Lupus Eritematoso Sistémico: Generalidades So-Bre Su Fisiopatología, Clínica, Abordaje Diagnósti - Co y Terapéutico

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Revista Paraguaya DOI:10.18004/rpr/2023.09.01.

25
de Reumatología

Revisión
Lupus Eritematoso Sistémico: generalidades so-
bre su fisiopatología, clínica, abordaje diagnósti-
co y terapéutico
Juan Pablo Sánchez Garcés1 , María Clara Ospino Guerra1 , José Ángel
Salas Siado1 , Jarny José Morales Marenco2 ,
1
Universidad Libre, Facultad de Ciencias de la Salud, Grupo de Investigación CIFACS, Barranquilla, Colombia
2
Universidad CES, Medellín, Colombia

Resumen

Fecha de envío El Lupus Eritematoso Sistémico (LES) es uno de los prototipos de las enfermedades autoin-
12/04/23
Fecha de aprobación
munes, compromete principalmente al sexo femenino, con una proporción 9:1 mujer-hom-
10/05/23 bre. Se caracteriza por la formación de autoanticuerpos con la participación de la inmu-
Palabras claves
nidad adaptativa e innata, en interacción con los factores genéticos y medioambientales.
Lupus Eritematoso Sis- Estos autoanticuerpos son parte central de la fisiopatología de la enfermedad, causando
témico, Autoinmunidad,
Anticuerpos, Reumato-
desde compromiso orgánico leve hasta compromiso multisistémico grave. El diagnóstico
logía, Hidroxicloroquina, es clínico, orientado por una anamnesis detallada, un examen físico exhaustivo y los mar-
Glucocorticoides
cadores de autoinmunidad; eventualmente podría apoyarse en criterios clasificatorios de
algunas sociedades científicas. La actual revisión pretende destacar las generalidades
Autor para
correspondencia sobre la enfermedad, haciendo énfasis en su fisiopatología, presentación clínica, y su a-
Correo electrónico: bordaje diagnóstico y terapéutico, sirviendo de apoyo para la formación médica integral en
juanpa-sanchezg@
unilibre.edu.co beneficio de los pacientes.
(J. P. Sánchez Garcés)

Systemic Lupus Erythematosus: pathophysiology, clinical, diagnostic


and therapeutic approach

Abstract

Keywords Systemic Lupus Erythematosus (SLE) is one of the prototypes of autoimmune diseases,
Systemic lupus erythe-
matosus, autoimmunity, mainly involving the female sex, with a 9:1 female-to-male ratio. It is characterized by the
antibodies, rheumatolo- formation of autoantibodies with the participation of adaptive and innate immunity, in inte-
gy, hydroxychloroquine,
glucocorticoids raction with genetic and environmental factors. These autoantibodies are a central part of
the pathophysiology of the disease, causing from mild organ involvement to severe multi-
system involvement. The diagnosis is clinical, guided by a detailed anamnesis, an exhaus-
tive physical examination and autoimmunity markers; it could eventually be supported by
classificatory criteria of some scientific societies. The current review aims to highlight the
Corresponding author
Email: generalities about the disease, emphasizing its pathophysiology, clinical presentation, and
juanpa-sanchezg@ its diagnostic and therapeutic approach, serving as a support for comprehensive medical
unilibre.edu.co
(J. P. Sánchez Garcés) training for the benefit of patients.

Este es un artículo publicado en acceso abierto bajo una licencia Creative Commons

25 J. P. Sánchez Garcés et al. / Rev. parag. reumatol. Junio 2023;9(1):25-32


Introducción Desencadenantes ambientales

El Lupus Eritematoso Sistémico (LES) es una de las Se han estudiado factores ambientales que pudieran
enfermedades del tejido conectivo más intensamente inducir o empeorar la enfermedad. En algunos estudios
estudiadas, pero no por esto con menos escenarios de se ha demostrado aumento de anticuerpos contra el
controversia con respecto a su diagnóstico y tratamien- antígeno del virus del Epstein-Barr (VEB) en pacientes
to. En este escenario y partiendo del concepto de au- pediátricos con LES, comparado con la población ge-
toinmunidad como base fisiopatológica del LES, sur- neral4; y también se ha considerado la participación de
gen varias preguntas que pretenden ser respondidas: citomegalovirus5,6. Otros factores bajo constante escru-
¿siempre que tenemos anticuerpos positivos estamos tinio han sido la luz ultravioleta (UV), por su probable
frente a un paciente con la enfermedad?; ¿cuáles son efecto en la ruptura del ADN que causaría apoptosis de
los síntomas más comunes de la enfermedad? Una vez las células de la piel7, y además algunos medicamen-
hecho el diagnóstico, ¿siempre se deben usar estero- tos que generarían una metilación alterada del material
ides? genético de las células8.

Genética
Definición
La aparición de varios sujetos con LES en una mis-
El LES es una enfermedad autoinmune caracteriza- ma familia, y una significativa concordancia en geme-
da en la mayoría de los casos por la presencia de auto- los idénticos de hasta del 57%9, revelan una importante
anticuerpos, que pueden llevar a la formación de com- participación de los genes para la comprensión de esta
plejos inmunes e inflamación de múltiples órganos1. Su enfermedad. Gracias a los estudios de asociación pan-
presentación clínica es variada, puede ir desde una genómicos (GWAS), se han logrado identificar más de
afectación articular o cutánea leve, hasta el compromi- 50 genes o loci asociados al LES que incluyen algunos
so de varios órganos con amenaza para la vida. involucrados en la codificación del complejo mayor de
histocompatibilidad y componentes del complemento
(C2, C4, C1q). Algunos estudios han determinado que
Epidemiología las plaquetas activadas podrían estimular la producción
de interferón alfa por las células dendríticas de ori-
Según el Sistema Integrado de Información de la gen plasmacitoide (DCp), a través del ligando CD40
Protección Social (SISPRO) de Colombia, y gracias a (CD154)10.
un estudio publicado en 20192, sabemos que la pre-
valencia estimada del LES en Colombia para los años Epigenética
2012 - 2016 fue de 91,9 / 100.000 sujetos (basado en
una población de 47.663.162 habitantes), siendo indis- Algunos procesos asociados a la patogenia del LES
cutiblemente más frecuente en mujeres, con un reporte han sido la hipometilación del ADN, que permite mayor
de 89% de los casos; hallazgo similar a lo reportado en expresión génica, y que está inducida en algunas oca-
la literatura que menciona una relación 9:1 mujer-hom- siones por medicamentos, alterando la función de los
bre. Esta enfermedad suele tener comienzo en los años linfocitos T11, y también la modificación postraduccio-
fértiles, y hay algunos datos que sugieren una relación nal de las histonas que puede verse en células T abe-
positiva entre la menarquia temprana y la aparición del rrantes humanas, que tienen relevancia clínica porque
LES3. pueden ser modificadas por la terapia con micofenola-
to mofetilo12.

Fisiopatología Inmunidad innata

Fisiopatología En este aspecto, el estudio del LES se ha enfoca-


do en el papel de los receptores tipo Toll (TLR). Estos
El estudio clásico sobre la etiología y la patogenia receptores reconocen particularmente los PAMPs, por
del LES se había centrado en el papel de los autoanti- sus siglas en inglés, (pathogen-associated molecular
cuerpos y los linfocitos T, sin embargo, aunque no se patterns / patrones moleculares asociado a patóge-
desconoce su relevancia actual, el panorama se ha nos), que son expresados por los microorganismos; sin
ampliado, incluyendo actualmente la participación del embargo, estos receptores también pueden ser esti-
sistema inmune innato. mulados por ligandos endógenos, como los ácidos nu-
cleicos, que terminarán por amplificar la respuesta del

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sistema inmune y desencadenar o perpetuar la autoin- ticuerpos relacionados con esta entidad, pero los más
munidad. El reconocimiento de esas moléculas de ARN específicos son los anti-ADN bicatenario (antiADNbc)
o ADN genera activación de IRF3 y NF-kB, factores de y los anti-SM. También existen otros no específicos
transcripción del IFN-β y otros agentes promotores de como anti-Ro, anti-La y anti-RNP. Es cierto que algunos
la inflamación, que finalmente llevarán a estimular la pacientes pudieran tener un cuadro clínico compati-
diferenciación de los linfocitos B y la pérdida de tole- ble con LES, pero con títulos bajos de anticuerpos, en
rancia inmune13. Los TLR7 y TLR9 endosómicos, que este caso es probable que estos pacientes tengan an-
reconocen ARN monocatenario y ADN no metilado, res- ticuerpos contra antígenos aún no especificados7. Los
pectivamente, parecen estar asociados al desarrollo mecanismos de daño pueden ser el depósito de inmu-
del LES, siendo activados por inmunocomplejos que nocomplejos, sobre todo en la piel y el riñón, o proba-
ingresan al citoplasma mediados por el receptor para blemente la unión directa de los anticuerpos a algunos
el Fc14. Por otro lado, los TLR4 pueden ser activados antígenos locales. La sola presencia de anticuerpos no
por lipopolisacárido (LPS) presente en la pared celular es suficiente para el desarrollo de LES, se han encon-
de gérmenes gramnegativos que se han correlaciona- trado en sangre hasta 5 años antes de manifestar algu-
do con la actividad de la enfermedad15. Las trampas na expresión clínica20.
extracelulares de neutrófilos (NET), inducidas por in-
teracción de los neutrófilos con plaquetas, citocinas o
células del endotelio vascular, y también como parte Manifestaciones clínicas
del sistema inmune innato, secretan entre otros ADN y diagnóstico
nuclear o mitocondrial con sus histonas, HMGB1, LL37
y mieloperoxidasa, con lo que podrían inducir en las A pesar de la variabilidad clínica, los síntomas más
DCp, producción de IFN, además de la posibilidad de frecuentes son los generales como fiebre, fatiga (con
convertirse en autoantígenos que serán presentados a reportes de prevalencia superiores al 80%21, mialgia y
los linfocitos T generando daño o trombosis vascular16. pérdida de peso.

Inmunidad adaptativa 5.1 Manifestaciones clínicas

Los linfocitos T CD4+ se consideran las células más 5.1.1 Mucocutánea


eficientes para generar la diferenciación de los linfoci-
tos B, no siendo los únicos implicados en el proceso, La afectación dermatológica del LES puede tener
puesto que también lo hacen la IL-21 y el factor activa- manifestaciones específicas y no específicas. Dentro
dor del linfocito B (BAFF). Una de sus características de las específicas se encuentran:
es que mantienen más continuamente la expresión de -Lupus Eritematoso Cutáneo Agudo (LECA): puede ser
CD40 (CD154) que conlleva mayor efectividad en la localizado o generalizado, el primero se describe ca-
activación y diferenciación de linfocitos B, y además racterísticamente como eritema en “alas de mariposa”,
producen menos IL-2 que, en condiciones fisiológicas, que puede ser macular o papular, y se encuentra de
contribuye a la generación de linfocitos T reguladores. manera simétrica en el puente nasal y ambas mejillas,
De hecho, hay estudios que demuestran la pérdida re- respetando el surco nasogeniano. En la forma genera-
lativa de estos linfocitos en pacientes con LES, y au- lizada, el LECA se produce en zonas fotoexpuestas del
mento de linfocitos Th17, estos sí, promotores de la cuerpo, y difiere de la dermatomiositis porque respeta
inflamación a través de la IL-1717. las articulaciones metacarpofalángicas. Ninguna de
estas lesiones genera cicatriz.
En cuanto a los linfocitos B, su regulación parece al- -Lupus Eritematoso Cutáneo Subagudo (LECS): Tam-
terada, contribuyendo a su producción de autoanticuer- bién se producen lesiones por fotosensibilidad sin
pos y citocinas, además de una presentación eficien- cicatrices secuelares, pueden presentarse como le-
te de autoantígenos a los linfocitos T. Estos linfocitos siones papuloescamosas o anulares, con bordes des-
B una vez activados, maduran y comienzan a secretar camativos y con palidez central, más frecuentemente
más anticuerpos, con lo que se estimula la inmunidad encontradas en cuello, hombros, espalda, y zonas ex-
adaptativa18. tensoras de los brazos.
-Lupus Eritematoso Cutáneo Crónico (LECC), se dife-
Autoinmunidad rencia de las demás lesiones porque sí produce atrofia
y cicatriz, el subtipo más frecuente es el discoide lo-
Los anticuerpos son fundamentales para la com- calizado, que se limita a la cabeza y la región cervi-
prensión de la enfermedad, y están incluidos en los cri- cal. Sus lesiones recuerdan la forma de un disco, con
terios clasificatorios de la misma19. Son múltiples los an- placas eritematosas y descamativas, ocasionalmente

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producen alopecia y deformidad anatómica22. en un 14%)31, con o sin derrame pleural asociado, que
en caso de presentarse suele ser pequeño, bilateral y
Las manifestaciones inespecíficas pueden ser alo- típicamente exudativo. En menor frecuencia, se puede
pecia no cicatricial, ulceración de mucosas que gene- presentar neumonitis aguda, enfermedad pulmonar in-
ralmente son indoloras, urticaria, liquen plano, enfer- tersticial crónica, hemorragia alveolar difusa o hiperten-
medad vascular cutánea, entre otras23-25. sión arterial pulmonar.

Osteoarticular Cardiovascular

Entre el 69-95% de los pacientes con LES está pre- La pericarditis es la afectación más frecuente de
sente la artritis inflamatoria, que tiende a ser migrato- este sistema, puede ocurrir con o sin derrame pericár-
ria, poliarticular y simétrica. Su gravedad es bastante dico, y según el reporte de un estudio conocido en
variable, desde solo artralgia hasta artritis deformante. 2017, su prevalencia es de 9.7%31. La miocarditis debe
Predomina compromiso articular de rodillas, muñecas sospecharse en pacientes con fallo de bomba o car-
y manos26. diomegalia inexplicada, taquicardia o cambios elec-
trocardiográficos sin causa aparente. La valvulopatía
Musculoesquelética puede ser causada por engrosamiento, siendo más fre-
cuentemente afectadas las válvulas mitral y aórtica32.
Las mialgias son comunes entre los pacientes con La endocarditis de Libman-Sacks, descrita como verru-
LES, mientras que la debilidad muscular grave o miosi- gas o lesiones granulares en forma de pera, planas o
tis son relativamente infrecuentes con reporte de apen- elevadas, se puede detectar mejor mediante ecocar-
as 8% para este último27. diograma transesofágico33-34. Émbolos, aterosclerosis,
vasculitis o trombosis pueden causar obstrucción de
Renal las arterias epicárdicas. De hecho, la coronariopatía
debe considerarse siempre que se encuentre un pa-
La afectación renal es clínicamente evidente en ciente con LES y dolor torácico o disnea, porque estos
aproximadamente el 50% de los pacientes con LES y pacientes tienen mayor riesgo de presentar infarto del
una causa importante de morbimortalidad28. Algunos miocardio35-37; buscando además anticuerpos antifos-
reportes sugieren que se presenta con mayor frecuen- folípidos que pueden estar presentes en algunos casos
cia en los primeros años siguientes al diagnóstico29. de trombosis arterial coronaria, sugiriendo un síndrome
Cerca del 90% tendrán cambios histopatológicos, pero antifosfolípido (SAF).
solo la mitad presentarán una nefritis clínicamente re-
levante. El compromiso puede variar desde una hema- Neuropsiquiatría
turia asintomática hasta una proteinuria en rango ne-
frótico o glomerulonefritis rápidamente progresiva con El lupus neuropsiquiátrico es clínicamente muy va-
pérdida de la función renal. Etiológicamente puede riado, puede afectar el sistema nervioso central (me-
estar mediado por depósito de inmunocomplejos que ningitis aséptica, enfermedad cerebrovascular o des-
conllevan a glomerulonefritis o alteración tubulointer- mielinizante, convulsiones, estado confusional agudo,
sticial o vascular en otros casos. Aunque inicialmente ansiedad, psicosis, etc.) y el periférico (plexopatía,
puede hacerse tamizaje de enfermedad renal con un mono o polineuropatía, miastenia, entre otros)38.
uroanálisis, pudiendo encontrar hematuria, piuria, erit-
rocitos dismórficos, cilindros de eritrocitos o leucocitos, En algunos casos es difícil la atribución de estos sín-
se han establecido algunas indicaciones para la reali- tomas al LES, porque también pueden ser provocados
zación de biopsia renal como: aumento de creatinina por otros procesos independientes; el diagnóstico atri-
sérica sin causa clara, proteinuria >1g en 24 horas, o buido a LES activo se hace caso a caso, luego de una
>500mg en 24 horas, pero acompañada de hematuria amplia valoración clínica, e incluso multidisciplinaria.
o cilindros celulares. Según los hallazgos de la biopsia,
la International Society of Nephrology / Renal Pathology Digestiva
Society (ISN/RPS), clasifica la glomerulonefritis lúpica
en 6 categorías que tienen relevancia a la hora de ele- La afectación puede ocurrir en cualquier segmento
gir un tratamiento y definir pronóstico30. del tubo digestivo; hay reportes de disfagia en poco
más del 10% de los pacientes con LES, al parecer aso-
Pleuropulmonar ciadas a dismotilidad esofágica39; sin embargo, también
puede encontrarse dolor abdominal, obstrucción e inu-
La manifestación más común es la pleuritis (hasta sualmente enteropatía perdedora de proteínas.

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Aunque las alteraciones pueden presentarse por la los propuestos por la American College of Rheumatolo-
enfermedad en sí misma, más de la mitad de ellos son gy (ACR), cuya última versión es de 1997. La totalidad
producto de reacciones adversas a medicamentos e de los criterios son 11, y se hace diagnóstico con la
infecciones bacterianas o virales40. suma de 4 de ellos, para los cuales se ha descrito una
sensibilidad del 83% y una especificidad del 96%48-50.
Ocular
Para el año 2012, aparecen los criterios clasificato-
Queratoconjuntivitis seca es el compromiso más rios propuestos por la SLICC - Systemic Lupus Interna-
frecuente; puede ser secundario a síndrome de Sjög- tional Collaborating Clinics/American College of Rheu-
ren41,42. Los tejidos orbitarios, como la glándula lagri- matology, que propuso la ampliación de los criterios
mal (que suele dar lugar a resequedad), los músculos cutáneos y neurológicos; y que además en el subgru-
extraoculares y otros pueden estar involucrados en el po de criterios inmunológicos incluyó la hipocomple-
LES, lo que provoca dolor, proptosis, edema palpebral mentemia. El diagnóstico se hace al cumplirse 4 de
y diplopía43. los 17 criterios, pero exige mínimo un criterio clínico y
uno inmunológico. Adicional a esto y como novedad,
Hematológica propone la clasificación de un paciente con LES con
solo el hallazgo de nefritis lúpica en biopsia renal en
La anemia de enfermedad crónica es la anemia más presencia de anticuerpos antiDNA bicatenario o ANA.
frecuente en LES, pero también pudiera ocurrir anemia Su sensibilidad es del 97% y la especificidad del 84%.
hemolítica autoinmune44,45. La leucopenia está presente Algunos estudios sugieren que pudiera realizarse un
en la mitad de los pacientes y puede ser secundaria diagnóstico más tardío al compararlos con los criterios
a linfopenia o neutropenia46. La trombocitopenia tam- propuestos por ACR49-51.
bién es frecuente, aunque raramente severa, y puede
ocurrir por destrucción inmune, consumo o secuestro Los últimos criterios conocidos para la clasificación
esplénico. diagnóstica del LES son los propuestos por el Ameri-
can College of Rheumatology y la European League
Sistema linfático Against Rheumatism ACR/EULAR 2019, que exigen
como criterio inicial para aplicar la clasificación, la
Se pueden encontrar ganglios linfáticos agranda- presencia de anticuerpos antinucleares (ANA) en un
dos, de características blandas y que no generan dolor título mayor o igual a 1:80 al menos una vez, medidos
con la palpación, en región cervical, axilar e inguinal. por inmunofluorescencia indirecta. Para el diagnóstico
se deben sumar 10 o más puntos de los 17 posibles,
Diagnóstico con la consideración de que debe cumplirse al menos
un criterio clínico, y que en caso de cumplirse más de
El diagnóstico en la mayoría de los casos será por un criterio por dominio clínico o inmunológico sólo se
juicio clínico, con la sumatoria de una historia clínica sumará el de mayor valor. Su sensibilidad y especifici-
completa, examen físico detallado y marcadores de dad es de 96% y 93%, respectivamente19,49,50.
autoinmunidad como los anticuerpos, particularmente
los anticuerpos antinucleares (ANA) que tienen una Para concluir este punto, no olvidar que estos crite-
mayor sensibilidad para LES, aunque menos especi- rios clasificatorios apoyan el juicio clínico, pero no lo
ficidad que los anticuerpos anti-ADNbc o los antiSM. reemplazan, y que son particularmente útiles para la
Y frente a esto, hay que tener en cuenta, la importan- investigación.
te prevalencia de positividad de estos en la población
general considerada sana, a saber, un 32% con títulos
1:40, 13% para 1:80 y 5% para 1:16047. De manera que Tratamiento
los anticuerpos por sí mismos no hacen diagnóstico, y
deben interpretarse según su positividad y escenario Generalidades
clínico. Para apoyar el ejercicio médico y establecer
criterios de inclusión y exclusión para los estudios de la El tratamiento, a pesar de la existencia de pautas
enfermedad, algunas sociedades científicas han plan- generales, debe ser individualizado y según las prefe-
teado criterios clasificatorios de LES, que se discutirán rencias del paciente, la exposición previa a terapia, las
a continuación. manifestaciones clínicas predominantes y los órganos
más afectados.
Uno de los criterios más antiguos y con los que se
han realizado gran parte de los estudios de LES, son

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Evaluación de actividad y gravedad de la enferme- serán necesarias las dosis altas de glucocorticoides
dad sistémicos, utilizados solos o en combinación con otros
inmunosupresores como micofenolato, azatioprina, cic-
La evaluación de los pacientes debe ser frecuente, lofosfamida, rituximab; o incluso la adición de inhibido-
buscando características atribuibles al LES activo, pero res de calcineurina que se consideran parte fundamen-
teniendo claridad sobre aquellas que pudieran ser un tal de la “terapia multipropósito” para lograr y mantener
daño crónico o secundarias. Como posibilidad para la remisión en el paciente con daño a órgano blanco,
estandarizar el grado de actividad de la enfermedad y principalmente con compromiso renal60. En aquellos
hacer seguimiento de los pacientes y sus exacerbacio- pacientes que persisten con recaídas frecuentes o en-
nes, hay varios índices reportados en la literatura como fermedad residual (SLEDAI 2K > 4) pese a terapia es-
el SLEDAI-2K (Systemic Lupus Erythematosus Disease tándar óptima está indicada la adición de Belimumab al
Activity Index-2K), Índice de actividad de la enferme- tratamiento61. Luego de la terapia inicial, y al momento
dad del lupus eritematoso sistémico 2000 y modifica- de planear el tratamiento de mantenimiento, tener en
ción del SLEDAI, que es uno de los más utilizados en cuenta la reducción a la dosis mínima que permita con-
nuestro medio, y que ayuda a predecir mortalidad51,52. trol clínico y el menor número de efectos adversos po-
sibles.
Tratamiento no farmacológico

Los pacientes deberían usar protector solar con un Conclusión


factor de protección solar mayor o igual a 55 y evitar
la exposición al sol y a otras fuentes de luz ultravioleta El Lupus Eritematoso Sistémico es una de las en-
que pueden causarles daño como las luces halógenas fermedades más importantes en reumatología, no solo
y fluorescentes. El ejercicio aeróbico puede mejorar la por su incidencia y prevalencia, sino también por el
fatiga en algunos pacientes53 evitando la pérdida de reto diagnóstico y terapéutico que representa para los
masa muscular, la desmineralización ósea y la pérdi- profesionales de la salud implicados en su atención, y
da de resistencia. Se debe aconsejar el abandono del además por la afectación de la salud y la calidad de
hábito tabáquico, no solo por el conocido aumento de vida de los pacientes. Conocer las diversas manifesta-
riesgo cardiovascular, ya elevado en los pacientes con ciones clínicas y las principales opciones terapéuticas
LES, sino porque algunas pruebas sugieren que podría disponibles, permitirán a los clínicos impactar de ma-
disminuir la eficacia de la hidroxicloroquina, sobre todo nera positiva en la atención de esta enfermedad.
en el LES cutáneo54. Otras intervenciones no farmaco-
lógicas que pueden beneficiar a los pacientes son las
inmunizaciones: vacunas contra influenza, vacunas an-
Conflictos de interés
tineumocócicas y contra hepatitis B parecen ser segu-
ras55-57. Los autores declaran no tener conflictos de interés.

Tratamiento farmacológico
Financiación
Dado el amplio espectro de compromiso clínico y
orgánico de los pacientes y el curso impredecible del Para la elaboración de este artículo de revisión no se
LES, no existe una única fórmula terapéutica, sin em- recibieron fondos institucionales ni privados.
bargo, hay algunos principios generales.

En términos generales, todos los pacientes deben Contribución de autores


ser tratados con antimaláricos (cloroquina/hidroxiclo-
roquina), a menos que exista una contraindicación58,59. JP escritura y revisión final del artículo, búsqueda bi-
Algunos ensayos aleatorizados sugieren reducción del bliográfica, MC, MC, JA y JJ escritura del artículo, re-
número de exacerbaciones de la enfermedad, eventos visión bibliográfica.
trombóticos, daño de órgano y mortalidad59. Con res-
pecto a la severidad de las manifestaciones clínicas,
BIBLIOGRAFíA
en caso de que estas sean leves se puede agregar
al manejo con antimaláricos, dosis bajas de antiinfla- 1. Durcan, L., O’Dwyer, T., Petri, M. Management strategies and
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períodos de tiempo. En contraste, con manifestaciones
graves o que amenacen la vida por daño de órgano,

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