SOLICITUD DE SEGURO DE GASTOS MÉDICOS

MAYORES INDIVIDUAL

Este documento sólo constituye una solicitud de seguro y, por tanto, no representa garantía alguna de que la misma
será aceptada por la institución de seguros, ni de que, en caso de aceptarse, la aceptación concuerde totalmente con
los términos de la solicitud. La aseguradora se reserva el derecho de contactar al solicitante si alguna pregunta no
se ha explicado en detalle o si requiere información adicional.
Esta solicitud no es válida si tiene tachaduras, enmendaduras, corrector o espacios en blanco. Para mayor
información sobre los términos del tratamiento de sus Datos Personales y cómo ejercer sus derechos ARCO, lo
invitamos a conocer nuestro Aviso de Privacidad, mismo que ponemos a su disposición en la sección 9.

Notas

Póliza nueva Dependiente adicional Cambio Fecha solicitada de inicio de cobertura DD / MM / AA

En caso de solicitar efectos retroactivos el contratante o el asegurado titular declara bajo protesta de decir verdad que el
siniestro no se ha realizado y el riesgo cubierto por la póliza no ha ocurrido.
Nota: la fecha solicitada de inicio de cobertura no podrá ser posterior a la fecha de firma.
1. Relación de documentos para identificación del cliente.
Comprobante de inscripción para firma electrónica Identificación oficial vigente.
avanzada (cuando cuente con ella) Testimonio o copia certificada de la escritura constitutiva
Identificación personal del apoderado o representante con datos de registro (solo persona moral)
legal (solo persona moral) Documento que acredite su internación o legal estancia
Comprobante de domicilio no mayor a tres meses en el país (cuando sea de nacionalidad extranjera)
(cuando sea distinto al que aparezca en su identificación Constancia de Clave Única de Registro de Población
como persona física) (No será necesaria, si la clave aparece en otro
Cédula Fiscal: (Persona física: no será necesario si el documento o identificación oficial)
# de identificación fiscal, aparece en otro documento
emitido por autoridad fiscal, cuando cuente con ellos,
Persona moral: obligatorio)
2. Elija su plan.
Para obtener el detalle de la cobertura del plan que ha elegido, consulte las Condiciones Generales y la Tabla de
Beneficios correspondiente.
Producto Nacional - Médica Total Plus.
Suma asegurada MXN $5,000,000 MXN $10,000,000 MXN $20,000,000 MXN $50,000,000
MXN $9,000 MXN $17,000 MXN $35,000 MXN $55,000
Deducible
MXN $75,000 MXN $115,000
Coaseguro 0% 10% 20% Zona Geográfica Zona1 Zona 2
Reconocimiento de antigüedad Sí No (en caso afirmativo favor de llenar tabla 8)
Producto Nacional - Médica Vital.
MXN $1,000,000 MXN $2,000,000 MXN $3,000,000 MXN $4,000,000
Suma asegurada
MXN $5,000,000 MXN $10,000,000
Deducible MXN $0 MXN $15,000 MXN $30,000 MXN $50,000 MXN $100,000
Coaseguro 0% 10% 20% Zona Geográfica Zona1 Zona 2
Tope de coaseguro MXN $30,000 MXN $40,000

HDI SEGUROS, S.A. DE C.V. y BUPA MÉXICO COMPAÑÍA DE SEGUROS, S.A. DE C.V. participan a través de
una operación de coaseguro, por lo que en lo sucesivo, para el contrato de seguro y su documentación contractual,
se les denominará en conjunto como “La Compañía”, o bien como “HDI SEGUROS” o como “BUPA”, según
corresponda a la atención brindada por cada institución.

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Otros productos.
Nombre del seguro
Suma asegurada
Deducible Coaseguro
Coberturas adicionales.
Únicamente disponible para Medica Total Plus y Medica Vital: Asistencia en el Extranjero
Otras coberturas adicionales,
especificar:
3. Datos generales de identificación del contratante persona física.

Nombre completo (apellido paterno, apellido materno, nombre(s)) No. de Póliza

Fecha de nacimiento País de nacimiento Entidad federativa de nacimiento CURP (si cuenta con ella)
DD / MM / AA
Nacionalidad RFC con homoclave
No. de serie de certificado digital de la firma electrónica avanzada (si cuenta con ella)

Profesión u ocupación - detallar No. de identificación fiscal (solo para extranjeros, si cuenta con ella)

Régimen fiscal Indica uso de CFDI:

(consulta la página www.sat.gob.mx) D07 Primas por Seguro de Gastos Médicos
G03 Gastos en general
Datos generales de identificación del contratante persona moral.
Razón o denominación social: No. de Póliza:
Fecha de constitución Folio mercantil No. de identificación fiscal (solo para extranjeros, si cuenta con ella)
DD / MM / AA
Nacionalidad RFC con homoclave
Objeto social o giro No. de serie de certificado digital de la firma electrónica avanzada (si cuenta con ella)

Régimen fiscal Indica uso de CFDI:

(consulta la página www.sat.gob.mx) G03 Gastos en general

Origen de los recursos: (Marcar la casilla correspondiente).

Actividad económica o giro declarado Recursos de cónyuge o concubino(a) Recursos de padre o madre
Herencia/Donación Pensión/Rendimiento de inversiones Otro
Detallar origen:
Domicilio de residencia en México.
Calle No. Exterior No. Interior Municipio o delegación

Colonia Entidad federativa

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Ciudad o población Código postal Clave lada Teléfono particular Correo electrónico

Datos generales del representante legal (persona moral).

Nombre completo Nacionalidad

Persona(s) que posean o controlen directa o indirectamente un % igual o superior al 25% de capital o de los derechos
del voto ó en su defecto del Administrador Único o Administradores. (Sección aplicable en caso de Contratante
persona moral de nacionalidad mexicana). Nota: Se deberá llenar y entregar el Formulario Único de Identificación y
Conocimiento del cliente de las personas declaradas en esta sección.

Nombre Completo o Razón Social Nacionalidad % Accionario

Información adicional sólo para persona física o representante legal

¿Usted o alguien con quien guarda Si Definir cargo Dependencia
relación desempeña un puesto dentro
del gobierno? No

Tabla de datos generales (si desea agregar a más personas, por favor escriba su nombre y datos de contacto en
una hoja aparte y confirme que lo ha hecho marcando aquí: )
En caso de estar solicitando asegurar únicamente a menores de edad, deberá de llenar los datos del Tutor Legal
y marcar la casilla correspondiente.
Ref. Apellido Apellido Parentesco con Fecha de Sexo Estatura Peso Estado
Nombre(s)
figura paterno materno el titular nacimiento (F/M) (Mts) (Kg) civil

T* Tutor no DD / MM / AA
asegurado

C* DD / MM / AA

D1* DD / MM / AA

D2* DD / MM / AA

D3* DD / MM / AA

D4* DD / MM / AA

*Especifique en este apartado si usted es tutor o representante legal de la(s) persona(s) asegurada(s)
*Estado civil: por favor indique S para soltero(a), C para casado(a) / Ref. figura: T- titular, C - cónyuge, Dependientes -
D1, D2, D3, D4.
Tabla de datos generales
Si el domicilio de todos los integrantes es el mismo que el del titular marque aquí
Ref.
Domicilio completo Código Postal Correo electrónico Teléfono Nacionalidad
figura

!!T

!!C

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 D1

D2

D3

D4

Preguntas solo para dependientes D1 D2 D3 D4

Si se trata de una adición de un recién nacido,
¿Nació como resultado de algún tratamiento de infertilidad, es adoptado, o de maternidad
subrogada?
Alguno de los dependientes mayores de 18 años ¿Es estudiante de tiempo completo?

4. Cuestionario médico (si desea agregar a más personas, por favor escriba su nombre y datos de contacto en
una hoja aparte y confirme que lo ha hecho marcando aquí:
Esta sección debe ser completada con la información médica de todos los integrantes de la póliza, considerando todos
los antecedentes actuales y pasados. Por favor asegúrese de declarar todo acerca de cualquier condición y síntomas
conocidos o sospechosos, incluso si el asesoramiento profesional aún no se ha solicitado. Las condiciones médicas
referidas son ejemplos de enfermedades o condiciones agrupadas de acuerdo al aparato o sistema, pero no limitan o
excluyen otras relacionadas. Si ya es asegurado de la compañía y desea cambiar su plan, usted también debe incluir
detalles sobre las condiciones de salud. Esta información se enviará a nuestro equipo de suscripción que evaluará los
términos de su solicitud. Nota: todo solicitante de 65 años o más debe presentar un formulario de Declaración
Médica y anexar el resultado de los estudios solicitados.
Historial médico - Alguno de los solicitantes o dependientes: Sí No Nombre de quien padece
1. ¿Padece o ha padecido alguna enfermedad o accidente en los últimos 5 años?
2.
3. ¿Está o ha sido actualmente
¿Se encuentra hospitalizadobajo
u operado portratamiento(s)
algún(os) cualquier motivo?
prescrito(s)
por un profesional de la salud?
3. ¿Se encuentra actualmente bajo algún(os) tratamiento(s) prescrito(s)
por un profesional de la salud?
4. ¿Tiene algún síntoma, dolor o malestar persistente o crónico (más de
8 días) no diagnosticado, o padece de alguna malformación de nacimiento,
enfermedades congénitas y/o genéticas?
¿Algún(os) solicitante(s) o dependiente(s) padece(n) o ha(n) padecido de enfermedades?
5. ¿Del corazón, sistema vascular o de la circulación sanguínea (Presión
arterial alta, angina/dolor de pecho, ataque cardiaco, insuficiencia cardiaca,
latidos cardiacos anormales, aneurismas, varices, afecciones de las arterias
coronarias (con o sin colocación de stent), colesterol elevado, etc.)?
6. ¿Del sistema endócrino (Diabetes mellitus tipo 1 o tipo 2, problemas de
tiroides, problemas de hipófisis o de talla baja, etc.)?
7. ¿Del sistema respiratorio (asma, EPOC, bronquitis crónica, neumonía,
tuberculosis, infecciones o alergias respiratorias como fiebre del heno,
anafilaxia, etc.)?

8. ¿Del sistema digestivo (esófago, estómago, gastritis, úlcera gástrica,

duodeno, intestinos, hígado, páncreas, vesícula biliar, colon, divertículos,
hemorroides, enfermedades ano rectales, pancreatitis, hepatitis, cirrosis o
hernias hiatales, etc.)?

9. ¿De la piel o sus anexos (eczema, dermatitis, psoriasis, acné, lunares, lupus
discoide, alergias cutáneas, problemas en las uñas, etc.)?

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10. ¿Neurológicas, cerebrales o del sistema nervioso (convulsiones, migrañas, Sí No Nombre de quien padece
neuritis, parálisis, enfermedades como esclerosis múltiple, derrames/infartos
cerebrales (eventos cerebrovasculares), meningitis, herpes zoster, etc.)?
11. ¿Del sistema musculoesquelético (columna vertebral, cadera, rodilla, hernias
de cualquier tipo, artritis, fracturas, desgaste articular, cirugías, etc.)?

12. ¿Del sistema genitourinario o urológicas (riñones, vejiga, uréteres, cólicos

reno-ureterales, incontinencia, reflujo vesico-ureteral, próstata
(en hombres), etc.)?

13. ¿De la sangre, del sistema inmune o hematológicas (enfermedades

inmunológicas de la sangre, lupus eritematoso sistémico, anemias autoinmunes,
enfermedad reumática, talasemias, deficiencias de la coagulación o enfermedades
de la colágena, púrpura, VIH-SIDA, etc.)?

14. ¿De los órganos de los sentidos - nariz, oídos, ojos y garganta (afectación
a la agudeza visual, cataratas, glaucoma, queratocono, sinusitis, amígdalas y
adenoides, pérdida auditiva, etc.)?

15. ¿Psiquiátricas, psicológicas, de la mente o del comportamiento

(esquizofrenia, trastornos de alimentación, trastorno bipolar, ansiedad, depresión,
autismo, déficit de atención, etc.)?
Detalles (en caso de pregunta con respuesta afirmativa) si desea agregar a más personas, por favor escriba su
nombre y datos de contacto en una hoja aparte y confirme que lo ha hecho marcando aquí:

No. Ref.
Diagnóstico Tratamiento Estado actual Periodo
Pregunta Figura
Inicio
DD / MM / AA
Fin
DD / MM / AA
Inicio
DD / MM / AA
Fin
DD / MM / AA
Inicio
DD / MM / AA
Fin
DD / MM / AA
Inicio
DD / MM / AA
Fin
DD / MM / AA
Inicio
DD / MM / AA
Fin
DD / MM / AA
Inicio
DD / MM / AA
Fin
DD / MM / AA
Inicio
DD / MM / AA
Fin
DD / MM / AA
Inicio
DD / MM / AA
Fin
DD / MM / AA

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Exámenes médicos:
¿Alguno de los solicitantes se ha realizado un examen médico general (Check Up) en los últimos 6 meses?

Ref. Figura Fecha Tipo de estudio Resultado fuera Detalle

de rango
DD / MM / AA Sí No

DD / MM / AA Sí No

DD / MM / AA Sí No

Hábitos toxicológicos: ¿El solicitante y/o dependientes tiene o tuvo alguno de los siguientes hábitos
toxicológicos?

Ref. ¿Fuma Desde- Cantidad ¿Ingiere o ha Desde- Frecuencia ¿Ingieres o ha Desde-

o ha ingerido bebidas Hasta y cantidad ingerido drogas y/o Hasta Frecuencia
Figura fumado? Hasta diaria en
alcohólicas? en copas estimulantes? y cantidad
cigarrillos
Sí No año año Sí No año año diarias Sí No año año

Historia familiar: Tiene el solicitante y/o alguno de los dependientes historia familiar de diabetes, hipertensión,
cáncer o desorden cardiovascular congénito o hereditario, en caso afirmativo detalle abajo:
Ref.
Parentesco Padecimiento
Figura

Preguntas exclusivas para mujeres

Preguntas Sí No Ref. figura Detalle
a) Ha tenido enfermedades de trasmisión sexual o
desórdenes del sistema reproductivo femenino (ovarios,
matriz o glándulas mamarias), como: infección por virus del
papiloma, ¿enfermedad inflamatoria pélvica, menstruaciones
abundantes o irregulares, fibromas, endometriosis,
infertilidad, citologías anormales, ovarios poliquísticos,
entre otros?
b) Citología exfoliativa (Papanicolau); último reporte anual. Fecha: DD / MM / AA
Resultado: Normal Anormal
c)¿Está embarazada? (de ser afirmativo, debe contestar Semana de gestación:
cuestionario adicional).
d) ¿Ha tenido complicaciones del embarazo? Pre-eclampsia
eclampsia, diabetes gestacional, embarazo ectópico.
e)¿Ha tenido algún aborto, legrado? Motivo:

f)¿Ha tenido tratamientos de fertilidad/infertilidad? Fecha: DD / MM / AA

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Detalles
Ref. Embarazos Partos Cesáreas Legrados
Figura Sí No Cantidad Sí No Cantidad Sí No Cantidad Sí No Cantidad

Preguntas exclusivas para hombres

Preguntas Sí No Ref. figura Detalle
¿Ha tenido enfermedades de trasmisión sexual o desórdenes
del sistema reproductivo masculino: prostatitis, hiperplasia
prostática benigna, infertilidad y padecimientos de los
testículos, glándulas mamarias, entre otros?

5. Médico tratante: Si el solicitante y/o cualquiera de sus dependientes tienen un médico tratante, por favor
incluya datos.
Ref.
Nombre del médico Especialidad Teléfono
Figura

6. Detalle sobre su pago.

Para obtener el detalle de la cobertura del plan que ha elegido, consulte las Condiciones Generales y la Tabla de Beneficios
correspondiente.
Modalidad de la póliza: Anual Semestral Trimestral* Mensual*
*Esta modalidad de pago aplica únicamente si usted elige cargo automático con tarjeta de crédito/débito.
El agente deberá requisitar el formato de autorización con cargo a tarjetas de crédito / cuentas de cheque. El Cliente
acepta y reconoce que HDI Seguros hará cargos recurrentes a la última tarjeta de crédito/débito proporcionada para el
pago de la póliza de seguro contratada y en la periodicidad señalada. En caso de requerir algún cambio en la forma y
medio de pago será obligación del Cliente informar a su agente de seguros. Nota importante: HDI Seguros no recibe
efectivo en sus oficinas. Los agentes de seguros e intermediarios en general no están autorizados para recibir pagos en
efectivo ni cheques personales a nombre del agente o al portador.
7. Beneficiario.
En caso de que el asegurado titular/contratante del seguro se encuentre impedido por cualquier causa para recibir
el reembolso de los gastos médicos incurridos, se designa como beneficiario contingente para que reciba los
pagos correspondientes en su nombre y representación a:
Nombre(s) Apellido paterno y materno Fecha de nacimiento
DD / MM / AA
Domicilio
Correo electrónico
Esta designación es válida hasta el monto máximo de 1000 Unidades de Medida (UMA) vigentes en la Ciudad de
México, y en caso de muerte del beneficiario contingente del seguro, quedará sin efecto.

8. Información sobre otros seguros.

Llenar si el solicitante y/o dependiente(s) cuentan actualmente con cobertura gastos médicos mayores con
Bupa u otra compañía. Favor adjuntar factura en PDF y XML del pago de los últimos 12 meses. Favor de anexar la
carátula de su póliza y la(s) factura(s).

Ref. Antigüedad
Nombre de la compañía No. de póliza (años asegurado) Fecha de renovación
Figura
DD / MM / AA

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 DD / MM / AA

DD / MM / AA

DD / MM / AA

DD / MM / AA

9. Aviso de privacidad.
Identidad y domicilio del responsable.
HDI Seguros S.A. de C.V. (en lo sucesivo “HDI”), con domicilio Boulevard San Juan Bosco No. 5003, Colonia Rancho Seco, C.P.
37669, en la ciudad de León, Guanajuato, México, en su carácter de Responsable, emite el presente Aviso de Privacidad para
establecer los términos y condiciones bajo los que tratará sus Datos Personales en cumplimiento con la Ley Federal de Protección
de Datos Personales en Posesión de los Particulares (en adelante “LFPDPPP”) y su Reglamento.

Datos personales que recaba HDI.

Para llevar a cabo las finalidades descritas en el presente Aviso de Privacidad, HDI recabará datos personales de identificación,
información de contacto, laborales, académicos, de tránsito o migratorios, sobre procedimientos administrativos o jurisdiccionales,
patrimoniales o financieros, geolocalización e imagen.
datos personales sensibles, que son en general, todos aquellos que afecten la esfera más íntima del Titular, o cuya utilización
indebida pueda dar origen a discriminación o conlleve un riesgo grave para éste. En particular, se considerarán sensibles los que
puedan revelar aspectos como origen racial o étnico, estado de salud pasado y presente, información genética, creencias religiosas,
filosóficas y morales, afiliación sindical, opiniones políticas o preferencia sexual.
HDI podrá recabar datos personales de menores de edad y personas que se encuentren en estado de interdicción o incapacidad
obteniendo de forma previa y por ecrito el consentimiento de sus padres o tutor, manteniendo durante el tratamiento las medidas de
seguridad más estrictas para garantizar su confidencialidad.

Finalidades del tratamiento de datos personales.

Finalidades primarias.
Con el objetivo de brindarle los servicios contratados, HDI tratará sus datos personales para: I) la prospección, suscripción,
contratación y renovación de pólizas de seguro; II) facturación y cobranza; III) determinar hábitos de conducción; IV) telemática y
telemedicina; V) atención y seguimiento de siniestros; VI) prevención de fraudes o delitos; VII) crear y administrar su perfil de
servicios en línea y de aplicación móvil; VIII) gestionar la prestación de las coberturas y/o los beneficios contratados con
proveedores de servicios de salud; IX) servicios de reparación; X) pago de indemnizaciones y reembolsos; XI) cobro de deducibles y
recuperaciones; XII) coaseguro y reaseguro; XIII) estadística; XIV) venta de salvamentos; y XV) acceso, control y seguridad dentro
de sucursales u oficinas.
En caso de que no se formalice la contratación de algún producto o servicio, HDI eliminará los datos personales que le haya
recabado en el proceso de prospección.

Finalidades Secundarias.
Para brindarle una mejor atención, HDI tratará sus datos personales para las finalidades no esenciales siguientes: I) mercadotecnia e
investigaciones de mercado; II) publicidad o prospección comercial de productos, servicios y promociones no contratados; III)
invitaciones para participar en concursos, actividades recreativas o altruistas sin fines de lucro promocionadas por HDI; IV) realizar
encuestas de servicio y V) prevención de riesgos.
En caso de que no desee que sus datos personales se utilicen para las finalidades secundarias descritas con anterioridad, deberá
manifestar su negativa a dicho tratamiento durante los 5 días hábiles posteriores a la fecha en la que se recaben. Para facilitar el
ejercicio de este derecho, ponemos a su disposición el formato denominado “Solicitud de derechos ARCO, Revocación o Negativa
de consentimiento para Prospectos y Clientes” que puede descargar en la página
https://www.hdi.com.mx/aviso-de-privacidad-prospectos-y-clientes/ o solictarla al correo electrónico protecciondatos@hdi.com.mx

Transferencia de datos personales.

Para cumplir con las obligaciones derivadas de los servicios que usted contrate y las que le imponen las leyes que lo regulan como
Institución de Seguros, HDI podrá transferir sus datos personales a:
a) Autoridades mexicanas y extranjeras.
b) Sociedades relacionadas.
c) Instituciones, organizaciones o entidades del sector asegurador.
d) Compradores de salvamentos.
e) Proveedores de servicios de salud.
f) Proveedores de servicios de asistencia
g) Proveedores de servicios de geolocalización y telemática.
h) Proveedores de servicios legales.
i) Agencias y talleres de reparación automotriz.

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9. Aviso de privacidad.
j) Terceros que acrediten el carácter de beneficiarios del seguro.
k) Bupa México Compañía de Seguros S.A. de C.V.

De forma adicional a las transferencias enlistadas con anterioridad, HDI recabará su consentimiento previo y por escrito, para
transferir sus datos personales y/o personales sensibles a su agente de seguros o todo canal de comercialización, con la finalidad de
que le brinde asesoría relacionada con: trámites, pagos, siniestros, reembolos, promociones, renovación y servicios adicionales que
brinde como intermediario.
En caso de que no desee que sus datos personales sean transferidos a su agente de seguros o todo canal de comercialización,
indíquelo utilizando la versión para impresión el presente aviso, marcando con una “X” la casilla que aparece a la izquierda de
este párrafo y remitiéndolo (con sus datos de identificación: nombre completo, domicilio, teléfono y correo electrónico; firmado y
digitalizado) al correo electrónico protecciondatos@hdi.com.mx
Nota: los datos de identificación pueden ser colocados en el cuerpo del correo.
Si no recibimos su comunicación, o la misma no cumple con los requisitos precisados en el párrafo anterior, entenderemos que usted
manifiesta su consentimiento para que transfiramos sus datos al referido agente de seguros o todo canal de comercialización.
Ejercicio de derechos ARCO.
En cualquier momento, de forma directa o a través de su representante legal, usted puede solicitar a HDI el ejercicio de sus derechos
de acceso, rectificación, cancelación u oposición (derechos ARCO) de los datos personales sujetos a tratamiento. Para facilitar el
ejercicio de estos derechos, ponemos a su disposición el formato denominado “Solicitud de derechos ARCO, Revocación o Negativa
de consentimiento para Psospectos y Cliente” que puede descargar en la página
https://www.hdi.com.mx/aviso-de-privacidad-prospectos-y-clientes/ o solicitarla al correo electrónico protecciondatos@hdi.com.mx
Revocación del consentimiento.
Usted puede revocar el consentimiento otorgado a HDI para el tratamiento de sus datos personales para las finalidades secundarias
establecidas en el presente aviso. Para facilitar el ejercicio de este derecho, ponemos a su disposición el formato denominado
“solicitud de derechos ARCO, Revocación o Negativa de consentimiento para Prospectos y Clientes” que puede descargar en la
página https://www.hdi.com.mx/aviso-de-privacidad-prospectos-y-clientes/ o solicitarla al correo electrónico
protecciondatos@hdi.com.mx
Procedimiento para ejercer derechos ARCO y negar o revocar su consentimiento.
1. Una vez que haya descargado, impreso, llenado y firmado autógrafamente el formato “Solicitud de derechos ARCO,
Revocación o Negativa de consentimiento para Prospectos y Clientes” debe presentarlo en original en la oficina de Customer Care
Center de HDI, ubicada en Blvd. Adolfo López Mateos 2002, Colonia Peñitas, C.P. 37180, en la ciudad de León, Guanajuato.
También ponemos a su disposición la opción de que, previa digitalización, nos envíe el referido formato a la dirección de correo
electrónico protecciondatos@hdi.com.mx
No podremos dar trámite a su solicitud si no cuenta por lo menos con su nombre completo, firma autógrafa y domicilio; o
señalamiento de algún otro medio para recibir la respuesta.
2. Es indispensable que acompañe al formato descrito en el punto anterior, copia simple o digitalización de algún
documento oficial de identificación vigente (credencial para votar, pasaporte o forma migratoria) y cualquier otro
documento que facilite la localización de los datos personales.
En caso de que la solicitud la presente a través de su representante legal, para dar trámite a la misma, deberá acompañar la
identificación oficial de ambos, así como el documento que acredite la representación.
3. En caso de que la información proporcionada en su solicitud sea insuficiente, errónea o no incluya los documentos de acreditación
correspondientes, HDI podrá solicitarle por única ocasión que subsane las omisiones en cuestión dentro de los cinco días hábiles
siguientes a la fecha de su recepción. Usted o su representante legal contarán con diez días hábiles para subsanar las omisiones,
contados a partir del día siguiente en que haya recibido la notificación. En caso de no dar respuesta se tendrá por no presentada su
solicitud.
4. Únicamente para ejercicio de derechos ARCO, en la respuesta le indicaremos la modalidad o medios en los que
podrá obtener la reproducción de los datos personales que haya solicitado.
Hacemos de su conocimiento que el departamento de atención a clientes dará trámite a sus solicitudes de ejercicio de derechos
ARCO, a quienes podrá contactar a través de la cuenta de correo electrónico protecciondatos@hdi.com.mx
Le recordamos que usted podrá reportar también incidentes de privacidad, así como formular inconformidades, quejas o
reclamaciones relacionadas con el tratamiento de sus datos personales dirigiéndolas a la dirección de correo electrónico
protecciondatos@hdi.com.mx
Limitación de uso o divulgación de la información.
Usted en todo momento podrá limitar el uso o divulgación de sus datos personales, solicitando a través de correo electrónico dirigido
a protecciondatos@hdi.com.mx su inscripción en el listado de exclusión de HDI. Así mismo, podrá registrarse en el Registro Público
de Usuarios (REUS) de la CONDUSEF, ingresando a
https://www.gob.mx/tramites/ficha/registro-publico-de-usuarios-reus-para-personas-fisicas/CONDUSEF2536
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Estas cookies no recaban información alguna que permita identificar al usuario, se utilizan únicamente con el fin de ayudar a HDI a
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Se puede deshabilitar o bloquear el uso de cookies en su navegador en cualquier momento. Para obtener más información sobre
cookies, incluyendo la diferencia entre cookies de sesión y cookies persistentes puede visitar: www.allaboutcookies.org

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Cambios al aviso de privacidad.
El presente aviso de privacidad puede sufrir modificaciones, cambios o actualizaciones derivadas de los requerimientos legales, de
las propias necesidades derivadas de los productos que HDI ofrece, de las prácticas de privacidad; de cambios en el modelo de
negocio, o por otras causas. Cuando esto llegue a suceder, HDI lo notificará por alguno de los siguientes medios: en el portal de
Internet de HDI: www.hdi.com.mx y/o a través de medios impresos de circulación nacional, y/o a través de comunicados colocados
en las oficinas de HDI.

10. Reconocimiento y autorización.

Hago constar que la información y datos personales propios, así como los del asegurado titular, dependientes y
beneficiarios, asentados en esta solicitud y cuestionario son verdaderos y exactos, y que estoy de acuerdo con que
sirvan como evaluación para el seguro y cobertura que solicito. En caso de que La Compañía así lo estime necesario,
declaro estar dispuesto(a) a que se me practique a mi y/o a mis dependientes un examen médico mismo que correrá
por cuenta de La Compañía.
En este acto autorizo a los médicos, hospitales, clínicas, laboratorios y proveedores de servicios médicos en general
que operan dentro o fuera del territorio nacional y que nos hayan atendido con anterioridad para el establecimiento de
mi salud, la del asegurado titular o la de alguno de mis dependientes a proporcionar a La Compañía todos los informes
que se refieran a mi/nuestro estado de salud. Asimismo, autorizo a las compañías de seguros a las que previamente he
solicitado cobertura para que proporcionen a La Compañía la información de su conocimiento para la correcta
evaluación de mi solicitud, y que a su vez, La Compañía proporcione a cualquier otra empresa del ramo la información
que se derive de esta solicitud y de otras que sean de su conocimiento, a efecto de que pueda evaluar cualquier
propuesta de contratación de seguros del ramo que le sea solicitado por mi persona para los efectos legales que
pueda tener esta solicitud, declaro bajo potestad de decir verdad, que todas las respuestas contenidas en la misma son
verídicas y están completas, reconociendo que las declaraciones anteriores contenidas en la presente solicitud
constituyen la base del contrato de seguro.
De acuerdo con la Ley sobre el Contrato de Seguro cualquier omisión o inexacta declaración de los hechos
mencionados anteriormente, facultará a La Compañía para considerar rescindido de pleno derecho el contrato, aunque
no haya influido en la realización del siniestro. La firma de la presente solicitud constituye la aceptación expresa y por
escrito de todas las declaraciones listadas arriba, incluyendo el aviso de privacidad simplificado.
Si cualquiera de los solicitantes requiere cuidado o tratamiento médico después de que la solicitud de seguro ha sido
firmada, pero antes de la fecha efectiva de la póliza, deberá proporcionar detalles completos a La Compañía para la
aprobación final antes de que la cobertura se haga efectiva. En caso de que la póliza fuese aprobada durante este
periodo, La Compañía se reserva el derecho de modificar las condiciones de aprobación de la póliza y/o la fecha
efectiva de la misma.
Estimado asegurado, le recordamos que el producto que va a adquirir cuenta con exclusiones y limitantes,
mismas que puede consultar en las condiciones generales del producto, las cuales se encuentran a su
disposición en la siguiente página web: https://www.hdi.com.mx/condiciones-generales/.

11. Declaración de origen lícito de recursos.

Declaro bajo potestad de decir la verdad que los valores entregados en La Compañía, por concepto de pago de prima
o los que resultaren de su aplicación, tienen origen lícito.
Asimismo, declaro que toda la información contenida en este formulario, así como la documentación que se anexa, es
real, verdadera, completa, y a la fecha; por lo tanto, es de mi exclusiva responsabilidad cualquier error, omisión o
falsedad.
También reconozco mi obligación de actualizar la información aquí descrita en el momento que existieran cambios en
tanto mantenga una relación vigente con La Compañía.
Como constancia, de haber leído, entendido y aceptado lo anterior, firmo el presente documento en señal de
comprensión, aceptación y conformidad de su contenido.
12. Declarativa de actuación por cuenta propia (exclusivo persona física) Aplica en caso de contratación,
renovación y rehabilitación de la póliza.
Declaro bajo potestad de decir verdad que la contratación descrita en la presente solicitud se realiza con recursos
propios y únicamente en beneficio del Contratante descrito en este documento. Si el cliente declaró que actúa a
cuenta de un tercero, se deberán recabar datos y documentos del tercero.
Manifiesto que La Compañía me ha proporcionado las Condiciones Generales del plan a contratar en términos del
artículo 7° de la Ley Sobre el Contrato de Seguro, mismas que se encuentran disponibles en la página web:
www.hdi.com.mx/condicionesgenerales.
Ciudad: En caso de que actúe en nombre de un tercero, mencione el nombre
de esta persona:

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 Fecha
DD / MM / AA
Firma del contratante (Quien paga la prima)
13. Apartado exclusivo para el agente.
Entrevista personal. Aplica en caso de contratación, renovación y rehabilitación de la póliza.
El agente y/o ejecutivo que suscribe realizó una entrevista personal con el contratante o representante legal que solicita
el presente seguro, con la finalidad de obtener los datos personales que fueron asentados en este formato, asimismo,
cotejó los documentos de identificación proporcionados por el cliente contra sus originales.

Los agentes de seguros y/o ejecutivos de venta deberán informar de manera amplia y detallada a quien pretenda
contratar un seguro, sobre el alcance real de su cobertura y forma de conservarla o darla por terminada.

Asimismo, proporcionarán a la institución de seguros, la información auténtica que sea de su conocimiento, relativa al
riesgo cuya cobertura se proponga a fin de que la misma pueda formar juicio sobre sus características y fijar conforme a
las normas respectivas, las condiciones y primas adecuadas. Los agentes y/o ejecutivos de seguros no proporcionarán
datos falsos de las instituciones de seguros, ni detrimentos o adversos en cualquier forma para las mismas; ni tiene la
facultad para cancelar el seguro o recibir la solicitud de cancelación correspondiente.
El agente y/o ejecutivo de seguros manifiesta que ha entregado al contratante las condiciones generales del seguro cuya
contratación se propone en esta solicitud.
Clave del agente: Nombre y firma del agente o ejecutivo:

14. Consentimiento para el envío de documentación contractual.

Otorgo mi consentimiento para que la documentación contractual y cualquier otra información relacionada con este
seguro, me sea entregada a través de medios electrónicos o digitales.
Sí consiento No consiento
Por lo anterior, autorizo a La Compañía a realizar la entrega de la documentación contractual y cualquier otra información
relacionada con este seguro en formato PDF o cualquier otro formato electrónico equivalente a la siguiente cuenta de
correo electrónico:

Firma del Solicitante Titular

15. Manifiesto que la información declarada en la presente solicitud es verídica.
Manifiesto bajo protesta de decir verdad que toda la solicitud fue llenada por mi puño y letra a pesar de la
diferencia de tintas en la misma, por lo que ratifico el contenido de la misma para todos los efectos legales a que
haya lugar.

Fecha de firma: de del 20

Nombre del titular Nombre del contratante:

Firma del titular Firma del contratante

HDI SEGUROS, S.A. de C.V. Boulevard San Juan Bosco No. 5003, Colonia Rancho Seco, C.P. 37669, León, Guanajuato,
México. Tel (55) 68269292. hdi.com.mx/personas/gastosmedicos.

En caso de cualquier duda ponemos a tu disposición nuestros números de atención: 55 6826 9292.

Adicionalmente puedes acudir a nuestro departamento de Unidad Especializada de Atención a Usuarios (UNE) de
Bupa México ubicada en en Avenida Ejercito Nacional número 843-B, Edificio Corporativo Antara I, piso 9, Colonia
Granada, Alcaldía Miguel Hidalgo, Código Postal 11520, Ciudad de México. Teléfono 555202 1701 Correo electrónico:
une@bupa.com.mx, en un horario de atención (días hábiles) de lunes a jueves de 8:00 a 17:00 horas y viernes de
8:00 a 15:00 horas, o bien contacte a la Comisión Nacional para la Protección y Defensa de los Usuarios de
Servicios Financieros (CONDUSEF) con domicilio en Avenida Insurgentes Sur, Número 762, Colonia Del Valle, C.P.
03100, Ciudad de México, teléfono: 55 5340 0999 desde la Ciudad de México o al 800 999 8080 desde el interior de la
República, correo electrónico: asesoria@condusef.gob.mx, o visite la página www.gob.mx/condusef

En cumplimiento a lo dispuesto en el Artículo 202 de la Ley de Instituciones de Seguros y de

Fianzas, la documentación contractual y la nota técnica que integran este producto de seguro,
quedaron registradas ante la Comisión Nacional de Seguros y Fianzas, a partir del día 30 de
junio de 2023, con el número CNSF-S0027-0232-2023/CONDUSEF-006036-01.
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