desfibrilable del algoritmo) no
intente la desfibrilación en ese momento; en lugar de eso continúe con la RCP hasta que
complete el ciclo de 2 minutos. El equipo, que ya sabe que el paciente está en FV, debe
prepararse para administrar una descarga lo más rápidamente posible al final del ciclo de
2 minutos de RCP.
Tan pronto como la vía aérea esté asegurada (p. ej. intubación orotraqueal), realice
compresiones torácicas continuas, sin interrumpirlas durante la ventilación. Para disminuir
la fatiga cambie al reanimador que realiza las compresiones torácicas cada 2 minutos, o
antes si es necesario. Utilice dispositivos de RCP con guía visual o sonora o retroalimentación
si están disponibles. Tenga en cuenta que algunos dispositivos de retroalimentación no
medirán adecuadamente la profundidad de las compresiones torácicas al no compensar el
descenso del colchón si se realiza RCP sobre una camilla o cama.
4.1. Vía aérea y ventilación

Si ningún miembro del equipo de resucitación está entrenado en la técnica de intubación
orotraqueal debería utilizarse una bolsa-balón autohinchable, o preferiblemente, un
dispositivo supraglótico (p. ej. mascarilla laríngea o i-gel) para optimizar la ventilación
(capítulo 5).
65
Capítulo 4
Una vez que se ha colocado el DSG intente realizar compresiones torácicas continuas,
sin interrumpirlas durante las ventilaciones. Administre ventilaciones a un ritmo de 10
insuflaciones por minuto y no hiperventile. Si observa una fuga de aire excesiva que
impide una ventilación adecuada del paciente deberá interrumpir las compresiones
torácicas para permitir la ventilación, volviendo a realizar la secuencia habitual de 30:2.
Ningún estudio ha demostrado que la intubación orotraqueal aumente la supervivencia

tras la parada cardiaca. La intubación orotraqueal solo debe ser intentada por aquellos
profesionales que estén adecuadamente formados y tengan experiencia habitual y
continua con la técnica.

Evite interrumpir las compresiones torácicas durante la laringoscopia y la intubación.
Si es necesario, puede realizarse una breve pausa en las compresiones torácicas en el
momento en que el tubo pasa entre las cuerdas vocales, pero esta pausa no debe exceder
los 5 segundos. También es aceptable, para evitar las interrupciones en las compresiones
torácicas, demorar el intento de intubación puede diferirse hasta lograr la RCE.
Tras la intubación confirme la correcta colocación del tubo, preferiblemente/idealmente

con capnografía con forma de onda, y asegúrelo adecuadamente. Una vez el paciente
ha sido intubado, continúe las compresiones torácicas a una velocidad de 100-120 por
minuto sin interrumpirlas durante la ventilación.
4.2. Acceso vascular

Canalice, si no lo ha hecho ya, una vía venosa. Aunque los picos de la concentración
plasmática de los fármacos son mayores y sus tiempos de acceso a la circulación central son
más cortos cuando los fármacos se administran a través de una venosa central que cuando
se administran por una vía periférica, la canalización de una vía venosa central obliga a
interrumpir la RCP y se asocia con numerosas complicaciones potenciales. El acceso venoso
periférico es más rápido, más sencillo y más seguro. La infusión de cualquier fármaco por
vía periférica debe seguirse de un bolo de al menos 20 ml de suero y de la elevación de la
extremidad durante 10-20 segundos para facilitar su llegada a la circulación central.
Si es difícil o imposible obtener un acceso venoso considere la posibilidad de obtener un

acceso intraóseo (IO) (figura 4.4). Los puntos de inyección humeral y tibial son fácilmente
accesibles y permiten un flujo similar de líquidos. La administración intraósea de fármacos
permite que estos alcancen los niveles plasmáticos adecuados durante la resucitación.
Numerosos estudios indican que el acceso intraóseo es seguro y eficaz para la resucitación
con fluidos y la administración de fármacos.
66
Figuras 4.4
Dispositivos para el acceso intraóseo
4.3. Causas reversibles de parada

Deben considerarse, durante la atención a la parada cardiaca, las posibles causas
precipitantes o factores agravantes para los que existe un tratamiento específico. Suelen 4
dividirse, para facilitar su recuerdo, en dos grupos: las H y las T (figura 4.5).
• Hipoxia
• Hipovolemia
• Hiperpotasemia, hipopotasemia, hipoglucemia, hipocalcemia, acidosis y otras
alteraciones metabólicas
• Hipotermia e hipertermia
• Trombosis (trombosis coronaria o embolismo pulmonar)
• Neumotórax a Tensión
• Taponamiento cardiaco
• Tóxicos
67
Capítulo 4
Figura 4.5
Las 4 H y las 4 T
Hipoxia Hipotermia

Hiperpotasemia Hipovolemia
Taponamiento cardiaco
T
Neumotórax Trombosis
a Tensión
Tóxicos
4.3.1. Las 4 H
Minimice el riesgo de hipoxia asegurándose de que el paciente está adecuadamente
ventilado con oxígeno al 100 %. Compruebe que hay una expansión torácica adecuada
y murmullo vesicular bilateral. Compruebe cuidadosamente, utilizando las técnicas
descritas en el capítulo 5, que el tubo traqueal no está situado en un bronquio o en el
esófago.
La AESP causada por hipovolemia suele deberse a sangrados importantes/masivos

como los causados por un traumatismo, hemorragias gastrointestinales o la rotura de un
aneurisma de aorta. Debe restaurarse rápidamente el volumen intravascular con fluidos
y con sangre. Evidentemente, estos pacientes necesitan un control urgente del sangrado,
bien quirúrgico o bien a través de otras medidas.
La hiperpotasemia, la hipopotasemia, la hipoglucemia, la hipocalcemia, la acidosis y

otras alteraciones metabólicas se detectan por pruebas bioquímicas o se sospechan
por la historia clínica del paciente (p. ej. insuficiencia renal). Un ECG de 12 derivaciones
puede ayudar en el diagnóstico. La administración de cloruro cálcico IV está indicada en
presencia de hiperpotasemia, hipocalcemia e intoxicación/sobredosis por bloqueantes
de los canales de calcio. Mida siempre la glucemia para excluir la hipoglucemia.
68
Considere la posibilidad de que el paciente esté en hipotermia. Utilice un termómetro
específico de hipotermia.
4.3.2. Las 4 T
Un neumotórax a tensión puede causar una AESP. Puede aparecer tras intentar colocar
un catéter venoso central y su diagnóstico es clínico. Los signos de neumotórax a tensión
incluyen: disminución de la entrada de aire, descenso de la expansión e hiperresonancia
a la percusión en el lado afecto y desviación traqueal hacia el lado sano. Descomprímalo
rápidamente mediante toracostomía o toracocentesis con aguja y coloque después un
drenaje torácico.
El taponamiento cardiaco es difícil de diagnosticar porque sus signos típicos, ingurgitación

venosa yugular e hipotensión, no pueden ser valorados durante la parada cardiaca.
Cuando la parada cardiaca se presenta tras un traumatismo torácico penetrante o una
cirugía cardiaca deberíamos sospechar la posibilidad de que haya un taponamiento y,
consecuentemente, valorar la necesidad de una pericardiocentesis por punción o de una
toracotomía de resucitación.
El envenenamiento por sustancias tóxicas o terapéuticas es difícil de detectar si no hay

constancia de su ingesta, accidental o deliberada, y a menudo precisa de la realización
de una analítica para ser confirmada. Deben usarse, si se dispone de ellos, los antídotos 4
adecuados, pero en la mayoría de los casos el tratamiento se limita a medidas de soporte.
La causa más frecuente de obstrucción circulatoria tromboembólica o mecánica es el

tromboembolismo pulmonar masivo. Si se sospecha que la parada cardiaca tiene este
origen considere administrar un fármaco fibrinolítico inmediatamente.
4.4. Signos de vida

Si durante la RCP observa signos de vida (tales como esfuerzos respiratorios regulares o
movimientos) o lecturas en el monitor del paciente compatibles con RCE (p. ej. aumento
brusco de los valores del EtCO2 o de la curva con forma de onda de la presión arterial),
interrumpa brevemente la RCP y compruebe el monitor. Si aparece un ritmo organizado
compruebe el pulso. Si hay un pulso palpable inicie los cuidados postresucitación y/o el
tratamiento de las arritmias periparada si es preciso. Si no hay pulso continúe la RCP. El uso
de la capnografía con forma de onda puede permitir la detección de la RCE sin interrumpir
las compresiones torácicas. Puede observarse un aumento significativo de los valores del
EtCO2 durante la RCP cuando se produce la RCE.
5. Finalización de la resucitación y diagnóstico

de la muerte
Si la resucitación no tiene éxito el líder del equipo de resucitación debe valorar, con su
equipo, cuando debe finalizar la RCP. La decisión de detener la RCP requiere de un juicio
clínico y una evaluación cuidadosa de las posibilidades de conseguir la RCE.
69
Capítulo 4
Tras finalizar la RCP observe al paciente al menos durante 5 minutos antes de confirmar la
muerte. La ausencia de actividad cardiaca mecánica se confirma normalmente mediante:
• la ausencia de un pulso central a la palpación;
• la ausencia de ruidos cardiacos a la auscultación.
Estos criterios pueden ser complementados con uno o más de los siguientes:
• asistolia en una tira continua de ritmo ECG;
• ausencia de flujo pulsátil en un dispositivo de monitorización invasiva de la presión
arterial.

• ausencia actividad contráctil miocárdica confirmada por ecocardiografía.
Si observamos cualquier tipo de actividad cardiaca o respiratoria durante este periodo
de observación es preciso prolongar la misma 5 minutos más. Tras 5 minutos de parada
cardiaca mantenida se confirmará la ausencia de respuesta pupilar a la luz, de los
reflejos corneales y de cualquier respuesta motora a la aplicación de presión en la región
supraorbitaria. El momento en que estos criterios se cumplen será registrado como hora
de la muerte del paciente.

• E l algoritmo de SVA proporciona un marco estandarizado para la resucitación
de todos los pacientes adultos en parada cardiaca.
• L a realización de compresiones torácicas de alta calidad con mínimas inter-
rupciones y el evitar la hiperventilación son factores determinantes para el
pronóstico.
• El tratamiento de la parada cardiaca depende del ritmo cardiaco de base.
• Busque las causas reversibles y, si están presentes, trátelas precozmente.
• A
segure precozmente la vía aérea, siempre que sea posible, para permitir la
realización de compresiones torácicas continuas.
2015:95:81-99
• Soar J, Callaway CW, Aibiki M, et al. Part 4: Advanced life support: 2015
• International Consensus on Cardiopulmonary Resuscitation and Emergency Cardiovascular Care
Science With Treatment Recommendations.
• Resuscitation 2015;95:e71-e122.
70
Capítulo 5.
Manejo de la vía aérea y
ventilación
Comprender:
• el reconocimiento de la obstrucción de la vía aérea y sus causas.
• el tratamiento del atragantamiento.
• las técnicas para el manejo de la vía aérea cuando iniciamos la resucitación.
• el uso de dispositivos sencillos para mantener la permeabilidad de la vía aérea.
• la ventilación con mascarilla o bolsa-balón autoinflable.
• el uso de dispositivos supraglóticos (DSG)
1. Introducción
Los pacientes que precisan reanimación, a menudo presentan obstrucción de la vía aérea.
Generalmente, la causa de la obstrucción es la pérdida de conciencia pero, ocasionalmente,
la obstrucción de la vía aérea puede ser la causa de la parada cardiorrespiratoria. La
atención precoz, la apertura de la vía aérea y la ventilación son esenciales para ayuda
ayudar a prevenir el daño hipóxico secundario en el cerebro y otros órganos vitales. Sin
una oxigenación adecuada un corazón en parada puede no recuperarse.
2. Causas de obstrucción de la vía aérea

La obstrucción de la vía aérea puede ser completa o incompleta y puede suceder a
cualquier nivel de la misma, desde la nariz y la boca hasta la tráquea y los bronquios. En
el paciente inconsciente el punto más habitual de obstrucción es la faringe. Al perder la
consciencia, la pérdida del tono muscular permite que la lengua y los tejidos blandos que
la rodean ocluyan la vía aérea.
La obstrucción también puede ser causada por vómito o sangre, por la regurgitación del
contenido gástrico, por un traumatismo sobre la vía aérea o por la presencia de un cuerpo
extraño. La obstrucción laríngea, por su parte, puede deberse a edema por quemaduras,
inflamación o anafilaxia.
71
Capítulo 5
Manejo de la vía aérea y ventilación
La estimulación de la vía aérea superior o la inhalación de un cuerpo extraño pueden

causar un espasmo laríngeo (laringoespasmo). La obstrucción de la vía aérea por debajo
de la laringe es menos frecuente, pero puede ser causada por secreciones bronquiales
excesivas, edema de la mucosa, broncoespasmo, edema pulmonar o aspiración de
contenido gástrico.
3. Reconocimiento de la obstrucción de la vía aérea

La mejor forma de reconocerlo es la aproximación “mirar, escuchar, sentir”.

• MIRAR al pecho del paciente, buscando movimientos torácicos y abdominales.
• ESCUCHAR y SENTIR el flujo del aire a través de la boca y la nariz del paciente.
En una obstrucción incompleta de la vía aérea la entrada de aire está disminuida y la
respiración suele ser ruidosa.
• El estridor inspiratorio se debe a una obstrucción a nivel laríngeo o superior.

• Las sibilancias espiratorias sugieren obstrucción de las vías aéreas bajas, que
tienden a colapsarse y obstruirse durante la espiración.
• El gorgoteo sugiere que hay contenido líquido o semisólido en la vía aérea superior.
• El ronquido aparece cuando la faringe está parcialmente ocluida por la lengua o
el paladar blando.
• El estridor es el sonido del espasmo u obstrucción laríngea.
Durante la respiración normal, el abdomen protruye mientras la pared torácica se expande.
Por el contrario, si la vía aérea esta obstruida el abdomen se hunde mientras el pecho
intenta expandirse durante la inspiración; es lo que se denomina a menudo “respiración
paradójica”. Si la vía aérea está obstruida, se utiliza la musculatura accesoria: los músculos
del cuello y de los hombros se contraen para ayudar al movimiento de la caja torácica.
También puede aparecer tiraje intercostal y subcostal.
Es necesaria realizar una exploración completa del cuello, el tórax y el abdomen para
diferenciar esos movimientos paradójicos de una respiración normal. A veces es muy
difícil y es necesario auscultar para confirmar la ausencia de ruidos respiratorios antes
de diagnosticar una obstrucción completa de la vía aérea. Cuando ausculte recuerde
que la respiración normal debe ser en tono bajo: la obstrucción completa será silente,
mientras que la respiración ruidosa indica una obstrucción incompleta. Si no resolvemos
la obstrucción, permitiendo una ventilación adecuada en muy pocos minutos, aparecerá
daño neurológico y en otros órganos vitales que puede desembocar en parada cardiaca.
Administre, siempre que sea posible, oxígeno a altos flujos durante los intentos de
desobstruir la vía aérea. La medición de la saturación de oxígeno en sangre arterial
(normalmente usando la pulsioximetría) guiará el uso posterior del oxígeno a medida
que la permeabilidad de la vía aérea mejore. Si la permeabilidad de la vía aérea sigue
comprometida y la SaO2 continúa baja siga administrando oxígeno a altas concentraciones.
72
A medida que la permeabilidad de la vía aérea mejora los valores de la saturación de
oxígeno en sangre se restaurarán más rápidamente si la concentración del oxígeno
inspirado es inicialmente alta. Una vez que esto se logra podemos ajustar la concentración
del oxígeno inspirado para mantener una SaO2 de entre el 94-98 %.
4. Atragantamiento
4.1. Reconocimiento del atragantamiento

Los cuerpos extraños pueden causar una obstrucción leve o grave de la vía aérea. Los
signos y síntomas que nos permiten diferenciar estos dos tipos de obstrucción se resumen
en la tabla 5.1.
Tabla 5.1
Signos de atragantamiento
Signos generales de atragantamiento:

• El cuadro sucede mientras el paciente come.
• El paciente puede llevarse las manos al cuello.

Signos de obstrucción grave de la vía
Signos de obstrucción leve de la vía aérea :
aérea:
Respuesta a la pregunta: “¿Se está usted Respuesta a la pregunta: “¿Se está usted 5
atragantando?’ atragantando?’
• El paciente no puede de hablar. • El paciente habla y responde

afirmativamente.
• El paciente puede responder asintiendo
con la cabeza.
Otros signos: Otros signos:
• El paciente no puede respirar. • El paciente puede hablar, toser y

respirar.
• La respiración es sibilante.
• El paciente no puede toser (tos ineficaz).
• El paciente puede estar inconsciente.
73
Capítulo 5
4.2. Tratamiento del atragantamiento en el adulto

1. Si el paciente presenta signos de obstrucción leve de la vía aérea (figura 5.1):
• Anímele a continuar tosiendo, y no haga nada más.
2. Si el paciente muestra signos de obstrucción grave de la vía aérea y está consciente:

• Dele hasta 5 golpes en la espalda (interescapulares).
-- Sitúese a un lado y ligeramente por detrás del paciente.

-- Sujetando su pecho con una mano, incline al paciente hacia adelante.
-- Dele hasta 5 gol pes secos entre las escápulas (omóplatos) con el talón de la
otra mano.
Figura 5.1
Algoritmo del tratamiento del atragantamiento en el adulto
Evalúe la gravedad
Obstrucción grave Obstrucción leve

de la vía aérea de la vía aérea
(tos ineficaz) (tos eficaz)
Inconsciente Consciente Anímele a toser
Inicie RCP 5 golpes en la Vigile al paciente hasta que

espalda la obstrucción se resuelva o
5 compresiones la tos se vuelva ineficaz
abdominales
• Compruebe, tras cada golpe en la espalda, si se ha resuelto la obstrucción.

• Si tras 5 golpes en la espalda no se resuelve la obstrucción de la vía aérea realice
hasta 5 compresiones abdominales.
-- Sitúese detrás del paciente y rodee con los brazos la parte superior de su
abdomen.
74
-- Coloque su puño cerrado justo en la boca del estómago, por debajo del
apéndice xifoides del esternón. Sujete este puño con su otra mano y
comprima bruscamente hacia dentro y hacia arriba.
-- Repita la maniobra hasta 5 veces.
• Si la obstrucción todavía no se soluciona continúe alternando 5 golpes en la
espalda y 5 compresiones abdominales
3. Si el paciente pierde la consciencia, active al equipo de resucitación e inicie la RCP.

4. Tan pronto como llegue alguien con las habilidades adecuadas realice una
laringoscopia e intente retirar el cuerpo extraño con unas pinzas de Magill.
5. Técnicas básicas para la apertura de la vía aérea

En cuanto reconozca la obstrucción de la vía aérea actúe inmediatamente para resolverla
y mantener la vía aérea permeable. Se pueden utilizar tres maniobras para solucionar una
obstrucción de la vía aérea superior:
• Inclinación de la cabeza
• Elevación del mentón
• Tracción mandibular
5.1. Maniobra frente-mentón

5
Coloque una mano sobre la frente del paciente e incline la cabeza ligeramente hacia atrás.
Coloque las puntas de los dedos de la otra mano bajo el mentón del paciente y levántelo
suavemente para traccionar de las estructuras de la parte anterior del cuello (figura 5.2).
Figura 5.2
Maniobra frente-mentón
75
Capítulo 5
5.2. Tracción mandibular

La tracción mandibular es una maniobra alternativa para llevar la mandíbula hacia adelante
y aliviar la obstrucción de la vía aérea (figura 5.3). Es más eficaz cuando se combina con una
inclinación de la cabeza.
5.2.1. Técnica para realizar la tracción mandibular

• Identifique los ángulos mandibulares.
• Empuje, con los dedos desde el índice hasta el meñique de cada mano colocados

tras los ángulos mandibulares, hacia arriba y hacia adelante (anterior).
• Utilice los pulgares para abrir ligeramente la boca desplazando la barbilla hacia
abajo.
La tracción mandibular, o la maniobra frente-mentón, serán normalmente eficaces para
permeabilizar la vía aérea cuando la obstrucción se deba a la pérdida de tono de los
tejidos blandos.
Compruebe que la maniobra ha sido eficaz utilizando la aproximación “mirar, escuchar,

sentir” descrita previamente. Si la vía aérea continúa obstruida, busque y retire cualquier
cuerpo extraño sólido en la boca. Retire las prótesis dentales o las piezas dentales rotas
o desplazadas, pero no las prótesis dentales bien ajustadas, ya que ayudan a mantener
el contorno de la boca y favorecen el sellado durante la ventilación boca a boca, boca a
mascarilla o con bolsa-balón-mascarilla.
Figura 5.3
Tracción mandibular
76
5.2.2. Manejo de la vía aérea en pacientes con sospecha de lesión cervical
En los pacientes en los que se sospecha una lesión de columna cervical (p. ej. si la víctima
se ha caído, se ha golpeado en la cabeza o en el cuello o ha sido rescatado tras zambullirse
en aguas poco profundas) la inclinación de la cabeza puede empeorar la lesión y dañar la
médula espinal a nivel cervical.
Cuando hay riesgo de lesión en la columna cervical utilice la tracción mandibular o la

elevación del mentón en combinación con la estabilización con alineación manual de
cabeza y cuello por parte de un ayudante. Si pese a una correcta realización de la tracción
mandibular o de la elevación del mentón la obstrucción de la vía aérea que amenaza

la vida del paciente persiste, añada progresivamente cierto grado de inclinación de la
cabeza hasta que la vía aérea esté abierta: el establecimiento de una vía aérea permeable
y la ventilación son prioritarios a las preocupaciones sobre una posible lesión de columna
cervical.
6. Dispositivos para las técnicas básicas de manejo de

la vía aérea
Los dispositivos para el manejo sencillo de la vía aérea son a menudo útiles y algunas
veces esenciales para mantener una vía aérea permeable, especialmente cuando la
resucitación es prolongada. Las cánulas orofaríngeas y nasofaríngeas resuelven la
obstrucción provocada por el paladar blando y la caída de la lengua hacia atrás en el
paciente inconsciente, pero puede ser necesario combinar su uso con la extensión de la
cabeza y la tracción mandibular.
5
6.1. Cánula orofaríngea

La cánula orofaríngea (o tubo de Guedel) es un tubo curvo de plástico, con un refuerzo
en el extremo oral y aplanado para que encaje perfectamente entre la lengua y el paladar
duro (figura 5.4).
Se presenta en diferentes tallas. Antes de insertarla es necesario seleccionar la adecuada,

que será aquella con una longitud igual a la distancia que media entre los incisivos del
paciente y el ángulo de su mandíbula (figura 5.5). Las tallas más habituales son las de 8 mm
para adultos pequeños, 9 mm para adultos de talla media y 10 mm para adultos grandes.
Si no encaja exactamente ninguna con nuestro paciente debemos tener en cuenta que es
más beneficioso colocar una cánula un poco más grande de lo idóneo que una un poco más
pequeña.
Las cánulas orofaríngeas deben utilizarse únicamente en pacientes inconscientes; los intentos
de colocarla en pacientes semiinconscientes pueden provocar vómito o laringoespasmo. Si
un paciente no tolera una cánula orofaríngea es que no la necesita.
77
Capítulo 5
Figura 5.4
Cánulas orofaríngeas y nasofaríngeas

Figura 5.5
Medición del tamaño de una cánula orofaríngea
6.1.1. Técnica de inserción de una cánula orofaríngea

Abra la boca del paciente y asegúrese de que no hay nada en la boca que pueda ser
desplazado hacia la laringe; si es preciso utilice un aspirador.
• Introduzca la cánula entre los dientes, con cuidado de no hacer palanca en los incisivos
centrales, o las encías, “al revés” (con la concavidad hacia arriba), deslizándola por el
paladar duro hasta que ya no pueda progresar más, y luego gírela 180º y entre en
la orofarínge (figura 5.6). Esta maniobra disminuye las posibilidades de empujar la
lengua hacia atrás y hacia abajo en la vía aérea. El paciente debe estar suficientemente
obnubilado como para no tener náuseas o arcadas al colocársela. Si observa alguna
respuesta refleja, retire la cánula. Si la colocación es correcta, la vía aérea quedará
permeable y la pestaña reforzada quedará encajada sobre los dientes o las encías
del paciente.
78
• Tras colocar la cánula compruebe la vía aérea con la aproximación “mirar, escuchar,
sentir” mientras mantiene la alineación de la cabeza y el cuello, combinándola con la
extensión de la cabeza, la elevación del mentón o la tracción mandibular si es preciso.
Figura 5.6
Inserción de la cánula orofaríngea
6.2. Cánula nasofaríngea

La cánula nasofaríngea es un dispositivo fabricado en plástico blando y maleable biselado
en el extremo distal y con una pestaña circular en el proximal (figura 5.4). Es mejor tolerada
que la cánula orofaríngea por los pacientes que no están profundamente inconscientes,
y puede salvar la vida de pacientes con contracción mandibular, trismus o lesiones 5
maxilofaciales. Utilícela con precaución en pacientes con sospecha de fractura de base de
cráneo y recuerde que, a menudo, causa sangrado nasal al insertarla.
El tamaño de las cánulas se mide en milímetros de acuerdo con su diámetro interno, y su

longitud está en relación con su diámetro. Las cánulas de 6-7 mm son adecuadas para
adultos. Si utilizamos una demasiado larga podemos estimular los reflejos laríngeos o
glosofaríngeos y provocar laringoespasmo o vómito.
6.2.1. Técnica de inserción de una cánula nasofaríngea

• Algunos modelos exigen que se coloque, en sentido transversal, un imperdible en
la pestaña proximal como precaución adicional para evitar que la cánula pueda
deslizarse completamente dentro de la nariz. Coloque el imperdible ANTES de
introducir la cánula
• Lubrique la cánula generosamente usando lubricante hidrosoluble.
• Inserte el extremo biselado de la cánula, deslizándolo verticalmente a lo largo
del suelo de la nariz con un ligero movimiento de rotación (figura 5.7). Inténtelo
primero por la narina derecha; la cánula no progresa inténtelo por la izquierda.
79
Capítulo 5
• Una vez esté colocada en su lugar, compruebe la permeabilidad de la vía aérea

y la ventilación con la aproximación “mirar, escuchar, sentir”, y si es necesario
mantenga la correcta alineación de la cabeza y el cuello con técnicas de elevación
del mentón o tracción mandibular.
Figura 5.7
Inserción de una cánula nasofaríngea

7. Oxígeno
Ante la ausencia de datos que indiquen cuál es la SatO2 óptima durante la RCP, se recomienda
ventilar al paciente con oxígeno al 100 % hasta que se consiga la RCE. Una vez alcanzada esta,
y ante cualquier paciente grave o inconsciente, administre oxígeno a altas concentraciones
hasta que la SatO2 pueda ser medida de manera fiable. Para hacerlo disponemos de dos
dispositivos: la mascarilla con reservorio, que administra oxígeno al 80-85 % con flujos de 10-
15 l/min, y que es el dispositivo de elección en un primer momento; y la mascarilla con efecto
Venturi, que administra concentraciones de oxígeno de hasta el 50 % si podemos garantizar
el flujo preciso para ello.
Monitorice la saturación de oxígeno mediante pulsioxímetría (SpO2) o gasometría arterial

para ajustar la concentración del oxígeno inspirado. Cuando la SatO2 pueda ser medida
de manera fiable debería ser mantenida entre el 94-98 %, o entre el 88-92 % en pacientes
con EPOC.
8. Aspiración
Use una sonda de aspiración rígida de calibre grueso (Yankauer) para retirar los líquidos
(sangre, saliva o contenido gástrico) de la vía aérea superior (figura 5.8). Hágalo con
cuidado si el paciente tiene conservado el reflejo nauseoso, ya que la aspiración podría
80
provocarle el vómito. Pueden utilizarse sondas de aspiración flexibles de calibre estrecho
en pacientes con limitaciones para la apertura de la boca, y también para aspirara través
de una cánula orofaríngea o nasofaríngea. Asegúrese de que sabe manejar cualquier
equipo de aspiración portátil disponible en su área de trabajo. El vómito espeso puede ser
difícil de aspirar si no tenemos una sonda de aspiración de calibre grueso y alta potencia
de succión. Los trozos grandes de comida pueden tener que ser retirados con la mano o
con unas pinzas de Magill.
Figura 5.8
Aspiración
5
9. Ventilación
Los pacientes sin respiración o con respiración inadecuada necesitan ventilación
artificial. La ventilación con aire espirado (ventilaciones de rescate) es eficaz, pero como
la concentración de oxígeno en el aire espirado del reanimador es de solo el 16-17 %
debe ser reemplazada, tan pronto como sea posible, por ventilación con aire enriquecido
con oxígeno. La ventilación boca-a-boca no requiere ningún equipamiento, pero es
desagradable de hacer, especialmente si hay vómito o sangre (en la boca de la víctima).
Existen dispositivos sencillos para evitar el contacto directo con el paciente al hacerlo.
9.1. Mascarilla facial

La mascarilla de resucitación de bolsillo es un dispositivo ampliamente utilizado. Es similar
a una mascarilla facial de anestesia y permite la ventilación boca-a-mascarilla. Tiene una
válvula unidireccional que redirige el aire espirado del paciente para que no vuelva al
reanimador, y es transparente para permitir detectar la presencia de vómito o de sangre.
Algunas llevan además una conexión para administrar oxígeno, que incluye también una
válvula unidireccional sencilla para evitar las fugas de aire en el caso de que el oxígeno no
esté conectado. Cuando se usen mascarillas sin conexión de oxígeno, se puede aportar
oxígeno suplementario deslizando un alargador conectado a oxígeno por debajo del
borde de la máscara, asegurando un buen sellado.
81
Capítulo 5
La principal dificultad para su uso estriba en mantener un buen sellado entre la mascarilla
y la cara, por lo que se recomienda utilizar ambas manos para conseguirlo.
La posibilidad de distensión gástrica y la consiguiente regurgitación aumenta debido a:

• La existencia de altas presiones en la vía aérea proximal por una mala alineación de
la cabeza y el cuello que obstruye la vía aérea o por la administración de volúmenes
de insuflación muy altos.
• La incompetencia del esfínter esofágico superior en los pacientes en parada

cardiaca.

Administre cada ventilación durante 1 segundo, aportando un volumen que produzca una
elevación visible del tórax. Con ello logramos el equilibrio entre la necesidad de administrar
un volumen suficiente, la de minimizar el riesgo de distensión gástrica y la de reducir al
mínimo las pausas de las compresiones torácicas. Durante la RCP en pacientes con la vía
aérea no asegurada realice 2 ventilaciones tras cada ciclo de 30 compresiones torácicas.
9.1.1. Técnica de ventilación boca a mascarilla

• Coloque al paciente en decúbito supino con la cabeza en posición de olfateo, es
decir, con el cuello ligeramente flexionado sobre una almohada y con la cabeza
extendida hacia atrás.
• Aplique la mascarilla sobre la cara del paciente usando los pulgares de ambas
manos.
• Eleve la mandíbula hacia la mascarilla ejerciendo presión con el resto de los dedos
colocados tras los ángulos de la mandíbula (tracción mandibular). Al mismo
tiempo presione la mascarilla contra la cara con los pulgares para conseguir un
sellado hermético.
• Sople a través de la válvula inspiratoria y compruebe que el tórax se eleva.
• Deje de insuflar aire y compruebe que el tórax desciende.
• Reduzca las posibles fugas entre la cara y la mascarilla ajustando la presión
aplicada, modificando la posición de los dedos o aplicando más fuerza para
realizar la tracción mandibular.
• Si dispone de oxígeno, adminístrelo a través de la conexión de la mascarilla con un
flujo de 10 l/min.
9.2. Bolsa autoinflable

La bolsa autoinflable puede conectarse a una mascarilla facial, a un DSG (p. ej. mascarilla
laríngea) o a un tubo traqueal. Al apretar la bolsa el aire que contiene pasa a los pulmones
del paciente. Al liberar la presión, el aire espirado es desviado a la atmósfera a través de
una válvula unidireccional, mientras que la bolsa se rellena automáticamente a través
de una entrada de aire en el lado opuesto. Cuando se utiliza sin una fuente adicional
82
de oxígeno ventilamos al paciente con aire ambiente (FiO2 21 %). Esta aumenta hasta
aproximadamente un 45 % si añadimos oxígeno a flujos altos por el puerto de oxígeno,
situado junto al orificio de entrada del aire. Si conectamos una bolsa reservorio a este
último y administramos oxígeno a flujos altos (10-15 l/min) se consigue una concentración
de oxigeno inspirado de aproximadamente el 85 %.
Una bolsa autoinflable permite ventilar al paciente con altas concentraciones de oxígeno,
pero su uso requiere entrenamiento. Cuando se usa con una mascarilla facial (figura 5.9) es
difícil conseguir un buen sellado realizando de manera simultánea la tracción mandibular
con una mano mientras que con la otra apretamos la bolsa. Es fácil hipoventilar al paciente
debido a una fuga excesiva, o por presionar contra la cara con demasiada fuerza y obstruir
la vía aérea. Por otro lado, la compresión excesiva de la bolsa cuando se usa con una
mascarilla facial puede llenar el estómago de aire, aumentando enormemente el riesgo
de regurgitación y de aspiración.
La ventilación con bolsa-mascarilla es más fácil si se realiza entre dos personas

(figura 5.10): una de ellas aplica la mascarilla facial con ambas manos y hace tracción
mandibular, mientras que la otra aprieta la bolsa. Con esta técnica se logrará un mejor
sellado y la ventilación será más eficaz y segura.
Figura 5.9
Ventilación con bolsa-mascarilla
83
Capítulo 5
Figura 5.10
Técnica para la ventilación con bolsa-mascarilla entre dos personas

10. Uso de DSG durante la RCP
El uso de dispositivos supraglóticos de vía aérea (p.ej.: mascarilla laríngea, i-gel...) permite,
en comparación con la bolsa mascarilla, una ventilación más efectiva, a la vez que reduce
el riesgo de insuflación gástrica. Los dispositivos supraglóticos se sitúan por encima del
nivel de la laringe, y son más fáciles de colocar que el tubo traqueal. Generalmente pueden
ser insertados sin tener que detener las compresiones torácicas para hacerlo.
10.1. Mascarilla laríngea

La mascarilla laríngea (ML) es un tubo de calibre ancho con un extremo distal inflable, de
forma elíptica (copa), que se sitúa sobre la apertura laríngea (figura 5.11). Fue introducida en
la práctica anestésica a mediados de la década de 1980, y es un dispositivo fiable y seguro
que puede insertarse fácilmente tras un periodo de entrenamiento corto con una tasa
de éxito alta. La ML no garantiza el aislamiento de la vía aérea, pero la bronocoaspiración
es poco frecuente. Siempre que los volúmenes corrientes no generen presiones de
insuflación altas durante la ventilación intermitente con presión positiva (> 20 cmH2O), la
distensión gástrica será poco frecuente. Colocar una ML no requiere movimientos forzados
para alinear la cabeza y el cuello para insertarla, lo que lo convierte en el dispositivo de
elección si se sospecha una lesión de la columna cervical. El uso de la ML por parte de
enfermería, de los paramédicos y el personal médico durante la resucitación es seguro.
Al igual que ocurre con el tubo endotraqueal, solo debe insertarse en pacientes
inconscientes. La ML es especialmente útil si el intento de intubación por parte de
personal entrenado ha fallado y la ventilación con bolsa-mascarilla es imposible.
84
La ML convencional (LMA Classic®) puede esterilizarse y reutilizarse hasta 40 veces,
aunque ahora hay disponibles muchos modelos de ML de un solo uso, que pueden
ser más prácticos en situaciones de resucitación. Muchas de las ML de un solo uso son
de un material y tienen un diseño ligeramente distintos al de la ML convencional y su
funcionamiento durante la RCP no ha sido validado Algunas de ellas, como la mascarilla
laríngea ProSeal LMA® y la LMA Supreme®, podrían tener algunas ventajas frente a la LMA
Classic®, pero hay pocos datos relativos a su uso en parada cardiaca
Figura 5.11
Mascarilla laríngea
10.1.1. Técnica de inserción de una mascarilla laríngea

• Intente insertar la ML sin detener las compresiones torácicas. Si es imprescindible
hacerlo intente limitar cualquier pausa en las compresiones torácicas a un máximo
de 5 segundos.
• Seleccione una ML del tamaño adecuado. La del número 5 es adecuada para la
mayoría de los hombres, y la del número 4 para la mayoría de las mujeres. Desinfle
completamente el manguito (copa). A continuación, aplique gel lubricante en la
parte externa del la zona del manguito (la parte que no estará en contacto con la
laringe).
• Sujetando la ML como un lápiz, insértela en la boca del paciente (figura 5.12).
Deslice el extremo, con la parte posterior de la mascarilla en contacto con el
paladar, hasta alcanzar la pared posterior de la faringe. Empuje la mascarilla hacia
atrás y hacia abajo hasta notar resistencia; en ese momento estará encajada en la
pared posterior de la faringe. Se recomienda la técnica de inserción de la ML por
parte de dos personas por su mayor comodidad y sencillez. (figura 5.13).
85
Capítulo 5
• Conecte la jeringa al puerto de inflado e hinche el manguito con aire (40 ml para
una ML del número 5 y 30 ml para una ML del número 4). No sujete la ML durante
el inflado. El tubo debe ascender ligeramente, sobresaliendo de la boca, en el
momento en el que el manguito se sitúa en su posición correcta.
• Si no puede colocar la ML en 30 segundos oxigene al paciente con una mascarilla
facial o bolsa-mascarilla antes de intentarlo nuevamente.
• Confirme la permeabilidad de la vía aérea auscultando el pecho durante la
insuflación y comprobando el movimiento torácico bilateral. Es aceptable que haya
una pequeña fuga si la expansión torácica es adecuada, pero una fuga importante

y audible de aire sugiere que la ML probablemente está mal colocada.
• Asegure la ML con una cinta, esparadrapo u otro dispositivo de fijación.
Figura 5.12
Inserción de una mascarilla laríngea
Figura 5.13
Técnica de inserción de una mascarilla laríngea entre dos personas
86
10.1.2. Limitaciones de la mascarilla laríngea
• Si hay una resistencia alta en la vía aérea o los pulmones están rígidos (edema
pulmonar, broncoespasmo, EPOC) hay riesgo de fugas importantes alrededor del
manguito, y por tanto de hipoventilación. La mayoría del aire que se fuga suele
salir por la boca del paciente, pero una parte puede llegar al estómago.
• No sabemos si es posible proporcionar una ventilación adecuada a través de la
ML sin interrumpir las compresiones torácicas. Es probable que la realización de
compresiones torácicas sin interrupciones cause alguna fuga de aire alrededor
del manguito de la ML durante la ventilación. Intente, tras su inserción, hacer las
compresiones sin interrupción, pero renuncie a ello si hay fugas persistentes e

hipoventilación.
• Existe un riesgo teórico de aspiración gástrica, porque la LMA no se sitúa dentro de
la laringe como un tubo traqueal; sin embargo, esto no es frecuente en la práctica
clínica.
• Si el paciente no está completamente inconsciente, puede reaccionar tosiendo,
luchando contra ella o desarrollando un laringoespasmo.
• Si no consigue asegurar adecuadamente la vía aérea desinfle el manguito, retire
la ML e intente insertarla nuevamente, asegurando un buen alineamiento de la
cabeza y el cuello y siguiendo estrictamente los pasos de la técnica de inserción.
• Aunque es muy poco frecuente, la inserción de la ML puede plegar la epiglotis
sobre el orificio glótico, lo que suele causar una obstrucción completa de la vía
aérea. Si esto sucede retire la ML e inicie de nuevo el procedimiento.
5
La pericia en la técnica de inserción de la ML requiere la práctica con pacientes, la cual ser
supervisada por un profesional con experiencia en la técnica (p. ej. un anestesiólogo) en
las condiciones adecuadas.
10.2. i-gel®
El i-gel® es un tipo de DSG, desarrollado a partir de la ML, que tiene un manguito(copa)
hecho de un material de consistencia gelatinosa que no tiene que ser inflado. El extremo
proximal del i-gel® incorpora, además, un refuerzo anti-mordedura y un canal estrecho de
drenaje esofágico que permite pasar a través de él una sonda gástrica (figura 5.14). Es fácil
de colocar sin interrumpir la RCP, su uso requiere un entrenamiento mínimo y proporciona
un buen sellado laríngeo (figura 5.14). La facilidad de colocación y su favorable presión de
fuga lo convierten en un dispositivo de manejo de vía aérea durante la resucitación muy
atractivo para los profesionales con poca experiencia en intubación orotraqueal. El uso
de i-gel® durante la parada cardiaca se ha documentado ampliamente, tanto en paradas
cardiacas intrahospitalarias como extrahospitalarias.
87
Capítulo 5
Técnica para la inserción del i-gel®
• Intente insertar el i-gel® sin detener las compresiones torácicas. Si es imprescindible

hacerlo intente limitar cualquier pausa en las compresiones torácicas a un máximo
de 5 segundos.
• Seleccione un i-gel® del tamaño adecuado. El de la talla 4 es adecuado para la
mayoría de los adultos, aunque las mujeres de pequeño tamaño pueden necesitar
la talla 3 y los hombres muy altos la talla 5.
• Lubrique la parte posterior, la anterior y las laterales del i-gel con una capa fina de

lubricante.
• Sujete con fuerza el i-gel®, una vez lubricado, por el mordedor. Coloque el
dispositivo de manera que el orificio de salida del aire apunte hacia el mentón del
paciente.
• Asegúrese de que el paciente está en posición de olfateo, con la cabeza extendida y
el cuello flexionado. Empuje suavemente la barbilla hacia abajo antes de introducir
el i-gel®.
• Introduzca el extremo blando en la boca del paciente, dirigiéndolo hacia el paladar
duro.
• No fuerce excesivamente la entrada del dispositivo. Normalmente no es necesario
introducir los dedos en la boca del paciente para la inserción del i-gel®. Si nota
resistencia al principio del proceso haga que un ayudante realice una tracción
mandibular o gire el i-gel®.
• Deslice el dispositivo hacia abajo y hacia atrás a lo largo del paladar duro con una
presión continua pero sin forzar hasta que note un tope al paso.
• En este momento la punta del dispositivo debería estar situada en el orificio
esofágico superior y la copa debería estar localizada frente a la laringe. Los incisivos
deberían estar apoyados sobre el refuerzo anti-mordedura.
• La línea horizontal que tiene dicho refuerzo en su zona media representa la
posición aproximada de los dientes cuando el i-gel® está correctamente colocado.
Sin embargo, la línea es solo una referencia, pues hay variaciones considerables
en su situación con respecto a los incisivos. En los pacientes de baja talla esta
línea puede estar hasta 1 cm por encima de los dientes incluso cuando está
correctamente colocado, mientras que en pacientes muy altos la línea puede no
ser visible sobre los dientes.
88
Figura 5.14
Dispositivo supraglótico i-gel®
10.3. Laryngeal tube

El tubo laríngeo (TL) es otro DSG utilizado con frecuencia tanto en la práctica anestésica
como en el entorno extrahospitalario. Es un tubo de luz única con dos balones (manguitos),
uno esofágico y otro faríngeo (figura 5.15), que se inflan de manera simultánea desde un
único puerto. Está disponible en varios tamaños. Las tasas de éxito en la inserción y las
presiones generadas en la vía aérea son comparables a las de la LM cuando se utiliza por
profesionales sanitarios que no son anestesiólogos. Hay varios estudios observacionales
que documentan el uso con éxito del TL por parte de enfermeras y paramédicos en la
5
atención a la parada cardiaca en el entorno extrahospitalario. Hay una versión del mismo
con doble luz y un orificio de drenaje esofágico, y también un modelo desechable (TL-D).
Figura 5.15
Tubo laríngeo
89
Capítulo 5
10.3.1. Técnica de la inserción de un tubo laríngeo

• Intente insertar el TL sin detener las compresiones torácicas. Si es imprescindible
hacerlo, intente limitar cualquier pausa en las compresiones a un máximo de 5
segundos.
• Seleccione un TL del tamaño adecuado para el paciente y deshinche el manguito
totalmente. Los pacientes de más de 180 cm de altura necesitan un tubo del número
5; el del número 4 es el adecuado para personas de 155-180 cm, y el número 3 para
las de una altura inferior a 155 cm. Lubrique la punta del TL con gel hidrosoluble.

• Coloque la cabeza del paciente en posición de olfateo o en posición neutra. Intente
mantener una alineación neutra de la cabeza y el cuello si sospecha una lesión de
columna cervical.
• Sitúe la punta del TL contra el paladar duro, por detrás de los incisivos. Deslícelo
por el centro de la boca hasta que note resistencia o el dispositivo esté casi
completamente introducido. Cuando el TL esté insertado correctamente la línea
negra gruesa próxima al extremo proximal del tubo debería haber pasado entre
las arcadas dentarias.
• Infle el manguito con una presión de 60 cm H2O. Utilice para ello un dispositivo de
inflado o la jeringa de 100 ml que acompaña al dispositivo, que tiene una serie de
marcas para indicar los volúmenes recomendados para cada tamaño de TL.
• Si el TL no se ha insertado correctamente oxigene al paciente usando una mascarilla
facial o con bolsa-mascarilla antes de intentarlo de nuevo.
• Confirme la permeabilidad de la vía aérea auscultando el pecho durante la
insuflación y comprobando el movimiento torácico bilateral. Es aceptable que haya
una pequeña fuga si la expansión torácica es adecuada, pero una fuga importante
y audible de aire sugiere que el TL probablemente está mal colocado.
• Inserte en la boca del paciente un protector frente a mordiscos si dispone de él y
asegure el TL con una cinta, con esparadrapo u otro dispositivo de fijación.
10.3.2. Limitaciones del tubo laríngeo

• Si hay una escasa distensibilidad pulmonar (compliance) o resistencia alta en la vía
aérea (edema pulmonar, broncoespasmo, EPOC) hay riesgo de fugas importantes
alrededor del manguito y, por tanto, de hipoventilación. La mayoría del aire que se
fuga suele salir por la boca del paciente, pero una parte puede llegar al estómago.
• No sabemos si es posible proporcionar una ventilación adecuada a través del TL
sin interrumpir las compresiones torácicas. Es probable que la realización de
compresiones torácicas sin interrupciones cause alguna fuga de aire alrededor
del balón faríngeo del TL durante la ventilación. Intente, tras su inserción, hacer
las compresiones sin interrupción, pero renuncie a ello si hay fugas persistentes e
hipoventilación.
90
• Existe un riesgo teórico de aspiración gástrica, porque el TL no se sitúa dentro de
la laringe como un tubo traqueal; sin embargo, esto no es frecuente en la práctica
clínica.
• Si el paciente no está completamente inconsciente, puede reaccionar tosiendo,
luchando contra ella o desarrollando un laringoespasmo.
• Si no consigue asegurar adecuadamente la vía aérea desinfle los balones, retire
el TL e intente insertarlo nuevamente, asegurando un buen alineamiento de la
cabeza y el cuello y siguiendo estrictamente los pasos de la técnica de inserción.
• Aunque es muy poco frecuente, la inserción del TL puede causar una obstrucción
de la vía aérea al empujar la lengua hacia la faringe posterior. Si esto sucede retire
el TL e inicie de nuevo el procedimiento.
La pericia en la técnica de inserción del TL requiere la práctica con pacientes, la cual ser
supervisada por un profesional con experiencia en la técnica (p. ej. un anestesiólogo) en
las condiciones adecuadas.
11.
Pacientes con traqueostomías o estomas traqueales
permanentes
Un paciente con una cánula de traqueostomía o un estoma traqueal permanente
(normalmente tras una laringectomía) puede sufrir una obstrucción de la vía aérea por un
taponamiento de la cánula de traqueostomía o del estoma; en estos pacientes no puede
producirse una obstrucción de la vía aérea a nivel faríngeo en estos pacientes. Retire
cualquier cuerpo extraño evidente del estoma o de la cánula de traqueostomía.
5
En una situación de emergencia es importante saber si el paciente tiene una vía aérea
superior normal y un tubo de traqueostomía o si, por el contrario, ha sufrido una
laringuectomía:
• Algunas cánulas de traqueostomía que llevan un tubo o camisa interna pueden
ser limpiadas retirando esta. Si no es así y el tubo de traqueotomía está taponado
retírelo y ventile al paciente sellando el estoma (el orificio en la parte anterior
del cuello a través del cual se inserta la cánula de traqueostomía). El paciente
normalmente tendrá una vía aérea superior normal. Si es así ventílele utilizando las
técnicas estándar de manejo de la vía aérea y ventilación descritas en este capítulo
(p. ej. ventilación con bolsa-mascarilla) tras ocluir el estoma con un apósito
hermético. Si está entrenado para ello reemplace la cánula de traqueostomía.
• Un laringectomizado es un paciente al que se ha extirpado, generalmente por
padecer un cáncer, la laringe (aparato fonador), por lo que respira a través de un
estoma traqueal. En estos pacientes administre oxígeno y, si es necesario, ayude a
la ventilación por el estoma y no por la boca. Puede para ello, y en función de sus
habilidades, realizar la ventilación boca a estoma, colocar una mascarilla facial de
pequeño tamaño alrededor del estoma o intubar a través de él.
91
Capítulo 5

• E l manejo de la vía aérea y la ventilación son elementos esenciales de la RCP.
• L a obstrucción de la vía aérea, normalmente, puede resolverse mediante
técnicas sencillas.
• H
ay dispositivos sencillos que permiten lograr un manejo de la vía aérea más
eficaz.
• E l uso de un DSG es una alternativa aceptable cuando no se tienen

habilidades para la intubación traqueal.
• E l miembro del equipo con más experiencia es quien debe asumir la
responsabilidad del manejo de la vía aérea.
• Soar J, Nolan JP, Bottiger BW, et al. European Resuscitation Council Guidelines for Resuscitation
2015 Section 3 Adult Advanced Life Support. Resuscitation 2015:95:99-146.
• Soar J, Callaway CW, Aibiki M, et al. Part 4: Advanced life support: 2015 International Consensus on
Cardiopulmonary Resuscitation and Emergency Cardiovascular Care Science With Treatment
Recommendations. Resuscitation 2015;95:e71-e122.
• Soar J, Nolan JP. Airway management in cardiopulmonary resuscitation. Curr Opin Crit Care
2013;19:181-7.
92
Capítulo 6.
Ritmos de parada cardiaca:
monitorización y reconocimiento
Comprender:
• las razones para la monitorización del ritmo ECG.
• cómo monitorizar el ritmo ECG.
• cómo reconocer los ritmos asociados con la parada cardiaca
1. Introducción
La monitorización del ECG permite la identificación del ritmo cardiaco en pacientes en
parada cardiaca. Por otra parte, monitorizar a pacientes susceptibles de desarrollar
arritmias puede permitir instaurar el tratamiento antes de que se produzca la parada
cardiaca. Entre los pacientes en riesgo de parada cardiaca se incluyen aquellos con dolor
torácico, colapso o síncope, palpitaciones o shock (p. ej. debido a sangrado (masivo) o
sepsis).
La monitorización de una única derivación del ECG no permite detectar de manera fiable
la isquemia cardiaca. Realice un ECG de 12 derivaciones seriadas a los pacientes que
presenten un dolor torácico sugestivo de SCA.
El análisis acertado de las alteraciones del ritmo cardiaco requiere experiencia, pero
aplicando unos principios básicos la mayoría de los ritmos pueden ser lo suficientemente
identificados como para permitir escoger el tratamiento adecuado para ellos.
La falta de habilidad para reconocer de manera fiable una fibrilación ventricular (FV) u
otros ritmos susceptibles de responder a una descarga eléctrica es uno de los mayores
inconvenientes a la hora de utilizar un desfibrilador manual. Los desfibriladores externos
automatizados (DEA) solucionan este problema al hacer un análisis automático del
ritmo. Cuando el DEA detecta un ritmo desfibrilable carga una cantidad de energía
predeterminada e indica al usuario que se requiere una descarga. La introducción del DEA
93
Capítulo 6
Ritmos de parada cardiaca: monitorización y reconocimiento
ha permitido que ahora una mayor cantidad de personas pueda administrar, de forma
segura, una desfibrilación. Las personas sin entrenamiento o con poca seguridad en el
reconocimiento de ritmos cardiacos deben utilizar un DEA.
Puede ser difícil diagnosticar con precisión un ritmo periparada anómalo. Sin embargo,
siguiendo unos pasos sencillos se puede clasificar cualquier arritmia con la precisión
suficiente como para poder estar seguros al identificar ese ritmo como anormal, con ello,
seremos capaces de evaluar el efecto del ritmo sobre la situación clínica del paciente y,
por tanto, de escoger un tratamiento adecuado y eficaz. Por ejemplo, generalmente no
es tan importante hacer el diagnóstico preciso de una bradicardia como reconocer que

la frecuencia cardiaca es inadecuadamente lenta e iniciar el tratamiento adecuado con
atropina o con un marcapasos. De la misma manera, es importante evaluar la repercusión
hemodinámica de una taquicardia, pues en muchos casos el tratamiento preciso para
una taquicardia, y la urgencia con que debe instaurarse, depende en gran manera de los
efectos de la arritmia sobre el gasto cardiaco. A su vez, esos efectos dependen de la función
cardiaca basal del paciente; la misma arritmia puede tener consecuencias diferentes en
pacientes distintos. La clasificación electrocardiográfica precisa de la taquicardia tiene, a
menudo, menos importancia.
Recuerde: trate al paciente y no al ECG
2. Monitorización del ECG
2.1. Monitorización no urgente

Cuando la situación clínica del paciente permite la monitorización no urgente del ECG
aplique los electrodos autoadhesivos de ECG sobre su pecho. Las posiciones descritas
permitirán registrar las derivaciones I, II y III del ECG de 12 derivaciones. Seleccione la
configuración del monitor que muestre las ondas P más evidentes (si hay actividad
auricular organizada) con un QRS suficientemente amplio. Esta es, generalmente, la
derivación II.
Los cables del ECG presentan normalmente un código de colores. Un patrón habitual
de colocación de los mismos (figura 6.1) es aquel en el que electrodo rojo va sobre el
hombro derecho, el electrodo amarillo al hombro izquierdo y el electrodo verde se coloca
bajo los músculos pectorales o en la pared abdominal superior. Coloque los electrodos
sobre superficies óseas, mejor que sobre masa muscular, para reducir las interferencias
eléctricas. Deje libre la región precordial para realizar compresiones torácicas y desfibrilar
si es preciso. Si es posible rasure las zonas en las que colocará los electrodos, y limpie la
piel con alcohol para disolver los aceites dérmicos. La mayoría de los electrodos adhesivos
incorporan un gel conductor para asegurar un buen contacto eléctrico.
En el envoltorio de algunos electrodos podemos encontrar una superficie áspera que

puede usarse para frotar suavemente la piel antes de colocar el electrodo para mejorar
el contacto. Intente reducir los artefactos por movimiento manteniendo al paciente
abrigado y tranquilo.
94
Figure 6.1
Posición de los electrodos del ECG
2.2. Monitorización de emergencia

En una situación de emergencia, como ante un paciente inconsciente, evalúe el
ritmo cardiaco tan rápido como sea posible utilizando los parches autoadhesivos de
desfibrilación, que se pueden utilizar para monitorizar y para administrar una descarga
(figura 6.2). Coloque un electrodo bajo la clavícula derecha y el otro en la parte inferior
del hemitórax izquierdo, en la línea axilar media. Monitorice el ritmo cardiaco con los
electrodos de ECG adecuados tan pronto como sea posible tras la parada cardiaca.
También es posible monitorizar el ritmo, si no dispone de parches de desfibrilación

autoadhesivos, con las palas manuales de desfibrilación; es la maniobra que se denomina
“vistazo rápido”. El uso de los parches autoadhesivos o la maniobra de “vistazo rápido”
con palas permitirá una evaluación del ritmo cardiaco más rápida que la colocación de los
electrodos del ECG. En la mayoría de los entornos clínicos las palas han sido reemplazadas 6
por parches de desfibrilación autoadhesivos.
Figura 6.2
Parches de desfibrilación
95
Capítulo 6
3. Utilidad diagnóstica de la monitorización cardiaca

Los registros del ritmo, en pantalla o impresos, de los monitores cardiacos solo son
adecuados para reconocer ritmos, y no para interpretaciones más detalladas del ECG.
3.1. Electrocardiografía básica

La frecuencia cardiaca normal del adulto está entre 60-100 por minuto. Una frecuencia por
debajo de 60 por minuto es una bradicardia, y una frecuencia de 100 o más por minuto es
una taquicardia.

En circunstancias normales la despolarización del miocardio se inicia en un grupo de
células especializadas la creación de un impulso eléctrico, el nodo sinusal, situado en
la aurícula derecha (figura 6.3). La onda de despolarización se extiende desde el nodo
sinusal por el músculo auricular; esto se refleja en el ECG en forma de onda P (figura 6.4).
La contracción auricular es la respuesta mecánica a este impulso eléctrico.
La transmisión del impulso al músculo ventricular se realiza a través de un tejido

especializado en la conducción, que forma el nodo aurículo-ventricular (AV) y el sistema
His-Purkinje. El haz de His se bifurca, para transmitir la despolarización por todo el
músculo ventricular, en dos ramas: derecha para el ventrículo derecho e izquierda para el
ventrículo izquierdo.
Figura 6.3 Figura 6.4

Conducción del impulso eléctrico en el corazón El trazado normal del ECG
División posterior
Nodo sinusal
Nodo aurículo-
ventricular
Haz de His
Rama derecha del

Haz de His
Rama izquierda del

Haz de His
División anterior
96
La despolarización de los ventrículos se refleja en el complejo QRS del ECG. La secuencia
normal de la despolarización que acabamos de describir se conoce como ritmo sinusal.
El trazado normal del ECG se completa con la onda T que sigue al complejo QRS, que
representa la repolarización ventricular.
Las células especializadas del tejido de conducción (el nodo AV y el sistema de His-
Purkinje) permiten una despolarización ventricular coordinada, que es más rápida que
la despolarización descoordinada: por ello, una despolarización normal se refleja con un
complejo QRS estrecho, que es aquel que dura menos de 0,12 segundos. Si una de las ramas
de conducción está dañada el retraso de la conducción determina un complejo QRS ancho,
es decir, mayor de 0,12 segundos (3 cuadrados pequeños en el ECG).
4. Ritmos de parada cardiaca

Los ritmos que pueden aparecer en una parada cardiaca se clasifican en 3 grupos:
• Fibrilación ventricular (FV) y algunos tipos de taquicardia ventricular (TV).
• Asistolia.
• Actividad eléctrica sin pulso (AESP).
• Al final de este capítulo se incluyen tiras de ritmo ECG más largas para ilustrar los
diferentes ritmos.
4.1. Fibrilación ventricular (FV)

En la FV el miocardio ventricular se despolariza anárquicamente. El ECG muestra ondas
rápidas, extrañas e irregulares, con grandes variaciones en cuanto a su frecuencia y
amplitud (figura 6.5).
La FV se clasifica en ocasiones como “gruesa” o “fina” en función de la amplitud (altura)

de los complejos. Si tiene dudas de si el ritmo que observa es una asistolia o una FV muy
6
fina no intente la desfibrilación; en lugar de eso continúe las compresiones torácicas y las
ventilaciones. La FV muy fina que es difícil de distinguir de una asistolia no conseguirá
ser revertida con éxito a un ritmo de perfusión. Continuar con una RCP de alta calidad
puede mejorar la amplitud y la frecuencia de la FV, mejorando así las posibilidades de una
desfibrilación con éxito a un ritmo de perfusión. Si el ritmo es claramente una FV intente
la desfibrilación.
97
Capítulo 6
Figura 6.5
Fibrilación ventricular (VF)

4.2. Taquicardia ventricular (TV)
La taquicardia ventricular, en especial a frecuencias muy altas o cuando está comprometido
el ventrículo izquierdo, puede causar un deterioro importante del gasto cardiaco. La
taquicardia ventricular sin pulso (TVSP) se maneja como una FV. El ECG muestra una
taquicardia de complejo ancho. En la TV monomorfa, el ritmo es regular, o casi regular, y
tiene una frecuencia de entre 100-300 lpm (figura 6.6).
Figura 6.6
Taquicardia ventricular (TV)
4.3. Asistolia
En la asistolia no hay actividad auricular ni ventricular, y el ECG es una línea más o menos
recta (figura 6.7). Las pequeñas oscilaciones de esta, que pueden confundirse con una
FV fina, pueden ser causadas por cambios en la línea de base, interferencias eléctricas,
movimientos respiratorios o la resucitación cardiopulmonar. Una línea completamente
plana suele significar normalmente que alguno de los electrodos de monitorización se ha
desconectado.
Siempre que sospeche asistolia compruebe que la captura del monitor está configurada
correctamente (1mV/cm) y que los electrodos y cables están correctamente conectados.
Si el monitor lo permite, cambie la derivación que aparece en pantalla para confirmar la
asistolia.
La actividad auricular, esto es, las ondas P, puede continuar durante un breve periodo de
tiempo tras la instauración de la asistolia ventricular. En este caso habrá ondas P en el ECG,
98
pero no evidencias de despolarización ventricular (figura 6.8). Los pacientes que estén en
esta situación podrían responder a la estimulación mediante marcapasos externo.
Figura 6.7
Asistolia
Figura 6.8
Asistolia con ondas P
4.4. Actividad eléctrica sin pulso (AESP)

El concepto actividad eléctrica sin pulso, también llamado disociación electromecánica
(DEM), hace referencia a la presencia de una actividad eléctrica normal, o casi normal, sin
un gasto cardiaco eficaz, que debe ser tratada como una parada cardiaca. Se llega a este
diagnóstico cuando la parada cardiaca aparece con un ritmo ECG que normalmente se
acompañaría de un gasto cardiaco adecuado.
6
4.4.1. Bradicardia
El tratamiento de la bradicardia (frecuencia cardiaca menor de 60 lpm) dependerá de
su repercusión hemodinámica. La bradicardia puede ser signo de una parada cardiaca
inminente.
4.4.2. Ritmo agónico

El ritmo agónico se caracteriza por la presencia de complejos ventriculares anchos, lentos
e irregulares de morfología variable (figura 6.9). Se suele ver durante las etapas finales de
una resucitación fallida: los complejos se enlentecen inexorablemente, y se van haciendo
progresivamente más anchos hasta que desaparece toda actividad eléctrica reconocible.
99
Capítulo 6
Figura 6.9
Ritmo agónico

• M
onitorice el ECG en todos los pacientes en parada cardiaca.
• L os desfibriladores externos automatizados (DEA) reconocen los ritmos
desfibrilables (FV/TV) y aconsejan una descarga cuando aparecen.
5. Tiras de ritmo
Tira de ritmo 1
Ritmo sinusal normal
Tira de ritmo 2
Fibrilación ventricular gruesa
Tira de ritmo 3
Fibrilación ventricular fina
Tira de ritmo 4
Taquicardia ventricular
Tira de ritmo 5
Asistolia
Tira de ritmo 6
Asistolia con ondas P
101
Capítulo 6
Tira de ritmo 7
Bradicardia sinusal
Tira de ritmo 8

Ritmo agónico
• Perkins GD, Roberts C, Gao F. Delays in defibrillation: influence of different monitoring techniques.
British journal of anaesthesia 2002;89:405-8.
102
Capítulo 7.
Desfibrilación
Comprender:
• e
l mecanismo de la desfibrilación.
• los factores que influyen en el éxito de la desfibrilación.
• c ómo administrar una descarga de forma segura utilizando un desfibrilador
externo automatizado (DEA).
• c ómo administrar una descarga de forma segura utilizando un
desfibrilador manual.
• la importancia de minimizar las interrupciones de las compresiones torácicas
durante la secuencia de desfibrilación
1. Introducción
Tras la instauración de una fibrilación ventricular o una taquicardia ventricular sin pulso
(FV/TVSP), el gasto cardiaco cesa de inmediato, y el daño cerebral hipóxico empieza a
aparecer en 3 min. Para conseguir una recuperación neurológica completa es esencial
una desfibrilación precoz con éxito que logre la recuperación de la circulación
espontánea (RCE). Cuanto más breve sea el intervalo entre la instauración de la FV/
TVSP y la administración de la descarga mayor será la probabilidad de éxito de la
desfibrilación y la supervivencia.
Aunque la desfibrilación es la clave para el manejo de pacientes en FV/TVSP la

administración inmediata de compresiones torácicas de alta calidad, continuas y sin
interrupciones, es crucial para optimizar las posibilidades de que la resucitación tenga
éxito.
Incluso las breves interrupciones de las compresiones torácicas necesarias para

administrar ventilaciones de rescate o analizar el ritmo reducen las probabilidades de
éxito de la desfibrilación.
103
Capítulo 7
Desfibrilación
Nuestro objetivo ha de ser asegurar que las compresiones torácicas se realizan de forma
continua durante todo el intento de resucitación, deteniéndolas únicamente, y durante el
menor tiempo posible, para acometer intervenciones específicas.
Otro factor que influye de forma decisiva en el éxito de la desfibrilación es la duración

del intervalo entre la interrupción de las compresiones torácicas y la administración de la
descarga: es lo que se conoce como pausa predescarga (o pre-shock). Cada incremento de
5 segundos en la duración de la pausa predescarga reduce a casi la mitad la probabilidad
de éxito en la desfibrilación. Esta pausa puede reducirse a menos de 5 segundos si
continuamos las compresiones torácicas durante la carga del desfibrilador y trabajando

en equipo de forma efectiva con un líder que comunique de forma eficaz. Si lo hacemos de
esta manera maximizaremos las posibilidades de una resucitación exitosa. Ante cualquier
demora en conseguir un desfibrilador, y mientras se coloca este, inicie compresiones
torácicas y ventilaciones inmediatamente.
Algunos desfibriladores también ofrecen indicaciones visuales y auditivas de guía y/o

retroalimentación (feedback) sobre la calidad de las compresiones torácicas. Debe
estar familiarizado con el desfibrilador en su área de trabajo si es probable que tenga
que utilizarlo en una parada cardiaca. El uso de dispositivos de indicaciones visuales y
auditivas de guía y/o de retroalimentación a la RCP durante la atención a la parada
cardiaca no debería ser una instalación aislada, y solo debería considerarse como parte de
un programa más amplio de cuidados más que debe incluir acciones integrales de mejora
de la calidad de la RCP, más que como una intervención aislada.
Si no tiene práctica en el reconocimiento de ritmos cardiacos, utilice un DEA (o un

desfibrilador en modo DEA). Conecte el DEA y siga las indicaciones audiovisuales.
2. Mecanismo de la desfibrilación
Se define la desfibrilación como la resolución de una fibrilación, o de un modo más preciso,
como la ausencia de FV/TVSP cinco segundos después de la administración de una descarga.
Para lograr este objetivo se hace pasar una corriente eléctrica a través del miocardio para
sincronizar la despolarización de una masa crítica de músculo cardiaco, lo que permite a
los marcapasos fisiológicos del corazón tomar de nuevo el control de la sincronización del
latido cardiaco. Para conseguirlo, todos los desfibriladores tienen: una fuente de energía
capaz de proveer corriente continua, un condensador que puede cargarse con un nivel
predeterminado de energía, y dos electrodos que se colocan sobre el pecho del paciente a
través de los cuales se administra la energía acumulada en el condensador.
La desfibrilación tendrá éxito siempre que se administre una intensidad de corriente

suficiente (medida en amperios) a través del miocardio. En realidad, la cantidad de
corriente y el nivel óptimo de energía necesarios son difíciles de calcular, ya que dependen
de varios factores tales como: la forma de onda bifásica, la impedancia transtorácica, la
posición de los electrodos y la pérdida de corriente que se desvía hacia otras zonas del
tórax y no atraviesa el corazón. Se estima que tan solo el 4 % de la corriente administrada
alcanza el corazón.
104
La energía acumulada en el condensador puede programarse, y para una impedancia
torácica determinada el flujo de la corriente es proporcional a la energía. Los desfibriladores
modernos, bifásicos, incorporan un sistema de compensación de la impedancia. Se llama
impedancia transtorácica a la resistencia del tórax al paso de la corriente eléctrica. Para
determinar su valor se aplica al tórax del paciente una señal con determinada frecuencia
e intensidad de corriente, que hace aparecer una tensión resultante entre los electrodos.
La puesta en relación de esa tensión con el valor de la intensidad de la corriente aplicada
permite conocer el valor de la impedancia y ajustar el nivel de energía de la descarga del
desfibrilador al mismo
3. Factores que influyen en el éxito de la desfibrilación
3.1. Impedancia transtorácica

El nivel de impedancia transtorácica depende del tamaño de los electrodos, del material
adhesivo de los mismos, de la calidad del contacto electrodo-piel, de la situación metabólica
del paciente y de la fase de la ventilación. Así, la presencia de un parche de medicación
transdérmico en el pecho del paciente puede determinar un mal contacto y causar un arco
voltaico y quemaduras si los parches se colocan sobre él. Retírelo y seque la zona antes de
colocar los parches e intentar la desfibrilación. Los electrodos tampoco deben colocarse
sobre el generador de un marcapasos, un DAI (desfibrilador automático implantable) u
otro dispositivo implantado. Debemos también tener cuidado con las cicatrices (véase
capítulo 7.7)
3.1.1. Rasurado del tórax

Un tórax muy velludo aumenta la impedancia, lo que puede reducir el éxito de la
desfibrilación y causar quemaduras en el pecho del paciente. Si es necesario, rasure el
vello de las zonas en las que se van a colocar los electrodos, aunque no debe retrasarse
la desfibrilación si no se dispone de un cuchilla de forma inmediata. Para minimizar las
interrupciones de las compresiones torácicas rasure el pecho mientras otro reanimador
continúa la RCP. Otra alternativa es colocar los electrodos en posición biaxilar.
3.1.2. Tamaño de los parches 7

Los parches autoadhesivos de 8-12 cm de diámetro son de uso generalizado y funcionan
adecuadamente. Como norma general deben utilizarse los electrodos autoadhesivos
recomendados por cada fabricante para su desfibrilador.
Los parches autoadhesivos de desfibrilación tienen numerosas ventajas sobre las palas
manuales y deberían ser utilizados preferiblemente siempre que estén disponibles.
Debe revisarse con frecuencia el estado de los paquetes de electrodos para comprobar que
están intactos y no han sobrepasado su fecha de caducidad, ya que el uso de electrodos con
el gel en mal estado dificulta que la desfibrilación tenga éxito.
105
Capítulo 7
Desfibrilación
3.2. Posición de los electrodos

Los electrodos se colocan en las posiciones en las que permiten que pase el mayor flujo
de corriente a través del miocardio. La posición estándar (posición anterolateral) consiste
en colocar un electrodo a la derecha de la parte superior del esternón, bajo la clavícula,
y el otro (apical) en la línea media axilar izquierda, aproximadamente en el lugar en el
que se coloca el electrodo V6 del ECG y sin incluir tejido mamario. Es importante que este
electrodo apical esté lo suficientemente lateralizado (figura 7.1). Aunque los electrodos
están marcados como positivo y negativo pueden intercambiarse sus posiciones.

Otras posiciones admitidas son:
• Un electrodo en posición anterior sobre la región precordial izquierda, y el otro
electrodo en la espalda, por detrás del corazón, justo bajo la escápula izquierda
(posición anteroposterior).
• Un electrodo colocado en la posición apical estándar, y el otro electrodo en la
espalda sobre la escápula derecha (posición posterolateral).
• En las paredes laterales del tórax: uno en la axila derecha y el otro en la axila
izquierda (posición biaxilar).
Figura 7.1
Posición de los parches para la desfibrilación
3.3. ¿Qué debo priorizar: la RCP o la desfibrilación?

Si no presencia la parada cardiaca realice RCP de alta calidad sin interrupciones mientras
se consigue un desfibrilador, se coloca y se carga (o se enciende en el caso de un DEA).
La desfibrilación debe realizarse tan pronto como sea posible. No se recomienda la

realización de un periodo específico de RCP (p. ej. 2-3 min) antes del análisis del ritmo y la
administración de la descarga.
106
3.4. Secuencia de descargas
La tasa de éxito de la primera descarga en los desfibriladores modernos supera el 90 %; el
fracaso de la misma sugiere la necesidad de un periodo de RCP. Por ello, inmediatamente
después de administrar una única descarga, y sin reevaluar el ritmo o palpar pulso, reinicie
la RCP (30 compresiones: 2 ventilaciones) durante 2 minutos antes de administrar otra
descarga (si está indicada). Incluso si el intento de desfibrilación tiene éxito en restaurar
un ritmo de perfusión, es muy raro que el pulso sea palpable inmediatamente tras la
desfibrilación, y el retraso en la palpación del pulso puede condicionar un mayor daño
miocárdico si no se ha restaurado un ritmo de perfusión. Si lo hay las compresiones
torácicas no aumentan la probabilidad de recurrencia de la FV, mientras que cuando hay

una asistolia tras la descarga las compresiones torácicas pueden inducir una FV.
3.4.1. Parada cardiaca en FV/TVSP, presenciada y monitorizada, en la sala de

hemodinámica
Las paradas cardiacas con ritmos desfibrilables (FV/TVSP) que se producen durante un
cateterismo cardiaco deben tratarse inmediatamente con hasta tres descargas sucesivas
(en tanda) antes de iniciar las compresiones torácicas. Con respecto al algoritmo de
SVA, estas tres descargas rápidas y sucesivas se consideran como una única descarga, la
primera.
Esta estrategia de tres descargas puede también ser considerada ante una parada
presenciada en FV/TVSP si el paciente ya está conectado a un desfibrilador manual, es
decir, cuando ya tiene los parches colocados. Por ejemplo, durante la transferencia de un
paciente inestable de alto riesgo.
3.5. Energía de la descarga

El objetivo es conseguir una desfibrilación exitosa y la RCE con los menores niveles de
energía y el menor número de descargas posibles.
Si está utilizando un DEA no necesita seleccionar la energía de la descarga, ya que el DEA

lo hará por usted. Todo lo que tiene que hacer es seguir las indicaciones del DEA.
Por el contrario, si está utilizando un desfibrilador manual deberá seleccionar la energía 7

de la descarga que va a administrarse. La energía recomendada para la descarga varía en
función del fabricante del desfibrilador. En algunos modelos la energía de la descarga es
fácil de conocer, bien porque aparezca en la pantalla o porque ya esté predeterminada.
Usted debe conocer los desfibriladores con los que trabaja. Si no conoce la dosis de
energía eficaz, seleccione la máxima energía posible para la primera descarga y para
las siguientes. Si la primera descarga no tiene éxito, la segunda y las siguientes pueden
administrarse utilizando energías constantes o crecientes (entre 150-360 J) dependiendo
del aparato que utilice. Si un ritmo desfibrilable recurre tras una desfibrilación exitosa (con
o sin RCE), administre la siguiente descarga con la misma energía que había sido eficaz
previamente.
107
Capítulo 7
Desfibrilación
3.6. Importancia de las compresiones torácicas ininterrumpidas

Durante todo este manual se hace hincapié en la importancia de la realización precoz
y sin interrupciones de las compresiones torácicas. Detenga las compresiones torácicas
solo para las comprobaciones de ritmo y la administración de las descargas, y reinícielas
inmediatamente después de administrar la descarga. Cuando haya dos reanimadores
presentes, el reanimador que maneje el desfibrilador colocará los electrodos mientras el
otro realiza RCP.
Con los desfibriladores manuales es posible realizar RCP durante la carga, reduciendo

por lo tanto la pausa predescarga (intervalo desde la detención de las compresiones
torácicas hasta la administración de la descarga) a menos de 5 segundos. De hecho, todo
el proceso de detener las compresiones torácicas, no tocar al paciente, administrar la
descarga y reiniciar inmediatamente las compresiones torácicas debería llevarnos menos
de 5 segundos. Realizar una comprobación exhaustiva de seguridad (p.ej. “cabeza libre,
cuerpo libre, piernas libres, operador retirado, oxígeno retirado”) después de que el
desfibrilador haya cargado y antes de administrar la descarga, como se suele enseñar y
realizar en la práctica clínica, disminuye significativamente las probabilidades de que la
desfibrilación tenga éxito.
4. Seguridad
No administre una descarga si alguien está tocando al paciente. No sujete los equipos
de infusión endovenosa ni toque la camilla del paciente durante la administración de la
descarga. El operador del desfibrilador debe asegurarse de que nadie toca al paciente
antes de administrar la descarga. Seque el agua, o cualquier fluido, del pecho del paciente
antes de intentar la desfibrilación. Use guantes, ya que pueden proporcionar algún grado
de protección frente a una descarga accidental.
4.1. Utilización segura del oxígeno durante la desfibrilación

La producción de una chispa en una atmósfera enriquecida en oxígeno puede provocar
un fuego y quemaduras al paciente. Los parches autoadhesivos tienen mucha menor
probabilidad de provocar chispas que las palas manuales; de hecho no se han comunicado
casos de aparición de llamas provocadas por una chispa en relación con el uso de parches
autoadhesivos.
Las siguientes medidas de precaución reducen el riesgo de un fuego accidental:

• Retire cualquier dispositivo de administración de oxígeno (mascarilla o gafas
nasales) y sitúelo al menos a 1 metro de distancia del pecho del paciente.
• Deje la bolsa autoinflable conectada al tubo traqueal o al DSG, pues no se produce
ningún aumento en la concentración de oxígeno en la zona de desfibrilación,
incluso con un flujo de oxígeno de 15 l/min. Como alternativa, desconecte la bolsa
de ventilación del tubo traqueal o del DSG y sitúela al menos a 1 metro de distancia
del pecho del paciente durante la desfibrilación.
108
• Si el paciente está conectado a un respirador, por ejemplo en un quirófano o
en la UCI, deje la tubuladura del respirador (circuito respiratorio) conectada al
tubo traqueal a no ser que las compresiones torácicas impidan que el respirador
administre unos volúmenes corrientes adecuados. En este caso, el respirador se
sustituye normalmente por una bolsa autoinflable, que puede dejarse conectada
o bien desconectada y alejada a una distancia de al menos 1 metro. Si desconecta
la tubuladura del respirador asegúrese de que la mantiene al menos a 1 metro del
paciente, o mejor aún, apague el respirador; los respiradores modernos generan
flujos enormes de oxígeno cuando están desconectados del paciente.
5. Desfibriladores externos automatizados (DEA)

Los desfibriladores externos automatizados (DEA) son unos dispositivos computerizados,
sofisticados y fiables, que utilizan indicaciones de audio y visuales para guiar con seguridad
a los reanimadores legos y a los profesionales sanitarios en el intento de desfibrilar a las
víctimas de una parada cardiaca (figura 7.2).
5.1. Análisis automatizado del ritmo

Es prácticamente imposible administrar una descarga con un DEA cuando no está
indicada. Estos dispositivos normalmente detectan el movimiento, de manera es difícil
que los artefactos por movimiento sean interpretados como un ritmo desfibrilable.
Figura 7.2
Desfibrilador externo automatizado (DEA)
5.2. Uso intrahospitalario del DEA 7

Cuando la parada cardiaca se produce en zonas asistenciales sin monitorización o
en áreas no clínicas pueden transcurrir varios minutos hasta la llegada del equipo de
resucitación con el desfibrilador y la administración de las descargas. Los DEA permiten
una desfibrilación rápida en aquellas áreas donde el personal no tiene habilidades en el
reconocimiento de ritmos cardiacos o donde rara vez se usan los desfibriladores. Debería
entrenarse a un grupo suficiente de miembros del personal para conseguir alcanzar el
objetivo de administrar la primera descarga en los primeros 3 minutos tras una parada
cardiaca en cualquier lugar del hospital.
109
Capítulo 7
Desfibrilación
La formación en el uso de DEA puede conseguirse mucho más fácil y rápidamente que
la formación en el manejo de desfibriladores manuales. Estos dispositivos han permitido
poner a disposición de un amplio grupo de profesionales (médicos, enfermeras,
paramédicos, y personal no sanitario, como policías o bomberos, que a menudo
actúan como primeros intervinientes) la posibilidad de realizar una desfibrilación.
Los profesionales sanitarios con responsabilidad de realizar RCP deben ser formados,
equipados y estar acreditados para realizar la desfibrilación. El intento de desfibrilación
por los primeros intervinientes es vital, ya que el retraso en la administración de la primera
descarga es el principal determinante de la supervivencia en la parada cardiaca.

5.3. Programas de acceso público a la desfibrilación
Los programas de acceso público a la desfibrilación y de primeros respondedores pueden
aumentar el número de víctimas de parada cardiaca que reciben RCP por parte de testigos
y una desfibrilación precoz, mejorando consecuentemente la supervivencia de las paradas
cardiacas extrahospitalarias. Estos programas requieren de un sistema de respuesta
organizado y puesto a prueba con reanimadores entrenados y equipados para reconocer
emergencias, activar el servicio de emergencias médicas, realizar RCP y utilizar el DEA. Los
programas de DEA para reanimadores legos con tiempos de respuesta muy rápidos en
aeropuertos, aviones o casinos, y estudios no randomizados con oficiales de policía como
primeros respondedores han alcanzado tasas de supervivencia documentada de hasta el
49-74 %.
Los elementos recomendados con los que debe contar un programa de desfibrilación de
acceso público incluyen:
• un sistema de respuesta planeado y ensayado;
• un programa de entrenamiento de los reanimadores en RCP y en el uso del DEA;
• un sistema de enlace con el servicio de emergencias médicas local;
• un programa de auditoría continua (mejora de la calidad).
Los programas de acceso público a la desfibrilación tienen más posibilidades de aumentar
la supervivencia de la parada cardiaca si se implantan en lugares donde es razonable pensar
que puede ocurrir una parada cardiaca presenciada: aeropuertos, casinos, instalaciones
deportivas… Aproximadamente el 80 % de las paradas cardiacas extrahospitalarias ocurren
en domicilios y entornos privados, y este hecho limita inevitablemente el impacto global
que los programas de acceso público a la desfibrilación pueden tener en las tasas de
supervivencia.
La colocación de un DEA en zonas donde es factible que ocurra al menos una parada
cardiaca cada 5 años se considera una actuación coste-efectiva y es comparable a otras
intervenciones médicas.
110
5.4. Secuencia para el uso de un DEA
1. Asegúrese de el entorno sea seguro para usted, la víctima y los testigos.
2. Si la víctima no responde y no respira con normalidad:

-- Envíe a alguien a buscar un DEA y a pedir ayuda (al 112 o a un equipo de
resucitación, según el entorno).
-- Si está solo, hágalo usted mismo.
3. Inicie la RCP de acuerdo con las recomendaciones (capítulo 3).
4. Tan pronto como llegue el DEA:

-- Encienda el DEA y conecte el cable de los parches autoadhesivos
(electrodos). Si hay más de un reanimador no interrumpa la RCP para
hacerlo.
-- Siga las indicaciones sonoras y visuales del DEA. Coloque los parches
sobre el pecho del paciente sin interrumpir la RCP (figura 7.3a).
-- Asegúrese de que nadie toca al paciente mientras el DEA está analizando
el ritmo (figura 7.3b).
5A. Si la descarga ESTÁ indicada:
-- Asegúrese de que nadie toca al paciente.
-- Presione el botón de descarga (figura 7.3c) cuando lo indique el DEA.
-- Siga las instrucciones de las indicaciones sonoras y visuales del DEA.
5B. Si la descarga NO ESTÁ indicada:
-- Reinicie la RCP inmediatamente con una relación de 30 compresiones y
2 ventilaciones (figura 7.3d).
-- Continúe la RCP siguiendo las indicaciones sonoras y visuales del DEA.
6. Continúe siguiendo las instrucciones del DEA hasta que:
-- Llegue ayuda cualificada (p. ej. ambulancia medicalizada o equipo de 7
resucitación) y se haga cargo de la situación,
o
-- la víctima comience a despertar, es decir, se mueve, abre los ojos y
respira con normalidad,
o
-- usted se agote.
111
Capítulo 7
Desfibrilación
Figura 7.3a
Colocación de los parches de desfibrilación mientras se realizan compresiones torácicas

Figura 7.3b
“No toque al paciente” y evaluación del ritmo por el DEA
Figura 7.3c
Administración de la descarga cuando lo indica el DEA
112
• El maletín en el que se guarda el DEA debe contener unas tijeras fuertes para cortar
la ropa y una cuchilla desechable para rasurar el exceso de vello en el pecho si es
necesario.
• Si los proveedores de SVA están utilizando un DEA, deben acometer las otras
intervenciones del SVA (manejo avanzado de la vía aérea, ventilación. acceso
intravenoso, administración de fármacos, etc) según los protocolos locales.
Figura 7.3d
Reinicie las compresiones torácicas
5.5. El algoritmo de uso del DEA

El algoritmo de uso del DEA se muestra en la Figura 7.4. Recoge la secuencia de uso de un
DEA por un rescatador lego en un entorno no sanitario. En función de su cualificación y
entrenamiento y la legislación local, además del uso del DEA, los profesionales sanitarios
pueden además:
• Evaluar la presencia de pulso y de signos de vida para diagnosticar la parada

cardiaca.
7
• Activar al equipo de resucitación tras la parada cardiaca.
• Reconocer y tratar las causas reversibles de parada cardiaca.
• Realizar otros procedimientos (p. ej.: intubación orotraqueal, acceso intravenoso,

administración de fármacos...).
El algoritmo de SVA (capítulo 4) incluye todas estas intervenciones.
113
Capítulo 7
Desfibrilación
6. Desfibrilación manual
Los desfibriladores manuales tienen algunas ventajas sobre los DEA. Permiten al operador
diagnosticar el ritmo y administrar una descarga rápidamente sin tener que esperar por el
análisis del ritmo. Esto minimiza la interrupción en las compresiones torácicas.
Los desfibriladores manuales a menudo tienen funciones adicionales, como la posibilidad

de administrar descargas sincronizadas y la de funcionar como marcapasos externo. Su
principal desventaja es que es imprescindible que haya un operador con habilidades en el
reconocimiento de ritmos en el ECG para poder utilizarlo.

6.1. Secuencia de uso de un desfibrilador manual
Esta secuencia es una parte esencial del algoritmo de SVA que se recoge en el capítulo 4.
1. Confirme la parada cardiaca sin emplear más de 10 seg en hacerlo. Busque signos
de vida o, si está entrenado para hacerlo, evalúe la respiración y el pulso de forma
simultánea.
2. Active al equipo de resucitación.
3. Realice compresiones torácicas ininterrumpidas mientras coloca los parches
autoadhesivos de desfibrilación/monitorización (figura 7.5): uno bajo la clavícula
derecha y el otro en la línea media axilar izquierda, en la posición de la derivación V6
del ECG de 12 derivaciones.
4. Planifique sus acciones futuras antes de detener la RCP para el análisis del ritmo.
Asegúrese de que todo el equipo conoce el plan antes de detener las compresiones
torácicas.
5. Detenga las compresiones torácicas. Confirme la FV en el ECG.
6. Reinicie las compresiones torácicas inmediatamente. De forma simultánea, la persona
designada para ello selecciona la energía adecuada en el desfibrilador y pulsa el
botón de “Carga” (figura 7.6).
7. Mientras se carga el desfibrilador, avise a todos los reanimadores, excepto al que
está realizando las compresiones torácicas, para que no toquen al paciente, y retire
cualquier fuente de oxígeno si es preciso.
8. Una vez que el desfibrilador está cargado, avise al reanimador que está haciendo las
compresiones torácicas para que se aparte del paciente; cuando lo haga, administre
la descarga.
9. Sin comprobar el ritmo o buscar el pulso, reinicie inmediatamente la RCP usando una
relación 30:2, comenzando con las compresiones torácicas.
10. Continúe la RCP durante 2 minutos. En ese tiempo el líder del equipo prepara al
equipo para la siguiente pausa de la RCP. Asegúrese de tener un plan y de que todo el
equipo lo conoce antes de interrumpir las compresiones torácicas.
114
11. Detenga brevemente la RCP para comprobar el ritmo en el monitor.
12. Si ve una FV/TVSP, repita los pasos 6-11 y administre una segunda descarga.
13. Si la FV/TVSP persiste, repita los pasos 6-8 y administre una tercera descarga. Reinicie
las compresiones torácicas inmediatamente y administre adrenalina 1mg IV/IO y
amiodarona 300 mg IV/IO durante el siguiente ciclo de 2 minutos de RCP.
14. Repita esta secuencia de 2 minutos de RCP -comprobación de ritmo/pulso-
desfibrilación si la FV/TVSP persiste.
15. Administre una nueva dosis de adrenalina 1 mg IV/IO cada dos descargas (es decir,
aproximadamente cada 3-5 minutos).

16. Administre amiodarona tras tres descargas con independencia de que estas sean
consecutivas o no.
17. Si se observa actividad eléctrica organizada durante la pausa para comprobar el monitor,
busque la presencia de pulso:
a. Si hay pulso comience con los cuidados postresucitación.
b. S i no hay pulso, continúe la RCP y cambie a la rama del algoritmo para ritmos
no desfibrilables.
18. Si observa una asistolia, continúe la RCP y cambie a la rama del algoritmo para ritmos
no desfibrilables.
115
Capítulo 7
Desfibrilación
Figura 7.4
Algoritmo de uso del DEA
¿No responde?
Pida ayuda
Abra la vía aérea

No respira con normalidad
Envíe, o vaya usted, a
buscar un DEA
Llame al 112*
* o número local de emergencias

RCP 30:2
Hasta que el DEA esté colocado
El DEA
evalúa
el ritmo
Descarga Descarga no
indicada indicada
1 descarga
Reinicie inmediatamente Reinicie inmediatamente

RCP 30:2 CP 30:2
durante 2 minutos durante 2 minutos
Continúe hasta que la víctima

comience a despertar: se mueve,
abre los ojos y respira con nor-
malidad
116
Figura 7.5
Colocación de los parches de desfibrilación
Figura 7.6
Carga del desfibrilador manual sin interrumpir las compresiones torácicas
7. Cardioversión sincronizada 7
Si se realiza una cardioversión eléctrica para revertir una taquiarritmia auricular o
ventricular debe sincronizarse la descarga para que se produzca coincidiendo con la onda
R (y no la onda T) del ECG. Evitando este periodo refractario relativo se minimiza el riesgo
de inducir una FV. La mayoría de los desfibriladores manuales incorporan un interruptor
de sincronización que permite que sea la onda R del ECG la que desencadene la descarga.
Los electrodos se aplican sobre el pecho del paciente de la misma forma que para
desfibrilar, y el procedimiento de carga del desfibrilador es el mismo, pero el operador
debe ser consciente de que se producirá un pequeño retardo entre el momento en el que
se presione el botón de “Descarga” y la administración de la misma, que se sincronizará
con la siguiente onda R.
117
Capítulo 7
Desfibrilación
En algunos desfibriladores es preciso volver a conectar el modo sincronizado si es

necesaria una segunda descarga. Otros, en cambio, permanecen en modo sincronizado;
tenga cuidado cuando lo utilice de no dejar el interruptor del modo de sincronización
conectado tras su uso, ya que esto impediría la descarga del desfibrilador cuando se
vuelva a usar para tratar una FV/TVSP.
En algunos desfibriladores es preciso volver a conectar el modo sincronizado si es

necesaria una segunda descarga. Otros, en cambio, permanecen en modo sincronizado;
tenga cuidado cuando lo utilice de no dejar el interruptor del modo de sincronización
conectado tras su uso, ya que esto impediría la descarga del desfibrilador cuando se

vuelva a usar para tratar una FV/TVSP.
8. Marcapasos cardiacos y desfibriladores automáticos

implantados (DAI)
Si el paciente es portador de un marcapasos cardiaco o un desfibrilador automático
implantable (DAI) tenga cuidado al colocar los electrodos. Aunque los marcapasos modernos
están equipados con circuitos protegidos, la corriente podría viajar a lo largo del cable del
marcapasos o la guía del DAI causando quemaduras en el lugar donde el extremo distal
del electrodo hace contacto con el miocardio. Esto puede aumentar la resistencia en el
punto de contacto y aumentar gradualmente aumentar el umbral del impulso. Sitúe los
electrodos del desfibrilador al menos a 8 cm de distancia del generador del marcapasos para
minimizar el riesgo. Como alternativa, coloque los parches en la posición anteroposterior o
en la posterolateral descritas previamente. Si la resucitación tiene éxito tras la desfibrilación
compruebe el umbral de estimulación del marcapasos con regularidad durante los dos meses
siguientes.
Se han comunicado recientemente casos en los que los reanimadores han recibido
una descarga de un DAI cuando estaban en contacto con el paciente durante la RCP. Es
especialmente importante llevar guantes y evitar el contacto piel con piel con el paciente
mientras se realiza RCP, ya que no hay ninguna señal de alerta previa a la descarga del DAI.
118
• L a desfibrilación precoz es la única medida eficaz para restaurar la circulación
espontánea en un paciente en FV.
• M
inimice las interrupciones en las compresiones torácicas cuando utilice
un desfibrilador.
• U
tilice un DEA si no tiene experiencia en el reconocimiento de ritmos
cardiacos o en la desfibrilación manual.
2015.
• Soar J, Callaway CW, Aibiki M, et al. Part 4: Advanced life support: 2015 International Consensus
on Cardiopulmonary Resuscitation and Emergency Cardiovascular Care Science With Treatment
Recommendations. Resuscitation 2015;95:e71-e122.
119
120
Desfibrilación
Capítulo 7
Capítulo 8.
Cuidados postresucitación
Comprender:
• la necesidad de continuar la resucitación tras la recuperación de la circulación
espontánea (RCE).
• c ómo tratar el síndrome postparada cardiaca.
• c ómo facilitar la transferencia del paciente con seguridad.
• e
l papel y las limitaciones de la evaluación pronóstica tras la parada cardiaca
1. Introducción
Las técnicas de Soporte Vital Inmediato (SVI) pueden tener éxito antes de la llegada de la ayuda
experta. La recuperación de la circulación espontánea (RCE) es un primer paso importante,
pero el objetivo final de la resucitación es conseguir y mantener un ritmo cardiaco estable,
con una función hemodinámica normal, y devolver al paciente a un estado de función
cerebral normal. La calidad de los cuidados realizados en esta fase postresucitación (el
eslabón final en la Cadena de Supervivencia) influye significativamente en el pronóstico final
del paciente. Aunque los cuidados postresucitación se inician en el lugar donde se alcanza
la RCE, siempre necesitará ayuda experta para administrar los cuidados postresucitación
a los supervivientes de una parada cardiaca, por lo que, una vez que se ha estabilizado al
paciente, debe transferirlo a la zona de cuidados intensivos más adecuada (es decir, UCI,
Unidad de Coronarias...) para completar el tratamiento.
2. El síndrome postparada cardiaca

El síndrome postparada cardiaca incluye el daño cerebral postparada cardiaca, la disfunción
miocárdica postparada cardiaca, la respuesta sistémica por isquemia/reperfusión y la
persistencia de la patología precipitante. La gravedad de este síndrome dependerá de la
duración y la causa de la parada cardiaca; podría no producirse en absoluto si la parada
cardiaca fue breve. El daño cerebral postparada cardiaca puede manifestarse en forma
121
Capítulo 8
de coma, convulsiones, mioclonías, grados variables de disfunción neurológica y muerte

cerebral. Es frecuente la aparición de una disfunción miocárdica significativa tras una
parada cardiaca, pero habitualmente comienza a recuperarse en 2-3 días. La isquemia y
posterior reperfusión global del organismo que se produce con la resucitación exitosa
de la parada cardiaca activa las vías inmunológicas y de la coagulación, contribuyendo al
fallo multiorgánico y aumentando el riesgo de infección. Así pues, el síndrome postparada
cardiaca tiene muchas características comunes con la sepsis, incluyendo la depleción del
volumen intravascular y la vasodilatación.
3. Continuación de la resucitación tras la RCE

Trate al paciente, en la fase postresucitación inmediata, siguiendo la aproximación ABCDE
(figura 8.1).
3.1. Vía aérea y ventilación

Objetivo: asegurar una vía aérea permeable y una adecuada oxigenación y
ventilación.
Los pacientes que han sufrido un breve periodo de parada cardiaca que respondió
inmediatamente al tratamiento adecuado (p. ej. una fibrilación ventricular (FV)
presenciada revertida a un ritmo sinusal tras una desfibrilación precoz) pueden volver a
tener una función cerebral normal de forma casi inmediata. Estos pacientes no requieren
intubación orotraqueal ni ventilación, pero se les debe administrar oxígeno por mascarilla
si su saturación de oxígeno en sangre arterial está por debajo del 94 %.
Otros pacientes puede que no recuperen inmediatamente su estado neurológico

normal, incluso tras una resucitación exitosa rápida. Tanto la hipoxia como la hipercapnia
aumentan la probabilidad de un nuevo episodio de parada cardiaca y pueden contribuir
al daño cerebral secundario. Estudios recientes sugieren que la presencia de niveles altos
de oxígeno en la sangre tras la resucitación de una parada cardiaca, también pueden
ser perjudiciales. Tan pronto como la saturación de oxígeno en sangre arterial pueda
ser monitorizada de manera fiable (por gasometría sanguínea y/o pulsioximetría [SpO2]),
ajuste la concentración del oxígeno inspirado para mantener la saturación de oxígeno en
sangre arterial entre el 94-98 %.
Debe evitarse la hipoxemia, que también es perjudicial, por lo que debemos asegurar
que tenemos una medición fiable de la saturación de oxígeno en sangre arterial antes de
reducir la concentración del oxígeno inspirado.
Considere la intubación orotraqueal, la sedación y la ventilación controlada en pacientes

con función cerebral alterada. Esto requiere de ayuda experta.
Si intuba al paciente, examine el tórax y busque la simetría de los movimientos torácicos.

Auscúltele para asegurarse de que el murmullo vesicular es simétrico en ambos campos.
Un tubo traqueal que se ha insertado demasiado tenderá a entrar en el bronquio principal
122
derecho, dejando sin ventilar el pulmón izquierdo. Si las costillas se han fracturado a
causa de las compresiones torácicas, puede aparecer un neumotórax (murmullo vesicular
disminuido o ausente) o un volet costal. Ausculte buscando signos de edema pulmonar o
de broncoaspiración. Coloque una sonda nasogástrica para descomprimir el estómago si
ha realizado ventilaciones boca a boca o con bolsa-mascarilla, ya que previene el ascenso
diafragmático y permite el vaciado del contenido gástrico.
Si un paciente intubado recupera la consciencia poco tiempo después la RCE, colabora

y está respirando con normalidad valora la extubación inmediata: los esfuerzos para
toser cuando se tiene un tubo traqueal pueden provocar arritmias y/o hipertensión. Si la
extubación inmediata o precoz no es posible, sede al paciente para asegurar que tolera el
tubo traqueal y proporciónele soporte ventilatorio.
Se recomienda que la sedación se administre de acuerdo con un protocolo preestablecido.

Puede ser necesario administrar bolos de fármacos bloqueantes neuromusculares,
especialmente si se hace un manejo con control de la temperatura (MCT).
Figura 8.1
La aproximación ABCDE en los cuidados postresucitación
3.2. Circulación
Objetivo: mantener un ritmo sinusal normal y un gasto cardiaco adecuado para
mantener la perfusión de los órganos vitales.
El ritmo cardiaco y la función hemodinámica suelen ser inestables tras una parada
cardiaca. La monitorización continua del ECG tras la RCE es esencial. Registre el pulso y
8
la tensión arterial y evalúe la perfusión periférica: unos dedos calientes, sonrosados y con
un relleno capilar rápido suelen asociarse con una perfusión adecuada. Una distensión
importante de las venas del cuello (ingurgitación yugular) cuando el paciente está en
decúbito con la cabecera de la cama elevada suele indicar un fallo del ventrículo derecho
o, en muy contadas ocasiones, un taponamiento cardiaco. El fallo del ventrículo izquierdo
puede detectarse por la presencia de crepitantes inspiratorios finos en la auscultación
pulmonar y/o por la producción de esputo rosado espumoso. Puede ser necesario infundir
123
Capítulo 8
fluidos para aumentar las presiones de llenado del corazón derecho o, por el contrario,
administrar diuréticos y vasodilatadores para tratar el fallo de ventrículo izquierdo.
Realice un ECG de 12 derivaciones tan pronto como sea posible. La aparición de una
elevación aguda del segmento ST o un bloqueo de rama izquierda nuevo en un paciente
con una historia típica de infarto agudo de miocardio lo convierte en candidato a un
tratamiento que intente reabrir una arteria coronaria ocluida (terapia de reperfusión), bien
con terapia fibrinolítica o con una intervención coronaria percutánea (ICP) de urgencia. La
ICP primaria es el tratamiento de elección para los infartos de miocardio con elevación del
ST (IAMCEST) si puede ser acometida por un equipo experto dentro del lapso de tiempo

recomendado por las guías vigentes.
En los pacientes en situación de postparada cardiaca el dolor torácico y la elevación del

ST son factores predictores relativamente pobres de una oclusión coronaria aguda; por
esta razón debería considerarse la realización de una ICP primaria a todos los pacientes
que han sufrido una parada cardiaca en la que se sospeche enfermedad de las arterias
coronarias como causa de la misma, incluso si están bajo sedación y conectados a
ventilación mecánica. Numerosos estudios indican que la combinación de la hipotermia
terapéutica (ver más adelante) y la ICP es factible y segura tras la parada cardiaca causada
por un infarto agudo de miocardio.
La disfunción miocárdica postresucitación produce inestabilidad hemodinámica, que

se puede manifestar con hipotensión, índice cardiaco bajo y arritmias. Se debe realizar
una ecocardiografía precoz a todos los pacientes que se han recuperado de una parada
cardiaca para detectar y cuantificar su grado de disfunción miocárdica. La disfunción
miocárdica postresucitación requiere a menudo de soporte inotrópico, al menos temporal.
3.3. Discapacidad y Exposición

Objetivo: evaluar la función neurológica del paciente y asegurarse de que la parada
cardiaca no se ha asociado con otras circunstancias médicas o quirúrgicas que
requieran tratamiento inmediato.
Aunque la parada cardiaca está causada con frecuencia por una enfermedad cardiaca
primaria, debemos excluir otras causas desencadenantes, especialmente en pacientes
hospitalizados (p. ej.: pérdidas masivas de sangre, fallo respiratorio, embolismo
pulmonar...). Evalúe el funcionamiento de los diversos sistemas y aparatos del organismo
rápidamente para asegurarse de que los cuidados postresucitación son adecuados para
las necesidades del paciente. Puede ser necesario desnudar al paciente para hacer una
exploración completa.
Aunque puede que no sea de importancia inmediata para el manejo del paciente, evalúe
rápidamente la función neurológica y registre la puntuación en la Escala del Coma de
Glasgow (tabla 8.1). La máxima puntuación posible es 15, y la mínima posible es 3.
124
Tabla 8.1
La puntuación en la Escala del Coma de Glasgow
Puntuación en la Escala
del Coma de Glasgow
Apertura Espontánea 4
ocular A la voz 3
Al dolor 2
Nula 1
Respuesta Orientado 5
verbal Confuso 4
Palabras inadecuadas 3
Sonidos incomprensibles 2
Nula 1
Respuesta Obedece órdenes 6

motora Localiza el dolor 5
Flexión normal 4
Flexión anormal 3
Extensión 2
Nula 1
Considere la necesidad de iniciar el manejo con control de la temperatura (MCT) en

cualquier paciente que permanezca en estado comatoso tras la resucitación de una
parada cardiaca (véase más adelante). La prevención de la fiebre es muy importante.
4. Otras valoraciones
4.1. Historia clínica

Objetivo: determinar el estado de salud del paciente y su tratamiento farmacológico
habitual antes de la parada cardiaca.
Recopile la historia clínica completa del paciente tan pronto como sea posible. Aquellos
implicados en su cuidado inmediatamente antes de la parada cardiaca pueden ser de 8
ayuda (p. ej.: personal médico de emergencias, personal de la planta, familiares...).
Interrogue específicamente sobre los síntomas de enfermedad cardiaca. Si la enfermedad
cardiaca primaria parece poco probable considere otras causas de parada cardiaca:
sobredosis de drogas o fármacos, hemorragia subaracnoidea…
125
Capítulo 8
Registre cuidadosamente cualquier retraso en el comienzo de la resucitación y la duración

de la misma. Esta puede ser relevante para el pronóstico, aunque en general es poco fiable
y ciertamente no debe ser usado como factor predictor único del resultado.
La reserva fisiológica basal del paciente, previa a la parada cardiaca, es uno de los factores
más importantes a considerar por el equipo de la UCI a la hora de determinar si es
adecuado un soporte multiorgánico prolongado.
4.2. Monitorización

Objetivo: permitir la evaluación continua de la función de los órganos vitales e
identificar tendencias.
La monitorización continua del ECG, la presión arterial (y de la venosa central si es posible),

la frecuencia respiratoria, la pulsioximetría, la capnografía, la temperatura central y la
diuresis es imprescindible para detectar cambios durante el periodo de inestabilidad que
sigue a la resucitación exitosa tras una parada cardiaca. Monitorice continuamente los
efectos de las distintas intervenciones médicas (p. ej.: ventilación mecánica, terapia con
diuréticos...); para ello es necesario que cuente con ayuda experta.
4.3. Pruebas complementarias

Numerosas variables fisiológicas pueden presentar valores anormales inmediatamente
después de una parada cardiaca, por lo que es preciso realizar una analítica sanguínea
completa y diversos exámenes cardiológicos tras la resucitación. (Tabla 8.2).
Tabla 8.2
Pruebas complementarias tras la recuperación de la circulación
Hemograma completo
Para excluir la anemia como factor contribuyente a la isquemia miocárdica y para establecer
unos valores basales para el paciente
Bioquímica sanguínea
Para evaluar la función renal
Para evaluar las concentraciones de electrolitos (K+, Mg2+ and Ca2+)
Para asegurar la normoglucemia.
Para comenzar las mediciones seriadas de las troponinas cardiacas.
Para establecer unos valores basales del paciente
126
ECG de 12 derivaciones
Para registrar el ritmo cardiaco.
Para buscar pruebas de un síndrome coronario agudo.
Para buscar pruebas de posibles infartos de miocardio antiguos.
Para detectar y monitorizar anomalías (p. ej. síndrome del QT largo).
Para disponer de un registro inicial

Radiografía de tórax
Para confirmar la posición del tubo traqueal, la sonda nasogástrica y/o el catéter venoso
central.
Para buscar signos de edema pulmonar.
Para buscar signos de broncoaspiración.
Para descartar un neumotórax.
Para detectar secuelas no intencionadas de la RCP (p. ej. fracturas costales o esternales).
Para valorar el contorno cardiaco. Para evaluar el tamaño del corazón es preciso realizar
una radiografía estándar posteroanterior en bipedestación, cosa que no siempre es posible
una situación de postresucitación.
Gasometría arterial
Para asegurar la adecuada ventilación y oxigenación.
Para asegurar la corrección del desequilibrio ácido/base
Ecocardiografía
Para identificar las causas contribuyentes a la parada cardiaca.
Para valorar el tamaño y la función de las estructuras cardiacas (cavidades, válvulas), así como
la presencia de derrame pericárdico.
TAC craneal
Debe realizarse si la causa de la parada cardiorrespiratoria no es evidente
Para identificar posibles causas de parada cardiaca: hemorragia subaracnoidea, subdural,

sangrado parenquimatoso, tumor... 8
Para identificar los cambios cerebrales asociados a la parada cardiaca (p. ej. edema)
127
Capítulo 8
5. Transferencia del paciente

Objetivo: transferir al paciente de manera segura desde el lugar de la resucitación
al lugar en que recibirá los cuidados definitivos.
Tras el periodo de cuidados postresucitación iniciales y estabilización el paciente debe

ser transferido a un entorno adecuado para los cuidados críticos (p. ej. UCI o Unidad de
Coronarias). La decisión de la transferencia debe ser consensuada con los médicos del
equipo receptor. Transfiera al paciente utilizando las herramientas LLAMA o PAVO (capítulo
1). Mantenga, durante la transferencia, toda la monitorización iniciada, y asegure todos los

catéteres, cánulas, tubos y drenajes. Haga una revaluación completa inmediatamente antes
de la transferencia del paciente. Asegúrese de que un equipo de aspiración portátil, una fuente
de oxígeno y un monitor-desfibrilador acompañen al paciente y al equipo que lo transfiere.
El equipo de transferencia debe estar formado por personal capaz de monitorizar al paciente
y de responder adecuadamente a cualquier cambio en su situación, incluida una nueva
parada cardiaca.
6. Optimización de la función de los órganos

Objetivo: optimizar el funcionamiento de los órganos vitales y limitar el daño
orgánico secundario.
La extensión del daño orgánico secundario tras la RCE depende de la capacidad para
minimizar las consecuencias perjudiciales del síndrome postparada cardiaca. Podemos
tomar una serie de medidas para limitar el daño en los diversos órganos tras la parada
cardiaca.
6.1. Corazón y sistema cardiovascular

La disfunción miocárdica postparada cardiaca provoca inestabilidad hemodinámica,
que se puede manifestar con hipotensión, un descenso del gasto cardiaco y arritmias.
La ecocardiografía precoz permitirá cuantificar el grado de disfunción miocárdica. El
tratamiento con fluidos, inotropos y vasopresores puede valorarse, y ajustarse cuando sea
necesario, a partir de los valores de la presión arterial, la frecuencia cardiaca, la diuresis,
la tasa de aclaramiento del lactato plasmático y la saturación de oxígeno venosa central.
En ausencia de datos definitivos que apoyen un objetivo específico para la presión arterial,
busque la presión arterial media necesaria para alcanzar una diuresis adecuada (1 ml/
kg/h), y unos valores de lactato normales o decrecientes, teniendo en cuenta para ello la
presión sanguínea normal del paciente, la causa de la parada cardiaca y la gravedad de su
disfunción miocárdica.
128
6.1.1. Indicaciones para la implantación de un desfibrilador automático
implantable
Valore la necesidad de implantar un desfibrilador automático implantable (DAI) en todo
paciente que haya sido resucitado con éxito de una parada cardiaca causada por un
ritmo desfibrilable y sin un IAMCEST confirmado. Remita antes del alta hospitalaria a una
consulta de arritmias.
6.2. Optimización de la recuperación neurológica

6.2.1. Perfusión cerebral

Inmediatamente tras la RCE aparece un periodo de hiperemia cerebral, seguido de otro
de disminución del flujo sanguíneo cerebral. La autorregulación cerebral se pierde, lo que
hace que la perfusión cerebral dependa exclusivamente de la presión arterial media. En
estas circunstancias la hipotensión comprometerá gravemente el flujo sanguíneo cerebral
y empeorará cualquier daño neurológico. Intente mantener la presión arterial media en
los niveles normales para el paciente.
6.2.2. Control de las convulsiones

Un 5-15 % de los pacientes que logran la RCE y un 10-40 % de aquellos que permanecen
en coma presentan convulsiones, mioclonías o ambas. Las convulsiones aumentan el
metabolismo cerebral, pudiendo triplicarlo, y pueden causar daño cerebral. Trátelas de
manera precoz y eficaz con benzodiacepinas, fenitoína, valproato sódico, propofol o un
barbitúrico. El clonazepam es el fármaco antimioclónico más eficaz, pero el valproato
sódico, el levetiracetam y el propofol pueden ser también efectivos.
6.2.3. Control de la glucemia

La presencia de unos niveles elevados de glucosa en sangre tras la resucitación de
una parada cardiaca se asocia con un mal pronóstico neurológico. Sin embargo, la
hipoglucemia grave también se asocia con un aumento de la mortalidad en pacientes
muy graves. Por ello, tras la RCE debe mantenerse la glucemia en niveles por debajo de los
180 mg/dl, aunque por encima de los 70 mg/dl para evitar la hipoglucemia.
6.2.4. Control de la temperatura

• Tratamiento de la hipertermia
Es frecuente un periodo de hipertermia (hiperpirexia) en las primeras 48 horas tras una
8
parada cardiaca, y se asocia con un peor pronóstico neurológico. Trate la hipertermia que
aparezca tras una parada cardiaca con antipiréticos y medidas de enfriamiento activo.
• Manejo con control de la temperatura (MCT)

La hipotermia inducida moderada es neuroprotectora, y mejora el pronóstico tras un
periodo de hipoxia/isquemia cerebral global como el que tiene lugar durante la parada
cardiaca. El enfriamiento suprime muchas de las vías que llevan a la muerte celular diferida,
incluida la apoptosis (muerte celular programada).
129
Capítulo 8
• ¿Qué pacientes en situación de postparada cardiaca deben ser enfriados?

Considere el MCT en cualquier paciente conectado a ventilación mecánica que ingresa en
UCI para recibir soporte orgánico postresucitación. Hay evidencias sólidas que apoyan el
uso de la hipotermia inducida moderada (36ºC durante 24h) en los pacientes comatosos
con RCE tras una parada cardiaca extrahospitalaria causada por FV.
La hipotermia también puede ser beneficiosa para los pacientes en coma tras una parada
cardiaca intrahospitalaria por un ritmo no desfibrilable.
• ¿Cómo enfriar al paciente?

El uso del manejo con control de la temperatura se divide en tres fases: inducción,
mantenimiento y recalentamiento. Se pueden emplear técnicas de enfriamiento externo
y/o interno para iniciar y mantener el MCT.
Entre los métodos para inducir y/o mantener la hipotermia podemos citar:
• Bolsas de hielo y/o toallas empapadas en suero frío.
• Mantas o parches de enfriamiento.
• Mantas con agua o aire circulante.
• Parches de gel con líquido frío circulante.
• Intercambiador de calor intravascular, colocado habitualmente en la vena femoral
o la subclavia.
• Enfriamiento por evaporación transnasal.
• Circulación extracorpórea (p. ej.: bypass cardiopulmonar, ECMO...)
El enfriamiento inicial se ve ayudado por el bloqueo neuromuscular y la sedación que
previenen la tiritona.
El mantenimiento se consigue mejor con dispositivos de enfriamiento externo o interno

que incluyan retroalimentación continua sobre la temperatura para alcanzar el objetivo
prefijado. La temperatura suele monitorizarse a través de un termistor colocado en la vejiga
o en el esófago. No hay datos que indiquen que ninguna técnica de enfriamiento específica
aumente la supervivencia cuando se la compara con otras. Una vez que se ha alcanzado
la temperatura deseada (36ºC) manténgala durante 24 horas. El recalentamiento debe
hacerse a un ritmo de calentamiento de 0,25-0,5ºC por hora, evitando cuidadosamente la
hipertermia.
• Contraindicaciones para la hipotermia

Las contraindicaciones generalmente aceptadas para la terapia hipotérmica incluyen
la infección sistémica grave el fallo multiorgánico establecido y la existencia de una
coagulopatía previa. El tratamiento fibrinolítico no es una contraindicación para la
hipotermia terapéutica.
130
7. Valoración del pronóstico
Dos terceras partes de los pacientes que sobreviven a una parada cardiaca extrahospitalaria
y mueren tras su ingreso en la UCI lo hacen como consecuencia del daño neurológico que
presentan, y lo mismo sucede con la cuarta parte de los pacientes que acaban ingresados
en la UCI tras recuperarse de una parada cardiaca intrahospitalaria. Es preciso encontrar
un método de predicción del pronóstico neurológico que pueda aplicarse de manera
individual a los pacientes inmediatamente tras la RCE. Cualquier prueba pronóstica debe
tener una especificidad del 100 %, es decir, una tasa cero de falsos positivos: ningún
individuo debería tener un buen pronóstico a largo plazo si se predice que el resultado
será malo.
No hay signos clínicos neurológicos que predigan, de manera fiable, un mal pronóstico
neurológico (discapacidad cerebral grave o muerte) en las primeras 24 horas tras una
parada cardiaca. En pacientes adultos en coma tras una parada cardiaca que no han sido
tratados con hipotermia y que no tienen factores que pueden inducir confusión, tales
como hipotensión o estar bajo el efecto de sedantes o relajantes musculares, la ausencia de
reflejo pupilar a la luz y de reflejo corneal después de 72 horas predicen un mal pronóstico
de manera fiable. En los pacientes tratados con hipotermia terapéutica tras la RCE de una
parada cardiaca uno de los factores predictores de mal pronóstico potencialmente fiable
es la ausencia de reflejos corneales y pupilares bilaterales tres o más días después de la
parada cardiaca.
Las pruebas electrofisiológicas también pueden ser útiles. Dadas las escasas evidencias
disponibles, las decisiones sobre la limitación de cuidados no deberían basarse en los
resultados de un único método de evaluación.
8. Donación de órganos
Los pacientes que sufren una parada cardiaca y no sobreviven pueden incrementar el
número de donantes de órganos, tanto tras la muerte cerebral como a corazón parado
(donación en asistolia).
9. Cuidado del equipo de resucitación

Audite todos los intentos de resucitación. Los datos recogidos deberían, idealmente, ser
remitidos a un registro nacional (capítulo 1). Tenga en cuenta también que, tanto si el
intento de resucitación tuvo éxito como si no, los familiares del paciente requerirán mucho
apoyo psicológico. No olvide considerar las necesidades emocionales y espirituales de
8
todas las personas involucradas en una parada cardiaca.
131
Capítulo 8

• L a recuperación de la circulación espontánea tras una parada cardiaca es solo
la primera etapa del proceso continuo que es la resucitación.
• E l pronóstico final del paciente depende de la calidad de los cuidados
postresucitación.
• E stos pacientes requieren una monitorización adecuada, una transferencia
segura a una unidad de cuidados críticos y soporte multiorgánico continuo.

• N
uestra capacidad para predecir el pronóstico neurológico final de aquellos
pacientes que permanezcan en coma tras la resucitación cardiopulmonar
sigue siendo muy escasa.
• Nolan JP, Soar J, Cariou A, et al. European Resuscitation Council Guidelines for Resuscitation 2015.
Section 5. Post resuscitation care. Resuscitation 2015.
132
APÉNDICE 1.
Pulsioximetría y oxigenoterapia
1. Introducción
La pulsioximetría se utiliza para evaluar la saturación arterial de oxígeno del paciente. Si
usted no dispone de ella podría no darse cuenta de que la saturación de oxígeno de la
hemoglobina arterial está disminuyendo hasta que esta alcance unos niveles del 80-85 %.
La pulsioximetría es fácil de usar, relativamente barata y no invasiva, y nos proporciona

una medición objetiva en tiempo real de la saturación de oxígeno en la sangre arterial.
El pulsioxímetro tiene dos partes: una sonda con diodos emisores de luz (LED) y un
fotorreceptor, enfrentado a ella, que recibe esa luz emitida tras haber atravesado esta
algún tejido del paciente, generalmente un dedo o el lóbulo de la oreja. Parte de la luz se
transmite a través de los tejidos, mientras que otra parte es absorbida. La relación entre la
luz transmitida y la absorbida se usa para determinar la saturación arterial de oxígeno en
sangre periférica (SpO2) que se muestra bien en forma de número, bien en forma de onda
o en ambas. La mayoría de los pulsioxímetros emiten una señal audible cuya intensidad
está relacionada con la saturación de oxígeno, de forma que el tono es más apagado
cuanto más baja es la saturación y, generalmente, también se recoge en la pantalla del
dispositivo la frecuencia cardiaca. Una señal débil indica una presión sanguínea baja o una
mala perfusión tisular; revalúe al paciente cuando esta aparezca.
Las lecturas del pulsioxímetro no deben ser utilizadas de manera aislada: es fundamental
interpretarlas en el contexto clínico y de forma conjunta con las otras constantes vitales,
así como descartar posibles fuentes de error en la medición.
La pulsioximetría solo aporta una medida de la saturación de oxígeno, y no de su

contenido en sangre, por lo que no es una medida fiable de la oxigenación tisular real, ni
tampoco nos aporta información sobre si la ventilación es adecuada. Un paciente puede
estar respirando de manera inadecuada y tener niveles elevados de CO2 a pesar de tener
una saturación de oxígeno normal. Para evaluar el estado de la respiración y la ventilación
de un paciente crítico es preciso realizar una gasometría arterial.
1.1. Limitaciones
La relación entre la saturación de oxígeno y la presión parcial de oxígeno arterial (PaO2)
puede verse analizando la curva de disociación de la hemoglobina (figura A.1). La
forma sinusoidal de la curva evidencia que un descenso inicial de la PaO2 normal no se
acompaña de una caída de magnitud similar en la saturación de oxígeno de la sangre, por
lo que la hipoxemia podría inicialmente pasar inadvertida. En el momento en que la SpO2
APPENDIX
alcanza el 90-92 % la PaO2 habrá descendido hasta unos 60 mmHg. En otras palabras, la
presión parcial de oxígeno en sangre arterial habrá descendido casi un 50 % pese a que la
reducción de la saturación de oxígeno es de solo un 6-8 %.
133
Apéndice 1
La lectura que muestra el pulsioxímetro se basa en una comparación entre la señal

obtenida en el paciente y valores de referencia estandarizados tomados a partir de
mediciones efectuadas en voluntarios sanos. Así pues, su precisión está limitada por las
características de los sujetos incluidos en esos estudios, y sus cifras son menos fiables
cuanto más aumenta la hipoxemia. Los valores inferiores al 70 % obtenidos en una
pulsioximetría son muy poco fiables
Figura A.1
Curva de disociación de la hemoglobina

Curva de disociación del oxígeno
Saturación de hemoglobina (en %)
Presión parcial de oxígeno (en kPa)
La lectura del pulsioxímetro puede verse afectada por:

• La presencia de otras hemoglobinas: carboxihemoglobina (intoxicación por
monóxido de carbono); metahemoglobina, congénita o adquirida; hemoglobinas
fetales y drepanocitos (anemia drepanocítica), hemoglobina Lansing…
• Contrastes quirúrgicos y radiológicos. El azul de metileno, el verde de indocianina
y el carmín de índigo causan falsas lecturas de saturación bajas.
• Los esmaltes de uñas (especialmente de color azul, negro y verde), y las uñas
postizas.
• Niveles lumínicos ambientales altos (lámparas de xenón y fluorescentes).
134
• Artefactos por movimiento.
• Un descenso del volumen del pulso debido a:
-- hipotensión
-- bajo gasto cardiaco
-- vasoconstricción
-- hipotermia
La lectura del pulsioxímetro no se ve afectada por:
• La anemia (hemoglobina reducida).

• La ictericia (hiperbilirrubinemia).
• La pigmentación de la piel. Se han observado lecturas de oximetría inexactas en
pacientes de piel oscura. Se ha detectado que, en pacientes críticos, aparece un
sesgo en la lectura de más del 4 % con mayor frecuencia en pacientes de raza
negra (27 %) que en los de raza blanca (11 %).
La pulsioximetría no proporciona una lectura fiable durante la RCP.
1.2. Usos
La pulsioximetría tiene cuatro usos principales:
1. Detección de la hipoxemia.
2. Ajuste de la oxigenoterapia.
3. Monitorización de rutina durante procedimientos anestésicos.
4. Diagnóstico (p. ej. apnea del sueño).
2. Ajuste de la oxigenoterapia
Los pacientes muy graves, los que tienen hipoxemia aguda (SpO2 inicial <85 %) y aquellos
en situación de periparada deben recibir oxígeno a altas concentraciones inmediatamente.
Adminístrelo inicialmente con una mascarilla con reservorio con un flujo de oxígeno
de 15 l/min. Durante la parada cardiaca administre oxígeno al 100 % para maximizar el
contenido arterial de oxígeno y su distribución a los tejidos.
Una vez que se logre la RCE y se pueda monitorizar de manera fiable la saturación de
oxígeno de la sangre arterial, ajuste la concentración de oxígeno inspirado para mantener
la SpO2 entre el 94-98 %. Si no dispone de pulsioximetría, o la lectura de esta no es fiable,
continúe administrando oxígeno con mascarilla con reservorio hasta que sea posible una
monitorización o evaluación definitiva de la oxigenación. Debe realizarse una gasometría
arterial a todos los pacientes muy graves tan pronto como sea posible. La evidencia
APPENDIX
científica sugiere que la presencia tanto de hipoxemia como de hiperoxemia (PaO2 >150
mmHg) en la fase de postresucitación puede conducir a un peor pronóstico con respecto
al de aquellos que presentan normoxemia en esa fase.
135
Apéndice 1
2.1. Situaciones clínicas especiales

Los pacientes con fallo respiratorio pueden dividirse en dos grupos:
• Tipo I: PaO2 baja (<60 mmHg) con PaCO2 normal (< 45-52 mmHg). En estos pacientes
es seguro administrar inicialmente oxígeno a altas concentraciones con el objetivo
de conseguir restaurar su PaO2 a valores normales. Una vez que el paciente está
clínicamente estable debe ajustarse la concentración de oxígeno inspirado para
mantener la SpO2 entre el 94-98 %.
• Tipo II: PaO2 baja (<60 mmHg) con PaCO2 aumentada (>52 mmHg). Este cuadro

suele describirse como fallo respiratorio hipercápnico, y generalmente es causado
por una enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC). Si administramos
demasiado oxígeno a estos pacientes podríamos agravar su fracaso respiratorio,
haciendo aumentar aún más su PaCO2 y favoreciendo la aparición de una acidosis
respiratoria. Si esta nos pasa inadvertida puede conducir finalmente al coma y
a la parada respiratoria y cardiaca. El objetivo de saturación de oxígeno en esta
población de riesgo debe ser del 88-92 %. No obstante, cuando estos pacientes
estén en estado crítico se les debe administrar, inicialmente, oxígeno a altas
concentraciones. En cuanto sea posible se les debe realizar una gasometría arterial,
ajustándose la fracción de oxígeno inspirado en función de las cifras obtenidas
en la misma. Cuando el paciente esté clínicamente estable y dispongamos de
una lectura fiable de la pulsioximetría ajustaremos la concentración del oxígeno
inspirado para mantener la SpO2 entre el 88-92 %.
En pacientes con infarto de miocardio u otro tipo de síndrome coronario agudo, que no
estén críticos o graves, intente mantener una SpO2 del 94-98 % (o de un 88-92 % si el
paciente está en riesgo de fallo respiratorio hipercápnico). Estas cifras podrían alcanzarse
sin necesidad de un aporte suplementario de oxígeno, lo que representa un cambio en la
práctica clínica tradicionalmente aceptada.
LECTURAS RECOMENDADAS
• O’Driscoll BR, Howard LS, Davison AG. BTS guideline for emergency oxygen use in adult patients.
Thorax 2008;63 Suppl 6:vi1-68.
• Jubran A, Intensive Care Medicine 2004, 30:2017-20
136
APÉNDICE 2.
Fármacos utilizados en el
tratamiento de la parada cardíaca
Fármaco Ritmo desfibrilable (FV/TVSP) Ritmo no desfibrilable (AESP/

Asistolia)
Adrenalina • Dosis: 1 mg (10 ml de la solución • D
osis: 1 mg (10 ml de la solución
1:10 000, o 1 ml de la solución 1:10 000, o 1 ml de la solución
1:1000) IV/IO 1:1000) IV/IO.
• Administrar después de la tercera • A

dministrar tan pronto como se
descarga si se ha conseguido un consiga un acceso vascular IV/IO.
acceso vascular IV/IO.
• R
epetir dosis cada 3-5 min (ciclos
• Repetir la dosis cada 3-5 min alternos).
(ciclos alternos).
• A
dministrar sin interrumpir las
• Administrar sin interrumpir las compresiones torácicas
compresiones torácicas
La adrenalina ha sido el fármaco simpáticomimético de elección en el

manejo de la parada cardiaca durante los últimos 45 años. Sus efectos
alfa-adrenérgicos producen una vasoconstricción sistémica que aumenta
la presión de perfusión macrovascular coronaria y cerebral. Sus efectos
beta-adrenérgicos (es inotrópica y cronotrópica) pueden aumentar el flujo
sanguíneo coronario y cerebral, pero esos efectos beneficiosos pueden
verse compensados por el aumento simultáneo del consumo miocárdico
de oxígeno, la aparición de arritmias ventriculares ectópicas (especialmente
en presencia de acidosis), la hipoxemia transitoria secundaria al shunt
arteriovenoso pulmonar, los daños en la microcirculación y el aumento
de la disfunción miocárdica post parada cardiaca. El uso de adrenalina se
asocia con la aparición de más cambios de ritmo durante el SVA, tanto en
los periodos de FV como en los de AESP. Aunque no hay evidencias del
beneficio a largo plazo derivado del uso de adrenalina, la mejoría de la
supervivencia a corto plazo demostrada en algunos estudios avala que se
siga utilizando.
Amiodarone • Dosis: 300 mg en bolo IV/IO. • N

o indicada en AESP o asistolia
• Administrar después de la tercera

descarga si se ha conseguido un
acceso vascular IV/IO.
APPENDIX
• Dosis adicional de 150 mg IV/IO

tras la quinta descarga si persiste
la FV/TVSP
137
Apéndice 2
Fármacos utilizados en el tratamiento de la parada cardíaca

Asistolia)
La amiodarona es un fármaco antiarrítmico estabilizador de membrana
que aumenta la duración del potencial de acción y el periodo refractario
en el miocardio, tanto auricular como ventricular. Enlentece la conducción
auriculoventricular, y se observa un efecto similar en las vías accesorias.
La amiodarona tiene una ligera acción inotrópica negativa, y causa
vasodilatación periférica por su acción alfa-bloqueante no competitiva.
La hipotensión que aparece con su administración IV se relaciona con la
velocidad de infusión, y está causada más por el medio de disolución que
por el propio fármaco.

Cuando no se disponga de amiodarona considere administrar una dosis
inicial de 100 mg de lidocaína (1-1,5 mg/kg) por vía IV/IO en FV/TVSP
refractaria tras tres descargas. Administre un bolo adicional de 50 mg IV/
IO si es necesario. La dosis total no debe superar los 3 mg/kg en la primera
hora.
Sulfato de • D
osis: 2 g administrados por vía • D
osis: 2 g administrados por vía
magnesio periférica (IV/IO). periférica (IV/IO).
• P
uede repetirse la dosis a los 10-15 • P
uede repetirse la dosis a los 10-15
min. min.
• I ndicada en presencia de • I ndicada en presencia de

taquicardia ventricular, torsade de taquicardia ventricular, torsade de
pointes o intoxicación digitálica pointes o intoxicación digitálica
asociada con hipomagnesemia asociada con hipomagnesemia
El magnesio facilita la transmisión neuroquímica: disminuye la liberación
de acetilcolina y reduce la sensibilidad de la placa motora. El magnesio
también mejora la respuesta contráctil del miocardio aturdido, y puede
limitar el tamaño del infarto
Cloruro • N
o indicado en ritmos • D
osis: 10 ml de cloruro cálcico al
cálcico desfibrilables 10 % (6.8 mmol Ca2+) IV/IO
• Indicado en la AESP causada

específicamente por
hiperpotasemia, hipocalcemia
o sobredosis de fármacos
bloqueantes de los canales de
calcio
El calcio juega un papel fundamental en los mecanismos celulares responsables

de la contracción miocárdica. Las altas concentraciones plasmáticas que se
alcanzan tras su administración IV/IO pueden dañar el miocardio isquémico y
comprometer la recuperación cerebral. No administre soluciones de calcio y
bicarbonato sódico de manera simultánea por la misma vía de acceso vascular.
138
Asistolia)
Bicarbonato • Dosis: 50 mmol (50 ml de una solución al 8,4 %) IV/IO
sódico • No se recomienda su uso rutinario.
• C
onsidere su utilización en ritmos desfibrilables y no desfibrilables en
- paradas cardiacas asociadas con hiperpotasemia
- intoxicación por antidepresivos tricíclicos.
Repita la dosis cuando sea necesario, pero utilice el análisis del equilibrio
ácido-base para guiar el tratamiento.
La parada cardiaca conduce a una acidosis mixta, respiratoria y metabólica,

porque cesa el intercambio pulmonar de gases cesa y el metabolismo
celular pasa a ser anaeróbico. El mejor tratamiento para la acidosis en la
parada cardiaca son las compresiones torácicas, y con las ventilaciones se
obtiene también algún beneficio adicional.
El bicarbonato genera dióxido de carbono, que difunde rápidamente hacia

el interior de las células produciendo los siguientes efectos:
• I ncrementa la acidosis intracelular.
• T iene un efecto inotrópico negativo sobre el miocardio isquémico.
• A
porta una gran carga de sodio, osmóticamente activa a un torrente
circulatorio y a un cerebro, previamente comprometidos.
• D
esplaza a la izquierda la curva de disociación del oxígeno, por lo que
inhibe la liberación de oxígeno en los tejidos.
No administre soluciones de calcio y bicarbonato sódico de manera
simultánea por la misma vía de acceso vascular.
Sueros Infunda sueros rápidamente si sospecha hipovolemia. No se han

demostrado beneficios claros del uso de coloides durante una resucitación,
por lo que debe administrarse suero salino al 0,9 % (suero salino fisiológico)
o solución Hartmann. Evite los sueros glucosados, ya que se redistribuyen
desde el espacio intravascular con rapidez y causan hiperglucemia, que
puede empeorar el pronóstico neurológico tras la parada cardiaca.
Trombolíticos • Tenecteplasa, en dosis de 500-600 mcg/kg en bolo IV/IO
• Alteplasa (r-tPA), en dosis de 0,6 mg/kg en bolo IV/IO.
No se recomienda la administración rutinaria de fibrinolíticos en el

tratamiento de la parada cardiaca. Considere su utilización cuando
tenga certeza o sospecha de que la parada cardiaca está causada por
un embolismo pulmonar agudo. Si administra un fibrinolítico en estas
circunstancias considere la realización de RCP durante al menos 60-90 min
antes de dar por finalizado el intento de resucitación. La RCP en curso no es
APPENDIX
una contraindicación para la fibrinolisis.
139
Apéndice 2
Fármacos utilizados en el tratamiento de la parada cardíaca
140
APÉNDICE 3.
Direcciones útiles de internet

www.erc.edu European Resuscitation Council -

Consejo Europeo de Resucitación
www.cercp.org Consejo Español de Resucitación Cardiopulmonar (CERCP)
www.ilcor.org International Liaison Committee on Resuscitation
www.americanheart.org American Heart Association -

Asociación Americana del Corazón
www.bestbets.org Best evidence topics in emergency medicine -

Web de medicina de emergencias basada en la evidencia
www.escardio.org European Society of Cardiology -

Sociedad Europea de Cardiología
www.escim.org European Society of Intensive Care Medicine -

Sociedad Europea de Medicina Intensiva
www.euroanesthesia.org European Society of Anaesthesiology -

Sociedad Europea de Anestesiología
www.eusem.org European Society for Emergency Medicine -

Sociedad Europea de Medicina de Emergencias
www.resuscitation.be Belgian Resuscitation Council
www.resus.org.uk Resuscitation Council UK

APPENDIX
141
142
Notas personales
143
La realización de este manual ha sido posible gracias al apoyo constante de los socios comerciales del ERC:
Detalles de contacto
European Resuscitation Council vzw
Emile Vanderveldelaan 35 - 2845 Niel - Bélgica
info@erc.edu - www.erc.edu
Consejo Español de RCP

c/ Fuencarral nº 18, 1º B - 28004 Madrid - Spain
www.cercp.org
www.erc.edu
www.cercp.org
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Cubierta y diseño por StudioGrid, Bélgica (info@studiogrid.be).

Thomas Dorscht por la filmación de los vídeos y la selección de las imágenes.

Publicado por el European Resuscitation Council vzw, Emile Vanderveldelaan 35,

Dr. Alfonso Vidal Marcos

AESP Actividad eléctrica sin pulso PCR Parada cardiorrespiratoria

DAI Desfibrilador automático implantable RCE Recuperación de la

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EEM Equipo de emergencias médicas SVA Soporte vital avanzado

EPOC Enfermedad pulmonar SVB Soporte vital básico

IO Intraóseo/a UCI Unidad de cuidados

1. Habilidades no técnicas y calidad de la resucitación 9

3. Resucitación en el entorno hospitalario 43

4. Algoritmo de Soporte Vital Avanzado 57

5. Manejo de la vía aérea y ventilación 71

8. Cuidados postresucitación 121

Este manual versa fundamentalmente sobre la resucitación de pacientes en el ámbito

El curso de SVI enseña cómo empezar la resucitación cardiopulmonar en el entorno

Actualmente se pone gran énfasis en las habilidades no técnicas y en los factores

to precoz y ped ost-resuci

Copia personal de Juan Carlos Ruíz Rodríguez (ID: 541744)

RCP precoz ión preco

A pesar de que la incorporación de estos conceptos – factores humanos y habilidades

Un equipo, en un contexto sanitario, es un grupo de profesionales sanitarios con

Copia personal de Juan Carlos Ruíz Rodríguez (ID: 541744)

Los profesionales sanitarios entrenados en SVI son capaces de manejar al paciente

LIDERAZGO No observado Observado

El líder del equipo hizo saber al equipo lo que esperaba de

Copia personal de Juan Carlos Ruíz Rodríguez (ID: 541744)

El equipo trabajó coordinadamente para completar las

El equipo prioriza las tareas a realizar.

4. Reevaluar la situación. En RCP esto significa no solo una reevaluación continua

Copia personal de Juan Carlos Ruíz Rodríguez (ID: 541744)

5. La importancia de la comunicación durante el

6. Auditoría y registro de notificaciones

La infraestructura hospitalaria, en lo que respecta a la RCP, podría estar compuesta por

El manejo de la RCP puede mejorarse mediante puestas en común (debriefings) postevento

La evidencia publicada sugiere que la organización en equipos de resucitación, la realización

Copia personal de Juan Carlos Ruíz Rodríguez (ID: 541744)

Monitoriza- Signos • I ncluya observaciones específicas • “ Tiene mal aspecto y

na más que quiera sugerirme?

7. Cuidados de alta calidad

7.1. Notificación de incidentes de seguridad

7.2. Recogida de datos de buena calidad

Copia personal de Juan Carlos Ruíz Rodríguez (ID: 541744)

PUNTOS CLAVE DEL APRENDIZAJE

blog/towards-a-working-definition-of-human-factors-in-healthcare (Last accessed: January 7 2015.)

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Los supervivientes de una parada cardiaca intrahospitalaria son, normalmente, pacientes

La mayoría de las paradas cardiacas intrahospitalarias no son repentinas e impredecibles:

2.  revención de la parada cardiaca intrahospitalaria:

Copia personal de Juan Carlos Ruíz Rodríguez (ID: 541744)

nitorización tud de ayu

Fracción Respira Precisa

AVDN Alerta Responde a la

3. Reconociendo al paciente que se deteriora

Copia personal de Juan Carlos Ruíz Rodríguez (ID: 541744)

DAI Desfibrilador automático implantable RCE Recuperación de la

5. La importancia de la comunicación durante el

Monitoriza- Signos • I ncluya observaciones específicas • “ Tiene mal aspecto y

2. revención de la parada cardiaca intrahospitalaria: