Final de intervención y terapéutica Fonoestomatológica

Deglución – disfagia – intervención

La deglución la constituyen 4 etapas:

 Preparatoria
 oral (propiamente dicha)
 Faringe u orofaríngea
 esofágica o faringoesofagica.
Sabiendo que la fase preparatoria - oral inicia a los 4 meses de nacimiento.
Una falla en cualquiera de las etapas de la deglución va a provocar una disfagia con
determinado grado de severidad, ya que estas funcionan en equilibrio y sincronía. Las
afectaciones pueden ser derivadas de alteraciones en los sistemas oral, nasal, faríngeo y también
por elementos óticos y esto determinara el nombre de la disfagia presente. Las disfagias son una
consecuencia de la alteración en los sistemas estomatognáticos y que suelen afectar los aspectos
sensitivos, respiratorios y visuales. Dados los alcances de las funciones se debe ser cautos con
las pautas y con los pronósticos.
Entidades fisiopatológicas: Se refiere a la afectación de un sistema por causa de una noxa.
Dicha afectación provocara una consecuencia en la ejecución de los parámetros de SEEC de la
deglución: seguridad (que no se aspire), eficacia (que nutra e hidrate), confortabilidad (que sea
agradable) y competencia (sincronización de válvulas).
a) maloclusión: afecta la fase preparatoria oral y provoca una deglución disfuncional,
afectando el parámetro de confortabilidad.
b) Trastorno de la deglución: están relacionados con la importancia de una buena postura y
adecuada consistencia del alimento. Pudiendo afectarse todos los parámetros
c) Disfagia: alteración que imposibilita el cumplimiento de todas las etapas, del traslado
del bolo de forma segura y eficaz.
d) Aversión alimentaria: provoca una alteración en el parámetro de confortabilidad a causa
de una desorganización sensorio – motriz que puede ser permanente o transitoria.
La causa mas significativa de una alteración en la deglución se corresponde con una disfagia y
puede clasificarse de varias formas:

Según la etapa de la  Oral u

deglución afectada orofaríngea
 Faríngea
 Esofágica

Según la patología de  Miogénicas o

base estructurales.
 Neurogénicas.
 Esofágica.

según el grado de  leve

severidad o  moderada
afectación  severa
 severísima
Lactancia materna: mientras la función de la deglución se presenta en la octava semana de
gestación como función vital, la función fisiológica de la succión es una función más de SE.
Ésta es refleja desde el útero y posteriormente caduca y es suplantado por la sorbición, aunque
puede continuar existiendo una succión no nutritiva por como por ejemplo la succión digital.
Coordinación succión – deglución (que se completa en el ultimo trimestre del embarazo,
alrededor de las 20 semanas) es alimentaria y psíquica y debe estar acompañada del reflejo de
búsqueda y de apertura de la boca.
una succión efectiva y eficaz depende de:
a) la sincronicidad mandíbula, lengua – boca y reflejo de eyección láctico.
b) Vacío y presión negativa que permitan extraer la leche (positiva en el seno y negativa en
la boca).
c) Buen acople que no provoque que el pezón se deforme o se aplaste en la boca. La punta
del pezón debe llegar hasta la unión entre la bóveda palatina y el velo.
Disfunción en la succión
Puede darse por ausencia o por debilidad que genera una deficiencia funcional en la triada
succión – deglución – respiración. Puede ser de dos tipos:
1. Disfunción primaria: puede ser por causa primaria fisiológica como inmadurez o
alteración neurológica que afecta el tono muscular o por un retraso el crecimiento
intrauterino. O una primaria anatómica como un Flap, frenillo sublingual corto, un
paladar ojival, una macroglosia, frenillo labial o diastema, asimetría mandibular o
facial, retrognatia o micrognatia, entre otras.
2. Disfunción secundaria: son provocadas por intervención que modifican el patrón de
succión como: tetinas, sondas, separación madre – hijo, partos instrumentales, excesiva
manipulación, medicalización intraparto o compresión intrauterina de los pares
craneales interviniente en la succión – deglución – respiración (glosofaríngeo par X,
trigémino par V, facial par VII, accesorio par XI e hipogloso XII)
La deglución a temprana edad comienza a requerir necesidades motoras y es la boca en su rol
mediador de ese proceso quien se va a modificar en función de lo que se ingrese a la misma
tanto desde el punto de vista estructural como sensitivo.
Para estimular la succión se introduce el pulgar enguantado, lateralizando en intervalos e
incluyendo el movimiento hacia atrás, de modo que el bebe vaya aprendiendo a organizar las
estructuras de la cavidad sobre todo el posicionamiento de la lengua hacia abajo. Tocar las
encías y presionar con el dedo la lengua.
Jerarquía alimentaria: es la evolución de la alimentación en función de la consistencia de los
alimentos
Entre los 0 y los 6 meses: líquidos. Succión. El movimiento de la lengua es anteroposterior.
Entre los 6 y los 12 meses: semisólidos y agua en cucharita – mamadera flujo 1 – mamadera
flujo 2. A A los 6 meses: Masticación + Movimientos de la lengua lateralización.
De 6 a 9 meses: masticación + movimiento de lateralización y rotación.
Entre los 12 y 18 meses: solidos. Debe manejar todas las consistencias. Se considera una
deglución madura.
Reflejos de defensa: extrusión, vomito, tos, arcada, nauseas.
El reflejo de protrusión se mantiene hasta los 4 meses y el de hociqueo hasta los 3 meses.
Proceso de masticación: triturado – molienda – pulverización.
Neurofisiología del control motor:

 Corteza regula los aspectos voluntarios

 Núcleos grises regulan los movimientos involuntarios
 El sistema cerebeloso se encarga de la coordinación y sincronicidad de las sinergias
complejas
 El tronce organiza los reflejos en la deglución
 Los pares craneales proveen la inervación tanto sensitiva como motora (aferente y
eferente)
 El sistema simpático y parasimpático regula la inervación autónoma de la faringe y
laringe.
Función de la mucosa bucal (factores determinantes para rehabilitar)

 Protección (limpieza)
 Sensación (gusto, tamaño y consistencia)
 Secreción (regulación de saliva)
 Regulación térmica (frio, calor, templado)
Trastornos alimenticios
Hasta los 6 años = por rechazo, por problemas alimentarios. Como una generalidad para el niño
o para quien le da de comer. En la adultez si hablamos de patologías como la anorexia o la
bulimia. Asimismo, es en la adultez que podemos hablar de disfagia, en la niñez hablamos de
trastorno de la deglución.
hay trastornos de la deglución que son provocados por un sujeto externo como una mala
postura, una técnica alimentaria errada, un volumen y/o una consistencia inadecuada.
Abordaje terapéutico neonatal: en primer lugar, requiere de una valoración de la condición
(estado de alerta, signos vitales, signos de estrés, de la estructura en modo y función, tono y
sensibilidad). Se evalúa en forma estática y dinámica (reflejos con relación a función de los
pares craneales). Se evalúa la succión en forma nutricia y no nutricia. Y debemos tener en
cuenta que todo lo que nos sirve para evaluar nos sirve para estimular.
En cuanto al abordaje, se pueden realizar masajes superficiales, menos sistematizados pero
configurados para fines directos. Se pueden usar telas, brochas, besos, roce de la barba,
masajeadores, esponjas y las manos. Atención temprana y estimulación temprana son necesarios
al momento de que, gracias a la plasticidad cerebral se pueden activar áreas que puedan cumplir
determinadas funciones que en algún momento se afectaron por una noxa.
El abordaje se hace con un equipo interdisciplinario centrado en las necesidades del niño y con
un perfil de tratamiento ajustado según se requiera el caso.
Técnicas de evaluación de la succión
Primera etapa. de la succión no nutricia
- Chupete
- Tetina con gasa
 - Pezón vacío
- Dedo
- Jeringa
- Cucharita
Es la primera etapa para organizar estimulo succión – deglución. Contribuye a organizar el
tragado de la saliva.
Segunda etapa. Involucra un ligero volumen de alimento
Sigue siendo en seco, solo que se le agrega un mínimo volumen de alimento. Con la intención
de ir estimulando la coordinación. Ej. Cucharita con alimento (fría). Esta etapa se llama succión
con sabor y se dice que aun es en seco porque lo que se le da no alcanza para decir que el niño
fue alimentado.
Tercera etapa. Se integra la primera y segunda etapa y se avanza a la combinación de
alimentos.
Se avanza hacia la combinación de tipo de alimentación. En la etapa uno y dos se infiere que el
niño esta siendo alimentando por sonda. Es esta etapa se le pasa la mitad de alimento por sonda
y mitad de alimento por boca.
Cuarta etapa. abandonar la sonda
Se avanza a la alimentación total por boca, tomando en cuenta los tipos de alimentos, jerarquía
de alimentos y rutina de alimentación (si es lactante organizando la alimentación por mamadera
o pecho materno)
Evaluación postural
la posición ideal para alimentar a un bebe es en flexión de línea media. Es fundamental el
control de la cabeza, flexión de piernas y miembros superiores. Estabilidad laríngea –
mandibular para lograr la correcta coordinación succión – deglución – respiración. Cuando el
niño tiene un daño neurológico, en muchos casos, es esta falta de control postural el detonante
de la alteración en la deglución debido al gasto de energía que se invierte en mantener la postura
medianamente adecuada. Control de cabeza, control de tronco / pelvis adelante y rodillas
flexionadas. Los movimientos compensatorios producen gasto de energía en otras estructuras
que a la larga producen desgastes.
Secundario al control postural, se analiza la deglución y se plantean estrategias.
Intervención en Traqueotomía laríngea
Cuando hablamos de traqueotomía nos referimos a una vía aérea instrumentada. Se hace por la
existencia de una incapacidad de para respirar ya sea por una cirugía, por una obstrucción de VA
o por una extubación que haya provocado consecuencias que impidan la normal respiración. Si
ha requerido traqueotomía es porque este procedimiento a modificado la estructura anatómica,
puede ser fistulas o una hipoplasia maxilar.
El tamaño de la cánula va a variar según la estructura anatómica del paciente.
Para decanular, es importante:
 Que exista indemnidad deglutoria
 Que se haya resuelto la causa por la que se realizó la traqueotomía
 Que existe permeabilidad respiratoria
La terapéutica fonatoria siempre se realiza por etapas
1. Manejo de secreciones (saliva)
2. Higiene bucal
3. Activación de la deglución. Primero activación de la estructura bucal.
4. Aplicación de pruebas subjetivas. Como el blue test que determinan si un paciente se
esta aspirando o no (el color se le coloca a un alimento y luego se aspira por la cánula
para determinar su sale aspiración coloreada).
Manejo de la deglución para decanulación
1. Manejo de secreciones
2. Estimulo de sabor con consistencia homogénea.
3. Variedades de sabor
4. Variedades de consistencia homogéneas
5. Alimentación 50% sonda y 50%oral
6. Al ir garantizando la seguridad oral, se puede ir abandonan.
Oclusión y erupción dentaria: desde la fonoestomatognática, se controla que la erupción
suceda en el orden correcto y se evalúa existencia de parafunciones que puedan afectar las
estructuras. Incisivos inferiores, incisivos superiores, caninos, molares. Tomando en cuenta la
presencia o no de dientes en RX. En la oclusión primaria se muestran los incisivos superiores
por delante de los inferiores. La dentición de los dientes primarios o de leche debe ser
completada alrededor de los 2.5 años

Dentición superior Dentición inferior

Incisivos centrales a los 9 meses Incisivos centrales a los 8 meses

Incisivos laterales a los 12 meses Incisivos laterales a los 11 meses
Primeros molares a los 15 meses Primeros molares a los 15 meses
Colmillos a los 18 meses Colmillos a los 18 meses
Segundos molares a los 26 meses Segundos molares a los 26 meses

Evaluación y terapéutica en Maloclusión

 evaluar la respiración (tipo y modo)

 con el uso de una bajalengua, intentar sostenerlo para obligar a la acción de respirar por
la nariz. Esto es una estrategia para mantener la boca cerrada.
 Observar la presencia de adenoides.
 Indicar sonarse la nariz. 1ero. tres veces cada fosa por separado y luego 3 veces las dos.
Esto activa el modo respiratorio y estimula la higiene nasal.
 Estimular con praxias. Sostener con diferentes consistencias. Trabajar los músculos y
fortalecer
 Colocar los alimentos bien atrás y masticar con la boca cerrada (para estimular la
coordinación)
 Soplo: con un papelito, empujar un papelito y luego otro más pesado.
Malformaciones congénitas y síndromes de etiología multifactorial
Flap: ocurre por una causa de una noxa que provoca la alteración de los procesos craneofaciales
(frontales, frontonasales y mandibulares). Esta constitución depende de la migración celular del
mesodermo y la gravedad o el alcance de la fisura es variable.
La fisura submucosa o del velo, está relacionada a síndromes mientras que la fisura de labio y
paladar están asociadas a afecciones genéticas o a infecciones. Estas malformaciones afectan la
acción de los reflejos:

 el reflejo de búsqueda podría estar presente pero el resto pueden estar desorganizados
por la falla estructural.
 Los reflejos de defensa como arcada, vomito y tos estarán presentes y en función. Estas
evidencias el buen funcionamiento de las etapas faríngea y esofágica.
De los síndromes y malformaciones, la fisura LAP representa el 78% de los casos, en todos los
niveles de complicación o gravedad.
El abordaje consta de dos aspectos:
1. Tratamiento no quirúrgico: fonoaudiológico, ortopédico, orl, ortodóncico.
- El tratamiento fonoaudiológico: aborda los aspectos relacionados con la alimentación,
el funcionamiento fono estomatognático, del habla, lenguaje y comunicación.
Asimismo, se implementan estrategias para trabajar la fuerza orbicular con actividades
como sorber semisólidos, soplar y comer con cuchara pequeña.
- El tratamiento ortopédico: comienza en los paladares con el fin de implementar el uso
de una placa palatina y dependiendo de la fisura, colocar o no el nam (moldeador naso
alveolar) con el fin de central y organizar la premaxila y la columela.
- Ortodoncia: trabaja con fuerzas para la corrección de la oclusión y posicionamiento
dentario.
- ORL: acompaña el seguimiento con relación a la permeabilidad nasal junto con el
control y el seguimiento auditivo.
2. Tratamiento quirúrgico: esta dando por los cirujanos maxilofaciales (cirujano plástico).
En algunos casos se realiza con intervención ORL especializados en cirugía
maxilofacial.
Tiempos quirúrgicos:
- Naso quielo plastia: se realiza entre los 3 y 5 meses y requiere adecuada estabilidad
clínica, peso mínimo de 5 kg. Hemograma de 4 mínimo y se interviene sobre nariz,
labio y premaxila.
- Palatoplastia: se realiza entre los 12 y los 18 meses. Va a depender del gap que exista
entre paladares, por lo cual es posible que se haga en dos tiempos. Se interviene en el
paladar duro y el blando. Estos injertos pueden ser extraídos de la panza o de la ingle.
- A los 6 años se hace una valoración y se realizan correcciones quirúrgicas.
- Entre los 17 y los 18 años se pueden realizar cirugías estéticas correctivas como la
rinoplastia.
- Dentro de las complicaciones quirúrgicas están las fistulas palatinas que es una
comunicación o apertura persistente entre las cavidades nasal y oral debido a un fallo en
la reparación provoca salida de aire nasal y afectan la resonancia. En estos casos, en
niños pequeños, se recurre a las placas.
Los pacientes con FLAP, son pacientes de alto riesgo de tener patología auditiva. Debe ser
realizadas otoemisiones antes durante y después de la rinoplastia, después de los 6 meses
los potenciales evocados y controles de seguimiento del habla.
Alimentación: sentado, biberón debe colocarse en posición contralateral, la mamadera debe
tener corte en cruz (este debe ser realizado con la mamadera dada vuelta para que regule el
flujo gota a gota) y usar biberones nam. Las pautas alimentarias se desarrollan como en
cualquier bebé.
 Evaluación e intervención fonética fonológica: se analiza la producción de los fonemas
anteriores y posteriores.
- Anteriores: el sapo salta solo, el viento sopla fuerte, bodega.
- Posteriores: el gato juega con el gallo, petaka, pataka.
- Hablar con la nariz tapada.
Se analiza la competencia velofaríngea o una a prolongada y en una nasofibroscopia se
puede determinar si la fisura es anteroposterior o latera y determinar la técnica quirúrgica.
Patología neurológica e intelectual
Parálisis cerebral o ECNE
Hablamos de parálisis cerebral o ECNE cuando se presenta desde la gestación hasta
aproximadamente 3 o 4 años, después de ahí se habla de lesión cerebral.
La ECNE es una lesión cerebral ocasionada por una noxa. Se manifiesta con: alteración en
el tono muscular convulsiones de movimiento, sensoriales y posturales.
Las causas son variadas. Pueden ser pre, peri y post natales. Por una meningitis rubeola,
fiebre, hepatitis, hipoxia, hiperbilirrubinemia, traumas craneales, prematuros, afectaciones
nutricionales complicaciones del parto.
¿Qué evaluamos?
 La postura (en general y en la alimentación).
 Los utensilios que se están usando.
 Los vasos.
 La textura y consistencia.
 Por medio del método iddis de consistencias y viscosidad que determina si puede
estar habilitada la vía oral o si es necesaria la habilitación de otra vía, ya que todos
los pacientes con parálisis cerebral poseen algún grado de disfagia.
 Se deben manejar y controlar en cumplimiento de los parámetros SECC.
 Duración de la ingesta: controlar el tiempo que permanece en el pecho y el flujo de
la mamadera y evitar alterar la postura durante la alimentación.
si un niño posee un soporte alimenticio, se debe tener en cuenta que los reflejos pueden ser
estimulados / provocados por el juego de la sonda. La sonda se sostiene mientras exista un
riesgo de desgaste y baja de peso. Cuando se consolida succión – deglución y no hay riesgo de
aspiración, se saca dando a la madre instrucciones precisas sobre el control postural (cabeza -
tronco), sentado. En niños más pequeño, si hay uso de chupete se debe controlar el tamaño y la
forma porque un chupete usado como herramienta terapéutica favorece el correcto
posicionamiento de estructuras en la cavidad y la adquisición de fuerza muscular.
Maniobras de valoración de estructuras, tensión de la ATM y frenillos.

 Postura
 La presencia de movimientos compensatorios de cabeza y tronco.
 La posición de la cabeza
 Movimientos de mandíbula, de mordida y articulatorios.
 Con el uso de guantes y gasa humedecida con agua, se introduce el dedo a la cavidad
oral por los carrillos, estimulando la relajación de la ATM, posicionando correctamente
la lengua y haciendo un rozamiento de la raíz de la lengua para confirmar la existencia
del reflejo deglutorio.
  Se observa la higiene bucal y se evalúan función de los pares craneales
 Deglución espontanea de saliva
 al momento de la alimentación, el uso de instrumento, manejo de texturas, volumen y
tiempo empleado para comer nos da indicios acerca del funcionamiento de los pares
craneales, así como las compensaciones espontaneas y el tiempo que se emplea para
manipular el bolo.
Se habla de disfagia a los 4 o 5 años, antes hablamos de patología relacionada a un trastorno de
la deglución. Se debe tener en claro que las 37 semanas de gestación son necesarias para la
maduración de la succión y deglución adecuadas, por lo que es posible que los RNPT presenten
algunos comportamientos inmaduros en estos procesos.
Cuando aparecen los dientes, estos dan paso a una deglución de tipo adulta, es por eso que antes
de esto el enfoque esta dirigido al tipo de succión.
Muchas enfermedades pueden dar lugar a déficits en los procesos de maduración de la
alimentación, por ejemplo:
- lentitud en la deglución.
- una succión que persista cuando ya debería ir desarrollando la masticación
- falsas vías alimentarias.
- Que la saliva, su mala organización obstruya la fase oral.
- Incompetencia del velo.
- RGE.
- Digestión y vaciamiento gástrico lento.
- Falta de desarrollo de las praxias linguales.
Disfagia en adultos (niños de 4 años en adelante)
La disfagia es la dificultad para iniciar la deglución (habitualmente denominada disfagia
orofaríngea) o a la sensación de que está obstaculizado el pasaje de los alimentos y/o los
líquidos desde la boca al estómago (habitualmente denominada disfagia esofágica). La disfagia
puede manifestarse a cualquier edad, pero es más común en adultos mayores. Las causas de los
problemas de deglución varían y el tratamiento depende de la causa.
El abordaje de la disfagia se centra en un primer momento, priorizar la vida y esto es asegurar
que el sistema respiratorio funciones en optimo cumplimiento de los parámetros SEEC y sin
riesgo de respiración. Desde la fonoestomatognática preponderan los procesos alimentación -
succión – deglución para la cual se deben valorar a demás de las estructuras y funciones, la
postura, las consistencias y volúmenes de los alimentos y que estos se adapten a la patología del
paciente.
Síntomas de disfagia
1. Babeo (posible afectación de PAR VII facial).
2. Dificultad para abrir la boca (por hipertonía o hipotonía de los masticadores temporal,
masetero, digástrico y pterigoideo medial).
3. Dispersión del alimento en la boca (posible afectación del PAR XII hipogloso o del
Facial VII que envía información al buccinador).
4. Alimentos expulsados por la boca por un mal cierre bucal.
5. Reflujo nasal, nariz sucia, estornudos, ruido nasal, flujo nasal que puede indicar una
insuficiencia de la elevación del velo.
6. Presencia de tos antes durante y después de comer por una falla en la protección de la
laringe de origen multicausal o por descoordinación o por otras causas.
 7. Dolor o molestias en la garganta o lengua de origen multicausal y asociada comúnmente
a resfriado y alergias.
8. Disnea, vómitos, impresión de bloqueo de alimentos.
Tipos de disfagia y posibles causas
Disfagia esofágica
La disfagia esofágica se refiere a la sensación de que los alimentos se pegan o se quedan
atascados en la base de la garganta o en el pecho después de haber comenzado a tragar. Algunas
de las causas de la disfagia esofágica incluyen las siguientes:
Acalasia. Cuando el músculo esofágico inferior (esfínter) no se relaja adecuadamente para
permitir que los alimentos ingresen al estómago, puede hacer que los alimentos regresen a la
garganta. También es posible que los músculos de la pared del esófago estén débiles, una
afección que tiende a empeorar con el tiempo.
Espasmo difuso. Esta afección provoca contracciones del esófago de mucha presión y
descoordinadas, en general, después de tragar. El espasmo difuso afecta los músculos
involuntarios de las paredes de la parte inferior del esófago.
Constricción esofágica. Un estrechamiento del esófago (constricción) puede hacer que los
trozos grandes de alimento queden atrapados. Los tumores o el tejido cicatricial, a menudo
causados por la enfermedad por reflujo gastroesofágico, pueden causar estrechamiento.
Tumores esofágicos. La dificultad para tragar tiende a empeorar de manera progresiva cuando
se presentan tumores esofágicos debido al estrechamiento del esófago.
Cuerpos extraños. A veces, los alimentos u otros objetos pueden obstruir, de manera parcial, la
garganta o el esófago. Los adultos mayores con dentaduras postizas y las personas que tienen
dificultad para masticar los alimentos tienen más probabilidades de que un trozo de alimento se
quede atascado en la garganta o en el esófago.
Anillo esofágico. El estrechamiento de la parte inferior del esófago puede provocar dificultad
para tragar los alimentos sólidos de manera intermitente.
Enfermedad por reflujo gastroesofágico. El daño a los tejidos esofágicos provocado por el ácido
estomacal que se acumula en el esófago puede provocar espasmos o cicatrices y estrechamiento
de la parte inferior del esófago.
Esofagitis eosinofílica. Esta afección, que puede estar relacionada con una alergia alimentaria,
se debe a la presencia de demasiadas células llamadas eosinófilos en el esófago.
Esclerodermia. La presencia de tejido similar a una cicatriz, que causa rigidez y endurecimiento
de los tejidos, puede debilitar el esfínter esofágico inferior. Como resultado, el ácido se acumula
en el esófago y causa acidez estomacal frecuente.
Radioterapia. Este tratamiento para el cáncer puede causar inflamación y cicatrices en el
esófago.
Disfagia orofaríngea
Determinadas afecciones pueden debilitar los músculos de la garganta, lo que dificulta el paso
de la comida de la boca a la garganta y al esófago cuando se comienza a tragar. Te podrías
atragantar, podrías tener arcadas o toser al intentar tragar, o tener la sensación de que los
alimentos o los fluidos bajan por las vías respiratorias (tráquea) o suben por tu nariz. Esto puede
causar neumonía.
Entre las causas de disfagia orofaríngea se incluyen las siguientes:

 Patología cardiorrespiratoria  Daño cerebral congénito

 Anomalías anatómicas de vía aérea.  Parálisis cerebral infantil (PCI).
 Encefalopatía hipóxico-isquémica.
 Parálisis de cuerda vocal.
 Neumopatías crónicas.  Síndromes genéticos.
 Cardiopatías congénitas. Funcional /  Enfermedades neurodegenerativas
madurativa  Síndrome de Rett.
 Prematuridad.  Enfermedades metabólicas de
 Idiopáticas madurativas. depósito.
 Dispositivos externos de  Enfermedades neuromusculares.
alimentación.  Anomalías craneofaciales
 Miopatías inflamatorias  Fisura labiopalatina / anquiloglosia.
 LES, dermatomiositis,
esclerodermia, otros.  Micrognatia / hipoplasia mandibular.
 Patología dental / Hipertrofia
amigdalar.  Epidermólisis bullosa / macroglosia.
 Daño cerebral adquirido
 Traumatismo craneoencefálico  Traumatismo / tumores de la cavidad
(TCE). ora
 Patología vascular cerebral.  Tumores del sistema nervioso
central.
 Infecciones del sistema nervioso
central.
 Enfermedades metabólicas.
En adultos, los trastornos neurológicos como la esclerosis múltiple, la distrofia muscular y la
enfermedad de Parkinson, pueden causar disfagia.
Daños neurológicos. Un daño neurológico repentino, como por un accidente cerebrovascular o
una lesión del cerebro o de la médula espinal, puede afectar la capacidad de tragar.
Divertículos faringoesofagico (divertículos de Zenker). Una bolsa pequeña que se forma y
recoge partículas de comida en la garganta, por lo general justo encima del esófago, genera
dificultad para tragar, gorjeos, mal aliento y la necesidad de aclarar la garganta o toser
repetidamente.
Cáncer. Algunos tipos de cáncer y algunos tratamientos oncológicos, como la radioterapia,
pueden causar dificultad para tragar.
Test, herramientas y protocolo de evaluación.
La evaluación de la deglución es esclarecer por medio de la observación y de la aplicación de
pruebas instrumentales si existe alguna alteración que vaya a provocar o que provoque una
progresión dificultosa del bolo alimenticio de la boca al esófago. En cualquiera de las fases de la
deglución.
 Método de cribado en bebes. Para la valoración de las consistencias liquidas.
Los trastornos de la deglución son muy frecuentes en los pacientes pediátricos con afectación
neurológica, con una prevalencia estimada superior el 90%, siendo una causa importante de
morbilidad respiratoria y, en ocasiones de mortalidad; se asocia con frecuencia al fallecimiento
de niños con gran discapacidad, debido a síndrome aspirativo crónico y neumonía asociada,
causa frecuente de hospitalización. Por otra parte, pueden asociar de forma secundaria otra serie
de patologías importantes, como desnutrición. De ahí deriva la importancia de ser
diagnosticados y tratados de forma adecuada y precoz, ya que va a permitir mejorar su calidad
de vida.
Las pruebas de cribado son unas pruebas que se aplican de forma sistemática para evaluar
posibles problemas antes de que se manifiesten. Detectar estos problemas de forma precoz
puede hacer que su tratamiento sea más eficaz.
Consiste en el suministro de liquido libre de forma progresiva e ir observando que no haya
variación clínica. En bebes RN se usa una gasa con leche materna o solución dextrosa dentro de
una tetina para que el bebe succione cantidades menores a 1 cc. A partir de ahí, se emplean las
siguientes medidas:
1er. Con 1cc.
2do. Con 3 cc.
3ero. Con 5cc.
Si va evolucionando de forma favorable se va aumentando la cantidad, por medio del uso de
leche materna. A medida que el bebe crece, las consistencias se van solidificando en cantidades
ascendentes. Si el bebe ha llegado a semisólidos (6 meses) se comienza con una cuchara mojada
y se va aumentando la cantidad del alimento. El líquido libre es el mas delicado de administrar,
es por ello que se asegura la ingesta de semisólidos y luego se administra el agua de forma
progresiva.
 Método de cribado en adultos. Liquido libre
Es importante mantener los parámetros SECC perfectamente funcionantes.
1. Se comienza con consistencia pudding
2. Sigue la consistencia néctar
3. Finalmente, líquidos
Las cantidades inician con 5cc hasta 20cc. en medidas de 5cc - 10cc - 20cc
Esto se realiza si no a pasado una prueba de líquido libre y se emplea un espesante para cambiar
la consistencia. La presentación de líquidos va de 20cc a 5cc. En caso de no pasar esta prueba,
se avanza con en anterior descrito de consistencia – viscosidad pudin – néctar. Véase método
MECV-V.
 Test de auscultación cervical: se emplea un estetoscopio para valorar la encrucijada
aero-digestiva. Se apoya el dedo (índice y medio) sobre el cartílago tiroides y se escucha el
sonido clics del cartílago y posterior a eso no debe escucharse nada. Se realiza primero sin
alimentos y luego con alimentos cerciorándose que luego de la deglución no queden ruidos
asociados.
Al momento de evaluar se realiza:
1. Una evaluación de la normalidad
2. Una evaluación patológica
3. Una evaluación de la aversión alimentaria
4. Una evaluación de los estudios aplicados.
Se emplea tanto en niños como en adultos.
 Método MECV - V. Es un método de prueba avalado por el sistema IDDSI (The
International Dysphagia Diet Standardisation Initiative). Representa el comité de Iniciativa
internacional de dieta estandarizada para disfagia.
El método de exploración clínica volumen-viscosidad (MECV-V), es útil para identificar la
disfagia orofaríngea. Se basa en que la disminución del volumen del bolo y el aumento de la
viscosidad mejoran la seguridad de la deglución. Es capaz de diagnosticar la aspiración con una
sensibilidad diagnóstica del 83-85% y una especificidad del 69%. Permite reconocer la
disfagia, evitar la broncoaspiración y ajustar la dieta para evitar complicaciones posteriores.
Es importante el parámetro de confortabilidad, por lo que debemos estimular con sabores. Las
consistencias son: pudding – solido blando – solido hidratado – solido no hidratado – frutos
secos, granos, arroz. La incorporación de texturas es progresiva y requiere el manejo de una
para continuar a la otra (tanto en niños como en adultos).
La consistencia de gelatina es riesgosa porque al entrar en la boca se vuelve liquida y las
consistencias dúo como sopa + fideos también son riesgosas porque no permiten organizar el
alimento en la boca.
 Método Guss / test de Guss: permite describir las etapas de la deglución, exponer los
riesgos aspirativos para determinar el grado de severidad de la disfagia. la prueba
comienza con la deglución de saliva seguida de la deglución de texturas semisólidas,
fluidas y sólidas.
El GUSS consta de 4 subpruebas y se divide en 2 partes: la evaluación preliminar o la prueba de
deglución indirecta (Subprueba 1) y la prueba de deglución directa, que consta de 3 subpruebas.
Estas 4 subpruebas deben realizarse de forma secuencial.
En la prueba de deglución indirecta:
1. Vigilancia.
2. Tos voluntaria y / o aclarado de la garganta.
3. Se evalúa la ingestión de saliva (deglución, babeo, cambio de voz).
La prueba de deglución directa evalúa la deglución, la tos involuntaria, el babeo o sialorrea y el
cambio de voz dentro de la deglución semisólida, la deglución de líquidos y la prueba de
deglución de sólidos. La evaluación se basa en un sistema de puntos, para cada subprueba se
puede alcanzar un máximo de 5 puntos. Así, veinte puntos son la puntuación más alta que un
paciente puede alcanzar, y denota la capacidad normal de deglución sin riesgo de aspiración.
Se utiliza en casos en los que la disfagia es evidente. Los resultados sólo nos permiten
determinar la severidad y la dieta mas adecuada. Suele estar acompañado con la escala DOSS.
 Escala Doss: se aplica en pacientes con riesgo de aspiración y nos indica como será la
alimentación según la disfagia presente (del 1 al 7, donde 1 es disfagia severa y 7
deglución normal).
1. Disfagia severa: no puede consumir alimentos por via oral, requiere alimentación
asistida por sonda.
2. Disfagia moderada a severa: puede emplearse la estimulación con sabor y consistencias.
3. Disfagia moderada: alimentación con consistencia adaptada + alimentación
complementaria.
4. Disfagia moderada a leve: alimentos de consistencias variadas adaptadas + alimento
completo.
 5. Disfagia leve: alimentación adaptada de consistencias variadas que nos llevan a una
deglución funcional
6. Deglución funcional: manejo de todas las consistencias.
7. Deglución normal.
Escala Pass: llamada también de Rossemberg, es una escala de riesgo aspirativo que suele
aplicarse a través de la Fess que es la video fluoroscopia de la deglución. Posee 8 grados de
complicación donde el 1 representa que no hay aspiración y el 8 indica que el riesgo es evidente
porque el alimento pasa las cv y no hay ningún intento de expulsión.
Blue test de Evans y modificado: se evalúa en pacientes con traqueotomía la posibilidad de
aspiración o no. Se realiza con el balón desinflado. Cuando tiene la traqueotomía, se analiza el
grado de inclinación de modo de estar seguros si la deglución se realiza sin obstrucción.
1. Se le administra al paciente alimento, previamente habiéndose cerciorado de que no
exista presencia de secreciones en la cánula. El alimento de consistencia yogurt se
mezcla con colorante vegetal azul una cantidad menor a la de una cucharita para
postres. Estas cantidades van en aumento a medida que se verifica que no existe riesgo
aspirativo. En un lapso de 24 hora debe ser consumido el equivalente a un vasito de
yogurt, monitoreando alguna salida de alimento por el orificio de la cánula, lo cual seria
indicador del alto riesgo aspirativo.
2. Habiéndose superado la etapa néctar, se avanza a una consistencia puré y se evalúa la
posibilidad de una válvula de fonación que permita generar presión y estimulación de
las CV.
3. En un lapso de 7 a 10 días consecutivos de evolución y de alimentación, se analiza el
pronóstico de decanulación que comienza por tapar la cánula.
La presencia de mocos constantes puede indicar un riesgo de micro aspiraciones.
Estudio radiográfico de la deglución (videofluroscopia): es una prueba que muestra lo que
ocurre en la garganta y el esófago cuando usted traga. La prueba utiliza radiografías en tiempo
real (radioscopia) y graba lo que sucede cuando usted traga. Mientras usted traga, el médico y el
logopeda (fonoaudiólogo) observarán una pantalla de video.
Para un estudio de la deglución, el paciente tragará líquido mezclado con una sustancia llamada
bario, o puede tragar alimentos sólidos recubiertos de bario. El bario muestra los movimientos
de la garganta y el esófago en la radiografía mientras se traga, lo que ayuda a determinar si
existe algún problema en la deglución.
Nasofibrolangoscopia: es un procedimiento en el que se utiliza un aparato llamado
nasofibrolaringoscopio el cual tiene una fibra óptica delgada con una cámara de video y luz en
su punta, la cual se introduce a través de las fosas nasales para visualizar la parte interna de la
nariz, los cornetes, el septum nasal, las zonas de drenaje de los senos paranasales, los adenoides
en los niños, la nasofaringe, la faringe, las amígdalas, la lengua, la laringe y las cuerdas vocales.
Es el examen de elección para identificar las causas de disfonía o voz ronca u otras alteraciones
de la voz, también es el examen inicial para determinar la presencia de obstrucción de la vía
aérea y su posible tratamiento y para constatar la alteración de la mucosa y el buen
funcionamiento de las válvulas de seguridad de vía aérea.
FEES de la deglución: La evaluación fibroscópica de la deglución (o FEES) constituye una
excelente herramienta en el estudio del paciente portador de una disfagia orofaríngea. Con su
realización, se puede determinar la presencia de anomalías anatómicas en la vía aerodigestiva
superior y la fisiología de la etapa faríngea de la deglución. Al determinar el riesgo de
penetración y aspiración alimentarla, la FEES nos ayuda a decidir qué pacientes se puede
realimentar y a quiénes debe mantenerse en régimen 0 por boca (alimentación enteral por sonda
nasogástrica, nasoyeyunal o gastrostomía). La evaluación fibroscópica de la deglución posee
además una serle de ventajas respecto de otros exámenes como la videofluoroscopia, al ser un
examen portátil, reproducible y que no Implica exposición a radiación. El principal objetivo de
los estudios de la deglución orofaríngea es la prevención de neumopatías aspirativas.
Escala Foiss: es una escala de ingesta oral funcional que se realiza para obtener información
acerca de las limitaciones de la dieta oral, así como las necesidades de suplemento nutricional a
través de una sonda nasogástrica o gastrostomía percutánea.
La escala posee 7 niveles. El nivel 1 indica que no existe alimentación por vía oral y el avance
en los niveles sucesivos indica que el paciente va pudiendo manejar diferentes consistencias sin
preparación especial hasta llegar a una alimentación completamente oral sin restricciones.

Escala Blandford

Se utiliza en nutrición y permite la observación de la conducta alimentaria mientras el sujeto

come. permite detectar las alteraciones alimentarias de un paciente con demencia; pueden
darse tal y como están descritas o combinada según la etiopatogenia del trastorno.

1. El paciente presenta una conducta resistente a comer, con reflejos defensivos y rechazo
sistemático de la comida, con aversión a alimentarse solo. Depende de otro para su
alimentación.
2. Presenta apraxia general con o sin agnosia secundaria a su estado confusional y falla de
atención por el trastorno cognitivo global. Se observa disfagia generalmente a sólidos
por falta de reconocimiento del alimento en la cavidad oral, con trastornos en el
procesamiento y formación del bolo. Depende de otro para alimentarse. Pautas y
modificación de consistencia y volumen. A medida que aumenta el deterioro cognitivo
debe recibir alimentación por vía alternativa.
3. El paciente presenta un comportamiento selectivo, aunque aún puede comer si se le
modifica cualitativamente la dieta, con riesgos de malnutrición. Es necesario supervisar
las ingestas.
4. Presenta disfagia orofaríngea, con incoordinación neuromuscular. Dependencia de su
cuidador para ser alimentado, quien debe ser entrenado. Ejercitación neuromuscular
específica pasiva/activa. Estimulación térmica oral con frío, previo a la ingesta, para
favorecer el reflejo deglutorio. Estimulación con sabores ácidos, si lo permite.
Modificación de las consistencias hacia semisólidos, pequeño volumen por bocado,
indicaciones verbales para manejo del bolo, la implementación de posturas,
lentificación del proceso de alimentación.
5. Presenta disfagia faringo – esofágica, con riesgos de penetración y/o aspiración. Atrofia
muscular. Se evidencian trastornos deglutorios severos. Se debe plantear inicio de
alimentación enteral por gastronomía.
6. Dependencia para ser alimentado.

MANEJO DE LA DISFAGIA EN DEMENCIAS:

Modificaciones ambientales:

Debe intentar propiciar un ambiente relajado en el comedor, el cuidador estar sentado a la

misma altura del paciente, utilizar lenguaje verbal y corporal adecuado, evitar distracciones
durante el tiempo de alimentación y realizar una adecuada higiene bucal pre y post – ingesta.
Maniobras posturales:

Es conveniente colocar al paciente en sedestación por los menos 30 minutos antes de la

ingesta, en una posición cómoda, con ligera flexión de la cabeza hacia adelante. En las
demencias con inestabilidad postural cefálica hay que impedir la hiperextensión del cuello con
un soporte adecuado. En el caso de un paciente que no pueda levantarse de la cama, hay que
elevar la cabecera 90 grados. Una vez finalizada la ingesta permanecer por lo menos 30
minutos en sedestación.

Tecnicas de administracion del alimento

Es preferible utilizar cucharas realizando presión sobre la lengua para favorecer el reflejo
deglutorio. La cuchara debe acercarse desde abajo y colocarse en medio de la boca empujando
la lengua desde abajo para evitar que retroceda hacia el interior y evitar el contacto de la
cuchara con los dientes para evitar estimular el reflejo de morderla. Evitar que hable mientras
ingiere alimentos. Dejar suficiente tiempo para la deglución del bolo teniendo en cuenta que el
tiempo de deglución puede estar aumentando entre 2 – 4 veces de lo normal y programar un
tiempo de alimentación que no exceda los 45 minutos, repartiendo varias comidas al día.
Masajear la mandíbula o hacerle imitar nuestros gestos si no abre la boca o no mastica. Es
recomendable indicarle que tosa y asegurarnos que la boca está vacía antes de administrar
nuevo alimento.

Variaciones en la consistencia y volumen de la dieta:

Es importante potenciar los sabores, variar en la composición y en la presentación de los

platos, favoreciendo el aumento de apetito del paciente y generando motivación en el personal
encargado del cuidado del paciente. Se recomiendan bolos fríos, helados, sabores ácidos para
la estimulación sensorial y así favorecer los mecanismos deglutorios.

Rehabilitación de la praxia neuromuscular y de la motilidad deglutoria:

Técnicas indirectas (sin alimento): estas técnicas incluyen ejercicios bucolinguofaciales para
mejorar el tono, la sensibilidad, la velocidad y la motricidad de las estructuras orales y
faríngeas.

Técnicas directas (con alimento): el objetivo de estas técnicas es que el anciano rehabilite el
control voluntario sobre la deglución y esta se realiza de forma segura y eficaz.