Este libro es el resultado de una detallada y sofisticada investigación etnográfica,

hecha en una institución para la atención de pacientes con afecciones neuro-psiquiá-

tricas, localizada en la capital mexicana…. El equipo de investigación que ingresó
al Centro de Investigación, Formación y Atención Neurológica y Psiquiátrica (CI-
FANEP) durante varios meses con la libreta de apuntes en mano, cual herramienta
por antonomasia de la etnografía, tuvo como propósito comprender “la construc-
ción cultural de la realidad clínica”. Este objetivo partió de un referente central: una
institución dedicada a la investigación, formación y tratamiento de pacientes con
afecciones neurológicas y psiquiátricas no está al margen de prácticas sociales que
estructuran culturalmente la interacción entre sujetos y, a su vez, la vida cotidiana de
dicho espacio.
Desde el título y hasta la bibliografía del libro, la “narrativa” fue la categoría funda-
mental que estructuró la investigación y la metodología de este trabajo colectivo. Sin
embargo, no debe comprenderse en su significado literal, como aquello que dicen los
sujetos entrevistados, sino como una articulación de interpretaciones, experiencias
y prácticas que construyen realidades y patrones de comportamiento que en ocasio-
nes son más rígidos e impositivos que la normatividad explícita… Así, la narrativa
adquiere una dimensión dialógica y performativa… lo narrativo es el vehículo al que
apuestan los autores como dispositivo para navegar en las turbulentas aguas del ha-
bitus hospitalario… [El libro vuelve evidente la necesidad] de un diálogo horizontal
entre la antropología, la sociología y el mundo biomédico, donde lo biológico y lo
cultural sean vistos como facetas igualmente importantes en la constitución de las
realidades clínicas.

Andrés Ríos Molina

Instituto de Investigaciones Históricas
UNAM
Interacciones y narrativas en la clínica:
más allá del cerebro
INTERACCIONES Y NARRATIVAS
EN LA CLÍNICA:
más allá del cerebro

Liz Hamui Sutton

Coordinadora

María Alejandra Sánchez Guzmán

Alfredo Paulo Maya
Josefina Ramírez Velázquez
Sergio Lemus Alcántara
Tomas Loza Taylor
Verónica Suárez Rienda

UNIVERSIDAD NACIONAL AUTÓNOMA DE MÉXICO

Ciudad de México, 2022
 Catalogación en la publicación UNAM. Dirección General de Bibliotecas y
Servicios Digitales de Información
Nombres: Hamui Sutton, Liz, editor. | Sánchez Guzmán, María Alejandra, autor.
| Paulo Maya, Alfredo, autor. | Ramírez Velázquez, Josefina, autor. | Lemus Alcán-
tara, Sergio, autor. | Loza Taylor, Tomas, autor. | Suárez Rienda, Verónica, autor.
Título: Interacciones narrativas en la clínica : más allá del cerebro / Liz Hamui
Sutton, coordinadora; María Alejandra Sánchez Guzmán, Alfredo Paulo Maya,
Josefina Ramírez Velázquez, Sergio Lemus Alcántara, Tomas Loza Taylor, Veróni-
ca Suárez Rienda.
Descripción: Primera edición. | Ciudad de México : Universidad Nacional Autó-
noma de México, Facultad de Medicina, 2022.
Identificadores: LIBRUNAM 2140849 (impreso) | LIBRUNAM 2140262 (libro
electrónico) | ISBN 9786073062688 (impreso) | ISBN 9786073062701(libro elec-
trónico).
Temas: Etnopsiquiatría -- México. | Psiquiatría cultural -- México.
Clasificación: LCC RC455.4.E8.I568 2022 (impreso) | LCC RC455.4.E8 (libro
electrónico) | DDC 616.89—dc23

Interacciones y narrativas en la clínica: más allá del cerebro

***

Primera edición: 2022

Fecha de término de la edición: 28 de julio de 2022

D.R. © 2022 Universidad Nacional Autónoma de México

Ciudad Universitaria, Delegación Coyoacán
C.P. 04510, Ciudad de México, México
Facultad de Medicina

Esta edición y sus características son propiedad de la Universidad Nacional Autónoma de

México. Prohibida la reproducción total o parcial por cualquier medio sin la autorización
escrita del titular de los derechos patrimoniales.

ISBN 978-607-30-6268-8 (impreso)

ISBN 978-607-30-6270-1 (electrónico)

Impreso y hecho en México

Publicación realizada con el apoyo de la Dirección General de Asuntos del Personal Académico
de la UNAM, a través del Proyecto DGAPA PAPIIT IN 305320, Análisis interpretativo de las
narrativas en el contexto clínico de la salud mental.

Cuidado editorial: Érika Maya Vargas

Corrección de estilo: Érika Maya Vargas
Diseño y diagramación de interiores: Martha Patricia Oropeza
Forros y separatas: Iridian Carmona Zamudio
 Índice

Agradecimientos 11
Síntesis currículares 15
Prólogo
Andrés Ríos Molina 19
Introducción
Liz Hamui Sutton - Josefina Ramírez Velázquez - María Alejandra
Sánchez Guzmán - Alfredo Paulo Maya - Tomas Loza Taylor - Sergio
Lemus Alcántara . Verónica Suárez Rienda 23
La neurología y psiquiatría en el Centro de Investigación, For-
mación y Atención Neurológica y Psiquiátrica 23
El hospital como orden social: delineando “la clínica” 29
Franjas de actividad, tramas y narrativas performativas 32
La inmersión en el campo: la etnografía y las narrativas 39
Análisis narrativo: los andamiajes teórico-metodológicos 49
Estructura del libro 53

Capítulo 1. Trayectorias de atención y trayectorias de

aflicción. Apuntes desde una etnografía relacional en

espacios clínicos psiquiátricos

Josefina Ramírez Velázquez 63

La etnografía como instrumento reflexivo 64
Ensamblando nociones teóricas y conceptuales 69
Índice | 5
 Reflexiones metodológicas 85
Realización del trabajo de campo 88
Etnografía del acto clínico. Tres momentos que hablan de las
trayectorias de aflicción y las trayectorias de atención de la
Sra. Antonia en el CIFANEP 91
Primer momento. Acto clínico en el que se decide el interna-
miento 94
Los medicamentos ya no le hacen, pero no está bien
todavía 97
Segundo momento. El proceso de internamiento 103
Registro de internamiento desde urgencias 103
Registro de ingreso pabellón psiquiátrico 105
El ingreso. Nuevamente contgar la historia 108
Tercer momento: Sesión académica de Psiquiatría 112
Diagnóstico y tratamiento como centro de delibera-
ción 112
Sesiones académicas de presentación de casos: Un sis-
tema colegiado y dialógico para la deliberación
clínica 116
Presentación del caso de Antonia 118
Primera fase. De la historia clínica al relato reconstruido entre
eventos estresantes y largos tratamientos farmacológicos 120
Segunda fase. Entrevista videograbada 130
“Échale ganas, me dicen todos” 130
No se acaba el ejercicio clínico en la traducción literal de
la queja 132
Voy muy mal, ¿verdad? 134
Tercera fase. Evaluaciones neurológicas y neuropsicológicas 135
Cuarta fase. Medición del metabolismo cerebral de glucosa
por regiones 137
Quinta fase. Razonamiento diagnóstico y tratamiento 137

6 | Índice
 Almacena, pero no evoca. Una característica de depresión 140
Terapia electroconvulsiva como decisión colegiada 140
Análisis narrativo y situacional del acto clínico de los tres mo-
mentos planteados 141
Primer momento. La notoriedad de los medicamentos 144
Segundo momento. El proceso de internamiento, el tránsito
de persona a paciente 147
Tercer momento. La deliberación diagnóstica, un tránsito de
paciente a caso 149

Capítulo 2. La formación clínica y la identidad profesio-

nal: Aprendiendo a ser psiquiatra, entre la docili-
dad y la aspiración

María Alejandra Sánchez Guzmán, Liz Hamui Sutton 161

Introducción 161
Antecedentes y contexto de la formación de psiquiatras 165
La enseñanza de la psiquiatría en México 166
Teorías para el análisis de situaciones 178
Abordaje metodológico 185
Breve descripción del campo en el CIFANEP 190
Situaciones 191
Situación 1. “En urgencias eres de los neurólogos” 192
Introducción 192
Contexto 193
Testimonio 197
Análisis 199
Conclusión 204
Situación 2. “En el mundo real uno no tiene a un lado un PET
o una resonancia magnética” 206
Introducción 206
Contexto 207

Índice | 7
 Fragmento de interacción 210
Testimonio 213
Análisis 218
Conclusiones 223
Situación 3. La supervisión y clases en la residencia de psi-
quiatría. “[…] Clasitis. Muchas clases sin ver pacientes
[…] yo digo, primero hay que enseñarles lo que es ver una
esquizofrenia en el paciente” 225
Introducción 225
Contexto 226
Testimonio 231
Análisis 236
Conclusiones 239
Comentarios Finales 240

Capítulo 3. El caso del área de rehabilitación: experien-

cias en conflicto

Alfredo Paulo Maya, Tomas Loza Taylor 249

Introducción 249
Marco teórico 250
Hacia una antropología del contexto sociocultural de la clínica 255
Métodos de investigación 260
Aspectos metodológicos 263
El análisis 266
El orden normativo del Centro de Investigación, Forma-
ción y Atención Neurológica y Psiquiátrica 267
El Departamento de Terapia FÍsica y Rehabilitación 270
El área de terapia física 272
El área de terapia ocupacional 285
La clínica de lenguaje 291
Conclusiones 298

8 | Índice
Capítulo 4. “Gotita a gotita”. La atención paliativa en una
institución de tercer nivel: entre tensiones, discursos

y arreglos administrativos

Sergio Lemus Alcántara, Verónica Suárez Rienda 305

Introducción 305
La atención institucionalizada 308
La institucionalidad y las instituciones 315
La Atención Paliativa como Derecho a la Protección de la
Salud 319
Metodología 322
Etnografía del contexto clínico 326
La narrativa en el contexto clínico 332
Las franjas de actividad en el programa de cuidados paliativos 335
Interacciones disciplinares 347
El cuidado paliativo en el ámbito familiar 353
Discusión 358
Conclusiones 366
Reflexiones finales 371
Referencias 377

Índice | 9
 Agradecimientos

La experiencia de trabajar en un grupo de investigación dedicado a la

socioantropología en salud constituyó una gran oportunidad académica
y formativa. Por cuatro años, los autores de este libro leímos, discutimos
propuestas teórico-metodológicas, formulamos ideas, elaboramos dise-
ños metodológicos para el estudio, realizamos etnografía clínica y pusi-
mos a prueba las estrategias analíticas de las narrativas para dar cuenta de
las interacciones hospitalarias.
En estas líneas queremos agradecer al Programa de Apoyo a Proyec-
tos de Investigación e Innovación Tecnológica (PAPIIT) de la Dirección
General de Personal Académico (DGAPA) de la Universidad Nacional
Autónoma de México (UNAM) por el apoyo y financiamiento otorgado
a dos proyectos vinculados y consecutivos. El primer protocolo de 2018
y 2019 se tituló “Investigación narrativa en el contexto clínico” con la
clave IN304918 en DGAPA-PAPIIT y en la División de Investigación
de la Facultad de Medicina UNAM con el registro FM/DI/092/2017;
el segundo, durante 2020 y 2021, se denominó “Análisis interpretativo
de las narrativas en el contexto clínico de la salud mental” con clave en
DGAPA-PAPIIT IN305320 y registro en la Facultad de Medicina FM/
DI/089/2019. Deseamos agradecer a ambas instancias académicas el
apoyo y la confianza depositada en el equipo de investigación, cuyo traba-
jo se ve reflejado en esta obra.
También en el seno de la Facultad de Medicina se llevó a cabo de ma-
nera quincenal el “Seminario Permanente Narrativas del Padecer”, que
fue el espacio académico de interacción entre los investigadores para lle-
var a cabo el proyecto. Este espacio, primero presencial y luego virtual
(en tiempos de pandemia), fue fundamental en el intercambio de ideas,
así como en la definición de los rumbos y los ritmos de la investigación.

Agradecimientos | 11
Hubo otros espacios académicos donde se abordaron los temas de las
narrativas, la comunicación, las interacciones en el ámbito de la salud
y la etnografía clínica. Algunas de las actividades desarrolladas fueron:
las materias de posgrado “Narrativas del Padecer 1 y 2”, y el diplomado
“Perspectivas Socio Antropológicas de la Salud”, donde hubo módulos
específicos dedicados a estos tópicos impartidos por los investigadores
de este proyecto. Los avances de investigación fueron presentados en el
simposio “La salud mental en las ciencias sociales: abordajes teórico-me-
todológicos desde las narrativas en contextos clínicos” del VI Congreso
de la Asociación Latinoamericana de Antropología, en modalidad virtual,
en noviembre de 2020.
El protocolo fue registrado y aprobado en el hospital donde se desarrolló
el trabajo etnográfico, el CIFANEP. Agradecemos la apertura de este centro
de salud por permitir la estancia de los investigadores en los diversos espa-
cios clínicos. A todo el personal de salud y a los pacientes que ahí se atienden:
mil gracias por dejarnos ser copartícipes de sus actividades y sus historias.
Aunque los investigadores del proyecto pertenecemos a instituciones
académicas diversas (ENAH, INNN, IMSS, Hospital de la Mujer, INSA-
BI, COFEPRIS), el marco académico e institucional que nos alojó y apo-
yó fue la Facultad de Medicina. Específicamente el proyecto se inscribió
en el programa de posgrado de Antropología en Salud, coordinado por
la Dra. Elia Nora Arganis, en el marco del campo de Ciencias Médicas,
Odontológicas y de la Salud de la Facultad de Medicina UNAM, en la
línea de investigación “Narrativas del Padecer”. Una mención especial a
la Mtra. Jessica Margarita González Rojas, compañera querida que formó
parte del equipo en estos años y aportó conocimientos, ideas y datos et-
nográficos valiosos.
La gestión financiera de los recursos asignados estuvo a cargo en el pri-
mer protocolo de la unidad administrativa de la Secretaría de Educación
Médica; y en el segundo, del departamento administrativo de la División
de Estudios de Posgrado.

12 | Agradecimientos
 Agradecemos a la Lic. Marisela Hernández, la Lic. Loreli Rodríguez,
el Mtro. Horacio Arroyo y al Lic. Iván Romero por el tiempo y esfuerzo
dedicado a los proyectos.
Gracias también al Dr. Andrés Ríos Molina, del Instituto de Investiga-
ciones Históricas, UNAM, por la lectura atenta del libro y la escritura del
prólogo. En el proceso editorial, agradecemos al Dr. Jorge Avendaño y la
Lic. María de la Paz Romero por el acompañamiento en la dictaminación
del libro y el respaldo del Comité Editorial de la Facultad de Medicina para
la publicación y difusión del libro. Un reconocimiento especial a Erika
Maya Vargas por la corrección de estilo, la formación del libro y el cuidado
de la edición digital, así como a Iridian Carmona Zamudio por el diseño de
la portada.
Finalmente, no podemos dejar de mencionar a nuestros familiares y
amigos que estuvieron cerca en los diferentes momentos del proceso. El
apoyo de las personas que forman parte de nuestras relaciones sociales es
fundamental, pues constituye un componente básico de las condiciones
de posibilidad para llevar a cabo las actividades académicas que nos con-
fieren identidad profesional. Gracias infinitas por estar ahí.

Agradecimientos | 13
 Síntesis curriculares

Liz Hamui Sutton (Coordinadora)

Doctora en Ciencias Sociales, Profesora Ti-

tular C de Tiempo Completo Definitivo en la
División de Estudios de Posgrado de la Facul-
tad de Medicina de la UNAM. Investigadora
Nacional Nivel III nombrada por el CONA-
CYT y miembro de la Academia Nacional de
Medicina. Sus líneas de investigación se rela-
cionan con la Educación Médica y la Antro-
pología en Salud. Actualmente imparte cursos
de posgrado en el programa de Antropología
en Salud y la materia optativa Enfoque Médico
Social de la Salud en pregrado. Entre sus pro-
yectos de investigación destacan Interacciones
y narrativas en contextos clínicos y Evaluación
docente en las residencias médicas. Entre sus
libros, destacan los titulos Evaluación de las
competencias docentes en Salud, Aproxima-
ciones teórico-metodológicas a las narrativas
del padecer y MEDAPROC. Modelo Educati-
vo para Desarrollar Actividades Profesionales
Confiables.

Síntesis curricular | 15
Alejandra Sánchez Guzmán

Estudió Derecho en el la Universidad Autó-

noma Metropolitana, Unidad Azcapotzalco,
cursó la maestría en Estudios de Género en El
Colegio de México y es Doctora en Ciencias
Antropológicas por la Universidad Autónoma
Metropolitana, Unidad Iztapalapa. Es autora
de diversos artículos y capítulos de libros sobre
los procesos de salud y atención en el campo
de las enfermedades psiquiátricas y neurológi-
cas. Actualmente es Investigadora en el Insti-
tuto Nacional de Neurología y Neurocirugía,
MVS, y miembro del Sistema Nacional de In-
vestigadores.

Josefina Ramírez Velázquez

Doctora en Antropología, con especialización

en Antropología Médica. Profesora-Investiga-
dora SNI nivel II. Coordinadora de la línea de
investigación “Cuerpo y Poder” del Posgrado
de Antropología Física de la Escuela Nacional
de Antropología e Historia, en México. Des-
de esa línea de investigación tiene como tema
central al padecimiento como expresión socio-
cultural y la histeria como fenómeno colecti-
vo del mundo laboral. En la actualidad realiza
investigaciones en contextos clínicos, etno-
grafiando procesos de interacción social para
atender la salud mental en diversos grupos de
enfermos. Tales investigaciones se orientan a
través del concepto “cuerpo sentipensante”
que configura la principal trama teórica para
explicar la múltiple expresión de afecciones
físicas, emocionales, cognitivas y conductuales
de diversos conjuntos sociales generadas a par-
tir de contextos laborales cultural y socialmen-
te específicos.

16 | Síntesis curricular
Alfredo Paulo Maya

Antropólogo social especializado en el estudio

proceso salud enfermedad atención desaten-
ción. Sus investigaciones se han centrado en
los impactos de los discursos globales, sobre
las políticas de salud y la formación de los pro-
fesionales de la salud. Enfoque crítico de la
interculturalidad en salud y contexto sociocul-
tural de la clínica. Desde el 2010 ha participado
en diferentes grupos académicos orientados a
dilucidar y contribuir con los marcos teóricos
y metodológicos de la temática de las narrati-
vas del padecer y la antropología de la salud.
Autor de 20 artículos en revistas y 33 capítulos
de libro.

Sergio Lemus Alcántara

Doctor en Ciencias Sociomédicas por la

UNAM, Maestro en Ciencias en Salud de los
Trabajadores por la Universidad Autónoma
Metropolitana, distinguido con la medalla al
mérito académico. Miembro del Seminario
Permanente de Narrativas del Padecer. Inves-
tigador asociado en los proyectos “Análisis
interpretativo de las narrativas en el contexto
clínico de la salud mental” y “La investigación
narrativa en el contexto clínico”. Actualmente
trabaja en el servicio de Psicología Clínica del
Hospital de la Mujer, donde desarrolló un pro-
tocolo de atención para evaluar la salud mental
de mujeres adolescentes embarazadas y puér-
peras que se aplica desde el año 2021.

Síntesis curricular | 17
Tomas Loza Taylor

Investigador en los temas de enfermedades

crónicas, salud mental y enfermedades ter-
minales. Músico desde temprana edad, ha
realizado trabajos para cortometrajes y docu-
mentales, ha impartido talleres sobre cuerpo
y emociones. Miembro del seminario perma-
nente de narrativas del padecer de la Facultad
de Medicina, UNAM 2017-2021. Es médico
especialista en medicina interna con maestría
en antropología de la salud y con doctorado de
antropología física en la línea de especialidad
de cuerpo y poder. Actualmente labora como
profesor titular C en la Universidad de la Salud
de la Ciudad de México.

Verónica Suárez Rienda

Maestra en “Antropología: Salud e Historia”

en la Universidad de Granada y egresada de la
Maestría en Antropología Social del CIESAS.
Actualmente en proceso de titulación del doc-
torado de Antropología en Salud, en la Facul-
tad de Medicina de la UNAM. Miembro de la
Red Nacional de Investigadores en los Estu-
dios Socioculturales de las Emociones (RE-
NISCE), miembro integrante del Seminario de
Investigación de narrativas del padecer, de la
Facultad de Medicina (UNAM), y coordinado-
ra del Community Advisory Board (Consejo
Asesor Comunitario) del Departamento de In-
fectología del INCAN. Algunas de sus inves-
tigaciones giran en torno a la presencia de las
emociones en las trayectorias de atención en
personas con enfermedad crónica y personal
de salud, así como al pluralismo terapéutico.
Actualmente labora en la Cofepris, donde des-
empeña actividades de capacitación, difusión
de información e investigación.

18 | Síntesis curricular
 Prólogo

Este libro es el resultado de una detallada y sofisticada investigación

etnográfica hecha en una institución para la atención de pacientes con
afecciones neuro-psiquiátricas: el Centro de Investigación, Formación y
Atención Neurológica y Psiquiátrica (CIFANEP), localizado en la capital
mexicana. Esa herramienta que comenzó a ser elaborada por los primeros
antropólogos a inicios de siglo xx para comprender las especificidades
culturales de sociedades indígenas que fueron consideradas –por su dis-
tancia con occidente– refractarias a la modernidad, se ha transformado
de tal manera que en la actualidad es útil para comprender la complejidad
narrativa y simbólica que se encarga de estructurar la vida cotidiana en un
hospital de tercer nivel en la capital mexicana. En consecuencia, esa mi-
rada etnográfica que otrora nació para comprender a sociedades alejadas
del mundo moderno, en este libro es resignificada en aras de descifrar los
patrones culturales que rigen las relaciones cotidianas entre médicos, re-
sidentes, enfermeras, terapeutas, pacientes y familiares en un espacio que
se considera punta de lanza en la modernidad científica. De manera parti-
cular, el equipo de investigación que ingresó al CIFANEP durante varios
meses con la libreta de apuntes en mano, cual herramienta por antonoma-
sia de la etnografía, tuvo como propósito comprender “la construcción
cultural de la realidad clínica”. Este objetivo partió de un referente central:
una institución dedicada a la investigación, formación y tratamiento de
pacientes con afecciones neurológicas y psiquiátricas, no está al margen
de prácticas culturales que estructuran culturalmente la interacción entre
sujetos y, a su vez, la vida cotidiana de dicho espacio.
Desde el título y hasta la bibliografía del libro, la “narrativa” fue la cate-
goría fundamental que estructuró la investigación y la metodología de este

Prólogo | 19
trabajo colectivo. Sin embargo, no debe comprenderse en su significado
literal como aquello que dicen los sujetos entrevistados, sino como una
articulación de interpretaciones, experiencias y prácticas que construyen
realidades y patrones de comportamiento que en ocasiones son más rígi-
dos e impositivos que la normatividad explícita. Por ello, además de las
palabras de los entrevistados, en los capítulos encontramos la interpreta-
ción de silencios, gestos, acciones, omisiones, llantos y confusiones. Así, la
narrativa adquiere una dimensión dialógica y performativa.
El público lector encontrará en cada capítulo un sólido aparato teórico
que direcciona las estrategias metodológicas y define los asideros con-
ceptuales. En el extenso abordaje teórico encontramos autores que van
desde la etnografía clásica, como Victor Turner, Max Gluckman y Cli-
fford Geertz, hasta reflexiones contemporáneas de Paul Atkinson, Arthur
Kleinman y Byron Good, para mencionar solo algunos. Además, auto-
res como Pierre Bourdieu, Paul Ricoeur y Cornelius Castoriadis aparecen
como interlocutores para reflexionar sobre la naturaleza del saber en el
mundo contemporáneo. Finalmente, este es un trabajo que sigue los pa-
sos de Erving Goffman, quien hace más de sesenta años hizo lo mismo
que el equipo de autores de este libro: ponerse una bata blanca e incur-
sionar en un hospital psiquiátrico para comprender la forma en que las
rutinas y prácticas no verbales, muchas veces signadas por el maltrato, se
encargaban de construir la identidad de los pacientes psiquiátricos. La im-
pronta goffmaniana sigue vigente, pero con nuevos elementos analíticos
que aquilatan las narrativas y su valor heurístico.
La densa descripción etnográfica captura miradas, expresiones corpo-
rales, el agotamiento de las terapeutas y su frustración, la arrogancia de
los médicos con más autoridad, el sufrimiento de los familiares que han
recorrido instituciones por años, buscando tratamiento en vano, y la con-
fusión y el miedo de los pacientes. Es un análisis del “abismo semántico”,
siguiendo a Kleinman, entre la narración fragmentada y sufriente e in-
coherente del paciente en oposición a la clínica, donde la lógica biológica

20 | Prólogo
se yergue como hegemónica. Los autores ingresaron a las juntas médicas,
donde se analizan los casos complejos. Estuvieron en sesiones para diag-
nosticar pacientes y para formar residentes, fueron testigos de la presión
con la que trabaja el personal de terapia física y de lenguaje, y también de la
marginación de aquellos dedicados a suministrar tratamientos paliativos.
La fina etnografía nos permite imaginar y comprender a los sujetos en la
celeridad y el agotamiento propio de un hospital. Además, se evidencian
las tensas relaciones de poder entre neurología y psiquiatría, y la subordi-
nación de áreas como Cuidados Paliativos, Terapia Física y Enfermería; lo
cual deja clara la rígida estructura vertical que atraviesa, en este caso, una
importante institución de salud mental de la capital mexicana.
¿Qué pueden decir las ciencias sociales frente a la salud mental? Este
libro propone varias respuestas posibles a esta gran pregunta. Como co-
rolario, lo narrativo es el vehículo al que le apuestan como dispositivo
para navegar en las turbulentas aguas del habitus hospitalario. Finalmente,
a manera de llamado urgente, es perentorio un diálogo horizontal entre la
antropología, la sociología y el mundo biomédico, donde lo biológico y lo
cultural sean vistos como facetas igual de importantes en la constitución
de las realidades clínicas.

Andrés Ríos Molina

Instituto de Investigaciones Históricas, UNAM

Prólogo | 21
 Introducción

La neurología y psiquiatría en el
Centro de Investigación, Formación
y Atención Neurológica y Psiquiátrica

El estudio del funcionamiento del sistema nervioso ha sido una tarea cru-
cial en la medicina, particularmente el siglo pasado estuvo cargado de
descubrimientos y avances tecnológicos en diversas disciplinas, que plan-
tearon la necesidad de un abordaje transdisciplinario en este campo. En
1990, gracias al Consejo de Asesores del Instituto Nacional de Salud Men-
tal, el Congreso de los Estados Unidos declaró que sería la “década del
cerebro” (Goldstein, 1994). Se dibujaba en el horizonte la neuro-utopía,
un futuro que prometía y promete que el estudio del cerebro es la panacea
científica. Dentro de este amplio panorama, la medicina, la genética, la
biología molecular y otras disciplinas han apuntado a entender los meca-
nismos biológicos que explican al encéfalo y sus funciones, pero también
las ciencias sociales han planteado la necesidad de comprender el sentido
de cómo el cerebro dirige el comportamiento social y viceversa (Goleman,
2006). Esto supone entender las interacciones sociales y la cultura a partir
del cerebro y más allá de él. No obstante, dentro de este vasto campo hay
pocos estudios que aborden la construcción cultural referida a la práctica
en la atención de las enfermedades del sistema nervioso y de las personas
que son formadas para su ejercicio. Es decir, en el avasallante avance de
las neurociencias ¿qué sucede con quienes la practican e investigan?
A casi treinta años de que transcurrió la “década del cerebro”, un grupo
de científicos sociales nos adentramos a la vida diaria de médicos, residen-

Introducción | 23
tes, estudiantes, rehabilitadores, enfermeras, pacientes y cuidadores que
realizan trabajo clínico y de investigación o que son atendidos en el prin-
cipal centro de atención y estudios del sistema nervioso de México. Preo-
cupados por las interacciones clínicas y la construcción del conocimiento,
nos dimos a la tarea de reconstruir algunos espacios e interacciones peri-
féricas en torno al cerebro para, desde ahí, reconocer las coordenadas que
se articulan alrededor del hospital como orden social.
El Centro de Investigación, Formación y Atención Neurológica y Psi-
quiátrica1, en adelante CIFANEP, que nos abrió las puertas, se autodescri-
be como una institución que se dedica al estudio de las ciencias neuroló-
gicas, donde se realiza investigación, enseñanza, diagnóstico y tratamiento
en tres divisiones de las neurociencias clínicas: Neurología, Neurocirugía
y Psiquiatría.
El CIFANEP es producto del desarrollo científico y político que acom-
pañó el proceso de profesionalización de la neurología en nuestro país.
Si bien la neurología en México comenzó el camino hacia la constitución
como disciplina médica a finales del siglo xix y principios del xx, en par-
ticular la constitución del CIFANEP como centro de alta especialidad
tuvo sus antecedentes en varios momentos: el primero de 1939 a 1952,
cuando se conformó la comunidad científica de neurólogos;2 otro a partir
de 1952, cuando se publicó el decreto presidencial para su creación; y cul-
minó en 1964, con su inauguración (Vicencio, 2018: 234).
El paradigma que constituye el “ethos” de CIFANEP es el neurológi-
co-neurocientífico y permea toda la actividad dentro de la institución; por
lo tanto, se atiende a personas con enfermedades mentales y neurológicas,
se realiza investigación en el campo y se forma a residentes en neurología

1
Para guardar la confidencialidad de nuestros informantes no se revela el nombre
del hospital donde realizamos la investigación.
2
De acuerdo con Vicencio (2018), este período se distingue por el acceso a nuevos
instrumentos y tecnologías de tratamientos, la conformación de comunidades que se
destacan por la relación cercana con Estados Unidos debido al contexto de la Guerra
Mundial.
24 | Introducción
y psiquiatría, en el caso de estos últimos enfocados en la neuropsiquia-
tría. Es decir, se trata de una práctica que constituye una interfase entre
los padecimientos neurológicos y psiquiátricos, por ejemplo, un paciente
de Parkinson con afectaciones psiquiátricas (Ramírez-Bermúdez et al.,
2010) o un abordaje desde la psiquiatría biológica a padecimientos como
la esquizofrenia o el trastorno bipolar, por mencionar algunos.
Antes de distinguir los encuentros y desencuentros dentro del contexto
de la neurología y la psiquiatría en México, nos parece importante hacer
algunas precisiones, aunque no se hará un trabajo exhaustivo, las reflexio-
nes al respecto servirán como guías contextuales del sitio donde se realizó
la investigación que presentamos en este libro.
De acuerdo con Germán Berrios, la Psiquiatría es la rama de la medi-
cina dedicada al estudio de la enfermedad mental. Como disciplina cien-
tífica surgió a finales del siglo xviii y principios del xix como una espe-
cialización dentro de la medicina en el contexto de los asilos que eran
guiados por administradores y médicos generales (Berkenkotter, 2008).
La necesidad de que la disciplina se asentara en la práctica científica de
las ramas “duras” como la Neurología o la Genética ha estado en tensión
histórica con los requerimientos de la práctica clínica que presta atención
a las experiencias subjetivas de los pacientes, es decir, los aspectos feno-
menológicos de la Psiquiatría (Kleinman, 1988).
De acuerdo con German Berrios (2011), la psiquiatría puede definirse
como una disciplina teórica y práctica, cuya estructura epistemológica se
encuentra entre las ciencias naturales y las humanidades. Esto es así por-
que los trastornos psiquiátricos son heterogéneos, algunos son enferme-
dades médicas, otros son variaciones de la normalidad, otros están en el
medio de ambos. Por lo tanto, dentro de la psiquiatría los seres humanos
son tanto organismos como agentes, objetos y sujetos, y existen en el
mundo de los significados y en el de la materia (Berkenkotter, 2008). Las
implicaciones de esta heterogeneidad en la presentación de los signos y
síntomas psiquiátricos se refleja en la necesidad de la utilización de mé-

Introducción | 25
todos diversos para abordarlos; por un lado, el de las ciencias naturales o
empíricas que ofrece una explicación de este tipo de condiciones; y en el
otro escenario, los métodos de las ciencias sociales que buscan la com-
prensión de las alteraciones mentales y el comportamiento (León, 2014).
Aquí vale la pena precisar que:

[…] el lenguaje de la psiquiatría es lo que se conoce como psicopatología

descriptiva, mientras en Estados Unidos esta es equivalente a psiquiatría, en
Europa se refiere a la ciencia de los síntomas de la mente y usualmente se
divide en dos, descriptiva experimental y psicodinámica: La psicopatología
descriptiva (o fenomenológica) enfoca “la forma” del síntoma (es decir, te-
ner visiones u oír voces, en ambos casos, ejemplos de alucinaciones) […] la
psicopatología experimental o de enfoque numérico intenta captar y medir
el fenómeno con medios objetivos por ejemplo, comprobando las expe-
riencias alucinatorias mediante el análisis por escaneo de los movimientos
oculares o empleando la tomografía por emisión de positrones […] la psi-
copatología psicodinámica se centra en la semántica del contenido, y para
lograr esto se necesita un mecanismo del tipo creado por Janet o por Freud
(Berrios, 2008: 27).

Comúnmente se suele pensar que la psiquiatría es sinónimo del térmi-

no “Salud Mental”; no obstante, hay que precisar que solamente es uno
de sus componentes. La Salud Mental más que una categoría homogénea
y unificada es un campo disciplinario amplio donde las fronteras episte-
mológicas, teóricas y metodológicas son difusas. Bajo este concepto se
cobijan discursos y prácticas que se insertan en enfoques diversos sobre
la salud y enfermedad, amparados en múltiples disciplinas como la sa-
lud pública, la filosofía, la psicología, la antropología, la psiquiatría, entre
otras (Restrepo y Jaramillo, 2012). A diferencia de la conformación de la
psiquiatría como disciplina médica, que –como decíamos– comienza a
finales del siglo xviii, las referencias técnicas al término “salud mental”
comienzan a mediados del siglo xx, asociadas al movimiento de higie-
ne mental que relaciona el estado mental de las personas con condicio-

26 | Introducción
nes biológicas y sociales de su entorno, y se centra en la preocupación por
mejorar la atención de las personas que sufren enfermedades mentales
(Bertolete, 2008).
Como campo disciplinario, la salud mental es producto de un reorde-
namiento sociopolítico, cultural y económico que acontece en distintas
partes del mundo en el cual se busca replantear la definición y atención de
la enfermedad mental acorde con los ideales de los estados democráticos.
Las reformas psiquiátricas que plantearon la decolonización de la aten-
ción y teorización de la locura por la psiquiatría, han apostado al estudio
transdisciplinario. Es decir, la intención ha sido que los problemas de sa-
lud mental dejen de pertenecer únicamente a la órbita de los profesionales
expertos en la enfermedad mental y sean tratados por otras disciplinas
(Cuervo, 2019). Esta nueva perspectiva no solo postula que se opere fuera
del manicomio con la activa participación del paciente y sus comunidades,
sino profesa su interés en la prevención de riesgos y el bienestar psíquico
de la población (González, 2000). A partir de ese momento, la salud men-
tal –como decíamos– ha sido objeto de reflexión y práctica de múltiples
disciplinas, pero también ha sido una herramienta para la implementación
y operación de los sistemas de salud en diversas latitudes.
Respecto al término “Neurología”, fue acuñado en el siglo xvii por
Thomas Willis, quien lo definió como el estudio del sistema nervioso
conocido en ese entonces, que abarcaba el encéfalo (cráneo, cerebro y
cerebelo), médula espinal y nervios autónomos. Para él, las funciones or-
gánicas del cuerpo y los procesos mentales estaban regidos por el sistema
nervioso (Vicencio, 2018: 25). La primera cátedra de enfermedades del
sistema nerviosos se dictó por Charcot, en 1882, en la Facultad de Medi-
cina de París. Como especialidad médica, empezó a delinearse a partir de
las publicaciones de clínicos como Charcot, Babinski, Duchenne, Rom-
berg, Henoch, Westphal, Wernicke, Jackson, Wilson, Gowers, Holmes,
Erb, Brown-Sequard, Parinaud, Oppenheim y Broca, Ramón y Cajal, en-
tre otros (Arriagada, Court y Novoa, 2005).

Introducción | 27
 La Neurología se define como la rama de la medicina que se ocupa de
los trastornos del sistema nervioso. Abarca las enfermedades que afec-
tan a todo el sistema nervioso: el cerebro, la médula espinal, los nervios
que van y vienen de los músculos y órganos sensoriales (Coles, 2019: 1).
A partir de los años sesenta, el estudio del sistema nervioso se expan-
dió y empezó la carrera de las neurociencias, que incluyó a la neurología,
pero no se limitó a ella. Las neurociencias se entienden como un campo
disciplinar que aborda desde distintos paradigmas la anatomía, funciona-
miento, patología y desarrollo del sistema nervioso (Álvarez, 2013). En
este creciente campo se distinguen un sinnúmero de enfoques y acerca-
mientos que incluyen la medicina, la filosofía, la economía, el derecho, la
sociología, la antropología, entre otras. Los temas que se abordan no solo
se circunscriben a la atención de las enfermedades del cerebro, sino a es-
tudiar cómo se origina el pensamiento, la conciencia, la interacción social,
la creatividad, la percepción, el libre albedrío y la emoción, entre otros
(Cumpa-Valencia, 2019).
Retomando la idea de delinear cuáles han sido las intersecciones de
la psiquiatría y la neurología en México, con el fin de comprender cómo
funciona el CIFANEP, de acuerdo con Vicencio (2018) podemos por lo
menos considerar tres etapas:

a. de dependencia. En este período de 1930-1939, había una dependencia

absoluta de la neurología hacia la psiquiatría, las clasificaciones de las
enfermedades eran de la psiquiatría e incluso la mayoría de los que prac-
ticaban e impulsaban el estudio de la neurología eran psiquiatras.
b. de división. Es a partir de 1940 que empezó una escisión clara entre la
psiquiatría y la neurología debido al creciente aumento y uso de nuevas
tecnologías e instrumentos de diagnósticos basados en evidencia. A esto
se sumó el interés de los psiquiatras por el psicoanálisis.
c. de consolidación. A partir de los años cincuenta se consolidó como
ciencia y no solo como actividad clínica debido al acceso a los neurofár-
macos y las terapias específicas de la disciplina.

28 | Introducción
 Actualmente, el encuentro de la neurología y psiquiatría en el CIFA-
NEP es cada vez más vigente, sobre todo respecto a la manera como se
alinea la psiquiatría al paradigma neurocientífico, con una clara tendencia
a la práctica neuropsiquiátrica sobre otro tipo de terapéuticas. Sustentados
en los avances de neuroimagen y su correlación con las posibles bases
anatómicas y biológicas de los trastornos psiquiátricos, más el uso espe-
cializado de fármacos, se practica una clínica predominantemente orienta-
da a la neuropsiquiatría. Esta conexión simbiótica entre ambas disciplinas
implica entender que el cerebro es un territorio extenso, que las enferme-
dades neurológicas tienen aparejadas afecciones de orden psiquiátrico y
que los trastornos psiquiátricos implican al cerebro (Mitchell, 2004).
Finalmente es importante señalar que el CIFANEP gira en torno a
la neurología, existen distintos servicios como psiquiatría, rehabilitación,
nutrición, cognición y conducta entre otros, que nutren la atención obede-
ciendo la finalidad principal que son las neurociencias. Igualmente el área
de investigación se enfoca principalmente a las neurociencias teniendo
espacios de investigación, básica, clínica y social. Al ser un centro de al-
ta especialidad, los trastornos neurológicos y psiquiátricos que se estudian
y diagnostican generalmente son graves o de alta complejidad, siendo, en
algunos casos, el único lugar donde se atienden en el país.

El hospital como orden social:

delineando “la clínica”

El interés por la salud y la enfermedad son tópicos prístinos para la an-

tropología y la sociología. Las indagaciones en la primera resultan del en-
tramado simbólico, debido a su arraigo en las tradiciones y rituales, atra-
vesadas por sus marcos explicativos asentados en la magia y la religión;
la segunda disciplina se ha ocupado más de las formas de organización,
por ende, de sus aspectos colectivos y sus nexos con otros sistemas. Sin

Introducción | 29
embargo, salud y enfermedad son fenómenos antrópicos, siempre vincu-
lados a sistemas simbólicos que les dotan de riqueza inconmensurable
en la producción de significados y sentidos al formar parte de la experien-
cia del sujeto y la colectividad.
En la sociedad contemporánea los límites entre lo individual y lo co-
lectivo son difusos: lo colectivo marca pautas mediante acciones insti-
tuyentes; por tal razón, la salud se presenta como competencia del Estado
y refleja su rectoría en el complejo sistema de salud. El entramado insti-
tucional para la salud integró –en un abigarrado proceso histórico-social–
instituciones altamente reguladas que abrevan de un marco jurídico que
reconoce a la salud como derecho, seguido de la obligación de operarlo
mediante normas técnico-científicas y técnico-administrativas, orientadas
a la protección. Son normas que regulan no solo a los profesionales, tam-
bién a pacientes y familiares que acuden a los establecimientos públicos.
No obstante, el hospital público tiene configuraciones particulares, parte
de este trabajo es descifrar el entramado de interacciones que ocurren al
interior, donde no existe una realidad uniforme dictada por las regularida-
des administrativas. No se trata de encontrar las fisuras, ni las fallas, sino de
aprehender su estructura y organización para entender su funcionamiento.
Huelga decir que cualquier interpretación al margen del marco admi-
nistrativo limita el entendimiento, por eso importa encontrar las articula-
ciones entre los aspectos normativos y los no normativos. A simple vista
parecen polos opuestos, principios antagónicos, pero la etnografía nos
permitió observar cómo, aún dentro de lo institucional, ocurren diná-
micas que propician tensiones, desencuentros o conflictos, los cuales no
anulan la colaboración, el apoyo o cooperación, aunque sin llegar a la
interdisciplinariedad. Ciertamente la atención se configura por el hacer de
todos los involucrados, pero no garantiza la construcción de un mismo
objeto ni la posibilidad de compartir la misma metodología.
Un concepto clave para adentrarnos en la institución es “la clínica”,
que definimos como el espacio que se construye mediante las interaccio-

30 | Introducción
nes entre profesionales de la salud, y estos con los pacientes y sus fami-
liares. Es en la clínica donde el especialista despliega su conocimiento, el
razonamiento médico, pone en práctica sus técnicas, toma decisiones; y
ahí mismo, pacientes y familiares construyen su experiencia de atención
y actúan guiados por esta. De modo que estos últimos, no tienen un rol
pasivo dentro de la clínica, si bien no poseen el conocimiento especiali-
zado ni conocen a fondo la estructura y funcionamiento del sistema, sí se
posicionan, interactúan, toman decisiones, aceptan o rechazan indicacio-
nes, generan alianzas o buscan opciones para solucionar los problemas
que afectan su salud.
Si bien la clínica se caracteriza por las interrelaciones que se construyen,
es imposible soslayar las diferencias entre los profesionales del campo, a
pesar de que los dispositivos administrativos, como las jerarquías en el
organigrama o los diversos contratos laborales, los colocan en categorías
específicas, y en la práctica se establecen diferencias a partir del conoci-
miento altamente especializado. Lo anterior es uno de los rasgos esencia-
les de la atención en el tercer nivel de salud y marca un elevado nivel de
exigencia entre los profesionales, lo que también se refleja en la formación
de los futuros especialistas. Lo interesante es que no tiene como único
fin brindar mejor atención, se traduce en autoridad, ejercicio de poder y
jerarquía, que si bien no responden a lo normativo, sí establece formas de
organización a las cuales se inscriben todos los involucrados.
Con base en lo anterior, podemos decir que el Centro de Investigación,
Formación y Atención Neurológica y Psiquiátrica (CIFANEP) es parte
de la extensa red simbólica de nuestra sociedad; en un sentido, representa
de manera concreta la rectoría del Estado en materia de salud neurológica
y mental. Asimismo, es expresión del conocimiento altamente especiali-
zado, donde se desarrollan funciones socialmente valoradas como la in-
vestigación, la educación-formación y la atención. Al mismo tiempo, es el
marco para la actuación de los profesionales del campo, pues solo dentro
de este orden social pueden desarrollar sus competencias que no sola-

Introducción | 31
mente son técnicas, pues a muchos les permite expresar su compromiso
social y humano. En otro sentido, esas actividades se traducen en expecta-
tivas muy concretas para pacientes y familiares, que acuden para encontrar
alivio, solución a aquello que ha generado una alteración en su estado de
salud. Por tanto, no se trata de una patología, es su experiencia de vida.
Acudir al CIFANEP es una actividad instituida, pues dentro de una so-
ciedad construida y organizada mediante instituciones, es inadmisible que
la salud y la enfermedad, como fenómenos vitales, se vivan fuera de ese
marco. No obstante, compartir el espacio, moverse dentro de la misma es-
tructura organizada administrativamente, no es garantía de compartir los
mismos objetivos o guiar las actividades bajo los mismos principios. Por
eso es relevante realizar investigaciones sociales como esta, que proponga
encuentros y diálogos, en vez de privilegiar la mirada de lo biológico sobre
lo social o viceversa.
El abordaje multidisciplinario es un punto de partida que justifica y nos
exige el esfuerzo de trazar límites para la demarcación teórica y metodo-
lógica que nos acerquen a lo institucional. El estudio del gran marco de la
salud con toda su complejidad tiene el propósito de brindar explicaciones
que, además de aportar al conocimiento, contribuyan a la reflexión sobre la
realidad social en torno a la salud, la enfermedad y la atención, posibilitan-
do el replanteamiento de las actividades medulares que se desarrollan en los
establecimientos públicos. En la inteligencia que dentro de la institución se
satisfacen múltiples necesidades de todo orden, físicas, sociales, educativas,
de investigación, que contribuyan al bienestar y la realización de los sujetos.

Franjas de actividad, tramas

y narrativas performativas

La antropología no solamente estudia los fenómenos observables, como

las formas de organización social y los patrones de conducta; también se

32 | Introducción
encarga de comprender los procesos que conducen a la significación y
generación de sentidos en un determinado conjunto social. Innumerables
ideas y valores culturales se transmiten mediante la comunicación verbal,
interrelacionando palabras, en tanto signos dotados de una significación
cultural previamente aprendida y compartida. Este aprendizaje se logra a
través de diversas formas de interacción dentro de una sociedad, es decir,
procesos de socialización. El hospital como orden social es un espacio
de socialización con modalidades particulares en los que se llevan a cabo
interacciones orientadas a la atención, la investigación y la formación de
recursos humanos.
En los intercambios comunicativos se transmite no solamente infor-
mación factual; también se reafirman los sentidos y los valores de las ex-
periencias vividas. Esto se logra por medio de las tramas narrativas, que
subyacen a las expresiones verbalizadas donde el narrador evoca la imagi-
nación para organizar una secuencia y selecciona los acontecimientos que
considera significativos, con el fin de que dichos sentidos sean comunica-
dos y comprendidos por su audiencia.

Introducción | 33
 La propuesta de Goffman sobre los marcos o “frame analysis” ha sido
útil para delimitar el ámbito teórico-metodológico y relacionarlo con la in-
vestigación etnográfica y narrativa desarrollada en este libro. En el siguiente
esquema se muestra el sistema de relaciones conceptuales que opera como
andamio para el análisis heurístico de la etnografía narrativa realizada en el
espacio clínico.
En el centro del diagrama se ubica “la situación”, donde suceden las in-
teracciones, en ellas se ponen en juego los esquemas interpretativos de los
actores que operan como marcos de comprensión para darle sentido a la
trama narrativa y otorgar significado a los acontecimientos, muchos de ellos
ligados a estados corporales y mentales. Las interacciones están atravesadas
por diversas modalidades de comunicación (lenguajes, rituales, turnos de
habla,…) e intersubjetividad (emociones, historias, memorias, experiencias,
conocimientos,…). En dichas interacciones tiene lugar el intercambio de
lógicas explicativas donde se pone en juego el yo cultural de los actores, por
ejemplo la relación médico-paciente en la consulta.
En torno a la situación, nosotros –como investigadores– nos posicio-
namos para dar cuenta de los procesos sociales que observamos y el lugar
desde donde surgen las narrativas que analizamos. La situación sucede en
una franja de actividad, donde se condensan un conjunto de acontecimien-
tos en un tiempo y un espacio en los que el sujeto reflexiona, se posiciona y
actúa (Goffman, 2006). Los marcos como recursos cognitivos socialmente
compartidos tienen componentes prácticos y organizan la experiencia indi-
vidual y colectiva en tramas situadas. Los contextos constituyen franjas de
actividad donde la acción adquiere significado.
A su vez, las franjas de actividad están situadas en marcos de referencias
sociales, externas, objetivas y múltiples, que se expresan en las interaccio-
nes y las narrativas, constriñendo o posibilitando la acción. En palabras de
Foucault, se trata de dispositivos institucionales, culturales, burocráticos y
de otro tipo, que son introyectados por los sujetos, es decir, están dentro
y fuera, son personales y compartidos, y pautan las interacciones sociales en

34 | Introducción
tramas significativas. Los marcos de referencia son diversos, se articulan y
se contraponen, y operan de distintas maneras según el momento, con pon-
deraciones situacionales, emocionales, racionales, experienciales (recuerdos
y expectativas), sociales, económicas, políticas o de otro tipo.
El marco de referencia coadyuva iterativamente en la interpretación de la
situación y en la participación del sujeto. Los referentes actúan como repre-
sentaciones sociales con más o menos estabilidad y se traducen en prácticas,
creencias, valores que se manifiestan en las preferencias, en los gustos, en
las decisiones, en las estrategias de acción de los agentes. Estos marcos in-
corporados, semejantes al “habitus” de Bourdieu, también son impuestos
desde fuera y el sujeto se adapta a las limitaciones que se establecen en es-
pacios sociales regulados, como los hospitales. La diversidad de los marcos
de referencia que circulan se apropian, se adaptan y se transforman en las
interacciones que suceden en situaciones y en franjas de actividad concretas
opera en los esquemas de interpretación donde se articulan, se resisten o
confrontan las tramas de significados.
El “encuadre” (framing) a partir de los esquemas de interpretación se re-
fiere a la lectura de una situación dada; no obstante, como explica Goffman,
puede haber dificultades en el proceso que dan cuenta de la vulnerabilidad
de las construcciones de la realidad. Entre estos problemas aparecen: la am-
bigüedad, los errores, las rupturas, así como las disputas de los esquemas de
comprensión que se pueden presentar en el transcurso de una interacción.
En muchas ocasiones puede no estar claro el marco de referencia apropiado
a la situación, como cuando el anclaje del marco (el contexto espacial, mate-
rial o las personas que participan de la interacción) provoca dudas sobre lo
que está ocurriendo e incertidumbre acerca de cómo actuar. También puede
suceder que no se tenga la información suficiente para determinar el marco
correcto, que haya dificultades para la interpretación del lenguaje de la inte-
racción, o que haya un cambio de clave que no sea identificado con claridad.
La dinámica del proceso de encuadre de la experiencia conlleva a situa-
ciones de interacción en franjas de actividad donde surgen actos de habla,

Introducción | 35
enunciados, descripciones, interpretaciones y emociones expresados en
los testimonios de las personas correspondientes con el contexto donde
se generan. Así, la pertinencia interpretativa y pragmática del marco se da
en un contexto determinado en la medida en que su uso práctico se pueda
evaluar en situaciones que constituyen hechos sociales.
Así, Goffman busca las estructuras de las situaciones de interacción
social y su posible articulación con las estructuras mentales de los ac-
tores, utilizando la teoría de los marcos de referencia (reglas, leyes, etc.)
como vehículo para la interpretación que orienta la interacción. Al dar
significado a los eventos o situaciones, la estructura opera para organizar
la experiencia y guiar la acción, individual o colectiva. La intención del
autor es ir más allá de lo individual y lo subjetivo para comprender las dis-
posiciones estructurales que gobiernan de manera invisible los procesos
sociales. Los marcos de comprensión de la experiencia y los marcos de
referencia se construyen en la interacción constante, en lógicas inductivas
y deductivas, que legitiman e instituyen o descalifican representaciones y
prácticas sociales.
Además de los variados marcos de referencia incorporados por los
agentes en el transcurso de su vida, que operan como esquemas interpre-
tativos, al interactuar en una organización específica, comparten la cultura
institucional de este espacio social. Nuestro trabajo se enfoca en la es-
tructura, funciones, normatividad, ideología, tradición e historia, así como
en las prácticas formales e informales del CIFANEP, pues constituye un
marco de referencia común que opera con principios ordenadores y per-
mite estructurar tramas de la atención, la investigación y la educación en
las diversas franjas de actividad institucional. De ahí que nuestro objeto de
estudio relaciona la situación, captada por la etnografía y las tramas narra-
tivas en contextos clínicos, con la cultura hospitalaria específica con el fin
de dar cuenta de los procesos de atención y formación que ahí suceden.
Para dar cuenta de lo anterior, el papel del investigador social comien-
za al establecer relaciones de reciprocidad con los actores, para generar

36 | Introducción
ambientes de mutua confianza y acordar los objetivos de la investigación.
Posteriormente, plantea preguntas detonantes que lleven al interlocutor a
desarrollar sus narrativas, para su posterior registro y análisis. Es impor-
tante destacar que el investigador no pretende comprobar la veracidad de
los relatos, sino comprender los sentidos que le fueron comunicados. Así,
ambas partes contribuyen a la generación de las narrativas, por lo que se
considera una co-producción, de autoría compartida. El narrador presen-
ta sus experiencias bajo su propio orden temporal y subraya aquello que
le fue significativo, con el fin de generar sentidos. Se ha señalado que en el
estudio de las narrativas se corre el riesgo de sobredimensionar el punto
de vista del actor y anular el contexto sociocultural; sin embargo, el análi-
sis detallado de las tramas narrativas permite identificar el tipo de relacio-
nes y el conjunto de valores compartidos por algunos sectores sociales.
En este sentido, el rigor metodológico conduce a describir explícitamente
las condiciones socioculturales en las que se trabajó.
La teoría antropológica ha estudiado los rituales conceptualizándolos
como fenómenos religiosos; es decir, eventos colectivos en los que rei-
teradamente se simbolizan los valores, las concepciones del mundo y las
relaciones sociales, mediante diversas acciones y representaciones estéti-
cas. Los sociólogos, al estudiar las formas de organización en un contexto
institucional, como centros educativos u hospitales, han mostrado que
las personas actúan de manera reiterada para reafirmar su sistema de va-
lores, sin apelar a un sentido religioso. La observación constante de esas
situaciones reiterativas permite abordarlas como tramas narrativas, ya que
en ellas confluyen espacios, tiempos y experiencias que expresan orde-
nadamente sentidos colectivos, las cuales se han definido como tramas
performativas.
La antropología ha estudiado cómo los grandes sistemas culturales mo-
delan la forma de pensar y actuar de sus integrantes. En el abordaje de las
organizaciones a nivel micro y su respectiva interconexión con los niveles
meso y macro (sistema global), se han conceptualizado tipos de “culturas

Introducción | 37
institucionales”. Los enfoques sociológicos centrados en los “marcos de
referencia” indican que, dentro de espacios delimitados (por ejemplo, una
institución hospitalaria), los individuos suelen significar las formas en que
se interrelacionan entre sí, durante su convivencia cotidiana. Se trata de
itinerarios de acción y subjetividades compartidas, que ordenan las expe-
riencias y guían sus acciones.
Ahora bien, las interacciones de los individuos en ciertas situaciones,
como las sesiones académicas, el proceso de atención a la salud o los pro-
cedimientos administrativos, reflejan la coexistencia de varios marcos de
referencia. De hecho, estudios antropológicos han señalado la recurrencia
de situaciones conflictivas entre los equipos interdisciplinarios y sus inte-
grantes, dentro de las instituciones hospitalarias. Estos acontecimientos
no ponen en juego la estructura organizativa de la institución, más bien
contribuyen a reducir las tensiones sociales y a conservar el orden nor-
mativo. Los conflictos son estudiados por la antropología como procesos,
es decir, como fenómenos constituidos por fases que se manifiestan en
diferentes tiempos. En la primera de ellas se rompe del orden cotidiano
y surgen facciones contendientes: los individuos suelen formar grupos y
posicionarse en función de los valores que les son significativos, lo que
implica a su vez la contraposición con otros valores.
El análisis de las “situaciones en conflicto” dentro de una estructura
social (sistema jerárquico y orden normativo) inicia observando las for-
mas de organización temporales y las acciones que realizan los actores
clave. Posteriormente, la información se ordena y se presenta en forma
de casos. La reconstrucción de los “marcos de referencia” requiere del
establecimiento de relaciones de interlocución con los actores clave. El
investigador social también recupera el punto de vista de diversos actores,
para generar narrativas diferenciadas a partir de una coyuntura. La expre-
sión, quizá idealizada, de los puntos de vista de otras personas, constituye
la polifonía y la heteroglosia. En las situaciones en conflicto, los involu-
crados relatan lo sucedido desde su propia perspectiva, enfatizando la

38 | Introducción
importancia de su “drama” respecto a la de sus contrapartes. Por tanto, el
investigador social debe tener la habilidad de escuchar y comprender lo
narrado por sus interlocutores, en lugar de cuestionar su proceder ante los
conflictos. Toda narración alude a una interpretación personal de la reali-
dad: a partir del yo (self) se ordenan los eventos y las temporalidades. Así,
en situaciones conflictivas, la identidad y la postura personal se reafirman,
diferenciándose abiertamente de los puntos de vista disímiles, llegando
incluso a discriminarlos.
El orden normativo de una institución resalta los valores que deben
compartir sus integrantes, entre ellos el equipo interdisciplinario de aten-
ción a la salud. Sin embargo, cada profesional suele identificarse con los
saberes y valores correspondientes a su área. Cuando la institución se es-
pecializa en una de las disciplinas, tiende a reducir la importancia del resto.
Este fenómeno ha sido abordado por autores como Spivak (1993): dichos
estudios indican que la forma en que se relacionan los elementos periféri-
cos con los centrales en un contexto institucional, permite identificar los
valores que sustentan las jerarquías de poder y los campos de conocimien-
to dominantes. En el caso del CIFANEP, la neurología se ubica al centro
e impone sus paradigmas en la investigación, la atención y la formación
de personal, el resto de los servicios y programas periféricos responden
en función a las necesidades del centro. En este libro, se profundiza en las
áreas periféricas, para dar cuenta de la dinámica institucional desde las fran-
jas de actividad subalternas como son el servicio de psiquiatría, el servicio
de fisioterapia y el programa de cuidados paliativos.

La inmersión en el campo: la etnografía

y las narrativas

Uno de los métodos cada vez más utilizados en ámbitos médicos para ex-
plorar hechos del mundo real que atañen a la comprensión de la enferme-

Introducción | 39
dad y su atención, enfocando procesos de significación, es la etnografía,
en este caso entendida como estrategia reflexiva y acción interpretativa en
la clínica.
En dichos ámbitos, esta estrategia metodológica ya tiene una larga his-
toria y se ha puesto en práctica con mayor interés con el propósito de
indagar la satisfacción de usuarios en hospitales públicos. Las ciencias de
la salud se han venido apropiando de este método, haciendo una lista cada
vez más extensa de publicaciones en las que destacan aquellas que aplican
entrevistas en profundidad como técnica básica, para llegar a conocer,
con cierto detalle, el nivel de satisfacción de los usuarios sobre diferentes
tópicos que pueden contribuir a ofrecer una mejor calidad de vida para
los pacientes.
Desde un análisis epistémico, las ciencias socioantropológicas han mos-
trado que el interés por un acercamiento al mundo médico y su produc-
ción de sentido, así como la manera en que se construye su conocimiento
y se lleva a la práctica, ha revelado también, de manera muy fecunda,
algunos hallazgos importantes y tránsitos paradigmáticos que contribuyen
a generar investigaciones metodológicamente más cuidadas y equilibradas
en función de las voces que se buscan dar a conocer.
Mishler (1986) apuntó, por ejemplo, que el mundo de la medicina se
conformaba por la voz de la medicina que representa su saber técnico y
científico y, la voz del mundo de la vida que habla de la experiencia per-
sonal y contextual del paciente. Aun reconociendo la existencia de ambas
voces, estas se describieron por separado, pero con resultados que pronto
revelaron nuevas posibilidades de teorización.
El acento en la voz de la medicina, analizada desde el discurso, mostró
diversos enfoques, cada uno de los cuales fue ampliado por sus propias
limitaciones. Kuipers (1989), en un análisis muy destacado, valora tres enfo-
ques principales para el estudio del discurso médico: referencial, (post)
estructural e interaccional. El primero se centra en el lenguaje como he-
rramienta de referencia y relación, pero excluye cuestiones de poder y

40 | Introducción
control social. El segundo vincula el discurso, el poder y las estructuras
institucionales, pero lo hace ignorando las realidades emergentes y situa-
das de la interacción verbal. Y el tercero justo apunta lo que el segundo
ignora.
En un sentido similar, al analizar la voz del mundo de la vida a través de
la experiencia del padecer para explorar la subjetividad del paciente y los
significados que le atribuye dicha experiencia, se pasó del análisis del nivel
individual, o sea desde la experiencia, a observar la influencia de esta en
las relaciones, y así dar paso al nivel interactivo y, de este, al nivel institu-
cional como analiza Pierret (2003). Estos tránsitos pusieron en evidencia
un análisis más abarcador al enfocar la interacción entre la experiencia del
padecer y la estructura social, dado que la experiencia de la enfermedad,
su producción narrativa y significativa requiere situarse, contextualizarse
para una mejor compresión.
El llamado de los científicos sociales es advertir que el conocimiento
médico y las realidades del padecer son fenómenos esencialmente sociales
que producen sentido, por tanto, son producciones discursivas cargadas
de significación y generadas en contextos políticos y sociales específicos.
A esto hay que añadir, como apuntan Good y DelVecchio (1981: 178),
que la importancia de “la contextualización trajo un interés renovado en
el discurso y la interpretación, en la interrelación de la semántica y la prag-
mática, y en la relación de las formas culturales con la praxis social y la
construcción social de la realidad”.
Desde ese punto de vista, también es preciso subrayar que toda pro-
ducción de conocimiento generada en la interacción clínica tiene una di-
mensión hermenéutica, ya que médicos, pacientes y familiares interpretan
sus significados y los de los otros, y, traen a la luz una coherencia o sentido
subyacente en cada una de sus interpretaciones que nos interesa develar.
Tomando en cuenta lo anterior, consideramos que una aproximación
holística de la realidad clínica tiene que contemplar de manera relacionada
la producción y reproducción del conocimiento médico, las realidades del

Introducción | 41
padecer, los factores socioculturales e ideológicos y la estructura social
que configuran su acción. La acción clínica, como lo ha expuesto Klein-
man (1980), es la actividad central de la medicina en donde se producen,
reproducen y legitiman las designaciones de aquello que comprendemos
por enfermedad y las formas legítimas de tratarla.
Concretamente nos interesa La construcción cultural de la realidad clínica,
es decir, ese proceso configurado a través de actividades diagnósticas y
categorías generadas por los profesionales de la salud que producen y
reproducen el saber y práctica médica y que, “como proveedores de aten-
ción médica, negocian con los pacientes “realidades” médicas que se con-
vierten en objeto de atención médica y terapéutica” (Kleinman et al., 2006:
144). Creemos que para dar cuenta de ello se requiere aplicar la lógica de
la investigación etnográfica que, desde nuestro punto de vista, tiene como
horizonte de acción la reflexividad. En términos simples esta acción nos
conduce a aclarar a qué se va al campo y qué se espera encontrar, pero
también advertir sobre aquello que no se busca pero que resultó altamen-
te significativo para los involucrados y que, más adelante, contribuye a la
robustez y fundamentación teórica de toda investigación.
Una considerable revisión de las potencialidades metodológicas de la
etnografía en la clínica evidencia miradas críticas que hablan de demasiada
investigación cualitativa “delgada” que se dice etnográfica (Atkinson, 2017)
o de investigaciones que se presentan como etnográficas pero que reflejan
una falta de coherencia y de rigor metodológico, pasando por alto reflexio-
nes epistémicas notables (Hamui y Ramírez, en prensa) o incluso mostran-
do algunas inconsistencias incluida su propia concepción (Romaní, 2013).
En este sentido, consideramos relevante mencionar que nuestra decisión
por la etnografía in situ3 se fundamenta en dos cuestiones. La primera en

3
Parecería una perogrullada, pero consideramos importante la anotación, sobre todo
porque cada vez más las etnografías apoyadas en el desarrollo de las tecnologías de
la información son realizadas de manera remota y, en la actualidad, con mayor razón
debido a la pandemia que ha azotado al mundo en general.

42 | Introducción
que los comportamientos humanos pautados por procesos de significa-
ción solo pueden ser bien comprendidos y explicados si “estamos ahí”,4
compartiendo el contexto social en el que se observan. “Estar ahí”, en
el sentido antropológico, significa experimentar, en un nivel tanto intelec-
tual como corporal, las vicisitudes que implica estar en un sitio que no es
el propio (Clifford, 1991), sumergirse en un entramado de relaciones que
guardan códigos particulares, para poder observar y escuchar la función
que cumplen.
La segunda se refiere a que, para estudiar la producción de sentido
generada en la construcción de la realidad clínica, hemos estimado enfo-
car directamente a los actores en acción. No solo su producción discur-
siva o narrativa a través de la entrevista y de manera aislada5, sino que,
primeramente, nos interesó destacar lo que Goffman (1983) llama el orden
de la interacción, que remite al dominio del microanálisis, para visibilizar, a
través de la interacción social y su narrativa, esa producción de sentido
claramente situada en franjas de actividad específicas de la institución en
cuestión. Porque la etnografía clínica no se reduce a observar actores y
actos individualizados, sino que, capta, a través de la observación y la es-
cucha, la interacción de los actores, en su contexto y en una temporalidad
particular. Así, nuestra propuesta extiende la mirada analítica para ir más
allá del discurso que remite a su producción oral o escrita exclusivamente,
y, con ello, enfocamos la narrativa para hacer comprensibles la produc-
ción de sentidos y significados a través de otras formas de comunicación
que se expresan performativamente y en la interacción social. Es decir,
nos guiamos desde los paradigmas del punto de vista del actor como na-
rrador y desde el paradigma de la acción social.
4
“Estar ahí” en el sentido antropológico significa experimentar, en un nivel tanto
intelectual como corporal, las vicisitudes que implica estar en un sitio que no es el propio,
sumergirse en un entramado de relaciones que guardan códigos particulares, para poder
observar y escuchar la función que cumplen.
5
La importancia de esta actividad no tiene discusión; sin embargo, dados nuestros
intereses, no fue la central, sino la complementaria a nuestra indagación.

Introducción | 43
 Por lo anterior, resignificamos las nociones de etnografía y de narrativa,
no solo para dejar en claro a los lectores el horizonte de nuestra cons-
trucción teórica conceptual y metodológica, sino para nuestra propia guía
analítica. En este sentido, subrayamos que la etnografía como oficio de la
mirada y el sentido es un medio para producir conocimiento a partir de
un compromiso académico, sensible e intersubjetivo. Es un instrumento
reflexivo cuya naturaleza es procesual, ya que la acción de campo se orien-
ta, sobre todo, a estudiar procesos que involucran configuraciones de re-
laciones entre actores, contextos, espacios y diversos factores que, como
variables, intervienen en la explicación de los fenómenos. Por esta razón,
la etnografía que aquí desarrollamos es relacional porque enfoca procesos
que involucran configuraciones de relaciones entre diferentes actores o
instituciones (Desmond, 2014). Y hablamos de procesos experienciales,
interpretativos, dialógicos y polifónicos. De esta manera, subrayamos que
la etnografía no es una actividad autorial monológica, sino una labor de
diálogo entre voces que dan cuenta de la polifonía6 y la heteroglosia7 en
un mundo complejo de poderes y saberes en el que incluso el etnógra-
fo-analista tiene un papel importante, pues no solo recaba información,
sino que es parte del proceso en el que se co-construye esa información
en su forma narrativa.
Pusimos énfasis en la narrativa al considerar, como apunta Bruner
(1986), que esta no es un modo de discurso, sino una forma fundamental
de creación de sentido, extendiendo además su comprensión al subrayar-
la como formas de relación y estrategias de acción (Mattingly y Garro,
2000). La narrativa es un acto imprescindible para la construcción de la
experiencia interpersonal y sociocultural y da cuenta de la manera en que
se estructuran y operan tanto los relatos como los agentes que los co-pro-
ducen en la interacción social (Hamui, 2016).

6
La polifonía habla de las diversas voces representadas en la acción narrativa.
7
La heteroglosia habla de los diversos códigos que articulan las acciones: códigos de
jerga profesional, códigos de expresión emocional, códigos institucionales, situacionales.

44 | Introducción
 Siguiendo a Frank (1995), consideramos que la narrativa es un acto
dialogal y lo que el actor social, como narrador, expresa no es un “yo
interior, sino dialogal”. Esta consideración es relevante ya que afirmamos
que en los procesos de investigación “el sujeto que narra y el investigador
son ambos narradores y ocupan un lugar en el círculo hermenéutico de la
interpretación” (Ramírez, 2016: 69).
Enlazando con la etnografía relacional, diremos que las narrativas son
historias relacionales en torno a la enfermedad en su doble dimensión y
productos intersubjetivos que crean significado, elaborado por diversos
actores en acción, en un contexto y un tiempo específicos. Porque narrar
es una actividad relacional que implica, por un lado, a alguien que, al
hablar, expone su pensar-sentir-decir-hacer como actos interpretativos
sobre algún acontecimiento en particular, y, por otro, un oyente con
escucha atenta que involucra esos mismos actos con lo cual cada uno
expresa su yo cultural (Ramírez, s/f).
En esas historias narradas pusimos atención en las palabras, pero tam-
bién en las gesticulaciones, silencios, emociones corporizadas y acciones
que narran la experiencia vivida, ya sea en los procesos educativos donde
los médicos, a través de capacitación y formación académica, construyen
su identidad profesional, o en aquella que se externa en el relato del pa-
decer compartido entre médicos, pacientes y familiares para dilucidar la
enfermedad y su atención, en la que se expresa en tratamientos paliativos
o de rehabilitación y, también, en la propia experiencia de esas interaccio-
nes para tal efecto.
Dado que hemos considerado que la base epistemológica de nuestra
etnografía es la hermenéutica, la tarea puntual para ello implicó una in-
mersión al campo –en este caso la clínica–, ejercitando principalmente la
observación y la escucha acuciosas para lograr registros que permitieran
describir con cierto detalle la interacción en la clínica, con sus narrativas
específicas. Nos propusimos la creación de relatos complejos que mos-
traran los intereses que delinearon cada uno de los trabajos aquí compi-

Introducción | 45
lados. Algunos se guiaron por la descripción “densa” de Geertz (1973),
buscando registrar las experiencias de campo en las que el investigador
detalla las diversas capas y códigos que subyacen en la interacción y en las
tramas narrativas, para develar el significado intencional, comunicativo,
interpretativo de dicha interacción narrativa. Otros igualmente sensibles a
la búsqueda del detalle se guiaron por la etnografía granular propuesta de
Atkinson (2017) para analizar los mundos sociales y su orden a través de
capas complejas que develan formas sociales, convenciones y modalida-
des. Cada uno de los trabajos aquí presentes se ha guiado por estas direc-
trices, aunque cada uno lo ha expuesto poniendo a prueba modalidades
de análisis particulares.
La investigación etnográfica que se presenta aquí implicó la observa-
ción y la escucha principalmente y una participación que, en términos
secundarios, se generó en la co-construcción de sentido de las narrativas
registradas, dando lugar a interpretaciones de primer y segundo orden. Es
en este sentido que la lógica que se impuso en nuestro trabajo etnográfico
fue la de una inmersión al campo reflexiva y relacional fundamentalmente.
En el corazón de la etnografía está sin duda la preocupación por la
comprensión inmersiva al campo. De manera tal que, así como desde
el inicio de la investigación se construyó cuidadosamente el objeto de
estudio, también se procuró, en términos metodológicos, tener las rutas
adecuadas para lograr una inmersión guiada por preceptos académicos,
sensibles y éticos.
Se ha comentado en alguno de los capítulos que los métodos de acceso
para realizar trabajo de campo en instituciones de salud mental son com-
plejos y, por ello, investigadores como Ringer (2017), para participar en
el mundo social de los pacientes y profesionales, ha experimentado con
diferentes enfoques etnográficos, incluyendo su propia hospitalización
en una institución psiquiátrica contemporánea. Sin duda, la inmersión al
campo para realizar etnografías en espacios clínicos psiquiátricos impone
un desafío notable que tiene que ver con la negociación del acceso en un

46 | Introducción
entorno jerárquico, plagado de conflictos con diferencias de poder tangi-
bles entre profesionales y pacientes y que además al tener en sus manos
el cuidado de la salud de las personas, imponen normas para un manejo
ético de todos los procedimientos que involucra ser parte de la organiza-
ción institucional y de “estar ahí”.
Por fortuna no tuvimos que impostar nuestra presencia en esos ámbi-
tos configurados a través de estructuras complejas, burocráticas y de una
organización que “impide la entrada a toda persona ajena” a la institución,
ya que “estar ahí”, como científicos sociales en el rol de observadores y
escuchas, principalmente, implicó presentar al CIFANEP un protocolo de
investigación sostenido y justificado en marcos socioculturales que bus-
can tender puentes con las ciencias de la salud.8
Hemos insistido en que las acciones investigativas básicas del trabajo
etnográfico fueron la observación y la escucha atenta (no solo de los ac-
tos generados en la interacción clínica, sino también durante la entrevista
cara a cara), registrados en el diario de campo en el mismo momento en
que se producen, teniendo como principal desafío la reflexividad, con el
propósito de lograr autoridad científica en el proceso de producción de
conocimiento etnográfico (Hamui y Ramírez, en prensa).
La mayoría de los investigadores de campo, siguiendo la tradición et-
nográfica, han puesto atención principalmente en la observación llamada
“participante”, que alude a aquel propósito de entrar al mundo del otro y
con empatía participar de dicho mundo y encontrarle sentido. Sin embar-
go, coincidimos con Wind (2008) en que el carácter del trabajo de campo
en sistemas de salud altamente especializados no encaja bien con esta
suposición, por lo que él sugiere utilizar la noción de observación interactiva

8
Como ya se ha comentado, nuestro protocolo de investigación fue revisado y
aprobado por el comité de investigación y ética de la UNAM. Una vez contada con
esta aprobación se presentó ante el CIFANEP, cuyos comités de ética e investigación
brindaron la aprobación, para que nuestro equipo pudiera realizar la etnografía en varios
lugares de dicho centro.

Introducción | 47
negociada como una forma más apropiada de describir dicho trabajo en
entornos hospitalarios o clínicos.
Además de ello, debemos destacar que dado el interés que mantenemos
sobre la narrativa más allá del discurso, consideramos que, darle un sitio
especial a la escucha con sus tonalidades diversas pretendió privilegiar
aquellos elementos cargados de significación, tales como las pausas, las
interrupciones, los silencios, los monosílabos que se expresan corporal-
mente en la interacción que observamos (Ramírez, s/f).
En general, la participación fue negociada y nuestro lugar fue dado
simbólicamente con el uso de la bata blanca que nos situó sin mayor ex-
plicación en la interacción clínica. Aunque es preciso decir que el lugar
como científicos sociales en la clínica nos fue dado una vez que se aprobó
el protocolo de investigación, de tal manera que la mayoría del personal
del CIFANEP ya sabía que un equipo de antropólogos estaría presente
haciendo observaciones in situ.
Con esa anuencia, nos desplegamos en equipos de trabajo para reali-
zar la observación y escucha de la acción clínica socialmente situada en
diversas áreas: consulta externa, urgencias, piso de psiquiatría, clínica de
internamiento, guardias, área de rehabilitación neurológica, área de cui-
dados paliativos, sesiones académicas y salones de clase. En esos lugares,
procedimos a la observación, escucha atenta, registro de interacciones
diversas y realizamos entrevistas in situ con diferentes actores sociales:
médicos psiquiatras adscritos, residentes (R1, R2, R3, R4), enfermeras,
fisioterapeutas, pacientes y familiares de quienes nos interesó observar la
interacción narrada sobre experiencias previas, saberes y poderes ya esta-
blecidos, lógicas institucionales y rutinas profesionales.
Podemos decir que nuestro “estar ahí” fue siempre terso, aunque no
faltó cierta tensión derivada de alguna falta de comunicación. Fue sor-
prendente encontrar que médicos y enfermeras están sensibilizados ya a
ser vistos en sus interacciones diarias y quizá por ello no se sintieron im-
portunados con nuestra presencia. Ello significó mirar y escuchar con una

48 | Introducción
gran libertad; no obstante, dada nuestra clara convicción de que la investi-
gación antropológica debe cuidar la secrecía se acordó en que toda historia
narrada fuese contada bajo el anonimato de quienes participaron en ellas.

Análisis narrativo: los andamiajes

teórico-metodológicos

En este trabajo de investigación existieron diversas miradas que permi-

tieron interpretar las particularidades de los espacios clínicos CIFANEP;
por ende, las narrativas co-construidas desde la observación en la práctica
clínica y en las entrevistas constituyeron un cuerpo narrativo invaluable y
complejo de analizar.
Las voces de todos los participantes (médicos, rehabilitadores, residen-
tes, enfermeras, personas afectadas e investigadores) se situaron dentro
de una línea discursiva única y junto con sus acciones cotidianas cons-
truyeron los significados y los contextos de las relaciones e interacciones
sociales.
Las líneas discursivas de los participantes construyeron un orden tex-
tual9 que se puede ejemplificar durante un interrogatorio clínico, a simple
vista podemos situar tres órdenes:

1. el de la subjetividad de la persona afectada;

2. el contexto particular del que interroga y;
3. el de la mirada clínica que analiza la cognición y la mente de las personas.

De forma general, estas textualidades concretan lo que Frank (2010)

denomina el sentido personal y social de las narrativas que se evidencian
en el sentido que producen, por lo que según nuestro punto de vista cons-

9
Por textualidad entendemos a los enunciados que residen en un discurso.

Introducción | 49
tituyen un orden inter-textual de campo.10 De acuerdo con esta idea, las
narrativas tienen diversas posibilidades interpretativas, ya que toman en
cuenta el contexto de las personas, los espacios, los discursos, los rituales
de las prácticas clínicas y, por supuesto, la mirada teórica.
Una vez definida la heterogeneidad inmersa en la interpretación na-
rrativa, es importante considerar los puntos nodales que construyeron
la práctica analítica de esta investigación. Por ende, fue vital construir
una intertextualidad teórica que guiara nuestros objetivos, observaciones
e interpretaciones de la realidad social en los espacios clínicos. Definir los
puntos nodales fueron imprescindibles para la investigación, y para esto
fue necesario discutir en el seno del grupo la necesidad de centrar a las
interacciones sociales como punto de partida.
Existen diversas miradas teóricas que pueden ser escogidas para pro-
fundizar en las interacciones sociales, pero la obra de Edwin Goffman
(1963) fue la más relevante para nuestra investigación, ya que nos permitió
comprender que las franjas de actividad tienen un marco de referencia, es
decir, un sentido que guía a la experiencia de las personas que se articulan
con el contexto socio-histórico, construyendo diversos significados. Una
vez dirimido este punto, los andamiajes teóricos construidos por cada
grupo de trabajo resolvieron la interpretación de los rituales practicados
en cada espacio clínico. Esta flexibilidad teórica nos permitió generar una
iteratividad continua entre los datos, las ideas y la teoría, conformando
un tercer orden intertextual que se genera al interpretar con la teoría las
narrativas recabadas (Atkinson, 2017; Loza, 2019).
La construcción de las distintas intertextualidades fue el punto de
partida del análisis en este trabajo de investigación y cada grupo de in-
vestigación consideró prudente construir un orden intertextual que les
permitiera interpretar las franjas de actividad. La etnografía fue la matriz
10
Por intertextualidad entendemos al espacio donde se cruzan y entrecruzan múltiples
enunciados tomados de otros textos; es decir, un cruce de superficies textuales, un
diálogo entre varias escrituras u oralidades de los actores, de los sujetos y de los agentes
inmersos en un contexto sociocultural (Batjin, 1979; Kristeva, 1997: 2; Loza, 2019).
50 | Introducción
de la construcción reflexiva (Atkinson, 2017) y la inmersión en el campo
terminó de construir las preguntas de investigación para que las narrati-
vas fueran interpretadas bajo una mirada teórica profunda. Así, el análisis
interpretativo reveló un movimiento que se generó entre las distintas in-
tertextualidades al que le llamamos “cruce intertextual”, este movimiento
representó el significado desvelado de las observaciones, de las entrevistas
y de nuestras apreciaciones (Loza, 2019).
Las posibilidades de cada andamiaje teórico-metodológico fueron am-
plias de acuerdo con las reflexiones y las problemáticas trazadas por cada
grupo de investigación. En total, cuatro equipos con dos integrantes ca-
da uno se dieron a la tarea de realizar un trabajo de campo riguroso, por lo
que se describieron los contextos y las interacciones dentro del CIFANEP.
Un equipo se enfocó en la enseñanza médica, donde fue evidente que la
intertextualidad teórica empleada retomó al discurso, el performance y los
dispositivos institucionales como formadores de un habitus. En cambio, el
aporte de una participante en la consulta externa evidenció cómo se cons-
truye el diagnóstico clínico en psiquiatría. Para lograr un análisis riguroso,
el marco teórico empleado retoma la mirada de Kleinman, Good, Mattin-
gly y Frank para considerar que la narrativa es una producción social que
se gesta a través de un circuito hermenéutico donde las personas sienten,
piensan, dicen y hacen dentro de las interacciones sociales. En el área
de cuidados paliativos, dos integrantes levantaron una amplia descripción
etnográfica sobre un programa de atención, el cual resulta ser periférico
para la mirada curativa de atención. El equipo se pregunta cómo se cons-
truye la atención de cuidados paliativos en un hospital de tercer nivel y
cuáles son sus articulaciones y tensiones. Para profundizar en las franjas
de actividad observadas, los investigadores retomaron a Castoriadis y su
concepto de “institución”, pero también el sentido ontológico, de Beorle-
guí; y la visión de la norma, de Sardan. Finalmente, el equipo que trabajó
en rehabilitación física intentó reconstruir la crisis de los rehabilitadores
físicos y como estos sorteaban la atención y la enseñanza a su favor. Los

Introducción | 51
investigadores retomaron la noción de drama, de Turner; el análisis de
narrativas, de Reissman; y la amplia visión de Good y Kleinman para re-
flexionar en torno a la moralidad de los actores y sus decisiones clínicas.
Es obvio que existía comunicación entre los grupos de investigación,
lo que nutría la visión de cada pregunta a responder y, en consecuencia,
estas acciones dialógicas construyeron el análisis interpretativo. Cada in-
vestigación está conectada con categorías similares y categorías diferen-
ciales, pues al investigar los contextos, la propia cultura organizacional del
CIFANEP evidenció la necesidad de construir categorías homogéneas
que articularan nuestra investigación. Así, la clínica, la normatividad, la
performatividad y las jerarquías fueron constantes en cada una de las in-
vestigaciones trazadas, lo que reveló un orden transtextual en todas las
categorías analizadas. De acuerdo con esto, las narrativas recabadas al ser
analizadas, ordenadas y reflexionadas dentro del grupo adquirieron una
relevancia distinta.
El orden transtextual evidencia la necesidad de que otras miradas cri-
tiquen y reflexionen el trabajo de investigación aquí presentado, esperamos
que las audiencias comprendan la construcción de significados de los dis-
tintos textos presentados. El empleo de las narrativas tiene la intención de
construir un lenguaje común para comunicar las ideas, para ver el movimien-
to implícito de la realidad social, pero también para comprender que somos
seres sociales que reflexionamos bajo diversas miradas (Paulo-Maya, 2018).
La interpretación y el análisis implicó construir un diálogo entre el gru-
po de investigación, pero también con las narrativas co-construidas, en
ellas existe un cúmulo de voces que plasman diversos momentos históri-
cos (Batjin, 1982). La pregunta que puede construirse desde las audiencias
tiene otro nivel de comprensión, pues implica proyectar al futuro nuestra
capacidad de reflexionar en torno a la esencia de los procesos sociales.
Esta tarea es compleja pero tiene una relevancia epistémica para determi-
nar el movimiento de las narrativas de las personas y, sobre todo, valorar
el aprendizaje que podemos adquirir de ellas.

52 | Introducción
 La coherencia del texto radica en el planteamiento teórico-metodoló-
gico. Si bien cada capítulo se ciñe a una franja de actividad y devela las
interacciones propias del espacio y los actores que ahí confluyen, hay un
hilo conductor a través del uso común de la etnografía, las narrativas y las
interacciones para describir el orden social de la clínica. De tal suerte que
tenemos una obra rica en materia empírica que además constituye una he-
rramienta analítica que puede utilizarse en distintos campos y disciplinas
médicas.

Estructura del libro

Este libro es producto de la investigación del grupo que conforma el

Seminario de Narrativas del Padecer. Después de la edición del libro
Narrativas del Padecer. Aproximaciones teórico-metodológicas, que se publicó en
2019, quisimos poner a prueba, en un estudio práctico, la propuesta de
las narrativas para entender el sentido de las interacciones en la clínica, a
partir de las estrategias delineadas en dicha obra. Este emprendimiento
de construcción teórica, diseño metodológico, recabación de datos etno-
gráficos, análisis de las tramas narrativas discursivas y performativas, así
como la escritura de este volumen, reflejan el trabajo individual y colec-
tivo llevado a cabo de 2018 a 2021. Cabe mencionar que además de este
ejemplar, el equipo integró un número especial de la prestigiada revista
Dimensión Antropológica y varios artículos en revistas arbitradas en México
y el extranjero.
Descifrar el orden de la clínica es una tarea compleja, en la que conflu-
yen planos temporales, espaciales, científicos, académicos, sociales, cultu-
rales, económicos, políticos, y también personales y emocionales, que se
condensan en situaciones concretas. En este libro, se describen y analizan
franjas de actividad, centrales y periféricas, en la dinámica de la investi-
gación, la formación de recursos humanos en el campo de la salud, y la

Introducción | 53
atención neurológica y psiquiátrica en un hospital de tercer nivel de la
zona metropolitana del Valle de México.
En el primer capítulo, la doctora en Antropología Física, Josefina Ra-
mírez Velázquez, aporta una mirada acuciosa acerca de la trayectoria de
atención de una paciente psiquiátrica que transita por variadas franjas
de actividad hospitalarias para mostrar la manera en que las historias de
aflicción de los pacientes se transforman en casos clínicos. Desde una
etnografía relacional y situando el análisis en las interacciones cotidianas,
en su producción narrativa y en las formas en las que se genera la inter-
subjetividad en contextos clínicos psiquiátricos, describe la configuración
del acto clínico para dar visibilidad a la construcción del diagnóstico y el
tratamiento como un proceso interpretativo que involucra a todos los
actores sociales médicos-paciente-familiares. El texto muestra un proce-
so reflexivo sobre el desarrollo de los trayectos de atención de la salud
mental y la manera en que se desfigura la identidad de la paciente en el
proceso de internamiento hasta convertirse en caso. Acción que, si bien
permite el desarrollo de la investigación y enseñanza, también contribu-
ye a desdibujar la trayectoria de vida y aflicción que dan sentido a la aten-
ción, así como al sufrimiento de la persona. Sus postulados giran alrede-
dor de la idea de que al mostrar las trayectorias juntas se puede ir más allá
de la imagen naturalista de la enfermedad mental para visibilizar de ma-
nera compleja cómo los procesos sociales de aflicción constituyen fuen-
tes de comprensión para la construcción narrativa de las interpretaciones
diagnósticas y terapéuticas.
El segundo capítulo aborda el complejo proceso de formación de los
médicos psiquiatras. Las doctoras María Alejandra Sánchez Guzmán y
Liz Hamui Sutton centran su atención en las interacciones de los resi-
dentes de la especialidad y observan lo que sucede en el orden hospita-
lario. Después de realizar la etnografía clínica relacional al participar en
observaciones y entrevistas con los residentes, se presenta en el capítulo
un marco introductorio, teórico y metodológico, que sustenta el trabajo

54 | Introducción
de campo y el análisis interpretativo de la información recabada. En el
capítulo se exponen tres situaciones de interacción en las que buscan de-
linear las características de los procesos formativos. Los episodios mues-
tran la manera en que lo microsocial se incorpora en órdenes disciplinares
e institucionales que norman las interacciones del equipo de salud en los
procesos de atención donde interviene también el paciente, así como la
configuración de la identidad profesional del residente. En el análisis, las
autoras utilizan la propuesta analítica de Catherine Reissman para com-
prender la acción social y la posición de los residentes en los espacios
clínicos intersubjetivos donde sucede el acto médico.
En cada situación, se describe el contexto de la franja de actividad,
el fragmento de realidad seleccionado en forma de testimonio en una
narrativa verbal o performativa, para después realizar el análisis de los re-
gistros etnográficos, con el fin de develar la estructura y el funcionamien-
to de los espacios clínicos en que se forman los psiquiatras. La primera
situación alude a un R1 en urgencias que se enfrenta a la incertidumbre
y la frustración de no saber cómo atender a un paciente y no contar con
el apoyo del equipo de salud. El segundo episodio se refiere al protocolo y
las interacciones que suceden en las sesiones académicas a las que asisten
prácticamente todos los integrantes del servicio de psiquiatría y otros, con
el fin de analizar casos clínicos complejos que presentan los residentes.
Finalmente, el tercer evento describe las interacciones en el salón de clase,
en el que médicos (profesores) y residentes (estudiantes) discuten temas y
casos propios de algún área de la psiquiatría.
En las residencias médicas el trabajo en equipo es central para el buen
funcionamiento institucional, y la posibilidad de aprender se ubica en el
sitio donde se propician oportunidades de práctica. La colaboración entre
los participantes del proceso educativo es un elemento importante para
favorecer ambientes laborales y de aprendizaje, propicios al desarrollo for-
mativo. Desde las ciencias sociales, la exposición de las lógicas de interac-
ción donde se intersectan lo formal y lo informal en tramas narrativas que

Introducción | 55
dan sentido a los procesos de atención y educación en la clínica, visibilizan
las potencialidades y limitaciones para fomentar la mejora en la calidad
de la formación de los especialistas y fortalecer su identidad profesional.
En el tercer capítulo, los doctores Alfredo Paulo Maya y Tomas Loza
Taylor penetran en el espacio de la rehabilitación que atiende a los pacien-
tes con afectaciones neurológicas. El Departamento de Terapia Física y
Rehabilitación se compone de tres áreas: terapia física, terapia ocupacional
y terapia de lenguaje. Cada una está conformada por trabajadores adscri-
tos y apoyada por estudiantes de especialidad (residentes) y de pregrado.
Ellos explican que la manera en que opera el servicio es jerárquica, con
un responsable de la unidad; médicos adscritos especialistas que asumen
tareas administrativas deciden la distribución del trabajo y el tratamiento
de cada paciente. Por lo general, las terapias son realizadas por los estu-
diantes de posgrado (residentes de rehabilitación) y pregrado (pasantes de
servicio social de la licenciatura en fisioterapia).
Después de una estancia de varios meses en el sitio para realizar trabajo
de campo etnográfico, observación y entrevistas, los autores decidieron
presentar en su capítulo las interacciones generadas entre los agentes en
esa franja de actividad, enfocando la perspectiva de quienes atienden di-
rectamente a los pacientes en las diversas terapias que se ofrecen. En el
caso de la terapia física y ocupacional, las más recurrentes dan cuenta de
la situación que experimentan los y las estudiantes. Destacan el tiempo
restringido y la excesiva carga de trabajo que limitan la posibilidad de rea-
lizar sus labores según lo prescrito, el vínculo con el paciente y el proceso
de aprendizaje. En el caso de la clínica del lenguaje, muestran la narrativa
discursiva y performativa de la doctora que atiende a los pacientes neuro-
lógicos que buscan recuperar el habla. En su relato develan el sentido de
sus acciones y el significado a corto, mediano y largo plazo de su dedicada
labor terapéutica.
Los autores hallaron que las relaciones cotidianas con los grupos inter-
disciplinares de las neurociencias y los profesionales que los conforman

56 | Introducción
tiende a anular las valoraciones y el trabajo de rehabilitación a cargo de los
equipos del Departamento de Terapia Física y Rehabilitación. El paradig-
ma de la neurorehabilitación llega a ser percibido como una especie de
terapia complementaria y no como parte integral de la rehabilitación en-
focada al desarrollo de la persona y su integración social. El análisis de las
narrativas identifica dos tipos de tramas narrativas preponderantes: la de
los estudiantes, donde se expresa la sensación de que existen moralidades
en contradicción, generadoras de incertidumbre y sufrimiento; y la de los
profesionales adscritos, quienes en sus narrativas refieren “la elaboración de
permanentes negociaciones” ante la mala planeación y autoridades que
desvaloran sus saberes.
En el cuarto y último capítulo del libro, se aborda la dinámica del pro-
grama de cuidados paliativos. Los maestros Sergio Lemus Alcántara y Ve-
rónica Suárez Rienda se preguntan ¿cómo se estructura la atención palia-
tiva desde la política de salud? y ¿de qué manera funcionan los cuidados
paliativos en una institución de tercer nivel de atención? Estas interrogan-
tes les permiten indagar acerca de los aspectos formales que sostienen la
atención y descifrar las relaciones subyacentes. Desde la premisa de Go-
ffman (2006), sostienen que en el marco de lo institucional se encuentran
franjas de actividad interaccionales, de tal manera que la clínica no es solo
un espacio científico, en ella lo cotidiano se hace presente desde la expe-
riencia de los sujetos, configurada por su noción de salud, enfermedad y
atención.
En un primer momento, los autores abordan desde un enfoque históri-
co-social la configuración de la atención paliativa y su incorporación legal
a la clínica. Lo paliativo se constituye como un campo de conocimiento
especializado y el cuidado deja de ubicarse en lo social para presentarse
bajo una sistematización normativa de acciones. Al mismo tiempo, el cui-
dado paliativo se entiende como un derecho reconocido y otorgado por
el Estado, quien en su rectoría dispone de estructura y organización para
su funcionamiento, es decir, para que el sujeto pueda ejercer su derecho a

Introducción | 57
la atención paliativa como una de las formas que adquiere la protección
a la salud.
Desde lo metodológico, la etnografía relacional en el contexto, clínico
llevada a cabo por los investigadores, consistió en acompañar y dialogar,
observar, registrar y entrevistar a los integrantes del equipo de cuidados
paliativos en el hospital. El área, con más de 10 años de operación, sigue
manteniendo el mismo estatus en el manual de organización, lo que limita
su estructura y funcionamiento. El programa recae en dos responsables
con amplia experiencia laboral, una médica geriatra y una enfermera espe-
cializada en paliativos. Sus tareas consisten en la revisión del censo oficial
del hospital, el acompañamiento de la visita médica, la participación en
sesiones médicas de neurocirugía y neurología, la difusión del programa
mediante eventos de educación continua dirigidos al personal de salud y la
difusión del programa mediante eventos dirigidos a familiares y pacientes.
La atención paliativa se concreta en las siguientes actividades: seguimiento
a pacientes hospitalizados, capacitación de familiares y seguimiento no
normativo vía telefónica y aplicaciones móviles.
Al mirar de cerca las interacciones del equipo de cuidados paliativos en
las diferentes franjas de actividad del contexto clínico, muchas de las nece-
sidades del “paciente paliativo” quedan resueltas en el proceso de atención
institucional por los diferentes servicios, por ejemplo: el de nutrición; sin
embargo, como destacan los autores, esa forma de intervención tiene una
lógica sumativa, no integral. Refieren que no es exagerado señalar esta in-
congruencia porque el CIFANEP, en su obligación de ofrecer la atención
paliativa, carece del equipo multidisciplinario completo. Aunque se tiene
la posibilidad de prestar mayor atención a los pacientes paliativos, porque
cuentan con el programa y los recursos humanos que cubren el perfil para
la función, el enfoque institucional lo hace incompatible al mantener su
rigor biomédico, que antagoniza con las disciplinas del ámbito social y
humano. Esto obliga a que las intervenciones de otros profesionales sean
marginales y los recursos humanos sub-utilizados, pues quedan a expen-

58 | Introducción
sas del llamado de los médicos para responder a las necesidades paliativas
de los pacientes.
En síntesis, esta obra pone a prueba el andamiaje teórico-metodoló-
gico de las narrativas discursivas y performativas en el contexto clínico y
pretende dar cuenta del esfuerzo teórico, práctico, etnográfico, analítico
e interpretativo que el equipo de investigación ha realizado en el último
lustro. Hay aún muchos caminos y cuestionamientos que se derivan de las
ideas planteadas por los autores de este volumen. Es nuestra expectativa
que los escritos aquí presentados alimenten a los lectores en su interés por
conocer, preguntar, indagar y desarrollar nuevos estudios sobre los temas
aquí expuestos y que los argumentos aquí planteados se pluralicen con los
recursos y estrategias de la investigación narrativa.

Liz Hamui Sutton

Josefina Ramírez Velázquez
María Alejandra Sánchez Guzmán
Alfredo Paulo Maya
Tomas Loza Taylor
Sergio Lemus Alcántara
Verónica Suárez Rienda

Ciudad de México, a 6 de septiembre de 2021

Introducción | 59
 Capítulo 1

Trayectorias de atención
y trayectorias de aflicción:
Apuntes desde una etnografía relacional
en espacios clínicos psiquiátricos

Josefina Ramírez Velázquez

Desde una etnografía relacional, y situando el análisis en las interacciones

cotidianas en su producción narrativa y en las formas en las que se genera
la intersubjetividad en contextos clínicos psiquiátricos que configuran el
acto clínico, me propuse dar visibilidad a la construcción del diagnóstico
y el tratamiento como un proceso interpretativo, que involucra a todos los
actores sociales médicos-paciente-familiar. El texto muestra un proceso
reflexivo que expone que en el desarrollo de los trayectos de atención a
la salud mental la persona transita hacia la identidad de paciente y en el
proceso de internamiento se convierte en caso. Acción que, si bien per-
mite el desarrollo de la investigación y enseñanza en un hospital de tercer
nivel, también contribuye a desdibujar la trayectoria de vida y aflicción que
dan sentido a las trayectorias de atención y al sufrimiento de la persona.
Mostrar las trayectorias juntas podría permitir ir más allá de la imagen
naturalista de la enfermedad mental para visibilizar de manera compleja
cómo los procesos sociales de aflicción pueden constituir fuentes de com-

Capítulo 1 | 63
prensión para la construcción narrativa de la interpretación diagnóstica y
terapéutica.

La etnografía como instrumento reflexivo

Las investigaciones realizadas en hospitales psiquiátricos para etnografiar

la interacción entre los actores sociales que se dan cita en tales espacios
para dilucidar problemas de salud son muy escasos en nuestro país. Es
posible que la razón sea, en primer lugar, la dificultad que implica acceder,
como observador y analista, a la tarea de etnografiar esos espacios de
interacción donde se expone la enfermedad, el sufrimiento, la incertidum-
bre y las diferentes estrategias de atención que el saber profesional de la
biomedicina ha configurado para dar respuesta a ello a través de procesos
de construcción diagnóstica y terapéutica.
De cualquier forma, esas imposibilidades han sido sorteadas por al-
gunos investigadores como Payá y Jiménez (2011), quienes, al estudiar
un Sanatorio Psiquiátrico en la Ciudad de México, muestran, con cierta
densidad, la complejidad que entraña el estudio de la enfermedad mental,
tomando en cuenta las relaciones familiares, la afectividad, los espacios
regulados y los intercambios simbólicos al interior de marcos instituciona-
lizados. Otro autor es Ramos (1998; 2011), publicando resultados de una
investigación realizada para observar el funcionamiento de un hospital
psiquiátrico de Guadalajara y particularmente la manera en que se llevan
a cabo las reuniones clínicas y la función que cumplen.
No obstante, llama la atención que en los últimos años no se hayan pu-
blicado otras investigaciones realizadas en nuestro país. Esta cuestión, de
alguna manera, ha contribuido a incentivar el trabajo de nuestro equipo de
analistas que se ha interesado por realizar etnografías en el contexto clíni-
co. La investigación ha abordado diversas franjas de actividad, que consti-
tuyen contextos intersubjetivos en donde acontecen intercambios comu-

64 | Capítulo 1
nicativos de diversa índole para dilucidar la enfermedad y su atención y
de lo cual presentamos algunos resultados compendiados en esta obra.1
En el ámbito internacional es notable que hay más tradición e interés
en las etnografías hospitalarias, muchas, desde luego, inspiradas por los
clásicos estudios de Claudill (1958) o de Goffman (2001), pues no solo
sus capacidades descriptivas coadyuvan a todo investigador a inspirarse
en el ordenamiento de lo que observa y anota, sino sobre todo sus orien-
taciones teóricas, que implican dar cuenta de la interacción social en es-
pacios institucionales altamente estructurados, protegidos y exclusivos/
excluyentes, como lo ha apuntado Foucault (1975).
En otro texto (Hamui y Ramírez, en prensa a) se presentó un avance
del marco referencial que orienta nuestra propuesta, así como una revisión
puntual de las etnografías clínicas, destacando la tendencia anglosajona y
enseguida la francófona. Sin embargo, es notable que las publicaciones en
el mundo de habla hispana se han ido incrementando cada vez más. Al res-
pecto, son sobresalientes los trabajos que hace algunas décadas iniciaron
antropólogos españoles (Martínez-Hernáez, Orobitg y Comelles, 2000)
en el intento por articular reflexivamente la antropología y la psiquiatría
para luego destacar “‘el poder de la etnografía’ y su doble faceta de meto-
dología y de sistema dialógico de intervención” (Martínez-Hernáez, 2010:
61), además de generar acercamientos desde la narrativa que da cuenta de
los mundos de aflicción (Correa et al., 2006; Martínez-Hernáez, Masana y
DiGiacomo, 2013).
Otros autores, aunque sin generar aún una tendencia en sus países, han
desarrollado propuestas de acercamiento entre las ciencias sociales y la

1
Es importante señalar que es comprensible que las investigaciones en hospitales
psiquiátricos tengan algunos grados de dificultad. Por esta razón, considero importante
destacar un agradecimiento a las instituciones que nos respaldan como equipo de
investigadores. En primer lugar, a la UNAM a través del apoyo dado al proyecto
PAPIIT IN305320 y enseguida a la institución que nos permitió realizar nuestra labor de
etnógrafos, no sin antes haber revisado y aprobado nuestro protocolo, por parte de su
comité de investigación y ética.

Capítulo 1 | 65
psiquiatría; por ejemplo, en Colombia, para explicar el trastorno obsesi-
vo compulsivo desde la narrativa del paciente (Cortés, Uribe y Vásquez,
2005). O en Argentina, en donde hay un creciente interés por abordar
las problemáticas de los enfermos mentales, del saber profesional psi-
quiátrico y sus formas de atención, aplicando enfoques socioculturales y,
aunque hay varios autores abordando los temas en cuestión, tampoco hay
una tendencia clara. Mantilla y Alonso (2012) apuntan que el país que sí
se distingue por sus contribuciones a la literatura especializada es Brasil,
con producciones que, utilizando acercamientos etnográficos, resaltan
narrativas de enfermedad y modelos de atención en los que destaca la
constitución del psicoanálisis como referente cultural y como discurso
terapéutico hegemónico.
La revisión de estos acercamientos y sus hallazgos brindó la oportuni-
dad de reflexionar sobre las formas de intervención de los profesionales
en un orden institucionalizado que genera un tipo de interacciones socia-
les en diversas direcciones y crea y recrea constantemente la “cultura de la
psiquiatría”, en la cual pacientes y familiares se verán inmersos en el mo-
mento mismo de solicitar atención institucional. De igual manera permitió
advertir la densidad de relaciones y complejidades definidas a través de in-
teracciones y narrativas producidas hacia un fin múltiple que es la atención
a la salud, la investigación y la enseñanza. Relaciones que de alguna mane-
ra evidencian tradiciones epistémicas distintas que a menudo exponen un
choque de paradigmas entre lo objetivo y lo subjetivo, entre lo cuantitativo
y lo cualitativo, entre el razonamiento médico y la experiencia del pacien-
te. Y en ellas mismas, la presencia del etnógrafo observador y analista que
también contribuye a la producción de una intersubjetividad compleja.
En la actualidad, algunos autores siguen reflexionando no solo en el
poder de la etnografía, pues es claro que ha logrado consolidar sus cre-
denciales científicas, sino en los retos que implican el acceso a las insti-
tuciones psiquiátricas. Cuestión que, sin duda, es algo en lo que hay que
reflexionar en términos no solo científicos sino también éticos.

66 | Capítulo 1
 En un potente análisis sobre los métodos de acceso para realizar traba-
jo de campo en instituciones de salud mental, Ringer (2017) destaca, de
manera crítica, que tuvo que experimentar con diferentes enfoques etno-
gráficos, incluyendo su propia hospitalización en una institución psiquiá-
trica contemporánea para participar en el mundo social de los pacientes
y profesionales. Su reflexión es muy necesaria y gentil al compartirnos,
a los interesados en realizar etnografías en espacios clínicos psiquiátricos,
los desafíos involucrados en la negociación del acceso en un entorno je-
rárquico, plagado de conflictos con diferencias de poder tangibles entre
profesionales y pacientes.
Por fortuna nuestro equipo de trabajo no tuvo que llegar a realizar un
acceso impostado como pacientes a ser tratados, pues –como lo he anota-
do anteriormente– el acceso al CIFANEP2 se logró a través de presentar
un protocolo sólido y pertinente para analizar in situ los diferentes proce-
sos de intercambios comunicativos generados en cada franja de actividad
que configuran las actividades de enseñanza, investigación y de atención a
la salud neurológica y mental.
Es preciso mencionar que el trabajo que aquí presento forma parte de
una acuciosa propuesta elaborada de manera colectiva, con el propósito
de producir marcos referenciales teóricos y conceptuales que den cuenta
de la producción narrativa y la interacción social generada en la atención
a la salud mental en franjas de actividad particulares, como la consulta
médica, en la que realicé mi trabajo analítico. Pero también nos propusi-
mos develar las formas utilizadas para armar la información obtenida en
campo, tratando de esclarecer los procesos interpretativos.3
Nuestro punto de partida común fue tratar de dilucidar ¿Cómo se
co-construye situacionalmente la atención médica al interior del campo
clínico de la neurología y la psiquiatría?

2
Centro de Investigación, Formación y Atención Neurológica y Psiquiátrica.
3
Análisis interpretativo de las narrativas en el contexto clínico neurológico y
psiquiátrico. Proyecto DGAPA-PAPIIT 2020.

Capítulo 1 | 67
 Con esas orientaciones, mi labor fue poner en acción, en primer lugar,
la observación y la escucha y, posteriormente, una participación más acti-
va, principalmente en el escenario configurado como consultorio médico
del CIFANEP, aunque igualmente interactué en varios espacios, como
urgencias y pabellón de internados.
A partir de una etnografía relacional, reflexiva y dialógica realizada
en cada acto clínico observado, me propuse develar los sentidos y signi-
ficados que se generan en el acto clínico, concebido como una franja de
actividad, en la cual, como contexto intersubjetivo, interpretativo y signifi-
cativo que organiza la experiencia, se expresa un juego de relaciones entre
actores sociales diversos que interactúan comunicando y generando pro-
cesos de transacción de conocimiento sobre la atención a la enfermedad.
Una evaluación cognitiva de la etnografía realizada para tal propósito4
puso en evidencia la importancia de dar seguimiento a una mujer de 52
años, quien, junto con su esposo, llegó a solicitar atención médica y fue
aceptada para ser internada debido a su ansiedad y depresión generaliza-
da. Ya que tuve la oportunidad de presenciar diversos actos clínicos re-
feridos a ella, en los que observé la interacción entre médico, paciente y
familiar, advertí la importancia de poner la mirada en las trayectorias de
atención diversas de la paciente. Razón por la cual decidí problematizar
ese gran tema que, por cierto, ha producido una amplia literatura desde
la antropología médica, pero que, sin duda, las argumentaciones teóricas
más reveladoras provienen del ámbito de la sociología con las investi-
gaciones de Strauss, que fueron develando que la noción de trayectoria
aludía a la complicada relación entre el desarrollo de una enfermedad y los
diversos tipos de trabajo realizados para “manejar” dicha enfermedad.5
Conforme fui estudiando, ordenando, clasificando e interpretando la
información etnográfica, fui perfilando la idea de que, desde una pers-
pectiva relacional entre las trayectorias de aflicción y las trayectorias de
4
Más adelante hablaré con detalle de cómo se realizó la etnografía.
5
Volveré sobre esto más adelante.

68 | Capítulo 1
atención, es posible ir más allá de la imagen naturalista de la enfermedad
mental para mostrar de manera compleja cómo los procesos sociales de
aflicción pueden constituir fuentes de comprensión para la construcción
narrativa de la interpretación diagnóstica y terapéutica. Además de subra-
yar que es en el trabajo etnográfico, pautado por las narrativas producidas
en cada acto clínico, lo que posibilitará visibilizar las tramas que subya-
cen en cada intercambio comunicativo que devela procesos de transac-
ción de conocimiento a través de tensiones, silencios, respuestas corpora-
les, incomprensiones, pero también de acuerdos y negociaciones que son
imprescindibles para la comprensión y atención a la enfermedad.
Una aspiración más en esta puesta en acción de la etnografía relacional
está en concebirla, como lo ha apuntado Martínez Hernáez (2006) en un
instrumento reflexivo que permita repensar la “cultura de la psiquiatría”.

Ensamblando nociones teóricas y conceptuales

Uno de los aspectos más importantes que articula al equipo de trabajo,

del cual surge la presente reflexión, es compartir la preocupación por la
investigación narrativa que logre reflexiones epistémicas, conceptuales,
teóricas y metodológicas, que abran un horizonte a la creatividad como ya
se mostró en una reciente publicación (Hamui et al., 2019). De manera tal
que la afirmación de concebir la investigación desde la narrativa deje en
claro que tras ello hay revisiones epistémicas puntuales (Ramírez, 2016).
Para quienes estamos interesados en la explicación y comprensión de
la enfermedad como construcción sociocultural queda claro que en el
encuentro médico suceden numerosas confusiones y malentendidos que
muchos antropólogos definieron como producto de los usos del lenguaje
y, por ello, para comprender cómo cada cultura nomina, significa y explica
sus enfermedades, pusieron atención en el lenguaje como producción de
conocimiento.

Capítulo 1 | 69
 De ahí que, ya hace algunas décadas, los antropólogos interesados en
explicar el proceso salud-enfermedad-atención han propuesto una de las
nociones teóricas más significativas de la comprensión de los sistemas
médicos y el conocimiento que producen al afirmar que los dilemas mé-
dicos podrán ser mejor comprendidos en la medida en que se trate de
resolver, diría Kleinman (1988), ese “abismo semántico” que existe, entre
el registro preciso de la biomedicina y la palabra entrecortada que se pue-
de prolongar en un relato fluido, desordenado o fragmentado de alguien
que sufre, porque ha sido presa de un padecimiento, de la incertidumbre
y de la transformación de su yo, de su cuerpo y de sus relaciones sociales y
afectivas (Ramírez, 2010).
Tratando de dilucidar ese abismo semántico y de comprender el punto
de tensión entre la precisión de la objetividad marcada por la biomedicina
y la complejidad enunciada por el sujeto en su calidad de padeciente, surge
el creciente interés por las narrativas como ese recurso posible que vuelve
a remarcar la voz y el sentir de los pacientes, paradójicamente silenciados
en el ámbito clínico, pero que, a través de la mirada antropológica, esa voz
y ese sentir son problematizados visibilizando el sufrimiento como tema
de notable interés, para explicarlo, en términos de Kleinman (1997: 316),
“como experiencia transpersonal y como encarnación de la memoria co-
lectiva”.
Desde la Antropología médica, una amplia literatura teórica y etno-
gráfica ha puesto en relieve la importancia de analizar la experiencia del
padecer tomando en cuenta la narrativa (Kleinman y Good, 1985) y, en
esta, las formas de sufrimiento que se comparten en el acto de contar. Es
decir, abordar la experiencia del padecer advirtió tempranamente que en
dicha experiencia se reflejaban las relaciones sociales, los contextos de de-
privación social, pérdidas y presiones sociales relacionadas con el género,
la etnia y la clase social (DelVecchio y Good, 2000; Singer, 1989; Tausig,
1980; Waitzkin 1989; Young, 1980). Relaciones y contextos en los cuales
se encuentran las explicaciones causales de la enfermedad que, como lo

70 | Capítulo 1
ha apuntado Kleinman (1986), pueden ser analizadas desde una ontología
causal: biomédica, psicológica, pero también sociopolítica que incluye la
pérdida, la derrota y la injusticia social que pueden invocarse en diferentes
regiones del mundo, para definir las circunstancias del sufrimiento.
Esta orientación me permite tomar en cuenta que si bien la enferme-
dad (en este caso psiquiátrica) es un infortunio contingente, es también
una fuente de sufrimiento. Y para comprender el sufrimiento hay que
reconocer que su característica definitoria es que forma parte de la con-
dición humana, determinada histórica, social y culturalmente. Por ello, es
preciso poner atención en las fuentes contextuales de dicho sufrimiento,
ya que al ser analizadas en la relación médico-paciente (esa relación asi-
métrica marcada por jerarquías de clase, género, etnia, saber y poder), se
puede advertir su desdibujamiento por parte del saber profesional. He ahí
la importancia de no solo poner atención en la enfermedad como cons-
trucción sociocultural que involucra el saber profesional y la experiencia
del paciente, sino también en ese complejo lenguaje de sufrimiento, ya que
puede ofrecer una descripción más válida y ampliada de dicha experiencia.
En este sentido, es la narrativa la estrategia apropiada para develar las
capas de significado expuestas en el encuentro médico, en el cual es posi-
ble advertir que la iteración semiótica del sufrimiento que muestra el mun-
do moral del paciente y su comunidad, como lo ha mencionado Kleinman
(1997), es deslegitimado en aras de las diversas interpretaciones que los
profesionales utilizan para la atención y terapéutica del paciente. Así es
como numerosos antropólogos han subrayado que los pacientes sufren
“padecimientos”, los médicos diagnostican y tratan “enfermedades”. Y
esas acciones encierran un proceso interpretativo al que solo es posible
acceder a través de la narrativa.
Para hablar de la importancia de la narrativa es preciso apuntar la tras-
cendencia del giro narrativo, habilitado en buena medida por el giro lin-
güístico y el giro discursivo, que instaura la posibilidad dialógica de la
comunicación, es decir, hablar con otro(s) y generar nuevos elementos

Capítulo 1 | 71
para la comprensión de lo que ocurre en el acto clínico, cuyo propósito
es dilucidar la enfermedad. El giro narrativo muestra la importancia de
pensar no solo en la producción discursiva de la vida, sino en la manera
en que se narra, cómo se narra, qué se narra y para qué se narra.
Lo que compartimos en el equipo es que al hablar de narrativas no solo
nos referimos a elementos discursivos o a expresiones orales, toda vez
que, una de las limitaciones de ello, es dejar de lado la acción, la interac-
ción, la intersubjetividad y los contextos. Por ello, se ha hablado de na-
rrativas performáticas, porque aluden no solo a la producción discursiva,
sino, sobre todo, a la acción social que produce la intersubjetividad. No
obstante, me parece que es necesario establecer algunas precisiones más, a
fin de lograr una mejor comprensión del entramado teórico y conceptual
que deseo proponer.
Al parecer, hoy en día muchas investigaciones se basan en las narra-
tivas; por ello, es un requisito de toda propuesta investigativa esclarecer
a qué nos referimos. Muchos autores, por ejemplo, están de acuerdo en
que es necesario definir lo que es la narrativa, y lo que no lo es (Riessman,
2008; Rimmon-Kenan, 2006), así mismo, y tal vez de mayor importancia,
es apuntar qué es el análisis narrativo. Aunque, como han señalado otros
autores, es claro también que existe una gran variedad de análisis narrati-
vos (Gubrium y Holstein, 2009), que se definen a partir del énfasis puesto,
ya sea en las narrativas personales o en las sociales, las que se generan en
la interacción y en contexto particulares. Los debates y análisis sobre ello
invitan a mantener un equilibrio metodológico que vaya más allá de las
historias personales pero que no las excluya. La sugerencia entonces es
pensar en la narrativa como un elemento que articula lo personal y lo so-
cial, lo externo y lo interno, la acción y la emoción.
Por ello, para mi comprensión, la narrativa no solo apela al uso del
lenguaje, sino a la continuidad del relato, a las formas de interacción, a la
historicidad, temporalidad y a la singularidad del acontecimiento imbui-
dos en una narración, que da cuenta de la manera en que las estructuras o

72 | Capítulo 1
los fenómenos sociales son aprehendidos y expresados en las experiencias
particulares de los sujetos. Sus historias específicas participan de la cons-
trucción de significados al interior del grupo social, pero también mani-
fiestan intereses particulares, formas de relación y estrategias de acción
(Garro y Mattingly, 2000).
A través de la narrativa se busca dar relevancia al actor social como
narrador que, al expresar su acontecer, alusivo a la enfermedad, va a re-
flejar necesariamente su dimensión estructural y su dimensión simbólica.
Y atendiendo a la manera en que cada actor social se presenta con esas
pertenencias que le dan identidad, asumo metodológicamente la perspec-
tiva centrada no solo en el actor social, sino también en el significado que
produce, como lo han hecho otros investigadores (Good, 1994).
Un actor social es un sujeto colectivo estructurado a partir de una con-
ciencia de identidad propia, portador de valores, poseedor de un cierto
número de recursos que le permiten actuar en el seno de una sociedad
con vistas a defender los intereses de los miembros que lo componen
y/o de los individuos que representa, para dar respuesta a las necesidades
identificadas como prioritarias.
Si bien es claro que la noción de enfermedad tiene una doble dimen-
sión como constructo médico y como experiencia, es importante destacar
que en la noción de enfermedad como proceso que provoca mudanzas
en la identidad de los sujetos está la idea de que representación, acción y
experiencia están articulados en esos diversos momentos de transforma-
ciones, que si bien son reflexionados de manera individual, es el contexto
en el que se desarrollan el que provee la lógica de dicha racionalidad, en
donde lo cultural y lo ideológico está presente de igual forma. De ahí la
importancia epistémica del enunciado “no existe actor sin contexto” (Ra-
mírez, 2010).
Es decir, en esta investigación me interesa destacar no solo los signifi-
cados producidos sobre la enfermedad (ya sea desde la experiencia o des-
de la configuración profesional), sino también me interesó poner atención

Capítulo 1 | 73
en cómo esos significados son transmitidos, compartidos, rechazados o
negociados en la interacción entre varios actores sociales y generados en
un específico contexto o franja de actividad.
Poner atención en el sentido y significado de la narrativa permite man-
tener un equilibrio entre lo individual y lo colectivo, entre lo que se narra
y cómo se narra. Entre la expresión pronunciada y la proposición expresa-
da. Ello confiere la necesidad de visibilizar el punto de vista del narrador,
ya que considero la narrativa como acto dialogal y, de acuerdo con Frank
en The Wounded Storyteller (1995), lo que el narrador va a expresar no es un
“yo interior, sino dialogal”.
La importancia de este enfoque centrado en el punto de vista del actor
social estriba en que permite no perder de vista que el encuentro médico
se realiza entre actores sociales diversos, no solo caracterizados por di-
ferencias culturales, sino también por diferencias sociales tamizadas por
la clase, la etnia y el género, características que han sido observadas con
mayor interés cuando se estudia la relación médico-paciente en escenarios
que comparten la misma cultura, los mismos valores que configuran a una
sociedad.
El punto de vista del actor social se formuló teóricamente para resolver
un problema con estatuto epistemológico que refiere a la explicación de
cómo los sujetos comprenden y explican, desde su propia perspectiva, la
imagen que tienen de sí mismos, lo que piensan, sienten, dicen y hacen
respecto de la enfermedad como realidad sociocultural, es decir, como
constructo científico y como experiencia. Y cómo esto, a su vez, es com-
prendido y explicado o traducido e interpretado por el antropólogo. Y
aunque la literatura antropológica cuando se refiere al punto de vista del
actor social lo ha hecho mayoritariamente para destacar a los sujetos cuya
voz ha sido silenciada política y culturalmente –es decir, a los enfermos–
es importante subrayar que el punto de vista del actor es una perspectiva
teórico-metodológica que habla de la producción de sentido que atañe al
sujeto social.

74 | Capítulo 1
 Además, considero que, efectivamente, al poner solo atención en el
paciente y buscar su punto de vista como narrador, no solo se corre el
riesgo de reificarlo e idealizarlo, como ha señalado Atkinson (1997), sino
que se deja sin esclarecer el acto clínico como fenómeno que de por sí es
colectivo y dialógico. Esta cuestión es notable porque el acto de narrar
requiere de un posicionamiento que expone la experiencia propia y la
pertenencia a un grupo o a una comunidad, produciendo significados que
se comparten social y culturalmente.
Desde este punto de vista, insistimos en que la relación médico-pa-
ciente no es solo una relación diádica, sino más que eso dado que en
ese encuentro, cara a cara los actores sociales involucrados interactúan
representando su propio sector, su posición, su saber, su estatus social,
su género, su cultura. Mostrar ese escenario desde el modo narrativo de
la creación de sentidos devela a los actores sociales en interacción con su
densidad narrativa particular que precisamos observar, describir y analizar
para esclarecer los procesos que involucra.
Para poner el foco en una tesitura compleja en donde varios actores
sociales están interactuando, produciendo narrativas diversas, me apoyo
en la noción que Kleinman y colaboradores (2006: 144) llamaron “cons-
trucción cultural de la realidad clínica”, es decir, un proceso configurado
a través de actividades diagnósticas y categorías generadas por los profe-
sionales de la salud que producen y reproducen el saber y práctica médica
y que, “como proveedores de atención médica, negocian con los pacien-
tes ‘realidades’ médicas que se convierten en objeto de atención médica
y terapéutica”. Todo ello mediado por producciones narrativas que se
construyen socioculturalmente. Considero que, para ir más allá del estu-
dio tradicional de la antropología médica que enfoca tan solo el punto de
vista del paciente, es preciso abordar la construcción cultural de la reali-
dad clínica para observar in situ la interacción, la producción de narrativas,
así como la transacción de explicaciones y significados que se generan
entre diversos actores sociales concebidos como narradores, porque son

Capítulo 1 | 75
partícipes de una historia que contar: la persona enferma, los familiares
que participan en su atención, los profesionales médicos y los investiga-
dores como co-productores de sentido. En este tejido complejo de senti-
dos generados en el contexto clínico, la enfermedad se visibiliza como el
andamio que ensambla el cuerpo, el yo, las relaciones sociales, el contexto
y sus diversos significados y metaforizaciones.
Sintetizando este marco referencial, quiero puntualizar que el acto clí-
nico es una construcción social, institucional y contextual que abordo
como un hecho social, colectivo, dialógico y narrativo, definido relacio-
nalmente entre contextos de acción e interacción y actores sociales. Esta
cuestión es notable porque el acto de narrar requiere de un posiciona-
miento que expone a los actores sociales desde la experiencia propia, pero
también desde la pertenencia a un grupo o a una comunidad, producien-
do significados que se comparten social y culturalmente.
Al actor social lo defino principalmente en su calidad de narrador. Su
importancia está en que los significados producidos en la interacción so-
cial se emiten desde su punto de vista que refleja su situación en términos
políticos, morales y éticos, de autorreflexión y de control.
Ahora bien, respecto a la noción de narrativa quiero asentar, siguiendo
a Bruner (1986), que esta no es un modo de discurso, sino una forma fun-
damental de creación de sentido. Él indica que la narrativa es un modo de
pensar y, al dialogar con la Antropología, argumenta que es un modo
de pensar cultural (Bruner, 2002).
Tomando en cuenta la noción de “cuerpo sentipensante” (Ramírez, en
prensa b) que en la interacción no solo utiliza la voz, sino todo el cuerpo
que, piensa, siente, dice y hace, para expresar un proceso de compren-
sión de sus circunstancias en un acto complejo de negociación y renego-
ciación, me anima proponer que la narrativa debiera ser abordada como
una forma de pensamiento, sensibilidad, discurso y praxis cultural. Esto
permite visibilizar las situaciones y tramas narrativas y de interacción con-
figuradas por el flujo de sentido y acción que se generan entre diversos

76 | Capítulo 1
actores sociales para dilucidar la enfermedad y su atención en un contexto
particular. En este sentido, la trama narrativa es la estructura que gobierna
una secuencia temporal de acontecimientos y acciones perfectamente si-
tuadas y contextualizadas que dan sentido a la interacción social.
Así pues, desde mi perspectiva, las narrativas son historias relacionales
que, en torno a la enfermedad en su doble dimensión, describen diversos
actores en acción, en un contexto y un tiempo específicos; evocan, tra-
ducen, representan y presentan metafóricamente lo que los narradores,
desde un circuito hermenéutico6, piensan, sienten, dicen y hacen en torno
a sus condiciones corporales y sus circunstancias. Poner atención a ese
circuito hermenéutico nos da la pauta para la comprensión del punto de
vista del narrador.
Como se puede ver, enfoco la narrativa desde una perspectiva más am-
plia que permite dar cuenta del sí mismo y del otro en una co-producción
de sentido con lo cual se evidencia la importancia de la intersubjetividad y,
como ha subrayado Mattingly (1998), de las acciones y experiencias.
El abordaje de la narrativa que aquí propongo aspira a generar una
propuesta integradora que permita ir más allá de la centralidad que ha
tenido en la antropología médica o en la antropología de la salud y la en-
fermedad, el actor social en tanto enfermo contando su experiencia, para
subrayar ahora la importancia que tiene en la producción de narrativas, la
perspectiva relacional al develar la acción performativa, es decir, las for-
mas de pensar, sentir, decir y hacer en franjas de actividad específicas que
evidencia a los actores en interacción, en un contexto y una temporalidad
particular. En este sentido, narrativa, acción e interacción social se advier-
ten aquí desde una perspectiva relacional que va a evidenciar procesos de
transacción entre los actores sociales que no solo producen diagnósticos

6
Dicho circuito hermenéutico tiene la importancia de visibilizar la dimensión
emocional desdibujada en las propuestas que solo abordan la cognición y la acción que
involucra la explicación del proceso salud/enfermedad/atención. Para una discusión al
respecto, véase Ramírez (2016).

Capítulo 1 | 77
de enfermedad y relatos del padecer, sino que generan intercambios co-
municativos y procesos de transacción en los que una narrativa se confi-
gura como hegemónica y se impone sobre otra, desdibujando fundamen-
talmente la experiencia del padecer que, a menudo, cuando se habla de
enfermedad mental está más impregnada de aflicción y quebranto social.
Al respecto vale la pena destacar, como señalaría Kleinman (1997), en
“lo que realmente importa”, que la comprensión de la queja del paciente,
cuyo significado puede ser traducido como una historia de sufrimiento,
es abrogado por la profesión médica y su tecnología científica. En “lo
que realmente importa”, el autor reflexiona más allá de lo que ya ha sido
aceptado por los antropólogos al asumir, en interacción, las característi-
cas biológicas, sociales y culturales de la enfermedad, para ir poniendo en
relieve los significados profundos derivados de las amplias implicaciones
contextuales que inciden en las experiencias profundamente humanas del
sufrimiento y que el saber profesional deslegitima en favor de una agenda
técnica estrecha de principios definidos profesionalmente.
En este trabajo asumo la importancia del sufrimiento social que devela
diferentes formas de adversidad humana (Kleinman, 1988) y lo equiparo a
la noción de aflicción como una forma de experiencia intersubjetiva, pero
también como evidencia narrativa, como lo apuntaron Martínez-Hernáez
et al. (2013), cuya función es afrontar la incertidumbre de la enfermedad y
las circunstancias de desolación que esta genera. Su importancia es vital,
ya que como construcción sociocultural forma parte también del contex-
to que provee el sentido y la lógica de la experiencia de enfermar.
De esta manera, el contexto, la cultura y la experiencia son tan impor-
tantes en la configuración diagnóstica que Kirkmayer (2005) sugiere que
la nosología psiquiátrica y el proceso de evaluación clínica deben conside-
rar las formas en que la psicopatología está determinada por los contextos
sociales y culturales como los de la familia, el lugar de trabajo y el sistema
de atención de la salud, así como los intereses profesionales, económicos
y políticos globales. Una consideración notable de su propuesta es que

78 | Capítulo 1
los relatos de los síntomas y la experiencia de la enfermedad dependen en
gran medida del contexto social de la narración.
Estimo que todo ello debe ser pautado debidamente a través de una et-
nografía clínica que posibilita la comprensión relacional de los narradores,
de su subjetividad, su acción performativa, su gestualidad, su expresión
emotiva, su forma de interactuar con los otros involucrados en el encuen-
tro clínico, sus situaciones de acción y su contexto en una temporalidad
particular.
En la configuración de un marco de referencia también relacional, pre-
ciso tomar en cuenta aquí la visión interaccionista del mundo, la definición
de la vida social como acción colectiva. Propuesta que requiere visibilizar en
interacción el punto de vista y las acciones de todos los actores en un ejerci-
cio permanente de observación relacional del yo y el otro en una situación
específica e interacción, que refleja las condiciones estructurales y su con-
texto situacional.
Teniendo como punto de partida un referente goffmaniano, orientado
por los conceptos de “franja de actividad” y “marco de referencia”, hice
una reflexión necesaria de la importancia de la interacción social como
campo fundamental en la comunicación humana, dado que permite
la comprensión de diferentes dinámicas sociales y situaciones sociales
que se configuran en contextos donde dos o más individuos se hallan en
presencia de sus respuestas cognitivas, afectivas, discursivas y actanciales
(presenciales y narradas).
Si bien el “marco de referencia goffmaniano” se reconoce eminente-
mente como una estructura cognitiva, me interesa ampliar el campo de
análisis al observar, describir, analizar e interpretar el acto clínico, ponien-
do atención al proceso narrativo producido por los actores mencionados,
concebidos como narradores y productores de sentido desde el circuito
hermenéutico definido por el pensar-sentir-decir-hacer.
Como lo mencioné anteriormente, el acto clínico es una construcción
sociocultural, institucional y contextual cargado de valores y regulado por

Capítulo 1 | 79
ciertas normas y códigos institucionales que estructuran la interacción. Es
además un espacio de producción de sentido y significado cuyo centro de
interés es la interpretación y solución de la problemática de enfermedad.
Una perspectiva por demás ilustrativa sobre esta orientación que estoy
configurando es la de Zaner (2003: 30), filósofo y especialista en ética
clínica, quien, al estudiar el encuentro médico desde una perspectiva feno-
menológica y hermenéutica, subraya que dicho encuentro es una realidad
cargada de valores y saturada de moralidad, que abarca todo el “mundo de
la vida”7 del paciente y el médico, configurando una compleja “díada
terapéutica”.
El trabajo de Zaner es tan detallado que permite ver con claridad a esa
“diada terapéutica” con su carga de valores. Al respecto, Juszli (2007: 22),
quien hace una síntesis analítica de su trabajo, lo muestra así:

Cada participante aporta sus propios pre-juicios e historicidad a la si-

tuación. El médico y los proveedores de atención médica tienen cada
uno una condición bibliográfica específica con actitudes, hábitos y valores
derivados de su propia tradición y cultura. El paciente está presente con su
propia situación biográfica, así como con su propio conjunto de valores,
creencias, actitudes, historia, lenguaje y hábitos. El paciente a menudo
está acompañado por sus familiares y amigos, que también juegan un pa-
pel crucial en el proceso de toma de decisiones. Esta díada compleja con
sus diversos estratos y elementos discursivos tiene influencia importante
en la diagnosis, pronóstico, cuidado, terapias propuestas y resultados de
los pacientes.

En efecto, en ese acto clínico cada actor social se presenta con su yo

cultural. Ambos son narradores y forman parte del círculo hermenéutico
de interpretación. Por un lado, está el médico en su calidad de escucha,

7
Me resultó muy interesante advertir en su propuesta que al mencionar “todo el
mundo de la vida” refiere no solo al paciente y al médico, sino también a la familia y
amigos del paciente.

80 | Capítulo 1
con sus recursos profesionales y su saber que se pone en juego. Por otro,
de cuerpo presente, la persona que narra sus síntomas, sus dolencias, sus
circunstancias, su aflicción y, a cada pregunta del médico, sus respues-
tas, cargadas de valores, juicios y emociones, van dando sentido a su ex-
periencia de enfermedad, articulando su itinerario corporal y terapéutico
anterior. En ese relato, el narrador dota de sentido a la experiencia y va
configurando su interpretación, “... porque hablar de lo que aqueja repre-
senta un esfuerzo por explicar, nombrar y dar forma a lo que se conci-
be como enfermedad, sus orígenes, sus causas, ubicándola en tiempo y
espacio, elaborando una comprensión del cuerpo y sus circunstancias”
(Ramírez, 2016: 70).
A partir de esa narrativa, el médico, en calidad de escucha, va confi-
gurando su interpretación, orientado por el saber hacer de la biomedi-
cina y, a través de la historia clínica o anamnesis. Esta tiene un formato
estandarizado altamente codificado en la profesión psiquiátrica, en ella
se acomoda la historia del paciente y va creando una particular narrativa
que, como apunta Berkenkotter (2008), sigue un “patrón narrativo”, es
decir, una estructura, estilo y léxico convencionales, que se ha convertido
en la forma estándar de presentación de las historias clínicas en medicina
clínica y psiquiatría. Desde mi perspectiva, esta narrativa es una narrativa
comprimida dados los estándares de la codificación, pero, también, dados
los propósitos de lograr una representación objetiva de la enfermedad.
En esos intercambios narrativos el médico le otorga al narrador su
rol de paciente en el momento mismo que se instaura la atención para
dirimir la enfermedad a través de diagnósticos presuntivos y tratamientos
diversos. Un momento importante de este proceso se da por parte del
médico al reconstruir la historia de la enfermedad contada por el paciente
y diseñar así posibles trayectorias de atención. Visibilizar este nivel de pro-
ducción narrativa hace posible plantear la importancia de las trayectorias
que se van perfilando para la interpretación. Por un lado, tendremos el
relato del paciente delineando sus síntomas (que serán la concreción de su

Capítulo 1 | 81
sufrimiento y cobrarán sentido a partir de su biografía) para ir delineando
su propia interpretación de la enfermedad en la cual se van develando
tanto la trayectoria de atención en la que se exponen sus diagnósticos
y terapéuticas anteriores, como su trayectoria de aflicción. Por otro, en
forma de itinerarios terapéuticos se advertirán las diversas trayectorias
de atención expuestas desde la práctica médica, no solo en el acto clíni-
co de la consulta médica, sino, también, si es el caso, en su posible hos-
pitalización, situación en la cual se genera un trayecto de atención para
dilucidar el diagnóstico y la terapéutica, y el paciente se convierte en caso
a través de una inspección clínica y técnica puntual, en donde es posible
advertir las trayectorias de aflicción y las de atención como líneas separa-
das. Hablo de trayectorias porque muestran movimiento, “ires y venires”
plagados de vicisitudes e incertidumbre, que dados los elementos que he
venido exponiendo cobran sentido al concebir que ambas trayectorias
pueden contribuir a esclarecer de manera más amplia los procesos de
aflicción, enfermedad y sus formas de atención.
Las trayectorias de atención han sido muy analizadas en la literatura
socioantropológica con el interés de patentar que, en ellas, se despliega un
pluralismo médico que afirma la articulación de diferentes instancias asis-
tenciales y terapéuticas, institucionalizadas o no, en una misma sociedad
(Perdiguero, 2006).
Si bien la gran mayoría de los estudios antropológicos han puesto aten-
ción en la manera en que los síntomas traducen la cultura de la gente
a través de metáforas codificadas que hablan de aflicciones y aspectos
contradictorios de la vida social, e incluso se han abordado ya desde las
narrativas de aflicción (Martínez-Hernáez, 2013; Mariano, 2013), pocas
investigaciones se han realizado desde el paradigma de la acción social
que den cuenta de cómo esa experiencia vivida que refleja procesos
de aflicción es codificada, explicada y atendida por los médicos en si-
tuaciones específicas, a fin de dirimir el diagnóstico y la terapéutica en
cuestión.

82 | Capítulo 1
 El concepto de “trayectoria” ha sido de enorme importancia para de-
velar los procesos que implican el desarrollo de una enfermedad y sus
diversas formas de atención. Es un concepto complejo que, gracias a la
reflexión teórica y empírica de Strauss, ha dejado de pensarse como una
noción estática y se ha llenado de un complejo sentido, brindando luz a
los análisis interaccionistas, pues este autor se distingue por armar teó-
ricamente una ruta analítica en donde destacan nociones como “acción,
negociación, orden social, trabajo médico” y, entre tales nociones, la de
“trayectoria”, a la que define más allá del proceso fisiopatológico de la
enfermedad de un paciente, para tomar en cuenta también la organización
total del trabajo realizado a lo largo de ese curso, más el impacto en los
involucrados en ese trabajo y su organización (Strauss et al. 1985).
El amplio estudio realizado por Strauss y sus diversos colaboradores
muestra de manera notable que, para la explicación de la muerte, el dolor,
las enfermedades crónicas y las enfermedades en general, se precisa tomar
en cuenta la manera en que son percibidas y manejadas por diversos acto-
res sociales en acción, (pacientes, familiares y profesionales de la salud), y
cómo ello se convierte en un objeto de análisis y requieren una organiza-
ción sofisticada del trabajo. Estos elementos van dejando claro la visión
interaccionista del mundo, su definición de la “vida social”, así como, la
acción colectiva que requiere que todo investigador tome en cuenta el
punto de vista y las acciones de todos los participantes.
Con todo lo antes planteado, la noción de trayectoria viene a ser un ele-
mento notable del ensamble que he armado hasta aquí y que me permite
mirar, en acción, las narrativas que se presentan en el acto clínico, mos-
trando la ruta para el esclarecimiento del diagnóstico de la enfermedad y
su terapéutica. Y brinda, sobre todo, la posibilidad de visibilizar los proce-
sos de sufrimiento, ya que, en cada acto clínico, se develan las dimensiones
de la experiencia de los cuerpos sentipensantes en acción, y el sufrimiento y la
aflicción son una de esas dimensiones.

Capítulo 1 | 83
 En mi interés por advertir la importancia del sufrimiento provocado
por condiciones de adversidad y por la propia enfermedad, observé que
los diversos trabajos de Strauss y colaboradores fueron mostrando, a tra-
vés del concepto de “trayectoria”, procesos de sufrimiento severo, rela-
cionados con pacientes, familiares e incluso con personal médico. Resalta
entre estas investigaciones, sin duda, Anguish: The Case Study of a Dying
Trajectory, de Strauss y Glasser (1970), que, pese a ser un texto con varias
décadas de distancia, aún resulta relevante su descripción por ese halo de
sufrimiento severo que, como fenómeno biográfico por excelencia, afec-
ta –a decir de los autores– la identidad personal de los enfermos, sus
dependientes, amigos y familiares, y tiene graves consecuencias para la
interacción, la comunicación y los procesos de trabajo entre el enfermo y
las personas que los tratan.8
Encontré también otros autores que ya habían reflexionado sobre la
“trayectoria” como concepto teórico básico para analizar el sufrimiento
y los procesos sociales desordenados. Así, Riemann et al. (1991: 337) elo-
gian el concepto de Strauss y afirman que dicha noción “denota procesos
sociales desordenados y procesos de sufrimiento, [es] una categoría que
permite identificar, reconstruir y comprender los fenómenos que habían
sido pasados por alto y descuidados en la mayoría de las investigaciones”.
Algo sumamente revelador para la propuesta que estoy realizando en
este texto es que esos autores admiten que, pese a la riqueza teórica so-
portada por datos empíricos en los estudios de Strauss y coautores, los
aspectos biográficos de la trayectoria no han sido explicados del todo, por
lo que ellos consideran que las trayectorias pueden ser vistas como fenó-
meno biográfico propiamente dicho.
La reflexión de estos autores es compartida por mi propio trabajo ana-
lítico derivado del trabajo etnográfico, en el cual, una vez revisado con

8
Hay numerosos trabajos notables de Strauss y otros coautores imposible de
mencionar aquí, pero una revisión de los ensayos publicados en su honor puede orientar
algunos intereses como el planteado aquí. Véase Maines y Strauss (1991).

84 | Capítulo 1
detenimiento, percibí aquellos aspectos que, como rupturas biográficas,
cobraron enorme importancia en la historia contada por los pacientes,
pero marginada por las acciones de los profesionales y cuya trascendencia
me pareció que se incrustaba nada menos y nada más que en la construc-
ción del diagnóstico.
En cuanto al diagnóstico, si bien comparto la idea de que este es una hi-
pótesis de trabajo, una conjetura, una suposición por parte del médico, tam-
bién afirmo que el diagnóstico es una construcción de sentido; por tanto,
un acto interpretativo que requiere de múltiples voces, ya que no solo se
configura a partir del razonamiento médico, sino que en dicha elaboración
cobra notable importancia la narrativa de la experiencia del enfermo com-
partida en cada acto clínico. En este sentido, el diagnóstico no puede ser
comprendido solo como un evento del saber médico, sino más bien como
una forma de co-construcción de sentido que se genera en la interacción
del acto clínico, cuya función se puede ver en un doble orden: el esclareci-
miento de la patología que conlleva una terapia particular y ayuda al sujeto
a reconfigurar la versión final de sus síntomas; por el otro, el alejamiento
de la sospecha y la incertidumbre por parte del paciente que, al tener un
nombre de lo que le aqueja, puede transitar a otro estado para su posible
solución.

Reflexiones metodológicas

Uno de los giros epistémicos producidos sobre lo que se considera traba-

jo etnográfico se refiere sin duda al hecho de ser pensado como un acto
de reflexión permanente, que permita observar ese proceso circular que
va de la teoría al dato y de regreso. En este sentido, me interesa mostrar
que la investigación es como un viaje. En el entramado de su significativa
ruta es importante mencionar los puntos de partida como ya lo hice en
los anteriores apartados para ahora sí explicitar el rumbo, los pasos, las

Capítulo 1 | 85
articulaciones pensadas desde las abstracciones hasta los datos empíricos, a
fin de empezar a tejer de manera fina una trama para interpretar. Este tono
de la ruta de viaje la pensé dado que en el proyecto mayor expuso como
orientación principal el análisis interpretativo de las narrativas en el contex-
to clínico de la salud mental.
El ejercicio que quiero privilegiar evidencia los cruces intertextuales que,
como ha apuntado Loza-Taylor (2019), configuran un momento importan-
te del análisis interpretativo de las narrativas. Estos cruces intertextuales se
van generando entre las elaboraciones teóricas, la observación, la escucha y
el relato de quienes forman parte de este estudio. En ese ejercicio subrayo la
importancia de la acción reflexiva, cuyo propósito es hacer explícito lo que
a menudo en las investigaciones y en los relatos etnográficos permanece
como tácito. Aún con los avances que hay en el terreno metodológico de las
ciencias sociales no hay en nuestro país una tendencia vigorosa que expon-
ga con claridad cómo los investigadores construyen sus objetos de estudio,
cómo trazan su ruta de descripción y análisis y cuáles son las principales es-
trategias que usan para construir el dato antropológico. Por reflexividad me
refiero a ese proceso eminentemente personal de revisión cognitiva perma-
nente sobre el actuar cotidiano en la investigación. Es, como lo ha apuntado
Bourdieu, un imperativo epistemológico que también tiene un sentido ético.
Porque la tarea de todo investigador no se circunscribe a su actuar como
sujeto de cono­cimiento, sino que también lo sitúa en una acción moral y
política. La reflexión como acción investigativa se dirige hacia una delibera-
ción realizada por pares, sobre los porqués y los cómos de la investigación
que realizamos, teniendo como marco de referencia el mundo de la clínica.
“Dicha tarea, orientada por diversas técnicas de ruptura (aplicadas a la re-
visión crítica de sus principales postulados teóricos y conceptuales y meto-
dológicos), permite estar atentos a los tránsitos o giros paradigmáticos que
iluminan nuevas rutas para teorizar” (Ramírez, en prensa b: 19).
En la Antropología, el giro reflexivo ha provisto elementos para que la
experiencia del investigador, al ser receptor de estos relatos, pueda ser visi-

86 | Capítulo 1
bilizada y considerada como parte del ejercicio interpretativo y de la com-
prensión. Es importante mencionar que el proceso reflexivo coloca en un
sitio relevante pero no central al investigador como observador en relación
con el observado para evidenciar el proceso de co-construcción del hecho
social a indagar. Y, en esta situación, ambos son sujetos relacionales, produ-
ciendo la intersubjetividad.
Además de ello, quiero subrayar la importancia de la etnografía relacio-
nal, que visibiliza en la descripción por lo menos a tres actores sociales
–médicos, paciente-familiar– quienes ocupan diferentes posiciones en el
acto clínico y dan lugar a la construcción cultural de la realidad clínica en
esa interacción cuyo propósito es la atención a la salud. Debo precisar que
en términos metodológicos una etnografía relacional no sigue los precep-
tos tradicionales de la etnografía al analizar una “comunidad” o un “grupo
particular” buscando comparación y exaltando sus pautas culturales. La et-
nografía relacional diseña conjunciones entre actores, contextos, procesos,
situaciones, para explicar la interacción que por las diferentes posiciones
de los actores sociales se pueden apreciar en conflicto (Desmond, 2014).
A partir de ella, se puede observar en tiempo real los puntos de contacto
y conflicto, la cooperación y el compromiso, la incomprensión y el signifi-
cado compartido entre los actores que ocupan diferentes posiciones en un
campo.
Otro aspecto importante de la etnografía es su naturaleza procesual, ya
que la acción de campo se orienta, sobre todo, a estudiar procesos que in-
volucran configuraciones de relaciones entre actores, contextos, espacios, y
diversos factores que, como variables, intervienen en la explicación de los
fenómenos. Mostrar los procesos de articulación en detalle puede implicar
una etnografía genuinamente relacional.
En resumen, me interesa construir con esto un modelo relacional que
como dispositivo heurístico permita comprender la complejidad de las fuer-
zas sociales que se pueden visibilizar en un espacio relacional en donde se
dirime el acto clínico, en el cual la interacción destaca en principio una

Capítulo 1 | 87
tensión entre dos tipos de saberes: el saber médico y el saber del sentido
común. Saberes que configuran el conocimiento narrativo, que es deli-
mitado por el contexto, culturalmente aprendido y socialmente situado.
Si bien se pone el acento en el sentido de la acción social, se amplía el
horizonte de comprensión al visibilizar el circuito hermenéutico –pen-
sar-sentir-decir-hacer–, como actos de sentido y significado a través de los
cuales se producen diferentes narrativas que encarnan el orden percibido
y experimentado.

Realización del trabajo de campo

La información de campo se generó durante cuatro meses en varias áreas

de concentración de médicos especialistas (R1, R2, R3, R4, enfermeras y
alumnos de escuelas externas) que brindaron consulta externa a pacientes
con problemas neuropsiquiátricos. La compilación de la información arti-
culó tres acciones básicas del investigador (la observación, la escucha y la
descripción) para lo cual se utilizaron diarios de campo, revisión de histo-
rias clínicas, entrevistas informales y en profundidad, realizadas a médicos
–residentes y adscritos–, paciente y familiar.
En el diario de campo se realizaron anotaciones provenientes de la ob-
servación y escucha de situaciones particulares enmarcadas en la consulta
médica, en donde principalmente se generó una interacción entre médico
y paciente, las más de las veces mediada por un familiar y teniendo como
espectadores a grupos de estudiantes médicos. Estas descripciones escri-
tas a mano se transcribieron a un documento de word, lo mismo que las
entrevistas grabadas, a fin de contemplar un mismo método de ordena-
miento y clasificación.
Toda la información proveniente del trabajo de campo se ordenó, cla-
sificó y catalogó a partir de grandes categorías y por temas. Tres grandes
temas: actores sociales, temas, situaciones. Los temas se agruparon (to-

88 | Capítulo 1
mando en cuenta al actor social, médico-paciente-familiar) en narrativas,
tramas, significados, experiencias, metáforas, trayectorias de aflicción,
trayectorias de atención. Como han señalado Hammersley y Atkinson
(1983), el ordenamiento categorial por temas no se hace porque sí, sino
que se orienta por las rutas teóricas creadas en la fase de construcción del
objeto de estudio. En este sentido, el proceso de creación del dato antro-
pológico empezó, sin duda, en la abstracción lograda para crear un objeto
de estudio y trazar los principales lineamientos para su ordenamiento y
análisis.
Elegí la consulta médica para observar en tiempo real la interacción y
todo lo que deriva de ello, teniendo como vehículo visible la narrativa que
se produce en el momento del acto clínico, buscando la manera en que se
producen sentidos, significados, representaciones, metáforas generadas
por médico-paciente-familiar y que muestran la tensión, el conflicto y la ne-
gociación al tener un propósito común; entender y atender la enfermedad.
La etnografía realizada comprendió la observación y escucha de diver-
sos actos clínicos y un proceso de internamiento al que se le dio segui-
miento, a fin de documentar los procedimientos institucionales reque-
ridos y las diferentes formas de atención, diagnóstico y terapéutica. De
igual manera, se realizaron diversas entrevistas a profundidad. Véase la
siguiente tabla donde se compendia la información de campo.
Tomando en cuenta el análisis del contexto del CIFANEP, y particu-
larmente de la franja de interacción denominada “acto clínico”, decidí
problematizar la experiencia de la Sra. Antonia y su esposo Gilberto, para
mostrar –de manera reticular– las relaciones generadas en el proceso de
dilucidación de su enfermedad y tratamiento con varios médicos, particu-
larmente con la Dra. Loza y el Dr. González.9 Como mencioné ante-
riormente, para la realización de una etnografía relacional y guiada por la

9
Por razones éticas y confidencialidad de la investigación, todos los nombres de los
participantes han sido cambiados.

Capítulo 1 | 89
 Tabla 1. Información de campo obtenida en el periodo febrero-mayo de 2019
Observación /
Participantes Objetivo
relato etnográfico

34 actos clínicos 12 pacientes hombres y 22 mujeres Observación y descripción de la

Edad de 25 a 75 años producción narrativa y las formas de
todos acompañados de un familiar interacción entre diferentes actores
esposa (o), hermana (o) o padres sociales durante el acto clínico.
Registro realizado en el diario de
15 profesionales, 9 hombres y 5 campo.
mujeres.
6 adscritos a neuropsiquiatría, neu-
rocirugía, neuroncología, radiología,
epilepsias, y trastornos del movi-
miento.
7 residentes de neurología y psiquia-
tría.
4 fellows (neurocirujanos con espe-
cialidad en columna)
5 pasantes de medicina de la U.
Anáhuac
5 actos clínicos Entrevistas previas al internamiento a Observación y descripción de la pro-
paciente femenina y su esposo ducción narrativa y las interacciones
del paciente y sus familiares con
distintos especialistas según el curso
de la atención en la consulta externa.
Registro realizado en el diario de
campo.
1 proceso de interna- Paciente femenina (Antonia) con po- Observación y seguimiento en el
miento sible diagnóstico de depresión mayor, proceso de internamiento y atención
acompañada de su esposo Gilberto de Antonia a la clínica psiquiátrica.
Registro en diario de campo y en
ocasiones algunas interacciones
fueron grabadas.
Realización de entrevistas en profun-
didad Antonia y Gilberto.
1 sesión académica de Diversos médicos, psiquiatras ads- Observación y descripción de la
psiquiatría de presenta- critos y residentes. Unos participan producción narrativas y las interac-
ción de caso como presentadores del caso, otros ciones generadas entre los diferentes
como audiencia que participa en médicos. Registro realizado en diario
la discusión del diagnóstico y la de campo y apoyado por el audio
terapéutica grabado del evento.
Entrevistas en profun- Paciente (Antonia) a la que se dio Observación y descripción de la pro-
didad seguimiento en su proceso de inter- ducción narrativa cuyo tema central
namiento. fue la experiencia de la enfermedad.
Familiar, esposo (Gilberto) Algunas entrevistas se reconstru-
yeron a partir de notas de campo.
Otras fueron grabadas.

90 | Capítulo 1
 Entrevistas a profundidad Médico psiquiatra Dr. Guillermo Entrevistado sobre los grandes
González temas de la práctica psiquiátrica,
su trayectoria y su mirada sobre las
formas de atención, el diagnóstico y
la terapéutica.

narrativa como actividad de co-construcción, fue preciso mostrar los pro-

cesos de interacción de los actores y sus narrativas en detalle, haciéndolo
desde mi propia voz narrativa, a fin de ordenar y exponer en un marco
teórico, conceptual y de referencias interactivas, las diferentes voces na-
rrativas de los actores que participan de los diferentes actos clínicos.

Etnografía del acto clínico. Tres momentos que hablan

de las trayectorias de aflicción y las trayectorias
de atención de la Sra. Antonia en el CIFANEP

Como ya se ha mencionado en otros momentos, el CIFANEP es una

institución de alta especialidad, cuyas actividades centrales son la inves-
tigación, enseñanza, diagnóstico y tratamiento de las enfermedades cere-
brales, desde sus bases moleculares hasta sus componentes sociales. Con
estas características, es único a nivel nacional, y, por ello, su afluencia es
abundante, pues asiste gente diversa de todo el país.
El equipo médico está integrado por especialistas y subespecialistas de
las ciencias neurológicas y psiquiátricas, a quienes se denomina “adscri-
tos”; residentes; enfermeras postgraduadas; profesionales de actividad
asistencial como fisioterapeutas; trabajadoras (es) sociales, nutriólogas
(os), etc. Los residentes en formación realizan su entrenamiento en alguna
de las tres especialidades, seis subespecialidades o en más de veinte cursos
de alta especialidad, que, a su vez, se distinguen según el año académico
que cursan: R1, R2, R3, R4, R5 o Residentes de Alta Especialidad (RAE).
Para nadie es nuevo saber que los residentes desafían de manera pe-
riódica una exigencia extrema dirigida a obtener conocimientos teóricos,

Capítulo 1 | 91
pero sobre todo empíricos. Ellos se forman cotidianamente encarando la
duda diagnóstica junto con el sufrimiento y la necesidad de numerosos
pacientes que ven a diario, mezclando acaso también su propio pesar por
las cargas extenuantes de trabajo y por ese sufrimiento que, en la mayoría
de los casos, no les es ajeno. Este trabajo diario se ve reflejado en varios
espacios en los que rotan: consulta externa, urgencias y hospitalización.
Cada espacio tiene sus particularidades, pero los dos primeros quizá sean
los más exigentes por lidiar con la necesidad y angustia de los enfermos
que se acercan a la institución para ser aceptados. Hay, en ese acto, una
primera exigencia que ellos deben cumplir, pues se les ha dicho que no
pueden aceptar a todos los aspirantes. Se les enseña que esa acción debe
ser tomada al ver que el problema de enfermedad no es de alta espe-
cialización y a tomar en cuenta que solo aquellos cuadros que parecen
conformar enfermedades poco comunes, o claramente comprometidas
con alguna afección cerebral podrían ser de su interés en términos inves-
tigativos.
Nuestro equipo de investigadores inició, en grupos de dos, un traba-
jo de campo intenso bajo una estricta observación interactiva negociada,
como lo ha apuntado Wind (2006). Es decir, pudimos acceder a varios
espacios de la institución, tras haber sido aprobado nuestro protocolo
por diversos comités de ética.10 De esta manera, accedimos como obser-
vadores que, de a poco, a fuerza de la cotidiana presencia, fuimos interac-
tuando con médicos, pacientes y familiares. Solo nos distinguíamos por
nuestro diario de campo en mano y por la constante actitud de escribas.

10
El protocolo de investigación ha sido creado desde un amplio equipo de trabajo,
conformado por sociólogos, antropólogos, psicólogos y médicos, quienes, apoyados por
la UNAM, hemos contado con su anuencia, así como con el financiamiento adecuado
para llevar a cabo la investigación. Vale aclarar que el protocolo DGAPA-PAPIIT
IN305320 fue también revisado y aprobado por su comité de investigación y ética de
la institución. Una vez contada con esta aprobación, se presentó ante el CIFANEP,
cuyos comités de ética e investigación brindaron la aprobación para que nuestro equipo
pudiera estar in situ en cada franja de actividad considerada vital para la investigación.

92 | Capítulo 1
 Elegí formar parte del equipo que realizó la etnografía en la consulta
externa y dicha elección, es claro, no fue ingenua, ya que en el centro de
mi inquietud estaba, y sigue estando, tratar de comprender cómo médicos,
pacientes y familiares encaran la incertidumbre de aquello que aún no tiene
nombre, pero que trastoca la vida de quienes experimentan en cuerpo pro-
pio la enfermedad, pero también perturba la vida, la percepción y los sen-
timientos de sus familias y, por ello, se aproximan a la institución e inquie-
ren a los médicos con ansiedad para alcanzar alguna certeza de su estado
de salud, pero, sobre todo, para tener un tratamiento y atención adecuada.
De manera central, me interesaba saber cómo se dirime el diagnóstico
psiquiátrico, qué tipo de atención y tratamiento se sugiere y cómo se lle-
gaba a ello. Y dado que, si bien la emisión del diagnóstico es una actividad
del saber profesional de la medicina, era imprescindible darle su espacio de
importancia a la voz y experiencia del paciente y su familiar, quienes traen
al encuentro del acto clínico un relato complejo cuando el trayecto de la
incertidumbre de la enfermedad se ha configurado por varias décadas.
Me interesaba entonces observar cómo en la interacción del acto clí-
nico se dirimía el diagnóstico psiquiátrico, qué elementos narrativos y
conductuales eran generados por el personal médico y cuáles por los pa-
cientes y familiares y cómo en todo ello se podía advertir un proceso de
transacción. Estas ideas se dirigían a tratar de explicar y comprender los
principales interrogantes que se definieron así: ¿Cómo se construye situa-
cionalmente la atención médica al interior del contexto clínico de la salud
neuropsiquiátrica? ¿Cuál es la función que cumplen los diversos actos clí-
nicos que se efectúan para iniciar el proceso de internamiento en el CIFA-
NEP? ¿Qué narrativas como mediaciones nos permiten comprender las
interacciones, transacciones y significados producidos en el acto clínico?
Con estas orientaciones, presentaré en los siguientes apartados los tres
grandes momentos que hablan de la trayectoria de atención que recibió la
Sra. Antonia en el CIFANEP. El primero es el acto clínico de la consulta
médica en la que se decide su internamiento. El segundo, habla del pro-

Capítulo 1 | 93
ceso de internamiento. Y el tercero se refiere a las sesiones académicas,
cuya característica principal es que son eventos colectivos de intercambios
comunicativos en los que se presentan la configuración de la historia clí-
nica, diversos procesos diagnósticos basados en estudios clínicos y con-
ductuales, a través de los cuales se va dando forma a lo que se denomina
“presentación del caso clínico” para dirimir tanto el diagnóstico como el
tratamiento de continuidad.

Primer momento. Acto clínico

en el que se decide el internamiento.
Entrar al CIFANEP y ser aceptada como paciente

No importa cuán difícil y doloroso sea un diagnóstico psiquiátrico, final-

mente será una certeza y podrá despejar las inquietudes que pueden pervi-
vir por años, antes de ser atendido por especialistas. Eso es lo que diversos
pacientes comentaron en cada acto clínico al que asistí, dejando ver con
claridad que, quienes llegan al CIFANEP, cuyo prestigio es amplio por
considerarse un lugar de alta especialización, se han acercado –después de
un largo trayecto– en busca de atención para esclarecer aquello que, al pare-
cer, han aprendido a reconocer que está en su mente o en su cerebro y que
no les permite mantener el comportamiento normal que exige la sociedad.
Para lograr entrar a la institución se pasa por varios filtros. El primero
está a la entrada, en donde algunas encargadas solo checan que los inte-
resados cumplan con los requisitos: que el solicitante sea mayor de edad,
venga acompañado por un familiar y traiga una receta de algún médico que
indique la posible afección por la que debería ser admitido en el CIFANEP.
Si se cumple con todo, pasa a la consulta externa, en donde será atendido
por los médicos residentes de menor rango encargados al momento, siem-
pre supervisados y acompañados para discutir el posible diagnóstico por
un residente de mayor rango, pero también por un adscrito si lo requiere
el caso.

94 | Capítulo 1
 Durante varios meses continuos del 2019, observé y registré más de 40
consultas atendidas por diversos especialistas, ya sea neurólogos, neuropsi-
quiatras o psiquiatras.
De manera cotidiana y al azar, los residentes atienden dos tipos de con-
sulta: la preconsulta que representaría el primer filtro, definido por los espe-
cialistas, y la consulta, para abrir expediente e iniciar la historia clínica.
En cada consulta se crea un escenario distinto en el que la producción de las
narrativas también lo es, las tramas narrativas son únicas, según el tipo de con-
sulta, el motivo de la atención, el momento en el que se encuentra la persona
con su problema de salud, según el especialista y área de conocimiento, su géne-
ro, su edad, su trayectoria académica. También depende de la presencia de los
alumnos en formación, así como el acompañamiento e intervención familiar.
El contexto de la consulta externa en el CIFANEP muestra situaciones
específicas, por lo que –a partir de esas interacciones sociales– es donde se
gesta la producción narrativa que, como vehículo que orienta la construc-
ción de la experiencia, le va a dar sentido a dichas interacciones.11 Ambas
consultas siguen agendas casi idénticas. Los residentes observan quién re-
mite al solicitante y bajo qué sospecha e inician un breve interrogatorio
sobre sus signos y síntomas. Evalúan su condición a través del funciona-
miento de su sistema nervioso, su capacidad sensorial y su respuesta. Para
ello el médico se asiste de linternas, martillos, diapasones, agujas, hojas o
simplemente utilizando su dedo o una pluma. También, si lo consideran
oportuno, evalúan la capacidad cognitiva y de memoria del paciente a través
de pequeñas pruebas diagnósticas.

11
En otro texto he abordado a la narrativa como construcción de la experiencia, y eso
significa subrayar la importancia del acto de narrar. “Y Narrar quiere decir describir en un
acto performático la elaboración de sentido que articula la memoria con la vida. Ese acto
–del cual seremos privilegiados de presenciar y escuchar– nos convoca a la responsabilidad
de generar una etnografía situada, reflexiva, procesual e intersubjetiva, a partir de la cual
se expongan, con mayor éxito las dimensiones personales, emocionales y humanas que se
resisten a ser cuantificadas como hechos áridos y datos numéricos” (Ramírez, 2017: 17).

Capítulo 1 | 95
 En otro texto (Ramírez, en prensa a) he propuesto que la consulta mé-
dica concebida como ritual clínico es también un espacio fronterizo, en el
que se advierte un ir y venir del cuerpo a la mente y de la racionalidad al
drama existencial. Es decir, observé de manera constante que los residentes,
neurólogos y psiquiatras discutían la prominencia de lo orgánico, lo físico
sobre lo subjetivo y lo referente al contexto sociocultural de los pacientes,
con frecuencia se desdibujaba, aunque es claro que mucho del contexto es
obligatorio para la configuración de la historia clínica. A veces ellos mis-
mos comentaron que no se podía hacer una indagación profunda dado que
tienen un tiempo de consulta más o menos establecido. No obstante, hay
ocasiones que la situación amerita dedicar el tiempo que se requiera cuando
el médico advierte la importancia del caso.
La tensión entre el saber qué se está poniendo en práctica y los tiempos con
los que los médicos cuentan no es menor y requiere reflexionarse para com-
prender, como lo ha apuntado Kirkmayer (2001), que las formas de interpreta-
ción y lectura de estos especialistas están fuertemente limitadas por el contexto
institucional y la necesidad de actuar con base en su lectura de la situación.12
Si bien los tiempos de consulta se han disminuido en general, en la
atención pública de la salud es importante destacar que en la observación
etnográfica pude constatar que los tiempos de atención en el CIFANEP
fueron muy variados. Algunos profesionales (los menos) fueron expedi-
tos en los encuentros médicos, pero otros se llevaron el tiempo necesario
para dilucidar la problemática presentada, porque, a decir del psiquiatra
Guillermo González, en el CIFANEP se procura deliberar los casos y ello
lleva tiempo. Él afirmó en entrevista:

En las instituciones donde te citan un paciente cada cinco minutos y preten-

den que veas treinta pacientes en un día, no hay tiempo para la deliberación,
por lo tanto, lo que puede hacer un médico es tomar decisiones automáticas.
Esto hace que el médico se vuelva eficiente en un sentido, pero también

12
Cuestión que se ha visto con mayor detalle en el primer capítulo de la presente obra.

96 | Capítulo 1
 que sus automatismos, sus prejuicios, etcétera, pues no se contrapongan, no
tengan una contraposición, no tengan un contrapunto, y sacan un producto
a contrarreloj. Aquí (en el CIFANEP), puede ocurrir que dediquen 10 minu-
tos, pues ya cada médico tiene su propio estilo. Yo, por ejemplo, pedí que en
mi consulta se citara a cada paciente cada media hora. A mí no me importa
irme a las cuatro de la tarde, pero yo no quiero ver pacientes cada diez minu-
tos, porque entonces no puedo deliberar los casos, no puedo reflexionarlos,
no puedo hablar con la familia, no puedo hablar con el enfermo. Casi siem-
pre lo que se sacrifica cuando se reducen los tiempos es hablar.13

El Dr. González tocó un punto muy importante de la configuración del

acto clínico en el que, desde su perspectiva, se debe dar amplio espacio
para la deliberación clínica, y para ello subrayó la importancia del tiempo
necesario para la comunicación.
El acto clínico que describiré a continuación muestra tres elementos
que se distinguen por su importancia. El primero alude a la atención de la
Dra. Loza, a quien, justo el día que se estrena como R3, se le encomien-
da la atención de la paciente. El segundo a una historia de medicaciones
complejas (antipsicóticas y antidepresivas), mostradas en una larga lista
registrada por el familiar. El tercero a la gravedad del caso que requirió
hospitalización.

Los medicamentos ya no le hacen, pero no está bien todavía

Son las 8:40 de la mañana de este primero de marzo de 2019, me presento

con la Dra. Loza, quien sosteniendo el expediente de la próxima paciente
responde extendiéndome la mano y, con una sonrisa, me dice feliz que
hoy oficialmente es R3. Ella acepta que esté presente durante su consulta
y llama a la paciente, quien entra con su familiar.

13
Entrevista Dr. González, médico psiquiatra adscrito,15 de mayo del 2019.

Capítulo 1 | 97
 De inicio, la Dra. Loza con el expediente en mano lee rescatando algu-
nas partes para mencionar “la vimos el 30 de octubre y la referimos al Fray
Bernardino porque no teníamos camas. Y de ahí nos la enviaron de nuevo
con el diagnóstico de ‘Deterioro cognitivo’”. Al parecer ella traduce el
diagnóstico que se define como demencia frontotemporal (DFT).14 Des-
pués de ello levanta la mirada para interactuar con la paciente y pregunta:
—¿Cómo está Antonia?
Antonia se soba las manos una y otra vez, y de cuando en cuando deja
ver que le tiemblan. Su mirada está hacia abajo, pero responde: “Ansiosa”.
Con un tecleo ágil, la doctora inicia la historia clínica preguntándole datos ge-
nerales a los que se les intercala información sobre enfermedades en la familia.
Antonia es una mujer de 52 años, vive en el Estado de México. Es casa-
da, solo estudió hasta la secundaria, se dedica al hogar, es católica, escribe
con la derecha. Sus padres viven. Mamá tiene 79 años, es hipertensa. Papá
tiene 80 años, ya no escucha. Tiene tres hermanos: dos hombres y una
mujer. Ante la pregunta de si son sanos, ella responde que sí, pero corrige:
—Tengo un hermano epiléptico.
El interrogatorio continúa: tiene una sobrina con lupus, una tía mater-
na con Parkinson y no hay cáncer en la familia. La casa en la que vive es
propia con todos los servicios. Vive con su esposo y su hija de 27 años.
Todas estas respuestas cortas son generadas durante el interrogatorio.
Con ímpetu y para continuar con el interrogatorio, Antonia menciona:
—Tuve un hijo que murió de apnea del sueño.
El interrogatorio sigue, y ella responde:
—Tengo dos perros bien cuidados. No fumo, solo tomo los medica-
mentos indicados.
—¿Qué problemas de salud y operaciones ha tenido? —pregunta la doctora.
Antonia con la mirada a medias responde:

14
Esto se pudo ver con mayor claridad en la presentación del caso, el 22 de marzo
de 2019.

98 | Capítulo 1
 —Me operaron de varices, de cesárea y tengo depresión desde hace 20
años, con muchos medicamentos. Me hacen daño al estómago.
—¿Qué medicamentos tomaba y por cuánto tiempo?
—Prozac y otros dos, por dos años, por varios años.
—¿Cómo era su depresión?
—Con mucha angustia, no dormía, de todo me alteraba.
—¿Última regla y papanicolao?
—A los 50 años, y sí me he hecho papanicolao.
—¿Había violencia familiar?
—Sí, mi papá nos golpeaba y mi mamá solo nos gritaba. Yo tenía que
cuidar a mis hermanos. Mi papá… se paseaba desnudo en la casa.
La doctora le pregunta sin voltear a mirar a Antonia
—¿Se le encimó?, ¿abusó de usted?
Titubeante, Antonia responde:
—No, solo se paseaba desnudo.
Con actitud de querer cerrar la historia clínica, la doctora pregunta:
—¿Nunca estuvo libre de síntomas?
Con voz decidida, Gilberto, el esposo de Antonia, quien no perdió de-
talle nunca de las preguntas de la doctora y las respuestas de su esposa,
respondió
—Como vulgarmente se dice, ella volvió a tener un “bajón” a los 15 años
de nuestra hija. Después de ese evento, no se quitaron los síntomas. Hace
tres años que tuvo otro episodio de depresión.
Con una voz más firme, Gilberto continúa para mostrar algo que parece
ya un relato armado por las numerosas veces que seguramente lo ha con-
tado:
—Mire, el primer episodio fue con la muerte de nuestro hijo. Ella no
podía dormir, necesitaba forzosamente pastillas, lloraba mucho y se sentía
culpable, no se concentraba.
La doctora interrumpe y pregunta:
—¿Qué medicamentos le dieron?

Capítulo 1 | 99
 Gilberto responde:
—Ahorita toma riopan, metamusil, omeprazol, clonazepam, citalopram,
gabapentina, propanolol, que es para la hipertensión. El segundo episodio
—continúa Gilberto— fue, como le decía, cuando organizábamos la fiesta
de 15 años de nuestra hija. Ella lloraba mucho.
Para completar el relato, Antonia menciona:
—Lloraba porque sentí que [mi hija] se iba a ir. Mi papá me decía que
cuando los hijos tienen 15 años se casan y se van.
Gilberto retoma la palabra:
—Se entristecía, estaba muy sentida, irritable.
Ella menciona:
—Me sentía culpable porque no podía atender a mis hijos por la enfer-
medad.
La doctora retoma la historia clínica.
—¿Pensamientos suicidas, trabajo para concentrarse, inseguridad?
Gilberto contesta con el propósito de volver a acomodar el relato de
acuerdo con los eventos estresantes que son para él los detonadores de la
sintomatología de Antonia.
—El tercer episodio fue cuando me despidieron de mi trabajo, entonces
pasó ¡de estar abajo y se fue para arriba! Estaba ¡“súper maniaca”!, se arre-
glaba, se salía y se perdía. Estaba irritable. Decía que ella me iba a mantener,
decía cosas sin sentido, ¿no?
—¿Dejó de hacer cosas? —preguntó la doctora—.
—Sí —respondió Antonia— dejé de hacer de comer porque me salía
todo el día.
—¿Ha cambiado su personalidad, desinhibida, como niña chiquita?
—Sí —responde Gilberto— de hecho, hasta habla como niña… [impos-
tando la voz Gilberto dice] no me quiero bañar.
Gilberto vuelve al tercer episodio y menciona de manera resumida:
—Tres meses le duró ese comportamiento, muy impulsivo, hacía cosas
ilógicas. La llevé con la psiquiatra particular. Nos dijo que tenía un cuadro ma-

100 | Capítulo 1
níaco. Dijo que estaba en un estado tóxico y que, si no se trataba, iba a tardar
de 2 a 3 meses en recuperarse. Le mandaron inyecciones para bajarla por com-
pleto. Estaba muy sedada y mareada. Con esa inyección arrastraba los pies.
Después, desde hace dos años, se volvió a deprimir. Hace 6 meses se quiso
ahorcar con un lazo, fue impulsivo. La encontré con las marcas en el cuello.
Antonia afirma:
—Sí, me puse el lazo, como que me desmayé y me caí en un mueble y lo
rompí… Viene un exabrupto de llanto que quiere detener, pero no puede.
Entonces con sollozos dice:
—Les hago un montón de daño a ellos.
Gilberto menciona:
—Sí, ya tuvo otro episodio de hacerse daño, quería matarse con un cu-
chillo. Pero gracias a que llegué en ese momento, lo impedí.
—¿Qué medicamentos le dieron entonces?
—Quetiapina, symbyax, pero no le cayó —afirmó Gilberto, y continuó
mostrando ahora un gesto de preocupación, pero también de desesperanza
y, acercándose un poco más al escritorio muestra una actitud algo suplicante
para decir— Doctora, los medicamentos, ya no le hacen, pero no está bien
todavía. De hecho, el clonacepam es muy dañino para ella, el citalopram
la estriñe y le cae muy mal. Ha tomado muchos, muchos medicamentos y
nosotros vemos que va empeorando.
—¿Sabe cuáles han sido todos los medicamentos que le han suministrado?
—Sí, desde hace tiempo hago una lista de ellos. Aquí la traigo. Gilberto
la saca y se la enseña a la doctora.
La Dra. Loza se muestra maravillada ante la información que lee. Dice:
—Esto es oro puro, señor, ¿me permite que le saque una copia? —Gil-
berto asienta con la cabeza y la doctora sale inmediatamente del consultorio.
Mientras la doctora estuvo fuera, Gilberto se dirigió a mí, mencio-
nando:
—En el Fray me dijeron que tiene acatisia. Venimos de ahí, acaba de salir,
pero nos indicaron que viniéramos aquí porque sigue con los movimientos

Capítulo 1 | 101
involuntarios. No sabemos por qué es eso, pero para mí que son las medi-
cinas.
Estaba mencionándoles que en el hospital donde nos encontrábamos la
iban a atender muy bien, cuando de nuevo entra la Dra. Loza. Se sienta con
actitud de brindar información y proceder a la siguiente parte de la consulta
mencionando:
—Miren, el cerebro deprimido pueda dar información de deterioro cog-
nitivo, por ello vamos a hacer algunas pruebas para ver cómo está.
La doctora le presenta unas hojas y le pide a Antonia que responda unos
pequeños ejercicios de memoria. Al parecer son test para evaluar el estado
cognitivo y que exploran la memoria, la atención, la función ejecutiva y la
velocidad de procesamiento.
Antonia mira las hojas fijamente. Solo se nota su mano temblorosa con el
lápiz, pero dice que no puede, que no sabe. Yo anoto en mi diario de campo:
“Se niega a responder, dice que no puede”.
La doctora se para y hace una llamada telefónica a la que, como respues-
ta, aparece en pocos minutos el Dr. Avendaño, quien se presenta con la
paciente y el familiar y, por su seguridad y actitud directa, se advierte que ya
conoce la situación.
—¿Cómo está Antonia?
Ella responde:
—No estoy bien.
—Y si le echa ganitas ¿Como que sí podría?
Antonia responde:
—No.
—Veo que se ha querido hacer daño. ¿Cómo se mataría? ¿lo haría con
un cuchillo?
—Es puro pensamiento, me detiene mi hijo, que diga… mi esposo —
contesta Antonia.
Con actitud franca y directa el Dr. Avendaño le mencionó
—Quiero decirle que usted puede estar bien. Aquí tenemos una estr-
tegia más rápida y mejor para que usted se recupere. Así… que le hagan su
registro para que se quede aquí, ¿cómo ve?

102 | Capítulo 1
 Antonia empieza a llorar abiertamente y dice que no quiere. El Dr. Aven-
daño recuerda que es viernes y calmándola le dice:
—No se preocupe, vaya a su casa y la vemos el lunes aquí, a las 3 de la tarde.
Todo va a estar bien.
La consulta se da por finalizada con las indicaciones de lo que debe hacer
el familiar el siguiente lunes y enseguida Antonia y Gilberto salen a la sala
de espera a realizar varios trámites.
Ahí, entre su espera y mi momento de registro de la interacción en la
sala, me encontré de nuevo con Gilberto, que aguardaba las indicaciones.
Le solicité su teléfono para poder convenir algunas entrevistas de carácter
personal. Él accedió y acordamos que lo acompañaría el próximo lunes 4 de
marzo a darle seguimiento al proceso de internamiento de su esposa.

Segundo momento. El proceso de internamiento

El ingreso al CIFANEP

Lunes 4 de marzo. Antonia y Gilberto entran al CIFANEP y nos encontra-

mos en la explanada de entrada general. Al parecer, las indicaciones no fue-
ron del todo entendidas, dado que, estando ya adentro de las instalaciones
del CIFANEP, los tres nos dirigimos a la clínica psiquiátrica conocida como
“La casita azul”. Llegando ahí, en una pequeña sala de espera, nos sentamos
mientras alguien nos podía atender. En tanto, entre los tres iniciamos una
conversación que de mi parte quiso retomar algunos aspectos que, organi-
zados como los apuntaron los dos, podrían contribuir a configurar la trama.
Al cabo de unos minutos, llegó un enfermero que nos hizo saber que para
internarse se debe generar un registro, entrando, por urgencias.

Registro de internamiento desde urgencias

Así que volvimos a caminar hacia urgencias. Desde ahí, el propósito es

generar todo el trámite de admisión para que el paciente sea referido al

Capítulo 1 | 103
sitio indicado por los médicos que lo valoraron, se pague la consulta y se
le otorgue el servicio, de acuerdo con al Triage15.
En virtud de que ya estaba establecido por el Dr. Avendaño que ese
día Antonia se internaría, no hubo necesidad de hacer una valoración por
los médicos que en ese momento estaban a cargo de urgencias. Pero sí
se realizó una nueva indagación por parte de la trabajadora social, a fin
de ubicar el nivel socioeconómico de la paciente y establecer el costo de
su atención. Para dicho registro hubo muchos minutos de espera que no
pudimos entender, pero que al parecer tenía que ver con que a este sitio
debía llegar el expediente clínico de Antonia.
La trabajadora social preguntó si tenía seguridad social. Gilberto men-
cionó que tenían ISSSTE, pero que “ahí le dijeron que la dejara, que ya
no se iba a curar y que no había medicamentos especializados”. Por ello,
la llevó durante 12 años con una psiquiatra particular, quien, a decir de
él, experimentó con su esposa con varios medicamentos hasta que ya no
pudo atenderla más. Dio algunos datos de su trabajo y su sueldo y, men-
cionó brevemente, que remitieron a su esposa del hospital Fray Bernardi-
no, en donde estuvo más de un mes, a este CIFANEP ya que le mencio-
naron que aquí podrían atenderla adecuadamente.
La trabajadora social indicó los requisitos que se solicitan a todo pa-
ciente que se interna; por ejemplo, que debe llevar donadores de sangre,
los horarios de visita, lo que debía pagar en ese momento, etc. Una vez
realizado el pago, volvimos a subir al pabellón psiquiátrico.
En el trayecto, le pregunté a Gilberto sobre la psiquiatra y cómo ella la
había derivado a este lugar. Él comentó con cierta decepción que la psi-
quiatra particular le dijo: “No puedo seguirte desangrando más”. Gilberto
recordando ese trayecto de atención, relataba:

15
El Triage es una escala de gravedad, que permite establecer un proceso de valoración
clínica preliminar a los pacientes, antes de la valoración, diagnóstico y terapéutica
completa en el servicio de urgencias.

104 | Capítulo 1
 —La psiquiatra, me habló claro y me dijo: “Yo ya no te puedo seguir
engañando. Tu esposa está para que la traten en el Fray Bernardino, lléva-
la, si le da otra crisis, ahí la van a ayudar. Ya has gastado mucho en medi-
camento y en atención y no quiero hacerte gastar ya”.
Gilberto mencionó que pagaba $650 pesos de consulta y los medica-
mentes costaban hasta $1,200 pesos.
Gilberto continúa su relato:
—Así que cuando tuvo la crisis en octubre, que la pasamos muy mal,
pensamos en traerla al Fray, pero por una u otra cosa no me decidía. En
octubre del 2018 se puso tan mal que tenía procesos de ansiedad, quería
echarse a correr, quería agarrar un cuchillo, empezó a llorar, empezó a
tener una actitud muy violenta, se pegaba en la cara, se pegaba en la ca-
beza. Porque ya estaba fuera de sí. Ya su mirada era otra, muy perdida de
tanta ansiedad, tanta desesperación. Dije: “¿Ahora qué pasa?”. Vi que el
medicamento no le estaba haciendo efecto; en lugar de estarle haciendo
un bien, le estaba haciendo un mal tremendo. Entonces yo me daba cuen-
ta, ya que los últimos medicamentos que le daba como que la alteraban
mucho. Dije no, ya no. Ya mejor decidí. Hablé con la psiquiatra, y ella me
dijo: “No, suspéndeselo ya, ya llévatela para el Fray Bernardino”. Fuimos
ahí, pero nos dijeron que ellos no trataban problemas psicomotrices o de
mucho movimiento. Entonces nos mandaron al CIFANEP. “Aquí le ha-
cen la valoración”, y nos dicen, “Sí trae un problema de acatisia, producto
de tanto daño de los medicamentos. Pues sí, aquí la podemos tratar, pero
no hay camas”, y me botan nuevamente para el Fray Bernardino y ahí se
queda internada del 16 enero a los últimos de febrero del 2019.

Registro de ingreso pabellón psiquiátrico

Muchos minutos pasamos en esa salita hasta que un enfermero de nuevo

fue por Antonia para hacerla subir e ingresarse. En esos minutos en los que
solo estábamos ellos dos y yo, conversamos de nuevo, iniciando sobre even-
tos de su vida y las razones por las que ellos creían que Antonia estaba ahí.
Capítulo 1 | 105
 Primero les solicito a los dos me permitan utilizar la grabadora y ellos
acceden. Continúo. Hoy es 4 de marzo de 2019, estamos iniciando la en-
trevista con la Sra. Antonia, quien hoy se internará en el CIFANEP.
Antonia suspira y menciona:
—Hoy es cumpleaños de mi hijo.
Recuerdo lo mencionado en la consulta con la Dra. Loza acerca del hijo
que murió a unos días de nacido, motivo por el cual, como lo menciona-
ron ella y su esposo, empezó su decaimiento y posterior sintomatología
que inició con sentimientos de culpa, llanto fácil, tristeza la mayor parte
del día, dificultad para conciliar el sueño, falta de apetito, dificultad para
la concentración, lentitud de movimientos. Síntomas que se fueron agu-
dizando al paso del tiempo, hasta encontrarse con nuevos estresores que
complejizaron su cuadro.
Al parecer, tanto Antonia como Gilberto, su esposo, cuentan ya con
algunos relatos acomodados a manera de explicaciones sobre los posibles
detonantes que llevaron a Antonia a experimentar síntomas diversos que
le provocaron cierta disfuncionalidad.
Una llamada inesperada por celular hace que Antonia no pueda seguir
comentando y se retira un poco para contestar. En ese momento Gilber-
to continúa el relato y él, sin yo pedírselo, se va directamente a la infancia
de Antonia, donde coloca, en ciertos eventos violentos, la aflicción y el
padecer de su esposa y además apunta algunas acciones tomadas para su
atención.
—Yo no sabía [sino] hasta hace poco —apuntó Gilberto— lo que ha-
bía sufrido mi esposa en su infancia. No me lo contaba porque le daba
pena, pero yo le dije que era su esposo y la quería ayudar. Entonces, ya
me dijo que sus papás se llevaban muy mal, había violencia en la familia,
su mamá los golpeaba y su papá les gritaba si no hacían bien las cosas y
a ella le recargaron mucho, pues le hicieron responsable de sus herma-
nos a temprana edad. Y me contó que su papá intentó violarla. Pero bue-
no… después yo le dije que eso ya quedó atrás, que por lo menos no se

106 | Capítulo 1
llevó a cabo, que tenía que salir adelante. Pero sí, poco a poco fui viendo
cómo desde la vida familiar de su infancia tuvo problemas con sus papás,
quienes ahora estigmatizan mucho al saber de cómo ha estado mi esposa,
pero yo me acuerdo de que, por su culpa también, otros hermanos están
en tratamiento en el Fray Bernardino. Uno de ellos cambia constantemen-
te de humor, el otro tiene epilepsia.
Cuando se incorpora Antonia, menciona que ella se asustaba con la
violencia que vivía. Dice que se escondía de su papá debajo de la cama
cuando él quería pasearse en la casa “encuerado”.
—Una vez —dice Antonia— hizo como que se le cayó la toalla y qui-
so tocarme, yo me asusté. Le conté a mi mamá y no me creyó. Desde
entonces tenemos muy mala relación y porque me obligaban a cuidar
de mis hermanos, yo estaba en la primaria y ellos cuatro, dos hombres y
dos mujeres eran chiquitos también. Yo no tenía amigas, no me dejaban
salir para nada, nomás cuidar y hacer tareas y la casa.
—Y, entonces, ¿cómo se conocieron ustedes? —les pregunto a los dos.
Antonia dice:
—Es que… ya de más grande, yo era su secretaria, trabajábamos en la
UNAM. Pero me embaracé antes [de] que nos casáramos y me llené de
miedo.
Gilberto interviene para decir:
—Cuando me dijo del embarazo, le dije que no se preocupara, que
haría frente a esta situación, y nos casamos. Pero durante el embarazo me
di cuenta de que ella cambiaba su estado de ánimo. Había días que estaba
muy alegre y había días que se ponía muy triste. Tenía temor, me decía:
“Es que yo ¿cómo voy a ser mamá?, ¿cómo voy a ser? ¿Cómo yo voy a
tener un hijo propio y cómo lo voy a cuidar?”. Ese temor ya después lo
vi más claramente ya cuando nació la niña. Veía que [Antonia] se enojaba
cuando se enfermaba mi hija; entonces, se ponía de malas, cambiaba su
estado de ánimo por un estado de ánimo más fuerte, se podría decir, ex-
plosivo. Y después… ya me hizo ver que así se ponía su mamá, creo que

Capítulo 1 | 107
se le quedó en su cerebro cómo se portaba su mamá con ellos. Además,
apareció la culpa, decía: “Ustedes tienen la culpa de que se enfermen,
porque estaban haciendo eso, no se lavan las manos y agarra cualquier
porquería”. No había otro patrón más que ese que veía. Y así, así se ponía
muy enojada, le gritaba a mi hija, yo le decía: “Oye no, espérate, así no se
educa”. Otro evento importante en el que veía que respondía también con
otras emociones era en el invierno, tenía sus bajones, se ponía muy triste,
como que no le gustaban las fiestas de diciembre, porque nunca tuvo el
convivio bonito con sus familiares. Cuando empezó con esas tristezas, me
di cuenta de que algo pasaba. Primero la llevé con el médico general, pero
no me decían qué tenía [sic], solo hablaban del estado de ánimo, que si era
estrés, que si tensión, pero casi nadie le atinaba o no coincidía con lo que
ella tenía. Y así la fuimos sobrellevando, sobrellevando, sobrellevando,
hasta que después se volvió a embarazar y cuando nació nuestro hijo lo
más difícil fue que a unos días se muere. Los médicos dijeron que fue por
apnea del sueño.
Antonia vuelve a suspirar y sus lágrimas salen sin esfuerzo al decir:
—Hoy es el cumpleaños de mi hijo.
El momento queda interrumpido por el enfermero que nos pide que
subamos para que se haga ya el ingreso a la clínica.

El ingreso. Nuevamente contar la historia

Casi tres horas después, o sea a las 17:45, la Dra. Águeda R3 y el Dr.
Jorge R1, quienes estaban de guardia, realizan la historia clínica en un
cubículo pequeño en el que nos colocamos algo apretados.16 Los médicos
están frente a la computadora. La R3 va guiando al R1 para llevar a ca-
bo el interrogatorio. Antonia y Gilberto están al lado derecho de ellos. Yo
me coloco atrás de los médicos.
16
En esta parte del itinerario no uso la grabadora para no importunar la acción del
acto clínico. Todo se reconstruye a partir de las notas de mi diario de campo.

108 | Capítulo 1
 Águeda le va diciendo a Jorge cómo anotar en la computadora. El in-
terrogatorio comienza como siempre, con datos generales, antecedentes
médicos generales de la paciente, antecedentes heredofamiliares en donde
voy advirtiendo como pequeña variación que Antonia responde que tiene
una tía con Alzheimer.17
En los antecedentes escolares y laborales, ella contesta muy decidida
que sí tenía amigos y que se llevaba bien, que no tenía buenas calificacio-
nes, pero que terminó hasta la secundaria.
Jorge pregunta sobre el tipo de relación que llevaban sus padres, y An-
tonia responde que era de mucha agresión física y verbal, que trabaja-
ban todo el tiempo y que a ella le encargaban del cuidado de sus hermani-
tos. Que no sabe porqué se había separado y porqué se volvieron a juntar.
A la pregunta sobre su personalidad, ella contesta que sí era alegre y di-
námica, pero “a raíz de que tuve la ansiedad, se me olvidó hacer mis cosas”.
—¿Tomaba decisiones antes?, ¿era segura, sociable, responsable, orga-
nizada? Antonia responde tan solo que sí.
—¿Es optimista, piensa las cosas?
—Antes sí, ahora me cuesta. Últimamente soy muy ansiosa. Soy enojona.
Su esposo Gilberto menciona:
—Es de carácter fuerte.
—Vemos que la mandaron del Fray Bernardino, diciendo que tiene
“Deterioro cognitivo frontal derecho”. ¿Por qué está aquí? —pregunta
Jorge, como para dar paso a un relato más amplio de paciente y familiar.
—Por depresión, ansiedad, fui a cuatro médicos particulares —respon-
de rápido Antonia.
Le sigue Gilberto, diciendo:
—Dijeron muchas cosas, que si depresión, bipolaridad, esquizofrenia,
trastorno maniacodepresivo. Todo comenzó cuando perdimos a nuestro

17
Esta afirmación me resalta ya que en la consulta con la Dra. Loza, Antonia afirma
que su tía tiene Parkinson. Tal vez esta confusión habla un poco del estado en el que se
encontraba en el momento.

Capítulo 1 | 109
hijo. Falleció el 4 de marzo. Y ella comenzó con sentimientos de culpa. Llo-
raba y se ausentaba de sus pensamientos. Se encerraba. La llevé entonces
con el psicólogo, le dieron terapia. Y luego ya fui con un especialista, porque
un hermano me decía que la llevara con un psiquiatra. Ahí le dieron antide-
presivos. Sertralina, una pastilla, y cuando la veían muy bajoneada le daban
otros medicamentos. Yo empecé a leer sobre estas cosas, buscaba libros y
alguna información para tratar de entender qué le pasaba.
Jorge pregunta sobre ideas suicidas. De primer momento, no hay una
respuesta clara, pero entre paciente y familiar van incorporando ideas que
parecen confusas, aunque en realidad muestran el propósito de ubicar las ra-
zones, los eventos que consideran detonantes de la posible ideación suicida.
—Sí —respondió Gilberto— tuvo esos episodios en los que quiso ahor-
carse o agarrar un cuchillo y matarse. Es que —Gilberto se detiene, y vuelve
a colocar la importancia de los 15 años de su hija en medio de cuya orga-
nización deviene la depresión de Antonia. Comentan que se le dio prozac,
media pastilla por la mañana y 1 por la tarde. Antonia dice:
—Me sentía bien, pero con ánimo triste.
—Mejoró con la fluoxetina —explica Gilberto.
No recuerdan cuánto duró ese episodio, pero mencionan el siguiente
episodio referido a la pérdida de trabajo de Gilberto. Él describe con detalle
que iniciaron un negocio de jarciería para que lo atendiera ella. Pero ella
empezó a tener comportamientos de tristeza y de mucha actividad también.
Mencionó que ella empezó a tener planes de poner una cocina económica
y salía a hacer compras innecesarias, tomaba dinero del que guardaban para
los gastos y se los prestaba a amigas que ella decía que hacía en la calle. Tenía
muchas ideas a la vez. Hablaba más rápido de lo normal. Dormía dos o tres
horas y se paraba a pintar las paredes de la casa. Así duró como dos sema-
nas, porque no quería ir al psiquiatra. Decía que se sentía bien.
Jorge pregunta:
—¿Sí escucha voces o ve cosas que otros no ven?
Antonia responde que no.

110 | Capítulo 1
 Antes de que Jorge hiciera otra pregunta, Gilberto apunta rápidamente
que cuando por fin la llevó con la psiquiatra, esta le dijo que la tenían que
bajar con una inyección. Ella (la psiquiatra) modificaba el medicamento,
porque le recetaba para esquizofrenia, pero luego se lo iba ajustando hacia
otra cosa y le decía: “Vamos a cambiar el medicamento por uno de nueva
generación”. Había momentos en que estaba más sobria, pero aun así se
sentía mareada. La psiquiatra le dijo que tenía síndrome de acatisia, con
movimientos involuntarios y que la llevara al Fray Bernardino.
—No podía estar sentada, me daba por echarme a correr —decía An-
tonia.
Gilberto menciona:
—Caminaba todo el tiempo de un lado a otro y no paraba. Le dieron
Olanzapina, pero déjeme decir que todos los medicamentos le crearon una
acidez estomacal y bueno… eso del movimiento. Por eso la llevé al Fray. Ya
estando ahí me dijeron que tenía deterioro cognitivo.
—¿Ha tenido problema de olvidos, falta de concentración? —preguntó
el doctor.
—Sí —afirmó Gilberto—. Además, con esas sensaciones cada vez es-
taba más mal. Ella decía que ya no servía para nada, se le olvidó el precio
de los productos de la jarciería y, por su ansiedad, se le olvidó cómo se ha-
cen los alimentos, le dio un miedo tremendo acercarse al fuego.
Con la mirada cansada, y en general sin ganas, Antonia voltea a mirar a
Gilberto y le dice:
—Pa’ qué me quieres, si no te sé hacer de comer.
La entrevista termina señalándole a Gilberto que los informes se dan de
lunes a viernes de 2:30 a 3 de la tarde, y le indican a ella por dónde puede
pasar al pabellón. Yo la acompaño.
En la entrada un policía verifica quiénes somos y, después de solicitar
anuencia al supervisor, nos cede el paso. La enfermera Purificación nos
recibe y vuelve hacer preguntas que Antonia ha respondido varias veces.
Son preguntas por padecimientos psi. Le lee el reglamento, le enlista las

Capítulo 1 | 111
cosas con las que puede pasar, se confirma que trae todo. Le quita los len-
tes y mirándome dice que “Es cuestión de reglamento y de precaución”.
Entre tanto, advierto que ya es hora de la cena y que hay 15 internos
cenando.
Con un apretón de manos, le transmito tranquilidad a Antonia y le digo
que ahí la tratarán muy bien.

Tercer momento. Sesión académica de Psiquiatría

Diagnóstico y tratamiento como centro de la deliberación

Para una comprensión analítica de la organización y ejecución del trabajo

diagnóstico y terapéutico, se describen en este apartado algunas notas
sobre cómo se desarrolla la sesión dedicada a la deliberación del diagnós-
tico y tratamiento de Antonia.
Una de las partes fundamentales de la enseñanza de los médicos en pre-
paración en el CIFANEP son las llamadas “sesiones académicas” a las que
acuden todos los especialistas (médicos psiquiatras adscritos, residentes de
todos los niveles, médicos especialistas en diagnósticos clínicos computa-
rizados y por imágenes, estudiantes, que discutirán un caso en particular).
Las sesiones de psiquiatría, como ya se ha mencionado en otro capítu-
lo, son la franja de actividad por excelencia en la que se condensan la vida
hospitalaria y la enseñanza. No obstante, además de ello es preciso des-
tacar que esa enseñanza descansa, en buena medida, en la forma en que
se construye, a través de consideraciones y decisiones clínicas colectivas,
el diagnóstico de la enfermedad que le aqueja al paciente, pero también
para establecer acuerdos sobre el tratamiento de continuidad.
Es en este sentido que se puede apreciar con mayor detalle la trayec-
toria de atención que ha seguido la paciente que, en esa sesión colegiada,
se articula y sintetiza con la historia clínica, el itinerario que siguió desde
que se presentaron los primeros síntomas, los numerosos medicamen-

112 | Capítulo 1
tos que le suministraron, las diversas formas de atención que ha recibido,
los variados procedimientos clínicos aplicados y con el presente y futuro
de la terapéutica acordada colectivamente. Las sesiones académicas son,
como lo apuntó el Dr. González, espacios para la deliberación clínica.
Antes de que llegara al CIFANEP, la señora Antonia le había solicitado
al Dr. González me concediera una entrevista. Él ya estaba enterado de
los propósitos de nuestra investigación que subrayaron el interés por
la producción de narrativas, las formas de interacción sociocultural y la
construcción de significados y procesos metafóricos que tienen lugar en
diferentes espacios clínicos del CIFANEP, por lo que aceptó gentilmente.
Elocuente y con una narrativa fluida que lo develó como un profesio-
nal con marcos científicos bien establecidos, pero sensible y culto, ya que,
de manera ágil combinó en su relato la comprensión neurobiológica de la
enfermedad con la apreciación del sufrimiento humano, el Dr. González
apuntó con claridad que antes que dar cualquier tipo de diagnóstico, se
debe tener toda la información.
Pautando su reflexión como médico adscrito encargado del caso de
Antonia, apuntó tres momentos para dirimir el diagnóstico expresado en
el acto clínico. En el primer momento se recaba toda la información;
en el segundo momento se reúne al paciente y su familiar para mostrar
cómo se está razonando y qué se va a hacer para resolver la situación; en
un tercer momento se exponen los argumentos y la conclusión a la que se
llega para ver ahora qué es lo que paciente y familiar piensan al respecto.
Pero ese referente era una síntesis de un proceso más complejo que
alude a la producción de conocimiento colectivo que, a decir del Dr.
González, está orientado por la deliberación clínica. Es decir, un proceso
colectivo en el que, apunta:

[…] varios médicos, opinan, supervisan; en el cual ya hay, desde luego, una
profesionalización y se está generando esa profesionalización. Eso permite
que haya más controles de calidad. Yo comento los casos de mis colegas,
ellos comentan mis casos, todos estamos abiertos a la crítica. […] La de-

Capítulo 1 | 113
 liberación clínica se da en un sistema colegiado y dialógico que ocurre en
dos fases que generan interpretaciones. La primera es en la consulta y en la
entrega de guardia. La segunda es en las sesiones académicas, en donde lo que
se busca es ir ganando certeza diagnóstica. ¿Cómo lo voy a hacer? Pues con
diagnósticos paraclínicos, observaciones más prolongadas, confirmar otras
fuentes de información, para ir ganando siempre certeza y, finalmente, poner
a prueba las hipótesis con alguna intervención, cuando se puede hacer.

En la narrativa del Dr. González el diagnóstico psiquiátrico habla de los

grandes enigmas de la psiquiatría, de una labor profesional compleja, pero
también de una acción demostrativa colegiada en la cual la comunicación
del paciente requiere de cierta profundidad.
Por su apertura y atenta escucha, tuve oportunidad de indagar sobre
una pregunta que forma parte de grandes reflexiones, como la que Klein-
man realizara desde hace algunas décadas en Rethinking Psychiatry (1988),
en donde habla de las tensiones de la psiquiatría y de la importancia de
incluir la investigación intercultural y su interpretación antropológica en
esa disciplina. La inquietud central de este autor está en el reconocimien-
to de la relación entre categorías culturales y experiencia personal, subra-
yando la inexorable presencia de las diferencias culturales. Por ello, consi-
dera que la pregunta que debe ser sometida a una revisión crítica es: ¿Qué
es un diagnóstico psiquiátrico?
Me atreví a preguntarle eso al Dr. González porque considero que el
diagnóstico, más allá de hablar de cómo lo construye la psiquiatría en tér-
minos profesionales, debe considerar también, de manera notable, la na-
rrativa y experiencia del paciente, su trayectoria de aflicción, sus explica-
ciones y expectativas. Al respecto, la respuesta del Dr. González fue muy
esclarecedora.

El diagnóstico siempre es una hipótesis […]. Es un proceso de razonamiento,

que implica tener una lectura cuidadosa de todos los detalles que conforman
el caso. Es decir, información que se transmite verbalmente a través de la his-
toria clínica con el paciente y con su familia. Entonces, todo eso va a generar

114 | Capítulo 1
 una primera narrativa, que podría ser como una narrativa todavía cruda, por
así decirlo, aunque desde que se hace la entrevista ya se va organizando. Yo,
en una entrevista con una persona, primero permito un poco de tribuna libre
para ver qué tiene que decir la persona, sin hacer ninguna pregunta y, a partir
de ahí, ya voy capturando datos relevantes. Esto implica que la persona y su
familia ya hicieron ellos mismos un filtrado. Ya están diciendo lo que a ellos
les importa, lo que a ellos les duele, lo que a ellos les molesta, lo que a ellos les
conflictúa, etcétera. Esa es una primera narrativa. Con esta narrativa, uno ya
elabora ciertas hipótesis, en base a [sic] eso ya se hacen preguntas más espe-
cíficas y se hace una segunda narrativa, que ya es mucho más analítica. Todo
esto va generando ya como la identificación de patrones clínicos. Después, en
una segunda etapa, viene una fase sistemática de exploración física o de ex-
ploración del estado mental a través de pruebas, que pueden ser pruebas de
conducta o exploración física y neurológica del paciente: su fuerza muscu-
lar, su capacidad de movimiento, la exploración de los movimientos ocula-
res, la sensibilidad, el corazón, en fin, una exploración física y neurológica, y
también una exploración de la conducta del paciente: pruebas de memoria,
pruebas de lenguaje, pruebas de atención, etcétera, para ver cómo está fun-
cionando el aparato mental del paciente, sus otras funciones neurológicas y
su organismo, las vísceras y demás. Una vez que uno ya hizo ese escrutinio,
y junto con la narrativa que se había adquirido inicialmente, ahora sí, uno ya
tiene hipótesis más robustas. Eso implica una labor hermenéutica, una inter-
pretación que uno hace, en base a [sic] los conocimientos que uno tiene, o
sea, si uno no tiene los conocimientos no puede interpretar nada.

Los conocimientos a los que refiere el Dr. González hablan del saber
hacer de la psiquiatría, de una “cultura psiquiátrica”, comprendida como
un sistema de valores, esquemas y saberes compartidos (Sánchez y Hamui,
s/f). O bien de una “ideología” que se produce y reproduce para la cons-
trucción de la identidad social del médico, y legitima su poder y su presen-
cia a través de prácticas discursivas (Apker y Eggly, 2004).
Entonces el conocimiento psiquiátrico se pone en juego en las sesiones
académicas, a fin de dilucidar el diagnóstico, que no es más que como lo
he apuntado al inicio, un proceso de interpretación.

Capítulo 1 | 115
Sesiones académicas de presentación de casos:
Un sistema colegiado y dialógico para la deliberación clínica

La penúltima semana de marzo del 2019 fue bastante ardua. Realicé casi
50 horas de observación de las consultas en el CIFANEP, más las suce-
sivas visitas que le hice a la Sra. Antonia, junto con su esposo, para ver
cómo se daba su adaptación al internamiento y si se podía vislumbrar
mejoría. En esos días me enteré de que el viernes 22 de marzo habría una
sesión académica en donde se presentaría algún caso. Los viernes, por lo
general, todos los médicos dejan de dar consulta para asistir a dicha se-
sión, de modo que no había de otra, más que asistir.
La primera vez que todo el equipo de investigación al que pertenezco
presenció una sesión académica fue muy reveladora. Estábamos apenas
acercándonos al sitio en cuestión y poco sabíamos de la logística y funcio-
namiento de dichas sesiones. En esa ocasión, ocurrida el 25 de mayo del
2018, la reunión fue en una sala pequeña en la que se dispusieron en un
sitio hasta adelante todos los médicos adscritos, al otro lado los residentes
de mayor rango, y, atrás, residentes de menor rango y estudiantes y, por
supuesto, nosotros como observadores.18
Lo primero que saltó a la vista fue la disposición jerárquica en la ubi-
cación de cada uno; después, sus voces mostrando el saber que se rebate
en cada postura. En este sentido, las sesiones confirman lo que Ramos
(2011) ha apuntado en uno de los escasos trabajos referidos al estudio de
las reuniones clínicas en un hospital psiquiátrico en México, al subrayar
que las reuniones no solo están destinadas a la enseñanza del diagnósti-
co, terapia, investigación y teoría; sino que también en ellas se dirimen la
reproducción de jerarquías, situaciones anímicas del personal, rituales de
iniciación, pugnas y alianzas. Así pues, en esa sesión me llamó la atención
la interacción de los participantes, así como la disputa por el diagnóstico
final. Disputa en la cual varias voces de jóvenes en formación que emitie-
18
Las notas provienen de mi diario de campo. Mayo del 2018.

116 | Capítulo 1
ron su opinión se vieron opacadas por la voz contundente representada
por el médico adscrito de mayor edad.19

19
Presento aquí una síntesis de ese momento porque quizá contribuya a comprender
el funcionamiento de las sesiones académicas y la manera en que se dirime el diagnóstico.
Reconstrucción a partir de las notas de mi diario de campo. El 25 de mayo del 2018
vimos cómo esa sesión representaba un ritual de presentación con un orden claramente
definido de interacción. Primero un par de residentes R1 y R2 presentan la historia clínica.
Dan datos generales de la paciente introduciendo su sintomatología patológica situada
cronológicamente y relacionada con los medicamentos suministrados a lo largo de varios
años de padecer. Se mencionan los diagnósticos recibidos en otras instituciones médicas.
Su personalidad premórbida es definida como afable y tranquila, su malestar se remonta al
2010, cuando afirma que sus vecinas le hacen brujería, que en el tinaco hay veneno y que
tiene temor a la lluvia porque su casa se puede inundar. Todo ello se sintetiza como ideas
catastrofistas. En el 2017 fallece su madre. Manifiesta irritación, miedo angustia, agresión,
y sentimientos de minusvalía; lo cual se valora psíquicamente como labilidad afectiva. Se
menciona también que tiene dificultades para la marcha. El R1 que presenta la historia clínica
hace mención que la paciente es reenviada del Fray Bernardino al CIFANEP y, con cierta
sorna y mirando al auditorio, hace la broma “a ver si encuentra un buen psiquiatra aquí”,
la audiencia sonríe a sabiendas que es ahí uno de los lugares en donde el saber se disputa.
También se especifica qué tipo de pruebas neuropsicológicas se le aplicaron. Se apunta
en el pizarrón MOCA, COGNISTAT, SHIMPLEY2 (escalas para medir inteligencia y
deterioro cognitivo). Cuando los Residentes terminan de hacer su exposición solicitan traer
a la paciente para que delante de toda la audiencia se realice una pequeña entrevista. La
paciente entra con marcha lenta. Porta el uniforme de la institución, ya que está internada.
La entrevista se lleva a cabo de manera simple. El médico pregunta, la paciente responde.
Por ejemplo, el médico dice: “¿Quiere irse a su casa?”. Ella sonríe y asienta con la cabeza.
Se le pregunta también: “¿Sus preocupaciones eran reales o absurdas?” Ella responde:
“Absurdas”. Después dice: “Nada me hace daño”. Con ello denota que tiene deseos de salir
de la institución, lo intuyo porque en sus respuestas se advierte una actitud “bien portada”,
es decir, que responde a lo que le indica el médico. Además, en el análisis que, posterior
a la entrevista, presenta el R1, este afirma que la paciente se mantuvo cooperadora, con
discurso coherente, pero parco y estereotipado. Es decir, muestra el deber ser y además
niega todo comportamiento extraño por el que fue llevada a esa institución. Después
de esa exposición, se presentan los especialistas en medicina nuclear, quienes, tras su
indagación sobre el metabolismo cerebral de glucosa por regiones, mencionan que hay
una anormalidad. Lo que arroja el PET, dicen los especialistas, es una demencia fronto
temporal. Se abre una discusión sobre lo que provee el análisis del funcionamiento del
metabolismo cerebral, así como de los comportamientos psicóticos que manifestó la
paciente y sobre el posible diagnóstico. Hay intervenciones que consideran que puede ser

Capítulo 1 | 117
 Efectivamente, las sesiones académicas son un complejo momento de
interacción, de producción de conocimiento, de expresión de relaciones
de poder, de ritos de iniciación, de debate de un saber que ha conseguido
ser cultura hegemónica, ideología que se replica y legitima desde las voces
más autorizadas para que las que están en formación logren también le-
gitimidad. Pero ese proceso, que ya ha sido analizado en otro capítulo, no
es el que interesa aquí, ya que lo que quiero subrayar es cómo en ese acto
de deliberación colectiva y, en aras de un proceso de razonamiento clínico,
en el esclarecimiento de la enfermedad, es decir su diagnóstico y poste-
rior tratamiento, el paciente se vuelve dato, objeto, y su sintomatología se
comprime a fin de dar espacio a las categorías diagnósticas configuradas
en manuales estandarizados.

Presentación del caso de Antonia

Encontré una diferencia importante entre la primera sesión a la que asis-

timos en 2018 y la que a continuación describiré ocurrida en 2019. Esta
diferencia refiere a que en aquella sesión la paciente era presentada ante
la audiencia para que todos vieran cómo se lleva a cabo una entrevista y
cómo reacciona la paciente. Ahora la entrevista se presenta en un video
para que la audiencia observe la manera en que la paciente responde a las
preguntas del médico y a las diversas pruebas neuropsicológicas realizadas.

esquizofrenia. Unas más, trastorno neurovegetativo que cursa con demencia. La discusión
generada por los residentes va dirigida a sostener que hay una discapacidad intelectual,
que no es una paciente límite. Una voz insiste: “Hay una ruptura biográfica, ha sido
límite siempre. Cuando su mamá murió hubo un cambio”. La discusión continúa sobre el
trastorno psicótico sin descartar DFT. Uno más dice que no es depresión. Hacia el final
de la discusión, una voz de autoridad, (del médico más canoso) menciona: “Yo construiría
el caso totalmente diferente. Desde los 40 años tiene ideas delirantes. Es la construcción
de un problema delirante primario, de 10 años de evolución. Cuando le dan tratamiento
antipsicótico le funciona. Así que es: trastorno delirante primario, con una personalidad
limítrofe”. Después de algunas palabras más se termina la sesión.

118 | Capítulo 1
 Otra cuestión tiene que ver con la configuración del propio escenario.
En esta ocasión, el lugar es una sala amplia como de congresos, a la que
le antecede el espacio donde se ha puesto una mesa con bocadillos, café, té,
agua, frutas, etc., para que los asistentes, antes de iniciarse la reunión, pue-
dan compartir por grupos, algunas ideas sobre lo que dicha reunión versará.
Ahí me encontré a la Dra. Loza, quien, gustosa, comentaba con otros
médicos adscritos que ella había atraído ese caso a la institución. Decía a
un par de médicos adscritos interesados en la presentación:
—Yo la compré, fue muy interesante porque el esposo tenía un registro
de varios años de diversos medicamentos que la paciente tomó.
De acuerdo con las diversas entrevistas realizadas con algunos residen-
tes y sobre la propia práctica, advertí que los pacientes que son aceptados
en la institución son elegidos en principio por tener algún padecimiento
grave o enfermedad que resulta interesante por su extrañeza, por repre-
sentar un desafío al conocimiento psiquiátrico y neurológico, por ampliar
el debate sobre los enigmas de la psiquiatría. O también, como lo apuntó
Ramos (2011), porque son casos de pacientes agudos, cuya perspectiva
clínica complace por ser dados de alta en corto tiempo.
Después de una breve conversación mientras tomamos café, nos in-
trodujimos a la sala en donde ya estaban dispuestos los presentadores y
donde advertimos una ampla asistencia entre residentes, adscritos, alum-
nos y probablemente uno que otro personal de firmas farmacológicas que
seguramente costearon el catering.
La sesión se divide en varias fases claramente definidas para todos los
casos.20 Pero para fines de su descripción, la he dividido en cinco fases
que serán sintetizadas, exponiendo lo más relevante de la deliberación en
cuestión.21

20
Todas las sesiones mantienen una secuencia estandarizada, como se ha presentado
en el Esquema 1 de este capítulo.
21
En esta ocasión, la sesión se reconstruyó a partir de su grabación y transcripción y
de mis notas de campo.

Capítulo 1 | 119
 En la primera fase se presenta la historia clínica, que es una primera
narrativa co-construida entre diversos médicos que vieron a Antonia en
diferentes encuentros clínicos. La segunda fase es dedicada a la presenta-
ción de una entrevista videograbada donde se observa que interactúan el
Dr. González y Antonia. Una tercera, en donde se presentan las pruebas
neuropsicológicas. Una cuarta fase es dedicada a la presentación de los
especialistas médicos nucleares con su interpretación de la tomografía
por emisión de positrones (PET). Una quinta fase, dedicada a la discusión
final. Preciso apuntar que, al finalizar cada fase, los presentadores abren
un espacio a la discusión que ellos llaman “ejercicio clínico”.

Primera fase. De la historia clínica

al relato reconstruido entre eventos estresantes
y largos tratamientos farmacológicos22
22
Lo que a continuación se expone es una síntesis de ese primer momento en
donde mayoritariamente el caso es expuesto por los R1J, R2 y R3. En pocas ocasiones,
algunos asistentes residentes y adscritos que se identifican como Q1, Q2, Q3, Q4 y así
sucesivamente, intervienen con preguntas. Las he dejado tal cual, ya que considero que
contribuye a esclarecer la manera en que los residentes que presentan arman la trama e
interpretan algunos datos proporcionados, ya sea por la paciente o por su familiar –que
siempre es Gilberto, el esposo–.
Referencias
R1J, R2C, R3A, etc.: Médicos que presentan el caso y dirigen la discusión.
Q1, Q2, Q3, etc.: Médicos del auditorio que participan con comentarios y preguntas.
GG: Dr. Guillermo González.
AG: Paciente Antonia García.
(cursiva): acotaciones sobre la sucesión de hechos y sobre el ambiente.
LF: Luis Fernando, residente de primer año.
R2: Residente de segundo año.
HS: Dr. Humberto Santos, intérprete del PET.
Oraciones en negritas: Preguntas varias e Intervenciones del Dr. González en la
entrevista videograbada.
(…): Los puntos suspensivos señalan pausas hechas por el hablante o discursos que
fueron cortados por la intervención de algún interlocutor.

120 | Capítulo 1
En la primera fase se conjugan las miradas de todos aquellos que atendie-
ron a Antonia, empezando por la R3 que la atendió en la primera consul-
ta, la trabajadora social, los residentes de guardia que la recibieron para su
internamiento, los que estuvieron en el pase de visita y el médico adscrito
que le ha dado seguimiento. Todos ellos contribuyeron a la elaboración
de la historia clínica que sigue un patrón claramente establecido dentro
del marco de la psiquiatría y, que, a decir de algunos autores –como Ber-
kenkotter (2008)–, va pautando un patrón narrativo que construye y re-
construye la historia del paciente. Como lo apuntó anteriormente el Dr.
González, es una primera narrativa.
La presentación la realizan el R1 Jorge, el R2 Carla y la R3 Águeda.
R1 Jorge inicia con los antecedentes médicos de Antonia y su familia,
así como de sus datos personales y familiares. Siguiendo el orden de la his-
toria clínica, inicia la presentación con los antecedentes médicos generales
y heredofamiliares, siempre se refiere a ella como la paciente. Destaca que
una tía tiene Alzheimer. Además, como dato a subrayar, que la paciente
estuvo internada un mes en el Fray Bernardino. Enseguida habla de los
datos familiares, mencionado que nace en familia monoparental, es la ma-
yor de cuatro hermanos. Sus padres separados se vuelven a juntar cuando
ella tiene 7 años y “empieza la agresión física y verbal hacia la paciente
y hermanos. Actualmente tiene buena dinámica con su familia, con los
hermanos y con su hija, quien tiene 27 años, y con su esposo”. Su vida
laboral la inicia a los 15 años en una fábrica de juguetes. Luego trabaja
cuatro años en la UNAM, donde conoce a su esposo. Cuando queda em-
barazada, deja el trabajo y se desempeña como ama de casa.
Al hablar de la personalidad de la paciente, el R1 Jorge menciona cier-
tos elementos a partir de los cuales algunos asistentes psiquiatras hacen
preguntas directas.

R1J: —La paciente es sociable, generosa, altruista… responsable, organiza-

da, que era optimista, no tenía como impulsos hacia las cosas, que era pací-

Capítulo 1 | 121
 fica, pero se enojaba con facilidad, en cuanto a los cambios de opinión que
es flexible, pero que le costaba en ocasiones aceptar opiniones diferentes.
¿Preguntas hasta aquí?
Q1: —Sí, ¿a qué te refieres cuando dices “altruista”?, ¿qué hacía para que
vieras ese altruismo?23
R1J: —La paciente se refiere a que, pues le gustaba mucho cocinar y a veces
regalaba comida, como a sus familiares, amigos, pero nada más.
Q2: —¿Y sabemos la edad aproximada de [la tía], a los cuántos años, si fue
a una edad avanzada?
R1J: —No, no sabemos, solo que tuvo Alzheimer.24

El residente continúa mencionando:

—Ahora vamos a encontrar una historia más, contada desde la paciente.
Y muestra algunas ideas sintetizadas en power point, destacando que ha
tenido unos estresores importantes en su vida, así como tres intentos de
suicidio. En marzo de 1998, la paciente tiene un hijo por cesárea. Este
muere en su casa a los seis días de nacido. En este año la paciente tenía 31
años. Posterior a este evento, inicia la sintomatología con sentimientos de
culpa, llanto fácil, sentimiento de tristeza la mayor parte del día, dificultad
para conciliar el sueño, falta de apetito, dificultad para la concentración,
lentitud de movimientos. Esto lo refiere el esposo, señalando que en este
episodio empezó con ideas constantes de daño y con fantasías de muerte,
pero nunca planeó nada ni lo ideó como tal. En este evento, ella acudió,
dice, con un psicólogo con el que estuvo cinco meses de tratamiento, que
le dio sesiones de terapia y 50 mg de sertralina, con lo cual tuvo mejoría

23
La observación es pertinente, pues habla de una falsa interpretación por parte del
residente, ya que regalar comida, dicho tal vez en el momento de preguntar sobre su
personalidad, deja de lado la posible asociación de otros comportamientos que manifestó
Antonia cuando tuvo un episodio de mucha actividad, como se verá más adelante, que
involucró ciertos comportamientos –como prestar dinero, comprarles comida a extraños
en la calle–, hechos relatados por su esposo Gilberto, que él mismo decía que eran
incongruentes.
24
Este es un dato cuya importancia extraña que no se haya indagado.

122 | Capítulo 1
parcial de sus patologías, pero nunca llegó a sentirse, dice ella, como nor-
mal. Como la paciente nunca regresó al estado basal, tuvo múltiples tra-
tamientos farmacológicos certificados en esta época, con los cuales pre-
sentaba mejoría parcial. Luego veremos el historial de fármacos bastante
amplio de los últimos años que sí especifica.
El siguiente evento es en el 2007. En los XV años de su hija, a la edad
de 40 años de la paciente. Posterior a eso, empieza con ideas de que se va
a quedar sola porque su hija ya va a ser grande y se va a ir. Empieza otra
vez con ánimos tristes la mayor parte del día, pero la sensación de tristeza
era menos intensa que en el cuadro anterior. Tenía dificultad para conciliar
el sueño, para concentrarse, disminuyó el apetito. En este evento no refi-
rió ideas ni fantasías de muerte. Entre estos dos periodos no llegó a estar
bien. Por ello volvió a ir con un médico, no dice si es psicólogo, psiquiatra
o médico general, pero le dio fluoxetina en dosis no especificadas y otra
vez continuó con mejoría parcial de la sintomatología.
Otro estresor importante en su vida fue la pérdida de trabajo de su
esposo, en abril de 2016, a los cincuenta años de la paciente. El esposo
se desempeñaba como herrero y tuvo que cerrar su fábrica o su oficio
de herrería, porque no tenía dinero para comprar material, aparte que no
vendía lo producido.25
Después de este evento, empezó con esta sintomatología, sensación de
tristeza, insomnio global, ánimo bajo, enlentecimiento de movimientos,
no poderse concentrar, aunque la paciente lo refiere como normal. No
tuvo alteración del apetito, disminuyó el disfrute de cada actividad diaria,
igual sin referir ideas de muerte.
Al preguntar a la paciente qué es lo que le gustaba hacer de actividades,
refiere que actividades propias del hogar, quehacer, comida, cuidar a su
hija. Este período duró aproximadamente dos meses. Casi inmediato, al

25
Este dato es inconsistente con la información que se recabó en los diferentes
momentos que presencié la historia clínica, ya que el esposo no trabajaba en una fábrica
ni tenía oficio de herrería.

Capítulo 1 | 123
terminar con la sintomatología de tristeza, en el período de octubre-no-
viembre de 2016, empezó con aumento de energía. Empezó a salir mucho,
realizaba mucho quehacer, compras innecesarias y amistades nuevas. El
familiar refiere que la paciente salía, se iba al centro seis, siete horas, volvía
con productos de limpieza y herrería cuando no ocupaban ninguna de las
dos cosas. Hacía amistades en la calle y se ponía a platicar con alguien, le
compraba comida, esquites, elotes. En una ocasión planeó un viaje a Sina-
loa con unas personas que conoció en el centro, pero no lo llevó a cabo.
En este período también quería poner una cocina económica en el pa-
tio para ayudar a su esposo, pero pues no tenía dinero para hacer tal cosa.
También el esposo refiere que ella le prestaba dinero a gente que apenas
conocía y este dinero lo obtenía como de guardaditos que él tenía abajo
del colchón. El familiar refiere que a veces no se le entendía lo que decía.
Tenía muchos pensamientos a la vez, aumentaba la afluencia del habla.
Empezó a dormir tres horas al día, más o menos, sin sentirse cansada
durante el día. Entre las actividades que realizaba, dice el familiar que se
levantaba a las tres de la mañana y se ponía a pintar la pared de la cocina o
a limpiar, eso lo hizo varias veces, pintó varias veces la pared de la cocina.
Este episodio duró aproximadamente dos semanas, no refiere medidas
especiales, no acudió a ningún médico, porque, según esto, se sentía bas-
tante bien.
Entre noviembre y diciembre del mismo año, empezó con fallas en la
memoria. Dijo que olvidó cómo preparar los alimentos, cómo programar
la lavadora. Dice el familiar que no podía seguir la conversación porque
él le preguntaba una cosa y ella le contestaba otra cosa. Empezó a tener
miedo a acercarse al fuego, por eso, según nos comentan, no cocinaba. En
este período acudió con un médico que le empezó a dar múltiples medi-
camentos que ahorita se van a mencionar.
Más o menos en enero-febrero del siguiente año, empezó con una ne-
cesidad subjetiva de moverse, este sentimiento duró más o menos un año,

124 | Capítulo 1
pero la paciente no acudió a consulta o tratamiento, porque no le moles-
taba tanto en realidad. Esto es lo que nos decía ella.
Siguiendo la presentación de su power point, el residente habla ahora de
los intentos de suicidio.
Tenemos que, en el 2018, aproximadamente a medio año, en el pe-
ríodo de abril o junio, ella tuvo tres intentos suicidas. Primero se intentó
ahorcar, siendo encontrada por su esposo, únicamente con la marca en el
cuello. No acudió a valoración. El segundo, intentó tomar todos sus medi-
camentos, los cuales –afirma el residente– sí eran bastantes, pues el fami-
liar mencionó que ya estaba harta de esa condición. El último gesto suici-
da fue en junio del 2018, bueno… “intento suicida” (corrige el residente),
intentó clavarse un cuchillo en el tórax siendo detenida por su esposo.
Para finalizar este apartado de eventos estresantes, tenemos que en oc-
tubre la paciente acude a valoración al Hospital Fray Bernardino. Ahí la
refirieron para acá (CIFANEP) para valoración. Aquí es valorada y con-
trarreferida al Fray por espacio físico y, nuevamente, se refiere a la pacien-
te a este hospital con el diagnóstico de DFT.
—Ahora viene la historia del tratamiento —comenta el residente.
—Empezó en enero de 2016 con clonazepam, fluoxetina, citalopram y
fluvoxamina. Después continuó, se le agregó citalopram, luego volvió otra
vez con… la fluvoxamina, continuó otra vez con clonazepam, fluoxetina;
esto nada más en el 2016. Estos cambios en el tratamiento se refieren por-
que la paciente no presentaba mejorías. Por ello acudió otra vez con el médi-
co particular, el cual cada vez le ajustaba el medicamento, que básicamente
era quitar uno, poner otro o ir aumentando. En noviembre-diciembre del
2016 tenemos como tratamiento la [fluoxetina/doxepina], zuclopentixol,
de depósito el ultrasol y biperideno, lo cual recordamos que más o menos
en este período es cuando empezó con el episodio este del aumento de las
actividades que mencionamos anteriormente. El siguiente año recibió es-
tos medicamentos y aquí lo que llama la atención es que en junio del 2017
empezó con quetiapina, clonazepam, biperideno, fluoxetina, amisulprida

Capítulo 1 | 125
y olanzapina. Fue el primer registro que tenemos que le dieron olanzapi-
na. En ese período también le dieron un medicamento que es una com-
binación de olanzapina y fluoxetina, entonces tenía doble dosis de fluoxe-
tina, de olanzapina, más el medicamento que eran los dos combinados.
Los registros de medicamentos por año se apuntan en una diapositiva,
y el residente va comentando rápidamente.
—En el 2017, continuó con más medicamentos… sigue la historia de
medicamentos. En 2018, siguió con los medicamentos, como pueden ver
aquí. Y en el 2019 estos son los medicamentos con los que llegó aquí, al
CIFANEP: clonazepam a esas dosis, propanolol, el seropram, la pectina
y omeprazol. Como vemos, ha tenido una larga lista de medicamentos a
lo largo de su vida.

Para finalizar, el residente se dirige a la audiencia:

—¿Alguna pregunta hasta aquí? ¿De la historia de vida, del tratamiento?
Q3: —¿Cómo interpreta todo eso, doctor?
R1J: —No, pues era básicamente que la paciente estaba harta de su condi-
ción de estar todo el tiempo triste, sin ganas. Si fuera por el médico, le daría
muchos medicamentos y ninguna mejoría.
Q4: —Una pregunta, doctor, yo sé que tenemos una disminución de energía
que… es así como esta percepción de no poder. Aparte tenemos otro episo-
dio de aumento de energía, ¿qué medicamento sería antes de este episodio?
R1J: —Ese más o menos era el período con el que inició con la olanzapina,
que fue creo octubre-noviembre de 2016.
Q5: —Cuando empezó con la… pero antidepresivos, por ejemplo, ¿tenía
los mismos que desde el inicio? Desde el año…
R1J: —Sí, fueron alternados fluoxetina, citalopram. En este período no sé
exactamente qué sería, pero básicamente en ese rango de medicamentos.
Q4: —Un comentario amistoso y tengo dos preguntas. Primero les pediría
que, por parte de usted, del personal me pudieran ayudar a traducir más
lo que vimos enfrente.26 Y en diciembre de 2017 tienes en una diapositiva,
que más que sea memoria, pero ¿qué fue lo que pasó?

26
Se refiere a las imágenes del PP.

126 | Capítulo 1
 R2C: —No, se pone ahí pérdida de memoria, que es lo que refiere la pa-
ciente que tuvo.
Q4: —¿Qué más pasó con eso? Siguió en el tiempo…
R2C: —Actualmente sigue, sigue todavía.
Q6: —¿Es lo mismo? De no poder operar cosas como la lavadora y…
R3A: —Sí, esos detalles si quieres ahorita los voy a comentar, pero sí la pa-
ciente refiere justo cuando le preguntas si puede cocinar, dice que no sabe
porque se le olvidó todo. Entonces es así como un punto muy específico que
vamos ahorita a entrar más en detenimiento.
GG: —Bueno, el tema de las fallas de memoria, como lo pusiste en la dia-
positiva, creo que deberías ponerle quejas subjetivas, que olvida y demás, lo
cual ese es el dato clínico. Cuando una persona se queja de que tiene pro-
blemas de memoria, el dato es la queja. No forzosamente el problema de
memoria significa que no pueda tener un problema de memoria real, hay un
cierto grado de relación, pero eso también puede ser el escenario de que se
están viendo otro tipo de fenómenos. Por ejemplo, hay muchas personas que
tienen estos cuadros como de hipocondriasis cognitiva, que todo el tiempo
te dicen que tienen problemas de memoria y demás y no precisamente lo tie-
nen. Entonces ahí valdría la pena nada más, en otro momento, corregir eso.

Para contestar a la pregunta de ¿qué fue lo que pasó?, el residente recu-

rre a sus diapositivas, mostrando los momentos importantes relacionados
con el suministro de los fármacos, destacando el período de exaltación del
estado de ánimo y de sentimientos tristes y, termina diciendo:
—Y aquí estamos en este estado que predomina en la paciente a los 52
años. Ahorita está hospitalizada y sigue con la misma sintomatología que
refiere pues, ya de mucho tiempo atrás.
En la audiencia hay mucha inquietud, ante lo presentado. El siguiente in-
tercambio muestra que las dudas hablan de la falta de información y de clari-
dad en la misma. Pero también de la inquietud por relacionar los “eventos es-
tresores”, como los denominó el residente, con los fármacos suministrados.

Q7: —Jorge, ahí me pones que llegó a maníaco, falta, ¿pidió hospitalización?
R1J: —No, ella no fue con un médico porque se sentía bien.

Capítulo 1 | 127
 Q7: —¿Tuvo síntomas psicóticos?
R1J: —No, no tuvo de ningún tipo, ni alucinaciones ni pensamiento desor-
ganizado, ni…
Q7: —¿Disfuncionó?
R1J: —Sí, sí disfuncionó. Porque ya no cocinaba, ya no limpiaba…
Q7: —Pero ya no cocinaba porque ya no sabía cocinar…
R2C: —Porque ella refería que no sabía cocinar, pero sí disfuncionó en gas-
tos excesivos, en el hecho de que trató de armar una cocina económica en su
casa, tuvo muchos contratiempos en lo personal, con su esposo.
Q7: —Si con eso tuvo algún cambio en cuanto a todos esos medicamentos
que… o sea, digamos que de repente estaba con muchos antidepresivos al
mismo tiempo, ¿hubo un cambio relevante antes de?
R1J: —¿En qué parte? ¿En los 50 años?
Q7: —Antes del episodio maníaco.
R1J: —Pues sí, hubo muchos cambios…
(Pausa). El residente busca la información en sus notas, titubea e interviene
la R3A.
R3A: —Este episodio fue más o menos en 2016, a finales de 2016, no siem-
pre fue una constante, en algún momento se alternaba con [los cambios] en
2016, un poquito antes.
(Alguien, que no se distingue, pregunta sobre las dosis de los medicamentos)
R1J: —Los tiempos, períodos, dosis, los refiere el familiar; entonces, no
tenemos, como tal, certeza de “Este medicamento le dio tal, ni bien el día”.
Q9: —¿Cómo se lo estuvieron manejando más o menos?
R1J: —Con psiquiatra privado.
Q9: —¿Y eran varios psiquiatras o era uno solo?
R1J: —No, creo que era uno. Pero eso es lo que refiere el familiar, como tal
no tenemos bien qué día, cómo.
R2C: —O sea, lo tiene apuntado en una libreta. Hay días que sí los tie-
ne más específicos, pero hay otros días que de noviembre a diciembre que
apunta todos los medicamentos que tuvo y no sabemos si los tuvo al mismo
tiempo, qué dosis le dieron, etcétera.
Q10: —Perdón, ahí en 2017, tienen una diapo donde dice que estaba acatí-
sica o que, ¿es después de diciembre o…?

128 | Capítulo 1
 R2C: —Eso sí lo sabemos, que fue secundario al inicio de olanzapina en
2017. Más o menos en ese período.
Q11: Y este pico, en abril de 2017, cuando tuvo como las conductas suici-
das, parasuicidas, ¿no se volvió a repetir? ¿fue la única vez que tuvo estos
episodios?
R2C: —No sabemos más del contexto de esto, no sabemos.
Q12: —¿Qué tan confiable consideran ustedes esa historia farmacológica?,
tomando en cuenta que nos están diciendo que hubo en un momento una
interacción leve y lo que tiene son dos antipsicóticos, no tiene ningún anti-
depresivo, o sea, ¿la persona que lo tiene anotado lo tiene con fechas?
R2C: —Pues algunas sí las tiene con fechas. Es el esposo el que lleva el re-
gistro, él dio en un inicio aval, lo empezó hasta el 2016, allí algunas cosas las
apuntó posterior a que le solicitaron como un registro de los medicamentos,
tiene ahí un sesgo de tiempo, pero sí hay cosas con fechas que supongo que
las sacó de alguna receta y que las transcribió.
Q12: —Dentro del montón de cosas llamativas en estos esquemas farmaco-
lógicos, llama la atención “una interacción leve”, y por más que lo forcemos,
ese esquema no cabe.
GG: —O sea, la sospecha sería que esa dosis de zuclopentixol hubiera sido
para el episodio maníaco como tal. Es lo lógico, es lo más probable, aun así,
no nos queda exactamente claro cuál habría sido la maniobra que desen-
cadenó el episodio maníaco y ya habrá tiempo de ponerlo en contexto a la
hora de hacer los estudios diagnósticos gnoseológicos.
—Bueno, pasemos a la siguiente fase, que es la entrevista —menciona el
residente.

(Pausa de alrededor de un minuto)

(Se prepara la proyección en la pantalla)

Se escucha a alguien preguntar

Q13: —¿Eso es antes del tratamiento?

R2C: —Sí, doctora, perdón. Un día antes del tratamiento.

Capítulo 1 | 129
Segunda fase. Entrevista videograbada

Le entrevista realizada por el Dr. González a Antonia está organizada en

dos partes. En la primera indaga sobre su estado anímico (síntomas, ruti-
nas, pensamientos, sentimientos, etc.). En la segunda se aplican una serie
de pruebas neuropsicológicas.

“Échale ganas, me dicen todos”

Se inicia el video en el que se observa la entrevista del Dr. González con

Antonia:

GG: —En los próximos minutos le voy a hacer algunas preguntas relacio-
nadas con su estado actual, cómo se siente usted y quizás algunas pequeñas
pruebas, solamente para saber cómo está funcionando su nervio, digamos,
necesito que me eche la mano, ¿está usted de acuerdo?
AG: —Mmm [¿no lo va a ir a contar?, ¿no va a ir a fumar?]
GG: —[¿Sí no lo voy a ir a contar?, ¿si no voy a ir a fumar?] No, si quiere
empecemos. A ver platíqueme ¿qué problemas tiene usted con su memoria?
AG: —Pues, fíjese que mi esposo me ha dicho como “alguien viene ahí”
y dice que le tenemos que hablar, hay muchos [pueblos/pobres], somos
padres de familia, mi hija de 27 estudió en la Facultad de Derecho, no ha
acabado la carrera… mi esposo trabaja en un colectivo, un colectivo… que
es, [tiene su ramo], en el pueblo, hay mucha competencia, hay muchas rutas,
muchas rutas, mucha demanda, y es muy poco el gasto, esa es mi preocupa-
ción en mi vida actualmente.
GG: —¿Tiene ahorita preocupación por el dinero?
AG: —También me dice mi esposo cuando él llega, me dice que le eche
muchas ganas.
(Se advierte que Antonia comienza a llorar).
GG: —¿Usted cómo se sintió cuando él le dijo eso?
AG: —Me sentía como… un poco decaída, también para mi hija. Y si aho-
rita dice: “Tu hija, pues ya tiene novio”, pues este…, pues… yo lo que reco-

130 | Capítulo 1
miendo es no tener al novio en la habitación, bueno, si él saca su ronda, yo
vivo en Chimalhuacán, Estado de México, hace dos horas y media para venir
para acá, para venir a verme en transporte público, en transporte colectivo.
GG: —¿Hay algo en especial que la ponga triste?
AG: —Ya quiero salir de aquí, como mis compañeras.
GG: —Ok. Cuando estaba en casa, ¿se sentía mejor o también se sentía mal?
AG: —Me sentía igual, por eso me trajeron para acá, porque me sentía igual,
andaba con una desesperación de estar así casi todo el tiempo, mi hija llo-
raba conmigo, dice: “Mamita, ya no quiero que estés así”, así me decía ella
(comienza a llorar), ella decía que sufrí mucho y ahora te dejaron todos, empe-
zábamos a llorar bastante. Sí sufrí muchísimo y no salgo todavía, sufrí por
mi hija… que no salgo, no salgo y no salgo.
GG: —¿Usted siente que los ha hecho sufrir a ellos?
AG: —Sí, por mi hija, por todos en general, cuñadas, cuñados, me dicen que
le eche muchísimas ganas, me tengo que ir.
GG: —Pero usted no los ha hecho sufrir en forma intencional, ¿no?
AG: —No… no, no, no. Me siento impotente.
GG: —¿Le puedo hacer algunas preguntas en relación con su estado de áni-
mo? Primero dígame, ¿cómo ha sentido su estado de ánimo durante estos días?
AG: —Me entra mucho la ansiedad, he molestado mucho a nuestro enfer-
mero, gracias a él me han dado el medicamento, pero no siento control.
GG: —Le entra la ansiedad. ¿Qué pensamientos le vienen a la mente?
AG: —Pienso en la muerte, siempre en la muerte.
GG: —¿Qué es lo que piensa con respecto a la muerte?
AG: —Que me morí, pero no está mi familia conmigo. Pienso que sería
mejor irme de aquí, salirme, pero aquí me dejó mi esposo y me dijo: “Tienes
que salir bien”.
GG: —¿No siente ya deseos de vivir?
AG: —A veces no, pero por mi familia… que me quiere mucho.
GG: —Anteriormente ¿qué cosas le gustaba hacer?
AG: —Mi quehacer.
GG: —Su quehacer, ¿si lo disfrutaba?
AG: —Sí lo disfrutaba mucho.
GG: —Y ahorita, recientemente, ¿ya no lo disfrutaba?
AG: —No, ya no, mi hija es la que hace las cosas en la casa.

Capítulo 1 | 131
 GG: —Hace un momento me decía que se llegaba a sentir un poco culpable
por esta situación.
AG: —Así es, me siento un poco culpable. Mi hija, pues… no ha podido
salir adelante por mi culpa, porque me ha está cuidando. Al rato viene ella, y
voy a estar con lo mismo, diciéndole que me siento mal, y me va a decir que
no le echo ganas “Sabes qué…, sabes qué, mamita linda”, porque me dice
mamita, “Échale ganas, échale ganas”.
GG: —Oiga, pero esto no es porque usted haya hecho algo malo como tal
¿verdad?
AG: —¿Como qué?, perdón.
GG: —Conoce que esto no es la consecuencia de algo malo que usted hizo,
sino es simplemente una enfermedad o algo así, ¿no?, o usted qué piensa,
por qué cree que se ha encontrado en este estado.
AG: —Pues, mi culpa...
GG: —¿Qué explicación le da usted a todo esto?
AG: —En esa pregunta, perdón, no le entiendo muy bien.
GG: —Sí, o sea, usted se siente culpable porque dice que eso ha tenido
consecuencias sobre su hija, ¿verdad?
AG: —Mi hija y mi esposo, mi hija y mi esposo, porque, pues, no le echo
ganas.

La entrevista también abunda en los períodos de sueño de Antonia,

así como en los olvidos y sus miedos. González insiste en que le describa
cómo se hace un arroz y ella lo describe bien. Al final de la entrevista,
Antonia habla también de sus ansiedades por comer y de sus problemas
de digestión.

No se acaba el ejercicio clínico

en la traducción literal de la queja

La R2C anuncia que se hará el ejercicio clínico del primer video y pide a
la audiencia que los que quieran participar sean breves. Señala que empe-
zarán con el R2 Luis Fernando, quien hace su descripción de lo que vio.

132 | Capítulo 1
 LF: —Bueno, es una paciente femenina con estado de alerta y despierta.
Edad aparente similar a la cronológica, una conformación endomórfica,
sentada, totalmente con indumentaria hospitalaria. Con fases de angustia,
estableciendo contacto visual con el entrevistador solo de manera parcial.
Actitud cooperadora, abordable y asequible; con psicomotricidad levemente
aumentada, a expensas de manierismos con las manos, de estarse algunas
veces acomodando. El habla está afluente con adecuada forma y volumen;
el lenguaje, bueno, yo no le encuentro alteraciones. De discurso, tiene un
problema para producir un discurso, es lineal, llegando a metas, en ocasiones
con ayuda. Es coherente, de contenido, bueno, tiene algunas ideas de muer-
te, dice que le da por irse y echarse a correr y no volver. De ánimo, me parece
hipertímico, resonante, triste y, bueno, aparte le es muy difícil poder respirar.
R2: —Me pareció, a mi juicio, en cuestiones como que ella quiere que no
sepa la verdad, que no acepta ¿no?
LF: —Se cierra al juicio…
R2C: —[Le da como desconfianza]. Ahora, alguien de los R2 con la historia
e interrogatorio, que me pueda decir…
R2: Vemos que tiene una alteración [muy extensa], un síndrome depresivo.
Pero además tuvo el aumento de la energía…
R2: A mí me parece que estuvo en un episodio probablemente familiar
R2C: A pesar de que no requirió los servicios, también cumple con los cri-
terios de tiempo, a nosotros ella nos llegó como una probable DFT del Fray
Bernardino. Ellos, además de sus quejas subjetivas, dijeron fallas mnésicas.
Realmente no nos especificaron qué fallas en las funciones ejecutivas, ano-
mia, agrafia. Fue una DFT de variante conductual.

En la discusión sobresalen algunas ideas que subrayan que “no queda

todavía tan, tan clara la historia”, pero varios dan argumentos. Algunos
breves, otros más amplios, como dejando nuevas tareas para pensar. No
obstante, los diagnósticos hablan de pseudodemencia, trastorno de ansie-
dad generalizada TAG, amnesia por depresión y trastorno bipolar.
Se discute el diagnóstico de DFT con el que la mandaron del Fray Ber-
nardino y con argumentaciones clínicas se descartan las ideas de falla de
memoria como características de la DFT.

Capítulo 1 | 133
 Dos comentarios finales cierran esta sesión. Uno que hizo un R1 al
proponer que la paciente llevaba veinte años parcialmente tratada, y, por
ello, al final se dio la evolución natural del TRASTORNO BIPOLAR con
aumento de deterioro neurocognitivo. Y fue el único que refirió la posible
incidencia de los fármacos.
El otro es el cierre final del Dr. González quien apuntó:

GG: Hay que tener como consideración clínica que una referencia llena de
fallas no se te termina en la traducción literal de la falla. Una de las caracte-
rísticas que, si bien no es diagnóstico, si puede orientar a la diferenciación
entre una demencia y lo que llamamos pseudodemencia en un cuadro ob-
jetivo. Es justamente la referencia sustituta, las personas que tienen alguna
alteración en el desempeño cognitivo, como tal en un proceso neurodege-
nerativo, como en esta sospecha, no suelen quejarse; al contrario, intentan
remediarlo con su mismo discurso, con su misma conducta, que no es la
totalidad de los casos, no, pero sí es orientado, incluso hay una condición
clínica que se llama “constelación catastrófica”, cuando la gente tiene un
deterioro en su desempeño cognitivo tiende a ser o molestarse cuando se les
hace notar o a distraerlo de otra manera para que no se note. No se acaba el
ejercicio clínico en la traducción literal de la queja.

¿Voy muy mal, verdad?

El siguiente video muestra cómo el Dr. González le aplica varias pruebas

cognitivas que estimulan y evalúan la memoria de Antonia.
Lo que se destaca en el video es cómo, en esos ejercicios, Antonia está
siempre preocupada por tener la respuesta correcta a las preguntas del
Dr. Es decir, es consciente en ocasiones de que se equivoca y su pregunta
constante fue: “¿Voy muy mal?”.
En el ejercicio clínico, los asistentes destacan que se ve que la paciente
tiene un sesgo a sus errores, que se da cuenta de sus fallas. Y para brindar
elementos para una mejor comprensión del diagnóstico diferencial, uno
de los adscritos llama la atención sobre la importancia de diferencia a tra-
vés de una escala la pseudodemencia de la demencia y apunta:

134 | Capítulo 1
 Q14: Una escala así aporta datos [muy concretos] de la paciente. Dos de
ellos tienen que ver con las quejas. El paciente se presenta con una queja
de la cual se da cuenta: “Me está fallando la memoria, ya no sé hacer las
cosas”; en lugar de que el paciente diga: “Lo hago bien”… y el familiar es el
que objete, cuando ella dice y se acuerda al momento de que el Dr. Gonzá-
lez le hace las pruebas: “Voy muy mal, lo estoy haciendo mal”, y la segunda
vez, cuando uno la está evaluando. Usualmente los pacientes con “pseu-
dodemencia”, entre comillas o que están con déficits cognitivos por algún
episodio afectivo, suelen bloquearse, pero hay una respuesta afectiva a sus
fallas y reconocen sus fallas. Cuando lo contrario, los pacientes que tienen
demencia suelen tener hasta fenómenos de confabulación o dar respuestas
inexistentes. Pero sí hacer énfasis en esos datos clínicos que pueden ayudar-
les a diferenciar o a empezar a pensar en esos datos.

Tercera fase. Evaluaciones neurológicas

y neuropsicológicas

Enseguida de este ejercicio, la R3A menciona que también se le realizó

la exploración neurológica que, afirmó ser, completamente normal. Y se
aplicaron otras pruebas, como la escala de depresión de 23 puntos, la es-
cala de Acatisia de Barnes de 7 puntos27, MoCA28 punto en 24. Y se le rea-
lizó la evaluación neuropsicológica través de la prueba Wisconsin29 y la
Torre de Londres30.
Un primer comentario sobre lo que arrojaron estos instrumentos pone
en alerta a la R3A al mencionar que la paciente se mostró ansiosa con

27
La BAS o BARS es una escala de cuatro ítems que evalúa la presencia y gravedad de
la acatisia inducida por fármacos.
28
MoCA-test es un instrumento utilizado para la detección del deterioro cognitivo
leve (DCL) y la demencia, con puntos de corte que varían según la población estudiada.
29
Se utiliza para medir algunas funciones ejecutivas como flexibilidad, cambio de
tarea o inhibición.
30
Test que tiene como objetivo la evaluación de la capacidad de planificación ejecutiva.

Capítulo 1 | 135
labilidad emocional, siempre necesitando la aprobación de cada uno de
los reactivos, a pesar de que las instrucciones son muy específicas y no se
puede dar ayuda. No se puede dar alguna guía para hacer que se ubique.
Lo mismo pasó con la Torre de Londres, se ponía bastante ansiosa. Dijo
que no se va a recuperar, o sea, empezó ya con una acentuación sintomá-
tica muy clara… Por ello, al ver esta condición clínica, no se quiso someter
a la paciente a insistirle en realizar las pruebas como se indica.
No obstante, la R3A hace un análisis de la reacción de la paciente en la
respuesta a esas pruebas, mencionado de manera importante que hay falla
en la actividad premotora y fallas de atención a nivel visoespacial.
Comentó también que se aplicó el MBTI31 con el que observó lo si-
guiente: es un perfil que habla de comportamientos ansiosos y depresivos,
elementos somáticos, y si algunas puntuaciones se acercaran más (indica
rangos), se hablaría ya de un trastorno psicótico. Concluye:
—En este tiempo y en esta evolución, si con estos elementos que esta-
mos viendo no detenemos el proceso, llegaría a una situación muy fran-
ca de una cuestión psicótica. Las otras escalas que estamos aquí presen-
tando… lo que resaltan nuevamente son la depresión y ansiedad.
Para finalizar, subraya que:
—Tenemos a una paciente con datos clínicos de un cuadro mixto
ansioso depresivo grave con inhibición de la actividad, acompañada de
elementos somáticos, que afectan en este momento el adecuado funcio-
namiento cognitivo. Aunque no son las condiciones más idóneas para
evaluar a una paciente y tener un rendimiento real, la bondad de estos
instrumentos está en que nos dan datos muy importantes para establecer
un diagnóstico diferencial. Sugiero que se oriente al familiar en este caso,

31
Apunta a evaluar cuatro escalas bipolares de preferencias: Extraversión/Intro-
versión, Sensación/Intuición, Sentimiento/Pensamiento y Juicio/Percepción. El MBTI
arroja tres tipos de datos: las puntuaciones directas (PD), las puntuaciones de preferencia
(Pr) y las puntuaciones en el continuo de la escala (Pe).

136 | Capítulo 1
se dé la voz de alarma y todo ello, para que ustedes puedan tomar las de-
cisiones que sean necesarias para el abordaje de la paciente.

Cuarta fase. Medición del metabolismo cerebral

de glucosa por regiones

El Dr. Santos, del Departamento de Medicina Nuclear, presenta los estu-

dios realizados sobre metabolismo cerebral, a través de la tomografía por
emisión de positrones (PET) mencionando que:
—Los hallazgos fueron inespecíficos, lo cual es necesario correlacionar
con la química para poder determinar si las imágenes o el mismo metabo-
lismo que estamos viendo se correlaciona o no en este enfermo.
A través de la presentación de imágenes y sus interpretaciones, el Dr.
Santos destaca que hay un hipometabolismo a nivel frontal, y que lo que
busca son patrones concordantes con los trastornos degenerativos enfo-
cados a la demencia. Sin embargo, no cumple criterios suficientes para po-
der determinar que es una demencia frontotemporal. Aunque, de acuerdo
con la clínica que le mandaron de la paciente, subrayó que podría también
relacionarse con una depresión o un trastorno bipolar.
La discusión se amplía hacia detalles de imágenes, pero el diagnóstico
es contundente en su participación.

Quinta fase. Razonamiento diagnóstico y tratamiento

El R1J inicia con el punto de partida. Menciona

—El caso realmente se presentó por esta duda diagnóstica, ya que la
paciente se nos envió del Fray Bernardino con un probable diagnóstico
de demencia frontotemporal. En el expediente que enviaron, que sí lo
revisamos bien, no había muchas especificaciones. Solo una nota que se

Capítulo 1 | 137
repetía varias veces, y que mencionaba fallas mnésicas sin especificar cuá-
les. Fallas ejecutivas también sin especificar cuáles, anomia, agrafia y, pues,
fallas como en las pruebas que se le hicieron.
Y realizando todos estos estudios, las pruebas neuropsicológicas y la
evolución de la paciente, a nosotros no nos ha parecido trastorno depre-
sivo bipolar.
Un adscrito, Q17, para ir armando su argumento trae a la discusión, en
términos sintéticos, aquellas emociones displacenteras –como el miedo,
la ansiedad– que la tienen incapacitada, pero que ella etiqueta como falla
de memoria, y va señalando que los episodios depresivos severos y los
síntomas cognitivos que remiten a la falla en la atención le hacen pensar
en un episodio depresivo severo con síntomas ansiosos.
Las siguientes intervenciones argumentan diagnósticos que se van des-
cartando, como demencia degenerativa en ciernes tipo Alzheimer, trastor-
no bipolar típico.
Y la reflexión más elaborada la proporciona el Dr. González, quien es
el que ha estado dándole el seguimiento desde el inicio. ÉL comenta lo
siguiente, refiriéndose al diagnóstico diferencial:

Creemos que tampoco es trastorno bipolar típico. Si bien tuvo un episodio

temprano y sí tiene ahora una manía de inicio tardía, entonces esto ya la
pone en un subtipo de trastorno bipolar, que no es el más característico,
pero sí es una forma grave. Y pensamos que la razón principal del diagnós-
tico diferencial ha sido la falta de respuesta al tratamiento, que tiene que ver
con un tratamiento desordenado. Pero también uno tiene que preguntarse
el porqué es un tratamiento desordenado. Es un tratamiento desordenado
porque la paciente tiene muchas quejas. Incluso aquí en el servicio, no se ha
podido implementar un buen manejo porque las quejas de la paciente todo
el tiempo hacen que el clínico diga “híjole, eso no está funcionando, vamos a
buscar otra cosa”, pero es por el malestar emocional de la paciente, tan
intenso.

138 | Capítulo 1
Almacena, pero no evoca. Una característica de depresión

Para cerrar y pasar al tratamiento propuesto, el Dr. Collado menciona:

Tiene, evidentemente, cuatro episodios depresivos. Por eso le pedí a Jorge

que hiciera ese gráfico con un episodio maníaco. Entonces podemos hablar
de un trastorno bipolar I, predominantemente depresivo, en donde aparece
un episodio maníaco. En el primer video de la entrevista con González,
aparecen quince síntomas de depresión. Hay ánimo depresivo, desinterés
generalizado, anhedonia y posteriormente nos habla de las ideas culposas
excesivas, ansiedad, ideas de muerte, duerme, pero no descansa, anergia, len-
titud, las quejas subjetivas de la memoria, una enorme inseguridad, es como
se traduce este problema para la cocina; nos habla de la tensión muscular,
miedos excesivos. Hay un elemento de la depresión bipolar muy importante
que comentábamos hace un momento con González, la hiperorexia. Los
pacientes en depresión bipolar no completan esa hambre compulsiva, por
ratos, se frotan las manos continuamente, hablan de estreñimiento. Fíjen-
se en la enorme cantidad de síntomas del dominio del episodio depresivo,
entonces, sí tiene mucha ansiedad, pero no dejemos de ver lo demás. Y en
el segundo video, fíjense como almacena, pero no evoca el elemento de la
naranja ¿no?, por supuesto que lo almacenó, pero no lo puede evocar y eso
es muy característico de los episodios depresivos.

Terapia electroconvulsiva como decisión colegiada

La sesión se acerca a la decisión del tratamiento a llevar a cabo; por ello,

es el Dr. González quien apunta:

—Estamos en posición de afirmar a nivel sindromático una depresión bipo-

lar en este momento. Pero no se descarta que en un futuro puedan cambiar
las condiciones del diagnóstico. No podemos decir que vamos a darle me-
mantina o algo así y ya se acabó la historia. Nosotros estamos tomando la
decisión de darle Terapia electroconvulsiva TEC. Lo hemos consensado con
el grupo de TEC, con residentes de piso y, con los demás adscritos del ser-

Capítulo 1 | 139
 vicio. Conversamos, hemos tomado ese riesgo, porque pensamos que va a
tener un beneficio terapéutico y que no podemos quedarnos con las manos
cruzadas. Nuestra primera idea fue darle un antidepresivo dual, olanzapina
a dosis altas, pero la paciente tuvo un incremento de los síntomas ansiosos
cuando llegamos a 30 miligramos, de manera que no hemos podido conti-
nuar con esa maniobra. Entonces, finalmente, la terapia electroconvulsiva
es el tratamiento más eficaz para estos cuadros y, también, siendo un trata-
miento seguro, pues podemos usarlo.

La última inquietud pone sobre la mesa que el TEC es una maniobra

muy eficaz, pero no es curativa, no va a prevenir las recaídas, por lo que la
reflexión siguiente es hacia las fases en las que se encuentra la paciente, ya
que, dependiendo de la fase en que se encuentre, se define si el tratamien-
to es de mantenimiento o de continuación. Se menciona que la paciente
está en episodio depresivo de fase aguda, por lo que también se requiere
ver cuál será la terapia farmacológica de mantenimiento y continuación.
La discusión se amplía recordando incluso la larga lista de fármacos
que ya tomó la paciente. Se habla de lamotrigina y litio, por la polaridad
depresiva. Porque el litio tiene un factor de protección alto para la de-
presión, pero por la bipolaridad depresiva y este episodio severo, el Dr.
Collado menciona:
—Yo le daría los dos medicamentos, aunque lo ideal es la monoterapia.
Alguien más responde:
—Sí, pero el litio como el estándar de oro ya es una manía de encues-
ta, y sí le pondría la lamotrigina, pero vamos a tardar tres meses en que
operen 200 miligramos, ya que por la polaridad depresiva tan [alta], si nos
vamos a tardar un poquito.
Tras una amplia deliberación, finalmente se decide dejar como trata-
miento la quetiapina. Y sin mayor discusión, se acepta la terapia electro-
convulsiva.

140 | Capítulo 1
Análisis narrativo y situacional del acto clínico
de los tres momentos planteados

Como planteé a lo largo del presente texto, me interesé en observar cómo,

en la interacción del acto clínico, se dirimía el diagnóstico psiquiátrico,
qué elementos narrativos y conductuales eran generados por el perso-
nal médico y cuáles por los pacientes y familiares y cómo en todo ello
se podía advertir un proceso de transacción. Mi reflexión teórica y acción
práctica se dirigió por estas interrogantes: ¿Cuál es la función que cum-
plen los diversos actos clínicos que se efectúan para iniciar el proceso de
internamiento en el CIFANEP? ¿Qué narrativas como mediaciones nos
permiten comprender interacciones, transacciones y significados produ-
cidos en el acto clínico?
Sin duda, para responder estas inquietudes queda claro que la estrategia
metodológica descansa en la investigación narrativa orientada por un tra-
bajo etnográfico claramente situado. En este sentido, inicio mencionando
que una de las premisas centrales que sostiene el presente trabajo es que
el análisis de la estructura narrativa de la acción social solo puede lograrse
a través de la observación acuciosa como premisa para una descripción
densa, ya que la mirada etnográfica ofrece un marco de relaciones dialógi-
cas que posibilita una mayor simetría. Por ello, la etnografía fue nodal para
ejemplificar un proceso relacional, dialógico o polifónico que tiene como
narrativa central la que generaron, en situaciones particulares, los diferen-
tes médicos, Antonia y su esposo Gilberto, y se orienta por la narrativa de
quien suscribe desde una escritura que destacó el punto de vista del actor
y desde el paradigma de la acción social.
La perspectiva relacional me permitió visibilizar en la descripción por
lo menos esos tres actores sociales más un grupo amplio de médicos con-
gregados en la sesión académica para la deliberación del diagnóstico y
terapéutica de Antonia. Todos ellos ocuparon diferentes posiciones en el

Capítulo 1 | 141
acto clínico y dieron lugar a la construcción cultural de la realidad clínica,
cuyo propósito fue la atención a la salud mental.
Colocada en el espacio de observación, escucha, participación y com-
pilación de información, el proceso de análisis empezó con la escritura
misma, es decir, en esas acciones básicas de hacer notas de campo y trans-
cribirlas para ordenar, en una primera revisión cognitiva, aquello que fue
más significativo, más relevante de la interacción social que se observó,
sobre todo la manera en que los actores sociales involucrados respondie-
ron ante ello.
El procedimiento de análisis estuvo orientado particularmente por una
perspectiva relacional que, partiendo de una inobjetable y pertinente rela-
ción entre actor y su contexto, deriva en otras relaciones más que no solo
refieren a la interacción social, sino a la articulación de diversos elementos
para la comprensión del fenómeno que se quiere explicar desde la produc-
ción narrativa. En este sentido, el procesamiento analítico se orienta por un
modelo relacional que a partir de un tejido fino va hilando la observación
de la interacción social, las entrevistas a diversos actores sociales y la revi-
sión de documentos producidos en el encuentro médico para describir, a
partir de una etnografía densa, una trama narrativa que destaca la co-cons-
trucción de sentido entre los entrevistados y la investigadora, tamizada por
los presupuestos teóricos y conceptuales previamente armados.
Como lo apunté teóricamente, la narrativa es una forma de pensamien-
to, sensibilidad, discurso y praxis cultural; por tanto, una construcción de
sentido de varios actores en interacción. He pretendido entonces a generar
una narrativa co-construida a partir de la trayectoria de atención que la
Sra. Antonia recibió en el CIFANEP. En dicha trayectoria, la narrativa que
expone su experiencia de enfermedad va mostrando otras trayectorias
que involucran la atención especializada recibida durante 20 años con un
psiquiatra privado, en la cual se va hilvanando también una explicación
causal que Antonia y su esposo han ido elaborando como tramas narrati-
vas que ayudan a despejar su incertidumbre.

142 | Capítulo 1
 Decidí describir tres momentos decisivos de la trayectoria de atención
de Antonia desde una descripción que, si bien fue sintetizada, procuré no
fragmentar para no afectar el sentido de las acciones y los significados
construidos ahí, con el propósito de disponer de un material etnográfico
–configurado como evidencia–, que buscó registrar la interacción de la
realidad clínica tal como se generó en su momento. Con sus pausas, sus
silencios, sus cargas emocionales, sus marcos de referencia institucionales
que hacen que los personajes respondan de cierta manera. Esta decisión
fue reflexionada a la luz de algunas observaciones críticas del análisis na-
rrativo (Holstein y Gubrium, 2012) que, al exponer una buena dosis de
cautela metodológica, han dejado ver que resulta más equilibrado el relato
fluido que articula la vida interior, la vida social, los marcos institucionales
y las resonancias culturales dominantes.
Mi estrategia puntual del análisis narrativo descansa en una acción re-
flexiva que habla de un proceso iterativo de escuchar, anotar, pensar, gra-
bar, transcribir, ordenar, clasificar, revisar, pensar, escribir y encontrar la
trama para contar la historia y volver a pensar. Algo similar a lo que plantea
Frank (2011) al exponer su análisis dialógico narrativo (ADN). Un apunte
teórico metodológico en el que destaca que, para que el análisis siga sien-
do verdaderamente narrativo, cada historia debe ser considerada como un
todo, no es posible su fragmentación y tiene que ser enfocada sobre la base
de la frónesis o sabiduría práctica adquirida a través de la experiencia analíti-
ca. Frank le llama “frónesis”, yo le llamo “reflexividad”.
Es cierto que el ensamble teórico y conceptual planteado anteriormente
configura en sí un lente reflector que orienta una manera particular de ver
esa realidad clínica, en la cual insistí en mostrar, apoyada en la literatura
socioantropológica, que en el acto clínico, como proceso hermenéutico, se
expresa una narrativa de aflicción, que es captada por la escucha médica
y registrada en la historia clínica que, como estructura institucionalizada y
claramente codificada, no da pie al relato fluido de la persona que busca
atención. En el ejercicio de observación y escucha, la mirada estuvo puesta

Capítulo 1 | 143
en ello, pero también en aquello que no buscaba, pero que encontré como
regularidades que exponen ahora con claridad que la noción de trayectoria
brindó la posibilidad de visibilizar los procesos de sufrimiento ya que, en
cada acto clínico, se develaron las dimensiones de la experiencia de los
cuerpos sentipensantes en acción, y el sufrimiento y la aflicción son una de esas
dimensiones.
Asistida por una acuciosa reflexión sobre las capacidades explicativas
de la noción de trayectoria que algunos autores realizaron (Riemann et al.,
1991), percibí aquellos aspectos que, como rupturas biográficas, cobraron
enorme importancia en la historia contada por los pacientes y cuya tras-
cendencia se reveló imperiosa, particularmente en la narrativa de Antonia
y Gilberto. Esos elementos dieron notoriedad a las trayectorias de aflic-
ción que, descritas y analizadas junto con las trayectorias de atención, se
revelaron en cada avance de la investigación con una potencialidad para
contribuir a esclarecer todos los procesos que los mismos profesionales de
la salud se interrogaron, pero que quizá no están capacitados para acceder
a ellos. Me refiero a tomar en cuenta los procesos sociales de aflicción que
hablan de pérdida, de relaciones sociales tamizadas por la violencia y de-
privación social, ya que pueden constituir fuentes de comprensión para la
construcción narrativa de la interpretación diagnóstica y terapéutica. Esto
trataré de mostrar en este acercamiento interpretativo.

Primer momento. La notoriedad de los medicamentos

La escena descrita en el registro de la Dra. Loza muestra las condiciones

que impone las normas de la institución de salud. Ella, Antonia y Gil-
berto se sitúan en el consultorio y producen y reproducen tales normas,
colocados en un juego se acciones. Dicho juego de acciones habla de
las condiciones en que se produce la narrativa y, por ende, de cómo ellos,
en interacción, intercambian significados, experiencias, metáforas y toda

144 | Capítulo 1
una gestualidad corporal apenas percibida. La voz de Antonia se fragmen-
ta por el interrogatorio médico, pero su cuerpo sigue hablando, tiembla.
—Es acatisia —dice Gilberto—, por eso la mandaron del Fray al CI-
FANEP, ya que aquí si atienden problemas psicomotrices.
El cuerpo de Antonia refleja el abatimiento y una aflicción que la atra-
pa, que le impide mirar de frente. Su mirada se pierde en el piso, en una
actitud que evoca el abismo de la desesperanza. Sus manos, impedidas en
ese momento para hacer algo,32 se entrelazan en un acto de autosometi-
miento. Envuelta en una trama diagnóstica incierta, Antonia muestra su
cuerpo afectado por un proceso de medicalización de larga data, que ha
resultado ensordecedor, que hace perder el paso y el rumbo. No solo de
ella, sino también de Gilberto, su esposo, quien, aunque ecuánime, sus
ojos muestran el cansancio de llevar todo el peso de la situación de aflic-
ción de Antonia. Ambos han logrado, en este largo trayecto, armar una
trama narrativa claramente construida al cabo del tiempo y con específi-
cos momentos de ruptura biográfica que hablan de una causalidad moral
de pérdida, de violencia y presiones sociales relacionadas con el ser mujer.
En cada acto clínico, dicha trama se relata de nuevo, pero es Gilberto el
que expone con mayor claridad los momentos cumbre de la expresión del
hartazgo de Antonia mencionados a través de tres intentos de suicidio.
En el momento en que la Dra. Loza acepta que Antonia sea atendida ahí,
se abre el expediente que guarda el primer registro de su queja. El expedien-
te apunta brevemente la ruta que ha seguido la paciente, la cual se inicia en
un periplo cuyo antecedente inmediato es haber sido rechazada en el CIFA-
NEP dos meses atrás por “no haber camas” y remitida al Fray Bernardino,
en donde, tras un internamiento de casi dos meses, es enviada de nuevo
al CIFANEP con el diagnóstico de Demencia Fronto Temporal (DFT).
Pero la historia es más larga, tanto como 20 años de atención privada
especializada en donde al parecer el psiquiatra en turno respondía a las
32
Recuérdese que Antonia dice que no puede responder el ejercicio de memoria que
le pone la Dra. Loza.

Capítulo 1 | 145
necesidades de Antonia, cada vez, con medicamentos de “nueva genera-
ción”. Medicamentos que, a decir de Gilberto: “Ya no le hacen”; y lejos de
mejorarla, la empeoran.
En este primer momento de la trayectoria de atención de Antonia, des-
tacan como rasgos esenciales el reto a dilucidar un problema de salud cuya
definición es incierta, dado que la Dra. Loza no acepta de entrada el diag-
nóstico con el cual es remitida Antonia. Otro elemento es el interés sobre la
trayectoria medicamentosa de Antonia registrada por Gilberto, su esposo.
Cuando la Dra. Loza R3 recibió como información esa larga lista de medi-
camentos que, de manera ordenada y con fecha, Gilberto había construido
por casi tres años, se maravilló, mencionando que era “oro puro”. Por estas
reacciones, puedo decir que este interés fue central, dejando de lado el pro-
blema inmediato de acatisia de Antonia, o su ansiedad, o su estado visible
de tristeza, fallas de memoria y el halo de oscuridad que contorneaba su
cuerpo sentipensante. Es posible comprender esta cuestión, pues recorde-
mos que en la institución se hace docencia e investigación y, por tanto, esa
lista de medicamentos representó quizá una información susceptible de ser
reflexionada en procesos de enseñanza.
En las diversas consultas médicas que presencié con otros pacientes, me
llamó poderosamente la atención la centralidad que cobró el medicamento
en cada interacción. En otro texto reflexiono sobre ello mencionando que
“en el acto clínico observado, el medicamento tiene un rol protagónico,
pues lleva en sí mismo el símbolo de la cura, materializado en ese momento
en la receta médica”. Pero también resulta central por ser depositario de la
definición diagnóstica por parte del médico (Ramírez, en prensa a). Este
interés lo traduje como una posible ruta de comprensión del trayecto de
atención, la definición diagnóstica y sus efectos.
Finamente, el expediente abierto de Antonia es también la primera acción
simbólica del tránsito de ser persona a ser paciente, que muestra un proceso
de cosificación del sujeto y de prácticas normatizadoras (Lemus, 2017). Es
también un proceso ambivalente en el cual se advierte que ella se agobia

146 | Capítulo 1
y sufre por pensar de nuevo en el encierro, la lejanía de su espacio vital,
de su vida afectiva y sus propios ritmos; pero, al mismo tiempo, desea la cura,
y junto con sus familiares acuerdan de nuevo el ingreso al internamiento.

Segundo momento. El proceso de internamiento,

el tránsito de persona a paciente

Este momento se caracteriza por la reiteración de la trayectoria de atención

y la trayectoria de aflicción de Antonia ante cada espacio, ya sea de registro
administrativo, o bien de elaboración de la historia clínica para ingresar al
pabellón psiquiátrico.
Es el momento en que, a través de diversas entrevistas con Gilberto y
con Antonia ya internada, puedo mirar la historia más fluida y llena de ele-
mentos biográficos no contados en el acto clínico. Me llamó la atención la
avidez con la que Gilberto empezó a narrarme cosas que apenas insinuó
o no mencionó en el encuentro con la Dra. Loza. Primero pensé que ello
tenía que ver con la situación contextual, es decir, que conmigo se dio la
oportunidad de una charla amplia por la oportunidad de estar compartien-
do un tiempo largo de espera en el que de alguna manera fluyó la necesidad
de contar. Pero también advertí con claridad lo que numerosos autores han
expuesto al mencionar que la historia clínica aplasta la experiencia vivida de
los pacientes. Cuestión que volví a percibir en este segundo momento en el
que la guardia (Dra. Águeda R3 y el Dr. Jorge R1) registra el ingreso de An-
tonia, dejando en claro que es la estructura institucionalizada y el formato
de la historia clínica la que impide, de alguna forma, el desarrollo de la trama
que, tanto Gilberto como Antonia, han construido. En ese corto espacio
de tiempo del registro, Gilberto enuncia diversos síntomas no solo como
meros hechos a describir, sino como interpretaciones que enlazan diversos
momentos. Por ejemplo, desde que menciona la tristeza abrumadora y la
culpa de Antonia a la pérdida de su hijo de seis días de nacido, surgen las ac-
ciones interpretativas en un doble orden: la experiencia interna de Antonia

Capítulo 1 | 147
que se traduce en tristeza y culpa, desde su propia voz, y lo que Gilberto ob-
serva conductualmente de ella e interpreta al dar cuenta de esa tristeza, por
su falta de ganas de levantarse, por su encierro en sus pensamientos y en su
habitación, sus olvidos y sus miedos, y cómo a ello le siguió, en otro mo-
mento, comportamientos de mucha actividad también, al mencionar que
La autointerpretación de Antonia y la interpretación de Gilberto exponen
en el relato otras formas de atención que tienen que ver con la consulta
privada, que, a decir de Gilberto, fue una larga decepción que la misma
psiquiatra le exigiese a Gilberto que la llevara a otra instancia de atención,
como el Fray Bernardino.
De este segundo momento, que habla de la trayectoria de atención durante
el internamiento, resalta sobre todo el acto clínico en el que de nueva cuenta
se comprime la historia contada, cuestión que se verá más claramente en
el tercer momento, en el cual la presentación de la historia clínica sinteti-
za el relato que escuchamos de Antonia y Gilberto, y deja grandes huecos e
imprecisiones. Por ejemplo, con la Dra. Loza se da a entender que la tía de
Antonia tiene Parkinson, pero con Águeda y Jorge se menciona Alzheimer.
Más adelante veremos que no se hace una indagación de esta información.
En el relato amplio que Gilberto me comparte, previo al internamiento,
hace mención a la presencia de problemas mentales en la familia de Anto-
nia en dos de sus hermanos (dice uno de ellos cambia constantemente de
humor, el otro tiene epilepsia), y hace hincapié en la infancia de violencia
de Antonia, y, por ello, sus miedos a ser mamá; cuestiones que no quedan
suficientemente registradas, como se podrá ver en el tercer momento. Si
bien esto apenas se enuncia ante los médicos de guardia, me parece rele-
vante por el hecho de haber sido contados por Gilberto y porque consi-
dero que contribuye a esclarecer la ontología causal del sufrimiento, como
lo mencionaron Kleinman (1986) y Good (1986), al hacer énfasis en las
complejas relaciones entre los significados personales y colectivos de los
síntomas y las quejas, en la lucha por llegar a la comprensión e imponer
interpretaciones autorizadas sobre tales fenómenos que reflejan contextos

148 | Capítulo 1
culturales y cómo desde las ciencias sociales se configura otra forma más de
interpretación, que proporciona una ventaja importante para ver el trabajo
clínico y los métodos apropiados para su análisis.
Finalmente, el registro del internamiento muestra ahora, en acción, el
tránsito de Antonia a convertirse en paciente, es decir, una enferma total
al momento de entregar a Purificación, la enfermera, sus pertenencias, in-
cluso sus lentes, para recibir un uniforme y las indicaciones de las normas
y reglas que debe contemplar para su estancia ahí. Es un momento que
captura la clausura de la identidad deteriorada de Antonia, confina su sub-
jetividad, y la convierte en una más y, en el transcurso del encierro y de su
evaluación clínica, la volverá una enfermedad incierta.
Durante su internamiento, por encontrarme en otras áreas del CIFA-
NEP, no logré interactuar en los diversos actos clínicos que se efectuaron
para Antonia, solo pude estar en varias visitas en donde conseguí observar
durante las primeras semanas su cambio paulatino respecto de la relación de
ella con el mundo. Me dijo que lo que más le molestaba era que no la dejaran
platicar con otros internos, que no podía dormir y que le costaba estar en
esa dinámica de tiempos específicos. Casi al final de su estancia y, una vez
que se inició la terapia electroconvulsiva, Antonia interactuó conmigo, me
miró por primera vez a los ojos, hizo comentarios sobre mi pelo y el arreglo
de su pelo. También pudo hablar de la diferencia entre su internamiento en
el Fray Bernardino y este, y, mostrando alguna suerte de emoción, decía que
le gustaba el uniforme de aquí porque el del Fray estaba descocido, que los
espacios de ese lugar la llenaban de temor, pues no le gustaba cuando
los niños se convulsionaban.

Tercer momento. La deliberación diagnóstica,

un tránsito de paciente a caso

Como se pudo advertir, el tercer momento, referido a la descripción de las

sesiones académicas, que habla de la puesta en acción del razonamiento

Capítulo 1 | 149
médico, es complejo. En este, se sintetiza todo el trayecto de atención que
ha tenido la paciente, desde que –a través de diversos actos clínicos– se
va configurando la anamnesis médica que abarca su historia personal, de
enfermedad y de atención, pasando por los diferentes espacios de eva-
luación clínica, hasta la deliberación del diagnóstico y la terapéutica que
presupone contar con toda la información anterior. Aquí, literalmente
Antonia desaparece y se convierte en caso, pues el Dr. Jorge –quien pre-
senta la información– siempre se refiere ella y Gilberto, su esposo, como
la paciente y el familiar.
Esta presentación habla claramente de un proceso interpretativo co-
lectivo en busca del diagnóstico que funciona como ritual que organi-
za, legitima y da sentido a los síntomas elaborados a través de una trama
narrativa contada por Antonia y Gilberto.
Como se mostró, el diagnóstico es una construcción de sentido; por tan-
to, un acto interpretativo de múltiples voces, ya que no solo se configura
a partir del razonamiento médico, sino que en dicha elaboración cobra
notable importancia la narrativa de la experiencia de Antonia y su esposo,
compartida en cada acto clínico, lo cual habla de un círculo hermenéutico
de interpretación. Ese acto de interpretación se ejemplificó con la sesión
académica descrita.
Como lo mencioné anteriormente, las sesiones académicas son un
complejo momento de interacción, de producción de conocimiento, de
expresión de relaciones de poder, de ritos de iniciación, de debate de un
saber que ha conseguido ser cultura hegemónica, ideología que se replica
y legitima desde las voces más autorizadas para que las que están en for-
mación logren también legitimidad. Pero, además, es el espacio en el que
el paciente se vuelve dato, objeto y su sintomatología se comprime, a fin
de dar espacio a las categorías diagnósticas configuradas en manuales es-
tandarizados, mientras que su sufrimiento logra tener tan solo un segundo
plano. Y queda en segundo plano porque lo central de las sesiones es el
papel del médico frente a una audiencia evaluativa, que pondrá atención a

150 | Capítulo 1
la manera en que los presentadores del caso manejan la información, pre-
sentan sus ideas que, en suma, van configurando sus primeras hipótesis,
como lo apuntaba el Dr. González.
La presentación del caso de Antonia es un evento estandarizado y ri-
tualizado, (Brodwin, 2011; Ramos, 2011; Apker y Eggly, 2004) en el que se
va configurando una amalgama que condensa diferentes miradas que han
sido puestas sobre la paciente y su padecer, y cuyo propósito es la delibe-
ración del diagnóstico y su terapéutica. Cuestión que, como lo apuntó el
Dr. González, es una labor hermenéutica.
Dicha presentación configura un ritual iterativo en el que se puede ob-
servar claramente la manera en que los médicos interactúan, producien-
do narrativas y prácticas no solo discursivas, como las que han estudiado
Apker y Eggly (2004), sino también performáticas, como las que nos in-
teresa enfocar y que se han subrayado ya en el primer capítulo. Son per-
formativas porque aluden no solo a la producción discursiva, sino, sobre
todo, a la acción social que produce la intersubjetividad, comprendida
aquí como interacción dinámica relacionada con el contexto y en la cual
también el investigador juega un papel importante.
Subrayo la importancia de la intersubjetividad en este apartado –como
núcleo de conocimiento etnográfico–, ya que, como se pudo ver, no solo
se observó la interacción e intercambio de subjetividades entre los parti-
cipantes de la sesión, sino que (la intersubjetividad) se hizo presente en la
descripción que aquí realizo como investigadora. Porque –en esta ocasión
que participo como observadora– la sesión académica no solo es un ritual
iterativo cargado de significados propios de una cultura psiquiátrica, sino
también fue un encuentro etnográfico en donde “[…] el yo y el otro no
pueden separarse, sino que emergen en la reflexión mutua y la interacción
en un espacio compartido dentro del encuentro antropológico” (Pemun-
ta, 2010: 37).33

33
Considero que esa es la mayor aspiración de la acción etnográfica implicada en el

Capítulo 1 | 151
 Comparto la idea que proponen Tankink y Vysma (2006: 251) en torno a la
“intersubjetividad”, pues revelan el concepto como una herramienta analí-
tica de notable importancia para el proceso de investigación antropológica:

[…] en varios niveles diferentes: como una forma de reflexionar sobre los
propios supuestos durante la selección del tema, la lectura de la literatura y
el análisis de los datos; permanecer conscientes de las subjetividades propias
y de los demás durante la interacción dinámica del proceso de entrevista; y
como participante en el discurso profesional con los colegas y el público.

Esta idea es orientadora de la acción de descripción y análisis que estoy

realizando en el texto en general y particularmente en este apartado, en el
que solo a través de estudiar con detalle una sesión de más de dos horas
de interacción clínica in situ, pude lograr un ordenamiento de las tramas
más importantes que se ponen en juego para la dilucidación de la enfer-
medad y tratamiento de Antonia.
La sesión psiquiátrica en la que se advierte el tránsito de paciente a
caso se conformó de cinco fases. En la primera pude observar con mayor
detalle lo siguiente. La anamnesis médica que consideré que quedaba con-
formada en el expediente médico de Antonia muestra varios puntos de
inconsistencias; por ejemplo, que, ante la Dra. Loza, Antonia mencionó
que su tía tenía Parkinson, pero ante la guardia del pabellón psiquiátrico
se dice que tiene Alzheimer y, aun siendo un dato importante no se indaga
más, tal como lo evidencian las preguntas de la audiencia.
De igual manera, en el primer acto clínico con la Dra. Loza se men-
ciona que Gilberto fue trabajador de la UNAM, mientras en la historia
presentada por Jorge se menciona que el esposo se desempeñaba como
herrero y tuvo que cerrar su fábrica, haciendo alusión al momento de

mundo de la clínica y en interacción con médicos y pacientes. Dicha aspiración quiere,

sobre todo, contribuir a generar un conocimiento integral del fenómeno que incluye el
saber médico, la experiencia del paciente y familiares y la interpretación antropológica.

152 | Capítulo 1
despido que trajo como consecuencia otro período de decaimiento de
Antonia.
La trama narrativa contada por Antonia y Gilberto no se toma en cuen-
ta a cabalidad, ya que la infancia de violencia y exigencias sociales en las
que vivió se desdibujan, como se desdibujan los antecedentes heredofami-
liares o por lo menos no se recuperan en la información. Ni se interpreta
como un todo, pues el R1 Jorge hace alusión a una personalidad altruista
porque entre otros comportamientos descritos por Gilberto, el esposo, se
decía que regalaba comida y prestaba dinero, pero a gente desconocida,
cosa que tiene que ver más con una conducta eufórica que con ser altruis-
ta. Aunque sí se apuntan los tres eventos claves de su ruptura biográfica: la
muerte de su hijo recién nacido, los XV años de su hija mayor y el despido
laboral de su esposo.
En la descripción, que para algunos médicos no fue del todo clara, se
advierte el interés de los presentadores en asociar los eventos estresantes
con las respuestas conductuales de Antonia –que describió Gilberto–, en-
tre sus momentos de tristeza y mucha actividad y los registros de medica-
mentos tomados.
La primera pregunta que inicia el proceso interpretativo por parte de
los presentadores fue “¿Cómo interpreta todo eso, doctor?”. Y la respues-
ta refiere a un trinomio sin solución: la paciente estaba harta de su con-
dición, el médico (de consulta privada) solo atendía con medicamentos y
no había mejoría.
Las inquietudes de la audiencia van dirigidas a esclarecer ese trinomio,
pero se complejizan cuando se pretende entender de manera articulada
los eventos estresantes, las respuestas conductuales de la paciente, sus
mencionados olvidos –traducidos como fallas de memoria– y el suminis-
tro de medicamentos.
Nuevamente las intervenciones de los médicos sugieren que hace falta
información, que los presentadores deben “traducir” lo que quisieron de-
cir en alguna diapositiva donde hacen cruces con estresores, conductas y

Capítulo 1 | 153
medicamentos, y que deben aclarar lo de las fallas de memoria, pues –como
solicitó el Dr. González a los presentadores– deben cambiar “fallas de me-
moria” por “quejas subjetivas”, ya que ese es el dato clínico. Cuando una
persona se queja de que tiene problemas de memoria, el dato es la queja.
Las diversas participaciones de los médicos tratando de aclarar la infor-
mación que faltaba ponen de manifiesto que esta es fragmentada, que le hace
falta contexto –dice uno–, le hacen falta datos para entender las asociaciones
entre conductas de mucha energía y medicamentos suministrados, a tal gra-
do que alguien pregunta si la historia farmacológica presentada es creíble. El
problema de acatisia y las respuestas a ciertos medicamentos no se discute.
Efectivamente, mucha de la información que los propios médicos bus-
caron en la presentación fue ausente, y se evidenció en su respuesta: “No
sabemos más del contexto”. Sin ahondar en ello la discusión, se fue hacia
las fallas de memoria –que deben tomarse como quejas subjetivas– y, de ahí,
el interés diagnóstico empezó a reducirse para centrar la mirada en corro-
borar las fallas de memoria. Así lo manifiestan las cuatro fases siguientes.
En la segunda fase, representada por la entrevista que el Dr. González
le hace a Antonia, se advierte el ejercicio de pruebas de memoria y se eva-
lúa su capacidad cognitiva. Aquí Antonia parece interactuar por momentos
desorientada y otros con una narrativa algo caótica, pero los médicos que
la analizan no lo perciben así, y su discusión sigue siendo sobre los olvidos
como conductas de las que la paciente está consciente, elementos que van
dirigidos hacia una interpretación del posible deterioro cognitivo.
La tercera fase –donde se discute el resultado de las pruebas neuropsi-
cológicas– pone de manifiesto la imposibilidad de aplicar todos los instru-
mentos clínicos, debido a los comportamientos ansiosos, depresivos y los
elementos somáticos de la paciente. Aun así, las doctoras encargadas de esta
medición concluyen:

[…] Tenemos a una paciente con datos clínicos de un cuadro mixto ansioso
depresivo grave con inhibición de la actividad, acompañado de elementos

154 | Capítulo 1
 somáticos que afectan en este momento el adecuado funcionamiento cog-
nitivo.

Los elementos diagnósticos se amplían cuando se presenta en la cuarta

fase el resultado de la medición del metabolismo cerebral a través del
PET, que anuncia que no cumple criterios suficientes para poder determi-
nar que es una demencia frontotemporal.
La quinta fase habla ya del razonamiento diagnóstico centrado en la
definición de la enfermedad y la terapéutica con el tratamiento medica-
mentoso. Si bien la discusión es compleja y especializada como las an-
teriores fases que he presentado de manera amplia, aunque sintetizada
para el caso, tiene el propósito de mirar cómo finalmente el trayecto de
análisis del caso pasa de un contexto mayor en donde no solo se buscan
interacciones entre variables, sino respuestas conductuales de la paciente
claramente contextualizadas, a ubicar en un análisis del cerebro. Esto es
comprensible, dado que estamos en una institución que enseña, investiga
y atiende problemas neurológicos y psiquiátricos complejos. Pero también
es comprensible porque la psiquiatría que se aplica tiene un marco bio-
logicista que traza como presupuesto central que el cerebro es el órgano de
la mente, en donde es posible encontrar y legitimar la investigación y des-
cripción de los trastornos mentales. Desde esta perspectiva, los problemas
psiquiátricos se consideran trastornos neuroquímicos, y se propone un mo-
delo de diagnósticos “sindrómicos”: la evaluación se realiza a partir de un
razonamiento inductivo sumado a la presencia o ausencia de un conjunto de
síntomas (Mantilla y Alonso, 2015: 22).
Con los elementos descritos anteriormente, puedo afirmar que el diag-
nóstico no puede ser comprendido solo como un razonamiento del saber
médico, sino, más bien, como una forma de co-construcción de sentido
que se genera en la interacción del acto clínico, cuya función se puede ver
en un doble orden: el esclarecimiento de la patología que conlleva una
terapia particular y ayuda al sujeto a reconfigurar la versión final de sus

Capítulo 1 | 155
síntomas; por el otro, el alejamiento de la sospecha y la incertidumbre
por parte del paciente que, al tener un nombre de lo que le aqueja, puede
transitar a otro estado para su posible solución.
Resta tal vez documentar el tránsito de “caso” a otro “estado”. Ha-
bría que indagar cuál. Silva (2015), por ejemplo, se interesó en estudiar
el tránsito de paciente a “caso clínico”, pero “haciendo un análisis de los
liberados del internamiento psiquiátrico mediante la delineación de otro
tipo de transición: del paciente a la historia”. La autora hace mención que ese
tránsito habla de cómo los ex internos se desarrollan en su vida afuera
de la institución y cuentan la historia que está detrás de los casos clínicos.
Desde mi perspectiva, y por tratar de desmitificar el uso de la terapia
electroconvulsiva, me resultaría interesante tratar de reflexionar –desde
la experiencia de Antonia– en el tránsito que hay de “caso” a “la recon-
figuración de la vida y la subjetividad”, como creo que sucedió con ella.
Ignoro si hay acercamientos sobre ello. Tal vez esta curiosidad la pueda
desarrollar más adelante, dándole seguimiento a la última conversación
con Antonia y Gilberto, quienes a través de una entrevista virtual –debido
a la pandemia– me comentaron las cosas positivas de su atención en la
institución. Gilberto me confirmó que su diagnóstico fue “ansiedad de-
presiva con problemas cognitivos”. Dijo que Antonia recibió 7 terapias
electroconvulsivas, que las indicaciones del médico fueron que tal vez
tuviera un daño de memoria a corto plazo. Cuando le pregunté sobre su
apreciación de la terapia me contestó:
—Creo que le despertó varias neuronas adormiladas, aunque perdió
algo de memoria.
Antonia, por su parte, comentó con claridad:
—Siento que antes no fui tratada como debería, los antidepresivos y
otros medicamentos me hicieron mucho daño.
La trayectoria de atención de Antonia que presenté fue hilando la ob-
servación de la interacción social, las entrevistas a diversos actores socia-
les y la revisión de documentos producidos en el acto clínico para des-

156 | Capítulo 1
cribir, a partir de una etnografía densa, una trama narrativa que destaca
la co-construcción de sentido entre los entrevistados y la investigadora,
tamizada por los presupuestos teóricos y conceptuales previamente ar-
mados. Una descripción densa permitió que las diferentes voces de los
actores sociales se exhibieran desde la intertextualidad para dar paso a un
proceso hermenéutico que configura un corpus transtextual, cuya invita-
ción tácita se encuentra en esta amplia descripción que, como evidencia,
puede ser susceptible a múltiples interpretaciones.
Para finalizar, señalo que a lo largo del texto etnográfico se destacan
–en la trayectoria de atención– las tramas de sentido, por un lado aquellas
que permanentemente mencionan los síntomas asociados a sucesivas rup-
turas biográficas y, por ello, dan visibilidad a las trayectorias de aflicción y,
por otro, las tramas armadas desde el lenguaje médico y razonamiento in-
ductivo que, de cuando en cuando, busca elementos contextuales para ex-
plicar las conductas, pero que vuelve al cerebro como punto de inflexión.
La importancia de relacionar las trayectorias de aflicción y las trayec-
torias de atención estriba en reconocer que los síntomas mentales son
productos complejos de la interacción entre factores neurobiológicos y
semánticos (personales, socioculturales y dialógicos). Para su interpreta-
ción, se requiere que los clínicos no ignoren estos principales componen-
tes hermenéuticos en sus estructuras diagnósticas.
Un llamado desde las ciencias sociales que quiero subrayar es al re-
conocimiento de las trayectorias biográficas (Riesmann et al., 1991) que
revelan la experiencia de aflicción y a la afirmación de que las narrativas
de aflicción y los relatos de experiencias de enfermedad abandonen el
estigma de lo subjetivo y lo carente de valor, para convertirse en un rela-
to imprescindible (Mariano et al., 2013). Con ello, una vez más confirmo
–como lo han propuesto Good y DelVecchio (1981)– que, para compren-
der la enfermedad, en tanto conjunto de significados, es preciso incluir la
realidad afectiva del afectado en ese acto interpretativo.

Capítulo 1 | 157
 Capítulo 2

La
formación clínica
y la identidad profesional:
Aprendiendo a ser psiquiatra,
entre la docilidad
y la aspiración

María Alejandra Sánchez Guzmán

Liz Hamui Sutton

Introducción

La educación médica es un proceso complejo que se desarrolla de forma

diversa en todo el mundo, no recibe la misma formación un médico en
China que uno en Francia o en México. Las distinciones obedecen a las
condiciones estructurales referentes a las tradiciones teóricas y metodoló-
gicas de cada región, que se desarrollan según sus intereses culturales, po-
líticos, geográficos y sociales. También influyen la organización educativa,
el presupuesto, los costos, entre otros. Hay diferencias en la enseñanza y
aprendizaje, en los estilos pedagógicos, aspectos técnicos, nosológicos,
diagnósticos, contenidos curriculares, etcétera (Alarcón, Suaréz-Richard
y Sarabia, 2014).
Una de las disciplinas en donde se hace patente la separación en la
formación clínica y académica es la psiquiatría, y esto es así porque es un
campo en el que el paradigma filosófico u orientación del médico marcan
una diferencia importante en la definición de las causas de un trastorno

Capítulo 2 | 161
psiquiátrico y cómo se aborda a un paciente. Como explica Paul McHugh
(1987), cuando se pregunta a un psiquiatra sobre su orientación se puede
encontrar a quien se define como un psiquiatra biológico, a alguien afín
al enfoque del comportamiento, o quien se identifica como ecléctico. Esto
se debe a que la psiquiatría, como ya explicamos en la “Introducción”, es
una disciplina y práctica cuya estructura epistemológica se encuentra entre
las ciencias naturales y las humanidades, y cuya construcción histórica ha
estado marcada por la definición y tratamiento de la locura atravesados
por la cultura y orden político de cada época (Berrios, 2011).
Desde las ciencias sociales ha habido un acercamiento al proceso de
formación, por lo menos desde la década de 1950 se ha estudiado la teoría
y práctica psiquiátrica como construcción cultural y sistema social, in-
cluyendo la “cultura profesional” (Becker, Geer y Strauss, 1961; Merton,
1975; Atkinson y Pugsley, 2005; Atkinson, 1997; Good, 2003; Cantillon,
Grave y Dornan, 2020). Es decir, ha quedado claro que la biomedicina
y los sujetos que la practican y transmiten son territorios etnografiables
(Martínez, 2008). No obstante, en México pocos estudios se han adentra-
do a este terreno a profundidad, los acercamientos más recientes desde el
ámbito sociológico han versado sobre las determinantes que inciden en
la profesión médica y que sesgan su quehacer profesional (Castro, 2011).
Mientras que en el espacio de reflexión antropológica encontramos que
en 2011 se publicaron resultados de un trabajo etnográfico en un hospital
psiquiátrico en Guadalajara, enfocado en el análisis de algunas sesiones
clínicas con el propósito de revelar algunas condiciones del personal y del
hospital (Ramos, 2011). Otro trabajo que pudimos rastrear es el realizado
por un grupo de investigadores de la UNAM que realizó una etnografía
en el Sanatorio Psiquiátrico del Carmen, ubicado en la Delegación Tlá-
huac en Ciudad de México y que discute las relaciones entre las familias,
enfermos mentales e instituciones (Sabido, 2011).
Dado el contexto, en este capítulo estamos interesadas en desarrollar al-
gunas coordenadas sobre la formación profesional de médicos psiquiatras

162 | Capítulo 2
en una institución de tercer nivel.1 Es un estudio de caso que no pretende
hacer generalizaciones sobre el tema, sino ser un foro de reflexión de una
observación microscópica de las interacciones que suceden en un hospi-
tal, entendiendo este espacio como un orden social que no solo atiende
pacientes, sino que también realiza investigación y forma médicos. Al no
ser un trabajo exhaustivo, nos referiremos únicamente a 3 situaciones de
interacción que desde nuestro punto de vista pueden ser útiles para deli-
near la complejidad y características de los procesos formativos que ahí
suceden. Esta selección de episodios procede de una vasta investigación
etnográfica y son analizados por medio de las narrativas performativas
que capturamos y describimos, utilizando la propuesta metodológica de
Catherine Reissman (1993) para comprender la acción social que da for-
ma a las experiencias de los médicos. También pretende, desde la posición
de los residentes, comprender la manera en que se estructuran y funcio-
nan los espacios clínicos intersubjetivos en donde sucede el acto médico
y la atención a los pacientes y sus familiares. Es igualmente una apuesta
sobre el potencial que tienen las ciencias sociales para acercarse al análisis
de los espacios donde se desarrolla la biomedicina.
Los médicos en formación en la especialidad de psiquiatría transitan
por contextos intersubjetivos en espacios clínicos donde se co-construye
su identidad como psiquiatras. Por lo tanto, aquí se indagan las interac-
ciones entre diversos actores posicionados de manera diferencial en el
campo clínico. Por medio de la observación de diversas acciones iterativas
se conocen y comprenden los entornos culturales donde se generan na-
rrativas y se co-producen determinados saberes y prácticas relacionados
con la formación de los psiquiatras.
Atendiendo al contexto donde realizamos el trabajo de campo, una ins-
titución abocada a la atención de trastornos neurológicos e investigación
de las neurociencias, uno de los datos importantes que enmarcan nuestro
1
En el Centro de Atención en Salud Mental y Neurológica (CIFANEP), que ha sido
descrito en la “Introducción”.

Capítulo 2 | 163
trabajo son los encuentros y desencuentros entre psiquiatría y neurología.
Wilson, Wells e Irigaray (1971) hacen una cronología de los aspectos y
eventos claves para comprender la relación entre ambas disciplinas; de-
tallan que en los inicios de 1900 los psiquiatras se encargaban de la aten-
ción de pacientes con enfermedades del sistema nervioso, neurólogos y
psiquiatras compartían diagnósticos y espacios de atención. Sin embargo,
las aportaciones de Bleuler y Kraepelin, el impulso de la Segunda Guerra
Mundial a la disciplina, la incorporación de la sociología, antropología y
psicología de la psiquiatría en el marco del amplio desarrollo del psicoa-
nálisis y la preeminencia de la terapia sobre otros métodos de atención
implicaron una escisión entre la práctica neurológica y psiquiátrica. No
obstante, el descubrimiento y aplicación de fármacos como la clorproma-
zina en los inicios de los años cincuenta; una serie de avances científicos
actuales –como la investigación de la neuroimagen y la relación con las
bases biológicas de conductas tanto de individuos sanos como con tras-
tornos mentales–; la farmacología con enfoques de tratamiento específico
o el creciente estudio de la genómica y su promesa de anticipar enferme-
dades y ofrecer tratamientos ad hoc (Roffman, Simon, Prasad, Truman,
Morrison, Ernst: 2006) han derivado en un cambio de paradigma y en
el acercamiento de la psiquiatría a la neurología. En este contexto se in-
serta la formación en el CIFANEP. Por lo tanto, es importante –como
preámbulo– asentar que los residentes de psiquiatría que describimos es-
tán siendo formados en el paradigma de la neuropsiquiatría, es decir, con
un abordaje que, de acuerdo a Jesús Ramírez (2010: 2):

[…] busca ser una interfase entre la neurología y la psiquiatría, lo que implica
el abordaje de pacientes que tienen, al mismo tiempo, enfermedades neuro-
lógicas [por ejemplo infecciones del sistema nervioso central] y trastornos
o síntomas mentales [por ejemplo, trastornos psicóticos].

Si bien el CIFANEP ofrece una subespcialidad en Neuropsiauiatría,

la residencia en Psiquiatría está marcada por este paradigma. Además in-

164 | Capítulo 2
cide en el tipo de interconsultas que tiene el servicio de Psiquiatría den-
tro del hospital y fuera de él. Por ejemplo, en el hospital los principales
motivos de interconsultas fueron neoplasias del sistema nervioso central
(14.2 %), encefalitis viral (8.7 %), enfermedad vascular cerebral isquémi-
ca (7.1 %), epilepsia (6.5 %) y enfermedad vascularcerebral hemorrágica
(4.7 %) (Ramírez, 2010: 108). En tanto, los pacientes referidos de otros
hospitales generalmente son enviados por la complejidad y gravedad de
sus padecimientos y su posible relación con aspectos de orden neurológi-
co. Esto implica, como veremos más adelante, la práctica clínica y forma-
ción médica asentada en la psiquiatría biológica.
El capítulo está estructurado en cuatro apartados. En el primero, titu-
lado “Antecedentes y contexto de la formación de psiquiatras”, hacemos
una revisión histórica y actual de la formación de psiquiatras en nues-
tro país, esta parte también incluye una pequeña descripción de las ca-
racterísticas del espacio donde realizamos el trabajo etnográfico. En el
segundo apartado delineamos las herramientas teóricas y metodológicas
que sustentan la presentación y análisis de los datos recabados en nuestra
investigación. La tercera parte es donde desarrollamos 3 situaciones que
describen y analizan algunas interacciones insertas en la formación de los
residentes de Psiquiatría. Finalmente, el capítulo culmina con las conclu-
siones generales.

Antecedentes y contexto
de la formación de psiquiatras

La Psiquiatría como especialización dentro de la médicica surgió a finales

del siglo xviii y principios de xix. Los primeros practicantes eran médicos
de asilos y administradores de estos centros (Berkenkotter, 2008). El de-
sarrollo de la disciplina y de los médicos profesionales ha estado matizado
por la dicotomía “cerebro” y “mente”. Al inicio del siglo xx se sientan
bases importantes para el desarrollo de la psiquiatría como especialidad

Capítulo 2 | 165
(McHugh, 1987). Con el paso del tiempo ha incrementado la necesidad
de desarrollar las bases científicas, principalmente en explicar las relacio-
nes con la neurología, ciencias de cerebro y genética, y un decremento
en la atención y los aspectos fenomenológicos de la enfermedad mental,
habiendo una constante tensión y encuentros entre las polaridades de las
formas “nomotéticas” e “ideográficas” de conocimiento. Es decir, en este
devenir histórico de la profesionalización de la psiquiatría hay un claro
ascenso del paradigma clásico de la biociencia en contraposición con la
narrativa clínica humanista (Berkenkotter, 2008). La psiquiatría contem-
poránea se inserta en un paradigma regido por los manuales diagnósticos
ateóricos y la apuesta a que el control farmacológico puede sustituir a
otras propuestas terapéuticas centradas en la subjetividad de los pacientes
(Hernández, 2020).
Para comprender la manera en que se preparan los psiquiatras, así
como las estructuras educativas y metodológicas en que sucede su trayec-
toria formativa, a continuación se presenta brevemente el desarrollo de la
disciplina psiquiátrica en México desde la perspectiva académica.

La enseñanza de la psiquiatría en México

La enseñanza de la psiquiatría en México se remonta al siglo xix con la

impartición de algunos cursos aislados. En 1868 hubo una propuesta de
la Escuela de Medicina de incluir el curso “Perfeccionamientos”. A partir
de entonces se comenzó un camino en el que se incluyeron en la forma-
ción médica diversos cursos sobre el tratamiento de las enfermedades
mentales.
En 1906 se reconoció a la Psiquiatría como una especialidad, tal reco-
nocimiento se perdió al siguiente año y volvió a ser un curso optativo2

2
Estos ires y venires en la conformación de espacios educativos en Psiquiatría
responden al proceso negociado entre los médicos interesados en la disciplina, por

166 | Capítulo 2
(Sacristan, 2010). A partir de la apertura del Manicomio de “La Casta-
ñeda”, la clínica psiquiátrica3 fue constante y este centro funcionó como
hospital-escuela4, tanto de la psiquiatría como de la neurología. La prime-
ra residencia en esta disciplina fue en el Hospital psiquiátrico “La Casta-
ñeda” en 1948, y a partir de 1951 la Universidad Nacional Autónoma de
México estableció el primer curso formal de psiquiatría. Desde entonces,
este curso, actualizado con los cambios en la disciplina, se ha realizado en
coordinación con la Secretaría de Salud, centros de seguridad social y el
sector privado (de la Fuente y Heinze, 2014).
Durante el siglo xx se inauguran diversos centros de atención psiquiá-
trica, tanto en el ámbito público como privado, además se abren servicios
de atención psiquiátrica en hospitales generales e incluso se establecen
espacios para atender niños –como el Hospital Psiquiátrico Infantil Juan
N. Navarro–. El siguiente cuadro incluye algunas de las instituciones más
representativas.

integrar de manera oficial a los cursos de enseñanza. Como veremos, tomará varios
lustros lograr la inclusión y reconocimiento permanente en la educación superior de
nuestro país.
3
El Manicomio General de “La Casteñeda” fue uno de los proyectos del programa
de modernización que promovió Porfirio Díaz a finales del siglo xix, como parte de
la reforma sanitaria, se proponía como un centro de avanzada que pondría a México a
la altura de otros países en la atención médica y formación de psiquiatras, neurólogos, enfermeras,
psicólogos, psicómetras y trabajadoras sociales (Ríos, Sacrisán, Ordorika y López, 2016: 136). Para
profundizar en el tema, se puede revisar el vasto trabajo de Andrés Ríos Molina, Cristina
Sacristan, entre otros historiadores que han trabajado el tema.
4
Un hospital-escuela incorpora en su estructura programas educativos para la formación
de recursos humanos en salud. Los aprendices se integran en los distintos servicios y
departamentos de atención y de investigación, de acuerdo con una organización formal
con programas curriculares que están avalados por escuelas y facultades de universidades
reconocidas. Los hospitales-escuelas motivan a que los médicos estén actualizados en
los conocimientos científicos, a que haya actividades académicas continuas y a analizar
colectivamente los casos clínicos como un ejercicio formativo.

Capítulo 2 | 167
 Cuadro1. Algunos espacios de atención psiquiátrica en México durante el siglo XX

Fuente: elaboración propia con base en de la Fuente y Campillo, 1976.

Para entender cómo se enseña y aprende Psiquiatría dentro del CI-

FANEP debemos mirar hacia el pasado. Como ya hemos mencionado,
la Neurología y Psiquiatría en México han tenido encuentros y desen-
cuentros. Ambas disciplinas jóvenes, cuyo desarrollo es principalmente
a mediados de siglo xx, hicieron una labor de profesionalización en este
momento histórico. En este proceso de construcción de las bases teóricas
y lenguajes de ambos saberes, la Neurología estaba supeditada a la prác-
tica clínica psiquiátrica –que también estaba en construcción–. A princi-
pios del siglo, los manicomios eran el espacio de detección y atención de
los padecimientos psiquiátricos y neurológicos, pero las condiciones teó-
ricas y de enseñanza estaban en ciernes. Los neurólogos tenían pocos
espacios de discusión y reflexión igual que los psiquiatras, y fue a través
de una labor en las asociaciones médicas, publicaciones científicas y for-
mación de médicos en el extranjero que se fueron consolidando ambas
disciplinas en nuestro país (Vicencio, 2018).
A principios del siglo xix, la Psiquiatría y Neurología partían de para-
digmas europeos que privilegiaba la formación médica/clínica sobre la

168 | Capítulo 2
médica/investigación, principalmente, franceses y alemanes. Sin embargo,
con la Segunda Guerra Mundial el eurocentrismo de la ciencia perdió
vigencia y hubo un acercamiento importante a Estados Unidos que preva-
lece hasta nuestros días. Esta situación fue de enorme importancia porque
se empezaban a definir modalidades específicas de la práctica neurológica
y psiquiátrica donde la clínica estaba directamente ligada a la investigación
científica. Esta nueva conceptualización se suma a un proyecto de moder-
nización del Estado mexicano5 (Vicencio, 2018).
Particularmente para la creación del CIFANEP será fundamental, ya
que tal influencia definió en gran parte la estructura institucional. Y es que
1964, bajo el auspicio de este nuevo paradigma científico y de práctica
clínica el Doctor Manuel Velasco Suárez, funda el CIFANEP, cuyo obje-
tivo principal desde entonces fue crear un lugar donde “además de cul-
tivar las neurociencias”, también se realizara investigación y docencia, y
se diera atención médica a los enfermos del sistema nervioso (Vicencio,
2018). Esta triada (atención, investigación y docencia) lo distingue de otras
instituciones que en su mayoría son definidas por su carácter asistencial. Si
bien la práctica neurológica siempre estuvo ligada a la psiquiatría, en el CI-
FANEP el interés está enfocado en los procesos neurológicos y de ahí que
el enfoque formativo de Psiquiatría tienda a uniformarse a un paradigma
neurobiológico. Esta distinción es la clave para comprender la diferencia con
otras instituciones que comparte el programa de formación de psiquiatras.
Lo anterior explica el perfil de la enseñanza de los residentes de Psiquia-
tría del CIFANEP, enfocada principalmente al desarrollo de la Psiquiatría
Biológica, fundamentada sobre bases anatomofisiológicas, farmacología y
la utilización de los manuales diagnósticos como ejes de aprendizaje.

5
El proceso de modernización del Estado mexicano se refiere al crecimiento
económico de la posguerra. En México, se expresó en la institucionalización de los
servicios básicos, incluyendo al Sistema Nacional de Salud. La Psiquiatría no fue ajena
a este contexto, por lo que transitó hacia la profesionalización de la disciplina. Para
profundizar en el tema, se puede revisar (Loaeza, 2010 y Vicencio, 2018).

Capítulo 2 | 169
 En estos espacios clínico-psiquiátricos es que ha tenido lugar la forma-
ción de los residentes de Psiquiatría. En latín, el término “formatio” se
refiere a la forma, es decir, al aspecto y características externas de las co-
sas. No obstante, el léxico “formación” alude a múltiples procesos por los
que transitan los seres humanos con el fin de prepararse para lograr una
meta. Dicha preparación puede ser cognoscitiva, práctica, física y emo-
cional, de ahí que también se pueda entender como un concepto amplio
que se refiere a la experiencia de vida, a los sujetos, que –a través de su
historia– crecen y forman su personalidad. En ese desarrollo, intervienen
muchos elementos: familia, escuela, relaciones sociales, religión, ideología,
creencias, preferencias, valores, la moral, entre otros.
En el trayecto se forma/deforma la personalidad desde la cual se afron-
tan retos, se trazan metas, se toman decisiones y se realizan acciones e
interacciones tendientes a su consecución. La formación personal rebasa
el ámbito de la formación educativa, profesional o institucional; no obs-
tante, estas últimas se incorporan también en la individual. Como explica
Pierre Bourdieu (1990), hay un habitus primario, que tiene que ver con la
formación en el ámbito familiar desde la infancia, y diversos habitus secun-
darios que son electivos y se relacionan con el o los campo(s) en el(los)
que se interactúa. En el ámbito de la medicina, los sujetos –en este caso
los residentes– incorporan un habitus secundario que posibilita y constriñe
su acción. Al participar en el campo, se adquieren roles, posiciones y se
ponen en juego capitales sociales, académicos y simbólicos, que ubican a
los agentes en una configuración normada según reglas, jerarquías y rela-
ciones de poder en estructuras más o menos rígidas o flexibles, que con-
figuran un proceso “formativo” en el ámbito profesional e institucional.
Para ello, las personas aprenden y se entrenan en interacciones y con-
textos específicos, cuando existe un plan académico, la formación ad-
quiere el denominador de educativa y se refiere a lo que la persona va
obteniendo a lo largo de sus estudios para convertirse en especialista.
En el proceso formativo intervienen diversos agentes que participan en

170 | Capítulo 2
la enseñanza y el aprendizaje a distintos niveles, están los estudiantes de
pregrado y posgrado, residentes, profesores, autoridades educativas; y en
el caso de la medicina clínica, los pacientes, familiares, así como las demás
personas que integran el equipo de salud. Por lo general, el curriculum
está avalado por alguna institución de educación superior o universidad
que propone métodos de estudio, programas y estrategias de evaluación
para dar seguimiento a los estudiantes hasta su titulación. La intención es
certificar que el individuo ha adquirido los conocimientos necesarios, las
capacidades y competencias para desempeñar su rol como profesional,
dentro o fuera de la sede.
En la Ciudad de México, un egresado de la licenciatura de Medicina
tiene la opción de presentar el Examen Nacional de Residencias Médicas
(ENARM) para realizar una especialidad. Entre ellas está la Psiquiatría,
que cuenta con varias sedes en las que se imparte el curso. El programa
académico que se lleva a cabo, por lo menos en la zona metropolitana del
Valle de México, es el Plan Único de Especializaciones Médicas (PUEM)
de la Facultad de Medicina (FM) de la UNAM (UNAM) y considera las
siguientes sedes:
Cuadro 2. Sedes de Psiquiatría en Ciudad de México

Fuente: elaboración propia con base en PUEM

Cada una de ellas tienen características distintas; por ejemplo, hay hos-
pitales donde se atienden exclusivamente patologías psiquiátricas, como
el Hospital Psiquiátrico Fray Bernardino Álvarez, el Instituto Nacional de

Capítulo 2 | 171
Psiquiatría “Ramón de la Fuente Muñiz” o el Departamento de Psiquia-
tría y Salud Mental de la Facultad de Medicina de la UNAM. Otras sedes
funcionan como servicios que ofrecen consultas a otras especialidades
médicas en la misma sede y se le conoce como Psiquiatría de Enlace, es el
caso del Centro Médico Nacional 20 de Noviembre y el UMAE Hospital
de Especialidades del Centro Médico Nacional Siglo XXI, Dr. Bernardo
Sepúlveda. Hay sedes que cuentan con sus propios pabellones psiquiátri-
cos pero interactúan con otras especialidades como el Hospital Español
de México y el Instituto Nacional de Neurología y Neurocirugía, Dr. Ma-
nuel Velasco Suárez.
La forma de aprender Psiquiatría en cada una de ellas es diversa y esto
influye en la manera en que se concibe y representa la especialidad. Por
ejemplo, en el Fray, lo que distingue a los psiquiatras es la corriente psi-
quiátrica a la cual pertenecen y la técnica que practican, desde la psicote-
rapia hasta la prescripción de fármacos. Como mencionamos, en el CIFA-
NEP hay un énfasis en lo científico, en el método experimental aplicado a
la Psiquiatría, se pretende asociar la morfo-fisiología cerebral, característi-
ca de las neurociencias con el comportamiento. Este enfoque influye en la
formación de los residentes y les confiere una mirada médica biologisista.
En el 20 de Noviembre y Siglo xxi, la perspectiva es más diversa en el
sentido de que las patologías son variadas y asociadas a gran cantidad de
enfermedades, lo que los obliga a ampliar las perspectivas. En el caso
de la FM, la consulta externa a la comunidad universitaria es dominante,
aunque también realizan rotaciones en sedes psiquiátricas alternas.
El contenido del PUEM de Psiquiatría constituye, en el plano formal,
la guía académica de la especialidad, alude a la reseña histórica de la dis-
ciplina, la fundamentación del modelo pedagógico por competencias y
solución de problemas, la estructura del programa académico por asigna-
turas, los objetivos de acuerdo al perfil de egreso. En el plan de estudios
se explica la duración de los cursos, la carga horaria y los créditos esco-
lares, así como la metodología educativa para desarrollar actividades de

172 | Capítulo 2
enseñanza y aprendizaje en modalidad presencial y/o mediada por dispo-
sitivos tecnológicos. El PUEM además describe los componentes básicos
del curriculum: el seminario de atención médica (teórico), el trabajo de
atención médica (práctica clínica) al que se le confiere la mayor relevancia,
el seminario de investigación y el de educación, con todos sus temarios y
bibliografía por año. Además incluye los criterios académico-administra-
tivos de los profesores, los Subcomités Académicos y los de las unidades
médicas como sedes del curso de Psiquiatría. Finalmente, se especifican
los requisitos de los aspirantes para ingresar, permanecer y egresar como
especialistas.
Según el PUEM de Psiquiatría (2020: web), la duración del curso es de
cuatro años, es de entrada directa y demanda tiempo completo del residente.
Para ser considerada como sede, la unidad debe contar con los siguientes
espacios: consulta externa, hospitalización, urgencias, psicoterapia, psi-
cología y neuropsicología clínica, neurología, trabajo social y enferme-
ría psiquiátricas. También requiere servicios auxiliares de diagnóstico y
tratamiento, así como equipo e instrumental adecuado para la atención
médica. En lo educativo, se solicitan docentes que reúnan los requisi-
tos, aulas y auditorios, bibliohemeroteca actualizada y acceso a internet.
La jefatura de enseñanza de la sede gestiona los cursos que ofrece con la
universidad para obtener el aval académico. En dicha jefatura se deciden
los nombramientos del profesor titular y, en su caso, profesores adjuntos,
según el número de residentes en cada curso. Estos son contratados por
la División de Estudios de Posgrado, quien verifica que cumplan con los
requisitos necesarios para desempeñarse como docentes y posteriormen-
te son ratificados por el Consejo Técnico de la FM.
El jefe de enseñanza, profesor titular, adjuntos y jefe de residente es-
tán encargados de elaborar el programa operativo del curso para asignar
tiempos, espacios y tareas a los residentes según su año académico. Todos
los personajes anteriores se aseguran de la participación de los residentes
en las actividades clínicas, educativas y de investigación, dan seguimiento

Capítulo 2 | 173
a su desempeño, ejercen la supervisión, tutoría y evaluación para verificar
su avance, lo que implica interacciones intensas.
El profesor titular cuenta con el apoyo de los profesores adjuntos o
los médicos adscritos del servicio para desempeñar la función docente,
e incluso en un contexto jerárquico como el hospitalario, los residentes
con mayor número de años entrenan a los que tienen menos tiempo en el
programa. De hecho, las propuestas pedagógicas del aprendizaje situado
y experiencial suponen que en la práctica todos los miembros del equipo
de salud enseñan y aprenden en las interacciones que tienen lugar en el
entorno clínico (Hamui, 2019).
El residente se ubica en el centro de la atención médica y constitu-
ye un recurso humano fundamental para el funcionamiento del hospital.
Su figura se caracteriza por ser trabajador-estudiante-educador al mismo
tiempo, por interactuar en un sistema estructurado con rígidas jerarquías
que cambian conforme los años avanzan. Por décadas, ese rol triádico ha
sido constitutivo del proceso formativo de los residentes, ser trabajadores
temporales del hospital les permite contar con un ingreso y prestaciones,
pero también adquieren responsabilidades laborales, las tareas de ense-
ñanza y aprendizaje son importantes en este período, pues les posibilita
contar con un aparato educativo para formarse en áreas específicas de la
medicina, al mismo tiempo que forman a otros en ese proceso. Idealmen-
te este esquema resuelve la trayectoria académica del residente, la fuerza
laboral especializada que requiere la institución y los recursos de salud que
necesita el Sistema Nacional de Salud para la atención médica. No obstan-
te, esta articulación no está exenta de tensiones y, en ocasiones, se enfatiza
más o menos cada rol según convenga a los intereses de los involucrados.
El mayor número de años cursados determina la posición que ocupa el
residente, la enseñanza que realiza, las decisiones que toma y las respon-
sabilidades médicas que asume. Los de menor jerarquía comparten el rol
temporal de ser aprendices, de buscar la realimentación y el apoyo de los
de mayor grado. Con frecuencia, la estructura jerárquica da lugar a juegos

174 | Capítulo 2
de poder que pueden traducirse en prácticas abusivas hacia los de menor
nivel (Lempp y Seale, 2004).
En el entramado formal e informal de las instituciones se combina lo
académico, lo asistencial y lo administrativo. En las experiencias cotidia-
nas, en las interacciones en la clínica se moldea la identidad profesional: el
razonamiento, el comportamiento, la moral y el carácter como psiquiatra.
Para responder a la pregunta que alude a las cualidades y capacidades que
se esperan de un psiquiatra al egresar, el testimonio del profesor titular del
curso enfatiza tres aspectos centrales: la comunicación, el interrogatorio
y la entrevista:

[... lo más importante en la formación de un psiquiatra…] Son varios aspec-

tos. Sobre todo, que sepan observar, sepan comunicarse. Nosotros depen-
demos mucho de la entrevista… En la clase de psicoterapia, hago mucho
énfasis en darles herramientas para interrogar, para entrevistar. La persona
en muchas ocasiones no considera que tenga un problema psiquiátrico. Cosa
que no ocurre en otras ramas de la medicina […]. Las herramientas para
hacer el examen mental y observar, analizar, integrar un diagnóstico prime-
ro clínico, sintomático, y de acuerdo a este diagnóstico primario… hacer
un diagnóstico diferencial, y decidir si realmente requieres de estudios para
confirmar el diagnóstico o si estás sospechando otra patología. Y después
decidir cuál es el mejor tratamiento, no solo médico, sino también psicote-
rapéutico.

La formación de los residentes transita en instituciones hospitalarias,

donde se realizan actividades iterativas en franjas interaccionales que de-
nominamos “la clínica”. La clínica no solo es un espacio físico que alude a
las instalaciones de una unidad de atención médica, se entiende como un
orden social y discursivo con un objetivo preciso, abordar la enfermedad
y modificarla. La clínica como orden social implica jerarquías, normas y
formas de relación que conlleva el consenso implícito y explícito con un
comportamiento acorde a las prácticas institucionales. No obstante, esto
no implica que emerja el desorden o contradicciones inherentes a las in-

Capítulo 2 | 175
teracciones cotidianas, existe la disfuncionalidad en la estabilidad que se
expresa en tensiones, conflictos y disensos. La manera de lidiar con estas
últimas se gestionan de diversas maneras, entre ellas la represión, la indi-
ferencia, la tolerancia o el diálogo, lo que ubica el lugar en la línea que va
del autoritarismo a la democracia institucional.
Los residentes, en la acción performativa, esto es en la articulación de
su pensamiento, emoción, lenguaje y ejecución, se forman en estos mar-
cos interaccionales más o menos persistentes, reproducen el orden social
y las relaciones de poder en la clínica, pues es condición elemental de su
propia existencia. Así, la clínica, como orden discursivo y social, constitu-
ye un sistema de referencia, de relaciones, como un mapa cognitivo donde
se construyen los objetos, las enfermedades y un lenguaje en el cuerpo.
Como lo expresa Foucault en su libro El nacimiento de la clínica (1963), la
clínica es la estructuración de ver, percibir y de hablar de un sistema de
relaciones que entreteje un lenguaje para describir y modificar el curso
de la enfermedad. El entramado de la clínica se plasma en la cultura or-
ganizacional con formas peculiares de comunicación, con moralidades
intrínsecas, discursos e ideologías que los agentes incorporan al interac-
tuar en las franjas de actividad. Los residentes de psiquiatría aprenden a
funcionar en el sistema, de tal manera que la formación de su identidad
profesional y personal no se entiende fuera del contexto clínico.
Dentro del CIFANEP, los residentes tienen una doble labor: la aten-
ción clínica y la formación médica, para tal efecto transitan en los dis-
tintos espacios de atención y enseñanza. Igualmente su identidad es de
estudiante y trabajador. En sus procesos formativos, deben participar con
todos los actores sociales que integran los tres ámbitos de la institución:
clínico, administrativo y de investigación.
Al ingresar, son orientados en un curso intensivo de 1 semana en el que
deben familiarizarse con los formatos, procesos y actores. Las esferas de
interacción incluyen:

176 | Capítulo 2
 1. La presentación en la residencia de su especialidad. Al ingresar al CI-
FANEP, se les muestra el área del servicio, hay una junta especial donde
los médicos adscritos y residentes de cada año se presentan. Igualmente
están integrados en esta junta las enfermeras, trabajadora social asignada
al área y los miembros de servicios comunes –como cognición y con-
ducta–. Se les orienta en la organización y funcionamiento del servicio y
de la residencia (horarios, responsabilidades, jerarquías, etcétera).
2. Servicios de todo el CIFANEP. En un proceso de inmersión, se mez-
clan con los médicos de nuevo ingreso de otras áreas neurología, neu-
rocirugía, neuroanestesiología, neurofisiología clínica, y, en conjunto,
son orientados en un mismo lugar. Ahí cada servicio del CIFANEP
se presenta e indican los procesos que realizan y formatos que deben
conocer los residentes de nuevo ingreso. Esto incluye, consulta externa,
radiología, investigación, enseñanza, rehabilitación, urgencias, bioética,
etcétera.
3. Enseñanza les da una plática de introducción, donde se les muestran las
reglas de la institución y les entregan un reglamento.
4. El área administrativa informan en torno a los trámites necesarios para
recibir el pago de su trabajo en la residencia.
5. La UNAM supervisa los procesos.

Después de esta semana de entrenamiento general son asignados a las

siguientes áreas: consulta externa, urgencias o el piso de Psiquiatría. Su
formación en los cuatro años también incluye la rotación en otros hospi-
tales y en todas las áreas de CIFANEP.
Según el manual operativo, acuden a clases, sesiones académicas gene-
rales, sesiones académicas de Neurología y de Psiquiatría. Así, participan
en múltiples situaciones: atención de pacientes (urgencia, consulta exter-
na y terapia), pases de visita y entregas de guardia, sesiones académicas
(como ponente o participante en general), etcétera. Y en todas estas si-
tuaciones están expuestos al escrutinio de sus pares y sus superiores je-
rárquicos (médicos adscritos, residentes, autoridades y otros como inves-
tigadores). También interactúan con enfermeras, personal administrativo,

Capítulo 2 | 177
trabajo social, psicólogos, nutriólogas, estudiantes de pregrado y pacientes
y familiares. La posición que ocupan varía, dependiendo del grado en que
se encuentren, sin embargo, nunca dejan de estar bajo la supervisión y
control de los residentes de mayor grado, médicos adscritos y autoridades.

Teorías para el análisis de situaciones

Desde el punto de vista teórico-metodológico, el abordaje de las situacio-

nes en los contextos clínicos donde se forman los residentes de Psiquia-
tría parte de ciertos conceptos sociológicos y educativos con los cuáles
se pueden formular preguntas analíticas para dar cuenta del fenómeno de
estudio. Las interacciones sociales en el espacio clínico se enfocan des-
de las nociones goffmanianas de “marcos de referencia” y “franjas de ac-
tividad”. Por su parte, para comprender de qué manera la formación del
residente como psiquiatra influye en su identidad personal y profesional, y
en un sentido dialéctico, cómo su identidad de género, de clase y de etnia,
por citar las formas de identidad más influyentes en todo actor social, pue-
den también influir en la formación profesional, se alude a las nociones de
“habitus, campo y capitales”, acuñadas por Bourdieu, así como al concepto
de “performatividad”, de Butler. En cuanto a las teorías educativas que
abonan al entendimiento de los procesos de aprendizaje, se recurre a las
propuestas del “aprendizaje situado”, inspirada en la corriente de Dewey;
y a la “práctica deliberada y reflexiva”, de Schon y Dreyfus, para el logro
de las competencias profesionales. En los párrafos siguientes se explican
dichas teorías.
En los contextos clínicos, los agentes reconocen ciertas situaciones
tipo en las que pueden desarrollarse diversos protocolos interactivos e
iterativos. Cada interlocutor o actor asume uno o varios roles en la inte-
racción, en función del marco y del escenario, así como de la imagen que
desea ofrecer a los otros (Sheff, 2005). Desde la perspectiva goffmania-

178 | Capítulo 2
na, no solo las conductas –sino también el contexto espacial y temporal
en que estas se desarrollan– adquieren significado y, por tanto, comuni-
can alrededor de un objeto los intercambios simbólicos. Goffman (2006)
extendió el uso del concepto “marco” en su teoría de la interacción de
actores y lo definió como la herramienta que se utiliza para describir si-
tuaciones de intercambio entre los sujetos sociales con el fin de conceder
significado al flujo de acontecimientos que se desarrollan en el proceso.
Los marcos constituyen referentes comunes en donde se generan acopla-
mientos en la comunidad de significado, en torno a los cuales se organiza
la interpretación de los acontecimientos. El valor hermenéutico del marco
es especialmente apreciable en los sistemas normados, donde la identifica-
ción de la situación típica en un entorno dado, por ejemplo el encuentro
médico-paciente en la consulta, delimita el conjunto de eventos probables
(Aguado, 2004).
En la franja de acontecimientos y actividades se suceden las interaccio-
nes y aparecen riesgos y desenlaces diversos que los agentes experimentan
subjetivamente en un contexto específico. Los sujetos que interactúan en
franjas de actividades específicas en entornos clínicos son portadores de
experiencias, memorias, expectativas, imaginarios, incertidumbres y preo-
cupaciones que constituyen, en parte, su identidad, misma que se reconfi-
gura en las dinámicas socioculturales y narrativas de las que participa. De
ahí que tanto la identidad personal como la colectiva sean relacionales, en
constante construcción, aunque anidadas en cierto horizonte cultural (Kos-
selleck, 1993), donde encuentran sus condiciones históricas de posibilidad.
Los residentes se co-construyen en los contextos clínicos, donde exis-
ten dispositivos institucionales y culturales que reproducen procesos nor-
mativizados. El residente actualiza, desde la posición que ocupa, la forma-
ción discursiva de la que participa, por medio de la acción social. De esta
manera, es capaz de articular enunciados e ideas en modalidades diver-
sas –como narrativas, diálogos, secuencias performativas, descripciones,

Capítulo 2 | 179
explicaciones, metáforas, entre otras– y constituirse en sujeto discursivo
desempeñando un rol impregnado de ideología.
La condición relacional del residente en el ambiente clínico limita y
potencia su autonomía, pues se encuentra inserto en relaciones de saber/
poder que posibilitan y constriñen su proceder. En el espacio entre lo
regulado y lo posible, surgen la crítica y la innovación para encontrar alter-
nativas. Justo en esta ruptura, en este acontecer es que el agente deviene,
en la posibilidad de realizarse en tanto relacional, si mismo-otro. Como
explica Foucault, en las formaciones discursivas, el sentido de las prácticas
y las prospectivas de los sujetos en mundos de vida específicos se articula
en la relación saber/poder (Foucault, 1970: 3-20).
Como se mencionó antes, la clínica –entendida como orden social y
discursivo– sostiene el acto performativo. En esta dinámica el discurso
médico juega un papel importante en la transmisión de los conocimientos,
sean estos teóricos o prácticos –como el vestir, el hablar, el sentirse seguro
o dar una opinión–. En la formación discursiva, el saber-poder operan en
un sistema de relaciones cognitivas donde los médicos aprenden a pensar
de forma sintética y objetiva, lo que genera la construcción de los objetos.
Habría que distinguir entre la clínica y la cultura organizacional, esta últi-
ma se expresa en la transmisión del aprendizaje clínico, en la construcción
de un lenguaje común para los médicos que se incorpora en el habitus.
Bourdieu (1990: 37-54) ofrece las nociones de habitus, campo y capital
como herramientas para la comprensión de la acción social en un entorno
específico. Según estas categorías, el médico en formación incorpora dis-
positivos o esquemas para pensar, sentir, decir y actuar asociados a cier-
ta posición social, este habitus hace que las personas de un entorno social
homogéneo tiendan a compartir estilos de vida parecidos. Los agentes po-
seen capitales (económicos, sociales, culturales, simbólicos) que los sitúan
en los diversos espacios sociales de un campo donde se ponen en juego
sus representaciones y prácticas, y les posibilitan o constriñen el alcance
de su acción.

180 | Capítulo 2
 La repetición de convenciones es impuesta socialmente, se vuelve he-
gemónica y se percibe como “natural”. Los desplazamientos que suceden
en referencia a esas repeticiones, constituyen fisuras, brechas que repre-
sentan zonas inestables y escapan a las normas. La performatividad, según
Butler (2007), no solo alude a los actos singulares, sino a la reiteración
relacional de un conjunto de normas. El lenguaje en su dimensión perfor-
mativa, es decir, de acto que produce efectos, juega un papel central en
la constitución de los sujetos y la producción de identidades, el lenguaje
articula el pensamiento, la emoción, el habla y la acción; a partir de eso, el
lenguaje y la performatividad están implicados tanto en la reproducción
sociocultural como en la subversión de las relaciones de poder (Nazareno,
2015). La configuración y reconfiguración de la identidad, según Ricoeur
(1996), sucede en la narratividad del devenir de las personas y los colec-
tivos. En el caso de los residentes, la identidad se reconfigura según su
posicionamiento en los escenarios relacionales en los que interactúan y en
las acciones que regeneran el campo social en el cual se ubican.

Esquema 1. Andamiaje teórico

Fuente de elaboración propia

Capítulo 2 | 181
 Con respecto a los conceptos educativos útiles para comprender el
proceso para formarse como psiquiatra, la teoría del aprendizaje situa-
do permite descifrar la manera en que se aprende en la clínica. La pro-
puesta parte de la obra de John Dewey, particularmente de su libro Expe-
riencia y educación (Dewey, 2000), cuya premisa central es “la educación para
la vida”. Sus ideas constituyen la raíz intelectual de muchas propuestas
actuales que recuperan la noción de aprendizaje experiencial y, al mismo
tiempo, da sustento a diversas estrategias de enseñanza reflexivas y situa-
das. Según Posner (2004), la perspectiva experiencial inspirada en Dewey
se basa en el supuesto de que todo lo que les pasa a los estudiantes influye
en sus vidas, y, por consiguiente, el currículo debería plantearse en térmi-
nos amplios, no solo en lo que puede planearse en la academia e incluso
fuera de esta, sino en términos de todas las consecuencias no anticipadas
de cada nueva situación significativa que enfrentan. Así, las consecuen-
cias de cualquier situación no solo implican lo que se aprende de manera
formal, puntual o momentánea, sino los pensamientos, sentimientos y
tendencias a actuar que dicha situación genera en los individuos que la
viven y que dejan una huella perdurable.
El aprendizaje experiencial es activo, utiliza y transforma los ambientes
físicos y sociales para extraer lo que contribuya a enriquecer sus experien-
cias y pretende establecer un fuerte vínculo entre lo teórico y lo práctico.
Es decir, es un aprendizaje que genera cambios sustanciales en la persona
y en su entorno. A través de este, se busca que el alumno desarrolle sus ca-
pacidades reflexivas y su pensamiento, así como el deseo de seguir apren-
diendo. El aprendizaje situado hace referencia al contexto sociocultural
como elemento clave para la adquisición de habilidades y competencias,
buscando la solución de los retos diarios con una visión colectiva, como en
las residencias médicas implica prácticas situadas y aprendizaje in situ, en es-
cenarios reales (Díaz Barriga, 2006). Desde la perspectiva didáctica, el
aprendizaje situado implica cuatro pasos consecutivos: partir de casos rea-
les, analizar, estudiar y reflexionar sobre ellos, resolverlos colectivamente

182 | Capítulo 2
para comunicar y transferir el conocimiento de vuelta a la realidad. De
esta manera, se trata de una estrategia educativa basada en la resolución
de problemas en situaciones cotidianas.
La postura epistemológica interpretativa del aprendizaje situado está
sustentada en la reflexión del practicante, que asume al conocimiento
como algo incorporado. El residente prueba los conceptos que estudia
durante la práctica, por medio de la acción (Kaufman y Mann, 2007). En
este argumento, la reflexión no es una cuestión de pensamiento, sino una
concatenación de acontecimientos pasados que conversan en una circuns-
tancia presente para tomar decisiones y actuar en la práctica, es decir, se
trata de una reflexión situada (Bonderup-Dohn, 2011). La reflexión sirve
como un puente en la relación teoría-práctica y articula el proceso inter-
pretativo, de ahí que la epistemología hermenéutica, a diferencia de la car-
tesiana (pienso luego existo), sostiene la idea de que la teoría se interpreta
a la luz de las experiencias presentes y pasadas en contextos concretos,
con los requerimientos y posibilidades organizacionales, sociales y perso-
nales en que sucede el evento (Mamede y Schmidt, 2004). Schön (1983)
planteó el concepto de la “reflexión en la acción y sobre la acción”, el pri-
mero alude a la valoración que se lleva a cabo mientras se realiza la prác-
tica, mientras que el segundo alude al proceso mental reconstructivo que
sucede más tarde, después del evento. En este último, se abre la oportuni-
dad de aprender del proceso previo a la toma de decisiones, en un ejerci-
cio metacognitivo ya sea de manera individual o colectiva (Sandars, 2009).
Cuando existen planes, programas y dispositivos pedagógicos que me-
dian la experiencia, la práctica se vuelve deliberada, es decir, persigue fines
educativos específicos. La reflexión en la práctica deliberada y supervisada
mientras se desarrolla la acción, así como en fases posteriores, lleva a es-
tructurar el conocimiento para regresar al escenario clínico y transformar
la realidad. De esta manera, la experiencia situada sola no es suficiente
para que un profesionista se convierta en competente. La práctica debe
ser deliberada, es decir, una actividad intencionada y esforzada que se

Capítulo 2 | 183
lleva a cabo con la intención de mejorar el ejercicio profesional (Ericsson
y Charness, 1994). La práctica deliberada implica la reflexión crítica sobre
las prácticas personales y colectivas, enfocarse en las fortalezas y las debi-
lidades, sobre todo ante problemas difíciles o inesperados, con el objetivo
de mejorar en la práctica.
Para apreciar la adquisición de las competencias, la escala de Dreyfus
(1986) propone el tránsito por cinco niveles de “novato a experto” (novice to ex-
pert): novato, principiante, competente, proficiente y experto. Para cada nivel
se establecen descriptores del comportamiento esperado o hitos de desa-
rrollo (Sterkenburg et al., 2010). El tiempo para lograrlo depende de cuatro
elementos: el primero es la naturaleza misma o complejidad de la actividad,
la que se denomina “tarea crítica” o critical task. El segundo es el contexto
que incluye los recursos y el personal disponibles. El tercer aspecto alude a
la habilidad y destrezas propias de cada estudiante, y el último se refiere a
la relación profesional que tiene cada residente con su tutor clínico (Berbe-
rat et al., 2013).
En los ambientes clínicos, los residentes pueden o no desarrollar el
pensamiento crítico por medio de preguntas pertinentes y desafiantes
derivadas de casos reales. Los estudios sobre educación en adultos reco-
miendan observar tres aspectos clave en situaciones cognitivas para un
aprendizaje exitoso: el respeto mutuo, un clima seguro con redes de apoyo
y la motivación de los estudiantes de manera no intimidatoria (Brookfield,
1988). Según este enfoque, el conocimiento es el resultado, por un lado,
de las interacciones sociales y, por otro, de un contexto dado, y ambos
son igualmente importantes (Artino, 2013); por lo tanto, el entorno puede
afectar el pensamiento, el aprendizaje y la formación del residente.
El aprendizaje situado es performativo y se optimiza cuando el ambien-
te clínico es propicio para la enseñanza en la práctica. La implementación
de un programa educativo es valorada por los estudiantes (Hamui et al.,
2014a) y no está aislado de la práctica clínica. Para el médico en formación
no solo es importante obtener una buena calificación en sus evaluaciones,

184 | Capítulo 2
le interesa desempeñar su rol como profesional y sentirse parte del equipo
de salud en contextos donde se conciba como seguro, apoyado y respe-
tado, a pesar de la incertidumbre inherente al acto médico. La reflexión
sobre la práctica clínica deliberada y la problematización de los casos por
medio de preguntas desafiantes favorecen el pensamiento crítico y poten-
cian la aplicación del conocimiento.
En el siguiente apartado se analizan cuatro situaciones donde se arti-
cula alguna situación derivada de los datos etnográficos recogidos, donde
se involucran los residentes, con las preguntas de investigación que guían
este escrito, aplicando los conceptos teóricos antes expuestos como anda-
mio teórico-conceptual.

Abordaje metodológico

Para acercarnos a la experiencia formativa de los residentes de Psiquiatría,

se eligió la “etnografía clínica” como estrategia epistémica y metodológi-
ca. La etnografía es un método de investigación particularmente útil en el
estudio socio antropológico de las interacciones que suceden en la clínica,
en especial en el ámbito formativo. De acuerdo con Fetterman (1998: 1),
la etnografía “es el arte y ciencia de describir a un grupo o cultura”. Un
acercamiento etnográfico pretende el estudio del conocimiento en acción,
de los encuentros sociales, de las ocasiones, situaciones, organizaciones,
ceremoniales y rituales; negociaciones, actuaciones incrustadas en mar-
cos sociales y culturales determinados (Atkinson, 2017). Esto implica
que los investigadores deben participar abiertamente en la vida cotidiana
de las personas, observando lo que sucede, escuchando lo que se dice y
haciendo preguntas durante entrevistas formales e informales, recopilan-
do documentos y artefactos (Hammersley y Atkinson, 2007: 3).
Los métodos etnográficos han sido utilizados para estudiar la práctica
clínica y los sistemas de salud (Bhui, Dein, Pope, 2021), incluso existe

Capítulo 2 | 185
la etnografía clínica que se define como la “[...] inmersión autorreflexiva
cultural y clínicamente informada en mundos locales de sufrimiento, cu-
ración y bienestar para producir datos de valor clínico y antropológico”
(Calabrese, 2013).
Ahora bien, estudiar cómo aprenden los residentes de Psiquiatría a tra-
vés de la etnografía es una estrategia que se viene utilizando desde el siglo
xx y ha demostrado ser de gran utilidad para documentar las actividades

prácticas y ordinarias de la enseñanza en medicina y da cuenta de los as-

pectos visibles e invisibles en la cultura médica. Como lo reseñan Atkin-
son y Pugsley (2005), esta tradición metodológica en el campo tiene sus
orígenes en los estudios clásicos anglosajones que comienzan en 1950,
en Norteamérica, con The Student Physician, de Robert Merton (1975), en
el que –a través de una investigación con métodos mixtos y en diversos
centros de enseñanza– se describen los mecanismos a través de los cuales
los médicos adquieren los valores de la profesión médica. También en Es-
tados Unidos, pero únicamente por medio de la etnografía, Becker, Geer
y Strauss (1961) realizaron el clásico estudio Boys in White en el que se
detalla la vida de los estudiantes y sus estrategias para enfrentar los rígidos
procesos formales de enseñanza. En Reino Unido, Atkinson (1997) ha
realizado una serie de acercamientos sobre la forma en que se trasmite el
conocimiento de la atención clínica en la enseñanza y más recientemente
Sinclair se enfocó en la comprensión de los rituales en la vida estudiantil
de los médicos (1997). Byron Good también abordó la formación de mé-
dicos al analizar cómo construye la medicina sus objetos, dejando patente
que aprender medicina implica un particular modo de “interrelacionarse
con la información”. De acuerdo con Good (2003: 135), la “medicina
entendida como una forma simbólica a través de la cual se formula la rea-
lidad de una forma específica” enseña a los pupilos a construir personas
enfermas, y para eso entrena la mirada, la escritura y el habla. Recién, uti-
lizando el interaccionismo simbólico, en particular la metáfora dramatúr-
gica de Goffman, se ha explorado cómo los roles del profesor clínico y el

186 | Capítulo 2
alumno se co-construyen en el contexto del trabajo diario en los equipos
clínicos (Cantillon, Grave y Dornan, 2020).
Los hospitales, y en particular los hospitales-escuela, como el que des-
cribimos en este trabajo, son lugares donde suceden múltiples interaccio-
nes y procesos con temporalidades y lógicas diversas que se insertan en
particulares marcos sociales y culturales. Las actividades e interacciones
formativas a menudo no constituyen una narrativa única, igualmente pue-
de ser un campo ambiguo con constantes tensiones y articulaciones. Por
lo tanto, nuestra propuesta metodológica es utilizar la etnografía como
medio para comprender cómo se forman los médicos psiquiatras, para lo
cual consideramos las siguientes puntualizaciones:
Ya que los espacios de formación médica son múltiples y se encuen-
tran en constante interacción con el hospital entendido como orden so-
cial, planteamos una etnografía granular, es decir, realizar una descripción
densa y con profundidad, que dé cuenta del terreno de la vida diaria. De
acuerdo con Atkinson, el análisis granulado supone reconocer la multipli-
cidad de formas en que se ordena y realiza la vida cotidiana. Por lo tanto,
para documentar cómo los actores sociales logran y realizan lo que hacen,
se utilizan las narrativas y relatos. De esta manera, podremos comprender
las múltiples capas y texturas que constituyen los mundos sociales en el
espacio clínico y formación médica, como lo resume Atkinson (2017: 18):

[…] Los mundos sociales tienen capas complejas de orden. Tienen textura.
Tienen sus horarios y arreglos espaciales. Ellos tienen sus rituales y cere-
monias. Son creados por los actores que usan relatos, narrativas y chismes.
Tienen sus cánones del gusto y estética. Tienen contornos materiales y sen-
soriales. Como consecuencia, los etnógrafos necesitan trabajar con la esen-
cia de los trabajos sociales. Es decir, necesitamos ser fieles a estas múltiples
formas sociales, convenciones y modalidades […].

Esto supone un acercamiento de carácter procesual y no estático. Ade-

más implica adentrase a un mundo que se caracteriza por la acción obli-

Capítulo 2 | 187
gada –forced action– (Dale, 1998), es decir, los médicos, las enfermeras y
los estudiantes están en un medio en donde prevalece el hacer y el hacer
en el momento, hay que atender al paciente, hay que hacer una maniobra
médica, no se puede parar. Esto conlleva a que la presencia de los etnó-
grafos debe negociarse en este entorno; por lo tanto, nuestro trabajo de
investigación retoma la interacción negociada que propone Wind (2008),
quien promueve un constante diálogo con los residentes, médicos, en-
fermeras, etcétera, para establecer sobre cuándo y cómo observar. Así,
nuestra estrategia fue seguir a los residentes en distintas franjas de acti-
vidad para conocer no solo el entorno, sino las interacciones con otros
espacios, actores y procesos que suceden iterativamente en el día a día de
los médicos en formación.
Privilegiamos como punto de análisis las interacciones, para lo cual re-
tomamos las narrativas. Las narrativas son la vía con las cuales damos
significado a las experiencias. (Garro y Mattingly, 2000). Son el vehículo
por medio del cual cobran sentido las experiencias interpersonales y so-
cioculturales, se refieren tanto a la manera en que se estructuran y operan
los relatos, como a los agentes que los co-producen en la interacción so-
cial (Hamui, 2016).
El estudio de la dimensión narrativa en la práctica médica ha sido fun-
damental, pues, en esta disciplina, los médicos se forman y atienden a los
pacientes contando historias y escribiendo historias (Good y DelVecchio,
2000), incluso los casos clínicos constituyen un tipo particular de narrati-
va que ha sido el vehículo que estructura las áreas de la medicina entre las
que destaca la Psiquiatría (Berkenkotter, 2008). En nuestro trabajo nos
interesa comprender los intercambios comunicativos en una serie de si-
tuaciones que serán reconstruidas con nuestras observaciones de campo
y con las entrevistas que realizamos. Este enfoque implica ubicar la or-
ganización interactiva de los participantes en las historias y las acciones
performativas, sus contribuciones y jerarquías, el habla y los silencios, los

188 | Capítulo 2
valores, normas institucionales, las negociaciones, todo esto en un des-
pliegue temporal particular (Goodwin, 2019).
Para interpretar los fragmentos, en cada situación se recurrió a la pro-
puesta del análisis narrativo de Reissman (1993), en el cual se busca com-
prender los significados que el narrador le otorga a las interacciones socia-
les y a su experiencia en el ámbito de la clínica. Al contar la vivencia, hay
una re-presentación de los eventos ordenados para responder a la audien-
cia, en este caso la investigadora. En la situación de entrevista se llevan
los objetos del mundo real al espacio narrativo en el acto de la escucha y
el habla por medio del lenguaje, entendido como el conjunto de códigos
comunicativos que permiten la enunciación de ideas, la comprensión de
mensajes, la intersubjetividad, la empatía, la reflexión y la interpretación
(González, 2019).
El diálogo inédito en la entrevista se fija en la grabación y posterior-
mente en la transcripción para el estudio de los textos con el fin de definir
momentos críticos del relato, como el testimonio anterior. El reto enton-
ces es tratar de darle sentido a la estructura del texto y descifrar la trama,
la tensión dramática, distinguir sus elementos, el lenguaje utilizado, des-
menuzar el texto en ideas, en palabras que arrojen luz sobre el sentido y
los significados. El análisis crea una “metahistoria” o “transtexto”, donde
se narra lo que el relato “significa” en el “contexto”, en este ejercicio se
busca un equilibrio entre las voces del entrevistado, del entrevistador, del
analista y el lector, con el fin de responder a los objetivos de investigación
planteados. En este sentido, todos los textos son polifónicos, dinámicos,
abiertos a múltiples construcciones y lecturas en condiciones socio-histó-
ricas particulares (Reissman, 1993).
El análisis narrativo tiene sus limitaciones: no se puede generalizar a
partir de una experiencia y el fragmento del diálogo es acotado. En oca-
siones, el significado es ambiguo y depende del sujeto y del contexto, y los
retratos de la realidad son parciales, selectivos e imperfectos. No obstante,
como explica Mattingly (1998), el acceso a las experiencias primarias, con

Capítulo 2 | 189
los elementos objetivos y subjetivos que contienen, son vías privilegiadas
para comprender el sentido de la acción y la dinámica de los espacios so-
ciales e institucionales donde se desenvuelven los agentes.
Reissman explica, contraponiéndose a Lavob (1967), que el análisis na-
rrativo tiene una secuencia y una trama en la que se van concatenando
los eventos hasta su desenlace en procesos complejos más amplios, en
ella aparecen personajes con saberes, posiciones, actitudes y emociones
que interactúan en eventos sociales situados en espacios y tiempos, en
un vaivén entre el pasado, presente y futuro. Dilucidar lo que pasó, la
escena donde tuvo lugar, los agentes que participaron y el propósito son
premisas para entender el sentido de la narrativa. El narrador cuenta las
experiencias del pasado, y muestra su entendimiento e interpretación de
los significados de esos hechos. Como explica Kemper (1990), la emoción
le agrega valor a la narración, por lo que también es un componente a
considerar. Las narrativas no pretenden develar la verdad; más bien, son
representaciones de la experiencia que se busca interpretar para compren-
der el mundo social donde interactúan los agentes, ahí donde encuentran
el sentido de su existencia.

Breve descripción del campo en el CIFANEP

El trabajo de campo lo realizamos de enero a mayo de 2019. Previo al

ingreso a campo, sometimos el protocolo de investigación a los comités
de ética y de investigación. Una vez aprobado, antes de ingresar a los espa-
cios donde sucede la formación médica, entablamos conversaciones con
actores claves –como el director del área, algunos médicos adscritos y la
jefa de residentes–. Esto permitió que el ingreso al espacio –y, sobre todo,
la interacción con los residentes– fuera más sencilla y fluida.
Para hacer la construcción microsocial de la clínica y la formación mé-
dica realizamos varias estrategias:

190 | Capítulo 2
1. Hablamos con una R1 y un R3 y les pedimos que nos permitieran
acompañarlos durante todo el día. Este seguimiento incluyó acom-
pañamiento continuo durante por lo menos ocho horas diarias, lo
que nos permitió asistir a: entrega de guardia y pases de visita, clases,
consulta de pacientes (en consulta externa), evaluaciones de pacientes
internados en el piso, aplicación de Terapia Electroconvulsiva,
urgencias, pero, además, a los espacios donde solo conviven los
residentes, que incluye la estancia en un salón de los residentes (ahí
organizan todo el trabajo del piso), las interacciones posteriores a la
entrega de guardia y pases de visita, donde revisan las indicaciones
que dan los médicos adscritos durante estos procesos y organizan
el trabajo. Juntas con residentes, donde se presenta a los de nuevo
ingreso y se explica la estructura y funcionamiento de la residencia.
2. Además del acompañamiento de residentes, acudimos –durante
tres meses– a distintos espacios y actividades, y pudimos observar
las interacciones, esto incluyó: piso de Psiquiatría, consulta externa,
urgencias, sesiones académicas y salones de clase.
3. Realizamos entrevistas a residentes de distintas jerarquías (1, 2, 3,
4), médicos adscritos y enfermeras. Aquí indagamos las trayectorias
formativas y laborales.
4. Utilizamos como fuente de información las grabaciones de entrevistas,
de sesiones y pase de visita. Igualmente, el diario de campo y de obser-
vaciones. Además, revisamos los censos y la descripción de algunas
notas médicas. Se realizó la transcripción y sistematización de las
entrevistas y observaciones.

Situaciones

Para describir nuestros resultados, elegimos una serie de situaciones para

detallar los procesos formativos claves en la práctica y clínica psiquiátrica.
Los episodios seleccionados muestran tres dimensiones:

1. La manera en que los residentes en lo individual y lo grupal manejan

la organización del hospital y la atención a los pacientes en el servicio

Capítulo 2 | 191
 de urgencias, que a su vez se articula con la Neurología, el proceso
formativo y la dinámica institucional.
2. Las interacciones entre los distintos actores del servicio de Psiquiatría
y el modo en que se teje, transmite y reproduce la cultura profesional
de los psiquiatras en el CIFANEP, como parte del proceso educativo; y
3. Las interacciones de los residentes con los adscritos y la forma en que
estos últimos participan en su formación.

Comenzaremos, pues, no sin antes aclarar que todos los nombres men-
cionados de las personas y las instituciones son seudónimos. A continua-
ción se desarrollan cada una de ellas con la siguiente estructura que se
plasma en los subtítulos de las situaciones: introducción, contexto, testi-
monio, análisis y conclusión.

Situación 1.
“En urgencias eres de los neurólogos”

Introducción

Después de un complejo proceso de selección de los aspirantes a las resi-

dencias médicas (Metodología del Proceso de Selección del Examen Na-
cional de Residencias Médicas, 2017), y de ubicación de las sedes donde
existe el programa de especialización médica elegido, los residentes co-
mienzan su proceso formativo, en este caso en el servicio de Psiquiatría
del Centro de Atención de Salud mental y Neurológica (CIFANEP). Los
residentes de nuevo ingreso trabajan de cerca con los de años posteriores
y en la práctica clínica cotidiana aprenden en las interacciones con ellos.
Por lo general, en los procesos de atención forman equipos de residentes
que van desde el R4 hasta el R1, donde unos supervisan a otros. Además,
se dividen las responsabilidades en las actividades, en la toma de deci-
siones y en el curso de las acciones subsecuentes vinculadas a las tareas
asistenciales.

192 | Capítulo 2
 En el caso del CIFANEP, los residentes de psiquiatría coinciden con
los de neurología en franjas de actividad como urgencias, consulta externa
y algunas sesiones académicas en las que los intercambios comunicativos
son ineludibles, mismos que no están exentos de tensiones y relaciones de
poder. No solo las jerarquías y las actividades académicas influyen, sino la
“cientificidad” de la especialidad (Ruíz Zavala et al., 2016). En este último
sentido, con respecto a la salud mental, la Neurología se acerca más al
estudio de la morfofisiopatología del cerebro, mientras que la Psiquiatría
a la comprensión del comportamiento y los estados mentales de los indi-
viduos con bases biológicas. Aunque en no pocas ocasiones estos objetos
de estudio y atención se integran en la práctica, el énfasis en los procesos
cerebrales o en los mentales, o incluso en los sociales, confiere un aborda-
je clínico distinto según la especialidad.
En el trayecto formativo, los residentes se incorporan a la dinámica
hospitalaria y reproducen el orden social de cada franja de actividad, con
sus asimetrías, sus limitaciones y sus potencialidades. Para dar cuenta de
las características del aprendizaje situado y la manera en que sucede la
práctica deliberada de los residentes de Psiquiatría en el CIFANEP, en
los siguientes párrafos se presenta la experiencia de Ricardo, un R1 de
psiquiatría en el servicio de urgencias, donde realizó su primera rotación
al ingresar. Antes de mostrar su testimonio, se describe la franja de acti-
vidad a partir de la observación etnográfica realizada por las investiga-
doras. También se considera la reconstrucción narrativa que sobre dicho
servicio realizan los residentes de Psiquiatría (R1 a R4), derivada de las
entrevistas sostenidas con ellos(as).

Contexto

Para comprender la manera en que las historias personales de los resi-

dentes se anidan en la práctica clínica de diversas franjas de actividad en
el orden hospitalario, en este caso el servicio de urgencias, es necesario

Capítulo 2 | 193
comprender el sentido que le confieren a sus actos. Desde la lógica indi-
vidual, expresada en el diálogo y en la acción performativa, se interpretan
las interacciones sociales en situaciones concretas. Al mismo tiempo, se
develan las tramas institucionales que dan forma a los acontecimientos,
los enunciados y el campo donde los agentes adquieren un habitus y ponen
en juego sus capitales (Bourdieu, 1990).
En este apartado se describe la compleja franja de actividad denominada
“urgencias”, en la polivocidad de los residentes de Psiquiatría, cuyo tránsi-
to por este espacio/tiempo influye en su configuración identitaria profe-
sional y en la reproducción de la dinámica institucional (Castoriadis, 2013).
Muchos de los R1 empiezan su rol en urgencias, lo que les causa inquie-
tud, pues esperan incorporarse al servicio de la especialidad elegida, esto
es, Psiquiatría. Su rotación en urgencias los motiva a estudiar Neurología
para no sentir disonancia cognitiva en la atención, pues la mayoría de los
casos son neurológicos, aunque después lo aprecian por los aprendizajes
logrados. En palabras de Ricardo (R1): “[…] ni modo, hay que aprender.
Hay que estudiar. Meterle ganas, porque ya estás allá en urgencias”; por su
parte, Andrea (R2) expresa: “[…] es un buen de trabajo, un cambio fuerte
en todo, en cómo vives tu vida, tus tiempos, tu energía. El R1 es un año
súper cansado. Físicamente es cansado y al final es el año en el que más te
exigen cosas”. Jorge (R3) refiere: “[…] tienes que agarrar ritmo para em-
parejarte lo más que se pueda con los de Neuro, pues sabes que ahí el giro
es a Neuro”. También Pilar (R4) recuerda su primera rotación por urgen-
cias y dice: “En urgencias prácticamente no es nada de Psiquiatría, nada,
ves pura Neurología. Eres de los neurólogos, a los psiquiatras ni siquiera
los conoces ni te conocen…, no eres ni de aquí ni de allá. Urgencias llega
a ser muy pesado, porque puedes pasar hasta treinta y seis o treinta y ocho
horas metida ahí”.
En este sitio, al igual que consulta externa, tiene lugar el primer con-
tacto de los pacientes y familiares con el hospital, por lo que la diversidad
de padecimientos neurológicos y psiquiátricos que se observan es amplia.

194 | Capítulo 2
En urgencias, las guardias son intensas, pues es la única vía de acceso a la
atención médica en la tarde-noche. Los residentes de Psiquiatría describen
las guardias como fatigosas por el número de ingresos. Comúnmente, en
el mes de marzo, entran los R1 y los demás residentes pasan al siguien-
te año académico, la transmisión del conocimiento práctico es un tanto
apresurada, aunque en las semanas subsecuentes la enseñanza se intensi-
fica y los procesos tienden a regularizarse.
Tanto consulta externa como urgencias son territorios dominados por
los residentes de Neurología. Urgencias se divide en dos espacios: el área
de consulta externa, afuera; y el área de hospitalización, adentro. Hay un
acceso directo por una de las partes laterales del hospital, que es custo-
diado las 24 horas por un policía. En la parte exterior tiene una pequeña
sala de espera y cuenta con una oficina de trabajo social que atiende exclu-
sivamente esta área, también tiene un cuarto dedicado a la caja. Adentro
hay una serie de pequeños consultorios conectados por un pasillo que
desemboca en una sala muy pequeña para las reuniones de los residentes.
Los consultorios están equipados con una cama, un escritorio, una silla y
una máquina de escribir muy vieja.
El R3 de Neurología es el jefe de Urgencias, cabe aclarar que el pro-
grama académico de Neurología es de entrada indirecta, pues considera
dos años de Medicina Interna seguidos de tres años de Neurología, de tal
manera que el R3 en realidad lleva cinco años como residente. En cambio,
la especialidad de Psiquiatría es de entrada directa y dura 4 años. Por lo
general, el equipo de Urgencias está integrado por dos R1, un R2 y un R3
de Neuro, un residente de Alta Especialidad, un R1 y un R2 de Psiquiatría,
más dos o tres rotantes de otros hospitales. La distribución de tareas es
clara, los R1 y R2 dan la consulta inicial y ejecutan pendientes mientras
que los R3 y R4 supervisan y apoyan en el diagnóstico/ tratamiento de
los casos, deciden si se ingresa o deriva un paciente, organizan la logística
y el buen funcionamiento de la franja de actividad en cuestión. Ricardo
explica: “Tú evalúas al paciente y se lo presentas al R3 y él dice cómo

Capítulo 2 | 195
abordarlo o qué hacer”. En este esquema, la relación con el R3 de Neuro
es clave para que la experiencia y el aprendizaje de los demás sean óptimos
(Hamui-Sutton et al., 2015).
Durante la rotación en Urgencias las actividades académicas se vuelven
secundarias, los residentes de Psiquiatría dejan de asistir a clases y sesiones
para darle prioridad a las labores asistenciales. Aunque ellos quieran ir a
estos eventos, no les es posible, lo que hace sentir a los estudiantes des-
vinculados de las franjas de actividad propias de su especialidad: “[…] se
entiende, hay mucho trabajo en Urgencias” (Ricardo, R1).
En la franja de actividad de Urgencias, las interacciones entre los médi-
cos residentes de Neurología y Psiquiatría son tensas. La preponderancia
de la Neurología sobre la Psiquiatría se expresa en actitudes que se mani-
fiestan en la práctica clínica y en la valoración de los pacientes referidos
que entran por Urgencias (Avendaño, 2002). La disputa se centra en qué
casos debe atender el neurólogo y cuáles el psiquiatra, aunque de facto el
R3 asigna a los pacientes con criterios neurológicos. Los psiquiatras argu-
mentan que primero se debe descartar lo neurológico antes de referir el
caso a Psiquiatría, pero no siempre es así. Ricardo (R1) explica: “Cuando
envían a un paciente de otra institución porque no puede caminar pero
dice en la nota ‘esquizofrenia’, sin revisarlo lo mandan a Psiquiatría, y no
valoran primero su movilidad”. Andrea (R2) es más radical y refiere: “Los
de Neuro se sienten los reyes de Urgencias y no se dan cuenta [de] que no
es de ellos, es de todo el hospital. Desdeñan a los pacientes psiquiátricos
y deciden a quien le dan cama y a quien no, porque creen que les mienten
para que los internen y los cuiden aquí”. Jorge (R3) se refiere al tema de
la credibilidad del paciente y dice: “Los pacientes que se hospitalizan en-
tran por Urgencias o porque ya llevan mucho tiempo mal. Entonces, se
programa su ingreso. Pero ahí en Urgencias tienes a los dos, al paciente
y al familiar, entonces, es raro que dos personas digan mentiras en ese
momento de la consulta”. Por su parte Pilar (R4) confirma: “Aunque seas
R4 de Psiquiatría, en la consulta el encargado es el R3 de Neurología, igual

196 | Capítulo 2
que en Urgencias. Porque casi todo es Neurológico. Entonces nosotros
no tenemos tanto conocimiento como para lidiar con eso. El R4 de Psi-
quiatría también está encargado, pero más de la parte psiquiátrica. Tienes
choques en cosas profesionales”.
En los párrafos siguientes se presenta una situación narrada por Ri-
cardo, el R1, en la que vivió un evento tenso. Esta situación fue elegida,
pues en ella confluyen múltiples procesos que reflejan la dinámica del
orden hospitalario, la forma en que operan las relaciones jerárquicas entre
residentes y las experiencias personales que van dibujando la identidad
profesional del psiquiatra (Belcher, 2020). El testimonio fue extraído de la
entrevista que una de las investigadoras co-construyó con Ricardo y que
indagaba su experiencia como residente de Psiquiatría en el CIFANEP.
Ricardo llevaba apenas dos meses de haber ingresado a la residencia y su
primera rotación fue en Urgencias.

Testimonio

Síntesis del episodio

A. —¿Cuál ha sido en tu experiencia un caso que digas, este caso para mí,
en este tiempo, ha sido muy significativo? Y por qué…
R. —Fue un caso de Miller-Fisher. Yo ni sabía que era un Miller-Fisher.
Pero lo exploré y lo exploré bien. Me dijeron que estuvo muy bien. Pero
me sentí solo. Me sentí abandonado. Al grado que llegué a mi casa y me
sentía de que casi empecé a llorar de la frustración.

Encuadre de la trama
A. —¿Por qué?
R. —Llegó el paciente seis y media. Yo tenía clase... No, no había clase.
Era miércoles. Tenía que ir... Ya no nos correspondía a nosotros. Y mi R3
me dijo: “Ve al paciente”. Sí, no fui a mi clase, porque el R3 nos dijo que
no podíamos ir.

Capítulo 2 | 197
A. —¿En Urgencias?
R. En Urgencias, estábamos terminando la guardia entre semana. Y no
es cierto. El que debe ver si llega un paciente y hay clase es el R2 y el R3.

Relato del episodio

A. —¿Y los dejaron a ustedes?
R. —A los R1. Entonces llegaron tres pacientes a las seis y media y cada
uno estaba viendo un paciente. No llegamos a la clase. Fue significativo
porque me di cuenta que no sé muchas cosas, me falta aprender. Parte de
eso fue mi frustración. Pero también me sentía abandonado, porque nadie
me ayudó. Dentro de ese abandono venía la frustración de, ¿a quién le
pregunto? Iba y le preguntaba a los que iban a entrar al servicio esa maña-
na. “Pregúntale a tu R3”. Y mi R3 se había ido a desayunar, me dejó ahí.
A. —¿Y qué hiciste?

Incertidumbre y resolución
R. —Lo valoré yo. Se los presenté en la entrega a los que estaban ahí. Pero
después de eso regresé con el paciente, lo seguí evaluando. Pedirle estu-
dios. Pero nadie se dignó: “Oye, te falta algo, te puedo ayudar con algo”.
Nadie. Fue así como que... entraban los que se iban a quedar ese día, pero
ni me preguntaron si quería ayuda.
Mi R3 [de Psiquiatría]… el que me llevo mucho con él, me fue a buscar
como a las ocho, ocho y media. Me dice: “Oye, güey, por qué no has en-
trado. Porque estoy con este paciente y mi R3 que estuvo de guardia...”. Él
se quedó y me ayudó. Porque si no, jamás...

Apego a las normas

A. —¿Nunca te dijo nada el R3 que tenía que estar contigo?
R. —¿El que se fue? No.
A. —¿Esas prácticas qué tan comunes son?
R. —A mí me pasó, no sé si a alguien más le pasó.

198 | Capítulo 2
A. —¿Hay establecidas ciertas normas como estas y se las saltan y ustedes
no puedan hacer nada?
R. —Y no puedo decir, es que mi R3. Porque es R3. Ni quejarte, ni nada.
Digo, con el otro R3 que me ayudó, le dije: “No manches”.

El paciente/ la patología: sentido clínico

A. —¿Es un paciente muy difícil?
R. —Es un Miller-Fischer.
A. —¿Qué es un Miller Fisher?
R. —Es un síndrome que trae apoplejía, debilidad, hiperreflexia, entonces
no puede ni caminar.
A. —¿Era joven?
R. —Sí, como de treinta y ocho años. Tienes que checar la sensibilidad,
todos los tipos, fuerza. Y demás. El paciente parecía que se iba a morir,
estaba todo ponchado.
A. —Muy sorprendente para ti.
R. —Sorprendente no tanto, sino frustrante. Muy frustrante.

Análisis

Con base en el testimonio anterior, en los párrafos siguientes se presenta

un ejercicio heurístico de la narrativa de Ricardo, basado en el análisis
narrativo de Reissman, que nos permite profundizar en la experiencia for-
mativa de los residentes de Psiquiatría en contextos clínicos característi-
cos del orden hospitalario (Hamui, 2016). Para identificar los elementos
que aparecen en el relato, se subdividió el texto en momentos y en temas,
de tal manera que se procede a analizar tramo por tramo del intercambio
comunicativo.
En el primer tramo, que se denominó “síntesis del episodio”, la inves-
tigadora formula una pregunta detonadora para que Ricardo narre un epi-
sodio significativo, el R1 lo identifica y lo asocia con un caso y una patolo-

Capítulo 2 | 199
gía “Miller-Fisher”. Ahí da inicio la trama, en escasas palabras se realiza un
resumen de la experiencia: “Yo no sabía qué era”… “lo exploré bien”…
“me sentí abandonado… frustrado”. En estos breves enunciados, el dra-
ma comienza ante la ausencia de conocimiento sobre la patología que
estaba enfrentando, y aunque siguiera el ritual clínico de la exploración al
pie de la letra, según él, no era suficiente para elaborar un diagnóstico del
caso, lo que devino en sentimientos de soledad y en emociones como la
frustración ante la incertidumbre y su incapacidad para resolverla.
Después de la evaluación inicial del acontecimiento, la trama narrativa
prosigue cuando Ricardo trata de situar en el tiempo clínico el evento. El
horario mencionado es relevante, las seis y media de la mañana, casi al
final de la guardia en Urgencias. En el devenir del orden hospitalario, los
cambios de guardia son especialmente sensibles, pues representan la tran-
sición de un equipo de salud a otro y la información debe ser transmitida
con precisión para darle continuidad a la atención de los pacientes. Como
refieren Guevara y Arroyo (2015), el cambio de turno es un tiempo clave
para garantizar la continuidad del cuidado y la seguridad del paciente, es
el momento en que se transfiere la responsabilidad de un equipo de salud
a otro. En el relato de Ricardo, esta transición provocó confusión sobre a
quién le correspondía atender a los pacientes que llegaban, si a los que
salían o a los que entraban. Ricardo dudó si tenía o no clase al terminar
la guardia ese día de la semana, pero la orden del R3 de Neuro, jefe de la
guardia, de que atendieran a los pacientes que iban llegando, marcó un
punto de inflexión en la secuencia de los acontecimientos.
Otro aspecto que destaca en este segmento se refiere a la distribución
del trabajo y las jerarquías entre residentes. Las guardias en Urgencias son
territorio de los residentes, tanto de Neurología como de Psiquiatría. Por
lo general, no hay médicos adscritos en las tardes o las noches. Ricardo se
refiere al R3 de neuro como la máxima autoridad durante la guardia de ur-
gencias, sus decisiones son acatadas por todos en esa franja de actividad.
De facto, él dio la orden de que se quedaran a atender a los pacientes que

200 | Capítulo 2
llegaban… y así fue. También mencionó a los R3 y R2 de Psiquiatría, quie-
nes dan seguimiento a las actividades de los R1, como Ricardo, si asisten a
clase, si van al pase de visita, etc. Una regla no escrita entre los residentes
es que por ningún motivo se puede dejar solo al R1.
Lo anterior denota dos rasgos relevantes en el orden asistencial-edu-
cativo: uno, el trabajo en equipo opera, por medio de la supervisión, y es
más o menos funcional; dos, las jerarquías se imponen tanto en la aten-
ción como en la transmisión de los conocimientos en el aprendizaje situa-
do (Romero, 2015). Sin embargo, cuando la organización de los equipos
de residentes se desplaza al final de la guardia puede dar lugar a experien-
cias descontextualizadas como la que experimentó Ricardo. Una decisión
como la del R3 que dejó a los R1 sin supervisión y apoyo para la atención
de los pacientes tiene consecuencias en el ritmo y forma de la atención del
paciente y en el estado emocional del R1 que percibe afectada su seguri-
dad como profesional.
Al narrar el episodio, Ricardo refiere que llegaron tres pacientes esa
mañana que fueron asignados a tres R1, es decir, esto refleja que la indi-
cación del R3 de Neuro no estuvo orientada a probar a Ricardo en una
situación difícil, fue casualidad que le tocara un “Miller-Fisher”. Con au-
tocrítica, Ricardo estaba consciente de su ignorancia, pero también de la
relevancia de contar con otros residentes y redes de apoyo. Lo que percibe
como “abandono” deviene en “frustración”, de no saber y de no con-
tar con ayuda. Llama la atención que tampoco encuentra auxilio en otros
que estaban ahí, pues a Urgencias ya había arribado el equipo de salud
de la mañana. Ricardo les pidió ayuda, pero lo refirieron con “su R3” de
la guardia nocturna, esto muestra la colaboración limitada por el mismo
programa operativo. El episodio refleja la manera en que está configurada
y funciona la franja de Urgencias, las lógicas interaccionales de la clínica
colocaron al sujeto en esa circunstancia. El orden hospitalario, la cultura
institucional y la dinámica operativa del aprendizaje situado se conjunta-

Capítulo 2 | 201
ron en la trama narrativa del evento donde las relaciones de saber/poder
se hicieron visibles.
Ricardo se sentía fuera de lugar y de tiempo con un gran problema por re-
solver, pues él percibía que el paciente se podía morir, y sentía una gran
responsabilidad hacia él y no lo abandonó. Aquel que lo podía salvar no
estaba, se había ido a desayunar. En la trama de la situación, este es el clí-
max en la estructura narrativa y coincide con el momento más intenso de la
incertidumbre en el manejo del paciente en la práctica clínica (Hautamäki,
2018).
El siguiente párrafo plantea el desenlace de la situación, la manera en que
se resolvió la tensión. Ricardo llevaba dos horas sin encontrar la manera
de solucionar la situación con el paciente. Fue hasta que lo buscó su R3 de
psiquiatría, para saber por qué no estaba donde debía estar, en lenguaje
coloquial de México lo cuestionó: “Oye, güey, por qué no has entrado”. La
interacción entre este R3 y Ricardo destrabó la trama del evento narrado, lo
que se resume en la frase “él se quedó y me ayudó”, y con eso se resolvió
la situación. En estas líneas de la transcripción, la intervención del R3 de
Psiquiatría no rompe las jerarquías y afirma la pertenencia de Ricardo con
su especialidad, lo que afirma las alianzas grupales y ratifica su identidad. Un
dato más que refleja esta última interpretación se refiere al uso del lenguaje.
La expresión “güey” denota confianza, compañerismo y formas de relación
que van más allá de las tareas institucionales. Las alianzas e incluso las amis-
tades son necesarias para sobrevivir en el espacio clínico.
Una vez que concluye el relato del evento, la investigadora busca carac-
terizar este tipo de situación en los procesos de atención médica. A pesar
de que ella pregunta si esto es común, Ricardo responde con cautela y no
lo extrapola al resto de las prácticas hospitalarias, lo reduce a su propia
experiencia. Tampoco culpa al R3 de Neuro. Él sabe que debe seguir sus
indicaciones sin quejarse. No obstante, con el “otro” R3 de Psiquiatría,
su amigo, comenta el hecho y con una expresión común y popular entre los
jóvenes de la Ciudad de México, “No manches”, hace referencia a que no

202 | Capítulo 2
podía creer lo que le estaba pasando. En este tramo se refleja la personalidad
de Ricardo, se adapta a las circunstancias, no cuestiona a la autoridad, ni po-
nen en duda las reglas institucionales, pero cuando está en confianza con su
compañero de Psiquiatría, evalúa el acontecimiento como increíble e injusto
y en privado guarda un sentimiento intenso de frustración.
En el siguiente y último tramo, la investigadora se centra en el paciente y la
patología de Miller-Fisher. Le solicita a Ricardo se lo explique. En el ámbito
clínico, un síndrome de Miller-Fisher es una variante de Guillain Barre y se
caracteriza por una parálisis progresiva y por oftalmoplejía, arreflexia y ata-
xia. Al explicarlo, el lenguaje del R1 es una mezcla de palabras biomédicas y
comunes, dice: “Es un síndrome que trae apoplejía, debilidad, hiperreflexia
y no puede ni caminar”, lo que no es preciso y denota un manejo parcial de
la terminología clínica científica que se utiliza entre médicos. Good (2003)
explica: “El estudiante de medicina debe aprender un lenguaje y determina-
das maneras de acercarse a la realidad, y ello incluye modos especializados de
ver, escribir y hablar”. El lenguaje contribuye al proceso de construcción
de realidades sociales al resaltar que los discursos poseen efectos de verdad.
Los discursos ayudan a configurar prácticas, instituciones, métodos de ense-
ñanza y políticas sanitarias concretas. Ricardo describe la anamnesis así: “[se
debe] checar la sensibilidad, todos los tipos, fuerza y demás”, y seguido hace
una evaluación preliminar del paciente con expresiones coloquiales como:
“Parecía que se iba a morir, estaba todo ponchado”. Más que sorprenderse
por el caso que estaba viendo, Ricardo experimentó una gran frustración en
ese momento complejo.
La temporalidad de la situación era compleja en la dinámica hospitalaria.
Siguiendo el esquema de la dimensión temporal de Lalive d’Epinay (1990),
primero se puede describir el ritmo clínico, el cambio de guardia en Urgen-
cias, lo que desplazó de facto la posibilidad de contar con apoyo; por otro
lado, el tiempo psicológico del R1 cuando, sin un diagnóstico, no sabía qué
hacer con el paciente y, finalmente, el tiempo de vida del paciente que pa-
recía “iba a morir”. Al sumarle el componente emocional, la frustración

Capítulo 2 | 203
aparece como la imposibilidad de satisfacer una necesidad; en este caso,
y desde su percepción, salvar al paciente de la fatalidad. Ricardo experi-
menta este sentimiento que conlleva tristeza, desilusión y decepción, en
sus palabras: “Me sentí abandonado. Al grado que llegué a mi casa y casi
empecé a llorar de la frustración”. La resolución de la trama fue positi-
va para Ricardo y para el paciente, gracias a la intervención del R3 que
llegó a buscarlo. Esto evitó para el R1 complicaciones afectivas como la
depresión. El paciente se benefició de contar con un diagnóstico sobre
su estado de salud, y para el hospital muchos problemas de coordinación
y responsabilidad clínica en la compleja dinámica de la atención. Lo que
aquí emerge también, además de la sensación de frustración de Ricardo,
es una reflexión sobre el sentido de ubicar a un R1 de Psiquiatría en Ur-
gencias recién llegado a la institución. ¿Se trata de provocar un impacto
fuerte sobre el tipo de pacientes que atenderá y las tareas que realizará en
lo sucesivo en el CIFANEP? o ¿Urgencias funciona como un filtro para
asegurarse de la vocación profesional del R1? Tal vez esta forma de ense-
ñar y aprender puede llegar a ser impositiva, pero se piensa que forma el
carácter que requiere el profesional de la salud.
La trama narrativa se delineó en la siguiente secuencia: inició con la
llegada del paciente en el momento del cambio de guardia en Urgencias,
drama ante la incapacidad del R1 para atender al paciente por la incerti-
dumbre de tipo técnico (Han, 2011), caracterizada por la falta de cono-
cimientos; clímax, cuando, ante la gravedad del paciente, no encuentra
apoyo y se siente solo y frustrado; desenlace, dos horas después, con la
llegada de su amigo psiquiatra, el R3, que lo ayuda en el proceso de aten-
ción al paciente.

Conclusión

El servicio de Urgencias es un área donde las interacciones sociales tienen

sentido en torno a la labor asistencial y a los procesos formativos de los

204 | Capítulo 2
residentes que ahí realizan su práctica clínica. Urgencias es un reflejo del
orden hospitalario; las actividades iterativas que ahí suceden están atrave-
sadas por un “ethos” entendido como el conjunto de creencias, valores,
normas y modelos culturales que orientan el comportamiento; es el nú-
cleo de una cultura que caracteriza a una sociedad, grupo o institución. El
“ethos” incorporado por un individuo va siendo introyectado como habi-
tus en las acciones performativas que realiza y constituye así su identidad
socio-cultural, orienta la regulación de los acontecimientos e interviene
como principio ordenador de la acción, lo que se expresa en valores com-
partidos, creencias, preferencias, formas de relación, relaciones de poder,
normas y reglas que se actualizan al ser acatadas o desafiadas (Lalive d´E-
pinay, 1990). Las actividades cambian según la posición que se ocupe;
no obstante, las responsabilidades y la distribución de las tareas están es-
tablecidas. En la situación analizada, la posición de Ricardo como R1 y
las relaciones de poder entre los residentes de la guardia en Urgencias, la
responsabilidad profesional asumida ante el paciente y la supervisión de
la práctica clínica constituyen el marco de referencia en el que cobran sen-
tido las interacciones narradas. Ser novato no es sinónimo de ignorancia,
el R1 para eso está ahí, para ser formado, la experiencia de Ricardo mues-
tra la manera en que lo formal, lo informal y lo oculto en la dinámica in-
teraccional se intersectan en la práctica clínica cotidiana de la institución.
En la trayectoria de la formación del psiquiatra, episodios como el
relatado por Ricardo reflejan las cualidades y capacidades que se espe-
ran de un especialista en psiquiatría con orientación hacia la Neurología.
Los contextos clínicos son entornos supervisados en los que el residen-
te aprende con otros. Las tramas institucionales están entrelazadas en el
lenguaje médico que permite la construcción del objeto nosológico por
medio del razonamiento clínico. En el episodio narrado Ricardo no logró
concretar el acto clínico y el aparato educativo falló en darle el apoyo en su
proceso de aprendizaje. Cuando este cobijo interactivo desaparece, la si-
tuación de vulnerabilidad de los aprendices queda expuesta y puede tener

Capítulo 2 | 205
consecuencias en la configuración de su identidad personal, en la atención
del paciente y en el funcionamiento del sistema institucional.

Situación 2.
“En el mundo real uno no tiene a un lado un PET
o una resonancia magnética”

Introducción

Como ya habíamos mencionado, la Psiquiatría se caracteriza por su na-

turaleza híbrida entre las ciencias sociales y naturales (Berrios, 2011). Los
síntomas mentales también son objetos híbridos que se encuentran cons-
tituidos por una amalgama especial de señales biológicas, configuraciones
personales, familiares, sociales y culturales (Luque, 2015: 568). En cada
escuela, en cada espacio de atención clínica, se han construido narrati-
vas específicas e independientes que se acoplan de manera diversa a las
divisiones en las que la disciplina ha devenido, haciendo distinciones entre
la Psiquiatría Biológica, Psicodinámica y Social. El patrón dominante en
el CIFANEP se caracteriza por la vinculación entre las configuraciones
–conductas– al cuerpo –cerebro– (Luque, 2015). Pero ¿cómo se mani-
fiesta esto en la práctica y formación de los psiquiatras en el CIFANEP?
Convertirse en un profesional, ya sea de la medicina o de cualquier otra
disciplina, implica obtener conocimiento a través de la educación for-
mal, pero además adquirir un sistema de valores común que no solo hace
afín a una persona a una profesión, sino a un ejercicio particular de esa
profesión (Rapisarda y Miglioretti, 2019). Los psiquiatras en formación
son introducidos a una “cultura profesional” en el que se desarrollan un
sistema de valores, esquemas y saberes compartidos, además de formas
de afrontamiento a situaciones imprevistas y cambiantes (Bloor, Dawson,
1994). Para comprender cuál es la cultura profesional de los residentes

206 | Capítulo 2
del CIFANEP hay que considerar dos niveles de reflexión, tanto teóri-
co –entendido como el conocimiento explícito– como el práctico –ge-
neralmente poco manifiesto– (Villagran, 2007). Esto supone reconocer
el habitus, es decir, las disposiciones duraderas que estructuran, organizan
las prácticas regulares y reguladas (Bourdieu, 1998). En este apartado nos
preguntamos cómo se inserta la clínica psiquiátrica en la atención médica
en un campo en el que predomina el paradigma neurocientífico y a partir
de este cuestionamiento nos preguntamos ¿Existe una “cultura” psiquiá-
trica y cómo se expresa en las narrativas performativas y discursivas en
los servicios donde se forman los RS? ¿Cómo se expresan las relaciones
de poder/saber entre los especialistas de la Psiquiatría? ¿Cómo se traduce
en las jerarquías y los capitales (simbólicos, académicos, sociales, políti-
cos, económicos) en cada estrato? ¿Cómo la identidad de los psiquiatras
como grupo es creada y sostenida a través de las narrativas dialógicas y
performativas? Particularmente nos abocamos al análisis de la franja de
actividad denominada “Sesiones de Psiquiatría”, por ser el espacio por
excelencia en el que se condensan la vida hospitalaria y la enseñanza.

Contexto

Las sesiones académicas son una de las actividades de aprendizaje más

importantes en el entorno clínico. Son una herramienta fundamental en
la enseñanza y formación de la medicina. A través de la exposición de un
caso clínico, se despliega conocimiento de todo tipo: clínico, administra-
tivo, asistencial, teórico, etcétera. Es, además, un espacio donde las jerar-
quías entre médicos adscritos, residentes, trabajadoras sociales y todo el
personal de salud se manifiesta y refuerza, pero también es un lugar donde
se produce y reproduce un cierto tipo de discurso, conocimiento que da
forma a la “cultura psiquiátrica” del CIFANEP. Son actividades iterativas
que han sido diseñadas y transmitidas por el orden médico para evaluar
a los médicos en formación y para puntualizar qué se debe saber, qué se

Capítulo 2 | 207
debe hacer y qué se debe evitar en la atención clínica (Apker y Eggly, 2004).
A través de estas acciones continuas, el CIFANEP constituye la matriz en la
que se produce y reproduce el conocimiento; es la organización medica-téc-
nica-administrativa que organiza y provee las coordenadas espacio-tempora-
les, las normas y los valores que enmarcan las interacciones (Ferrero, 2003).
En el CIFANEP, cada área tiene sus propias sesiones; por ejemplo, Neu-
rología tiene sesiones, igual Neurocirugía, lo mismo sucede con Psiquiatría,
pero además hay sesiones generales en donde todos los residentes, sin im-
portar la adscripción, deben participar. En estas últimas, las presentaciones
se relacionan con tópicos más generales, no necesariamente con presen-
tación de casos, aplicables a todas las disciplinas; por ejemplo, la ética en
la Práctica Clínica, Historia de la Medicina, entre otros. Aunque también
predominan temas generales de Neurología.
Cada semana durante todo el año, con excepción del fin de año académi-
co, vacaciones decembrinas y algún otro evento que implique la participa-
ción de los residentes, se celebran estas sesiones. En Psiquiatría se realizan
los viernes y duran de 10 a 12:00 del día. La asistencia es obligatoria para los
residentes y se espera que también asistan los médicos adscritos. Aunque
están dirigidas a los residentes de Psiquiatría, suele acudir también estudian-
tes de pregrado, de Neuropsiquiatría y algún otro estudiante o investigador
interesado en los temas. Las sesiones son presentadas por los residentes de
menor grado R1 y R2, quienes son guiados por los R3 y R4; sin embargo,
cuando se trata de presentaciones de Neuropsiquiatría, es presentado por
los R4 o algunos estudiantes de posgrado. Aunque los casos están a car-
go de los residentes, ellos se valen de la ayuda de los especialistas de cada
área, por ejemplo, cuando hablan de las cuestiones sociales, familiares o
económicas piden a la trabajadora social que presente las características del
paciente, cuando presentan una evaluación cognitiva intervienen las neu-
ropsicológicas, etcétera.
Se intenta que se presente en el mismo lugar, pero hasta hace menos de
cinco años el servicio no contaba con un espacio único donde realizar las

208 | Capítulo 2
sesiones; sin embargo, debido a una reciente remodelación, ya se tiene un
espacio para hacerlas. Hay una disposición espacial establecida de facto, la
sala se divide en dos partes (cada una de ellas tiene entre 5 o 6 filas): de un
lado se sientan los residentes, generalmente se ubican en grupos de acuerdo
con su nivel R1, al final; y los Rs de mayor grado, en las primeras filas. Los
adscritos se sientan en las primeras filas del otro bloque, incluso –si no han
llegado– nadie ocupa estos lugares. Si alguien llega a hacerlo, al momento
en que ingresan los médicos adscritos ceden su lugar. En este otro bloque
también suelen acomodarse otros participantes, como neuropsicológicas,
trabajadoras sociales, etcétera, pero en la parte de atrás de la fila. Además,
hay un orden en la presentación del caso, es una rutina estandarizada ad hoc
(Brodwin, 2011), que generalmente es la siguiente:

Esquema 1. Secuencia en las sesiones académicas de Psiquiatría

Fuente de elaboración propia

La mayoría de los casos que son presentados son elegidos durante los
pases de visita y entregas de guardia. La decisión de incluirlos puede ser por-
que no hay claridad respecto a la clínica, porque son un ejemplo importante
para algún elemento del conocimiento, la Semiología, etcétera.
Las historias clínicas que se presentan en las sesiones académicas pue-
den mostrar el patrón narrativo y estilo de pensamiento de la psiquiatría

Capítulo 2 | 209
clínica. Este patrón narrativo que ha sido altamente codificado dentro
de la profesión psiquiátrica es utilizado para recontextualizar la historia
narrativa del paciente (Berkenkotter, 2008), es construido y reproducido
en todo momento en la formación de los residentes: en consulta exter-
na, en Urgencias, en el pase de visita, etcétera. Las franjas de actividad
de las sesiones académicas representan un espacio privilegiado para ver
cómo ordenan la información oral. Examinar las narrativas grupales que
se co-construyen en las instituciones permite tomar piezas performativas
de recreaciones dramáticas espontáneas que dan cuenta de la vida grupal.
En los actos performativos grupales dirigidos a una audiencia y que en este
caso tiene como fin la formación, se observan los métodos de enseñanza,
los contenidos formales e informales de la disciplina en la institución y la
reafirmación de roles y jerarquías en las interacciones entre formadores y
los estudiantes (Reissman, 2008). Para describir cuál es la cultura psiquiá-
trica de la institución y cómo se expresa en las franjas de actividad de las
sesiones, exponemos de manera secuenciada una serie de situaciones que
constituyen las tramas de la narrativa grupal de una sesión.

Fragmento de interacción

Las narrativas son artefactos, vehículos para comprender los arreglos cul-
turales y sociales de un grupo de personas. Cuando tenemos información
etnográfica en donde se relatan interacciones coreográficas complejas6 en
grupos donde se produce y actúa una narrativa, como en el caso de las
sesiones, una estrategia para la presentación y estudio es el análisis per-
formático y dialógico que recuperan algunas herramientas del enfoque
estructural y temático que propone Riessman (2008). Esto supone enten-

6
Aquí usamos el término “corográfico” como una metáfora que da cuenta de inter-
acciones complejas sucesivas en la que se coproduce una historia en donde se considera
el espacio entre el narrador y el oyente, el hablante y el escenario, el texto y el lector; la
historia y la cultura de un grupo (Reissman, 2008: 105).

210 | Capítulo 2
der a través de las narrativas ¿de qué se habla?, ¿cómo se habla?, ¿quién
habla?, ¿cuándo y por qué se habla?
El primer punto de este abordaje metodológico exige explicitar la po-
sición de las investigadoras que fueron parte de la audiencia en la sesión
académica que abordaremos. Como ya hemos mencionado, en nuestro
trabajo de campo accedimos a múltiples espacios donde sucede la for-
mación de los psiquiatras, respecto a las sesiones académicas, acudimos a
veinte, en todas ellas nuestra presencia siempre fue explícita y negociada,
porque hablamos con anterioridad con los directivos, médicos adscritos y
algunos residentes de nuestro trabajo y nuestro objetivo principal, aquí un
ejemplo de una conversación al respecto:

Médico adscrito: —Hola, hola ¿cómo estás?, vamos a ver este caso, este caso
que no es tan fácil.
Investigadora: —¿Sí? Pero yo vengo a verlos a ustedes.
Médico adscrito: —Sí, claro, y al caso porque es la ruta para entendernos
¿no?
Investigadora: —Sí, por supuesto.

También quedaba claro nuestro interés por la disciplina como vía de

comprensión de la construcción identitaria de los médicos en formación.
Siempre hubo un ambiente de cordialidad y en todo momento nos limi-
tamos a observar sin intervenir abiertamente en ningún tipo de discusión,
aunque si hacíamos preguntas a algunos médicos o residentes que se en-
contraban cerca de nosotras para resolver alguna duda sobre las interac-
ciones y representaciones que presenciamos.
Los temas que abordaremos en el análisis de la sesión son la formación
organizacional-formativa, los saberes neuropsiquiátricos y el uso de la tec-
nología. Para la presentación de la estructura del fragmento recurrimos
a la propuesta de Robichaux (2003), quien ocupa algunos elementos del
análisis estructural de Labov (1972), si bien Riessman advierte que en las
transcripciones y reconstrucciones de las interacciones grupales es más

Capítulo 2 | 211
complicado encontrar esa estructura, consideramos que nuestra elección
secuencial de fragmentos si lo permite. Utilizamos la transcripción de gra-
baciones de las sesiones y la descripción de las observaciones.
La sesión que elegimos era parte del trabajo realizado en el área donde
se investigan las demencias, esto implica que –a diferencia de las sesiones
generales de Psiquiatría, que son a cargo de residentes de recién ingreso
(R1 y R2)– la sesión estuvo a cargo de una R4. La historia clínica presen-
tada es sobre el caso de un paciente que lleva 11 meses de atención en
la Institución, después de ser derivado de un neurólogo particular que lo
refiere desde un estado de la República Mexicana. El paciente es un hom-
bre de 53 años que trabaja en el campo, de bajos recursos económicos
y con baja escolaridad y que es traído por su esposa al CIFANEP, quien
relata una multitud de situaciones y acciones que son catalogadas como
síntomas por los médicos, y encuadrados como ansiedad generalizada, ol-
vidos, cambio en su personalidad “se vuelve más sociable”, problemas de
sueño, movimientos involuntarios, entre otros que fueron apareciendo en
una evolución de casi 1 año y parecen apuntar a un probable diagnóstico
de demencia. Dentro de las narrativas grupales para llegar a ese diagnós-
tico, y sobre todo para formar a los residentes, sobresalen las siguientes
situaciones.
La primera situación se refiere al tema organizacional-formativo que se
encuentra inserto en la formación médica y se refiere a que los residentes
no solo deben entender la anatomía del cerebro, la estructura de una en-
trevista y los síntomas psiquiátricos, deben además conocer el funciona-
miento administrativo, organizacional de la institución y cómo se articula
con la atención clínica. En este caso, una vez descrita la historia y estado
actual del paciente, la primera pregunta que hace la R4 a la audiencia es
por qué se decidió ingresar al paciente a consulta externa y no se internó
a pesar de la gravedad.

212 | Capítulo 2
Testimonio

Fragmento 1
Tema: Organizacional-formativo

Síntesis del episodio

Para octubre, no hay mejoramiento con el manejo y las mioclonías7 ya
se volvieron generalizadas a los dos miembros izquierdo y derecho. El
paciente aún se podía comunicar, aún caminaba con ayuda y el neurólogo
–al observar que continuaba con los síntomas– lo envía a valoración al
CIFANEP. Analizan y deciden el abordaje por la consulta externa.

Encuadre de la trama
R4: —¿Qué opinan que decidan el abordaje por consulta externa? ¿Cuán-
to tiene de progresión este cuadro?

Respuesta del encuadre

R2: —Once meses y el hecho que se haya abordado por consulta externa
es para hacer más pruebas y es el tiempo que requiere para empezar a
evaluar cuáles son las principales causas reversibles.
R4: —Ajá, justo eso que acabas de decir, ¿qué te parece? ¿Qué es un cuadro...?
R2: —Pues es un cuadro aparentemente muy rápido.
R4: —Es una “progresión rápida”, entonces ¿qué tienes que hacer en una
progresión rápida? Descartar…
R2: —Descartar todas las causas reversibles.
R4: —¿Qué pasa si no descartas esas causas reversibles?

7
Las mioclonías pueden ser causadas por diversas enfermedades, provocando
alteraciones del sistema nervioso. Se definen “como sacudidas (o inhibiciones de la
contracción –mioclonías negativas o asterixis–) musculares súbitas y breves de músculos
aislados o de un grupo neuromuscular que pueden o no producir desplazamiento”
( Luquin, Burguera, Alonso, Jiménez, 2015: 4490).

Capítulo 2 | 213
Discusión
R2: —Le quitamos la oportunidad al paciente de un buen pronóstico.
R4: —Justo de que el paciente no se deteriore más y le puedas hacer
que tenga mayor recuperación. Entonces al enviarlo a la consulta exter-
na, ¿qué estamos haciendo? Prolongar el tiempo en que se va a atender.
Entonces este paciente llegó en octubre con nosotros para noviembre,
este paciente ya había perdido movilidad, aquí llegó caminando y todavía
se comunicaba, hablaba y entendía, para noviembre llegó sin capacidad
de comunicarse y solamente órdenes simples, ya llegó en silla. En nuestra
primera visita a la clínica de demencias fue en octubre, noviembre, di-
ciembre, dos meses después de que nosotros lo interceptamos en la consulta
externa el paciente estaba completamente mutista, su examen mental prácti-
camente poco valorable.

Final de la narrativa
R4: —Ya no podíamos saber qué había en el pensamiento del paciente.

Enseguida, como parte de la presentación del caso, se decide mostrar

un video donde se observa a un residente (de Neurología) pidiendo al
paciente algunos movimientos y haciendo algunas maniobras con él en
una cama del hospital. Quien manipula al paciente es un joven residente,
el paciente no interactúa, ni emite palabras.

Fragmento 2
Tema: saberes neuropsiquiátricos

Síntesis del episodio

Las maniobras realizadas y el estado del paciente no permiten una conclu-
sión clara del tipo de síntomas que se observa.

214 | Capítulo 2
Encuadre
Dra. Silvia (PS8): —¿Y esa postura?
Dr. Lalo (NS): —No lo sabemos y no lo dice él. El tono no se ve, es in-
correcto decir que tiene hipertonía. No se ve, pero se puede asumir, pero
no se está viendo.
R4: —No, está descrito en las notas, ¿no?
Dr. Lalo (NS): —Eso yo creo, que si lo describieron como tal, ahí lo pudieron
ver, pero aquí no estamos viendo una adecuada exploración del tono, por que
podría ser espasticidad, rigidez, paratonía y eso no lo sabemos y eso se-
miológicamente es abordable en la clínica.
R4: —A ver ¿cuál es la diferencia?, ¿qué es la rigidez? a ver un R2. Así,
en palabras simples, ¿cómo podrías decir un paciente está rígido o está
espástico?
R2: —Es la resistencia al movimiento… no sé.
R4: —¿Quién le ayuda, alguien que sepa? Para saber si es rigidez, es que
todo el arco del movimiento está presente, es como si todo el arco estu-
viera presente.
Audiencia: —Se oyen exclamaciones sobre el desacuerdo en la afirmación
que acaba de hacer la R4.
Dr. Lalo (NS): —A ver, lo que comparten es la hipertonía, ¿no? El mús-
culo se mantiene y entonces tú quieres saber si con la velocidad se modifi-
ca o no se modifica. Si no se modifica en todo el ángulo del movimiento,
en toda la extensión del ángulo del movimiento, entonces puedes hablar
de rigidez. Y la rigidez generalmente se siente como una barra de plomo
o como una rueda dentada; en cambio el aumento del tono se puede sen-
tir también como un fenómeno espástico, en el cual es modificado por la
velocidad, y al llegar al punto terminal del ángulo de movimiento se libera
como navaja de muelle, y el último que es la paratonía.
R4: —Muy fácil, ja, ja, ja, (la risa de la residente se observa como una

8
PS se refiere a Psiquiatra y NS Neuropsiquiatra.

Capítulo 2 | 215
burla ante la expertise del neurólogo, quien domina el lenguaje y tecnicis-
mos de la Neurología, la fluidez de su intervención no se compara con
el conocimiento de los psiquiatras en formación, por eso parece ser una
actitud sarcástica de la residente, quien con esto demuestra cierto grado
de intimidación).

Crisis
Dra. María (PS): —Bueno yo creo que también hay cosas que infieres, por
ejemplo, no se ve que el paciente tenga una postura que él elija.
Dra. Marcela (NS): —Una postura fija, ya sea abigarrada o incómoda que
mantenga al paciente […]
Dr. Lalo (NS): —Eso es importante.
Dra. María (PS): —Por que eso es importante, porque cuando estás des-
cribiendo lo estás imaginando, imaginas lo que estabas viendo ¿no? La
descripción cuenta mucho cuando uno no está viendo a un paciente y
estás viendo una nota de hace tres meses o dos meses.
Dr. Lalo (PS): —El límite de eso es cuando ya estás utilizando una termi-
nología que es propia para una exploración, o sea, describimos las cosas en
medidas que son apropiadas, no medimos los volúmenes en centímetros.
R4: —Por eso es importante que quien lo explora sepa este tipo de cosas,
que sepa diferenciar y lo describa adecuadamente ¿no? O sea, que no nos
ponga que está paratónico cuando no lo está, para que todos hablemos el
mismo idioma.

Final de la narrativa
Dra. Sandra (PS): —Esto es muy importante para el residente.
Dra. Marcela (NS): —Claro, para quien está haciendo las notas y que en-
tienda que eventualmente alguien más las va a leer.

Parte de las sesiones, como lo demuestra el Esquema 1, es el análisis

de exámenes paraclínicos, imágenes y cualquier tipo de herramienta tec-

216 | Capítulo 2
nológica que esclarezca la información clínica. El último fragmento que
presentamos se refiere a su utilización en el caso.

Fragmento 3
Tema: uso de la tecnología

Síntesis del episodio

R4: —Es importante hacer una historia clínica con varios familiares para
tener información con varias fuentes, los laboratorios generales, la pun-
ción lumbar, el electroencefalograma, la resonancia magnética, el estudio
de imagen es lo que nos va a dar un abordaje más o menos que nos cubra
todas las causas de su demencia rápidamente progresiva, sin hacer de más,
pero tampoco sin dejar de lado algún dato que nos pueda orientar.

Encuadre
Dra. María (PS): —Ahora, este es un mundo diferente al real. En el mun-
do real uno no tiene a un lado un PET o una resonancia magnética. O a
veces ni siquiera hay dinero para hacerse todos los estudios; entonces, uno
a veces tiene que pensar cómo va a hacer el abordaje, porque hay gente
que viene de lugares donde no hay resonador. Acá el psiquiatra puede to-
mar muchas cosas porque sabe que acá las tiene. Hay cosas que uno hace
porque sabe que así es la guía y porque sabe que es lo más correcto y otras
que sabe que tiene posibilidades de hacerlo.

Crisis
Dra. María (NS): —A veces nos llegan pacientes que tienen PET y no
tienen resonancia y eso está muy mal, es un abuso.
Dr Lalo (PS): —Bueno, yo no pienso que sea abuso, yo pienso que cul-
mina en un abuso, más bien es desconocimiento. Esta semana estuve con
los residentes de Psiquiatría para explicarles cómo se hace el abordaje

Capítulo 2 | 217
por imagen de un paciente con demencia y el abordaje es calorífico y se
tiene que hacer una imagen que excluya tumores y lesiones estructurales
y luego clasificar la leucopenia, tienen que definir el patrón de atrofia y si
todo esto fuera posible por tomografía o resonancia magnética las reali-
zas, pero la mayoría de la gente está pensando ¡no, pues, le voy a excluir un
paraneoplasico! Mmm, no, que es como entonces nos vamos a pelear con
una serie de enemigos imaginarios todo el tiempo y vamos a pedir estu-
dios sin el orden apropiado.

Conclusión de la narrativa
R4: —Además, la mayoría de nosotros vamos a ejercer en lugares donde
no vamos a tener un PET, entonces, acostumbrarse a la buena vida está
mal, hay que acostumbrarse a hacer diagnósticos solo con los estudios de
imagen.
Dr. Lalo (NS): —Y eso es lo que corresponde, en realidad los estudios de
PET son para investigación, y en ese sentido es cuestionable estar hacién-
dolos con fines asistenciales.

Análisis

Los fragmentos presentados representan un ejemplo del aprendizaje

situado, donde –a través de la resolución de problemas– los residentes
analizan situaciones reales en la presentación de casos, ahí con en un es-
pacio-orden construido para la enseñanza deben analizar, estudiar y re-
flexionar sobre cómo es el proceso de construcción del conocimiento
de su disciplina a través de las historias de los pacientes y su familiares.
Además, a través de la formalidad de las presentaciones de casos se mues-
tra y reafirma la disparidad entre residentes y adscritos, y enseña a estos
últimos las distinciones de estatus (Erickson, 1999).
A diferencia de otras actividades académicas, las sesiones tienen una
naturaleza deliberadamente participativa, donde se evalúa a los residentes

218 | Capítulo 2
a través de la exposición de un caso, pero donde el objetivo excede la “re-
solución” de este, ya que los estudiantes deben demostrar la información
médica y habilidades clínicas, pero además su capacidad para recopilar
información relevante, desafiar teorías y decisiones y defender sus propias
perspectivas. Son espacios donde, a través de la interacción con compañe-
ros y superiores, se construye la identidad profesional en una comunidad
médica determinada y conocen y reconocen los principios de la práctica
psiquiátrica (Apker y Eggly, 2004).
Respecto del Fragmento 1, las narrativas performativas nos hablan de
los aspectos organizativos relacionados con la formación de los residentes.
En el CIFANEP, los encargados de consulta externa, particularmente del
primer filtro para decidir quién y cómo entra a ser paciente de la institu-
ción son los residentes de primer grado R1, que son supervisados por
residentes mayores, pero que no cuentan con la pericia necesaria para
detectar padecimientos complejos –como los de orden neuropsiquiátri-
co, donde hay una compleja concatenación de síntomas neurológicos y
psiquiátricos, fluctuantes y cambiantes–, la evolución del padecimiento
y que, además, pueden ser de rápida progresión. La comunicación aquí
es de regaño y la primera respuesta de una R2 no parece detectar la pre-
ocupación de la R4, pues no cuestiona la decisión de enviar al paciente
a consulta externa. Sin embargo, cuando la R4 cambia el tono y pasa de
un cuestionamiento a una queja por la falta de atención que puede generar
consecuencias graves, la R2 modifica su actitud y su respuesta inmedia-
ta es: “Le quitamos la oportunidad a un paciente de un buen pronósti-
co”. Ella, aunque no hizo la admisión del paciente, se asume como parte
del problema por ser R2 y estar familiarizada con estas situaciones. La
estrategia de regaño sigue durante todo el diálogo, no solo haciendo ver
el mal pronóstico del paciente, sino por el deterioro actual que hace im-
posible su abordaje. Esta técnica de la R4 es parte del aprendizaje situado
que apela a sensibilizar a los residentes a través de la experiencia basada
en la resolución de problemas. Las valoraciones que la R4 hace desde su

Capítulo 2 | 219
experiencia se ubican en el espacio de lo regulado y de lo posible, la crítica
que vierte en la decisión de los residentes de consulta externa tiene co-
mo meta establecer un proceder sistemático de la atención clínica que
considere la “progresión, causa y pronóstico de los padecimientos”. Este
fragmento también da cuenta de cómo en las sesiones, al igual que con
los pases de visita, no solo se evalúa el conocimiento médico, la habilida-
des para hablar en público, sino el desempeño en las áreas de juicio clínico
de los residentes (Gross, Donnelly, Reisman, Sepkowitz y Callahan, 1999).
La descripción del fragmento también deja ver cómo se solventan en la
práctica las fallas en la organización de los pacientes, a través de mecanis-
mos no formales. La R4 narra que a pesar de la omisión de los residentes
de preconsulta para aceptar y canalizar al paciente dentro del CIFANEP,
en algún momento de la visita es observado por los residentes de mayor
grado y las encargadas del área de cognición y conducta, y deciden que
debe ser ingresado: “Interceptamos al paciente”.
La narrativa performativa del Fragmento 2 habla de distintos aspectos;
por un lado, aborda las formas en que se debe explorar a los pacientes, los
recursos con los que se pueden observar, por ejemplo, el uso del video.
Igualmente, habla del tipo de conocimiento de los médicos, según su po-
sición: cuando la R4 pregunta a los R2, les especifica que respondan de
manera sencilla “Así en palabras simples”, esto da por sentado que este
grupo no tiene aún las habilidades para describir los conceptos complejos
con un lenguaje elaborado propio de las disciplinas que están en juego y
reafirma la posición de poder de la R4. Aquí es importante resaltar cómo
los residentes de mayor grado, y particularmente los médicos adscritos,
encarnan los valores y normas de la medicina y son los principales vehí-
culos en la transmisión oral de la cultura médica (Hafferty, 1991).
Igualmente se observan algunas limitaciones de la disciplina en la prác-
tica subjetiva de la clínica, específicamente cuando el residente de Neu-
rología manipula incorrectamente el cuerpo del paciente se devela que
evaluar los “síntomas duros”, también dependen de las habilidades de

220 | Capítulo 2
los médicos. Además aborda el tema de los expedientes clínicos como un
artefacto que articula toda la práctica de los distintos profesionales que
intervienen en la atención del paciente, de ahí la exigencia de poner más
atención en su elaboración. (Berkenkotter, 2008). Esto lo habla a través de
una secuencia teórica-práctica en la que los residentes prueban conceptos
a través de una reflexión basada en la acción. Como se ha documentado,
la erudición de la cultura médica es construida socialmente por sus miem-
bros (Lupton, 1994). Las secuencia de las participaciones entre la R4 y los
psiquiatras y neuropsiquiatras demuestran el predominio de la práctica de
la Psiquiatría Biológica cercana al paradigma neurológico, no solo por el
contenido de la descripción, sino por la preeminencia de la voz del neu-
ropsiquiatra frente al resto de los participantes.
La relaciones poder/saber constriñen y posibilitan el conocimiento. La
R4, quien dirige la sesión, asume que –a pesar de las habilidades adquiri-
das– debe hacer caso al neuropsiquiatra, quien construye una definición
detallada de la clínica neurológica. El sarcasmo de la respuesta de la R4
ante tal despliegue de conocimientos: “Muy fácil, ja, ja, ja”… escenifica la
distancia entre los saberes neurológicos y psiquiátricos y la reafirmación
entre la jerarquía de los residentes y los médicos adscritos. Esta interac-
ción de los adscritos con los residentes de mayor jerarquía les enseña a
los residentes a articular el lenguaje de la medicina (Apker y Eggly, 2004).
En diversas investigaciones, se ha detallado que las evaluaciones a los re-
sidentes en espacios como las sesiones exigen concisión, relevancia, sua-
vidad de entrega y dominio del lenguaje técnico, tal como lo despliega el
adscrito de Neuropsiquiatría (Lalo, Gross, Donnelly, Reisman, Sepkowitz
y Callahan, 1999). Además, el discurso de este médico sobre la diferencia
entre rigidez y otros problemas del movimiento y la obligación de tener
un lenguaje común construye el habitus del residente, le enseña la ma-
nera de ver, sentir, discernir, hablar y escribir (Bourdieu). Por último, las
recomendaciones de la Dra. María: “¿Por qué eso es importante?, porque
cuando estás describiendo lo estás imaginando, imaginas lo que estabas

Capítulo 2 | 221
viendo”, es un claro ejemplo de la “reflexión en la acción y sobre la ac-
ción”, que propone Schön (1983).
En el Fragmento 3, la narrativa performativa aborda el uso de las tec-
nologías y su articulación dentro y fuera de la institución. En la síntesis
del fragmento se hace alusión a todas las herramientas clínicas y tecnoló-
gicas, abordaje que distingue al CIFANEP de otros lugares de atención
psiquiátrica en donde no suele hablarse de los aspectos neurológicos y
neuropsiquiátricos. Esta alusión de la R4 dará entrada a un problema im-
portante respecto al uso injustificado de algunos recursos. Ella plantea
que es necesario valerse de todos estos elementos, pero conmina a la au-
diencia a usarlos con ciertas limitaciones “sin hacer de más, pero tampoco
sin dejar de lado algún dato que nos pueda orientar”. Sin embargo, son los
médicos adscritos los que plantean abiertamente que hay un abuso de su
uso cuando probablemente no es necesario para llegar a un diagnóstico y,
sobre todo, no responde a las posibilidades económicas de los pacientes:
“A veces nos llegan pacientes que tienen PET y no tienen resonancia y
eso está muy mal, es un abuso”. Si bien hay un momento de tensión en-
tre el neuropsiquiatra (Lalo) y la psiquiatra (María) en tratar de entender
y explicar esta conducta, el primero alude a “la falta de conocimiento
de los residentes”; y la segunda, al “abuso” –se llega a la conclusión que
más bien responde al Ethos de la institución que, como mencionamos en
la “Introducción”, está enfocado a la atención y docencia, pero también a la
investigación–; no obstante, concluyen que no es correcto en la atención
clínica: “En realidad, los estudios de PET son para investigación, y, en ese
sentido, es cuestionable estar haciéndolos con fines asistenciales” (Lalo
NS). Esta disparidad entre las posibilidades de uso de la tecnología y las
posibilidades de acción de los médicos residentes representa una afrenta a
la formación médica que inculca el imperativo de intervenir, del hacer, del
accionar (Good, 1995). Se crea una sensación de futilidad que cuestionan
la formación médica, por ser anacrónica frente a la realidad estructural
de la atención en salud mental en México, donde la mayoría de las per-

222 | Capítulo 2
sonas que sufren trastornos mentales graves no tienen empleo o seguri-
dad social, situación que se conjuga con las enormes brechas de atención
debido a la falta de especialistas en toda la República y la precariedad
del presupuesto asignado a la atención, a pesar de la alta prevalencia y
discapacidad de este tipo de trastornos (Díaz-Castro et al., 2020). Como
hemos abordado en la “Introducción” del capítulo, en los últimos años la
formación y la educación psiquiátricas han incorporado la revolución en
las neurociencias, y en el CIFANEP ha sido con mayor intensidad, pero, al
mismo tiempo, ha prestado poca atención a los poderosos determinantes
sociales de salud mental que produce, entre otras situaciones (Hansen,
Braslow, Rohrbaugh, 2017); este enfoque genera una sensación de inuti-
lidad del uso de la tecnología, que se produce por el desajuste entre la
formación profesional de uno y las oportunidades actuales para aplicarla
(Brodwin, 2011; King, 200).
Finalmente, este fragmento también es un ejemplo de cómo funciona
el aprendizaje situado como una “educación para la vida” (Schön, 1983).
La R4 y los médicos adscritos ubican a los residentes en la realidad de la
atención en el país, en donde no se tiene acceso a la tecnología como en
la institución: “Acostumbrarse a la buena vida está mal, deben acostum-
brarse a hacer diagnósticos solo con los estudios de imagen”. Así, en la
interacción y narrativa grupal de la sesión, se ofrecen a los residentes es-
trategias de resolución para los problemas cotidianos que no solo incluyen
a los pacientes y su diagnósticos, sino las herramientas técnicas, adminis-
trativas que se tienen o no para realizar la atención sanitaria.

Conclusiones

Las sesiones académicas como proceso iterativo son interacciones cuya

meta es moldear el conocimiento y comportamiento de los residentes
para incorporarlos en sus prácticas, imaginarios, sentimientos y normas.
Son escenarios en los que se representan la acción social, el orden de las

Capítulo 2 | 223
sesiones, la distribución de lugares, el acceso a la palabra, el tono y modu-
lación del habla, las formas de participar, el contenido de las narrativas, la
presentación del “paciente”, que es subsumido a una definición teórica,
en donde se desdibuja su subjetividad en un discurso técnico-científico,
se hace objeto de la medicina.
Aquí se crea una realidad compartida que da forma a la cultura psi-
quiátrica del CIFANEP. Como otras actividades iterativas dentro de la
formación médica, las sesiones son prácticas discursivas y performati-
vas que mantienen y reproducen la ideología médica, en donde se preserva
el enfoque científico de la medicina y se silencian perspectivas alternati-
vas9 (Apker y Eggly, 2004).
Es en estos espacios donde se terminan de consolidar los marcos que
encuadran las interacciones de los residentes de Psiquiatría en su labor
cotidiana. Pero además aquí se articulan y rearticulan constantemente las
reglas de operación de la atención y con conocimientos formales e infor-
males. En las sesiones se co-construye una narrativa maestra que unifica
la adquisición de la identidad de los psiquiatras en un patrón cultural
neurocientífico que atraviesa la formación en la institución. La forma
en que se narra la enfermedad, las interacciones, la performatividad, la
manera en que se dirigen e interactúan con la audiencia, genera una par-
ticular experiencia narrativa para integrar y mantenerlos como un grupo
profesional.

9
Los silencios a los que nos referimos son resultado de enfoques unilaterales,
consideramos que la enfermedad mental debe ser “definida y entendida como un
proceso bioquímico, anatómico, psicológico a nivel cognitivo, pero también social y
afectivo, es decir, de un modo complementario tal como a la propuesta de Devereux”
(Bermejo, 2007: 204). De otro modo, se omite la complejidad de padecer y atención de
los trastornos mentales.

224 | Capítulo 2
Situación 3.
La supervisión y clases en la residencia de Psiquiatría
“[…] Clasitis. Muchas clases sin ver pacientes
[…] yo digo, primero hay que enseñarles
lo que es ver una esquizofrenia en el paciente”

Introducción

En 1994, la Universidad Nacional Autónoma de México diseña el Progra-

ma Único de Especialidades médicas (PUEM), que, como mencionamos
en la “Introducción”, es el eje de la enseñanza de la Psiquiatría en las
distintas sedes. Entre los aspectos que busca establecer este plan es ho-
mogeneizar un mínimo de competencias de los médicos especialistas a
través de un modelo pedagógico que privilegia la enseñanza por medio de
la resolución de problemas. Señala con claridad que los estudiantes de Me-
dicina deben ser formados por médicos que articulen el quehacer cotidia-
no de la atención clínica con el conocimiento teórico y, para ello, además
de la experticia adquirida en su práctica médica, los médicos formadores
deben conocer y aplicar estrategias pedagógicas y didácticas para que, a
través de la solución de problemas prácticos, los residentes aprendan Psi-
quiatría. Alude a un círculo virtuoso acción-conocimiento-acción, que se
debe traducir en docencia-asistencia (PUEM-UNAM, 1998).
Durante el trabajo de campo, hemos corroborado que los residentes
aprenden la Psiquiatría en un proceso iterativo en las distintas franjas de
interacción, donde la clínica resulta el hilo conductor del proceso de en-
señanza-aprendizaje y que son, principalmente, los propios residentes en
su papel de educadores quienes forman y transmiten el habitus10 médico.

10
De acuerdo con Roberto Castro (2014: 173), el habitus médico “[...] es el conjunto de
predisposiciones generativas que resultan de la incorporación [lo social hecho cuerpo]
de las estructuras objetivas del campo médico. Tales predisposiciones las adquieren los
profesionales de este campo –en primer lugar, los médicos–, a través de la formación que

Capítulo 2 | 225
Sin embargo, los médicos adscritos también intervienen en este proceso
(Bourdieu, 1998). ¿Cómo lo hacen?, es decir, ¿cómo participan los adscri-
tos en la formación de los residentes de Psiquiatría? Pare responder esta
pregunta, en este apartado abordaremos el papel de algunos adscritos en
la supervisión e impartición de clases.

Contexto

En el CIFANEP, las clases se articulan directamente con las actividades

clínicas, los adscritos suelen valerse de ejemplos de sus propios pacientes
para describir un tema, pero, además, algunos les piden a los residen-
tes que expongan los temas: “[…] Generalmente, ellos dan las clases. Yo
doy algunas”: (Adscrito), y complementarlo con la ponencia de un colega
especialista en alguna clase. “Por ejemplo, la semana pasada vino Mario
Vargas y nos dio el tema de ansiedad. Viene Sánchez y nos da el tema del
litio. Yo soy de Psicosis. Viene alguien a darnos depresión”: (Adscrito).
Nosotros, en el trabajo de campo, asistimos a diversas clases: de Tera-
pia Cognitiva, Farmacología y Neuropsiquiatría. Pudimos observar que
los adscritos preparan las clases enviando material para el estudio de los
residentes: guías, manuales, artículos, etcétera. Luego, la presentación se
realiza a través de un power point. En ella se exponen los conceptos teóri-
cos y se vinculan con artículos científicos, hay un constante recordatorio
de la práctica de la medicina basada en evidencia, incluso hay sesiones
bibliográficas exclusivamente para analizar la revisión de temas en la li-
teratura especializada. El paradigma médico, y con mucho énfasis la Psi-
quiatría Biológica, parten de postulados positivistas y empiristas en busca
de un reconocimiento de verdad, de ahí el interés en la medicina basada

reciben en la Facultad de Medicina y en los hospitales de enseñanza. Al mismo tiempo,

dichas predisposiciones se recrean cotidianamente a través de su práctica profesional,
y engendran todas las conductas ‘razonables’ y de ‘sentido común’ posibles en tanto
profesionales”.

226 | Capítulo 2
en evidencia (García-Valdecasas, Campelo, Vispe, Tobías, Hernández,
2009). En estas presentaciones también se utilizan imágenes –resonancias
magnéticas o PETS–, se presentan entrevistas de pacientes como viñe-
tas que enmarcan un tema en particular. A diferencia de otros espacios,
aquí quien debe dirigir el conocimiento es el adscrito, en él o ella recae
la carga de la presentación y los residentes participan, pero de manera
secundaria. Como en otros espacios, hay una constante evaluación de los
residentes, no solo respecto a la práctica clínica, sino al conocimiento teó-
rico que la sustenta. Cada uno de los adscritos tiene libertad de cátedra.
Los residentes participan activamente y prevalece el aprendizaje formal y
deliberado. Se nota una diferencia entre las relaciones jerárquicas de otros
espacios de enseñanza –como el pase de visita, la sesión o incluso las
consultas, donde hay una clara estratificación jerárquica entre adscritos y
residentes y entre los Rs–.
Tanto los residentes como los adscritos hablan de que la sede del CI-
FANEP se caracteriza por un énfasis en las clases, revisión de la literatura
actualizada junto con la práctica clínica, incluso señalan diferencias con
otras sedes donde se privilegia la clínica: “Hay más trabajo en el Fray, pero
menos de estudio. Aquí les exigen más clases. En el Fray eran más pa-
cientes. Debe haber equilibrio. Ni tanto estudio y no pacientes, ni tantos
pacientes y no estudio (Adscrito)”.
Al igual que en otras actividades de enseñanza, en las clases se observa
un predominio de la mirada biológica con un acercamiento interdiscipli-
nario pero centrado en este paradigma: “Aquí estamos más eclécticos. Por
ejemplo: el doctor Manuel, más de la terapia cognitiva; el doctor López,
más del psicoanálisis […]. Pero la base es biológica. De hecho, aquí era la
sede de la “Psiquiatría Biológica”, así se llamaba la especialidad (Adscrito)”.
Un elemento que observamos en algunos de los profesores del CI-
FANEP es una desvinculación con el programa de la UNAM, y sobre
todo con los procesos que establece el PUEM. Algunas clases están re-
conocidas en la currícula y otras suceden de facto. Esto sugiere que los

Capítulo 2 | 227
elementos didácticos y pedagógicos con que deben contar los profesores,
de acuerdo al plan de estudios, no necesariamente se apegan a la reali-
dad de la práctica educativa en la institución.
El Dr. Camacho, por ejemplo, nos explicó cómo decidió dar la clase,
resultado de un acuerdo verbal con el director del área: “[…] Le dije a
Mariano, vamos a darle una clase a los residentes de Psicofarmacología
y ya. Se quedó. Todos los viernes, a las siete de la mañana (Adscrito)”.
Igualmente, el contenido y abordaje del aprendizaje es resultado de una
elaboración propia: “A veces lo damos enfocándonos a fármaco por fár-
maco y a veces por familias. Y casi siempre abarcamos todo lo que dicen
los temarios de los libros de Psicofarmacología”.
Lo interesante es que, a pesar de no ser parte oficial del cuerpo de
profesores, encontramos que algunos adscritos son mucho más cercanos
a los residentes que aquellos que tienen asignadas las clases: “De profesor
no sé. Ante la UNAM, no sé. Pero siempre he estado como adscrito y
siempre tengo más contacto con los residentes. Porque veían pacientes
y me llamaban”.
De este último comentario se deriva otro elemento importante del tra-
bajo de enseñanza de los adscritos con los residentes: el tema de la super-
visión. De acuerdo con la literatura sobre la formación y entrenamiento
médico, la supervisión debe incluir la estructuración de un trabajo clínico
equilibrado acorde al nivel de cada residente, vigilancia de la progresión,
retroalimentación, planificación de la educación inicial y continua y garan-
tizar un asesoramiento profesional (Kilminster y col., 2000). Parte de esta
supervisión en el CIFANEP sucede a través de la resolución de activida-
des cotidianas de la clínica: “Conmigo es tutorial. Vemos pacientes. Va-
loramos pacientes juntos. Y yo les pregunto y resolvemos dudas después
de ver al paciente”: (Adscrito). Un elemento clave de la supervisión es la
calidad de la relación entre el supervisor y el aprendiz y los comporta-
mientos (Kilminster, Jolly, Vleuten, 2002). Lo que vimos en campo fue
que, en efecto, la disposición y el comportamiento de apoyo de los adscri-

228 | Capítulo 2
tos es clave en este tema: “[…] casi siempre les contesto. […] No soy muy
punitivo. Los cago, pero en broma casi siempre. Creo que llevo buena re-
lación con ellos”: (Adscrito). Además, se observa un apoyo de supervisión
diferenciado, en razón del desarrollo de cada residente: “El R2 que llega, a
cada rato me está hablando por teléfono. Y por septiembre, octubre, que
ya están entendiendo más los procesos, bajan mucho las llamadas, pero yo
siempre les he dicho que me pueden hablar”; (Adscrito).
Una situación de este entorno es la falta de comunicación entre los
adscritos respecto a la supervisión de los residentes; es decir, según los tes-
timonios, no hay una clara comunicación entre adscritos respecto al des-
empeño de los residentes. Esto se conjuga con la falta de criterios ho-
mogéneos de tal evaluación. Además, refieren que algunos adscritos no
son tan participativos en el proceso de enseñanza, de tal suerte que si un
residente tiene un paciente asignado a él o ella, no reciben retroalimen-
tación, incluso el adscrito da indicaciones sobre el caso sin avisarle a los
residentes. Esto mina el proceso de aprendizaje, pues los alumnos necesi-
tan una retroalimentación clara sin ambigüedades y continua (Kilminster,
Jolly, Vleuten, 2002).
Con el fin de dar cuenta de la manera en que los adscritos construyen
las clases y enseñan a través de ellas a los psiquiatras, retomamos el frag-
mento de una clase de Terapia Cognitiva Conductual en la que se aborda
la técnica de mindfulness11 dentro de la terapia dialéctica, nos pareció de
gran relevancia abordar esta narrativa porque justo en muchas terapias,
incluso las de carácter cognitivo-conductual, un elemento central es la
articulación narrativa de la experiencia del paciente (Sarah, 2009z); nos

11
El “mindfulness” puede entenderse como atención y conciencia plena, como
presencia atenta y reflexiva a lo que sucede en el momento actual. Pretende que la
persona se centre en el momento presente de un modo activo, procurando no interferir ni
valorar lo que se siente o se percibe en cada momento. Como procedimiento terapéutico,
busca, ante todo, que los aspectos emocionales y cualesquiera otros procesos de carácter
no verbal sean aceptados y vividos en su propia condición, sin ser evitados o intentar
controlarlos. (Vallejo, 2006: 92).

Capítulo 2 | 229
parece de gran importancia conocer y dar cuenta cómo se enseña a reco-
nocer las narrativas y a generar una narrativa en el paciente como parte
del proceso curativo.
Otro elemento importante es que, como apuntamos en la “Introduc-
ción”, el paradigma predominante del CIFANEP es la Neuropsiquiatría,
y en este enfoque la terapia adquiere un papel secundario, tal como se ob-
servó en la atención y formación dentro de la institución. En la situación
anterior quedó claro cómo se construye el conocimiento, privilegiando el
paradigma neurológico, ahora con los fragmentos que analizaremos po-
dremos observar cómo en este campo se inserta el trabajo terapéutico
cognitivo conductual.12
Como antecedente, hay que decir que esta clase solo es impartida du-
rante tres meses a los residentes y debe incluir una revisión de los aspectos
teóricos y prácticos para un entrenamiento mínimo en terapia cognitiva:
“Entonces, en esta clase se empieza por los fundamentos y luego se va
viendo en particular los principales padecimientos”: (Adscrito). En doce
semanas, los residentes deben saber cuál es el plan terapéutico más ade-
cuado para los pacientes y cómo aplicarlo. Este curso sirve para formar a
los residentes y para lograr atender una lista de pacientes que tiene hasta
ocho meses de espera. Y es que la mayoría de los entrevistados (residentes
y adscritos) señalaron la importancia de la terapia; sin embargo, solo un
adscrito del CIFANEP da esta formación y atiende a los pacientes. Así, en
este corto período los estudiantes de Psiquiatría aprenden las técnicas
en terapia con la atención con los pacientes. Para este propósito no hay
un acompañamiento directo, esto porque, de acuerdo con los adscritos, la
supervisión durante una terapia podría minar la relación médico-paciente

12
Cuando entrevistamos a los médicos adscritos nos explicaron que si bien en el
CIFANEP se privilegia el tratamiento farmacológico, también hay una formación en
la terapia cognitivo conducta. Nos explicaron que la elección de ese enfoque se debe a
su rapidez y la evidencia científica sobre la posibilidad de incidir en los padecimientos
psiquiátricos graves a través de su aplicación.

230 | Capítulo 2
y la confianza en el conocimiento que los pacientes tienen en los médicos
[…]. Y, en algún momento, lo llegué a hacer (participar en la terapia), y
lo que ocurría es que el paciente como que los devaluaba también, se-
guramente decían: ‘!Ah! está con su maestro, seguramente no sabe nada
(Adscrito)”.
Para la presentación y análisis de la narrativa recurrimos a la propuesta
temática y analítica de Reissman (2008), pues nos interesa saber qué dice
la narrativa elaborada y construida durante la clase y qué información
comunica y cómo lo hace. La descripción de una propuesta narrativa de
la clase también habla de la manera en que estos procesos de enseñanza
correlacionan con las narrativas que articulan la formación médica en las
distintas franjas de actividad.

Testimonio

Las clases se realizan cada semana a las siete de la mañana, en el salón de-
dicado a la Atención Terapéutica, duran una hora aproximadamente. En
la clase que describimos, participaron dos R3, dos estudiantes de servicio
social y el profesor (Adscrito). Nuestra participación fue explícita, ya ha-
bíamos explicado con anterioridad el motivo de nuestra presencia, tene-
mos una relación cálida con los médicos adscritos –que han sido abiertos
a ser observados e incluso en algunos momentos de la clase se dirigen a
nosotros como parte del grupo; no obstante, nosotros nos limitamos a
escuchar–. El primero en llegar es el profesor, trae consigo una computa-
dora portátil e inmediatamente la instala. Los siguientes en llegar son los
estudiantes de servicio social, se distinguen porque no usan bata; los resi-
dentes son los últimos en incorporarse. El ambiente es muy relajado, in-
cluso una estudiante de servicio social come una manzana y hace bromas
con el profesor, quien se muestra abierto y accesible en todo momento. El
profesor empieza por hacer un recuento del tema que abordarán y cómo
se relaciona con lo que vieron la última clase. Utiliza una presentación

Capítulo 2 | 231
de power point con letras muy pequeñas. Las secuencias de las diapositi-
vas son: un concepto y luego un video de una psicóloga (quien habla en
inglés), que explica los conceptos con ejemplos que luego son actuados
por caricaturas, y así sucesivamente. El profesor se detiene después de
cada video para explicar su contenido y utilizar ejemplos de su práctica
clínica. Durante la clase, la participación es principalmente de un R3; los
demás estudiantes están atentos, pero se notan somnolientos en algunos
momentos. El profesor es comprensivo e incluso bromea al respecto. Al
terminar la clase, los R3 y el adscrito se incorporan al pase de visita, que
regularmente dura 1 hora y media o 2 horas.

Fragmento 1
Presentación del tema y de la dinámica participativa

Profesor: —La terapia dialéctica conductual es una terapia hecha a la medida

de las necesidades de los pacientes con trastorno límite de la personalidad
y después vamos a ver ACT, que es la terapia de aceptación13 y compromi-
so, que es un poco más light del DBT14 y, si da tiempo, veremos có-
mo lo enseña Judith Beck, es la que menos me gusta; Beck es como muy cua-
drada en la terapia cognitivo conductual.
R3 Luis: —Doc, una pregunta, en los scripts de mindfulness de DBT, en el
manual… venía el wise mind, what y why, entonces…
Profesor: —Sí, el wise mind lo vamos a ver ahorita… lo que pasa es que el
concepto de wise mind es un poco complicado, de mente sabia, pero, más

13
La Terapia de Aceptación y Compromiso (ACT) es la más completa de las incluidas
en la Tercera Generación de Terapias de Conducta (Hayes, 2004). Se enmarca en una
posición filosófica funcional, se asienta en una nueva Teoría del Lenguaje y la Cognición;
ofrece una alternativa a la psicopatología tradicional (Soriano y Valdivia, 2006: 79).
14
La Terapia Dialéctico Conductual (DBT, por sus siglas en inglés) ha sido creada
por la Dra. Marsha Linehan, para el tratamiento de pacientes con intentos suicidas
recurrentes y diagnóstico de Trastorno Límite de la Personalidad (TLP) (Elices y
Cordero, 2011: 132).

232 | Capítulo 2
que nada, es una mente como abierta a la hora de tomar decisiones, pero
también lo vamos a ver ahorita. ¿Si se acuerdan cuáles eran los whats skills?
R3: —Observar, describir y participar.

La clase prosigue y se profundiza respecto a cómo enseñar a las pa-

cientes habilidades, cómo hacer descripciones sobre sus problemas sin
juzgar, sin poner etiquetas, los residentes encuentran difícil como enseñar
esto a sus pacientes, incluso la forma de aplicarlo a través de sus propias
experiencias.

Fragmento 2
Encuadre de la trama

Profesor: —Bueno, Marsha es mucho de la onda budista, pero no podría

ser de otra forma, porque el paciente límite tiende a polarizar, ve todo
bueno o mal, estoy bien o estoy mal. Entonces, debe llegar a un punto
donde sea capaz de aceptar la circunstancia y no ponerle esa etiqueta,
aceptar los hechos.
R3 Luis: —Y aceptar lo que no se puede cambiar.
Profesor: —Pero para muchas personas con cierta rigidez cognitiva no es
tan sencillo, sobre todo en cuestiones muy fuertes.
R3 Luis: —Doc, en esta parte y en este patrón de pacientes, recomendaría
usted decirle al paciente: “Bueno, los estímulos de la existencia carecen de
sentidos por sí mismos, el valor se lo asigna cada uno de forma consciente
o inconsciente”. Es lo que trata de hacer esta parte, ¿no? De hacerlo ver
al paciente sin etiquetas, ¿no?
Profesor: —Bueno, lo que debemos enseñarles es a poder describir los
hechos, porque la etiqueta… pues, esa se las pones tú […]. Pongo este
ejemplo porque hace dos días un paciente me llamaba así… de que había
muerto su perrito y que él ya no iba poder sobrevivir […] lo que hay que
tener mucho cuidado con la terapia dialéctica y con los paciente límites es

Capítulo 2 | 233
el no hacer menos sus emociones, no invalidarlos, porque vienen de un
ambiente invalidante, hay que tener mucho cuidado y no decirles: “No es
que no es bueno, ni malo”, porque lo estamos invalidando. ¿Cómo se les
ocurre que se le podría decir?
R3 Ray: —[Se ríe] Sería una situación complicada.
R3 Luis: —Digo, entiendo que es una situación difícil para ti y ahorita te
sientes muy mal, y cuando a alguien nos pasa eso… es normal que te pue-
da ocurrir. Sin embargo, que podemos ver lo que tenemos aquí como he-
chos, vamos a intentar descubrirlo aquí y ver cuáles son las realidades y ya.
R3 Ray: —¿Las realidades?
R3 Luis: —Vaya, pues, los hechos.
Profesor: —Tenemos que empezar a validar qué siente… que tiene razón
de sentirse así, que está justificada su emoción, que no está exagerando.
Servicio Social Maye: —Pero, si uno le dice “puede ser” ¿la estás invalida-
do, no? porque le puedes decir, pues… puede ser que así la gente se sienta.

El profesor de Psiquiatría pone particular énfasis en el contenido de

la narrativa que los residentes deben co-construir con los pacientes, pero
también en el tipo de palabras que se deben usar.

Fragmento 3
Respuesta del encuadre

Profesor: —Bueno, pues si entramos en detalle con lo que acabas de de-

cir, es que hay que ser cuidadoso con las palabras… si tú le dices es que
esto es doloroso para ti, pareciera que nada más para él, es que tú estás
loca, es que estás más, pero la realidad es que es doloroso para cualquiera,
¿no? Yo a lo mejor, para normalizarlo y para enfatizar más, sería decirle:
“Sí, pues si mi pareja hiciera eso, pues yo también me sentiría mal”. Sin
embargo, en la medida que él o ella le pongan esos adjetivos de… “esto es

234 | Capítulo 2
horrible”, “esto es terrible”, su sufrimiento va a aumentar, pero validamos
que tiene razón de sentirse así, para todos, no solo para ella.
R3 Luis: —Explicándole, no haciendo juicios.
Profesor: —El ejercicio de mindfulness no es para que la gente se sienta
bien al final, ¿entonces, para qué es?
R3 Luis: —Canalizar las emociones y conducta de forma eficiente.

Durante todo el resto de la clase discuten la forma correcta de elaborar la

narrativa con el paciente, utilizando las experiencias que él mismo pueda
haber descrito durante su trabajo terapéutico. La clase concluye utilizando
una broma y recomendando el uso de la técnica revisada en los pacientes,
pero incluso en el actuar diario de los residentes.

Fragmento 4
Final de la narrativa

Profesor: —Bueno, para concluir qué me gustaría que se llevaran el día

de hoy es... que ya vimos qué es lo que se hace en el mindfulness, cómo se
hace, la principal y más difícil del cómo se hace es no juzgar y decir si esto es
bueno o esto es malo y a veces lo decimos implícitamente y un poco vela-
da cuando decimos “no deberías”, cuando decimos “no debería hacerlo”,
es porque eso es malo. Por ejemplo, Maye (ss), no deberías dormirte en
mis clases, porque si no no te voy a firmar tu acta de servicio social, eso
es un hecho porque es lo que está pasando, ja, ja, ja. [Para entender este
fragmento, es importante mencionar que durante toda la clase la alum-
na Maye estuvo bostezando, por eso resulta tan aplicable el ejemplo que
menciona el adscrito].
Servicio Social Maye: —Ja, ja, no debe juzgar lo que está viendo.
Profesor: —Solo estoy describiendo.
[Todos ríen].

Capítulo 2 | 235
Análisis

El aprendizaje debe reconocerse como una práctica social. Al igual que en

otros espacios de interacción y formación médica, las franjas de actividad
de las clases se co-construyen en conjunto. Si bien la participación de los
adscritos, generalmente, es directiva, en este ejercicio didáctico también
hay una estrategia colaborativa que debe ubicar práctica clínica en los con-
ceptos teóricos.
En el Fragmento 1 podemos observar la estructura de la clase, el con-
tenido y la ruta que seguirá el profesor. Desde un inicio, hace una corre-
lación de un concepto o técnica con un tipo de paciente: “Una terapia
hecha a la medida de las necesidades de los pacientes con trastorno lí-
mite”: (profesor). Utilizando la técnica mayéutica, la clase inicia con una
pregunta de memoria cognitiva que orienta al grupo y permite continuar
con el tema: “¿Sí se acuerdan cuáles era los whats skills?”: (profesor) (Siso,
sf). Este inicio de la clase enmarca un ambiente colaborativo que utiliza
las técnicas de comprensión, explicación, pregunta y respuesta, discusión
y debate (Brown y Atkinson, 2002). El lenguaje corporal y verbal de los
residentes y estudiantes de servicio social es relajado, incluso el R3 utiliza
“Doc15” para referirse al profesor. Da cuenta del lenguaje en su dimen-
sión performativa, que produce efectos (Butler, 2007). Además, si bien el
profesor alienta a los estudiantes con preguntas, los R3 participan incluso
sin ser cuestionados. A través de la estrategia didáctica, el lenguaje y las
expresiones corporales de los participantes, se establece un marco de ex-
periencia, un andamiaje estructural que orientan un tipo de interacción
que se despoja de las jerarquías de las acciones iterativas que suceden en
espacios, como las sesiones o los pases de visita (Galindo, 2015).

15
De acuerdo con nuestras observaciones en otras clases y otros procesos formativos
que describimos o interacciones entre adscritos y residentes, el uso de este diminutivo
puede deducirse como la expresión de una relación más cercana.

236 | Capítulo 2
 En el Fragmento 2 se puede observar la trama de la narrativa de la clase.
Aquí se establece la expresión comunicativa de la experiencia, es decir, el
sentido (Hamui, 2016) del relato de la clase, todo girará en torno a com-
prender y aplicar el concepto complejo de “describir sin juzgar”.
Antes de entrar de lleno al tipo de interacción de cada participante, nos
gustaría destacar que este fragmento, y en general este curso, nos hace
reflexionar el lugar que ocupa la terapia y la atención de cierto tipo de pa-
decimientos en el contexto de la práctica de la Psiquiatría Biológica. El pro-
fesor habla de terapias ad hoc para pacientes con trastorno límite de la per-
sonalidad, un padecimiento que, de acuerdo con la literatura y la experien-
cia de algunos clínicos, resulta una afrenta a la práctica tradicional de la
clínica psiquiátrica, primero por las características de personalidad de los
pacientes, en este tipo de padecimiento, no son pacientes dóciles –como
lo caracteriza el profesor: “Es que tiene rigidez cognitiva”, es decir, son
reacios al seguimiento terapéutico; y, en segundo lugar, los tratamientos
farmacológicos no suelen ser tan efectivos como en otros padecimien-
tos (Vera, Giner, Baca, 2019). Por otro lado, el tiempo y calidad de la
enseñanza de la psicoterapia nos habla de cómo los programas de forma-
ción de residencia en Psiquiatría afrontan las dificultades para equilibrar
un plan de estudios entre el avasallador avance de la Psiquiatría Biológica
que utiliza la investigación de neuroimagen para dilucidar las conductas
complejas y los trastornos mentales y el preponderante uso de los fárma-
cos frente a la necesidad de la práctica terapéutica como coadyuvante del
tratamiento (Roffman, Simon, Prasad, Truman, Morrison, Ernst, 2006).
Respecto a la forma de la narrativa, “como se dice”, se destaca la forma
diferenciada en que el R3 elabora una explicación respecto a “describir sin
juzgar”: “Recomendaría, usted, decirle al paciente: ‘bueno, los estímulos de
la existencia carecen de sentidos por sí mismos’”, frente a la respuesta del
profesor: “Bueno, lo que debemos enseñarles es a poder describir los
hechos, porque la etiqueta, pues, esa se las pones tú […]”. El trabajo
empírico que se ha hecho sobre el análisis de la educación médica y, sobre

Capítulo 2 | 237
todo, las interacciones entre los estudiantes y maestros muestra que los
primeros suelen utilizar un lenguaje más técnico y concreto. Esa respues-
ta que observamos del R3 trata de evitar errores; en cambio, el profesor
tiende a hacer descripciones más amplias, coloquiales y holísticas (Kilmin-
ster, Jolly y Vleuten, 2008).
En el Fragmento 3, el profesor invita a los residentes a ser cuidadosos
con las palabras, a que logren reformular la narrativa de los pacientes con
su propia narrativa. Diversos estudios sobre los procesos narrativos dentro
de las terapias señalan que en la actividad narrativa dentro de estos pro-
cesos de atención hay que distinguir por los menos las siguientes facetas:
el contenido narrativo, organización narrativa y el comportamiento y la
interacción de la narrativa (Daniel, 2009). El profesor es enfático en este
último punto en sus estudiantes cuando les intenta explicar el cómo usar
esta técnica: “Yo, a lo mejor, para normalizarlo y para enfatizar más, sería
decirle: ‘si, pues si mi pareja hiciera eso, pues yo también me sentiría mal’”:
(profesor). Esto resulta relevante en un contexto donde la narrativa de los
y hacia los pacientes generalmente es sustituida por discursos técnicos. Y,
por lo tanto, hay poco entrenamiento en cómo estructurarla en terapias
de esta naturaleza, en la observación de la clase también atestiguamos la
dificultad de los residentes por comprender y articular las narrativas del
padecer con los pacientes.
Finalmente, en el Fragmento 4 se puede observar que el profesor utiliza
el humor como estrategia educativa, pero además es una broma situada
en un concepto complejo que ha sido difícil reconocer y aplicar para los
estudiantes. Esta vía puede facilitar no solo que se aprenda, sino que el
aprendizaje perdure, además genera un clima no intimidante que favorece
la comunicación e interacción (Rodríguez y León, 2011; Brookfield, 1988).
La clave de usar el humor adecuadamente, y con fines educativos, está en la
habilidad de recurrir a él en ciertos acontecimientos estratégicos, como lo
hace el profesor para concluir la clase y englobar en una frase lo abordado:
“Cuando decimos: ‘no debería hacerlo’ es porque eso es malo. Maye (ss)

238 | Capítulo 2
no deberías dormirte en mis clases, porque si no no te voy a firmar tu acta
de servicio social” (adscrito). Es decir, la actitud somnolienta resulta una
situación jocosa que puede ayudar a describir un ejemplo que encuadra
perfectamente en la descripción de cómo dirigirse a los pacientes bajo la
técnica estudiada, por eso resulta ser un comentario ad hoc y útil para tras-
mitir conocimiento.

Conclusiones

La pregunta eje de este apartado fue ¿cómo participan los adscritos en la

formación de los residentes de Psiquiatría? De la descripción etnográfica y
el fragmento de la narrativa que co-construimos en el trabajo de campo, se
deduce que los adscritos tienen por lo menos dos tareas en este proceso:
la supervisión y la impartición de clases. Las interacciones y testimonios
dejan claro que, sin duda, hay un conocimiento técnico de la Psiquiatría; sin
embargo, no hay claridad respecto al conocimiento pedagógico, sobre todo
en los términos que plantea el PUEM. Cuando no hay claridad si existen
planes, programas y dispositivos pedagógicos que medien la experiencia
educativa que complementa la educación situada, se puede erosionar la
competencia de la formación de los residentes (Ericsson y Charness, 1994).
Si bien la supervisión está presente, no está organizada y no es homogé-
nea en la práctica de todos los adscritos; incluso algunos no participan en la
misma. Hay varios estudios que señalan que la efectividad de la supervisión
que promueva la formación de los alumnos debe incluir el conocimiento
técnico, pedagógico, habilidades de consejería e interpersonales, pero sobre
todo que haya una comprensión del concepto y propósito de la supervisión
(Kilminster, Jolly y Vleuten, 2008). En cambio, por lo que pudimos describir,
la supervisión en el CIFANEP se limita al acompañamiento y a la evaluación
Respecto a las clases que describimos, las estrategias y técnicas pedagó-
gicas se hacen en el contexto del trabajo colaborativo de la educación si-
tuada, utilizando casos clínicos como ejemplo y las técnicas de la pregunta

Capítulo 2 | 239
y el humor. Si bien se incluyen videos de apoyo, en general no representa
un esfuerzo didáctico audaz que replantee los métodos de enseñanza. No
parece adecuado que el mecanismo de refuerzo para entender conceptos
complejos sea un video en inglés, incluso con la explicación en español los
alumnos no lograban aterrizarlo.
Como en otras interacciones en la formación médica, se espera que
los residentes se comporten de acuerdo con hitos de desarrollo, según su
posición. Esto se observa en el tipo de ambiente relajado que prevalece en
la clase, y esto es así porque el curso está dirigido a R3, estudiantes que ya
han transitado por las etapas más tempranas de la residencia donde pro-
bablemente predomina una enseñanza más estructurada y jerarquizada y
donde la participación de los residentes es periférica; aquí, en cambio, se
observa un estilo colaborativo/colegiado con una participación plena. Da
cuenta del tránsito de los niveles “novato a experto” (Sterkenburg et al.,
2010; Kilminster, Jolly y Vleuten, 2008).
Finalmente, la forma en que se estudia la psicoterapia en el contexto de
la institución, respecto a la duración –un único curso de doce semanas–
y la aplicación del trabajo teórico y práctico simultáneo y sin supervisión
durante la terapia, nos habla del poco interés en este paradigma de asis-
tencia sanitaria. Esto se inserta en prácticas de la disciplina que ha tendido
a dejar a un lado los aspectos fenomenológicos de la enfermedad mental,
es decir, las experiencias subjetivas del paciente, por la apuesta al para-
digma neurobiológico, que impone la necesidad profesional del psicote-
rapeuta como sanador a atender a sus pacientes en los márgenes de la
experiencia personal (Kleinman, 1988; Berkenkotter, 2008).

Comentarios finales

Para comprender la manera en que se forman los psiquiatras en un hospi-

tal de tercer nivel de atención en el que domina la Neurología, se partió de

240 | Capítulo 2
la premisa según la cual existen redes de significación que articulan histo-
rias personales, trayectorias académicas y procesos de atención en las que
participan los residentes en un orden social específico que denominamos
“clínica”. Los dispositivos institucionales y culturales que posibilitan y limi-
tan la acción social –como los programas universitarios altamente estruc-
turados, por ejemplo el PUEM de la UNAM, y los esquemas organizacio-
nales de las instituciones de salud– permiten la reproducción de procesos
normativizados. Los residentes adquieren competencias y delinean, en sus
prácticas iterativas, las características de su identidad personal y profesional.
Este desarrollo no está exento de tensiones en el marco de sistemas
jerárquicos que operan como referentes en la lógica de las interacciones
en las diversas franjas de actividad donde participan los residentes. Cabe
destacar que los psiquiatras que se forman en el CIFANEP aspiran a un
perfil profesional específico, no están entrenados para atender problemas
de salud mental comunes en la población –como depresión y adicciones–;
más bien, se moldean según los paradigmas de la Neuropsiquiatría, pri-
vilegiando la medicina biológica y los tratamientos basados en fármacos.
Los padecimientos que aprenden a tratar son complejos y de difícil ma-
nejo, de tal manera que los recursos humanos que egresan del centro son
pocos y altamente especializados.
Los residentes configuran y re-configuran su identidad al participar en
las interacciones del espacio clínico, donde emergen situaciones inéditas y
casos que ponen a prueba sus conocimientos disciplinares, sus actitudes
y la eficiencia para resolver casos. En los párrafos anteriores, por medio
del estudio socio-antropológico de situaciones en la clínica, nos acerca-
mos a la experiencia de los residentes en diversas franjas de actividad del
complejo entramado institucional por donde ellos transitan, entre ellos
Urgencias, espacio dominado por los neurólogos, o las sesiones bibliográ-
ficas que constituye un territorio eminentemente psiquiátrico, o las clases
donde el adscrito funge como profesor y los residentes como estudiantes
para discutir casos clínicos.

Capítulo 2 | 241
 La labor antropológica realizada recogió las narrativas por medio de la
etnografía relacional, basada en la observación participante de los investi-
gadores que negociaron su oficio en medio de las interacciones propias de
los agentes que generan la clínica. En las situaciones presentadas se distin-
guen varios niveles en los que las redes de significación se evidencian en
capas de sentido que se sobreponen a la realidad. Como resultado de este
estudio etnográfico desde las ciencias sociales, a continuación se descri-
ben aspectos relativos a la formación clínica del psiquiatra, desde rasgos
característicos de las residencias médicas en general hasta características
particulares del orden hospitalario del CIFANEP.
Algunas de las aportaciones de la investigación en el ámbito de lo for-
mal, lo informal y lo interaccional, derivadas de las tres situaciones antes
planteadas, apuntan a diversos elementos que intervienen con más o me-
nos intensidad en distintos momentos de la trayectoria formativa de los
residentes. Se identificaron procesos correspondientes a cualquier médico
residente independientemente de la sede en que se encuentre y otros que
son privativos del CIFANEP.
En la etnografía relacional efectuada, aprendimos que el sentido en
la clínica se fundamenta en el razonamiento médico y la aplicación del
método clínico; sin ellos, los procesos de atención pierden significado. En
este ejercicio de diagnóstico-tratamiento, la dialéctica entre lo objetivo y
lo subjetivo forma parte del abordaje del paciente. En la práctica médica
y en el expediente clínico, la metamorfosis del paciente en caso tiende a
invisibilizar la subjetividad con el fin de incorporar solo datos verificables
y sin “sesgos”, considerados objetivos.
También entendimos que el orden jerárquico en los cargos hospitala-
rios y en los años académicos cursados de las residencias médicas conlle-
va autoridad y responsabilidades que otorgan privilegios y obligaciones
en los entramados de los que forman parte. La división del trabajo está
claramente regulada, aunque no se exprese en manuales o reglamentos.
Así, cada figura que piensa-siente-actúa en cierta franja de actividad en-

242 | Capítulo 2
cuentra potencialidades y limitaciones en las relaciones de poder/saber
que se co-construyen en el contexto disciplinario e institucional. El co-
nocimiento se genera, se transmite, se apropia y circula en estos circuitos
interaccionales en los cuales, por medio de alianzas y/o conflictos entre
residentes, se imbrica el proceso de enseñanza y aprendizaje.
El dispositivo universitario que comparten muchos de los residentes de
las especializaciones médicas se ubica en el curriculum del PUEM (FM-
UNAM). Aunque no siempre se considera un referente presente en la
dinámica educativa de la residencia, constituye una estructura subyacente
que orienta el proceso formativo. De manera implícita, una competencia
básica en las residencias médicas es el autoaprendizaje; la resolución de
necesidades y carencias relativas a saberes disciplinarios, teóricos y prác-
ticos depende entre otras cosas, de la capacidad de ser autodidacta. El
residente así es un agente activo de su propio proceso formativo y la
educación continua se convierte en una práctica que va más allá del plan
de estudios.
Con respecto a las características específicas de la residencia médica
en el campo de la Psiquiatría en el CIFANEP, esta investigación permi-
tió comprender la manera en que se vincula la Neurología con las en-
fermedades psiquiátricas. En un hospital de Neurología, orientado pri-
mordialmente al estudio biológico de la estructura y el funcionamiento
del cerebro, la Psiquiatría aparece como aquella disciplina que explica la
psique y el comportamiento de los trastornos del sistema nervioso. Es
frecuente entonces que, al entrar a la residencia, la primera rotación de
los R1 comience en Urgencias, donde predomina la perspectiva neuroló-
gica. El estudio de la Neurología se vuelve central para el psiquiatra que
atiende a pacientes con enfermedades neurológicas, y el mensaje es claro
para quienes pretenden formarse en el CIFANEP. El enfoque biologisista
de la Neurología constituye un atractivo para los futuros psiquiatras que
ahí se forman. No obstante, este enfoque cancela el aprendizaje de otras
corrientes de la disciplina –como la psicoterapia u otras modalidades del

Capítulo 2 | 243
pluralismo terapéutico, que permitirían ampliar el espectro de la atención
a los pacientes con enfermedades psiquiátricas–.
La naturaleza compleja de los padecimientos atendidos en el CIFANEP
(epilepsia, trastornos bipolares, esquizofrenia, parkinson, alzheimer…) en
el tercer nivel de atención modula los conocimientos, las prácticas y las
orientaciones disciplinares. En este contexto, el uso de costosos aparatos
tecnológicos médicos avanzados son recursos ampliamente utilizados en
el CIFANEP, a fin de avanzar en la investigación que explique los desór-
denes neurológicos y psiquiátricos. Estas prácticas científicas requieren
gran cantidad de recursos económicos, lo que resulta paradójico en un
país con tanta pobreza.
En cuanto al proceso formativo de los residentes, su doble papel como
trabajadores temporales y estudiantes los obliga al cumplimiento de la
normatividad institucional y las estructuras educativas de su especialidad.
En el CIFANEP, su relación contractual y académica no es distinta; sin
embargo, las relaciones entre profesores y estudiantes o adscritos y resi-
dentes en la especialidad de Psiquiatría tiene rasgos distintos, por ejemplo,
se descubrió que la figura de los adscritos en las prácticas clínicas de los
residentes es fluctuante y los residentes mayores asumen la guía de los de
menor rango. Los profesores no se involucran demasiado en las dinámicas
interaccionales de los residentes y toleran situaciones de tensión y abuso
entre ellos; es común que esperen a que los residentes los busquen cuan-
do tienen dudas o problemas, pero ellos por lo general no se acercan. La
falta de involucramiento de los adscritos en las interacciones durante las
guardias permite dinámicas ejemplares, donde todos se benefician, pero
también de abuso y violencia entre los mismos residentes, que suceden
en el ámbito de la informalidad, pues los residentes de menor jerarquía
dependen de la buena voluntad de los de mayor nivel.
En un contexto donde el trabajo en equipo es nuclear para el buen
funcionamiento institucional y la posibilidad de aprender se ubica en el
sitio donde se propician oportunidades de práctica, la unión, la colabo-

244 | Capítulo 2
ración, la aceptación y el aprecio entre los participantes es un elemento
importante para propiciar ambientes laborales y de aprendizaje positivos.
Desde las ciencias sociales, la comprensión de las lógicas de interacción
donde se intersectan lo formal y lo informal en tramas narrativas que dan
sentido a los procesos de atención y educación en la clínica visibilizan los
aciertos y las áreas de oportunidad para fomentar la mejora en la calidad
de la formación de los especialistas y fortalecer su identidad profesional.

Capítulo 2 | 245
 Capítulo 3

El caso del área de rehabilitación:

experiencias de la atención
en conflicto

Alfredo Paulo Maya

Tomas Loza Taylor

Ustedes vieron lo que

nosotros vemos a diario,
pero que aquí ¡nadie ve!
Rehabilitador del CIFANEP

Introducción

El Departamento de Terapia Física y Rehabilitación proporciona rehabili-

tación a los pacientes del Centro de Investigación, Formación y Atención
Neurológica y Psiquiátrica (CIFANEP) en sus tres áreas: terapia física,
terapia ocupacional y terapia de lenguaje. Cada una está conformada por
trabajadores adscritos y apoyada por estudiantes de especialidad (residen-
tes) y de pregrado.
El área de terapia física está integrada por un investigador responsable
del área, dos médicos con especialidad en Medicina Física y Rehabilita-
ción y ocho terapeutas; al momento de la investigación se encontraban
también un par de médicos residentes en Terapia del Lenguaje y en Fisio-

Capítulo 3 | 249
terapia y Rehabilitación una docena de estudiantes de pregrado de fisiote-
rapia realizando su servicio social. En contraste, Terapia de Lenguaje y
Terapia Ocupacional estaban a cargo de un rehabilitador adscrito. No se
identificó a personal administrativo de apoyo.
Si bien existe relación entre las tres áreas, el responsable de la unidad
y los médicos especialistas adscritos deciden los aspectos clave de la rehabi-
litación: el terapeuta al que asignarán cada paciente, el tipo de terapia que recibirá
y la frecuencia de las sesiones. No obstante, las terapias son realizadas prin-
cipalmente por los estudiantes, tanto de posgrado (residentes) como de
pregrado.
Así, en torno a la rehabilitación se generan interacciones en donde el inves-
tigador, los terapeutas y los estudiantes se ven obligados a sortear dificul-
tades que sobrepasan sus capacidades personales y profesionales. Se trata
de situaciones en conflicto que involucran las normas institucionales, las
jerarquías, las actividades académicas y los protocolos de investigación.
De allí que nuestro objetivo fue investigar las formas de organización parale-
las –y en ocasiones contrapuestas– a la normatividad que se generan en el servicio
de rehabilitación y su expresión en las experiencias narradas por los rehabili-
tadores y estudiantes.

Marco teórico

El antropólogo Clifford Geertz (1980) desarrolló el enfoque interpreta-

tivo de la cultura. Al igual que el sociólogo Max Weber, consideró que el
hombre se encuentra “inserto en tramas de significación”, conceptuali-
zando así la cultura como un sistema de símbolos que da significado a la
existencia humana y que orienta las formas de relacionarse entre sí y con
el mundo.
Desvinculándose de los enfoques que asumen la cultura como una es-
pecie de entidad causal de los fenómenos sociales observables (patrones

250 | Capítulo 3
de conducta o instituciones, por ejemplo), Geertz la concibe más bien co-
mo un contexto de carácter colectivo en el que estos se enmarcan. Un
conjunto de signos interrelacionados que el antropólogo “interpreta”
bajo un enfoque semiótico y que permite comprender el marco concep-
tual en el que viven los “actores”. Si bien sugiere que el sistema simbólico
de una cultura se interpreta como si se tratara de un texto que comunica
“algo y a alguien”, no detalla cómo se accede a ese sistema de significados,
ni cómo se interpretan.
Entonces, para Geertz los símbolos son “vehículos de cultura” que per-
miten la comunicación entre los miembros de una sociedad y que mode-
lan no solamente la manera de pensar el mundo, sino también un “ethos”
o “deber en sociedad” (Geertz, 1980).
Con base en estos planteamientos, se ha propuesto abordar el sistema
médico como un “sistema cultural” (Kleinman, 1993; Good, 2003; Ma-
ttingly, 1998), en donde la perspectiva de los propios actores da cuenta
de las dimensiones culturales de la enfermedad. Esta idea ha sido desa-
rrollada ampliamente por diversos autores, destacando los antropólogos
clínicos de la escuela de Harvard: Arthur Kleinman, Byron Good y Cheryl
Mattingly.
Para Kleinman, las narrativas son el constructo teórico-metodológico
que permite describir e interpretar los significados y sentidos (tanto indivi-
duales como sociales) que los individuos y los profesionales de la salud ex-
perimentan durante el proceso de atención de las enfermedades. A partir
del análisis de las narrativas, acuña el término “modelos explicativos” para
referirse al conjunto de concepciones que explican y dan sentido a las enfer-
medades y su tratamiento, proceso en el que participan de forma diferen-
ciada el enfermo, la familia y los profesionales de salud (Kleinman, 1981).
Por su parte, Byron Good aborda a las enfermedades como síndro-
mes de experiencias que son “significadas”. Partiendo de que durante el
proceso de atención de la enfermedad existen diversos puntos de vista,
recurre a un enfoque polisemántico para acceder al conjunto de significa-

Capítulo 3 | 251
dos en las “tramas narradas” por los enfermos, familiares y profesionales
de la salud. Propone la reconstrucción de “redes semánticas”, aludiendo
a modelos conceptuales (culturales) donde destacan símbolos centrales, a
partir de los cuales se organizan los episodios de una enfermedad (Good,
1977). Por lo tanto, el análisis de las tramas narrativas involucra “múltiples
lecturas” de las secuencias elegidas para explicar los acontecimientos; es
decir, implica la identificación de distintas “tramas” y de puntos de vista
alternativos e incluso contradictorios.
Desde otro enfoque, Mattingly presenta una forma innovadora de
abordar las expresiones narrativas, más que su coproducción mediante el
diálogo y su registro en notas y grabaciones, hace referencia a la creación
de historias actuadas. Propone analizar los eventos que surgen durante
la clínica y las actividades terapéuticas como “narrativas emergentes” o
“historia en movimiento”, con el fin de advertir la “estructura narrativa
de las acciones sociales” (Mattingly, 1998). El trabajo de la antropóloga se
enfoca en el área de la terapia ocupacional, ya que en ese tipo particular
de clínica se expresan múltiples “momentos narrativos”, que en ocasiones
podrían considerarse “dramas performativos”. El modo en el que aconte-
cen los eventos y acciones suelen ser significativos en el horizonte tempo-
ral del enfermo y de los rehabilitadores (Mattingly, 1998). Las narrativas
performativas suelen ser esporádicas; sus significados, a menudo incon-
gruentes y discordantes, son interpretadas por los antropólogos debido
a que se trata de un análisis de segundo y tercer orden (Geertz, 1980).16
Es indiscutible la influencia de la Antropología Interpretativa de Cli-
fford Geertz en los estudios de los antropólogos clínicos de la escuela de
Harvard. No obstante, también es notorio el influjo de la Antropología
Simbólica, de Víctor Turner, quien fue maestro de Byron Good, y el peso

16
En una interpretación de segundo orden, el investigador observa y participa
en distintas situaciones con el fin de indagar los significados de una cultura. En las
interpretaciones de tercer orden, el investigador analiza, bajo un enfoque teórico, las
narrativas y/o las acciones de los “informantes clave”.

252 | Capítulo 3
de su enfoque ha sido reconocido explícitamente por Mattingly. Pese a su
innegable influencia, las ideas de Turner han sido escasamente analizadas
en el contexto de la Antropología Clínica.
En los siguientes párrafos se presentan algunas ideas de Víctor Turner
sobre la lógica de los símbolos y su estrecha relación con la estructura so-
cial (normas y jerarquías de una organización social). Con ello, se sustenta
la propuesta de análisis de la presente investigación, en términos del estu-
dio del contexto sociocultural de la clínica.
Víctor Turner fue integrante de la llamada Escuela de Manchester, la cual
se caracterizó por el desarrollo de un enfoque procesual, que diera cuenta
de los cambios experimentados por las organizaciones sociales. Para su
profesor Max Gluckman, en todas las relaciones sociales el conflicto y
su solución son dos aspectos del mismo proceso. En tanto organización
inestable, la estructura social genera cismas, mientras que el conflicto, más
que desorganizar, tiende a reafirmar las jerarquías y el orden normativo de
dicha estructura. Bajo el enfoque procesual, Turner expuso la estructura
social dominante para posteriormente abordar las formas anti-estructu-
rales, es decir, expresiones de organización alternas, incluso contrarias al
orden normativo y jerárquico dominante en una sociedad (Turner, 1985).
Bajo este enfoque teórico-metodológico es que desarrolla los conceptos
de “fase liminal” y “communitas” (Turner, 1974), así como sus estudios
sobre el proceso ritual (Turner, 1988, 1999).17

17
La relevancia del ritual radica en que son “momentos en y fuera del tiempo de la
estructura social” que convierte lo obligatorio en deseable. Se trata de una fase liminal
que, por un lado, afianza la unión grupal y que, por otro, atenúa el orden normativo
(Turner: 1988). De aquí la trascendencia de los símbolos: permiten a quienes se
encuentran en una situación de conflicto comunicar públicamente sus intereses y valores.
Tras numerosos análisis, Turner categoriza los “símbolos rituales”: la “condensación”
de significados dispares; la “polisemia” o expresión de significados opuestos; la
“polarización” de sentidos en ideológicos y sensoriales. Así, en todo proceso ritual se
expresa una trama de significados que permiten entrelazar las normas éticas con fuertes
estímulos emocionales.

Capítulo 3 | 253
 Bajo esta perspectiva, Turner formula el concepto de “drama social”18
para aludir a procesos conflictivos que se acumulan en el tiempo y que
desembocan en situaciones que evidencian las contradicciones de las re-
laciones sociales, de modo que pueden dar forma a una nueva estructura
social y al sistema de valores que sustentan (Turner, 1974).
Retomando los planteamientos del filósofo alemán Wilhelm Dilthey
sobre el pensamiento y la acción, Turner conceptualiza la experiencia
como un proceso dinámico que combina conocimientos acumulados, jui-
cios de valor y la acción de voluntad (Turner, 1986). Refiere el término
“Erlebnis”19 como una estructura de la experiencia que se compone por
tres dimensiones:

1. significado o sentido, valor y fin

2. pasado, presente y futuro
3. cognición, afecto o sentimiento y volición

Así, de la noción de significado o sentido se evoca un pasado de autorre-

flexión; de la acción de valorar se manifiestan sentimientos y el disfrute
del presente; y del propósito o fin se alude al albedrio de la voluntad y al
futuro (Turner, 1986). Además, Turner distingue la “mera experiencia”
(aceptación pasiva de los acontecimientos) de la “participación en ella y
la experiencia vivida”, que alude a sentidos sobre la temporalidad, no en
términos cronológicos, sino de significados relacionados con el inicio y

18
El “drama social” se trata de un proceso total de transformación, conformado
por cuatro fases temporales 1) Ruptura, como consecuencia de infringir alguna una
norma que regula la interacción entre las partes; 2) Crisis, que evidencian la existencia
de facciones en conflicto de intereses y que el orden normativo no puede contener; 3)
Mecanismos de ajuste, tanto formales como informales, por parte del orden normativo
–que busca reconciliar las partes en conflicto, tales como los rituales públicos–; y 4)
Reintegración o restablecimiento de la paz, acompañado de un nuevo orden normativo
y del reencuentro de las facciones en conflicto, donde los rituales públicos nuevamente
son claves.
19
En el idioma alemán hace referencia a las experiencias o vivencias.

254 | Capítulo 3
la consumación. Se trata entonces de experiencias que aluden a las rela-
ciones sociales recursivas y transformativas, vinculadas a los procesos re-
flexivos sobre las irrupciones repentinas de la vida cotidiana, evocando
el pasado para hacer referencia del presente y, en ocasiones, proyectarla
hacia el futuro, con una importante carga emotiva (Turner, 1986).
Finalmente, Turner desarrolla la noción de “performance”, en la que
destaca la capacidad creadora de los hombres en sociedad, como genera-
dor de símbolos que le llevan a actuar. Se le aborda como “formas dramá-
ticas de comunicación” que se expresan en el actuar, más que en el hablar,
de las que existen diversos tipos y géneros que dependen del contexto
sociocultural (Turner, 1987).

Hacia una antropología del contexto sociocultural

de la clínica

Sin duda, los estudios de Kleinman y Good evidenciaron el papel central

de las narrativas del padecer en la generación del sentido para quien pade-
ce una enfermedad que altera la vida cotidiana. Bajo el enfoque interpreta-
tivo, las enfermedades crónicas se experimentan como una “interrupción
biográfica”, en donde la narrativa reconstruye un sentido de coherencia.
Enfatizan el significado existencial de la narrativa y dan cuenta de formas
culturalmente compartidas de comprender y de actuar en el proceso de
atención de la enfermedad.20
Es notorio también que esa perspectiva tiende a subestimar la dimensión
social de las narrativas. Al igual que las interacciones sociales, las narra-

20
No obstante, el enfoque interpretativo de las narrativas del padecer tiene ciertas
limitantes. Investigadores como Paul Atkinson han señalado que se centra excesivamente
en quien padece la enfermedad, abordándolo como un “actor aislado que experimenta
y narra una cuestión de experiencia privada y privilegiada”; además, que ha llegado a
favorecer una suerte de “confesionario” (Atkinson, 1997).

Capítulo 3 | 255
tivas constituyen medios de comunicación que favorecen la reafirmación
de identidades sociales (Riessman, 2007). Si bien el enfoque de Byron
Good retoma el aspecto social de las narrativas, se le aborda como una
forma de autoexpresión de la experiencia y no como referentes directos
del contexto social de quienes viven con una enfermedad.
Así, son escasas las investigaciones que apuntan a la co-construcción
de narrativas, en donde el trasfondo de la experiencia narrada dé cuen-
ta de las condiciones y el contexto social en el que se generaron dichas
narrativas (Farmer, 1996). Incluso las narrativas del padecer podrían abor-
darse como esfuerzos de los actores para dar sentido a las relaciones que
establecen con sus familiares, los profesionales de la salud o incluso en
términos de políticas públicas.
Si bien el enfoque interpretativo permite acceder a sistemas colectivos
de significación e interpretación (por ejemplo, los modelos explicativos de
Kleinman y las redes semánticas de Good), se trata de “marcos culturales”
tan amplios que ocultan que las sociedades son estructuras complejas y
en aparente equilibrio, al configurarse por sectores diferenciados de poder
tienden a generar situaciones conflictivas.21
A nuestro parecer, el problema radica en la dimensión de análisis. No
se niega la existencia de grandes sistemas culturales de “posibilidad” que
llevan a los sujetos a pensar y actuar; más bien, habrá que precisar el nivel
de análisis. Es decir, referir un nivel macro y hacer explícito que se de-
ducirá su expresión en los niveles micro; o, en caso contrario, investigar
las configuraciones a nivel micro y especificar que se analizará su integra-
ción con los niveles meso y macro. En la presente investigación optamos

21
Podría señalarse que los enfoques de la llamada “Antropología Médica Crítica”
dan cuenta de las relaciones de poder económicas y políticas; en contraargumento,
sostenemos que al sobredimensionar las relaciones de hegemonía-subordinación, los
sujetos son concebidos como meros “reproductores” de las ideologías dominantes,
anulando así su capacidad de gestión, lo que incluye la generación de experiencias y
sentidos.

256 | Capítulo 3
por la segunda opción; a nuestro parecer, es una manera pertinente, viable
y válida para identificar la “cultura institucional” de un centro de tercer
nivel de atención a la salud.
En este contexto, resulta apropiada la propuesta de E. Goffman sobre
el “frame analysis”. Bajo este enfoque, es “en y a partir de las interacciones
entre los individuos” (Goffman, 2006) que se generan “marcos de la ex-
periencia” socialmente compartidos, que organizan y dan significado a las
relaciones, además de que también favorecen su participación. Se trata de
esquemas sociales de interpretación que habilitan a los individuos para or-
denar sus vivencias dentro de sus espacios cotidianos de vida, como lo es
clínica en el área de rehabilitación de un centro de atención neurológica.
Los marcos de referencia permiten dar cuenta de las subjetividades
compartidas por determinados sectores o grupos sociales. Pero no solo
se trata de sistemas interpretativos, sino que también son itinerarios de
acción compartidos, que ordenan las experiencias y guían la acción de los
individuos.
Así, en una organización social como lo es una institución de salud,
es posible identificar uno o varios marcos de referencia, los cuales no
se identifican necesariamente por los espacios en donde se ubican los
individuos, sino por las interacciones reiterativas de los sujetos, las cuales
suelen abarcar diferentes “situaciones”, pero que recurren a los marcos de
referencia para definir o interpretar las relaciones en las que se ven invo-
lucrados. Se trata de esquemas interpretativos que simplifican el mundo
de las experiencias, por lo que, al presentarse situaciones relevantes, como
puede ser la atención en conflicto, permiten a los individuos posicionarse
en relación a ciertos valores que le resultan significativos, lo que implica la
contraposición de otros.
Finalmente, se retoma la propuesta procesualista de Víctor Turner para
analizar las “situaciones en conflicto” al interior de una estructura social
(sistema jerárquico y orden normativo) con el fin de describir formas de
organización y los “marcos de referencia” que la sustentan. Así, la recons-

Capítulo 3 | 257
trucción de “situaciones a nivel local”, de manera inductiva nos guiarán
a su vinculación con los niveles meso y macro, en caso de ser necesario.
No obstante, para dar cuenta del sistema de símbolos, no optaremos
por el registro de los rituales, pues los patrones de relaciones sociales re-
iterativos en la institución hospitalaria no se guían por lógicas religiosas
o las acciones performativas emergentes, como sugiere Mattingly, pues
nuestro objetivo no es dar cuenta del sistema de significados expresados
por los pacientes y terapeutas en torno a la atención de una enfermedad
neurológica, sino del sistema de significados que se generan en el proceso
de configuración de la clínica. Así, partiendo de una situación en conflic-
to, una vez identificados los principales actores involucrados en esa co-
yuntura, se realizará una reconstrucción de sus experiencias, para lo cual
recurriremos a las narrativas y los marcos de referencia.
No obstante, nuestro enfoque no solo retomará la polifonía y hetero-
glosia de las narrativas,22 sino que reconstruirá la situación en conflicto
con la experiencia narrada en la medida de lo posible por cada uno de los
actores involucrados. De aquí la importancia de recuperar la propuesta de
Turner sobre los símbolos, en particular la condensación y la polisemia;
es decir, interpretaciones comunes y diferenciadas de los valores y senti-
mientos. Por ejemplo, sobre una misma enfermedad crónica, las narrati-
vas comunican diferencialmente emociones, moralidades y valores (Capps
y Ochs, 1995). Mientras que estudios apuntan que el personal médico, al
dialogar con los pacientes, a menudo muestra preferencia por las narrati-
vas cuyas tramas se relacionan con la “restitución” en un futuro cercano;
no obstante, rechazan las tramas de “caos”, pues no conduce a ninguna

22
Bajtín señala que las historias se conforman a partir de fragmentos de historias
que le antecedieron. Quizá ingeniosamente reordenadas; pero nunca es original. Así,
al problematizar este proceso dialógico, propone distinguir la polifonía y heteroglosia.
En polifonía, la voz del orador hace resonar las voces de otras personas a las que en
algún momento escuchó y cuya respuesta es anticipada. Mientras que la heterogonía
enfatiza que cada historia se ensambla a partir de múltiples códigos del lenguaje, ya que
conforman una comunidad de habla (Bajtin, 1986).

258 | Capítulo 3
resolución, así como las de “búsqueda permanente”, dado que reafirman
la imposibilidad de una conclusión cercana (Frank, 1995).
Lo antes expuesto toma particular importancia si se considera que, en
las situaciones en conflicto, los actores involucrados están en condiciones
de expresar su punto de vista dentro del proceso en que participan. Ape-
lan a una experiencia narrada particular, para diferenciarse de su contra-
parte. Es decir, que organizan de tal forma la secuencia de sus narrativas,
con el fin de enfatizar la importancia de su “trama”, respecto de las otras.
Al respecto Rodrigo Díaz, quien es antropólogo especialista en la pro-
puesta teórica metodólogica de Víctor Turner, al retomar los conflictos
sociales definidos como “dramas sociales”, señala:

De este modo, los dramas sociales alojan simultáneamente significados, va-

lores y propósitos encontrados; reconstrucciones y narrativas del pasado y
del presente, y orientaciones hacia el futuro en competencia; y finalmente
cogniciones, afectos y voluntades en conflicto. Los dramas sociales pueden
expresar, en suma, varias estructuras de experiencia; diversas concepciones
de, y orientaciones en el mundo. Los dramas sociales cristalizan ahí donde
se busca transformar, perfeccionar, la organización política y social, donde
las experiencias se movilizan, conmovidas y a veces con notoria fragilidad, a
atender este perpetuo reto de toda cultura (Díaz, 1997: 15).

Un drama social alude a un proceso total de transformación, confor-

mado por cuatro fases temporales y el cual se reconstruye mediante la es-
tancia prolongada y/o los registros históricos. No obstante, a nivel micro,
como lo es el área de rehabilitación, es viable investigar a profundidad las
primeras fases del conflicto –como lo es la ruptura y la crisis–. De hecho,
los conflictos en los niveles micros suelen ser consecuencia de que en
niveles meso y macro se han infringido el orden normativo.

Capítulo 3 | 259
Métodos de investigación

Estudios sociológicos y antropológicos que han investigado la clínica en

contextos hospitalarios han evidenciado que, durante el proceso de aten-
ción, los profesionales de la salud suelen verse involucrados en diversas
situaciones conflictivas. Varano y Varano (2014), al investigar el funciona-
miento de los equipos interprofesionales, revelan formas de interacción
discordantes asociadas al ejercicio de la autoridad y el reconocimiento de
competencia.
En el campo de la Psiquiatría Hospitalaria, destaca la obra de Hard-
castle, Kennard, Grandison y Fagin (2007), intitulada Experiences of Mental
Health In-Patient Care: Narratives from Service Users, Carers and Professionals, ya
que –recurriendo a las narrativas de diferentes profesionales de la salud,
pacientes y usuarios– se demuestra que durante el proceso de atención
hospitalaria se generan experiencias diferenciales; incluso algunas de ca-
rácter contrapuesto. Es importante destacar que, en la elaboración del
libro, la organización de las narrativas permitió a los autores y al editor
inferir la existencia de un entorno terapéutico caracterizado por la escases
de recursos, el cual es detonante de situaciones conflictivas y riesgo.
Entre los enfoques antropológicos que dan cuenta de las “situaciones
en conflicto”, destaca la llamada escuela de Manchester, quienes, al inves-
tigar las transformaciones en diferentes formas de organización social,
demuestran que las relaciones conflictivas, más que cuestionar o aspirar a
la transformación de la estructura social, permiten su continuidad, pues
favorecen la realización de ajustes en los órdenes normativos y jerárquicos
(Gluckman, 1958; 2009).
Partiendo de que el marco normativo y orden jerárquico de una institu-
ción no es suficiente para dar solución a todas las relaciones conflictivas,
es que esbozaron el “análisis situacional o método del caso extendido”.
Se trata de una conceptualización procesual y temporal de las organiza-
ciones sociales. Por lo que, en un período de tiempo específico, plantean

260 | Capítulo 3
el registro de las interrelaciones establecidas por los individuos, así como
las expectativas y valores que las llevan a conformarse.
En el registro de las situaciones en conflicto, se plantea identificar perso-
najes protagónicos y secundarios, con el fin de observar el flujo de interac-
ciones, así como los valores simbólicos que favorecen la organización y con-
secución de sus intereses, cuidando de no tener afinidad por un personaje
en particular, pues ello significaría anular la perspectiva de todos los actores.

Dado este punto de vista, es importante obtener diferentes interpretaciones

sobre las disputas u otros eventos en una variedad de personas, en vez de
buscar la interpretación correcta de los eventos. La búsqueda de las interpre-
taciones correctas pertenece más a la escuela de “buscar al más viejo y sabio
de la villa” y de los abogados. Para el sociólogo interesado en los procesos
sociales, no hay puntos de vista buenos o malos; solo hay diferentes visiones
que representan diferentes intereses de grupo, estatus, personalidad, etcéte-
ra. De ahí surge que debe registrarse lo más que se pueda sobre el contexto
de los casos –los casos deben presentarse de manera situacional y los actores
deben especificarse– (Velsen, 1967: web).

Una importante fuente de información son los registros escritos que

suelen ser presentados ante las instancias reguladoras de una institución.
No obstante, como se ha señalado anteriormente, se pondera la obser-
vación directa de las interacciones llevadas a cabo por los individuos y
agrupaciones, con el fin de identificar situaciones reiterativas. Por otra
parte, su comparación analítica tiene como objeto revelar la estructura
subyacente de la organización social.
No obstante, una gran limitante del método de caso extendido es que
no permite dar cuenta de cómo las interacciones sociales son significadas
y simbolizadas por los propios actores (Burawoy, 1998; Tavory, 2009),
por lo que recurriremos a la co-construcción de múltiples narrativas, para
dar cuenta de sus experiencias, poniendo particular atención al orden que
configuran las fases del conflicto.

Capítulo 3 | 261
 No obstante, la comprensión del punto de vista de los actores-sujetos
(Hammersley y Atkinson, 1994) y aprender de la lógica de sus prácticas
cotidianas implica establecer relaciones de interlocución, ya que no solo se
espera investigar “sobre o en” la población; sino “con” y “a partir de ella”
(Guber, 2013).
Mediante la estancia prolongada en el espacio de rehabilitación, estable-
cimos relaciones dilógicas de mutua escucha con el fin de descifrar el signi-
ficado (símbolos polisémicos y emociones) de las situaciones en conflicto,
previamente observadas y registradas.
La narrativa es una expresión de comunicación intencional que describen
rasgos de una situación; por lo que dan cuenta de las experiencias de la vida
cotidiana en un contexto sociocultural particular. Se trata de una co-cons-
trucción intersubjetiva, por lo que las formas en cómo se establecieron re-
laciones de interlocución fueron clave en su producción y los sentidos que
estas comunicaron, por lo que en su análisis se puso particular atención
a este aspecto.
Asumimos una posición de desconocimiento y duda respecto a lo relata-
do en cada narrativa (Chase, 1995). En la medida de lo posible tratamos de
no inducir el orden de lo expresado verbalmente por nuestros interlocuto-
res, lo que permitió acceder a las temporalidades significativas de los sujetos.
En la reconstitución del presente, los estudiantes y profesionales de la salud
solían evocar al pasado; sin embargo, también imaginaban un futuro, por
incierto que este fuera.
En la coproducción de las narrativas del padecer, el equipo propuso el
diseño de ítems por abordar durante el proceso de interlocución y de las
que derivaron las “preguntas detonantes”, cuyo objetivo fue desencadenar
el interés de nuestros interlocutores y favorecer que se extendieran en sus
relatos descriptivos. Sin embargo, no menos importante fue reflexionar so-
bre las formas en que estas se formularon a los interlocutores.23

23
El análisis del contexto sociocultural en el que se co-construyen las narrativas nos

262 | Capítulo 3
 Finalmente, es importante destacar que –previo a la coproducción de las
narrativas– se establecieron múltiples interacciones sociales en los espacios
y tiempos de la institución; sin embargo, se extendieron a otros espacios y
temporalidades, como lo fueron algunos parques públicos. Así, nuestro aná-
lisis complementa un enfoque etnográfico que dará cuenta del contexto
sociocultural que permitió al interlocutor la generación de sentidos. Pero no
con el fin de hacer alusión a su veracidad, sino para dar cuenta de las lógicas
socioculturales.
En resumen, el presente trabajo integra, en primera instancia, una des-
cripción etnográfica basada en el método del caso extendido, con el fin de
describir las formas de organización de un equipo interprofesional durante el
proceso de atención de enfermedades neurológicas, en el área de Rehabilita-
ción. Posteriormente, retomando las situaciones discordantes identificadas
en la primera etapa de la investigación, recurrimos al análisis narrativo para
dar cuenta de las experiencias vividas por los participantes (Riessman, 2008).

Aspectos metodológicos

El trabajo de campo tuvo una duración de cuatro meses. Inicialmente,

abarcó todos los días de la semana; pero posteriormente se concentró de
lunes a miércoles, pues el flujo de la investigación nos llevó a identificar
ese período de tiempo como el de mayor afluencia e interacciones socia-
les, sobre todo desde las 8:00 am hasta las 14:00 p.m.
En todos los casos se solicitó autorización institucional y personal para
observar las interacciones durante el proceso de atención en el área de re-

llevó a reflexionar sobre las bases de nuestra autoridad al investigar y que favorecieron o
limitaron el acceso a los múltiples espacios y el diálogo con nuestros interlocutores. Así, al
presentar los casos, haremos explícitas las condiciones socioculturales que posibilitaron
la interlocución, la generación de los sentidos en las narrativas o las dificultades que ello
representó.

Capítulo 3 | 263
habilitaciones neurológicas. En tanto, para la generación de las narrativas
(Riessman, 2008; Gonzales, 2019), a cada una de las personas se le expli-
caron a detalle los objetivos y fines del proyecto; su autorización quedó
registrada en una carta de consentimiento informado y se les pidió permi-
so para hacer uso de la grabadora. Todas las grabaciones se transcribieron.
En una primera etapa, el registro se centralizó en la observación de las
situaciones que surgían durante el proceso de atención en el área de Re-
habilitación Neurológica. Se realizó mediante el uso de libretas de campo,
en donde se redactaron bosquejos de interacciones y se anotaban palabras
claves. Al surgir un acontecimiento relevante, en la medida de lo posible,
se trató de dialogar de manera casi inmediata con los actores involucrados
en la coyuntura, para indagar su punto de vista o posteriormente para
abordar lo acontecido.
En un segundo momento, previa identificación de los sujetos, se les
contactó con el fin de llevar a cabo las entrevistas narrativas24. Dado que
nuestro interés fue indagar sobre las experiencias vividas durante las inte-
racciones observadas previamente en el proceso de atención interprofe-
sional, el equipo acordó los ítems que serían abordados mediante el pro-
ceso de interlocución, con el fin de desencadenar su interés y favorecer el
que se extendieran en sus narrativas.
Establecimos relaciones de interlocución con cinco terapeutas que tra-
bajan o trabajaron como pasantes25 (Angélica, 22 años; Andrea, 22 años;
y Nubia, 25 años), terapeutas (Leonor, 56 años; y Laura, 32 años) o resi-
dentes de la especialidad de Rehabilitación Neurológica (Telma, 26 años).
El registro etnográfico del entorno clínico tenía el fin de describir y com-
prender la realidad sociocultural del servicio de Rehabilitación Física, lo
24
La “entrevista narrativa” es un modo colaborativo de investigación, ya que,
mediante el establecimiento de relaciones dialógicas, se construye una historia y sus
significados. Al interlocutor se le hacen preguntas simples o abiertas relacionadas con su
experiencia sobre un suceso en el que se haya visto involucrado (Mishler, 1986; Chase,
2003; Riessman, 2008).
25
Por mutuo acuerdo, en el presente escrito se recurrió al uso de seudónimos.

264 | Capítulo 3
que implicó identificar las normativas que regulan la actividad clínica de los
terapeutas, describir las recomendaciones a las personas que atendían, el
tipo de relaciones que se establecían y los ejercicios que desempeñaban
durante la práctica clínica, pues teníamos la intención de realizar una ob-
servación de las interacciones clínicas.
Participamos en el escenario clínico como observadores y poco a poco
penetramos en el mundo de los terapeutas (estudiantes y adscritos). En
ocasiones, las relaciones fueron fluidas y en otras fueron conflictivas, pues
los terapeutas nos miraron con desconfianza al sentirse observados por
un médico y un antropólogo. Esta desconfianza se limitó cuando uno de
nosotros se presentó como médico internista y desde esta identidad inte-
ractuó con los terapeutas para lograr empatía, pero también para tomar
una distancia con el fin de lograr un rigor analítico y reflexivo.
Durante el trabajo de campo teníamos claras dos nociones metodológi-
cas: la primera era realizar una observación negociada interactiva; y la se-
gunda, extender las interacciones más allá del binomio terapeuta-pacien-
te, pues durante el campo reconocimos que las interacciones observadas
eran afectadas por factores sociales, culturales y económicos que tenían
que tomarse en cuenta.
Con el fin de corroborar las interpretaciones de los registros etnográficos
y los sentidos expresados en las narrativas, unos meses después de conclui-
do el trabajo de campo y de haber realizado un primer estudio, se presen-
taron los resultados en una sesión colectiva. Ante los integrantes que con-
formaban los tres equipos del área de Rehabilitación, quienes, en lo general,
estuvieron de acuerdo con lo presentado. Surgieron algunas diferencias
con el responsable del área, pero estas no ponían en entredicho el estudio.
Finalmente, las dificultades de la investigación surgieron cuando se tra-
tó de dialogar con los estudiantes en servicio social y residentes. Explíci-
tamente expresaron su miedo a ser reprimidos por los médicos respon-
sables del área, razón por la que solo se contempló la interlocución con
dos de ellos. La situación antes expuesta se expresó con mayor agudeza

Capítulo 3 | 265
a finales de marzo de 2019, período en que residentes de diez hospitales se
manifestaron para exigir el pago de sus becas. De hecho, enfrentamos difi-
cultades con las autoridades encargadas de la seguridad, ya que nos confun-
dieron con periodistas. Posterior a ese período, algunos medios de comuni-
cación masiva involucraban al director del CIFANEP con malos manejos
administrativos

El análisis

En la presente investigación, el análisis de la información nos llevó a abor-

darles en forma de casos. Por tal motivo, es importante recordar alguna de
sus principales características. Se trata de una investigación empírica que
aborda un problema social a profundidad, dentro de su “contexto del mun-
do real”. Es decir, que la compresión del problema de investigación y las
condiciones contextuales son claves. Se trata de una perspectiva “realista”,
pues, aunque el análisis es de segundo orden (dependiente), del investigador
reconoce que existen múltiples realidades y perspectivas de significación. Su
elección no depende de una muestra estadística, sino teórica, ya que permite
comprender y exponer el sistema de relaciones que configuran el problema
de investigación (Yin, 2009).
Inicialmente se expondrá el orden normativo del Departamento de Re-
habilitación y Terapia Física y de las tres áreas que lo conforman: Terapia
Física, Terapia de Lenguaje y Terapia Ocupacional. Dado que nuestro en-
foque privilegió las interacciones en situaciones de conflicto, se eligió un
caso representativo de cada una de las áreas, a fin de describir las formas de
organización paralelas –y en ocasiones contrapuestas– a la normatividad.
Despendiendo de su relevancia en el proceso de rehabilitación (rehabilita-
dores y/o estudiantes), se dará cuenta de sus experiencias narradas.
El análisis de las narrativas no hará alusión a una estructura específica,
como señala Labov, pues muchas de ellas no expresan una conclusión; más

266 | Capítulo 3
bien, aluden a una experiencia que es comunicada (Riessman, 1997). Nos
parecieron prudentes las observaciones de Arthur Frank, quien señala que
una narración “involucra la imaginación”, aun sin contar con todas las fases
señaladas por Labov. Así, las historias narradas incluyen personajes, suspen-
so e imaginación (Frank, 2011).
Las narrativas transcritas se agruparon asumiendo un enfoque inductivo y
de acuerdo con la forma argumentativa de las tramas; es decir, al orden de la
secuencia y los sentidos que comunicaban. Nuestra intención fue proponer
una tipología de los “recursos narrativos” (Frank, 2011) utilizados por los
actores para explicar sus experiencias durante las situaciones en conflicto.

El orden normativo del Centro de Investigación, Formación

y Atención Neurológica y Psiquiátrica

En 1964 se inauguró el Centro de Investigación, Formación y Atención Neu-

rológica y Psiquiátrica, fecha que marca la institucionalización de la Neuro-
logía –que entre otros aspectos, se reflejó en la separación de la Psiquiatría
como saber encargado del estudio de las conductas, a un dominio espe-
cializado en la investigación y tratamiento de las patologías en el sistema
nervioso central y periférico–. Así, en el diagnóstico tiene un particular peso
el uso de “nuevas tecnologías”, mientras que el tratamiento se centra en la
Neurocirugía y la Neurofarmacología.
Es importante destacar que la institucionalización del CIFANEP no solo
se centra en la atención, ya que uno de sus principales objetivos es la in-
vestigación y la docencia, lo que ha coadyuvado a la consolidación de una
comunidad científica con impacto nacional e internacional y, por lo tanto, a
la configuración de un “ethos científico”26 que resalta la importancia de la

26
Con sólidas bases en los centros de investigación neurológicos en los Estados
Unidos. Entre otros aspectos, ellos se debieron a que los primeros neurólogos mexicanos
fueron formados en ese país, gracias al apoyo de laboratorios y fundaciones. En menor
medida, por migrantes exiliados españoles.

Capítulo 3 | 267
investigación científica y la utilización de fármacos (Psicofarmacología y
Neurofarmacología) (Vicencio, 2018):
Bajo estas bases, el CIFANEP señala en su misión:

Somos una institución de salud dedicada a la prevención, diagnóstico, tra-

tamiento y rehabilitación de las personas con discapacidad, mediante la in-
vestigación científica, la formación de recursos humanos y atención médica
especializada de excelencia con un enfoque humanístico.

En su visión:

Considerarse como la Institución de mayor prestigio en su campo donde

se desarrollará investigación de vanguardia en materia de discapacidad, con
formación de recursos humanos líderes de este ámbito, como modelo de
atención en problemas de salud discapacitantes de la población y centro
de referencia a nivel nacional e internacional, alcanzando el más alto grado de
humanismo, calidad y eficiencia.

En el CIFANEP destacan tres objetivos: la investigación, la atención y

la formación de recursos humanos. Sin embargo, la normatividad resal-
ta las funciones de investigación y eventos de carácter científicos relacio-
nados con las enfermedades del sistema nervioso. De hecho, si bien se
señalan las actividades de rehabilitación, estas dependen de las actividades
de investigación, tal y como se explicita en el punto VI.
El Departamento de Terapia Física y Rehabilitación fue fundado en
1964. En 1991, el cargo de director fue relevado por un especialista en Re-
habilitación, quien hasta el momento del estudio lo seguía encabezando.
Para 1998, se integra la Clínica de Lenguaje, a cargo de una especialista
adscrita. En el 2008, se establece el área de Terapia Ocupacional, la cual
era atendida por pasantes en servicio social; no obstante, en el 2013 se
designa a un profesional como responsable. Hasta mayo del 2018 se es-
tablecen formalmente sus funciones, autoridad y responsabilidad de los
cargos “de acuerdo con los criterios de modernización administrativa”

268 | Capítulo 3
(Manual de organización específico del Departamento de Medicina Física y Rehabili-
tación, 2018).
Así, entre sus funciones, se señala:

• Establecer el manejo eficaz y oportuno de secuelas de tipo neurológico

que se presentan en los pacientes que acuden al CIFANEP, que les per-
mitan superar deficiencias y desventajas.
• Integrar el núcleo social, familiar, laboral y educativo del enfermo, para
lograr una recuperación y desarrollo más integral.
• Difundir medidas de rehabilitación y medicina física en todo enfermo
neurológico, tomando en cuenta su entorno biopsicosocial.
• Participar en actividades de docencia e investigación, así como en la
difusión de conocimientos y resultados de las investigaciones.
• Apoyar la ejecución de las funciones generales asignadas.
• Elaborar y aplicar el programa anual del Departamento, así como ac-
tualizar y operar los manuales de organización y procedimientos espe-
cíficos (Manual de organización específico del Departamento de Medicina Física y
Rehabilitación, 2018).

Las instalaciones del área de Terapia Física y Rehabilitación se ubican

sobre lo que fue una especie de sótano, utilizadas como bodega; por lo
que, al interior de las instalaciones, es complicada la circulación. En el
2010 se realizó una remodelación, la cual constó básicamente en el acon-
dicionamiento del acceso al inmueble.
Como se ha señalado, no es sino hasta mayo del 2018 que el CIFANEP
reconoció formalmente la participación del campo de la Terapia Física y
Rehabilitación como partícipe de “las actividades de docencia e investiga-
ción, así como en la difusión de conocimientos y resultados de las inves-
tigaciones”.27 Ello obedece a que, en relación con el enfoque neurológico,

27
Según el “Glosario” del Manual de organización: “Rehabilitación: Conjunto de
técnicas y métodos que sirven para recuperar una función o actividad del cuerpo
que ha disminuido o se ha perdido a causa de un accidente o de una enfermedad.
Paciente: Persona enferma que es atendida por un médico o recibe tratamiento médico

Capítulo 3 | 269
es un campo periférico. Contexto que es potenciador de conflictos, pues
mientras el CIFANEP pondera la realización de estudios e investigaciones
clínicas; el área de rehabilitación preconiza la “atención de las personas
que presentan secuelas de tipo neurológico, así como su integración re-
cuperación y desarrollo” (Manual de organización específico del Departamento de
Medicina Física y Rehabilitación, 2018).

El Departamento de Terapia Física y Rehabilitación

El Departamento de Rehabilitación Neurológica del Centro de Investiga-

ción, Formación y Atención Neurológica y Psiquiátrica se ubica en una de
las partes más lejanas de la puerta de acceso al hospital, por lo que es noto-
ria la dificultad que enfrentan los pacientes y sus acompañantes para trasla-
darse. Recordemos que, entre otros aspectos, las enfermedades neurológi-
cas disminuyen significativamente la motricidad corporal, de tal forma que
incluso algunos dependen del apoyo de otras personas para realizar activi-
dades básicas como caminar, sujetar un bastón o apoyarse de los barandales.
Al acceder al CIFANEP, y a pesar de las evidentes dificultades que pre-
sentan los enfermos, es escaso el apoyo de personal especializado en el
manejo de pacientes que sufren enfermedades neurológicas y en ocasiones
el servicio de sillas de ruedas. Si bien en la parte más alta del Centro existe
una puerta alternativa, esta solo se utiliza para retirarse, pues para acceder
es obligatorio registrarse en el módulo de vigilancia. Así, no deja de ser
paradójico que en el área de Rehabilitación Neurológica no se hayan con-
siderado las dificultades motrices de los pacientes.

o quirúrgico. Terapia Física: La Organización Mundial de la Salud (OMS) define en

1958 a la Fisioterapia como: ‘el arte y la ciencia del tratamiento por medio del ejercicio
terapéutico, calor, frío, luz, agua, masaje y electricidad’”. Terapia Ocupacional: Según
la OMS, se define como “el conjunto de técnicas, métodos y actuaciones que, a través
de actividades aplicadas con fines terapéuticos, previene y mantiene la salud, favorece
la restauración de la función”. Terapia de Lenguaje: Disciplina terapéutica que ayuda a
tratar trastornos que se manifiestan a través del uso del lenguaje.

270 | Capítulo 3
 Dada la inclinación de la ruta y la presencia de diferentes tipos de es-
calones, se infiere que esta no fue diseñada originalmente en los planos
arquitectónicos del CIFANEP. La Unidad se divide en tres áreas de aten-
ción: Terapia Física, Terapia de Lenguaje y Terapia Ocupacional. A pesar
de que comparten el mismo espacio, su distribución horizontal, y que no se
ordenen en un mismo nivel, dificulta el trasladado de un lugar a otro y, por
lo tanto, la comunicación entre los integrantes del equipo interprofesional.
Al observar detenidamente el espacio en que se ubican los consultorios, se
nota que los consultorios se acondicionaron sobre lo que fuera la estruc-
tura previamente existente y junto al área de bodegas. Ambos aspectos se
confirmaron durante la estancia en campo.
Los recursos humanos del área se conforman por más de doce pasantes
y alrededor de ocho terapeutas de Rehabilitación; dos residentes de Tera-
pia de Rehabilitación Física y dos médicos especialistas en Rehabilitación
Física. Otros servicio de suma importancia es la Terapia de Lenguaje. Fi-
nalmente, encontramos el área de Terapia Ocupacional, donde hay una
terapeuta de planta y dos pasantes. Actualmente, se está implementando
un área de Terapia con Realidad Virtual,28 en donde los pacientes ingresan
a protocolos de investigación.
El proceso de rehabilitación inicia con la evaluación de los pacientes, a
cargo de la Jefatura del Departamento, la cual tiene la facultad de coordinar
las actividades realizadas por los especialistas adscritos en cada una de las
tres áreas. Se nos explicó que la evaluación es integral, puesto que requiere
de la participación de todos los integrantes del equipo interprofesional. No
obstante, se registró que eso solo acontecía entre las áreas de Terapia Física y
Ocupacional, pues los intercambios con Terapia del Lenguaje eran mínimos.
Las terapias son responsabilidad de los rehabilitadores encargados de
cada área, quienes deciden las técnicas y ejercicios por realizar. No obs-

28
Mediante el uso de tecnología computarizada, se estimulan los mecanismos de
neuroplasticidad, por lo que favorece el que algunos pacientes con afecciones de origen
neurológico participen activamente en su neurorrehabilitación.

Capítulo 3 | 271
tante, las terapias de rehabilitación en su mayoría fueron realizadas por
una docena de estudiantes en servicio social29 y tres que realizaban una
especialidad.
Aunque las terapias deben ser individuales y con duración de una hora,
lo común es observar que los estudiantes atendían simultáneamente a dos
o tres pacientes. Al finalizar una jornada de ocho horas, resultaba evidente
observar el agotamiento de los estudiantes, quienes apenas y tenían tiem-
po de actualizar sus carpetas de evaluación.
Los jefes de área y los rehabilitadores adscritos, si bien se encargaban
de atender de manera individual entre cinco a seis pacientes por día, era
notorio observar que se veían involucrados en evaluaciones de investiga-
ción encabezadas por los equipos de las Neurociencias, realizando repor-
tes administrativos y, en menor medida, supervisando a los pasantes del
servicio social.
La jerarquización en el área de Rehabilitación era de tipo vertical, por
lo que las órdenes fluyen del director a los responsables de cada campo y,
finalmente, a los estudiantes. Sin embargo, ante la saturación de pacientes,
y a pesar de romper con la normatividad en el área, se han implementado
formas de rehabilitación “simultaneas o colectivas” de rehabilitación, las
cuales eran situaciones de conflicto entre los diferentes integrantes de
los equipos interdisciplinarios, destacando la de los estudiantes, con to-
dos los niveles de autoridad.

El área de Terapia Física

De acuerdo con el Manual de organización del CIFANEP, el área de la Tera-

pia Física tiene por objetivo: “colaborar en actividades de rehabilitación de
pacientes neurológicos a través de estrategias de Terapia Física” (Manual de
organización específico del Departamento de Medicina Física y Rehabilitación, 2018).

29
Provenientes de universidades públicas y privadas.

272 | Capítulo 3
 Sus funciones radican en:

[…] brindar Terapia Física a los pacientes en el área de Hospitalización y

Urgencias. Proporcionar Terapia Física a los pacientes en el servicio de con-
sulta externa. Participar en actividades de docencia para los estudiantes de
Terapia Física de otras Instituciones. Participar en actividades de docencia
para los familiares de los pacientes neurológicos (Manual de organización espe-
cífico del Departamento de Medicina Física y Rehabilitación, 2018).

El área de Rehabilitación Física es un espacio amplio de aproxima-

damente ocho metros cuadrados. Cuenta con una gran ventana y varias
lámparas de luz blanca que están prendidas en el techo, por lo que la
iluminación es adecuada. Se cuenta con una cama de exploración y, a un
costado, con archiveros. Existe un pequeño refrigerador y un mueble, en
donde se colocan distintos equipamientos. Frente a la puerta de acceso,
existe una mesa en donde los estudiantes residentes interrogan a los pa-
cientes y realizan sus anotaciones.
En este consultorio de Terapia Física se evalúan a todos los pacientes
que ingresan al área de Rehabilitación, por lo que el director y los rehabi-
litadores adscritos deciden si la persona enferma debe realizar algún tipo
de rehabilitación de las tres áreas que conforman el Departamento.
Las consultas son breves, en un rango de entre quince minutos y veinte
minutos. Una vez revisado al paciente, se le asigna un fisioterapeuta; se le
indica la frecuencia de las rehabilitaciones y los ejercicios, encaminados a
reforzar músculos del torso, brazos, hombros, cara, extremidades, etcétera.
El servicio de Rehabilitación Física comienza sus actividades desde las
ocho de la mañana. Es febrero y hace frío. El área está saturada de per-
sonas con distintas afecciones. Sus familiares las acompañan. Los fisio-
terapeutas trabajan frente a grandes espejos; hablan con los enfermos,
mientras que realizan actividades para mejorar su motricidad y elasticidad.
Angélica, una pasante en servicio social, atiende a tres pacientes de ma-
nera simultánea. Han pasado veinte minutos de la hora que se destina a

Capítulo 3 | 273
cada rehabilitación. Atendía a Gloria, su paciente –en una bicicleta fija–; a
Margarita, en una camilla de terapia; y a Anastasia, quien también realiza te-
rapia en otra camilla. Por momentos dedica minutos de rehabilitación a cada
una de ellas de manera simultánea. Pone cuidado a los ejercicios de Gloria,
que pedalea en la bicicleta y le explicaba el ritmo, la alineación y la postura.
Después acude con Margarita para colocarle unos cojines debajo de la pel-
vis, pues tiene un problema en la columna cervicaly lumbar; orienta su posi-
ción para que esté cómoda, y posteriormente le coloca compresas calientes
en la zona lumbar. Tres minutos después, asiste con Anastasia, quien per-
manece acostada boca arriba en una camilla gris amplia. Anastasia realiza
genuflexiones alcanzando sus cuádriceps al vientre. Angélica corrige su
postura y le indica el ritmo pausado de los movimientos y las respiraciones.
Los rehabilitadores de base caminan por los pasillos, otros platican o
simplemente están sentados… esperando a que los llamen, pero no nece-
sariamente supervisan las terapias que realizan los alumnos a su cargo. Es
notorio que existe una inequidad en el trabajo de rehabilitación.
Angélica no para de asistir a sus pacientes hasta que cada una termina
escalonadamente y se marcha. Al finalizar, Angélica toma un poco de agua
y con una toalla se retira el sudor.
Al iniciar la siguiente hora, a Angélica se le ha asignado la atención de
un joven paciente de 28 años con hidrocefalia y discapacidad intelectual
severa. El paciente se mueve caóticamente y grita de una forma intem-
pestiva, se lleva las manos a la boca y está agitado. Angélica se coloca
frente de él, le dobla sus rodillas y comienza su rehabilitación. Extiende y
flexiona las rodillas, los tobillos y la pelvis. Es muy difícil realizar la terapia
sola, por lo que solicita que le apoyen otros tres estudiantes. Ahora cuatro
fisioterapeutas y el familiar se involucran para realizar los ejercicios de
estiramiento y movilización.
El paciente se mueve constantemente. Dos estudiantes contienen el
movimiento caótico que realiza en las piernas y otras dos intentan conte-
ner el torso y las manos, pero él se libera y se quita las manos de encima

274 | Capítulo 3
y grita como si lo estuvieran lastimando. Su cuerpo está en constante
contracción, por lo que ha dejado zonas de anquilosis muy severas, que
pueden ser muy dolorosas cuando lo movilizan. Cambian de estrate-
gia para poder estirarlo y lo colocan en el borde de la cama. Angélica ex-
plica a la madre del joven cómo será el ejercicio, y esta ayuda a contener
los movimientos de su hijo. Le colocan pelotas de pilates, pero no logran
mantenerlo sentado, por lo que abortan la misión.
Angélica está contrariada. Constantemente se toca el cuello, no sabe
cómo abordar la terapia para movilizar al paciente. Lo sientan y lo estiran,
le colocan la pelota en la espalda, estiran la espalda baja. Luego, con el em-
pleo de una botella de refresco como estímulo, intentan que la aprehenda.
El paciente mira de forma nerviosa y su rostro cambia. Las terapeutas
juegan con el objeto y, por fin, encuentran una estrategia para que pueda
movilizarse. El joven realiza los ejercicios y, por cierto momento, pierde
el equilibrio. Al intentar buscar la botella en el piso, accidentalmente toca
los senos de una de las estudiantes… el resto comienza a reír de manera
nerviosa. Entre todos los estudiantes, y ahora la madre del paciente, inten-
tan estirarle los pies y la espalda. Todos los estudiantes ríen porque es muy
difícil estirarlo. Finalmente, logran estirarlo y le preguntan:
—¿Te gustó, verdad?
Al término de la terapia, Angélica y sus compañeras dicen:
—Valió la pena.
Angélica se toma 5 minutos de reposo para continuar con otro paciente.
El análisis de una hora de atención ejemplifica las experiencias contra-
dictorias que enfrentan los estudiantes durante su formación profesional
en servicios de rehabilitación del CIFANEP, pues si bien en su formación
académica se les ha enfatizado la importancia de ser empáticos con los
pacientes y apegarse a las estrategias de rehabilitación que ponderan la
atención individualizada de las personas para facilitar su integración so-
cial, los rehabilitadores adscritos les ordenan realizar terapias simultáneas
y bajo una mínima supervisión.

Capítulo 3 | 275
 El cuerpo de los terapeutas es su principal herramienta para construir
el acto terapéutico, pues con él dictaminan que zonas están afectadas y,
sobre todo, dan el ejemplo de los ejercicios de rehabilitación que deben
realizar. La rehabilitación intenta construir una destreza para las personas
afectadas, a fin de que recuperen una función, y es a través de prácticas rei-
terativas como se vuelven expertos nuevamente en realizar los actos coti-
dianos que nos dan vida simbólica.
Es curioso ver que el cuerpo es el marco de referencia que da orden
a las tramas narrativas, pues los rehabilitadores experimentan momentos
críticos que los llevan al límite de su construcción moral. Existen claras
diferencias jerárquicas que deben respetar cuando se brinda una terapia de
rehabilitación, pero el mismo cuerpo tiene ese sentido jerárquico implan-
tado por la familia, la cultura y la sociedad.
En el cuerpo existe un claro dominio de algunos sentidos, una impor-
tancia social que se le dota a las partes corporales, pero cuando las perso-
nas acuden a Terapia de Rehabilitación se construye un acto intersubjetivo
que implica una negociación con la incertidumbre, pues los rehabilitado-
res no saben si las personas afectadas seguirán con los ejercicios terapéuti-
cos. Existe una crisis constante de los rehabilitadores cuando se confron-
tan con la jerarquía médica, cuando atienden casos difíciles y cuando no
se dan abasto por el exceso de trabajo.
La única forma de construir la moral o de banalizar algunas prácticas
institucionales es a través de las emociones. De cierto modo, existe una
preocupación inicial por parte de los terapeutas, también enojos, tristezas,
pero indudablemente se llega a la indiferencia para poder soportar algunas
prácticas.
Los estudiantes de Rehabilitación, al no tener claro quien dictamina los
tiempos destinados a la consulta y la cantidad de pacientes por atender
en una jornada, aprenden cotidianamente que la organización en el área
de Rehabilitación se caracteriza por la saturación de pacientesy la rapidez
para realizar las terapias, por lo que es banalizada la responsabilidad esta-

276 | Capítulo 3
blecida por los estudiantes, con el paciente que enfrenta una enfermedad
neurológica y los familiares encargados de su cuidado.
Esta tendencia se expresa también en la ubicación espacial del área, así
como la escases del personal de apoyo y los recursos terapéuticos. Por lo
que el traslado a través de los servicios de rehabilitación suele centrarse
únicamente en los estudiantes, siendo su propio cuerpo la principal he-
rramienta de apoyo durante el manejo de las personas con afecciones
neurológicas y la aplicación de las terapias de rehabilitación. Esta dimen-
sión corporal se nota cotidianamente al finalizar una jornada, a través del
cansancio; expresiones de dolor corporal y las dimensiones morales de la corpo-
reidad, pues las terapías involucran el contacto público de los cuerpos del
enfermo y la rehabilitadora
En el análisis de las narrativas performativas se identificaron tipos de
tramas relacionados con la incertidumbre de los estudiantes al afrontar las
formas de organización del área de Terapia Física. Lo que explica que las
emociones son tramas que se expresan en la experiencia de los terapeutas,
pues es la forma en que pueden socializar su vida y su trabajo. De hecho,
las emociones anteriormente descritas condicionan la ruptura de normas
institucionales ante la saturación de pacientes, ante las rehabilitaciones si-
multáneas que les impiden brindar una atención de calidad y calidez a los
enfermos y a sus familiares. A lo que se agrega una abrumadora desmora-
lización por los pocos o nulos avances de sus pacientes.
A continuación, describimos la situación que favoreció el estableci-
miento de relaciones de interlocución entre investigador y una estudiante
y la co-construcción de una narrativa. Se trata de Estela, una joven egresa-
da de una universidad del sureste de la República. Desde hace tres meses,
venía realizando su servicio social en el área de Rehabilitación; sin embar-
go, se mostraba molesta, pues la estancia en el CIFANEP no cumplía con
sus expectativas.
Viernes, 10 a.m. En relación con los otros días de la semana, es notoria la
ausencia de pacientes. Los estudiantes se concentran en el área de cómputo.

Capítulo 3 | 277
Mientras que algunos recogen los materiales e instrumentos de Rehabili-
tación Física, otros escriben notas en los expedientes. Es de llamar la aten-
ción la presencia de tres grupos, cuyos integrantes coinciden con el color
de sus uniformes y distintivos universitarios. Apenas se dirigen la palabra.
En un momento dado, la estudiante Estela me identificó como profesor
de la UNAM. Se acercó para preguntarme por los posgrados ofertados y
el motivo de nuestra investigación. Le pregunté si podíamos sentarnos en
un pasillo para platicar, a lo cual accedió de inmediato. Al cabo de unos
minutos, abordamos sus experiencias como estudiante en el área. En ese
instante cambió la expresión de su cara y el tono de su voz.

Estela: —Aquí hay mucho trabajo ¡Pero es un verdadero desorden!

Alfredo: —Te noto molesta.

Estela, con lágrimas y un tono de angustia:

—¡Es que… te ponen a hacer cosas que no te corresponden! Como ir por
mandados o aplicar pruebas. Uno estudia y hace el esfuerzo para venir desde
lejos para hacer sus prácticas en un Centro de prestigio ¡Haces otras cosas
que no te corresponden! ¡Una cosa es apoyar y otra es ser mandadera! ¡Pero,
lo peor… es que te lo piden cuando estás realizando una terapia y la tienes
que interrumpir y no importa si afectas al paciente!

En este momento, nuestra conversación llama la atención de algunos

de los estudiantes, por lo que pido a Estela que detenga por un momento
la conversación, mientras esperamos a que se calmara. Le explico que
sus compañeros empezaron a observarnos y, dados los temas que estaba
abordando, era mejor movilizarnos a otro espacio.
Una vez que nos sentamos en un espacio relativamente aislado, al re-
cuperarse del llanto, retomamos la conversación. En esta ocasión con un
tono de voz fuerte:

Estela: —Tengo un familiar y sé lo que se sufre. Estudié para ayudar a los

enfermos. Son muchos sacrificios, pero te encuentras con que vienes a prac-

278 | Capítulo 3
 ticar y te ponen a hacer muchas cosas que ni al caso. ¡Hasta parece que no
les interesan los pacientes!
Alfredo: —Pero en la recuperación, no todo depende del Centro. ¿Alguna
vez has hablado con los familiares sobre eso que tanto te preocupa?
Estela: —¿A qué hora? Siempre estamos saturados de terapias y, como le
expliqué, nos ponen a hacer otras cosas. Se nota cuando se deterioran, pero
los mismos pacientes te lo dicen. No les ayudan a hacer los ejercicios que se
les deja y hasta te cuentan que los llegan a lastimar.
Alfredo: —¿Qué es lo que más te preocupa?
Estela [con tono de voz tenue]: ¡No saber por qué un paciente no se recu-
pera! ¿Por la cronicidad de la enfermedad, la mala atención del Centro, los
familiares, la terapia…?
Alfredo: —¿Quieres decir que has llegado a dudar de tu terapia?
Estela [de nueva cuenta empieza a llorar y exclama]: —¡Sí, he llegado a dudar
de lo que hago!

Al proporcionarle un pañuelo desechable, noté que varios de sus com-

pañeros de nueva cuenta nos observaban nerviosos. Murmuraban entre
ellos y trataban de acercarse a donde nos encontrábamos. Era claro que
les interesaba escuchar los temas de nuestra conversación. Estela no pa-
raba de llorar, la situación era incómoda. La disyuntiva que se presentaba
es que Estela me estaba proporcionado una narrativa muy interesante,
pero los temas abordados la podían poner en una condición adversa, pues
sus compañeros no solo la vieron llorar, ahora estaban atentos a lo que
estábamos conversando. Pensando en su seguridad, esperé que de nueva
cuenta se recuperara y le pedí que retomáramos la conversación en otro
momento y espacio.
Una semana después, intentamos contactar a varios estudiantes para
entrevistarlos, pero ninguno accedió a conversar. Le comenté a mi colega
de equipo lo acontecido con Estela y mis temores de que los estudiantes
eran vigilados e incluso de que se les había dado la orden de no conceder-
nos una entrevista. Durante el transcurso del trabajo de campo, nuestras
sospechas lamentablemente se confirmaron.

Capítulo 3 | 279
 Con el resto de los estudiantes se lograron co-construir entrevistas na-
rrativas en la misma área de Terapia Física, por lo que nos vimos en la
situación de adecuarnos a sus temporalidades. La mayor parte fueron rea-
lizadas los viernes por la tarde, períodos en los que disminuía significati-
vamente la consulta, dado que los rehabilitadores adscritos –al priorizar su
clínica privada– no se encontraban físicamente, lo que nos facilitó realizar
los encuentros de interlocución. No obstante, era complicado encontrar
espacios en donde no existieran testigos.
A continuación, exponemos los casos de Nubia, Andrea y Telma, jó-
venes estudiantes de la Ciudad de México. Todas realizaban su servicio
social en el área de Rehabilitación desde tres meses atrás. Dado que estu-
vieron a cargo de la rehabilitación de algunos de nuestros interlocutores
—quienes sufrían los estragos de enfermedades neurológicas— decidi-
mos entrevistarles. Una vez que identificamos que los viernes disminuían
las actividades en el área, en diferentes semanas les solicitamos dialogar, a
fin de co-construir las narrativas. Con fines de exposición, mostraremos
la base que dio orden a sus tramas narrativas.
Viernes, 12 p.m. Nubia se encontraba realizando anotaciones de todos
los pacientes que había atendido de lunes a jueves. Al abordar sus expe-
riencias en el servicio de Rehabilitación destacó:

Fíjese que ahorita, por ejemplo, mi carpeta está saturada, es cuando están
completos… que sabes que no puedes ver a dos pacientes al mismo tiempo,
o que solamente puedes [ver] a uno, que ya no tienes horarios libres ni cada
15, ni cada mes, ni cada ocho. Yo, por ejemplo, si das un paciente de alta, te
meten luego, luego uno; y casi siempre tienes lacarpeta saturada. Y hay veces
que tú… depende si quieres dejarlo de 1 o de 2 para ayudar a las personas,
depende mucho de ti (Nubia).

Las autoridades encabezadas por los especialistas y rehabilitadores

adscritos dan instrucciones a los alumnos, en las que –de manera recu-
rrente– se argumenta la importancia de ser “eficiente”; sin embargo, estas

280 | Capítulo 3
contradicen explícitamente el cumplimiento de protocolos de atención y
las competencias adquiridas por los estudiantes durante su desarrollo pro-
fesionaly el sentido de responsabilidad hacia la persona enferma.

Y siempre tenía como ese choque en la universidad… y todo porque me

dicen “lenta”, eso de... por ejemplo, cuando monté ese programa en el Co-
mité de Rehabilitación con el área administrativa para que me dieran media
hora por paciente, o sea, tuve que luchar, dije: “No bajo de media hora”, es
que… hasta que uno de mis profesores le tuvo que decir: “O sea, si fuera
la madre de alguno de nosotros, pues nos gustaría que fuera todo el tiempo
que se necesita”, y en la consulta muchas veces pasa con los pacientes que
tienen algo así complejo, preguntan: “¿Por qué se demora tanto?” (Andrea).

Los estudiantes han aprendido que las contradicciones morales se re-

suelven a través de la imposición de relaciones jerárquicas y de castigo por
parte de las autoridades. Ante el incumplimiento de las tareas encomenda-
das por su superior inmediato, en un lapso determinado por la autoridad,
esto le representó ser etiquetada como “la lenta”, “poco trabajadora”,
así como ser objeto de castigos públicos. En el caso de Telma, al verse
obligada a atender una cita de la jefatura de su escuela, se ausentó por un
día de los servicios de rehabilitación del CIFANEP. Eso generó que los
rehabilitadores adscritos, al día siguiente, le asignaran más pacientes de
los habiltuales, sin contar con la ayuda de sus pares o de un especialista:

Pues esta persona me gritó enfrente de todos, y dos de las tres veces que
me han regañado han sido en público y con un tono muy déspota; eso creo
que podría mejorar. Y la última fue hace dos semanas, un viernes, que salí el
viernes y le marqué a mi encargada y le dije: “Ya, o sea, no puedo. No sé qué
hacer. Sácame de aquí”. Y me habló y me calmó. Así de: “Tranquila, todo
esto pasa en todas partes”. Y yo así de… toda desesperada… le dije: “¡Ya,
sácame! O sea, me doy de baja, ya no quiero venir, ya, ya. O sea, vengo desde
la casa de la chingada –perdón por la palabra– para venir acá, y tolerar este
ambiente, no, o sea, no, suena muy feo, pero ni los pacientes valen la pena”.

Capítulo 3 | 281
 Así le dije, y luego me acordé y dije: “No, si mis pacientes sí valen la pena, no
quiero dejarlos solos”, pero pues sí me ha costado mucho como el ambiente.
Ha sido la experiencia más difícil que tenido aquí, porque realmente si fuese
diferente, y que obtuvieras un apoyo realmente de los de base, bien, que no
fueran por los grupitos, creo que podría mejorar mucho todo (Telma).

Sus tramas narradas resaltan que las relaciones establecidas entre los
rehabilitadores adscritos y los estudiantes en servicio muestran que es posi-
ble rebasar el ámbito formativo y de atenciónde las enfermedades neuroló-
gicas, incluso, en ocasiones, llegan a ser anuladas. Se identificaron tramas
recurrentes, en donde los estudiantes –al no tener del todo claro cómo es
que los rehabilitadores adscritos les ordenan llevar a cabo procedimientos
terapéuticos simultáneos, de dos a tres pacientes–, desencadenaron con-
flictos morales sobre lo correcto e incorrecto y sus impactos en la salud
de sus pacientes.

La verdad estuve a punto de darme de baja, perdí la motivación, por el am-

biente con esta persona… porque por más que amaba a mis pacientes, estu-
ve a dos de abortar mi misión. Me sentía, me siento con un acoso en general,
no sexual ni nada, pero acoso, como muy invasivo el… la tensión. Y digo:
“Me equivoqué tres veces con diferentes pacientes”, y lo acepto porque son
cosas que realmente me sucedieron (Nubia).

Los alumnos experimentaron permanentes incertidumbres, ya sea por

el temor de no cumplir con las órdenes de sus autoridades inmediatas
o por dudar de las competencias adquiridas durante su formación aca-
démica. Así, para los estudiantes, las relaciones establecidas con sus au-
toridades en el área de Rehabilitación eran asumidas como órdenes para
solventar casos de emergencia, en donde son banalizados el pronóstico
y los procesos terapéuticos que conforman el servicio de rehabilitación.
Esta banalización implica construir una repuesta moral en torno a la prác-
tica clínica, pues brindan la atención con lo que pueden y han aprendido.
Pero también toleran prácticas con las que no están de acuerdo, porque

282 | Capítulo 3
los rehabilitadores se encuentran en una situación jerárquica donde no
pueden tomar ciertas decisiones en torno a las prácticas de terapéuticas:

Sí, porque llegan pacientes con un montón de dudas y llegan aquí y quie-
ren que uno les diga qué puede ser ahora que no se mueven igual, pues no
hacen las cosas igual y no encuentro esas respuestas allí, me acuerdo muy
bien de algo con un paciente con ELA (Esclerosis Lateral Múltiple Amio-
trófica), joven, un paciente de 35 años, y era una variedad que solo afecta a
los miembros superiores, entonces fue con su mamá, desde que entraron a la
consulta yo estaba con los dos profesores, porque además en un consultorio
están los dos. Entonces, es como una lucha de poderes, a veces; entonces,
la mamá, como muy angustiada preguntando qué tipo de tratamiento había.
Entonces, yo a ella le decía hasta ahora no hay ningún tratamiento; entonces,
el Dr. Hernández dijo:
—Ah, pero sí hay, sí hay y lo están ensayando en Tailandia, pero eso vale
mucho dinero.
O sea, esa cara de esa señora cuando él le dijo que sí hay. Pues ella sacó su
libreta como para apuntar dónde hay “Y yo, yo voy hasta allá”, pero después,
cuando le dice “Vale mucho dinero”… ¡A mí me dio un dolor tan grande!
¡Y ya después yo le decía al doctor, pues ¡cómo se le ocurre a él decirle eso!
¡Cómo se le ocurre decirle eso a un paciente! ¡Cómo que se va a morir,
porque no tiene dinero! Y tampoco es real, no hay un tratamiento ahora,
entonces era ese tipo de comentarios... (Andrea).

Finalmente, es importante destacar que se observó que los alumnos

se trataban de apoyar, a fin de solventar los vacíos respecto a los proce-
dimientos de rehabilitación, con la ayuda mutua y el compañerismo. Sin
embargo, esta se constriñó en los compañeros de escuela de origen, por
lo que no fue posible identificar una postura común como estudiantes en
servicio social. Por el contrario, las experiencias relacionadas con el apoyo
entre compañeros resultaron ser ríspidas.
Durante el trabajo de campo, notamos que a los estudiantes de pos-
grado se les permitía participar en la planificación del programa de Reha-
bilitación Neuropsicológica para pacientes con daño cerebral, así como

Capítulo 3 | 283
realizar evaluaciones neuropsicológicas. No obstante, a menudo se podían
ver involucrados en actividades administrativas, pues no existe apoyo se-
cretarial en el área. Dado que Andrea era la estudiante de posgrado en la
que se tendían a concentrar las actividades, decidimos entrevistarla. Egre-
sada de una universidad privada en Centroamérica, realizó una estancia
de especialización por seis meses en el área de Rehabilitación en el CIFA-
NEP. Al finalizar su estancia, y a unos días previos de retornar a su país es
que nos concedió una cita. Nos explicó que había cancelado las anteriores
citas por temor a ser reprimida y sentirse afectada por la “depresión” que
enfrentó su amiga a partir de que ingresó al área de Rehabilitación con el
fin de realizar su estancia académica de especialización
La narrativa de Andrea fue extensa y compleja, por lo que –con fines
de exposición– se ha elegido la base que dio orden a su trama narrativa.
Andrea lucía tranquila, incluso sonrió al reconocernos. Nos trasladamos
a un café cercano. Después de recordarle los objetivos de la entrevista y soli-
citarle el consentimiento informado, establecimos un diálogo que duró un
poco más de una hora. Al principio, el diálogo fue fluido, pero conforme
se fueron abordando sus experiencias durante su estancia en el Centro, su
nerviosismo fue evidente. Repetía palabras, y resultaba difícil comprender-
le. Sus recuerdos hicieron alusión a situaciones conflictivas desagradables:

[…] esa primera aproximación debería de ser por más tiempo y escuchar
mucho para uno hacerse una idea, pero no si siempre es así. ¡Como resol-
viendo, resolviendo! ¡Pues uno tiene que volver, pues tiene que repetir y
reevaluar, porque desde el principio no se vio todo como debe ser! Enton-
ces, a mí me angustiaba mucho esa consulta, porque... cómo, o sea [sic], no
conocía al paciente, no lograba yo hacer el ejercicio.
Porque en la consulta, al ser tan rápida, es como una consulta de eso,
como... “Revísale tal cosa”, pues los profesores decían: “Solo revísales
tal cosa ¡No le revises nada más, no le preguntes nada más!”. Entonces, en
la consulta... ¡no! ¡Yo no era capaz de...! [muestra una risa nerviosa. Guarda
silencio por un momento y con lágrimas exclama]: —¡No! o sea [sic], trataba

284 | Capítulo 3
 de resolver. Lo que yo les decía es... ¡que era una oficina! ¡Estaba con un
paciente y llegaba el doctor y me decía: “Necesito que me hagas una carta
–¡Con el paciente allí!–. Un permiso para mis vacaciones”. Y el paciente allí
contándome, y yo no era capaz de… [Guardó pausa y su mirada quedó fija].
A mí me parece [que] ese momento tiene que ser muy privado. Y que
tiene que ser muy tranquilo para que el paciente te cuente. Y no… Sonaba
el celular del otro profesor ¡Y hablaba allí en medio de todos! O sea [sic],
no, la consulta...
Sí, y algunas veces, o sea [sic], les dije como que no… No entiendo la
prisa, y ya pues como que les decía que no voy a escribir más: “¡Hasta que
me solucionen esto, no voy a escribir más!”. Porque ese interrogatorio era
así, súper rápido. La revisión y yo, pues era... Yo tengo una forma sistemática
de… primero la identificación, porque viene el paciente. Escribir en comillas
lo que tiene el paciente, todo. Y solo iba en eso y si le decía al paciente: “Lis-
to, ya ve a la terapia”. ¡Pasa al otro! Y pasan al otro paciente, y lo empiezan
a interrogar ¡Y yo sin acabar de escribir lo otro!
Entonces, yo al principio decía: “Bueno, y soy muy lenta, siempre he sido
muy lenta en el ejercicio médico”. Pero ya después no pude y dije: “No”.
Entonces, me decían: “Ya párate, entonces”… y ya escribían [ellos].

La trama de Andrea resalta las sensaciones de permanente incertidum-

bre, ya sea por el temor de no cumplir con las órdenes de sus autorida-
des inmediatas o por dudar de las competencias adquiridas durante su
formación académica. Así, para los estudiantes las relaciones establecidas
con sus autoridades en el área de rehabilitación, en una primera instancia,
se identificaban como estrategias institucionales para solventar casos de
emergencia, por lo que es banalizado el pronóstico y los procesos tera-
péuticos que conforma el servicio de rehabilitación.

El área de terapia ocupacional

De acuerdo con el Manual de organización del CIFANEP, el área de Terapia

Ocupacional tiene como objetivo: “Colaborar y proporcionar actividades

Capítulo 3 | 285
de rehabilitación a pacientes neurológicos a través de estrategias específi-
cas de terapia ocupacional”. Sus funciones son: “Brindar Terapia Ocupacio-
nal a los pacientes en el área de hospitalización y urgencias. Planificar tra-
tamiento de Terapia Ocupacional a los pacientes en el servicio de consulta
externa. Participar en actividades de docencia para los estudiantes de tera-
pia ocupacional de otras instituciones. Participar en actividades de docencia
para los familiares de los pacientes neurológicos foráneos”.
Dadas la carencias del área y la falta de recursos humanos, la responsable
del servicio tiene por objetivo llevar a cabo el programa de rehabilitación
y enseñar a los cuidadores estrategias de rehabilitación para que estas sean
realizadas en sus hogares, por lo que se ha visto obligada a ser flexible con
los horarios de cita, aunque ello le represente la saturación de actividades
en una jornada. A continuación, se describirá la manera en que se organi-
za el servicio de terapia ocupacional, con el fin de ilustrar las relaciones que
se establecen y los valores que se expresan.
Son las 10 de la mañana del miércoles. Todos los servicios se encuentran
saturados. Son tantos los pacientes y sus acompañantes, que algunos han
optado por sentarse en las escaleras o esperar en los pasillos. En el área de
Rehabilitación ocupacional, pacientes que han sido citados paulatinamente
se hacen presentes. Antes de iniciar, una mujer, solicita que atiendan a su
familiar, pues no pudo asistir a la cita programada para el lunes. Argumentó
que el “pariente” que se había comprometido a llevarlos les “falló” y que no
tenía suficientes recursos para pagar un taxi.
Los rehabilitadores y pacientes se sientan alrededor de una mesa, pues en
este día hay que atender dos pacientes a la vez. Eso es común los miércoles,
pues se da la oportunidad de recuperar la terapia a aquellos enfermos que,
por algún motivo, no pudieron asistir a su cita en lunes y martes.
Casi por finalizar la sesión, se hace presente una profesional de la salud
que labora en el Departamento de Control y Referencia de Pacientes. Sin
considerar la saturación de la consulta, solicita hablar con la responsable del

286 | Capítulo 3
área. La rehabilitadora adscrita se muestra molesta, por lo que solicita a la
estudiante en servicio social que atienda a la inesperada visita.
A las 11:05 inicia una nueva sesión de rehabilitación. De nueva cuenta,
los pacientes saturan la mesa colectiva de terapias. Mientras tanto, en uno
de los extremos del salón, la estudiante y médico continúan con la conversa-
ción. Repentinamente, la visitante, molesta, abandona el lugar. La estudiante
se nota nerviosa, pero se incorpora a la mesa, ya que tiene que atender a dos
nuevos pacientes.
Es de llamar la atención que mientras los pacientes realizan sus ejercicios,
dialogan con sus terapeutas. Abordan las dificultades que enfrentan en sus
hogares, tales como el abrocharse los botones de la camisa o amarrarse las
agujetas de los zapatos. Gradualmente, la conversación involucra a algunos
familiares acompañantes.
Repentinamente se hacen presentes tres residentes de las áreas de las
Neurociencias, quienes acompañan a un joven paciente y su madre. Una
vez que se sientan alrededor de una pequeña mesa contigua, los jóvenes
médicos –quienes permanecieron parados todo el tiempo– aplicaron una
exploración neurológica, la cual sería parte de un protocolo de investigación
a cargo de otra área del CIFANEP. La saturación de personas en el área y la
proliferación de sonidos dificultaban poner atención en lo que se decía en
la terapia de rehabilitación.
Una vez que los residentes culminaron el examen neurológico, enviaron
una señal a la responsable del área. De inmediato la rehabilitadora se dirigió
a la alumna en servicio social para que se encargara de supervisar las activi-
dades que venían realizando sus pacientes. Acto seguido, fue a su escritorio,
tomó unos papeles impresos y caminó hacia la mesa en donde se encontraban
sentados el joven paciente y su madre. Continuó con la valoración del pacien-
te diagnosticado con esclerosis múltiple, la cual integraría a un expediente.
Cercano a las 12:00 horas. A cada uno de los pacientes y a los acompañan-
tes se les dieron instrucciones relacionadas con los ejercicios que tenían que
realizar en sus respectivos hogares. Mientras tanto, los jóvenes residentes,

Capítulo 3 | 287
trataban de explicarles al paciente y su madre la utilidad de la información
recabada en las valoraciones para el protocolo de investigación. Estos
últimos solo escucharon en forma pasiva y no expresaron ninguna duda.
Al despedirse, fue notorio que los residentes se retiraran apresurada-
mente, mientras que el joven paciente apenas y pudo levantarse de la silla,
con la ayuda de su madre. Les ofrecí mi apoyo, el cual se prolongó hasta
la salida del Centro y culminó cuando abordaron un taxi.
De inmediato retorne al área de Rehabilitación con la intención de dia-
logar con la responsable y los estudiantes. Los tres se encontraban sen-
tados sobre la mesa de trabajo colectiva. Se notaban agotados, mientras
sacaban recipientes conteniendo comida, intercambiaban ideas sobre las
terapias aplicadas:

Alfredo: —Son pasadas las doce ¿apenas desayunan?

Estudiante: —Hay días peores. Usted vio cómo, de pronto, se juntan los
pacientes y llegan los pendientes.
Laura: —Aquí uno programa, pero no se respeta. Siempre hay que sacar
pendientes. —¡Que el paciente solo pudo llegar hoy a la terapia! ¡Que realiza
la valoración, de un nuevo paciente!
Alfredo: —Pero noté que eso afecta, incluso interrumpe las rehabilitaciones.
Observé que al principio se encontraba una médica de otra área, pero se
retiró algo molesta.
Laura: —La semana pasada esa doctora sufrió una contractura por tensión y
nos pidió que le diéramos terapia como un favor personal ¡Pero resulta que
ahora quiere que le demos un masaje a su hijo! Imagínese, ahora viene para
que le hagamos un favor a su pariente que ni es de la institución. En primera,
nos interrumpe y estamos saturados. En segunda, ¡No somos masajistas! Y
en tercera, ya nos dieron la orden de no atender a nadie de otras áreas, pues
nos distrae de nuestras actividades.

El orden normativo y la organización del CIFANEP priorizan los pro-

tocolos de investigación centrados en la alteración de funciones neuroló-
gicas, aspecto que se expresa cotidianamente en las relaciones de los equi-

288 | Capítulo 3
pos interprofesionales. Sus integrantes tienden a subordinar y, en algunos
casos, anular los tiempos destinados a la rehabilitación de los pacientes.
Ello acontece de tal manera que el saber de los rehabilitadores llegar
a ser percibido como una especie de terapia complementaria, pero no
como una parte integral en la terapia de rehabilitación de las personas que
enfrentan las secuelas de las enfermedades neurológicas.
El jueves, a las once y media de la mañana, me presenté en el área de
rehabilitación. La ausencia de pacientes era notoria. Los dos estudiantes
en servicio social realizaban anotaciones en sus carpetas, mientras que la
rehabilitadora se encontraba parada frente a su computador.

Alfredo: —Llama la atención, que hay mucha interacción entre ustedes y los
pacientes. ¿De dónde se te ocurrió eso?
Laura: —Pues eso… yo creo que es más por personalidad, no tanto porque
haya un protocolo, o algún libro que así lo explique, no. Yo creo que es por
la misma necesidad del Centro, al haber tantos pacientes que necesitan la
terapia, y pues… al otorgarse… se puede decir el mismo horario para varios
pacientes, pues, digo, creo que tienen que interactuar entre ellos sí o sí. [Sube
el tono de voz]. Por ejemplo, si ya pueden bañarse solos, si se pueden vestir,
si ya pueden comer solos. Entonces de ahí puedo partir, digamos que es
como una mini valoración. Yo lo hice, yo lo desarrollé. En la escuela, como
decías, “Una cosa es lo que te enseñan en la escuela, otra cosa lo que haces
realmente”. En la escuela te dicen que tienes tus valoraciones y que hay que
aplicarlas en tantas sesiones, y que hay que hacer tal cosa… en la realidad,
es que el tiempo no te da suficiente para hacerlo. Entonces, es para mí es
como más valioso interactuando con el paciente, que él me diga ¿dónde le
duele? ¿Qué es lo que siente? ¿Qué dificultades tiene? Para a partir de ahí
hacer su terapia.
Sus actividades de la vida diaria, que es lo que realmente le importa al pa-
ciente, y qué es lo que el paciente quiere volver a hacer: comer solo, bañarse
solo e ir al baño solo. Digo, yo creo que esas cosas son como muy íntimas,
y pues no es fácil para nadie que te estén ayudando en esas cuestiones, de-
pendiendo de cada paciente. Dependiendo de sus gustos, a qué se dedicaban
antes, si fue una lesión. Y, pues, justamente, ¿a qué quieren dirigir la terapia?

Capítulo 3 | 289
 Por ejemplo, en él, sí sé de quién es, en él necesito mucha fuerza para que
pueda volver a su vida laboral. Porque él ya me dijo que quiere volver a cor-
tar pollos, entonces en él necesito ganar otra vez mucha fuerza en manos,
para que pueda recuperar esa función.
Alfredo: —¿Esta mesa se te ocurrió a ti? ¿O es parte de una estrategia tera-
péutica?
Laura: —Esta mesa llegó hace cinco años, porque fue la certificación del
Centro, en un área de terapia ocupacional debe de haber lo más parecido a
una casa para enseñarles como su vida cotidiana. Esta mesa, junto con estos
muebles, la lavadora, la cama que está allá adentro, se trajeron específica-
mente para la certificación, para que se viera bonito, y pasáramos bien esa
parte de la certificación. Esta mesa fue donada por Liverpool; de hecho, en
la parte de arriba tenía un vidrio, el vidrio llegó roto. De hecho, nos manda-
ron muchas cosas rotas que yo deseché, porque si les comentaba que, pues
no me servían para nada, pues era basura prácticamente. Entonces, muchas
cosas se desecharon, la mesa sí me la quedé y desde que la vi, la verdad me
gustó mucho porque decía: “Justamente puedo trabajar con varios pacientes
a la vez, y no cada uno”. Antes tenía solamente estas mesas chiquitas, que
son como más individuales, y aun así los pacientes interactuaban con ellos.
Estaban 1, 2, 3, 4, 5 mesas, acomodadas en todo lo largo, pero desde que
llegó esta mesa hasta siento que puedo ver más pacientes al mismo tiempo,
son solamente 4 o 5. Hemos tenido hasta 8 pacientes al mismo tiempo.

La trama narrada por la responsable de área apunta que su espacio de

rehabilitación y equipamiento se realizó con el fin de justificar su exis-
tencia, no necesariamente su adecuado funcionamiento. El conflicto que
enfrenta el área de terapia ocupacional se expresa desde la organización
territorial, ya que se realizó bajo una lógica que resalta la atención de las
enfermedades neurológicas; en detrimento del enfoque de la rehabilita-
ción centrado en la persona, su desarrollo e integración a la sociedad, tal
y como lo señala en la normatividad del CIFANEP.
Paradójicamente, la situación antes descrita ha permitido al equipo in-
terprofesional adecuarse al orden normativo y generar estrategias inno-
vadoras de atención, como lo es “la mesa de terapia colectiva”, la cual

290 | Capítulo 3
permite cumplir con algunas de las principales funciones del área de Re-
habilitación:

• Establecer el manejo eficaz y oportuno de secuelas de tipo neurológico

que se presentan en los pacientes que acuden al CIFANEP, que les per-
mitan superar deficiencias y desventajas.
• Integrar el núcleo social, familiar, laboral y educativo del enfermo, para
lograr una recuperación y desarrollo más integral.

Así, durante el proceso de rehabilitación, las personas enfermas y sus

familiares pueden expresar abiertamente experiencias relacionadas con su
vida cotidiana, familiar y laboral, etcétera, aspectos que, como han demos-
trado algunos investigadores (Kleiman, 1980; Adame y Knudson, 2007),
favorecen la reconfiguración de las personas que enfrentan los estragos de
las enfermedades crónicas.

La Clínica de Lenguaje

De acuerdo con el Manual de organización del CIFANEP, el objetivo de la

Clínica del Lenguaje es

• Colaborar en actividades de lenguaje, habla y deglución en pacientes

neurológicos a través de estrategias específicas de terapia de lenguaje.

Sus funciones son:

• Brindar atención a pacientes neurológicos con alguna alteración en el

lenguaje, en el servicio de consulta externa.
• Valorar a los pacientes en el área de Hospitalización.
• Participar en actividades de docencia para los pasantes de servicio social
en terapia de lenguaje de otras instituciones.

El espacio destinado a la Terapia de Lenguaje es pequeño. Se conforma

por tres cubículos de tres metros cuadrados, donde atienden a las perso-

Capítulo 3 | 291
nas. En estos espacios hay una mesa y dos sillas. Solo cuatro terapeutas
y un estudiante en servicio social se encargan de atender a enfermos con
afasia, disartria y con problemas de memoria. La gran mayoría de los pa-
cientes enfrentan eventos vasculares cerebrales y se les otorga una hora
de terapia que se define de acuerdo con el tipo de afección neurológica.
Desde que iniciamos el registro de las interacciones fue notorio obser-
var que, en el área de rehabilitación y terapia física, la Clínica del Lengua-
je se mantenía relativamente aislada del resto del Departamento. Entre
los servicios de Terapia Física y Ocupacional, el flujo de interacciones es
constante, lo que contrasta con las relaciones que establecen los cuatro
rehabilitadores del lenguaje, que tienden a la endogamia, situación que se
potencia dada la ubicación física de la clínica, pues se encuentra en la parte
más profunda de lo que parece ser fue una especie de bodega.
A pesar de contar con la autorización del Comité de Ética del CIFA-
NEP, en un principio fuimos rechazados por la responsable del área de
Terapia de Lenguaje, pues el espacio es tan pequeño, que resultaba incó-
modo permanecer cinco personas. Al darle a conocer las intenciones de
nuestra investigación, aceptó nuestra presencia en las terapias.
Durante la terapia de rehabilitación se empleó un lenguaje que se
adecuó a la vida cotidiana del enfermo. La Dra. Leonor no desconocía
el contexto social, cultural y familiar del paciente. Sabía el desarrollo de
sus crisis emocionales; pero también había visitado su hogar. Conocía
a todos los integrantes de la familia e incluso contaba con su número
telefónico. De hecho, nos informó que la casa del paciente había sido
afectada por el temblor del 2017, y afortunadamente fue restaurada por el
gobierno capitalino.
Fue notoria la gran compenetración de la terapeuta, pues era obvio que
ella había construido toda una afectividad en torno a la clínica. Cuando
comenzaron a interactuar preguntó cómo le iba en su nueva fase de entre-
nador de fútbol, pues anteriormente era futbolista y le gustaba entrenar a
un equipo de niños como pasatiempo.

292 | Capítulo 3
 El paciente tenía problemas para deletrear las palabras, puesto que una
frase que decía “cabeza” el paciente la confunde con cable. Pero se dio
cuenta de su error y posteriormente dijo la palabra con corrección. La te-
rapia implicaba una conexión profunda con el mundo de los objetos, con
la memoria, con la fonética y también implicaba reconocer los sonidos
que emanaban de su cuerpo, así como reconocerlos simbólicamente.
La Dra. Leonor continuó con los ejercicios orales para que nominara
las palabras y hacía énfasis en la b y en la l, sobre todo en la forma en
como los labios eran acomodados. La terapeuta hablaba con el pacien-
te haciendo una sobreexpresión de su gestualidad, a manera de que el
paciente observara en ella sus expresiones y atendiera los movimientos
musculares de la cara y los sonidos que hacía para que él los repitiera.
La Dra. trabajó con frases largas y le preguntó si podía articular una
frase entera que vieron en la sesión pasada. El paciente se esforzó y dijo:
—A mí me gusta él —le dice la psicóloga Leonor y le enseña un peque-
ño papelito que dice “cacahuate”. —A mí me gusta el pan con… Pan con
crema de cacahuate.
Posteriormente, la terapeuta le preguntó por su diario, aumentando el
volumen de su voz, actuando y gestualizando la pregunta, a lo que él res-
pondió:
—¡No, no, no, no, no, no! —con su mano intentó trazar el diario y puso
cara de preocupación
—¿No lo traes? —inquirió Leonor.
Después de este diálogo actuado, le pidió a el paciente que leyera una
oración y luego que explicara el significado, así empezaron a jugar con
distintas palabras:
—Gallin… ero, gallin… a… —decía el paciente.
—¿Eso qué es? —pregunta Leonor.
—Mi abuelita me pedía cuatro horas y luego mételas, por favor.
—¿Tu abuelita te pedía que metieras las gallinas al gallinero?
—Sí, eso —respondió el paciente.

Capítulo 3 | 293
 Algo que llamó nuestra atención en este servicio fue que las estrategias
terapéuticas son completamente personalizadas, pues profundizaban en
dimensiones cognitivas para enfocar el trabajo clínico y el aprendizaje.
Así, los terapeutas ofrecen estrategias a los afectados para encarnar nue-
vamente el mundo de los objetos. La terapia permite al paciente establecer
comunicación con la sociedad y aprender un “lenguaje situacional” que
le permita retomar su contexto cotidiano y reconocer los espacios y los
objetos.
La terapia del paciente tiene como objetivo recuperar el sistema de sig-
nificación perdido. A través de señas, dibujos y sonidos, se daba a enten-
der. Este plan de trabajo fue determinado por su capacidad de aprendizaje.
La rehabilitación se complejiza cuando se intenta desarrollar herramientas
internas que le permitan expresar deseos, emociones y pensamientos.
La textualidad ejercida por el paciente y Leonor implicó la movilización
de discursos conocidos por la familia, es decir, vías de comunicación co-
tidianas que eran atravesadas por el saber biomédico. La forma en cómo
el paciente percibía su cuerpo, su género y su rol social le hacían compor-
tarse de una forma con las personas, pues se definía como engreído y, en
ocasiones, prepotente. Pero esta discapacidad modificó por completo la
forma de mirarse y de proyectarse al mundo, dejó de ser el hombre pro-
veedor y tuvo que ser cuidado por su madre y su hermana.
Es martes por la mañana. Hace apenas un día que la responsable de la
Clínica del Lenguaje accedió a concedernos tiempo para una entrevista.
De hecho, dado que un paciente canceló repentinamente una cita, es que
destinó una hora para dialogar.
El encuentro se realizó en su cubículo, el cual es tan pequeño entre los
tres, no existía una distancia mayor a un metro. Sentada en su escritorio, al
inicio sus respuestas eran concretas, pero al indagar sobre su experiencia
profesional en relación con el CIFANEP, la narrativa fluyó destacando
una trama relacionada con la incomprensión y poco reconocimiento de
la disciplina por parte del enfoque neurológico dominante. Entre otros

294 | Capítulo 3
aspectos, se requiere que el paciente tenga “conciencia”; la mejoría de los
pacientes se puede apreciar en el mediano y largo plazo y se pondera la
recuperación del habla con el fin de favorecer su integración social y de-
sarrollo de la persona, lo cual involucra al núcleo familiar.

Se tiene que hacer una evaluación extensiva, ver qué funciona, que no fun-
ciona y en base a eso [sic] se hace un plan de trabajo específico para cada
paciente. Entonces, cuando nosotros recibimos de hospitalización una inter-
consulta, por lo regular es para dar un poco de apoyo al familiar, explicándo-
le que no es el momento. Tenemos que esperar a que pase la etapa aguda y le
damos una serie de indicadores para que puedan generar una comunicación
gestual. En realidad, es para ellos y que baje esa angustia, ese miedo, esa
ansiedad, ¿no? ¡Ese es el abordaje que hacemos cuando estamos en piso! Y
allí es imposible realizar una evaluación formal, porque muchos de los pade-
cimientos lingüísticos son transitorios, asemejan, son características afásicas
que no entienden, que no pueden hablar, que articular de una manera inade-
cuada pero no necesariamente son daños que van a quedar.
Hay circunstancia de inflamación del cerebro, de sangre que anda por
allí regada, cuando eso pasa hay un cambio en las características lingüísticas
de ese paciente, entonces esa es la razón por la cual nosotros no podemos
tener un abordaje inmediato después de un evento neurológico. Tenemos
que pasar por lo menos un mes y medio, más o menos para permitir que
haya ese cambio. Y luego ya nosotros aplicamos una prueba que nos va a dar
elementos fidedignos, de otra manera son eventos transitorios.
Entonces, esa es la manera en que trabajamos aquí y otra de las cosas que
cambian con los otros servicios es que para que tengamos una evolución fa-
vorable necesitamos un tratamiento a largo, pero a largo, largo plazo, que es
de años. Las respuestas no son tan evidentes, ni tan rápidas como podría ser
en lo motor. El tratamiento que nosotros tenemos aquí va como de dos años
a cuatro, hay pacientes que quizá necesiten siete años para poder reintegrar-
se a su vida social, familiar, laboral, a pesar de que el lenguaje no va a quedar
intacto o íntegro como antes, que eso sucede en el 90% de los casos. Es
como una adaptación para que, con todas esas dificultades, puedan volver a
vivir de una manera digna, tener familia, echar novio, trabajar, tener amigos.

Capítulo 3 | 295
 No obstante, su rigor profesional y bases científicas de su saber, bajo
los parámetros impuestos por el área administrativa y el enfoque neuroló-
gico, le resulta difícil sistematizar y evaluar los avances de su terapia. As-
pecto que se ha complicado a partir de la implementación del expediente
electrónico.
Al abordar sus experiencias como rehabilitadora del lenguaje y su re-
lación con los equipos interdisciplinarios, resalta la estandarización de
criterios y la presión del tiempo, lo que impide realizar una valoración
adecuada de los pacientes. Al profundizar sobre sus expectativas y sentir,
respecto al impacto de las formas de organización, destacó la desvaloriza-
ción de su saber y en sí del proceso de rehabilitación.
Por lo anterior, en la clínica del lenguaje se manifiesta una atención en
conflicto, pues si bien la normatividad del CIFANEP destaca el trabajo inter-
disciplinar, en los hechos no se realiza, pues la rehabilitación es banalizada.

Estamos todo el tiempo aquí, y el vínculo que tenemos ¡Es a través de expe-
diente! y el mayor contacto es ¡Cuando llega la hojita ¡Es una hojita y pum…
la avientan como correo de: “Se solicita a la Clínica de Lenguaje para inter-
consulta para tal paciente que tuvo tal!”. ¡Pum, y ya! ¡Y ese es el único con-
tacto que se da con los médicos, verbal! O al menos que sea un caso especial
que vengan o que se les tenga que decir algo de manera muy específica, pero
todo pasa al expediente.
Alfredo: —¿Expediente electrónico?
Expediente electrónico. Entonces, pues, ese trabajo interdisciplinario y mul-
tidisciplinario ¡No se lleva a cabo en la realidad! Porque muchas veces no-
sotros damos una hora a cada paciente, que también es cosa atípica ¡Las
consultas por lo regular son 10, 15 minutitos! Y no hay mucha interac-
ción con el paciente ni con el familiar ¡Y a veces ni siquiera con el expedien-
te! ¡Vamos, en sus notas sí, pero a menos de que exista algo, pues quizá en-
tren a ver nuestro informe, ellos ya sabiendo que ya está en terapia, pues…
se dan como por satisfechos!
Alfredo: —O sea, la lógica sería que leyeran, si tuvieran tiempo que leyeran
la valoración de ustedes.

296 | Capítulo 3
 —¡Claro, para que estuvieran enterados! Pero creo que en la práctica… por
saturación y demás ¡Es imposible! Porque además, dentro de los cambios,
creo que no son favorables… Es que tampoco tienen un espacio físico para
estar todo el día. Entonces su consultorio en la mañana puede ser de epi-
lepsia. Y a las 2 horas ya se vuelve de otorrino y después de otro y de otro.
Entonces, tiene que ser muy rápido, y después ya no tienen forma de revisar.
Y nosotros afortunadamente sí, aquí estamos todo el día, contamos con ese
beneficio.

En relación con el tipo de atención neurológica brindada en el resto

del CIFANEP, la Terapia de Lenguaje se revela como un saber cuyos lo-
gros no pueden ser evidenciados. La Dra. tiene el hábito de anotar en el
expediente clínico algunos avances. Destaca las formas en que le hicieron
saber las “ordenes administrativas”, ya que no son del todo claras en su
origen y por la vía verbal. Se le prohibió registrar toda la información en el
expediente, por lo que generó la estrategia de que las personas llevaran un
diario, una suerte de expediente externo donde anotaba sus apreciaciones.

Leonor: —Eso es algo que se queda en nuestro expediente. Tenemos uno

aparte, pero a partir de normas recientes de finales del año pasado ¡Queda
ya prohibido, ya no podemos hacer notas!
Alfredo: —¿Y, entonces, dónde está esa experiencia?
Tomás: —¿Cómo le van a hacer para acumular el saber que ustedes están
generando?
Leonor [eleva su tono de voz]: Pues, en el coco. ¡En el coco de cada uno,
lo cual se me hace terrible! Pero en la realidad, pues entra uno. ¡Entra otro,
pum, pum y se van ¡No es algo que se dé, a menos que sea un caso muy raro,
específico que a alguien le importe de manera personal; pero que se pudiera
aplicar a todos los pacientes no!
Alfredo: —¿Qué norma es esa? la que les llegó hace un año…
Leonor: —¡Así como estamos de aisladas acá, igual sucede con la normati-
vidad del CIFANEP! Entonces, nada más llega, viene un comité informan-
do… ¡Pues no, aquí ya no se va a poder hacer eso, hay que romper todos los
archivos que existan, porque amerita hasta cárcel guardar notas!

Capítulo 3 | 297
 Alfredo: —¿Entonces, te llegó un documento?
Leonor: —¡No! Ni siquiera un documento ¡En forma verbal!

El conflicto entre el equipo que integra la Clínica de Lenguaje, con los

equipos de las neurociencias y la administración que organiza CIFANEP
se expresa en la incomprensión y reconocimiento de los resultados tera-
péuticos de los primeros. Entre otros aspectos, los ha llevado a generar
estrategias de evaluación clínica alternas a la normatividad institucional,
las cuales destacan por su enfoque centrado en la persona y sus familiares,
ya que tiene por objetivo favorecer su integración social.
Si bien el área de rehabilitación del CIFANEP se rige por normas y re-
querimientos basados en el saber neurológico, se trata también de un área
en donde los procesos administrativos han cobrado tal relevancia, que
son determinantes en la regulación de las interacciones entre los equipos
interdisciplinares y los profesionales que les integran. Nos referimos a una
agenda administrativa que regula los recursos y tiempos destinados a la
atención de los pacientes. Sin embargo, al estandarizar los procedimientos
de atención y evaluación de los pacientes, se tiende a restar importancia al
proceso de rehabilitación de la persona y su integración al núcleo familiar
y, también, a la sociedad.
El contexto antes descrito ha impactado de manera directa en la toma
de decisiones relacionadas con el tipo de tratamiento; tiempos dedicados
a la rehabilitación y las formas de relacionarse con los pacientes y sus
cuidadores.

Conclusiones

El Centro de Investigación, Formación y Atención Neurológica y Psiquiá-

trica es una institución pública que tiene como objetivo brindar atención
neurológica y psiquiátrica especializada, así como promover la investiga-

298 | Capítulo 3
ción y la formación de profesionales de la salud. El proceso de atención a
la salud conlleva la interacción entre distintos profesionistas; sin embargo,
es en torno a la investigación de las enfermedades del sistema nervioso
central y periférico que se organiza la vida académica y la atención. Pese
a que su normatividad promueve la cooperación interprofesional; las di-
námicas de comunicación y negociación, así como el ejercicio de la auto-
ridad, a menudo resultan en relaciones conflictivas.
Si bien, el Departamento de Terapia Física y Rehabilitación se creó a
la par de la gran mayoría de los departamentos que conforman el CIFA-
NEP, no es sino hasta mayo del 2018 que se reconoce formalmente su
misión, visión y sus funciones, las cuales son periféricas en relación con el
resto de los departamentos de neurociencias, que, como hemos señalado,
ponderan la investigación y la formación académica profesional.
Su estructura y normas se expresan en una organización jerárquica en
torno a la investigación y atención de los trastornos neurológicos fun-
cionales. En este contexto, si bien en el ámbito de acción la Unidad de
Rehabilitación es reconocida formalmente, en los hechos su rango de ac-
ción es de apoyo a las actividades de investigación e intenta realizar una
neurorrehabilitación centrada en la persona, sus familiares y favorecer
su integración social.
El área de Rehabilitación se instauró sobre una estructura previamente
existente, por lo que sus espacios no fueron diseñados específicamente
para llevar a cabo las terapias. Su reciente reestructuración y equipamiento
se realizó a fin de justificar la certificación del centro y facilitar un adecua-
do funcionamiento. Sin embargo, la forma de organización espacial de los
consultorios es generadora de situaciones conflictivas, ya que dificulta la
interacción del equipo interdisciplinar y de sus integrantes.
En pequeños espacios, de manera simultánea se realizan actividades de
rehabilitación e investigación, que entre otros aspectos afectan la autonomía
y secrecía de los pacientes y los especialistas. Su ubicación geográfica la hace

Capítulo 3 | 299
uno de los puntos más alejados con respecto a la puerta de ingreso al Cen-
tro, lo que dificulta el traslado de enfermos con afectaciones neurológicas.
Las relaciones que establecen cotidianamente los equipos interdiscipli-
nares de las neurociencias y los profesionales que los conforman tienden
a anular las valoraciones y el proceso de rehabilitación a cargo de los equi-
pos del Departamento de Terapia Física y Rehabilitación. El paradigma
de la neurorrehabilitación puede llegar a ser percibido como una especie
de terapia complementaria, pero no como una parte integral de la reha-
bilitación de las enfermedades neurológicas, la cual debía centrarse en el
desarrollo de la persona y su integración social.
El análisis de las narrativas nos llevó a identificar dos tipos de tramas
narrativas preponderantes. En los estudiantes, expresa la sensación de
moralidades en contradicción, generador de incertidumbre y sufrimiento.
Mientras que en los profesionales adscritos, simbolizan “la elaboración de
permanentes negociaciones” ante la mala planeación y una autoridad que
desvaloran su saber.
En las tramas narrativas, los estudiantes reafirmaron su carácter moral,
el cual se caracteriza por la responsabilidad de su profesión y la solidaridad
hacia sus pacientes. No obstante, se ponían en entredicho cotidianamente,
ya que no les es posible asegurar el pleno desarrollo de sus competencias
académicas, así como la corresponsabilidad con los pacientes durante el
proceso de rehabilitación.
Se trata de una constante incertidumbre y sufrimiento como conse-
cuencia de la saturación de actividades; la falta de supervisión, en menos-
cabo de su seguridad respecto a sus competencias profesionales; la calidad
y calidez de la atención brindada a sus pacientes y el miedo permanente
de experimentar formas de castigo públicos, que poco o nada tiene que ver
con su formación académica.
En el caso de los responsables de área, las tramas narrativas se asocian
con la reafirmación de su compromiso profesional como rehabilitadores,
ya que no solo esperan mitigar los efectos de las enfermedades neurológicas,

300 | Capítulo 3
sino asegurar el desarrollo de la persona y su integración social, por lo que
se ven en la necesidad de elaborar permanentes negociaciones en condi-
ciones de desventaja con respecto a los equipos de investigación de las
neurociencias y las exigencias administrativas del CIFANEP. Así, a pesar
de los conflictos, aceptan su condición periférica, en relación del paradig-
ma central de las neurociencias.

Capítulo 3 | 301
 Capítulo 4

“Gotita a gotita”.
La atención paliativa
en una institución de tercer nivel:
entre tensiones, discursos
y arreglos administrativos

Sergio Lemus Alcántara

Verónica Suárez Rienda

Introducción

La atención de la salud es, a la fecha, una actividad altamente especializa-

da, confinada a los espacios clínicos bajo la rectoría de profesionales po-
seedores de basto conocimiento científico y competencias técnicas para
prestar el servicio que, de acuerdo a la legislación vigente, debe dirigirse
hacia la curación mediante tratamiento farmacológico, quirúrgico, de reha-
bilitación y de atención paliativa. Son recursos que se pueden combinar,
pero antes conviene entender que el estado actual de la atención no es el
resultado del inexorable avance científico, ha sido modelada por el proce-
so histórico-social.
La aproximación a ese fenómeno requiere un horizonte más amplio
porque la atención a la salud se concreta en un entramado de criterios
técnico-científicos, jurídico-legales, administrativo-económicos. No obs-
tante, antes de lo institucional, tal como lo conocemos en nuestro tiempo,

Capítulo 4 | 305
la atención de la salud es un fenómeno antrópico. Attali (1981) rastrea
históricamente cómo el humano, en lo individual y colectivo, se ha ocu-
pado de su salud, entendiéndola desde su cotidianidad, pues es ahí donde
enferma. El deterioro de su salud se convierte en experiencia vital y marco
de referencia para buscar formas de preservarla o restaurarla. Actividades
presentes en sociedades menos complejas que expresan cohesión social,
acción comunitaria de supervivencia y protección. No obstante, el sur-
gimiento del hospital ya como institución del Estado se erigió como in-
valuable recurso que potenció el desarrollo de la Biomedicina. En sus
inicios tuvo la presencia de clérigos y religiosas que cubrían la importante
actividad asistencial, pero, gracias al principio jurídico, se adquirió la facul-
tad de autonomía. La práctica médica no dependería más de la mirada de
clérigos que le marcaban límites (Foucault, 2001).
La tensión político-ideológica fue parte de la escisión entre la ciencia
y la tradición, pero en la atención paliativa encontramos esas relaciones
arcanas entre el conocimiento científico y el cotidiano, evidenciadas por
las prácticas sociales y la ejecución de técnicas diagnósticas y de tratamien-
to, caracterizadas por continuidades y rupturas, tensiones y colaboración.
Para indagar en esta temática que es parte de la realidad social, hacemos
dos planteamientos: ¿Cómo se estructura la atención paliativa desde la po-
lítica de salud? Y ¿Qué estructura tienen los cuidados paliativos en una ins-
titución de tercer nivel de atención? Estas interrogantes nos permiten
indagar en los aspectos formales que sostienen la atención y descifrar las
relaciones subyacentes. De acuerdo con Goffman (2006), en el marco de
lo institucional se encuentran franjas de actividad, de manera que la clínica
no es un espacio exclusivamente científico. Lo cotidiano se hace presente
desde la experiencia de los sujetos, configurada por su noción de salud,
enfermedad y atención.
Presentamos un apartado donde nos ocupamos de hacer algunos plan-
teamientos teóricos que guiaron el trabajo. Si bien es cierto es resultado de
un trabajo colectivo, cada grupo tuvo la libertad de profundizar en ciertas

306 | Capítulo 4
temáticas, pero todos compartíamos el mismo sustrato. Y para explicar
nuestra orientación, abordamos desde un enfoque histórico-social la con-
figuración de la atención paliativa, pues se trata de una alternativa terapéu-
tica ofrecida por el Estado. Esto tiene implicaciones sociales, lo paliativo
es un campo de conocimiento especializado, el cuidado deja de entender-
se desde lo social y se presenta bajo una sistematización de acciones. Al
mismo tiempo, se entiende como un derecho reconocido y otorgado por
el Estado, quien en su rectoría dispone de estructura y organización para
que funcione. Es decir, que el sujeto de derecho pueda ejercer su derecho
a la atención paliativa como una de las formas que adquiere la protec-
ción a la salud.
La revisión bibliográfica en torno a los cuidados paliativos nos permi-
tió ver que es copiosa, reflejo del interés sobre el tema dada su importan-
cia. Sobre todo, cuando a nivel mundial experimentamos dos fenómenos
complejos: el incremento en la expectativa de vida y la transición epide-
miológica, que al combinarse han potenciado los efectos de las enferme-
dades crónico-degenerativas. No obstante, son escasos los estudios que
se ocupan de establecer las relaciones entre los niveles meso y micro. Ahí,
entra nuestra aportación al proponer una metodología que nos permita
conocer algunos aspectos de la realidad social expresada en la atención
paliativa. La experiencia de los involucrados es fundamental para entender
y hacer el esfuerzo de explicar su relevancia y, derivado de su análisis,
dejar algunos indicios coadyuvantes a repensar y replantear la atención
paliativa al interior de las instituciones de salud. En este punto, el trabajo
de E. Goffman (2006) resultó pertinente porque nos guio en el desci-
framiento de la institución, entenderla como una totalidad y, al mismo
tiempo, encontrar las configuraciones finas que la hacen funcionar. Sus
aportes teóricos eran compatibles con el andamiaje construido en torno
a la narrativa, porque nos permitió atender las voces de quienes dan vi-
da a la institución, al derecho a la atención, a las múltiples relaciones que
se construyen y entender las particularidades de sus interacciones.

Capítulo 4 | 307
 Enfatizamos que las alternativas que se pueden encontrar para un cam-
bio orientado hacia la mejora no tienen una única fuente. Propiamente,
hablamos que los diseños, disposiciones o regulaciones administrativas
no son la panacea, tampoco lo son las acciones innovadoras que ostenten
la fuerza para revolucionar las estructuras. Concluimos que dentro de los
sistemas complejos que social e históricamente hemos construido, con-
viene generar espacios de análisis y reflexión orientados a la colaboración
de especialistas de las distintas disciplinas involucradas en la atención,
a fin de contribuir a evitar las asimetrías y territorialidades tan marca-
das en las instituciones de salud. Asimismo, replantear la relación de los
profesionales del campo con los pacientes y familiares, porque ambos
se relacionan en un binomio arcano marcado por la necesidad y la aten-
ción. El enorme obstáculo a librar es el cisma erigido en las instituciones
entre lo científico, que es altamente valorado, pero raya en veneración,
en una sacralización, como señalara Fernández (2007), que no robustece
la ciencia, sino que la torna ajena a la problemática social a la cual debe
responder como uno de sus sentidos y compromisos, albergados en los
fundamentos sociales y humanos.

La atención institucionalizada

Cuidar y atender configuran distintas expresiones de una realidad polié-

drica, con distintos niveles de concreción. En una aproximación sucinta,
inicia con el malestar y su manifestación, atraviesa por las acciones y con-
cluye, en el mejor de los casos, con la recuperación, el restablecimiento
del bienestar del sujeto, colectivo, grupo, comunidad o sociedad. Habla-
mos de fenómenos antrópicos, parte inexorable de la humanidad (Ortiz
Quesada, 2004), entendiendo que conlleva conflictos o tensiones, aun-

308 | Capítulo 4
que la finalidad se asuma como la búsqueda del bien.30, 31 Attali (1981)
documenta las medidas adoptadas por grupos pretéritos, encaminadas a
preservar la salud. Lo que para occidente eran prácticas atávicas, salvajes,
irracionales, para los grupos tribales se trataba de formas de vida, un en-
tendimiento sobre la vida, la muerte y su gran mediador: la salud.
Los sentidos y la construcción de significados en torno a estos grandes
temas jamás han cesado, no importa el actual vigor y celo objetivista de
la Biomedicina. Entre las razones que lo explican, encontramos en Dor-
mandy (2003), las interrelaciones de lo individual, lo colectivo y el en-
torno para sentirse bien o mal. Sostiene que son estados vinculados con
el entorno físico-natural, la organización social del grupo que funciona
como nicho de las actividades cotidianas, las condiciones de vida, las
formas de producir, los sistemas de creencias. Por eso, no es extraño que las

30
“Ayudar a curarse” aparece en los escritos hipocráticos, expresó: Declare the past,
diagnose the present, foretell the future; practise these acts. As to diseases, make a
habit of two things –to help, or at least to do no harm. The art has three factors, the
disease, the patient, the physician (Jones, 1957: 165). Su visión ancestral no giraba en el
conocimiento especializado y reconocía la posibilidad de dañar. La necesidad concreta
de la humanidad, al ver afectada su salud, es recuperarla, restablecerla, aunque esto
conlleve algún tipo de daño.
31
Otro aspecto a considerar es el señalado por Fromm (2009), de todas las especies
animales, la humana es la única en la que se encuentra evidencia de una intencionalidad
de lastimar, provocar daño fuera de la lógica de supervivencia, lo que provocaría el
comportamiento agresivo. En este sentido, la hostilidad está encaminada a proteger y
preservar al individuo o a la especie. Dentro de los grandes hechos lamentables que
permean el desarrollo de la ciencia, incluida la medicina, está la Segunda Guerra Mundial,
el marco donde se lastimó, se dañó, se hirió a miles de personas, justificando el avance y las
aportaciones en el campo de la Medicina. No es tema cerrado, las estrictas regulaciones en
el marco legal nos indican que pueden suceder, no son conductas extintas. Por supuesto,
la finalidad es que no vuelvan a ocurrir, pero eso no elimina la posibilidad de que vuelva a
suceder. Ahora, con otro revestimiento, el de la ciencia especializada, pues hay evidencia
sobre las irregularidades de las grandes firmas farmacéuticas dentro de los prestigiosos
ensayos clínicos para lanzar un nuevo fármaco. Ante el elevado costo y largo proceso de
producción, la industria busca ciertos atajos donde los estrictos criterios bioéticos son
simulaciones, de acuerdo con el trabajo de Gunter Wallraff (2010).

Capítulo 4 | 309
ideas de salud y enfermedad, incluso la muerte, desde siempre hayan man-
tenido ocupado el pensamiento humano. Además, no se trata de un asunto
local, la búsqueda de atención trasciende las latitudes. Las prácticas curativas
en los templos edificados en honor a Esculapio no eran exclusivas para los
locales, pues, al operar como centros de curación, alentaban la migración
y los sujetos se veían forzados a estancias prolongadas en el lugar de sana-
ción si querían ser atendidos.32
Identificar esas relaciones es una “competencia vital”. Es decir, no está
reservada para el filósofo, el especialista, ni para el Estado, es prexistente
al conocimiento especializado y el proceso histórico-social de la humani-
dad nos muestra que vida y salud precisan de acciones para cuidarlas o
preservarlas. Nordenfelt (1995: 35), bajo un enfoque holista, planteó que
la sensación de “sentirse bien” mantiene relación con otro atributo “la ha-
bilidad” para hacer. Entonces, la sensación de bienestar no es para el sujeto
una condición inexplicable o dada, entiende, en mayor o menor grado, la
relación con sus acciones. Así, ambos rasgos son esenciales en y para la vida
del sujeto, ya que le permiten cumplir con sus objetivos de vida, relacionarse
con otros, trabajar, sentirse realizado. De modo que es un asunto que supera
la idea de la ausencia de la enfermedad.
Beorlegui (2009) argumenta que las preguntas de sentido ontológico, re-
ferentes a la dimensión cognoscitiva/epistemológica, no son a las que se
abre más el humano; sino las de la responsabilidad sobre el otro. Propone
la idea del ser humano como urdimbre; por tanto, le concibe como una red
de relaciones interhumanas, encontrando compatibilidad con otras nocio-
nes que dan cuenta de su naturaleza relacional, como la de red, estructura,
diálogo, encuentro. Para este filósofo, el humano es red de relaciones que
se van configurando y reconfigurando en un juego sin fin ni reposo, en un

32
Así, el necesitado tenía que estar en el sitio para su tratamiento. Al considerar el
proceso de sanación, destaca la pregunta (Dormandy, 2003: 18) “Is it right to call it medicine
at all?” Ya que el propósito de la humanidad ha sido recuperar su salud, no desarrollar la
medicina como disciplina.

310 | Capítulo 4
tejerse y destejerse sin meta final y definitiva, fruto de múltiples presencias
e influencias. El filósofo entiende al ser humano como una realidad que se
va constituyendo al calor de las interacciones y como consecuencia de una
correlación ininterrumpida y no fija ni determinada por el polo subjetivo.
En esa dinámica se construye “el yo”, el entorno natural, y el entorno in-
terpersonal y social, tres ámbitos en permanente interinfluencia que no res-
ponden a leyes fijas que marquen la pauta de tales complicidades. Por tanto,
nada permanece aislado ni surge de manera espontánea, pero sí permea el
desarrollo del sujeto que vive en relaciones dialécticas.
En este punto es claro que no hay forma de soslayar la enorme influencia
de la dimensión sociocultural que modelan la atención y el cuidado, con
sus variaciones culturales. Es decir, no depende únicamente del avance del
conocimiento científico. Son expresiones de la institucionalidad, lo cual
no significa que el siguiente estadio sea la homogeneidad en las formas de
cuidar y atender, criterio toral en “las sociedades modernas”. Al respecto,
Nordenfelt (2000) sostiene que las disparidades no se presentan solo entre
grupos que mantienen visiones encontradas, sucede al interior de grupos
afines que comparten las mismas bases respecto a su trabajo e interés. En-
tonces, nada garantiza que los miembros de un mismo grupo coincidan y
compartan la misma idea o claridad sobre el mismo objeto o tema. Además,
añade que las variaciones presentes tampoco impiden la funcionalidad.
Las relaciones y tensiones señaladas por Nordenfelt son congruentes con
el trabajo antecedente de Castoriadis (2013) sobre la institucionalización, la
cual precisa de estructura, organización y funcionalidad. No huelga pun-
tualizar, advirtiendo la vorágine administrativa, que el polifacético autor no
se ocupa de los procedimientos administrativos, aborda los sistemas sim-
bólicos y los imaginarios sociales.33 La solidez de su línea histórico-social

33
En las sociedades occidentales, la influencia de los grandes maestros griegos es
inconclusa. El valor de las aportaciones de Galeno e Hipócrates no consistió en la
superioridad del conocimiento, el desarrollo y dominio obedeció al proceso histórico-
social. Prevalecieron los intereses particulares de índole económico, político e ideológico.

Capítulo 4 | 311
fundamenta el hecho de que la institucionalización del cuidado y la aten-
ción no es fenómeno exclusivo del desarrollo occidentalizado. El trabajo
de Ortiz de Montellano (2005: 32-37) sustenta que la salud en el mundo
prehispánico se entendía como equilibrio, una armonía entre el hombre
y su entorno. Mayas y mexicas incluían, para el cuidado de su salud, la
alimentación; tener una dieta adecuada con el consumo proteínico contri-
buía al fortalecimiento del sistema inmunológico. Asimismo, las acciones
públicas también eran importantes, destaca la provisión de agua potable,
un sistema de drenaje, la recolección de basura y la limpieza de calles. Para
ambas culturas, el bienestar social y la convivencia guardaban estrecha
relación con la salud. El asunto no acababa ahí, contaban con recetas
para la preparación de jabón, dentífricos, desodorantes y productos para
refrescar el aliento.34, 35

En consecuencia, mantuvieron al margen las aportaciones de Medio Oriente, en las que

destacan la mente, práctica y pluma de médicos de gran talla como Avicena y Averroes
(UNESCO, 1980). Qué decir de otras formas de atención y cuidado asentadas en otras latitudes,
con el agravante que, lejos de ser comprendidas, fueron objeto de censura y exterminio.
34
Su observancia de medidas que contribuían al mantenimiento de la salud no significa
que vivieran libres de enfermedades. La población, de acuerdo con el autor (Ortiz de
Montellano; 2005), padecía de disentería, influenza, neumonía, reumatismo, artritis y
tuberculosis, como enfermedades más comunes. En la visión de los conquistadores
sobre la nueva tierra, estaba habitada por seres de quienes no tenían certeza si se trataban
de humanos, si poseían alma o no. En contraste, la esperanza de vida de esos “seres
extraños” en Mesoamérica sobrepasaba la de Francia. Mientras en el país Galo, en 1800,
los franceses vivían alrededor de 29 años, la población mesoamericana rondaba los 37
[+/-] 3 años. La diferencia no radicaba en los avances biomédicos, la cosmovisión holística
era primordial. Para ser justos, compartía criterios con los milenarios postulados griegos,
el principal… la no escisión del humano de su mundo físico-natural, social y cultural.
Esto no debe entenderse como la aceptación de la enfermedad porque mantenían sus
antagonismos, ya que la enfermedad era el opuesto, el desequilibrio, atribuido a una
etiología variada de acuerdo con la situación particular de los sujetos. Entonces, bien
podía deberse al castigo de los dioses por algún acto considerado réprobo, pero no solo
las divinidades tenían el poder para provocar un mal, los brujos también podían hacerlo.
35
Justo es decir que la estrecha relación entre el pensamiento mágico sobre la etiología
de la enfermedad y las prácticas mágico-religiosas no fue rasgo distintivo de las culturas

312 | Capítulo 4
 Encontramos, también, el trabajo de López Austin (1993) que detalla
el registro pormenorizado de enfermedades, las formas de tratarlas y, en
su cosmovisión, no negaban la muerte. No podemos afirmar que estuvie-
ran más preparados para enfrentar tal evento, pero lo que no tenían era

mesoamericanas. Más bien, se trata de un arquetipo histórico. En el trabajo de Starr

(2001) leemos que, en el siglo XIX, cuando Francia avanzaba de manera importante en
las técnicas microquirúrgicas y la angiología se perfilaba como una especialidad, en una
villa vivía un hombre a quien se le diagnosticó como frenético. Sufría ataques de ira que
lo tornaban violento y le propinaba severas golpizas a su esposa. Tal acto no calmaba
su frenesí, algo le impelía salir corriendo, gritando, provocando revuelo por toda la villa.
Cuando la crisis terminaba, volvía a casa con la mente prácticamente en blanco. En
aquella época, la comunidad médica contaba con un tratamiento estándar para aliviar
gran número de afecciones: las sangrías. Los médicos ejecutaban el procedimiento
usando sanguijuelas, solo ellos decidían el tiempo de extracción y dejaban a muchos
de sus infortunados pacientes al extremo de la muerte por el sangrado excesivo. A
pesar del evidente daño, el procedimiento gozaba de gran difusión y aceptación. El
autor establece una similitud con otro procedimiento, altamente complejo y riesgoso,
hablamos de la transfusión sanguínea. Como sucede en muchos hallazgos trascendentes,
la práctica lleva delantera a la teoría. El caso “del frenético” se vio “beneficiado” porque
el médico indicó una transfusión sanguínea. Para ese tiempo todavía eran desconocidos
los sistemas sanguíneos y las violentas reacciones inmunes que conducen a daños
orgánicos, incluso hasta la muerte. En el galeno también operaba un sistema de valor, ya
que el punto nodular era su temperamento. Ante la cuestión de cómo corregirlo, pues
él era lumbrera para muchos, tenía que proponer una solución y le pareció bien dotarlo
de esa cualidad de mansedumbre, por medio de la sangre de oveja. ¿Qué animal sería
más ejemplar dada la característica mítica-religiosa dada al animal? La premisa ignorante
era bien recibida porque tanto el médico, como la esposa y los vecinos atestiguaban
la eficacia del procedimiento, pues después de ser sangrado e inmediatamente trans-
fundido, el frenesí desaparecía. La evidente calma del temperamento frenético ganaba
prestigio para el médico tratante, daba tranquilidad y esperanza a la afligida mujer y
aprobación y confianza para el resto de los testigos. Sin embargo, el asunto no tuvo un
final feliz, en pocos días la condición de su paciente se agravó. El médico observaba, lleno
de asombro, cómo de aquel desdichado salía orina color hollín, era atacado por fuertes
dolores, expresando intensa ansiedad. Todos estaban en la antesala de la agonía, pues
ignoraban que estaban frente a lo que conocemos ahora como reacción postransfucional
tardía. Ya habían transcurrido dos o tres siglos de la conquista y en el texto de Starr
podemos observar que la medicina todavía dependía del empirismo y justificaba sus
intervenciones en sistemas de valor y creencias.

Capítulo 4 | 313
la pretensión de combatirla. Aspecto que sí encontramos en la medicina
occidental, al promulgarse como emisario de una misión imposible, erra-
dicar la enfermedad y combatir la muerte. Deaton (2015) expone cómo
a partir del desarrollo económico se generó el ánimo de sustraerse a los
grandes problemas de la humanidad, pobreza, enfermedad y muerte; la
posibilidad de hacerlo se mostraba plausible; él lo sintetiza en el plantea-
miento: ¿por qué no habríamos de lograrlo si disponemos de los recursos
para ello? Describe muy bien nuestra forma de entender el mundo y la
sociedad actual.
Castoriadis (2008) sostiene que, a partir de nuestra idea del mundo,
establecemos formas de relacionarnos no de forma más integrativa, sino
fragmentaria, trazando paradojas y realidades quiméricas, porque estamos
lejos de asumir las limitantes que recusamos. Decisión que no nos con-
duce a nuevas alternativas plausibles, pero nos empeñamos en sostenerlas
mediante discursos y acciones poco claras. Una razón es que nos mantie-
nen en el imaginario de la modernidad, al mismo tiempo traen consigo
el serio problema de las rupturas históricas,36 limitando nuestro entendi-
miento del momento histórico-social en el que vivimos, generando la idea
de que el desarrollo occidentalizado es el camino inequívoco en el que
nos debemos encontrar. No obstante, Ricoeur (2012) sostuvo que las civi-
lizaciones construyen y se apropian de su realidad conforme a los recursos
que disponen. Esto nos permite cuestionar la idea del desarrollo global
y la premisa de que este se dé, o deba darse, de la misma forma en todas
las sociedades. Las disparidades del desarrollo tan marcadas son producto
de las decisiones y macroestructuras, responsables de trazar directrices en

36
Aquí surge un problema serio, la banal idea de haber superado a los antiguos, se hace
más complejo porque flota la idea de haber agotado la modernidad dado nuestro nivel de
desarrollo. Castoriadis (2008) desarrolla que eso nos alienta a hablar de posmodernidad,
pero surge la pregunta trascendental: ¿qué queda delante de nosotros y para las siguientes
generaciones? ¿Será la ultramodernidad o una modernidad perpetua? Las implicaciones
no son menores, porque constituyen la base en la que asentamos las actividades vitales
de la humanidad, salud, educación, trabajo.

314 | Capítulo 4
las actividades esenciales de la humanidad, economía, comercio, trabajo,
educación, salud.

La institucionalidad y las instituciones

En nuestro tiempo, es ampliamente difundida la idea de la “sociedad mo-

derna”, pues es un fenómeno resultante de la globalidad. Se acepta porque
alude a los bastiones de la ciencia y la institucionalización. En el campo de
la salud, la primera tiene como fundamento la evidencia, piedra angular
de la atención o “medicina moderna” (Mayer, 2010; Milos, 2003). Lo cual
nos conduce a la segunda, siguiendo a Castoriadis (2013), lo institucional
antecede al desarrollo de la ciencia. Es por la institución de la ciencia que
la atención de la salud ha quedado confinada al conocimiento altamente
especializado. Incompatible, hasta antagonista, del cuidado cotidiano, til-
dado de erróneo, en el mejor de los casos, y de charlatanería, superstición
y dañino, en el peor, como muestran los trabajos de Hersch y Gonzá-
lez (2011), Osorio (2001) y Haro Encinas (2000), quienes sobradamente
muestran que no se trata de meras creencias o supersticiones, sino que se
trata de conocimiento organizado que se mantiene gracias a su eficacia
para resolver problemas. No obstante, su desplazamiento y descrédito
es porque, a juicio de muchos, palidece ante los aportes del conocimien-
to científico. Debido al conocimiento especializado de la Biomedicina y
el desarrollo de la tecnología, goza de credibilidad la afirmación de que
hoy sabemos más sobre la salud. Kauffman (2015) califica los avances
en medicina como dramáticos, pues de forma muy eficiente logran com-
batir con eficacia síntomas, como la hipercolesterolemia, anticipándose
a enfermedades cardíacas y neurológicas, que bien pueden ser mortales
o crónicas, dependiendo el curso que tome, por ejemplo, un evento vascular
cerebral. Se suman los tratamientos con antirretrovirales, las técnicas diag-
nósticas sofisticadas y procedimientos quirúrgicos de invasión mínima.

Capítulo 4 | 315
 La lista puede seguirse ampliando, pero es sumamente difícil estable-
cer los límites sobre los avances y sus supuestos beneficios. Castoriadis
(2008) discute con detalle sobre la falta de control de la “tecnociencia”.37
Los ejemplos abundan, leemos en Ferber y Wilde (2011) cómo el avance
en algunas especialidades de la medicina hizo posible el desarrollo de las
técnicas de fertilización. El logro fue criterio suficiente para declaraciones
pragmatistas, centradas en el uso del cuerpo de las mujeres diagnosticadas
con muerte cerebral. Ahora, el cadáver de las mujeres diagnosticadas con
muerte cerebral “por fin” tendría una utilidad, servirían como incubado-
ras embrionarias. El soporte vital a partir de respiradores artificiales, las
cánulas e instrumental médico para intubar, la alimentación parenteral, la
terapia antibiótica para prevenir infecciones parecían responder a la nece-
sidad de “mantener con vida” al sujeto, que de otra manera sería imposible.
El camino de la especialización solo era posible en espacios específicos,
donde la mirada del especialista actuara sobre el enfermo con el respaldo
de la ciencia y la aprobación social (Foucault, 1963). Así, el hospital se
convirtió en el lugar de excelencia para instituir la atención especializa-
da, hasta convertirse en extensión del Estado y confirmar su rectoría, la
cual depende del ese conocimiento (Merhy, Macruz Feuerwerker, y Burg
Ceccim, 2006). La implicación de esto tiene gran impacto si tomamos en
cuenta la configuración del sistema de salud, donde la mayor densidad
en la atención recae en las instituciones federales (Gómez-Dantés et al.,
37
El término genera controversia desde su definición. Dominique Raynaud (2018)
crítica duramente desde la definición empleada por célebres sociólogos, antropólogos y
filósofos, que a su juicio caen en impresiones, las cuales les conducen a serias y sendas
confusiones en sus planteamientos. A lo largo de su obra no menciona el trabajo de
Castoriadis (2008), pero llega un punto en que parece resolver la complejidad del
problema sobre su uso, pero no es así. Es insuficiente reflexionar sobre los beneficios o
daños que la aplicación del conocimiento científico tiene en la vida y salud de los sujetos,
el asunto es que el avance y su posible traducción en algún tipo de aplicación siempre
sucede dentro de un contexto y momento histórico-social, como el mismo Raynaud
reconoce (2018: 51). Lo que no es claro es precisamente quién lo decide, tampoco quién
lo controla, como argumenta Castoriadis.

316 | Capítulo 4
2011). En cierto sentido, la medida es bien recibida por la población
porque asume que en los hospitales públicos la atención será más com-
pleta, por la concentración de recursos. Sin embargo, el trabajo de Hamui
Sutton, Fuentes García, Aguirre Hernández y Ramírez de la Roche (2013)
exponen las carencias y distancias entre la visión institucional y la experi-
encia de pacientes y familiares, durante el servicio que reciben.
La disparidad encontrada entre los altos índices de satisfacción referi-
dos por las instituciones públicas y los señalamientos de los pacientes y
familiares nos conducen al trabajo de E. Goffman, quien aborda las insti-
tuciones distinguiendo sus marcos y franjas de interacción. Con acierto,
se ocupa del sistema de relaciones que se dan al interior. No obstante,
importa distinguir quiénes participan, quiénes son los que se relacionan y
los espacios donde lo hacen, porque el hecho de compartir un marco no
significa que todo esté regulado, ordenado o libre de tensiones. Dentro de
ese marco, los actores recurren a fabricaciones que les permiten interactu-
ar, dar sentido a su comportamiento (Goffman, 2006: 204-208). El marco
institucional dispuesto para la atención nos anticipa una estructura y la
asignación de roles, se espera que el especialista actúe como tal, lo mismo
que el paciente. Sin embargo, cada uno va construyendo un sentido que se
diferencia por el nivel de conocimiento, la posibilidad de hacer algo por el
otro, el prestigio, el nivel de compromiso.
En esas dinámicas aparecen actores cuyo rol es principal y otros que
se aparecen como complementarios. ¿Podríamos hablar de la atención
especializada sin la figura del especialista? La respuesta unívoca sería no,
pero abre un escenario, el del dominio y la secundarización de los otros
roles. Si pensamos en otros profesionales de la salud, ¿cuál sería su lugar
en el escenario de esa atención? Porque también se trata de personajes que
han recorrido trayectorias académicas muy largas y su praxis les demanda
también contar con conocimiento especializado que no domina el actor
principal. No obstante, se subsume. Ahora, qué decir de quien recibe la
atención, igualmente se le asigna un rol que puede encontrar discrepancias

Capítulo 4 | 317
entre el guion, la normatividad, que le presenta un marco que destaca su
participación, pero solo cuando se observa el contexto puede entenderse
que no es del todo bien vista, porque lo que dice el paciente parte de su
experiencia, la cual en no pocas ocasiones resulta contraria a la experien-
cia del especialista (Goffman, 2006: 457).
El paciente y el familiar no permanecen en los límites marcados por su
rol, su necesidad les impele a trascenderlo, creando desajustes en el marco
y las franjas en las que tendrían que moverse. Así, abren otras franjas no
consideradas dentro del marco primario. Si bien no poseen conocimiento
especializado, parten del provisto por su experiencia. Popper (1995), con
todo su positivismo, reconoció que los sujetos poseen sano entendimien-
to como primer recurso para conocer, y su método es el ensayo-error. En-
tonces, el individuo no actúa por impulso, identifica un problema, intenta
solucionarlo y va eliminando las alternativas que no funcionan, lo que ya
no sucede es la sistematización de la información, sostiene el filósofo.
Los desajustes en los roles no son exclusivos de quienes no pertenecen
a la estructura institucional. Douglas (1996) dice que un error muy común
en el abordaje de las instituciones consiste en asumir que la gran concen-
tración de sujetos significa que comparten los mismos valores, se alinean
a las metas. En realidad, sucede lo contrario y el asunto se torna más fino,
porque incluso al interior de grupos más reducidos y especializados pre-
valecen profundos desacuerdos, a veces por enfoques teóricos. Si bien las
diferencias llegan a ser profundas, tal vez, irreconciliables, eso no impide
que funcionen. Es decir, interactúen, colaboren o aporten algo al proce-
so (Nordenfelt, 1995). Ahora, esos encuentros e interacciones tampoco
significan que las diferencias y tensiones se vayan a eliminar. Aquí se hace
pertinente el concepto de “franja de actividad”, de Goffman (2006) por-
que los encuentros, las interacciones dentro de la institución pública de
salud no se mantienen en lo normativo. Todas las instituciones públicas
de salud están organizadas bajo cánones administrativos. Los documentos
maestros son los manuales de organización interna y de los servicios, y

318 | Capítulo 4
los de procedimientos cumplen con la función de orientar las acciones de
todos los involucrados. Por lo tanto, si uno quiere conocer cómo están
organizadas y funcionan las instituciones de salud, bastaría revisar dichos
documentos, que son expresión de los criterios normativos.
Lo normativo, de acuerdo con de Sardan (2005: 131), no se restringe a
la emisión de reglas particulares en las sociedades afectadas por el fenó-
meno del desarrollo, dimana de dinámicas de mayor escala. Su finalidad es
la estandarización, que busca establecer un orden macroestructural bajo el
discurso de responder a necesidades y resolver problemas. Sin embargo,
el antropólogo encontró que su aplicabilidad no ocurre de forma irres-
tricta, siempre hay variaciones de acuerdo con el contexto local, identifica
esas “desviaciones” como dinámicas “no normativas”. Para la estadística,
son desviaciones para los modelos de calidad, errores; y para los procedi-
mientos administrativos, irregularidades, pero dentro del proceso de aten-
ción a la salud suceden muchas interacciones en la franja de lo no-norma-
tivo. Retomando a Goffman (2006), la claridad de los roles se difumina
al surgir acuerdos, complicidades, tetras que solo son entendidas por los
involucrados.

La Atención Paliativa como

Derecho a la Protección de la Salud

Con base en lo anterior, podemos definir que el marco de la atención

pública es, con toda claridad, una actividad institucional que, en sentido
estricto, da cuenta de los procesos de modernización del Estado. Cumple
el criterio principal: responder a las exigencias de las dinámicas globales
que en gran medida descansan en el derecho administrativo (Fernández
Ruíz, 2016; Peters, 1999; Valadés, 1994: 143-160). Es el campo disciplinar
responsable de guiar la rectoría del Estado en materia política y su ope-
ratividad dirigida a la protección de la salud. Entonces, cuando hablamos

Capítulo 4 | 319
de atención a la salud, en nuestro tiempo significa, ante todo, un derecho
individual (Carbonell y Carbonell, 2013; Cano Valle, 2010; Valadés, 1994:
143-160). En ese marco, es competencia única del Estado definir las for-
mas en las que debe prestarse la protección de la salud. En el artículo 73
de la Ley General de Salud leemos que solo contempla la atención quirúr-
gica, farmacológica, la rehabilitación, la paliativa, la prevención y la pro-
moción. En consecuencia, ninguna de estas formas es opcional para las
instituciones públicas; por supuesto, de acuerdo con el nivel de atención,
debe prestar el servicio.
El asunto no es tan claro porque la población que acude a las institu-
ciones dependientes de la Secretaría de Salud carecen de seguridad social,
pero –como lo muestran Gómez-Dantés et al. (2011)– tienen el respaldo
del sistema, pues su recorrido tendría que iniciar en el primer nivel con
una práctica centrada en la prevención y la promoción. De surgir alguna
complicación, el sistema le ofrece un segundo nivel de atención, cubrien-
do las opciones quirúrgicas, continuar con las farmacológicas y –de ser
necesario– la rehabilitación. Si el problema se complica o caracteriza por
ser extraño o de rareza inusual, entonces, el Estado le ofrece un tercer
nivel de atención. En esa estructura, desde el inicio de la trayectoria, tiene
la garantía del conocimiento especializado, acompañado de distintos in-
sumos. Cuando el curso de la enfermedad la pensamos como entramado
complejo, es crónico, degenerativo y de pronóstico clínico desfavorable,
el recurso para esta población es la atención paliativa.
Ya señalamos que el trabajo del Estado depende del conocimiento es-
pecializado,38 de modo que para las dependencias no es opcional brindar

38
Históricamente la figura del Estado siempre ha precisado del conocimiento
especializado. Tomando el modelo de República de Platón, no cualquier ciudadano
podía dirigir la Polis, el sujeto debía cubrir un perfil y solo un grupo reducido recibía
los beneficios de una educación que lo preparara para tal función. Castoriadis habla
del Statesman (2002), quien debía poseer un nivel de conocimiento más elevado que el
resto. Aunque las formas de gobernar han cambiado, un elemento arquetípico es que
ha sido insostenible que toda la responsabilidad recaiga en un solo sujeto. El peso de

320 | Capítulo 4
la atención paliativa. Todos los trabajadores, concentrados en las insti-
tuciones públicas, tienen un perfil específico para dar cumplimiento a la
política de salud. Las investigaciones sobre la situación que guarda la aten-
ción paliativa reflejan importantes disparidades, una parte importante de
la atención está derivada hacia las actividades de organizaciones no guber-
namentales (ONG’s), sobre todo cuando se trata de pacientes sin seguri-
dad social (Pastrana et al., 2012). Sin embargo, en los informes se integran,
independientemente de su adscripción, porque para operar necesitan el
aval del Estado, grosso modo operan junto con las instituciones públicas en
el amplio manto de “los cuidados paliativos”. Políticamente son absorbi-
das por la regulación estatal y sirven como evidencia del trabajo que se
realiza y responder a los compromisos globales.
El primer plano de resolución no es propiamente la atención; por su-
puesto, no significa que la atención y el cuidado no existan, tal como plan-
tea Castoriadis (2013). A la teoría le antecede un sustrato social, pero la ga-
rantía del derecho está en lo formal. Entonces, ahora la atención paliativa
es un derecho, inicia con el artículo cuarto constitucional y la Ley General
de Salud especifica en el artículo 166Bis de los cuidados paliativos a quién
está dirigida, es exclusiva para los enfermos en situación terminal, publica-
do en el Diario Oficial de la Federación (DOF) el 2009. Le siguió el decre-
to que reformó y adicionó diversas disposiciones al reglamento de la LGS
en materia de prestación de servicios de atención médica, publicado en el
DOF en 2013. La atención paliativa también cuenta con una Norma Ofi-
cial 011-SSA3-2014 que establece los criterios para brindar el servicio. A
su vez, el Consejo de Salubridad General emitió una declaración sobre la

gobernar rebasa la capacidad de cualquier ser humano. Siguiendo el proceso histórico-

social, entendemos cómo a través del conocimiento especializado hemos construido
estructuras burocráticas altamente complejas sin asumir que por ello funcionan bien,
como lo muestran Weber (2002) y Castoriadis (1976). Además, en la obra de ambos
queda claro que el Estado depende de esas estructuras, mismas que pueden mantenerse
al margen de las necesidades de la población.

Capítulo 4 | 321
obligatoriedad de los esquemas de manejo integral de cuidados paliativos,
publicado en el DOF en 2014. Finalmente, los aspectos técnico-operati-
vos están contenidos en la Guía de Práctica Clínica en Cuidados Paliativos
publicada desde el 2010, pero no cuenta con actualización como marca la
norma, y las guías de referencia. En términos goffmanianos, así se con-
figura el gran marco de referencia, todos los involucrados en la atención
de la salud se mueven bajo esas coordenadas burocrático-administrativas,
mismas que les asignan roles y todos se tienen que ajustar a lo dispuesto.
De manera que el enfermo no es tan libre de expresar lo que siente, su
experiencia queda subsumida a la clasificación preexistente.

Metodología

La investigación en torno a la salud es diversa y copiosa en las ciencias

sociales. En Antropología apareció casi desde los inicios de la investiga-
ción, ya que la forma en que las comunidades estudiadas la entendían
como parte de una red simbólica y sus prácticas eran parte de un entra-
mado cultural (Levi-Strauss, 2002; Frazer, 1981; Malinowski, 1948). Es
más reciente el abordaje sociológico y antropológico, aportando marcos
explicativos que dan cuenta de las relaciones entre lo global y lo local, la
política y la economía (Look y Nguyen, 2010; Conrad, 2007). El avance
del trabajo no solo amplió el panorama, lo fue afinando. Marcó ruta hacia
las instituciones, interés más que fundamentado porque en las sociedades
modernas, ahí, se concentran las actividades vitales: educación, trabajo,
salud, generando nuevas betas de investigación (Hamui Sutton, Fuentes
García, Aguirre Hernández y Ramírez de la Roche, 2013; Goffman, 2001;
Douglas, 1996; Strauss, Fagerhaugh, Suczek y Weiner, 1985).
En los distintos abordajes, ambas disciplinas recurren a la experiencia
del otro, para ello precisan de dos condiciones prístinas, la presencia del
otro y el diálogo, propiamente nos referimos específicamente a la capa-

322 | Capítulo 4
cidad innata del humano, la narrativa. De acuerdo con Bruner (2003), es
una necesidad, no un talento especial. Es un punto relevante porque el
riesgo es considerar que hay sujetos que lo poseen, mientras que otros no.
Tal como lo señala el autor, narrar es una acción estrechamente relaciona-
da con la construcción de sí mismo. Asumir que hay sujetos no narrativos
equivale a afirmar que carecen de historia y son ajenos o extraños al sus-
trato social. Para Hamui Sutton (2011), la narrativa es una ventana que, al
abrirse, permite adentrarse a ese mundo social, imperceptible por otros
medios.39 Su importancia tiene varias aristas, partamos del hecho incon-
cuso que enfermar es un evento universal, pero es imposible que la expe-
riencia derivada de la enfermedad permanezca en los límites nosológicos
planteados por la Biomedicina. El sujeto vive las alteraciones en su estado
de salud, desde su experiencia construye sentidos y significados. Ahí ocu-
rre un entramado relacional, la experiencia, en sentido amplio, funciona
como crisol de lo biológico y lo cultural y la vía común para expresarla y
acceder a esta es la narrativa.
39
La idea de emplear la narrativa como herramienta metodológica no se hace en
soslayo de los debates filosóficos acerca de su utilidad, sobre todo las dirigidas a su
intención explicativa de la construcción de la identidad del Yo. Strawson (2013) aborda
las críticas elaboradas por Parfit, cuestionando las teorías de la identidad narrativa,
desarrollo que acompaña con el trabajo de Ricoeur. La pugna, grosso modo, centrada entre
la objetivación y la subjetivación narrativa que compromete su solidez teórica, no anula
su potencial como herramienta metodológica, porque los sujetos involucrados no son
acabados, se mantienen en constante construcción; por supuesto, no es una regla, pero
sí es un fenómeno constante. Particularmente en el campo de la salud hay dos aspectos
primordiales, el primero es que la atención en las instituciones públicas siempre es
relacional; la segunda, es que la asignación de roles que sucede en el marco institucional
no sigue un mismo guion. Los sujetos quienes experimentan la enfermedad encuentran
que no es del cuerpo únicamente, o sea, orgánica, como lo reduce la Biomedicina.
Mientras el especialista ve un cuadro, una patología, el órgano dañado; el sujeto enfermo
ve la crisis de sí mismo, tópico central en la tesis de Ricoeur (1996), la enfermedad
trastoca su identidad, bien puede ser de forma súbita o a largo plazo al tener como
causa las enfermedades de efectos crónico-degenerativos. Entonces, la experiencia como
multiverso convoca al otro para ser contada, atestiguada, ya que se es uno antes de la
enfermedad y otro después de enfermar.

Capítulo 4 | 323
 Bruner (1991: 27) señala la base biológica y su entrañable relación con
la cultura y la vida con otros:

[…] Los sistemas simbólicos que los individuos utilizaban al construir el

significado eran sistemas que estaban ya en su sitio, que estaban ya “allí”,
profundamente arraigados en el lenguaje y la cultura. Constituían un tipo
muy especial de juego de herramientas comunal, cuyos utensilios, una vez
utilizados, hacían del usuario un reflejo de la comunidad.

La narrativa no es un producto sofisticado que demande habilidades

especiales, su núcleo es la co-construcción (Hamui, Paulo, Taylor, Gon-
zález y otro, 2018), pues es el que narra, pero siempre es en contexto y en
relación con otro/s. El que escucha no es pasivo, su interés en la narrativa
toma una dirección e identifica tanto las relaciones como los sentidos. Ahí
encuentra la o las audiencias potenciales para dirigir la narrativa, porque
tampoco se habla sin dirección. El que narra decidió abrir ese acceso a
su realidad social, pero tiene el interés de dirigirla hacia una audiencia y
cambia de acuerdo con la posición que se tenga dentro de la narrativa. El
paciente tendrá prioridad para hablar de su experiencia para ser entendi-
do. Cambia la del investigador y su narrativa, por ende, su audiencia es
otra. Para Perdomo Rubio, Hernández Zinzún e Izquierdo Mora (2016),
la narrativa en el campo de la salud no solo es útil para aproximarse a la
realidad de los pacientes, los trabajadores también tienen su propia na-
rrativa, la construyen no desde la experiencia de la enfermedad, lo hacen
desde la atención, su experiencia en el trabajo no reducido a ejecuciones
mecánicas o el cumplimiento rutinario. Son afectados por las circuns-
tancias que configuran su trabajo, la forma en que se relacionan con los
pacientes y con otros trabajadores del campo. Los temas que surgen en
sus narrativas no son intrascendentes, tampoco tienen un solo sentido, les
conducen al encuentro, al contacto con el otro. No siempre se caracteriza
por la armonía, la colaboración o el entendimiento.

324 | Capítulo 4
 Las tensiones son parte del proceso histórico-social, pugna centena-
ria que se hace evidente en los trabajos de Hersch y González (2011) y
Haro (2001). La razón es que la Biomedicina juzga como costumbres,
tradiciones y prácticas no científicas. Desestima el conocimiento que las
fundamenta y valora equivocadamente su eficacia. Entra en antagonismo
al intentar suprimir o subsumir tales prácticas indicando lo que está bien
y corrigiendo lo que está mal, solo desde sus criterios biologicistas. Sin
embargo, cuando las alternativas terapéuticas se han agotado, la atención
institucional no tiene la capacidad de asumir el cuidado, lo delega a la fa-
milia. Dar indicaciones es insuficiente y no propicia acuerdos, tienen lugar
otro tipo de tensiones y conflictos que no responden a criterios, generan-
do únicamente tensiones y pugnas que se ubican en distintos niveles, de
modo que la necesidad de sanar, recuperar la salud, volver a un estado de
bienestar no implica compartir la misma visión sobre la enfermedad, la
salud o la atención.40

Etnografía del contexto clínico

La sociología y la antropología comparten aspectos metodológicos que

se engloban en el amplio universo de lo cualitativo, ambos recurren a la

40
Las disparidades no vienen solo por las distancias bajo las categorías de legos
y doctos. Suceden también en las interrelaciones entre los especialistas que integran
un grupo o trabajan en el mismo campo. De modo que salud, enfermedad, atención
no generan acuerdos unívocos, sea con bases científicas o socioculturales. Nordenfelt
(2000) afirma que nada garantiza que los miembros de un mismo grupo tengan mayor
claridad o mejores acuerdos sobre algún tema. Ahora, eso no significa que las variaciones
impidan la funcionalidad. Entonces, efectivamente pueden trabajar en el mismo campo
o rubro. Si pensamos en el ámbito académico-científico, permeado por la modelación de
la realidad guiada por sus algoritmos, muestra cómo antes de aproximarse a la realidad
social del sujeto enfermo, el primer compromiso es mostrar su rigor científico, pues ahí
radica la eficacia de su intervención y el cumplimiento de su rol en el marco institucional.
Tampoco significa que el conocimiento especializado sobre ese espectro de patologías le
permita entender de mejor forma al paciente.

Capítulo 4 | 325
observación y el registro, recurren a la descripción como medio de repre-
sentación de la realidad observada. Asimismo, comparten los problemas
derivados de las tensiones y críticas interdisciplinares que tildan el trabajo
de falto de rigor (Sardan, 2015; Álvarez-Gayou Jurgenson, 2003).41 Las
críticas aciagas se desprenden de varias razones: una es precisamente la
forma en que se construye el objeto de estudio y la ruta metodológica. Ri-
coeur (1990: 23) no soslaya el nódulo tensional y respecto a la objetividad
puntualiza: “[…]. No quiere decir esto que pensemos en la misma objeti-
vidad que la de la Física o de la Biología; hay tantos niveles de objetividad
como comportamientos metódicos”. De manera que el problema tendría
otro locus, uno podría ser el de la fragmentación del conocimiento y la tan
sacralizada especialización. Es un asunto que pone en relieve las dificul-
tades del desarrollo de las disciplinas, que tornan difuso su “hacer” y pri-
vilegian los principios de su campo como la objetividad. Aunque, en ese
empeño justifiquen su valor, alejándose de la realidad (Fernández, 2007).
Las decisiones metodológicas consistieron en plantear una investiga-
ción cualitativa, instrumentada por la etnografía, con observación y regis-
tro, partiendo de las premisas de la narrativa como recurso teórico-meto-
dológico en el campo de la salud (Hamui, Vargas, Paulo, González, Taylor,
2018). La atención a la salud no se reduce a las ejecuciones técnicas y
administrativas. Leemos en la etnografía de Hernández Zinzún (2009), en
el Hospital General de México, que el trabajo del médico es más que un
conjunto de operaciones estandarizadas y validadas metodológicamente.

41
El propósito del capítulo no puede abarcar ni agotar los tópicos que surgen y
merecen atención. No obstante, la mínima contribución que podemos hacer es destacarlos
y dar referencias para profundizar en ellos. Las tensiones de las que hablamos abrevan
de distintas fuentes, filosóficas, epistemológicas, disciplinares, político-económicas e
histórico-sociales. El trabajo de Thomas Khun (1997) es punto de quiebre en tema a
partir de su propuesta de paradigma y su discusión en torno a “lo científico” (1979), en
contra de la idea de la neutralidad y objetividad de “la ciencia”. Afirma que la manera
en que se “educa” a los investigadores no responde a tales criterios, sino a una forma
particular de ver el mundo.

326 | Capítulo 4
La práctica médica cotidiana está permeada por procedimientos, actitudes
y valores regidos por normas escritas y no escritas. A lo largo del docu-
mento encontramos las relaciones que establece entre lo global y lo local,
que reivindican su praxis a lo largo del tiempo social e histórico. Detalla
cómo aquello que a juicio de los especialistas son prácticas estrictamente
académicas, mantiene matices rituales, esa iteratividad mantiene el orden
y asegura el estatus del gremio.
El ingreso al Centro de Investigación, Formación y Atención Neuro-
lógica y Psiquiátrica (CIFANEP) se justificó con base en un protocolo
de investigación, tuvo como antecedente la continuidad de los plantea-
mientos teórico-metodológicos hechos en el seminario permanente de
Narrativas del Padecer, proyecto colaborativo entre Facultad de Medicina,
Departamento de Filosofía e Historia de la Medicina, del Palacio de Medi-
cina. Los investigadores compartían el interés de aplicar las aportaciones
en el campo de la salud. La aprobación por el comité científico y ético
del CIFANEP nos abrió la oportunidad para realizar el trabajo de campo.
Previo a ello, la revisión y discusión teórica nos permitió aproximarnos a
la complejidad del proceso salud-enfermedad-atención dentro de las insti-
tuciones de salud. El ingreso al CIFANEP nos colocaba en una situación
privilegiada al entrar a un campo de dominio biomédico en las actividades
sustanciales, atención, educación-formación e investigación.
Los discursos científico y político se encuentran en diversos momentos
y documentos. Entonces, lo primero que debíamos entender es que es
un establecimiento público prestador de servicios de salud. Es la primera
definición dada por el marco legal, de manera que queda agrupada en ese
rubro junto a las demás unidades de salud de los tres niveles de atención,
pero es una definición gruesa. Lo que pone de manifiesto es el rasgo
institucional característico de la sociedad presente. No obstante, siguiendo
ese marco institucional, encontramos que para el Estado el CIFANEP, de
acuerdo con la Ley de los Institutos Nacionales de Salud, dicta en la frac-
ción III de su artículo primero que el objetivo principal es la investigación

Capítulo 4 | 327
en el campo de la salud, seguida de la formación de especialistas y, con ba-
se en estas, la atención. Así, quedaría satisfecha la directriz de contar con
un nivel altamente especializado y la obligación de todo instituto es contar
con sus estatutos orgánicos, en los cuales ratifica estos principios como
base de su hacer cotidiano.
Justo es decir que la idea dominante no fue esta, por diversas razones
pensamos en el CIFANEP como una unidad de salud, quizá porque en
la revisión teórica, siguiendo la ruta teórica de la narrativa del padecer, el
núcleo era la experiencia de la enfermedad principalmente. No obstante,
el trabajo antecedente nos mantenía en la orientación adecuada, al tener
identificadas las agendas que confluyen en el proceso de atención, la del
paciente, del médico, y la institucional (Hamui Sutton, Paulo Maya y Her-
nández Torres, 2018). La última es la que, en algún momento de la aten-
ción, inclina a las otras dos. Asimismo, son relaciones poco visibles, hay
que adentrarse en la estructura, conocer la organización para entender su
funcionamiento, más allá de lo formal expresado tanto en el discurso como
en los dispositivos administrativos, manuales de organización y de proce-
dimientos.
Antes de arribar al campo, definimos distintas temáticas de interés den-
tro del CIFANEP, para nosotros fue la atención paliativa. El punto de
partida es inconcuso, se trata de un derecho, significa que dentro del sis-
tema de salud no es opcional, las instituciones públicas están obligadas
a cumplir con la oferta del servicio, porque la atención está pensada en
cuatro grandes líneas: prevención y promoción, curación, rehabilitación y
cuidados paliativos. El Estado los presenta como la forma que adopta la
protección de la salud, aun cuando el curso de la enfermedad apunta hacia
una condición no recuperable y desenlace fatal. Frente a ese escenario, el
Estado moderno no abandona al enfermo en situación terminal; desde su
rectoría, le presta y presenta esta forma de atención. Ahora, ningún Estado
que tutela la salud de la población se da a la tarea de construir conceptos o
diseñar políticas, todos los pertenecientes a los distintos organismos inter-

328 | Capítulo 4
nacionales abrevan de la política de salud global que mantiene una lógica
top-down (Rossi Batista, 2018).
En esa verticalidad, la tarea para los sistemas de salud es adoptar los
criterios marcados por la Worldwide Palliative Care Alliance (WPCA, 2014:
5), que estableció las siguientes directrices para la atención institucional:

[…] Palliative care is an approach that improves the quality of life of patients
and their families facing the problem associated with life-threatening illness,
through the prevention and relief of suffering by means of early identifica-
tion and impeccable assessment and treatment of pain and other problems,
physical, psychosocial and spiritual.

Lo primero que señala la WPCA es que el cuidado paliativo depende

del conocimiento especializado, por ende, la familia no puede brindarlo
porque no cuenta con este ni con los recursos. Además, reconoce que la
enfermedad rebasa el plano físico; por tanto, es prioritario tratar distintas
dimensiones, la psicosocial y la espiritual. Para ello, propone las siguientes
líneas de intervención (WPCA, 2014: 5):

• Provides relief from pain and other distressing symptoms;

• Affirms life and regards dying as a normal process;
• Intends neither to hasten or postpone death;
• Integrates the psychological and spiritual aspects of patient care;
• Offers a support system to help patient’s live as actively as possible until
death;
• Offers a support system to help the family cope during the patients ill-
ness and in their own bereavement;
• Uses a team approach to address the needs of patients and their families,
including bereavement counselling, if indicated;
• Will enhance quality of life, and may also positively influence the course
of illness;
• Is applicable early in the course of illness, in conjunction with other
therapies that are intended to prolong life, such as chemotherapy or

Capítulo 4 | 329
 radiation therapy, and includes those investigations needed to better un-
derstand and manage distressing clinical complications.

Nos interesa precisar que cada una de las acciones propuestas por la
WPCA (2014) está recogida en el marco normativo que regula la atención,
expresada en el robusto marco, iniciando con las leyes generales y sus re-
glamentos, normas oficiales y guías de práctica clínica. La práctica de los
especialistas debe partir de estos principios, siendo el mayor acierto la parti-
cipación de múltiples disciplinas, y esa tendría que ser la condición primor-
dial en todos los establecimientos públicos de salud, por supuesto, con sus
respectivos ajustes al nivel de atención del que se trate, la atención especia-
lizada en el tercer nivel o el seguimiento domiciliario en el primer nivel. Lo
cual demandaría un esfuerzo de organización interinstitucional encomiable.
El personal que participa en los cuidados paliativos tendría que contar
con un marco teórico-conceptual que le permitiera replantear los grandes
temas: vida, muerte, enfermedad-salud. Es arriesgado, incluso erróneo,
asumir que todos los profesionales que se desempeñan en el campo de la
salud cuentan con los referentes que les permitan guiar, apoyar al paciente
y a su familiar, o bien, que la atención está cubierta con el hecho de dispo-
nerse a escuchar y mostrarse receptivo, empático y solidario con el sentir
del paciente. Cuando un hecho histórico es que las alteraciones en el esta-
do de salud, o sea, enfermar, traen a la vida del humano conflictos serios
cuya solución no está en sanar, porque es un hecho que no todos sanan.
Además, la forma en que viven la enfermedad y construyen su experien-
cia depende de su sustrato sociocultural, si cuenta o no con fundamentos
espirituales, si estos le ayudan o no resolver sus conflictos. La pertinencia
de las directrices marcadas se refiere a la amplitud de los aspectos que
buscan cubrir, porque cada uno contribuye a mantener la dignidad hu-
mana, colaborar en mantener las mejores condiciones de vida o calidad,
como le llaman. Aquí, destaca el hecho de que los cuidados paliativos no
se oponen a la muerte, pero, al mismo tiempo, pone al descubierto una

330 | Capítulo 4
escisión que gira en torno a la falta de acuerdos para pasar de lo curativo
a lo paliativo y la forma en que se hace.
Lo anterior nos permite identificar el contexto clínico como franja
de actividad, pues la atención paliativa sucede en el mismo espacio que
la atención curativa, quirúrgica, farmacológica, terapéutica y de rehabilita-
ción. Entonces, para diseñar el trabajo de campo, planteamos el contexto
clínico como una franja de actividad que se da, en términos goffmanianos
(2006), desde los roles asignados. Se indica a los actores lo que deben eje-
cutar en el escenario. De modo que cada uno de los involucrados tendría
claridad suficiente sobre su ámbito de competencia, dado que no estamos
frente a una actividad espontánea, porque la atención a la salud es una ac-
tividad altamente normada. Es, pues, conocer cómo se brinda la atención
paliativa, dada la importancia que tiene como alternativa terapéutica en
los pacientes que enfrentan un proceso crónico-degenerativo y terminal.
El primer aspecto que sobresalía fue el normativo, inscrito en el discur-
so sobre cómo deben proporcionarse los cuidados paliativos, pero la revi-
sión bibliográfica y documental nos dio indicios sobre las posibles proble-
máticas derivadas del desarrollo heterogéneo que caracteriza la atención
en las instituciones públicas. Razón que justifica el abordaje etnográfico.
Antes de llegar al campo, tuvimos un encuentro con la responsable del
área, quien grosso modo nos brindó el panorama de los cuidados paliati-
vos dentro de la institución. Su contribución fue de gran ayuda para tomar de-
cisiones metodológicas. Acordamos iniciar con una semana, acudiendo
diario, para familiarizarnos con las áreas e identificar las actividades. Pos-
teriormente, distribuimos los días para realizar cuatro visitas cada semana
durante cuatro meses. Todo en el turno matutino, porque en el vespertino
no hay servicio de cuidados paliativos. En algunos casos, la atención se
llega a prolongar al turno vespertino, pero es raro, no porque no exista la
necesidad, sino porque las responsables del área están en el turno.
Los instrumentos empleados fueron la libreta de campo, el diario de
campo. Para sistematizar la información, construimos una guía de obser-

Capítulo 4 | 331
vación organizada en tres apartados: el primero, centrado en los profesio-
nales que brindan la atención paliativa; el segundo, en sus interacciones
con otros profesionales de otros servicios y áreas hospitalarias; finalmen-
te, el tercero, enfocado en las interacciones con pacientes y familiares.
Hicimos ajustes después de la primera semana de estancia y los primeros
recorridos. Para las entrevistas a profundidad, construimos una guía para
aplicar a las responsables de los cuidados paliativos y al equipo de apoyo;
y otra, para pacientes y familiares. En esa semana aprovechábamos algu-
nos espacios para intercambiar opiniones, plantearnos preguntas y tomar
acuerdos. Coincidimos que, dada la dinámica de trabajo en cuidados pa-
liativos, había cuatro días de mayor actividad y uno destinado para hacer
trabajo de escritorio, que ya había anticipado la jefa del servicio.

La narrativa en el contexto clínico

Los hospitales en su acepción general como establecimientos prestadores

de servicios son espacios que no se consideran sociales ni culturales, dada
la actividad técnico-científica que ahí se realiza como recurso principal de la
atención. Sin embargo, es un espacio donde se construyen experiencias
que reconfiguran el sentido y el significado de la vida, no solo de los pa-
cientes y familiares, también de los profesionales de la salud. Reissman
(1993) sostiene que la narrativa siempre está presente, al ser el recurso por
excelencia para construir la experiencia, dado que el sujeto no reproduce
la realidad, sino que expresa su interpretación. Maceiras (2007) dice que
el hombre llena el mundo de resonancias infinitas, nunca ha sido un mero
lugar para andar, no se reduce a un espacio geográfico para reconocer o
bordear. El lugar que habita, lo transforma, es una forma de apropiarse
de este. Así, el refugio lo convierte en hogar, le da sentido, se siente se-
guro. Además, levanta la mirada al cielo no solo para mirar, sacraliza el
firmamento con su ejército celeste, el sol, la luna, las estrellas, también

332 | Capítulo 4
considera los fenómenos que le parecen extraordinarios: lluvia, relámpa-
gos y vientos. No es lo único que transforma… la necesidad de comer,
de adquirir los nutrientes indispensables, lo vuelve en artesanía culinaria.
Asimismo, sublima los impulsos orgánicos en sentimientos, su gregaris-
mo rebasa la mera supervivencia, le da forma a lo familiar y distingue lo
social. Son prácticas arcanas, improntas humanas que ayudan al sujeto
a desarrollarse, proyectarse, apropiarse de la realidad que construye. Su
reflexión es relevante porque nos permite ubicar a todos los involucrados
sobre el mismo plano, porque no solo son los pacientes quienes constru-
yen y dan sentido, también lo hacen los profesionales, los especialistas.
Sin embargo, conviene considerar la precisión de Giannini (1987), que
arroja luz sobre un punto central. Si bien el sujeto a la vez que construye
también queda inmerso en esa construcción y se conecta a esta por medio
de una cotidianidad, no todo es parte de su experiencia, solo los eventos
que le impelen a la reflexión. Si perdemos esto de vista, corremos el riesgo
de forzar la narrativa, considerar que cualquier evento dentro del proceso
salud-enfermedad-atención debe ser parte o motivo de una reelaboración,
reorientación o generador de contenido.
La misma Riessman (2008) considera los eventos que escapan a lo co-
tidiano y el investigador bien podría categorizarlo como un detonador
de la narrativa. El sujeto que lo sufrió toma el camino opuesto, olvidarlo,
negarlo, desplazar el contenido como una forma de evitar el dolor o reavi-
var el trauma. Aunque bien podríamos decir que no deja de ser narrativo.
El sujeto está en plena construcción de su experiencia y toma la decisión
de dejarlo fuera. Así, como en otro momento, puede optar por abrir el
tema, integrarlo a su narrativa, lo cual no restaría veracidad a la primera,
sino que se actualiza. Los motivos para hacerlo son variados: un cambio
de circunstancia, la búsqueda de respuestas o la necesidad de expresarlo
para encontrar alivio. Por otra parte, tampoco podemos asumir que la
cotidianidad no es un mundo aparte, ajeno de las circunstancias políti-
co-económicas, modelos de producción, que no son muy compatibles

Capítulo 4 | 333
con la reflexión, por aquello de la alienación que como fenómeno social
no afecta solo a los trabajadores, sino al sujeto social en general (Schaff,
1979).
La narrativa, si bien es un recurso disponible para pacientes, familiares
y especialistas, no significa que refleje el mismo orden de los eventos, ten-
ga el mismo punto de partida o siga las mismas pautas. Es el sujeto quien
decide la secuencia, las pautas por dónde iniciar y concluir. No es una
elección totalmente consciente, tampoco es ficticia, y dado que estamos
empleando la narrativa como parte de nuestra etnografía, conviene aten-
der al apunte de Poulos (2009), quien llama la atención sobre los silencios,
la evitación, la negación, sobre ciertos temas porque provocan dolor, ver-
güenza, tristeza. En consecuencia, no formarán parte de la narrativa, no
importa cuán bien elaborada sea la pregunta o adecuado sea el momento
ni que tan perspicaz o acuciosa la mente del investigador, simplemente no
emergerá, a menos que el sujeto lo decida. De ahí la importancia de contar
con el cuaderno de notas de campo, donde las interacciones, los comenta-
rios, los diálogos casuales contienen información importante. La libertad
para expresarse abre la posibilidad de tocar esos temas que resultan incó-
modos. No obstante, es el contacto con el otro lo que hace plausible el
surgimiento de los contenidos narrativos y se compartan.
Riessman (1993: 8) se posiciona dentro de la actividad narrativa, a di-
ferencia de quienes afirman que “dan voz a…”, ella sostiene que está ahí
para escuchar, registrar e interpretar. Compartimos el posicionamiento
partiendo de lo dicho por Hamui (2011), el otro es quien decide abrir
esa ventana a la realidad social, una lectura apropiada es que nos invita
a “mirar dentro”. Entonces, nos hace depositarios no solo de una histo-
ria, sino de su biografía, un segmento de su vida. Ahí anclamos nuestra
responsabilidad y compromiso para orientar la interpretación, porque la
tentación del investigador es “extraer del dato” aquello que corrobore,
confirme sus supuestos. Seducción que no solo está en el campo social, en
el prestigioso campo natural se tiene un arsenal estadístico, desde el cual

334 | Capítulo 4
se pueden justificar relaciones entre variables, que se acreditan con valores
matemáticos. En franco soslayo del sujeto que investiga. Esto nos obliga
primeramente a clarificar cómo fue la recolección de la información, los
instrumentos utilizados y forma de analizarlos. Esto último, previo a la in-
terpretación, demandó un registro cuidadoso mediante entrevistas graba-
das con el consentimiento de los participantes, el registro etnográfico y las
notas y el diario de campo.
La transcripción era obligada (Riessman, 1993) porque solo de esa for-
ma es posible realizar el análisis mediante la construcción de categorías.
Aunque es un paso previo a la interpretación a la luz del marco teórico
propuesto, no es una invitación a dejar de lado el contexto. Ciertamente
la transcripción ya está frente al investigador y se abre una amplitud de
temas, pero a fin de no forzar la interpretación ni inscribirla en temas
ausentes. La misma Riessman (2008) explica que es primordial prestar
atención sobre lo que se dice, más que cómo o a quién se le dice. Aunque
no conviene tomarlo como una sentencia, porque es imposible escuchar
“dentro de una burbuja”, porque el atributo narrativo también está en
relación con otros, como el histórico, sociocultural, psíquico, político.
Además, siempre que se dice algo, tiene coordenadas referenciales. Estar
ahí con disposición para escuchar tampoco es una llave mágica, porque el
narrador también es contextual y se posiciona, toma decisiones y asume
responsabilidad sobre lo que dice, sea consciente de ello o no.

Las franjas de actividad en el programa

de cuidados paliativos

La atención paliativa al interior de la institución es un programa, no un

servicio clínico. De inicio eso le da una condición particular porque le
hace distinto a los otros servicios clínicos que son dirigidos por las espe-
cialidades de Neurocirugía, Neurología y Psiquiatría. No cuenta con las

Capítulo 4 | 335
mismas prerrogativas estructurales, organizativas y funcionales. Aunque
tiene más de diez años operando, sigue manteniendo el mismo estatus y
la eficacia de su funcionamiento recae en las responsables designadas: la
Dra. Sonia, médico geriatra; y la Mtra. Luz, enfermera especialista con
doctorado en curso. Ambas son trabajadoras con más de dos décadas de
experiencia dentro de la Secretaría de Salud. La Dra. Sonia recibió una
invitación exprofeso para titular los cuidados paliativos, era externa al no-
socomio. En cambio, la Mtra. Luz ya tenía una trayectoria laboral, desem-
peñándose en distintos cargos y servicios, condición que le permitía una
visión amplia sobre el funcionamiento de enfermería y la organización
hospitalaria. Ninguna de las dos había trabajado en cuidados paliativos,
ambas fueron convocadas para integrar el programa. Su formación resul-
taba afín con el perfil. Básicamente, el programa depende de las acciones
de ambas responsables. Es claro que oscila entre el cumplimiento norma-
tivo y el no normativo, propiamente las acciones que lo hacen funcionar y
cubrir las exigencias de la política nacional de salud y las necesidades de la
población que cursa con enfermedades neurodegenerativas.
La atención paliativa no se centra en los pacientes y los familiares,
como indican los criterios de la WPAC (2014), antes de llegar a ese punto
la Dra. Sonia y la Mtra. Luz realizan varias actividades que a continuación
mencionamos:

• Revisar censo oficial del CIFANEP.

• Acompañamiento de la visita médica.
• Participación en sesiones médicas de Neurocirugía y Neurología.
• Difusión del programa mediante eventos de educación continua dirigi-
dos al personal de salud.
• Difusión del programa mediante eventos dirigidos a familiares y pa-
cientes.

La atención paliativa se concreta con las siguientes actividades:

336 | Capítulo 4
 • Seguimiento a pacientes hospitalizados.
• Capacitación de familiares.
• Seguimiento no normativo vía telefónica y aplicaciones móviles.

A diferencia de los otros servicios clínicos que cuentan con espacio

físico, mobiliario, personal adscrito, el programa de cuidados paliativos
(PCP) es itinerante. La atención carece de un espacio fijo, a pesar de que
se justificó su incorporación una década atrás. Las responsables tienen
claridad sobre su tarea. La Mtra. Luz comenta sobre los inicios:

[…] Entonces, la doctora [Sonia] me invita. Yo estaba en la Coordinación

(de enfermería) y me pide que trabaje con ella. Trabajábamos dos enferme-
ras, la actual directora de enfermeras y yo. Teníamos una reunión de trabajo
semanal en la cual empezamos a crear el programa entre todas, el programa
de cuidados paliativos. Ahí empezamos a hacer todo el fundamento y la
justificación para el mismo. En este trabajo la doctora nos invita a tener reu-
niones para ir conformando la NOM-011 y teníamos reuniones con aboga-
dos, médicos de pediatría, médicos de cardiología, de nutrición y de nuestra
institución, pero ya nos incluían a las enfermeras también.

El asunto del espacio es fundamental para la atención: aspecto que,

reconoce, lejos de recibir el beneficio de la asignación por parte de la ins-
titución fue también parte de su agenda de trabajo centrada en la gestión.
La Mtra. Luz comentó:

[…] Luchamos por tener un espacio, ahí la doctora y yo. Le decía: “Doctora,
se va a desocupar una oficina…”, y la oficina donde se va a desocupar es
donde damos consultoría. Teníamos para el 2011 la oficina del cubículo 214,
en el segundo piso, y ahí era el consultorio de enfermería, pero como ya iban
a bajarnos al Centro Educativo de Enfermería Especializada, le digo: “Hay
que pedir esa oficina”. Y, bueno, ya habla la doctora con el doctor de Neuro-
logía y dijo que nos iba a asignar la oficina del segundo piso, pero asignando
a otro doctor ahí también un espacio.

Capítulo 4 | 337
 Ambas responsables han tenido que adaptar su actividad a la falta de es-
pacio. Han pasado dos años y la condición de itinerancia se mantiene. De
alguna forma, al interior de la institución se sabe que hay “un servicio”
de cuidados paliativos porque tanto la Dra. Sonia como la Mtra. Luz cuentan
con un espacio físico. En el caso de la doctora, es una oficina ubicada en un
espacio que comparte con otros médicos y doctores dedicados a la investi-
gación. La maestra Luz tiene asignado un espacio en la oficina de investiga-
ción de enfermería, el área es muy reducida, pero contar con un escritorio
marca una diferencia. Eso le permite tener una referencia ante los demás ser-
vicios. No obstante, está consciente de los faltantes. Al respecto, comenta:

Nosotros seguimos como programa porque lo que es una unidad de cuida-

dos paliativos como es en el INCan (Instituto Nacional de Cancerología), no
[…]. No tenemos como tal una unidad que diga “la enfermera de cuidados
paliativos es la que lo aplica…”, no. Entonces, lo que yo he hecho como
estrategia, de acuerdo con lo que te dice la OMS, es ver las necesidades de
los pacientes. ¿Qué es lo que hago? La OMS ha establecido programas cla-
ros, donde te dice que tú debes de llevar un seguimiento y vigilancia de la
sintomatología de tus pacientes. Por tanto, cuando soy asignada a cuidados
paliativos, he visto que esto se debe aplicar así. Le dije a la doctora: “tenemos
que llevar una revisión de nuestros casos, cómo van, cómo evolucionan, si
empeoran, si mejoran, si mueren”. Entonces, así lo hacemos […], y ya em-
pezamos a tener una imagen para cuidados paliativos y eso se me hace muy
bueno también.

A lo largo de una década, las responsables del PCP han asumido como
parte de su trabajo “abrir los espacios para la atención”, una labor centra-
da en la acreditación de su trabajo, pese a tener bases muy claras, como las
que la Mtra. Luz mencionó. Llama la atención que incluso está dispuesta
a continuar con esa labor dijo:

[…]. Creo que hemos logrado, gotita a gotita… espacios, y estos espacios
nos ha brindado la confianza para que nos pidan las intervenciones y han

338 | Capítulo 4
 visto también la ayuda que le brindamos a los familiares al contenerlos y no
dejarlos en una crisis emocional en la cual ya involucramos a psicólogos,
pedimos ayuda con el neuropsiquiatra y a través de la disciplina tratar de
contenerlo […].

Las condiciones que deben ser proporcionadas por la institución se

suman al trabajo, como una actividad dirigida para ganar espacios. Lo cual
obliga a las responsables a “idear” sus actividades. En un principio, am-
bas seguían la misma rutina, pero como demanda esfuerzo físico, poco a
poco, la Mtra. Luz se fue quedando sola. Su rutina es la siguiente: La Mtra.
Luz, como todo trabajador de la institución, registra su entrada minutos
antes de las siete de la mañana. Recorre, con paso acelerado, el camino
para llegar a su oficina. Desde el acceso de trabajadores hasta el edificio
de investigación, donde se ubica su oficina. Es pendiente cuesta arriba y sí
demanda esfuerzo físico. Nosotros hacíamos el mismo recorrido y al lle-
gar a su oficina, nuestra respiración era agitada, con una ligera sudoración.
Una vez ahí, apenas toma unos minutos para revisar los pendientes en su
computadora, en especial le interesa revisar la actualización de ingresos y
egresos hospitalarios para saber si los pacientes que tienen dados de alta
en el PCP siguen hospitalizados o ya fueron dados de alta. Un dato rele-
vante es que los pacientes pueden estar bajo tratamiento paliativo, pero si
el médico tratante indica el alta, se hace efectiva, no consulta a las respon-
sables del programa para coordinar la continuidad de la atención en casa.
Así que él se concreta a emitir el alta porque se privilegia el criterio del
motivo de atención principal, o sea, la afectación orgánica. Es un dato im-
portante para el PCP, pues una de sus responsabilidades es dar seguimien-
to a “sus pacientes”. Al mismo tiempo, verifica la recepción de nuevas in-
terconsultas por medio del correo electrónico institucional. La Mtra. Luz
se concentra en los pacientes hospitalizados, al corroborar su ubicación
en el censo, se dirige al servicio para presentarse, ya sean de primera vez o
para dar seguimiento. Llega al primer piso siguiendo una serie de pasillos

Capítulo 4 | 339
que le sirven como atajos, pasando por áreas administrativas para recor-
tar distancia. Cuando llega se dirige a la sala que alberga seis camas para
personas atendidas por enfermedades crónicas, todos tienen algún tipo de
enfermedad neurodegenerativa, pero solo solicitaron una interconsulta.
Se dirige a la paciente y revisa su kárdex para ver la medicación y valorar
el dolor. La Sra. Laura padece de esclerosis lateral amiotrófica (ELA), su
estadio está muy avanzado, la parálisis de su cuerpo es prácticamente total,
apenas puede balbucear unas palabras con un tono de voz débil, pero está
consciente.
La Mtra. Luz se presenta como si fuera el primer encuentro, con voz
pausada dice:

Señora Laura, soy la maestra Luz, ayer vine a verla. ¿Cómo sigue? Voy a re-
visar su venoclisis; voy a descubrirla para revisar cómo va su lesión. Ahora,
la voy a tocar y usted me indica si tiene dolor [la paciente le indica que sí
tiene dolor] [revisa la solución, los fármacos que tiene anotados y le dice]
Ok, ya revisé y sí tiene su analgésico, pero voy a pedirle a mi compañera que
le adelante su otra dosis.

En la interacción que tiene con la Sra. Laura, la Mtra. Luz sabe que
tiene limitaciones en el habla, pero conserva la expresividad a través de
la mirada, razón por la cual ella permanece atenta a las gesticulaciones. La
maestra cuenta con una serie de recursos para facilitar la comunicación
con los pacientes. Si tienen fuerza, todavía les pide que aprieten su mano
o dedo como respuesta positiva al dolor, que parpadeen una o dos veces,
que emitan algún sonido, asentir con la cabeza. Cuando el paciente está
inconsciente, se centra en el fármaco, las combinaciones, las dosis, los
horarios y vías de administración. Ya que tiene la información suficiente,
continúa con su intervención. La organización de los servicios no le per-
mite aplicar alguna dosis, eso es parte de las responsabilidades de cuidado
de las enfermeras de piso. Entonces, se dirige hacia ellas con mucha ama-
bilidad:

340 | Capítulo 4
 Chicas, buenos días, ¿cómo están?, ¿ya listas para iniciar? [saluda a cada una
de beso. La respuesta no es efusiva, hay cierto desgano o indiferencia]. ¡Qué
bien! Oigan, quiero pedirles un favor, acabo de pasar con la Sra. Laura de la
cama cinco de crónicos, y me refiere que tiene mucho dolor. La siguiente do-
sis la tiene a las nueve [am], les encargo si se la adelantan, por favor [no hay
una respuesta clara y ninguna de las enfermeras toma nota]. Bueno, pues, las
dejo para que continúen.

La Mtra. Luz sale del piso. En su recorrido, comenta que necesita pasar
al área de consultoría de enfermería, ya que la Sra. Laura tiene una lesión
por postración. Es una de las complicaciones de las enfermedades neu-
rodegenerativas. Los pacientes pierden por completo su autonomía, con-
forme avanza la enfermedad se vuelven más dependientes. El cambio de
posición es necesario para evitar que la presión, la circulación deficiente,
además de la pérdida de tono muscular propicien muerte tisular, necro-
sis focalizada, y cuando se llega a este punto, además del dolor, existe el
riesgo potencial para las infecciones. Estas lesiones son muy comunes en
el CIFANEP; por ello, se cuenta con el área de enfermería especializada
en su manejo. La Mtra. Luz busca al responsable del área y se dirige a él:

Hola, Daniel, cómo estás [la saluda con un movimiento de cabeza]. Te co-
mento… tengo una pacientita en el primer piso, es la señora Laura de la
cama cinco. La revisé y tiene una lesión que sí necesita atención, ¿te la puedo
encargar para hacerle su curación? [La respuesta no es verbal, de nuevo un
ligero movimiento de cabeza]. Bueno, pues, te dejo que hay que continuar.

El recorrido es muy rápido, pero cubre las actividades principales del

PCP. Camino a su oficina, me avisa que va a atender algunas tareas admi-
nistrativas que tiene atrasadas. La acompaño porque le solicito una infor-
mación que debe verificar en el sistema. Cuando llegamos, está un enfer-
mero revisando unos documentos sobre una mesa ubicada al centro de
aquella apretada oficina y de la oficina del fondo. Sale la jefa del área y con
tono alterado hace algunos señalamientos sobre el mal funcionamiento

Capítulo 4 | 341
del equipo de impresión. Quería saber quién había sido. La Mtra. Luz no
tiene respuesta. Su jefa inmediata aprovecha para recordarle los pendien-
tes que debe entregar. Salgo de la oficina y me dirijo a la otra área para
encontrarme con la Dra. Sonia y poder acompañar su rutina con ella, pero
la exigencia de la jefa de investigación de enfermería me llamó la atención
porque la Mtra. Luz, al ser responsable del PCP, tendría autonomía y di-
rectamente debería reportar sus actividades a la jefatura de enfermería
y, por su estrecha relación en la atención de los pacientes, a la dirección
médica. Me hizo recordar y relacionar el recorrido de un par de semanas
atrás, cuando cambió su ruta habitual y se dirigió a las oficinas de la jefatu-
ra de enfermería y con su amabilidad característica saludó a la secretaria y
le solicitó pasar con la jefa de enfermería, pero estaba ocupada y no sabía
si iba a tardar. La Mtra. Luz no insistió. Solo le pidió que le informara qué
había sucedido, y que le dijera que ella la buscaba más tarde. Al salir, había
comentado que era mejor hacer presencia para mantener informada de
sus actividades, pues así se evitaba problemas. Entonces, ahora era claro
que la maestra no tiene la autonomía que necesita para guiar el trabajo
en la atención paliativa, sino que el PCP es una de las actividades que se
suman a otras tareas en su rol de enfermera y debe reportar a la jefatura
de enfermería, a la de investigación y hacer otro reporte sobre la atención
paliativa, junto con la Dra. Sonia.
Encuentro a la doctora en la oficina de investigación sociomédica, ya
lista para salir al área de consulta externa. Lleva consigo su agenda y pide
a las estudiantes de medicina que la acompañen. Son estudiantes de pre-
grado que rotan por el “servicio de cuidados paliativos”. En lo que cami-
namos, me comenta que a muchos estudiantes no les gustan los cuidados
paliativos, que es muy raro que roten por el servicio. Llegamos al área, en
un pizarrón de corcho verifica el consultorio que le fue asignado. Ella,
igual que la Mtra. Luz, es responsable del PCP, pero desde la jefatura
médica le asignan horas de consulta externa. Ella es geriatra, pero en el
CIFANEP el eje de atención es neurológico, así que debe ajustarse a la

342 | Capítulo 4
Neurogeriatría, lo cual resulta muy interesante porque el campo existe al
interior de un grupo de especialistas interesados y bajo los criterios de una
academia se genera algún tipo de aval o certificación, pero no hay estruc-
tura que lo sustente dentro de la institución. Por supuesto, no es algo que
limite el ejercicio de la doctora, porque –en el proceso de envejecimien-
to– la especialidad abarca las afectaciones neurológicas a las cuales da
respuesta desde su competencia. Al preguntarle si ella escoge el horario,
me dice que no, a todos los médicos les son asignadas horas de consulta
externa y los pacientes que ve son referidos de consulta externa, es decir,
pasaron por los diversos filtros y se encontró que cubren el perfil para
recibir atención en la institución. Entramos al consultorio por la parte de
atrás, la disposición de los accesos me hizo pensar en una puesta teatral,
como trabajaría Goffman (2006), pues está el área de acceso al público, el
área de espera –donde se concentran pacientes y familiares, el público
expectante a que se abran las puertas e inicie el espectáculo–. Ellos saben
que algo está pasando puertas adentro y la imposibilidad de ver mantiene
un ambiente de misterio, mientras, tras bambalinas, los especialistas afinan
los preparativos antes de abrir las puertas. Unos corren, entran y salen,
llevan papeles en las manos, fólderes, otros laptops, se cruzan los cami-
nos, pláticas informales, así como encuentros que son aprovechados para
hacer una consulta rápida, pedir una opinión en un ambiente de camara-
dería, de un primer actor a otro primer actor, cambia cuando uno menos
experimentado, el médico residente, si hace una pregunta, no recibe una
respuesta sino otra pregunta que le genera nerviosismo. Por lo general, los
médicos adscritos siempre cuentan con asistencia para preparar el área.
No es lo mismo para todos. De la disposición de recursos depende de su
posición. Hay quienes quieren ser considerados para participar en la con-
sulta, movidos por el interés de aprender bajo la tutela de aquel que tiene
esa larga cauda de prestigio histriónico. En consecuencia, él tampoco está
dispuesto a hacer labores corrientes como arreglar el escritorio, abrir la

Capítulo 4 | 343
puerta y llamar al paciente o tomar signos vitales. Son tareas que delega o,
bien, gustosas son asumidas por los actores más jóvenes.
Las puertas se abren y el escenario cobra vida. Los roles están bien
definidos. Los pacientes –con su necesidad a flor de piel, llevada delan-
te del detentor del conocimiento, con esa aura casi mística para conceder
la sanidad, la ansiada vuelta a ese estado previo, donde la vida cotidiana
corría sin alteración–. Sin embargo, el guion parece no encajar, porque ini-
cia una descarga de preguntas. Si bien la Dra. Rocío inicia con un saludo
amable y una entrada: “¿Cómo está?” o “¿Cómo sigue?”, no da espacio a
la expresión de los pacientes, porque enseguida lo acompaña de preguntas
técnicas sobre síntomas de acuerdo con los datos del expediente. Su pri-
mera paciente es una mujer de 55 años. Ella luce ensimismada. Trae con-
sigo una bolsa de fibra plástica, tradicionalmente conocida como “bolsa
de mandado”. En ella trae su carnet, las recetas anteriores, se sienta en
la silla, pero no se amolda a la ergonomía del objeto; más bien, adopta
una postura como “derrumbada”: una parte en la silla y otra sobre el
escritorio. Da la impresión que carga con demasiado peso como para no
requerir apoyarse de algo. Su mirada se pierde en algún punto, atiende a lo
que dice la Dra. Rocío, quien hace varias peticiones a la estudiante que la
asiste: ingresar al expediente, verificar las indicaciones médicas anteriores,
los fármacos y dosis. En la misma secuencia de acciones, la doctora va
dictando la narrativa clínica. Describe a la paciente y va haciendo algunas
preguntas sobre su estado de ánimo, cómo está durmiendo, si sufre de
olvidos. Las respuestas de Ana apenas son audibles, monotonales, pero lo
suficientemente claras para expresar su ánimo deprimido, la tristeza que
arrastra, la falta de ánimo. La Dra. Rocío le dice:

—Yo la veo que va mejorando. El medicamento sí le ha ayudado, ya la veo

más despierta; la primera vez, no, no, no, era otra…

Ana está presente y ausente a la vez, sería muy fácil dudar si está es-
cuchando. Su actitud es por completo pasiva, pero cuando responde se

344 | Capítulo 4
puede corroborar que sigue efectivamente está escuchando, pero disiente
de lo que dice la doctora:
—Es que no sé, doctora, yo me siento igual…
La respuesta desconcierta a la Dra. Rocío. Revisa los fármacos que le
ha indicado, las dosis, y le pregunta si los ha tomado. Ana busca entre las
cosas, en su bolsa de mandado, y saca las cajas de los medicamentos… y
de estas… los empaques con varios espacios vacíos, como evidencia del
consumo. En ese momento, hace una pausa de sus tareas de registro y se
dirige a ella, hace una breve semblanza sobre su condición en las primeras
consultas, cuando no hablaba, no reaccionaba a los estímulos, la acompa-
ñaba un familiar. Ana no dice nada, solo escucha, pareciera que no tiene
fuerza para responder algo. La mejor oferta de la doctora es ajustar uno
de los medicamentos, subir un poco la dosis para buscar aliviar el malestar
que expresó Ana. No hubo tiempo para conciliar las versiones. La hoja de
programación que sustituye a la pila de expedientes les indica que la con-
sulta debe continuar. Al final, la medida pragmática es la que gana: la me-
joría de Ana depende de la acción del fármaco. Maquinalmente, vuelve a
meter todo a su bolsa. Solo espera que la doctora le entregue su carnet
con la nueva cita, que será dentro de tres meses. Así cae el telón de la con-
sulta. No hay más preguntas sobre “el caso”. La única es: “¿Quién sigue?”.
Porque el tiempo apremia, pues los consultorios solo tienen un tiempo
asignado, bien deben quedar libres para cerrar el área o para que otra espe-
cialidad lo ocupe. Además, también están otras actividades que no pueden
aplazarse. Lo que llama la atención es que de la consulta de la doctora no
se derivan pacientes para el PCP, aunque algunos de los pacientes que
atiende ese día cubren el perfil al padecer de enfermedad de Alzheimer
(EA). El paciente, un hombre de más de ochenta años, entra flanqueado
por su esposa y su nieta. Su lenguaje es por completo limitado: no puede
responder a las preguntas que le hace la doctora para evaluar su cognición
y memoria. En la “sencilla” tarea, recibe apoyo de sus familiares. No hay
duda que el contacto que mantiene con la realidad está mediado por su

Capítulo 4 | 345
familia. La doctora pregunta si le pueden apoyar con un cuestionario que
es parte de una investigación relacionada con la salud de los cuidadores
primarios; la esposa acepta de buena gana, pero la doctora no encuentra
el formato y el tiempo avanza. Finalmente, no logra encontrarlo, todavía
tiene que revisar a su paciente y desiste de aplicar el cuestionario. En-
cuentra que la condición del Sr. Carlos ha avanzado, pero no les propone
ingresarlos al PCP. Todo el manejo que ha tenido el paciente ha sido por
medio de la consulta externa.
El CIFANEP, durante una década de funcionamiento, ha atendido a
poco más de 500 pacientes, mientras que los ingresos casi llegaron a los 12
mil. Los números son importantes porque reflejan la productividad, pero
es difícil saber si la productividad es baja o aceptable, sobre todo porque
se está tomando una misma medida: los ingresos, pero la complejidad en
el manejo varía, porque la atención no solo es para los pacientes, también
para los familiares. De hecho, es una de las actividades fundamentales
en la atención paliativa. Llama la atención el esfuerzo que realizan en el
Centro al desarrollar actividades con apego a las directrices internacio-
nales, pero no se integran para medir la productividad, porque ambas
actividades son rasgos esenciales de la atención institucional. Parte del
esfuerzo importante del PCP se enfoca precisamente en el trabajo con
los familiares, sea que el paciente esté hospitalizado o subsecuente por
consulta externa, la presencia y participación de los familiares, sobre todo
el cuidador principal. Por esa razón, organizan un curso-taller en el cual
congregan a diferentes especialistas para tratar diversos temas, la nutri-
ción, la movilidad del paciente, la terapia física, cuidado de la sonda. Para
su desarrollo no cuentan con apoyo de parte del CIFANEP, la Dra. Rocío
y la Mtra. Luz son las responsables de organizarlo, buscar los ponentes,
internos y externos, gestionar los espacios, aula o auditorio, y hacer la
difusión-invitación a los familiares. Se apoyan de las enfermeras de piso, a
quienes les toca atender a los pacientes atendidos por el servicio. Aunque

346 | Capítulo 4
no se limita a ellos, el curso en realidad se abre para todos aquellos que
tienen un familiar con enfermedad neurodegenerativa.

Interacciones disciplinares

La atención paliativa es imposible que suceda de manera solitaria, siem-

pre depende de las interacciones, y en sentido estricto, no dependería
solo de la labor del PCP. Las distintas disciplinas deberían tener claridad
sobre los criterios para orientar la atención del paciente a los cuidados
paliativos. Sin embargo, esa interacción es gestionada en buena medida
por las responsables del programa. Es decir, han tenido que idear ciertas
estrategias que, si bien se generan al interior, son precisamente para entrar
en contacto con otras disciplinas en los distintos servicios clínicos y hacer
“presencia”.
En un principio la Dra. Sonia y la Mtra. Luz coincidieron en que po-
dían aprovechar el pase de visita médica –práctica centenaria, porque se
desplaza por todos los servicios clínicos que son atendidos por neurociru-
janos y neurólogos–. Estas dos disciplinas tendrían un peso fundamental
para canalizar a los pacientes al PCP. La etnografía nos permitió hacer el
recorrido y entender su importancia. La Mtra. Luz llamaba al recorrido
“el jumanji”. Lo primero que debemos clarificar es que el pase de visita
médica es una actividad fundamental dentro de la institución, es parte de
la actividad de educación-formación de los futuros especialistas y se in-
serta dentro del proceso de atención. Entonces, es una práctica in situ e in
vivo, dos condiciones obligatorias para formar especialistas de alto nivel.
Volviendo a la puesta en escena, previo a su desarrollo, hay mucho traba-
jo antecedente. Los médicos residentes se han preparado para presentar
cada caso. Hablamos de los pacientes con diversas patologías y encuen-
tran diferentes alternativas de atención. Hablamos de pacientes posqui-
rúrgicos, prequirúrgicos, crónicos y de cuidados intensivos. En cada uno,

Capítulo 4 | 347
la Neurocirugía y Neurología está practicando intervenciones quirúrgicas
y farmacológicas principalmente, es el foco de su actividad. Por supuesto,
también tienen a disposición la rehabilitación y lo paliativo. Razón por la
cual es importante descifrar el sistema de relaciones bajo el cual sucede
la atención paliativa, que si bien no es prioritaria para las especialidades
médicas dominantes, entra en tensión con las necesidades concretas de
pacientes y familiares, ya que para aquellos que se encuentran en condi-
ción de no recuperabilidad o de supervivencia limitada, como marcan las
guías de práctica clínica (CENETEC, 2017 y 2010), es su derecho, y de
facto, el último recurso que institucionalmente se les pueda ofrecer.
Lo primero que podemos decir es que el pase de visita se caracteriza
en el CIFANEP por su alto grado42 de precisión, antes de presentarse an-
te el médico adscrito, hablamos de un neurocirujano con vasta experien-
cia, años de práctica quirúrgica, tratamiento de enfermedades neuroló-
gicas, intensa capacitación nacional y extranjera y actividad profusa en
educación e investigación. Las competencias que se valoran son la memo-
ria y el razonamiento que estaría garantizando un adecuado desempeño,
pues sin ambos es imposible que ocurra el juicio clínico, esto de acuerdo
con lo establecido en el Programa Único de Especialidades Médicas de
la UNAM (PUEM). Ahí hay una beta de investigación. En esta descrip-
ción nos centramos en aquellas acciones que pasan inadvertidas, pero son
esenciales para que se lleve a cabo. Nosotros seguimos la ruta de la Mtra.
Luz, pues traza la rutina de cuando ella realiza el seguimiento de los pa-
cientes hospitalizados, ya que este recorrido demanda mayor esfuerzo físi-
co. El punto de partida es el servicio de recuperación que alberga a los pa-
cientes posquirúrgicos.43 La maestra nos anticipa que ahí debemos llegar
42
Debería ser suficiente decir precisión porque implica un esfuerzo importante y es
lo más próximo a la exactitud, criterio imposible para cualquier actividad humana. Sin
embargo, al adjetivarlo “alto grado” hace la descripción más cercana a la realidad por
el nivel de exigencia que demanda la actividad. No es que no se pueda hacer de otra
manera, sino forma parte de la tradición formativa del CIFANEP.
43
Se trata de los pacientes que fueron sometidos a algún tipo de procedimiento

348 | Capítulo 4
temprano porque el área se satura; una vez que se llena, ya no hay forma
de ingresar. Además, la condición obligatoria para ingresar es portar una
bata quirúrgica. Afuera del servicio están colocadas tanto las desechables
como las reutilizables, pero huelga decir que se agotan; sabiendo esto, ella
tiene una estrategia que nos comparte, hace una escala a la ropería y pide
una bata para ella y nosotros. Como nos interesaba entender esa actividad
“pase de visita”, en algunas ocasiones también decidimos quedarnos con
los rezagados. Por ahora nos interesa el recorrido cercano a la actividad.
Lo primero que resalta es la centralidad de la figura médica: la del adscrito.
Llegamos a la entrada del servicio de recuperación, agitados porque todo
hay que hacerlo de prisa. La ropería se encuentra un nivel abajo y hay que
recorrer varios pasillos y subir escaleras. Para nuestra sorpresa, los estu-
diantes de posgrado y pregrado se encontraban apiñonados en la entrada.
Al ver que nos íbamos a dirigir hacia la entrada, rebasando a todos, la
maestra nos dio la indicación de esperar y recorrernos a la retaguardia, al
cabo que ya teníamos el paso asegurado porque –a diferencia de muchos
de los que esperaban– ya portábamos la bata quirúrgica. Llamó nuestra
atención un joven residente vistiendo uniforme quirúrgico que está re-
cargado a la entrada del servicio… tiene una bata quirúrgica desechable
empacada. Hay pláticas discretas, pasan algunos minutos sin acción. De
pronto las miradas se dirigen en dirección hacia donde nosotros nos en-
contrábamos, el residente se da prisa a abrir el paquete, vemos pasar a un
hombre de edad madura que extiende el brazo para entregar un portafo-
lios a uno de los presentes sin detenerse ni mediar palabra. Continúa su
paso y extiende los brazos. El residente le coloca la bata, y en cuestión
de segundos ya la tiene en uso. Entendemos que es el médico adscrito.
Apenas se detiene unos instantes para que le amarren la bata, le abren las
puertas. Todo parece una coreografía, no hay tropiezos ni atropellos. El
paso del adscrito es como el de un cometa y todos los demás nos move-

invasivo que demanda alta pericia técnica, pero nos apegamos a la “jerga” que se emplea
en las dinámicas del hospital.

Capítulo 4 | 349
mos como su cauda. Al interior se planta frente al primer paciente, mejor
dicho, cama. Le entregan los registros, indicaciones y resumen. Permane-
ce inmóvil, fija la mirada en lo escrito, pero su atención está guiada por el
oído, escucha el discurso técnico científico que con velocidad y claridad
considerable articula el residente, pues es el responsable designado, por-
que es una actividad que se rola. Estamos más de 20 personas concen-
tradas ahí, pero la luz principal enfoca a esos dos actores, el residente no
puede detenerse, no hay tiempo para hacer pausas ni los titubeos.
De pronto, súbitamente la voz del adscrito se alza, detiene en seco
la otra y hace una precisión en forma de pregunta, le da unos segundos
para responder. Al no obtener respuesta, gira sobre uno de sus ejes para
inclinarse y quedar a escasos centímetros del rostro del residente, con la
mirada clavada en él y con los dientes apretados, dice contundente: “No
sabes nada”. Acto seguido, deja la tabla en su lugar y se dirige a la siguiente
cama. El silencio de todos los presentes es sepulcral. No hubo oportuni-
dad de réplica. El residente no quita la mirada del adscrito y al ver que dejó
los documentos, se mueve de su lugar. El adscrito no necesita hablar, ni
voltea para ver si hay alguien detrás de él, sabiendo de la cercanía porque
el interés general es escuchar para aprender. Las enfermeras del servicio
no siempre se acercan, varía conforme a la guardia, pero ajustan su parti-
cipación a la dinámica central, es decir, se mantienen en la periferia. Todos
nos movemos al ritmo que marca el adscrito, nadie interviene, ninguno
es convocado al diálogo. Es difícil captar lo que hablan, surge la pregunta
¿cómo se puede aprender bajo esa dinámica? ¿Qué didáctico hay en esta
dinámica? El número de pacientes varía y el tiempo que se le dedica a la
presentación del “caso” depende de la complejidad.
No obstante, se exige un esfuerzo de síntesis. No hay tiempo para di-
vagar. Los datos precisos son los que dan evidencia del conocimiento y
manejo que se tiene, no del enfermo, sino de su patología. La reflexión
personal se ve interrumpida por la maestra. Nos indica que salgamos, la
finalidad es no quedar atrás, porque hay que desplazarse al cuarto piso. Si

350 | Capítulo 4
no nos adelantamos, no alcanzamos cupo en el elevador, que como regla
no hablada es ocupado por el adscrito y un reducido séquito. Puede ser
otro adscrito que se une al pase de visita o el residente que le toca pre-
sentar. Si el elevador se llena con los adscritos, los residentes tienen que
subir a galope por las escaleras. Ahí cobró sentido la referencia dada por
la maestra. Hacer el recorrido por las escaleras demanda esfuerzo físico,
más de uno de los estudiantes de pregrados tuvo que hacerse a un lado
para recuperar el aliento. No se puede subir con paso tranquilo porque el
pase de visita inicia cuando el adscrito esté al pie de la cama del paciente.
Muchas veces fue imposible escuchar, o al menos presenciar esa dinámi-
ca. No cambia, mantiene el formato. Cuando había uno o dos pacientes,
solo llegábamos al cuarto piso para tener que bajar de nuevo, pues la visita
había concluido.
Para el PCP esta actividad era una fuente de posibles ingresos. En el
tiempo que hicimos el recorrido solo una vez se hizo mención del cuida-
do paliativo. Solo eso, una mención y de inmediato saltaron al siguiente
paciente. La Mtra. Luz comentó que al principio realizaba ese recorrido
junto con la doctora, pero ahora ya no. En cada servicio que pasamos,
las otras disciplinas se mantienen al margen. En la Unidad de Cuidados
Intensivos el ambiente se tornó más tenso. El personal de enfermería
mostraba su irritación por la invasión del espacio y ante la mínima obs-
trucción expresan de alguna forma su molestia. La maestra siempre pro-
curaba permanecer lo más cerca de la acción, muy pendiente, muy atenta
a los reportes, pues era información clave que compartía con la doctora
y, una vez que identificaba a los pacientes que cubrían el perfil para ser
atendidos en el PCP, compartía la información con la Dra. Sonia, quien
accedía al expediente electrónico y, ya con la información, preparaban los
argumentos para presentar a los médicos tratantes y sugerir o proponer la
atención paliativa.
La interacción continúa con otra actividad: la sesión médica. Después
del recorrido relámpago, el numeroso contingente crece en número. Nos

Capítulo 4 | 351
concentramos en el primer piso, pero en el área destinada a la educa-
ción continua. Viene el tiempo para discutir “los casos” más relevantes,
los de mayor complejidad. La educación es el eje que justifica esta activi-
dad, a la sala principal solo entran los médicos adscritos, los residentes y
abren un espacio para la jefa de paliativos. En una ocasión, uno de noso-
tros se abrió un espacio en la sala principal. No fue fácil, pero cedieron
frente al argumento de estar realizando una investigación y fue por única
ocasión. El ambiente es solemne. No aceptan cambios o desviaciones
que altere lo establecido. Los convidados principales ocupan un lugar en
la mesa. El turno para dirigir la sesión se alterna entre los adscritos y los
médicos residentes que presentan los casos. Hablan con detalle y rigor
científico sobre el paciente, propiamente la patología, manejan niveles de
abstracción muy elevados. Todos los presentes valoran y respetan el co-
nocimiento especializado.
En esa dinámica, los médicos adscritos realizan preguntas sobre la en-
fermedad, complicaciones, tratamiento, pronóstico, alternativas. Una vez
más aparece la periferia: todos los convocados fuera de la centralidad de-
ben buscarse un lugar en las aulas que cuentan con circuito cerrado de
video para hacer transmisión simultánea. El cual no siempre funciona
de forma adecuada, se pierde el audio, a veces el vídeo y el propósito
vuelve a perderse. Hay tramos de información que se pierden. Muchos
estudiantes de pregrado se ocupan de otras actividades. La Mtra. Luz per-
manece muy atenta, con sus hojas del censo, haciendo anotaciones. Al
mismo tiempo, la Dra. Rocío está participando, a la expectativa de las
indicaciones para integrar a algún paciente al PCP, o bien, del espacio para
sugerir la atención. Ella, como especialista, identifica cuándo “el caso” re-
úne todos los criterios clínicos que justifican su canalización a la atención
paliativa. No así para sus otros colegas. En consecuencia, impelidos por
su razonamiento lo omiten y mantienen el manejo de sostenimiento.
Es ahí cuando aparece su voz y la sugerencia: “Doctor, ¿ese paciente
no es ya para paliativos?”. El especialista hace una breve pausa y puede

352 | Capítulo 4
expresar su acuerdo. Con la misma fugacidad con la que aparece el asunto,
se extingue. No se discute más. En otras ocasiones, cuando en la sesión
los neurocirujanos y neurólogos coinciden en que han agotado los re-
cursos terapéuticos y la condición del paciente continúa deteriorándose,
dicen: “Este va para paliativos” o “Ya es de paliativos”. No preguntan
nada a la Dra. Sonia sobre cómo será el manejo. A su juicio, ya no es de su
competencia. Lo que les toca es delegar y no se involucran en el manejo.
La titular del programa encuentra con frecuencia al hacer seguimiento de
los pacientes que reciben atención paliativa que no se les brinda la mejor
opción farmacológica para el manejo del dolor, cuando se trata de un
aspecto toral para el PCP que mantiene estrecha relación con el bienestar
de los pacientes. Entonces, no puede dejarlo así y, a más de una década de
existencia, no acaba por convencer la intervención paliativa. Ella tiene que
idear una estrategia para dar celeridad al cambio en el manejo farmacoló-
gico y opta por trabajar con los residentes; para ello, es importante propi-
ciar cercanía con ellos. Los busca, les sugiere, les propone para que ellos
hagan los cambios en las indicaciones médicas, debido a que en el expe-
diente electrónico aparece la limitante técnico-administrativa; “el médico
tratante” no es ella. Los cambios que, a su juicio serían pertinentes en el
manejo farmacológico, podrían generar contradicción con el del médico
tratante. Lo raro no sería en sí las contradicciones en los criterios médicos,
eso incluso calificaría como sano, dos especialistas dialogando sobre el
mejor tratamiento, por ende, el mejor manejo del paciente, pero eso está
lejos de suceder, lo que sí pasa es el distanciamiento entre los especialistas
que limita el diálogo entre ellos.

El cuidado paliativo en el ámbito familiar

La progresión de la enfermedad neurodegenerativa coloca al paciente en

un completo estado de dependencia que conviene diferenciar porque es

Capítulo 4 | 353
imperceptible para la Biomedicina, que se ocupa de los aspectos biológi-
cos de la enfermedad. Para ello diseñan sus algoritmos diagnósticos y, con
base en los hallazgos y la evidencia, trazan el tratamiento. Si nos centra-
mos en los cuidados del paciente, es un tema velado para los especialistas.
En parte se debe a los roles asignados, pues no es de su competencia
el abordaje de la problemática sociocultural. Sus algoritmos están dise-
ñados para resolver problemas biológicos. Cuando el especialista asienta
el diagnóstico, no se ocupa de los otros aspectos de la enfermedad. Uno
de los casos que seguimos resulta develador, porque la atención de la
enfermedad no inicia con lo institucional, sino en casa, con los cuidados
familiares. Mary es esposa de Carlos, el paciente diagnosticado con EA,
no tuvo oportunidad de cursar estudios de nivel superior. Eso no limitó
su capacidad de reflexión, plantearse preguntas y buscar respuestas en un
tema tan complejo como la demencia por Alzheimer. El detonador para
ella fueron los cambios en su comportamiento. Expresó:

[…] Cuando se retiró pensé que [él diría] “ahora sí voy a descansar, voy
a tener mi tiempo”, Él siempre había pensado que viajáramos cuando se
retirara, pero cuando él ya tuvo su espacio, era levantarse, desayunar, dor-
mirse, ver televisión, dormir, dormir, dormir, nada más se levantaba y se fue
[se refiere a la alteración en su dinámica de vida, en ese momento no había
diagnóstico], pues el estrés yo creo, no sé; de que, ya no tenía ninguna activi-
dad. No fue el principio de la enfermedad, dos o tres años antes yo ya había
notado que se le olvidaban las cosas, el último año que trabajó […].

En la narrativa de Mary, no aparece la mirada de sus hijos o de otros

familiares. Fue su cercanía la que resultó clave para detectar esos cambios.
No hablamos de indiferencia por parte de los otros, sino la estrechez de la
relación. Podemos sostener que ella lo conocía en esos aspectos íntimos,
imperceptibles para los demás. Tampoco estamos en posición de asegurar
que se trata de una regla. En este caso, la relación social y afectiva funcio-

354 | Capítulo 4
nó como baremo en la toma de decisiones. Ella no detuvo su pesquisa.
Comentó en torno a su indagatoria personal:

Bueno, por ejemplo [se refiere a la aparición de los primeros síntomas], en

su pensión, la más chiquita, la de comunicaciones, era su dinero, nadie, nadie
la tocaba. Entonces muchas veces, no le puedo decir diez, cinco, [el señor
Juan buscaba el dinero].
—Mmm… no la encuentro [le decía a Rosy].
Y bajaba chamarras, camisas, pantalones. Lo llegué a encontrar [el dinero]
en una chamarra, o en un pantalón en una bolsa, [y al dárselo ella, le decía]
—Mira.
—Sí, pero yo tenía más [le respondía].
Exactamente la cantidad no me decía, y sí… en realidad ahí estaba su dine-
ro… yo le decía aquí está, entonces ya más tranquilo me decía guárdamelo.
No le voy a decir que era cada semana [refiriéndose al olvido], usted sabe
que es por mes una pensión de ese tipo [hablaba de la forma de pago men-
sual]. Y pues siempre fue muy cuidadoso con su herramienta, con su dinero,
con su ropa, fue muy especial… y esa fue una de las cosas más importantes
que olvidaba.

El asunto es relevante porque, como trabajador del sector privado y al

servicio del Estado, Carlos gozaba de seguridad social. Sin embargo, “la
buena salud” de la que gozaba no le hacía hacer uso de esta, ni siquiera
en un sentido preventivo conforme fue avanzando su edad. Por otro lado,
también influyen elementos socioculturales, como el género, como hom-
bre… no se quejaba, era reservado y los malestares que llegaba a experi-
mentar no le parecían motivo suficiente para no ir a trabajar. Ante todo,
estaba el criterio de cumplir con sus responsabilidades. Mary comentó:

Bueno, se llegó a enfermar de gripa, pero se iba con gripa al trabajo. Tenía
calentura y se iba con calentura al trabajo. Una vez tuvo una fractura en el
trabajo. Le decían que se fuera al médico, pero él no quiso porque dijo que
si iba al doctor le iban a dar incapacidad y él no quería faltar al trabajo. Siem-
pre lo premiaron en su empresa por puntualidad, porque no faltaba; sí pedía

Capítulo 4 | 355
 permiso, por decir un permiso [Rosy explica cómo su esposo pedía permiso,
le decía a su jefe inmediato], me das tres horas y te las pago. Pero no faltaba.

La repetición de los olvidos, las alteraciones en las rutinas, le daban

certeza a Mary de que algo estaba pasando con su esposo. Al reconocer
que esto la rebasaba y consciente de la negativa que le daría su esposo para
acudir al seguro, fuera IMSS o ISSSTE, buscó otra alternativa:

Cuando empezó así, tengo una amistad que es cardiólogo, internista y veci-
no, y le dije: “Sabe qué, doctor, que yo lo veo, así”. Y me dijo: “Mire, cóm-
prele este medicamento […] le ayuda y tiene hierro, y tiene…”. No sé cuán-
tas cosas. Lo estuvo tomando y luego se dio la oportunidad, o no sé Dios, su
suegra estaba enferma de Alzheimer. Él vio [a] uno de sus compañeros [que]
la empezó a atender. Entonces me dijo: “¿Por qué no va para que lo vean?”.
Les comenté a mis hijos y me dijeron: “Sí, mamá, vamos a llevarlo […]”. Le
mandó tomografía… los estudios que les piden […]. Le empezó a mandar
la memantina, pero era otro nombre, otra pastilla.

El elevado compromiso de Mary para brindar los cuidados a su esposo

no parten de la aflicción presente, ni del conocimiento especializado. Ella
le da sentido a partir de la historia de vida compartida, arraigada en los va-
lores desde los cuales guiaron su relación. Ella estaba consciente de los
cambios que sufría su esposo, pero mantenía viva una imagen más com-
pleta de él. Comentó:

Bueno, mi esposo, toda su vida, bueno, desde que nos casamos, él tenía 22
años. Yo iba a cumplir 18. Él trabajaba en la mecánica con su hermano, des-
pués entró a trabajar en una empresa de la cual se salió hace cinco años, a los
77, y aparte fue una persona que tenía dos trabajos, dos empleos, tuvimos
seis hijos, de los cuales cinco tienen carrera y, pues, era un obrero, un trabaja-
dor, y fue un hombre muy honesto, muy honrado, muy trabajador, dedicado
a su familia. Los días que él descansaba era el domingo [sic], por lo regular.
En un trabajo, trabajaba sábado y en el otro no. Entonces, fue un hombre
muy trabajador toda su vida.

356 | Capítulo 4
 El hombre de trabajo, reservado, el sólido proveedor, la figura de auto-
ridad, ahora estaba expuesto ante la mirada de todos, empezando por sus
hijos e hijas. Ella expresó: “ahora es como un niño”. Mary como esposa
puede entenderlo, mas no está segura que los demás lo hagan. Con dolor
expresaba que cuando trató el deterioro de la salud de su esposo con sus
hijos, una de ellas aseveró que su papá estaba fingiendo, que “se hacía”
porque no tenía nada. El tiempo pasó, el deterioro continuó haciéndose
más evidente al grado de llevar a su padre a un estado de completa depen-
dencia, pero Mary no escuchó a su hija retractarse o disculparse por lo que
había dicho.
Un tema ya bien conocido es la sobrecarga que sufren los cuidadores
principales. Es uno de los aspectos que debe ser atendido por los cuidados
paliativos. Las exigencias van más allá de los retos, los desafíos provoca-
dos por la enfermedad. En la intimidad de las familias, padecen tensiones,
conflictos, que llegan a generar enemistades, fracturas que aumentan dolor,
sufrimiento, angustia en el cuidador principal. Aunque Mary trataba de
cuidar su narrativa y orientarla hacia lo que consideraba positivo, comentó:

En todas partes hay problemas, porque, pues, la verdad no, no todos los
caracteres de los hijos son iguales, y pues chocan opiniones, chocan ideas…
y como les digo… yo no tengo amigas… toda mi vida me enseñé [hace una
pausa, llora, no puede continuar su narrativa y retoma]… ¡ay!, hermana, me
pasa esto [frase con la que resalta su soledad]… y como él nunca estaba, de-
cía… yo era mamá y papá [llora, le toma tiempo reconfortarse a pesar de que le
digo que no se apure, que se dé tiempo para llorar]… llegaba a las 11 de la no-
che y se iba a las siete de la mañana [expresa muchas ideas que no son sueltas,
sino que abren temas en los que no profundiza]… yo, normal, como todas las
mamás, yo enfrentaba sola todos los problemas de los hijos… [vuelve al tema
de su esposo], como proveedor fue excelente, pero su tiempo no le permitió
compartir muchas cosas con nosotros [el llanto vuelve de forma espontánea].

La cuidadora principal es la mujer histórica que aprendió y entendió que

su función es cuidar, aún incluso a costa de su propia salud, física y men-

Capítulo 4 | 357
tal. El día de la entrevista, Mary comentó que tenía cita médica porque pa-
dece de diabetes y hacía varios días que sus niveles de glucosa estaban al-
terados, ese día tenía más de 350mg/dl. Su cita era por la tarde, pero antes
ya había acompañado a su esposo a realizar algunas diligencias personales.
Es como si la gravedad en torno a su salud no demandara mayor aten-
ción. En cuanto a lo emocional, Mary experimentaba las tensiones entre
sus hijos e hijas por la falta de acuerdo, la participación de unos y la absti-
nencia de otros. Para Mary, la enfermedad de su esposo se había traducido
en años de trabajo, exigencias, demandas por parte de él y de sus propios
hijos. Encontraba apoyo y refugio en su nieta Karla, quien le asistía a
cualquier hora con mucha disposición. Al preguntarles específicamente si
conocían el PCP o si no los habían canalizado, Karla su nieta respondió:

Yo soy enfermera, sé más o menos los cuidados […] siempre tratamos que
esté sonriendo […] la que sufre es ella […] este último año hemos visto
muchos cambios físicos en él… pero cuando tiene un momento de lucidez
y verlo poder platicar con ella […] esos son los momentos que valen la pena
para ella y para nosotros. […] y lo vemos bien y está bien atendido […]; afor-
tunadamente, su economía no es mala y, la verdad, sí creemos que estamos
en el mejor hospital.

Para Karla no hay aspecto que haya quedado fuera de la atención que
han recibido. Sobre todo, porque meses antes de que Carlos muriera, en
el CIFANEP les habían propuesto integrarlo a un protocolo de investiga-
ción. Estaban dispuestas a hacerlo porque consideraban que de esa forma
podían contribuir con algo al estudio de la EA, conscientes de que ese
beneficio no sería para él.

Discusión

El marco institucional de la salud se inscribe en la normatividad, se ar-

ticula en un discurso oficial, por ende, legítimo, o sea, justificado en el

358 | Capítulo 4
marco legal. Foucault (1996) dice que en el discurso pronunciado o es-
crito converge amplia gama de elementos. Distingue los ideológicos, los
estructurales y relacionales. Y se producen no desde la capacidad de abs-
tracción, sino con determinados posicionamientos e intereses. Destaca
también que la producción tiene un contexto. Es así como el sujeto que
elabora el discurso y lo dirige queda sujeto a su propio discurso. Así es
como la enunciación de la atención como prioridad del Estado está soste-
nida en la necesidad social y responde institucionalmente con protocolos,
documentos técnico-científicos; manuales de organización, documentos
administrativos que articulan el contexto clínico con las disposiciones del
aparato jurídico-legal, base que asegura su actuación. Al respecto, Casto-
riadis (2013) afirmó que las instituciones se crean por azar, pero se man-
tienen por la administración racional de la necesidad. Para lograrlo, pre-
cisa de dos características indispensables: organización y funcionamiento.
Elementos que proponen una forma de relación entre lo institucional y
lo social. A esa forma de funcionar la denominó “autonomización insti-
tucional”, que opera allende la necesidad concreta del paciente o familiar.
La formalidad de la atención paliativa está sólidamente establecida y
comparte con las otras prácticas institucionales la alta regulación, pero
no tiene garantizadas las condiciones, físicas, materiales, para su correcto
funcionamiento en el contexto clínico. A pesar de la enorme importancia
que el mismo marco normativo destaca. Encontramos una primera ten-
sión porque el Estado, rector de la salud, reconoce que es la única alterna-
tiva terapéutica, pero no está en condiciones de garantizar su concreción
al interior de los nosocomios. El Atlas de cuidados paliativos (OPS, 2013)
aporta varias razones que “heredan” los establecimientos públicos: por
ejemplo, las deficiencias provenientes del ámbito educativo por la falta de
formación de personal especializado predomina; otra se inserta en el labo-
ral: el sistema no puede asignar nuevos recursos con el perfil específico y
ambos se potencian por las deficiencias en la infraestructura, la asignación
de espacios físicos para su operación. A simple vista se trata de aspectos

Capítulo 4 | 359
administrativos, pero, siguiendo a Goffman (2006), forman parte de la
organización e influyen en las relaciones. No perdamos de vista que lo nor-
mativo abarca tanto a trabajadores como a pacientes, y los encuentros que
sostienen se dan en una franja que hemos identificado como atención.
Un aspecto que queda claro es que la atención paliativa no es opcional
en el Sistema de Salud. Es obligación del Estado proporcionarla y, con
base en su marco administrativo, sostiene contar con las condiciones para
hacerlo. Sin embargo, no todos los establecimientos públicos cuentan con
las condiciones para brindarla y aquellos que sí las tienen o les resulta más
fácil gestionarlas, no siempre lo logran. Encuentran una serie de dificulta-
des allende los recursos materiales o la capacidad de gestión; por ejemplo,
a la fecha prevalece un serio problema al interior de las instituciones: el
de la territorialidad disciplinar. En el discurso se habla de “ciencias de
la salud”, de multidisciplinariedad, incluso interdisciplinariedad, pero en el
contexto clínico hay disciplinas que dominan las dinámicas de la atención.
Tal condición las coloca a distancia del supuesto integral que incluye servi-
cios como atención paliativa o rehabilitación.
La atención especializada también genera criterios para acotar el rol de
pacientes y familiares. Exclusivamente atienden casos especiales “pacien-
tes neurológicos”, altamente complejos. Contar con una institución de
tales características es un indicador del desarrollo de la sociedad (Ricoeur,
2012) y desvela sus prioridades y los recursos que posee para lograrlo. Son
procesos dinámicos porque los problemas y las afectaciones a la salud
son, prácticamente, inconmensurables; por ende, no todos se atienden,
es imposible para cualquiera de los sistemas de salud existentes. La forma
de resolverlo fue el enfoque de riesgo (OMS, 2007), el cual no depende
únicamente de criterios biomédicos, se ajusta a la estructura y organiza-
ción de la sociedad actual. De acuerdo con Fernández Ruíz (2016), está
definida por la administración de alto nivel y tiene al derecho administra-
tivo como bastión. Merhy, Macruz Feuerwerker y Burg Ceccim (2006) ya
habían señalado que es distintivo del Estado depender del conocimiento

360 | Capítulo 4
especializado para el diseño de sus políticas. Los planteamientos conce-
den enormes ventajas individuales y colectivas en la sociedad, pero el pla-
no discursivo difunde esa peculiaridad: todas las decisiones y acciones en
materia de salud tienen respaldo legal y científico.
Así, la institución queda representada como un todo organizado, ali-
neada a las directrices locales y globales. También asegura la adherencia
de los sujetos, pues, sin importar la jerarquía que tengan dentro de la
“organización”, comparten las metas y se comprometen con los objetivos
institucionales, pero la etnografía nos permitió observar las tensiones que
ni son casuales ni meras desviaciones como se entienden en los modelos
de calidad. El siguiente esquema nos permite sintetizar las dinámicas re-
gistradas durante el trabajo de campo. Las tensiones no son excluyentes
de la colaboración ni de las expresiones de solidaridad, tampoco todo el
tiempo permanecen en un antagonismo permanente.

Figura 1. Etnografía del contexto clínico en la Atención Paliativa.

Elaboración propia.

Capítulo 4 | 361
 Las tensiones, los conflictos tienen explicación en la propia estructura
de la institución. Douglas (1996) señala que uno de los errores más co-
munes al aproximarse a las instituciones es suponer que las personas
concentradas ahí comparten los mismos valores, asumiendo que tienen
identidad; en consecuencia, su actuar será congruente. La antropóloga
sostiene que es posible “estar ahí” sin tener nada en común. Ahora bien,
no significa que el sujeto no trabaje o se niegue a hacerlo. Tampoco signi-
fica que tenga opción de seguir su propia línea, simplemente se mantiene
en los márgenes del cumplimiento. Poco se involucra con la parafernalia
discursiva que plantea grandes retos y compromisos. Al mismo tiempo,
tampoco puede mantenerse ajeno a la problemática, pues el CIFANEP,
como hospital de tercer nivel, no puede prescindir de la atención paliativa,
precisamente por el tipo de patologías que caen dentro de su campo de
especialidad. Además, las enfermedades neurodegenerativas presentan la
dificultad del límite terapéutico y en nuestro tiempo moderno es inaceptable
científica, política, humana y socialmente carecer de algún recurso para
ofrecer al individuo.
La condición vigente del PCP dota de ciertas particularidades la aten-
ción paliativa antes de considerar el beneficio, sobresale el estatus que
tiene al interior del CIFANEP, el rasgo más evidente es su posición peri-
férica. Condición que contradice el modelo establecido por la Secretaría
de Salud, las asimetrías disciplinares limitan el diálogo, la colaboración
y coloca las interacciones en dinámicas de poder. Das y Poole (2004)
exponen cómo, desde los posicionamientos jerárquicos, se construyen
las relaciones. No es la anulación del otro; más bien, se trata de una sub-
sunción: la asimetría provocada por otorgar centralidad a unos, aunque
requieran de la colaboración de otros para cumplir su función, los mar-
gina. Si lo pensamos en términos operativos, el especialista en Neurociru-
gía y en Neurología necesitan, como parte de su práctica, las aportaciones
de otros especialistas para brindar el mayor beneficio a pacientes y fami-
liares.

362 | Capítulo 4
 Todos los involucrados en el proceso de atención se ven afectados. La
propuesta goffmaniana permite distinguir los sentidos que los actores le
dan a su actuación. Hablamos que, dentro del marco de referencia, los
especialistas actúan como tal, lo cual deberían permitir acuerdos, consen-
sos que, si bien ocurren, no son eje de las actividades, sino resultado de
una inagotable negociación. Entonces, la especialización en la atención
se torna en nódulo de tensiones, sustentando las contradicciones al no
favorecer la cercanía en términos de la praxis y dar lugar a los distancia-
mientos por los niveles de especialización. Bourdieu (2002) escribió que
las relaciones entre profesionales suceden en dinámicas de competencia
y conflicto entre grupos. Destaca el punto de que los distanciamientos
generados en los espacios académico-formativos permean los espacios
laborales dentro del marco institucional. Por eso, no es extraño que las
titulares del PCP consideren como un logro el diálogo con las especiali-
dades de Neurocirugía y Neurología, dado que entre estas sí sostienen
encuentros desde el conocimiento especializado y el posicionamiento ins-
titucional. No hablamos de encuentros tersos, tampoco estridentes todo
el tiempo, sino lo propio de un ámbito científico-académico, pero resulta
extraño por qué la atención paliativa, sostenida en una especialidad médi-
ca, no goza del mismo estatus. Las responsables tienen que generar esos
espacios. No es ningún secreto que la Mtra. Luz enfrenta serias limitan-
tes estructurales para brindar la atención, pero el camino no es más allana-
do para su colega. No tener la especialidad de Neurocirugía o Neurología
ubica a la Dra. Sonia en la periferia de la relación profesional.
La observación de las actividades del programa nos permitió registrar
estas distancias que eran evidentes en las rutinas diádicas trabajo-educa-
ción/formación. Como señalamos, el pase de visita médica es la actividad
que enlaza los turnos, institucionalmente cumple con una característica
de los servicios de salud: la prestación ininterrumpida. En ese enlace hay
dos entregas: la de guardia y la de servicio. El pase de visita médico versa
sobre “la evolución” de los pacientes. Enfermería puede participar o no;

Capítulo 4 | 363
en parte, porque depende de las condiciones que exija el médico adscrito,
pero, se dé una forma u otra, permanece en la periferia. El médico espe-
cialista no se opone si participa, tampoco establece un diálogo con las
profesionales de Enfermería. Es posible que en algún momento requiera
que aclare o precise algún asunto con las indicaciones médicas o un pro-
cedimiento, y hasta ahí. Lo que jamás sucede es que los médicos especia-
listas participen en la entrega de servicio. Ellos no se ocupan de nada de
eso, aunque su trabajo, el buen funcionamiento del servicio y el bienestar
del paciente, depende en gran parte de esa actividad.
En la actividad diádica trabajo-educación/formación hay una delga-
da línea que es bien conocida, pero poco atendida, pues las rutinas de
trabajo que son responsabilidad de los médicos adscritos son delegadas
a los médicos en formación. Siguiendo a Bourdieu (2002), los médicos
especialistas –quienes dentro de la estructura burocrática-administrativa
ostentan el nombramiento de adscritos– fungen como los “capacitados”,
por ende, su posición en el espacio social reposa principalmente en la pose-
sión del conocimiento, mismo que les conduce a pensar que tienen mayor
autoridad que los demás y, sin siquiera tener contacto previo, ya hay un
posicionamiento que apunta hacia el umbral de los antagonismos. Por
otra parte, los antagonismos y las tensiones se anidan en las relaciones que
se establecen bajo la lógica relacional docto-lego.
Las tensiones también están presentes en enfermería, pero los con-
flictos no están dados por los grados académicos principalmente; la an-
tigüedad y la experiencia en el servicio cobran peso. Hacemos notar que
los trabajadores de Medicina y Enfermería se ubican en la categoría pro-
fesional; no obstante, en Enfermería la formación es más variable: hay
enfermeras con posgrado, especialidad, licenciatura, generales o técnicas
y, en menor grado, auxiliares. Sin duda el desarrollo de la disciplina es le-
gítimo, mas entra en contradicción con el sistema de salud porque no está
diseñado para ello. De modo que, una enfermera especialista puede estar
realizando las mismas funciones de enfermera general o una licenciada.

364 | Capítulo 4
Situación que no sucede en medicina. Ante la ausencia de neurocirujano,
el anestesiólogo no está obligado a realizar una intervención quirúrgica o
hacer una valoración. Viceversa, el neurocirujano no se atrevería a reali-
zar las funciones del anestesiólogo, ni siquiera anteponiendo el bienestar
del paciente porque la atención institucional es una actividad altamente
regulada.
Las interrelaciones entre profesionales tienen un aspecto formal y otro
práctico o no formal, que es validado al interior de las instituciones para
responder a las políticas de salud. Es bien conocido el hecho de la defi-
ciencia de personal de salud, tanto de médicos especialistas como de en-
fermeras, pero la brecha se hace mayor en la atención paliativa. Además,
no solo se requieren médicos, sino de todo un equipo con formación en
el campo: enfermeras, trabajadoras sociales, nutriólogos, psicólogos.
Dentro de la estructura burocrático-administrativa, no hay cambios ni
movimiento para generar esos puestos. Lo que se hace es mantener el
código, pero cambiar las funciones. Entonces, un médico de alguna es-
pecialidad que demuestre formación relacionada con la atención paliativa
puede desempeñar las funciones. En este caso, la misma lógica aplica para
los trabajadores de otras disciplinas. En esa lógica relacional de distancia-
mientos, son atraídos los pacientes y sus familiares. Al conocer y entender
las prácticas en torno al cuidado, quedó claro que para el biomédico no es
válido. Las bases para descalificarlo es su subjetividad, sin importar que
para los sujetos se trate de indicadores de primera mano y prácticas de
protección.
Pensemos las expresiones “me siento bien” o “me siento mal”, como
refirió Mary en su narrativa. Tales expresiones condensan información
que registra mediante sus sentidos y le va guiando hacia la toma de deci-
siones. En este punto, conviene atender a las aportaciones de Zemelman
(2005), quien dice que entender al sujeto es un desafío porque posee un
conjunto de facultades. En términos llanos, nadie se las otorga, el sujeto
las posee. Destaca la arista histórica de su argumentación, porque coloca

Capítulo 4 | 365
al sujeto en diversos momentos que le han desafiado en algún grado. Para
mantener su continuidad vital, ha tenido que recurrir a sus facultades. En-
tonces, hablamos de un sujeto biológico, que también es histórico, social,
cognoscente, político. No se trata de hacer una glosa de atributos, sino
sencillamente reconocer al otro bajo una articulación histórico-biográfica,
que es común a todo ser humano. Hablamos del médico especialista y la
esposa-cuidadora. Entonces, se trata del reconocimiento del otro, no para
conceder algo, es un principio de horizontalidad relacional.

Conclusiones

El trabajo etnográfico en el contexto clínico nos permitió caracterizar el

sistema de relaciones que sostienen al PCP. Su funcionamiento ni logra
autonomía para brindar atención ni la multidisciplinariedad bajo la cual se
presenta en el discurso de la política de salud y se repite en el institucio-
nal. Está justificado dentro de la autonomización institucional expuesta
por Castoriadis (2013). Difícilmente podría decirse que un paciente cuyo
pronóstico es “no recuperable”, no recibe atención paliativa. La respuesta
no está en el proceso de atención con la concreción, sino en la estructura
y organización del CIFANEP. Es un conclave porque desde “lo institu-
cional” ya están cubiertas las necesidades del “paciente paliativo”, pues
está asentado en manuales de procedimientos, otorgaron nombramientos,
asignaron trabajadores y espacios, suigéneris. Sin embargo, las acciones es-
pecíficas que, de acuerdo con lo institucional, responden a las necesidades
de los pacientes, hombres y mujeres, que padecen enfermedades neurode-
generativas, es difusa. En parte porque la concreción de la atención no
ocurre dentro del enfoque especializado; en este caso, lo paliativo. La ra-
zón es que, en buena medida, la atención paliativa comparte acciones que
son de la competencia de otras disciplinas como Enfermería, Nutrición o
Trabajo Social. Un paciente hospitalizado con enfermedad neurodegene-

366 | Capítulo 4
rativa requiere de un tipo de alimentación especial, el servicio de nutrición
atiende el requerimiento y emite las indicaciones. El mismo paciente pue-
de ser referido al PCP, y cuando las responsables diseñan su intervención,
en el expediente ya consta que está siendo atendido por nutrición. Enton-
ces, “lo paliativo” que demanda un trabajo multidisciplinario comienza
a cubrirse. Otro aspecto es que la intervención de nutrición no cambia
cuando el paciente es reportado dentro del censo del PCP, no se ajusta.
Nutrición trabaja con base en los requerimientos específicos derivados
de la patología y del tratamiento farmacológico. Algo similar sucede con
Enfermería. Como disciplina, tiene como objetivo el cuidado, que es muy
compatible con la labor de la atención paliativa, de modo que tampoco
hay cambios significativos cuando las responsables del PCP hacen alguna
precisión.
Esa forma de atención es sumativa, ya que cada disciplina realiza algu-
nas acciones acordes con su objeto de estudio, teorías y metodologías. No
obstante, invariablemente se reporta como multidisciplinaria e integral.
No es exagerado señalar su incongruencia porque el CIFANEP, en su
obligación de ofrecer la atención paliativa, carece del equipo multidisci-
plinario completo. Ni siquiera las responsables del PCP tienen dedicación
exclusiva. No obstante, sería impensable que dejara de existir el programa.
La razón es que, bajo la política de calidad iniciada en la década de los
ochenta, que se fue refinando, la atención paliativa se convirtió antes que
nada en un criterio de certificación. Contar con este aseguraba un ingreso
económico constante. Por eso se torna inexplicable que el CIFANEP no
reestructure la atención paliativa con acciones concretas como asignar
trabajadores que cubran el perfil para la función, ya que tiene autonomía
para manejar sus recursos y hacer ajustes administrativos en el binomio
código-función.
Pero las limitantes no solo radican ahí. Tiene otra raigambre disciplinar:
la multidisciplinariedad no es factible porque la Biomedicina es la discipli-
na dominante por sus bases epistemológicas. Ese rigor, muchas veces en-

Capítulo 4 | 367
tendido como objetividad, le concede ventajas metodológicas sobre otras
áreas, porque su trabajo se basa en la evidencia, datos probados. Mientras
que otras se practican bajo supuestos teóricos. El resultado de esos vacíos
es el antagonismo con lo social y lo humano.
El problema tiene varios niveles dentro de la estructura, organización y
funcionamiento del CIFANEP: uno es la marginalidad y liminalidad de la
actividad de los profesionales de otras disciplinas. Cuando la Biomedici-
na decide concluir la atención, basada en la evidencia, esos profesionales
periféricos ajustan su actividad porque estructuralmente ya no se justifica
continuar la atención. De manera que también dan por concluida la aten-
ción. Lo cual nos lleva al segundo problema, los pacientes cuya condición
es no recuperable y requieren de seguimiento más estrecho, pues institu-
cionalmente la atención paliativa es lo único que se les puede ofrecer. Las
responsables del PCP están impedidas a dar seguimiento, y solo hacen
adecuaciones a la atención.
La limitante no pasa inadvertida para las responsables del PCP y en-
frentan un panorama más adverso, porque, ante la conclusión de la aten-
ción institucional, se ven en la necesidad de construir una red de apoyo
con los familiares que fungen como cuidadores, pero encuentran que es-
tos, a su vez, también son proveedores para el propio paciente y/o su
familia. No obstante, es algo que se manifiesta antes de la alta médica,
cuando el familiar es citado a los informes médicos, tanto por el servicio
de Trabajo Social –para hacer alguna gestión– como por el PCP para rea-
lizar la capacitación. El cuidador no dispone de tanto tiempo, no puede
dejar de trabajar… así que se ven obligados a priorizar actividades y ser
selectivos en sus visitas al CIFANEP. Por ejemplo, si el médico tratante
cita al familiar para darle informes y también tiene una cita en el PCP, le
va a demandar tiempo. Su interés es saber el estado de su paciente, si se va
a recuperar o no, y cuáles serán las indicaciones. El asunto está claro, co-
locan en un plano secundario la intervención del programa, pues cuando
la voz del especialista les da el panorama de no recuperación, parece que

368 | Capítulo 4
no hay mucho por hacer. El compromiso generado por las titulares del
PCP les impide eximirse de la responsabilidad. Su obligación es brindar
los cuidados, con el riesgo de que muchas de sus actividades caigan en un
subregistro, afectando su productividad, porque no hay forma de regis-
trar su intervención especializada.
Ninguno de los problemas que enfrentan es sencillo. Tienen distintos
grados de complicación relacionados con los aspectos institucionales que
norman la atención. El Atlas de Cuidados Paliativos, la Ley de Cuidados Palia-
tivos, y la Ley General de Salud versan sobre la continuidad de la atención
y valida la modalidad domiciliaria; pero, al interior de las instituciones de
salud, no se cuentan con los recursos humanos y materiales para hacerlo.
En los inicios del PCP sí se consideró esa modalidad en el CIFANEP; sin
embargo, al paso de los años, se abandonó. Tal decisión no la tomó una
sola instancia. Está relacionada con lo administrativo, lo laboral y sindical,
pues no se apoyaría la salida del trabajador de su centro de trabajo sin las
condiciones que garanticen su seguridad o alteren su horario de trabajo.
La atención institucional plantea paralelismos entre lo normativo y
las prácticas no normativas. Frente a las múltiples problemáticas, no to-
das advertidas por las responsables del PCP, la Dra. Sonia y la Mtra. Luz
han ideado formas alternas para mantener la continuidad de la atención
paliativa: hacen uso de dispositivos y aplicaciones o lo que ellas llaman
“seguimiento vía telefónica”. Optaron por hacerlo así, conscientes de las
limitaciones para citar al paciente, cuya condición exige que un familiar
lo traiga. Esto revela cómo tácitamente reconocen que es más fácil desa-
rrollar actividades no normativas para cubrir las necesidades concretas
de los pacientes, en vez de apoyarse en lo normativo. En ese paralelismo,
queda claro que asistir a una consulta de cuidados paliativos no parece
ser tan importante. Esa percepción también se nutre por el imaginario
del familiar, pues el asunto de fondo ya se resolvió. Es decir, su pacien-
te se encamina hacia un deterioro constante e irremediablemente a su
muerte. En su esquema de cuidado no predomina la calidad de vida; no

Capítulo 4 | 369
obstante, cuando parte de las indicaciones médicas tienen que ver con
requerimientos muy puntuales sobre la medicación o el manejo de una
cánula, venoclisis o sonda, o bien, la nutrición y el cuidado de heridas
como complicaciones de la enfermedad neurodegenerativa, es cuando el
familiar cuidador busca el apoyo del PCP. Ambas responsables pueden
cubrir cualquiera de esos rubros porque tienen el perfil; sin embargo, aun-
que cumplen con su función, tienen que idear la forma de reportarlo para
respaldar su productividad laboral.

370 | Capítulo 4
 Reflexiones finales

A través de las páginas de este estudio, se ha hecho patente la dinámica

de la clínica, entendida en términos de Atkinson, como orden social. Las
interacciones del personal de salud y los consultantes que buscan atención
médica suceden en dispositivos complejos que no solo están delineados
en documentos normativos, como leyes, reglamentos, manuales, guías, ex-
pedientes y otros, sino que cobran vida y se actualizan en las tramas narra-
tivas de las variadas historias y experiencias que se intersectan en el con-
texto clínico. Las interacciones se entrecruzan en episodios situados en el
tiempo y en un territorio acotado, esto es, en franjas de actividad donde
las narrativas discursivas y performativas dan sentido a la experiencia de la
enfermedad en trayectorias de atención. La etnografía clínica realizada en
este estudio, participativa e involucrada, muestra esa otra parte de la vida
hospitalaria que no responde solo a lo biomédico, ya que penetra en la
forma en que los agentes se relacionan, piensan, sienten, razonan, toman
decisiones, narran y actúan calculando la reacción de otros.
El centro de salud donde se desarrolló el estudio, aunque está orientado
a pocas especialidades médicas, es complejo en su estructura y funciona-
miento. En este sentido, la investigación tuvo lugar en distintos espacios
clínicos, enfocándose en franjas de actividad diversas: la consulta externa,
la residencia de psiquiatría, el área de fisioterapia y el programa de cuida-
dos paliativos. A pesar de la especificidad de cada franja, las herramien-
tas teórico-metodológicas de la investigación se construyeron de manera
conjunta y se utilizaron en todas las fases del trabajo de campo y el análisis
de la información recabada por todos los subgrupos.
Cabe mencionar, que el andamiaje teórico y metodológico de las narra-
tivas del padecer ha sido trabajado por el equipo de investigación por casi
una década. El fundamento analítico e interpretativo de nuestra línea de

Reflexiones finales | 371

investigación se encuentra plasmado en el libro Aproximaciones teórico-meto-
dológicas a las narrativas del padecer, publicado en 2019. En este proyecto, se
buscó poner a prueba la propuesta conceptual. Por medio de la etnogra-
fía clínica, nos incorporamos a los espacios mencionados, observamos,
dialogamos e interactuamos con los agentes habituales en cada franja de
actividad y comprendimos el sentido de lo dicho, lo implícito y lo con-
textual en los significados otorgados a la acción. Así, a pesar de que cada
capítulo se refiere a un espacio clínico, el libro encuentra su unidad en los
supuestos epistemológicos que se ponen a prueba por los autores. Dichos
supuestos no fueron planteados exclusivamente para realizar investiga-
ción en el centro de salud CIFANEP. Los ejes analíticos que subyacen a
las interpretaciones de las situaciones empíricas son herramientas teóricas
y metodológicas susceptibles de ser trasladadas a otros contextos, a fin de
visibilizar las lógicas interaccionales que caracterizan la atención clínica y
marcan la experiencia de los sujetos que en ellas participan.
La reconstrucción de los procesos de atención de los pacientes desde
su ingreso en la pre-consulta hasta su trayectoria en la clínica son el objeto
de estudio de la autora. Por medio de la observación de las interacciones
sociales en diversas franjas de actividad, las entrevistas a actores involu-
crados en su estudio de caso, la revisión de fuentes de primera mano, se
reconstruye la trama narrativa del proceso salud, enfermedad, atención.
Fue evidente que las trayectorias de aflicción de los pacientes y sus
familias encuentran sentidos divergentes al de las trayectorias de atención
en la clínica del personal de salud, pues las lógicas de interacción respon-
den a objetivos alternos. La transformación que experimenta el enfermo
de ser persona a ser paciente es descrito con gran detalle en este primer
capítulo del libro. La comprensión de ambas tramas narrativas, en sus
articulaciones y tensiones, abona a reconsiderar las modalidades de la re-
lación médico-paciente en el contexto clínico.
El segundo capítulo alude a una franja de actividad que se extiende por
la estructura de la atención en la clínica: las residencias médicas. La for-

372 | Reflexiones finales

mación profesional y las actividades académicas en las sedes hospitalarias
se intersectan con las labores asistenciales de la institución. A partir de la
etnografía relacional que registró interacciones y entrevistas, las autoras
reconstruyen la manera en que se genera, circula, se enuncia, se aplica y
se reproduce el conocimiento disciplinar y el ejercicio profesional. Las
residencias están constreñidas por dispositivos complejos tanto de las ins-
tituciones de salud como de las instancias académicas como las universi-
dades, lo que promueve el disciplinamiento de los cuerpos y las mentes de
los residentes tanto en el razonamiento médico como en el manejo de las
subjetividades, propias y ajenas.
El pronunciado sistema jerárquico de las residencias estructura la lógi-
ca de las interacciones y las actividades esperadas de cada agente, en un
sistema de relaciones de vigilancia mutua. El desafío está en no cometer
errores diagnósticos y terapéuticos, en saber integrar los conocimientos y
utilizar las herramientas disponibles para prevenir, curar o controlar la en-
fermedad. Entre los recursos más importantes están los fármacos, pues la
prescripción de medicamentos es un asunto relevante pero no siempre es
evidente la definición de la sustancia indicada. Los casos de cada paciente
analizados, de manera individual o colectiva, van moldeando la identidad
profesional de los médicos en formación, así como su criterio biomédico,
sus actitudes, emociones y comportamientos. Además, desde su posición,
aprenden los alcances del trato social en las interacciones con el equipo de
salud, así como con los pacientes y sus familiares.
La figura del residente es central en el sistema de atención a la salud,
pues constituye la fuerza de trabajo que realiza las acciones médicas en
la trayectoria de atención a los pacientes. Su posición en el entramado
institucional es ambigua, pues, por un lado, se consideran trabajadores
temporales y perciben un salario, y, por otros, son estudiantes sujetos a un
programa académico avalado por la universidad en la modalidad de pos-
grado (especialización médica). En estos marcos de referencia formales,
suceden las interacciones informales que marcan su experiencia y operan

Reflexiones finales | 373

como tramas narrativas discursivas y performativas que se expresan en sus
relatos, en la acción y en sus expectativas.
El tercer capítulo versa sobre el área de fisioterapia. En esta franja de
actividad, destacan las historias actuadas, las narrativas performativas entre
los rehabilitadores y los enfermos que acuden a sus terapias. Los investi-
gadores que realizaron la etnografía narrativa en este sitio estudiaron el
proceso iterativo de la atención y los conflictos emergentes en la dinámica
de las interacciones entre el equipo de salud y los pacientes-familiares. Las
terapias físicas, ocupacionales y de lenguaje que se imparten en esta área
tienen sus propios ritmos y rumbos; y sus objetivos, formas de organiza-
ción y operación son diversas.
En estos espacios se reproducen jerarquías similares a las de otros si-
tios clínicos –como hospitalización y urgencias–. Las tareas recaen en los
pasantes de servicio social, quienes reclaman la sobre-explotación de su
trabajo. Lo que causa conflictos y malestares constantes. Sus cuestiona-
mientos ponen en tensión las interacciones jerárquicas y la idoneidad de las
prácticas de acuerdo al curriculum universitario. Se pone en entredicho la
intención formativa de las actividades asistenciales al desvirtuar la academia
y el aprendizaje de habilidades y destrezas como objetivos primordiales.
Estos conflictos, en palabras de Turner, devienen en dramas performativos
y narrados, que plantean cuestionamientos existenciales acerca de las tareas
realizadas, afectan la comunicación con el paciente, inhiben la reflexión
educativa y tensan las relaciones interpersonales entre el personal de salud.
Derivado del estudio socio-antropológico de esta franja de actividad,
destaca, hacia el interior, la gestión tensa por la saturación de trabajo, y
simultáneamente hacia afuera, en la lógica hospitalaria, la colocación del
área de fisioterapia como marginal, pues en el centro se privilegian las te-
rapéuticas medicalizadas basadas en los saberes científicos, técnicos y en el
uso de fármacos.
Finalmente, en el capítulo cuatro, los autores recuperan las tramas na-
rrativas del programa de cuidados paliativos. Esta es la historia de una

374 | Reflexiones finales

década de lucha por darle legitimidad a las necesidades reales, complejas e
integrales de los pacientes con enfermedades crónicas, degenerativas y ter-
minales. La labor encomiable de las personas que integran estos servicios
está limitada por las decisiones y acciones de los médicos que atienden a
los pacientes. Las intervenciones de cuidados paliativos suceden hasta que,
desde el punto de vista de la atención médica o de la lógica de la investi-
gación, se considera que ya no hay más que hacer por el paciente. En ese
momento se busca la interconsulta con cuidados paliativos para ayudarlo a
transitar por lo que le queda de vida.
Esta relación subordinada tiene consecuencias en el espectro de las ac-
ciones posibles, pues el potencial de apoyo al paciente se ve restringido,
y, en ocasiones, las tareas se reducen a dar indicaciones a los familiares
sobre el cuidado del paciente en casa cuando es dado de alta. En este
caso, la relación entre lo central y lo marginal también se vuelve patente y
las interacciones en la clínica denotan relaciones asimétricas que acotan la
labor de programas periféricos como cuidados paliativos. Se hacen visibles
entonces la ineficacia de los esquemas que se pretenden interdisciplinarios
y que en realidad dependen de las indicaciones médicas. A pesar del reco-
nocimiento nacional e internacional, legal, organizacional y académico de
la atención paliativa en el sistema de salud, en la práctica, las disposiciones
institucionales estructurales en los hospitales dificultan la incorporación de
propuestas que van más allá de lo biomédico, al considerar con desigual
importancia lo existencial, lo moral, lo emocional y lo sociocultural.
Como reflexión final, se puede afirmar que la relación entre la experien-
cia de padecer, los dispositivos hospitalarios y las narrativas recuperadas
por medio de la etnografía relacional, modelan la subjetividad de quienes
participan en las diversas situaciones e interacciones que suceden en la
clínica. Las posiciones diferenciales ocupadas por los agentes potencian y
acotan la acción cuyo sentido se encuentra orientado hacia la atención. La
articulación y las tensiones que emergen en cada secuencia de aconteci-
mientos y en cada trama narrativa, permiten comprender la dinámica de la

Reflexiones finales | 375

clínica con toda su complejidad. El acercamiento teórico-metodológico de
la etnografía y la narrativa, inmerso en las situaciones, visibiliza aspectos
que van más allá de lo biomédico y contribuye al entendimiento de las ins-
tituciones contemporáneas desde otras perspectivas –como la de las cien-
cias sociales–.
Sostenemos que la mirada interdisciplinaria permite construir puen-
tes de reflexión común sobre los espacios clínicos. Imaginamos institu-
ciones menos jerárquicas, más horizontales, más flexibles y deliberati-
vas, con acercamientos diversos a los conocimientos científicos desde lo
teórico y lo metodológico, con aportaciones y perspectivas múltiples en
diálogo y en colaboración articulada, espacios clínicos abiertos a otros
lenguajes e ideas que aporten elementos en la práctica. Pensamos en ins-
tituciones preocupadas por el bienestar físico y mental de los sujetos que
ahí interactúan y de quienes tienen necesidades de atención a la salud; un
orden social capaz de transformarse e incorporar innovaciones, con voca-
ción social, educativa y eficiencia laboral. Hace falta una reingeniería or-
ganizacional que conserve y se enorgullezca de los frutos de las tradicio-
nes que caracterizan los dispositivos clínicos actuales, pero que al mismo
tiempo sea autocrítica y con el potencial de transformarse para enriquecer
la experiencia subjetiva de quienes ahí encuentran sentidos y significados
que de una u otra manera modelan sus trayectorias biográficas.
Es por eso que consideramos que esta obra está dirigida a todo el pú-
blico interesado en la dinámica de los contextos clínicos y sus franjas de
actividad, personal de salud, académicos, estudiantes de posgrado y pre-
grado, científicos sociales, estudiosos de la administración y la gestión de
sistemas de salud, del ámbito legal y de aquellos interesados en las huma-
nidades como ética, historia, filosofía y otras. Esta propuesta constituye
un espacio de encuentro, un marco de referencia para la deliberación y la
construcción colectiva del saber desde diferentes perspectivas, que permi-
ta repensar la clínica como orden social.

376 | Reflexiones finales

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Más allá del cerebro

Editado por la Facultad de Medicina,

fue culminado el 4 de agosto de 2022.
Para su composición y formación se utilizaron los tipos
Garamond de 12:27, 11:15, 10:13, 9:11 y Futura de 20:22, 14:17, 8:10.