Boletín Médico del

Hospital Infantil de México

CASO CLÍNICO

Prematuro con perforación intestinal espontánea de

presentación muy precoz
Jorge L. Alvarado-Socarras1*, Andrea Gómez-Capacho1, Maria A. Niño-Tovar1 y Adriana Pinilla-Orejana2
1Unidad Neonatal, Fundación Cardiovascular de Colombia, Hospital Internacional de Colombia; 2Departamento de Cirugía Pediátrica, Fundación
Cardiovascular de Colombia. Bucaramanga, Colombia

Resumen
Introducción: La perforación intestinal espontánea es una condición que afecta principalmente a neonatos pretérmino.
Caso clínico: Se presenta el caso de un neonato pretérmino de 26 semanas de gestación con neumoperitoneo en las
primeras 24 horas de vida. Por lo precoz del cuadro y los hallazgos radiológicos, la primera hipótesis diagnóstica fue una
perforación gástrica. Sin embargo, en la laparotomía se encontró una perforación ileal única, sin hallazgos de enterocolitis.
Conclusiones: La perforación intestinal espontánea se ha asociado con intervenciones médicas, como el uso concomitan-
te de esteroides e indometacina. Otras intervenciones, como el uso de magnesio prenatal y la colocación de surfactante
pulmonar de forma mínimamente invasiva, se han propuesto como factores de riesgo para su desarrollo. En la actualidad,
deben evaluarse la perforación intestinal espontánea y sus asociaciones. Las presentes y futuras investigaciones podrían
contribuir a aclarar el papel de las intervenciones mencionadas en la revisión preliminar de la literatura.

Palabras clave: Perforación intestinal espontánea. Sulfato de magnesio. Enterocolitis necrosante. Prematuro.

Preterm neonate with spontaneous intestinal perforation of very early presentation

Abstract
Background: Spontaneous intestinal perforation is a condition that mainly affects preterm infants. Case report: The case of
a preterm infant of 26 weeks of gestation with pneumoperitoneum in the first 24 hours of life is described. Due to the early
symptoms and radiological findings, the first diagnostic hypothesis was gastric perforation. However, at laparotomy, a unique
ileal perforation was found, without findings of enterocolitis. Conclusions: Spontaneous intestinal perforation is a complica-
tion associated with medical interventions such as the concomitant use of steroids and indomethacin. Recently, other inter-
ventions, such as the use of prenatal magnesium and treatment with exogenous pulmonary surfactants in a minimally inva-
sive way have been proposed as risk factors for its development. At present, clinicians should evaluate spontaneous
intestinal perforation and its associations, and ongoing and future research may clarify the role of the interventions mentioned
in the review of preliminary literature.

Key words: Spontaneous intestinal perforation. Magnesium sulfate. Necrotizing enterocolitis. Preterm.

Correspondencia: Fecha de recepción: 11-03-2020 Disponible en internet: 09-09-2020

*Jorge L. Alvarado-Socarras Fecha de aceptación: 04-05-2020 Bol Med Hosp Infant Mex. 2021;78(2):143-147
E-mail: jorgealso2@yahoo.com DOI: 10.24875/BMHIM.20000054 www.bmhim.com
1665-1146/© 2020 Hospital Infantil de México Federico Gómez. Publicado por Permanyer. Este es un artículo open access bajo la licencia CC BY-NC-ND
(http://creativecommons.org/licenses/by-nc-nd/4.0/).

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 Bol Med Hosp Infant Mex. 2021;78(2)

Introducción colocar un drenaje peritoneal en el hemiabdomen

izquierdo.
La perforación intestinal espontanea (PIE) fue
La paciente presentó mejoría de su condición hemo-
descrita en 1988 y se define por la presencia de una dinámica y respiratoria en las primeras 72 horas.
perforación, habitualmente en el intestino delgado y Posteriormente se observó un aumento del drenaje de
sobre todo en el íleon terminal, sin inflamación. Aunque contenido intestinal, por lo cual se realizó una laparo-
la etiología es desconocida, se ha asociado con el uso tomía exploratoria y se encontró una perforación intes-
de presión positiva, indometacina y dexametasona. Es tinal única en el íleon terminal sin signos de enterocolitis,
una condición diferente de la enterocolitis necrosante por lo que se realizó resección intestinal de 1 cm más
(ECN), pero se relaciona con acidosis metabólica, ileostomía. La muestra fue enviada a patología
hipotensión y sepsis. Estos desenlaces se han aso- (Figura 2 A y B). Se analizó el cultivo de líquido peri-
ciado con leucomalacia periventricular y retraso del toneal, cuyos resultados no fueron clínicamente rele-
neurodesarrollo1. La PIE se puede presentar a cual- vantes. Se realizó ecocardiograma a las 72 horas, sin
quier edad gestacional; sin embargo, se relaciona con hallazgos de conducto arterioso ni de otra malforma-
más frecuencia con prematuridad extrema, lo que de ción estructural. La ecografía cerebral no mostró san-
por sí ya representa un factor de riesgo para la disca- grado en las semanas 1, 2 y 3.
pacidad neurológica2. Por ello, la PIE se convierte en La paciente permaneció críticamente enferma
un marcador con impacto negativo en los prematuros durante 70 días; requirió soporte vasoactivo y antibió-
que la sufren. ticos de amplio espectro, con único aislamiento de
La edad promedio de presentación de la PIE en pre- Staphylococcus epidermidis resistente a la meticilina
maturos es alrededor del séptimo día de vida, un poco en los hemocultivos y el cultivo de la punta de los caté-
más temprano que la ECN3. teres centrales, lo que dificultó su control.
Se presenta un caso de PIE de forma muy temprana, Se logró el control de la sepsis, se realizó la extuba-
sin sospecha clínica inicial por las condiciones perina- ción electiva y se administró soporte enteral progre-
tales asociadas. sivo, hasta lograr la recuperación nutricional. Después
de 104 días de estancia hospitalaria, se realizaron
Caso clínico estudios de tránsito intestinal y colon por enema, sin
evidencia de zona de estenosis, por lo que se realizó
Se trata de un pretérmino de sexo femenino y 26 el cierre de la ileostomía sin complicaciones.
semanas de gestación (SDG), y parto por síndrome Finalmente, la paciente egresó con un peso de 2,750 g y
HELLP (hemolysis, elevated liver enzymes, low platelet recibiendo alimentación por succión.
count). La madre recibió maduración pulmonar, alfa-me-
tildopa, nifedipino y sulfato de magnesio previamente a
la cesárea. Se obtuvo pretérmino de 510 g, talla 36 cm, Discusión
Apgar de 9 y 9, que presentó síndrome de dificultad El neumoperitoneo es una condición grave con alto
respiratoria precoz, por lo que se inició soporte con riesgo de mortalidad. Aunque sus causas son múltiples,
pieza en T (Neopuff ®) (5 cmH2O/FiO2 30%). La paciente la principal es la presentación secundaria a ECN, cuyas
fue trasladada a la unidad de cuidados intensivos neo- diferencias clínicas, anatómicas, de prevalencia y pro-
natales, donde se inició soporte con presión positiva nóstico en comparación con la PIE se muestran en la
continua en la vía aérea (CPAP). Presentó deterioro del Tabla 1. Sin embargo, otras condiciones han sido repor-
patrón respiratorio, por lo que requirió intubación y colo- tadas como causa de neumoperitoneo, como trauma
cación de surfactante pulmonar a las 6 horas de vida, por sonda de alimentación, estimulación anal con ter-
además de catéteres umbilicales. El control radiológico mómetros rectales, obstrucción intestinal y PIE3,4. Esta
a las 5 horas del procedimiento evidenció la presencia última es una condición que se presenta con más fre-
de neumoperitoneo (a las 11 horas de vida). Los análisis cuencia en neonatos pretérmino, principalmente de
de laboratorio iniciales, como hemograma, proteína C menos de 1,000 g de peso, y es la segunda causa de
reactiva y niveles de magnesio, fueron normales. La neumoperitoneo. Algunos factores, como hipoxia, cho-
sospecha clínica inicial fue perforación gástrica debido que, Apgar bajo, rotura de membranas o reanimación
a la posición de la sonda orogástrica (Figura 1). Se en el periodo perinatal pueden predisponer a la PIE5.
inició tratamiento antibiótico con ampicilina, gentami- En este grupo suele observarse después de los prime-
cina y metronidazol. Debido al bajo peso, se decidió ros 3 días de vida. Aquellos de presentación temprana
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 J. Alvarado-Socarras, et al.: Perforación intestinal espontánea en un prematuro

Tabla 1. Diferencias entre perforación por enterocolitis necrosante (ECN) y perforación intestinal espontánea (PIE) 6,7
ECN PIE

Inicio Precedido de signos clínicos Súbito en general

Mortalidad Mayor Menor

Tiempo de presentación Pico a las 30-32 semanas de gestación corregida Temprano (7 días), incluso in utero

Características clínicas Signos previos de distensión abdominal, isquemia Coloración azul de pared abdominal, disminución de
intestinal y neumatosis gas intestinal sin neumatosis

Factores relacionados Microbiota, leche materna, antiácidos No relacionado

efecto sumatorio en el desarrollo de PIE6, como el empleo

concomitante de esteroides e indometacina.
Como factores de riesgo para neumoperitoneo se
han postulado algunas alteraciones anatómicas de la
pared intestinal, como la ausencia de la capa muscular
externa, condición que no ha podido ser probada a la
fecha, y las condiciones perinatales y la prematuridad,
que prevalecen como principales factores de riesgo7.
Otros factores asociados son las infecciones por S.
epidermidis y por cándida.
En este caso se reporta PIE posnatal y aislamiento
en los hemocultivos de S. epidermidis, que es consi-
derada por algunos como una bacteria oportunista y
no como causante de la patología5,6. Por otro lado, en
estudios de placenta se ha aislado cándida en casos
de PIE. De ahí la importancia del estudio anatomopa-
tológico de la placenta en los pacientes de alto riesgo7.
El principal hallazgo radiológico de la PIE es el neu-
moperitoneo, el cual es rápidamente progresivo ya que
genera gran compromiso cardiopulmonar, por lo que es
la principal indicación de intervención quirúrgica6. Los
Figura 1. Neumoperitoneo. Sonda orogástrica inserta pacientes afectados lo presentan, en general, poco
(flecha), por lo cual se sospechó perforación gástrica tiempo después del inicio de la vía oral, con distensión
como causa del neumoperitoneo. súbita y, en ocasiones, asociado con una coloración
azulada de la pared abdominal. Sin embargo, existen
pocos reportes de presentación de PIE en las primeras
horas de vida, aunque se han reportado series de
son prematuros menos inmaduros, con un peso de
casos que informan de un rango generalmente después
alrededor de 1,400 g. Sin embargo, no es una condición
del primer día8.
exclusiva de la prematuridad, y en neonatos a término
Por lo precoz de la presentación y los hallazgos
y casi a término la presentación es más temprana3,6,7.
radiológicos anotados en este caso, se sospechó una
Por estos datos, en el presente caso no se sospechó perforación gástrica traumática como etiología del
inicialmente la PIE. neumoperitoneo3.
Algunos otros factores relacionados con la PIE son el Por la prematuridad extrema, el manejo que se llevó a
uso posnatal temprano de esteroides (< 48 horas), el uso cabo fue la colocación transitoria de un drenaje peritoneal
de indometacina y los eventos de asfixia perinatal. Incluso (el cual ha sido establecido en caso de neumoperitoneo
se ha reportado la CPAP como factor de riesgo. Algunas secundario a ECN o PIE) hasta la estabilidad de la
terapias empleadas en prematuros pueden ejercer un paciente. Incluso, el drenaje se ha indicado en caso de
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A B

Figura 2. A: Perforación ileal única, sin cambios inflamatorios. Algunas lesiones rojas en las asas corresponden a la
manipulación durante el procedimiento. Hallazgos macroscópicos confirmados con informe patológico. B: Íleon de
arquitectura conservada con hemorragia reciente en la submucosa (flecha negra gruesa) y congestión vascular en los
vasos de la subserosa (flecha blanca), con cambios por isquemia (flecha negra fina). No se reconoce componente
inflamatorio en el tejido evaluado.

perforación gástrica secundaria a colocación de sonda neuroprotector del sulfato de magnesio en prematuros.
orogástrica, con resultados favorables hasta en el 85%9. De ahí que su uso se haya generalizado como práctica
Por otro lado, someter a neonatos prematuros a pro- para disminuir el riesgo de parálisis cerebral (nivel de
cedimientos invasivos de tipo anestésico y quirúrgico evidencia A2)12, sin mencionar los beneficios en las ges-
de forma temprana podría relacionarse con mayores tantes con preeclampsia. Sin embargo, su implementa-
riesgos, como hemorragia intraventricular, con pobres ción se ha planteado como un factor de riesgo de PIE,
resultados neurológicos. El manejo conservador principalmente en pretérmino muy extremos (< 26
mediante un drenaje peritoneal puede ser definitivo en SDG)11. El magnesio atraviesa libremente la placenta,
algunos casos, pero la persistencia de neumoperito- por lo que se ha planteado que altera el flujo mesenté-
neo, acidosis y evidencia de peritonitis determina la rico. Además, posee efecto colinérgico, lo que altera la
exploración quirúrgica. En este caso, se determinó la motilidad intestinal, factor que se relaciona con posible
intervención10,11. Algunas condiciones clínicas radioló- daño intestinal13. No se ha detectado asociación con el
gicas, como una mínima distensión, signos de buena tiempo de exposición ni con la dosis administrada de
perfusión sistémica, mínimo líquido libre o aire en la este elemento a la gestante; no obstante, podría existir
cavidad peritoneal, y plaquetas normales, entre otros, una disminución de su depuración en el neonato prema-
podrían definir el éxito del manejo conservador4. A turo, lo que ha sido planteado como un factor de riesgo14.
pesar de estas alternativas, el manejo debe ser inter- A pesar de lo anterior, este efecto no ha sido demostrado
disciplinario, incluyendo neonatólogos y cirujanos y podría estar relacionado con el grado de
pediatras, dadas las condiciones y decisiones cam- inmadurez6,8,13.
biantes que ameritan diferentes abordajes según la El reto de la atención de los recién nacidos pretér-
evolución clínica. Además de las intervenciones, dre- mino cada vez más extremos (24-25 SDG) y con alto
naje o cirugía, el reposo intestinal, el uso de antibióti- riesgo de discapacidad cognitiva y parálisis cerebral
cos, la nutrición parenteral, la sonda orogástrica (inversamente proporcional a la edad gestacional),
descompresiva y, en ocasiones, el soporte vasoactivo conduce a generalizar las intervenciones con un
complementan el manejo en estos pacientes6. impacto favorable en estos desenlaces. Sin embargo,
En pretérminos extremos se han propuesto algunas es probable que el verdadero impacto esté determi-
intervenciones para disminuir la morbilidad neurológica nado por los subgrupos a intervenir, como la edad
y respiratoria. Una de ellas es el potencial efecto gestacional, y las condiciones materno-fetales, como
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 J. Alvarado-Socarras, et al.: Perforación intestinal espontánea en un prematuro

la presencia de corioamnionitis, en quienes, al parecer, Conflicto de intereses

el beneficio en la reducción de la parálisis cerebral no
Los autores declaran no tener ningún conflicto de
sería tan efectivo13. Además, las intervenciones son un
intereses.
factor de estrés, con elevación de los niveles de corti-
sol fetal, lo que las convierte en un riesgo potencial de
PIE6,7. Financiamiento
Otro serio problema es el abordaje de prematuros
Ninguno.
cada vez de menor edad gestacional y la alta incidencia
persistente de displasia broncopulmonar, que se rela-
ciona con procesos de intubación orotraqueal para la Agradecimientos
colocación de surfactante. Por esta razón empiezan a
Al Departamento de Patología del Hospital
ser evaluados los métodos menos invasivos de aplica-
Internacional de Colombia, Piedecuesta, Santander,
ción del surfactante pulmonar. La aplicación del surfac-
Colombia. A los doctores Edwin Abraham Medina
tante a través de un catéter en la luz traqueal (con
respiración espontánea del prematuro para luego man- Medina y Johana Navarro Mejía.
tener un soporte ventilatorio no invasivo) está relacio-
nada con una disminución de la necesidad de intubación Bibliografía
en los primeros días, así como con una mejoría de la 1. Rayyan M, Myatchin I, Naulaers G, Ali Said Y, Allegaert K, Miserez M.
sobrevida libre de displasia broncopulmonar. El análisis Risk factors for spontaneous localized intestinal perforation in the preterm
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Derecho a la privacidad y consentimiento infor- 14. Mikhael M, Bronson C, Zhang L, Curran M, Rodriguez H, Bhakta KY.
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informado de los pacientes o sujetos referidos en el natology. 2019;115:371-8.
artículo. Este documento obra en poder del autor de 15. Härtel C, Paul P, Hanke K, Humberg A, Kribs A, Mehler K, et al. Less
invasive surfactant administration and complications of preterm birth. Sci
correspondencia. Rep. 2018;8:1-7.

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