La nicotina es una de las drogas más populares del mundo.

Se adquiere sobre todo fumando tabaco,

aunque hay muchos métodos de administración alternativos. Además de su atractivo puramente
recreativo como estimulante suave que tiene simultáneamente efectos calmantes y de
concentración, muchos consumidores encuentran la nicotina útil para mejorar la productividad,
combatir la ansiedad y ayudar a la concentración mental. Muchas personas que padecen niveles
clínicos y subclínicos de depresión, trastornos de la atención, esquizofrenia y otras afecciones
encuentran alivio al fumar, presumiblemente debido a la administración de nicotina. Algunos de
estos beneficios son similares a los de otra de las drogas más populares, la cafeína, aunque
muchas personas consideran que los beneficios de la nicotina son especialmente atractivos.
Dados los beneficios sustanciales, no es sorprendente que una vez que el consumo de nicotina se
establece en una población, la prevalencia del tabaquismo suele mantenerse en el 25-30% de la
población adulta, a pesar de las campañas masivas para convencer a los consumidores de que
dejen de fumar, de los impuestos a los cigarrillos, de las restricciones al uso y del vilipendio
social. Los que se consideran los grandes triunfos de las campañas antitabaco han hecho que el
tabaquismo se sitúe un poco por debajo de esta cifra, a "sólo" uno de cada cinco adultos, en unas
pocas jurisdicciones, pero sólo a costa de imponer las intervenciones más punitivas y divisivas,
salvo la prohibición.

Los beneficios y la conveniencia del consumo de nicotina no son ampliamente reconocidos, una situación
bastante extraña dada la cantidad de personas que los experimentan. Esta falta de conciencia parece
deberse en gran medida al éxito de los activistas antitabaco en establecer la noción de que la gente sólo
consume nicotina porque es "adicta". Un examen más detallado revela que esta afirmación se hace sin
incluir ninguna información útil en el término "adicto": la palabra simplemente pone una etiqueta a un
fenómeno en el que el consumo es tan atractivo que la gente decide no abandonarlo a pesar de los altos
costes, al tiempo que plantea la pregunta de por qué es así. Algunos comentaristas han sugerido que el uso
del mismo término para describir el consumo de nicotina y comportamientos mucho más apremiantes y
destructivos diluye el concepto de adicción hasta el punto de quitarle el sentido (por ejemplo, Atrens
2001; Phillips, 2011a). Sin embargo, para los propósitos actuales, la existencia o ausencia de adicción a la
nicotina, y si la adicción está incluso bien definida en general o específicamente con respecto a la
nicotina, no es importante. Tampoco son importantes los debates sobre si hay fumadores "empedernidos"
a los que nunca se podría persuadir para que dejaran de fumar sin importar los incentivos. En cambio,
basta con observar que muchas personas siguen consumiendo nicotina a pesar de los elevados costes
financieros y sanitarios del método de suministro más común, así como de la existencia de todas las
medidas antitabaco que se consideran prácticas y eficaces. El número de fumadores en el mundo sigue
aumentando y, a pesar de la retórica en contra, no hay pruebas que sugieran que todos los consumidores
de nicotina acaben dejando de fumar por completo.

Aunque el consumo de nicotina en sí mismo tiene muy pocos riesgos (por lo que es similar al de la
cafeína también en este aspecto), la mayoría de los usuarios la consumen a través de un método
extremadamente peligroso. Pocos se dan cuenta de que casi todas las consecuencias para la salud no
provienen de la sustancia química deseada, sino de la inhalación del humo de la combustión de la materia
vegetal. Aunque las cifras exactas son mucho más elusivas de lo que a menudo se da a entender, y las
pruebas claramente no apoyan las afirmaciones populares más extremas, es seguro concluir que al menos
un tercio, y quizás la ampliamente reivindicada mitad, de los fumadores habituales de larga duración que
viven en comunidades con una esperanza de vida de nivel occidental sufrirán una enfermedad importante
o una muerte sustancialmente acelerada debido a la inhalación de humo. La mayoría de las personas con
acceso a la educación o a los medios de comunicación comprenden que fumar es extremadamente
peligroso. Los estudios han revelado que, aunque la gente no sea consciente de todos los riesgos
asociados al tabaquismo, tanto los fumadores como los no fumadores no sólo son conscientes sino que
tienden a sobrestimar los efectos del tabaquismo tanto en el cáncer de pulmón como en la mortalidad
(Viscusi & Hakes, 2007).

Sin embargo, muchas personas deciden fumar, y su número sigue creciendo. En las poblaciones que han
experimentado los mayores descensos en la prevalencia del tabaquismo, el cambio en la prevalencia se ha
estabilizado o, al menos, se ha ralentizado hasta el punto de que el crecimiento de la población hace que
el número total de fumadores siga siendo aproximadamente el mismo. Mientras tanto, en muchas partes
del mundo tanto la prevalencia del tabaquismo como la población están creciendo. Podemos esperar que
la prevalencia acabe por disminuir en la mayoría de las poblaciones a medida que la gente goce de
suficiente salud (es decir, que la reducción de las enfermedades infecciosas y otros riesgos aumente la
esperanza de vida lo suficiente como para que el tabaquismo se convierta en un riesgo importante de
mortalidad prematura) y se eduque sobre los riesgos. Las pruebas históricas sugieren que dicha educación
reduce la prevalencia del consumo de nicotina a la mitad aproximadamente, normalmente hasta el rango
del 25-30%. Las medidas antitabaco extremas en poblaciones sociopolíticamente inusuales y
sustancialmente autoseleccionadas por la migración (por ejemplo, California, Columbia Británica, la
ciudad de Nueva York) han dado lugar a reducciones ligeramente mayores del consumo de tabaco,
aunque el uso total de nicotina sigue estando en este rango o cerca de él. Las predicciones de que se
pueden lograr reducciones aún mayores en el consumo de nicotina se basan en poco más que una ilusión.
Por lo tanto, separar la administración de nicotina de la inhalación de humo tiene el potencial de ser una
de las mayores mejoras en el bienestar humano y la salud pública. .

Failure to Understand That Smoke Causes the Damage

La forma en que se suele presentar el mensaje de que "fumar es mortal" hace que la gente piense que el
consumo de nicotina, la exposición a la propia planta de tabaco o las sustancias químicas añadidas a los
cigarrillos por los fabricantes causan la mayor parte del riesgo para la salud (por ejemplo, Geertsema,
Phillips y Heavner, 2010; Nissen y Phillips 2010). Aunque el peligro se debe casi en su totalidad a la
inhalación de humo concentrado (p. ej., Phillips & Heavner 2009), los mensajes antitabaco lo ocultan
eficazmente, sugiriendo que el tabaco o la nicotina son la exposición peligrosa.
El tabaco, por supuesto, es una planta o el producto derivado de ella, no una exposición. La exposición a
él puede adoptar cualquier forma, incluyendo el fumar, el uso oral o nasal sin combustión, y las
exposiciones ocupacionales, cada una de las cuales tiene implicaciones de salud radicalmente diferentes.
El consumo de nicotina en sí mismo también se confunde a menudo con el tabaquismo de forma que se da
a entender que es la causa de la mayoría o de todos los riesgos para la salud. Cuando los consumidores de
nicotina y tabaco piensan que todos los productos de nicotina y el tabaco son igualmente mortales, llegan
a la conclusión de que también podrían fumar. Mientras que la explosión de la popularidad de los
cigarrillos electrónicos, que se comenta más adelante, ha educado a algunos fumadores sobre el riesgo
relativamente bajo de la nicotina en sí, sigue habiendo una ignorancia generalizada y un fracaso casi total
en la comprensión del bajo riesgo del tabaco sin humo occidental (TS). Las encuestas muestran que la
gran mayoría del público piensa que el TS es al menos tan perjudicial como fumar (Broome County
Health Department, 2006; Health Canada, 2006; Heavner, Rosenberg, & Phillips, 2009; Indiana Tobacco
Prevention and Cessation, 2004; O'Connor, Hyland, Giovino, Fong, & Cummings, 2005; O'Connor et al.,
2007; Smith, Curbow, & Stillman, 2007). Una ignorancia fundamental sobre los riesgos para la salud
(tanto entre el público como entre los ostensibles expertos en salud) hace que no se comprenda que la
inhalación de humo procedente de la combustión incompleta de materia vegetal (sea cual sea la planta)
expone a los pulmones, y por tanto al torrente sanguíneo y al resto del cuerpo, a los efectos nocivos de un
enorme número de partículas (el "alquitrán" que generalmente se entiende como parte de lo que es
perjudicial en el tabaquismo) y gases.
Como se expone más adelante, la comunicación engañosa suele comenzar con afirmaciones de defensores
del tabaco de confianza, que mienten o fingen tener unos conocimientos de los que carecen. Sin embargo,
se perpetúa sobre todo por personas bien intencionadas que repiten ciegamente las afirmaciones
aparentemente autorizadas (Phillips, Bergen y Guenzel, 2006; Phillips, Wang y Guenzel, 2005; Phillips,
Wang, Guenzel y Daw, 2003). Las observaciones de quienes promueven la reducción de daños y un par
de estudios formalizados sugieren que los clínicos, los educadores de la salud y otros profesionales de la
salud son apenas menos ignorantes que los legos en estos puntos (Borrelli & Novak, 2007; Prokhorov et
al., 2002). Muchos clínicos podrían alentar el uso de alternativas de bajo riesgo si se enteraran de su
existencia, aunque la oposición y las declaraciones engañosas (Phillips et al., 2005; Phillips, Bergen y
Guenzel, 2006) de las principales organizaciones médicas podrían dificultar esto. Hay pocas pruebas que
sugieran que los médicos estén animando a sus pacientes fumadores a cambiar de producto, o incluso
corrigiendo su desinformación sobre las alternativas de bajo riesgo. El hecho de que los consumidores o
quienes influyen en sus decisiones que afectan a la salud no comprendan las diferencias de riesgo ni
actúen sobre las implicaciones prácticas condena a innumerables fumadores a la enfermedad y la muerte
prematura.
The Potential Harm Reduction Value of Low-Risk Nicotine Products
La combinación de un consumo muy deseado y un método de consumo innecesariamente peligroso crea
un evidente potencial de reducción de daños. En lugar de empujar a los usuarios a sufrir la pérdida de
bienestar que supone dejar la nicotina (algo que muchos no harán), se pueden conseguir casi todos los
beneficios para la salud con pérdidas mínimas. Los debates sobre el potencial de reducción de daños
mediante la sustitución de los cigarrillos por productos de ST se remontan a principios de la década de
1980 (por ejemplo, Kirkland, 1980; Russell, Jarvis, Devitt y Feyerabend, 1981), y el potencial es ahora
universalmente conocido por cualquier persona experta en la materia. Sin embargo, la comprensión fuera
de la comunidad de expertos, así como los cambios de política, se han retrasado mucho. Por lo general,
las organizaciones de activistas antitabaco y las agencias gubernamentales ignoran u ocultan la
información.
Casi todos los esfuerzos para reducir los daños del tabaquismo se han centrado en eliminar el consumo de
nicotina, en lugar de minimizar los daños del consumo de nicotina. Esto representa una anomalía en la
práctica de la salud pública, ya que en general se acepta que es mejor hacer que las actividades populares
sean más seguras en lugar de suponer que podemos reducir drásticamente la prevalencia o que podemos
(o debemos) lograr la abstinencia a nivel de la población. Por ejemplo, los líderes de la salud pública
fomentan el uso del cinturón de seguridad y otras mejoras en la seguridad del transporte, pero obviamente
no sugieren eliminar los viajes. De hecho, ni siquiera se molestan en animar a reducir los desplazamientos
por consideración a la salud, a pesar de que dicha reducción sería obviamente eficaz (por ejemplo, el
aumento de los precios de la gasolina puede provocar una reducción de la conducción, lo que conlleva un
descenso de las muertes por tráfico) (Grabowski y Morrisey, 2006).
Incluso en el caso de los comportamientos peligrosos que no son generalmente aceptados por la sociedad,
si la eliminación del comportamiento es claramente impracticable, se fomenta la reducción del riesgo. Por
ejemplo, desaconsejamos toda inyección de drogas recreativas, pero también intentamos proporcionar
agujas limpias a quienes siguen usándolas. En casos como el del consumo de drogas ilícitas, grandes
segmentos del público y del gobierno pueden oponerse a la reducción de daños por lo que podría llamarse
motivos puritanos (a menudo etiquetados erróneamente como motivos "morales", pero son difíciles de
rastrear hasta cualquier código moral secular o religioso aceptado). Pero los profesionales de la salud
pública aceptan casi universalmente que debemos responder al consumo de drogas ilícitas promoviendo la
reducción de daños. Sin embargo, muchos actores que dicen trabajar para promover la salud pública se
unen a aquellos para los que la pureza es más importante que la protección de las personas contra las
enfermedades, luchando activamente contra la reducción de daños para los consumidores de nicotina. ´

Este contraste es especialmente extraño, dado que la única diferencia sustancial entre la reducción de
daños para los fumadores (en adelante, "reducción de daños del tabaco" o THR) y otras personas con
comportamientos de riesgo es la magnitud de los beneficios potenciales. En primer lugar, los riesgos del
tabaquismo son mayores que los de casi cualquier otra exposición voluntaria, y cuando se multiplican por
el número de fumadores, suman un impacto en la salud pública mucho mayor que el de cualquier otra
exposición voluntaria. En segundo lugar, y aún más importante, es que el porcentaje potencial de
reducción del riesgo para cada individuo empequeñece las reducciones disponibles incluso de los
cinturones de seguridad o los intercambios de agujas. Que existe una reducción sustancial del riesgo
debería ser obvio para cualquier persona con conocimientos básicos de salud ambiental o que se dé cuenta
de que aproximadamente la mitad de la carga de salud derivada del tabaquismo tiene que ver con
enfermedades pulmonares, que predeciría que obtener nicotina sin inhalar el humo causaría un daño
sustancialmente menor que fumar. En el caso de las modernas ST occidentales, existen importantes
pruebas epidemiológicas que sugieren que la reducción del riesgo es de aproximadamente un 99% en
comparación con el tabaquismo (Lee y Hamling, 2009; Phillips, Rabiu y Rodu, 2006). Aunque hay mucha
menos información sobre otros productos de nicotina sin humo, la extrapolación de lo que sabemos sobre
el TS sugiere que probablemente suponen un riesgo igualmente bajo; entre ellos se encuentran los
cigarrillos electrónicos que han explotado en popularidad y los productos farmacéuticos de nicotina
menos considerados. Las implicaciones de este riesgo comparativo no pueden ser exageradas: Pasar de
fumar a una fuente de nicotina de bajo riesgo está tan cerca de ser tan saludable como dejar de fumar que
apenas merece la pena preocuparse por la diferencia. De hecho, para el escenario común de dejar de
fumar, el cambio es posiblemente más saludable; la diferencia en el riesgo es tan grande que cambiar a
una alternativa de bajo riesgo inmediatamente y seguir usándola durante el resto de la vida supone menos
riesgo de mortalidad total para el fumador medio que decidir dejar de fumar pero seguir fumando sólo
unos meses más antes de llegar a la abstinencia de nicotina (Phillips, 2009b).
La categoría ST incluye el tabaco de mascar tradicional, aunque la inmersión en rapé (mantener el tabaco
rallado entre la encía y el labio o la mejilla) tiene más potencial como sustituto del tabaco. El tabaco está
cada vez más disponible en productos en porciones, en bolsitas parecidas a las de té, que evitan que el
tabaco se ensucie en la boca y pueden utilizarse fácilmente sin necesidad de escupir. A menudo se les
conoce por su nombre en sueco, snus, y son cada vez más populares en Estados Unidos, donde se
comercializan ahora bajo dos marcas líderes de cigarrillos. Otros productos innovadores son el tabaco
finamente molido en pastillas o tiras disolubles que ni siquiera hay que sacar de la boca, y variaciones con
forma de tiras para el aliento o palillos. (Para ver imágenes y más información sobre algunos de estos
productos, véase Ballin, 2007; Rodu & Godshall, 2006). El rapé seco en polvo para uso nasal (el origen
del término "rapé"), que hace tiempo que pasó de moda, ha vuelto modestamente en algunos lugares,
posiblemente porque la absorción de nicotina tiene un pico muy rápido, a diferencia de lo que ocurre con
el ST oral, lo que lo hace más parecido a fumar.
El rapé y los productos de tabaco de mascar han sido lo suficientemente populares en Suecia y Estados
Unidos como para aportar pruebas epidemiológicas sustanciales sobre sus efectos. (La epidemiología es
la ciencia que analiza cuantitativamente la aparición de enfermedades en los seres humanos, normalmente
con el objetivo de identificar sus causas). Los estudios epidemiológicos son posibles porque muchas
personas han utilizado productos de ST durante décadas, por lo que podemos observar cómo se compara
su riesgo de enfermedad o muerte con el de los fumadores y el de los no usuarios. Las pruebas
demuestran que el riesgo de cualquier enfermedad potencialmente mortal, incluido el cáncer oral (que se
analiza con más detalle a continuación), derivado del uso de ST es tan bajo que no puede medirse de
forma fiable ni establecerse de forma definitiva. Esto no significa que la TS sea completamente
inofensiva, ya que los límites de la ciencia hacen que nunca podamos descartar pequeños riesgos para la
salud. Basándonos en las mejores estimaciones de la magnitud de estos pequeños riesgos, hemos
calculado que el riesgo comparativo de enfermedad mortal por el TS es de aproximadamente el 1% o
quizás el 2% del que se deriva del tabaquismo (Phillips, Rabiu y Rodu, 2006), y la mayor parte de ello se
basa en el riesgo especulativo de que los leves efectos estimulantes de la nicotina provoquen un riesgo
inconmensurablemente pequeño de enfermedad cardiovascular. Otros cálculos han arrojado resultados
similares basados en diferentes supuestos (por ejemplo, Lee & HamT obacco 113 ling, 2009; Rodu,
1994). Diversas conjeturas, aparentemente no basadas en la cuantificación o los cálculos, han presentado
un rango tan amplio como el 0,1-10% (Levy et al., 2004, Royal College of Physicians, 2007). La
estimación del 10% es totalmente inverosímil sobre la base de las pruebas, como se comenta más
adelante, mientras que la estimación del 0,1% parece demasiado optimista. Aunque no se ha demostrado
definitivamente ningún riesgo de mortalidad, la nicotina provoca efectos cardiovasculares agudos
(hipertensión aguda, aumento de la frecuencia del pulso) que comparten con otras drogas (café, bebidas
energéticas, descongestionantes) y que, en general, se cree que desencadenan de forma aguda eventos
cardiovasculares (ictus, infarto de miocardio) y quizás aumentan su probabilidad a largo plazo. Por lo
tanto, no parece seguro suponer que el riesgo de mortalidad derivado del consumo de nicotina pueda ser
inferior a aproximadamente el 1% del riesgo derivado del tabaquismo.

Pharmaceutical nicotine products and electronic cigarettes are produced

by removing nicotine from tobacco and attaching it to an alternative
substrate. Widely available pharmaceutical nicotine products include
nicotine gum, patches, lozenges, and inhalers. (For more information about
these products, see Royal College of Physicians, 2007.) Pharmaceutical nicotine
products are sometimes called “nicotine replacement therapy” (NRT)
in the context of using them as a short-term clinical intervention to wean
people off of nicotine entirely, although this label tends to distract from
their potential for long-term, self-administered use that would not normally
be called “therapy,” and thus is best avoided when discussing THR. Regulators
in the United States and the United Kingdom have moved toward
changing the labeling of these products to no longer discourage, and to
even encourage, their use in THR, although it is not clear that this will have
substantial practical implications. Pharmaceutical products probably pose
the same low risks that have been demonstrated for ST, since they are fairly
similar in terms of being smokeless nicotine delivery systems, although we
have limited direct evidence. Data exist about the immediate effects of use,
as well as effects over a several-month course of use (the approved on-label
period of use of the products to wean smokers off nicotine altogether), but
for various reasons there have been few long-term studies. Nevertheless, it
is estimated that a substantial portion of users at any given time are longterm
off-label users (Hughes, Pillitteri, Callas, Callahan, & Kenny, 2004).
Since pharmaceutical products have been used for decades, if they posed a
risk as large as 10% of that from smoking, it almost certainly would have
been noticed.

Over the last few years, the THR landscape has been revolutionized
by the portable vaporizers that are generically known as “electronic cigarettes”
(e-cigarettes) which mimic smoking but involve inhaling only a
low-risk vapor that contains nicotine. Despite almost no institutional support
and outright hostility by many governments, a strong market and user
community of “vapers” (their preferred term, based on the linguistic analogy “smoke is to smoker” as
“vapor is to vaper”) has become established.
The dominant ready-made technology, which was invented in China and is
now manufactured and sold by numerous companies (albeit under dubious
intellectual property circumstances for most of them), involves a battery,
heating element, and a cartridge of a gel of propylene glycol and water
(basically what is used for fog machines and simulated smoke) with a dose
of nicotine in it. Inhaling activates the heating element, which vaporizes
some of the gel, delivering nicotine with an action that is very similar to
smoking and a vapor that appears and feels somewhat similar to smoke
(for more details, see Bergen & Heffernan, 2010; Laugesen, 2008; Phillips,
2011c). The ready-made products that imitate the look of cigarettes dominate
the market and are widely available by online purchase and in retail
outlets in some jurisdictions, although new technologies are being rapidly
driven by users, resulting in a variety of vaping products and customized
nicotine-containing liquids that are similar to cigarettes only in that they
are used via inhalation
There appears to be inadequate epidemiology to judge the effects
of inhaling propylene glycol vapor many times per day for decades; the
available evidence suggests some respiratory problems from large doses,
although the studied doses exceed the maximums available through vaping.
There is also limited direct evidence of what happens when nicotine is
absorbed elsewhere in the airway (without smoke) rather than the mouth,
although there is no reason to believe this matters. There are also concerns
about accidental poisoning for some (not all) of these products as currently
packaged (Laugesen, 2009), and regarding quality control. But when highquality
products are used correctly there is every reason to expect that they
are low risk like other smokeless nicotine products, although conceivably
not quite as low. Because these products seem to be more appealing than
other smokeless options (many smokers and ex-smokers cite the appeal of
the social, ritual, and time-and-motion aspects of smoking, not just the
nicotine), their potential contribution to THR may be greater even if the
risk from using the products turns out to be slightly higher than that from
using ST
There are other variations on cigarettes, often called “potentially
reduced exposure products” (PREPs, a badly chosen term because exposure
is misused: exposure to normal cigarettes is definitely reduced, but
exposure to modified cigarettes is increased; it is reduced harm where there
is unknown potential, not exposure). These include heat-not-burn products
(the major venture into these was a marketplace failure; see Parker-Pope,
2001) and chemical variations in cigarette tobacco (which is increasingly
being pushed by some factions in the field, including the World Health
Organization [Burns et al., 2008]). Estimates of the risk reduction from
such modified cigarettes are highly speculative, since there is almost no