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CRUP

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CRUP/LARINGITIS EN PEDIATRIA

• Enfermedad infecciosa.
• Población pediátrica es la más afectada.
• Causa común de obstrucción de la vía respiratoria.
• Se transmite de persona a persona o por secreciones infectadas

Laringitis se caracteriza por:


 Estridor respiratorio  Resultado de la inflamación en la laringe y la vía
 Tos disfónica aérea subglótica.
 Ronquea  Secundaria a Infección vírica.

En mayor forma es leve


Grave: Obstrucción significativa de las vías áreas superiores.

Pasado
Presente
Difteria laríngea o crup membranoso.

Variedad de afecciones de la vía


aérea superior en niños, incluyendo:
Laringitis
Laringotraqueítis,
Laringotraqueobronquitis Traqueítis
bacteriana o crup espasmódico.

HISTORIA
• Conocida antiguamente como “Garrotillo”.
• Indistinguida de la difteria.
• Crup = Croup (gritar roncamente)
• 1826 se diferenció de la difteria

TERMINOLOGIA
• Estridor inspiratorio: indica compromiso supraglótico.
• Estridor espiratorio: indica compromiso de la vía área inferior.
• Estridor bifásico: Lesión fija.
• Estridor es producido por el flujo rápido y turbulento de aire por una zona estrecha.

EPIDEMIOLOGIA
• El crup incide, sobre todo, en otoño- invierno, en niños entre 6 meses y 3 años.
• La laringitis aguda subglótica constituye la causa más frecuente de obstrucción de la vía aérea superior en la
infancia, llegando a afectar al 3-5% de los niños.
• Principalmente 2 años de vida.
• Disminuye a los 6 años de edad.
• Esto se debe a una glotis más alta, un espacio subglótico de menor tamaño por la influencia del cartílago
cricoides, y tejidos submucosos laxos, menos fibrosos, en los primeros años de vida.
• Más común en varones. 1.4: 1
Factores de riesgo:
• Padres tienen antecedente de crup
• 3.2 veces: episodio de crup
• 4.1 veces: crup recurrente
• Tabaquismo paterno: no relación
• Epocas de invierno: Parainfluenza y VRS

ETIOLOGIA
• Virus parainfluenza 1 (75%), 2 y 3.
• Virus sincitial respiratorio
• Virus influenza A y B, adenovirus y sarampión.
• Mycoplasma pneumoniae (3%)
• Virus de la influenza

FISIOPATOLOGIA

CLINICA
Voz roncca, coriza, faringe normal o levemente inflamada y una frecuencia respiratoria ligeramente aumentada sin
otro signo de obstrucción de la via aérea
 Inquietos y ansiosos ante la hipoxia progresiva
Velocidad de progresión y
 Aumento de la FC y FR
grado de dificultad respiratoria
 Aleteo nasal
puede variar
 Cianosis con tiraje supra e infraesternal
Signo cardinal: ESTRIDOR, por turbulencia de aire a través de las cuerdas vocales y la subglotis inflamadas y la resistencia
al paso del flujo aéreo en inspiración.

CUADRO TIPICO
• Tos ronca
• Dificultad respiratoria con tiraje y empeoramiento nocturno
• Afonía
• Estridor de predominio inflamatorio
Si la inflamación aumenta:
• Tiraje
• Asincronía de los movimientos toraco-abdominales
• Fatiga
• Falla ventilatoria

SIGNOS DE DIFICULTAD RESPIRATORIA:


1. Aleteo nasal
2. Estridor
3. Tos perruna
4. Disfonía

CLINICA
Casos moderados:
Generalmente sin fiebre ni aspecto
• Taquipnea
toxico
• Aleteo nasal
• Retracción supraesternal e intercostal Resolución del cuadro clínico: 60%: 48
Casos severos: horas – 1 semana
 Cianosis
 Disminución del murmullo vesicular

EXAMEN FISICO
 Voz ronca
 Faringe normal o inflamada
 FR aumentada
 FC aumentada Las pruebas diagnósticas son de escasa
 Signos de dificultad respiratoria utilidad
 Cianosis
 Hipoxia

Crup espasmódico:
• Se define por la recurrencia de los ataques.
• Base genética e inmunológica

DIAGNÓSTICO
• Clínico
• Examen físico
• Anamnesis
ESCALA DOWNES

ESCALA WESTLEY

DIAGNOSTICO DIFERENCIAL
1. Epiglotitis
2. Laringotraqueitis bacteriana (Fiebre alta, apariencia toxica)
(Estas entidades presentas diferentes manifestaciones clínicas, etiológicas y hasta epidemiológicas, pero desde el
diagnóstico y tratamiento, tienen el mismo enfoque)
3. Absceso retrofaringeo
4. Obstruccion por cuerpos extraños
5. Tumor mediastinico
6. Inhalacion de toicos
7. Estenosis traqueal
8. Traumatismo cervical
9. Edema angioneurotico

OTRAS CAUSAS:
CRITERIOS PARA HOSPITALIZAR
Afectación del estado general o deterioro pro- gresivo.
• Afectación moderada-grave. • Historia previa de obstrucción grave o ano-
• Hipoxia. • malía estructural de la vía aérea.
• Tiraje respiratorio intenso o taquipnea. • Edad inferior a 6 meses.
• Cianosis o palidez extrema. • Dificultad de acceso a la atención sanitaria.
• Disminución del nivel de consciencia. • Asistencia repetida a Urgencias.
• Ansiedad familiar. • Mala respuesta al tratamiento habitual.
• Entorno sociofamiliar desfavorable.
• Diagnóstico incierto.

TRATAMIENTO
1. Permeabilidad de la via áerea.
Oxigenoterapia con mascarilla 2 a 3 litros por minuto

Antes de iniciar cualquier tratamiento

es importante que el niño se encuentre tranquilo; para ello le pondremos en


una posición cómoda, implicando esto en la mayoría de los casos la presencia
de un familiar o acompañante.

Con esta medida conseguiremos no irritar al paciente y que la medicación sea


más efectiva

2.
3. Humidificación
4. Humedad ambiental
5. Desuso

Adrenalina acuosa a 1/1000 nebulizada

Su mecanismo de acción es la vasoconstricción de las arteriolas precapilares


mediante la estimulación de los al- farreceptores, disminuyendo la presión
hidrostá- tica y, por tanto, el edema de la mucosa laríngea.
La dosis que hay que nebulizar corresponde a 0,5 mg/kg con un máximo de 5 mg
por nebulización.

Su efecto es rápido, comenzando a los 10 minutos, con un pico máximo de acción a


los 30 minutos y una duración de 2 horas

6.

7. Su efecto es transitorio y la situación clínica puede volver a ser la misma que al inicio.
Esto se ha llamado durante mucho tiempo “efecto rebote de la adrenalina”
Vigilancia 3 – 4 horas
El empeoramiento tras el efecto de la adrenalina se evita con la administración simultánea de corticoides.
8. Glucocorticoides: Se ha demostrado su utilidad porque mejoran los parámetros clínicos
Disminuyen la estancia hospitalaria
Reducen la necesidad de tratamientos ulteriores con adrenalina
Disminuyen el número de pacientes trasladados a UCIP y el número de niños que precisan intubación.
 DEXAMETASONA: Presenta un inicio de acción de 2-3 horas y una vida media de 36 a 72 horas.
 La dosis varía en los diferentes estudios entre 0,15- 0,6 mg/kg, pero con una dosis máxima de 10 mg.
 En el caso de no disponer de dexametasona, otra alternativa sería la prednisona o prednisolona a dosis
de 1 mg/kg/día durante 3 días.

9. Nebulizado como sistémico


2 horas - 24 horas
El tratamiento ideal en el crup, por la disminución rápida de la inflamación laríngea y los mínimos o nulos
efectos sistémicos que produce.
Ejerce su efecto al disminuir la permeabilidad vascular inducida por la bradicinina, con lo que se reduce el ede-
ma de la mucosa y, al estabilizar la membrana lisosómica, disminuye la reacción inflamatoria.

10. HELIOX: Es una mezcla de helio (gas inerte, no tóxico y de densidad muy baja) más oxígeno (20- 30%). Circula
hacia la vía aérea con menor turbulencia y resistencia que el oxígeno puro DISMINUYE esfuerzo respiratorio.
 No uso de rutina

MANEJO

• Crisis leve (Westley ≤3): ante laringitis leve sin dificultad respiratoria se puede iniciar pauta de corticoterapia
oral (o nebulización de budesonida si presenta intolerancia oral) y dar alta con signos de alarma.

• Crisis moderada (Westley 4-5): si no presen- ta afectación del estado general o dificultad respiratoria
importante, se podría intentar administrar inicialmente una dosis de corticoide (oral o nebulizado) y mantener
en observación. Si presenta mejoría se podría plantear el alta. Pero si en un inicio presenta dificultad respiratoria
o falta de mejoría con el tratamiento anterior, sería indicación de administrar la adrenalina nebulizada.

• Crisis grave (Westley ≥ 6): iniciar tratamien- to con nebulización de adrenalina junto con pauta de corticoterapia
oral. Si presenta me- joría, se podría mantener en observación 3-4 horas y plantear alta si la evolución ha sido
buena.

 Si no presenta mejoría o empeora, valorar nueva nebulización de adrenalina (hasta tres dosis en intervalos
mínimos de 30 minutos) y asociar nebulización de budesonida. En este punto también se ten- dría que valorar la
posibilidad de ingreso en Hospitalización o UCI-P en función de la respuesta al tratamiento y de la gravedad

 Tubo de diámetro menor al que corresponde a la edad


CRITERIOS DE ALTA

1. No estridor en reposo
2. Saturación > 95%
3. Ausencia de dificultad respiratoria
4. Buen estado general de paciente
5. Tolerancia a líquidos
6. Capacidad de acudir de nuevo al hospital
OSCE CRUP/LARINGITIS

Infeccion respiratoria caracterizada por obstrucción AGENTES:


Niños de 6 meses a 3 años más que todo  Parainfluenza
 VRS
FR:  Influenza A y B
padres crup  Mycoplasma neumoniae
anterior episodio de crup
épocas de inviernos

CLINICA
 Tos ronca (perruna)  Voz ronca
 Estridor  Tirajes supra o infraesternales, intercostales
 Dificultad respiratoria  Aumento de FC y FR
 Fatiga  Cianosis
 Aleteo nasal  hipoxia

DX: DX DIFERENCIAL:
Suele ser clínico  Epiglotis
Paraclínicos de poca utilidad  Laringotraqueitis
Rx: estenosis subglotica (punta de lápiz)  Absceso - Tumor
Estrechamiento de la traquea  Obstrucción por cuerpo extraño

TRATAMIENTO

 Oxigeno por mascarilla 2-3 litros por minuto (si tiene hipoxia)
 GLUCOCORTICOIDES
o Dexametasona 0,15 – 0,6 mg/kg DU (Ampolla 1mg/1ml)
o Prednisolona 1mg/kg/día por 3 días (preped sol 1mg/1ml, fco de 100ml - $79.000)
o Budesonida (si tiene intolerancia oral) 0,25 – 0,5 mg disueltos en 3cc de SSN 0,9%
 Adrenalina acuosa a 1/1000 nebulizada 0,5 mg/kg (Máx 5mg) >>> ampolla 1mg/1ml (Adm. ampolla más 3cc de
SSN 0,9% en nebulización 1 nebulización cada hora por 3 dosis)
 Acetaminofén 10-15 mg/kg/dosis c/4-6 horas

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