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    Este documento presenta una encuesta/formulario para recopilar datos relevantes de pacientes en el Centro de Apoyo Psicopedagógico (CAP). La encuesta incluye secciones para recopilar datos personales del paciente, del evaluador, antecedentes académicos y laborales, antecedentes de salud, y una entrevista social para explorar aspectos intrapersonales, interpersonales y de aprendizaje del paciente. El objetivo es recopilar información clínica y sociodemográfica integral para evaluar y brindar apoyo adecu

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    Centro de Apoyo Psicopedagógico (CAP)

    ANAMNESIS
    1.- ENCUESTA/FORMULARIO DE DATOS RELEVANTES.
    I.- DATOS ENTREVISTADO
    Nombre
    Rut
    Fecha de nacimiento Edad actual
    Nacionalidad Sexo
    Domicilio Comuna
    Teléfono celular Tel. Casa
    Estado civil N° Hijos
    Sede de estudio Modalidad

    II.- DATOS EVALUADOR


    Nombre
    Rol/Cargo

    III.- IDENTIFICACIÓN CONVIVIENTES


    Nombre Nombre
    Edad Edad
    Parentesco Parentesco
    Ocupación Ocupación
    Contacto Contacto

    Nombre Nombre
    Edad Edad
    Parentesco Parentesco
    Ocupación Ocupación
    Contacto Contacto

    IV.- MOTIVO DE CONSULTA


    Fecha:
    Centro de Apoyo Psicopedagógico (CAP)

    V.- ANTECEDENTES ACADÉMICOS Y LABORALES


    A) Nivel de Escolarización
    Nivel/Curso/Grado Establecimiento

    Actualmente carrera de estudio


    Actualmente condición laboral
    Descripción trabajo

    B) Apoyos adicionales. ¿El entrevistado necesitó de algún


    tipo de apoyo adicional durante su proceso _______ Sí ________ No
    académico?

    Si su respuesta fue sí, especificar: Contexto académico (Ed.: Básica, media y superior)
    Programa de Integración Escolar (PIE)
    Grupo diferencial
    Aula/Escuela hospitalaria
    Escuela especial
    Adaptaciones curriculares “significativas”
    Otros (especificar):

    VI.- ANTECEDENTES DE SALUD


    Previsión de Salud: ____ Fonasa _____ ISAPRE _____ DIPRECA _____ CAPREDENA
    Especificar:
    Centro de Apoyo Psicopedagógico (CAP)

    ¿El entrevistado tiene algún diagnóstico previo? ____ Sí _____ No (especificar)


    Kinesiología: Psicología:
    Genético: Psiquiatría:
    Fonoaudiología: Psicopedagogía:
    Neurología: depresión endógena Terapia ocupacional:
    Matrona/ginecólogo: Otro:
    ¿Padece alguna enfermedad crónica? ____ Sí _____ No
    Especificar:
    Discapacidad Visual ____ Sí _____ No
    Especificar:
    Discapacidad Auditiva ____ Sí _____ No
    Especificar:
    Discapacidad Cognitiva ____ Sí _____ No
    Especificar:
    Discapacidad Motriz ____ Sí _____ No
    Especificar:
    ¿Posee credencial de discapacidad? ____ Sí ____ No _____ En trámite
    En caso de que sí, Especificar:

    ¿El entrevistado utiliza ayudas técnicas? ____ Sí ____ No (especificar)


    Audífonos Lentes Muletas: Silla de ruedas:
    ópticos:
    Prótesis dental: Otros:

    Observaciones:
    Centro de Apoyo Psicopedagógico (CAP)

    2.- ENTREVISTA SOCIAL


    I.- Aspectos intrapersonales.
    a) ¿Qué fortalezas posees?

    b) ¿Qué debilidades posees?

    c) ¿Te sientes a gusto con la persona que eres? ¿Por qué?

    d) ¿Cuáles son tus objetivos a largo plazo?

    e) ¿A qué te dedicas en tu tiempo libre?

    f) ¿Practicas algún deporte?, en caso de que sí: ¿Cuál? ¿Por qué ese deporte?

    G) ¿Tienes hábitos alimenticios?, en caso de que sí: ¿Cómo sería este?


    Centro de Apoyo Psicopedagógico (CAP)

    II.- Aspectos interpersonales.


    a) ¿Cómo es el ambiente en el que trabajas y/o estudias?

    b) ¿Cómo es la relación con tu familia y/o convivientes?

    c) El trabajo en equipo, ¿Te resulta fácil o difícil? ¿Por qué?

    d) ¿Cuán preparado te sientes para exponer un tema frente a público? ¿Por qué?

    e) ¿Cuál/es de estas palabras te identifica más al momento de conversar con alguien?


    ¿Por qué?
    Asertivo - impulsivo – coloquial – negociador - técnico - empático - introvertido.
    Centro de Apoyo Psicopedagógico (CAP)

    III.- Aspectos de aprendizaje


    a) ¿Por qué escogiste la carrera que estás estudiando?

    b) ¿En qué momento del día estudias?

    c) ¿Cómo te preparas para un examen? ¿Cómo preparas los trabajos?

    d) ¿Dónde estudias? Describe el espacio físico.

    e) ¿Cuál es la asignatura que más te gusta?, ¿Por qué?

    f) ¿Cuál es la asignatura que menos te gusta?, ¿Por qué?

    h) ¿Cuál es la asignatura que se te da más fácil?, ¿Por qué?

    i) ¿Cuál es la asignatura que encuentras más complicado?, ¿Por qué?


    Centro de Apoyo Psicopedagógico (CAP)

    j) Ordena las siguientes competencias según la facilidad que tienes para realizarlas.
    1.- Redactar – 2.- leer – 3.- planificar – 4.- resolver problemas matemáticos - 5.-crear
    gráficos - 6.- uso de Tecnologías de la Información 7.- Comunicación oral

    Observaciones

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