FACULTAD DE MEDICINA

MÁSTER OFICIAL DE INICIACIÓN A LA

INVESTIGACIÓN EN MEDICINA
TRABAJO FIN DE MÁSTER

SARCOPENIA Y FACTORES ASOCIADOS A LA

EVOLUCIÓN POSTOPERATORIA EN PACIENTES
ONCOLÓGICOS INTERVENIDOS DE CIRUGÍA
CITORREDUCTORA.

SARCOPENIA AND ASSOCIATED FACTORS TO

POSTOPERATIVE OUTCOMES IN ONCOLOGIC PATIENTS
WHO UNDERWENT CYTOREDUCTIVE SURGERY.

Autora: Inés Castillo Lamata

Director: Dr. Javier Longás Valién

Zaragoza, 2021-2022
2
RESUMEN
ABSTRACT

1. INTRODUCCIÓN ………………………………………………………………….. 1
1.1 SARCOPENIA ………………………………………………………………………………. 1
1.2 ALTERACIONES FISIOPATOLÓGICAS DE LA SARCOPENIA ……………………. 1
1.3 MARCADORES INFLAMATORIOS …………………………………………………….. 2
1.3.1 PARÁMETROS HEMATOLÓGICOS ………………………………………… 3
A Índice Neutrófilo/Linfocito (NLR)
B Índice Linfocito/Monocito (LMR)
C Índice Plaqueta/Linfocito (PLR)
D Índice Glucosa/Linfocito (GLR)
1.3.2 PARÁMETROS NUTRICIONALES …………………………………………… 5
1.4 IMPLICACIONES DE LA SARCOPENIA EN EL PACIENTE ONCOLÓGICO …….. 6
1.5 DIAGNÓSTICO DE SARCOPENIA ……………………………………………………… 6
1.5.1 TAC “GOLD STANDARD” EN EL DIAGNÓSTICO DE SARCOPENIA …. 7
1.6 CARCINOMATOSIS PERITONEAL …………………………………………………….. 8
1.6.1 CARCINOMATOSIS PERITONEAL Y SARCOPENIA …………………….. 9
1.7 CIRUGÍA CITORREDUCTORA EN CARCINOMATOSIS ……………………………. 9
1.7.1 COMORBILIDAD ……………………………………………………………….. 10
1.7.2 COMPLICACIONES POSTQUIRÚRGICAS …………………………………. 11
1.8 PREHABILITACIÓN: OPTIMIZACIÓN PREOPERATORIA ACTIVA ……………… 11
1.8.1 TERAPIA DE EJERCICIO FÍSICO ……………………………………………. 13
1.8.2 TERAPIA NUTRICIONAL …………………………………………………….. 14
1.8.3 TERAPIA COGNITIVA …………………………………………………………. 14

2. HIPÓTESIS …………………………………………………………………………...16

3. OBJETIVOS …………………………………………………………………………..16

4. MATERIALES Y MÉTODOS ……………………………………………………… 17

4.1 TIPO DE ESTUDIO …………………………………………………………………………. 17
4.2 SELECCIÓN DE LOS PACIENTES ……………………………………………………….17
4.2.1 CRITERIOS DE INCLUSIÓN Y DE EXCLUSIÓN ………………………….. 17
4.2.2 ASPECTOS ÉTICOS …………………………………………………………….. 18
4.2.3 CONSENTIMIENTO INFORMADO …………………………………………....18
4.3 DESCRIPCIÓN DE LA ACTIVIDAD REALIZADA …………………………………….18
4.3.1 UNIDAD DE PREHABILITACIÓN ……………………………………………..19
4.4 VALORACIÓN DEL PACIENTE Y VARIABLES INCLUIDAS EN EL ESTUDIO ….. 20
4.4.1 VARIABLES DEMOGRÁFICAS, ANTECEDENTES
MÉDICOS Y RELATIVAS AL TUMOR ……………………………………………. 20
4.4.2 VALORACIÓN ANTROPOMÉTRICA ………………………………………... 21
4.4.3 PERFIL NUTRICIONAL ……………………………………………………… 21
4.4.4 TAC ……………………………………………………………………………….. 21
4.4.5 VARIABLES ANALÍTICAS …………………………………………………….. 21
4.4.6 VARIABLES PERIOPERATORIAS ……………………………………………21
4.4.7 ANÁLISIS DE SUPERVIVENCIA ……………………………………………....22

4.5 ANÁLISIS ESTADÍSTICO ………………………………………………………………….22

4.5.1 ESTADÍSTICA DESCRIPTIVA …………………………………………………………..22

3
4.5.2 ESTADÍSTICA ANALÍTICA ……………………………………………………………...22
4.5.3 ANÁLISIS DE SUPERVIVENCIA ……………………………………………………….23
4.5.4 CORRELACIÓN Y REGRESIÓN LINEAL …………………………………………….. 23
4.5.5 ORGANIGRAMA …………………………………………………………………………. 23

5. RESULTADOS ………………………………………………………………………. 24
5.1 CARACTERÍSTICAS DE LA MUESTRA …………………………………………….. 24
5.1.1 CARACTERÍSTICAS DEMOGRÁFICAS …………………………………… 24
5.1.2 DATOS ANTROPOMÉTRICOS …………………………………………….. 24
5.1.3 VARIABLES RELATIVAS AL PERFIL NUTRICIONAL …………………... 24
5.1.4 ANTECEDENTES MÉDICOS DE LA MUESTRA …………………………. 25
5.1.5 VARIABLES RELATIVAS AL TUMOR …………………………………… 26
5.1.6 VARIABLES PERIOPERATORIAS …………………………………………… 27
5.1.7 PARÁMETROS HEMATOLÓGICOS …………………………………………. 29
5.1.8 ÍNDICES LEUCOCITARIOS …………………………………………………… 29
5.2 ANÁLISIS COMPARATIVO ………………………………………………………………. 29
5.2.1 COMPARACIONES MÚLTIPLES SEGÚN EL AÑO DE INTERVENCIÓN 30
5.2.2 SARCOPENIA Y PREHABILITACIÓN FRENTE A
SARCOPENIA Y NO PREHABILITACIÓN …………………………………… 32
5.3 ANÁLISIS DE SUPERVIVENCIA ……………………………………………………… 37
5.3.1 MUESTRA TOTAL ……………………………………………………………… 37
5.3.2 SARCOPENIA Y PREHABILITACIÓN FRENTE A
SARCOPENIA Y NO PREHABILITACIÓN …………………………………… 37
5.3.3 ANÁLISIS MULTIVARIANTE …………………………………………….. 39
5.4 ANÁLISIS DE CORRELACIÓN Y REGRESIÓN LINEAL …………………………. 40

6. DISCUSIÓN …………………………………………………………………………. 41
6.1 SARCOPENIA Y CARCINOMATOSIS. UNA VARIABLE
PREDICTORA DE RIESGO PERIOPERATORIO ………………………………... 41
6.2 TAC COMO BIOMARCADOR PREDICTIVO DE EVOLUCIÓN
POSTOPERATORIA ………………………………………………………………. 43
6.3 ¿ES LA PREHABILITACIÓN UNA TERAPIA ADECUADA
EN LA CIRUGÍA CITORREDUCTORA? …………………………………………. 45
6.4 SUPERVIVENCIA Y FACTORES RELACIONADOS ………………………… 50
6.5 LIMITACIONES DEL ESTUDIO ……………………………………………. 51

7. CONCLUSIONES …………………………………………………………………… 53

8. BIBLIOGRAFÍA …………………………………………………………………….. 54

ANEXOS …………………………………………………………………………… 59
ANEXO 1. INFORME CEICA DICTAMEN FAVORABLE A LA
REALIZACIÓN DEL PROYECTO …………………………………………….. 59

4
 ÍNDICE DE FIGURAS

1. Alteraciones fisiopatológicas de la sarcopenia ………………………. ……… 2

2. Imagen de TAC en la región de la tercera vértebra lumbar ………………..7
3. Índice de carcinomatosis peritoneal ………………………………................ 8
4. Índice de comorbilidad de Charlson (versión abreviada) ………………........10
5. Interfaz del software Osirix lite 15.5.2. ………………………………………. 19
6. Distribución de los pacientes de la muestra según el
índice de Charlson obtenido ………………………………………………….25
7. Distribución de los pacientes de la muestra según origen del tumor ……......26
8. Distribución del tumor primario en la muestra ………………………………26
9. Distribución del grado del tumor causante de la carcinomatosis
peritoneal en la muestra de pacientes ………………………………………... 27
10. Distribución de la muestra de pacientes por año de intervención ………….. 27
11. Histograma de la duración de la cirugía en los pacientes de la muestra …... 28
12. Complicaciones postoperatorias de la muestra de
pacientes según Clavien-Dindo ……………………………………………… 28
13. Evolución de los índices leucocitarios en función del grupo de estudio …….35
14. Curva de Kaplan-Meier obtenida tras el análisis
de supervivencia de la muestra total ………………………………………….37
15. Curvas de Kaplan-Meier obtenidas tras el análisis de supervivencia
del grupo sarcopénico prehabilitado (azul) y el no prehabilitado (rojo) …...38
16. Ejemplos de modelos de regresión lineal con las
variables con relación significativamente estadística frente a SMI …………40

5
 ÍNDICE DE TABLAS

1. Valores y puntos de corte del cálculo del índice CONUT …………………… 5

2. Clasificación y definición Clavien-Dindo …………………………………….. 11
3. Clasificación ASA del riesgo anestésico ……………………………………….20
4. Distribución del IMC de la muestra ………………………………………… 25
5. Análisis descriptivo de la muestra y la puntuación del índice CONUT ……. 25
6. Parámetros hematológicos en tres tiempos de la muestra total ……………...29
7. Índices leucocitarios en tres tiempos de la muestra total ……………………. 29
8. Valores medianos del SMI según el año de intervención ……………………. 30
9. Valores medios del tiempo quirúrgico expresado en horas …………………. 31
10. Valores medianos de la estancia en UCI expresada en días ………………… 31
11. Valores medianos de la estancia total expresada en días ……………………. 32
12. Características basales de ambos grupos de estudio ………………………. 33
13. Estudio comparativo de los parámetros nutricionales
en ambos grupos de estudio ………………………………………………… 33
14. Comparación de los parámetros hematológicos
en ambos grupos de estudio ………………………………………………… 34
15. Comparación de los índices leucocitarios en ambos grupos ………………... 34
16. Comparación de las variables relativas a la intervención
quirúrgica en ambos grupos ………………………………………………… 35
17. Comparación de los días de estancia hospitalaria en
ambos grupos de estudio ………………………………………………… 36
18. Comparación de las complicaciones postquirúrgicas
en ambos grupos de estudio ………………………………………………… 36
19. Análisis de supervivencia de los dos grupos de intervención ……………… 38
20. Análisis de supervivencia de los dos grupos de intervención ……………… 38
21. Resultado test Log-Rank sarcopenia y prehabilitación
frente a sarcopenia y no prehabilitación ……………………………………. 38
22. Análisis multivariante de la regresión de Cox ………………………………. 39
23. Análisis de correlación con significación estadística ……………………… 40

6
 GLOSARIO DE ABREVIATURAS
ACV- Enfermedad cerebro-vascular
ADN- Ácido Desoxirribonucleico
ASA- American Society of Anesthesiologists
BBDD- Bases de datos
BIA- Análisis de impedancia bioeléctrica
CCI- Índice de Comorbilidad de Charlson
CCR- Cirugía de citorreducción
CEICA- Comité de Ética de la Investigación de la Comunidad de Aragón
CONUT- Índice de Control Nutricional
CP- Carcinomatosis peritoneal
DE- Desviación estándar
DXA- Absorciometría dual de energía de rayos X
ECA- Enzima convertidora de angiotensina
EPOC- Enfermedad pulmonar obstructiva crónica
ERC- Enfermedad renal crónica
EWGSOP 2- Grupo Europeo de Trabajo en Sarcopenia en Personas Mayores 2
GLR- Índice Glucosa/Linfocito
HIPEC- Quimioterapia intraperitoneal hipertérmica
HU- Unidades Hounsfield
IMC- Índice de masa corporal
LMR- Índice Linfocito/Monocito
MNA- Mini Nutritional Assessment
NLR- Índice Neutrófilo/Linfocito
PLR- Índice Plaqueta/Linfocito
QT- Quimioterapia
RMN- Resonancia magnética nuclear
ROI- Region of interest
SMA- Área Muscular Esquelética
SMI- Área Muscular Esquelética Indexada
TAC- Tomografía axial computarizada
TNF alfa- Factor de necrosis tumoral alfa
UCI- Unidad de Cuidados Intensivos

7
 RESUMEN

INTRODUCCIÓN: los pacientes con carcinomatosis peritoneal (CP) que se enfrentan

a una cirugía citorreductora (CCR) suelen tener una disminución de la masa muscular
esquelética y, por consiguiente, una posible asociación a peor evolución postoperatoria,
con aumento de las complicaciones postquirúrgicas severas, aumento de la morbilidad y
disminución de la supervivencia a largo plazo. La terapia de prehabilitación multimodal,
empleada en el periodo preoperatorio, mejora las condiciones basales del paciente,
acelerando el proceso de recuperación y disminuyendo la tasa de complicaciones
postquirúrgicas.

OBJETIVOS: el objetivo principal del trabajo fue investigar si existían diferencias

estadísticamente significativas en la supervivencia y en el número de complicaciones
postquirúrgicas en los pacientes diagnosticados de sarcopenia e intervenidos de CP
mediante CCR si previamente habían sido optimizados en el periodo preoperatorio.

MATERIAL Y MÉTODOS: se realizó un estudio analítico observacional y

retrospectivo de la cohorte formada por 56 pacientes intervenidos de CCR en el HCU
Lozano Blesa desde su implementación en abril de 2019 hasta diciembre de 2021. En
función de la presencia de sarcopenia preoperatoria diagnosticada mediante imágenes
de TAC segmentadas y calculadas con el software OsiriX Lite versión 12.5.2 se
clasificó a los pacientes en dos grupos de acuerdo a si fueron prehabilitados o no. Los
datos de las variables analíticas fueron recogidos con el programa Microsoft Excel y
posteriormente analizados con el programa IBM SPSS Statistics 25.0.

RESULTADOS: se encontraron diferencias estadísticamente significativas en la

mediana de supervivencia de los pacientes sarcopénicos prehabilitados respecto a los no
prehabilitados (29,65+/- 1,7 meses frente a 16,9+/- 3,2 meses, p: 0,014). La mediana de
días de ingreso en UCI fue considerablemente inferior en los pacientes sarcopénicos
prehabilitados (3,1+/- 1 día frente a 8,6+/- 8 días, p: 0,029). Los pacientes sarcopénicos
prehabilitados obtuvieron puntuaciones en la clasificación Clavien-Dindo inferiores que
los sarcopénicos no prehabilitados, con diferencias estadísticamente significativas (p:
0,006).

CONCLUSIONES: la terapia prehabilitadora llevada a cabo en pacientes sarcopénicos

diagnosticados de CP, se asocia a menor incidencia de complicaciones postquirúrgicas
severas, estancias inferiores en UCI y aumento de la supervivencia tras la CCR.

PALABRAS CLAVE: sarcopenia, cirugía citorreductora, carcinomatosis peritoneal,

prehabilitación, escala Clavien-Dindo, supervivencia.

8
 ABSTRACT
INTRODUCTION: patients with peritoneal carcinomatosis who face cytoreductive
surgery usually have a decrease in skeletal muscle mass and, therefore, a possible
association with worse postoperative evolution, with an increase in severe post-surgical
complications, increased morbidity and decreased survival. The multimodal
prehabilitation therapy used in the preoperative period improves the baseline conditions
of the patient, accelerating the recovery process and reducing the rate of postoperative
complications.

OBJECTIVES: the main objective of this paper is to investigate whether there are
statistically significant differences in survival and in the number of postoperative
complications in patients diagnosed with sarcopenia and operated on for peritoneal
carcinomatosis by cytoreductive surgery if they had previously been optimized in the
preoperative period.

MATERIAL AND METHODS: An observational and retrospective analytical study

of the cohort made up of 56 patients who underwent cytoreductive surgery at the
Lozano Blesa UHC from its implementation in April 2019 to December 2021 was
carried out. Based on the presence of diagnosed preoperative sarcopenia using
segmented CT images calculated with OsiriX Lite version 12.5.2 software, patients
were classified into two groups according to whether they were prehabilitated or not.
The data of the analytical variables has been collected with the Microsoft Excel
program and subsequently analyzed with the IBM SPSS Statistics 25.0 program.

RESULTS: statistically significant differences were found in the median survival of

prehabilitated sarcopenic patients compared to non-prehabilitated patients (29.65 +/- 1.7
months vs. 16.9 +/- 3.2 months, p: 0.014). The median number of days spent in the ICU
was considerably lower in prehabilitated sarcopenic patients (3.1 +/- 1 day vs. 8.6 +/- 8
days, p: 0.029). Prehabilitated sarcopenic patients obtained lower Clavien-Dindo
classification scores than nonprehabilitated sarcopenic patients, with statistically
significant differences (p: 0.006).

CONCLUSIONS: trimodal prehabilitative therapy carried out in sarcopenic patients

diagnosed with peritoneal carcinomatosis is associated with a lower incidence of severe
post-surgical complications, shorter ICU stays and increased survival after
cytoreductive surgery.

KEYWORDS: sarcopenia, cytoreductive surgery, peritoneal carcinomatosis,

prehabilitation, Clavien-Dindo scale, survival.

9
 1.-INTRODUCCIÓN
1.1.-SARCOPENIA
Descrita a finales de la década de los 80 por Rosenberg, la sarcopenia (del
griego sarx; carne y penia; pobreza), se define como el conjunto de cambios que se
producen en la composición corporal y que se caracterizan por una pérdida progresiva y
generalizada de la masa musculoesquelética y alteración de su función junto con un
incremento paralelo de la masa grasa. Se considera consecuencia del envejecimiento
normal, aunque si coexiste con otro proceso patológico, como el cáncer, puede
acentuarse (1). Distinguimos sarcopenia primaria cuando no hay factores causales
diferentes a la edad, y sarcopenia secundaria cuando es debida a un factor
desencadenante demostrable diferente a la edad (2).
El envejecimiento es una sucesión de modificaciones morfológicas, funcionales
y psicológicas que origina el paso del tiempo sobre los seres vivos. Es un proceso
universal, secuencial, acumulativo, irreversible y no patológico que desencadena un
deterioro en el organismo. Epidemiológicamente, el envejecimiento de la población en
las últimas décadas es un fenómeno ascendente debido al aumento de la esperanza de
vida (3). Una de las alteraciones que es resultado del proceso de envejecimiento son los
cambios que ocurren en la composición corporal, traduciéndose en un incremento de la
masa grasa paralelamente a la disminución de la masa magra.
A partir de la tercera década de la vida, el músculo esquelético sufre una lenta
pero progresiva pérdida y es acentuada a partir de los 65-70 años. En los varones el
proceso es más larvado, mientras que las mujeres presentan un brusco descenso
coincidiendo con la menopausia (1).
La obesidad sarcopénica es otro concepto interesante que se traduce en una
disminución de la masa magra total en personas con exceso de adiposidad. Se ha
observado que la obesidad agrava la sarcopenia, especialmente en las personas mayores
al aumentar la infiltración de grasa en el músculo y disminuir la actividad física (2, 4).
En diferentes estudios con población anciana sana se observó una elevada
prevalencia, por lo general mayor en el sexo femenino y que se incrementaba con la
edad (1). En un estudio llevado a cabo por Tichet et al. (5) en Francia con adultos sanos,
la prevalencia de sarcopenia en el intervalo de 40-59 años fue de 4,5% en varones (n:
420) y 6,9% en mujeres (n: 468), sin embargo, en el intervalo de 60-78 años fue de
12,5% en varones (n: 112) y 23,6% en mujeres (n: 106).

1.2.-ALTERACIONES FISIOPATOLÓGICAS DE LA SARCOPENIA

El desarrollo de la sarcopenia al igual que el del envejecimiento es
multifactorial. Son múltiples los agentes que intervienen en la génesis de la sarcopenia y
modulan su evolución. Su conocimiento nos permite conocer el grado de participación
individual y su interrelación, la cual puede potenciar sus efectos negativos (1-3).

1
 Entre los factores asociados a la sarcopenia se encuentran: el estado nutricional
del paciente, el perfil hormonal, el grado de ejercicio físico, las alteraciones bioquímicas
y la base genética predisponente (1-3). Ver figura 1.

-Estado nutricional: la síntesis proteica se encuentra disminuida en las personas de

edad avanzada debido al envejecimiento y a la disminución de la actividad física,
también es frecuente la disminución de la ingesta proteica.

-Perfil hormonal: el envejecimiento está ligado a la disminución de hormonas

anabólicas implicadas en el metabolismo muscular como la insulina, IGF1,
hormona de crecimiento, cortisol, estrógenos y testosterona. En cambio, la
secreción de cortisol aumenta con la edad y al poseer función catabólica podría
influir en el desarrollo de sarcopenia.

-Alteraciones bioquímicas: disminución en la síntesis de proteínas y aumento de

su degradación, inflamación e incremento de citoquinas proinflamatorias (IL1,
TNF, IL6), estrés oxidativo, lesión mitocondrial y disminución de la regeneración
muscular por células satélite.

-Base genética: se han relacionado múltiples genes como los de la vía de las
miostatinas, el del receptor de la vitamina D o el de la enzima convertidora de
angiotensina (ECA).

Figura 1.
Alteraciones fisiopatológicas de
la sarcopenia.

1.3.-MARCADORES INFLAMATORIOS
Son muchos los factores que intervienen en la patogénesis de la sarcopenia y se
cree que la inflamación crónica desempeña un papel esencial en este proceso. Estudios
previos han demostrado un aumento de citoquinas inflamatorias y un mayor estado

2
inflamatorio en la población geriátrica (6). Recientemente, en un metaanálisis que incluía
a 3072 pacientes con sarcopenia y 8177 controles, Bano et al. (7) describieron niveles
más altos de marcadores inflamatorios en pacientes con sarcopenia. Por otra parte, la
asociación entre sarcopenia y los parámetros inflamatorios también fue encontrada por
Visser et al. (8) que sugirieron que los niveles de moléculas inflamatorias en el plasma
podrían estar relacionados con la disminución de la fuerza y la función muscular. El
aumento de tejido adiposo en la obesidad sarcopénica provoca una inflamación crónica
que promueve el aumento de la secreción de citoquinas proinflamatorias como la
interleucina 6 (IL 6) y el factor de necrosis tumoral alfa (TNF alfa), que se liberan del
tejido graso contribuyendo a la destrucción muscular progresiva y preservación del
estado inflamatorio (9). Así mismo, la respuesta inflamatoria juega un papel principal en
la génesis del cáncer. Los neutrófilos trabajan secretando citoquinas, interleucinas y
otros mediadores inflamatorios que actúan sobre los tejidos liberando radicales libres,
dañando el ADN y manteniendo el estado proinflamatorio (10). La actividad que
desarrollan todos estos mediadores inflamatorios sobre el tejido y el endotelio, además
de su actividad inmunosupresora, tienen como desenlace la estimulación de la
angiogénesis tumoral y el avance de la enfermedad (10). En el reciente trabajo de
Reinsinger et al. (11) en el que se evaluó como la masa muscular disminuida está
asociada a un estado inflamatorio incrementado después de la cirugía de cáncer
colorrectal en 87 pacientes, concluyeron que en individuos afectos de sarcopenia
diagnosticados mediante el software OsiriX con imágenes de TAC en L3, los niveles de
calprotectina postoperatoria en plasma estaban elevados en los primeros cinco días tras
la intervención. La calprotectina se encuentra en el citosol de los neutrófilos y aumenta
en plasma tras su activación. Este hecho indicó un estado inflamatorio preservado que
podría explicar la elevada incidencia de complicaciones postoperatorias en pacientes
sarcopénicos e influir, por ejemplo, en la cicatrización y cura de la herida quirúrgica.

1.3.1.-PARÁMETROS HEMATOLÓGICOS:

En la actualidad, disponemos de varios parámetros hematológicos que permiten

valorar de forma rutinaria la presencia de inflamación sistémica. Podemos obtenerlos
fácilmente a partir de una analítica sanguínea y han demostrado ser factores
pronósticos; son los índices leucocitarios.

A. Índice Neutrófilo/Linfocito (NLR).

Existen varias publicaciones que sitúan al índice NLR como predictor de

complicaciones postoperatorias, de recurrencia y de supervivencia a largo plazo en
diferentes tipos de cáncer. Además, también parece ser un índice pronóstico en otras
patologías no relacionadas con el cáncer, como pancreatitis aguda o eventos cardíacos
(12-15)
. Entre sus ventajas encontramos que se obtiene a partir de un cálculo sencillo, es
barato y ampliamente disponible. Su valor lo calculamos a partir del cociente entre el
número absoluto de neutrófilos y el número absoluto de linfocitos. Uno de sus

3
inconvenientes es la no existencia de un punto de corte estandarizado y, además, es un
parámetro de baja especificidad, ya que un valor elevado podría deberse a patología
concomitante como infección o patología cardiovascular (14). Independientemente del
origen tumoral, un valor NLR alto nos indicaría una menor supervivencia a largo plazo
(16)
.

B. Índice Linfocito/Monocito (LMR):

Al igual que con el índice NLR, podría considerarse un factor pronóstico en

varios tipos de cáncer. También es simple de calcular y está ampliamente disponible. El
índice LMR se calcula a partir del cociente entre el número de linfocitos absolutos y el
número de monocitos absolutos. La presencia de linfocitos es indicativa de una buena
respuesta defensiva frente al tumor, mientras que un alto recuento de monocitos puede
ser indicativo de progresión tumoral (17-18). Un índice LMR elevado de forma
preoperatoria se ha asociado con una mayor supervivencia y, por el contrario, un índice
reducido evidencia una respuesta inmune insuficiente (19), sin embargo, tampoco existe
un punto de corte estandarizado.

C. Índice Plaqueta/Linfocito (PLR):

Las plaquetas pueden liberar factores de crecimiento que ayudarían a la

diseminación de las células tumorales, por lo cual, el hallazgo de trombocitosis en
pacientes oncológicos estaría asociado a una menor supervivencia (20-21). Varios estudios
señalaron que un índice PLR preoperatorio elevado se asociaba con peor pronóstico y
disminución de la supervivencia global en diferentes tipos de cáncer (20-21). Al igual que
los dos índices previos, es sencillo de calcular y está ampliamente disponible. El índice
PLR se calcula a partir del cociente entre el número de plaquetas y el número de
linfocitos absolutos.

D. Índice Glucosa/Linfocito (GLR):

Este índice se calcula a partir del cociente entre el valor de la glucemia y el

número de linfocitos absolutos. Ha sido descrito recientemente y su papel pronóstico
todavía no está claramente definido. Lo que sí que sabemos es que fue Warburg el que
describió por primera vez el papel de la glucosa en las células tumorales, estas células
poseen actividad glucolítica lo que conlleva un aumento en su absorción (22). En
estudios posteriores se ha relacionado los niveles altos de glucosa en sangre a una peor
evolución y pronóstico en pacientes diagnosticados de cáncer. Navarro et al. en 2019,
asociaron los niveles preoperatorios del índice GLR como un factor predictivo
independiente de menor supervivencia global y supervivencia libre de enfermedad (22).
Independientemente del origen tumoral, un NLR alto, un PLR alto, un GLR alto y un
LMR bajo se asociaron con un aumento de las tasas de mortalidad y recurrencia (16, 19-
22)
.

4
 1.3.2.-PARÁMETROS NUTRICIONALES:

Aproximadamente, entre un 30% y un 85% de los pacientes oncológicos

mayores de 65 años padecen desnutrición, asociándose a un peor pronóstico en la
evolución de la enfermedad (23). En la malnutrición asociada al cáncer influyen los
efectos locales del tumor, la respuesta del huésped y los efectos de las terapias
antitumorales (24). Alrededor del 66% de los enfermos con carcinomatosis peritoneal
(CP) se diagnostican de caquexia y experimentan los efectos adversos que acompañan a
este síndrome. La caquexia cancerígena es multifactorial; es un síndrome caracterizado
a grandes rasgos por un balance de proteínas negativo, un continuo ambiente
inflamatorio y pérdida de músculo esquelético que no revierte con soporte nutricional
convencional (25). Aunque la caquexia y la sarcopenia comparten la pérdida muscular
como base sindrómica, son dos entidades bien diferenciadas. El diagnóstico de
caquexia, según el consenso internacional establecido en 2011, debe realizarse cuando
se evidencia una pérdida de peso inintencionada mayor del 5% en 6 meses o la
presencia de un Índice de Masa Corporal (IMC) inferior a 20 kg/m2 asociado a una
pérdida de peso mayor del 2%. Por el contrario, la sarcopenia es un componente de la
caquexia caracterizada por la progresiva pérdida de masa y fuerza muscular sin tener en
cuenta el peso del paciente, ya que podemos encontrarnos pacientes sarcopénicos sin
pérdida de peso (54). En la revisión sistemática de Freudenberger et al. (25) concluyeron
que en la literatura el término “sarcopenia” se utilizaba indistintamente con caquexia. Se
han diseñado algunas herramientas de cribado para el diagnóstico de malnutrición como
el IMC, la pérdida de peso inintencionada y la escala Mini Nutritional Assessment
(MNA). Un IMC por debajo de 20kg/m2 puede indicarnos malnutrición severa en
pacientes con cáncer y la pérdida de peso inintencionada está asociada con incremento
en la mortalidad. El MNA es un test rápido, no invasivo con sensibilidad del 89% y
especificidad del 82% (24). Una de las escalas más recientemente descritas para valorar
la desnutrición es el Índice de Control Nutricional (CONUT), empleado por la Sociedad
Española de Nutrición Parenteral y Enteral. Es un método que destaca por ser sencillo,
económico y fácil de aplicar (23, 26). Para calcular el índice CONUT estudiamos dos
parámetros bioquímicos (niveles de albúmina g/dL y colesterol total mg/dL) y la cifra
total de linfocitos.

En la tabla 1 se puede observar los valores y puntos de corte del índice CONUT
así como el riesgo de desnutrición en función de la puntuación obtenida (26).

(26)
Tabla 1. Valores y puntos de corte del cálculo del índice CONUT .
Extraída de Boixader LS, Pérez FF, Franco J, Guillen DC, Corbella X. Valor pronóstico de mortalidad del
índice de control nutricional (CONUT) en pacientes ingresados por insuficiencia cardiaca aguda. Nutr clín diet
hosp [Internet]. 2016;36(4):143–7.

5
1.4.-IMPLICACIONES DE LA SARCOPENIA EN EL PACIENTE
ONCOLÓGICO
La pérdida de peso involuntaria, que implica pérdida de músculo y grasa suele
acompañar a la enfermedad oncológica avanzada y se asocia con una mala respuesta al
tratamiento y una menor supervivencia (4). Se ha demostrado que el músculo esquelético
refleja las reservas fisiológicas del organismo para la tolerancia de la cirugía oncológica
mayor, mientras que la disminución de la masa muscular supone un aumento de la
respuesta inflamatoria postoperatoria y en consecuencia, mayor número de
complicaciones postoperatorias, mayor tasa de infección y sepsis, estancias hospitalarias
más prolongadas, aumento de la morbilidad y disminución de la supervivencia en
pacientes sarcopénicos sometidos a cirugía (4, 27-30). En este tipo de pacientes se
describen tasas más altas de toxicidad sistémica relacionada con la quimioterapia dado
que los compartimentos de tejido graso y músculo esquelético representan los lugares
de distribución de fármacos y, por lo tanto, aumento de las complicaciones
postoperatorias en pacientes sarcopénicos (27-28). Por consiguiente, la sarcopenia ha
surgido como un marcador potencial en la evaluación del riesgo de los pacientes que se
someten a una cirugía oncológica mayor. La evaluación de la sarcopenia no suele
formar parte del acondicionamiento preoperatorio estándar del paciente aun habiéndose
encontrado una alta prevalencia y relación con la evolución postoperatoria.

1.5.-DIAGNÓSTICO DE SARCOPENIA
En 2019 se publica la actualización del consenso europeo por el denominado
Grupo Europeo de Trabajo en Sarcopenia en Personas Mayores 2 (EWGSOP 2), en el
que se establece un algoritmo para diagnosticar sarcopenia. La presencia de sarcopenia
se identifica cuando la masa y la fuerza muscular están disminuidas, mientras que la
medida del rendimiento físico se relega a un segundo plano (2, 31).
El hecho de que hasta el momento no exista un único consenso aceptado en la
comunidad científica para el diagnóstico de sarcopenia puede haber propiciado la
variabilidad de prevalencia de la enfermedad de unos estudios a otros.

Ø La evaluación de la fuerza muscular se realiza mediante un dinamómetro en la

mano dominante de los pacientes. Las dos técnicas más utilizadas son las de
Lauretani y el sistema propuesto por Fried (1-3).

Ø La evaluación de la masa muscular puede realizarse a través de pruebas de

imagen como resonancia magnética nuclear (RMN), tomografía axial
computarizada (TAC), absorciometría dual de energía de rayos X (DXA),
análisis de impedancia bioeléctrica (BIA) y la antropometría (1-3).

6
 1.5.1.-TAC “GOLD STANDARD” EN EL DIAGNÓSTICO DE LA SARCOPENIA
El uso de técnicas objetivas como el TAC y la RMN para evaluar la
composición corporal ofrece grandes ventajas dada su disponibilidad y uso rutinario en
el diagnóstico y seguimiento de pacientes oncológicos. En el año 2008, Mourtzakis et
al. (32) y posteriormente en estudios sucesivos, se ha demostrado una buena correlación
entre la composición corporal total y un corte axial único a nivel de la tercera vértebra
lumbar (L3) con TAC gracias a la excelente resolución del tejido adiposo y musculatura
esquelética. Los análisis regionales de la grasa y el tejido esquelético a nivel de L3 están
muy correlacionados con los compartimentos del cuerpo en su totalidad y pueden
proporcionar una cuantificación precisa y extrapolar los resultados a la masa esquelética
total. Así, se establecieron los puntos de corte para el Área Muscular Esquelética
Indexada (SMI), que se genera al normalizar el Área de tejido Muscular Esquelético en
un corte axial a nivel de L3 (SMA) entre el cuadrado de la estatura del paciente. Los
resultados se expresan en cm2/m2. Los puntos de corte para la identificación de
pacientes sarcopénicos fueron de 52,5cm2/m2 para hombres y 38,5cm2/m2 para mujeres
(32-39)
.
Para realizar el mapeo de la musculatura esquelética a nivel L3 existen varios
programas informáticos que lo procesan automáticamente al introducir los valores de la
Escala Hounsfield que corresponden al músculo (-29- +150) (33-37, 39-40). Posteriormente
el programa colorea la densidad seleccionada correspondiente a toda la masa muscular y
se representa en cm2, este proceso se conoce como segmentación. Ver figura 2. El
análisis y procesamiento de imagen puede realizarse con Slice-O-Matic (41), Horos,
OsiriX, etc., adjuntando al programa la película de TAC que se desea analizar.

Figura 2. Imagen de TAC en la región de la tercera vertebra lumbar. El músculo esquelético se

representa en azul (-29 +150 UH) (40).
Obtenida de Choi Y, Oh D-Y, Kim T-Y, Lee K-H, Han S-W, Im S-A, et al. Skeletal muscle depletion
predicts the prognosis of patients with advanced pancreatic cancer undergoing palliative chemotherapy,
independent of body mass index. PLoS One [Internet]. 2015;10(10): e0139749.

Aunque la DXA también ofrece una buena precisión, no es una herramienta de

uso estandarizado en el diagnóstico y seguimiento de los pacientes oncológicos. En
cambio, la BIA está disponible clínicamente, pero proporciona resultados muy
discrepantes cuando se compara con la metodología de referencia (1).

7
1.6.-CARCINOMATOSIS PERITONEAL
La CP se define como el crecimiento de tejido neoplásico en el peritoneo
(Sugarbaker, 1996) y se caracteriza por la presencia de implantes tumorales
macroscópicos, con variabilidad en su tamaño y consistencia, que pueden confluir
formando placas o masas en la cavidad abdominopélvica. La carcinomatosis de
etiología ginecológica es la más frecuente y se presenta en el 70 a 75% de las pacientes
con cáncer de ovario. En el caso del género masculino, el cáncer colorrectal es el tumor
primario que más frecuentemente se relaciona con la diseminación peritoneal,
encontrándose series que estiman afección en un 10-15% en el momento del diagnóstico
(42-43)
. La CP generalmente se origina de células cancerosas libres intraperitoneales, lo
que a su vez puede ocurrir a partir de dos fuentes diferentes (42):

1) La metástasis espontánea de las células cancerosas del tumor primario como

resultado del curso natural de la invasión del cáncer y
2) La diseminación iatrogénica de células cancerosas debido a la ineficacia de la
técnica libre de tumor durante la resección quirúrgica.

Aunque esta entidad es clasificada como enfermedad metastásica, representa un

patrón de enfermedad especial considerado como enfermedad locorregional limitada a
la cavidad abdominal.

Índice de carcinomatosis peritoneal (42):

Este índice fue desarrollado en la década de 1990 y resulta de una integración
clínica que combina el número, tamaño y localización de implantes en la superficie
peritoneal. La cavidad abdominal es dividida en nueve regiones, numeradas en sentido
horario (0-8); el intestino delgado se valora independientemente y se divide en cuatro
segmentos a lo largo de su longitud (9-10 para el yeyuno y 11-12 para el íleon). En
total, suman 13 regiones intraabdominales y a cada una se le otorga una puntuación,
según el tamaño de la lesión más grande que
se encuentra en cada segmento.
Esta puntuación tiene un máximo de 39
puntos y se correlaciona con la extensión de
la enfermedad, la posibilidad de resección y
la supervivencia (Figura 3).

Figura 3. Índice de carcinomatosis peritoneal. El

abdomen y la pelvis se dividen en 13 regiones. El
tamaño de las lesiones más grandes recibe una
puntuación de 0-3 en cada región abdominopélvica,
dando un total de 39 puntos (42).
Tomada de Cuéllar Guzmán LF, Peralta Sánchez C,
Tiznado Muñoz R. Consideraciones perioperatorias en
el paciente oncológico sometido a cirugía
citorreductora combinada con quimioterapia
intraperitoneal hipertérmica. Gac mex oncol [Internet].
2018;17(1):48–60.
8
1.6.1.-CARCINOMATOSIS PERITONEAL Y SARCOPENIA

La fisiopatología implicada en el desarrollo de sarcopenia y el estado caquéctico,

en pacientes con CP, es compleja. Uno de principales mecanismos fisiopatológicos
implicados en la génesis del proceso sarcopénico en la CP es la interacción entre el
tumor y el organismo, que derivará en un estado de inflamación crónica (9). De esta
manera, están implicados tanto las células tumorales como el propio sistema
inmunológico. Este último a través de citoquinas proinflamatorias como son: TNFα, IL-
1, IL-6 e IFN-γ. Estas moléculas proinflamatorias juegan un papel directo en el estado
inflamatorio mediante la liberación de moléculas pro-caquécticas que se traducirán en
degradación muscular y anorexia (8). El TNFα induce el catabolismo del músculo
esquelético al degradar el proteasoma mediante la ubiquitina a través de la vía NF-κB.
Otras moléculas como las proteasas también se han implicado en el proceso de
degradación mediante la promoción directa de la proteólisis del músculo esquelético.
Estas citoquinas proinflamatorias son capaces de atravesar la barrera hematoencefálica e
inducir una serie de alteraciones neurohormonales que promueven un estado anoréxico
y el deterioro muscular. Para ello, entre otros, aumentan los niveles de serotonina
disponibles, reducen la secreción de hormonas estimulantes del apetito y activan el eje
hipotálamo-hipofisario-adrenal (9-10).

1.7.-CIRUGÍA CITORREDUCTORA EN CARCINOMATOSIS.

En 2008 durante el Sexto Taller Internacional sobre Neoplasia Peritoneal de

Superficie se declaró que la cirugía de citorreducción (CCR) combinada con
quimioterapia intraperitoneal hipertérmica (HIPEC) es el tratamiento estándar de la CP.
La CCR combinada con la HIPEC mejora el pronóstico de pacientes seleccionados con
neoplasias superficiales peritoneales (42-43). Es en 1995, cuando el Doctor Sugarbaker
describió formalmente la técnica de peritonectomía y demostró que el uso concomitante
de los agentes citotóxicos permite un tratamiento más intensivo (42). El objetivo de la
CCR es obtener una citorreducción macroscópica completa de la enfermedad
oncológica y el de la HIPEC es eliminar el tumor microscópico o tratar los pequeños
depósitos residuales de tumor en el compartimento peritoneal, con la finalidad de
prolongar la supervivencia y favorecer la calidad de vida de estos pacientes.

La HIPEC consiste en la administración intraoperatoria de fármacos

quimioterapéuticos a altas concentraciones en la cavidad abdominal, maximizando la
destrucción de células malignas y minimizando los efectos sistémicos inmediatamente
después de la reducción quirúrgica. Se administra a temperaturas elevadas con la
finalidad de potenciar su efecto (42- 43°C). La perfusión de la HIPEC se mantiene
durante un promedio de 90 min en función de las características farmacocinéticas y la
dosis total del fármaco empleado (42).

9
1.7.1.-COMORBILIDAD
Estudios previos han demostrado que la presencia de patología concomitante se
asocia significativamente con el aumento de complicaciones postoperatorias y por ello,
con la disminución de la supervivencia global en pacientes oncológicos que se someten
a cirugía. Por lo tanto, será un punto crucial en el manejo preoperatorio inferir sobre
estas comorbilidades (46-47).
El Índice de Comorbilidad de Charlson (CCI) se propuso por primera vez en
(48)
1987 como una clasificación de las condiciones comórbidas que pueden afectar al
riesgo de mortalidad. En un principio se desarrolló con 19 categorías, y cada ítem tiene
un peso asociado basado en el riesgo ajustado de morbilidad y mortalidad. Al ser una
escala, los resultados no varían según la valoración subjetiva del interpretador ya que
cada categoría está sólidamente compuesta y conformada por una puntuación. Una
puntuación igual o mayor que 2 ya supone aumento de la morbimortalidad respecto a
los pacientes no poseedores de comorbilidad y se asocia con malos resultados a corto y
largo plazo en varios tipos de cáncer, como el de origen ginecológico, gástrico o
colorrectal (47). En el reciente análisis de Wada H. et al. (46) de 2022 que estudió la
comorbilidad de un grupo de 593 pacientes operados de cirugía oncológica colorrectal,
se confirmó que el Índice de Charlson como sistema de puntuación es un factor
pronóstico independiente, y como en estudios predecesores se describió que una
puntuación alta en el CCI es predictor de complicaciones postquirúrgicas a los 30 días,
íleos prolongados y fugas anastomóticas (HR 4.91 (2,23- 10,85), p< 0,001).
También se ha utilizado el Índice Abreviado de Charlson (Figura 4), que
considera ausencia de comorbilidad entre 0 y 1 puntos, comorbilidad baja cuando el
índice es 2 y alta comorbilidad cuando es igual o superior a 3 puntos. Aunque
aparentemente pueda parecer menos preciso que la versión original completa, su
utilidad pronóstica es similar a corto plazo, aunque no hay estudios con seguimiento a
largo plazo (49-50).

Figura 4. Índice de comorbilidad de

Charlson (versión abreviada) (50). Tomada
de Miralles Basseda R, Esperanza
Sanjuán A. Valoración de la
comorbilidad. Test Charlson abreviado.
Tratado de geriatría para residentes.
Instrumentos y escalas de Valoración.
Sociedad Española de Geriatría y
Gerontología, 2018 Anexos página 784.

10
1.7.2.-COMPLICACIONES POSTQUIRÚRGICAS
El someterse a una CCR asociada a HIPEC conlleva un riesgo considerable de
morbi-mortalidad, similar al de cualquier cirugía mayor abdominal oncológica. Un
estudio llevado a cabo en Holanda con 966 pacientes, comprobó que la tasa de
complicaciones mayores era del 31%, y encontró un 3% de mortalidad (51). En la
investigación francesa con 1290 pacientes, la tasa de complicaciones graves fue del
34%, con una mortalidad del 4% (52). En la revisión sistemática efectuada por Chua et
al. (53) se registró una tasa de reintervenciones del 11,2% y una mortalidad del 2,9% en
una muestra de 2787 pacientes. La bibliografía apunta a que los principales factores de
riesgo para el desarrollo de complicaciones son la duración de la cirugía, que depende
de la extensión de la carcinomatosis, y la situación basal del paciente (edad,
comorbilidad y situación funcional) (53-55).
Las complicaciones más frecuentes que observamos son la hemorragia, la
infección de herida quirúrgica, la sepsis, los abscesos, las dehiscencias anastomóticas,
las perforaciones intestinales, el íleo paralitico, la insuficiencia renal, los episodios
tromboembólicos, el derrame pleural y la toxicidad hematológica de la QT (53).
Por todo ello, es imprescindible disponer de un sistema fiable de recogida de las
mismas y aplicar un sistema de graduación con el objetivo de que las series sean
realmente comparables. La clasificación de “Clavien-Dindo” está diseñada para estudiar
las complicaciones postquirúrgicas y se basa en las consecuencias terapéuticas de las
mismas. De esta forma elimina las interpretaciones subjetivas de los acontecimientos
adversos (56). Se observa en la Tabla 2 la clasificación de “Clavien-Dindo” que define
como complicación quirúrgica cualquier desviación del curso postoperatorio ideal. Se
clasifican según el tratamiento que precisen (56).

Tabla 2. Clasificación y definición Clavien-Dindo (56). Tomada de Clavien PA, Sanabria

JR, Strasberg SM. Proposed classification of complications of surgery with examples of
utility in cholecystectomy. Surgery [Internet]. 1992; 111(5):518–26.

1.8.-PREHABILITACIÓN: OPTIMIZACIÓN PREOPERATORIA

ACTIVA.
Los esfuerzos en mejorar el periodo de recuperación, hasta la aparición del
concepto de prehabilitación, se han centrado tradicionalmente en el periodo
intraoperatorio (uso de técnicas quirúrgicas mínimamente invasivas como la

11
laparoscopia, restricción de líquidos, control del dolor, técnicas de anestesia
locorregional) y en el periodo postoperatorio (deambulación e ingesta precoz, medidas
antitrombóticas, fisioterapia respiratoria). Sin embargo, en los últimos años han ido
cobrando mayor importancia las estrategias preoperatorias con el objetivo de preparar al
paciente para la intervención quirúrgica.
La importancia de iniciar un acondicionamiento en el periodo preoperatorio
radica en el rápido deterioro del medio interno que se produce tras la intervención
quirúrgica. La magnitud de este deterioro puede alcanzar hasta una reducción alrededor
del 30% de la capacidad funcional del paciente (63). Se ha visto que esta reducción tiene
una relación directa, entre otros con: el estado de salud preoperatorio, la comorbilidad
asociada, la intensidad de la respuesta metabólica. En este contexto surge la terapia de
prehabilitación, cuyo objetivo es mejorar la capacidad vital del paciente de manera
preventiva frente al factor estresante de la agresión quirúrgica, permitiendo una mayor
tolerancia al estrés metabólico y una mejor recuperación a dicha agresión. Por lo tanto,
estamos ante una medicina preventiva que pretende prevenir el deterioro del enfermo
tras una intervención quirúrgica, la mayoría de las ocasiones de gran envergadura, con
un abordaje completo perioperatorio que incluya actuaciones en varias áreas de la salud.
Los programas de recuperación intensificada o PRI surgieron en la década de los
noventa del siglo pasado, en un intento de minimizar las complicaciones postoperatorias
(60)
. Estos programas se basan en dar una asistencia protocolizada y multidisciplinar al
paciente quirúrgico. Dentro de los PRI, la prehabilitación constituye el primer escalón
de los mismos, siendo posible también su aplicación de manera independiente y aislada
en cirugías sin PRI. Con la implementación de estos programas se ha demostrado una
reducción de las complicaciones postoperatorias, con un tiempo de recuperación inferior
hasta alcanzar los niveles funcionales previos a la intervención.
En 2013 surge el concepto de prehabilitación como una terapia de optimización
del paciente que espera a ser intervenido de una cirugía mayor (57-58, 63). Y que
inicialmente propone una terapia trimodal que la constituyen: terapia física, terapia
nutricional y terapia cognitiva. Hoy en día el concepto ha evolucionado y se habla de
optimización preoperatoria multimodal, ya que a la tradicional terapia trimodal se une la
conciliación farmacológica, deshabituación de hábitos tóxicos, y control de la
hemoglobina preoperatoria. La prehabilitación forma parte de la consulta preoperatoria
en pacientes seleccionados de acuerdo con su patología y su capacidad funcional (59-60).
Esta terapia se caracteriza principalmente por situar al paciente en el centro del
proceso, en primer lugar, haciéndoles protagonistas de su desarrollo y en la toma de
decisiones, es decir dándoles empoderamiento (58-60, 63). En segundo lugar, se trata de
una terapia individualizada a las condiciones de salud del paciente. Sabemos que
aproximadamente el 80% de la mortalidad postoperatoria se produce en los pacientes de
alto riesgo, quienes suponen alrededor de 13% del total de los pacientes quirúrgicos (59).
Por ello, es fundamental identificarlos y estudiar su estado nutricional, funcional
valorando el riesgo cardiovascular; y estudiar y controlar los niveles de hemoglobina
preoperatoria, entre otros. Se ha visto que la ventana de optimización se sitúa alrededor

12
de cuatro semanas, así la primera visita en la consulta de prehabilitación se debe realizar
contando con ese tiempo. Sin embargo, en algunas ocasiones no es posible debido al
carácter no demorable del proceso oncológico (60).
La CCR con o sin la combinación de HIPEC supone una importante agresión
para los pacientes, ya que se trata de un proceso complejo con resecciones extensas,
quimioterapia en altas concentraciones y tiempos quirúrgicos largos. Todo esto conlleva
a tasas elevadas de morbilidad y empeoramiento de la calidad de vida a corto plazo. Por
tanto, estos pacientes son unos candidatos idóneos para beneficiarse de un programa de
prehabilitación. En este contexto desde el 2019, los pacientes candidatos a CCR son
derivados desde el servicio de Cirugía a la consulta de Anestesia para su valoración
preoperatoria e introducción en el programa de prehabilitación multimodal. Un estudio
exhaustivo preoperatorio tiene como objetivo disminuir la morbilidad y la mortalidad
del proceso. La anamnesis y la exploración física es similar a la que se realiza en el
resto de las cirugías mayores, en este caso además debemos valorar la existencia de
antecedentes de radioterapia, hormonoterapia y medicamentos quimioterápicos
sistémicos, así como sus posibles efectos tóxicos.

1.8.1.-TERAPIA DE EJERCICIO FÍSICO

Uno de los pilares en los que sustenta la terapia prehabilitadora es el ejercicio
físico, con este sometemos al organismo a un estrés tolerable del cual el paciente se
recuperará en un periodo de tiempo cada vez más corto.
El estado de fragilidad es un estado que se caracteriza por una disminución de la
reserva funcional fisiológica y una mayor vulnerabilidad frente a situaciones de estrés
(62)
. Esta ha demostrado ser un factor predictor de mal pronóstico en el paciente
quirúrgico. Un porcentaje no desdeñable población que va a ser intervenida de una
cirugía presenta una pobre reserva cardiorrespiratoria, con hábitos de vida sedentarios.
Esta situación se ha visto que es un importante factor de predicción de aumento del
riesgo de complicaciones postoperatorias y mortalidad tras la intervención (59, 61). El
objetivo fisiológico que buscamos con la terapia física sería enfrentar el organismo a
una situación de estrés fisiológico para adaptarlo a la agresión orgánica que supone la
intervención quirúrgica, es decir, perseguimos que el paciente adquiera cierta tolerancia
al estrés que supondrá la cirugía, haciéndolo con una terapia física adaptada a las
características basales de cada paciente (62). La agresión quirúrgica supone un
incremento en las demandas metabólicas de los pacientes. Es durante el primer mes tras
la cirugía cuando existe un mayor riesgo de sufrir complicaciones postquirúrgicas
derivadas de esta demanda(62). Los pacientes con comorbilidades cardiorrespiratorias
pueden no ser capaces de responder ante el estrés metabólico, por ello mejorar sus
condiciones físicas puede reducir el riesgo de eventos adversos.
El ejercicio físico rutinario ha demostrado ser el único factor independiente que
se asocia a una menor morbimortalidad postoperatoria, siendo incluso más relevante
que la edad o la presencia de comorbilidades (57). Esto explica que uno de los tres pilares
en los que se basa la prehabilitación sea la actividad física, si bien esta se ve en

13
ocasiones limitada por la propia morbilidad del paciente. Aunque la referencia para
valorar la reserva funcional y la capacidad aeróbica de los pacientes es la prueba de
esfuerzo cardiorrespiratoria o ergometría, actualmente en el ámbito de la consulta de
prehabilitación se trabaja con el test de los 6 minutos, ya que es una prueba sencilla,
económica y fiable (62).
Esta prueba consiste en cuantificar la distancia recorrida por el paciente durante
un periodo de 6 minutos mientras se evalúan diferentes parámetros cardiorrespiratorios
(tensión arterial, frecuencia cardiaca, saturación de oxígeno y disnea). La distancia
recorrida está estandarizada para edad y sexo. Un resultado menor de 400 metros sería
indicativo de una mala reserva cardiopulmonar.
Tras la prueba se pautarán ejercicios de componente aeróbico y anaeróbico, de
acuerdo con el percentil obtenido. El éxito de la terapia radica en el compromiso e
implicación del paciente con el programa, para ello es esencial adecuar la intensidad de
la terapia a sus características.

1.8.2.-TERAPIA NUTRICIONAL
La consecuencia del estrés metabólico que supone someterse a una cirugía
mayor es que los requerimientos nutricionales del paciente se incrementan. Por ello, es
fundamental analizar el estado nutricional de forma preoperatoria, ya que la
desnutrición aumenta la morbilidad y las complicaciones postoperatorias. Por otro lado,
la terapia física preoperatoria supone un coste metabólico añadido que tendremos que
reponer.
Es frecuente encontrar anorexia, pérdida de peso y de masa muscular en los
pacientes oncológicos que van a someterse a cirugía, encontrando como hemos visto, en
ciertas situaciones caquexia y sarcopenia (59). Para valorar el estado nutricional de los
pacientes contamos con la pérdida de peso inintencionada, el IMC o valores analíticos
como el nivel de albúmina sanguínea. Como se ha comentado previamente, en los
pacientes oncológicos puede emplearse el índice CONUT para valorar el riesgo de
malnutrición (26, 59).
En la consulta de prehabilitación se abordan los casos de desnutrición leve y
moderada mediante recomendaciones dietéticas para conseguir una dieta equilibrada
basada principalmente en un aumento de la ingesta de proteínas y limitación del
consumo de azucares, grasas saturadas y alcohol. También se recomienda combinarlo
con alimentos ricos en Omega 3 y aminoácidos inmunomoduladores.

1.8.3.-TERAPIA COGNITIVA
Entre el 35-45% de los pacientes oncológicos sufren estrés emocional (61). La
ansiedad y depresión ocasionadas, puede tener impacto negativo en la cirugía, en la
cicatrización de las heridas, infecciones, estancia hospitalaria y adherencia al
tratamiento. La ansiedad y depresión son patologías frecuentemente relacionadas con
los pacientes que han recibido la noticia del diagnóstico de cáncer. Se han vinculado

14
con baja adherencia al tratamiento médico, menor umbral al dolor y mayores
complicaciones postoperatorias como infecciones y prolongaciones en la estancia (59-61).
Con el objetivo de intentar reducir el estrés psicológico asociado se recomienda
que en la consulta preoperatoria se resuelvan las dudas y temores que plantee el
paciente, explicando el proceso que va a vivir de forma detallada. Esto ha demostrado
una mayor adherencia por parte de los pacientes, sobre todo en pacientes con mayor
nivel de estrés, estimulando el autocuidado y controlando mejor el dolor y la ansiedad.
Durante la consulta, se dan las pautas de los ejercicios de mindfulness que el
paciente realizará diariamente. La base de estos ejercicios es la atención al presente. El
mindfulness o “terapia de atención plena” se basa en prestar toda la atención de la
mente de manera consciente en la experiencia del momento presente y en los estímulos
que nos llegan a los órganos de los sentidos con interés, curiosidad y aceptación (62).
La principal característica de esta terapia es que los ejercicios son sencillos de
realizar por el paciente en su domicilio sin supervisión. Estimulan el autocuidado y
reducen los niveles de ansiedad, demostrando así una mayor adherencia a la
recuperación.

15
 2.-HIPÓTESIS

La cirugía citorreductora es una técnica agresiva realizada en pacientes

oncológicos cuyo estado basal puede estar comprometido. La sarcopenia es un proceso
fisiopatológico que se produce en pacientes añosos o frágiles. La implicación de esta
patología en el periodo perioperatorio puede traducirse en un aumento de las
complicaciones postoperatorias. La optimización del paciente quirúrgico (terapia
prehabilitadora) es un proceso multidisciplinar que pretende aplicar una terapia que
permita llegar al paciente en las mejores condiciones posibles a la cirugía. La hipótesis
que se planteó en el presente trabajo fue si la optimización del paciente sarcopénico
podía mejorar los resultados de la cirugía citorreductora para carcinomatosis peritoneal.

3.-OBJETIVOS

El objetivo principal del estudio fue investigar si existían diferencias

estadísticamente significativas en la supervivencia y en el número de complicaciones
postquirúrgicas en los pacientes diagnosticados de sarcopenia e intervenidos de
carcinomatosis peritoneal mediante cirugía citorreductora si previamente habían sido
optimizados en el periodo preoperatorio.

Objetivos secundarios:

Ø Estudiar la frecuencia de la sarcopenia y factores asociados que influyen en los

resultados postoperatorios inmediatos y a largo plazo.

Ø Analizar el modelo de respuesta inflamatoria y su asociación con la presencia de

sarcopenia y la optimización preoperatoria.

Ø Estudiar si la terapia prehabilitadora, incluida dentro del protocolo del manejo

multidisciplinar de este tipo de cirugía, puede mejorar los resultados en paciente
con sarcopenia.

Ø Plantear un modelo de diagnóstico precoz de sarcopenia en la consulta de

prehabilitación en nuestro centro.

16
 4.-MATERIALES Y MÉTODOS
4.1.-TIPO DE ESTUDIO
Se ha llevado a cabo un estudio de tipo analítico, observacional, retrospectivo y
unicéntrico. Para ello, se ha tomado como muestra de estudio a los pacientes
diagnosticados de carcinomatosis peritoneal y que fueron intervenidos de CCR en el
Hospital Clínico Universitario “Lozano Blesa” en Zaragoza.

Como periodo de tiempo se ha seleccionado la cohorte de pacientes que fue

intervenida en el año 2019, 2020 y 2021 y presentaron sarcopenia, resultando un total
de 56 pacientes.

4.2.-SELECCIÓN DE LOS PACIENTES

En una primera etapa, se confeccionó una base de datos con todos los pacientes
intervenidos de cirugía CCR comprendiendo el periodo de tiempo desde enero de 2019
hasta diciembre de 2021. A partir de esa base de datos, se recogieron todas las variables
a estudio de los pacientes que cumplían los criterios de inclusión mencionados en el
punto 4.2.1.

Los pacientes fueron codificados en dos grupos en función de si padecieron

sarcopenia preoperatoria y realizaron la terapia prehabilitadora multimodal.

Ø Grupo 1: grupo sarcopénico preoperatorio prehabilitado

Ø Grupo 2: grupo sarcopénico preoperatorio no prehabilitado

4.2.1.-CRITERIOS DE INCLUSIÓN Y DE EXCLUSIÓN

Como criterios de inclusión se seleccionaron los siguientes:

§ Pacientes mayores de 18 años afectos de CP, sin importar el origen y estirpe

primaria del tumor, que fueron intervenidos en los años 2019, 2020 y 2021 de
CCR con o sin HIPEC en el HCU Lozano Blesa en Zaragoza.
§ Pacientes diagnosticados de sarcopenia mediante imágenes de TAC.

Como criterios de exclusión se seleccionaron los siguientes:

§ Pacientes en los que no se hubiera obtenido acceso a su historia clínica y/o no

se hubiera realizado un seguimiento posterior a la intervención.
§ Pacientes en los que no se hubiera realizado una prueba de imagen TAC
preoperatoria dado que no se pudo valorar la presencia de sarcopenia previa a
la intervención.

17
4.2.2.-ASPECTOS ÉTICOS

Los datos necesarios para realizar este trabajo se recogieron a partir de las
historias clínicas en papel en el Departamento de Archivos del HCU Lozano Blesa, de
la historia clínica electrónica y de la visualización y posterior tratamiento de imágenes
TAC en el Departamento de Informática.

Los datos provenientes de las historias clínicas de los pacientes incluidos en el

estudio se codificaron de forma que no se han introducido datos identificativos en la
base de datos y se consultaron únicamente por la investigadora principal, asegurando así
la confidencialidad y el secreto profesional. Cada paciente fue identificado mediante un
código numérico.

Este estudio fue aceptado y aprobado por el Comité de Ética de la Investigación

de la Comunidad de Aragón (CEICA), con el número de referencia C.P. - C.I. PI22/030
(Ver Anexo 1). Así mismo, se aprobó por Dirección Médica del Hospital el acceso a la
consulta de las historias clínicas de los pacientes para la elaboración de la base de datos
y el acceso al visionado y posterior análisis de las imágenes TAC.

4.2.3.-CONSENTIMIENTO INFORMADO

Dado el carácter retrospectivo del estudio, su realización no interfirió con las

tareas asistenciales del centro, ni se vio alterada la práctica clínica habitual.

Debido a las características del trabajo, no se ha considerado necesaria la

elaboración de un documento de información al paciente o un consentimiento
informado, al haber trabajado con datos clínicos de muestras históricas. Siendo esta una
de las excepciones consideradas por el CEICA.

4.3.-DESCRIPCIÓN DE LA ACTIVIDAD REALIZADA

Para la realización de este trabajo, en primer lugar, se identificaron los pacientes
que formarían la muestra del estudio, y se consultó con el Servicio de Informática y la
Unidad de Archivos del HCU Lozano Blesa la posibilidad de descargar y analizar las
imágenes del último TAC realizado preoperatoriamente de cada paciente.

A través del Software OsiriX Lite versión 12.5.2 para Macbook se procesaron las
imágenes de TAC correspondientes a cada paciente. Para el diagnóstico de sarcopenia
siguiendo el gold estándar, situamos la imagen a nivel de la tercera vértebra lumbar en
el momento que estuviera presente tanto el cuerpo de la vértebra, como sus apófisis
transversas. Con la ayuda de la herramienta “ROI” (region of interest) situada en el
músculo psoas, se pintó aquello que correspondía a unas Unidades Hounsfield entre -29
y +150, suponiendo esto la masa muscular total a nivel de L3. La segmentación final se
puede observar en la figura 5.

18
Figura 5. Interfaz del software OsiriX Lite 15.5.2. Se ha coloreado en rosa el área muscular total a nivel de la
vértebra L3. Se visualiza correctamente el cuerpo vertebral y las apófisis transversas. Se han introducido las
Unidades Hounsfield correspondientes al músculo para su cálculo. Se visualiza la musculatura paravertebral, los
músculos psoas, el oblicuo externo, oblicuo interno y transverso del abdomen.

Un aspecto importante de la bondad del estudio ha consistido en que todas las

medidas han sido tomadas por la investigadora principal, evitando con ello la posible
aparición de sesgo en la medición. Una vez tomados los datos de los participantes y
siguiendo los estándares para el diagnóstico de sarcopenia ya comentados previamente,
se incluyeron en el estudio los pacientes en los que encontramos presencia de la
patología, lo que conforma la base de esta investigación.

4.3.1.-UNIDAD DE PREHABILITACIÓN

Una vez diagnosticados de CP y propuestos para CCR, parte de estos pacientes

fueron remitidos a la consulta de prehabilitación anestésica del HCU Lozano Blesa. La
condición para su derivación fue que hubiera un periodo de ventana preoperatorio de al
menos tres semanas.

En la consulta se les realizó una valoración preoperatoria global, incluyendo un

preoperatorio básico y proponiendo la realización de un programa de prehabilitación,
que incluye evaluación y actuaciones tanto en la capacidad funcional del paciente, como
su situación nutricional y como en la esfera emocional.

Previamente se explicó a los pacientes la estrategia, desarrollo y objetivos de

esta terapia y se hizo entrega del consentimiento informado de anestesia y de
prehabilitación. Una vez firmado, los pacientes recibieron una terapia prehabilitadora
multimodal basada en ejercicio físico, alimentación, terapia cognitiva y análisis de

19
comorbilidades, anemia y hábitos tóxicos, etc… Se realizaron tres consultas a lo largo
del proceso, la primera consulta una vez realizado el diagnóstico, la segunda consulta de
forma previa a la intervención y la tercera al mes.

Para llevar a cabo la terapia nutricional se realizaron recomendaciones

dietéticas, fomentando una dieta rica en proteínas y suplementos de inmunonutrición en
forma de batidos hiperproteicos e hipercalóricos diseñados especialmente para el
paciente quirúrgico. Se prescribieron 250ml cada 12 horas los 5 días previos a la
intervención.

Para mejorar y promocionar la capacidad funcional se pautaron en la primera

consulta una serie de ejercicios aérobicos y ejercicios de fuerza, resistencia y
elasticidad.

Finalmente, se explicó al paciente y su entorno el camino que iban a recorrer

hasta la intervención, y el proceso de después de esta. Para la terapia cognitiva, se optó
por realizar ejercicios sencillos de mindfulness para facilitar la adherencia terapéutica.

4.4.-VALORACIÓN DEL PACIENTE Y VARIABLES INCLUIDAS

EN EL ESTUDIO
A continuación, se detallan las variables recogidas para la realización del
estudio. La información se recuperó de la Historia Clínica Electrónica accesible desde la
intranet del Servicio Aragonés de Salud del Sector III y de la Historia Clínica física de
cada paciente, revisando los datos escritos manualmente de la hospitalización, consulta
de prehabilitación y protocolo de anestesia.

4.4.1.-VARIABLES DEMOGRÁFICAS, ANTECEDENTES MÉDICOS Y

RELATIVAS AL TUMOR

Demográficas:

ü Edad (años)
ü Sexo (hombre/mujer)
ü Riesgo anestésico en función de
la escala ASA (American
Society of Anesthesiologists)
(I/II/III/IV) (Tabla 3)
ü Prehabilitación (si/no)
Tabla 3. Clasificación ASA (American Society of
Antecedentes Médicos: Anesthesiologists) del riesgo anestésico.
ü Hipertensión arterial (si/no)

20
 ü Diabetes mellitus (si/no)
ü Insuficiencia cardiaca y/o cardiopatía isquémica (si/no)
ü Enfermedad renal crónica (tratamiento con diálisis) (si/no)
ü EPOC (si/no)
ü Demencia (si/no)
ü Enfermedad arterial periférica (si/no)
ü Accidentes cerebrovasculares (si/no)
ü Índice de Charlson (0-10)
ü Tabaco (si/no)

Relativas al tumor:

ü Origen del tumor primario (ginecológico/digestivo/otros)

ü Grado (bajo/intermedio/alto)

4.4.2.-VALORACIÓN ANTROPOMÉTRICA

ü Peso (kg)
ü Talla (m)
ü IMC (kg/m2)

4.4.3.-PERFIL NUTRICIONAL

ü Índice CONUT preoperatorio (normal/leve/moderado/grave)

4.4.4.-TAC

ü Masa muscular total en L3 (cm2)

ü Masa muscular indexada por altura (cm2/m2)
ü Sarcopenia (si/no)

4.4.5.-VARIABLES ANALÍTICAS: parámetros analíticos en 3 tiempos (preoperatorio,

48h después de la cirugía y 4 semanas post intervención)

ü Parámetros hematológicos: hemoglobina (g/dl), linfocitos (mil/mm3),

neutrófilos (mil/mm3), monocitos (mil/mm3), plaquetas (mil/mm3), albúmina
(g/dl), colesterol (mg/dl) y glucosa (mg/dl)
ü Índices Leucocitarios: NLR, LMR, GLR y PLR.

4.4.6.-VARIABLES PERIOPERATORIAS

ü Fecha de la intervención quirúrgica

ü Duración de la cirugía (horas)
ü HIPEC (si/no)
ü Estancia en UCI (días)
ü Estancia total (días)
ü Escala Clavien-Dindo (I/II/III/IV/V). Ver tabla 2, pág. 11.

21
4.4.7.-ANÁLISIS DE SUPERVIVENCIA.

ü Muerte del paciente (meses)

4.5.-ANÁLISIS ESTADÍSTICO
Para realizar la base de datos y recogida de variables de los pacientes
intervenidos de CCR durante los años 2019, 2020 y 2021 se utilizó el programa
informático Microsoft Excel. Posteriormente, el análisis estadístico se llevó a cabo con
el programa IBM SPSS Statistics versión 25, 64 bits.

En un primer paso, se realizaron pruebas de normalidad para las variables

cuantitativas incluidas en el trabajo. Para las variables con n< 50 se seleccionó el
estadístico de Saphiro-Wilk y para aquellas con n> 50 el estadístico Kolmogorov-
Smirnov. Las variables cuantitativas que obtuvieron significación estadística con
p>0,05 fueron consideradas como variables que siguieron una distribución normal y se
analizaron posteriormente con test paramétricos. De forma similar, aquellas que
obtuvieron significación estadística con p< 0,05 fueron consideradas como variables
que no siguieron una distribución normal y se analizaron con test no paramétricos.

4.5.1.-ESTADÍSTICA DESCRIPTIVA

En primer lugar, se realizó la estadística descriptiva para conocer las

características de nuestra muestra. Las variables cuantitativas se expresaron en medias y
desviación estándar si siguieron una distribución normal y en medianas y rangos
intercuartílicos si no siguieron una distribución normal. Por otra parte, las variables
cualitativas se expresaron en frecuencias y porcentajes.

4.5.2.-ESTADÍSTICA ANALÍTICA

Para realizar el contraste de hipótesis, consideramos diferencias estadísticamente

significativas aquellas que obtuvieron un valor p< 0,05.

Las diferencias entre las variables continuas se estudiaron mediante la prueba t

de Student si seguían una distribución normal, o mediante el test de Mann-Whitney en
el caso de las no paramétricas. Las diferencias entre variables categóricas se realizaron
mediante la prueba de Chi-cuadrado.

Las diferencias de los parámetros hematológicos e índices leucocitarios

estudiados en tres tiempos (previa a la intervención, a las 48h y al mes de la cirugía) se
estudiaron mediante la prueba de la t de Student para muestras apareadas si siguieron
una distribución normal o mediante la prueba de Wilcoxon si no la siguieron.

Por último, las variables con más de 2 grupos fueron estudiadas con el
estadístico ANOVA.

22
4.5.3.-ANÁLISIS DE SUPERVIVENCIA

Para realizar el análisis de supervivencia, entendido como una variable

cualitativa (sarcopenia PREHAB frente a sarcopenia no PREHAB) y una variable
cuantitativa (tiempo transcurrido hasta el evento), se llevó a cabo mediante las curvas de
Kaplan-Meier y se utilizó el estadístico Log-Rank para conocer si las diferencias
obtenidas entre las curvas fueron estadísticamente significativas. Posteriormente, para
conocer si el resto de las variables incluidas en el trabajo estaban relacionadas con la
supervivencia de nuestros pacientes se realizó una regresión multivariable de Cox.

Los pacientes que al finalizar el tiempo del estudio no habían llegado al evento
muerte o aquellos que habían fallecido por causas diferentes a lo que concierne nuestro
estudio como pudiera ser accidente cerebrovascular o infarto agudo de miocardio, entre
otros, fueron considerados datos censurados.

4.5.4.- CORRELACIÓN Y REGRESIÓN LINEAL

En este último ejercicio se llevó a cabo un análisis de correlación y regresión

lineal para estudiar la relación entre las variables a estudio y cómo influyen unas en
otras. En el caso de las paramétricas mediante la correlación de Pearson y las no
paramétricas mediante la correlación de Spearman.

4.5.5.-ORGANIGRAMA

23
 5.-RESULTADOS
5.1.-CARACTERÍSTICAS DE LA MUESTRA
De los 80 pacientes intervenidos de cirugía de carcinomatosis en el periodo
comprendido entre los años 2019 y 2021, 56 pacientes cumplían los criterios de
sarcopenia en el estudio de TAC (70% de los pacientes estudiados).

5.1.1.-CARACTERÍSTICAS DEMOGRÁFICAS
§ Sexo
De los 56 pacientes incluidos en el trabajo, 24 eran hombres (42.9%) y 32 eran
mujeres (57,1%).

§ Edad
La media de edad fue de 65+/- 9,3 años. El rango de edad fue de 45 años en el
paciente más joven y el de mayor edad 79 años.

§ ASA
El 44,6% de la muestra (25) fue considerado como ASA II, el 46,4% (26) ASA
III y el 8,9% (5) ASA IV. Ninguno de ellos obtuvo ASA I.

5.1.2.-DATOS ANTROPOMÉTRICOS
§ Peso
El peso medio de los 56 pacientes de la muestra fue de 69,05+/- 13,9 kg.

§ IMC
La categoría de IMC que más prevaleció fue el sobrepeso y peso normal (41%).
Ver tabla 4.

5.1.3.-VARIABLES RELATIVAS AL PERFIL NUTRICIONAL

§ Índice CONUT
Recalcar que ningún individuo obtuvo una puntuación de desnutrición grave antes
de la cirugía. Ver tabla 5.

§ Albúmina y colesterol
Tras el estudio de la muestra de pacientes, el valor medio de la albúmina
plasmática preoperatoria fue de 3,71+/- 0,53 g/dl, el valor medio del colesterol
plasmático preoperatorio fue de 192,6+/- 37 mg/dl.

24
 IMC TOTAL
CONUT TOTAL
BAJO PESO 4 (7%)
NORMAL 29 (51,8%)
PESO NORMAL 23 (41%)
LEVE 22 (39,3%)
SOBREPESO 23 (41%)
OBESIDAD GRADO 1 4 (7%) MODERADO 5 (8,9%)
OBESIDAD GRADO 2 2 (4%) GRAVE 0
OBESIDAD MÓRBIDA 0 N 56 (100%)
N 56

Tabla 4. Distribución del IMC de la muestra. Tabla 5. Análisis descriptivo de la muestra y la

puntuación del índice CONUT obtenida.

5.1.4.-ANTECEDENTES MÉDICOS DE LA MUESTRA

§ Patología concomitante
La hipertensión arterial fue la patología concomitante más frecuente de las
estudiadas con una prevalencia del 32,5%, seguida de la diabetes mellitus con
prevalencia de 16,3%. Ningún paciente intervenido de CCR presentó demencia o
enfermedad renal crónica (ERC). Solamente 2 de ellos presentaron enfermedad
pulmonar obstructiva crónica (EPOC) o antecedente reciente de enfermedad
cerebrovascular (ACV). 5 de ellos padecían de insuficiencia cardiaca y/o valvulopatía.
19 de los 56 pacientes eran fumadores en el momento de la intervención (34%).
Cabe destacar la presencia de otras patologías en el 56,3% de la muestra, las más
frecuentemente encontradas fueron dislipemia, hipotiroidismo, depresión e hiperplasia
benigna de próstata en el caso de los varones.

§ Índice de Charlson
Tras analizar anteriormente los constituyentes para la calcular el Índice de
Charlson abreviado, comprobamos en la figura 6 que más de la mitad de los pacientes
de la muestra obtuvieron una puntuación de 2 lo que corresponde a baja comorbilidad.
Por el contrario, el 30,4% de los integrantes obtuvieron una puntuación de 3, siendo el
segundo grupo más numeroso, lo que corresponde a alta comorbilidad. Se observa que
ningún individuo obtuvo un índice de 0-1, ya que la presencia de enfermedad
metastásica computa con 2 puntos. Por último, 1 paciente obtuvo un Índice Charlson de
4 puntos y 2 pacientes de 5 puntos.

1,8% 3,6%
2
30,4%
3
4 Figura 6. Distribución de los
5 pacientes de la muestra según el
Índice de Charlson obtenido.

64,3%

25
 § SMI y sarcopenia
Tras el análisis de las imágenes de TAC, se calculó el SMI de la muestra
dividiendo el valor del SMA obtenido por la altura al cuadrado. Así, se encontró que la
mediana del SMI en hombres fue de 42,02+/- 6,2 cm/m2 y en mujeres de 34,84+/- 5,4
cm/m2. Con estos datos, se concluyó que las medianas obtenidas tanto en hombres
como en mujeres tras el análisis de la muestra total corresponden a sarcopenia, ya que
se encuentran por debajo del punto de corte.
La frecuencia de sarcopenia en la muestra fue del 70% (56 individuos), mientras
que el otro 30% (24 individuos) alcanzaron el punto de corte.

5.1.5.-VARIABLES RELATIVAS AL TUMOR

§ Origen
El origen de la CP en 14 de las 32 mujeres sarcopénicas (43,75% de la muestra
femenina) fue ginecológico. En 36 pacientes el origen fue del aparato digestivo y en los
otros 6 pacientes el diagnóstico fue de carcinomatosis debida a otros orígenes como
mesotelioma o pseudomixoma. Comprobamos en la figura 7 que el origen digestivo fue
el mayoritario, con un 64,3% del total.
11%

25%
GINECOLÓGICO
DIGESTIVO
OTROS

Figura 7. Distribución de los pacientes de la

muestra según origen del tumor.
64%

§ Primario
Como podemos comprobar en la figura 8 el origen primario que más se ha
repetido en los pacientes sarcopénicos intervenidos de CCR en 2019, 2020 y 2021 fue el
colon, con un total de 17 casos, acumulando el 33% de la muestra; seguido por el tumor
de origen ovárico con 14 casos (22,5% de la muestra). En el gráfico de barras se refleja
el número de casos por cada localización.

18 17
16 14
14 12
12
10
8
6
6
5
4 2
2
0
OVARIO SIGMA APÉNDICE COLON RECTO OTROS

Figura 8. Distribución del tumor primario en la muestra, número de casos.

26
 § Grado
Tras el estudio de la muestra sarcopénica, 6 pacientes fueron diagnosticados de
tumor de bajo grado (10,7%) y 11 pacientes de grado intermedio (17,9%). El tumor de
alto grado obtuvo la mayor prevalencia constituyendo el 71,4% de la muestra con 40
individuos. En resumen, ¾ partes de la población estudiada padeció CP debida a tumor
de alto grado y ¼ debida a tumor de bajo grado o intermedio. Ver figura 9.
45
40
35
30
25
20
15
10
5
0
BAJO GRADO INTERMEDIO ALTO GRADO
GRADO 6 11 40

Figura 9. Distribución del grado del tumor causante de la CP en la muestra de pacientes

sarcopénicos.

5.1.6.-VARIABLES PERIOPERATORIAS
§ Año de la cirugía
En abril de 2019 se realizó por primera vez una CCR en el HCU Lozano Blesa.
Ese mismo año se realizaron 11 cirugías más, en 2020 se realizaron 17 y en 2021 se
llevaron a cabo 27. En la figura 10 podemos observar que la frecuencia de las mismas
va aumentando cada año.

22%
48%

2019 Figura 10. Distribución de la

2020 muestra de pacientes por año de
intervención.
2021
30%

§ HIPEC
A 34 de los 56 participantes (60,7%) se les realizó tratamiento con quimioterapia
intraperitoneal hipertérmica durante la CCR mientras que a 22 de ellos no (39,3%).

27
 § Duración de la cirugía
La CCR en nuestra muestra de pacientes duró de media 7,35h (6,91-7,77), se
observó que la de menor duración fue de 3h y la más prolongada de 12h. Ver figura 11.

Figura 11. Histograma de la duración de la cirugía en los pacientes de la muestra.

Haciendo el análisis por subgrupos dependiendo el origen primario del tumor, la

estadística reveló que si el primario era el ovario la media fue de 6,4h, sigma 7,2h,
apéndice y colon 8h, recto 7h y otros primarios 6,7h.

§ Clasificación “Clavien-Dindo” para las complicaciones postoperatorias

Se observó que el 55%, de los pacientes intervenidos (31) padecieron
complicaciones menores (Clavien-Dindo I-II). El 45% de la muestra (25) sufrió
complicaciones en la escala Clavien-Dindo de 3 puntos o superior, lo que produjo la
necesidad de reintervención, estancias prolongadas en la unidad de cuidados intensivos
y disfunción orgánica, en ocasiones conduciendo al fallecimiento. No es despreciable
que en el 26,8% de la muestra se produjera la muerte del paciente, 8 de los casos
sucedieron antes del alta y los otros 7 después del alta. Ver figura 12.

20%
1

37% 2
3
9%
4
5

20% 14%

Figura 12. Complicaciones postoperatorias de la muestra de pacientes según Clavien-Dindo.

28
 § Estancia en UCI
La mediana de la estancia en Unidad de Cuidados Intensivos de los pacientes
intervenidos de CCR incluidos en la muestra fue de 4,6+/- 1 días.

§ Estancia total
La estancia mediana de los 56 pacientes incluidos en el trabajo fue de 13+/- 5
días.

5.1.7.-PARÁMETROS HEMATOLÓGICOS

PARÁMETROS HEMATOLÓGICOS
Parámetro Valor ANALÍTICA BASAL ANALÍTICA 48H ANALÍTICA 30D
Hba Media +/- DE 13,3+/- 1,5 9,9+/- 1,5 11,2+/- 1,7

Neutrófilos Mediana +/- RI 3+/- 1,15 9,1+/- 6,3 4,2+/- 2,7

Linfocitos Mediana +/- RI 1,9+/- 1,1 0,9+/- 0,8 2,2+/- 1,6

Monocitos Mediana +/- RI 0,5+/- 0,3 0,7+/- 0,6 0,6+/- 0,5

Plaquetas Mediana +/- RI 216+/- 100 141+/- 75 320+/-286

Glucosa Mediana +/- RI 105+/- 24 131+/- 38 102+/- 18

Tabla 6. Parámetros hematológicos en tres tiempos de la muestra total. La hemoglobina (Hba)

es expresada en Media+/- DE, el resto de parámetros en Mediana (Med)+/- Rango
Intercuartílico (RI).

5.1.8.-ÍNDICES LEUCOCITARIOS

ÍNDICES LEUCOCITARIOS
Parámetro Valor ANALÍTICA BASAL ANALÍTICA 48H ANALÍTICA 30D
NLR Mediana +/- RI 1,5+/- 1,2 10,7+/- 9,4 2+/- 2,3

LMR Mediana +/- RI 3,4+/- 2 1,1+/- 1 2,5+/- 2,7

PLR Mediana +/- RI 96+/- 73 140+/- 160 171 /- 148

GLR Mediana +/- RI 49+/- 34 152+/- 140 46,3+/- 49

Tabla 7. Índices leucocitarios en tres tiempos de la muestra total, expresados en Mediana (Med)
+/- Rango Intercuartílico (RI).

5.2.- ANÁLISIS COMPARATIVO

A continuación, se exponen los resultados obtenidos al realizar los modelos
comparativos:

29
 -En primer lugar, para poder realizar el estudio comparativo de los grupos
diseñados, se procedió a realizar un análisis de comparaciones múltiples para
encontrar diferencias estadísticamente significativas según el año de
intervención (2019, 2020 y 2021). De este modo se analizó la posible incidencia
de la curva de aprendizaje del equipo que inició el programa de CCR en nuestro
Hospital y su repercusión en los resultados obtenidos.

-Una vez comprobada dicha repercusión y la no influencia en los resultados, se

procedió a realizar un análisis comparativo entre el grupo sarcopénico que fue
prehabilitado con el grupo sarcopénico que no fue prehabilitado.

-Finalmente, se efectuó un análisis de regresión lineal y correlación para estudiar

la posible relación de las variables analíticas perioperatorias con el SMI.

Las variables categóricas han sido marcadas con dos asteriscos (**) y las
variables cuantitativas no paramétricas con un asterisco (*).

5.2.1.-COMPARACIONES MÚLTIPLES SEGÚN EL AÑO DE INTERVENCIÓN

No se han encontrado diferencias estadísticamente significativas en ninguna

comparación realizada. Con ello podemos concluir que el área muscular indexada por
altura (SMI) obtenida mediante imágenes de TAC de cada paciente para el diagnóstico
de sarcopenia, la duración de la intervención, la estancia en UCI y la estancia total son
similares y comparables desde que se realizó el primer procedimiento quirúrgico para el
tratamiento de esta entidad en 2019 (tablas 8 a 11)

AÑO Y VALOR COMPARACIÓN ESTADÍSTICO

2019 N: 12 2020: -2

Mediana 39
2021: -0,5
ANOVA
2020 N: 17 2019: +2
F. 0,34
Mediana 41
2021: +1,5
sig. p: 0,771

2021 N: 27 2019: +0,5

Mediana 39,5
2020: -1,5

Tabla 8. Valores medianos del SMI según el año de intervención. No hay diferencias
estadísticamente significativas en las mediciones de la masa muscular mediante TAC entre los
pacientes sarcopénicos intervenidos en 2019, 2020 y 2021.

30
 AÑO Y VALOR COMPARACIÓN ESTADÍSTICO

2019 N: 12 2020: +0,8h

Media 7,94h (6,92-8,96)

2021: +0,72h
ANOVA
2020 N: 17 2019: -0,8h
F. 0,97
Media 7,14h (6,31-7,98)
2021: -0,08h
sig. p: 0,382

2021 N: 27 2019: -0,8h

Media 7,22h (6,63-7,84)

2020: +0,08h

Tabla 9. Valores medios del tiempo quirúrgico expresado en horas. No hay diferencias
estadísticamente significativas en la duración de la cirugía en los años 2019, 2020 y 2021.

AÑO Y VALOR COMPARACIÓN ESTADÍSTICO

2019 N: 12 2020: -0,15

Mediana 3
2021: -2,5
ANOVA
2020 N: 17 2019: +0,15
F. 1,239
Mediana 3,15
2021: -2,35
sig. p: 0,295

2021 N: 27 2019: +2,5

Mediana 5,5
2020: +2,35

Tabla 10. Valores medianos de la estancia en UCI expresada en días. No hay diferencias
estadísticamente significativas en el número de días que los pacientes sarcopénicos estuvieron
ingresados en UCI al comparar el año 2019, 2020 y 2021.

31
 AÑO Y VALOR COMPARACIÓN ESTADÍSTICO

2019 N: 12 2020: +3

Mediana 18
2021: -0,5
ANOVA
2020 N: 17 2019: -3
F. 0,775
Mediana 15
2021: -3,5
sig. p: 0,464

2021 N: 27 2019: +0,5

Mediana 18,5
2020: +3,5

Tabla 11. Valores medianos de la estancia total expresada en días. No hay diferencias
estadísticamente significativas en el número de días que los pacientes sarcopénicos estuvieron
ingresados en el HCU Lozano Blesa al comparar el año 2019, 2020 y 2021.

5.2.2.-SARCOPENIA Y PREHABILITACIÓN FRENTE A SARCOPENIA Y NO

PREHABILITACIÓN

§ CARACTERÍSTICAS BASALES
Al comparar los pacientes sarcopénicos que siguieron la terapia prehabilitadora
con los pacientes sarcopénicos que no la siguieron, observamos en la tabla inferior
(tabla 12) que no se encontraron diferencias estadísticamente significativas tras realizar
el análisis pertinente; por lo tanto, ambos grupos son comparables en cuanto a sus
características basales. Únicamente se encontraron diferencias significativas en el grado
tumoral. Las medianas del SMA y SMI son prácticamente parejas por lo que podemos
concluir que la masa muscular en ambos grupos es similar.

§ PARÁMETROS NUTRICIONALES
Al realizar el análisis estadístico de los parámetros nutricionales estudiados para
cada grupo, observamos en la tabla 13 que se han encontrado diferencias
estadísticamente significativas tanto para el Índice CONUT, como para el nivel de
albúmina plasmática pre-intervención. En la tabla inferior advertimos que el grueso del
grupo sarcopénico prehabilitado alcanzó un índice CONUT normal, mientras que en la
mayoría de los pacientes sarcopénicos y no prehabilitados encontramos una
desnutrición leve. Sucede similar al comparar los niveles de albúmina; cuando
analizábamos el grupo sarcopénico en su totalidad el nivel de albúmina sanguínea
estaba dentro del umbral de la normalidad, pero al separar el grupo sarcopénico según
seguimiento de prehabilitación, encontramos que los pacientes sarcopénicos y no
prehabilitados alcanzan un nivel de albúmina plasmática por debajo del umbral de la
normalidad (<3,50mg/dl).

32
 SARCO-PREHAB. SARCO-NO PREHAB.
(N: 41) (N: 15)
Media +/- DE Media +/- DE p
Mediana +/- RI* Mediana +/- RI*
SEXO**
Hombres 17 (41,4%) 7 (46,7%) 0,684
Mujeres 24 (58,6%) 8 (53,3%)
EDAD (años)
64,71 +/- 9,13 66,07 +/- 10 0,633
PESO (kg)
69,24 +/- 13,57 68,52 +/- 15,27 0,87

IMC (kg/m2) 25+/- 4,6 24,2+/- 4,1 0,55

ASA**
II 18 (43,9%) 7 (46,7%)
III 21 (51,2%) 5 (33,3%) 0,121
IV 2 (4,9%) 3 (20%)
TABACO**
Si 16 (39%) 3 (20%)
No 25 (61%) 12 (80%) 0,053
CHARLSON**
II 27 (65,8%) 9 (60%)
III 13 (31,7%) 4 (26,6%)
IV 0 1 (6,7%) 0,71
V 1 (2,5%) 1 (6,7%)
GRADO**
Bajo grado 6 (14,6%) 0
Intermedio 3 (7,3%) 7 (46,7%) 0,001
Alto grado 32 (78,1%) 8 (53,3%)
SMA (cm2)* 101,6 +/- 41 102,42 +/- 74,5 0,80
SMI (cm2/m2)* 34,46 +/- 9,82 33,9 +/- 18,8 0,78

Tabla 12. Características basales de ambos grupos de estudio.

SARCO-PREHAB. SARCO-NO PREHAB.

(N: 41) (N: 15)
Media +/- DE Media +/- DE p
Mediana +/- RI* Mediana +/- RI*
CONUT**
Normal 24 (58,5%) 5 (33%)
Leve 15 (36,6%) 7 (47%)
Moderado 2 (4,9%) 3 (20%) 0,011
Severo 0 0
ALBÚMINA 3,8 +/- 0,44 3,46 +/- 0,69 0,037

Tabla 13. Estudio comparativo de los parámetros nutricionales en ambos grupos de estudio.

33
 § PARÁMETROS HEMATOLÓGICOS
No se han encontrado diferencias estadísticamente significativas al comparar los
parámetros hematológicos en los tres tiempos en ambos grupos. Únicamente el nivel de
hemoglobina en sangre antes de la cirugía ha resultado significativo a favor del grupo
sarcopénico y prehabilitado (13,32+/- 1,55 g/dl vs 12,34+/- 1,9 g/dl). Al estudiar la
tabla 14, vemos que los valores son prácticamente idénticos.
PARÁMETROS HEMATOLÓGICOS
ANALÍTICA BASAL ANALÍTICA 48H ANALÍTICA 30D
Parámetro Valor Sarco- Sarco- p Sarco- Sarco- p Sarco- Sarco- p
Preha No Preha Preha No Preha Preha No Preha
Hba Media 13,32 12,34 0,03 9,98 10,47 0,88 11,2 11,8 0,24
DE 1,55 1,9 1,5 2 1,73 1,75
Neutrófilos Med 3 2,8 0,67 9,1 8,8 0,98 4,2 6 0,13
RI 1,15 3 6,3 3,9 2,75 5,2
Linfocitos Med 1,9 1,6 0,09 0,9 1 0,86 2,2 1,6 0,3
RI 1,1 0,4 0,85 0,7 1,6 1,4
Monocitos Med 0,5 0,5 0,65 0,7 0,8 0,52 0,6 0,8 0,47
RI 0,35 0,55 0,6 0,7 0,5 0,8
Plaquetas Med 216 260 0,05 141 172 0,07 320 317 0,38
RI 100 255 75 79 286 284
Glucosa Med 105,8 99 0,96 131 131 0,45 102 107 0,23
RI 24 57 38,5 78 18 70

Tabla 14. Comparación de los parámetros hematológicos en ambos grupos de estudio. La

hemoglobina (Hba) es expresada en Media +/- DE, el resto de los parámetros en Mediana (Med)
+/- Rango Intercuartílico (RI).

§ ÍNDICES LEUCOCITARIOS
Encontramos una respuesta creciente en el índice PLR en el grupo prehabilitado
visible en la figura 13. No obstante, las diferencias encontradas no han sido
estadísticamente significativas. Como muestra la tabla 15, únicamente encontramos
significación en los índices PLR y GLR basal.
ANALÍTICA BASAL ANALÍTICA 48H ANALÍTICA 30D
Parámetro Valor Sarco- Sarco- p Sarco- Sarco- p Sarco- Sarco- p
Preha No Preha Preha No Preha Preha No Preha
NLR Med 1,52 2,38 0,1 10,75 8,14 0,69 2 2,4 0,1
RI 1,24 1,46 9,4 7,4 2,27 12
LMR Med 3,42 2,92 0,18 1,16 1,16 0,9 2,5 2,5 0,24
RI 2 1,6 1 1,5 2,7 2,8
PLR Med 96 162,5 0,01 140 200 0,19 171 157 0,93
RI 73,6 90 160 129 148 112
GLR Med 48,8 58,8 0,01 152 152 0,76 46,3 64 0,14
RI 34 27,8 140 100 49 84
Tabla 15. Comparación de los índices leucocitarios en ambos grupos expresados en Mediana
(Med) +/- Rango Intercuartílico (RI).

34
 Índice NLR Índice LMR
15
4
10 3

5 2
1
0
NLR BASAL NLR 48H NLR 30D 0
LMR BASAL LMR 48H LMR 30D
SARCO-PREHA SARCO-NO PREHA
SARCO-PREHA SARCO-NO PREHA

Índice PLR Índice GLR

200
300
150
200
100
100
50
0
PLR BASAL PLR 48H PLR 30D 0
GLR BASAL GLR 48H GLR 30D
SARCO-PREHA SARCO-NO PREHA
SARCO-PREHA SARCO-NO PREHA

Figura 13. Evolución de los índices leucocitarios en función del grupo de estudio.

§ VARIABLES RELATIVAS A LA INTERVENCIÓN QUIRÚRGICA

Tras el estudio de las variables relativas a la intervención quirúrgica, no se han
encontrado diferencias estadísticamente significativas en la duración de la misma ni en
el uso concomitante de la terapia con HIPEC. Sin embargo, hay diferencias
significativas en cuanto al año de la cirugía, las cuales pueden extrapolarse a que en
2021 la terapia prehabilitadora alcanzó a un grupo de pacientes de mayor envergadura
que en 2020 o 2019 para someterse a CCR; puede verse en la tabla 16.

SARCO-PREHAB. SARCO-NO PREHAB.

(N: 41) (N: 15)
Media +/- DE Media +/- DE p
Mediana +/- RI* Mediana +/- RI*
AÑO CIRUGÍA**
2019 11 (26,9%) 1 (7%)
2020 8 (19,5%) 9 (60%)
2021 22 (53,6%) 5 (33%) 0,038
DURACIÓN IQ (horas) 7,5 +/- 1,5 6,5 +/- 2,3 0,14
HIPEC**
Si 27 (66%) 7 (47%)
No 14 (34%) 8 (53%) 0,374
Tabla 16. Comparación de las variables relativas a la intervención quirúrgica en ambos grupos.

35
 § ESTANCIA
Tras el análisis de los datos, la estancia en Unidad de Cuidados Intensivos ha
logrado diferencias estadísticamente significativas al comparar al grupo sarcopénico
prehabilitado y no prehabilitado como se comprueba en la tabla 17. La estancia en UCI
en el grupo prehabilitado fue de mediana de 3,1+/- 1 día.
El grupo no prehabilitado alcanza una mediana de estancia de 8,6+/- 8 días, siendo 5,5
días superior a la de los pacientes prehabilitados con el consecuente uso de recursos
humanos, estructurales y económicos. Sin embargo, no se han encontrado diferencias
estadísticamente significativas en la estancia total en ambos grupos de pacientes.

SARCO-PREHAB. SARCO-NO PREHAB.

(N: 41) (N: 15)
Media +/- DE Media +/- DE p
Mediana +/- RI* Mediana +/- RI*
ESTANCIA UCI* (días) 3,1+/- 1 8,6+/- 8 0,029
ESTANCIA TOTAL* (días) 14+/- 4 12+/- 5 0,293

Tabla 17. Comparación de los días de estancia hospitalaria en ambos grupos de estudio.

§ COMPLICACIONES POSTQUIRÚRGICAS
Los resultados del análisis muestran diferencias estadísticamente significativas al
comparar al grupo sarcopénico prehabilitado y no prehabilitado en cuanto a las
complicaciones postquirúrgicas.
En la escala Clavien-Dindo de complicaciones postoperatorias encontramos que el
grueso del grupo prehabilitado no tuvo ninguna complicación (I), mientras que más de
la mitad del grupo no prehabilitado alcanzó la puntuación máxima (V), es decir, el
fallecimiento del paciente. Ver tabla 18.
Como consecuencia, la comparación de la variable categórica muerte resultó
estadísticamente significativa y podemos apreciar diferencias importantes en cuanto a la
mortalidad (17% vs 53%) a favor del grupo prehabilitado.

SARCO-PREHAB. SARCO-NO PREHAB.

(N: 41) (N: 15)
Media +/- DE Media +/- DE p
Mediana +/- RI* Mediana +/- RI*
CLAVIEN DINDO**
I 20 (48,8%) 3 (21%)
II 6 (14,6%) 2 (13%)
III 9 (21,9%) 0
IV 4 (9,7%) 2 (13%) 0,006
V 2 (5%) 8 (53%)
MUERTE**
Si 7 (17%) 8 (53%)
No 34 (83%) 7 (47%) 0,026

Tabla 18. Comparación de las complicaciones postquirúrgicas en ambos grupos de estudio.

36
5.3.- ANÁLISIS DE SUPERVIVENCIA
5.3.1.-MUESTRA TOTAL
Estudiando la muestra de pacientes a nivel global, observamos que 15 de ellos
llegaron al evento muerte en los 38 meses de seguimiento del estudio. Los 41 pacientes
restantes se consideraron datos censurados al no suceder el evento muerte. Después de
realizar el análisis de supervivencia de la muestra total con el método de Kaplan-Meier,
se obtuvo la figura 14. La mortalidad global fue del 26,8%. No pudimos calcular la
mediana de supervivencia de la muestra total ya que esta no fue alcanzada durante los
38 meses del estudio.

Figura 14. Curva de Kaplan-Meier obtenida tras el análisis de supervivencia de la muestra total.
Se observa que los dos periodos de mayor mortalidad son al 5º mes postoperatorio y al 17º mes.

5.3.2.-SARCOPENIA Y PREHABILITACIÓN FRENTE A SARCOPENIA Y NO

PREHABILITACIÓN
En este ejercicio quisimos comprobar la existencia de diferencias en cuanto a la
supervivencia separando al grupo de pacientes sarcopénicos según habían sido
prehabilitados o no y compararla mediante las curvas de Kaplan-Meier en la figura 15.
Se dividió la muestra total en dos grupos conformados por aquellos sarcopénicos
y prehabilitados (n: 41) y aquellos sarcopénicos y no prehabilitados (n: 15) y se realizó
el test de Log-Rank para comparar ambas curvas de supervivencia.

37
 Figura 15. Curvas de Kaplan-Meier obtenidas tras el análisis de supervivencia del grupo
sarcopénico prehabilitado (azul) y el no prehabilitado (rojo)

Tabla 19 y 20. Análisis de supervivencia de los dos grupos de intervención.

Se puede observar al estudiar la supervivencia en las tablas 19 y 20 que

fallecieron 7 pacientes del grupo sarcopénico prehabilitado (17,1%), mientras que en el
grupo sarcopénico no prehabilitado los fallecidos fueron 8 (53,3%).
Al comparar las medias de supervivencia, percibimos que la del grupo
sarcopénico prehabilitado fue de 29,659 meses [IC95% (26,304- 33,013)] y la del grupo
sarcopénico no prehabilitado fue de 16,904 meses [IC95% (10,449- 23,359)].

Tabla 21. Resultado test Log-Rank sarcopenia y prehabilitación frente a sarcopenia y no

prehabilitación.

38
 Por último, se procedió a realizar la comparación de las dos curvas de
supervivencia de Kaplan-Meier mediante el test de Log-Rank (tabla 21) y se obtuvo un
valor de chi cuadrado de 7,997, sig. P< 0,005; por lo que las diferencias encontradas en
la comparación de las curvas de supervivencia del grupo sarcopénico prehabilitado y el
grupo sarcopénico no prehabilitado fueron estadísticamente significativas.

En esta ocasión, si se pudo calcular la mediana de supervivencia en el grupo de

pacientes sarcopénicos y no prehabilitados en los 38 meses del estudio; la cual fue de 19
meses. Esto nos indica que el percentil 50 del grupo sarcopénico y no prehabilitado es
de 19 meses, es decir, que, a los 19 meses de la fecha de la CRR, el 50% de este tipo de
paciente ya ha fallecido.

5.3.3.-ANÁLISIS MULTIVARIABLE
En un último análisis se quiso estudiar cómo las diferentes variables investigadas
en el trabajo influyen en la supervivencia de los pacientes intervenidos de CCR por CP
en el HCU Lozano Blesa en los años 2019, 2020 y 2021. Para ello, se realizó un análisis
multivariante mediante la Regresión de Cox. Tras procesar los datos (tabla 22) se
obtuvieron dos variables en la ecuación de la regresión multivariable. Durante el paso 1
del modelo, la escala Clavien-Dindo de complicaciones postoperatorias obtuvo
diferencias estadísticamente significativas (p< 0,001) y se consideró por ello una
variable implicada en la supervivencia de estos pacientes. Durante el paso 2, a la escala
Clavien-Dindo se le sumó el Índice de Charlson de comorbilidad como variable en la
ecuación de la regresión (p: 0,026).
Considerando el Exponente (B) como Hazard Ratio, percibimos que por cada
punto obtenido en la escala Clavien-Dindo, se incrementó la mortalidad 3,5 veces de
una forma estadísticamente significativa, al igual que por cada punto adicional en el
Índice de Charlson, se asoció a una tasa de mortalidad 2 veces superior de forma
estadísticamente significativa.

Tabla 22: análisis multivariante de la Regresión de Cox. Se observan diferencias

estadísticamente significativas en la puntuación obtenida en la escala de Clavien-Dindo y el
Índice de comorbilidad de Charlson.

39
 5.4.-ANÁLISIS DE CORRELACIÓN Y REGRESIÓN LINEAL
Se realizó un análisis de correlación ente el SMI y todas las variables analíticas
perioperatorias, demográficas y antropométricas incluidas en el estudio. Al ser la
variable SMI no paramétrica, se utilizó la correlación de Spearman.

Se encontró una relación estadísticamente significativa con: edad del paciente,

albúmina y colesterol preoperatorios como se comprueba en la Tabla 23.

Al realizar el estudio de regresión lineal se encontró una relación significativa

con: edad y colesterol preoperatorio, ver Figura 16.

EDAD ALBÚMINA COLESTEROL

SMI cm2/m2 Correlación de Spearman -,445(**) ,398(**) -,274(*)
Sig. (bilateral) ,000 ,000 ,014
N 56 56 56

Tabla 23. Análisis de correlación con significación estadística.

350 80

300

70

250
COLESTEROL

EDAD

60

200

50
150

100
40

20,000 30,000 40,000 50,000 60,000 70,000

20,000 30,000 40,000 50,000 60,000 70,000
SMI cm2/m2 SMI cm2/m2

Figura 16. Ejemplos de modelos de regresión lineal con las variables con relación
significativamente estadística frente a SMI.

40
 6.-DISCUSIÓN

6.1.- SARCOPENIA Y CARCINOMATOSIS. UNA VARIABLE

PREDICTORA DE RIESGO PERIOPERATORIO
La enfermedad oncológica es un problema de salud pública debido a la alta
incidencia y mortalidad que conlleva, dedicando al manejo de esta patología un
consumo importante de recursos sanitarios. Además, debido al envejecimiento constante
de la población, los pacientes que van a ser sometidos a cirugía oncológica tienen mayor
comorbilidad asociada, aumentando con ello el riesgo de complicaciones
postoperatorias y la estancia hospitalaria.
Los pacientes con CP debida a procesos oncológicos de diferente etiología
suelen tener una disminución de la masa muscular esquelética y, por consiguiente, una
posible asociación a una peor evolución postoperatoria, con aumento de la morbilidad y
disminución de la supervivencia a largo plazo (25). En nuestro estudio, se encontró que la
frecuencia de sarcopenia en los pacientes intervenidos de CCR en nuestro hospital fue
del 70%. Estas cifras contrastan con las encontradas por otros autores. Así en la revisión
sistemática de Pamoukdjian F et al. (44) de 2018 que incluía 6894 pacientes afectos de
cáncer de diferentes etiologías, se encontró una prevalencia de sarcopenia entorno al
38,6% de la población estudiada. Más tarde, en 2020 Agalar C et al. (28) en su estudio
con 291 individuos afectos de CP de origen colorrectal evidenciaron la presencia de
sarcopenia preoperatoria en el 30,8% de los pacientes tras el estudio y procesamiento de
las imágenes de TAC. Las diferencias encontradas con nuestro trabajo podrían
atribuirse a varias razones, la primera es que las muestras y orígenes de los tumores
incluidos en los trabajos no son los mismos. Por otro lado, el 73% de nuestros pacientes
padecían procesos de alto grado. Y, por último, no en todos los estudios se diagnosticó
la sarcopenia por imágenes TAC pudiendo resultar en una infraestimación en el
diagnóstico.
Sabemos que un 30% de los pacientes sometidos a CCR van a presentar
complicaciones postoperatorias graves y una mortalidad en torno al 3% (51). En nuestro
trabajo, la incidencia de complicaciones mayores fue de 26,8%, siendo la mortalidad del
26,78%, superior a la del trabajo de Vugt J et al. (29). Esta alta incidencia de eventos
adversos justifica por sí sola la búsqueda de marcadores, en el periodo preoperatorio,
que puedan predecir qué tipo de paciente va a ser más susceptible de complicarse. La
medicina basada en la evidencia nos dice que un aumento de las complicaciones
postoperatorias en pacientes oncológicos se asocia con un periodo menor libre de
enfermedad y de supervivencia. Agalar C et al. (28) asociaron la presencia de sarcopenia
con una mayor morbilidad y probabilidad de supervivencia a los 5 años tras la CCR del
10% en pacientes sarcopénicos.
En 2015, en el trabajo de van Vugt et al. (29), se reflejó que la disminución de la
masa muscular en L3 estaba asociada independientemente con complicaciones

41
postoperatorias severas. Entre los resultados, se evidenció que el índice muscular
calculado mediante imágenes de TAC en L3 era el único parámetro independiente
asociado al riesgo de padecer complicaciones postoperatorias severas en estos pacientes.
Los autores proponían que debiera ser utilizado preoperatoriamente para predecir el
riesgo de complicaciones en pacientes complejos. Encontraron, además, que en los
pacientes sarcopénicos era más habitual encontrar tasas superiores de reintervenciones
debido a complicaciones como fuga anastomótica u obstrucción que los no
sarcopénicos.
Los resultados de los artículos revisados concluyen en que la presencia de
sarcopenia preoperatoria es un factor pronóstico independiente para una mayor
probabilidad de padecer complicaciones postoperatorias severas y disminución de la
supervivencia global en pacientes diagnosticados de CP y tratados con citorreducción
asociada a HIPEC (25, 27-29, 45). También a partir de sus hallazgos, se postulan a favor del
uso del TAC como herramienta diagnóstica de sarcopenia en el cribado preoperatorio,
ya que no es necesario un coste adicional o una nueva exposición a la radiación para su
obtención porque forma parte del estudio preoperatorio. Además, es un método con una
variabilidad inter-observador limitada, fácilmente disponible, preciso y objetivo para la
evaluación del riesgo preoperatorio y selección de los pacientes candidatos a cirugía (28-
29, 45)
.
Agalar C et al. (28) realizaron el estudio de seguimiento durante 10 años de una
cohorte de pacientes tratados mediante CCR por CP de origen colorrectal, para
comprobar el valor pronóstico de la sarcopenia preoperatoria en la morbilidad y
supervivencia. Se utilizaron los mismos valores de corte para el diagnóstico de
sarcopenia que en nuestro estudio, los propuestos por Mourtzakis M et al. (32) en 2008
basados en la masa muscular esquelética indexada por la altura calculada mediante
imagen de TAC a nivel de L3. Los resultados del trabajo mostraron que la sarcopenia
preoperatoria era un factor pronóstico independiente para el incremento de la
morbilidad postoperatoria y la disminución de la supervivencia en este tipo de
pacientes. Así mismo, enfatizaron en la importancia de proponer cribados
preoperatorios para optimizar y tratar la sarcopenia antes de llevarse a cabo la CCR.
En nuestro estudio, una de las variables asociadas a la presencia de sarcopenia
fue la edad, presentando una media de 65+/- 9,3 años, siendo 79 años la del paciente
más añoso. Como hemos visto la edad se asocia a un deterioro progresivo de la calidad
del tejido muscular, este hecho unido a la patogénesis de los estados sarcopénicos en los
procesos oncológicos podría resultar en una suma exponencial de los factores
implicados en su desarrollo. Es interesante señalar que otra de las variables que
presentaron una correlación significativa con el índice SMI fueron los niveles de
colesterol. Este hallazgo estaría en consonancia con la aparición de sarcopenia
relacionada con estados de obesidad. Un número significativo de nuestros pacientes
presentaron un IMC elevado (el 56% de los pacientes se catalogaron como sobrepeso u
obesidad grado 1 y 2) con marcadores elevados de sarcopenia en la imagen del TAC. A
pesar de ello, encontramos que en casi el 50% de los pacientes el índice de CONUT
presentaba valores de desnutrición leve o moderada. Por último, encontramos unos

42
niveles de albúmina plasmática preoperatoria en límites bajo de normalidad, 3,71+/- 0,5
g/dl que, extrapolando estos resultados al estudio de Banaste et al. (33), la presencia de
hipoalbuminemia preoperatoria está independientemente asociada a una supervivencia
total disminuida. No se observó ningún caso de toxicidad sistémica debida a la
quimioterapia HIPEC mientras duró el estudio. Los pacientes sarcopénicos tuvieron
estancias en UCI de 4,6+/- 1 días. La sarcopenia se ha asociado con la reducción de la
supervivencia y a la mayor toxicidad del tratamiento quimioterápico, lo que aumenta el
riesgo de desarrollar complicaciones postoperatorias. Chemama S et al. (27) observaron
cómo los pacientes sarcopénicos experimentaban mayores infecciones postoperatorias y
estancias hospitalarias más alargadas respecto a los no sarcopénicos. Así como
toxicidades sistémicas mayores debidas a la quimioterapia, como la neutropenia.
La población oncológica es una población diana para la sarcopenia. Hoy en día
no conocemos el momento exacto en el que el paciente comienza a perder masa y
calidad muscular. En el proceso oncológico probablemente existan mecanismos
fisiopatológicos que sumen exponencialmente y potencien cada uno de los factores
implicados en su desarrollo. Este hecho es avalado en la literatura ya que encontramos
publicaciones, al igual que nuestro trabajo, que nos dicen que el grado de sarcopenia no
tiene por qué relacionarse con el grado de extensión tumoral (25, 27, 30). Sin embargo, el
avance progresivo de la tasa de sarcopenia en pacientes oncológicos es un hecho
constante en el año anterior al fallecimiento del paciente. Sin embargo, como se ha
dicho, también puede explicarse por las comorbilidades del paciente, especialmente la
patología crónica.

6.2.- TAC COMO BIOMARCADOR PREDICTIVO DE

EVOLUCIÓN POSTOPERATORIA
En la valoración que se realiza en la consulta anestésica se usa la clasificación
ASA para valorar el riesgo anestésico de los pacientes. Otra de las herramientas
utilizadas es el índice de Charlson. En el caso del ASA es una escala clínica imprecisa y
se encuentra influenciada por la subjetividad del evaluador; no es infrecuente encontrar
valoraciones para el mismo paciente con gradaciones diferentes.

Por lo tanto, descubrir rutinas de valoración de los pacientes que permitan

establecer el riesgo de sufrir complicaciones postoperatorias, es un hecho que se antoja
fundamental a la hora de realizar una medicina preventiva. En el presente trabajo se ha
trabajado con el TAC como metodología de diagnóstico de la calidad muscular.
Numerosos estudios han demostrado en el paciente complejo y deteriorado, como es el
caso de los pacientes que se intervienen de CCR al tratarse de grados avanzados de
patología tumoral, que es un método fiable de diagnóstico (32, 34-35, 40). Esta fiabilidad se
basa en que la evaluación de la masa muscular puede reflejar de una forma más objetiva
las reservas fisiológicas del paciente, que tendrá una importancia capital en el periodo
postoperatorio, donde la exigencia metabólica está aumentada.

43
 La aparición de programas informáticos que permiten la segmentación y el
cálculo de las densidades y medidas de los diferentes compartimentos corporales a
través de las operaciones con las Unidades Hounsfield, nos ayudan a dejar atrás la gran
variabilidad inter-observador que se daba en el diagnóstico de sarcopenia mediante
parámetros antropométricos y pruebas funcionales. La medición del índice muscular L3
basada en TAC es un método fácil de obtener, objetivo y preciso para evaluar la masa
muscular esquelética con una variabilidad inter-observador limitada. Así, el uso de
imágenes mediante tomografía axial computarizada ha supuesto una revolución para el
diagnóstico de sarcopenia, al evaluar con precisión la masa muscular esquelética total a
partir de un único corte transversal a nivel de la tercera vértebra lumbar. El acceso y
disponibilidad de imágenes está universalizada, al ser el TAC toraco-abdominal una
prueba presente en el estudio preoperatorio del paciente oncológico que va a someterse
a CCR, sin la necesidad de añadir nuevas exploraciones que puedan sumar radiación
adicional innecesaria.
Uno de los objetivos de este estudio fue determinar la incidencia de sarcopenia
preoperatoria calculada mediante imágenes de TAC a nivel de L3 en pacientes afectos
de CP y sometidos a CCR por ser esta, como se ha visto, un factor pronóstico en la
evolución de pacientes oncológicos. La mediana de la masa muscular esquelética
indexada por la altura, analizada y calculada a través del software Osirix Lite fue en la
muestra de 42+/- 6cm2/m2 en hombres y de 33+/- 5,5cm2/m2 en mujeres. La prevalencia
de sarcopenia en los pacientes intervenidos de CCR fue del 70%. Tras analizar los
resultados, se ha comprobado que no necesariamente la sarcopenia se relaciona con
individuos con bajo índice de masa corporal. En nuestra muestra, el 41% de los
pacientes con sarcopenia obtuvieron un IMC de la categoría sobrepeso y el peso medio
de los sarcopénicos fue de 69,05+/- 13,09 kilogramos.
Los pacientes oncológicos pueden desarrollar pérdida de musculatura
esquelética y ganancia de tejido adiposo simultáneamente, lo que conlleva y define la
obesidad sarcopénica. Por lo tanto, el estudio de este tipo de pacientes mediante
imágenes de TAC, como se ha demostrado en el presente estudio, es una técnica
adecuada para identificar a los pacientes con riesgo nutricional y riesgo de padecer
sarcopenia que visualmente y mediante la valoración de su peso e IMC pueden no ser
sospechosos de presentar desnutrición (40). En el estudio de nuestra muestra, un 39,3%
de los pacientes sarcopénicos presentó desnutrición leve antes de la cirugía. Hay que
tener en cuenta que actualmente se utilizan unos puntos de corte de SMI que fueron
definidos por Prado et al. (63) y que fueron consensuados internacionalmente. Estos
valores se basan en la predicción de la mortalidad en pacientes obesos con patología
oncológica pulmonar y gastrointestinal. En el futuro habrá que definir si estos valores
son totalmente extrapolables a otros tipos de patología como por ejemplo a pacientes
oncológicos no obesos. No obstante, a pesar de correr el riesgo de una sobrestimación
de la presencia de sarcopénicos, la frecuencia obtenida en nuestro estudio es comparable
a la obtenida en estudios previos (4). Esto podría señalar, como se ha dicho previamente
que la etiología de la sarcopenia en el paciente oncológico es multifactorial. Así, en
estudios realizados en modelo murino, la interacción entre el tejido oncológico y el

44
tejido sano que circunscribe al proceso tumoral produce otras citoquinas que serían la
génesis del proceso caquéctico presente en estadíos terminales.

6.3.- ¿ES LA PREHABILITACIÓN UNA TERAPIA ADECUADA EN

LA CIRUGÍA CITORREDUCTORA?
Hemos visto que la presencia de sarcopenia preoperatoria, diagnosticada
mediante TAC, es un marcador pronóstico en los pacientes sometidos a CCR. La
pregunta que debemos hacernos ahora es si con las herramientas que dispone la
medicina perioperatoria, se puede hacer algo para mejorar los resultados obtenidos en
este tipo de pacientes.
Van Vugt J et al. (29) en las conclusiones de su trabajo, ya apuntaban a la
necesidad de que en aquellos pacientes en los que el riesgo de complicaciones,
traducido por el índice SMI era alto, deberían plantearse actuaciones preoperatorias. En
2013 se publicó por un grupo canadiense el primer artículo en el que se hacía referencia
a una novedosa terapia de preparación preoperatoria. En esa publicación Carli et al. (63)
hablaron por primera vez del término prehabilitación. Hoy en día es una terapia
extendida en la clínica diaria en la que el paciente es optimizado en el periodo
preoperatorio. Para ello se realiza una terapia multimodal basada en: terapia física,
nutricional y cognitiva, así como la revisión y optimización de aspectos importantes de
la evolución postoperatoria.
La evidencia clínica nos dice que el curso evolutivo postoperatorio desfavorable
está relacionado principalmente con el estado de salud y con la capacidad funcional
previa a la cirugía. Hay que tener en cuenta que la cirugía mayor puede reducir en hasta
un 40% la capacidad funcional del paciente (58-59, 63). Así los ancianos, los procesos
oncológicos y los pacientes con una reserva proteica limitada podrían ser los más
propensos a desarrollar complicaciones postoperatorias. Por ello, en el periodo
preoperatorio es importante detectar los pacientes susceptibles de intervención,
comorbilidades reversibles, y actuar sobre ellas. En este sentido, si hacemos una
revisión bibliográfica, encontraremos que la mayoría de los factores implicados en el
desarrollo de complicaciones son variables inherentes al paciente. Entre ellos se
encuentran algunos que son difícilmente modificables como pueden ser la edad,
patología asociada, procesos oncológicos diseminados, la cirugía agresiva o el carácter
urgente de la intervención. Sin embargo, hay otros factores sobre los que se puede
actuar como son el estado funcional o el estado nutricional del paciente.
La prehabilitación puede definirse como una actuación terapéutica que comienza
en el periodo preoperatorio, y que se basa, además de todas las actuaciones terapéuticas
que buscan corregir la morbilidad asociada, en las áreas descritas anteriormente. La
teoría de la prehabilitación fue inicialmente apoyada en trabajos realizados en modelo
murino (63). En estos, se demostraba que aquellos animales que realizaban ejercicio
habitual sobre rueda de carrera en sus jaulas y que posteriormente se les sometía a una
cirugía, la mortalidad disminuía significativamente al compararlos con grupos

45
sedentarios. Estos hallazgos parecían apoyar la teoría de que el ejercicio físico
modulaba la respuesta al estrés, confiriendo una mayor resistencia a la agresión. Es en
esta línea donde entra la definición de prehabilitación, entendiendo a ésta como un
proceso diseñado para mejorar, antes del ingreso, la capacidad vital para reducir el
riesgo de sufrir complicaciones postoperatorias (58, 63). Lógicamente para que esta terapia
sea funcional debe de abordarse de una manera multidisciplinar, pautando idealmente
tratamientos individualizados y evaluando progresivamente la eficacia del tratamiento,
modificándolo si fuera necesario. Por ello es necesario contar con herramientas de
diagnóstico fiables que puedan valorar la capacidad funcional del paciente.
Una vez identificada la población de riesgo se debe pautar la terapia
prehabilitadora. La terapia física se basa en programas de ejercicio orientados a mejorar
su capacidad funcional. La literatura es concluyente a la hora de señalar el ejercicio
como un factor positivo en la prevención de patología como la enfermedad
cardiovascular, diabetes, etc. El ejercicio, entre otras, aumenta la capacidad aeróbica y
mejora el IMC. Estos dos parámetros implican una mejoría en la capacidad y reserva
funcional del paciente, con lo que aumenta la tolerancia al esfuerzo y por ello se
produce una respuesta modulada a la agresión quirúrgica (58, 63). Por otro lado, por
ejemplo, disminuye la resistencia periférica a la insulina, que es un aspecto fundamental
en el periodo postoperatorio, ya que implica una menor respuesta endocrino-metabólica.
Además, no solo reduce el tiempo de recuperación, sino que también mejora el tiempo
de reparación tisular. Por otro lado, y no menos importante, el ejercicio mejora el estado
de ánimo, reduce la ansiedad y mejora la resistencia al estrés. Lo que nos conduce al
pilar de la terapia cognitiva, cuyo objetivo no es otro que estabilizar el estado cognitivo
con procesos orientados a la psicoeducación del paciente, con modelos sencillos como
es el caso de la terapia de mindfulness. Por último, la terapia y consejo nutricional
valorará y equilibrará el aporte energético incrementando la ingesta de proteínas en el
preoperatorio. El objetivo es optimizar las reservas de nutrientes antes de la cirugía y
compensar la respuesta catabólica. Sabemos que el paciente oncológico es un paciente
en riesgo de desnutrición que se incrementará en el periodo postoperatorio. Por ello,
este tipo de pacientes no deben de ingerir menos de 1,2 a 2 gr/kg/día de proteína (58, 63).
Además, se debe pautar inmunonutrición con la administración de suplementos basados
en arginina, ácidos grasos omega 3 y otros nucleótidos, ya que éstos han demostrado
reducir la incidencia de infecciones quirúrgicas.
No existen referencias a nivel nacional de terapia prehabilitadora en CCR y
pocas a nivel internacional. En nuestro hospital la consulta de prehabilitación trabaja de
manera continuada desde 2013. Los programas están dirigidos predominantemente a
cirugía oncológica y pacientes frágiles. El programa de carcinomatosis se implantó en el
hospital en 2019 y en ese momento se decidió que la prehabilitación formaría parte del
protocolo multidisciplinar que se elaboró para la atención de este tipo de pacientes. Una
vez realizado el diagnóstico de CP mediante técnicas de imagen, el caso es tratado en el
Comité de Tumores y el paciente es derivado por los especialistas de Cirugía General a
nuestra consulta. Tras la recogida de datos y su análisis, encontramos que más del 75%
de los pacientes incluidos en la muestra fueron atendidos y seguidos en la consulta de

46
prehabilitación del HCU Lozano Blesa. Hay que tener en cuenta que el periodo que
abarca el presente trabajo incluye el año 2020. En ese momento la consulta de
prehabilitación, como muchas otras tuvo que ser cerrada y en ese periodo, aunque
continuaron las intervenciones quirúrgicas, los pacientes no pudieron prehabilitarse. Es
conocido el dicho popular que “de todo contratiempo siempre surge una oportunidad”.
Este hecho ha propiciado que podamos contar con un grupo de pacientes no
prehabilitados y con presencia de sarcopenia lo suficientemente numeroso como para
poder realizar una comparativa. Pudimos contar con más pacientes no prehabilitados ya
que para realizar correctamente la terapia física que se propone en la consulta se
necesita una ventana temporal de tres a cuatro semanas antes de la cirugía (63). Este
periodo es suficiente para que la mejoría del estado funcional, según la bibliografía
revisada, sea estadísticamente significativa y de esta forma conseguir unos resultados
perioperatorios óptimos. En algunos de los pacientes desde que se recibe el diagnóstico
hasta que se realiza la intervención, el tiempo es inferior al margen propuesto
anteriormente debido al carácter urgente y no demorable de la enfermedad; y es por ello
que un acondicionamiento prehabilitador no tendría cabida. Así encontramos en
nuestro estudio que de los 56 pacientes sarcopénicos, 41 de ellos siguieron la
prehabilitación mientras que 15 de ellos no.
¿Qué conclusiones podemos sacar de nuestros resultados? En primer lugar, nos
encontramos con la dificultad de sacar conclusiones de un trabajo retrospectivo con un
tamaño muestra relativamente pequeño. Si pudimos apreciar que los parámetros
nutricionales de los pacientes sarcopénicos prehabilitados diferían de los no
prehabilitados. El índice CONUT fue normal en más de la mitad de los prehabilitados,
mientras que el 47% de los no prehabilitados obtuvo una puntuación de desnutrición
leve preoperatoria (p: 0,011). La albúmina plasmática preoperatoria también resultó ser
menor en los no prehabilitados que en los prehabilitados (3,46+/- 0,7 g/dl vs 3,8+/- 0,4
g/dl, p: 0,037). Aunque es arriesgado, podríamos entrever que este perfil nutricional
podría ser el resultado del mejor control y terapia nutricional pautada desde la consulta.
Analizando los niveles de hemoglobina preoperatoria de los pacientes
sarcopénicos, en el grupo prehabilitado se encontraron unos niveles de hemoglobina
preoperatorios de 1 punto superiores al grupo no prehabilitado (13,32 +/- 1,55g/dl vs
12,34 +/- 1,9 g/dl, p: 0,03). Estos hallazgos podrían estar en consonancia con otros
resultados encontrados por nuestro grupo y no publicados, en los que pacientes
prehabilitados sometidos a cistectomía radical, presentaban valores de hemoglobina
mayores en el periodo perioperatorio, necesitando menor cantidad de concentrados de
hematíes postoperatorios.
Hemos comentado que el ejercicio por sí mismo es capaz de reducir la
resistencia periférica a la insulina, prueba de ello la podríamos encontrar en los niveles
de glucosa y el índice GLR basal que fue de 10 puntos inferior al de los no
prehabilitados (48,8 +/- 34 vs 58,8 +/- 27,8, p: 0,01). Warsburg, en 1956 describió por
primera vez el papel de la glucosa en las células tumorales, teniendo estas una mayor
actividad glucolítica, lo que provoca un aumento en la absorción de glucosa (22). Su
valor pronóstico no está todavía perfectamente definido para procesos tumorales. Sin

47
embargo, Siddiqui et al. (65) relacionaron un pobre control glucémico en pacientes
diabéticos con una mayor agresividad tumoral, así como una menor supervivencia
global a los cinco años.
Además, se han visto diferencias estadísticamente significativas tras el análisis
del índice PLR basal comparando al grupo sarcopénico prehabilitado con el no
prehabilitado (96+/- 73 vs 162,5+/- 90, p: 0,01). Recordemos que este índice puede ser
predictor de un peor pronóstico en estadios avanzados de la enfermedad, incluyendo
eventos trombóticos, debido al aumento del cortisol en sangre y posterior liberación de
plaquetas al torrente sanguíneo desencadenado por el estrés inducido por una neoplasia
(20-21)
.
La respuesta metabólica es una respuesta homeostática del organismo que se
desarrolla para mantener el equilibrio del medio interno, manteniendo su composición y
evitando las variaciones fisicoquímicas. Se trata de un mecanismo fisiológico de
supervivencia que permite el mantenimiento del organismo recuperando sus propias
fuentes de energía almacenadas, sin tener que recurrir a fuentes externas mientras se
producen los fenómenos de reparación tisular. En el acto quirúrgico, es cuestionable si
esta respuesta es necesaria, ya que las consecuencias de una respuesta inflamatoria no
controlada pueden ser impredecibles. Ante una agresión nuestro organismo está
preparado genéticamente para responder con una respuesta inflamatoria, siendo esta
respuesta inicial la encargada de defender al organismo frente a la noxa. Del mismo
modo desarrollaremos una respuesta antiinflamatoria que regulará y controlará la
respuesta proinflamatoria. Por otro lado, es conocido que el periodo postoperatorio se
caracteriza por un estado de inmunosupresión transitorio, que si no se controla derivará
en un aumento de la morbilidad postoperatoria, por ejemplo, favoreciendo la recidiva
tumoral. Como vemos estamos ante un delicado balance de fuerzas pro y
antiinflamatorias.
El objetivo inmunológico de la prehabilitación es preparar al organismo con
pequeñas dosis de estrés, para que éste sea capaz de hacerle frente volviendo de una
manera rápida al estado previo al ejercicio y, por otro lado, aportando los nutrientes y
moléculas necesarias para que se haga eficientemente (63). Por lo tanto, durante la
agresión quirúrgica el organismo prehabilitado contará con las reservas funcionales
necesarias para restablecer la homeostasis en un periodo relativamente corto, frente a un
organismo que no ha sido optimizado de esta manera. Si observamos nuestros
resultados en cuanto a la respuesta de las poblaciones leucocitarias, vemos que los dos
grupos presentan un aumento de neutrófilos a las 48 horas, utilizado como un marcador
de la respuesta inflamatoria inespecífica. Aunque no existen diferencias significativas,
el perfil del grupo prehabilitado parece presentar una modulación mayor en el periodo
perioperatorio. Lo mismo ocurre con la población linfocitaria en la que los recuentos en
el control a los 30 días presentan valores más altos en el grupo prehabilitado.
En cuanto a los índices leucocitarios, al analizar el NLR y LMR basal, no se han
encontrado diferencias estadísticamente significativas entre los dos grupos a comparar.
El índice NLR es inferior en el grupo prehabilitado (1,52+/- 1,24 vs 2,38+/- 1,46) y el

48
LMR es superior en el grupo prehabilitado (3,42+/- 2 vs 2,92+/- 1,6).
Independientemente del tumor, un NLR, PLR, GLR alto y un LMR bajo se asocian con
aumento de morbilidad, peor respuesta al tratamiento y tasas más elevadas de
mortalidad (16, 19-22). Han demostrado ser factores pronósticos en diversos tipos de
cáncer, aunque tienen el inconveniente de la ausencia de un valor especifico de corte.
Sin embargo, el coste de esta aparente respuesta inflamatoria similar en ambos
grupos fue diferente en cuanto a la evolución clínica perioperatoria. Si analizamos las
complicaciones postoperatorias en función de la escala Clavien-Dindo encontramos
diferencias estadísticamente significativas (p: 0,006). El grueso del grupo prehabilitado
(49%) no tuvo ninguna complicación postquirúrgica, mientras que el 53% del grupo no
prehabilitado alcanzó la puntuación máxima en la escala, correspondiente al
fallecimiento del paciente. Las complicaciones que más frecuentemente se encontraron
fueron la dehiscencia de anastomosis, íleo postoperatorio y obstrucción digestiva.
En cuanto a la estancia en UCI, se encontraron diferencias estadísticamente
significativas (p: 0,029). Los pacientes no prehabilitados estuvieron ingresados 5,5 días
más que los prehabilitados.
Esta mayor estancia podría verse traducida en un mayor número de
complicaciones postoperatorias y mayor riesgo de adquirir infecciones nosocomiales.
No obstante, para poder hablar de disminución de costes económicos sería necesario
realizar un estudio coste especifico. No hay que desestimar los recursos estructurales
que conllevan estos 5,5 días adicionales en esta época de pandemia donde las camas de
UCI son unos bienes escasos y muy necesarios en nuestro hospital y en la Comunidad
de Aragón.
Al analizar la supervivencia de los pacientes de forma global, también
encontramos diferencias estadísticamente significativas (p: 0,026) entre ambos grupos.
El 83% del grupo prehabilitado no falleció en los meses que duró el estudio, mientras
que el 53% de los pacientes no prehabilitados si alcanzó el evento.

6.4.-SUPERVIVENCIA Y FACTORES RELACIONADOS

En el ámbito de la epidemiologia clínica es de rigor conocer la media de
supervivencia a largo plazo de los pacientes oncológicos para contrastar y evaluar la
efectividad de un tratamiento concreto y la modalidad terapéutica empleada. En este
trabajo se ha utilizado el método de las curvas de supervivencia de Kaplan-Meier por
ser una técnica de análisis estadística reproducible y universal que permite comparar
resultados con otras cohortes de pacientes sarcopénicos intervenidos de CCR por CP.
Tras el estudio de la muestra de pacientes, se observó que 41 de ellos no llegaron
al evento muerte en los 38 meses de seguimiento del trabajo. La mortalidad global fue
del 26,8% con 15 pacientes fallecidos. La media de supervivencia del grupo
sarcopénico prehabilitado fue de 29,65 (26,30-33,01) meses, mientras que la media del
grupo no prehabilitado resultó en 16,9 (10,44-23,35) meses, p: 0,005. La comparación

49
de las curvas de Kaplan-Meier de los pacientes de nuestro estudio obtuvieron
diferencias estadísticamente significativas, alcanzando una supervivencia del 82,9%
frente al 46,7% a favor de los pacientes sarcopénicos prehabilitados.
Los resultados obtenidos tras el análisis de supervivencia de nuestra muestra
pueden ser comparables y extrapolables a los encontrados por Trépanier M et al. (66) en
2019, en los que se investigó la supervivencia a 5 años en pacientes intervenidos de
cáncer colorrectal metastásico según si estuvieron expuestos a terapia de
prehabilitación. La comparación de las curvas de supervivencia de Kaplan-Meier
obtuvo una diferencia estadísticamente significativa a favor de los pacientes
sarcopénicos prehabilitados (73,4% frente a 50,9%, p: 0,044).
La trascendencia de estos resultados nos lleva a que uno de los pilares de la
terapia prehabilitadora es la terapia física. Ésta disminuye la prevalencia de
sedentarismo, uno de los factores de riesgo asociados a la génesis de sarcopenia. Por
ello, si gracias a la prehabilitación podemos disminuir la prevalencia de sarcopenia en
los pacientes con CP, podríamos alcanzar una disminución de las complicaciones
postquirúrgicas y la mortalidad. Para relacionar lo anterior, tendríamos que realizar
nuevas pruebas de imagen y nuevamente volver a calcular los índices de SMA y SMI en
los TAC de los pacientes para valorar la mejoría de la pérdida de masa muscular
esquelética en nuestros pacientes prehabilitados. Esto supondría además de un extenso
gasto económico, una radiación adicional. Podemos concluir con ello, que la aplicación
de un programa de prehabilitación influye en la supervivencia al mejorar el estado
físico, psíquico y nutricional del paciente.
No se encontraron diferencias estadísticamente significativas al comparar tanto a
los pacientes sarcopénicos prehabilitados con los no prehabilitados en cuanto a la
duración de la CCR. Esto puede conducirnos a que en todas las comparaciones que se
realizaron, el trauma quirúrgico fue similar y no es tanto la cirugía en sí misma, sino las
características basales previas de los pacientes lo que nos influye en las complicaciones
y en la supervivencia. También se realizó el análisis introduciendo la variable de
tratamiento con HIPEC y tampoco se encontraron diferencias significativas en las
comparaciones, con lo que podemos decir que el tratamiento con HIPEC no fue
responsable de la morbimortalidad.
Existen factores diferentes a la edad que adquieren importancia en la
supervivencia de los pacientes, como son las comorbilidades y las complicaciones que
suceden tras la intervención quirúrgica. Se quiso conocer cómo las diferentes variables
investigadas en el estudio influían en la supervivencia de estos pacientes.
Se realizó un análisis de regresión y se encontró que tanto la escala de
complicaciones postoperatorias de Clavien-Dindo como el Índice de comorbilidad de
Charlson estaban incluidas en la ecuación. Esto supone que en nuestra muestra de
pacientes afectos de CP e intervenidos de CCR en los años 2019, 2020 y 2021 en el
HCU Lozano Blesa, por cada punto obtenido en la escala Clavien-Dindo se incrementó
su mortalidad 3,5 veces (p: 0,001) y por cada punto de incremento en el Índice de

50
Charlson, su mortalidad aumentó 2 veces (p: 0,026) de forma estadísticamente
significativa.

6.5.-LIMITACIONES DEL ESTUDIO

El objetivo del estudio se basó en investigar las diferencias en términos de
evolución postoperatoria en los pacientes sarcopénicos operados de CCR si previamente
habían recibido terapia prehabilitadora o no. Se seleccionaron pacientes con unos
criterios de inclusión y exclusión determinados con el fin de eliminar posibles factores
que influyesen en la supervivencia. Al ser una cirugía que se realiza en nuestro centro
desde el año 2019, no se ha podido extender de esa fecha el reclutamiento de pacientes,
y es por ello que el tamaño muestral no es numeroso. Pese a que el tamaño muestral de
nuestro estudio es limitado, los hallazgos que aquí se constatan pueden ser útiles para
investigaciones adicionales.
En cuanto a las limitaciones que pueden ser encontradas, destacamos que se trata
de un estudio observacional, retrospectivo y unicéntrico. Es común la aparición de
sesgos en esta clase de trabajos debido a la dificultad en la recogida de datos. Uno de
los problemas que se han encontrado ha sido el no existir una unificación en los valores
solicitados en las analíticas de los pacientes. Por ello, no se han podido medir ciertos
parámetros inflamatorios como la PCR ni calcular ciertos índices postoperatorios.
También, es preciso recalcar que el proceso de sectorización y mediciones de las
imágenes de TAC de los pacientes para el cálculo de la masa esquelética total y
posterior categorización de sarcopenia se llevó a cabo por la investigadora principal,
pudiendo cometer error en alguna medición.
La experiencia conseguida en cuanto al análisis de la composición corporal a
nivel de L3 puede llegar a ser un aliciente para introducir en la práctica clínica habitual
las mediciones y cálculos de la masa musculo-esquelética. Estas determinaciones
pueden conseguir diagnosticar sarcopenia de manera precoz y con ello establecer
protocolos para la identificación, seguimiento y tratamiento.
No obstante, aunque los resultados apuntan a un beneficio mayor en el grupo
sarcopénico que ha seguido la terapia de prehabilitación frente al grupo sarcopénico que
no, sería necesario diseñar un estudio prospectivo ampliando el tamaño muestral y
logrando un control adecuado de los posibles sesgos para obtener unos resultados
concluyentes.

51
 7.-CONCLUSIONES

Este trabajo ha pretendido calcular mediante imágenes de TAC la masa

muscular preoperatoria de los pacientes oncológicos con carcinomatosis peritoneal que
se someten a cirugía citorreductora. Una vez realizada la sectorización y el cálculo, se
ha querido estudiar las complicaciones posquirúrgicas y la supervivencia de estos
pacientes en función de si padecían sarcopenia preoperatoria o no. Además, se ha
revisado si la terapia de prehabilitación ha influido en los resultados perioperatorios de
los pacientes sarcopénicos. Con todo lo anterior se puede concluir que,

v El 70% de los individuos que formaron la muestra fue diagnosticado de

sarcopenia.

v Las variables que presentaron una correlación significativa con SMI fueron
la edad y los niveles de albúmina y colesterol. El 48,3% obtuvo una
puntuación en el índice de CONUT de malnutrición leve o moderada.
Únicamente el 7% de los pacientes sarcopénicos tuvo un IMC
correspondiente a bajo peso.

v La estancia en UCI de los pacientes sarcopénicos prehabilitados fue inferior

a la estancia de los pacientes sarcopénicos no prehabilitados.

v El 49% de los pacientes sarcopénicos y prehabilitados no tuvo ninguna

complicación en el postoperatorio.

v La mortalidad global de esta patología tras la cirugía de citorreducción es

del 27,5%. Hay diferencias estadísticamente significativas en la
supervivencia entre los pacientes sarcopénicos prehabilitados y los
sarcopénicos no prehabilitados. El 53% de los pacientes sarcopénicos y no
prehabilitados fallecieron antes de finalizar el estudio.

v El diagnóstico de sarcopenia basado en imagen TAC puede constituir una

herramienta eficaz en el periodo preoperatorio como marcador de riesgo
postoperatorio en los pacientes intervenidos de cirugía citorreductora.

52
 8.- BIBLIOGRAFÍA

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 ANEXOS
Anexo 1. Informe CEICA dictamen favorable a la realización del proyecto.

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