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    Formato de Historia Clínica (Fisioterapia)

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    Este documento proporciona una guía para realizar una exploración objetiva de un paciente que incluye la inspección, palpación y medición de los ángulos de movimiento de las diferentes articulaciones. También describe cómo evaluar la fuerza muscular, los reflejos neurológicos, las pruebas de miotomas y dermatomas, y varias pruebas especiales para los miembros superiores, inferiores y la columna.

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    Formato de Historia Clínica [Fisioterapia]

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    EXPLORACIÓN OBJETIVA.

    1- INSPECCIÓN Y PALPACIÓN.

    2- GONIOMETRÍA DEL SEGMENTO A VALORAR.

    MIEMBRO SUPERIOR.
    HOMBRO Flexión: _______ Rotación interna:____ Abducción:____
    Extensión: ______ Rotación externa: ____ Aducción:____

    CODO Flexión:_____ Supinación:_____


    Extensión:____ Pronación:____

    MUÑECA Flexión:_____ Desviación radial:___


    Extensión____ Desviación cubital:___

    MANO Flexión mtf:_____ Extensión:____ Abducción:____


    Aducción:____

    PULGAR Flexión:____ Abducción:____


    Oposición:____ Extensión:____ Aducción:____

    MIEMBRO INFERIOR.
    CADERA Flexión:_____ Abducción:____
    Extensión____ Aducción:____

    RODILLA Flexión:_____
    Extensión____

    TOBILLO Flexión:_____ Inversión:____


    Extensión____ Eversión:____

    PIE (DEDOS) Flexión:_____


    Extensión____

    COLUMNA
    CERVICAL Flexión:_____ Inclinación Izq:____ Rotación:____
    Extensión____ Inclinación Der:___

    LUMBAR Flexión:____ Inclinación Izq:____ Rotación:____


    Extensión:____ Inclinación Der:___
    3- FUERZA MUSCULAR (segmento a valorar según la escala de Daniel’s).

    Escala. Criterio de calificación.


    0 No se palpa contracción (parálisis).
    1 Contracción sostenida sin movimiento.
    1+ Inicia movimiento sin gravedad.
    2- Mitad o dos tercios del arco del movimiento sin gravedad.
    2 Arco de movimiento completo sin gravedad.
    2+ Inicia movimiento contra gravedad.
    3- Mitad o dos tercios del arco de movimiento contra gravedad.
    3 Arco de movimiento completo contra gravedad.
    3+ Arco de movimiento completo contra gravedad y ligera resistencia.
    4- Arco de movimiento completo contra gravedad y mediana resistencia.
    4 Arco de movimiento completo contra gravedad y resistencia.
    4+ Arco de movimiento completo contra gravedad y resistencia sostenida.
    5 Arco de movimiento completo contra gravedad y resistencia máxima.

    Resultados: __________________________________________________________
    ____________________________________________________________________
    ____________________________________________________________________
    ____________________________________________________________________
    ____________________________________________________________________
    ____________________________________________________________________
    ____________________________________________________________________

    4- PRUEBAS NEUROLÓGICAS (MIOTOMAS Y DERMATOMAS).

    REFLEJOS.

    C5 Reflejo Bicipital.
    C6 Reflejo Estilo-radial, supinador largo.
    C7 Reflejo tricipital.
    L3-L4 Reflejo rotuliano.
    S1 Reflejo aquileo.
    MIOTOMA.

    C1 Flexionar la cabeza.
    C2 Extender la cabeza.
    C3 Flexionar la cabeza lateralmente.
    C4 Elevar el hombro.
    C5 Abducir el brazo.
    C6 Flexión del antebrazo y extensión de la
    muñeca.
    C7 Estirar el antebrazo y flexionar la
    muñeca.
    C8 Extender el pulgar y movimiento cubital
    de este dedo.
    T1 Abrir y cerrar los dedos.
    L2 Flexionar el muslo.
    L3 Extender la rodilla.
    L4 Dorsiflexión
    L5 Extensión del dedo gordo del pie.
    S1 Eversión del pie, extensión del muslo y
    flexión de la rodilla.
    S2 Flexión de la rodilla.
    S3 Músculos intrínsecos del pie.

    Graduación de la respuesta.

    Abolido.
    Disminuido.
    Normal.
    Exaltado (mayor intensidad de lo normal).
    Muy exaltado (clonus).
    DERMATOMA (sensibilidad).

    Sensación: Respuesta según


    dermatoma.
    Tacto:

    Vibración:

    Frío:

    Calor:

    PRUEBAS ESPECIALES.

    MIEMBRO SUPERIOR.

    PRUEBA IZQUIERDO DERECHO


    Test de Neer.
    Teste del brazo caído
    “Palm-up test” de Speed
    Prueba de la silla
    Test de Weber

    MIEMBROS INFERIORES.

    PRUEBA IZQUIERDO DERECHO


    Test de Stinchfield
    Signo de Bragard
    Maniobra combinada de
    Cabot
    Test de Loomer
    Pruebas de inestabilidad
    lateral (externa e interna)
    COLUMNA.

    PRUEBA DE DEGLUCIÓN:

    Positivo: ____ Negativo: ____

    PRUEBA DE SOTO-HALL:

    Positivo: ____ Negativo: ____

    PRUEBA DE ADSON:

    Positivo: ______ Negativo: ___

    SIGNO DE BONNET:

    Positivo: ___ Negativo: ___

    MANIOBRA DE NERI:

    Positivo: ___ Negativo: ___

    PRUEBA DE MILGRAM:

    Positivo: ____ Negativo: ___

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