Impresiones en Prótesis Parcial Removible

Impresiones en pacientes especialmente complejas especialmente porque deben combinar

2 estructuras que tienen niveles de depresibilidad diferentes, es decir: las piezas
dentarias y la mucosa alveolar de soporte (que va a ser la que va a dar sustento a la base
de la estructura protésica); por lo tanto es importante en prótesis parciales manejar
esta distinta depresibilidad, entendiendo que esto va a ser un factor muy desfavorable
para los dientes principalmente debido a que ellos van a sufrir la sobrecarga que va a
significar la depresión o intrusión de la base protésica en el reborde alveolar.
Básicamente la depresibilidad de la mucosa es 4 a 8 veces superior a la depresibilidad del
ligamento Periodontal y es aquí donde radica el problema de las prótesis parciales
especialmente aquellas que son de extremo libre (clase I, II y IV de Kennedy).
Las impresiones que tomaremos en estos pacientes tienen que tener requisitos
funcionales como son:

- Fidelidad: es decir, que el resultado que obtengamos sea un fiel reflejo de lo que
tenemos en boca.
- Extensión: adecuada para lo cual es importante majar la anatomía del arco desdentado,
ya que debe ser la misa extensión va a tener la prótesis al final.
- Delimitación: tenemos que registrar las estructuras que van a limitar el aparato
protésico.
- Alivio: en las zonas que sea necesario (rafe medio, papila incisiva, agujero mentoniano).
- Compresión: son principalmente las zonas de sellado (post daming y papilas
retromolares).

Requisitos físicos: soporte, estabilidad y retención.

El objetivo de estas impresiones es:

- Registrar los tejidos bajo cargas apropiadas, se refiere al alivio y la compresión donde
se requiera.
- Distribuir las cargas sobre la superficie más extensa posible.
- Delimitar con exactitud la extensión periférica de las base de la prótesis. Uno de los
principales problemas es que los laboratorios no van a seguir los diseños, por lo que hay
que ser bien específicos de hasta donde tiene que limitar la estructura metálica, para
evitar partir de cero.

En cuanto a la clasificación tenemos:

1.- según el arco (maxilar/mandibular);
2.- según la extensión (total/parcial), las parciales no se utilizan para prótesis
removibles, solo para prótesis fija o para operatoria indirecta siempre y cuando la
impresión pueda ser estabilizada por el antagonista.
3.- según el número de materiales tenemos las simples, donde la más frecuente es la
impresión de alginato y las mixtas o complejas que van a utilizar más de un material de
impresión de forma combinada. El objetivo de combinar los materiales es aprovechar las
propiedades de unos y de otros sonde unos son mas fluidos y otros mas viscosos.
a) Impresiones simples:
Con alginato, el cual requiere una cubeta de stock que debe estar muy espaciada ya que el
alginato debe tener 4 de grosor entre la cubeta y el tejido. También se pueden usar
elastómeros de solo una consistencia (se usa cubeta individual) o de dos consistencias
(se usa cubeta de stock); pero por un tema de costo normalmente se usarán materiales
como hidrocoloides irreversibles (alginato) como impresión preliminar generalmente.

b) Impresiones mixtas o complejas:

Son las que usan más de un material y tenemos aquellas que usan cubetas individuales que
son de acrílico y que se fabrican especialmente para el paciente: cubetillas
adosadas a base metálica cuando vamos a tomar algunas impresiones corregidas para
clase I y II de Kennedy mandibulares y las mismas prótesis que se pueden usar como
cubetas en el caso de las impresiones autogeneradas para prótesis totales y en el caso de
las impresiones miofuncionales en prótesis parciales.
Normalmente estas impresiones utilizan 2 materiales y van a haber materiales que van a
ir a impresionar la zona de soporte que son materiales más bien fluidos que van a
impresionar los detalles de los dientes (como por ejemplo los apoyos) con alginato y en el
caso de los rebordes con pasta zinquenólica; los elastómeros pueden impresionar
rebordes y dientes y, los acondicionadores de tejido que impresionan rebordes. Tenemos
amteriales que van a ir a impresionar las zona de sellado como es el compuesto de
modelar que nos a va permitir sobrecomprimir estos tejidos que son depresibles y que
nos van a permitir mejorar el sellado que se traduce finalmente en una mejor retención
del aparato protésico. En prótesis parciales son los dientes los que ejercen la función de
retención.

4.- Según la presión que se ejercerá sobre la mucosa tenemos:

- Presión selectiva: en prótesis parciales se usan con más frecuencia, porque al igual que
en las totales tenemos que determinar que tejidos vamos a comprimir y que tejidos vamos
a aliviar.
- Compresivas
5.- Según la participación del operador:
- Activas: autogeneradas a boca cerrada o miofuncionales (término utilizado en
parciales), que utilizan la musculatura del paciente, donde el mismo es quien hace los
movimientos, son dirigidas externamente por el operador quien es quien le da las
instrucciones, pero son los movimientos que realiza el paciente los que nos entregan una
impresión.
- Pasivas: o a boca abierta en la cual el operador es quien moviliza los tejidos de los
pacientes para obtener la impresión.
6.- Según objetivo: dependiendo la clasificación de Kennedy.
- Anatómicas: van a registrar exclusivamente los tejidos de soporte es decir, los dientes,
los apoyos dentarios y los rebordes desdentados. Tienen 1 nivel de funcionalidad.
Son principalmente impresiones simples de alginato donde se registran tejidos de
soporte.
En el caso de prótesis dentosoportadas se utilizarán como impresiones definitivas.
En el caso de prótesis dentomucosoportadas serán impresiones preliminares y hay que
tomar una segunda o tercera impresión.
- Anatomofuncionales: van a registrar los tejidos de soporte y además bordes o flancos.
Estas utilizan una técnica simple o compleja dependiendo del caso, en éstas se
impresionan los tejidos de soporte (diente y reborde alveolar) y algunas estructuras
periféricas (músculos que nos van a dar otros niveles de funcionalidad). Estas
impresiones serán definitivas en el caso de prótesis dentomucosoportadas.

Es importante entender la clasificación de Kennedy porque es lo que nos va a dar una idea
de cómo va a funcionar el aparato protésico finalmente.

Existen 4 niveles de funcionalidad y en prótesis parcial removible las maxilares solo van a
tener 2 niveles de funcionalidad. 1 nivel en el caso de las dentosoportadas y 2 en el caso
de las dentomucosoportadas. No hay más niveles ya que no existe la lengua que influya y
tenga que ser desplazada en la toma de impresión. En la mandíbula podemos tener todos
los niveles de funcionalidad en el caso de la mandíbula en prótesis parciales y totales.

Primer nivel de funcionalidad:

Impresionamos tejidos de soporte, por lo que es una impresión simple con cubetas de
stock, anatómica. También se puede usar la técnica con cubeta individualizada. Para
impresiones anatómicas usamos la técnica de cubeta de stock o la técnica con cubeta
individualizada.
Se indican en todas las prótesis que sean dentosoportadas, maxilares o mandibulares:
- clase III y IV (corta, donde están ausentes solo los incisivos). como impresión
definitiva.
En prótesis dentomucosoportadas maxilares o mandibulares, como impresiones
definitivas.
- clase II corta (ausentes el primer molar y/o el segundo molar); puede tener espacio de
modificación.
Todas las que son cortas son definitivas y en todas las demás que son anatómicas
dentomucosoportadas son impresiones preliminares.

Segundo nivel de funcionalidad:

Se impresionan los tejidos de soporte y además bordes periféricos
- Vamos a tener bordes periféricos
- y en algunos casos como la clase I maxilar y la clase I y II mandibular vamos a
impresionar el post daming, que nos va a dar un segundo nivel de funcionalidad que es la
retención a través de sellado.

Se indican en todas las prótesis dentomucosoportadas:

- clase I, II y IV larga maxilar
- Clase I y II favorable mandibular (significa que tengamos Rebordes y pilares
periodontalmente favorables, antagonista protésico y ausencia de parafunción). Es en
éstos casos en que vamos a tomar impresiones con 2 niveles de funcionalidad en la
mandíbula; si no se dan estas condiciones tomaremos impresiones con 3 niveles de
funcionalidad (con soporte, borde y flanco), es decir cuando el arco requiera de mayor
estabilidad de la prótesis.

Tercer nivel de funcionalidad:

Se debe tomar en consideración las mejillas, la lengua y la zona neutra, orbicular de los
labios (impresión miofuncional con 3 niveles de funcionalidda).
Aquí estas impresiones nos otorgan soporte, impresión de reborde y zona de flancos y
estabilidad (debido a la acción de la musculatura paraprotésica).

Se indican en prótesis dentomucosoportadas:

- Clase I y II mandibular desfavorables (reborde y pilares periodontalmente
desfavorables, antagonista DENTARIO, y parafunción).

Técnicas de impresión:

1.- Cubeta Individualizada: es una técnica anatómica, que lo que hace es mejorar un
poco la técnica con cubeta de Stock individualizándola sobre el tejido y posteriormente
se rebasa y sigue habiendo 1 nivel de funcionalidad (soporte).
- Impresión preliminar:
- clase I y II de Kennedy (en extremos libres mandibulares)
- Impresión definitiva:
- clase III larga mandibular (sigue siendo dentosoportada, pero con reborde bajo y
es muy larga; por ejemplo hay edentación desde el canino hasta el segundo molar. Sigue
siendo un arco dentosoportado para la prótesis, pero debido a que es larga y
normalmente los tejidos sublinguales invaden el reborde, se toma una impresión con
cubeta individualizada). ES definitiva porque es clase III dentosoportada de Kennedy.
- Impresión definitiva/preliminar
- Cualquier clase maxilar con paladar ojival dependiendo de la clasificación de
Kennedy.

Procedimiento clínico: Esta técnica si bien es anatómica, no es simple sino que tiene 2
materiales (pesado y liviano).

Material pesado que desplaza tejidos: masilla de silicona por condensación, que es
relativamente económico, fácil de manipular; si no se dispone de este material se puede
usar cera amarilla o compuesto de modelar en panes.
Material liviano impresiona detalles: con alginato o elastómero liviano.

La cubeta de stock se individualiza en el tejido con el material pesado y posteriormente

se rebasa con el material liviano, en este caso es el alginato.
Se coloca el material pesado en al cubeta a nivel donde tenemos que desplazar los tejidos
(en el caso I y II de Kennedy mandibular es en los extremos libres), se va a boca y se
impresionan los tejidos; posteriormente se espacia la zona de los dientes que van a ser
registrados con alginato y se le hace rugosidades a la silicona para darle espacio de 3 a 4
mm al alginato. Posteriormente se carga la cubeta con alginato y se lleva a boca
nuevamente y se obtiene una correcta impresión del extremo libre, donde se han
desplazado los tejidos linguales y vestibulares (en el caso de la mandíbula se debe
obtener la famosa forma de s itálica).
Normalmente esta técnica se va a usar en prótesis mandibulares de extremo libre:
- Clase III larga como impresión definitiva
- Clase I y II como impresión preliminar
Y todas las clases maxilares con paladar ojival como impresión definitiva en clase III o
preliminar en clase I o II (extremos libres).

2.- Cubeta Individual: normalmente se usa como impresión definitiva.

Se indica en clase I, II y IV larga maxilares
Hasta aquí son las impresiones que podemos tomar en el maxilar, las siguientes son los
mandibulares.
En la mandíbula:
IV larga y clase I y II larga que tenga una modificación anterior con necesidad de
funcionalidad (es decir, cuando haya ausencia de algunos dientes anteriores,
específicamente uno o los 2 caninos). Si no se requiere de funcionalidad tomamos las
otras impresiones.

Procedimiento clínico:
Primero que nada tenemos que tener un modelo preliminar que hemos obtenido de una
impresión anatómica simple normalmente; si el paladar es profundo se toma una impresión
con cubeta individualizada. Posteriormente se confecciona una cubeta individual, la cual
tiene que tener una limitación, que va a ser exactamente igual a los límites de una cubeta
individual que se hace para prótesis totales (normalmente se marca el fondo del vestíbulo
y se hace una línea de 2 a 3 mm por sobre el fondo del vestíbulo para delimitar la
cubeta); se bloquean las zonas retentivas, se alivian las zonas de alivio y se dejan sin
aliviar las zonas de compresión y finalmente se hace el recorte mecánico de la cubeta
sobre el modelo.
Posteriormente se hace la impresión de la zona de sellado (que son los bordes): se hace
el recorte muscular de la cubeta es decir, se dejan en boca de 2 a 3 mm de distancia
entre el borde de la cubeta y el fondo del vestíbulo; luego se hace la impresión muscular
periférica con compuesto de modelar; luego se hace la impresión del post daming en la
clase I maxilar (si va a ser dentomucosoportada) y en la clase I y II mandibular que
siempre se impresiona o sobrecomprime la zona de la papila piriforme. Finalmente se hace
la impresión final de la zona de soporte con un material fluido que es normalmente un
elastómero liviano (en clínica es silicona por adición), también se puede utilizar una
combinación de alginato con pasta zinquenólica, pero por lo general ya no se usa. El
vaciado también se hace en dos tiempos: primero el vaciado de los dientes con yeso
extraduro y una vez que pierde el brillo se realiza inmediatamente el vaciado con yeso
piedra para la mucosa de soporte (rebordes).
Va a tener 2 niveles de funcionalidad.

Con una silicona por condensación

tienes 30 minutos para hacer el
vaciado.
Con siliconas por adición el vaciado
lo podemos hacer al día siguiente.
Con el alginato tenemos 15 minutos
a 2 minutos en verano.
Para todas las técnicas que hemos visto anteriormente obtenemos una base metálica, la
cual se prueba en boca y se toman las relaciones intermaxilares. Es este el curso a seguir
del tratamiento.
En las técnicas que vienen a continuación hay que hacer otros procedimientos, previo a
realizar lo que se describió en el párrafo anterior.

3.- Técnica Mc Cracken Modificada:

Tiene 2 niveles de funcionalidad, se indica en clases I y II mandibulares de tipo
favorable. Puede ser sin modificación anterior o con modificación anterior pero que no
tengan necesidad de funcionalidad (porque si se requiriera funcionalidad se toma una
impresión con cubeta individual).

Procedimiento clínico:
La base metálica la hemos obtenido con una impresión de tipo anatómica (siempre la
técnica de impresión anatómica preliminar para este tipo de técnica de impresión
corregida es la técnica con cubeta individualizada, porque es mandibular). Sobre el
modelo anatómico donde tenemos reborde y dientes impresionados de forma anatómica
se envía a laboratorio y se confecciona la base metálica y se fabrican (nosotros) unas
cubetillas acrílicas que van a tener la misma extensión 2-3 mm por sobre el fondo del
vestíbulo. Se hace retención en la rejilla de estructura metálica de la cubetilla acrílica (la
técnica que se recomienda es la de sal y pimienta para realizar esta cubetilla y que no
quede muy gruesa); luego se espacia internamente la cubetilla (de modo que se vea la
rejilla) y se hace el recorte mecánico muscular y se pule adecuadamente los borde.
Posteriormente se toma la impresión anatomofuncional que es mixta o compleja donde se
hace una impresión muscular periférica con compuesto de modelar para la zona de
sellado, luego esta impresión se rebasa (previa colocación de adhesivo para elatómero)
con una silicona por adhición.
Entonces tenemos una zona del arco con impresión anatómica y otra zona del arco con
impresión anatomofuncional.
Se sigue trabajando con el modelo en el laboratorio, donde se seccionan los extremos
libres, y se deja intacta la zona de impresión anatómica,. Luego se reubica la base
metálica con impresión sobre el modela, se hace un encofrado y un vaciado en yeso piedra
y una vez que el yeso fragua se retira con agua caliente. Y se obtiene el modelo
anatomofuncional que sería la zona del reborde.
Hasta aquí se llega con 2 niveles de funcionalidad

4.- Técnica Miofuncional: va a tener 3 niveles de funcionalida.

Para un extremo libre mandibular desfavorable. Se indica en las clases I y II sin
modificación anterior o con modificación anterior pero sin necesidad funcional.
El procedimiento clínico es igual que el procedimiento anterior, se hace una cubetilla pero
aquí debe ser extremadamente delgada, debe estar espaciada internamente pero
externamente debe ser muy delgada, se tiene que transparentar la luz. Ya que en esta
cubetilla vamos a montar rodetes para tomar registros inetrmaxilares y vamos a hacer el
ordenamiento dentario.
Si el arco antagonista es dentado, seguimos el procedimiento y hacemos la toma de
impresión; si es dentado parcial se hace el procesamiento de la prótesis parcial del arco
antagonista y se instala en boca (aún no podemos seguir con el procedimiento) y es en
éste momento cuando se trata como si fuera un arco dentado total; osea, tenemos que
procesar primero esta prótesis antagonista, porque esta impresión miofuncional se tiene
que tomar a boca cerrada, es una impresión autogenerada; por lo tanto tiene que ser un
paciente dentado o dentado parcial pero ya con una prótesis definitiva polimerizada (no
sirve en cera).
Una vez hecho el ordenamiento dentario, se espacia internamente la cera, se pincela con
adhesivo y se toma una impresión que es bajo carga oclusal y con movimientos de la lengua
y con movimientos de la mejilla. Luego se retira de boca y se hacen los recortes de la
silicona para exponer los dientes y que no queden luego cubiertos de acrílico; luego se
lleva a la mufla sin modelo y se termopolimeriza.
Obtenemos 3 niveles: soporte, bordes y flancos (que están dados por la relación que
tienen los tejidos periféricos con el material de impresión, es decir, los tejidos linguales
y los tejidos vestibulares).
Es importante considerar la justificación de éste tipo de impresiones porque sabemos
que en los extremos libres mandibulares esta prótesis se va a desplazar verticalmente,
es decir, se va a intruir. Si tomaramos una impresión anatómica exclusivamente solo con
alginato o con elastómero con cubeta de stock o individualizada se desplazaría 1,48 mm
inicialmente en promedio, que es básicamente la resiliencia de la mucosa. Si tomaramos la
impresión corregida Mc Cracken modificada o una miofuncional, el desplazamiento es casi
3 veces menos o la mitad menos dependiendo del caso. Por lo tanto se usan para mejorar
la congruencia entre la intrusión que sufre la prótesis a nivel dentario respecto de la
mucosa que es más resiliente que el periodonto.

5.- Impresión Miofuncional Modificada: Clase I mandibular.

Cuando el paciente tenga un historial de problemas con una prótesis mandibular de
extremo libre y que quiera por ejemplo rebasarla, se le acumule comida, tenga problemas
de retención es cuando podemos tomar una impresión miofuncional modificada que es una
impresión autogenerada con 4 niveles de funcionalidad. Básicamente es un rebasado de
este extremo libre, solon se toma la impresión de este extremo libre usando la prótesis
ya existente. Se puede usar silicona o acondicionador de tejido.

Cuando la prótesis es de base acrílica solo se utiliza impresión con cubeta individual, se
hace la impresión muscular periférica y luego al laboratorio, nada más.