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Número
Escuela N° 30 “Bernardino Rivadavia” Inscripción

CHOYA (S.E)
“1983 / 2023 40 AÑOS DE DEMOCRACIA”
SOLICITUD DE INSCRIPCIÓN 2023
Grado:…………………. División:…………………….
A la Directora de la Escuela N° 30 “Bernardino Rivadavia”

Prof: María Emperatriz Tofanelli
S / D
El/La que suscribe se dirige a ud. a fin de solicitar
inscripción para el curso lectivo 2023 de mi hijo/a, cuyos datos consigno a
continuación:
Apellido:
Nombres:
DNI: CUIL:
Fecha de Nacimiento:
Lugar de Nacimiento:
Domicilio:
Obra Social:
Asignación Universal:
Jubilación /Pensión:
Vacuna de Covid-19: Cantidad de Dosis:
Padece de:
Sin otro particular saludo a usted muy
atte.
------------------------------------------
Firma
Escuela N° 30 “Bernardino Rivadavia”
CHOYA (S.E)
“1983 / 2023 40 AÑOS DE DEMOCRACIA”
DECLARACION JURADA
DATOS DEL PADRE
Apellido………………………….. Nombres:……………………………………….
DNI:…………………………….. CUIL:………………………………..
¿Vive con el niño?..........................................
Si su respuesta es negativa, ¿Quién convive con el niño?............................
¿Percibe Salario Familiar? …………………………
Contacto Telefónico:……………………………
DATOS DE LA MADRE
DNI:…………………………….. CUIL:………………………………..
¿Vive con el niño?..........................................
Si su respuesta es negativa, ¿Quién convive con el niño?............................
DATOS DEL ENCARGADO O TUTOR
DNI:…………………………….. CUIL:………………………………..
¿Vive con el niño?..........................................
Si su respuesta es negativa, ¿Quién convive con el
niño/a?............................
¿Qué parentesco tiene con el niño/a?................................................
Agregar información que considere
importante:……………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………….
…………………………………
Firma
Ministerio de Salud
SANTIAGO DEL ESTERO
FICHA MEDICA PARA INGRESO ESCOLAR ANUAL
Fecha:
• Realización de examen clínico:
Esquema de vacunación: ¿carnet completo? Si No
Vacuna colocada durante el control:
• Peso en Kg:
• Talla en Cm: Percentil: menor a 3: Mayor / igual a 3:
• IMC: Percentil entre 3 y 9:
Percentil entre 10 Y 84:
Percentil entre 85 Y 97:
Percentil mayor a 97:
• Presión arterial: Sistólica: Diastólica:
• Cardiovascular: con hallazgos: sin hallazgos: no se evaluó:
Observaciones:
• Respiratorio: con hallazgos: sin hallazgos: no se evaluó:
Observaciones:
• Enfermedades crónicas: con hallazgos: sin hallazgos: no se evaluó:
Observaciones:
Hoja 1 de 2 Firma y sello del medico/a

Ministerio de Salud
SANTIAGO DEL ESTERO
• Salud bucal: con hallazgos: sin hallazgos: no se evaluó:
Observaciones:
• Agudeza visual : OI: OD: ¿usa anteojos?
Observaciones:
Observaciones Generales:
SOLO PARA INGRESO A 7° GRADO
ECG:
Informe:
Hoja 2 de 2 Firma y sello del medico/a

Ministerio de Salud
SANTIAGO DEL ESTERO
FICHA MEDICA
Nobre y apellido del niño/a o adolescente:
DNI Nº: Sexo: Fecha de nacimiento:
Piso: Dpt: Manzana: Lote: Barrio:
Provincia: Departamento: Localidad:
Telefono fijo: Celular:
ANTECEDENTES DE SALUD PADRE/MADRE Y/O HERMANOS DEL NIÑO/A O ADOLESCENTE
Antecedentes de salud del niño/a o adolescente
1.- ¿Nació prematuro? Si No No sabe Peso de nacimiento (Kg) /No sabe
2.- ¿Tiene o a tenido convulsiones a repetición o epilepsia? Si No
3.- ¿Tiene o a tenido episodios de mareos, desmayo, perdida de conocimiento, dolor fuerte de pecho, palpitaciones o
dificultad para respirar durante o después del ejercicio? Si No
4.- ¿Tiene o a tenido espasmos bronquiales a repetición o asma? Si No
5.- ¿Le han diagnosticado diabetes? Si No
6.- ¿Le han diagnosticado cardiopatía congénita o algún problema de corazón? Si No
7.- ¿Tiene o a tenido infecciones urinarias? Si No
8.- ¿Alguna vez estuvo internado? ¿Cuál fue la causa de la internación? Si No

Causas:
9.- ¿Recibe algún tratamiento médico, farmacológico, etc.? Si No

¿Cual?
10.- Realiza o a realizado alguna vez tratamiento psicológico o psiquiatrico
Recibió algún diagnostico por parte del profesional? Si No ¿Cual?
Tratamiento Si No ¿Cual?
Observaciones:
Hoja 1 de 2
Ministerio de Salud
SANTIAGO DEL ESTERO
11.-¿Hay algo de la salud del niño/a o adolescente que le preocupa? Si No

¿Cual?
12.- ¿Cuándo fue la ultima vez que un medico peso y midio al niño/a y controlo su carnet de vacunación?
Hace un año Hace mas de un año No recuerdo
13.- ¿Tiene algún problema de salud no detallado anteriormente? Si No

¿Cual?
14.- ¿Tiene o a tenido algún problema de salud importante? Si No No sabe

¿Cual es?
15.- ¿Algun familiar directo menor de 50 años sufrió muerte súbita o repentina? Si No No sabe
“Declaro que los datos son fieles a la verdad bajo juramento”.
Nombre y apellido del padre / madre o adulto responsable:
Tipo y Número de documento:
Firma:
Hoja 2 de 2

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Número

Escuela N° 30 “Bernardino Rivadavia” Inscripción

SOLICITUD DE INSCRIPCIÓN 2023

A la Directora de la Escuela N° 30 “Bernardino Rivadavia”

DATOS DEL PADRE

DATOS DEL ENCARGADO O TUTOR

FICHA MEDICA PARA INGRESO ESCOLAR ANUAL

• Realización de examen clínico:

Esquema de vacunación: ¿carnet completo? Si No

Vacuna colocada durante el control:

• Talla en Cm: Percentil: menor a 3: Mayor / igual a 3:

• IMC: Percentil entre 3 y 9:

Percentil entre 10 Y 84:

Percentil entre 85 Y 97:

Percentil mayor a 97:

• Presión arterial: Sistólica: Diastólica:

• Cardiovascular: con hallazgos: sin hallazgos: no se evaluó:

• Respiratorio: con hallazgos: sin hallazgos: no se evaluó:

• Enfermedades crónicas: con hallazgos: sin hallazgos: no se evaluó:

Hoja 1 de 2 Firma y sello del medico/a

• Salud bucal: con hallazgos: sin hallazgos: no se evaluó:

• Agudeza visual : OI: OD: ¿usa anteojos?

SOLO PARA INGRESO A 7° GRADO

Hoja 2 de 2 Firma y sello del medico/a

Nobre y apellido del niño/a o adolescente:

DNI Nº: Sexo: Fecha de nacimiento:

Piso: Dpt: Manzana: Lote: Barrio:

Provincia: Departamento: Localidad:

Telefono ﬁjo: Celular:

ANTECEDENTES DE SALUD PADRE/MADRE Y/O HERMANOS DEL NIÑO/A O ADOLESCENTE

Antecedentes de salud del niño/a o adolescente

1.- ¿Nació prematuro? Si No No sabe Peso de nacimiento (Kg) /No sabe

2.- ¿Tiene o a tenido convulsiones a repetición o epilepsia? Si No

4.- ¿Tiene o a tenido espasmos bronquiales a repetición o asma? Si No

5.- ¿Le han diagnosticado diabetes? Si No

6.- ¿Le han diagnosticado cardiopatía congénita o algún problema de corazón? Si No

7.- ¿Tiene o a tenido infecciones urinarias? Si No

8.- ¿Alguna vez estuvo internado? ¿Cuál fue la causa de la internación? Si No

9.- ¿Recibe algún tratamiento médico, farmacológico, etc.? Si No

10.- Realiza o a realizado alguna vez tratamiento psicológico o psiquiatrico

Recibió algún diagnostico por parte del profesional? Si No ¿Cual?

11.-¿Hay algo de la salud del niño/a o adolescente que le preocupa? Si No

13.- ¿Tiene algún problema de salud no detallado anteriormente? Si No

14.- ¿Tiene o a tenido algún problema de salud importante? Si No No sabe

“Declaro que los datos son ﬁeles a la verdad bajo juramento”.

Nombre y apellido del padre / madre o adulto responsable:

Tipo y Número de documento:

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