HISTORIA CLINICA

Por David Alonso Tamura Tada MD

Profesor Titular de Semiología

DEFINICIÓN DE HISTORIA CLINICA

La historia clínica es el registro obligatorio de las condiciones de salud de una persona, estás no son
sólo las propias de la dolencia, o los signos vitales; son las observaciones de índole socioeconómica,
laboral y estado anímico, que identifican mejor al individuo y que a juicio del profesional ayuden a
su adecuado manejo; la historia clínica es un reflejo fiel, exacto y completo del estado de salud de
la persona. Esta es la definición actual legal de la historia clínica presente en el Artículo 34 de la Ley
23 de 1981 de la ley Colombiana, se estima que más del 85% de los diagnósticos en medicina se
realizan tan solo con una buena historia clínica y un adecuado examen físico.

UTILIDAD DE LA HISTORIA CLINICA

Una historia clínica es útil para:

• Documentar el estado de salud y/o enfermedad del paciente

• Establecer un diagnóstico
• Establecer un tratamiento
• Ayuda a establecer un pronóstico clínico
• Analizar retrospectivamente la evolución clínica
• Diseñar programas de prevención
• Utilizada en estudios epidemiológicos y clínicos
• Evaluar la calidad del trabajo medico
• Sirve de sustento legal

PARTES DE LA HISTORIA CLINICA

1. DATOS DE IDENTIFICACIÓN

En esta sección se coloca datos como nombre y apellido, edad, documento de identificación, fecha
y lugar de nacimiento, sexo, raza, estado civil, dirección y teléfono, oficio, escolaridad y régimen de
salud del paciente.

2. MOTIVO O CAUSA DE CONSULTA

Se coloca en una corta frase el motivo de consulta del paciente, es la guía inicial de la anamnesis, se
puede colocar entre comillas lo que refiere el paciente, si no hay claridad inicialmente porque
consulta se continua con el resto de la historia y luego se consigna la molestia principal. En algunos
casos el paciente no tiene familia ni puede dar ninguna información, entonces se coloca quien lo
trajo y la razón (por ejemplo bomberos o policía).

Ejemplos de motivo de consulta

“Me duele la cabeza”
“Me atropello una moto”
Encontrado en la calle inconsciente por la policía
“Estoy asfixiado”
 Herido por arma cortopunzante en el tórax

3. ENFERMEDAD ACTUAL

Se consigna de forma ordenada cronológicamente y detallada los síntomas del paciente por el cual
consulta, en esta sección de la historia se debe utilizar lenguaje médico, debe ser coherente con lo
que presenta el paciente, es posiblemente una de las más importante partes de la historia clínica.
La enfermedad actual no se trata de solo transcribir lo que dice el paciente a una escritura técnica
médica, el medico debe lograr resaltar lo importante y descartar lo irrelevante de lo que refiere el
paciente.

4. ANTECEDENTES

Se deben consignar todos los antecedentes médicos y hábitos del paciente tanto personales como
familiares, de estos últimos especialmente donde se identifique patologías con predisposición
genética.

Dentro de los antecedentes personales van los antecedentes patológicos, quirúrgicos, hábitos,
tóxicos (alcohol, fumador, alucinógenos), alérgicos, farmacológicos, gineco-obstétricos,
inmunológicos (vacunaciones), grupo sanguíneo, antecedentes de transfusiones, promoción de la
salud (tamizaje de cáncer, VIH, hábitos alimenticios, ejercicio).

En los antecedentes familiares , se consignan antecedentes importante de las enfermedades por lo

general más prevalentes y con riesgo genético como cáncer, diabetes, HTA, ACV, asma, obesidad,
alcoholismo, etc.

Ejemplos de consignación de antecedentes

Patológicos:
• Hipertensión arterial: diagnosticada hace 15 años, controles adecuados en el ultimo año
(paciente refiere cifras tensiónales normales)
• Infarto de miocardio hace 1 año, hospitalizado por 10 días en unidad coronaria (Imbanaco),
se le coloco Stent coronario (se le encontró obstrucción del 100% de la descendente anterior
izquierda)
• Infarto de miocardio hace 1 año, hospitalizado por 10 días en unidad coronaria (Imbanaco),
se le coloco Stent coronario (se le encontró obstrucción del 100% de la descendente anterior
izquierda)
• Cáncer de próstata (metastásico): diagnosticado hace 5 años, manejo inicial con
prostatectomía, posteriormente quimioterapia y tratamiento hormonal (lo recibió hace 6
meses)

Quirúrgicos:
• Laparotomía exploratoria hace 5 años por herida abdominal por arma de fuego, se encontró
herida de Colon, se le realizo hemicolectomía derecha con colostomía.

Farmacológicos:
• Insulina NPH, recibe 10U SC en la mañana y 5 U SC en la noche, tto desde hace 3 años.
 • Metoprolol tab, no recuerda la dosis ni presentación

Alérgicos:
• Alergia a la penicilina benzatínica (reacción con erupción eritematosa generalizada y prurito
en dos ocasiones hace más de 6 meses).

Gineco-obstétricos:
• Paciente G5P2C1A1E1 (5 embarazos, de los cuales 2 partos naturales, 1 cesárea, 1 aborto y
1 ectópico)
• Menarquia: 12 años de edad, ciclos regulares cada 28 días, 3 días en promedio de
menstruación
• FUR: 12/01/2000 (fecha de ultima menstruación)
• FUP: 12/01/1998 (fecha de ultimo parto)

Tóxicos:
• Fumador: desde hace 20 años en promedio de 10 cigarrillos al día.
• Alcohol: ingesta habitual de ron 3 veces a la semana (2 botellas por semana) desde hace 7
años.
• Alucinógenos: consumo diario de marihuana (3 veces al día), y ocasionalmente de heroína
inyectada, desde los 18 años de edad

Familiares:
• Madre diabética en tratamiento con Insulina desde los 42 años de edad
• Abuelo paterno falleció por cáncer de próstata.

5. REVISIÓN POR SISTEMAS

En esta sección se registra todos aquellos síntomas o signos que NO están relacionados con la
enfermedad actual ni con la causa de consulta y para los cuales no hay todavía un diagnóstico
médico, por ejemplo un paciente que consulta por crisis asmática y durante el examen físico además
refiere dolor crónico en una rodilla al cual todavía no se le ha realizado ningún diagnostico médico.
Proporciona una visión global sobre la salud general del paciente, no solo en relación con la EA, sino
con su estado de salud antes de la enfermedad actual.

La revisión por sistemas debe realizarse por cada sistema examinado, por ejemplo si continuamos
con el caso del paciente con crisis asmática y valoro los ojos puedo preguntar si tiene cambios de la
agudeza visual, si la respuesta es positiva lo consigno en esta sección.

Ejemplos de revisión por sistemas (con hallazgos normales):

• Ojos: refiere disminución de agudeza visual cercana, no secreciones, no hemorragias, no
dolor ocular.
• Oídos: buena agudeza auditiva, no lesiones previas, no hria de hemorragias ni secreciones,
no vértigo ni tinnitus
 6. EXAMEN FISICO

Se registra todos aquellos hallazgos encontrados en la exploración física, que son obtenidos gracias
a la inspección, palpación, percusión y auscultación, comenzando por una visión general del
paciente, los signos vitales, y luego registrar los hallazgos en cada sistema especifico.

Orden en que generalmente se registra el examen físico:

• Estado general y signos vitales
• Piel y anexos
• Cabeza
• Ojos
• ORL
• Cuello
• Tórax
• Pulmonar
• Cardiaco
• Abdomen
• Genitourinario/ recto
• Extremidades
• Columna vertebral
• Vascular periférico
• Neurológico

Ejemplos de la consignación de los hallazgos en el examen físico:

Abdomen:
A la inspección se observa abdomen aumentado de tamaño, globoso, con circulación colateral
aumentada especialmente en región inferior, hernia umbilical visible, peristaltismo disminuido,
no dolor a la palpación sin signos de irritación peritoneal, signo de oleada ascítica positiva, difícil
palpar megalias.
Pulmonar:
A la inspección se observa tórax en tonel, con tirajes intercostales y supraesternales, hipertrofia
muscular en cuello, simetría en movimientos respiratorios, timpánico a la percusión, con
frémito vocal aumentado en la base de CPI, se auscultan sibilancias espiratorias en ambas bases
pulmonares.

7. RESUMEN Y PLANTEAMIENTO

En esta sección se debe realizar un análisis y resumen del caso clínico donde se plantea del porqué
de los posibles diagnósticos y conductas médicas. Por lo general se resume la enfermedad actual,
antecedentes importantes y los hallazgos al examen físico y si el paciente tiene algún examen
complementario adicional importante se colocan en este planteamiento.
 Ejemplo de un resumen y planteamiento del caso clínico:
Paciente con historia de 1 mes de dolor precordial relacionado con el ejercicio, en el día de hoy
hace 1 hora dolor intenso torácico que no cede con el reposo ni con nitratos sublinguales, con
ECG que muestra bloqueo de rama derecha que ya lo presentaba en ECG previos, no signos de
isquemia aguda, sin embargo paciente presenta múltiples factores de riesgo como hipertensión,
obesidad, diabetes, fumador, lo que hace sospechar un posible evento coronario agudo.

8. IMPRESIÓN DIAGNOSTICA

Se registra las posibilidades diagnosticas en orden de mayor a menor probabilidad, idealmente se

deben consignar diagnósticos de enfermedades más que síntomas o signos clínicos.

Ejemplos correctos de colocar la impresión diagnostica:

• Apendicitis aguda
• Migraña clásica
• Desnutrición moderada
• Intoxicación alimentaria
• Trauma en hombro derecho
• Herida por arma de fuego en tórax anterior

Se debe evitar en lo posible colocar síntomas como impresión diagnostica como por ejemplo:
Cefalea, Dolor abdominal, Disuria, en caso de no tener claro un diagnóstico inicial se coloca el
síntoma y las posibilidades diagnosticas de mayor a menor probabilidad, ej:

Impresión Diagnostica

1. Dolor abdominal a estudio,

a. Apendicitis aguda
b. Infección urinaria

9. CONDUCTA MEDICA

Se registra toda conducta, procedimiento, interconsulta o exámenes que se van a realizar al

paciente, incluyendo, manejo médico, interconsultas, exámenes paraclínicos anotaciones varias.

Ejemplos de conductas medicas:

• Se decide hospitalizar el paciente en UCI, por sospecha de evento coronario agudo (angina
inestable vs IM agudo), Se inicia manejo con nitratos IV, Morfina, O2, ASA, Clopidogrel, se
pide enzimas cardiacas (troponina y CPK MB), Ecocardiograma, Rx tórax, paraclínicos
complementarios, interconsulta con cardiología. Se explica al paciente y familiares de la
condición clínica del paciente.
• Paciente con sospecha diagnostica de apendicitis aguda por clínica y hallazgos al EF, se
decide hospitalizar para toma de hemograma, parcial de orina, se deja sin nada vía oral,
colocación de líquidos EV de SSN a 70 cc hr, se pide valoración por cirugía general, se le
explica al paciente y familiar presente.

10. EVOLUCIONES MÉDICAS, DE ENFERMERÍA Y OTROS MIEMBROS DEL EQUIPO DE SALUD.

Cuando un paciente es ingresado a hospitalizarse se le realiza una historia de ingreso inicial y

posteriormente las anotaciones que se realicen del paciente sobre su evolución, conductas,
valoraciones por especialistas y otros miembros del equipo de salud (ej nutricionistas,
psicólogos, fisioterapistas, etc.) deben de quedar todas registradas en la historia clínica.

En las evoluciones medicas se debe hacer una recopilación completa de lo que siente el
paciente, de los hallazgos al EF, del registro de los exámenes tomados, del manejo médico, de
las valoración por especialistas, y de un análisis del caso. Las evoluciones deben ser diarias, y en
casos críticos varias veces en el día, se utiliza mucho las evoluciones tipo SOAP:

Evolución tipo
Definición Ejemplo
SOAP
S: Subjetivo es lo que siente o refiere el Paciente refiere que ha empeorado su
paciente vomito, en la noche no pudo tolerar la vía
oral, refiere dolor abdominal en epigastrio
tipo ardor.
O: Objetivo es lo que encontramos en el Paciente se observa en mal estado general,
examen físico y en los somnoliento, deshidratado, polipneico, con
exámenes tomados. FC:110 x min, FR:30 s min, T: 37ºC, cifras de
glucometría en la noche de 350, 400, ultima
de 450 (7 am).
A: Análisis de acuerdo con lo registrado Paciente con Dx de DM en cetoacidosis, que
en lo subjetivo y lo objetivo le inicio manejo inicial con bolos de insulina
realizamos un análisis de la e hidratación con SSN, después de 2 hr de
evolución del paciente, manejo continuo persiste con cifras altas de
colocando los posibles glucometría
diagnósticos.
P: Plan se coloca todo el plan de Se decide iniciar manejo con Insulina
tratamiento de acuerdo con el continua por bomba de infusión a 0,1
análisis anterior U/Kg/hr, reposición de potasio, se toma
gases arteriales, se ordena hospitalizar en
UCI
 11. ANEXOS

En esta parte de la historia clínica debe contener todos lo concerniente al paciente que de pronto
no fue consignado en las partes anteriores como por ejemplo: Consentimiento informado, registro
de exámenes, notas quirúrgicas o de procedimientos médicos, autorización para autopsias,
declaración de alta voluntaria, consentimientos firmados por el paciente, constancia firmada por el
paciente de entrega de exámenes.

12. EPICRISIS

Cuando al paciente se le da de alta del hospital se realiza un resumen de la hospitalización del

paciente, donde se consigna los diagnósticos, los manejos médicos y su evolución a esa sección se
le denomina Epicrisis. Muchos médicos en esta sección también consignan las recomendaciones de
manejo ambulatorio las cuales también deben estar consignadas en la última evolución del
paciente.

Ejemplo de una Epicrisis:

Paciente con antecedentes de DM quien se le hospitaliza (10/06/2023) por 5 días por diagnóstico
de celulitis del pie derecho, se le encontró hemograma con leucocitosis y neutrofilia, glucometrías
levemente elevadas, ingresa estable, con signos claros de infección bacteriana en pie derecho,
por lo que se le inicia tratamiento antibiótico con Clindamicina 600 mg c/6hr EV y manejo de su
DM con Insulina Glargina – Cristalina, paciente presenta durante su hospitalización buena
respuesta clínica al tratamiento instaurado, por lo que se decide dar de alta hospitalaria para
continuar manejo ambulatorio con Cefalexina 500 mg c/hr VO e Insulina Glargina 10 U noche,
control por consulta externa en 1 semana, e indicaciones de reconsultar en caso de
empeoramiento del cuadro clínico.