Un poco de Historia….

Exitos y desventuras de la
aplicación del modelo biomédico
en la clasificación diagnóstica en
psiquiatría y psicología clínica…
 La psiquiatría es la rama de la
medicina dedicada al estudio de
la enfermedad mental.
Casi universalmente se emplea un
solo lenguaje: el lenguaje de la
psiquiatría descriptiva.
 El lenguaje de la psiquiatría
descriptiva tal como lo usamos hoy en día
comenzó su desarrollo durante los siglos XVIII y
XIX. Después de la revolución francesa, en Europa se
fue estableciendo un nuevo orden político-social que se
pretendía que estuviera basado en la razón y que suponía
la existencia de ciudadanos libres y responsables de sus
actos ante una justicia, igual para todos, impartida por los
tribunales. A los jueces les correspondía el dictaminar
sobre el comportamiento que se atenía a este principio.
Para el comportamiento que se resiste a dejarse
gobernar por la razón había que proveer una
explicación.
¿Quien mejor que la ciencia para explicar las
excepciones a las leyes de la razón?
 Los médicos fueron, pues, llamados por primera
vez para hacerse cargo de los hospitales (asilos) y
cumplir con esta función de determinar con exactitud
quien y por qué era- mas allá de su voluntad- incapaz de
someter sus actos a los dictámenes de la razón, que acababa
de ser proclamada como la ultima referencia de la vida en
sociedad. Con ello, el espacio del “manicomio” quedaba,
entonces, definido como el que corresponde a personas que
manifiestan conductas estadísticamente anormales y
socialmente inaceptables (condenables), pero que son
jurídicamente irresponsables (porque son incapaces de
controlar sus actos o de distinguir el bien del mal). El
loco deja legalmente de un ser un infrahombre para
ser un ciudadano enfermo.
 El Nacimiento de la psiquiatria moderna

El nacimiento de la psiquiatría moderna está

indisolublemente ligado a un nombre: el de Philippe Pinel, así
como a un acta de nacimiento: la llegada de este al Hospital Bicetre
en 1793 y con ello la liberación de los alienados de las cadenas.
Pinel en colaboración con Jean-Baptiste Pussin, enfermero en
Bicetre, comienza a establecer una clasificación de la enfermedad
mental.

Publica en 1801 su Tratado medico-filosófico sobre la alienación mental

o manía y en el expone cuatro tipos de alienados: los que nunca
fueron inteligentes (idiotas), los que lo fueron pero habían dejado
de serlo (dementes), los que tenían comportamientos extraños
(maníacos), los que estaban, sobre todo, tristes
(melancólicos).
 El Nacimiento de la psiquiatria moderna

Pinel creyó que exactamente igual que la aplicación de la

observación rigurosa de las plantas había hecho desplegarse
ante los ojos de Linneo todo el banco impresionante de las
especies naturales, la observación inocente de sus pacientes haría
aparecer entre los suyos el orden que, sin duda, había de regir las
especies morbosas (enfermedades) que privaban a los individuos de
la razón. Pero mas allá de la primera clasificación de Pinel, las
enfermedades mentales se resistían a revelarse con
claridad y los intentos de clarificar los límites se tradujeron a
lo largo del siglo XIX en una proliferación incesante de
categorías (nombres) que, ademas, se solapaban entre si.
 El Nacimiento de la psiquiatria
moderna

Pinel describe en algunos pacientes lo que el llama “manía

periódica”, en la que alternan momentos de profunda
alteración de la conciencia del enfermo con momentos de
gran lucidez.
Este considerable descubrimiento, pone por primera vez en
evidencia que el loco, por muy loco que sea, no lo esta
necesariamente de forma completa e irreversible. Si es
posible hablar con el loco y si esta palabra puede tener
efectos terapéuticos, es porque el loco no esta
necesariamente atrapado de manera total por su
locura y que, al persistir en el un residuo de razón,
es posible entonces, considerar una curación.
 El Nacimiento de la psiquiatria
moderna

El impulso clasificatorio de Pinel generó la convicción que

era posible explicar la alienación mental como producto
de enfermedades mentales específicas y que por lo tanto
el conocimiento y la delimitación de tales entidades era
importante para que los psiquiatras pudieran descubrir un
remedio específico para cada una de ellas.

Ademas, fue predominando la idea que las enfermedades

mentales eran enfermedades de origen orgánico. Pinel, también
lo consideró pero ademas de ello sostenía que habían causas
morales (a las que le atribuía a más de la mitad de los
casos), que se pueden separar en: pasiones intensas y
fuertemente contrariadas o prolongadas o excesos
de todo tipo.
 Un enfoque psicológico de las enfermedades
mentales en el siglo XVIII.

Durante un breve periodo un segmento de la psiquiatría dio un

giro hacia el “romanticismo”. Las pasiones y los aspectos
irracionales del pensamiento se consideraron como factores
etiológicos de las enfermedades mentales. Johann Christian
Heinroth (1773-1843) elaboró la teoría de que las enfermedades
mentales eran resultado de los conflictos internos entre impulsos no
aceptados y la culpabilidad que generan éstos y que el individuo con
frecuencia no está consciente de esos conflictos. La teoría de
Heinroth buscaba una explicación que abarcara a “toda la persona”
en contraste con el punto de vista racional de que el estudio
científico de la conducta anormal, requiere sobre todo la
observación detallada y la descripción de las conductas
trastornadas junto con su clasificación.
 Con Morel y Magnan se abre a finales del siglo
XIX un nuevo momento de la historia de la evolución
de las ideas en patología mental: la teoría de la
degeneración.

Benedict Morel (1809-1873), psiquiatra austriaco,

desarrolla su tesis de la degeneración para designar un estado
mental cuyo origen debe ser buscado, ya en la herencia, ya en
afecciones contraídas durante la edad mas temprana. Entre
estas Morel menciona las intoxicaciones, alcoholismo,
paludismo, la miseria, etc. En su Tratado de las
degeneraciones, aparecido en 1857, Morel dice
explícitamente que estas representan una desviación
enfermiza de un tipo normal de humanidad.
 Valentin Magnan (1835-1916), psiquiatra francés,
continuó los trabajos de Morel dividiendo a los alienados
en dos grupos: los normales que, bajo el efecto de diversas
causas pero de una gran intensidad, caen enfermos, se
vuelven maniacos, melancólicos, delirantes; por otro lado, los
degenerados de mentalidad primitivamente trastornada que,
por una razón banal, habrán de presentar grandes trastornos.
Magnan en su libro Consideraciones generales sobre la locura de
los hereditarios o degenerados (1887) define la degeneración
como: “el estado patológico del ser que, comparativamente a
sus más inmediatos progenitores, esta constitucionalmente
disminuido en su resistencia psicofísica y solo realiza de
modo incompleto las condiciones biológicas de la
lucha hereditaria por la vida”.
 Paralelamente a lo anterior, el neurólogo
francés Jean-Martin Charcot (1825-1893)
realizaba un considerable investigación con respecto al
problema de la histeria.

Los “histéricos” se quejaban de variados síntomas: perdida

de la sensibilidad en la piel, dolores en distintas partes del
cuerpo, ceguera, tics, dificultad para caminar, parálisis y
contracciones musculares que parecían ataques epilépticos.
Ademas de esta variedad de síntomas sin una explicación
neurológica clara, a Charcot le llamaba la atención que estos
pacientes mostraran lo que el llamo la belle indiferente (a los
pacientes no parecía importarles mucho su problema de
salud). Ademas, comenzó a notar que los síntomas eran
susceptibles a cambiar o a producirse mediante la
sugestión. Charcot comenzó a utilizar la hipnosis.
 Se le consideraba como un gran clínico y
ademas se le consideraba un maestro
carismático. Hacía demostraciones de sus técnicas
hipnóticas en relación con la histeria que se describían
como curaciones “milagrosas”:

“…a Charcot le llevaban pacientes de todo el mundo,

paralíticos en camilla o con aparatos complicados. El
ordenaba que le quitaran esos aparatos y les decía a los
pacientes que caminaran. Por ejemplo, hubo una mujer joven
que había sufrido parálisis durante años. Charcot la
hipnotizó y le pidió que se pusiera de pie y caminara y ella
lo hizo ante la mirada atónita de sus padres y de la
madre superiora del convento en el que había estado
internada”.
Ellenberger, 1970.
 La primera teoría de Charcot sobre la histeria fue
considerarla como una afección espasmódica y
convulsiva con un rango idéntico al de la epilepsia. Los
ataques histéricos se describen minuciosamente y se dice
que existen cuatro fases: periodo epileptoide, fase de grandes
movimientos clónicos, fase de actitudes pasionales y por
ultimo, delirio terminal del ataque.

La segunda teoría de Charcot admitirá finalmente que la

histeria es en gran parte una enfermedad “mental”: la
representación mental, asociada a un trauma, es la causa
del trastorno, el que aparece y desaparece bajo el
efecto de la sugestión.
 Uno de los alumnos de Charcot, Pierre Janet
(1859-1947), amplio su trabajo y llego a la
conclusión de la histeria se debía a la separación de la
experiencia consciente de ciertas ideas que siguen
influyendo en la conducta.

Observó que bajo hipnosis, muchos pacientes recordaban

sucesos molestos que parecían estar relacionados con el
comienzo de sus síntomas. Descubrió que, en algunos
casos, cuando los pacientes expresaban los fuertes
sentimientos que experimentaban en el momento en
que tuvieron lugar los eventos originales, sus
síntomas se debilitaban en forma temporal o
desaparecían.
 El enfoque neurológico (orgánico) se extiende
en la psiquiatría del siglo XIX.

Willem Griesinger (1817-1868) argumento que la

mayor parte de los trastornos mentales eran a causa de la
influencia directa o indirecta de alteraciones en el
funcionamiento cerebral. En tanto que era un defensor del
trato humano y él mismo un observador sensible del
conflicto humano, Griesinger creía que predominaban los
orígenes orgánicos, mas que psicológicos, de la
desadaptación e infelicidad humanas. Su frase era
“las enfermedades mentales son enfermedades
cerebrales”.
 La Paresis general. Una nueva enfermedad
mental.

A principios del siglo XIX comenzó a extenderse en Europa

una nueva enfermedad mental que era mortal y devastadora;
los pacientes desarrollaban trastornos del habla, exaltación,
alteraciones en los movimientos oculares, alteraciones en el
movimiento de los músculos faciales lo que progresaba a
parálisis y una desorganización completa de las facultades
mentales y luego la muerte. A finales del siglo XIX surge la
hipótesis que su etiología era infecciosa y luego se observa
que es la etapa terciaria de la sifilis. Puede aparecer
10 o 20 años después de la infección inicial.
 Al carecer de aceptables y satisfactorias
teorías etiológicas, los médicos psiquiatras
se dedicaron a realizar observaciones
meticulosas de los “síntomas mentales” para
poder nombrarlos, describirlos y así poder
reconocerlos; con esto se da impulso al
desarrollo de la semiología psiquiátrica.
Además trataron de delinear como se agrupan
estos síntomas, es decir, distinguir
diferentes síndromes que se concebían
como enfermedades cerebrales.
 Las diferentes descripciones de los síntomas
mentales que fueron elaborandose se esperaba
que fueran suficientemente buenas como para que
reflejaran la “causa biológica” subyacente de los
síntomas. En otras palabras, se buscaba que los
síntomas identificados no fueran “ruido” de los
estratos psicosociales o culturales que están
involucrados en su formación, sino que
reflejaran una disfunción cerebral.
 Las descripciones finales de los
síntomas resultaría de la interacción
entre un signo biológico tenue
(originado en un sitio afectado del
cerebro) y los estratos psicosociales
(ruido) que participan en el proceso
de formación del síntoma.
 Uno de los grandes desafios de la
psiquiatría descriptiva es poder
diferenciar la conducta anormal de la
conducta normal.

El supuesto básico era que las diferentes

personas a las que se les asigna un
diagnostico, debido a los síntomas que
presentan, poseen la “misma anomalía
cerebral”.
 Tres factores que influyeron en el
desarrollo de la psiquiatría
descriptiva:

♘ La teoría de las facultades o funciones

mentales.
♘ La predilección por la forma en lugar del
contenido.
♘ La inclusión de las conducta no verbal
y experiencias subjetivas dentro de la
semiología psiquiátrica.
 Semiologia psiquiátrica y la teoria de las
facultades mentales.

♘ Percepción. (trastornos de la percepción:

alucinaciones, ilusiones, percepciones delirantes, etc)
♘ Pensamiento. (trastornos del pensamiento: ideas
sobrevaloradas, ideas delirantes, obsesiones/
compulsiones, retraso mental, etc)
♘ Memoria. (trastornos de la memoria: amnesias,
demencia).
♘ Afectividad. (trastornos del afecto: ansiedad,
anhedonia, timia: manía-hipertimia, depresión-
hipotimia, etc.)
 Semiologia psiquiátrica y la teoria de las
facultades mentales.

♘ Voluntad y conducta motora. (trastornos de la

voluntad y la acción: abulia, fatiga, estupor, catatonía,
catalepsia, etc)
♘ Conciencia y estado de alerta. (trastornos de
la conciencia y estado de alerta: confusión,
desorientación, somnolencia, letargia, estupor,
delirium, etc).
 La expansión de la
semiología psiquiátrica.

Ya que los “términos” que utilizamos en

nuestro trabajo clínico provienen de la
medicina psiquiátrica, de forma
irremediable cuando utilizamos términos
psicopatológicos pensamos
inmediatamente en
“enfermedades”.
 La expansión de la semiología
psiquiátrica.

Durante el siglo XIX y principios del siglo XX

estuvo en boga entre los médicos que trataban a
“enfermos mentales” aislar trastornos específicos
inventando nuevos nombres…
Casi todas las palabras que ahora nos resultan tan
familiares fueron creadas por ellos: alcoholismo,
autismo, histeria, catatonía, claustrofobia,
exhibicionismo, esquizofrenia, psicopatía,
homosexualidad, masoquismo, manía,
hebefrenia y también psiquiatría,
psicopatología y psicoterapia.
 Surgieron en el proceso de
desarrollo de la psiquiatría
descriptiva varias dicotomías;
en otras palabras, cuestiones
teóricas controversiales.
 La psiquiatría descriptiva

Enfermedad Enfermedad
mental única mental múltiple
 La psiquiatría descriptiva

Psicopatología Psicopatología
estable e influída por los
inmutable a través valores culturales de
de la historia cada época.
 La psiquiatría descriptiva

Los síntomas
mentales y los Los síntomas
trastornos mentales mentales y los
son “delineados o trastornos mentales
descubiertos”. son “construidos”.
 Dos posturas frente a los
fenómenos psicopatológicos:

♘ El concepto de continuidad o continuo: “Se

puede afirmar sin ninguna duda que no hay nada en los
fenómenos psíquicos de la insania que distinga este estado
de otros estados que pueden ser inducidos temporalmente
en mentes por lo demás sanas” (Carpenter, 1879). Los
fenómenos morbosos eran simplemente variaciones
cuantitativas de las funciones mentales “normales”.

♘ El concepto de diferencia y división: “Encontramos

en los enfermos mentales anomalías psicológicas de las
que no hay nada análogo en los estados de buena
salud” (Griesinger, 1867). Existe una clara
división entre lo normal y lo patológico.
La psiquiatría alemana y la
expansión del modelo
biomédico en psiquiatría.
 Lo que los psiquiatras alemanes de finales del
siglo XIX y principios del XX, con Kalhbaum
(1863) y Kraepelin (1905) a la cabeza, supusieron
que para que la psiquiatría avanzara era preciso
que ésta se acercara al estudio de las
enfermedades mentales mediante un modelo
previo de enfermedad.
 Karl Ludwig Kahlbaum a finales del
siglo XIX hizo importantes aportaciones
a la psiquiatría.
Describió y bautizó, entre otros, a los
siguientes cuadros clínicos:
catatonia, hebefrenia, paranoia,
ciclotimia y distimia.
 La expansión del modelo biomédico en
psiquiatría.

El apogeo de la clasificación psiquiátrica a principios del siglo XX

se da en Alemania y su máximo representante es Emil Kraepelin
(1856-1926). Nació en el norte de Alemania en 1856, el mismo año
que Freud. Estudió en Würzburg pero se mudo a Leipzig en donde
trabajó con Wilhelm Wundt, el llamado primer psicólogo de la
historia.

Posteriormente estuvo cinco años en un asilo de Estonia y luego

se mudo a Munich. En 1883 comenzó a escribir sus ahora
famosos textos de psiquiatría; estaba convencido de las
causas orgánicas de las enfermedades y muy interesado
en sentar las bases de una psiquiatría científica.
 El MODELO BIOMEDICO

Manifestaciones clínicas
(Síndromes, historia natural, pronóstico)

Fisiopatología

Etiología
 Kraepelin sostenía que existían distintas
patologías mentales y que estas eran
enfermedades cerebrales.
Kraepelin enfatizaba en la necesidad de que la
psiquiatría de establecer vínculos causales
entre funciones cerebrales y
enfermedades mentales.
 La agenda científica de Emil Kraepelin fue en
parte, una reacción en en contra del concepto
de psicosis unitaria (1860) del más prominente
psiquiatra alemán de la época Wilhelm Griesinger.

A Griesinger se le recuerda como un pionero en la instauración

de reformas en el tratamiento de la “enfermedad mental”, así
como por introducir cambios en el por aquel entonces
existente "sistema de asilo". Creía en la integración de los
enfermos mentales en la sociedad, y propuso que podría
combinarse un sistema de hospitalizaciones por un corto
periodo de tiempo con otros tipos de sistemas de
apoyo naturales.
 Kraepelin estaba decidido a aplicar el
“modelo médico” a la “enfermedad
mental”.

Su enfoque era descriptivo, empírico, con ello

trataba de ser menos especulativo. Se
interesó por la descripción y exploración
del desarrollo longitudinal de las
afecciones de sus pacientes.
 “A evolución
identica, causa
identica…”
 A Kraepelin le debemos la
diferenciación de categorías
diagnósticas como: demencia
precoz y psicosis maniaco -
depresiva.
 Emil Kraepelin publica por
primera vez su tratado de
psiquiatría en 1883 y es
reeditado nueve veces hasta
1927.
 Alois Alzheimer (1864 - 1915)
Describió y caracterizó el síndrome
que luego se llamaría Enfermedad de
Alzheimer.
Alois Alzheimer (1864- 1915)

Describió cambios macroscópicos y

microscópicos asociados con la
enfermedad de alzheimer.
 Aunque la figura de Kreapelin ocupa
actualmente un puesto monumental en la historia
de la psiquiatría, en su época desarrolló su trabajo
bajo la sombra de Carl Wernicke (1848-1905). La
fama e influencia de Wernicke provino después de su
extraordinaria descripción de lo que hoy llamamos:
área de Wernicke. Describió el papel de esta área
de la corteza cerebral en el lenguaje después de
estudiar pacientes con lesiones cerebrales
(1874).
 A raíz de sus hallazgos con respecto a la función
de la corteza posterior en el lenguaje postuló que las
áreas de la corteza cerebral que se encuentran entre
las áreas sensoriales primarias y las áreas motoras
primarias eran lugares en donde la información sensorial
se asociaba (cortezas de asociación) y esto daba lugar a
que se “ensamblaran” las funciones mentales superiores
y propuso que las “psicosis” podrían deberse a
lesiones focales en las áreas de asociación o
en las “fibras” (sustancia blanca) que conecta esas
áreas.
 Wernicke afirmaba que aunque el énfasis de
Kraepelin en la historia natural de las
enfermedades (curso-pronóstico) era importante
para distinguir diferentes enfermedades mentales, el
método era insuficiente. Según Wernicke era
importante invertir el orden: señalar una posible
lesión cerebral era primero y luego venia el
estudio de las manifestaciones clínicas de
esas lesiones para caracterizar el trastorno
resultante.
Sigmund Freud
(1856-1939) y el
triunfo del
psicoanálisis.
 ¡Eres un
neurótico!
 Neurosis:
Psicosis:
Problemas
Demencia precoz/
“nerviosos” (trastornos de
psicosis maniaco
ansiedad, depresiones
depresiva.
neuróticas, otros).

Esquizofrenia Trastornos
y otros del humor,
trastornos afectivos o del
psicóticos estado de
animo.
Trastornos de la
personalidad.
 Otro punto de vista…

Adolf Meyer (1866-1950)

médico suizo que emigró a Estados
Unidos y ocupó importantes cargos
incluyendo director de la clínica
psiquiátrica del Johns Hopkins University
Medical School en Baltimore. Trabajó
allí hasta su retiro a los 74 años.
 Otro punto de vista…

Aunque reconocía la utilidad de la clasificación de

Kraepelin, le preocupaba el uso a la ligera de estas
categorías.
Sostenía lo siguiente: “Aunque cada individuo es capaz
de reaccionar a una variedad de situaciones con un
numero limitado de reacciones…..en psiquiatría los
hechos son producto de complejas
combinaciones de factores y por lo tanto, un
diagnóstico de “una palabra” seguramente se
quedara corto….”
 Otro punto de vista…

Adolf Meyer un autor que ha quedado en el

olvido excepto por dos conceptos:

♘ Psicobiología:
Su abordaje de la psiquiatría abogaba por
privilegiar el estudio integral de la persona y por
una sensibilidad por el amplio rango de
factores etiológicos que pueden afectar el
desarrollo de un “trastorno mental”.
 Otro punto de vista…

Según Meyer los problemas mentales surgían

cuando las personas eran incapaces de enfrentar
situaciones a las que se veían sometidos; eran por tanto
desajustes que acontecían en la historia de cada
individuo. Las personas son «experimentos de la
naturaleza» y requieren un tratamiento individual.
Alejándose cada vez más de la nosología psiquiátrica
de la época, sostuvo que la diferencia entre la
normalidad, las conductas socialmente disruptivas,
las psicosis o las neurosis era una cuestión de
grado de desajuste.
 Otro punto de vista…
Adolf Meyer un autor que ha quedado en el
olvido excepto por dos conceptos:

♘ El concepto de reacción o ergasias:

Propuso una clasificación de los trastornos mentales
de acuerdo al tipo de reacción.
Meyer consideraba que una “enfermedad mental”
era el producto de la interacción del individuo
con un ambiente patógeno en donde se
mezclaban la organogénesis y la
psicogénesis.
 En la búsqueda un lenguaje
unificador…..
La Historia del Manual
diagnóstico y estadístico de la
Asociación Americana de
Psiquiatría.
 La asociación medico-psicológica
americana.

En 1917, Thomas Salmon (1876-1927) dando una charla

para la asociación medico-psicológica americana afirmaba: “
…la actual clasificación de las enfermedades es caótica y este
estado de cosas, pone en entredicho la legitimidad científica de
la psiquiatría y hace que nuestra asociación se vea mal a los ojos
de otros….”
Salmon propuso un solución: una clasificación de veinte
diferentes trastornos mentales. Un año después, la asociación
- que luego sería nombrada asociación psiquiátrica
americana - lanza el manual estadístico para uso en las
instituciones para los dementes (Statistical Manual for
the use of Institutions for the Insane) basado
ampliamente en las ideas de Salmon.
 La asociación psiquiátrica americana.

En 1948, la nomenclatura y clasificación en psiquiatría

seguía siendo caótica, durante esa época habían tres
clasificaciones circulando en Estados Unidos.

George Raines, presidente de la APA en ese momento,

señala la necesidad de formular una nueva clasificación
que unificara la manera de clasificar a los pacientes
psiquiátricos y ademas que fuera compatible con las
clasificaciones internacionales.
 El DSM-I:

En 1952 fue lanzada la primera versión del DSM. Esta

primera versión del DSM está influída por la teoría
psicoanalítica pero principalmente por las ideas de Adolf
Meyer. Muchas de las categorías del DSM-I son con
conceptualizadas como “reacciones”….. el DSM-I favorecía
la noción de que los factores ambientales eran más
importantes que los genéticos a la hora de explicar el
origen de los trastornos mentales.

El aparecimiento del DSM- I inadvertidamente

facilitó el distanciamiento de la psiquiatría con
respecto a otras especialidades médicas.
 Algunas razones de porque una clasificación de
los trastornos mentales es útil.

Una clasificación puede ser utilizada para:

♘ Promover el entendimiento y la organización del pensamiento

alrededor de la “naturaleza” de los trastornos mentales.
♘ Para estudiar la morbilidad y mortalidad causada por los trastornos
mentales.
♘ Para el archivo adecuado de observaciones clínicas y patólogicas.
♘ Para el desarrollo de una epidemiología científica.
♘ Para la codificación de expedientes médicos, para predecir el
desenlace de un trastorno (pronóstico).

En resumen, una clasificación previene una comunicación

ambigua entre profesionales. Aunque hay que recordar que
ninguna clasificación es completamente satisfactoria.