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    Formato #01 - Recepción de Casos

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    THALIA ORTIZ RUIZ
    Este documento es una ficha de recepción de casos de la Defensoría Municipal de la Niña, Niño y Adolescente de José Crespo y Castillo que detalla un caso relacionado con alimentos. Incluye secciones para los datos del informante y solicitante, la persona afectada, el presunto transgresor u obligado, un resumen de los hechos y las acciones a realizar como llamadas telefónicas o visitas domiciliarias. El informante declara bajo juramento que no existen procesos judiciales previos sobre este asunto.

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    Este documento es una ficha de recepción de casos de la Defensoría Municipal de la Niña, Niño y Adolescente de José Crespo y Castillo que detalla un caso relacionado con alimentos. Incluye secciones para los datos del informante y solicitante, la persona afectada, el presunto transgresor u obligado, un resumen de los hechos y las acciones a realizar como llamadas telefónicas o visitas domiciliarias. El informante declara bajo juramento que no existen procesos judiciales previos sobre este asunto.

    Descripción original:

    DEMUNA

    Título original

    Formato Nº 01 - Recepción de Casos

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    THALIA ORTIZ RUIZ
    Este documento es una ficha de recepción de casos de la Defensoría Municipal de la Niña, Niño y Adolescente de José Crespo y Castillo que detalla un caso relacionado con alimentos. Incluye secciones para los datos del informante y solicitante, la persona afectada, el presunto transgresor u obligado, un resumen de los hechos y las acciones a realizar como llamadas telefónicas o visitas domiciliarias. El informante declara bajo juramento que no existen procesos judiciales previos sobre este asunto.

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    MUNICIPALIDAD DISTRITAL DE JOSÉ CRESPO Y CASTILLO

    AUCAYACU
    DEFENSORIA MUNICIPAL DE LA NIÑA, NIÑO Y EL ADOLESCENTE
    Teléfonos: (062) 488003 - (062) 488323 - Telefax (062) 488006

    “Año del fortalecimiento de la Soberanía Nacional”

    Formato
    Nº 01 FICHA DE RECEPCIÓN DE CASOS

    Acreditación Nº 10009
    Nombre de la DNA: DEMUNA DISTRITAL DE JOSÉ CRESPO Y CASTILLO
    Expediente Nº: 0011-2022-10009

    1) DATOS:
    Fecha: 05-04-2022 Materia: alimentos

    2) INFORMANTE SOLICITANTE

    Apellidos y Nombres: Sexo:


    Fecha Nac / Edad:
    Domicilio:
    Celular: Correo:
    Documento de identidad: Ocupación:
    Relación con la/el afectada/o:

    Apellidos y Nombres: Sexo:


    Fecha Nac / Edad:
    Domicilio:
    Celular: Correo:
    Documento de identidad: Ocupación:
    Relación con la/el afectada/o:

    3) AFECTADO o AFECTADA:
    Doc. Fecha Nac Año de estudio y Seguro Disca- Ges
    Apellidos Nombres o edad
    Sexo de Salud pacidad
    Ident. centro de estudio tante

    Domicilio: _____________________________________________________________________

    Teléfono:__________________________Correo: ______________________________________
    MUNICIPALIDAD DISTRITAL DE JOSÉ CRESPO Y CASTILLO
    AUCAYACU
    DEFENSORIA MUNICIPAL DE LA NIÑA, NIÑO Y EL ADOLESCENTE
    Teléfonos: (062) 488003 - (062) 488323 - Telefax (062) 488006

    “Año del fortalecimiento de la Soberanía Nacional”

    Conoce si el presente caso ha sido atendido por otro servicio: SI NO


    Si la respuesta fue afirmativa, especifique la atención recibida:

    4) PRESUNTO/A TRANSGRESOR/A o PRESUNTO/A OBLIGADO/A :


    Apellidos y nombres: Edad: Sexo:
    Domicilio:
    Celular: Doc. Identidad:
    Domicilio Laboral:
    Ocupación
    Relación con la/el Afectada/o:

    5) RESUMEN DE LOS HECHOS:

    xxxxxx

    6) ACCIONES A REALIZAR:
    Llamada telefónica, visita domiciliaria, trámite de conciliación, reunión en DEMUNA
     El/la informante o solicitante declara bajo juramento que NO existen procesos judiciales resueltos sobre las mismas
    materias o asuntos relacionados a aquellas que se solicita ser atendidas por la DNA
     Si requiere de hojas adicionales para escribir lo manifestado por los o las administradas, éstas pueden ser anexadas
    a la presente ficha, debidamente foliadas.
     Luego de leída y como señal de conformidad con su contenido el informante y el defensor suscribirán la Ficha de
    Recepción de Casos

    _______________________________ _________________________________
    Firma y huella digital del/la informante Nombre y firma de el/la defensor/a
    o solicitante y sello DNA

    _______________________________
    Firma y huella digital del/la informante
    o solicitante

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