GESTIÓN DE LA FORMACIÓN PROFESIONAL INTEGRAL

APOYOS SOCIOECONÓMICOS
FORMATO DE REGISTRO SOCIOECONÓMICO1

IMPORTANTE: Lea las instrucciones para el diligenciamiento de este formato y reporte solamente
información verdadera. Reportar información falsa es un delito y los resultados obtenidos pueden
ser anulados (Art. 296 Código Penal y art. 9 Ley 1324 de 2009).
La información que está en las bases de datos de la entidad será consultada directamente por el
equipo de apoyos socioeconómicos del centro de formación.
AVISO DE PRIVACIDAD Y AUTORIZACION EXPRESA PARA EL TRATAMIENTO DE DATOS
PERSONALES.
El Servicio Nacional de Aprendizaje – SENA, en cumplimiento de lo definido en la Ley 1581 de 2012
y en el Decreto 1377 de 2013; se permite informarle que los datos personales que usted suministre
en atención a los tramites de Apoyos de socioeconómicos del SENA, serán manejados con las
medidas técnicas, humanas y administrativas que sean necesarias para otorgar su seguridad,
evitando su adulteración, perdida, consulta, uso o acceso no autorizado o fraudulento.

Con el registro de datos básicos y la aceptación de la política de seguridad y confidencialidad, el

usuario o aspirante autoriza y da el consentimiento para el tratamiento de datos personales para
que de manera libre, previa, clara, expresa, voluntaria y debidamente informada permita a la Entidad
recolectar, recaudar, almacenar, usar, procesar, compilar, intercambiar con otras Entidades Públicas,
dar tratamiento, actualizar y disponer de los datos que serán suministrados y que se incorporen en
nuestras bases de datos. Esta información es y será utilizada en el desarrollo de las funciones propias
de la Entidad.
Así mismo, usted como titular de la información tiene derecho a conocer, actualizar y rectificar sus
datos personales y, solo en los casos en que sea procedente, a suprimirlos o revocar la autorización
otorgada para su tratamiento y los demás derechos establecidos en el artículo 8° de la Ley 1581 de
2012.

1
No aplica para convocatorias de monitoria

GFPI-F-027- V 07
¿Autoriza a la institución la entrega de su información con la finalidad de verificar la información
presentada en este formato (Personas naturales o jurídicas, entidades públicas o privadas)?

SI __X___ NO_____

Con el envío de su información personal a través de este formulario, se entiende que está
manifestando expresamente su autorización al SENA para proceder al tratamiento de sus datos
personales en los términos arriba expuestos.

FECHA: _______29 septiembre 2023___________________

CENTRO DE FORMACIÓN___________comercio y
servicios___________________REGIONAL____________Atlántico____

APOYO SOCIOECONÓMICO PARA EL QUE SE POSTULA: (señale con una X)

Apoyo de sostenimiento FIC:

Apoyo de sostenimiento regular: X
Apoyos de transporte:

Apoyo de alimentación:

Centros de Convivencia:

Medios tecnológicos – plan de datos:

1. DATOS DEL APRENDIZ ASPIRANTE AL APOYO SOCIOECONÓMICO

Nombres____________Ximena Valentina

________________________Apellidos___________Roncallo Robles__________________

Tipo de documento T.I.__C.C.: _X_ C.E.: ___ N° __________1007229903_________de:

San luis de Sincé (sucre)

GFPI-F-027- V 07
Género: F _X__ M ___ Edad: ___21__ Nivel de SISBEN grupo: ___B__ N° _3____

Departamento de residencia: ____Sucre__________Municipio de residencia: _San Luis de

Sincé___________________

Dirección: __KR 7 5 75
Cascajito_________________________________________________________

Celular: ___3137788137____________________ Teléfono fijo: __________________

Correo
electrónico_______xroncallo@gmail.com_____________________________________________
Nombre de persona de Contacto _____Esther María Robles
Atencia______________________________Teléfono de
contacto____3137788137______________
2. DATOS DE FORMACIÓN:

Programa de Formación: ______Analisis y desarrollo de software

____________________________________________

No. de Ficha: _2758312__________Tipo de Formación: Presencial ______Virtual ___X___ A

Distancia ______

3. DATOS DE CONTACTO DEL REPRESENTANTE LEGAL O TUTOR: (En caso de ser menor de edad)

Nombres y Apellidos: _______________________________________C.C _____ C.E_____

N°____________ de ___________Departamento: _____________ Municipio: _________________

Dirección: ___________________________________________________________

Celular:_____________ Teléfono fijo: _____________

Correo electrónico: ______________________________ Parentesco: ____________________

4. VIVIENDA (marque con una X)

Ubicación de la vivienda: Rural _______urbana__X___ Estrato (Ingrese número): __1___

5. SERVICIO MÉDICO DEL APRENDIZ

a. RÉGIMEN CONTRIBUTIVO:

GFPI-F-027- V 07
 EPS: _X___ Cual: __nueva EPS S.A__________________ Tipo Vinculación: Cotizante: ____
Beneficiario: _X__

b. RÉGIMEN SUBSIDIADO:

IPS: ____ Cual: _______________ Tipo Vinculación: Cabeza de Familia: ____Beneficiario:__

6. INFORMACION SOCIOECONÓMICA (Marque con una X)

RESPONDA SI NO

1. Esta referenciado o es beneficiario del Programa Jóvenes en Acción X

2.Tiene una alternativa de etapa productiva que le representan ingresos económicos. X

3. Actualmente tiene contrato de aprendizaje. X

4.Ha sido beneficiario de apoyos de sostenimiento en otro programa de formación FIC. X

5.Ha sido beneficiario de apoyos de sostenimiento REGULAR en otro programa de X

formación.

6.Tiene vínculo laboral que le represente ingresos económicos. X

7. Tiene patrocinio o prácticas laborales que le represente ingresos económicos. X

8.Tiene apoyo de alimentación temporal o de ración alimentaria entregado por el SENA. X

9. Es beneficiario de apoyo de transporte o plan de datos otorgados por el SENA. X

7. CONDICIONES DEL APRENDIZ

RESPONDA SI NO

1. Aprendiz víctima del conflicto armado Ley 1448 de 2011- Decreto 4800 de 2011. X
X
2. ¿Se reconoce como mujer víctima de violencia intrafamiliar?

3. ¿Se reconoce como aprendiz en situación de discapacidad? X

● Discapacidad auditiva – usuario del castellano X

● Discapacidad auditiva- usuario de lenguas de señas colombiana X

● Discapacidad visual – baja visión irreversible X

GFPI-F-027- V 07
 ● Discapacidad visual – ceguera X

● Discapacidad intelectual X

● Discapacidad mental/ psicosocial X

● Trastorno del espectro autista X

● Trastorno del espectro autista - asperger X

● Discapacidad sistémica X

● Discapacidad física – movilidad X

● Sordo ceguera X

● Trastorno permanente de la voz y el habla X

● Otro : _______________________________________

4. ¿Se reconoce como madre cabeza de familia? X

5. ¿Es mujer embarazada o en periodo de lactancia hasta seis (6) meses? X

6. ¿Es aprendiz mujer víctima de violencia intrafamiliar? X

7. ¿Se reconoce como aprendiz perteneciente a comunidades NARP (Negritudes, X

Afrocolombianos, Raizales, Palanqueros), Pueblo ROM, ¿Población Indígena?

8. ¿Se reconoce como Aprendiz en situación de desplazamiento por fenómenos naturales X

ocurridos en los últimos dos (2) años?

9. ¿Es aprendiz representante o vocero elegido según normatividad institucional? X

10. ¿Conoce las obligaciones que adquiere como aprendiz si es beneficiario del apoyo X
socioeconómico al que se está postulando?

11. ¿Es aprendiz que vive en un municipio diferente al centro de formación? X

12. ¿Es aprendiz que participa en Semillero de Investigación o WorldSkills o SENAsoft o X

proyecto de producción del Centro?

13. ¿Es aprendiz ha tenido un cupo en el internado en la vigencia anterior? X

GFPI-F-027- V 07
 14. ¿Tiene certificado de nivel tecnólogo o título profesional? X

15. ¿Adjunta información declaración juramentada? X

DECLARACIÓN JURAMENTADA: Si el aprendiz al momento de la convocatoria no cuenta con los

soportes, podrá presentar este documento firmado; y si resulta beneficiado del apoyo, la entidad
podrá solicitar las evidencias de la condición o condiciones acreditadas, en cualquier momento. El
formato se adjunta a este documento

FIRMA DEL APRENDIZ__Ximena Roncallo______________________________

Documento identificación: _____1007229903___________________________

FIRMA DEL REPRESENTANTE LEGAL O TUTOR DEL APRENDIZ

________________________________________________________________________
Documento identificación: ________________________________
DECLARACIÓN JURAMENTADA

En la ciudad/municipio de __San luis de Since_________________, siendo el día ___29____, del

mes de ___septiembre______ del año ____2023______. Yo_Ximena Valentina Roncallo Robles
__________________________, identificada(o) con Número ___1007229903______________, en
mi calidad de mayor de edad manifiesto:

En la ciudad/municipio de ___________________, siendo el día _______, del mes de ___________

del año __________. Yo____________________________, identificada(o) con _______Número
_________________, en mi calidad de representante legal o tutor de
______________________________________ manifiesto:

PRIMERO: Me llamo como lo indico en el presente documento y mi número de identificación

corresponde al acá consignado. SEGUNDO: De manera libre y espontánea y de acuerdo con la
verdad, rindo la presente declaración TERCERO: Que la declaración aquí rendida versa sobre hechos
del cual doy plena fe y testimonio. CUARTO: Que este testimonio lo rindo para ser presentado ante
SENA, con el fin de aportarlo como soporte a la Convocatoria de apoyos socioeconómicos a la que
me postulo y que ofrece la institución en el marco del Plan Nacional Integral de Bienestar al Aprendiz.
QUINTO: Declaro que me encuentro en la condición de:
SELECCIONE SU CONDICIÓN SEGÚN SU CASO PARTICULAR MARQUE X

Aprendiz embarazada o en periodo de lactancia hasta seis (6) meses

GFPI-F-027- V 07
 Aprendiz que vive en área rural

Aprendiz que vive en un municipio diferente al centro de formación X

Aprendiz madre cabeza de familia

Aprendiz en situación de discapacidad

Aprendiz mujer víctima de violencia intrafamiliar

Nota: Tenga en cuenta que esta información aplica para la convocatoria a la cual se presenta

Madre / Padre cabeza de familia en concordancia con lo estipulado por la Ley 790 de 2002, Ley 1232
de 2008 y concordante con las Sentencias C-1039 de 2003 y C-044 de 2004 en lo que se refiere a
“Entiéndase por mujer cabeza de familia, que siendo soltera o casada, tenga bajo su cargo,
económica o socialmente, en forma permanente, hijos menores propios u otras personas incapaces
o incapacitadas para trabajar, debido a alguna incapacidad física, sensorial, psíquica o moral del
cónyuge o compañero permanente o deficiencia sustancial de ayuda de los demás miembros del
núcleo familiar”.

SEXTO: Cumplo con las condiciones cualitativas descritas en la legislación vigente y principalmente
las anteriormente señaladas. SEPTIMO: Todo lo declarado anteriormente es verdadero y para tal
efecto suscribo este documento.

Ximena Roncallo
FIRMA APRENDIZ BENEFICIARIO:
DOCUMENTO DE IDENTIDAD: 1007229903
TELEFONO CELULAR: 3137788137

______________________________________
FIRMA DEL REPRESENTANTE LEGAL O TUTOR: (En caso de ser menor de edad el aprendiz)
DOCUMENTO DE IDENTIDAD:
TELEFONO CELULAR:

GFPI-F-027- V 07
Instrucciones para el diligenciamiento del formato

Generalidades

✔ Quién(es) lo diligencian: Los aprendices interesados en postularse a las convocatorias de

apoyos socioeconómicos en los casos que aplique el representante legal o tutor, quienes
deben diligenciar el presente formato de manera veraz, responsable y firmar la solicitud
adjuntando los documentos requeridos.

✔ Cuando se diligencia: El formulario se diligencia al momento de hacer la inscripción en la

convocatoria de apoyo de socioeconómico de interés del aprendiz.

✔ Frecuencia de diligenciamiento: Cuando se presente como aspirante a recibir apoyo

socioeconómico.

✔ Qué trámite surte el formato una vez es diligenciado: El formato una vez sea diligenciado debe
ser entregado por el aprendiz al centro de formación, quienes validan la información y el
cumplimiento de requisitos por parte del aprendiz para dar continuidad del proceso de
adjudicación de apoyos socio económicos. Posteriormente, el equipo de apoyos
socioeconómicos del centro de formación lo archiva en sus respectivos expedientes.

✔ Si se requiere imprimir (en lo posible no): Se debe imprimir en caso de que se trate de un
documento que haga parte de un expediente del área, salvo que se gestione como un
documento electrónico en los sistemas de información adecuados que cumplan los requisitos
de documento electrónico y permita la conformación de los expedientes electrónicos o
híbridos.

✔ Quién lo guarda: Este documento debe ser conservado en el centro de formación por el
equipo responsable de gestionar la convocatoria de apoyo socioeconómico a la que se
presentó el aprendiz

GFPI-F-027- V 07
Instrucciones para diligenciar las casillas o campos del formato
Nombre de la casilla o campo Instrucción
a diligenciar

Apoyo socioeconómico para el Diligencie con una “X” el tipo de apoyo socioeconómico al que se
que se postula: va a postular

Datos de aprendiz Diligencie de forma clara la información asociada al aprendiz

Vivienda Diligencie con una “X” el tipo de vivienda en la cual usted

actualmente reside

Salud Diligencie el servicio médico con el que cuenta actualmente.

Datos de Formación Diligencie información conforme al avance de su proceso

Información socioeconómica Diligencie con una “X” de acuerdo con la información solicitada.

Condiciones del aprendiz Diligencie con una “X” de acuerdo con la información solicitada.

Declaración juramentada Diligencie la información solicitada

Firma del Aprendiz y cuando Firmar el documento que da prueba de veracidad de la

se requiera del representante
información consolidada
legal o tutor
Para el caso de los menores de edad o cuando se requiera este
documento también debe estar firmado por el represéntate
legal o tutor

GFPI-F-027- V 07